Endocrinologie Clinică (Timar) 2004

DR.
MICHAELA TIMAR
ENDOCRINOLOGIE CLINICA
2004
DR. TIMAR MICHAELA
ENDOCRINOLOGIE CLINIC
Ediia I a
Au colaborat:
DR. DORINA GLUC
DR. NICOLAE TIMAR
2004
CIP
ISBN
CUPRINS
CUPRINS........................................................................................
ABREVIERI...................................................................................
INTRODUCEREDr. Michaela Timar..........................................
I.SISTEMUL ENDOCRINDr. Michaela Timar...........................
II.HIPOTALAMUSULDr. Michaela Timar.................................
Date de anatomie i fiziologie..................................................
Diabetul insipid........................................................................
Sindromul secreiei inadecvate de ADH...................................
Pubertatea precoce neurogen..................................................
Amenoreea psihogen...............................................................
Anorexia nervoas....................................................................
III.HIPOFIZADr. Michaela Timar...............................................
Sindromul tumoral hipofizar ....................................................
Acromegalia..............................................................................
Insuficienele hipofizare ale adultului.......................................
Insuficiena hipofizar a copilului ...........................................
IV.TIROIDA-Dr. Dorina Gluc..................................................
Metode de investigare a glandei tiroide....................................
Hipertiroidismul tireotoxicoza...............................................
Adenomul toxic tiroidian.......................................................
Boala Basedow-Graves..........................................................
Insuficiena tiroidian...............................................................
Mixedemul adultului..............................................................
Mixedemul congenital...........................................................
Distrofia endemic tiroidian....................................................
Tiroidite....................................................................................
Neoplasmul tiroidian.................................................................
V. PARATIROIDELE-Dr. Nicolae Timar.....................................
Metabolismul fosfo-calcic........................................................
Reglarea metabolismului fosfo-calcic .....................................
Osteomalacia i rahitismul........................................................
Hipoparatiroidismul..................................................................
Hiperparatiroidismul.................................................................
VI.SUPRARENALELEDr. Michaela Timar................................
CORTICOSUPRARENALA ..................................................
Date de anatomie i fiziologie..............................................
Sindromul suprarenometabolic.............................................
Sindromul suprarenogenital..................................................
3
5
7
10
15
15
19
27
29
30
30
32
32
40
46
55
69
78
78
84
87
91
92
97
98
103
105
107
109
112
112
115
120
122
128
135
135
135
137
143
Hiperaldosteronismul............................................................
Insuficiena corticosuprarenal cronic primar...................
MEDOLUSUPRARENALA....................................................
Date de anatomie i fiziologie..............................................
Feocromocitomul..................................................................
VII. GONADELE-Dr. Dorina Gluc...........................................
Sexualizarea normal i patologic...........................................
Sindromul ovarelor virilizante..................................................
Disgeneziile gonadale feminine................................................
Disgeneziile gonadale masculine..............................................
VIII. PLANE CU POZE...............................................................
IX. BIBLIOGRAFIE.....................................................................
148
151
157
157
160
166
166
174
178
180
182
189
LISTA DE ABREVIERI
AA-aminoacizi
ACTH-hormon adrenocorticotrop
ADN-acid deoxiribonucleic
ATP-adenozin trifosfat
AVM-acid vanil mandelic
AVP-arginin-vasopresina
cADN-acid deoxiribonuclei ciclic
cAMP-adenozin monofosfat ciclic
CPK-creatin fosfokinaza
CRF (CRH)-corticoliberina
17 CS urinari- 17 corticosteroizi urinari
17 OH-CS urinari- 17 hidroxi cetosteroizi urinari
CSR-corticosuprarenal
CT-tomografie computerizat
DIC-diabet insipid central
DI-diabet insipid
DIN-diabet insipid nefrogen
FSH-hormon folicostimulant
GABA-acid gama-amoni-butiric
GH-hormon de cretere
GH-RH-hormonul de eliberare a hormonului de cretere
GMPc-guanozin monofosfat cyclic
GnRH-hormonul de eliberare a gonadotropilor
HCG-hormonul corionic gonadotrop
HLA-human leucocyt antigens
HTA-hipertensiune arterial
Ht-hipotalamus
Hy-hipofiz
IL-1-interleukina 1
IP3-1,4,5-inozitol trifosfat
LCR-lichid cefalo-rahidian
LDH-lacticodehidrogenaza
LH hormon luteinizant
NF-neurofizin
OXT-ocitocin
PIF-factorul de inhibiie a prolactinei
PNA-peptidul natriuretic atrial
PRL-prolactina
PTH-parathormon
PVN-nucleul paraventricular
RIA-radioimunodozare
RMN-rezonan magnetic nuclear
Rx-radiografie
SNC-sistem nervos central
T3 triiodtironina
T4 tetraiodtiroxina
TA-tensiune arterial
TBG-tireoglobulina
TRH-factor de eliberare a hormonului tireotrop
TSH-hormonul tireotrop
TU-tumor
VIP-polipeptidul vasoactiv intestinal
Endocrinologie clinic
INTRODUCERE
Endocrinologia este tiina care studiaz structura i funcia sistemului
endocrin, biosinteza, aciunile i metabolismul hormonilor, statusul lor fiziologic
i patologic.
Anul 1933 marcheaza de fapt anul cnd s-a nfiinat pentru prima dat n
lume, prima catedr de endocrinologie. Acest fapt a avut loc n ara noastr, iar
primul curs de endocrinologie s-a expus n aula Facultii de Medicin din
Bucureti, de ctre profesorul C.I. Parhon, avnd ca tem Obiectul
endocrinologiei, achiziiile i perspectivele acestei tiine, metodele de
organizare ale nvmntului de endocrinologie.
Profesorul Parhon, a artat c endocrinologia este o tiin care se ocup
de studiul morfologic i chimic al glandelor endocrine, cu patologia, fiziologia i
biochimia acestor organe i care studiaz aplicaiile terapeutice a produselor de
secreie sau a extractelor lor, fiind o tiin fundamental a medicinii, iar
medicul trebuie s se poat orienta satisfctor n acest domeniu. Prin urmare
aa cum a prevzut Parhon, acest disciplin este obligatorie pentru toate
facultile de medicin, i predarea ei are scopul de a prezenta noiunile de
endocrinologie clinic, necesare fiecrui medic practician, pentru a cunoate
bolile endocrine majore, pentru a le putea diferenia una fa de alta.
Termenul provine din grecescul endon-nuntru, krino-a elimina i logostiin i a fost creat de Leopold Levy. Prof. V. Rusu n Micul dicionar
medical definete acest termen ca Medicina glandelor cu secreie intern i a
hormonilor, din punct de vedere fiziologic i fiziopatologic.
Sistemul endocrin i cel nervos asigur transmiterea informaiilor ntre
celule i esuturi, asigurndu-se reglarea funciilor organismului i funcionarea
acestuia ca un tot unitar. Mesagerii informaiei sistemului endocrin sunt
hormonii, substane secretate de celula endocrin specializat, ei fiind
transportai apoi spre alte esuturi crora le regleaz funciile. Aciunea
hormonilor este mediat de receptori, structuri macromoleculare membranare,
citoplasmatice sau genomice, cu care interacioneaz specific. Calitatea acestor
receptori este n primul rnd de a recunoate hormonul pentru care au fost creai,
i de a traduce informaia adus de hormon, n evenimente postreceptor prin care
celula int se conformeaz mesajului.
Sistemul endocrin controleaz cele mai importante procese:
- creterea i dezvoltarea pre i postnatal;
- metabolismele intermediare: protidic, glucidic, lipidic, mineral i
hidroeletrolitic;
- comportamentul sexual;
- transformarea malign i promovarea creterii unor tumori.
Aa cum s-a artat ntre sistemul nervos i endocrin exist o strns
legtur.
7
Astzi se cunoate capacitatea unor hormoni de a funciona ca

neuromodulatori sau neurotransmitori. Spre exemplu: TRH, identificat n
hipotalamus, hormon eliberator al TSH-ului s-a dovedit a funciona n alte zone
ale creierului ca neuromodulator asupra activitii motorii: tremorului, depresiei
psihice i a excitaiei. De asemenea i CRH, gastrina, secretina, VIP,
catecolaminele, neurosteroizii, funcioneaz att ca hormoni ct i ca
neurotransmitori. Psihoneuroendocrinologia, ramur nou a endocrinologiei,
are ca obiect tocmai aceste aciuni ntre sistemul nervos i cel endocrin, o
contribuie remarcabil avnd i savantul romn Gr. T. Popa.
Putem afirma c endocrinologia este o tiin exact prin rolul hormonilor
n ajustarea permanent a mediului intern, hormoni ce sunt supui la rndul lor
unui complex sistem de control, n care un rol esenial l are mecanismul de
feed-back, mecanism cibernetic prin care concentraia sanguin a unui hormon,
moduleaz prin rata secreiei, eliberare, metabolizare, sistemul de comand a
secreiei. Alturi de reglarea prin feed-back, se afl i bioritmurile endogene, cu
rol important n diagnostic i terapie.
n ceea ce privete endocrinologia romneasc, prof. tefan Milcu o
mparte n mai multe perioade:
- perioada precursoare 1873 1899;
- perioada semiologic i antomie clinic 1900 1918;
- perioada hormonal i biochimic 1918 1945;
- perioada neuro-endocrin 1946 1980
- perioada actual.
Fiecare din aceste perioade se remarc prin savani romni cunoscui i pe
plan internaional. Astfel, ntre anii 1880-1889, Ghe. Marinescu a studiat n
serviciul lui Pierre Marie, hipofizele extirpate de la acromegali, fiind primul
experiment care a extirpat la pisic hipofiza pe cale transsfenoidal. Paulescu la
rndul lui a fcut studii ample asupra tiroidei i suprarenalei, introducnd
tratamentul cu extracte tiroidiene n mixedem i suprarenale. Thoma Ionescu
(1886 1898) public lucrri cu noi procedee de tratament chirurgical al bolii
Basedow. n aceast perioad 12 medici romni i-au susinut la Bucureti, Paris
i Montpellier teze de doctorat cu subiecte din endocrinologie. n urmtoarea
perioad 1900-1918 se remarc numele lui Paulescu, Marinescu, Parhon. Astfel,
Paulescu extirpa hipohiza la cine prin abord temporal, procedeu folosit ulterior
de Cushing n chirurgia hipofizei. n 1909 C.I. Parhon i M. Goldstein la Paris,
public primul tratat de endocrinologie Secreiile interne, cu motto-ul
(mprumutat de la Brown Sequard) fiecare organ, fiecare esut, fiecare celul
posed o secreie intern. Din 1912 se afl la Iai coala Parhon de la Socola.
n perioada urmtoare, hormonal i biochimic se poate aminti Paulescu, cu
descoperirea pancreinei, hormon hipoglicemiant pancreatic, ncepnd aceste
lucrri n 1916 i publicndu-le n 1921, i doar n 1922, dup 6 luni apar
Banting i Best cu publicaia lor. n aceast perioad amintim pe C.I.Parhon cu
rolul glandelor i procesul de mbtrnire, Cmpeanu cu gua endemic i
cretinismul n Transilvania, la fel Danielopolu cu carena iodat i gua
8
endemic n Moldova; Gr. T. Popa (Rainer) cu descoperirea sistemului port

hipotalamo-hipofizar, etc. Tot n aceast perioad are loc nfiinarea primei
catedre de endocrinologie din lume n 16 februarie 1934 la Facultatea de
Medicin Bucureti. Perioada neuro-endocrin marcat prin nfiinarea
Institutului de Endocrinologie din Bucureti 1946 i a catedrelor de
endocrinologie la celelalte faculti de medicin din ar este susinut de
activitatea unor importante echipe de specialiti: t. M. Milcu, Marcela Piti,
Rodica Dasclu, Barbu Ionescu, Doru Ioaniiu, L. Gozariu, Graiela Nicolau,
etc. n perioada actual probleme de studiu n endocrinologie constau n:
osteoporoz, patologia neuro-endocrin, endocrinologia autoimun, tumori
endocrine, etc.
SISTEMUL ENDOCRIN
Endocrinologia studiaz funcia unor elemente care au anumite
particulariti: de a elabora, secreta i excreta n umorile organismului substane
chimice cu aciune local sau la distan, substane numite etimologic hormoni
substane stimulatoare.
Ansamblul format din glande endocrine: hipofiza, tiroida, paratiroide,
suprarenale, precum i de celule endocrine din esuturi: sistem nervos, tract
digestiv, pancreas, rinichi, inim, etc.,- glande ce secret hormoni, cile de
transport ale hormonilor i celulele influenate de hormoni alctuiesc sistemul
endocrin.
Aa cum a artat C.I.Parhon nc n 1909, secreiile endocrine controleaz
fenomenele privind procesele cele mai intime ale nutriiei, edificarea i
dezvoltarea organismului i ne arat n acelai timp un foarte important
mecanism pe care natura l pune n aciune, n coordonarea morfologic i
funcional a diverselor organe i esuturi ale fiinelor vii.
GLANDELE ENDOCRINE sunt structuri bine individualizate, avnd o
structur specific pentru a elabora hormoni. Unele glande endocrine sunt
ntmpltoare n organism ( ex. placenta), altele dispar cu timpul ( ex. timusul).
Glandele endocrine sunt produse ale evoluiei, care au celule ce elaboreaz,
secret i excret hormoni, intervenind n cele mai importante procese ale
organismului: n toate metabolismele, n procesul de cretere i dezvoltare. Ele
sunt organe de elaborare a informaiei endocrine, iar procesele pe care le
regleaz se desfoar ntre anumite limite, astfel nct organismul este n stare
s se autoregleze. Sistemul informaional este format din celula endocrin i
celula int, elemente fundamentale cu acelai mecanism genetic la baz. Astfel
dac celula endocrin este productoare a unei substane chimice cu rol de
mesager, acel hormon, celula in conine un receptor specific ce primete
informaia transmis de hormon i rspunde printr-un anumit efect.
Funcionarea sistemului endocrin poate fi explicat biocibernetic, fiind un
sistem deschis, expus influenei unor multitudini de factori. Aa cum s-a artat,
celulele endocrine pot fi grupate formnd glande endocrine sau pot fi dispersate
n diferite organe, cele grupate, difereniindu-se de glandele exocrine prin
absena canalului de scurgere, ele elibernd hormonii direct n circuitul sanguin
sau limfatic care i transport la celulele organismului, asupra crora aceast
secreie i exercit aciunea. Mai mult, pentru unele funcii importante, sunt
sisteme ce funcioneaz paralel, avnd aciune fiziologic asemntoare, dei
roluri diferite. Ex. n procesul de sexualizare, rolul important l are gonada, dar
i CSR ntr-un anumit procent poate suplini gonada intervenind astfel n condiii
patologice n procesul de sexualizare a organismului. Prin urmare, factorii care
opereaz ntr-un sistem, influeneaz i sistemul conex n paralel.
Unele glande sunt solitare: hipofiza, tiroida, pancreas, iar altele sunt
duble: ovare, testicole, suprarenale sau mai multe: paratiroide. De asemenea,
10
privind secreia acestor glande, unele secret un singur hormon ca paratiroidele,

altele doi hormoni, ex. tiroida: T3, T4, sau pancreasul: insulina, glucagonul, i
sunt glande care secret mai muli hormoni: hipofiza: STH, PRL, TSH, ACTH,
MSH, FSH i LH, gonadele, sau corticosuprarenalele. n ceea ce privete
factorul de reglare a glandelor endocrine el poate fi un metabolit, ex. calciul
circulant pentru paratiroide, sau cantitile de hormoni secretai de ultimul
dispozitiv din sistem. ( Ex. hormonii tiroidieni pentru tiroid sunt factorii de
feed-back i nu modificrile metabolice sau metaboliii lor).
HORMONUL, este o substan chimic, produs de celula endocrin
specializat, avnd rolul de mesager, purttor al informaiei care va determina
rspunsurile a priori programate n celula int; celula int concentreaz i leag
sensibil hormonul i care activat de hormon, transmite mesajul la sistemul de
reglare celular, producnd un efect. Programul rspunsului la hormonul specific,
este constituit n celula int, printr-un proces genetic de difereniere. Informaia
va exista att timp ct exist i un receptor, care descifrez mesajul, receptorul
avnd rolul de a distinge un semnal particular din multitutdinea semnalelor care
ajung la celul, de a prelucra acest semnal i a-l transmite pentru a realiza
rspuns celular corespunztor. Prin urmare, controlul hormonal al celulelor int
este dependent nu numai de variaiile concentraiei plasmatice ale hormonului ci
i de modificrile cantitative i calitative ale receptorului.
Aciunea hormonilor mai poate fi, pe lng aciunea la distan pe
organele int, la care ajung pe cale circulatorie, i local pe alte celule dect
cele ce i-au produs. Este vorba de aciunea paracrin, existnd o alt variant a
acestui tip de aciune, cea juxtacrin ce se refer la posibilitatea ca un hormon
fixat pe membrana unei celule s acioneze cu receptorul unei celule
juxtapozate. S nu uitm c tot hormonul poate avea i o aciune autocrin cnd
acioneaz pe celula care l-a produs.
Ca structur chimic hormonii pot fi:
- hormoni cu legturi peptidice: cuprind peptide, proteine, glicoproteineSTH, PRL, ADH, ACTH, PTH, calcitonina, angiotensina,
somatostatina, FSH, LH,TSH, HCG.
- hormoni aminoacizi sau derivai de aminoacizi cu structur simpl:
adrenalina, melatonina, hormonii tiroidieni T3, T4.
- hormoni steroizi: ce deriv din colesterol: 1,25 dihidroxicolecalciferol,
aldosteron, cortizol, testosteron, estradiol, progesteron.
Transportul hormonilor se realizeaz n snge fie legai de o protein
specific, fie liberi, raportul fiind cvasiconstant ntre cele dou forme. Legarea
hormonilor circulani este reversibil i reprezint o form de depozitare a lor i
un mijloc de reglare a sistemului endocrin. Numai hormonii liberi traverseaz
membrana celular int pentru a fi legai de receptorii specifici. Hormonii
peptidici, cum sunt cei hipofizari, hidrosolubili, nu circul legai. Unii din
hormoni se gsesc sub form de prohormoni ( molecule mai mari care se
scindeaz n molecule mai mici forma activ- la nivel celular). Nivelul
plasmatic al hormonilor este rezultatul unor factori multipli: rata secreiei,
11
utilizarea, metabolizarea i excreia. Rata de njumtire este diferit, fiind

corelat cu metabolizarea, eliminarea sau legarea de proteinele plasmatice. n
celula int hormonii sunt transformai fie n alte forme active (ex. testosteronul
n dihidrotestosteron), sau ali hormoni sunt convertii n hormoni complet
diferii ( androgenii n esutul grsos sunt convertii n estrogeni). Metabolizarea
hormonilor se realizeaz predominant la nivel de ficat i rinichi, iar o alt parte
sunt eliminai prin urin i bil, nemodificai.
RECEPTORUL HORMONAL.
Rolul lui este recunoaterea hormonului specific, pentru care a fost creat,
dintr-o multitudine de semnale la care celula este expus, legarea hormonului la
receptor i activarea seriei de fenomene biochimice prin care semnalul hormonal
determin aciunea lui. Receptorii celulei int trebuie s posede nalt
specificitate pentru recunoaterea hormonului, i nalt afinitate pentru a lega
hormonul. Receptorul este format dintr-un situs, un mecanism de cuplare i un
loc executiv. Receptorii hormonali se pot clasifica dup solubilitatea hormonilor
cu care reacioneaz, n:
- receptori pentru hormonii hidrosolubili care nu traverseaz membrana
celular,
- receptori pentru hormoni liposolubili care traverseaz membrana
celular.
Hormonii prin intermediul receptorilor specifici, acioneaz asupra
structurilor int. Receptorii endocrini pot fi:
- membranari pentru hormonii polipeptidici i catecolamine
- nucleari pentru hormonii steroizi i tiroidieni.
n cazul receptorilor membranari, sub aciunea hormonilor specifici, prin
legarea hormonului de receptor se declaneaz o cascad de mesageri secundari
cAMP, cGMP, Ca 2+ , IP3 producnd aciuni la nivel intracelular i mai ales
intranuclear. n ceea ce privete receptorii nucleari, ei activeaz partea reglatoare
a genelor.
Reglarea receptorilor este important n ceea ce privete sensibilitatea
celular la hormoni i este afectat de factori genetici, starea de difereniere
celular i ciclul celular, factori endocrinometabolici, etc. Factorii genetici sunt
evideni, deoarece proteinele receptoare, ca orice alte proteine sunt sintetizate
printr-o programare nscris n genom. Aberaii ale sistemului de codificare
determin anomalii severe n geneza receptorului. Hormonii pot produce:
creterea receptorului (numrul locurilor de legare) i afinitii determinnd
hipersensibilizare, sau scderea receptorului i afinitii, determinnd
hiposensibilizare. Receptorul poate fi modificat prin influena unor hormoni,
ntr-un anumit moment critic n viaa embriofetal, modificare ce persist i n
perioada postnatal. Relaiile dintre hormoni, asupra receptorului pot fi de tip:
aditiv, antagonic sau permisiv.
12
REGLAREA SISTEMULUI ENDOCRIN.

Reglarea sistemului endocrin are loc la nivelul sistemului de producere
precum i la nivelul receptorului specific tisular.
A. Reglarea la nivelul de producere se face prin:
- feed-back (retrocontrol);
- bioritmuri;
- influen neurogen.
1. Feed-back-ul poate fi:
- negativ n majoritatea cazurilor cnd nivelul crescut al hormonului din
periferie inhib secreia centrului superior hormonodependent de
comand (creterea cotizolului plasmatic inhib ACTH-ul)
- pozitiv cnd o stimuleaz, ex.- creterea FSH i mai ales LH de ctre
estradiol.
Feed-backul poate fi ( fig. 1):
a) lung: n cazul adenohipofizei conexiune invers ntre hormonii
glandei int i secreia hipotalamo-hipofizar.
b) scurt: conexiune invers ntre hormonii adenohipofizei i
neurosecreia hipofiziotrop hipotalamic.
c) ultrascurt: conexiune invers ntre nivelul sanguin al
neurohormonilor hipofiziotropi i neuronii hipotalamici.
Hipotalamus
F-B ultrascurt
Hipofiz
F-B scurt
F-B lung
Glande periferice
Figura 1. Schema reglrii prin feed-back.
2. Bioritmurile hormonale sunt nnscute, dar sufer o sincronizare sub
influena factorilor de mediu. Aceste bioritmuri pot fi:

- ultradiene - cu periodicitate de minute sau ore, ex.-secreia pulsatil a
gonadotrofinelor, STH;
- circadiene - cu periodicitate de 24 ore, ex.-secreia cortizolic;
- circatrigintane se repet la aproximativ 30 zile, ex.- ovulaia;
- circumanuale se repet la intervale de 1 an.
Coordonarea ritmurilor endocrine endogene este fcut de hipotalamus
prin nucleul suprachiasmatic. Factori externi se suprapun i sincronizeaz
aceste ritmuri n funcie de ciclul lumin/ntuneric, de alimentaie, iar la
om i de factorii sociali. Glanda pineal conectat prin ci nervoase cu
nucleul suprachiasmatic, are rol coordonator al ritmurilor circadiene i
sezoniere.
13
3. Reglarea
neurogen este asigurat de traductori neuro-endocrini:

hipotalamus, medulosuprarenal, pineal, pancreas. Se asigur o reglare
n cascad, centrii superiori de control folosind cantiti mult mai mici de
hormoni dect cele ce reprezint rspunsul specific al glandelor int.
Numai factorul nervos poate asigura caracterul anticipativ al secreiei
endocrine; controlul nervos n condiii de stress domin controlul prin
feed-back.
B. Reglarea la nivel tisular se face prin modificarea sensibilitii receptorilor n
sens negativ ( reductiv) sau pozitiv ( amplificat). Se vorbete de down
regulation i respectiv up regulation.
Exist i mecanisme de reglare intrareceptor: proteina G din unii receptori
membranari are o form de Gs stimulatorie i Gi inhibitoare.
Reglarea postreceptor este n relaie cu activitatea proteinkinazelor i
fosforilarea proteic. Alte mecanisme de reglare, includ legarea de proteine de
transport i n acest fel, variaia fraciilor libere, active ale hormonilor, precum i
dereglarea acestora au posibilitatea de a modifica parial concentraia
hormonilor. Strile patologice de hiperfuncie sau hipofuncie, de exces sau
deficit hormonal trebuie nelese ca un dezechilibru al sistemului endocrin la
nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia.(fig.2)
hormon
receptor
Figura 2. Schema reglrii n endocrinologie.
14
esut int
HIPOTALAMUSUL.
Hipotalamusul a fost descris nc din antichitate de ctre Galen, iar apoi n
anul 1877 de ctre Forel August. Noiunea de hipotalamus a fost introdus mai
trziu n 1893 de Wilhelm His. n anul 1930 Gr.T.Popa i U. Fielding au descris
sistemul portvascular-hipotalomo-hipofizar, impulsionnd cercetrile care au
fundamentat neuroendocrinologia. G.W. Harris a realizat izolarea primelor
peptide hipotalamice, iar n 1957 Guillemin descoper neurohormonii.
Hipotalamusul este parte din diencefal, cu dimensiuni de 1 cm n toate
direciile, fiind plasat napoia chiasmei optice, naintea corpilor mamilari,
superior podeaua i pereii ventricolului III, inferior tuber cinereum; la nivelul
lui situndu-se chemoreceptori, termoreceptori i osmoreceptori, precum i
centrii de control ai funciilor organismului, centrii vegetativi, respiratori,
digestivi, circulatori, precum i centrii care elibereaz releasing factorii pentru
adenohipofiz. La nivelul lui au loc multiple funcii: termoreglare, diurez, aport
hidric, senzaia de sete, senzaia de foame i saietate, reglarea aportului
alimentar, a funciei sexuale ( pe cale nervoas i endocrin ), reglarea unor
stri emoionale ( fric, furie, calm ), controlul parial al somnului i al trezirii,
precum i rol n procesul de nvare, memorizare i motivaie.
Hipotalamusul este un traductor neuroendocrin de tip I, la nivelul cruia
informaia de tip nervos, codificat electric ( potenial de aciune) este
transformat n informaie de tip endocrin, codificat prin intermediul
neurohormonilor i neuromodulatorilor sintetizai i eliberai de centrii neuronali
ai hipotalamusului. Putem spune c hipotalamusul reprezint placa turnant
dintre sistemul nevos i endocrin.
La nivelul hipotalamusului, funcional se descrie:
1. Sistemul secretor magnocelular care sintetizeaz i elibereaz
neurohormonii:
- nucleul paraventricular oxitocina,
- nucleul supraoptic argininvasopresina.
2. Sistemul neurosecretor parvicelular n aria hipofiziotrop:
- nucleul paraventricular: GRH, TRH, AVP, CRH;
- nucleul arcuat: GnRH, GAP ( gonadoliberine associated peptide
fragment de prohormon ce conine molecula de GnRH; i s-a atribuit
rol de PIF ), dopamina;
- nucleu preoptic medial: GnRH, GAP;
- nucleul periventricular: SMS (somatostatina)
3. Sistemul neurosecretor difuz care elibereaz:
- neuromodulatori: opiode endogene, enkefaline, endorfine,
dinorfine;
- releasing i inhibiting hormoni;
- hormoni de tip intestinal, angiotensina, DSIP (delta sleep inducing
peptid).
15
4. Ependimosecreia tanicitelor a cror produi de secreie sunt n

studiu.
Hipotalamusul are o legtur indestructibil cu hipofiza. Hipotalamusul
influeneaz eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neuronal, direct prin
tractul hipotalamo-hipofizar n hipofiza posterioar i pe cale vascular prin
sistemul porthipotalamo-hipofizar n hipofiza anterioar. Prin legturile eferente
simpatice, hipotalamusul influeneaz activitatea medulosuprarenalei i a
pancreasului endocrin.
Neuronul are capacitatea de a sintetiza i elibera substane biologic active,
care vor aciona pe un receptor specific. Aceast proprietate a neuronului se
definete ca neurosecreie. Produsele de neurosecreia sunt de trei tipuri:
1. neurohormoni produi de neuroni peptidergici,
2. neurotransmitori produi de neuronii aminergici,
3. neuromodulatori produi neurocrini de tipul ciberninelor.
Dintre procesele de neurosecreie, numai sinteza neurotransmitorilor
este prezent la toi neuronii. De asemenea, aceeai substan chimic poate juca
trei roluri: de neuromodulator, neurotransmitor sau neurohormon, dar n
condiii fiziologice ndeplinete numai una din aceste funcii.
NEUROHORMONII
Neurohormonii sunt substane cu rol endocrin, produi de celula nervoas,
care au toate caracteristicile morfologice i funcionale ale neuronilor i care n
plus mai prezint calitatea de a sintetiza substane pe care le elibereaz direct n
circulaia sanguin prin jonciuni asinaptice neuro-hemale, pentru a aciona la
distan pe receptori tisulari specifici. Organele la nivelul crora neurohormonii
trec din axoni n vasele sanguine se numesc organe neuro-hemale. ( ex. eminena
median a hipotalamusului i lobul posterior al hipofizei).
Chimic, ca structur, neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine
(dopamina, norepinefrina), biosinteza lor avnd loc n pericarion i este
codificat genetic n acid dezoxiribonucleic (ADN). n cazul neurohormonilor
peptidici, la nceput are loc sinteza prohormonului, (n reticulul endoplasmatic i
veziculele aparatului Golgi) fiind apoi clivat enzimatic, pn la molecula de
neurohormon, proces ce are loc n veziculele de depozit, n timp ce acetia sunt
transportai printr-un flux axoplasmatic centrifug ctre terminaiile axonale
dilatate unde sunt depozitai. Printr-un proces de exocitoz, declanat de un
stimul nervos se face eliberarea n circulaie, iar membrana veziculei exocitate
va fi reutilizat.
Rolurile fiziologice principale ale neurohormonilor sunt: controlul
secreiei glandelor endocrine i n procesele adaptative de importan vital
pentru organism: adaptarea cardiovascular i metabolic la stress, este dirijat
de catecolamine; echilibrul hidric este asigurat de vasopresin; oxitocina
regleaz expulzia ftului, etc. Receptorii tisulari ai neurohormonilor sunt
localizai pe membrana celular, iar activitatea lor determin eliberarea unui
mesager intracelular de ordinul II, care pentru unii neurohormoni , cum sunt
vasopresina i norepinefrina sunt calciul i AMPc. Reglarea aciunii
16
neurohormonilor depinde de conexiunile nervoase ale neuronului neurosecretor,

dar i de controlul umoral prin: factorii fizico-chimici ( ex. Presiunea osmotic,
glicemie) sau prin hormonii care nchid feed-backul negativ pe neuronii
secretori, neuronii receptori conectai cu primii, celule receptoare din esuturile
periferice.
Caracteristicile controlului neuroendocrin prin neurohormoni sunt:
1. caracter generalizat transport prin circulaia sanguin;
2. rapid eliberarea de ctre influx nervos;
3. anticipativ datorit legturii cu sistemul nervos central i activitatea
nervoas superioar.
Hormonii hipotalamici se clasific n:
I. hipofiziotropi ei controleaz activitatea adenohipofizei, unde ajung pe
calea sistemului porthipotalamo-hipofizar; ei putnd fi: liberine
(activatori) sau inhibine (inhibitori).
II. neurohipofizari sintetizai n nucleul supraoptic i paraventricular,
fiind depozitai pe calea tractului hipotalamo-hipofizar n neurohipofiz.
I. Neurohormonii hipofiziotropi.
A. Liberine releasing hormoni eliberatori sunt:
1. TRH thyreotropin releasing hormon, tireoliberina
tripeptid, stimuleaz TSH, dar i secreia de prolactin i
gonadotropi.
2. GnRH sau LH-RH gonadotropin releasing hormon,
gonadoliberina, luteinizing hormon releasing hormon
decapeptid, stimuleaz secreia de FSH i LH.
3. CRH corticotropin releasing hormon, corticoliberina
polipeptid cu 41 aminoacizi, stimuleaz ACTH i hormonul
lipotrop, b LPH.
4. GHRH sau GRH growth hormon releasin hormon,
somatoliberina polipeptid cu 44 aminoacizi stimuleaz
STH (GH).
B. Statinele inhibine, inhibiting hormoni inhibitori sunt:
1. GHIH growth hormon inhibiting hormon, somatostatina
peptid cu 14 aminoacizi, inhib secreia de STH, precum i cea a
TSH.
2. PIF sau PIH prolactin inhibiting factor sau hormon, dopamina
inhib secreia de PRL, dar i de TSH.
II. Neurohormonii neurohipofizari.
1. ADH ( AVP ) arginin-vasopresina, hormonul antidiuretic
polipeptid secretat n nucleul supraoptic cu 9 aminoacizi, are aciune
antidiuretic, favoriznd reabsorbia facultativ a apei n partea distal
a nefronului, intervine n producerea senzaiei de sete, diminueaz
secreia digestiv i sudoral. Intervine n procesul de nvare i
memorizare. n doze mari farmacologice produce vasoconstricia
17
arteriolar. n doze mai mari are aciune ocitocic; crete sensibilitatea

zonelor erogene la ambele sexe.
2. OXT ( OT ) oxitocina sau ocitocina tot un polipeptid cu 9
aminoacizi, este secretat la nivelul nucleului paraventricular, dar mai
este produs n gonade, timus, corticosuprarenale. Stimuleaz
musculatura uterin, iniiaz contracii ale uterului n repaus, crescnd
inotropismul fibrelor miometrice ale uterului gravid. De asemenea,
stimuleaz ejecia laptelui prin contracia celulelor mioepiteliale din
pereii glandulari i a fibrelor musculare netede din pereii canalelor
galactofore. Are i un efect slab antidiuretic. n doze farmacologice are
efect slab antidiuretic, dar i efect vasodilatator. Mai are rol n
desfurarea actului sexual la ambele sexe.
NEUROTRANSMITORII.
Neurotransmitorii sunt mediatori chimici care transmit informaia
nervoas la nivelul sinapselor neuronale sau al jonciunilor pseudosinaptice
neurotisulare i sunt inactivai local enzimatic sau prin recaptare n terminaiile
nervoase presinaptice.
Chimic, neurotransmitorii sunt n principal cu structur monoaminic:
norepinefrina, acetilcolina, doopamina, serotonina. Sunt argumente pentru
existena unor mediatori chimici cu structur diferit: aminoacizi (glutamina,
glicina) acidul gamaaminobutiric; purine (adenozintrifosfatul). Alii ar fi
peptidici: substana P, VIP; acetia mai probabil ar fi neuromodulatori de tip
cibernine.
Biosinteza neurotransmitorilor are loc att n pericarion, ct i n
terminaiile axodendritice. Veziculele cu neurotransmitori, mai mici dect cele
cu neurohormoni, se acumuleaz n sinaptozomi i n dilataii axonale cu rol de
varicoziti secretorii intraaxonale. Etapele sintezei pentru mediatorii chimici
catecolaminici, pentru serotonin i acetilcolin sunt identice pentru
neurohormonii respectivi. Aceeai substan produs de neuron poate avea dou
funcii diferite: de neurotransmitor dac este eliberat n sinaps i de
neurohormon dac este eliberat n circulaie. Receptorii neurotransmitorilor
sunt pe membrana postsinaptic lng locul lor de eliberare.
Reglarea sintezei i eliberrii neurotransmitorilor depind n mod esenial
de influxul nervos, factorii neuronali putnd aciona ca modulatori pe receptorii
postsinaptici, dar i direct pe butonii sinaptici. Caracteristicile controlului nervos
prin neurotransmitori sunt: controlul anatomic localizat la nivelul terminaiilor
nervoase extrem de rapid; anticipativ prin conexiunile nervoase superioare.
Dup concepia clasic, neuronul transmite informaia rapid (milisecunde)
prin poteniale de aciune de nalt voltaj n direcie centrifug: pericarion axon
spre zona receptoare dendrit pericarionic a altui neuron cu ajutorul unui
mediator chimic unic, eliberat n cantiti discrete la toate terminaiile axonale.
Aceast concepie a fost completat de neurofiziologia modern, n prezent
tiindu-se c influxul nervos poate circula i antidromic, c acela neuron poate
avea mai muli mediatori chimici, la nivelul diferiilor sinaptozomi, c la nivelul
18
dendritelor exist interconexiuni morfofuncionale complexe ca i jonciuni

nesinaptice, electronice, de tip GAP, care permit o modulare a informaiei
nervoase prin procese electrice de voltaj sczut. Aceste procese se propag lent
pe distane scurte i nu determin poteniale de aciune, dar moduleaz
informaia nervoas, deoarece sincronizeaz activitatea unui complex de neuroni
i modific pragul de aciune. La acest nivel s-ar exercita rolul modulator local
al proceselor neurocrine (paracrin) al ciberninelor.
NEUROMODULATORII.
Neurocrinia ciberninelor este capacitatea neuronilor de a produce
neuropeptide care acioneaz local, pe celulele nervoase vecine, fr a fi
eliberate n sinapse i fr a trece n circulaie. Deci, ciberninele sunt peptide cu
rol modulator local al informaiei nervoase i au fost indentificate n zona
hipotamusului i extrahipotalamic din SNC.
Structura chimic a ciberninelor:
1. opioide: care includ metioninencefalina, leucinencefalina;
2. familia proopiomelanocortina (POMC): care includ endorfine MSH,
MSH, ACTH, etc;
3. familia hormonilor gastrointestinali, tot peptidici: colestochinina
pancreozimina, polipeptidul vasoactiv intestinal, gastrina, substana P,
insulina, glucagonul, glicentina, secretina, somatostatina, tireoliberina;
4. familia varia: angiotesina II i I, bradichinina, peptidele somnului.
Biosinteza are loc n pericarion. S-au identificat pentru unele molecule
precursoare genele: pentru proopiomelanocortin i pentru prehormonul
encefalinei. Eliberarea are loc la nivelul dendritelor, iar n nervii vegetativi
periferici are loc i eliberarea interstiial la nivelul dilataiilor varicoase axonale
la distana de 1-2 de nerv. Controlul neurocrin realizat de cibernine are
caracteristici paracrine: localizat strict n jurul neuronului secretor, relativ lent,
dar pstreaz caracterul anticipativ. Nu se cunosc mecanismele reglrii i
eliberrii neuropeptidelor de tip cibernine.
SINDROAME HIPOTALAMICE
DIABETUL INSIPID ( DI )
n 1957 Guillemin descoper neurohormonii, dar G.W. Harris a realizat
izolarea primelor peptide hipotalamice. Diabetul insipid a fost difereniat de alte
poliurii de Thomas i Willis n 1574.
Definiie. Diabetul insipid este un sindrom poliuric-polidipsic, hipotonic,
determinat fie de deficitul total sau parial de ADH, ca urmare a unei leziuni
hipotalamo-hipofizare, sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la argininvasopresin.
Fiziopatologie. Scderea ADH antreneaz poliurie, creterea concentraiei
lichidelor extracelulare, cu creterea senzaiei de sete i polidipsie.
19
Patogenia diabetului insipid hipotalamic este dominat de carena

absolut sau relativ a hormonului antidiuretic i are drept rezultat
imposibilitatea reabsorbiei apei la nivel renal, ceea ce mpiedic rinichiul s
concentreze urina, determinnd un clearence renal al apei libere n permanene
pozitiv, cu modificri secundare ale diurezei, ale echilibrului hidric, ale senzaiei
de sete i ale comportamentului.
Patogenia diabetului insipid renal, nefrogen, implic un factor genetic,
care determin lipsa de reactivitate a nefronului distal la aciunea vasopresinei.
n diabetul insipid central, hipotalamic, indiferent de factorii etiologici, leziunea
este n nucleii supraoptic i paraventricular, iar aceast leziune frecvent este
dobndit, mai rar ereditar.
Frecven. Dup OMS morbiditatea prin DI este de 2/100.000, iar distribuia
este uniform pe categorii de vrst, cu excepia sugarilor. n studiile mai recent
efectuate frecvena DI este sensibil mai mare, meninndu-se distribuia
uniform pe grupe de vrst.
Clasificare. Criteriul etiologic clasific diabetul insipid n urmtoarele forme:
1. Diabetul insipid neurogen este determinat de:
- leziuni hipotalamice i ale tijei hipofizare ce duc la diabet insipid
permanent
- leziuni sub eminena median ce induc diabet insipid tranzitoriu
2. Diabet insipid nefrogen determinat de rspunsul lent al tubilor renali la
arginin-vasopresin sau lipsa de rspuns a receptorilor la AVP.
3. Diabet insipid gestaional indus de vasopresinaza placentar care
acioneaz pe molecule levogire distrugnd AVP circulant.
Din punct de vedere etiopatogenic, diabetul insipid central ( cranial,
hipotalamic) poate fi clasificat n:
A) Diabet insipid central dobndit:
prin leziune: 1. tumoral: primar hipotalamo-hipofizar
secundar (metastaze): sn, plmn, etc.
2. traumatic: accidental
chirurgical
3. iatrogen droguri litiu.
prin infecie local: - meningoencefalite
- tuberculoz
- lues, etc.
Prin infiltraie: - granulomatoas
- histiocitoz
- sarcoidoz
Prin leziune vascular panhipopituitarism postpartum
Prin atrofie electiv a nucleului supraoptic idiopatic.
B) Diabet insipid central ereditar: autosomal dominant sau recesiv
Familial
Atrofie electiv congenital a nucleului supraoptic
Genetic: sindromul Laurence Moon Biedl.
20
C) Diabet insipid central idiopatic ( probabil autoimun ) cel mai
frecvent.
Diabetul insipid nefrogen ( renal, periferic ) se poate clasifica din punct de
vedere etiopatogenic n:
A) Diabet insipid nefrogen dobndit:
o Afeciuni renale cronice: pielonefrita, IRC, rinichi
polichistici, amiloidoza, drepanocitoza.
o Tulburri electrolitice: deficit cronic de potasiu,
hipercalcemie.
o Medicamente: litiu, amfotericina, metoxifluran
o Carene alimentare: aport proteic sczut, regim desodat
prelungit.
B) Diabet insipid nefrogen ereditar ( X lincat):
Familial,
Congenital lipsa de rspuns a adenilat ciclazei la
ADH.
Semiologie clinc. Comparativ cu alte maladii, semiologia diabetului insipid
pare sumar, sub acelai tablou clinic evolund complexe patogenice diferite.
Pentru a putea adopta o atitudine terapeutic individualizat, este necesar
cunoaterea precis a datelor clinice i de laborator. Semnele bolii apar brusc i
progreseaz rapid.
Aspectul bolnavului n faza de boal constitutit se remarc prin deficitul
ponderal evident. Tabloul clinic este marcat de dou simptome majore: poliuria
i polidipsia.
Poliuria simptom caracteristic, izbitor i dominant. Cantitatea variaz
ntre 2-3 l la peste 20 l/ 24 ore.
Poliuria se poate clasifica n: mic 2 5 l/ 24 ore
mijlocie 5 10 l/ 24 ore
mare peste 10 l/ 24 ore.
Raportul nictemeral, de obicei dispare, miciunile fiind frecvente att ziua
ct i noaptea. Miciunile care apar numai n cazurile cnd volumul urinii este
exagerat 1 1,5 l, constituind un indicator al creterii capacitii vezicale.
Setea. Poliuria precede ca ordine de apariie sentaia de sete, care devine
imperioas, nentrerupt, insaiabil. Intensitatea setei determin polidipsia
exagerat.
Polidpsia. Datorit pirederilor masive de lichide, a poliuriei i setei
nestpnite, apare polidipsia, care este direct proporional cu excreia sau chiar
mai crescut. Bolnavul panicat de sete, este n permanen cutare a surselor de
ap, ceea ce determin uneori aciuni necugetate: parcugerea de distane mari n
vederea procurrii apei, pn la ingesta oricrui lichid ce-i st la ndemn
(propria urin). De multe ori, anxietatea bolnavului, determin ingesta de ap
peste necesitile determinate de insuficiena de ADH. Surplusul lichidian
ingerat ce depeste necesarul reechilibrant poart denumirea de coeficient
potofilic.
21
Tulburri neuro-psihice. Setea i polidipsia, genereaz bolnavului cu

diabet insipid o permanent stare de nelinite, de anxietate. Datorit poliuriei i
fricii de enurezisul nocturn, somnul este ntrerupt, ceea ce duce cu timpul la
oboseal fizic i psihic.
Deshidratarea. n cazul n care ingesta de ap nu acoper pierderea, se
ajunge la semne de deshidratare, caracterizat prin uscciunea tegumentelor i
mucoaselor, scderea secreiei nazale, lacrimale i salivare ( ultima agraveaz
setea), constipaie,prin reducerea secreiilor digestive. n forme severe de
deshidratare apare scderea ponderal i agravarea tulburrilor psihice, pn la
stri confuzionale i moarte. Deshidratarea este mai frecvent la copii sub 4 ani,
btrni i anesteziai datorit imposibilitii sau greutii n procurarea apei. De
asemenea sarcina agraveaz boala.
Tabolul clinic descris poate fi completat cu semnele legate de leziunea
cauzal, adugndu-se sindromul tumoral hipofizar, de compresiune
optochiasmatic, semne de dereglare hipotalamic: cefalee, tulburri de vedere,
polifagie, tulburri de termoreglare, tulburri de comportament, sau s se
asocieze o alt patologie hipotalamo-hipofizar.
Semiologia de laborator. Cuprinde examene de baz i examene ce evideniaz
locul i intensitatea leziunii.
I. Examene de baz:
1. Examenul sumar de urin:
- urina este diluat, decolorat, alb sau alb-glbuie, insipid ca apa,
- densitatea urinar este sczut, invers proporional cu cantitatea
eliminat, de obicei se situeaz n jur de 1000.
- Osmolaritatea urinii nu depete osmolaritatea plasmei i este
inferioar a 300 mOsm/l.
- Produii de eliminare urinar raportat la urina pe 24 ore sunt n
cantitate normal.
2. Clearence-ul apei libere este totdeauna pozitiv. C H2O este indicatorul cel
mai fidel al efectului antidiuretic al vasopresinei. Reprezint deficitul sau
surplusul de ap fa de Clearence-ul osmolal.
C H2O = V Cosm,
V = volumul urinar pe minut,
Cosm = osmolaritatea urinei/osmolaritatea plasmei x V
C H2O este pozitiv la indivizii hidratai sau la cei cu diabet insipid i negativ cnd
se elibereaz hormon antidiuretic. ( Atenie! Osmolaritatea se determin pe baza
punctului crioscopic cu microosmometre automatizate, iar osmolaritatea unei
soluii este o msur a numrului total de particule din soluie i se raporteaz la
litru de soluie).
3. Densiti urinare fracionate.
II. Examene ce evideniaz locul i intensitatea leziunii.
TESTE INDIRECTE
1.Testul deprivrii de lichide. ( testul setei). elibereaz prin osmoreceptori i
volumreceptori vasopresina. Pacientul este deshidratat pn ce pierde 3-5% din
22
greutatea corporal. Se msoar la fiecare or ( ct rezist bolnavul la

deshidratare) volumul, densitatea i osmolaritatea urinar. Normal sau n
polidipsia psihogen apare antidiureza ( deoarece exist AVP), densitatea urinei
peste 1020, oamolaritatea peste 700 mOsm/l, C H2O negativ. n diabetul insipid
hipotalamic, urina rmne mai diluat dect plasma n formele complete.
2. Testul la nicotin. elibereaz direct vasopresina hipotalamic. Pacientul este
hidratat pn ce debitul urinar depete 5 ml/min i este meninut constant prin
aport oral de ap la fiecare 15 minute. Se administreaz tartrat de nicotin i.v. ( 1
mg la nefumtori i 3 mg la fumtori) sau se fumeaz 2-3 igri n 5 minute. La
individul normal, se elibereaz vasopresin i apare antidiureza n 15-30 minute.
n diabetul insipid diureza se menine crescut, urina avnd densitate sczut. n
prezena rezervelor de ADH, diureza scade la 1/5 i densitatea crete, depind
1015.
3. Testul ncrcrii saline ( Carter Robins). prin osmoreceptori se elibereaz
vasopresina. Se face pregtirea ca la testul cu nicotin. Se perfuzeaz soluie
salin 2,5% cte 0,25% ml/min/ kg corp timp de 30-45 minute. La normal,
antidiureza apare n cursul perfuziei sau n urmtoarele 60 minute, diureza
scznd cu 70-80%. n diabetul insipid diureza nu se modific, densitatea
urinar se menine sczut.
4. Testul la clorpropamid. n rezerve de arginin vasopresin, testul este pozitiv,
cu scderea C H2O . n diabetul insipid lezional, testul este negativ.
5. Testul la arginin-vasopresin (retrohipofiz sau desmopresin). Evideniaz
rspunsul pozitiv, cu scderea diurezei i creterea densitii urinare n diabetul
insipid hipotalamo-hipofizar i este negativ n poliuriile de origine tubular
renal.
TESTE DIRECTE
1. Dozarea arginin-vasopresinei prin metoda RIA.
Valori normale: plasm 1,5 6 ng/ml;
urin: 35 70 ng / l pe 24 ore.
n diabetul insipid valorile sunt sczute.
2. Dozarea neurofizinelor valorile lor variaz paralel cu cele ale
vasopresinei.
SEMNE RADIOLOGICE.
1. Radiografia gastro-intestinal evideniaz dilatare gastric, proporional
cu gradul polidipsiei.
2. Urografie arat mrimea capacitii vezicale.
3. Radiografie cranian profil relev modificri n cazul etiologiei
tumorale.
4. Radiografie de a turcic.
5. Computer tomograf.
6. Rezonan magnetic nuclear.
SEMNE OFTALMOLOGICE.
1. fund de ochi.
2. cmp vizual.
23
Diagnosticul pozitiv. Se bazeaz pe elementele clinice i semiologia de

laborator.
Diagnosticul diferenial. Se face cu alte poliurii, cu ajutorul testelor dimanice.
1. Diabetul zaharat poliurie cu densitate urinar mare i osmolaritate mic
datorit prezenei glucozuriei.
2. Boli renale IRC, leziuni tubulare distale, nefropatie hipokalemic. n
cazul lor poate s apar i un diabet insipid nefrogen asociat, care poate fi
un sindrom clinic cu valoare de semnal al bolii de baz.
3. Hipercalcemia din hiperparatiroidism
4. Polidipsia psihogen cu poliurie secundar.
5. Tratamentul cu diuretice.
Evoluia. Evoluia depinde de cauz. n timpul sarcinii boala se agraveaz prin
apariia unei activiti enzimatice serice de tip vasopresinaz ( vasopresinaz
de origine placentar) i prin mecanisme renale care cresc prostaglandinele
renale.
Diabetul insipid este tranzitoriu ( zile sau luni) numai n leziuni limitate
hipotalamo-hipofizare ( ex. posttraumatice i chirurgicale) sau n forma
tranzitorie la gravide.
Complicaii. Complicaiile se datoresc deshidratrii hipertone i hipernatremiei
care apare mai frecvent la copilul sub 4 ani i mai ales n diabetul insipid
nefrogen. Apar leziuni cerebrale cu ntrziere mintal, insuficien renal
cronic, probabil prin tromboze glomerulare sau decese prin colaps. Polidipsia
antreneaz la sugar un nanism carenial, care frecvent persist. Poliuria
determin la copii o dilataie vezico-uretral cu semne de uropatie obstructiv.
La adulii care nu beau ap suficient ( btrni, anesteziai) hipodipsie
lezional- apar semne de deshidratare pn la colaps i semne neurologice ale
hipernatremiei pn la com, convulsii, decese.
Forme clinice de diabet insipid.
1. Diabet insipid parial leziuni incomplete hipotalamice sau la unii
heterozigoi n formele ereditare. Urina este sub 5 l/ 24 ore, densitate
urinar aprox. 1014 1018, osmolaritatea 700 mOsm / l n proba de
deshidratare.
2. Diabet insipid parial cu hipodipsie i hipernatremie esenial- este asociat
cu leziuni centrale n vecintatea hipotalamusului, afectnd mecanismul
setei i crescnd pragul de stimulare al neuronilor osmoreceptori. Tabloul
clinic este dominat de semne neurologice: nelinite, agitaie, ataxie,
tremurturi, evolund spre com, crize convulsive i exitus. Creterea
natremiei peste 160 mEq / l la adult se asociaz cu o mortalitate de 75%.
Osmolaritatea plasmei este net crescut, iar vasopresina se secret la un
prag osmotic crescut sau oscileaz independent de osmolaritatea plasmei.
Aceast form grav de diabet insipid parial este produs totdeauna de
leziuni organice dobndite, pe primul loc ca frecven fiind pinealomul
ectopic, disgerminoamele i craniofaringiomul.
24
3. Diabetul insipd la copilul sub 4 ani i sugar fie forme de diabet

hipotalamic, dar mai ales nefrogen ereditar, predispune la complicaii.
Tipic pentru diabetul insipid nefrogen este debutul la sugarii biei, cu
deshidratare, febr, vrsturi, hipernatremie. Repetarea episoadelor duce
la ntrzieri n cretere, ntrzieri mintale.
4. Diabetul insipid la femeia gravid n ultimul trimestru de sarcin devine
mai grav, datorit vasopresinazei de origine placentar i creterea
prostaglandinelor renale.
5. Diabet insipid asociat cu insuficien adenohipofizar este parial mascat
de insuficiena corticosuprarenal i cea tiroidian, n care se reine apa
din anumite motive. Aparent diabetul insipid se vindec cnd se
instaleaz deficitul suprarenal sever i reapare la introducerea substituiei
cortizolice. Invers, tratarea diabetului insipid cu hormon antidiuretic fr a
corecta hipocorticismul i hipotiroidia poate duce la intoxicaia cu ap.
Tratament. Terapia are ca obiective:
a). Eradicarea factorului etiologic cu caracter:
Profilactic:
- tratarea corect, la timp i eficient a infeciilor cu tropism nervos,
- evitarea traumatismelor cranio-cerebrale,
- tehnici chirurgicale economicoase,
- prevenirea hemoragiilor postpartum,
- limitarea folosirii drogurilor cu aciune inhibitoare asupra ADH,
- evitarea factorilor frenatori ai secreiei de ADH: adrenalina, alcool,
frigul, soluiile hipotone.
Curativ:
- tratarea chirurgical sau medicamentoas a factorului etiologic
tumori, infecii, boli de sistem.
b). Substituia deficitului hormonal:
Substituia exogen de ADH n formele fr rezerv,
utiliznd inductori hormonali,
Utilizarea de inductori nehormonali ai secreiei de ADH ( n
formele cu rezerv) i /sau cu substane cu efect antipoliuric.
Tratament substitutiv cu inductori nehormonali
Ca inductori nehormonali se pot utiliza urmtorii produi:
1. Hidroclorotiazida ( Nefrix ) n doze de 50-100 mg/zi la adult sau 1-2
mg/kilocorp/zi la copil. Trebuie s fie administrat mpreun cu clorura
de potasiu 1-2 g/24 ore. Mecanismul prin care scade diureza cu
aproximativ 50% este neclar, se presupune creterea secundar a
reabsorbiei filtratului la nivelul tubului proximal.
2. Clorpropamida ( Diabinese ) este un derivat de sulfanil uree utilizat n
terapia diabetului zaharat tip II. Se utilizeaz la adult n doz iniial de
250-500 mg/zi, iar doza de ntreinere este de 150-200 mg/zi, iar la copil
doza utilizat este de 2-6 mg/kilocorp/zi. Efectul apare la 1-2 ore de la
administrare i dureaz 24-72 ore, iar diureza este redus n medie cu
25
50%. Mecanismul de aciune, este foarte probabil, direct la nivelul

rinichiului, prin potenarea activitii vasopresinei endogene i mai puin
prin stimularea sintezei i secreiei de ADH la nivel hipotalamic. Fiind
un antidiabetic oral, n cursul administrrii se poate produce croet
hipoglicemic, ceea ce duce la limitarea administrrii lui la copii, la cei cu
patologie hipofuncional hipofizar, n cazul regimurilor hipocalorice i
la cei cu activitate fizic intens. De asemenea nu se administreaz la
femeia gravid, datorit efectului su teratogen.
3. Carbamazepina (Tegretol, Finlepsin, Stazepin ) este un medicament
cu aciune antialgic i anticonvulsivant. Se utilizeaz n doze de 2001000 mg/zi la adult determinnd creterea concentraiei urinare i o
hidratare eficient a organismului. La doze maxime are aciune
asemntoare cu clorpropamida, iar la doze mari poate induce
manifestri secundare ca: diplopie, ataxie, anemie.
4. Clofibrat (Atromid-S, Lipavlon) este un produs hipolipemiant,
administrat la adult n doze de 1000-1500 mg/zi i la copil 15-20
mg/kilocorp/zi. Dei reduce diureza, crete densitatea i favorizeaz
hidratarea, efectele sale sunt mai slabe comparativ cu ceilali produi.
Acioneaz asemntor clorpropamidei. Induce eliberarea vasopresinei
din rezerve.
Tratament substitutiv cu inductori hormonali.
n diabetul insipid central total-forma fr rezerve de ADH, se pot
administra produi de substituie sub form parenteral prin injectare
intramuscular, subcutanat sau intravenoas, i prin prizare nazal sub form de
pulbere, picturi sau spray. Produii utilizai sunt:
1. Perindoprilul inhibitor al formrii angiotensinei la nivel renal i central,
fiind un inhibitor al enzimei de conversie acioneaz prin efect
antidipsinogen central ( angiotensina este dipsinogen).
2. Pitressin-tanat este o soluie uleioas administrat intramuscular ( 1ml=5
i.e. vasopresin tanat), cu durata de aciune ntre 24 72 ore, fiind
recomandat a fi utilizat seara pentru ca efectul maxim s se realizeze n
timpul somnului. Prin manipularea greoaie, rspunsul diferit n funcie de
subiect, formarea de anticorpi cu deprecierea rspunsului, folosirea
acestui preparat este limitat.
3. Pitressin este soluie apoas de vasopresin care poate fi adminstrat
subcutanat, intramuscular sau intravenos, fiind utilizat n formele
postoperatorii i testele diagnostice ale funciei antidiuretice. Doza de
administrare este de 1ml = 20 i.e vasopesin. Are o durat de aciune
scurt de 1-2 ore, ceea ce l face neutilizabil n terapia de lung durat.
Prin efect constrictor asupra muchiului neted, supradozarea poate induce
o serie de efecte secundare: crampe abdominale, vom, vasoconstricie
cutanat, hipertensiune arterial sau agravarea fenomenelor de ischemie
coronarian.
26
4. Retrohipofiza pulbere se administreaz prin prizare nazal n doze de 20-
100 mg la 4-6 ore. Are efect iritant i alergizant asupra mucoasei nazale i
induce formarea de anticorpi. Este contraindicat utilizarea la gravide,
deoarece conine i extract de oxitocin.
5. Lipressin ( Diapid ) lysin-8-vasopresina preparat sub form de spray
nazal, 5 ml= 250 i.e. vasopresin prezint efecte rapide la o singur doz
i are durata de aciune scurt: 4-6 ore.
6. Desmopresin desamino-8D-argininvasopresina - este un analog sintetic
al vasopresinei, care se prezint sub mai multe forme: Adiuretin, soluie
apoas injectabil pentru administrare subcutanat sau soluie 1%0 cu
admnistrare la nivelul mucoasei nazale, Minirin ce poate fi administrat
oral. Doza de administrare este de 10-25 g ( 0,05-0,1 ml) pentru
administrarea nazal, iar pentru injectare subcutanat este necesar doza de
2-4 g. Durata de aciune este ntre 12-24 ore. Acest analog sintetic are o
aciune antidiuretic de 100 de ori mai ridicat dect vasopresina, i nu
prezint aciune asupra muchilor netezi. De asemenea nu a fost
demonstrat rezisten prin producerea de anticorpi. Poate fi utilizat i la
gravide. Prezena rinitei alergice i a infeciilor respiratorii scad
eficacitatea tratamentului la administrarea nazal, necesitnd doze mai
mari de tratament. Acest analog sintetic este medicamentul de elecie n
tratamentul pacienilor cu diabet insipid central.
SINDROMUL SECREIEI INADECVATE DE ADH (SIADH)
Acest sindrom a fost semnalat de Parhon n 1933 sub denumirea de
sindromul hiperhidropexic i conturat ca entitate de sine stttoare de Schwartz
i Bartter.
Definiie. Excesul de ADH endogen sau exogen hipotalamic sau ectopic, duce la
intoxicaia cu ap, hiperhidratarea organismului nsoit de hipernatremie.
Etiopatogenie. SIADH cunoate drept cauze:
Hipersecreia de ADH de origine hipotalamic generat de procese
inflamatorii, tumorale- primare i secundare, vasculare sau
metabolice.
Hipersecreia de ADH sau de peptide cu aciune ADH lyke
ectopic n esut neoplazic ( ex. neoplasmul bronic cu celule mici).
Tumori timice, pancreatice, compresiuni pe vena cav inferioar,
rar droguri ca: clorpropamida, pulbere de retrohipofiz.
Iatrogen dup tratamentul diabetului insipid cu ADH i ingestie
de ap crescut.
Sindromul se caracterizeaz prin:
1. retenie hidric masiv i constant, cu creterea masei sanguine i
a compartimentelor lichidiene a organismului.
2. pierdere urinar de sare cu hiponatremie sever.
27
Semiologie clinic. Din punct de vedere clinic sindromul Schwartz Bartter se

caracterizeaz prin urmtoarele semne clinice:
- cretere ponderal, edeme,
- astenie fizic marcat,
- anorexie profund pentru alimente i lichide,
- grea, vom, constipaie,
- somnolen excesiv, obnubilare, stri confuzionale,
- reflexe osteotendinoase diminuate sau absente, tulburri de tip bulbar
sau pseudobulbar, crize convulsive, com.
Semiologie de laborator.
1. Dozare ADH plasmatic i urinar crescut.
2. Examen urin: natriurie crescut,
Clearence-ul apei libere negativ.
3. Ionograma sanguin: - hiponatremie, hipocloremie, K normal sau
sczut.
4. Hipoosmolaritate plasmatic.
5. Hematocrit diminuat
6. Proteinemie sczut.
7. Uree normal sau sczut.
8. Acid uric sczut.
9. Ap total crescut.
10.Teste dinamice: la ncrcarea cu ap, clearence-ul apei libere este
negativ.
11.Restricia hidric sever corecteaz hiperhidratarea.
Diagnosticul pozitiv. SIADH poate fi diagnosticat pe baza elementelor clinice
i de laborator.
Diagnosticul diferenial. Se face cu:
- Hiponatremii: hiponatremia din hipopotasemie, hiponatremia prin
depleia de sodiu.
- Pseudo hiponatremia unde natremia i osmolaritatea plasmatic sunt
normale.
- Polidipsia psihogen intoxicaia cu ap.
Tratament. Tratamentul SIADH are n vedere:
- cauzele ce determin excesul de ADH,
- efectele determinate de excesul de ADH.
Tratamentul etiologic cuprinde:
- tratamentul chirurgical al tumorilor primare i secundare,
- tratamentul antiinflamator i cu antibiotice
- tratamentul tumorilor cu secreie ectopic
- excluderea drogurilor care induc secreie n exces de ADH sau
stabilirea corect a dozelor substitutive necesare n diabetul insipid.
Tratamentul efectelor determinate de excesul de ADH const n:
- restricie hidric 500- 700 ml/ 24 ore- ce duce la un bilan hidric
negativ i corijeaz hiperhidratatrea.
28
- Administrarea de soluii saline hipertonice, necesar n hiponatremiile

severe, asociate cu tulburri nervoase majore.
- Utilizarea diureticelor este util pentru declanarea diurezei. Se
folosete n doze mici pentru a nu suplimenta rata eliminrii sodice,
utilizndu-se diuretic de tub proximal Furosemid.
- Corticoterapia pentru creterea filtratului glomerular. Se folosete 9fluorohidrocortizonul ( Astonin sau Florinef) 50 g/ 24 ore
- Blocani ai receptorilor vasopresinei: Carbonat de litiu n doz de 500
700 mg/zi ( sub controlul litemiei) i demetilclortetraciclina n doz
de 600-1200 mg/ zi.
- Inhibitori ai eliberrii de vasopresin : derivai de fenitoin.
ALTE SINDROAME HIPOTALAMICE

PUBERTATEA PRECOCE NEUROGEN
Definiie. Se definete prin declanarea funciei hiptalamo-hipofizo-gonadice la
o vrst precoce, nainte de 8 ani la fete i 9 ani la biei, fiind prezent secreia
hormonal i gametogeneza.
Clasificare. Din punct de vedere etiologic pubertatea precoce adevrat se poate
clasifica n:
Secreie pulsatil de GnRH ( prin distrugerea GnIRH) de tip adult. Se
produce o dezvoltare armonioas, complet, cu gametogenez. La biei
este incriminat tumora hipotalamic posterioar, de tuber cinereum; iar
la fetie se consider a avea etiologie idiopatic.
Fr secreie de GnRH- de tip prepubertar: - testotoxicoza,
- Sdr. Mc.Cune-Albright,
- hipotiroidie primar.
Etiologie. Ca etiologie este incriminat distrugerea factorului hipotalamic care
inhib pn la pubertate la om, declanarea secreiei de GnRH.
Semiologie clinic. Dezvoltarea sexual este armonioas i complet, cu
gametogenez.
Semiologie de laborator. Valori pubertare ( crescute) ale:
1. GnRH
2. FSH, LH
3. hormoni gonadici.
Diagnostic diferenial.
- pseudopubertatea precoce,
- pubertatea precoce parial.
Tratament. Tratamentul are drept obiective:
- ndeprtarea cauzei,
- inhibarea GnRH prin feed-back.
29
Mijloace de tratament sunt:

- Medroxiprogesteron,
- depo-Provera 150 mg/ 15-30 zile,
- Cyproteron acetat pentru receptorul androgen,
- Agonist GnRH Buserelin, Decapeptil.
AMENOREEA PSIHOGEN ( DE STRESS, DE EFORT ).
Definiie. Lipsa menstruaiei-amenoree (minin 4 luni) i a ovulaiei ca urmare a
alterrii secreiei de GnRH i secundar de LH.
Etiopatogenie. -endorfinele cu nivel crescut n efort fizic intens, stress, ce
determin alterarea secreiei de GnRH.
Semiologie clinic.
- amenoree,
- anovulaie,
- regresia caracterelor sexuale secundare,
- frigiditate.
1. amenoree prin disfuncie hipotalamo-hipofizar:
- LH bazal este normal dar cu pulsaii mai rare;
- estradiol plasmatic sczut.
2. amenoree prin insuficien hipotalamo-hipofizar sever:
- LH sczut, cu pulsaii diminuate.
- Estradiol plasmatic sczut.
- ovar polichistic,
- sarcin fiziologic.
Tratament.
- estro-progestative,
- Clomifen,
- LH-RH,
- Gonadotropi ( HMG+HCG ).
ANOREXIE NERVOAS
Definiie. Slbire exagerat prin refuz alimentar voluntar, fiind nsoit de
amenoree central prin hipoestrogenemie cronic. Are frecven mai mare la
fete tinere, determinat de frica de obezitate.
Etiologie. Ca i cauze posibile ale anorexiei nervoase se citeaz:
- conflictul psihosexual,
- conflict ntre generaii.
30
Semiologie clinic:
- scdere ponderal marcat cu 10-15% fa de greutatea iniial
determinat de anorexia voluntar.
- tulburri de comportament alimentar: bulimie i vom provocat.
- acrocianoz.
- oligodipsie.
- constipaie.
- osteoporoz.
1. proteine totale sczute,
2. anemie,
3. T3 sczut, T4 normal,
4. cortizol plasmatic crescut cu pierderea ritmului circadian,
5. hipercolesterolemie.
Tratament.
- scoaterea bolnavei din mediul familial,
- psihoterapie,
- regim igieno-dietetic echilibrat, ( dup reluarea greutii menstrele se
vor relua spontan),
- rencadrare social.
31
HIPOFIZA ( GLANDA PITUITAR)

Vesal a descris n 1543 hipofiza. Termenul hipofiz provine din grecete
hypo=sub, physis=cretere, fiind folosit pentru prima dat de ctre von
Soemmering n 1798. n 1887 Minkowschi a publicat un caz de acromegalie cu
tumor hipofizar. Pierre-Marie i Ghe. Marinescu n 1889 au intiut originea
hipofizar a acromegaliei. N. Paulescu n 1903 realizeaz hipofizectomia
transtemporal la cine, iar Cushing utilizeaz ulterior acest procedeu pentru
hipofizectomia la om. Astfel s-a deschis cercetarea n profunzime a funciei
hipofizare. n 1926, I.T. Niculescu i Rileanu au fcut prima descriere a
tractului hipotalamo-hipofizar, introducnd i noiunea de neurohistologie, iar n
1931 acord microgliei rolul de gland endocrin. Cercetrile care au stat la
baza dezvoltrii neuroendocrinologiei ncep din 1930 cnd Gr.T. Popa i U.
Fielding au demonstrat existena sistemului portvascular hipofizo-hipotalamic.
Simmonds a descris n 1914 primul caz de panhipopituitarism cu caexie, iar
Sheehan a publicat n 1937 primul caz de insuficien hipofizar postpartum.
Anatomie. Hipofiza este situat median la baza creierului, ntr-o loj osoas
numit aua turceasc. Este legat de hipotalamus prin tija hipofizar-proces
neural, prin care trece tractul nervos hipotalamo-neuro-hipofizar i prin sistemul
32
vascular port, esenial pentru controlul funciei adenohipofizei. n partea

superioar, hipofiza este separat de cavitatea cranian prin cortul hipofizar (sau
diafragmul) i este strbtut de tulpina sau tija hipofizar. Hipofiza are aspect
de bob de nut i o greutate de 0,6 0,8 gr., diametrele de 0,6/0,8/1,5 cm. La
femeia gravid greutatea hipofizei se dubleaz. Vascularizaia hipofizei se
realizeaz prin artera hipofizar superioar i inferioar, la nivelul eminenei
mediene se capilarizeaz formnd plexul capilar portal primar, iar venele porte
dispuse n jurul tijei hipofizare se capilarizeaz din nou i formeaz plexul
capilar portal secundar, astfel sngele va fi drenat ctre sinusul cavernos.
Embriologie.Hipofiza embriologic provine din dou zone distincte:
1. adenohipofiza (hipofiza distal) de origine ectodermic, provine din
cavitatea oral-orofaringe primitiv, celulele migrnd vor forma punga lui
Ratke, care prin proliferare formeaz lobul anterior, iar o pereche de
muguri laterali ce se dezvolt tot din punga lui Ratke, se extinde superior
i mbrac tija pituitar, formaiune ce devine pars tuberalis.
2. neurohipofiza (hipofiza posterioar) reprezint expansiunea hipotalamic,
fiind expresia invaginrii podelei ventricolului III ( se discut originea
neural comun a hipotalamusului, hipofizei i a epifizei).
Hipofiza are urmtoarele raporturi anatomice:
- superior: lobul frontal, ventriculul III, chiasma optic,
- anterior: fosele nazale, sinusul sfenoidal,
- posterior: lama patrulater, trunchiul bazilar i ramurile sale,
- lateral: sinusurile cavernoase, carotida intern, muchii oculomotori
III, IV, VI.
Deci, hipofiza se gsete: napoia chiasmei optice, naintea corpilor
mamilari, n centrul poligonului lui Willis, sub formaiunea optic a
hipotalamusului. Astfel, expansiunea superioar a hipofizei se nsoete de
compresiunea chiasmei optice, unde se ncrucieaz nervii optici, rezultnd o
simptomatologie specific: hemianopsii pn la cecitate; compresiunea
retrochiasmatic este la fel de important tumora invadeaz ventricolul III
determinnd hipertensiune intracranian (HIC); expansiunea spre sinusul
sfenoidal d o simptomatologie srac-oligosimptomatic; dezvoltarea
anterioar poate determina exoftalmie; n invaziunile laterale fenomenele sunt
severe prin evoluia spre sinusul cavernos i fosa temporal provocnd crize
comiiale sau uncinate.
Adenohipofiza secret 7 hormoni:
A) 4 cu aciune indirect, care controleaz activitatea unor glande periferice:
- TSH,(hormonul tireotrop)
- ACTH,(hormonul adrenocorticotrop)
- FSH, LH.(hormonii gonadotropi: foliculostimulant i luteinizant)
B) 3 cu aciune direct: - STH (GH),(hormonul de cretere sau somatotropul)
- PRL (hormonul lactotrotop, prolactina),
- MSH (hormonul melanotrop).
33
Histologie.Celulele adenohipofizei sunt de origine:

1. cromofobe
2. cromofile: - acidofile STH
PRL
- bazofile TSH
LH, FSH
ACTH
Celulele cromofobe sunt lipsite de activitate funcional secretorie. Se
consider a fi celule tinere din care se formeaz celulele acidofile sau bazofile,
sau ar putea fi celule btrne. Prin microscopia electronic nu s-au putut distinge
modificri evidente. Se spune c ar fi granulaii celulare ncrcate, cu diferite
dimensiuni, iar dup dimensiunile granulaiilor ar corespunde secreia. Prin
teoria transdifernierii se arat c una i aceeai celul n anumite condiii secret
tropi diferii.
Aceast clasificare a celulelor dup criteriul tinctorialitii nu corespunde
ntru totul funciei fiecrui tip de celul i tinde s fie abandonat. Identificarea
corect se realizeaz prin metode histoenzimologice, imunohistochimice,
folosind anticorpi specifici antihormoni marcai cu fluorescein
(imunofluorescen), i prin metode electronomicroscopice dup mrimea
granulaiilor. n prezent se consider c adenohipofiza este alctuit din 6 tipuri
de celule:
1. somatotrofe 50%,
2. proopiomelanocortinice (corticotrofe) 15-20%,
3. lactotrofe 10-20%,
4. tireotrofe 10%,
5. gonadotrofe 10%,
6. foliculostelate, celule nule, care numai n condiii speciale, pot sintetiza.
Hormonologie. Hormonii hipofizari sunt nrudii ntre ei avnd structuri
chimice asemntoare ( secvene de aminoacizi identici) i unele aciuni
asemntoare, formnd familii de hormoni:
Ex.: STH-PRL; TSH-FSH,LH; ACTH-MSH.
Adenohipofiza prin funcia sa secretorie asigur aproape n totalitate statusul
morfologic i funcional al sistemului endocrin.
HORMONII PEPTIDICI
Hormonul somatotrop sau hormonul de cretere. STH sau GH.
Este un polipetid mare, format din 191 AA cu dou puni disufidice S-S
ntre poziiile 53-65 i 182-189. n circulaie se prezint sub 3 forme:
- forma monomer little care este forma activ,
- forma dimer big,
- forma foarte mare big-big.
34
STH are specificitate de specie (cel extras de la animale nu este activ la

om), iar alturi de ACTH, a fost sintetizat artificial. Se secret la nivelul
celulelor somatotrofe.
Concentraia plasmatic variaz cu vrsta:
la copil 10 ng/ ml,
la adult 5ng /ml.
Concentraia este mai mare la 2-4 ore dup mas i la 1-2 ore dup somn.
Se sugereaz dou pickuri secretorii ntre orele 24-2 i 13-14.
Reglarea secreiei se face la nivel de hipotalamus, prin factorul de
eliberare GRH ( somatoliberina sau growth hormon releasing hormon) i
factorul de inhibiie SRIF ( somatoliberina sau somatotropin release inhibiting
factor). Secreia este stimulat sau inhibat de urmtorii factori.
Factori stimulatori:
Factori inhibitori:
Hipoglicemia
Aminoacizi(arginina, glicocol)
Scderea acizilor grai liberi
Creterea ureei
Somnul
Stressul fizic i psihic
Efort fizic
L-DOPA
Estrogeni
Glucagon
Vasopresina
hiperglicemia
creterea acizi grai liberi
exces ponderal
insuficiena hormonilor tiroidieni
corticoizi n doze mari
medroxiprogesteronul
Aciunile STH-ului sunt de 2 tipuri:.

1. Aciune morfogenetic, asupra cartilajului de cretere epifizar, dar i periostal.
Are aciune condrogenetic i nu osteogenetic. Stimuleaz sinteza de colagen,
activeaz formarea i excreia de hidroxiprolin ( metabolit important al
esutului conjunctiv i al cartilajului), crete activitatea fosfatazei alcaline. De
asemenea, are o aciune de cretere pe tegumente, oase, esut conjunctiv,
muscular, viscere prin creterea sintezei de acizi ribonucleici, ARN mesageri i
de transfer, a numrului de ribozomi, a aparatului enzimatic, favoriznd
multiplicarea celular.
2. Aciune metabolic:
a). Metabolismul proteic: STH are aciune anabolizant prin stimularea
anabolismului proteic: stimuleaz transportul de aminoacizi n celul, sinteza de
proteine i a acizilor nucleici ARN, ADN i pozitiveaz balana negativ de
azot.
b). Asupra metabolismului glucidic are efect hiperglicemiant prin:
- neoglicogenez pe seama acizilor grai i alaninei,
35
- diminuarea utilizrii periferice a glucozei prin inhibarea

hexochinazelor i diminuarea fosforilrii,
- are aciune antiinsulinic periferic prin formarea de complexe
insulin-receptor nedisociate.
n concluzie asupra metabolismului hidrocarbonatelor are aciune bifazic:
iniial crete utilizarea glucozei i pe urm o scade. Deci, are o faz tranzitorie
de insuline-like. Acioneaz prin intermediul somatomedinelor, ce au aciune
insulinic.
c). Asupra metabolismului lipidic are o aciune tranzitorie lipogenetic i apoi
efect lipolitic prin excelen. Crescnd cantitatea de acizi grai liberi prin
intensificarea lipolizei, i se atribuie i efectul cetogenic n faza de diabet zaharat.
d). Asupra metabolismului fosfocalcic:
- crete reabsorbia tubular de fosfor,
- crete absorbia intestinal de calciu i excreia sa renal,
- stimuleaz secreia de parathormon i 1 hidroxilrii 25-OH-calciferolul
Astfel, fosforul seric este frecvent crescut, iar fosfataza alcalin constant
crescut.
S-a constatat c hormonul de cretere acioneaz indirect asupra
cartilajului de cretere, printr-un factor de sulfatare de origine hepatic.
Perfecionarea tehnicii au descoperit mai muli factori denumii somatomedine,
care se gsesc n plasm legate de proteine cu mas molecular 60.000-200.000.
S-au identificat: SM-A1, SM-A2, SM C. S-au mai izolat i somatomedine cu
aciune similar insulinic insulin gros factor IGF1 i IGF2.
Biosinteza somatomedinelor depinde de STH, dar este stimulat de
insulin i prolactin. Se sintetizeaz la nivel hepatic i activeaz metabolismul
cartilajului prin ncorporarea sulfatului n proteoglican, timidinei n ADN, a
aminoacizilor n proteine, sinteza de colagen, cu conversia prolinei n
hidroxiprolin. De asemenea somatomedinele au aciune de tip insulinic asupra
metabolismului glucidic, lipidic i protidic.
Somatomedinele i insulina sunt n parte competitive la nivelul
membranei celulare, dozele mari ale uneia dintre ele putnd s acioneze asupra
receptorilor celeilalte. S-a demonstrat c somatomedinele acioneaz pe
receptori specifici, cu mai mare afinitate, iar cei IGF au receptori diferii de cei
insulinici.Somatomedinele scad n hipofizectomii i nanism.
Hormonii tiroidieni au aciune indirect, poteneaz hormonul de cretere.
Hormonii corticosuprarenali n doze mari reduc hormonul de cretere dar inhib
i cartilajele de cretere. ( Atenie! La copii tratai cu corticoizi: corticoterapia
scade la 60-70% somatomedinele, lucru reversibil la ntreruperea tratamentului).
Estrogenii inhib producerea i activitatea somatomedinelor. Androgenii
exagereaz creterea la ambele sexe, dar ei acioneaz direct asupra cartilajelor,
independent de somatomedine. Ei au aciune osteogenetic. n nanismul Laron,
copii au o cretere prepubertar, dar ei nu au receptori pentru somatomedine.
36
Prolactina. PRL
Prolactina este un polipeptid format din 198 aminoacizi cu trei puni
disulfidice S-S la nivelul: 53-65, 182-189, i 4-11.
Aciuni. Are efect:
- Primar pe glanda mamar n sinteza i secreia lactat. In vivo are
aciune n diferenierea i creterea esutului mamar.
- Asupra reproducerii: are aciune antigonadal prin inhibiia releasing
factorilor a gonadotropilor. n aciunea antigonadal efectul este
antiluteinizant, este luteilitic ( inhib ovulaia). Asupra organismului
masculin ar avea rol de stimulare a celulelor Leydig.
- Are aciune asupra comportamentului legat de reproducere ( la peti).
- Are rol metabolic i n procesul de adaptare.
Hormonul lactogen se sintetizeaz i de placent.
Valori normale: 1-25 ng/ ml. n sarcin ajunge la 40 ng/ ml i la 200 ng/ml la
sfritul sarcinii. Astfel dozarea prolactinei reflect funcia placentei, fiind
considerat un marker important pentru disfuncia placentar.
Reglarea. n condiii fiziologice ( la femeie n perioada lactaiei)
stimularea de PRL este un act reflex prin stimularea mamelonului. Nu s-a izolat
un releasing factor pentru PRL, dar nu se exclude prezena lui. Dintre hormonii
hipotalamici, TRH este un factor stimulator pentru PRL, ceea ce explic valori
crescute ale prolactinei n hipotiroidie. n schimb prolactina are factor de
inhibiie hipotalamic. Nu s-a izolat un factor specific pentru inhibiie, dar s-a
constatat c inhibiia se produce prin dopamin. S-au gsit receptori
dopaminergici la nivelul celulelor prolactinice. Sistemul dopaminergic ar
provoca sinteza i eliberarea de PIF, care diminueaz secreia de prolactin.
Dac se izoleaz hipofiza de hipotalamus, singurul hormon trop hipofizar care se
secret este PRL. ( se spune c a scpat de sub controlul PIF-ului).
Secreia de PRL este inhibat de toi agonitii dopaminergici:
- L-Dopa,
- bromergocriptin,
- hormonii tiroidieni,
- antagoniti ai serotoninei,
- piridoxin n doze mari.
Secreia de PRL este stimulat de :
1. factori medicamentoi:
- antagoniti ai receptorului dopaminergic,
- tranchilizante,
- neuroleptice,
- ganglioplegice,
- derivai de clorpromazin,
- antihipertensive,
- metil DOPA,
- rezerpina,
37
- estrogeni,
- anticoncepionale,
- antihistaminice.
2. maladii asociate:
- ciroz hepatic,
- insuficien renal,
- insuficien tiroidian,
- hipoglicemie.
3. factori periferici:
- stimularea mecanic a snului i mamelonului,
- actul sexual,
- activitate fizic intens,
- stress,
- somn,
- suciunea mamelonului.
Hormonul adrenocorticotrop. ACTH
ACTH este un polipeptid format din 39 aminoacizi. Este secretat de
celulele corticotrope. ACTH provine dintr-o molecul precursoare, big-ACTH,
cu greutate molecular mare i din care, sub aciunea endopeptidazelor se
fragmenteaz i pe lng ACTH, apar i alte fragmente, unele biologic active (lipotrofina, -lipotrofin, -endorfinele, metioninenchefalina, MSH, MSH).
ACTH prin secvena terminal asigur specificitatea de specie.
Reglarea. Reglarea secreiei de ACTH se face prin feed back negativ cu
cortizolul liber circulant, fiind considerat singurul mecanism cert. Scderea
cortizolului face s creasc ACTH, iar creterea cortizolului va determina
scderea ACTH-ului. Secreia de ACTH nu este reglat numai prin feed back, ci
n condiii de stress se produce o secreie independent. CRH hipotalamic
stimuleaz secreia de ACTH.
ACTH are o secreie circadian: maxim la ora 6 dimineaa, scade n
timpul zilei i este minim la miezul nopii. Pentru c secreia de ACTH este
episodic rezult c i cortizolul are variaii episodice. Cercetarea ritmului
circadian normal se face din urin, din plasm fiind foarte greu. ACTH se
dozeaz prin metode imunologice.
Aciune:
- stimuleaz steroidogeneza, acionnd n special n zona fasciculat i
moderat pe zona reticulat.
- are aciune extracorticosuprarenal: prin efect melanotrop- printr-o
secven comun cu hormonul melanotrop. ( ambii hormoni ACTH i
MSH provin din aceeai familie a lipotrofinelor).
- aciune hiperglicemiant direct i de redistribuie adipoas i lipoliz.
38
HORMONII GLICOPROTEICI
Hormonii glicoproteici sunt reprezentai de hormonul tireotrop i cei doi
hormoni gonadotropi. Sunt formai din 2 lanuri proteice i asociate
hidrocarburilor. Lanurile sunt comune, n schimb subunitile dau
specificitatea hormonului.
Hormonul tieotrop. TSH
Hormonul tireotrop secretat de celulele tireotrope adenohipofizare este
constituit din subunitatea coninnd 96 AA i din subunitatea specific, cu
110 AA.
TSH controleaz morfologia tiroidei i toate etapele sintezei hormonilor
tiroidieni. Astfel are rol:
- morfogenetic, determin o progresie pe vertical a celulelor tiroidiene,
apariia de vacuole de rezorbie n coloid i n timp hiperplazia i
multiplicarea celulelor tiroidiene;
- accelereaz captarea iodului, creterea sintezei de tireoglobulin i o
rat crescut de eliberare a hormonilor tiroidieni.
Reglarea secreiei de TSH se face prin feed back negativ cu hormonii
tiroidieni. T3 are aciune inhibitorie puternic, dar tranzitorie, n schimb tiroxina,
este cel mai puternic inhibant al TSH. n hipotiroidii benigne, n care T4 este
sczut i T3 normal, TSH este crescut. La bolnavii care iau antitiroidiene de
sintez, care blocheaz conversiunea T4 n T3, TSH este crescut. n controlul
hipotalamic, TSH este controlat de TRH. Deci reglarea este asigurat de TRH i
feed back, prin convertirea T4 n T3 i n mai mic msur prin metaboliii
TRIAC i TETRAC.
Alte aciuni ale TSH:
- poteniaz sistemul serotoninic,
- reduce timpul de somn dup barbiturice i alcool,
- produce hipertermie,
- antagonizeaz efectul opiaceelor,
- antidepresiv,
- reduce ingesta de lichide,
- acioneaz ca i neurotransmitor,
- are i aciune paracrin.
Hormonii gonadotropi. FSH i LH
Hormonul luteinizant (LH) secretat n cantiti considerabile ncepnd de
la pubertate, este constituit din subunitatea coninnd 96 AA i din subunitatea
specific, cu 108 AA. Secreia se face pulsatil sub influena GnRH.
39
Aciune:
- la femei induce secreia de androgeni de ctre celulele tecale ale
foliculilor ovarieni, fiind transformai n estrogeni de celulele foliculare.
- la brbai stimuleaz celule Leydig i producerea de testosteron.
Reglarea secreiei este asigurat de GnRH, bioritm i feed back.. La
femei estrogenii scad LH la nceputul fazei foliculare ( F-B negativ). Pe msur
ce estrogenii cresc i ating un nivel critic preovulator se declaneaz prin F-B
pozitiv o cretere a LH pick ovulator, determinnd ruperea foliculului ovarian
i formarea corpului luteal. Progesteronul inhib LH. La brbai F-B este
asigurat de testosteron. Exist un bioritm lunar la femei, n condiii fiziologice
reprezentat de ciclul menstrual i un bioritm ultradian la circa 90 minute la
ambele sexe.
Hormonul foliculo-stimulant ( FSH) este constituit din subunitatea cu 96
AA i din subunitatea specific, cu 115 AA. Eliberarea lui este pulsatil sub
influena GnRH.
Aciune:
- la femei acioneaz la nivelul granuloasei foliculare i stimuleaz
producerea de estrogeni,
- la brbai acioneaz la nivelul celulelor Sertoli, stimuleaz dezvoltarea
receptorului pentru LH n celulele Leydig, crete producerea de testosteron
binding protein la nivelul celulelor Sertoli, fiind un factor major n
spermatogenez.
Reglarea este asigurat de GnRH i feed back ( F-B) asigurat de inhibin
secretat de celulele Sertoli. La femei F-B negativ este asigurat de estrogeni i
inhibin ( peptid secretat de celulele granuloasei foliculului).
TUMORILE HIPOFIZARE
SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR
Bolile hipofizei se datoresc n mare majoritate formaiunilor tumorale de
la nivelul ei: fie tumori distructive, fie tumori secretante. Aceste tumori, n afara
traducerilor clinice au o specificitate ce uureaz diagnosticul clinic.
Pentru a descrie sindromul tumoral hipofizar este necesar s cunoatem
cteva elemente anatomice ale eii turcice, elemente care sunt evidente pe
radiografia de a turcic.
Radiografia standard de a turcic:
- un planeu osos, care ine de aripioarele sfenoidale numit planum; o cocoa n
platou-limbus; un versant oblic-sulcusul optic, de la care ncepe s apar ovalul
eii turceti; tuberculum sella, o mamelonare osoas ( care poate lipsi); apofiza
clinoid mijlocie, apoi cu contur ovalar foarte bine trasat, uniform ca grosime
planeul eii turceti i care posterior prezint lama patrulater, sau dorsul eii
40
bine conturat care n partea posterioar prezint un ciot, apofizele clinoide

posterioare.
Peste aceste accidente osoase, n partea anterioar i superioar a elei
turceti se proiecteaz o structur osoas- apofizele clinoide anterioare.
Sub aua turceasc se gsete cavitatea sfenoidal, sinusul sfenoidal
uneori sulcusul carotidian. ntre sinusul sfenoidal i aua turceasc se afl un
esut osos numit planeul eii turceti.
- intrndul selar sau ostiumul selar reprezint orificiul eii turceti. Prin ostiumul
selar se insinueaz tractul hipotalamo-hipofizar care se termin n hipofiza
posterioar. Anterior se afl pars distalis. n rest se gsete un esut lax de
protecie. Aceast cavitate este tapetat de duramater. La nivelul elei,
duramater se mparte n 2 foie:
- una se coleaz pe conturul eii turcice foia profund, sau foia
visceral;
- alta care acoper ca un planeu aua turceasc lsnd loc de intrare, tijei
hipofizare, de-a lungul creia se insinueaz ca un burelete arahnoida.
n caz de tumor hipofizar, se produc modificri osoase n raport cu evoluia
formaiunii, modificri caracteristice stadiului evolutiv tumoral.
Diametrele eii turcice sunt:
AP : 5-10 mm
vertical : 13 mm
orizontal 10-15 mm.
Volumul selar normal: 600-1100 mm3.
aua turceasc variaz ca dimensiuni i form de la individ la individ.(fig.4)
n poriunea antero-superioar, pe sulcusul optic se afl chiasma nervilor
optici, ceea ce nseamn c nervii optici vor ocoli dreapta i stnga contururile
eii turcice.
Proiecie lateral
Proiecie antero-posterioar
Fig. 4. Radiografia standard de a turcic.
41
Am artat c bolile hipofizei se datoresc n mare majoritate tumorilor, iar

patologia rezultat depinde de dimensiunile i extinderea tumorii, i capacitatea
lor secretorie. n majoritate sunt tumori benigne, rar maligne (carcinoame).
Tumorile hipofizare determin 2 grupuri de tulburri:
tulburri mecanicedetermin sindromul tumoral mecanic hipofizar,
tulburri funcionale determin sindromul disfuncional hipofizar.
Sindromul comun tuturor tumorilor hipofizare este sindromul tumoral
mecanic hipofizar.
Funcional tumora hipofizar poate fi secretant sau nesecretant. Tabloul clinic
va fi n raport cu capacitatea lor secretorie: cele secretante dau hiperhipofizie,
dar fr antrenarea tuturor hormonilor hipofizari. Insuficiena hipofizar dat de
tumori hipofizare, sunt globale n final i creeaz o insuficien pluritrop.
Prin poziia hipofizei ntr-o cavitate nchis, sella turcica, sindromul
tumoral hipofizar va da fenomene mecanice valabile pentru orice tumor
hipofizar:
- deformarea osului cu care vine n contact, deformarea eii turcice,
- tulburri produse n organele de vecintate, ex. compresia chiasmei optice
d modificri ale cmpului vizual; compresia bandeletelor sau nervilor
optici la fel; compresia dura materului prin filetele senzitive, determin
cefaleea caracteristic; iar contactul tumorii cu alte zone ale encefalului,
induce simptomatologia specific zonelor interesate.
Modificri de a turcic pe radiografia standard.
Tumora erodeaz, modific conturul elei, volumul, morfologia ei. Aceste
modificri sunt valabile cnd se nsumeaz ( exist modificri fiziologice fr
valoare semiologic).
- diametrul AP sau vertical sau ambele pot fi mrite ( pereii eii forai prin
tumor, se vor subia).
- ea cu contur normal, volum normal, dar cu peretele inferior dedublat sau
triplat ( Atenie! Radiografia s fie corect fcut- traversarea eii turceti
se face n plan perpendicular pe aua turceasc).
- apariia crenelat a contururilor eii turceti prin procese de eroziune alee
pereilor, duce la subierea pereilor osoi, a lamei patrulatere, cu roaderea
tuberculului eii i prin erodarea apofizelor clinoide anterioare i
posterioare, intrndul selar apare mult lrgit. n aceast situaie evoluia
este antero-superioar.
- dac lama patrulater este erodat, se erodeaz peretele interior rezult c
lama patrulater se verticalizeaz, i se subiaz, putndu-se chiar fractura
tumora avnd o evoluie postero- superioar. Fracturarea lamei patrulatere
i cderea fragmentului fracturat n endocraniu poart numele de semnul
lui Schmitze.
- alteori tumora se poate dezvolta n jos spre sinusul sfenoidal cu
distrugerea fundului sellei, fcnd corp comun cu sinusul sfenoidal. Este
vorba de tumor plonjant n sinusul sfenoidal, sau dezvoltarea s se fac
n sus i n jos distrugnd total aua turcic.
42
Putem surprinde tumora ntr-un anumit stadiu de evoluie: microadenom sub

10 mm sau macroadenom peste 10 mm.
Stadiile dezvoltrii tumorii hipofizare:
- Stadiul I intrahipofizar: dac aua turcic nu este modificat, dar apar
anumite semne clinice i de laborator- tumora are o dezvoltare
intrahipofizar.
- Stadiul II intraselar : cnd tumora atinge pereii eii turcice i i modific,
i creneleaz tumora intraselar.
- Stadiul III invaziv : cnd a distrus complet aua tumora cu expansiune
extraselar. n acest stadiu tumora poate evolua infraselar spre sinusul
sfenoidal, sau supraselar spre chiasma optic determinnd sindrom de
hipertensiune intracranian sau chiar tulburri neurologice.
Alte modificri specifice:
1.Modificri de cmp vizual: pe versantul anterior al eii turcice se afl
chiasma nervilor optici. Cnd tumora are o dezvoltare antero-superioar
preseaz chiasma nervilor optici. n acest fel scoate filetele nervoase din
funciune, producnd diferite modificri ale cmpului vizual.
Ansamblul spaiului recepionat de retina nazal i cea temporal
constituie cmpul vizual. Filetele nervoase provenite din retina temporal i din
cea nazal a unui ochi, nmnunchate n fascicol diferite, se unesc formnd
nervul optic, care deci este alctuit din fascicolul intern i extern al retinei
ochiului respectiv. n chiasm fasciculele nervilor optici i modific traseul:
cele nazale, provenite de la cei doi ochi, se ncrucieaz cele din dreapta trec n
stnga, i invers. Fasciculele externe i continu traiectul direct rmnnd de
aceeai parte. Fasciculele ncruciate i cele directe se reunesc formnd
bandeletele optice stng i drept. Astfel n structur unei bandelete se gsesc
fascicule directe (temporale) ale unui ochi i cele ncruciate (nazale) ale
ochiului controlateral. Astfel raporturile anatomice ale chiasmei nervilor optici
i ale bandeletelor optice cu aua turceasc explic, n tumorile hipofizare
extraselare, modificrile de cmp vizual.
- dezvoltarea tumorii antero-superior, interesnd fasciculele ncruciate ale
chiasmei, anuleaz vederea n cmpul extern al ambilor ochi., rezultnd
hemianopsie bitemporal.
- Interferarea ntregii chiasme determin cecitate,
- Dezvoltarea antero-supero-extern va determina cecitatea ochiului
respectiv.
- Hemianopsii ncruciate.
2.Cefaleea: La nivelul ostiumului selar, dura mater se mparte n 2 foie: una
tapeteaz pereii eii turceti, este vorba de foia intern i cealalt, foia extern,
deasupra eii turceti (cortul sau diafragmul selar) ce las o deschiztur de
intrare a tijei hipofizare.
Cnd tumora se dezvolt, preseaz dura materul i determin cefaleea
caracteristic sindromului tumoral mecanic hipofizar.
43
La nceput, este durere inconstant, dup bi fierbini, efort, cefalee ce are

localizare bitemporal sau retroorbitar, caracter ce se menine i n continuare.
Odat cu creterea tumorii, cefaleea devine constant, este diurn i nocturn, iar
pe acest fond apar exacerbri, apar dureri paroxistice greu de suportat, cu
caracter continuu, cu acelai sediu ( mai rar occipital). Datorit rupturii cortului
selar caracterul durerilor descrise dispare, fiind nlocuit de durerea nsoit de
vrsturi incoercibile, matinale, efectuate fr efort, din sindromul de
hipertensiune intracranian.
Cnd tumora a devenit intracranian apar modificri de fund de ochi:
- edem papilar,
- decolorare papilar,
- hemoragii papilare,
- atrofie de nerv optic.
3.Rinoreea i manifestri meningeale apar cnd evoluia tumorii determin
liza planeului fosei pituitare i invazia sinusului sfenoid, n acest caz
siptomatologia tumoral este srac.
Poate s apar i apoplexia hipofizei cu insuficien hipofizar acut.
Evoluia tumorii:
- stadiu endocrin care nu amenin viaa bolnavului,
- stadiu neurologic cnd poate fi pus n pericol viaa acestuia.
SINDROMUL TUMORAL DISFUNCIONAL HIPOFIZAR
a) insuficien hipofizar prin tumori nesecretante.
b) hiperfuncie hipofizar prin tumori secretante.
c) hiper-hipofuncie hipofizar prin manifestri mixte.
a).Tumori nesecretante: sunt tumori produse de celule cromofobe, (adenom
cromofob) craniofaringiomul, tumori hipotalamice: germinoame, meningioame,
glioame, etc. Clinic apare insuficien hipofizar pluritrop, monotrop sau
bitrop n funcie de complexitatea leziunii.
b).Tumori secretante:
- monotrope: adenom acidofil secretant de STH, adenom bazofil secretant
de ACTH. Adenom secretant de TSH, sau adenom secretant de
gonadotropi FSH, LH.
- bitrope: tumori secretante de STH i PRL, sau de TSH i GnH.
- reacionale: insuficien primar a glandei hipofizo-dependent
nesubstituit terapeutic. Ex. sdr. Nelson-insuficien corticosuprarenal
cronic i adenom hipofizar reactiv secretant de ACTH.
c).Tumori mixte: ex. gigantism cu infantilism gonadotrop.
Semiologie de laborator:
1. Investigaii pentru evidenierea tumorii i a gradului de expansiune.
2. Evaluarea prin teste dinamice i statice a funciei secretorii a esutului
tumoral i peritumoral i a rsunetului pe care aceti hormoni o au asupra
organismului.
44
1.A. Studiul radio-tomografic al sfenoidului:

- radiografia de craniu intit pe aua turcic: inciden frontalvizualizeaz dezvoltarea lateral a tumorii; cea lateral expune
balonizarea, dublu contur, decalcifierea lamei patrulatere, subierea ei,
apoi fracturarea ei sau liza complet, sau invadarea planeului eii turcice.
- penumoencefalografia fracionat-evideniaz gradul extensiei supraselare
a tumorii.
Calcifieri anormale n interiorul sau deasupra eii turceti indic un
craniofaringiom, sau calcifieri, ntr-o meningit tuberculoas, volumul eii
fiind normal.
- tomografia axial computerizat, metod neagresiv, ofer o bun
delimitare a conturului esutului tumoral hipofizar. Poate vizualiza i un
microadenom hipofizar. Se utilizeaz i tomografia cu substan de
contrast.
- cisternografia cu substan de contrast cuplat cu tomografia necesar mai
ales pentru a preciza raporturile tumorii cu formaiunile anatomice
nvecinate.
- arteriografia carotidian- exclude eventualele expansiuni de anevrisme cu
dezvoltare intraselar sau paraselar, evocnd alt etiologie.
B. Examinri oftalmologice:
- fund de ochi,
- cmp vizual.
2. Al doilea grup de investigaii privesc tropii hipofizari, glanda endocrin cu
hormonii periferici i testele de stimulare sau inhibare pentru localizarea locului
leziunii.
Tratament.
Principii terapeutice:
- anularea efectelor tumorale mecanice,
- corectarea tulburrilor funcionale hipofizare,
- corectarea tulburrilor secundare dereglrilor hipofizare.
Metode terapeutice:
1). Chirurgical: - prin abord transsfenoidal n cazul microdenoamelor,
- abord transfrontal pentru adenoamele invazive.
2). Radioterapie: utilizat n caz de tumori mari, rezecii incomplete sau n caz
de recidive. Se utilizeaz:
- raze X de nalt energie,
- telecobaltoterapia,
- iradiere cu particule nalte,
- radioterapia interstiial cu Aur198, itryum90,
- radiochirurgia cu gamma-knife.
3). Medicamente:
- bromocriptina n tumorile secretante de PRL i GH,
- Peritol n tumorile secretante de ACTH,
- Octeotrid acetate ( analog de sandostatin) n tumori secretante de STH.
45
- tratament substitutiv n caz de insuficien hipofizar.

Prognostic:
Prognosticul depinde de evoluia tumorii din momentul diagnosticrii ei,
precum i a complicaiilor neuro-oftalmologice; un prognostic rezervat avnd
adenoamele invazive.
Este necesar urmrirea la 6 luni a pacienilor cu sindrom tumoral
hipofizar pentru a diagnostica la timp eventualele recidive sau apariia
complicaiilor neuro-oftalmologice.
ACROMEGALIA
Definiie. Reprezint boala determinat de excesul de hormon somatotrop,
survenit la adult, dup terminarea creterii, cu toate efectele lui, efecte
exacerbate, a cror consecin se va citi la nivel somatic i metabolic.
A fost descris n 1886 de Pierre Marie.
Datorit adenomului hipofizar acidofil, ce crete progresiv, de la
dimensiuni microscopice la invadant, alturi de hipersomatotropism vom avea
semne mecanice de tumor hipofizar i efectele dereglrii hipotalamohipofizare asupra altor funcii endocrine.
Patogenie. Este vorba de proliferarea celulelor acidofile secretante de STH,
proliferri ce le surprindem n stadiul de adenom. Ar fi consecina unei stimulri
HGH-RF la nivelul hipofizei de la hipotalamus. Deci, adenomul ar fi secundar
unei dereglri a hipotalamusului endocrin n somatostat, n zona hipotalamic de
reglare a funciei somatotrope. Stimulii plecai de la hipotalamus, determin o
aciune trofic i o aciune hiperplazic. Celulele acidofile se hiperplaziaz, trec
apoi din stadiul de hiperplazie n stadiul de microadenom, apoi macroadenom,
stadiu tumoral cu intensificarea secreiei de STH.
Etiologie.
I. hipofizar:
1. tumori hipofizare secretante de STH.
2. carcinom de celule somatotrope.
3. hiperplazie de celule somatotrope ca urmare a hipersecreiei de GH-RH.
II. extrahipofizar:
1. adenom hipofizar ectopic-sinus sfenoidal, supraselar.
2. tumori cu secreie paraneoplazic de STH: plmn, ovar, sn, pancreas.
3. exces de GH-RH: carcinoid bronic sau intestinal, tumori pancreatice.
Semiologie clinic.
Manifestri subiective: ncep cnd se depete faza de adenom intrahipofizar
devenind intraselar.
1. cefaleea caracteristic, descris n sindromul tumoral.
2. dureri osoase la nivelul articulaiilor mai ales, la nceput, survenind dup
oboseal fizic sau efort, socotite ca dureri reumatismale. Devin apoi
46
continue, scitoare dar suportabile, localizate n special n membre i

coloana vertebral.
3. tulburri de vedere, mai rar acuzate de bolnav: fosfene, amauroze
trectoare sau consecine ale strmtorrii cmpului vizual ( lovire de
obiecte, persoane)
4. diminuarea acuitii auditive, fiind consecina proceselor de ateroscleroz,
5. apariia tulburrilor de dinamic sexual: la femei tulburri de libidou,
frigiditate, dereglri ale ciclului menstrual; la brbai diminuarea sau
abolirea libidoului, hipo sau anerecie, tulburri de ejaculare.
Maladia ncepe s se contureze cnd bolnavul sau anturajul sesizeaz:
modificri somatice nelalocul lor, schimb numrul de la pantofi, mnui,
plrie, cma, guler, vocea cu timbrul modificat, buhit; modificri ale feei.
Cnd maladia este constituit, aceste modificri morfologice domin tabloul
clinic.
Examen clinic obiectiv:
Habitusul:aspect n ansamblu masiv, ndesat, dezvoltat mai mult n lime
i grosime, aspect de pahidermm, capul i bustul cocoat, proiectate nainte,
mini i picioare mari i late, ca nite lopei.
Tegumentele: mate, cenuii, groase, capitonnd cu esut abundent i pufos
structurile subiacente. Cutele i reliefurile tegumentelor sunt acutizate i
persistente. Suprafaa tegumentar pare brobonat, cu nevi pigmentari tuberoi
sau verucoi, xantelasme. Glandele sudoripare i sebacee secret abundent;
tegumentele sunt umede, grase, cu miros intens i particular.
Prul: crete rapid, fir gros, la femei apare virilism pilar, iar la brbai se
intensific pilozitatea.
Unghiile: mari, groase, cu striaii longitudinale i transversale, deformate.
Sistemul osos: hipertrofie n grosime i lime predominnd n poriunile
distale. Tuberozitile osoase, apofizele, crestele de inserie muscular, suturile
sunt hipertrofiate i reliefate.
Articulaiile: disproporionat de mari, cu micri limitate.
Sistemul muscular: bine dezvoltat.
Modificrile tegumentare, musculare i osoase la acromegal vor oferi o
simptomatologie caracteristic i vast.
Extremitatea cefalic: cele mai importante i caracteristice modificri
sunt la acest nivel:
- fruntea este ngust i oblic, pare teit, cu tegumentul gros i brzdat de cute
adnci, persistente, lipsit de luciu;
- arcadele sprncenoase, proeminente, formeaz un adevrat cozoroc deasupra
ochilor;
- ochii sunt mici, adncii n orbite, rar exoftalmici, tegumente periorbitare
deseori hiperpigmentate;
- umerii obrajilor proemineni datorit dezvoltrii oaselor malare i apofizei
zigomatice;
- piramida nazal este mrit, cu baza larg de inplantare, nas puternic i etalat;
47
- apare prognatismul mandibulei prin alungirea ramurei verticale i orizontale,

unghiul dintre ele se deschide, se terge, muctura se inverseaz, arcada
inferioar ncalec arcada superioar. Prile moi, muchi i tegumente se
hipertrofiaz, anurile nazo-labiale sunt adncite, buzele sunt groase, rsfrnte;
- brbie n galo sau sabot;
- etajul superior apare slab dezvoltat, cel mijlociu dominat de nas i amndou
etajele sunt dominate de etajul inferior.
Cutia cranian aparent nemodificat prezint la palpare suturi osoase
proeminente, apofize mastoide masive, tuberoziti groase. Pielea capului
ngroat, formeaz n zona occipital cute semicirculare concentrice-cutis
gyrata.
Cavitatea bucal: se modific i ea prin modificarea oaselor-bolt palatin
adncit.
Dinii nu urmeaz procesul de megalizare , dar mandibula i maxilarul
superior hipertrofindu-se trag i dinii-apar treme i diasteme. Alveolele lrgite,
mresc mobilitatea dinilor.
Limba hipertrofiat, la nceput pstreaz amprentele arcadelor dentare, ca
apoi faa dorsal ia aspectul limbii scrotale sau geografice. Alveolele dentare
hipertrofiindu-se contenia dinilor n alveole devine lax, limba mpinge dinii
nainte, incisivii i caninii apar oblicizai. Ligamentul alveolo-dentar de
susinere se poate rupe i dintele cade. Bolnavii se edenteaz.
Aceste modificri ale cavitii bucale duc la tulburri de fonaie.
Articulaia labialelor este dificil, i prin hipertrofia sinusurilor feei cutia de
rezonan se modific, astfel nct bolnavul i modific timbrul i tonalitatea,
apare vocea cavernoas, buhit, bitonal. La aceste tulburri de fonetic
particip i hipertrofia corzilor vocale. Macroglosia, plus modificrile cavitii
bucale, a dinilor, produc tulburri n masticaie i formarea bolului alimentar, cu
jen n deglutiie. Uneori bolnavul se neac alimentele refuleaz pe nas.
Gtul: veretebrele cervicale se hipertrofiaz n toate elementele: corp,
apofize spinoase i transverse, la fel i muchii. Gtul apare scurtat, cilindric, d
impresia capului nfundat n trunchi. Mrul lui Adam este proeminent.
Apofiza spinoas a celei de-a VII-a vertebr cervical este i ea proeminent.
Toracele: modificrile intereseaz mai ales componentele dure:
- clavicule groase, proeminente, fiind puternic arcuite;
- sternul este lat, manubriul sternal dezvoltat puternic, la fel corpul sternal,
face ca unghiul lui Louis s devin ascuit n afar, formnd o adevrat
gibozitate, boselare anterioar.
- vertebrele dorsale sunt hipertrofiate, cifoza toracic se accentueaz,
ducnd la constituirea unei giboziti posterioare.
Aspectul este torace n butoi, cu pensarea ns a spaiilor intercostale, spre
deosebire de emfizem. n final, aspectul este de dubl cocoa anterioar i
posterioar, aspect de Polinichelle.
Abdomenul: este mare i etalat n decubit dorsal, aspect de abdomen de
batracian.
48
Bazinul: oasele bazinului sunt i ele hipertrofiate.

Membrele: fenomenele de acromegalie devin mai atenuate la extremitatea
proximal i mai accentuate la cea distal, justificnd noiunea de acromegalie,
acros=extremitate, megalos=mare.
Oasele lungi, par mai puin afectate, procesul de acromegalie devenind
izbitor la nivelul minilor i picioarelor.
Minile cresc n toate dimensiunile, dar mai ales lateral, forma
dreptunghiular tinde s devin ptrat. Oasele sunt hipertrofiate, cu att mai
mult cu ct se merge de la carp la metacarp i apoi la falange. Degetele au aspect
de bastona de tob. Prin hipertrofia prilor moi mna i piciorul devin groase,
crnoase, degetele rotunde, ca nite crnciori, parc ar fi tiate cu cuitul la
extremitatea distal.
Unghia nu se modific n dimensiuni, apare mic, ngropat.
Organele genitale externe: sunt hipertrofiate. La brbai apare macropenie,
scrot voluminos, tulburri de dinamic sexual, cu libidou sczut, tulburri de
ejaculare, de erecie. La femei labiile sunt hipertrofiate, apar tulburri de ciclu
menstrual pn la amenoree secundar.
Semne viscerale:
Viscerele sunt hipertrofiate: cardiomegalie cord bovin, hepatomegalie,
splenomegalie, vasomegalie. Totul este hipertrofiat, astfel denumirea de
acromegalie este improprie, mai corect fiind macrosomie generalizat.
Sistem nervos:
1) Subiectiv:
a. cefaleea,
b. dureri nevralgice,
c. tulburri senzoriale.
2) obiectiv:
a. tulburri oculare,
b. tulburri neuro-musculare periferice.
1.a. Cefaleea este identic cu cea descris la sindromul tumoral hipofizar.
1.b. Durerile nevralgice apar prin compresiunile nervoase prin strmtorarea
orificiilor de emergen a gurilor osoase sau a celor osteo-ligamentare:
nevralgii scapulo-humerale, brahiale, cubitale, sciatice, etc. Nevralgiile sunt
nsoite de parestezii.
1.c. Tulburrile senzoriale sunt determinate de compresiunea nervilor senzoriali
ce produce deseori: tulburri oftalmice, auditive ( hipoacuzie), olfactive ( hipo,
anosmie).
2.a. Tulburri oculare: se realizeaz prin compresiune asupra chiasmei optice. Se
stabilesc prin efectuarea cmpului vizual i prezint compromiteri variate. Se
mai pot ntlni fosfene, amauroze trectoare, diminuarea acuitii vizuale.
Fundul de ochi este modificat n HIC: decolorare papilar, edem papilar, atrofie
de nerv optic.
2.b. Tulburri neuro-musculare: hipo sau atrofii musculare, prin compresiunea
nervilor motori.
49
Tulburri musculare: musculatur hipertrofiat, dar for muscular i

rezisten la efort, sczute.
Tulburri articulare: articulaii mari ca i cele de susinere scapulohumerale, coxo-femurale, genunchi, coloan vertebral prezint uneori
fenomene artrozice: tumefiere, redoare, durere.
Semiologia de laborator.
Semiologia de laborator are scopul de a evidenia:
I.
modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei,
II.
modificri morfologice nedepistate clinic,
III. modificri funcionale,
IV. modificri metabolice.
I.Modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei.
a. Modificri morfologice ale hipofizei:
Radiografia de a turcic: a crei modificri depinde de stadiul evolutiv al
adenomului acidofil:
- n stadiul de adenom intrahipofizar dimensiunile nu sunt modificate. Se
pot produce ngrori i alungiri ale apofizelor clinoide anterioare, - cioc
acromegalic, ale celor posterioare, sau ngroarea lamei patrulatere.
- n evoluia intraselar a adenomului, aua apare mrit de volum, a
balonizat cu pereii, apofizele clinoide i lama patrulater subiate,
uneori contur multiplu.
- n evoluia extraselar se produce distrugerea eii turceti (n raport cu
evoluia tumorii).
b.Modificri funcionale ale hipofizei:
1. dozarea STH ( valori normale: 1 8 ng ) radioimunologic, valori
crescute n peste 90% din cazuri, uneori peste 100 ng.
2. dozarea somatomedinelor C ,
3. proba de supresie a STH-ului, normal la administrarea de 100 g. de
glucoz, valorile STH scad sub 5 ng. La acromegali la 60 minute
valorile se menin peste 5 ng.
II.Modificri morfologice nedepistate clinic.
Se pun n eviden radiologic.
Osul sufer o serie de modificri importante:
- hiperostoz,
- osteofitoz,
- osteoporoz, interesnd mai ales elementele spongioase, cu caracter difuz,
uneori cu deperdiie de substan osoas n fagure.
Trebuie s tim c tot ce se construiete sub STH n exces, nu se face n sens
trofic. Apare proliferare periostal, cretere encondral, la care se adaug lamele
de esut osos, dar nu dup modelul normal al osului, aprnd osteofitoz,
hiperostoze marginale, articulare care ngroa extremitatea osoas.
Rezult modificri la nivelul suprafeelor de articulaie:
- spaiile articulare se penseaz,
- suprafee articulare erodate, neregulate,
50
- discul articular ( la vertebre, oase lungi) se osific parial, marginal i

pentru fiecare segment scheletic apar modificri caracteristice.
Ex. la nivelul vertebrelor, mai ales la cele lombare, dar i dorsale, apare
osteoporoz, ngroarea platoului vertebral, osteofite, puni osoase, uneori
prbuiri de vertebr ( discul intervertebral se osific iar partea central se
ramolete).
La nivelul craniului, oasele capului devin hiperostozice, cu tblia intern
mult ngroat cu pstrarea ampentelor vasculare.
Tomografia computerizat,
PEG,
Cisternografia,
Tomografia axial computerizat,
Angiografia carotidian,
Examenul oftalmologic:
- cmp vizual,
- fund de ochi.
Modificri radiologice viscerale:
- Rx. toracic: cardiomegalia,
- Rx. abdominal: hepato, spleno, nefromegalia;
Bariu passage: gastromegalie, megadoligocolon, tranzit intestinal
ncetinit.
III.Modificri funcionale:
1. La nivelul cordului: calitatea proteinelor sintetizate de STH n exces este
proast. Nici proteina miocardului nu mai are calitile trofice ca ale celei
normale determinnd modificri n conductibilitatea influxului nervos, datorit
hipertrofiei fibrei miocardice. Cordul acromegal devine hipoton, fiind un cord
solicitat n plus, se adaug i procesele de aterosleroz mai rapid dect la
normal la nivelul vaselor i apare HTA. Cordul solicitat de HTA ( ar fi vorba de
aciunea vasopresinei renale sub aciunea STH), care i aa este ntr-o slab
structur proteic, se hipertrofiaz, apoi se dilat, tinznd spre hiposistolie,
insuficien cardio-respiratorie.
Alteori apar tulburri de irigaie a cordului ( datorit disproporiei dintre
vase i mas), rezultnd tulburri de repolarizare, dureri anginoase, infarct
miocardic.
Pe EKG apar: deviaii de ax, lrgirea complexului QRS, scurtarea
intervalului QT, denivelarea segmentului ST, unda T aplatizat sau inversat.
2. Tulburri nefrosecretorii: clearence-urile renale sunt crescute consecin a
modificrii suprafeelor de filtrare ( nefromegalie, glomerulomegalie). Poliuria
insipid, dei rar, este posibil.
3. Tulburri hematopoietice: dei sunt rare, poate apare leucocitoz cu
eozinofilie.
IV.Modificri metabolice:
a. Metabolismul glucidic: tulburrile metabolismului glucidic survine n
aproximativ 50% din cazuri. La o jumtate din acestea, curba de hiperglicemie
51
este caracteristic pentru diabetul zaharat clinic manifest, pentru ca cealalt

jumtate s prezinte o curb de tip prediabetic: vrf maxim tardiv la circa 2 ore,
plat, la revenire lent, valorile jeun fiind atinse dup a 4 or.
b. Metabolismul lipidic: acizi grai liberi, crescui; uneori cetonemie, cetonurie.
c. Metabolismul protidic: bilan azotat pozitiv.
d. Metabolismul fosfo-calcic: fosfor seric crescut; fosfataza alcalin crescut;
calciurie crescut.
Tulburri endocrine asociate.
Boala asociaz i alte tulburri endocrine:
Hipofiza: tumora se dezvolt pe celule acidofile secretante de STH i comprim
celelalte celulele secretante de ali tropi hipofizari, deci unele celule vor fi n
hipersecreie altele n hiposecreie.
Gonade: modificri ale gonadelor determinate de vicierea secreiei de
gonadotropi. La femei apar dereglri menstruale ( oglind a axului hipotalamohipofizo-ovarian): bradimenoree, spaniomenoree, pn la amenoree. Uneori se
asociaz i cu dereglri de durat i cantitate, de flux menstrual, uterul se
hipertrofiaz, la fel i mucoasa astfel durata menstruaiei devine prelungit i
abundent. La brbai tulburrile sunt mai puin evidente: tulburri de dinamic
sexual, scderea libidoului, tulburri de spermatogenez pn la infecunditate.
Tiroida: hipertrofie tiroidian datorit excesului de STH, dar hipertiroidismul
este rar ntlnit. Mai frecvent se asociaz hipotiroidismul.
Corticosuprarenala: activitatea corticosuprarenalei pare afectat doar
ntmpltor; la femei poate apare virilismul pilar.
Hipotalamus: ntr-un procent relativ mic 6% este cointeresat i ADH-ul, ( n caz
de tumori hipofizare mari, supraselare cu evoluie spre tij i hipotalamus).
Diagnosticul pozitiv:
- sindromul dismorfic,
- sindromul tumoral,
- aspect radiologic,
- modificrile biofizice,
- modificrile electrofiziologice: EKG, EEG.
- examenul oftalmologic,
- investigaii hormonale.
Forme clinice.
n funcie de etiologie se descriu mai multe forme clinice:
1.Forma clasic, acromegalia este produs de adenomul hipofizar acidofil
secretant de STH.
2.Forma mixt, determinat de adenoame mixte: acidofile i lactotrope.
3.Forma paraneoplazic
4.Forma hiperplazic adenohipofizar, prin ruperea echilibrului dintre
somatostatin i somatoliberin.
Formele paraneoplazice pot fi cuprinse n cadrul sindromului de
adenomatoz endocrin multipl MEN I i pot fi produse prin fraciuni GHRF
sau GRF de ctre celulele tumorale APUD. Din diverse tumori pancreatice,
52
doudenale, bronice, rectosigmoidiene a fost izolat GRF ectopic sau hormonul

paraneoplazic cu aciune asemntoare GRF hipotalamic, de stimulare a HGH
hipofizar.
n funcie de vrsta de apariie a secreiei n exces de STH:
1. la copii-este rar acromegalia
2. la pubertate apare gigantismul - naintea nchiderii cartilajelor de cretere,
3. postpubertar, apare giganto-acromegalia.
4. la adult-acromegalia
GIGANTISMUL.
Excesul de STH, asupra organismului aflat n plin cretere determin
gigantismul hipofizar definit ca o hipertrofie staturo-ponderal armonic. n
gigantismul hipofizar proporia ntre segmente este pstrat; morfologia de
ansamblu respect echilibrul prilor, dar prelucrarea lor este efectuat la o scar
mai mare.
Etiologia este reprezentat de hiperplazia sau adenomul celulelor
hipofizare acidofile.
Semiologia clinic. Tabloul clinic al bolnavului cu gigantism este
rezultatul:
- efectului hiperplazic hipertrofic al excesului de STH, asupra masei
somatice i mai ales asupra cartilajelor de cretere.
- efectelor metabolice ale excesului de STH.
- efectelor mecanice ale tumorii.
- altor tulburri endocrine.
Talia este alungit peste 200 cm. La o talie de 180-200 cm vorbim de tipul
gigantoid. Proporia este armonic ntre diferitele segmente ale corpului. Se
menine proporia ntre talie i greutate. Antropometric apar uoare note de
dizarmonie, segmentele distale ceva mai mari, capul este ceva mai mic.
- Osteoartropatia hipertrofic pneumonic: apar deformri ale minilor,
picioarelor, artrite, cianoz, dilataii bronice, sindrom inflamator
moderat; fr sindrom tumoral sau modificri hormonale.
- Boala Paget: cu facies leonin, tibie n iatagan.
- Mixedem: infiltrarea cu mucopolizaharide determin procese hipertrofice.
- TU selare secretante de PRL; ACTH sau nesecretante.
- Status acromegaloid familial.
- Tratament cu fenitoin.
Evoluie.
n tabloul clinic poate surveni:
1.tulburri neurologice cnd bolnavul poate deceda;
53
2.insuficien hipofizar prin ramolisment sau hemoragii rezultnd insuficien

hipofizar pluritrop, brutal, deoarece aceste hemoragii, ramolismente, sunt
masive i rapide.
Tratament.
Criteriile alegerii metodei terapeutice sunt:
a. socio-medicale: vrsta i starea general a bolnavului,
accesibilitatea metodelor terapeutice la caz, posibilitatea asigurrii
unei observaii i terapii de lung durat, eficient, economic,
accepiunea bolnavului.
b. legate de obiectivele pe care le urmrim: salvarea vieii, salvarea
vederii n tumorile extinse, mpiedicarea evoluiei hipertrofiei
tumorii, combaterea complicaiilor i efectelor hiperfunciilor
tumorii, prezervarea funciei restului de adenohipofiz.
Atitudinea terapeutic const n:
1.Tratament medicamentos:
- dopamina, substan ce scade HGH la acromegali, este preferat
bromergocriptinei ce are o aciune dopamimetic, n doze inhibitoare de
10-25-40 mg/zi, tratament ce se menine supresiv doar pe perioada
efecturii tratamentului.
- analogi ai somatostatinei, cu efect inhibitor a STH, Sandostatine,
injectabil, simplu sau asociat cu bromergocriptina; se folosete
preoperator mai ales pentru scaderea volumului tumorii.
2. Radioterapia hipofizar:
a.Radioterapie extern: convenional, n condiii de tehnic i experian
deosebit: doze 200R/edin pn la 14000-19000 r. Efecte secundare sunt
accidente: hemoragie, edem i staz papilar, lezarea tractului optic, arterit
cerebral radic, necroz cerebral, accidente ce nu apar cnd personalul
medical are calificare necesar.
b.Radioterapia energiei nalte: protoni, particole, cobalt n stadiul I, II i cnd
refuz intervenia chirurgical.
c.Radioterapia intern: implant de izotopi radioactivi: AU198, Itryum90 ( prin
stereotaxia transfenoidal).
d. Terapia litic intrahipofizar: crioterapia cu liz hipofizar ( cu azot lichid);
hipofizectomia ultrasonic.
3.Terapia chirurgical:
Exereza tumorii:
- pe cale transfrontal prin volet frontal n tumorile extinse stadiul III;
- sau hipofizectomie transsfenoidal n tumori hipofizare mici stadiul I, II.
4.Tratament asociat: chirurgical i radioterapie postchirurgical. Urmat de
tratament substitutiv hormonal.
Luarea unei msuri terapeutice este interdisciplinar: oftalmolog,
endocrinolog, neurochirurg i depinde de stadiul evolutiv al tumorii.
54
INSUFICIENA HIPOFIZAR A ADULTULUI

Insuficiena hipofizar se mai numete hipopituitarism, panhipopituitarism,
hipohipofizie.
Cunoatem c adenohipofiza este o gland:
- multisecretant, ea secret mai muli hormoni,
- are o histosecreie specific,
- hormonii ei au aciuni specifice: glandulotrope i extraglandulare,
- este n centrul sistemului endocrin, reprezint placa turnant endocrin
a sistemului endocrin, cu excepia pancreasului i paratiroidelor.
Se vorbete de sistemul cerebro-hipotalamo-hipofizar.
Adenohipofiza n reglarea i retrocontrolul ei este dirijat de hormoni
periferici i de aciunea altor sisteme cerebro-hipotalamice:
- sistemul peptidergic: neurohormoni, releasing,
- sistemul adrenergic,
- sistemul serotoninergic,
- sistemul dopaminergic,
- sitemul epitalamic-epifizar,
- aciunea endorfinelor.
Aceste sisteme au aciune cortico-hipotalamic i asupra adenohipofizei
prin aciune direct inhibitoare sau stimulatoare i aciune modulatoare prin
reglarea intensitii aciunii stimulatorii sau inhibitorii, bioritmuri, ceea ce
prefigureaz complexitatea patologiei legat de funcia cortico-hipotalamohipofizar.
Insuficiena secreiei total sau parial a hormonilor hipofizari
determinat de leziuni primare ale adenohipofizei sau secundare tulburrilor
hormonilor hipotalamici, se manifest clinic prin tulburri endocrino-metabolice
induse de hiposecreie hormonilor hipofizari i a glandelor hipofizo dependente.
Clasificarea insuficienei hipofizare include mai multe criterii.
1. Criteriul patogenic:
- primar-primitiv-leziunea se afl n adenohipofiz,
- secundar-leziunea se afl n sistemul cortico-subcortical, hipotalamohipofizar.
2. Criteriul complexitii insuficienei hipofizare:
- panhipofizia global sau panhipopituitarismul, sdr. Glinski-SheehanSimmonds,
- insuficiene hipofizare pariale: monotrope
bitrope
- cazuri mixte disjuncte, cu insuficien pe un ax i hiperfuncie pe alt
ax. Ex. sdr amenoree-galactoree.
- insuficiene sistemice hipotalamo-hipofizare, chiar n cele primitive,
dac leziunea este ntins i n hipotalamus, cnd se adaug i tulburri
hipotalamice. Ex. sdr. nutriional, sdr. adipozo-genital.
55
3. Dup vrst:
- la copil i adolescent,
- la adult.
Datele experimentale au demonstrat c pentru ca s apar insuficiena
hipofizar, leziunea trebuie s cuprind peste 50% din adenohipofiz, cnd va
apare insuficiena hipofizar monotrop i peste 70% n cazul celei pluritrope.
Insuficiena hipofizar primar, total sau parial, disjunct sau cu
insuficien sistemic hipotalamo-hipofizar, din punct de vedere etiologic poate
fi determinat de :
1. Leziuni vasculo-necrotice, cele mai multe postpartum:
Instalarea leziunilor vasculo-necrotice postpartum este determinat de mai muli
factori:
- sarcini multiple n general de la 2 nateri n sus; probabil la naterea
anterioar s-au format leziuni pariale care la naterea urmtoare s
produc distrucia masiv a hipofizei.
- hemoragia la natere cu colaps; prin placenta praevia. (hemoragie
masiv i pelungit, colaps, anemie).
- hipertorfia adenohipofizar de sarcin cu congestie , vascularizaie mai
puternic, mai abundent i hipertrofie de celule secretante de tropi.
- apoplexia hemoragic hipofizar determinat de : accidente de
circulaie cu fractur de baz de craniu; come prelungite;
anticoagulante cu doze mari i de durat lung; diabetul zaharat al
vrstnicilor tratat cu insulin.
Pe aceti factori intervenind colapsul, se produce spasm arteriolar, care va
determina ischemia zonei respective, apoi necroz i n final fibroz. Dac
intervine i infecia puerperal se adaug i factori embolico-septici ce vor
determina leziuni septice. Teritoriul necrozat, fibrozat se extinde: din
insuficien tireogonadotrop dup 1,2,3 ani apare i insuficiena corticotrop, n
final insuficiena devenind global.
2. Leziuni tumorale ale lojei selare:
Determin insuficiene mono sau bitrope, iar dac tumorile sunt mai mari
se ajunge la panhipopituitarism. Este vorba de tumori nesecretante:
- cromofobe,
- mixte: cromofobe i prolactinice la care se adaug galactoree,
- craniofaringioame (adamantinoame tumorale ale pungii lui Ratke),
foarte grave datorit evoluiei lor endocraniene i vrstei tinere,
- tumori maligne: adenocarcinoame,
- neurodendroglioame,
- colesteatoame.
Prin expansiunea n loja selar, hipofiza este comprimat, se produce
atrofia ei i apare insuficiena hipofizar. La tabloul insuficienei hipofizare se
adaug semnele sindromului tumoral.
56
3. Leziune infecto inflamatorie: panhipofizite.

Avem antecedente infecioase: septicemii severe, rezistente la antibiotice
sau dup meningo-encefalite.
Leziunile pot fi difuze sau localizate (abces hipofizar), cnd se va
comporta ca o tumor.
4. Lezarea tijei hipofizare: -prin leziuni degenerative,
-neurochirurgie,
-sarcoidoz.
5. Leziune iatrogen:- postoperator n tumorile hipofizare, prin
rezecia tijei hipofizare,
- terapie anticoagulant.
6. Leziune traumatic: prin 2 mecanisme:- smulgere de tij hipofizar
- apoplexie hemoragic.
7. Aplazii, displazii i distopii adenohipofizare sau de a turcic.
a turcic goal ( empty sella) prin displazie de cort selar cnd
prin intrndul selar, sub aciunea LCR se produce o herniere a
esutului arhnoidian a chiasmei i nervilor optici, comportndu-se
ca o tumor; fie un chist intraselar spart spontan i atrofiat.
Distopie adenohipofizar defect embrionar de dezvoltare a
adenohipofizei,
dezvoltndu-se
doar
partea
tuberal.
Simptomatologia se remarc prin: a mic, nanism sau subnanism,
pubertate ntrziat sau eunucoidism, asociere cu alte malformaii,
cataracta (la tineri este displazic).
Displazia selar a mic nedezvoltat, nanism sau subnanism,
deficit gonadic, gonadotrop, cataract, chelie fronto-temporal
Alt clasificare se refer la predominana simptomatologiei:
- insuficien hipofizar global cu sindrom hipoglicemic frecvent i
acut (se corecteaz rapid cu glucoz dar i cu corticoizi), dar nu este
exclus i o insuficien somatotrop.
- forma anemic anemii severe apar prin panhipofizii (formele
apoplectice, vasculo-necrotice). Se corecteaz la terapie cu corticoizi.
Este rezistent la factorul intrinsec, fier i B12.
- cu tulburri nutriionale: sindromul adipozo-genital i diabet insipid.
COMA HIPOFIZAR.
n evoluia unei panhipohipofizii pot surveni decompensri, iar n formele
severe chiar com.
Factorii declanatori ai comei n hipohipofizii sunt:
- frig,
- infecii,
- deshidratare,
- hemoragii,
- accidente,
57
- ntreruperea brusc a corticoterapiei,

- utilizarea de ganglioplegice, morfin, barbiturice.
Mecanismele comei n insuficiena hipofizar sunt complexe:
1. hipoglicemia- cnd se administreaz de urgen glucoz 33% 1 pn la 3
fiole, apoi glucoz 10%,
2. hipovolemia-se administreaz de urgen ser glucozat, ser clorurat 7,
HHC iniial i.v. apoi im.
3. hipotermia-nclzirea bolnavului, administrarea de hormoni tiroidieni prin
gavaj.
4. pot apare come hipertermice cnd este interesat i hipotalamusul sau este o
infecie, se administreaz antitermice i antibiotice cu spectru larg.
5. anemii severe mai ales dup hemoragii-cnd pe o mn se administreaz
perfuzie i pe cealalt snge, izo-grup, izo-Rh.
Diagnosticul comei n insuficiena hipofizar este foarte important.
Diagnosticul pozitiv al comei hipofizare trebuie s aib n vedere
urmtoarele aspecte:
- dac este cunoscut hipofizar,
- dac este nsoit, se va lua anamneza de la persoana nsoitoare,
- semne clinice ale insuficienei hipofizare: piele glabr, subire, palid,
depilat pubo-axilar, aspect eunucoid, depigmentarea organelor genitale
i hipoplazia lor.
- investigaii: VSH, hemoleucograma, dozarea tropilor hipofizari,
dozarea cortizolului plasmatic, ionograma, glicemie.
n coma hipofizar apare hiposodemie, hiperpotasemie, hipovolemie, hematocrit
modificat.
INSUFICIENA HIPOFIZAR GLOBAL
(SINDROMUL GLINSKI-SHEEHAN-SIMMONDS)
Aspectul clinic al panhipopituitarismului adultului distinge 2 forme
clinice: forma caectic descris de Simmonds n 1914, i forma fr pierdere
ponderal descris de Sheehan n 1937. Aceast insuficien global a adultului
se caracterizeaz prin insuficien la nivelul tuturor tropilor secretai de
adenohipofiz ( somatotrop, tireotrop, adrenocorticotrop, gonadotrop), ceea ce
va duce la insuficiene glandulare periferice, astfel c simptomatologia
dominant este a glandei cel mai puternic afectat.
INSUCIENA HIPOFIZAR FORMA CAECTIC.
(SDR. SIMMONDS)
Habitusul. Bolnav slab, piele i os, sfrit de puteri, cu pr rrit, dini
czui,piele cenuie i pergamentoas, aspect asemntor cu o mumie.
58
Simptomul dominant este pierderea ponderal rapid i masiv 500g

1000g ntr-o sptmn, uneori chiar 3-5kg. Se realizeaz prin topirea masei
musculare i adipoase. Se topesc proteinele din masa musculo-scheletic i
neted, din structura viscerelor i a ligamentelor de susinere, ceea ce duce la
scderea volumului muchilor i visceroptoz, precum i rarefierea substanei
osoase.
Semiologie clinic.
Tegumente: devin uscate datorit atrofiei glandelor sudoripare i sebacee,
subiri prin deperdiie proteic, palide cu vascularizaie superficial,
pergamentoase, zbrcite. n formele anemice i n cele cu predominen a
insuficienei corticotrope tegumentele au aspect de piele de alabastru. Cnd
predomin insuficiena tiroidian coloraia este carotenic, se plicatureaz uor,
atrnnd n falduri i uneori cu o descuamaie furfuracee.
Pr: lipsit de luciu, uscat rrit, subire, cu alopecie n liminiuri sau
difuz. Pilozitatea pubo-axilar este rrit sau chiar disprut. Pilozitatea
corporal este redus. Sprncenele sunt rare, czute n extern.
Unghii: subiri, fragile, fr luciu, uneori cu micoze.
Facies: caracteristic, aspect scheletic, tras, depresiv, melancolic, cu rrirea
sprncenelor n extern. Deperdiia adipoas i muscular fac ca depresiunile
temporale s par adncite; obrajii, prin dispariia bulei Bichat se nfund n
spaiul dintre maxilare; buzele sunt subiri; ochii adncii n orbite, lipsii de
luciu; nas subire, ascuit narine pensate. Cavitatea bucal prezint: mucoas
palid, fr luciu, gingii retractate, limb uscat, dini erodai, murdari, cariai,
czui; halen fetid.
Gt: subire, cu sternocleidomastoidienii reliefai, ca nite coarde.
Torace: turtit antero-posterior cu spaii intercostale adncite. Coloana
vertebral este cifotic cu conturirile vertebralor evidente.
Abdomen: escavat, pare lipit de coloana certebral.
Bazinul: oasele bazinului, mai ales crestele, pubisul, sacrul sunt
proeminente, calozitile fesiere sunt diprute.
Membre: subiri, descrnate, articulaii, apofize, reliefate.
Viscere: reduse n volum microsplahnie generalizat; cord n pictur;
ptoz generalizat, renal, intestinal, etc.
Organe genitale externe: hipoplazice. La femei: vulv depigmentat, cu
labii micorate, netede, lipsite de falduraie, vagin cu mucoasa subire, uscat,
stricturat n 1/3 superioar; uter mic, involuat. La brbai: penis, scrot reduse ca
volum, depigmentate; testicole subinvoluate; reflex cremasterian diminuat sau
chiar absent.
Caractere sexuale secundare: la femei sni hipoplazici, areole mici,
depigmentate, pilozitate pubo-axilar redus. La brbai se ntlnete rrirea
pilozitii specific masculine, piele glabr.
Semne funcionale:
- astenie fizic i psihic progresiv i rapid,
- adinamie,
59
- frilozitate permanent,
- anorexie,
- tulburri dispeptice variate: plenitudine, balonri, greuri, uneori
vrsturi, perioade de constipaie alternnd cu diaree, colici
abdominale,
- tulburri cardio-vasculare: sindrom hipochinetic, bradicardie sinusal
50-60 bti/min, hipotensiune arterial, debit cardiac sczut, vitez de
circulaie sczut ceea ce va duce la un puls mic, depresibil,
filiform;cianoza buzelor i a extremitilor, ameeli, fosfene, acufene.
- termoreglare deficitar, frilozitate i chiar com hipotermic.
- metabolismul glucidic: foame dureroas, transpiraii reci, sudernd
hipoglicemia, accidentul acut fiind coma hipoglicemic.
- secreia glandelor exocrine este sczut: glandele sebacee determin
lipsa luciului prului; glandele lacrimale prezint hipolacrimaie;
glandele salivare induc prin hiposialie gura uscat cu halen fetid;
glandele sudoripare produc uscarea tegumentelor; glandele mucoasei
gastrice determin hipo-sau aclorhidrie, constipaie.
- secreia lactat postpartum nu apare sau este srac i dureaz puin.
- tulburri gonadale i de dinamic sexual:
a.la femei au loc tulburri ale ciclului menstrual: bradimenoree,
spaniomenoree, amenoree, care poate apare brusc postpartum, frigiditate,
b.la brbai tulburri n spematogenez i dinamica sexual.
- cefaleea este constant n cazul etiologiei tumorale.
INSUFICIENA HIPOFIZAR FORMA FR PIERDERE
PONDERAL.
( SINDROM SHEEHAN)
Prezint simptome asemntoare cu forma precedent, dar cu anumite
sublinieri:
- lipsesc modificrile ponderale,
- lipsesc hipotrofiile viscerale,
- tegumentele sunt mai puin modificate, sunt reci, aspre, uneori
infiltrate, palid-ceroase, carotenice, dar niciodat pergamentoase, sau
deshidratate.
Aceast form este mai frecvent ntlnit postpartum i este caracterizat
prin: - lactaia nu apare,
- prul pubian ras la natere nu mai crete,
- menstra nu mai revine,
- glandele mamare sunt diminuate n volum,
- amenoree, fr fenomene vegetative.
Efectund hipofiziograma se constat:
1. insuficien gonadal secundar.
60
2. insuficien tiroidian secundar, la care se adaug tiroida

abia palpabil sau chiar atrofie tiroidian.
3. insuficien corticosuprarenal secundar i
4. se mai poate aduga prezena diabetului insipid.
Semiologie de laborator
Investigaiile de laborator sunt identice pentru ambele forme ale insuficienei
hipofizare globale.
I.Investigaii endocrine care evideniaz deficitul glandular periferic i cauza sa
hipofizar.
1. Insuficiena gonadic:
a. dozare 17 CS urinari / urina pe 24 ore, valori sczute
b. dozare testosteron glicuronid i plasmatic, valori sczute
c. dozare estrogeni urinari i plasmatici, valori sczute
d. dozare gonadotropi ( FSH, LH) urinari valori mici, ceea ce
confirm leziunea hipofizar
e. proba de stimulare cu gonadotrofine: cresc valorile bazale ale
testosteronului glicuronid i plasmatic, estrogenilor urinari i
plasmatici, 17 CS urinari fapt ce confirm locul leziunii..
2. Insuficiena corticosuprarenal:
a. dozare 17 OH CS urinari / urina 24 ore,
b. dozare cortizol plasmatic cu valori inferioare a 10g%,
c. proba de stimulare cu ACTH sau produi similari (Cortrosyn sau
Synacten) cu dozarea 17CS urinari, 17OH CS urinari, cortizolemia
a cror valori se dubleaz, tripleaz fa de valorile bazale,
confirmnd leziunea secundar corticosuprarenal,
d. testul la Metopiron cu dozarea nainte i dup a 17CS urinari, este
negativ, evideniind absena rezervei de ACTH endogen.
3. Insuficiena tiroidian:
a. reflexograma achilian valori peste 320 ms,
b. metabolismul bazal sczut,
c. T3, T4 sczui,
d. PBI sczut,
e. RIC sczut,
f. Testul Querido-test de stimulare cu TSH, duce la creterea valorilor
bazale a hormonilor tiroidieni, i face diagnosticul diferenial ntre
leziunea primar tiroidian i cea central, n favoarea celei din
urm.
4. Insuficiena hipofizar:
a. dozri directe: - STH,
- TSH,
- ACTH,
- FSH,
- LH.
61
Aceste dozri ale tropilor hipofizari se realizeaz prin metode RIA i

evideniaz deficitul lor direct proporional cu gradul leziunii.
II. Examene de laborator care fac distincia dintre leziunea hipotalamic i
hipofizar.
1. Testul de stimulare la TRH rspuns pozitiv cu dozarea hormonilor
circulani denot leziune hipotalamic.
2. Testul de stimulare la LH-RH test pozitiv, leziunea hipotalamic, cresc
hormonii sexoizi plasmatici sau metaboliii lor.
3. Testul la lizinvasopesin sau la CRH stimuleaz ACTH, cu creterea
cortizolemiei, cnd hipofiza este intact.
III. Examene indirecte:
1. glicemia: sub valori bazale, cu tendina la scdere mai ales n
insuficienele de hormon de cretere, cortizol, hormoni tiroidieni.
2. profil lipidic: colesterol, lipide, trigliceride crescute mai ales n
insuficiena tiroidian.
3. ionograma sanguin: Na, Cl sczute, K crescut,
4. ionograma urinar: Na, Cl crescute, K sczut..
5. hemograma: anemie
6. radiografia de craniu profil: poate evidenia procesul tumoral.
Diagnostic diferenial
eunucoidism primitiv,
mixedem primar
boala Addison,
come de alte etiologii,
hipoglicemii prin hiperinsulinism,
anemii de diferite etiologii.
Tratamentul.
I.Profilactic:
- asistena competent a femeii gravide,
- prevenirea hemoragiilor masive intrapartum,
- combaterea prompt a colapsului,
- prevenirea i tratarea imediat a coagulrii vasculare diseminate.
II.Curativ:
- substituia hormonal,
- elasticitatea dozelor n funcie de necesitate,
- meninerea statusului social al bolnavului.
Tratamentul curativ substitutiv se ncepe cu:
1. substituia hormoilor corticosuprarenali, apoi
2. substituia hormonilor tiroidieni, i n final
3. substituia hormonilor gonadici.
1.Substituia hormonilor corticosuprarenali: se ncepe i se bazeaz pe
administrarea de glucocorticoizi n doze de 30-40 mg de cortizol. Ritmul de
administrare va ine cont de variaia ritmic fiziologic a secreiei de cortizolritmul circadian-i anume 2/3 din doz diurn i 1/3 nocturn. Se vor administra
62
doze mai mari la tipul constituional longilin cu activitate intens i n cazul

tratamentului cu fenobarbital i difenilhidantoin care cresc metabolismul
glucocorticoizilor. n schimb doze mai mici se vor administra la bolnavii n
vrst sau hipertensivi.
Ca preparate se folosesc:
- Prednison ( dehidrocortizon) 7,5 10 mg / zi n 2 prize.
- Superprednol (metil fluoro-hidrocortizon) 0,5 1 mg /zi,
- Diprophos ( betametazon) cu efect imediat, dar i prelungit 1mg la
7 14 zile,
- Triamcinolon 4mg / zi.
Medicamentul de substituie se alege n funcie de accesibilitate, starea
bolnavului i efectul urmrit.
Echivalena dozelor: 20 mg cortizol=25 mg cotizon=5 mg prednison=5
mg supercortizol=4 mg triamcinolon=1 mg superprednol.
Referitor la capacitatea de retenie sodic, lund ca reper cortizolul i
cortizonul: prednisonul are capacitatea de 2 ori mai mic, iar triamcinolonul,
diprophosul, superprednolul, practic nu au efect asupra reteniei de sodiu.
Reperul imediat clinic ce evideniaz corectitudinea tratamentului este
reducerea asteniei psiho-fizice i creterea apetitului.
Asociat la cei cu hipotensiune arterial se poate asocia terapia cu
mineralocorticoizi:
- Mincortid (dezoxicorticosteron acetat) 5 10 mg im. la 5-7 zile,
- Astonin sau Florinef 0,05 0,1 mg zilnic per os.
Se va urmri normalizarea tensiunii arteriale i electroliii plasmatici. n caz de
HTA, cretere ponderal cu 0,5 kg/zi, edeme, hipokaliemie se reduc dozele i se
distaneaz pn la anularea fenomenelor de supradozaj.
Se asociaz terapia cu corticotrop sintetic : Cortrosyn sau Synacten 1mg
im./ lun pentru a mpiedica atrofia adrenal.
Terapia cu glucocorticoizi se va completa cu:
- hormoni androgeni Testosteron 25-50 mg la 6-8 zile,resuscit activitatea
sexual i nu prezint fenomene de virilizare.
- vitamine, n special vitamina C cu rol de potenare a efectului
glucocorticoizilor,
- soluii acide pentru combaterea hipo sau anaciditii.
- n caz de stress, infecii respiratorii, stri febrile, extracii dentare, intervenii
operatorii doza de glucocorticoizi se va mri.
- n cazuri severe se va administra HHC pn la 1000 mg/zi sau chiar mai mult
n funcie de necesiti.
Regimul alimentar va fi normo, sau hiperglucidic, normosodat sau
hipersodat, cu evitarea consumului de conserve.
2. Substituia cu hormoni tiroidieni este important a se efectua, dar numai dup
cea adrenal. Se vor administra preparate de T3 sau T4 sau combinaii ale lor, iar
dozele vor ine cont de starea cordului. n caz de suferin coronarian se va
63
ncepe cu doze mici, crescndu-se treptat i asociat cu coronarodilatatoare (vezi

tratamentul hipotiroidismului primar).
3. Substituia gonadic urmrete:
- meninerea caracterelor sexuale secundare,
- prevenirea osteoporozei i aterosclerozei,
- abolirea simptomelor vasomotorii caracteristice carenei estrogenice.
Substituia gonadic se va face pn la vrsta medie a ginopauzei 45-50 ani.
La femei se vor folosi combinaii estro-progesteronice secveniale.
Etinilestradiol 0,02-0,05 mg/zi timp de 21 zile, la care se adaug
Medroxiprogesteron 10 mg/zi timp de 7 zile, din ziua a 15 21 zi de la
administrarea estrogenilor. Dup 7-10 zile se reia administrarea. Dac apare
menstruaia, tratamentul se reia din a 5-a zi. La femeile tinere, dac se realizeaz
troficitatea normal a tractului genital, capabil de a realiza nidarea, se poate
ncerca terapia cu inductori ai ovulaie, gonadotropi umani FSH iLF pentru a
face posibil sarcina.
La brbai se administreaz Testosteron 25 mg la 6-8 zile.
INSUFICIENE HIPOFIZARE PARIALE.
Acestea pot fi:
- monotrope,
- bitrope
- disjuncte.
I. Insuficienele hipofizare monotrope.
1.Insuficiena hipofizar prin deficit de somatotrop la adult deficiena
selectiv de STH nu are expresie semiologic somatic. Manifestrile sale
semiologice nu apar dect n contextul asocierii cu deficitul hormonului
tireotrop i/sau corticotrop, semnificnd hipoanabolismul proteic i lipidic. n
schimb deficitul de STH se manifest pregnant, singur sau n asociere cu ali
tropi deficitari, n dereglarea homeostaziei glicemice.
2.Insuficiena hipofizar prin deficit de tireotrop va determina la adult
insuficien tiroidian central caracteriazt prin: absena guii, a edemului
pretibial,etc.
3. Insuficiena hipofizar prin deficit de adrenocorticotrop-Addisonul alb
determin semnele caracteristice deficienei cortizolice: astenie, greuri,
vrsturi, hipotensiune arterial, hipoglicemie, lipsa melanodermiei; deficienele
de hormoni sexoizi corticosuprarenali determin semne ale hipoanabolismului
proteic i al deficitului de sexualizare.
4. Insuficiena hipofizar prin deficit de gonadotropi determin la femeie
dereglri de ciclu menstrual, n final amenoree i sterilitate, iar la brbat
tulburri de spermatogenez. La ambele sexe se produce involuia caracterelor
sexuale secundare, a organelor genitale externe i tulburri de dinamic sexual.
5. Insuficiena hipofizar cu deficit de melanotrop va determina decolorarea:
tegumentelor, mucoaselor, areolelor i mameloanelor, a liniei albe abdominale,
64
organelor genitale, depigmentarea cicatricilor, etc. De asemenea scade rezistena

la iradierile corpusculare favoriznd apariia radiodermitelor.
II. Insuficiena hipofizar bitrop.
Mai frecvente gonado-tiroidiene, le ntlnim mai ales n tumorile
hipofizare nesecretante ( mai ales cromofobe) uneori lund aspect mixt, i
hipotalamic, dnd mai frecvent sindromul adipozo-genital, cu hipotiroidie
secundar.
De obicei, insuficiena hipofizar bitrop,indiferent de etiologie poate
prezenta o etap de debut n care deficitul tiro-gonadic s fie asociat i cu un
hipocorticism mascat, deci bolnavul se va investiga i pe linie CSR.
III. Insuficiena hipofizar disjunct.
Sunt sindroamele determinate de insuficiena pe unii tropi i hipersecreie
pe ali tropi.
SINDROMUL AMENOREE-GALACTOREE
Definiie. Este determinat de insuficiena gonadotrop, frecvent i tireotrop,
nsoite de hiperprolactinemie.
Etiologie. Tumor hipofizar secretant de prolactin.
Forme clinice. Sindromul amenoree-galactoree se prezint sub 3 forme clinice:
1. sindrom amenoree galactoree postpartum este sindromul ChiariFrommel, este nsoit de tulburri psihotice i malnutriie.
2. sindromul amenoree galactoree damble sau sindromul Aragonz del
Castillo, sindrom care se realizeaz datorit unui deficit de LH-FSH i
creterea prolactinei, cu insuficien tireotrop asociat.
3. sindromul Forbes-Albright sindrom amenoree galactoree la femei cu a
turcic mrit de o tumor hipofizar.
Etiopatogenie. Realizarea unei insuficiene gonadotrope cu hiperprolactinemie,
se produce prin 2 mecanisme:
a).tumor secretant de prolactin prolactinom, care n exces inhib
gonadotrofinele, iar macroadenomul comprim esutul hipofizar i apare
insuficiena gonado-tireotrop, care este cauza cea mai frecvent a sindromului
amenoree-galactoree, i dac adenomul este voluminos, apar fenomene de
compresiune mecanic, caracteristice sindromului tumoral hipofizar.
b).prin sevrajul aciunii PIF unde celulele prolactinice din adenohipofiz
eliberate de inhibiia PIF-ului produc hiperprolactinemie, care inhib
gonadotrofinele. Aceast lezare a funciei PIF-ului se poate realiza prin:
- tumori hipofizare nesecretante mari ( macroadenoame) i care prin
expansiunea lor compreseaz tulpina hipofizar, ca o rezecie de tij.
- prin leziuni hipotalamice primitive ( hipohipofizii secundare).
- prin traumatisme, tumori ale ventricolului III.
- prin empty sella.
Dac am avea PIF, n sindromul amenoree-galactoree, beneficiul ar fi nu
numai combaterea deficitului ci i dispariia prolactinomului.
65
Semiologie clinic. Sindromul hiperprolactinic este determinat de secreia n

exces a prolactinei, manifestat clinic prin 2 sindroame:
La femei:
1. sindromul mamar care la femei se manifest prin:
- galactoree-secreie lactat sau lactescent mamelonar, survenit n
afara sarcinii sau alptrii; secreie care poate fi spontan sau
provocat prin exprimarea mamelonului; din punct de vedere cantitativ
secreia poate fi redus la cteva picturi sau abundent, uneori n jet;
de obicei este bilateral.
- modificri ale snilor: pot fi normali sau hipertrofiai; cu sau fr
desen vascular; cu sau fr senzaie de tensiune.
2. sindromul gonadic: urmeaz dup apariia galactoreei, rareori o precede,
i const n:
- dereglri de ciclu menstrual, pn la amenoree.
- involuia tractului genital, vagin, uter hipoplazice.
La brbat:
1. sindromul mamar manifestat frecvent prin ginecomastie.
2. sindromul gonadic fr o patologie precizat, eventual tulburri de
dinamic sexual.
Semiologia de laborator. Investigaiile sunt orientate spre evidenierea
modificrilor hormonale i eventual cauzele sindromului.
a. Dozarea prolactinei: valori mult crescute
Valori normale: la femei 0-20 ng/ml,
la brbat sub 10 ng/ml.
b.Testul de supresie la L-DOPA, 500 mg, administrat per os, cu dozri ale
prolactinei la 15-20-30-60-120-180 minute. Normal se produc scderi ale
prolactinei mai mult de 70%, cu maxim la 180 minute.
c.Testul de stimulare cu TRH , i.v 200-400 g. Normal dup 30 valorile
prolactinei cresc net. n prolactinom rspunsul este nul sau moderat..
d. Dozarea gonadotropilor urinari modificri nesemnificative.
e. Dozarea estrogenilor i complexului pregnandiol, sunt sczui n cazuri cu
amenoree.
f. Radiografia de a turcic-obligatorie.
g.Tomografie computerizat.
Atenie! ntre simptomatologia clinic i cea de laborator nu este
paralelism n cadrul sindromului de amenoree-galactoree. PRL poate fi normal,
iar la testul de stimulare cu TRH s avem o cretere exploziv, sau alteori
hiperprolactinemia s nu produc nici o simptomatologie clinic.
Secreia n exces a PRL este consecina blocrii PIF-ului. Secreia PIFului este stimulat de dopamin, iar inhibiia lui poate fi produs de o serie de
factori care deregleaz funcia hipotalamusului sau inhib sinteza de DOPA,
determinnd hiperprolactinemie:
I.dereglri hipotalamice:
1. funcionale:
66
- SNC : stress
- endocrine: tiroida, corticosuprarenala, gonade
2. mecanice tumorale:
- tumori supraselare
- tumori hipofizare secretante sau nesecretante
- empty sella
3. stimulri nervoase periferice:
-mamare: suciune, tumori
-extramamare: zona zoster toracic, intervenii chirurugicale pe
torace.
II.hormoni:
- estrogeni,
- insulin,
- TRH.
III. droguri:
- neuroleptice: rezerpin, fenitoin,
- apomorfina,
- opiacee,
- antiepileptice,
- antiparkinsoniene,
- digitala.
Diagnostic pozitiv.
- anamnez corect,
- dozarea PRL, valori peste 100 ng/ml
- examen neuroradiologic,
- teste de stimulare.
Diagnosticul diferenial se face cu alte hiperprolactinemii:
1. medicamentoase:
a. blocani ai receptorilor dopaminergici: haloperidol, fenotiazine,
metoclopramid,
b. rezerpin,metildopa,
c. estrogeni,TRH.
2. leziuni hipotalamice sau ale tijei hipofizare:
a.
craniofaringiom, pinealom,
b.
granuloame: sarcoidoz, granulom eozinofil, meningita TBC,
c.
seciunea tijei: traumatisme, compresie.
3. tumori hipofizare cu secreie ectopic de PRL
4. hipotiroidism primar
5. insuficiena renal,
6. insuficiena hepatic.
Evoluie.
Sub tratament se reduce volumul tumorii, simptomatologia dispare, fiind
posibil chiar sarcina.
67
Tratament.
Tratamentul adenomului hiperprolactinic are drept obiective:
1. ndeprtarea sursei de prolactin, respectiv a celulelor adenohipofizare
secretante de PRL.
2. punerea lor n repaus.
1.ndeprtarea sursei de prolactin se realizaeaz prin urmtoarele mijloace:
a. Chirurgical: prin hipofizectomie transfrontal sau transsfenoidal.
b. Radioterapie: raze Roentgen de nalt voltaj: 14000-16000 r.
c. Distrugere chimic: bromocriptina cu efect antiprolactinic sigur, iar
n doze mari, cu un presupus efect citolitic.
Rezultatele uneori sunt ineficiente motiv pentru care se indic dozarea
periodic a PRL, care dac va depi 30 ng/ml impune noi msuri terapeutice:
- dac apare postchirurgical se indic Rx terapia sau administrarea de
bromocriptin,
- dac reapare dup Rx-terapie se recomand alt cur de Rx-terapie plus
bromocriptin, considerat i cea mai eficient metod.
2. Punerea n repaus a celuleor secretante de PRL se bazeaz pe aciunea PIF de
a inhiba secreia de PRL.
Ca substan princeps de agonist dopaminergic se nscrie
bromocriptina.
Bromocriptina face parte din grupul ergopeptinelor, alcaloizi extrai din
secara cornut. Antagonizeaz PRL blocndu-i receptorii i inhibndu-i astfel
sinteza i excreia. Efectul este potenat de inhibitori ai receptorilor estrogenici
(Tamoneprin). Efectul bromocriptinei este antisecretor i antitumoral
citonecrotic mai ales pentru celulele prolactinice. Efectul antiprolactinic este
pozitiv n toate formele de hiperprolactinemie, iar n tumori este independent de
volumul acestora. Ca efect antiprolactinic doza de 5 mg pn la 25 mg
normalizeaz prolactinemia. Ca efect antitumoral sunt necesare doze mai mari
10-30 mg/zi, i durat lung, cu efect tranzitoriu, pe durata tratamentului. Se
ncepe tratamentul cu doze mici 1,25 mg, se administreaz seara i se crete
progresiv cu 1,25 mg/sptmn., pn la doza maxim de 100 mg/zi. Preparate:
Bromergocriptin tb 2,5 mg; Pravidel tb. de 5 i 10 mg; Parlodel tb. 2,5 i
5 mg.
Alte preparate utilizate, dar fr o eficien deosebit sunt: Pergolide,
Lisuride i Cabergolina ce poate fi administrat bisptmnal.
INSUFICIENELE HIPOFIZARE SECUNDARE
Hipohipofiziile secundare sunt insuficiene endocrine globale, pariale,
disjuncte, n care adenohipofiza nu este lezat primar, iar insuficiena se produce
prin deficitul controlului hipotalamic, mai ales pe sistemul peptidergic.
Avem 2 categorii:
1. lezionale:
68
- leziuni vasculo-necrotice n hipotalamus ( traumatism, fractur de baz

de craniu cu hemoragie ),
- ligatura carotidei n anevrism carotidian,
- dup accident vascular la vrstnici, dup meningite, encefalite, gome
sifilitice, etc.
2. iatrogene:
- abuz de anticoncepionale, cu secreie de progesteron, estrogeni,
gonadotrofine sczute,
- nu este exclus ca sterilitatea secundar la drogomanie s se datoreze tot
efectului blocant ale acestor droguri la nivel hipotalamic.
Semiologie clinic.
Clinic apare un sindrom neurologic dup localizarea leziunii:
- lezarea centrului saietii determin foame, lezarea controlului
lipolizei i lipogenezei poate realiza aspectul obezitii, a bulimiei,
realiznd n final sindromul adipozo-genital.
- dac nu este lezat centrul saietii, apar formele caectice-caexii
anorexigene,
Se impune diagnosticul diferenial cu anorexia psihogen unde la debut
nu prezint tulburri funcionale hipofizare, ciclu menstrual prezent, pilozitate
normal, etc. Apare la femei cu coeficient comportamental histeroid.
Tratamentul acestor femei const n psihoterapie, hrnire artificial plus
insulin, hormoni anabolizani, psihanaliz.
Dar i anorexia nervoas de durata poate produce secundar i insuficiene
hipotalamo-hipofizare. Poate fi ntlnit i diabetul insipid, tulburri ale
somnului; perioade de hipersomnie alternnd cu insomniii, cu crize epileptice,
de hipertermie, cu bufeuri de cldur alternnd cu frilozitate.
Se mai pot ntlni hipohipofizii secundare funcionale fr factor
etiologic: apar n tulburrile de cretere, pubertate ntrziat; hipohipofizii
secundare nutriionale datorate aportului deficitar i prelungit de proteine i/sau
lipide, ceea ce duce la deficitul hipotalamo-hipofizar.
INSUFICIENA HIPOFIZAR A COPILULUI
( NANISMUL HIPOFIZAR)
Dac deficitul de STH la adult, nu se semnalizeaz clinic, dect prin
fenomenele induse de insuficiena altor tropi hipofizari, la copil, ns, deficitul
de STH, hormon necesar creterii, va determina n primul rnd tulburri n
creterea lor statural.
n funcie de nivelul de STH i de vrsta la care apare maladia, la copil, se
va ajunge prin gradaii la hipotrofii staturale, n care insuficiena de STH este
mai mult suspicionat dect confirmat clinic. Vom vorbi de hipotrofie statural
cnd talia individului este sub limita inferioar a normalului, iar cnd depete
sub 20% media statural vom vorbi de nanism, n final talia va fi de 130-140
69
cm. La aceast insuficien statural, se adaug nc un caracter important i

anume armonia existent ntre dezvoltarea segmentelor corpului.
Definiie.
Nanismul hipofizar este o microsomie generalizat, avnd drept simptom
principal hipotrofia statural marcat i armonic.
Etiologie.
Etiologia nanismului hipofizar:
I. 1. leziuni primitive:
- distructive ale hipofizei, n special craniofaringiomul (tumor crescut pe
resturi embrionare hipofizare nesecretante).
- infecii hipofizare,
- traumatisme craniene,
- agenezii hipofizare.
2. leziuni secundare: tulburri n funcionalitatea hipotalamo-hipofizar, deci
n hipotalamusul endocrin:
- tumor cerebral,
- tumor hipotalamic,
- distrugere infecioas,
- distrugere inflamatorie,
- distrugere genetic.
3. lipsa de receptivitate periferic pentru STH ( lipsesc somatomedinele),
vom avea deci nanism cu insuficien de STH, i nanism cu STH prezent
normal, dar somatomedine absente - nanism Laron.
II. defect congenital de somatotrop.
III. malformaii, anomalii congenitale de morfogenez a individului i
malformaii ale celulelor secretante de GH i ale hipofizei ntregi. ( disgenezie,
agenezie, hiperplazie, hipertrofie).
Simptomatologie clinic.
Simptomele clinice cuprind:
1. fenomene de insuficien hipofizar,
2. fenomene tumorale mecanice, n caz de etiologie tumoral.
Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa: STH-ul n exclusivitate,
sau STH mpreun cu ali tropi hipofizari, gonadotropi, sau i tireotropi i
corticotrop.
Forme clinice.
Nanismul se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
1. Nanism hipofizar clasic pur, exclusiv cu manifestri clinice de insuficien a
STH.
2. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, la care pe lng semnele insuficienei
de STH avem i cele de insuficien gonadic.
3. Nanism hipofizar cu hipotiroidie, i cu manifestri de insuficien tiroidian.
4. Nanism hipofizar cu insuficien corticotrop.
70
5. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, hipotiroidism i insuficien

corticosuprarenal, deci deficien de somatotrop, tireotrop, gonadotrop i
corticotrop.
Manifestrile clinice, n toate cazurile sunt n raport cu intensitatea
deficitului de trop hipofizar.
NANISMUL HIPOFIZAR CLASIC PUR
Habitus.Subiectul este asemntor cu un subiect normal dar miniaturizat:
statur foarte mic, proporional, cu facies i micri vioaie.
Sistem muscular: normal dezvoltat n raport cu talia.
Sistem osteo-articular: delicat, gracil, proporionat aparent, prin
meninerea raportului normal dintre segmente.
esutul adipos: normal dezvoltat n raport cu nlimea.
Tegumentele: subiri, fine, palide, transparente, apar frecvent pe fa
efelide, dispersate sau concentrate n fluture, uneori apar nevi pigmentari,
angioame, frecvent acrocianoz.
Pilozitatea scalpului: fin, mtsoas.
Ritmul creterii: cretere ncetinit i prelungit dincolo de vrsta
cronologic. Rmnerea n urm devine sesizabil dup vrsta de 2 ani i mai
evident, odat cu naintarea individului n vrst, ajungnd n final la o nlime
de 120-150 cm. Hipotrofia statural va fi cu att mai pronunat, cu ct
ncetinirea creterii a survenit mai timpuriu i ritmul a fost mai lent.
Tulburri de difereniere:
- diferenierea dentiiei: apariia primei dentiii ntrzie, ritmul de cretere a
dinilor este dereglat: unii muguri dentari apar normal, alii nu apar, alii
se dezvolt lent. Rezult un amestec de micro i normodentiie i lipsuri
dentare.
- diferenierea motorie este normal: vor ine capul la timp, merg la timp,
etc.
- diferenierea psiho-intelectual:
este de asemenea normal,
corespunztoare vrstei cronologice i nu taliei.
- greutatea este proporional taliei.
n ansamblu este un nanism armonic realizat prin meninerea normal a
raporturilor: - dintre segmente,
- dintre talie i greutate,
- dintre dezvoltarea psiho-intelectual i vrsta cronologic.
Simptomatologie clinic.
Subiectiv: cefalee, n caz de etiologie tumoral hipofizar sau cerebral.
Obiectiv:
Extremitatea cefalic: cap mic, brahicefal, rotund, dar proporional de mic
cu talia. Se menine proporionalitatea dintre etajele feei: frontal, respirator,
digestiv, cu unele sublinieri: va fi mai marcat rmnerea n urm a creterii
mandibulei, care este mic, retrognat, cu brbia tears.
71
Ochii sunt apropiai (prin rmnerea n urm a dezvoltrii oaselor

frontale), mici, expresivi, vioi.
Piramida nazal puin dezvoltat, rdcina nasului este nfundat, nas
crn.
Cavitatea bucal slab dezvoltat, mic, cu arcadele dentare slab
dezvoltate, ceea ce determin vicii de implantare a dinilor, dinii se vor
ncleca, rsuci, dedubla, rezultnd o multitudine de malformaii ale aparatului
dentar, cu att mai pronunate cu ct insuficiena de STH este mai precoce.
Oasele malare, arcadele sprncenoase sunt terse, iar faciesul are aspect
gracil.
Tegumentele feei sunt subiri, cu efelide, se pliseaz timpuriu n cute
fine, rezultnd un aspect de mbtrnire precoce.
La msurtorile antropometrice, dimensiunea capului este mai mic fa
de trunchi - microcefalie.
Gtul: subire, delicat din cauza vertebrelor slab dezvoltate, pare firav i
alungit.
Toracele: lung, ngustat i turtit antero-posterior, fr reliefuri pronunate,
stern, clavicul slab dezvoltate, la fel omoplaii, schind ades scapulae allata.
Bazinul: este ngust,
Membrele: extremitile distale (mini i picioare), sunt mai mici, n
raport cu restul corpului. acromicrie.
Organe genitale externe: dei mici sunt proporionale cu talia.
Modificri viscerale somatice constau n micorarea lor n raport cu talia microviscerie.
Alte elemente de diagnostic sunt semnele osoase: apariia n raport cu
vrsta cronologic a nucleilor de osificare, cu un foarte mic decalaj.
Tipurile de nanism n care este implicat hipofiza variaz ntr-o gam
foarte larg. Numai nanismul esenial apare la natere sub talia normal. O
insuficien hipofizar a copilului se poate manifesta de la 5 luni n sus pn la
14-15 luni. Cu ct apare mai precoce, masivul facial va fi ntr-o mai mare
suferin. Dac apare mai trziu nu mai gsim microdonie i alte modificri
dentare.
n evoluie, dac avem doar deficit de STH la pubertate, subiectul i face
pubertatea la vrsta cronologic, i dezvoltarea se face normal este nanismul
hipofizar pur. n nanismul hipofizar, cu insuficein gonadotrop la pubertate
putem avea diferite grade de insuficien gonadotrop:
- note de eunucoidism cu nanism, vrsta pubertii este atins, depit i n
continuare nu apare nici un semn de sexualizare.
- sau o pubertate ntrziat i incomplet, n care individul nu-i atinge
norma de sexualizare normal. Aici cartilajele de cretere rmn deschise
dincolo de vrsta cronologic. n aceste cazuri, apropierea de vrsta
pubertii nu este nsoit de fenomenele de accelerare a creterii ca la
pubertatea normal.
72
La ambele sexe trsturile macroschele sunt mai accentuate, iar paniculul

adipos tinde s se dezvolte progresiv spre obezitate moderat cu caracter ginoid.
Alteori, insuficiena hipofizar se asociaz cu insuficien tireotrop, cnd pe
lng nanism, apare insuficiena tiroidian secundar, care dac este precoce,
punctele de osificare sunt ntrziate, tegumentele sunt groase, aspre, reci,
carotenodermice mai evident n podul palmei, dezvoltarea psihosomatic
ncetinit i ntrziat. Asocierea insuficienei de STH cu insuficien
corticotrop (care nu este att de grav ca n cele primitive), va determina pe
lng nanism, astenie, dar mai ales hipoglicemie care poate fi elementul
principal de manifestare clinic (i manifestat clinic prin vrsturi, lipotimie,
convulsii).
Rezult din cele expuse mai nainte, c insuficiena hipofizar a copilului
poate fi:
- insuficien hipofizar STH exclusiv, mai rar;
- insuficien STH cu insuficien: global
tireotrop,
corticotrop
gonadotrop
parial.
n insuficiena hipofizar pluritrop ns, la copil dominana clinic este a
STH.
1.Teste de laborator utilizate n scopul de a stabili deficitul hipofizar al secreiei
de STH sau ali tropi hipofizari:
A) teste privind funcia hipofizei:
a. dozarea STH seric: valoare are numai n cazul n care este sczut
(adic 8% din nanisme).
b. Dozare somatomedinelor: somatomedina C sau IGF1
c. Testul hipoglicemiei provocate prin insulin, rmne negativ n
nanismul prin deficit de STH: valorile STH-ului rmn
nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de
hipoglicemie.
d. Testul la arginin, glicocol, L-Dopa, glucagon cu aceleai
interpretri ca la testul anterior.
e. Dozare TSH seric i testul de stimulare cu TRH sunt normale n
nanismele pure i sczute n nanismele hipofizare cu insuficien
tiroidian.
f. Dozarea urinar a gonadotropinelor, dozarea RIA a LH, FSH ce
arat valori normale sau uor sczute n raport cu vrsta
cronologic, n cazul nanismului hipofizar pur; valori sczute la
dozrile bazale i rspuns negativ n probele de stimulare n cazul
nanismuluui hipofizar cu infantilism sexual.
g. Dozarea ACTH plasmatic: dozat RIA valorile sunt sczute n
nanism hipofizar cu insuficien corticosuprarenal, iar testul la
Metopyron-exploateaz integritatea axului hipotalamo-hipofizar
73
(rezervele de ACTH n condiia normalitii morfologice a CSR se

blocheaz sinteza de cortizol cu defrnarea secreiei de ACTH ce
stimuleaz sinteza precursorilor suprarenali, care se dozeaz prin
17-Oh urinari) este negativ.
B) Teste morfologice ale hipofizei:
a. Radiografia de a turcic: aspect diferit n caz de adenom hipofizar
intraselar sau extraselar.(vezi sindromul tumoral hipofizar).
b. Radiografia de craniu: evideniaz sechele de meningite
tuberculoase, leziuni de hidrocefalie, craniostenoz i alte aspecte
incriminate n etiologia nanismelor hipofizare.
2.Particulariti ale tulburrilor de cretere.
Acestea se apreciaz prin:
- morfogram
- vrst dentar.
- vrst osoas
a.Morfograma stabilete:
- nlimea real a nanismului hipofizar, vrsta creia i corespunde i
abaterea fa de vrsta cronologic.
- Raportul dintre diveri parametri morfologici:
Normal n nanism pur, cu elemente de macroskelie,
Spre eunucoidism n nanismul hipofizar cu infantilism sexual unde
apare i dizarmonie ntre perimetrul bazin-umeri.
Morfograma d referine asupra ritmului de ncetinire a creterii, durata
creterii i modificrile morfotipului n raport cu vrsta. Ea arat c n nanismele
hipofizare rata creterii n raport cu vrsta este mult diminuat, durata creterii
prelungit i c elementele infantile ale somatotipului se menin i la adult.
b.Vrsta dentar: la natere mugurii dentari sunt formai, dar ritmul dezvoltrii
lor fa de vrsta cronologic este ntrziat.
c.Vrsta osoas: se determin prin nucleii de osificare:
n nanismul pur: vrsta de apariie a nucleilor de osificare este n general
respectat, dar ritmul lor de dezvoltare este lent. nchiderea cartilajelor de
cretere se prelungete dincolo de vrsta nchiderii fiziologice, fenomen
mai accentuat n nanismul hipofizar cu insuficien gonadotrop, iar
apariia nucleilor de osificare este mult ntrziat n nanismul hipofizar cu
insuficien tiroidian. n nanismul hipofizar nucleii de osificare sunt mai
mici, momentul de apariie este normal, iar orice ntrziere indic
hipotiroidism.
n mixedemul congenital avem ntrzierea apariiei i dimensiuni
diminuate ale nucleilor de osificare. Absena acestui element contest
mixedemul congenital. Se mai asociaz cu disgenezii epifizare ale oaselor
lungi.
n hipertiroidismul la copil se constat precocitatea apariiei nucleilor de
osificare, oprire prematur a creterii prin diferniere osoas precoce i
prin nchiderea nainte de termen a cartilajelor de cretere.
74
n sindromul adrenogenital: vrsta osoas corespunde unei vrste

cronologice mai mari. Dup o perioad rapid de cretere, apare
hipotrofia statural ca urmare a sudrii precoce a cartilajelor de cretere.
3.Alte investigaii:
- Glicemia a jeune-tinde spre valori inferioare ale normalului.
- Testul de toleran la glucoz: bun
- Testul de toleran la insulin: sczut.
- Metabolismul proteic: bilan azotat negativ.
- Metabolismul lipidic: colesterol uor crescut n cel pur; i mai mare n cel
cu hipotiroidism
Diagnosticul pozitiv.
- dezvoltarea somatic,
- dezvoltarea psihic: inteligena este aproape normal, excepie fac cei la
care coexist unele leziuni cerebrale. Pacienii cu infantilism psihic i
comportament pueril sunt timizi i retrai.
- tulburri hipotalamice: uneori putem avea asociere de obezitate discret i
diabet insipid.
- semne de sindrom tumoral intracranian.
- dozri hormonale ale tropilor hipofizari: teste bazale i dinamice.
- explorri radiologice,
- particulariti ale tulburrilor de cretere.
Diagnosticul diferenial.
Nanismul hipofizar clasic pur este rar: 7-10% din totalul nanismelor.
Astfel diagnosticul diferenial al nanismului clasic pur se va face cu nanisme
endocrine i neendocrine.
I.Nanisme endocrine:
1. Nanismul tiroidian: dizarmonie, deficit intelectual grav.
2. Precocitatea sexual: hipersecreie de gonadotropi, este nanismul
hipergonadotrop descris de Parhon.
3. Pseudoprecocitatea sexual: secreie excesiv de androgeni adrenali din
sindromul adrenogenital. n prima etap ritmul creterii este accelerat,
copiii depesc normalul ca nlime; concomitent are loc maturarea
osoas precoce rezultnd un nanism dizarmonic.
4. Pubertatea ntrziat: cretere deficitar tranzitorie.
5. Diabet pancreatic netratat sau incorect tratat determin nanism,
infantilism, adipozitate, hepatomegalie.
6. Hipoparatiroidism cronic: altereaz creterea prin metabolismul fosfocalcic.
7. Nanism genetic: la natere greutate mic cu deficit de STH i se
maturizeaz n timpul adolescenei.
8. Nanism Laron: lipsa de somatomedine
9. Sindrom Turner: agenezia gonadei cu plurimalformaii de origine
genetic, STH normal, dar receptivitatea cartilajului de cretere este
sczut.
75
10.Pseudohipoparatiroidismul.
II.Nanisme neendocrine:
1. ntrzieri constituionale a creterii i dezvoltrii, nu exist deficite
glandulare periferice, GH este normal dup stimulare.
2. Nanism prin privare psiho-social: GH este sub normal, dar se
normalizeaz dup remedierea noxei psiho-sociale.
3. Nanism renal: somatomedine sczute, STH normal.
4. Boli cardio-vasculare,
5. Boli hematologice,
6. Boli nutriional metabolice,
7. Boala celiac cu remisiuni: dieta este cea hotrtoare.
8. Condrodistrofii cu forma grav de acondroplazie.
Tratament.
Tratamentul nanismului hipofizar este complex.
-Tratament etiologic: posibil cnd se cunoate factorul cauzal. Ex. tumor
hipofizar.
-Tratament patogenic: tratament important, care are urmtoarele obiective:
a. corectarea tulburrilor de cretere.
b. corectarea tulburrilor endocrine asociate.
a.Corectarea tulburrilor de cretere:
Administrarea exogen a STH, tratament ideal, ntruct prin lipsa lui n
nanismul hipofizar este afectat att creterea n lungime a oaselor, ct i
anabolismul proteic al masei somatice.
Administrarea exogen de STH impune:
- prezena cartilajelor de cretere i eficiena lui la acest nivel,
- se va administra numai dac sunt deschise cartilajele de cretere, altfel
este inutil, la fel cum va fi inutil dac somatomedinele sunt absente sau n
afeciuni ale cartilajului- condrodistrofie.
Rezultat: n primul an are loc o cretere de 8 12 cm, iar n urmtorii ani se
produce o ncetinire a ritmului de cretere.
Preparate:
- fie STH extras din hipofize umane,
- fie sintetizat de Escherichia coli creia i s-a grefat gena uman de sintez a
STH.
Preparate din hipofiza uman (somatotrofine umane):
- Grom 2 I.E/zi 6 zile / sptmn.
- Nanhormon 0,05 I.E./kg corp
- Asellacrin 2 U.I de 3ori/sptmn.
Administrarea lor este interzis n momentul actual datorit posibilitii
apariiei bolii Creutzfeldt-Jacob.
Preparate din Escherichia coli:
- Humatrop: fiole de 5mg somatotropin; se administreaz 0,06 mg/ kg
corp im. de 3ori/sptmn.
- Norditropin: 0,07-0,1 UI/kg corp, 6-7 zile/sptmn.
76
- Protropin: fiole a 5 mg.

Contraindicaii administrrii STH:
- n tumori intracraniene cu semne de activitate,
- nu se administreaz n paralel cu hormonii gonadici, deoarece
antagonizeaz efectele STH la nivelul cartilajelor de cretere i le grbesc
nchiderea.
Se administreaz n doze mici anabolizante de tipul: Decanofort, Naposim,
Norbetalon.
Preparatele amintite sunt greu de gsit i n lipsa lor se recurge la urmtorul
tratament:
- Administrarea n doze mici a hormonilor tiroidieni, ei potennd efectul
STH-ului la nivelul cartilajelor.
- Dac pubertatea nu s-a instalat vom ncerca ntrzierea ei. Se va
administra doze foarte mici de hormoni gonadici, nainte de pubertate, ei
activnd efectul STH (se produce fenomenul ajungerii din urm). Dac a
depit vrsta pubertii, numai dac cartilajele de cretere sunt deschise,
se ncearc stimularea creterii, iar dac sunt nchise se va urmri
sexualizarea normal prin administrarea de hormoni gonadici.
- Se mai folosete insulina n microocuri care stimuleaz descrcri de
STH i anabolismul n doze foarte mici.
b. Corectarea tulburrilor endocrine asociate se realizeaz cu preparate specifice
fiecrei patologii.
- insuficiena tiroidiana se corecteaz cu tratament substitutiv tiroidian,
hormoni tioidieni.
- Insuficiena gonadic: se vor adminstra hormoni gonadici, cu condiia ca
vrsta pacientului s fie compatibil cu sexualizarea sa.
- Insuficiena corticotrop: va beneficia de corticoterapie, dar atenie
hormonii corticosuprarenali pot limita rata creterii.
77
TIROIDA
Glanda tiroid a fost preocuparea savanilor nc din secolul XVI de la
Vesalius 1543 care a descris-o prima dat. n 1606 Paracelsus face legtura ntre
cretinism i glanda tiroid i ncearc prima descriere a hipotiroidismului.
Numele glandei a fost dat de Wharton 1614-1673 dup termenul grec thureos.
Mergnd mai departe n decursul anilor care sunt de referin prin cercetrile
efectuate asupra glandei tiroide amintim pe Parry, care a descris n 1786
hipertiroidismul, iar n 1840 Basedow descrie boala caracterizat prin hipertrofie
tiroidian, tireotoxicoz i exoftalmie, form clinic de hipertiroidism care i
poart numele; Baumann 1896 arat c iodul este constituent al tiroidei, iar n
1899 Oswald reuete izolarea tiroglobulinei. Bineneles cercetrile asupra
glandei tiroide au continuat i n secolul XX cnd Kendal 1914 purific i
cristalizeaz tiroxina, Harington 1926 descrie structura chimic a tiroxinei, iar n
1952 dou grupuri de cercettori descoper triiodtironina; n 1927 trebuie s
amintim descoperirea TSH-ului n hipofiz de ctre Smith, iar izolarea TRH i
sinteza lui a fost fcut n 1970 de Guillemin i Schally. n 1929 Parhon i soii
Derevici descriu corpusculul postbrahial echivalentul celulelor parafoliculare
C ale tioridei care produce o substan hipocalcemiant; izolarea calcitoninei
fiind realizat de Coop n 1962. Iodul a fost considerat ca i cauz dar i
tratamentul guei n 1820 de Coindet, iar cercetrile au fost preluate de ali
savani de-a cursul anilor. n 1940 s-a introdus iodul radioactiv n evaluarea
clinic a funciei tiroidiene de Hertz, Roberts, Evans, Means, iar n 1942
Hamilton i Lawrence introduc iodul radioactiv n terapeutic.
Patologia tiroidei ocup primul loc n ansamblul endocrinopatiilor datorit
frecvenei, polimorfismului formelor clinice i problemelor terapeutice.
Pentru o mai bun nelegere a patologiei ei, trebuie s facem incursiuni n
anatomia, fiziologia i fiziopatologia ei.
Embriologie.
Tiroida are origine endoblastic.Tiroida uman provine din diverticulul
faringian, dezvoltarea ei ncepnd cu sptmna a III-a de via embriofetal,
printr-o ngroare a planeului intestinului faringian, care descinde pn la
cartilajul tiroid. n sptmna a 7- a, ajunge la sediul su normal n faa traheei;
n sptmna a 8-a apar primele vase sanguine, iar n sptmna a 10-a apare
coloidul n glanda tiroid, care devine funcional; ea stocheaz deja hormoni
tiroidieni.
La 12 sptmni tiroida este complet format i funcional.Celule
parafoliculare C migreaz din creasta neural, ncorporndu-se n final n tiroid.
n acest timp se dezvolt histologic i hipofiza, astfel c secreia hormonilor
tiroidieni fetali se face prin TSH fetal, independent de secreia tioridei materne.
Prin urmare, ncepnd cu luna a 3-a, tiroida joac un rol capital asupra
produsului de concepie, n procesul de cretere i dezvoltare a individului.
78
De la 4-5 sptmni pn la 30-35 sptmni, se va produce maturarea

zonei hipotalamice, a nucleilor ce sintetizeaz TRH ( a 12 a sptmn). Odat
cu maturaia sistemului port hipofizar (la sarcinii) tiroida fetal este controlat
i rspunde la TRH.
Anomalii n embriogenez:
de form
hipotrofie sau absena unui lob
absena istmului
prezena lobului piramidal ( Laluette)
esut tiroidian ectopic.
Anatomie
Greutatea de 20-30 gr; la nou-nscut 2 gr.
Are forma literei H cu doi lobi i istm; lobul drept fiind de obicei mai
mare. Corespunde primelor inele traheale 1-3 i vertebrelor 5-7 cervicale i
primei vertebre toracale. Astfel tiroida poate avea poziie joas n dreptul
inelelor 3-4, sau poziie nalt n dreptul inelelor 1-2 a cartilajului cricoid;
poziie medie cea mai frecvent n dreptul inelelor 2-3.
Fiecare lob are 2,5 4 cm lungime,1,5 2 cm lime, 1,5 cm grosime.
Volumul tiroidian la copii variaz n funcie de sex i vrst, iar la adult
volumul mediu este de 25 ml la brbai i 18 ml la femei.
Tiroida este fixat de cartilajul tiroidian prin fascia pretraheal participnd
la deglutiie.
Histologie
Tiroida are o structur folicular fiind alctuit din :
- celule interstiiale , extrafoliculare C care secret tireocalcitonina,
- celula propiu-zis- folicular, tireocite, principale, ce alctuiesc structura
morfofuncional a tiroidei; dup modul cum sunt structuralizate aceste
celule, depinde funcionalitatea tiroidei.
Prin urmare ntre structura i funcia tiroidei exist interdependen.
Celula folicular este laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni ,iar
structura vezicular asigur tezaurul necesar de hormoni tiroidieni.
Celula tiroidian este bipolar; prin baza lor sunt n raport cu capilarele
este polul vascular i prin zona apical cu cavitatea coloidal, polul folicular
prezentnd pseudopode care se insinueaz n cavitatea folicular pinocitnd
coloidul i trecndu-l n celule. n raport cu starea funcional depine i aspectul
citologic; nalte hiperfuncionale, aplatizate hipofuncionale.
Funcia celulei tiroidiene este de a sintetiza i elibera hormoni tiroidieni.
Sinteza hormonilor tiroidieni se face dup dou tipuri ( la fel ca i a celorlali
hormoni):
- informaia genetic existent n genom, ca orice protein,
- din precursorii existeni n organism dup mecanisme enzimatice, celula
tiroidian avnd bagajul enzimatic necesar sintezei hormonilor tiroidieni:
captarea iodului din snge, a aminoacizilor din snge i prelucrarea lor
pn la hormoni tiroidieni.
79
Prin inginerie genetic se sintetizeaz tireoglobulina, ce conine 2-3%

tirozin, fiind o glicoprotein cu greutate molecular mare i reprezint
precursorul i depozitarul hormonilor tiroidieni iodai. Ea reprezint 75% din
greutatea tiroidei i se sintetizeaz n tireocit, este iodat la polul apical al celulei
i trece apoi n lumenul folicular.
Tireoglobulina este o glicoprotein secvestrat (cu 10% reziduu glucidic i
90% peptidic), iar organismul nu are imunitate natural fa de ea, producnduse anticorpi. Detecia tireoglobulinei este foarte dificil sub 2ng/ml. ( valori
normale 2-10 ng/ml). Important pentru patologia tiroidian este determinarea ei
cantitativ, fiind prezent n: hiperfuncii, leziuni, crescut n zonele endemice,
la bolnavii cu gu (peste 60%), n tiroiditele subacute i recidive. n cancerul
tiroidian tireoglobilina este crescut, scade dup extirparea tumorii i crete n
recidive. Este stimulat de TSH i este supresat de hormonii tiroidieni.
Sinteza propiu-zis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape:
I.Captarea iodului: transportul selectiv i activ al iodului din plasm n celulele
tiroidiene (iod provenit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celul).
Iodul ptrunde n tireocit, printr-un proces activ, pompa de iod-fiind necesar
prezena unei proteine transportatoare numit simporter. O serie de substane pot
bloca acest proces: excesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc.
II.Oxidarea iodului: iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciunea
peroxidazei i citocromoxidazei se produce oxidarea iodului ionic n iod
molecular.
III.Organificarea: const n iodarea tirozinelor incorporate n molecula de
tireoglobulin, i formarea de monoiodtirozina MIT ( la C3) i dioidtirozina DIT
( la C3 i C5), produse fr activitate biologic
IV.Cuplarea: const n cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormonii
tiroidieni T4,T3, fiind un proces de condensare oxidativ necesitnd prezena
peroxidazei.
DIT + DIT = T4,
MIT + DIT = T3.
TSH stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iodul, avnd un efect inhibitor.
V.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiroidieni se face sub
influena unor enzime proteolitice, cu eliberarea n circulaie a T4 i T3, MIT i
DIT i alte fragmente peptidice. Hormonii tiroidieni trec n circulaie, iar MIT i
DIT vor fi deiodate. Proteoliza tireoglobolinei este stimulat de TSH i inhibat
de excesul de iod, litiu, etc.
VI.Deiodarea: deiodarea MIT i DIT intratiroidian necuplate se face prin
deiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. TSH-ul stimuleaz,
propiltiouracilul i imidazolul blocheaz.
Tiroida produce zilnic 60-80 g T4 i 7-12 g T3. Cam 20-25% din T3
provine din dehalogenarea T4 n esuturi.
n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, Free-hormon, sau legai de
proteine transportatoare. Astfel, FT4=0,03% i FT3=0,3% din totalul hormonilor
circulani i numai forma liber este activ la nivel de receptor specific.
80
Proteinele transportatoare sunt TBG (thyroxin binding globulin), TBPA

(thyroxin binding prealbumin) i TBA (thyroxin binding albumin). La nivel de
receptor hormonii tiroidieni sufer procese de deiodare: T4 este convertit n T3
(36%) i rT3 (44%), iar 20% rmn neschimbai. Procesele de deiodare continu
pn la MIT i DIT inactivi.
VII.Degradarea: degradarea hormonilor tiroidieni are loc n ficat prin conjugare
cu acid glicuronic i sulfuric:
- deiodare n ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent.
- decarboxilarea duce la produi biologic inactivi (tiroxinamin),
- dezaminarea duce la obinerea de produi ai acidului acetic.
VIII.Excreia: sunt excretai n intestin i urin sub form liber i conjugat i
n mici cantiti sub form de metabolii deiodai. O parte important de T4
eliminat n intestin este reabsorbit pe cale limfatic.
Cunoaterea sintezei hormonior tiroidieni este important pentru
dishormonogenezele responsabile de mixedemul congenital cu caracter familial
n proporie de 15%.
Defectele de sintez pot apare la orice nivel al procesului de biosintez a
hormonilor tioridieni:
- defect de organificare se asociaz cu surditate,
- defect de cuplare a iodotirozinelor,
- defect de sintez a tireoglobulinei,
- carena de iod- poate fi factor de dishormonogenez, ducnd la forma
dobndit de mixedem.
Reglarea funciei tiroidiene.
Hormonii tiroidieni rmn hormonii principali, n condiii fiziologice, de
reglare a activitii tiroidei, alturi de alte mecanisme. Reglarea funciei
tiroidiene este asigurat de TRH, TSH, feeb.back, iod.
TSH, sintetizat la nivelul celulelor bazofile hipofizare PAS+, fiind o
glicoprotein cu dou lanuri peptidice i cu valori sub 2U/ml este secretat
prin dou mecanisme:
- nervos, hipotalamic,
- homeostatic prin feed-back negativ.
Sunt sugestii c hormonii tiroidieni sunt reglai prin factori stimulatori i
inhibitori. TRH, nu stimuleaz sinteza TSH ci numai eliberarea lui prin
mecanism de AMPc. Nu s-a izolat nici un factor hipotalamic specific care s
regleze inhibiia. Se pare c glucagonul i insulina ar inhiba i TSH-ul.
Mecanismul de reglare feed-back ntre hormonii tiroidieni circulani i
secreia hipotalamo-hipofizar ar avea centrul predominant la nivel pituitar.
Hormonii tiroidieni circulani ar inhiba eliberarea TSH. Nu se exclude i o
aciune a hipotalamusului.
n condiii fiziologice i patologice apar i ali factori cu aciune asupra
tiroidei:
- glicoproteine de tip gonadotrofine corionice, catecolamine, care prin
receptorii lor specifici prin stimulare de c-AMP ar mima aciunea STH.
81
prostaglandinele E1 iE2 care stimuleaz adenilciclaza.

- imunoglobuline TSAb- anticorpi de stimulare tiroidian, TBIIgimunoglobulina care inhib legarea TSH. Se pare c receptorul ar fi
reprezentat de antigen.
n ceea ce privete patologia tiroidian autoimun, reprezentativ avem
boala Graves Basedow i tiroidita cronic Hashimoto. S-au evideniat patru
tipuri de anticorpi antitiroidieni: antitireoglobulinici, antimicrosomali,
anticoloidali i antinucleari. n boala Graves Basedow hiperfuncia tiroidian
apare printr-un mecanism de stimulare a tiroidei prin imunoglobuline din clasa
G (TBIA, HTSA, LATS).
Alt factor de reglare a funciilor tiroidiene este iodul, funcia tiroidian
putnd fi eficient n prezena unei cantiti minime de iod. Iodul n exces poate
duce la inhibiia funciei tiroidiene, apare gua prin exces de iod, scade fluxul
circulator, scade captarea iodului, a proteinelor, scade secreia de hormoni
tiroidieni i scade sensibilitatea la TSH.
Hormonii tiroidieni reprezint alt factor de reglare, care este feed-back
negativ direct la nivel tiroidian. Hormonii tiroidieni blocheaz i efectul central,
dar i efectul tireotropului prin c-AMP.
Ali factori de reglare sunt: somatostatina, dopamina, oestradiolul, VIP,
citokine, factorul natriuretic atrial, etc.
Prin urmare, funcia tiroidei este dependent de hormonul tireotrop,
eliberat de hipofiz, care la rndul lui este dependent de tireostatul hipotalamic
cu mesagerul lui TRH care acioneaz la al II-lea dispozitiv-hipofiza tireotrop
care prin TSH intervine la nivelul tiroidei activnd secreia de hormoni tiroidieni
care i exprim efectul la periferie.
ntre funcie i structur exist o strns corelaie. Organul suprasolicitat
funcional se hipertrofiaz proporional cu solicitarea. Sistemul se regleaz prin
legturi feed-back. Fiecare dispozitiv devine la rndul lui organ de control
pentru dispozitivul supracontrolat. Fiind vorba de un sistem de funcionalitate a
crui efect periferic este impus de tiroid, glanda tiroid devine coeficientul de
eficien a sistemului. Noi vom observa la periferie efectele tiroidei, care de fapt
sunt efectele sistemului de funcionalitate tiroidian. Vom vorbi de patologia
tiroidian-patologia de funcionalitate tiroidian, n care poate fi implicat
tiroida n sine, primitiv sau secundar, cnd tiroida va fi implicat ntr-un proces
patologic ce controleaz funcia tiroidian, o patologie de receptor tiroidian sau
de transport.
n concluzie, rezult c indiferent de leziune, prin afectarea unui
dispozitiv se deregleaz ntregul sistem.
Aciunile hormonilor tiroidieni.
1. Calorigen: s-ar exercita la nivel de mitocondrii prin receptorii de la acest
nivel:
- cantitativ: creterea n volum a mitocondriilor,
-
82
- calitativ: la nivelul lanului respirator aciune de necuplare oxidativ,

produce energie care poate fi stocat la nivelul compuilor organofosforici i energia se pierde sub form de cldur.
2. Morfogenetic: la nivelul receptorilor nucleari, stimuleaz procesul de sintez
i cretere.
Aciunea fiziologic.
Hormonii tiroidieni avnd aciune calorigen cresc consumul de O2 i
eliberarea de cldur. Aceast aciune este diferit pe diferitele esuturi (gonade,
creier, timus, gangliono limfatici, splin i chiar plmn au aciune minim) i
chiar la aceleai esuturi. Ex. la btrni avem o simptomatologie srac, fiind
oligosimptomatici.
Efectul calorigen produce modificri metabolice caracteristice:
- accelereaz procesele metabolice, att catabolice, ct i anabolice. n exces
predomin procesele de degradare fa de cele de sintez. Se explic astfel
creterea catabolismului proteic.
- crete degradarea acizilor grai i a colesterolului.
- metabolismul glucidic: hiperglicemie, n exces.
- metabolismul mineral: crete turnoverul osos, crete fosforul i calciu, apare
osteoporoza.
Turnoverul hormonal este crescut:
- degradarea insulinei este explicaia hiperglicemiei.
- degradarea androgenilor: A+E (androsteron i etiocolanolon). Hormonii
tiroidieni cresc raportul A fa de E. Fraciunea androsteronic este
hipocolesterolemiant pe cnd E este un metabolit responsabil de febra steroid.
- acioneaz i asupra steroizilor corticosuprarenali reducnd reductazele
mitocondriale.
- acioneaz asupra muchilor scheletici i miocardici. Apar fenomene miopatice
datorit alterrii metabolismului fosfo-calcic, a proceselor autoimmune (infiltrat
cu limfocite n muchi).
Datorit consumului de O2 i creterii producerii de calorii care trebuiesc
eliminae se produc urmtoarele procese:
1. stimularea funciei cardio-respiratorii: crete viteza de circulaie, debitul
cardiac i se produce vasodilataie periferic, rezultnd un cord suferind,
att datorit fenomenelor de adaptare la un debit cardiac crescut i vitez
de circulaie crescut ct i metabolic (metabolismul fosfocreatininic).
Aciunea hormonilor tiroidieni asupra receptorilor specifici, asemntoare
catecolaminelor, inotrop i cronotrop pozitiv, determin tulburri de ritm.
2. fenomene neuro-psihice: tahilalie, tahipsihie pn la fuga de idei.
n hipofuncie-hipotiroidism ntlnim tulburri contrarii:
- consum de O2 sub 40%,
- sensibilitate marcat a esuturilor la carena hormonilor tiroidieni mai ales a
esuturilor nematurizate, ceea ce explic de ce cel mai afectat, la mixedemul
congenital este esutul nervos i osos.
- scad procesele de sintez i degradare.
83
- metabolismul proteic: cresc proteinele n snge, LCR, crete transportul de

albumine i mucoproteine, cu acumularea lor n spaiu intercelular formndu-se
depozite de mucopolizaharide (explic macroglosia i surditatea).
- tulburri la nivel muscular: pseudohipertrofia gambierilor,
- metabolismul lipidic: caracterizat prin hipercolesterolemie,
- scade turnoverul mineral,
- metabolismul hormonal: este ncetinit degradarea insulinei: iar metabolismul
androgenilor: scade A fa de E.
- scderea proceselor calorigene au urmtoarele consecine:
scade funcia circulatorie,
crete permeabilitatea tisular,
infiltraia mixedematoas a cordului, produce cord n caraf, lichid
pericardic, ceea ce poate da tamponada cardiac.
scade debitul cardiac, ce are ca urmare apariia de bloc atrioventricular,
ateromatoz,
scade filtrarea glomerular (rinichi mixedematos)
tranzit intestinal ncetinit ce poate induce ileus dinamic.
anemie normo sau hipocrom.
METODE DE INVESTIGAII ALE GLANDEI TIROIDE.
O patologie tiroidian se poate diagnostica numai prin examen clinic doar
n 40% din cazuri, n 30% este nevoie de 1-2 investigaii, iar n celelalte cazuri
este nevoie de investigaii complexe.
Anamneza: este important n diagnosticarea unei patologii tiroidiene, dndu-ne
relaii asupra factorilor de mediu, condiiilor de trai, a antecedentelor heredocolaterale i a celor patologice personale.
Examenul clinic al glandei tiroide: cuprinde inspecia, palparea, percuia i
ascultaia.
Scintigrama tiroidian: ne d relaii privind:
- localizarea-deasupra furculiei sternale, retrosternal, esut ectopic,
- mrimea- arie mic, arie mare, absent,
- forma- normal: aspectul literei H,
- omogenitatea- structura,
- intensitatea captrii- funcia glandei tiroide.
Se face cu I131, izotop cu timpul de njumtire de 8 zile, sau se pot utiliza
izotopi cu timp de njumtire mai mic 4 ore I123, sau Tc99 (dezavantaj nu poate
da informaii asupra guilor retrosternale, deoarece radiaiile emise de Tc nu
ptrund prin planul osos).
Putem avea un nodul hiperfixant, cu fenomene de hipertiroidie- nodul
toxic, sau noduli cu fenomene de eutiroidie ce sunt noduli subtoxici. Aspectele
scintigrafice sunt diferite:
84
- arie tiroidian: mic, mare, normal cu hiperfixare, omogen sau

neomogen n hipertiroidii, sau guile avide de iod;
- arie tiroidian: mic, mare, normal cu hipofixare, omogen sau
neomogen n hipotiroidii;
- arie tiroidian cu aspect de fagure, sare i nisip sau mncat de
molii ca n tiroidite subacute;
- arie tiroidian bine delimitat, hiperfixant, cu esut nconjurtor
hipofixant sau chiar nefixant n adenomul toxic tiroidian.
Radioiodcaptarea (RIC): reprezint capacitatea tiroidei de fixa iodul anorganic
din circulaie.
Fixarea iodului, n funcie de timp, se exprim grafic prin dou segmente:
unul ascendent, faza de captare a iodului, i al doilea n platou sau uor
descendent ce traduce echilibrul dintre fixare i secreie ( uneori secreia
predomin uor).
Valori normale:
2h: 15 5%,
5h: 25 5%,
24h: 35 5%.
Valorile RIC sunt crescute n:
hiperfuncii tiroidiene,
stimulare cu TSH,
caren de iod,(guile avide de iod).
ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sintez.
Valorile RIC sunt sczute n:
hipotiroidismul primar,
insuficien hipofizar,
tiroidite,
saturare cu iod.
RIC se va efectua cnd:
- intenionm un tratament cu iod radioactiv, n cancer tiroidian papilar
postoperator,
- n confirmarea tiroiditelor acute i subacute,
- n diagnosticul de dishormonogenez,
- n testele dinamice: de stimulare la TRH, TSH sau de supresie cu T3.
Ultrasonografia: reprezint o metod neinvaziv, care poate fi utilizat i la
femeile gravide cu patologie tiroidian. Este util n:
- determinarea greutii i volumului glandei tiroide, precum i
aprecierea strii funcionale a tiroidei,
- localizarea i msurarea ariilor tiroidiene, ce prezint modificri
morfologice, evideniind modificri de structur,
- obinerea datelor referitoare la coninutul nodulilor tiroidieni,
- stabilete zona de puncionat i ghideaz acul de puncie,
- evidenierea adenopatiilor latero-cervicale i eventuala deviere a
traheei.
85
Hipoecogenitatea indic starea de hiperfuncie tiroidian, iar hiperecogenitatea

pe cea de hipofuncie. Omogenitatea sau heterogenitatea sunt elemente
importante.
Tomografia computerizat: metod radiologic de diagnostic neinvaziv, se
bazeaz pe diferena de densitate a esuturilor explorate. Ea pune n eviden:
- forma i structura esuturilor supuse examinrii,
- localizarea, dimensiunile, densitatea, vascularizaia, raporturile
anatomice cu organele din jur, a formaiunilor tumorale.
Rezonan magnetic: util n precizarea raporturilor tiroidei cu esuturile
vecine. Fiind o metod costisitoare, la fel ca i tomografia computerizat
indicaia lor se face n cazuri excepionale.
Diagnosticul citologic: prin puncie aspiratorie cu ac subire, sau se poate
efectua cu un ac mai gros cnd se efectueaz examen histologic din fragmentul
de esut.
Dozarea PBI: (protein bound iodine) rezultat eronat dac atmosfera este poluat
cu iod.
Dozarea hormonilor tiroidieni: T3, T4, rT3
Dozarea fraciilor libere: F-T3, F-T4.
Dozarea TSH: pentru aprecierea locului leziunii.
Dozarea tireoglobulinei: utilizat n special ca marker n cancerul tiroidian.
Dozarea calcitoninei: util n cancerul celulelor parafoliculare.
Metabolismul bazal: reprezint cantitatea de cldur format la un minim de
procese metabolice, suficient ns pentru meninerea funciilor vitale normale ale
organismului.
Valori normale: +5 i +15%.
Valorile metabolismului bazal prezint variaii legate de:
- sex: la brbai este mai crescut,
- vrst,
- stri fiziologice: graviditate, menstr, climacteriu,
- condiii de via,
- alimentaie,
- clim, altitudine.
Reflexograma achilean: msoar durata contraciei musculare dup percuia
tendonului lui Achile, prin nregistrarea deplasrii clciului. Timpul msurat pe
reflexogram reprezint suma ntre stimularea iniial + timpul de conducere +
timpul de contracie + relaxarea muscular. n patologia tiroidian este afectat
faza de relaxare muscular.
Valori normale: 280 320 ms.
Valori sczute n hipertiroidism, i valori crescute n hipotiroidism.
Metabolismul lipidic: colesterol, trigliceride crescute n hipotiroidie, sczute n
hipertiroidie.
Metabolismul glucidic: hiperglicemie n hipertiroidie.
Enzimele: CPK, GOT, GPT, LDH, mioglobina sunt modificate att n
hipotiroidism ct i n hipertiroidism.
86
Determinri hematologice: microcitoz, policitemie, scderea hemoglobinei,

neutropenie, eozinofilie, limfocitoz n hipertiroidie; macrocitoz, anemie n
hipotiroidie.
Teste dinamice:
1.Testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni) apreciaz integritatea feed-backului hormonal.
2.Testul Querido (stimulare cu TSH) difereniaz hipotiroidismul primar de cel
secundar.
3.Testul TRH produce stimularea TSH, util n aprecierea locului leziunii
hipotalamo-hipofizare.
4.Testul Studer-Wiss cu antitiroidiene de sintez apreciaz rezerva endogen de
TSH.
Examene radiologice:
1.Radiografii osoase: pentru aprecierea vrstei osoase n patologia tiroidian a
copilului; evideniera osteoporozei n hipertiroidism.
2.Radiografia de a turcic: modificri caracteristice sindromului tumoral
hipofizar.
3.Vrsta dentar.
4.Tranzit baritat esofagian.
Markeri ai autoimunitii tiroidiene: sunt autoanticorpii, limfocitele autoreactive
i citokinele.
Antigenii specifici ai tiroidei sunt:
- tireoglobulina (Tg),
- tiroperoxidaza (TPO),
- receptorul TSH (TSH-R),
- al doilea antigen coloidal,
- ali autoantigeni: membranari, fragmente proteice.
HIPERTIROIDISMUL
Definiie.
Intoxicaia organismului cu hormoni tiroidieni, o exacerbare cu trecere n
patologic a fenomenelor pe care le controleaz tiroida. Nu nseamn creterea
peste valori normale a hormonilor tiroidieni, sunt forme n care hormonii
tiroidieni sunt normali sau fracia liber a lor este n exces; sau forme n care
pragul de receptivitate la hormonii tiroidieni este crescut.
Forme clinice.
Hipertiroidiile pot fi:
a. primitive: prin afectarea direct a glandei tiroide,
b. secundare: ca rspuns din partea tiroidei la un exces stimulator provenit
din hipofiz, hipotalamus.
87
Mecanismul de producere creeaz forme clinice particulare. Fenomenul de

tireotoxicoz este un fenomen comun tuturor formelor. Asocierea tireotoxicozei
cu elemente patogenice specifice, creeaz forme clinice diferite:
1. Hipertiroidii benigne sau fruste cu fenomen tireotoxic moderat, forme
care trec de la sine sau cu tratament uor i de scurt durat.
2. Hipertiroidii grave, majore, caracterizate prin criza tireotoxic, sau
fenomene paroxistice:
boala Basedow Graves,
adenom toxic tiroidian,
gua basedowifiat,
gua multiheteronodular toxic,
T3-tireotoxicoza,
T4-tireotoxicoza.
3. Alte afeciuni ale glandei tiroide:
tiroidite acute/ subacute/cronice.
neoplasm tiroidian,
hipertiroidia paraneoplazic,
hipertiroidii prin esut tiroidian ectopic,
tireotoxicoza indus exogen-iatrogen.
Hipertiroidia presupune hipertrofia corpului tiroidian care poate fi:
- primitiv, aprut odat cu fenomenele de tireotoxicoz (ca n boala Basedow
Graves),
- secundar, hipertrofie tirodian preexistent fenomenelor de hipertiroidie.
Hipertrofia corpului tiroidian poate fi global i difuz, mijlocie sau mare,
n formele primitive, sau poate avea orice aspect privind volumul, forma,
consistena, cnd e vorba de o gu preexistent. De asemenea, hipertrofia
tiroidiei poate interesa un lob, lob i istm, sau nodular: micro, macro,
poliheteronodular.
TIREOTOXICOZA
Factorul comun tuturor formelor de hipertiroidie l constituie
tireotoxicoza. Fiind vorba de o exacerbare a efectelor hormonilor tiroidieni se va
grupa domeniile afectate de acest exces hormonal astfel:
Activitatea nervoas superioar este profund modificat prin hipertonie
nervoas, consecina intensificrii arderilor i la nivelul celulelor nervoase. Se
traduce prin:
a. Fenomene corticale:
- insomnie: celula nervoas cortical, excitat intr greu n inhibiie de somn;
adoarme greu, superficial, ntrerupt, dar la trezire nu acuz oboseal (ca n
nevroz). Este o insomnie rebel, sever, exacerbat progresiv cu boala.
- nervozitate, irascibilitate, cu incapacitate de control, cu acte de violen n
vorbire, n gesturi, fiind deranjani pentru mediu social i familie.
- fenomene afective: labilitate psihic marcat.
- vorbirea, mimica, expresii ale activitii nervoase superioare sunt afectate:
vorbesc repede, devin confuzi, nu au rbdare s-i termine ideea, debitul verbal
88
este rapid, sunt tahilalici i au fug de idei. Mimica este vioaie, sunt oameni n
permanen micare, prezint tahikinezie. Sunt cazuri, cnd din contr, datorit
hipertoniei musculare expresia este ca o masc.
- au atenia distributiv, nu se pot concentra, au deficit de memorie, dar nu real,
ci prin lipsa ateniei.
b.Fenomene subcorticale:
Excitaia cortical se induce i n etajele subcorticale care i aa sunt n
stare de hipertonie funcional.
Hipertonia funcional din hipertiroidie intereseaz predilect nucleii
vegetativi hipotalamici i va determina o hipertonie a nucleilor vagali i
simpatici, rezultnd o amfotonie, o hiperexcitabilitate simpatic i
parasimpatic, ce se va manifesta asupra organelor conduse predominent de
simpatic sau parasimpatic.
Afectarea cardiac. Cordul, dirijat prin stimuli vegetativi simpatici cu
aciune stimulatoare, este supus efectului direct al hormonilor tiroidieni pe fibra
miocardic, care are situsuri de receptivitate pentru T3: efect inotrop i cronotrop
pozitiv, la care se adaug i receptivitatea pentru adrenalin. Astfel, se produc
modificri metabolice care submineaz substratul energodinamic al cordului
ducnd la o hipertonie cardiac manifestat prin:
- tahicardie: peste 100 bti/minut, foarte labil mai ales n emoii i care nu
cedeaz n repaus sau n somn. La nceput este normotrop, sinusal, cu o
cretere a performanei cardiace: cu o vitez de circulaie crescut i debit
sanguin crescut.
- apar zgomote i sufluri difuze, cu sau fr transmisie, instabile.
- apar fenomene de eretism cardiac vascular cu toate formele sale.
Pe fondul de tahicardie poate s apar tahicardia paroxistic cu crize de
fibrilaie sau flutter, crize de angor, presupunndu-se o afectare metabolic
cardiac numit cardiotireoz metabolic putnd aprea i fenomene
ischemice.
Vasele sunt i ele afectate: vasele mari sub influena predominent
simpatic sunt n hipertonie, iar cele mici, sub controlul parasimpaticului, la
periferie sunt n stare de vasodilataie. Astfel, tegumentele vor fi calde, de
culoare roie stacoid, cu modificri de vasomotilitate foarte rapide: eritemul
emotiv al feei i gtului, dermografismul activ. n ceea ce privete tensiunea
arterial: presiunea sistolic este normal sau uor crescut, cea diastolic
ntotdeauna sczut, rezultnd tensiunea diferenial mare-tensiune arterial
divergent.
Tulburrile metabolice la nivelul cordului duc n final la hipertrofia fibrei
musculare miocardice apoi dilatarea ei, ducnd n final la insuficien cardiac.
Hipertonia simpatic produce i alte efecte:
- la nivelul ochiului, a crei musculatur extrinsec este controlat de simpatic
apare o uoar protruzie a globului ocular - exoftalmie uscat.
- la nivelul pleoapei superioare se produce un spasm retractil-lagoftalmie.
89
- hipersecreie lacrimal, ce d luciul ochiului i care care face ca ochiul s

clipeasc rar sau din contr des, cnd hipersecreia lacrimal este abundent.
Astfel ochiul hipertiroidian pare un ochi mai aparte prin luciu i fixitate.
Tot tulburare vegetativ este secreia sudoral i seboreic abundent,
ceea ce face ca tegumentele s fie calde dar i umede, catifelate, modificri ce se
reflect i la nivelul unghiilor, care sunt subiri, moi, cu pat unghial transparent,
iar la nivelul prului, firul este subire, mtsos i albete precoce.
La nivelul aparatului digestiv: hipertonia parasimpaticului duce la
contracia hiperton a tubului digestiv i anexelor: esofag hiperton, creeaz
senzaia de nod n gt, stomac hiperton, hiperchinetic, cu evacuare rapid,
intestin cu tranzit accelerat determin scaune frecvente, dar nu diareice: este o
hiperdefecaie prin hiperchinezie intestinal. Aceti bolnavi prezint o foame
exagerat, mnnc mult dar slbesc att din cauza tranzitului accelerat ct i
din cauza hipercatabolismului i transpiraiei. Pierderea n greutate este masiv
i rapid, n final ajungndu-se la caexie.
n ceea ce privete aparatul respirator apare tahipnee, iar ascultatoric
apare zgomotul armonic alveolar datorat tremorului toracelui i a diafragmului.
Tulburrile neurologice periferice:
- tremurturi ale ntregului corp mai exprimate la mini, cu frecven mare i
amplitudine mic ( 10-12 alternane/secund); nu cedeaz n somn i se
exacerbeaz la emoii. ( diagnostic diferenial cu: boala Parkinson, coree,
etilism, senescen).
- modificri ale reflexelor: reflexe hipertone, hiperchinetice, simetrice, uneori
apare fenomenul de roat dinat, uneori sunt polikinetice dar pot aprea i
fenomene inverse.
- apar pareze musculare, paralizii cu caracter periodic semnul scunelului
- scderea forei musculare, datorit deperdiiei de mas muscular.
Deperdiia adipoas i muscular intereseaz toate structurile
organismului, inclusiv organele interne: apare visceroptoza generalizat.
Apare osteoporoza generalizat sesizat prin dureri osoase apanajul
tasrilor vertebrale, evideniat radiologic prin vertebr n os de pete.
Tulburrile metabolice intereseaz toate metabolismele plastice i
electrolitice.
a.Metabolismul glucidic: hormonii tiroidieni, fiind hormoni
hiperglicemiani determin dereglri ale metabolismului glicemic; hiperglicemia
provocat relev valori progresiv crescute cu intensitatea procesului de
tireotoxicoz. Curba hiperglicemiei provocate este o curb caracteristic, n
ferestru. Valorile maxime ale hiperglicemiei vor fi tot mai mari, iar panta de
consum va fi mai lent, mai tardiv, rmnnd n final n platou.
b.n focul glucidelor ard lipidele i proteinele topindu-se paniculul adipos.
Lipidele sub aciunea hormonilor tiroidieni se transform n acizi grai i
glicerol. Glicerolul ct timp pancreasul este tonic va fi refolosit la sinteza
glucozei, iar acizii grai prin oxidare sunt consumai n ciclul Krebs.
90
Se mai ntlnete afectarea hepatic, datorit rezervei sczute n glucide a

hepatocitului, rezultnd hepatoza metabolic. Se mai adaug tulburri n
metabolismul apei, astfel apar modificri ale hemoconcentraiei.
Fenomenul de tireotoxicoz are o evoluie n timp, progresiv agravant.
Profesorul Milcu a descris 4 etape ale procesului de tireotoxicoz:
1. faza neurogen
2. faza neuroendocrin
3. faza metabolic
4. faza caectic, n care tulburrile metabolice sunt ireversibile.
Alte clasificri sunt:
I. tireotoxicoz decompensat,
tireotoxicoz compensat.
II. faz clinic cu tireotoxicoz fr visceralizare,
faz clinic cu visceralizare.
ADENOMUL TOXIC TIROIDIAN
Nodul tiroidian autonom (boala lui Plummer)
Definiie. Adenomul toxic tiroidian reprezint forma de tireotoxicoz
determinat de adenomul tiroidian cu secreie autonom. Altfel spus este forma
clinic de hipertiroidie n care fenomenele de tireotoxicoz sunt mult mai
intense fa de celelalte forme de hipertiroidism, avnd o evoluie rapid spre
agravare i tulburri metabolice severe, ireversibile, i cu pierdere n greutate,
pn la caecsie.
Se caracterizeaz prin existena la nivelul corpului tiroidian a unei
formaiuni adenomatoase care poate fi:
- izolat-adenom toxic primitiv damble,
- n contextul unei hipertiroidii preexistente,
- sau mai muli noduli evideniabili din care unul este
hipersecretant.
Semiologie clinic. Se caracterizeaz prin apariia unui nodul tiroidian unic
nsoit de semne de tireotoxicoz, intense cu evoluie rapid spre agravare.
Clinic tiroidian, adenomul are mrime variat i poate ocupa un lob ntreg sau o
poriune din el, fiind bine delimitat i de consisten crescut.
1. Scintigrama tiroidian este patognomonic pentru diagnosticul adenomului
toxic tiroidian, avnd aspect de nodul cald, fierbinte: o arie tiroidian bine
delimitat, hipercaptant, cu lipsa captrii a restului glandei tiroide sau cu o
fixare redus a ariei tioridiene din jur.
2. Ecografia tiroidian prezint structura nodulului dens sau mixt.
3. Hormonologic apar discordane ntre valorile crescute ale T3 i T4 i valori
excesive ale PBI-ului prin producerea la nivelul adenomului de iodoproteine
nehormonale.
91
Tratamentul de elecie este cel chirurugical, eventual tratament cu iod

radioactiv. Fiind o tireotoxicoz subclinic nu necesit administrarea de
antitiroidiene de sintez.
BOALA BASEDOW GRAVES
Boala a fost menionat de ctre Parry n 1825 i descris clinic de Graves
n 1835, iar n 1840 Basedow completeaz tabloul clinic i aplic tratamentul cu
iod.
Definiie. Hipertrofia exoftalmiant, cum mai este denumit, se caracterizeaz
prin tetrada simptomatic:
1. tireotoxicoz i hipertrofie tiroidian,
2. oftalmopatie infiltrativ exoftalmic,
3. mixedem pretibial,
4. acropatie-hipocratism digital.
Dac ultimele semne clinice nu sunt prezente la toi pacienii, n schimb nu se
poate pune diagnosticul de boal Basedow fr primele dou.
Etiologie i patogenie. Hipertiroidismul este realizat printr-o dereglare a
mecanismelor homeostatice care asigur secreia de hormoni tiroidieni necesar
esuturilor periferice. Aceast dereglare este realizat prin prezena n plasm a
unui stimulator tiroidian anormal, numit la nceput LATS (long acting tiroid
stimulator). Apare o dereglare a proceselor autoimune, care permite unei linii
limfocitare s prolifereze i s secrete imunoglobuline stimulatorii ca rspuns la
unii factori de precipitare: stress, infecii. Comparativ cu TSH acest stimulator
prezint o aciune mult mai prelungit i este o imunoglobulin G produs de
limfocite. Mai recent, cercetrile asupra celulelor tiroidiene umane au dovedit c
aceast imunoglobulin stimuleaz hormonogeneza, formarea picturilor de
coloid i AMPc; ea acioneaz la nivelul la nivelul receptorului TSH fiind
denumit TSI (thyroid stimulating imunoglobulin) sau TDA ( thyrotropin
displancing activity).
Boala apare la populaiile predispuse genetic, care prezint gene de
histocompatibilitate HLA-B8 i HLA-DW3. Nu toi pacienii cu boal Basedow
prezint gene HLA de acest tip, dar cei care prezint aceste gene au un risc de 5
ori mai mare de a se mbolnvi.
Semiologie clinic.
Manifestri subiective: boala Basedow este cea mai frecvent form de
hipertiroidie, manifestat clinic prin: tahicardie permanent, astenie fizic,
dispnee la eforturi mici, labilitate emotiv, nervozitate, insomnii, tremurturi ale
extremitilor, accentuate la emoii, transpiraii, intoleran fa de cldur,
slbire n greutate n prezena unui apetit alimentar pstrat sau chiar crescut,
exoftalmie cu mimic hiperemotiv i hiperkinetic, gu difuz de diverse
mrimi.
92
Manifestri obiective: Debutul bolii are loc insidios printr-o form clinic
atenuat, i poate evolua luni sau ani sub aceast form i se poate agrava brusc
prin exacerbarea simptomatologiei pn la forma tireotoxic, n urma unei stri
de stress sau infecie.
A. Examenul clinic tiroidian:
- tiroida prezint un proces de hipertrofie i hiperplazie difuz. Gua poate fi
mic, mijlocie, mai rar mare, voluminoas, cnd apar i fenomene de
compresiune local.
- consistena este elastic nainte de tratament i ferm n timpul tratamentului
cu antitiroidiene de sintez.
B. Modificri oculare: Oftalmopatia bolii Graves reprezint expresia specific a
tireotoxicozei cu evoluie agravant n peste 30% din cazuri. Modificrile
oculare sunt bilaterale, simetrice sau predominante la un ochi, rar unilaterale.
Semnele oculare se refer la poziia globilor oculari n orbit, micrile lor, ale
pleoapelor, secreia glandelor lacrimale, acuitatea vizual i modificri ale
tegumentelor periorbitare.
Zona periorbitar: hiperpigmentaia semnul Jellinek
edem subpalpebral.
Globul ocular:
- exoftalmiaprotruzia globului ocular, bilateral, simetric sau predominant la
un ochi, depete 17-20 mm.
- rezisten renitent sau ferm la compresia globilor oculari.
- conjunctivit congestiv-congestia vascular a conjuctivei, mai intens spre
marginea pleoapelor.
- asinergism de covergen: limitarea uni sau bilateral a micrilor de adducie
a globilor oculari-semnul Moebius.
- limitarea micrilor de rotaie-semnul Jendrassik.
- semnul plafonrii: limitarea micrilor n sus a ochilor la un anumit prag.
- oftalmoplegie: incapacitatea globului ocular de a efectua micri.
- nistagmus: micri sacadate a globilor oculari n deplasarea lor rotatorie, n
plan orizontal sau vertical.
- semnul Topolanski: congestia vascular iradiind sub forma unui desen vascular
n evantai din zonele de inserie a celor patru muchi drepi.
Semne palpebrale:
- edem palpebral,
- semnul Rosenbach: tremurul pleoapelor
- asinergism oculo-palpebral: semnul Stellwag coborrea
pleoapei superioare rmne n urma globului ocular n
timpul micrii n jos.
- asinergism oculo-frontal: absena contraciei musculaturii
frunii n micarea n sus a globului ocular i a pleoapei.
- lagoftalmia: spasm retractil al pleoapei superioare.
Glandele lacrimale: hipersecreie lacrimal dau aspect de ochi de team, ochi
sclipitori, lucioi, determinnd clipitul des sau din contr, rar.
93
Tulburri de vedere:
- ambliopia
- diplopia
- astenopia de acomodare,
- senzaia de corp strin n ochi,
- fotofobia.
Consecina agravrii tulburrilor oculare, a exoftalmiei progresiv evolutive sunt
complicaile care pot duce la:
- leziuni ale corneei: keratite, ulceraii, perforare,
- chemozis,
- expulzia globului ocular din orbit.
Exoftalmia poate fi reversibil sau ireversibil, datorit sclerozrii sau fibrozrii
capsulei Tenon.
C.Manifestri clinice de tireotoxicoz-vezi tireotoxicoza.
Semiologia de laborator:
1.Scintigrama tiroidian relev tiroid mrit cu captare omogen a I131.
2.RIC: valori crescute la 2 i 24 ore, uneori panta de fug.
3.Dozare TRAb patognomonic.
4.Dozare T3 i T4 valori crescute
5. Dozare TSH valori sczute.
6.testul Werner de supresie cu T3 exploreaz pstrarea sau nu a mecanismului de
feed-back n hipertiroidie.
7.testul la TRH evideniaz lipsa creterii TSH
8.reflexograma achilean prezint timpul de relaxare scurtat sub 280ms.
9.metabolismul glucidic: toleran sczut la hidrai de carbon sau chiar diabet
zaharat clinic manifest.
10. metabolismul lipidic: colesterol, lipide valori sczute.
11.radiografii osoase: osteoporoz.
12.exoftalmometria: valori normale sub 17 mm.
13.tomografie computerizat sau ecografie de orbit.
1. Alte forme clinice de hipertiroidism.
2. Neuroastenia: prezint astenie, palpitaii, iritabilitate, insomie. Nu
prezint tahicardia n somn, gua,iar T3 i T4 sunt n limite normale.
3. Pneumopatia obstructiv cronic: tegumente roz, umede, moderat
exoftalmie, iar administrarea de expectorante cu iod poate induce gua
iodic, dar T3 i T4 sunt normale.
4. Feocromocitomul:
poate simula tireotoxicoza prin aciunea
catecolaminelor n exces i prin accelerarea metabolismului. n
feocromocitom apare HTA diastolic, gua este absent, adrenalina i
AVM n urin au valori crescute, iar T3 i T4 sunt normale.
5. Diabet zaharat cetoacidozic prezint scdere n greutate, dar hormonii
tiroidieni n limite normale.
94
6. Exoftalmia unilateral impune diagnosticul diferenial cu tumori

intraorbitare sau intracraniene i tromboza de sinus cavernos.
Tratamentul hipertiroidismului.
Dispunem de trei metode de tratament:
1. Tratament medicamentos-tratament de sabotaj a sintezei de hormoni
tiroidieni, tiroida rmne intact, poate funciona, dar funcia este blocat.
2. Tratament radioctiv-tratament distructiv in situ, distruge tiroida, dar o las
pe loc.
3. Tratament chirurgical-este un tratament distructiv prin eliminarea din
organism a tiroidei.
Indiferent de tratament, se ncepe cu scoaterea bolnavului din mediu i
sedarea lui folosind sedative corticale i tranchilizante.
1. Tratamentul medicamentos presupune pe lng sedarea bonavului, folosirea
unor substane capabile s suspende funcia tiroidei.
Tratamentul clasic cu iod n cantitate mare, produce fenomenul de gripaj,
fiind cel mai puternic antitiroidian. Dezavantaje: fenomenul de iodism,
fenomene de intoxicaie medicamentoas, fenomenul de ieire de sub efectul
iodic-fenomenul Wolf-Ceikov. Este indicat preoperator, favoriznd intervenia
chirurgical prin delimitarea procesului i scderea vascularizaiei. Se poate
folosi asociat cu antitiroidiene de sintez, care singure determin creterea TSHului ( efect nedorit).
Tratamentul cu antitiroidiene de sintez este considerat tratament de
elecie deoarece suspend procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, prin
blocarea peroxidazei, ceea ce duce la scderea hormonilor tiroidieni circulani,
sau conversia n periferie a T4 n T3. Se folosesc ca tratament de atac doze mari
i susinute, urmat apoi de tratamentul de ntreinere. Efectul lor se desfoar
lent, avnd nevoie de luni de zile pn la rezolvarea bolnavului. n cursul
tratamentului cu antitiroidiene de sintez se urmrete obligatoriu
hemoleucograma, datorit efectului secundar al acestora, producnd n unele
cazuri agranulocitoz.
Antitiroidienele de sinteze sunt de dou tipuri:
a. derivai de tiouree: Metiltiouracil, Propiltiouracil.
b. derivai de imidazol: Carbimazol, Thyamazol, Thycapzol.
Hormonii cortizolici prin efectul lor de feed-back puternic asupra axului
hipotalamo-hipofizar, au i efect de antitiroidiene de sintez prin blocarea
transformrii prehormonilor n forma activ.
Tratamentul cu blocante anuleaz efectul exercitat prin simpatic, de
hormonii tiroidieni i inhib aciunea deiodazelor.
2. Tratamentul cu radioiod: administrarea de iod radioactiv, determin prin
radiaiile sale distrugerea tireocitului. Se administreaz n doze mici i calculate,
urmrind distrugerea celulelor hiperfuncionale.
Rezultat:
- dispariia tireotoxicozei,
- dispariia tireotoxicozei i reapariia ei,
- apariia hipotiroidiei.
95
3. Tratamentul chirurgical se aplic:

- bolnavilor la care tratamentul medicamentos este ineficient.
- bolnavilor a cor evoluie este rapid spre agravare.
- celor care au tulburri organice tireotoxicozice.
- precum i n guile mari, voluminoase care produc fenomene de compresiune,
sau sunt vechi, multinodulare.
Tratamentul chirurgical se va face dup echilibrarea clinic tiroidian a
bolnavului i va consta n tiroidectomie subtotal. Rezultatul acestui tratament
este n general bun. Ca i complicaii ale tratamentului chirurgical amintim:
- lezarea paratiroidelor determinnd tetanie,
- lezarea nervului recurent ducnd la disfonie.
Tratamentul bolii Basedow cuprinde:
1. tratamentul tireotoxicozei descris anterior.
2. tratamentul patogenic-corticoterapie prin efectul imunosupresiv i de
inhibare a conversiei T4 n T3.
3. tratamentul exoftalmiei:
- evitare frig, lumina puternic,
- picturi de propranolol 2% pentru umectarea corneei,
- corticoterapie sistemic i local prin injectare retrobulbar,
- radioterapie orbitar,
- blefarorafie n caz de lagoftalmie sever,
- decomprimare orbitar chirurgical (deschiderea pereilor inferior i
medial al orbitei).
Aspecte particulare ale hipertiroidiei, raportat cu vrsta avem:
- hipertiroidia copilului,
- hipertiroidia adultului,
- hipertiroidia vrstnicului.
La copil: hipertiroidia este rar, dar nu excepional. Mamele
hipertiroidiene nasc copii hipertiroidieni, datorit permeabilitii placentare
pentru TSH-ul matern cu cteva sptmni nainte de natere i apare astfel
hipertiroidia nou-nscutului.
De la natere pn la pubertate oricnd poate aprea hipertiroidia. La
copil hipertiroidia este asemntoare cu a adultului, dar fenomenele sunt mai
atenuate. Copiii sunt nervoi, agitai, transpir abundent, vorbesc repede, devin
turbuleni, somn agitat, cu un ritm de cretere pn la pubertate mai accelerat.
Sunt copii slabi i nali. Pubertatea este de cele mai multe ori ntrziat, dar
poate fi i accelerat. La copil se poate ntlni toate formele hipertiroidiei.
La btrni: caracteristic este disocierea simptomatologiei, ntlnindu-se
formele oligosimptomatice.
96
INSUFICIENA TIROIDIAN
Definiie. Insuficiena tiroidiana este expresia clinic determinat de
insuficiena biosintezei hormonilor tiroidieni, tulburri n transportul lor, sau
defectului de receptor. n funcie de intensitatea fenomenelor induse, ntlnim
forme fruste i forme severe-mixedem (Ord 1974).Este afectat mai ales sexul
feminin, cel mai frecvent la vrsta cuprins ntre 40-60 ani.
Clasificarea etiologic a insuficienei tiroidiene:
I. Insuficiena tiroidian primar, leziunea se afl la nivelul tiroidei, astfel clinic
se ntlnete sau nu gua, iar hormonologic T3 i T4 sunt sczui, iar TSH este
crescut.
II. Insuficiena tiroidian secundar: cnd se produce atrofia sau hipoplazia
tiroidian, iar hormonologic T3 i T4 sunt sczui, TSH sczut.
1.leziune hipotalamic:- adenom hipofizar cu expansiune supraselar,
- traumatic
- necroz ischemic,
- iatrogen,
- boli infiltrative,
- idiopatic.
2.leziune tij hipofizar: - seciune chirurgical, traumatic,
- compresiuni ale tumorilor cerebrale,
- boli vasculare.
3.leziune hipofizar:- adenom hipofizar,
- necroz ischemic postpartum,
- anevrism artera carotid intern,
- iatrogen(chirurgie, radioterapie),
- boli infecioase(TBC,sifilis),
- boli infiltrative(sarcoidoz, histiocitoz),
- hipofizita limfocitar autoimun,
- idiopatic.
III.Insuficiena tiroidian periferic prin diveri factori:
a. sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni,
b. conversie periferic sczut a T4 n T3:
- fiziologici: nou-nscui prematur, vrstnici.
- patologici: malnutriie, alcool, boli sistemice, traumatisme,
hiperestrogenism, afeciuni hepatice i renale.
- farmacologici: substane de contrast, iodate, propranolol,
sruri de litiu, dexametazon, amiodaron.
c. defect n transportul hormonilor tiroidieni prin scderea tireoglobulinei.
Insuficiena tiroidian se mai poate clasifica dup momentul apariiei:
1. insuficien tiroidian congenital.
2. insuficien tiroidian dobndit.
97
INSUFICIENA TIROIDIAN PRIMAR

Clasificare:
I. Congenital:
a.cu gu:
- cretinism sporadic, datorat unui defect enzimatic,

- cretinism endemic, stadiul neuropat al DET,
- consum de antitiroidiene de sintez la gestante.
b.fr gu: -mixedem congenital prin disgenezie sau agenezie tiroidian.
II. Dobndit:
a.cu gu:
- insuficien iroidian din DET,

- dup tratamentul cu antitiroidiene de sintez,
- dup ingestie de substane guogene,
- transformri tumorale unice sau multiple,
- infecii acute sau cronice,
- procese autoimune,
b.fr gu: - iatrogene, dup tiroidectomie,
- procese autoimune,
- tratamente masive i ndelungate cu cortizon,
- atrofie idiopatic.
MIXEDEMUL ADULTULUI
Definiie. Mixedemul adultului reprezint forma clinic cea mai grav a

insuficienei tiroidiene.
Habitusul. Aspect inconfundabil, bolnavii sunt leni, indifereni, mbrcai mai
gros dect temperatura mediului ambiant, caracteristic fiind ncetinirea tuturor
proceselor organismului.
Semnul caracteristic mixedemului este edemul mucos, o infiltraie cu
mucopolizaharide, cu anumite particulariti:
- generalizat, interesnd tegumente, mucoase, seroase, caviti, interstiii.
- este un edem ferm, elastic.
- nu este decliv,
- nu las godeu,
- nu permite formarea pliului cutanat.
Semiologie clinic.
Facies: aspect de lun plin cu obraji umflai, contur rotund, mpstat;
pleoape groase, edemaiate; privire tears, fr adres, anuri nazo-labiale
terse; nas ngroat la rdcin , narine etalate; buze groase cu lizereu disprut
(macrochelie).
Gtul: rotunjit, ngroat.
98
Torace: aspect globulos, reliefuri osoase terse, cu fose supraclaviculare

pline n dom.
Abdomen: de batracian, moale, musculatura hipoton, cu puncte de
herniere: hiatale, ombilicale, inghinale sau dehiscene largi ale musculaturii
abdominale.
Extremiti: mini, picioare, ngroate, reci, sensibile la frig, cianotice, cu
degete cilindrice i boante.
Tegumente: groase, uscate, lipsite de luciu, aspre, reci, cu descuamaii fine
i furfuracee, de culoare palid-glbuie, ceroas, carotenic, mai ales la nivelul
palmelor i plantelor. Pot prezenta tulburri trofice, dermatite, dermatoze,
micoze.
Pilozitate: prul capului este mat, aspru, lipsit de luciu, cade repede,
albete precoce; sprncenele sunt rrite n 1/3 extern; pilozitate corporal
redus sau chiar absent, tegumente glabre; iar pilozitatea pubo-axilar rrit.
Unghii: groase, mate, striate, lamelare, casante, periunghial prezint
tulburri trofice, eczeme, micoze.
Musculatura: pseudohipertrofie prin infiltraie, fora muscular este
sczut, contracia nceat i dureroas, revenire lent (semnul Hoffmanpseudohipertrofia gambierilor cu miotonie), mioedem la pensare.
Aparat osteo-articular: articulaii mrite, dureroase spontan i la
mobilizare, uneori se formeaz lichid intraarticular, pseudoartroze.
Aparat respirator: bradipnee, exudat pleural bilateral (pleurezie
mixedematoas), infecii acute ale cilor respiratorii superioare trenante i cu
receptivitate sczut la tratament.
Aparat cardio-vascular: cardiomegalie, cord n caraf datorit
infiltraiei muchiului cardiac cu mucopolizaharide, dilataiei i a exudatului
pericardic n special (pericardit mixedematoas); bradicardie, dureri
precordiale, crize anginoase. Aceti pacieni pot prezenta infarct miocardic,
HTA convergent, insuficien cardiac, tulburri circulatorii de tip arteritic sau
venos cu tulburri trofice tegumentare.
Aparat digestiv: tulburrile digestive sunt prezente i n formele minore
ale insuficienei tiroidiene. Cavitatea bucal prezint: macroglosie cu amprente
dentare, gingii palide, inflamate, infiltrate, dentiie cariat, coeficient de
abraziune ridicat, smal mat, dini mobili, fracturi de col, resturi radiculare,
pulpite, abcese, paradontopatii cronice. Vegetaiile adenoide i amigdalele sunt
hipertrofiate, la fel glandele salivare care prezint secreie diminuat i vscoas
(poate duce la formarea litiazei salivare). Apar i tulburri de masticaie, de
deglutiie, de tip dispeptic, disconfort hepatic (atonia vezicii biliare,
colecistopatii, litiaz biliar), i tulburri de tranzit intestinal, mai ales
constipaie datorit hiposecreiei mucoasei digestive i bradikineziei tractului
digestiv. De asemenea apare i revrsat de lichid n peritoneu, ascit
mixedematoas.
n final se constituie la aceti pacieni anasarca mixedematoas.
99
Aparat renal: miciuni rare, cantitate mic, uneori apare

nefroangioscleroza mixedematoas.
Tulburri neuro-psihice: sunt constante i caracteristice, bradipsihie,
somnolen permanent, atenie greu de fixat, voin diminuat, indiferen i
lips de participare la fenomenele personale i sociale, emotivitate sczut, chiar
apatie, tulburri de memorie de tipul amneziei anterograde i retrograde, ideaie
lent, bradilalie, scris infantil cu litere prost desenate sau lips, gestic lent,
amimie, voce moale, astenic, rugoas, cavernoas cu articulaie defectuoas
datorit infiltraiei mixedematoase a corzilor vocale. Tulburrile psihice sunt de
tipul: depresiei, anxietate, izolare, psihoze de diferite grade.
Tulburri senzoriale: sunt consecina infiltraiei edematoase, dar i
sclerozrii i senescenei precoce. Vzul este alterat prin scderea acuitii
vizuale, asteniei ochiului i apariiei precoce a cataractei; auzul este influenat
prin hipoacuzie, acufene, urechi nfundate; de asemenea, apare hipo sau
anosmia, iar n ceea ce privete sensibilitatea termic pacienii pot prezenta
frilozitate.
Tulburrile neurologice: sunt reprezentate prin fenomene polinevriticenevralgii de facial, trigemen, sciatic, intercostale; ataxie, nistagmus; iar reflexele
osteotendinoase prezint contracie normal sau lent i relaxare prelungit,
uneori absent.
Tulburrile secretorii: hiposudoraie, hiposialie, hipolacrimaie,
hiposeboree.
Examenul glandei tiroide pune n eviden diferite aspecte: gui de
diferite dimensiuni, absena ei, cicatrici posttiroidectomie, adenopatii laterocervicale, prezena de noduli de diferite dimensiuni unici sau multipli, iar
palpatoric consistena glandei poate mbrca orice aspect de la moale pufoas la
elastic, lemnoas.
1. Scintigrama tiroidian: arie tiroidian mic sau mare cu captare redus i
neomogen a I131.
2. Ecografia tiroidian: face diagnosticul diferenial ntre diveri noduli
(chist, nodul solid, etc)
3. Radioiodcaptarea: valori sczute, cu excepia guii avide de iod, cnd
valorile radioiodcaptrii sunt crescute.
4. Puncie biopsie cu ac subire, urmat de examen histopatologic.
5. Reflexograma achilean:prelungit.
6. Radiografia de a turcic: necesar pentru stabilirea etiologiei centrale a
insuficienei tiroidiene.
7. ECG: bradicardie, unde hipovoltate, eventual modificri de faz
terminal.
8. EEG: unde lente, hipovoltate.
9. EMG: modificri ca n tetanie, dublete, triplete, scderea turnoverului de
calciu.
10. Dozarea T3 i T4 sczui, i FT3, FT4 tot sczui.
100
11.Dozarea TSH este crescut n hipotiroidia primar, i sczut n hipotiroidia

secundar.
12.Iodemia i ioduria pe 24 ore crescute indic o suprancrcare iodat de
origine exogen.
13.Testul de stimulare cu TSH: rspuns pozitiv n leziunile hipotalamohipofizare i negativ n leziunile tiroidei.
14.Testul de stimulare cu TRH: rspuns pozitiv n leziunile diencefalice i
negativ n cele hipofizare.
15.Radiografii:
- osoase pentru vrsta osoas,
- articulare cu evidenierea lichidului sinovial i a modificrilor articulare,
- configuraia de cord: cord n caraf,
- pulmonare: pleurezia mixedematoas,
- tranzit baritat esofagian: esofag comprimat, trahee deviat, mucoas
gastric ngroat, tranzit intestinal ncetinit.
16.Metabolismul bazal: sczut
17.Metabolismul lipidic: colesterol, lipide crescute.
18.Metabolismul glucidic: valori normale.
19.Metabolismul enzimatic: GOT, GPT, LDH, CPK crescute.
20.Metabolismul hematoformator: anemie normocrom, normocitar, rar
hipocrom.
21.Dozarea
titrului
anticorpilor
antitiroidieni:
antimicrozomali,
antitiroglobulinici, antiperoxidazici.
Hipofiza: pot apar modificri selare, hiperplazia de reacie a celulelor
tireotrope i transformarea adenomatoas a hipofizei rezultnd semne clinice ale
sindromului tumoral hipofizar (adenom hipofizar reactiv).
Paratiroide: sunt afectate direct sau secundar dup tiroidectomie, apar
parestezii, elemente de tip spastic (tetanie paratireopriv)
Corticosuprarenale: lipsa hormoilor tiroidieni scade potenialul funcional
al corticosuprarenalei, mai ales n condiii de stress. Atingerea cea mai frecvent
a corticosuprarenalei i tiroid este prin patologie autoimun, constituind
sindromul Schmidt.
Pancreas endocrin: se poate asocia diabetul zaharat (tot prin patologie
autoimun).
Ovare: apar tulburri ale ciclului menstrual de la oligomenoree,
menometroragii la amenoree, la care se poate aduga i efectele excesului
reactiv de PRL; tulburri de dinamic sexual; fertilitate alterat, sczut pn la
sterilitate, fiind de asemenea cauza avorturilor spontane. Organele genitale sunt
infiltrate, cu mucoas palid, secreie vaginal vscoas, uter flasc,
contractilitate redus.
Testicole: tulburri de dinamic sexual, erecie rar, incomplet, ejaculare
tardiv sau absent, apetit sexual diminuat, testicole hipotrofice de consisten
diminuat i oligoastenospermie, sterilitate.
101
Diagnostic diferenial:
1. cu edemele renale, cardiace, disproteinemii, dislipidemii.
2. T4 fals sczut n tratamentele cu salicilai, fenitoin,
corticosteroizi, carbamazepin.
Tratament.
Tratamentul insuficienei tiroidiene este complex avnd att scop
profilactic, ct i curativ.
Tratamentul profilactic:
- pentru prevenirea i tratarea distrofiei endemice tiroidiene,
- evitarea utilizrii drogurilor ce pot interfera procesul de biosintez a
hormonilor tiroidieni sau conversia periferic a T4 n T3.
- tratamentul chirurgical i cel cu izotopi s fie corect efectuat,
economicos.
Tratamentul curativ:
- substituia deficitului de hormoni tiroidieni,
- blocarea excesului de TRH i TSH.
Aceste obiective se realizeaz prin administrarea de hormoni tiroidieni.
Substituia tiroidian se face individualizat i gradat, n funcie de forma clinic,
intensitatea insuficienei tiroidiene, vrst, complicaii viscerale i metabolice.
n administrarea de hormoni tiroidieni se ncepe cu doze mici, iar creterea
dozelor se face treptat, pn la doza optim, sub stricta monitorizare a cordului.
Preparatele medicamentoase conin fie un hormon T3 sau T4, sau ambii
hormoni T3 i T4.
Preparate combinate de T3 i T4:
1. Tiroida: pulbere, extras din tiroid uscat bovin, se prezenta sub
form de drajee 0,045g
2. Novothyral: preparat levogir, conine L-T4 i L-T3 n proporie de 4:1
sau 5:1; 100g L-T4+20g L-T3.
3. Thyreothom: preparat cu compoziie la jumtate fa de Novothyral.
Preparate care conin T4:
4. L-Thyroxina: conine levo-thyroxin sodic, forma de prezentare fiind
de tablete de 25g, 50g, 100g, 125g, 150g, 200g, doza de
ntreinere la adult este 150g-200g. De obicei se ncepe tratamentul de
la doza cea mai mic i se crete la 3-4 sptmni cu 12,5g.
5. Thyro 4 0,1 i 0,2.
6. Euthyrox.
Preparate care conin T3:
7. Tiroton: conine Liotironina de sodiu, absorbia este rapid 1-3 ore.
Exist i preparate dextrogire Dextrothyroxina: Detirona; cu efect substitutiv
slab, fiind eficace mai ales ca hipocolesterolemiant. Are efect mai blnd asupra
cordului.
Preparatele substitutive tiroidiene, prin efectul lor calorigen, producnd
insomnii se recomand a fi administrate dimineaa.
102
COMA MIXEDEMATOAS
Manifestarea acut a marasmului metabolic i visceral indus de
insuficiena sau absena prelungit a hormonilor tiroidieni definete coma
mixedematoas: poate surveni la orice vrst, mai frecvent n a 6-7-a decad,
fiind apanajul sezonului rece i avnd o rat de mortalitate mare 80%.
Tratamentul comei mixedematoase are urmtoarele obiective:
1. combaterea insuficienei adrenale asociate,
2. corectarea tulburrilor hidro-electrolitice i a hipoglicemiei,
3. ventilaia asistat,
4. substituia prompt cu hormoni tiroidieni: doza de L-Thyroxin n
administrare unic intravenoas este de 7g/kgcorp.
5. combaterea hipotermiei,
6. combaterea patologiei asociate.
INSUFICIENA TIROIDIAN PRIMAR CONGENITAL
(MIXEDEMUL CONGENITAL)
Apare odat cu naterea individului cnd dezvoltarea organismului are loc
n absena hormonilor tiroidieni. innd cont de rolul hormonilor tiroidieni
asupra organismului vom ntlni tulburri de cretere i grave tulburri
neuropsihice.
Etiologia:
- agenezie sau disgenezie tiroidian,
- tulburri enzimatice n procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni,
- apare la descendenii celor cu carene severe i de durat, de iod.
Tulburri de cretere i difereniere:
Aspectul la natere: lungimea i greutatea, sunt de obicei normale,
deoarece necesarul de hormoni tiroidieni a fost acoperit de hormonii tiroidieni ai
mamei. Prin urmare, la natere nu vom sesiza semne clinice deosebite cu
excepia: prezena tulburrilor trofice, hernii inghinale, scrotale, ombilicale, la
care se adaug prezena sau nu a guii.
Foarte rapid, sau la ntreruperea alptrii, sugarul stagneaz n greutate,
sau crete foarte puin, dar nu i n lungime. n continuare vom constata n
perioada manifest a bolii, lipsa reflexelor normale (a agatului, a suptului),
apoi a statului n ezut. Mai trziu, copilul devine prea linitit, nu plnge, nu
ip, un copil prea cuminte pentru a fi un copil sntos. Ulterior nu vorbete,
nu recunoate pe cei din jur, nu merge la timpul potrivit, apariia primei dentiii
este deficitar i ntrziat cu malformaii dentare, tulburri trofice, iar a doua
dentiie nu apare sau apare tardiv, incomplet i cu malformaii. Curba termic
este mai joas, rspunsul febril la infecii este deficitar, n discordan cu
103
intensitea afeciunii; curba creterii ponderale se menine staionar, sau

depete normalul; curba creterii staturale rmne staionar; are loc ntrziere
n apariia nucleilor de osificare, i mpreun cu calitatea inferioar a acestora se
produc dizarmonii severe ntre segmente.
Semiologie clinic.
Aspectul este inconfundabil:
- capul mare cu ochii enoftalmici, cu narinele larg desfcute i baza nasului
nfundat na n a,
- frunte ngust, mic, trapezoidal,
- cavitatea bucal cu macroglosie, bolt palatin ogival, buze groase, rsfrnte,
- cap mare nfundat n trunchi,
- gtul scurt i ngroat,
- torace globulos,
- abdomen flasc, etalat de batracian, cu hernii, constipaie sever,
- membrele superioare i inferioare scurtate i curbate, frecvent luxaii
congenitale de old uni sau bilaterale.
- tegumente groase, infiltrate,
- pilozitatea rar sau absent,
- musculatura hipoton, uneori cu mioedem la pensare,
- puls bradicardic,
- tulburrile neuro-psihice sunt grave, severe de la nceput, ireversibile dac
substituia hormonilor tiroidieni nu se face nainte de 18-24 luni, cnd se
produce mielinizarea filetelor nervoase. Alterarea profund a dezvoltrii i
diferenierii sistemului nervos duce la deficiene grave, grade diferite de
idioenie, surditate, surdomutitate, blbial.
- sexualizare defectuoas, organele genitale rmn infantile, pubertatea nu se
instaleaz, sau survine tardiv i incomplet.
- gua nu este obligatorie a fi prezent.
Aspectul general al acestor copii este de nanism dizarmonic:
1. dizarmonie ntre segmentele corpului,
2. dizarmonie ntre dezvoltarea psihic i vrsta cronologic,
3. dizarmonie ntre talie i greutate,
4. dizarmonie ntre vrsta cronologic i apariia nucleilor de osificare.
Neinstituirea precoce a tratamentului face ca aceti indivizi s fie pierdui
pentru societate.
Tratament.
Tratamentul respect aceleai principii ca n tratamentul substitutiv al
adultului, dar dozele sunt ajustate n funcie de vrsta copilului.
Se ncepe cu L-Thyroxin n doz de 10-15g/kg/zi n primele 6 luni,
apoi dozele se ajusteaz la intervale regulate.
104
DISTROFIA ENDEMIC TIROIDIAN (DET)

Este cea mai rspndit afeciune tiroidian, pe glob peste 300 milioane
de oameni fiind afectai de aceast patologie. DET face parte din sindroamele
determinate de deficitul iodat, prezentnd importan medico-social i medical
propriu-zis. ara noastr are o morbiditate mare de gu endemic, tireopatiile
reprezentnd afeciuni endocrine frecvente.
Definiie. Distrofia endemic tiroidian poate fi definit ca o hiperplazie
tiroidian, aprut n anumite zone geografice cu o morbiditate crescut, de
obicei netoxic, dar care se poate transforma funcional n timp.
Etiologia. Elementul etiologic principal este carena de iod i dereglarea
sistemului hipotalamo-hipofizo-tiro-periferic, cu tulburri n hormonogenez i
hormonosecreie. Particip i factori favorizani: vrsta, sex, factori ereditari
genetici, dishormonogeneze.
Aportul normal zilnic de iod este de 150-200 mg; sub 50 mg apare gua.
n endemia guogen pe lng gua netoxic, se poate ntlni i gu cu
hipertiroidism. n zonele endemice guogene la descendenii din familiile cu
gu netoxic sau cu hipotiroidism, ntlnim cretinismul endemic, o tulburare
predominent mintal, debilitatea mintal, nsoit de variate tulburri neurosenzoriale, surditate, gngveal, tulburri de cretere, nanism disarmonic, etc.
Forme clinice. Ca forme clinice, ntlnim forme variate, de la imbecilitate la
diverse grade de idioie, elementul predominant fiind debilitatea mintal.
Formele severe de idioie se nsoesc de semne de surditate, mutitate sau
surdomutitate. Cele mai uoare forme de debilitate mintal se nsoesc de
gngveal.
Cam 2/3 din populaia din zonele endemice prezint gui de diferite
mrimi. Apar distrofii de cretere de la subnanism la nanism. Fenomenele de
hipotiroidism pot fi manifeste clinic sau subclinic, celelalte funcii endocrine nu
sunt de obicei alterate (dezvoltarea sexual, fertilitatea).
Cretinismul endemic apare la generaii de guai i dispare la simpla
profilaxie iodat n mas.
Tratamentul.
Terapia cretinismului este inoperant, cu excepia hipotiroidiei depistat
precoce, cel mai trziu n a 2-a copilrie i tratat cu hormoni tiroidieni, care
reduc tulburrile de cretere, ctig civa centimetri n plus i foarte moderat
modeleaz tulburrile senzoriale i debilitatea mintal.
Profilaxia pentru generaii se poate face ns, cu rezultate bune.
Combaterea carenei de iod se va face:
- permanent
- adecvat grupelor de populaie n funcie de sex, vrst,
mrimea guii sau absena ei.
- cu mijloace ce pot fi controlate.
105
La 10 ani dup nceperea aciunii de combatere a guii i profilaxiei,

primul rezultat obinut a fost dispariia noilor cazuri de cretinism, scderea
morbiditii prin gu, n general, i scderea morbiditii prin hipotirodism cu
gu.
Se va folosi pentru populaie:
- sare iodat n concentraie de 20 mg%,
- sare iodat sub form de brichete,
- la copii, gravide i mame care alpteaz profilactic se administreaz
1mg/sptmn de iodur de potasiu,
- la cei cu gu mic se recomand 2tb/sptmn dup 14 ani,
- la mame care alpteaz: 2tb/sptmn; dac are gu se va da 1 tb
zilnic, 7 zile, urmate de 7 zile de pauz.
- tot ca msur profilactic este mbuntirea calitii apei potabile, a
condiiilor de trai, a alimentaiei ( un aport proteic crescut).
Terapia medicamentoas. S-a ncercat cu fiole de ulei iodat, dar
dezantajul este determinat de absorbia lent i reacie la locul injeciei. Terapia
guii endemice netoxice poate fi fcut cu diverse forme de iod i hormoni
tiroidieni, urmrindu-se anularea carenei de iod i s aib aciune blocant
tireotrop.
Se poate administra:
-KI-iodur de potasiu soluie 0,0250 la 200 ml n perioade discontinuu,
administrare 7 zile apoi 2-3 zile pauz; la copii se administreaz 1 linguri pe
zi, iar la aduli 2 lingurie pe zi.
- Triiodtironina 40-60 mg/zi,
- L-thyroxina 100-200 mg/zi,
- extract tiroidian 10-12 mg/zi.
- Jodid 100 i 200g
- Iodthyrox
Rezultate: unii autori dau pn la 80% dispariia guii dup 6 luni. Rezultate mai
bune vom avea dac se administreaz hormoni tiroidieni n perioade cu
necesiti crescute: pubertate, postsarcin, menopauz.
Terapia chirurgical. Este indicat n:
- gui mari voluminoase,
- gui neomogene la palpare i aspect polinodular
scintigrafic,
- gui cu tulburri de compresiune,
- gu nodular solitar, nodul toxic sau nodul rece.
Un guat operat va fi supus tratamentului substitutiv tiroidian timp de 5-6 luni,
pentru mpiedicarea hipertoniei tireotrope, urmat apoi de administrarea
obligatorie de iodur de potasiu, n caz contrar apar recidive.
106
TIROIDITELE
Definiie. Tiroiditele se definesc ca inflamaia glandei tiroide, ce poate surveni
pe o tiroid indemn, sau pe o gu anterior preexistent, caz n care tiroidita
poart denumirea de strumit.
Clinic, evolutiv, tiroiditele pot avea trei aspecte:
- acut,
- subacut,
- cronic.
Etiologie. Tiroiditele au diverse etiologii:
- microbian, ca n tiroiditele acute,
- viral, n tiroiditele subacute,
- procese autoimune, n tiroiditele cronice.
TIROIDITA ACUT I SUBACUT (de QUERVAIN)
Diferena ntre cele dou forme este dat de intensitatea fenomenelor.
Etiologie. Factorul etiologic este dificil de determinat:
- virui,
- infecii bacteriene.
Tiroidita acut este de etiologie microbian i poate fi:
- supurat
- nesupurat.
Tiroidita subacut ( de Quervain), este de regul de etiologie viral, ea apare cel
mai frecvent n perioadele de epidemie viral.
Semiologie clinic.Debut brusc cu stare febril care poate ajunge n formele
acute la 39-40C, cu frisoane repetate, cu o stare de curbatur caracteristic
infeciilor: mialgii, artralgii, astenie, stare de ru, transpiraii.
Patognomonic pentru tiroidit sunt fenomenle locale de la nivelul tiroidei.
Fenomenele locale depind de faptul dac tiroidita subacut sau acut a survenit
pe:
- o tiroid indemn, cnd se produce o hipertrofie moderat i global a
volumului tiroidei,
- o tiroid preexistent hipertrofiat putnd mbrca orice aspect posibil:
gu mare, gigant, uniform, nodular, polinodular, etc.
Caracteristic este durerea spontan la nivelul tiroidei, care se exacerbeaz
la palpare, la deglutiie (difuz sau la un lob sau n poriunea unui lob). Durerea
are caracter difuz, n regiunea cervical anterioar i mai ales la nivelul
sternocleidomastoidienilor cu iradiere n vecintate: ganglionii esofago-traheeni,
cervicali, submaxilari, mastoidieni, ganglioni ce sunt dureroi.
107
Din punct de vedere funcional tiroiditele, la debut, se nsoesc de

fenomene de hipertiroidism, care se topesc n fenomenele infecioase date de
infecia tiroidian: tahicardie, transpiraii, insomnii.
1. VSH foarte crescut, reprezint markerul evoluiei i tratamentului.
2. Hiper i hiper globulinemie.
3. leucocitoz cu mononucleoz.
4. PBI poate fi crescut.
5. cromatograma hormonilor tiroidieni: pe lng produii finali apar
tireoglobuline, tirozine, globuline iodate.
6. RIC sczut.
7. Scintigrama: tiroid neuniform captant, cu aspect mncat de molii.
Evoluie. Tiroiditele pot evolua:
1. spontan spre abcedare la periferie sau ntr-un organ din vecintate (trahee,
esofag, tegument),
2. cronicizare,
3. vindecare cu restitutio ad integrum.
Tratament. Terapia vizeaz tratament etiologic i patogenetic.
Se instituie terapie antiinflamatorie nesteroid: fenilbutazon,
indometacin, diclofenac, i corticoterapie. De asemenea, se utilizeaz sedative.
n tiroiditele acute se administreaz antibiotice cu spectru larg sau asociaii de
antibiotice, concomitent cu tratamentul antiinflamator i sedarea bolnavului.
ntreruperea tratamentului se face numai la normalizarea VSH-ului, cu scderea
dozelor de tratament.
n caz de fistulizare se practic drenajul chirurgical.
n caz de recidive, se poate recurge la rentgen terapie ca tratament
antiinflamator, sau chiar la tiroidectomie.
TIROIDITELE CRONICE
Tiroiditele cronice se pot clasifica n funcie de factorul etiologic n:
1. nespecifice: - autoimune: tiroidita limfocitar Hashimoto i
tiroidita lemnoas Riedl,
2. specifice: - TBC,
- lues,
- actinomicoz.
Tiroidita autoimun limfocitar cronic sau cum mai este denumit
tiroidita Hashimoto este una din cele mai frecvente afeciuni tiroidiene afectnd
10-12% din populaie. Tiroidita lemnoas Riedl apare sub 1% din tireopatii este
o fibroz proliferativ intratiroidian cu extensie extratiroidian, dup unii autori
fiind o variant sever n evoluia tiroiditei Hashimoto.
Semiologie clinic. Semnul clinic obiectiv care ne face s ne gndim la
tiroiditele cronice este aspectul indurat al glandei tiroide hipertrofiate, aspect
108
lemnos ca n boala Hashimoto sau tiroidita cronic autoimun sau i mai dur ca
n tirodita cronic fibroas Riedl.
Clinic, n tiroiditele Hashimoto se evideniaz gua difuz sau nodular,
uneori cu adenopatii latero-cervicale, iar funcional apare: eutiroidie 80%,
hipotiroidie 15%, hipertiroidie (hashitoxicoza) 5%. Tiroidita Hashimoto se
asociaz adesea cu alte afeciuni autoimune:
- poliendocrinopatii:diabet insulinodependent, insuficien corticosuprarenal
cronic (sindrom Schmidt), hipofizita, ovarita, hipoparatiroidia.
- alte afeciuni neendocrine: vitiligo, anemie Biermer, lupus, poliartrita
reumatoid, polimiozita, etc.
Semiologie de laborator: Anticorpii antitiroidieni, antitireoglobulinici,
antiperoxidaz, au titruri crescute.
Diagnosticul de certitudine l va pune biopsia. Diagnosticul de prezumie, este
dat de titrul crecut al anticorpilor antitiroidieni, care ns se gsesc i n alte stri
patologice ale tiroidei sau chiar la eutiroidieni.
Tratament. Tratament medicamentos nu are. Tratamentul chirurgical este
obligatoriu, din cauza diagnosticului diferenial dificil, uneori chiar imposibil cu
neoplasmul tiroidian.
NEOPLASMUL TIROIDIAN
Reprezint o cauz important de morbiditate n cadrul afeciunilor
tiroidiene, avnd o inciden anual de 30-40 cazuri la un milion de indivizi i o
rat de mortalitate sub 1% din totalul deceselor prin cancer.
Etiologie. Factorii predispozani sunt:
- sexul feminin este de cel puin trei ori mai afectat dect cel masculin; un nodul
aprut la un brbat este mai probabil cancer, dect un nodul aprut la femeie.
- vrsta copilriei este mai frecvent asociat cu riscul crescut de malignitate a
unui nodul tiroidian: 50% din nodulii tiroidieni la copii sunt maligni.
- iradierea n antecedente a regiunii capului i gtului pentru diverse afeciuni:
adenoidite, timus, etc.
- factori genetici dovedii prin existena unor mutaii ale unor protooncogene,
precum i mutaii la nivelul cromozomului 10 n cazul MEN II care asociaz
carcinomul tiroidian medular.
Semiologie clinic. Este o boal polimorf cu manifestri clinice generale,
locale i regionale.Aspectul tiroidei este variat, mai ales n fazele incipiente.
Orice hipertrofie tiroidian aprut brusc, cu evoluie rapid trebuie suspicionat
de cancer tiroidian. n fazele avansate, tiroida are consisten ferm, dar poate fi
i moale; prezint stergerea contururilor, aderen puternic de planurile
profunde i esuturile din jur; jen, durere spontan sau la palpare.
Manifestri regionale:
- metastaze loco-regionale,
- fenomene de compresiune,
109
disfonie,
dispnee, tuse prin comprimarea traheei,
disfagie prin comprimarea esofagului,
turgescena jugularelor, cianoza feei prin compresiune
vascular,
- dureri cervicale.
Manifestri generale:
- astenie fizic, pierdere n greutate,
- uneori febr neoplazic,
- metastaze: plmni, mediastin, oase, ficat, rinichi.
Din punct de vedere funcional cancerele tiroidiene pot fi cu:
- hipotiroidism, frecvent,
- hipertiroidism, rar,
- eutiroidie, cel mai frecvent.
1. VSH, poate fi mult crescut.
2. Scintgrama tiroidian, variate aspecte, eventual zone captante n afara
corpului tiroidian (metastaze).
3. Ecografie tiroidian.
4. CT, RMN, angiografie.
Semne de certitudine:
5. Puncia biopsie cu ac fin sau examenul histopatologic al fragmentelor
incluse n ghea sau parafin.
6. Markeri tumorali:
- tireoglobulina, cel mai bun sprijin diagnostic i de evoluie a
carcinomului tiroidian. Este crescut i n gua endemic, tiroidit subacut,
boala Graves, etc.
- anticorpi antitireoglobulinici, cu aceeai semnificaie.
- antigenul carcinoembrionar, folosit la pacieni operai pentru urmrirea
recidivelor i a metastazelor.
- calcitonina, prezent n cancerul medular, util n screeningul familial al
pacienilor cu MEN II i n urmrirea recidivelor.
Histologie.
Ca origine neoplasmele tiroidiene sunt de mai multe tipuri:
1. folicular: - papilar,
- folicular,
- anaplastic sau nedifereniat.
2. parafolicular: cancerul medular.
3. origine variat: - limfoame,
- sarcoame,
- metastaze, etc.
Cancerul papilar: reprezint 60-70% din cancerele tiroidiene la adult i
aproximativ 80% la copii. Are o frecven de 2-3 ori mai mare la femei, fa de
brbai, ndeosebi n decada a III-a i a IV-a de vrst.
110
Cancerul folicular: reprezint 25-30%, apare mai frecvent dup 40 ani,

predomin la sexul feminin. Citologic se prezint sub 3 forme:
1. cu celule Hrthe,
2. cu celule clare,
3. gu proliferant Langhans-carcinom trabecular.
Cancerul anaplastic: sau nedifereniat, apare mai frecvent la vrstnici, cu gui
preexistente, la care relativ brusc ncep s creasc i s determine tulburri de
compresiune. Prezint mai multe forme:
- cu celule gigante, monstruoase,
- cu celule rotunde, fr esut conjunctiv,
- cordoane cu celule fuziforme.
Cancerul medular: apare pe celulele parafoliculare C, ce fac parte din sistemul
APUD. Celulele parafoliculare C, pe lng calcitonin, pot secreta histamin,
prostaglandine, serotonin, somatostatin, ACTH, CRH, etc. Se asociaz cu
feocromocitomul, adenomul paratiroidian i constituie neoplaziile endocrine
multiple MEN IIa i MEN IIb alturi de cancerul gastric, cancerul pancreatic.
Diagnosticul de certitudine: este realizat prin puncia bioptic i examen
extemporaneu intraoperator i histopatologic postoperator.
Diagnosticul diferenial. Este obligatoriu de fcut cu:
- tiroiditele cronice,
- gui vechi,
- noduli necaptani.
Tratamentul. Tratamentul de elecie este cel chirurgical, celelalte metode
terapeutice: iradiere cu iod radioactiv, chimioterapia, cobaltoterapie fiind alese
n funcie de forma histopatologic.
n timpul tratamentului chirurgical este obligatoriu n suspiciunea de
neoplasm tiroidian, efectuarea examenului extemporaneu la ghea, deoarece
terapeutica chirurgical este diferit, n nodulul rece necaptant sau neoplasmul
tiroidian. n fibroadenomul tiroidian se extirp nodulul, n neoplasmul tiroidian
se efectueaz tiroidectomie total, necesar n abordarea postoperatorie cu iod
radioactiv a eventualelor metastaze.
Neoplasmul tiroidian aprut pe epiteliu funcional este un neopasm
curabil, chiar cu metastaze, prin tratament specific cu iod radioactiv ele fiind
topite.Nu toate neoplasmele tiroidiene beneficiaz de tratament cu iod
radioactiv, ci numai neoplasmele aprute pe epiteliu funcional al tiroidei,
epitelioamele, adenocarcinoamele, n timp ce formele nedifereniate sau cele pe
esut conjunctiv, sarcoamele nu beneficiaz. Se va face cobaltoterapie, rentgen
terapie, chimioterapie.
Postoperator se va efectua substituie tiroidian cu rol substitutiv i
supresor hipofizar.Se va controla aproxmativ la 6 luni nivelul tireoglobulinei i a
calcitoninei, orice cretere a lor, fiind un semnal de alarm, de reactivare,
recidiv sau metastaze.
111
PARATIROIDELE
Sandstrm n 1880 i apoi Nicolas 1893 au fcut prima descriere a
paratiroidelor. n 1900, Vassale i Generali prin ablaia paratiroidelor au produs
experimental tetania, iar semnele hipocalcemiei n urma ablaiei au fost
semnalate de Mac Callum i Voegtlin. Primul care a intuit efectul terapeutic al
calciului n tetanie a fost C.I.Parhon. n 1907 Baekeley i Beebe au fcut primul
studiu asupra principiului activ secretat de paratiroide. Collip n 1924 extrage un
polipeptid din paratiroid i l denumete parathormon.
Anatomie.
Glandele paratiroide sunt n numr variabil cu specia (2,4,6). La om sunt
4, situate pe peretele posterior al celor doi lobi tiroidieni. Provin din pungile
brahiale III i IV de unde deriv i timusul, i coboar. Aplazia paratiroidelor i
a timusului constituie sindromul Di George. Patologic paratiroidele pot fi n
mediastinul anterior sau posterior.
Paratiroidele conin 3 tipuri de celule:
1. celule principale, care sintetizeaz parathormonul, bogate n reticul
endoplasmic, aparat Golgi,
2. celule clare, care sunt celule apoase, o variant a primelor i au acelai
aspect, fiind n repaus,
3. celule oxifile cu rol neelucidat.
METABOLISMUL FOSFO-CALCIC
Ionul de calciu are un rol esenial n organism, prticipnd la toate
procesele biologice:
n transmiterea influxului nevos,
eliberarea neurohormonilor,
n contracia musculaturii striate, netede i cardiace,
n procesele de coagulare i hemostaz,
mineralizarea i remanierea osoas,
afecteaz procesele secretorii ale glandelor exo i endocrine, particip la
interrelaia receptor-hormon,
n celule calciu este n mitocondrii i microzomi, Ca2+ mitocondrial trece
n citosol fiind necesar n activitatea sistemuliu enzimatic cAMP
dependente,
Ca2+ afecteaz direct procesul de fosforilare oxidativ i utilizarea ATP-ul.
Din aceste motive se administreaz medicamentele care blocheaz
intrarea Ca2+ n cord, mai ales n cordul ischemic.
Ca2+afecteaz indirect Ph-ul celular, coninutul celular n fosfor i
magneziu.
112
el este component al membranelor i influieneaz permeabilitatea

celular i funciile enzimatice.
Organismul are 1200-1400 gr. calciu din care 99% este extracelular i cel
mai mult n esutul osos. n lichidul extracelular este doar 1,5 gr. Aportul de
calciu este alimentar, pine alb, ou, lapte i derivatele lui, legume verzi.
Necesarul zilnic se estimeaz la 1000 mg calciu, necesarul fiind mai mare
n cretere, natere i lactaie. Absorbia preponderent este la nivel duodenal,
fiind un proces activ, necesitnd o protein de transport Ca2+BP (calciu bound
protein). Eficiena transportului depinde de concentraia Ca n organism, fiind
mai mare n carene, redus n exces de calciu, de coninutul alimentar, fiind
redus n prezena fosfailor, a acidului fitic, acizilor oxalici din vegetale, a
grsimilor cu care formeaz complexe insolubile. De asemenea este crescut n
prezena HCl, aminoacizilor, a citratului.
Absorbia intestinal de calciu este parial, deci 1000 mg se absoarbe
jumtate, din care 300mg sunt secretate ulterior n lumenul intestinal, deci
absorbia net este de circa 100-200 mg/zi. Calciu absorbit trece n poolul
extracelular i se echilibreaz prin interschimb rapid cu calciu interschimbabil
din esuturile moi i oase. Calciu ultrafiltrabil trece n capilarele glomerulare. Se
filtreaz aproximativ 8g/zi din care 98% este reabsorbit, 100-200 mg fiind
eliminate prin urin. Reabsorbia calciului filtrat de-a lungul nefronului este
similar celei de Na, adic 2/3 n tubul proximal, 20-25% n ansa lui Henle i
10% n tubul distal, restul n cel colector. Se sugereaz o corelaie direct ntre
reabsorbia de Na i de calciu; factorii care cresc reabsorbia proximal a Na
cresc i reabsorbia proximal de Ca i invers. Astfel, factorii care cresc
expansiunea volumului extracelular, ca ingesta sau infuzia de NaCl, sau
administrarea de mineraloregulatori, deprim reabsorbia de Na, dar i de Ca;
invers, factorii care contract volumul extracelular, ca restricia de NaCl,
administrarea de thiazide, stimuleaz reabsorbia de Na i Ca.
Parathormonul, calcitonina i fosforul anorganic, care controleaz
metabolismul calciului apar cu aciuni independente de modificarea indus de
Na, ceea ce sugereaz aciunea n zona distal a nefronului n care transportul de
Na i Ca sunt disociate.
n circulaie, metabolic activ este calciu ionic care reprezint 50%i 46%
calciu este legat reversibil de albumin. O mic cantitate este difuzabil
complexat (asociat cu citratul).
Concentraia plasmatic a calciului este:
8,8-10,2 mg% sau
2,20-2,55 mmol/l.
La un individ sntos, independent de aportul de calciu, variaiile
calcemiei nu depesc 0,3% datorit faptului c metabolismul are o reglare
homeostazic i organismul are un depozit de calciu osos.
Sistemul osos:
Scheletul conine 99% calciu sub 2 forme:
- amorf,
113
- cristale similare cu hidroxiapatita.

- Srurile de calciu reprezint 1/3 din greutatea corpului, masa proteic 1/5,
restul ap.
- Matricea osoas este format din: colagen 95% i 5% mucopolizaharide.
- Osul mai conine: sodiu, magneziu, fluor, clor, carbonat, citrat.
La nivelul osului sau descris dou procese de remaniere:
1. interschimb ionic izo, i hetero ionic, produs la suprafeele insuficient
calcificate. Este un proces continuu, dar nu modific valoarea calcemiei i
a fosfatemiei.
2. remaniere osoas, depuneri i rezorbie osoas, datorat celulelor osoase i
reglat hormonal i care modific valoarea calcemiei i fosfatemiei.
Celulele osoase sunt de mai multe tipuri:
a.celule generatoare sue,
b.osteoblaste, care se gsesc la limita osului calcificat i necalcificat;
sintetizeaz colagen, fiind derivate din proosteoblaste.
c.osteocite: care stimulate, au rol n rezorbia osoas, produc lactat i
citrat, sunt bogate n lizozomi i colagenaze, au rol n depolimerizarea
matricei.
d.osteoclaste: sunt celule voluminoase, multinucleate, cu coninut n
hidroxilaze acide i lizozomi.
Aceste celule sunt interconversibile. Calcitonina stimuleaz conversia
osteoclastelor n osteoblaste.
Depunerea osoas are 2 etape:
1. sinteza matricei,
2. mineralizarea ei.
1.Sinteza matricei. Colagenul din matrice este sintetizat n osteoblaste. n
ribozomi se sintetizeaz protocolagenul, cu 1200 AA, iar din protocolagen se
ajunge la colagen prin hidroxilarea unor aminoacizi. Astfel prolina se
hidroxileaz i devine hidroxiprolin, iar lizina devine hidroxilizin. n
transformarea lui n colagen, protocolagenul se asociaz hidrocarbonatelor i
formeaz glicoprotein, faz petrecut intracelular.
Colagenul este eliminat extracelular, se deshidrateaz, proces ce reduce
solubilitatea i devine insolubil, formnd osteoidul capabil s mineralizeze. De
la iniierea sintezei de colagen pn la mineralizare trec 8-10 zile.
2.Mineralizarea matricei. Faza iniial a mineralizrii nu este precis. Nu se tie
cnd se face nucleerea, dac legtura se face prin carbonat sau fosfat, i se leag
de serine sau hidrocarbonate.
Raportul ionilor de Ca i P trebuie s ajung la o solubilitate n medie 1,5
2+
Ca / P=1,33-1,66. Cnd se atinge acest raport se produce precipitarea. Iniial se
formeaz Ca fosfat amorf, care prin maturizare se convertete n cristale similare
hidroxiapatitei, dar i alte cristale (OPC octocalciu fosfat unde Ca2+/P=8,6).
Fibre de colagen similare sunt i n alte pri ale organismului, ex.
pielea.Pirofosfatul competiioneaz i mpiedic depunerea de calciu la nivel de
114
colagen n organism. n os, pirofosfatul este redus de pirofosfataz i fosfataza

alcalin i l inactiveaz.
Resorbia osoas: intervin colagenaze i hidroxilaze acide, care degradeaz
matricea i elibereaz minerale. Procesele de depunere de matrice i
mineralizare pot fi afectate independent, ex. rahitism i osteomalacie, nu se face
mineralizare, dar matricea este normal. n osteoporoza din sindromul Cushing
nu se formeaz matricea i deci nu se face nici mineralizare.
n concluzie: osul este un organ deosebit de plastic, n permanen
remaniere. Depozitarea calciului are loc pe o tram proteic. Structura lui:
- fascicole de colagen, alctuit din fibre de colagen, pe care se depune cristalul
osos.
- ntre fascicolele de colagen se gsete substana proteic, osificat, numit
osein,
- colagenul provine din:
prolin-prolinhidroxilazahidroxiprolina----protocolagen----colagen.
- cristalul osos este format din apatit, un hidroxid de fosfat de calciu la care se
adaug alte sruri de calciu, potasiu, clor, fluor.
Oseina este format din acid condroitin sulfuric, glicuronic i alte sruri
ale acidului sulfuric. Formarea i remanierea osoas depinde de celule speciale
cu evoluie foarte curioas.
Celula su-osteocite-preosteoblaste-osteoblaste-preosteoclaste-osteoclaste care
pot s se transforme din nou n celula su. Aceste celule sub stimuli diferii,
primesc funcii diferite.
Osteoblastele intervin n sinteza osoas, iar osteoclastele n liza osoas.
Osteoblastele pun n libertate dou enzime:
1. prolinhidroxilaza care intervine i transform prolina n hidroxiprolin
care trece n protocolagen i n final n colagen i acesta se depune pe
cristalul osos.
2. fosfataza alcalin intervine n unirea calciului cu fosforul i formeaz
apatita sau fosforilatul de calciu.
Osteocitele determin liza osoas prin dou enzime:
1. colagenaza care determin liza colagenului,
2. citrat de hidrogenaz care n competiie cu fosfataza alcalin formeaz
sruri solubile de citrat de calciu care nu mai rmn fixate pe colagen i
elibereaz calciul din citrat ducnd astfel la liza osoas.
REGLAREA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC.
Sistemele de reglare ale metabolismului calcic sunt complexe.
Metabolismul calciului este controlat prin aciunea independent i
interdependent a trei hormoni:
1. parathotmonul (PTH),
2. calcitonina (CT),
3. hormonul D.
115
Aceti factori acioneaz la nivelul organelor implicate: renal, osos, intestinal,

deci la nivelul tuturor esuturilor unde exist un proces activ de calciu.
PARATHORMONUL.
Este un polipeptid cu 84 AA, provine dintr-un prehormon cu 109 AA,
care prin scindare duce la fraciuni cu 34 AA care sunt active din punct de
vedere biologic. Deci peptida cu 84 AA este un precursor, care se scindeaz n
fracii mici, fie n celula paratiroidian, fie la nivel de receptor. Din aceast
cauz dozarea RIA este dificil.
Este degradat hepatic, mai puin renal. Parathormonul intervine n
procesul de formare i liz osoas, acionnd prin cAMP la nivelul organelor
int: os, intestin, rinichi, cristalin, dinte, glande salivare, avnd rolul de a
aduce calciul n snge, intervenind n reglarea calcemiei.
Parathormonul este factor hipercalcemiant. Secreia lui este stimulat de
scderea concentraiei de calciu ionic. Acest ion este esenial n conversia
prohormonului n hormon activ. Intervin dou faze:
a.una de eliberare a hormonului existent sintetizat;
b.faza tardiv n care se produc noi sinteze, dac stimulii persist.
Eliberarea de PTH este mediat de cAMP i stimularea adenilciclazei, sensibil
la concentraia de ioni de calciu. Sensibilitatea celulelor paratiroidiene la
concentraia de Ca2+ este mai mare dect a oricrui esut.
Aciuni:
Se accept n prezent c PTH menine concentraia de Ca2+ acionnd la toate
nivelele: osos, renal, intestinal, muchi netezi i striai. n unele aciuni PTH-ul
are nevoie de prezena vitaminei D necesar n sinteza proteinei transportatoare
de Ca2+. PTH stimuleaz absorbia intestinal de Ca2+ n prezena vitaminei D.
La nivel osos:
- stimuleaz activitatea i durata de via a osteoclastelor i inhib transformarea
lor n alte tipuri de celule.
-stimuleaz activitatea osteocitului i modific Ph-ul, favoriznd
depolimerizarea matricei.
- la os, reduce sinteza de colagen i multiplicarea celulelor osoase, deci, PTH
favorizeaz rezorbia osoas.
La nivel renal:
-PTH-ul ar trebui s creasc rezorbia de calciu. Dar gsim hipocalcemie n
tetanie i hipercalcemie n hiperparatiroidism. Este vorba de un prag renal pentru
calciu: dac calciu este sub 7mg nu apare n urin; la fel dac este peste 12 mg,
se elimin prin urin.
-PTH are o aciune direct asupra fosforului. Se reduce rezorbia tubular de P i
crete excreia de fosfat, calciu, sodiu, potasiu i carbonat. Excreia de fosfor
este mai mare dect filtratul glomerular, deci nu reduce numai retrorezorbia de
fosfor, ci determin i excreia fosfatic producnd fosfaturie.
116
-Deci la nivel renal activeaz eliminarea fosforului i rezorbia tubular de

calciu.
La nivel intestinal:
-PTH intervine activnd absorbia intestinal a calciului.
Reglarea secreiei de PTH: depinde de valoarea calcemiei, se face prin
mecanism de feed-back negativ: scderea calcemiei n snge duce la creterea
secreiei de PTH ceea ce va duce la liz osoas; creterea calciului n snge
scade secreia de PTH.
n reglarea secreiei de PTH mai intervin: calcitonina i 1,25
dihidroxicolecalciferolul = D3.
CALCITONINA.
Calcitonina este un hormon hipocalcemiant, fapt dovedit n 1961 de ctre
Copp i colab, considernd calcitonina ca fiind secretat de celulele
parathormonului. Ulterior s-a dovedit c este secretat de tiroid i a fost
denumit de Hirsch tirocalcitonin. n 1965 Care, confirm originea tiroidian a
calcitoninei i o identific cu cea descris de Copp.
Cercetrile recente, au artat c nu exist calcitonin n paratiroid, ci
numai n tiroid. Natura celulelor secretante de calcitonin este aratat n 1932
cnd s-a descoperit la nivelul tiroidei prezena unor celule cu caracter neurovegetativ, numite celule C, considerndu-se originea lor n ultimul corp
brahial. Ulterior, s-a vzut c aceste celule provin din creasta neural. De fapt
ele sunt celule APUD de origine neuroectodermic. La mamifere migreaz i
sunt ncorporate difuz n glanda tiroid. La vertebratele inferioare, ele migreaz
numai pn n corpul ultim brahial.
Calcitonina a fost izolat la 8 specii animale, a fost sintetizat la 5 specii
(bovin, porcin, pete, somon i om), iar n terapie se utilizaez numai trei
preparate care conin secvene de AA necesare terapiei: uman, porcin i
somon, ultima avnd activitate de circa 40 ori mai mare fa de celelalte.
Calcitonina apare n perioada intrauterin i scade cu vrsta. Ea are o
secreie ciclic: maximum la amiaz, secreia scade dup-amiaz, valorile se
menin sczute n timpul nopii i n primele ore ale dimineii.
Structura este reprezentat de un lan de 32 AA, cu o punte disulfidic
ntre 1 i 7. Cercetri recente sugereaz existena unui precursor care conine i
un al doilea hormon hipocalcemiant: Katacalcina, cu efect direct, dar i de
potenare a calcitoninei. Diferenele de specie ntre secvene explic activitatea
i durata de aciune diferit a preparatelor n funcie probabil i de sensibilitatea
receptorilor. Cea mai activ i apropiat de calcitonina uman este calcitonina
somonului.
Aciuni:
-Aciunile calcitoninei sunt nc neprecizate n totalitate. Au fost cercetate la
variate specii i este posibil ca aciunile s difere, astfel la peti apare cu rol n
adaptarea la mediu.
117
-Aciunile hipocalcemiant i hipofosfatemic apar n interdependen cu ceilali

doi factori de control ai homeostaziei calcice, de PTH i metaboliii hormonali ai
vitaminei D3. Iniial s-a sugerat c este un hormon antagonist PTH-ului, dar
corelaiile apar mai mult indirecte, prin intermediul calcemiei. Calcitonina este
numai parial antagonist hormonului paratiroidian.
-Nu are aciune la nivelul intestinului.
-La nivel renal are aciune de inhibiie a resorbie tubulare de calciu i de
cretere a clearence-ului de P, Na, K, Mg.
-La nivel osos, se opune aciunilor induse de PTH i vitamina D3.
-Reduce resorbia osoas, inhib osteoliza, deprimnd activitatea osteoclastic.
-Stimuleaz conversiunea osteoclastelor n osteoblaste.
Prin aciunile ei, se produce scderea calciului seric total, a fraciunii
legate de proteine i a celei ionizate.
Mecanismul de aciune ar fi prin cAMP i influenarea pompei calcice
prin fixarea pe un receptor de membran diferit de cel pentru PTH, cu reinerea
calciului la nivel celular.
Relaiile calcitoninei cu vitamina D3 sunt n cercetare: din observaiile
adunate, apar c sunt de stimulare reciproc: 1,25(OH)2-D3 stimuleaz secreia
de calcitonin, care la rndul ei stimuleaz activitatea 1-hidroxilazei necesar
metabolitului hormonal. Este posibil ca aceste aciuni de stimulare reciproc s
aib importan n unele perioade fiziologice: cretere, graviditate, lactaie.
Creterea simultan a celor doi hormoni protejeaz scheletul i dirijeaz aciunea
metabolitului vitaminic activ la nivel intestinal.
Stimularea secreiei de calcitonin se efectueaz prin:
- concentraia plasmatic a calciului,
- hormoni gastro-intestinali: gastrin, enteroglucagon, pancreozimin,
colecistokinin.
Calcitonina inhib secreia gastric, volumul ei, aciditatea liber i total,
secreia de pepsin, secreia pancreatic exo i endocrin. Se pare c ea ar fi un
hormon de ajustare a hiperglicemiei postprandiale.
Unele aciuni ale calcitoninei apar similare cu somatostatina i este posibil
s fie mediate prin acest hormon. S-au mai semnalat aciuni ale CT asupra
hipofizei n special asupra prolactinei i unele aciuni asupra sistemului nervos
de tip analgezic.
n ceea ce privete raportul CT cu hormonii sexuali, sugerate de faptul c
secreia de CT scade cu vrsta (un hormon necesar vieii nu ar trebui s scad cu
vrsta) i invers, procesele osteoprotice cresc cu vrsta mai ales la femeia dup
menopauz. Se ridic problema dac acest hormon nu intervine n osteoporoza
din menopauz. Se susine c estrogenii au aciune asupra osului (osteoporoza
din menopauz se explic prin faptul c nu sunt estrogeni), dar mecanismul de
aciune nu este elucidat. Cercetrile Institutului C.I.Parhon, asupra calcitoninei,
arat c aciunea hormonilor sexuali asupra osului ar putea fi mediat de
calcitonin.
118
n concluzie: importana calcitoninei n homeostazia calcic rmne a mai

fi stabilit, nu s-au identificat sindroame hipo sau hiperfuncionale. Mai mult
chiar, secreia excesiv din cancerul medular tiroidian, nu se nsoete de
hipocalcemie sever. S-a sugerat fr a fi confirmat, un exces calcitoninic n
unele cazuri de osteoporoz familial.
Totui calcitonina a gsit o aplicaie clinic n tratamentul bolii Paget,
fiind singurul tratament al acestei afeciuni.
HORMONUL D
Alt factor important n controlul homestaziei calcice este vitamina D i
metaboliii ei. Vitamina D este un hormon, deci nu intr n compoziia
alimentelor, se sintetizeaz n organism, are receptori specifici, regleaz
procesele metabolice i nu intr n procesele metabolice.
Este un hormon sterolic, i metabolismul ca i mecanismul de aciune este
similar hormonilor steroizi.
Sinteza:
Are loc la nivel hepatic din colesterol. Transportat prin bil, n intestin se
produce prima modificare a colesterolului fiind convertit n 7-dehidrocolesterol,
un prohormon. Din intestinul subire este transportat n circulaie i de aici n
tegumente, unde sub aciunea razelor UV sufer o reacie fotochimic i este
convertit n colecalciferol sau vitamina D.
Spre deosebire de ergocalciferol, sterol biologic activ produs sub aciunea
ultravioletelor la plante, colecalciferolul nu are activitate biologic, aceasta fiind
ctigat prin dou hidroxilri succesive:
1. prima treapt n activare are loc la nivel hepatic, sub aciunea 25hidroxilazei formndu-se 25-OH colecalciferol,
2. a doua etap a bioactivrii, se produce la nivel renal n mitocondriile
canalelor tubulare renale i const n hidroxilarea la C1 cu formarea de
1,25 dihidroxicolecalciferolul sau vitamina D3, care este forma activ.
Spre deosebire de hidroxilarea hepatic, a doua hidroxilare este o treapt
limitativ sub control hormonal i biochimic. La nivel renal se mai poate
hidroxila la nivelul C24, dnd 24, 25 dihidroxicolecalciferolul, form inactiv
biologic.
Formarea metabolitului activ 1,25(OH)2 D3 este n funcie de concentraia
Ca i P seric. Hipocalcemia ca i hipofosfatemia sunt stimuli primari ai activrii
1-hidroxilazei, PTH care i el este activator a 1 hidroxilazei, mediaz probabil
aciunea hipocalcemiant i acioneaz indirect prin hipofosfatemie. Adiional
exist i un feed-back ntre valorile circulante ale 1,25(OH)2 D3 i sinteza lui.
Efectul poate fi direct sau indirect prin supresarea secvenei hormonului
paratiroidian, probabil tot prin mecanism de feed-back paratiroidele avnd
receptori specifici pentru metabolitul hormonal al vitaminei D3.
La indivizii normali, valorile metabolitului activ 1,25(OH)2 D3 sunt de 12g/ml, de 100 ori mai mici fa de valorile 25-OH D3.
119
Rolul acestei vitamine, de fapt hormon, aa cum s-a artat este :

- n sinteza proteinei de transport al calciului CaBP.
- n stimularea absorbiei calciului la nivel intestinal,
n concluzie, vitamina D:
- favorizeaz depunerea calciului n os,
- este vitamin UV dependent,
- se sintetizeaz sub stratul pigmentar al tegumentelor,
- sufer 2 hidroxilri la C25 la nivel hepatic i C1 la rinichi, devenind forma cea
mai activ biologic.
Patologia corelat cu vitamina D3: rahitismul i osteomalcia.
OSTEOMALACIA I RAHITISMUL
Osteomalacia, sau osul moale, este datorit unui defect n mineralizarea
osoas; n timpul creterii defectul intereseaz i cartilajele epifizale, iar
termenul aplicat este de rahitism. Ambele afeciuni se caracterizeaz prin
creterea valorilor totale de osteoid necalcificat din os. n osul normal aproape
toat matricea este calcificat; fragmente minuscule de osteoid necalcificat pot
persista la marginea trabeculelor osoase, unde se face depunerea osoas.
n osteomalacie, iniial, fragmentele necalcificate sunt discrete, dar
suprafaa lor este crescut fa de normal; se extinde n timp, cuprinznd
suprafee din ce n ce mai ntinse. Decalcifierea este generalizat, pe acest fond
aprnd zone de rarefiere linear, aa numitele pseudofracturi. Spre deosebire de
osteoporoz, demineralizarea coloanei vertebrale este mai rar ntlnit; cazurile
de osteomalacie a coloanei fiind cunoscute sub numele de osteomalacie axial.
Prezena esutului osteoid nu este suficient pentru diagnostic, acesta
putnd fi prezent i n alte afeciuni, cu formare exagerat de os ca: boala Paget,
hiperparatiroidism primar, tireotoxicoze. n osteomalacie este o combinaie de
formare accelerat de osteoid, cu mineralizare defectuoas (se pun n eviden
cu tehnica simpl a tetraciclinii).
La copii, creterea encondral a osului este de asemeni deficitar: nu se
mineralizeaz normal matricea intercelular dintre celulele cartilaginoase
hipertrofice de la baza platoului epifizal. Conversiunea cartilajului n os nu se
produce i apare rahitismul cu hipertrofia celulelor cartilaginoase i aspectul
caracteristic afeciunii.
Cauzele acestor afeciuni sunt variate, dar toate duc n final la carene de
vitamina D3 i a metaboliilor ei hormonali:
cauze alimentare,
expuneri insuficiente al raze UV,
defecte n sinteza metaboliilor activi,
tulburri n sensibilitatea receptorilor,
unele condiii patologice: gastrectomii pariale
atrezii congenitale ale tractului biliar,
120
ciroze congenitale,
hepatite,
pancreatite.
Pot apare dup administrarea de fenilhidantoin i dup barbiturice: ele
stimuleaz sistemele enzimatice microzomale, care mresc procesele catabolice,
hidantoina inhibnd i absorbia intestinal a calciului, ar avea i efect direct
asupra mineralizrii osoase.
La copii, fenomenele clinice i radiologice apar n primele 3-4 luni de
via: primele leziuni sunt cele craniene, deformaii toracice n caren, mtnii
costale, deformaii costale, dentiie ntrziat, iar mai trziu apar modificri i
ale oaselor lungi. La adult nu sunt deformaii osoase-leziunile se pun n eviden
radiologic.
Semiologie de laborator:
- Dozarea mineralelor din snge i urin:
- hipocalcemie,
- hipocalciurie,
- hipofosfatemie,
- hipofosfaturie
- fosfataza alcalin este crescut.
- Radiografii osoase.
n unele cazuri unde avem o reacie hiperparatiroidian, este prezent i
fosfaturia deci este un rahitism fosfaturic.
Forme clinice de rahitism.
1.Forma clasic dependent de vitamina D3
2.Pseudorahitismul-defect de receptor cu valori de 1,25(OH)2 D3 crescute, form
rar.
3.Forma hipofosfatemic, care poate fi ereditar, legat de cromozomul X sau
sporadic.
4.Rahitism renal, de cauz renal se explic printr-un deficit n hidroxilare la C1.
Tratament.
Rahitismul i osteomalacia se caracterizaez prin dubl deficien de
calciu i fosfor i nu poate fi tratat dect cu vitamina D, care are aciune nu
numai asupra absorbiei intestinale de calciu, dar i de fosfor.
Se administreaz sub form de calciferol 0,5-2,5 mg/zi, dar preferabil se
va face cu metaboliii hidroxilai sau dihidroxilai, n doze de 0,5-1g/zi.
Rspunsul cel mai bun este n rahitismul vitamino-dependent; pentru rahitismul
cu defect de receptor, dozele sunt n general mai mari; forma hipofosfatemic
este o form refractar, iar n rahitismele renale se va administra vitamina D
dihidroxilat.
n ceea ce privete hipervitaminoza D, administrarea n doze mari a
vitaminei D are efect toxic, determinnd hiperfosfatemie, hipercalciurie i
decalcifiere osoas.
121
HIPOPARATIROIDISMUL
Definiie.
Reprezint o afeciune determinat de hipofuncia paratiroidelor dat de
alterarea, punerea n repaus sau absena paratiroidelor.
Etiologie.
Cauza obinuit a hipoparatiroidismului
1. chirurgical: prin scoaterea paratiroidelor, n cazurile de tiroidectomie
total aplicat n neoplazii tiroidiene, tiroidite cronice sau n utilizarea
radioiodului cauza cea mai frecvent n trecut.
2. familial: forma idiopatic tranzitorie recesiv legat de sex, mai frecvent
la biei.
3. congenital: sindromul De George-agenezie timic i paratiroidian.
4. neonatal: form tranzitorie datorit tratamentului excesiv a mamei cu
calciu (paratiroidele ftului sunt puse n repaus) sau datorit alimentaiei
excesive cu lapte de vac.
5. forme dobndite-prin toxiinfecii alimentare.
6. forme mixte: genetice, infecioase i cu patologie autoimun.
Consecinele insuficienei paratiroidiene sunt umorale:
- n snge Ca este sczut,
- crete eliminarea Ca intestinal,
- scade eliminarea Ca urinar,
- se produce o scdere a eliminrii fosforului urinar.
Simptomatologia clinic este consecina scderii calciului sanguin, a
calciului ionizabil (care este calciul activ biologic). Clinic, manifestrile sunt
consecina rolului modulator al calciului asupra excitabilitii nervoase i neuromusculare n principal. Paralel cu modificrile calciului se produc i modificri
ale magneziului, ceea ce ne permite s vorbim de o insuficien calcic i
magnezic. Aceste manifestri datorate hipocalcemiei sunt mai grave cu ct
insuficiena calcic este mai accentuat i mai prelungit n timp.
Forme clinice.
La adult ntlnim 3 forme clinice ale insuficienei paratiroidiene:
1.Spasmofilia, tetania latent, cea mai uoar form, n care calciul este
normal, se modific n anumite condiii, vom gsi o proast homeostazie a
calciului.
2.Tetania propriu-zis sau tetania acut, sau criza tetanic i
3.Tetania cronic, n care avem prelungirea n timp a insuficienei calcice.
Tetania este numele complexului simptomatic cronic sau acut, caracterizat
prin rezultanta gruprii semnelor de hiperexcitabilitate neuro-muscular, trofice
i psihice avnd drept cauz, hipocalcemia. Termenul de tetanie a fost dat de
Corvisart n 1852.
Semiologia formelor clinice enumerate este comun, ceea ce difer sunt
intensitatea i consecinele perpeturii n timp a insuficienei calcice.
122
TETANIA LATENT SPASMOFILIA

Individualizarea tetaniei din sindroamele hipertonice a fost fcut de
Corvisart i Trousseau n 1852-1862, iar n 1886 Mikulicz a semnalat crize de
comiialitate n cadrul tetaniei.
Definiie.
Spasmofilia poate fi definit ca hiperexcitabilitatea neuro-muscular
declanat de emoii, oboseal efort, conflict.
Este cea mai polimorf form de manifestare tetanic, la grania
patologicului, care deseori se confund cu nevroza. Prin polimorfismul
manifestrilor are totui o serie de semne obiective care o separ net de nevroz.
Semiologia clinic.
Manifestri subiective:
Acuzele subiective sunt deosebit de variate, numeroase, cu accente
individuale i variabile de la caz la caz, iar gruparea lor i lipsa unui suport
lezional, constituie adevrate nevroze sistematizate: nevroz cu manifestri
cardiace, digestive, etc.
Cele mai frecvente acuze i mai ales importana acordat lor de ctre
bolnav sunt:
- senzaia de nod n gt-corespunde unui spasm esofagian, ocazional sau
permanent, dnd bolnavului impresia c are ceva de nghiit i care
persist i dup deglutiie.
- alimentele solide i chiar lichide uneori trec greu, cu noduri.
- acroparesteziile-senzaie de nepturi, furnicturi, amoreli n degete sau
extremiti. Apar spontan, sau mai ales la frig, la compresiuni mecanice
sau oboseala grupelor musculare respective.
- tulburri neuro-psihice: nervozitate, irascibilitate, emotivitate.
- astenie fizic i psihic, chiar cu caracter matinal, toate dominate de stare
de anxietate, bolnavii sunt nelinitii, temtori, pesimiti, sunt ca i cum ar
atepta s se ntmple ceva neplcut, ei vd partea pesimist a lucrurilor.
Mereu le este team c n-au fcut ceea ce trebuie, prezint anguozitate, stri ce
pot merge pn la stri obsesionale de psihastenie. Ei sunt obsedai de o
melodie, poezie, vers, etc. Nevroza lor se ncadreaz n categoria nevrozelor
anxios-depresive.
- au insomnii, somnul lor este bntuit de comaruri. Deseori visele lor sunt
cu subiect zoomorf, sau cu cderi n gol, n vid.
- sunt oameni agitai, febrili, mereu activi, mictori, tahichinetici.
Se spune c manifestrile tetaniei latente sunt centrifuge la extremiti: ale
capului, ale membrelor, amoreli, furnicturi, nepturi, senzaie de deget mort.
Sunt oameni care stnd rezemai pe un membru amoresc, minile le sunt reci cu
o transpiraie rece, le rcesc uor minile i picioarele, la nivelul tegumentelor se
produc fenomeme vasomotorii cu uurin: tegumentele iau aspect marmorat, se
nvineesc minile la frig, n stare crepuscular au secuse musculare, se zbate
ochiul, spasm fascicular al buzelor, etc.
123
Toate acestea, traduc spasme vasculare i spasme musculare, dar de

durat i intensitate scurt. Survin cnd n organism se instaleaz o stare de
alcaloz de obicei, dup oboseal, hiperpnee, ingesta de alcaline, stri febrile,
tulburri digestive. Toate demasc hiperexcitabilitatea neuro-muscular instalat
ocazional cu unul din prilejurile de dezechilibru calcic.
Se mai adaug constipaia cronic, spastic, colon iritabil, fenomene de
dischinezie biliar, uneori crize de pseudoastenie, dischinezii traheobronice.
Frecvent survin la femei premenstrual-hiperestrogenemia dezechilibreaz
homeostazia calcic.
Manifestri obiective.
Aceste semne dobndesc valoare de diagnostic, prin punerea n eviden a
hiperexcitabilitii neuro-musculare prin manevre mecanice sau electrice fcute
pe un nerv motor.
Semne de hiperexcitabilitate neuro-muscular:
1. Semnul Chwosteck percuia nervului facial la jumtatea distanei dintre
tragus i comisura bucal. Se prezint n mai multe grade, dup numrul
de grupe musculare antrenate n contracie, petrecndu-se o contracie n
fulger ale muchilor dependeni de nerv.
- gradul I: contracia orbicularului buzei de partea percutat,
- gradul II: contracia orbicularului buzei i a aripioarei nasului de partea
percutat,
- gradul III: se contract hemifa percutat,
- gradul IV: se contract i jumtatea contralateral a feei.
2. Semnul Weiss percuia unghiului extern al ochiului determin contracia
n fulger a orbicularului pleoapei superioare.
3. Semnul lui Lust - flectarea i abducia brusc, n fulger a labei piciorului,
la percuia sciaticului popliteu extern (la nivelul capului peronier).
4. Semnul Pool spasm pedal, determinat de excitarea nervului crural la un
subiect care, n poziie eznd face o flexie a trunchiului pe membrele
inferioare aflate n extensie.
5. Semnul Escherich extensia gambei prin percuia cvadricepsului
deasupra rotulei.
6. Semnul lui Trousseau sau semnul minii de mamo sau mn n
ghear prin compresia pachetulului vasculo-nervos umeral cu o band
constrictoare, ce va suspenda circulaia pe artera umeral 2-3 minute se
produce uoar flexie a antebraului pe bra, a minii pe antebra i rotire
intern cu degetele n extensie i adducie. Se mai poate produce semnul
pumnului.
Contractura muscular este tonic, suficient de puternic pentru a nu putea fi
ndeprtat cu fora, utilizarea forei determinnd durere.
Tulburri trofice:
-dentare: tulburri ale smalului i dentinei, semne de distrofie dentar. Dinii i
pierd luciul, devin galben-murdari, rezistena sczut, carii frecvente, suprafaa
de abraziune erodat exagerat.
124
-unghiile: rezisten diminuat, lunula lptoas, suprafaa striat.

-tegumente: puin modificate, uneori fin descuamate.
1.Semne de hiperexcitabilitate electric:
- utilizeaz curentul galvanic sau faradic, i se produce contracia
muscular la nchiderea i deschiderea curentului,
- cronaxia crescut,
- reobaza sczut,
- electromiograma EMG apariia dup o singur excitaie a unor
succesiuni de contracii (dublete, triplete, multiplete, etc.) prelungite n
timp.
2.Semne ale hiperexcitabilitii neuro-musculare.
3.Umoral: nu se gsesc modificri.
Diagnosticul pozitiv:
Diagnosticul pozitiv va ine cont de: semnele clinice i probe ce vor fora
homeostazia calcic, prin punerea organismului n condiii n care se produce
hipocalcemia: hiperpnee, administrarea de alcaline, sau chelarea calciului cu
EDTA sau administrarea de estrogeni, dup care se va doza calciul.
TETANIA ACUT
Definiie.
Criz de contractur muscular survenit brusc, fr cauz aparent, cu
caracter de spasm tonic interesnd att musculatura neted ct i cea striat, fr
pierderea cunotinei, nsoit de parestezii i durere n musculatura respectiv.
Semiologie clinic.
1. Contractura muchilor striai: miospasm.
Contractura poate fi localizat pe un grup muscular, segment sau poate
interesa toat musculatura striat.
Contractura musculaturii feei modific mimica feei n funcie de muchii
interesai:
- muchii buccinatori rs sardonic,
- muchii orbiculari ai buzelor bot de tiuc,
- muchii maseteri jocul maseterilor
- muchii intercostali spasm toracic cu jen respirstorie
- muchii jgheaburilor vertebrale determin poziii variate ale corpului:
Opistotonus curbarea spatelui, corpul sprijinindu-se n cap i
clcie.
Emprostotonus flectarea puternic a corpului napoi i flectarea
gambelor i coapselor pe abdomen.
Pleurostotonus curbarea lateral a corpului.
- muchii membrelor superioare semnul Trousseau,
- muchii membrelor inferioare spasm pedal.
125
Contractura este puternic, intens ca o bar de lemn i foarte dureroas

neputnd fi corectat de bolnav sau de altcineva. Este un spasm tonic.
2. Contractura muchilor netezi: leiospasm.
Cea mai frecvent contractur n special la copil este a muchilor
laringieni = laringospasm, ce determin dispnee inspiratorie, tiraj costal, cornaj,
faa se cianozeaz, apar transpiraii profuze, gura deschis pentru aer ca un
pete pe uscat.
La nivelul esofagului apare nod n gt determinat de obstacol spastic,
astfel ingesta de alimente este dureroas.
Spasm stomacal micorarea cavitii stomacului stomac n clepsidr,
eliminarea coninutului gastric poate fi exploziv, apar dureri intense ca o criz
tabetic, intermitent.
Spasm intestinal colici intestinale uneori cu expulzarea brusc a
coninutului intestinal sau balonri, dureri intestinale ce se pot confunda cu
volvulus, infarct intestinal, abdomen acut; bolnavul ia poziii antalgice.
Contractura vezicii biliare colici biliare,
Contractura vezicii urinare retenie urinar i tenesme,
Contractura musculaturii bronice crize de astm,
Contractura diafragmului dispnee, sughi,
Contractura miocardului poate duce pn la stop cardiac n sistol.
Spasmele au totui determinism, survin pe un fond de tetanie latent, se
manifest la o calcemie mult mai joas. Deseori apare la femei spasmofilice n
perioada menstrelor, alteori dup alcaline, diaree, febr. n criza tetanic semnul
Babinski este negativ.
Criza poate ine cteva minute pn la 30 minute sau mai mult, cu ct ine
mai mult cu att suferina este mai mare. Ele se pot repeta sub o anumit cauz.
Cu ct insuficiena paratiroidian este mai grav cu att crizele sunt mai dese,
putnd apare crize subintrante. Dup o operaie pe tiroid cnd e lezat sau
scoas paratiroida funcional la scurt timp dup operaie pot apare crize tetanice
cupate dup ce se compenseaz de o alt paratiroid. Dup operaie pe tiroid i
edemul sau un pansament poate jena funcionalitatea paratiroidei. Criza tetanic
mai poate apare dup procese autoimune.
n criz sau puin dup criz gsim:
- calciu sczut,
- fosfor crescut,
- hidroxiprolina sczut,
- rezerva alcalin crescut deseori,
- magneziu normal sau sczut.
Tratament.
Crizele cedeaz numai la administrarea calciului intravenos. Se
admnistreaz Ca pn cedeaz criza, intravenos ( Ca gluconic, Ca bromat,
Clorur de Ca). Se poate asocia sulfat de magneziu. Dup criz se administreaz
preparate de calciu per os. Se poate da i un sedativ sau relaxant muscular.
126
Unele crize de tetanie pot fi nsoite de fenomene histeroide prin exagerarea

fenomenelor de ctre bolnav.
TETANIA CRONIC
Definiie.
Se constituie ca form clinic, prin manifestrile induse n timp de
hipocalcemie, determinnd tulburri trofice.
Semiologie clinic.
Tulburrile la nivelul cristalinului, sunt cele mai frecvente, i se manifest
prin cataract cu caracter: centrifug, n flocoane, lenticular, precoce, apare la
vrste tinere, evolueaz rapid, i este bilateral.
Tulburri tegumentare aspre, uscate, descuamabile, reci, cianozate la
periferie, sensibile la modificri termice, cu apariia uneori a dermatozelor.
Tulburri ale fanerelor unghii groase, casante n falii, cu leuconichie,
ragade longitudinale, an transversal, limbul plesnit, murdar; prul i pierde
elasticitatea, firul este gros, uscat, fr luciu, se rupe, cade.
Tulburri la nivelul dinilor dinii se rod, smalul i cimentul devin
friabile, fr luciu, cretos, se erodeaz m crenel; marginile de trituraie se
erodeaz rezultnd un aspect de dinte n urub; smalul este cretat, galben
dnd aspect murdar.
Tulburri osoase depunerea calciului perfernial pe vase, n special
encefalice, ale corpuliu calos, ale limbului, cortex vizibile la examinrile
radiologice.
Nu gsim alte modificri umorale dect cele din tetania latent.
1. Tetania neurogen.
2. Tetania hipomagnezic.
3. Crize de tetanie acut prin scderea calciului ionic seric: tetania
alergtorului, tetania gravidei.
4. Epilepsie.
5. Pseudohipoparatiroidism. Sindromul Albright osteodistrofia ereditar
definit prin nanism, metacarpiene i metatarsiene scurtate, deficit mental.
6. Hipoalbuminemie.
7. Insuficien renal.
8. Malabsorbie.
9. Deficit sau rezisten la aciunea vitaminei D.
Tratament.
Obiectivele tratamentului hipoparatiroidismului sunt:
a. eliminarea cauzelor care duc la hipocalcemie i
b. corectarea hipocalcemiei.
127
a. Eliminarea cauzelor care produc hipocalcemie este posibil dac aceste cauze
sunt uor de identificat, ceea ce nu este posibil ntotdeauna. De altfel, chiar dac
se cunoate etiologia hipocalcemiei se recurge imediat la corectarea ei.
b. Corectarea calcemiei se realizeaz prin urmtorii factori: hormonul
paratiroidian PTH, vitamina D i calciu.
PTH, dei este factorul esenial n reglarea homeostaziei calciului,
administrarea lui pe lung durat nu este posibil deoarece preparatele sunt
insuficient purificate i induc formarea de autoanticorpi.
Vitamina D, poate fi utilizat sub form de vitamina D2 sau calciferol, i
vitamina D3 colecalciferol, efectul biolgic mai puternic fiind al celei din urm.
Preparate: vitamina D2 soluie uleioas,
Vitamina D3
Vigantol, picturi,
Sterogyl
Tachistyn
AT-10,
Vigantolette, tablete.
Calciu, se administreaz sub form de diferite preparate, care conin
calciu n diverse proporii, i funcie de necesiti i efectul pe care dorim s l
obinem. Preparate:
Tablete: Calciu lactic, Calciu efervescent.
Injectabil: Gluconat de calciu, Clorur de calciu, Bromur de calciu, etc.
Magneziul, are i el efect asupra excitabilitii neuro-musculare, i este
utilizat n asociere cu calciu, deoarece hipocalcemia este nsoit frecvent de
hipomagnezemie. Preparate:
Tablete: Aspacardin, Panangin, Trimag, etc.
Injectabil: sulfat de magneziu.
Se pot utiliza diferite combinaii de sruri de calciu i magneziu la care se
adaug vitamina D. Un rol n potenarea efectului calciului l are i vitamina C,
ca urmare la tratamentul hipocalcemiei se va asocia diverse preparate de
vitamina C.
Regimul alimentar trebuie s fie unul bogat n calciu i vitamina D, fiind
contraindicate altitudinea, expunerea la frig i umezeal, efortul fizic, bile
fierbini, etc.
HIPERPARATIROIDISMUL
n 1891 Recklinghausen semnaleaz la unii pacieni modificri osoase, iar
n 1904 aceste modificri au fost atribuite unei etiologii paratiroidiene
(Askanazy). Hiperparatiroidismul primar a fost descris de Barr i Bulger n
1929. n 1951 Lievre semnaleaz osteoza paratiroidian la un caz de adenom
paratiroidian.
128
Definiie.
Hiperparatiroidismul este determinat de secreia excesiv de PTH de una
sau mai multe glande paratiroide caracterizat prin hipercalcemie,
hipofosfatemie, resorbie osoas excesiv.
Incidena acestei patologii a fost revizuit n ultimele dou decenii, dup
introducerea sistematic a explorrii metabolismului calcic cu metode automate.
Incidena hipercalcemiei este mai mare dect era bnuit i parte din
aceti bolnavi au hiperparatiroidism simptomatic sau asimptomatic.
Hiperparatiroidismul nu este o raritate, n fiecare an nscriindu-se minim un caz
nou la 1000 locuitori. Incidena hiperparatiroidismului crete cu vrsta n special
dup 60 ani.
Forme clinice.
Formele clinice de hiperparatiroidism au fost grupate n:
- forma primar,
- forma secundar,
- forma teriar.
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR.
( BOALA LUI RECKLINGHAUSEN)
Etiologie.
Formele primare sunt datorate n 90% din cazuri unei tumori
paratiroidiene. Peste 80% se datoresc unei tumori solitare, unice, benigne; n 5%
multiple i n 3% unor procese maligne. Deci cele mai multe sunt datorate unor
adenoame unice.
n restul de 10% este vorba de hiperplazie paratiroidian datorat unei
tulburri n homeostazia calcic sau unei hiperplazii primare aparinnd sau nu
neoplaziilor endocrine multiple. Adeseori se descriu asociaii adenomatoase
endocrine multiple ca: acromegalia, Cushing, hiperinsulinism, tumori tiroidiene,
sindrom Zollinger-Ellison.
Prin urmare, hiperparatiroidismul primar sau osteoza fibrochistic (dup
C.I.Parhon) sau boala lui Recklinghausen este consecina hipercalcemiei
provocat de hipersecreia de parathotmon, avnd cel mai frecvent substrat
tumora paratiroidian. Incidena este mai mare 3:1 la femei i la adult.
Semiologie clinic.
Complexul simptomatic caracteristic bolii este direct proporional cu
severitatea procesului i cu stadiul de evoluie n care este surprins bolnavul.
Simptomatologia este variat, dar poate fi limitat la:
- sindromul umoral-care traduce tulburri metabolice majore:
hipercalcemie cu hipercalciurie, hiperfosfaturie cu hipofosfatemie;
- sindrom renal-deci forma renal cnd n 60-70% apare litiaza renal cu
aspect bilateral, coraliform sau nefrocalcinoz;
- i sindromul osos n 10-15% din cazuri.
129
La nceput, n perioada de debut, simptomatologia este necaracteristic,

nesugestiv, constnd din: astenie marcat, dureri n membre, anorexie, grea,
sete, poliurie, colic renal.
n perioada de boal propriu-zis, n final, tabloul clinic este dominat de 3
grupe de simptome:
1. osoase,
2. digestive,
3. renale,
formnd forma complet de hiperparatiroidie, s-au tulburarea nu afecteaz dect
un singur sistem sau organ n formale pariale.
n acest complex simptomatic, un semn sugereaz hiperparatiroidismul,
iar asocierea celorlalte semne mrete probabilitatea diagnosticului.
1. Sindromul osos:
- durerea: la nceput este o durere vag, n pelvis, lombe, membre inferioare,
devine apoi continu, uneori cu exacerbri, cedeaz la repaus i se poate
evidenia prin compresiunea oaselor lungi.
- deformrile osoase: este consecina modificrilor oaselor lungi, pelvisului,
vertebrelor; talia se scurteaz, toracele ia aspect de torace n caren. Aceste
deformri osoase sunt impresionante, invalidante, iar n formele severe apar
fracturi osoase multiple, calusuri vicioase, pseudoartroze. Aceast deformare
osoas poate interesa un singur os sau poate fi generalizat.
Leziunea osoas caracteristic hiperparatiroidismului este osteita
fibrochistic, sau mai corect, dup C.I. Parhon osteoza fibrochistic,
caracterizat prin demineralizare sever datorat mai mult osteopeniei dect
osteoporozei, prezena chisturilor, fracturilor, a deformaiilor osoase.
Incidena leziunilor osoase majore este aparent mai mic, dar
investigaiile
mai
aprofundate
(microradiografie,
densitometrie
spectrofotometric, absorptiometrie fotonic, biopsie osoas, etc) arat c
interesarea osoas este o complicaie obinuit n hiperparatiroidism i este
datorat accelerrii depunerii i resorbiei osoase, a unui turnover osos crescut.
Leziunile osoase caracteristice se ntlnesc la nivelul oaselor lungi i sunt
datorate chisturilor sau tumorilor brune, cu aspect radiologic similar. Pot apare
i la nivelul mandibulei, coastelor, bazinului. Biopsiile osoase au evideniat n
leziunile iniiale aspecte lacunare, produse prin osteoliz osteocitic, nconjurate
de zone de demineralizare i invadarea medularei cu esut conjunctiv. Tumorile
brune sunt formate n special de osteoclaste (osteoclastome).
Tulburri musculare:
- hipotonie muscular cu astenie pn la adinamie, ce poate duce la
flexibilitate exagerat a membrelor;
- dureri difuze musculare cu redoare articular;
- descreterea excitabilitii neuro-musculare la jumtate.
2. Sindromul renal:
- colica renal constituie de obicei un semn precoce, nsoit frecvent de
hematurie, consecina litiazei renale severe i recidivante.
130
- poliurie i polidipsie form medie (3-4l/zi) consecina nefrocalcinozei.

- frison i febr consecina asocierii cu infecii ale tractului reno-urinar.
3. Sindrom digestiv:
- anorexie, greuri, vrsturi, constipaie, dureri abdominale difuze;
- asocierea ulcerului gastric sau duodenal este frecvent, cu apariia sindromului
dispeptic de tip ulceros.
- pot s apar i episoade de pancreatit, care ns nu sunt precedate de mese
copioase.
- pot s apar i tulburri la nivelul cavitii bucale: sialoree, litiaz salivar, cu
colici uneori, cderea dinilor fr o cauz aparent.
Tulburri psihice:
Constau n: psihastenie, somnolen, stupoare, labilitate psihic, idei
delirante, de persecuie, chiar com.
Ca tulburri asociate, s-au mai semnalat calcifieri de dimensiuni variabile,
mici, punctiforme, mai ales calculi n tiroid, subtegumentar, vascular, glob
ocular, pancreas.
I.Explorri directe:
a) dozarea parathormonului PTH valori crescute,
valori normale: 0,15 1 ng/ml.
b) scintigrama paratiroidian cu seleniu-metionin,
c) ultrasonograma paratiroidian,
d) arteriografia paratiroidian.
Ultimele trei investigaii pun n eviden tumora, dimensiunea i localizarea.
II.Explorri indirecte:
1. Calcemia-crescut, se iau n considerare valorile crescute peste 11 mg%,
ajungnd pn la 15-17 mg%, la mai multe dozri repetate. Calcemia
poate crete i n prezena unei leziuni osoase ( sarcoidoz, mielom dar
aici avem hipercalciurie). Se va face testul la cortizon prin administrarea
de 50 mg cortizon 7-8 zile, n mod normal calcemia scade, iar n
hiperparatiroidism nu are loc modificarea ei.
2. Calciuria-este constant crescut, direct proporional cu calcemia, valorile
ei depesc 400 mg/ 24h.
3. Fosfatemie-sczut, semn de importan major, este inferioar a 2,5 mg
%
4. Fosfaturia-crescut, teoretic exist hiperfosfaturie , dar ea este influenat
de aportul alimentar.
5. Hidroxiprolina urinar-crescut, peste 0,8-1,4 ng/ 24 ore.
6. Fosfataza alcalin crescut numai n caz de leziuni osoase.
7. c-AMP urinar este crescut.
III.Explorri dinamice:
1. Testul la cortizon: 50 mg cortizon administrat 7-8zile, normal scade
calcemia, n hiperparatiroidism nu.
131
2. Testul de ncrcare calcic: are drept scop oprirea secreiei de PTH. Se

compar valorile nainte i dup ncrcare cu calciu, ale calciului i
fosforului seric i urinar. La subiecii normali, valorile fosforului cresc, n
hiperparatiroidism creterea este minin.
IV.Explorarea efectelor hipersecreiei de PTH:
Pentru sistemul osos:
- scintigrama osoas-diminuarea captrii, zone lacunare, intensitate diferit.
- radiografii osoase: transparen anormal a ntregului schelet.
Primele modificri apar la extremitile falangelor, decalcifieri
subperiostale, apoi la nivelul dinilor pe radiografiile dentare dispare lamina
dura, iar la nivelul calotei craniene gsim aspectul de sare i piper sau calot
mncat de molii.
n fazele mai avansate pe fondul de osteoporoz, apar chisturi unice sau
multiple, n cortexul subperiostal al oaselor lungi i la nivelul crestelor iliace.
Modificrile vertebrale constau n: tasri, deformri ale vertebrelor
(vertebr n os de pete), hernii ale nucleilor pulpari. Mai au loc deformri ale
contururilor oaselor i n special al celor lungi, fracturi, pseudoartorze.
Pentru aparatul renal:
- litiaz uni sau bilateral, cu calculi mici sau coraliformi.
- nefrocalcinoz.
Pentru aparatul digestiv: punerea n eviden a niei ulceroase.
Alte depuneri calcare pot avea loc n organe, artere, hipotalamus.
Diagnosticul diferenial.
Diagnosticul diferenial se face cu alte hipercalcemii:
- idiopatice,
- exces de vitamina D,
- sindromul butorilor de lapte, laptele de vac are foarte mult fosfat i
precipit.
- hipertireoza
- boala Addison
- mielom multiplu,
- sarcoidoz.
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Poate fi produs de orice cauz care tulbur homeostazia calcic prin
hipocalcemie persistent. Explicaia ar fi: hipocalcemia determin creterea
PTH-ului, care determin hiperplazie paratiroidian, ceea ce va duce la
hipersecreia de PTH de 50-100 ori mai mare. Hiperplazia paratiroidian ar fi
determinat de un factor trofic care determin proliferare celular fie de
asocierea unei rezistene a receptorilor la PTH.
Se ntlnete n:
- sindrom de malabsorbie, celiakie intestinal,
132
- boli renale: congenitale, boala Fanconi-acidoz tubular, cnd se elimin

n special acizi, iar Na,Ca,K se elimin ca baze fixe, n forme dobndite
renale: pielonefrite cronice, cu defect de formare a radicalului amoniu;
osteodistrofii renale, insuficien renal cronic. n aceste cazuri avem i
acidoz i uremie, este reinut fosfatul, crete fosfatemia, pe de alt parte
avem o deficien a vitaminei D n rinichiul afectat i nu se mai face
hidroxilarea. Absorbia de calciu este sczut datorit vitaminei D care
este i ea sczut. PTH mobilizeaez calciul din os datorit calciului
sczut.
Hiperparatiroidismul secundar l mai ntlnim i n transplantele renale i n
dializ.
HIPERPARATIROIDISM TERIAR
Forma teriar este de fapt o form secundar, devenit independent cnd
persistena hipercalcemiei dup corectarea cauzei care a produs
hiperparatiroidismul secundar, determin evoluia hiperplaziei spre forma
nodular, adenomatoas, independent.
Tratament.
Tratamentul va urmri:
- ndeprtarea cauzei: a adenomului paratiroidian, a hiperplaziei paratiroidiene,
prin tratament chirurgical. Postoperator se impune supravegherea bolnavului i
administrarea calciului la apariia semnelor de tetanie. ntreruperea tratamentului
cu calciu se va face treptat.
- corectarea osteopatiilor invalidante.
- tratamentul litiazei urinare.
- tratamentul ulcerului duodenal.
Tratamentul hipercalcemiei este un tratament dur, cu posibilitate de
complicaii, eficacitate scurt, recomandabil preoperator, n formele grave.
Acest tratament se va face n condiii de spitalizare cu posibilitate de
monitorizare, restricie calcic i de diminuare a terapiei digitalice
(hipercalcemia poteneat efectele toxice ale digitalei).
Se va urmri:
- scderea excreiei urinare a calciului.
- scderea mobilizrii calciului din oase.
1.Creterea excreiei urinare a calciului se ncearc prin perfuzii de 3-4 l cu
clorur de Na 400-600 mEq (17-26 mg) i administrarea totodat de furosemid
40-160 mg/zi sau Edecrin (acid etacrinic) 50-100mg.
Ca efecte secundare pot apare: deshidratarea, tulburri cardiace prin dezechilibru
electrolitic, agravarea nefrocalcinozei.
2.Scderea mobilizrii calciului din oase se poate efectua utiliznd:
133
- calcitonina-hormonul opus PTH-ului, asociat cu corticoizi (prednison 60

mg/zi).
Preparate:
Cibacalcin calcitonin uman sintetic, n fiole de 0,5 mg substan activ, se
administreaz de 2-3 ori/sptmn s.c. sau im.;
Miacalcic, Nylex calcitonin de somon, se administreaz s.c. sau im. sau sub
form de spray nazal n doze de 50-100-200UI zilnic sau la dou zile.
- fosfai: depun calciul n os pe seama calciului sanguin-deci scade
calcemia.
Preparate:
- fosfat de calciu 0,25 2g/zi
- fosfat de potasiu sau de sodiu 2-4 g/zi sub form de soluii, caete, sirop.
- bifosfonaii: alendronat i risedronat ( Fosamax , Actonel)
- modulatori de receptori estrogenici: raloxifen (Evista)
Alte medicamente care se pot utiliza sunt:
Mitramicin antibiotic, toxic, maxim 3-4 zile produce trombocitopenie.
Corticoterapie- Prednison 60-120 mg /zi 30 zile.
Estrogeni-descresc resorbia osoas.
Chelatori de calciu-Edetamin fiole de 10 ml, dar fr succese remarcabile.
134
SUPRARENALELE
PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALELOR
Patologia corticosuprarenalelor determin clinic dou grupuri nosografice:
- hipercorticismele,
- insuficiena corticosuprarenal.
Istoric. Primele date despre corticosuprarenale dateaz din 1550, Leonardo da
Vinci fiind primul care le-a desenat, fr a le denumi, n schimb Bartolomeo
Eustachius a realizat prima descriere anatomic a lor.
n 1849 este descris insuficiena corticosuprarenal cronic de ctre
Thomas Addison, iar Sequard demonstreaz n 1856 rolul vital al suprarenalelor.
Existena axului hipofizo-corticosuprarenal este demonstrat de Smith n 1930,
iar Harris n 1948 descoper prezena unui factor hipotalamic care stimuleaz
ACTH-ul. n 1955 a fost sintetizat aldosteronul, iar capacitatea antiinflamatorie
a cortizonului deschide o nou er n tratamentul multor afeciuni.
PATOLOGIA HIPERFUNCIONAL
Din punct de vedere clinic hipercorticismele nglobeaz o mare varietate
de forme, n care elementul comun este secreia n exces a cel puin unui grup
hormonal corticosuprarenal.
Anatomie. Glandele suprarenale la adult sunt situate la polul superior i spre
marginea intern a fiecrui rinichi, pe care-l acoper ca o calot. Suprarenala
dreapt, de form piramidal, se situeaz sub ficat i corespunde vertebrelor D11D12, pe cnd suprarenala stng este de form semilunar i are o poziie mai
anterioar i mai jos, n dreptul vertebrei L1.
Greutatea fiecrei suprarenale este de 5-7 g (4-6 g), lungime: 5 cm,
grosime: 1cm.
Coloraia lor: roie-glbuie, consisten ferm, iar pe seciune
suprarenalele apar alctuite din dou poriuni distincte, constituind fiecare o
gland endocrin aparte:
a) poriunea cortical: de culoare glbuie, corespunde glandei
corticosuprarenale;
b) poriunea medular: central, friabil, de culoare roie brun, abundent
vascularizat, reprezentnd 1/6 din volumul total al glandei i 1/10 din
greutate, corespunde glandei medulosuprarenale.
Irigaia este efectuat de 3 sisteme arteriale: superioare, medii, inferioare
provenite din arterele diafragmatice inferioare, renale i aort. ntoarcerea
venoas este asigurat de venele suprarenale care n dreapta se vars n vena
135
cav inferioar, iar n stnga n vena renal. Limfaticele formeaz plexuri situate
subcapsular i medular. Inervaia suprarenalei provine din ganglionii semilunari,
marele splahnic i frenic care trimite fibre mielinice preganglionare n medular,
unde fac sinaps. De asemenea, la suprafaa glandei exist un plex nervos,
plexul suprarenal.
Histologie. Corticala suprarenalei cuprinde 3 zone:
1. zona reticulat: adiacent medularei, secret androgeni i
glucocorticoizi.
2. zona fasciculat: format din coloane de celule bogate n lipide, ce se
ntind ntre zona reticulat i glomerular, secret glucocorticoizi i
androgeni. Este zona cea mai bine reprezentat.
3. zona glomerular: situat sub capsula glandei, cuprinde celule care nu au
material steroidogenetic, secret mineralocorticoizi.
Biosinteza
hormonilor
corticosuprarenali.
Sinteza
hormonilor
corticosuprarenali, proces numit steroidogeneza, pornete de la colesterol sub
controlul ACTH-ului. Procesul de biosintez este un proces complex, n care
sunt implicate o serie de enzime: citocrom P450 oxidaza, dehidrogenaze,
desmolaze, ce provin din reticulul endoplasmic neted sau mitocondrii.(fig. 5)
COLESTEROL
1
2
PREGNENOLON------ --OH-PREGNENOLON----------DHA
5
3
4
3
4
3
4
PROGESTERON-------17-OH PROGESTERON------ANDROSTENDION
12
8,9,10,11
ESTRONA
DOC---------------------------DEOXICORTIZOL
13
CORTICOSTERON---------CORTIZON
ALDOSTERON
CORTIZOL
TESTOSTERON
5
10
9
12
ESTRADIOL
Figura. 5.
1. hidroxilaza; 2. 20-22 desmolaza; 3. 3ol-dehidrogenaza; 4. 5-4 izomeraza;
5. 17-hidroxilaza; 6. 17-22 desmolaza; 7. reductaza; 8. 19-hidroxilaza; 9. 18oxoreductaza; 10. 10-19 decarboxilaza; 11. sistem de aromatizare; 12. 21hidroxilaza; 13. 11-hidroxilaza.
136
Fiziopatologie.
Excesul de cortizol determin:
- hipotrofia musculaturii proximale ale membrelor, subierea tegumentelor,
striuri purpurice, fragilitate capilar, osteoporoz prin efect catabolic proteic;
- hiperglicemie, scderea toleranei la hidrai de carbon, diabet zaharat secundar
prin efect gluconeogenetic i antiinsulinic;
- oprete creterea la copii prin inhibarea eliberrii i aciunii periferice a STHului;
- apare amenoreea secundar prin efect inhibitor aupra eliberrii gonadotropilor;
- se produc psihoze maniaco-depresive prin efect asupra sistemului nervos
central.
Excesul de mineralocorticoizi: produce HTA sistolo-diastolic cu volum
circulant crescut i renin plasmatic sczut.
Excesul de androgeni suprarenali determin:
- acnee,
- hirsutism,
- rrirea pilozitii capilare.
Patologia hiperfuncional cuprinde 3 sindroame:
- sindromul suprarenometabolic,
- hiperaldosteronismul
- sindromul suprarenogenital.
Simptomatologia acestor sindroame este dat de secreia n exces a hormonilor
suprarenali, n funcie de zona secretorie implicat.
SINDROMUL SUPRARENOMETABOLIC
( SINDROMUL CUSHING)
A fost descris prima dat n 1912 de ctre Cushing.
Definiie.Cuprinde totalitatea formelor clinice etiopatogenice de hipercorticism,
n care exist o secreie crescut de glucocorticoizi i n care ritmul nictemeral a
secreiei de cortizol este disprut, iar mecanismul de feed back hipotalamohipofizo-corticosuprarenal este alterat, parial sau total.
Sindromul
Cushing
este
expresia
clinic
a
hiperfunciei
corticosuprarenale, a celor 3 zone:
- reticulata: sintetizeaz sexoizi, androgeni, estrogeni, progesteron;
- fasciculata: sintetizeaz glucocorticoizi, cortizol;
- glomerulara: sintetizeaz mineralocorticoizi, aldosteron.
n aceast asociere, nu toate zonele sunt interesate n mod egal, accentul
cznd asupra fasciculatei, ceea ce determin o semiologie clinic dependent n
special de excesul de glucocorticoizi.
Etiologie. n sindromul suprarenometabolic sunt implicate trei cauze majore:
1.
tumori corticosuprarenale primitive benigne sau maligne,
hipersecretante de cortizol,
137
2.
producie excesiv de ACTH, dat de adenom bazofil hipofizar sau prin

dereglare hipotalamic n secreia de CRF cu hiperplazie bazofil
hipofizar care vor duce la hiperplazie corticosuprarenal bilateral,
consecina excesului endogen de ACTH.
3. exces de ACTH ectopic, prin tumori maligne, n afara hipofizei
corticotrope: cancer bronic, timic, pancreatic.
Clasificarea etiopatogenic. Hipercorticismele se pot clasifica astfel:
I. Forme independente de ACTH-n care leziunea afecteaz direct CSR, deci
leziunea este primar:
- tumori benigne sau maligne ale CSR (sindrom Cushing)
- displazie micro sau macronodular boal familial
- tumori cu esut suprarenal ectopic: testicul, ovar, ficat
- iatrogen prin corticoterapie exogen: glucocorticoizi sau ACTH
II. Forme dependente de ACTH-n care CSR este afectat secundar, leziunea
primar fiind situat la nivelul uneia din formaiunile de comand i/sau de
control al CSR.
- leziune hipofizar, prin tumor bazofil hipersecretant de ACTH (boala
Cushing),
- leziune hipotalamic cu hipersecreie de CRH i consecutiv de ACTH
(sindrom Ienko-Cushing)
- leziune paraneoplazic cu secreie ectopic de ACTH: tumori bronice,
timice, gastrice, pancreatice, etc.
- sindrom psedo-Cushing alcoolic
- hipercortizolismul din depresia nervoas endogen
- iatrogen prin administrarea de ACTH exogen
- hipercorticism metabolic reactiv: prin stress repetat, hiperinsulinism
funcional sau organic tratat cu insulin n psihiatrie, supraalimentaie cnd
ritmul nictemeral este pstrat i supresia bun.
Incidena este mai mare la femei fa de brbai 4:1, fiind boala vrstei
adulte tinere, decada a 3-4-a de via.
Simptomatologia clinic. Sindromul suprarenometabolic, indiferent de form,
are o simptomatologie de baz comun, expresie a excesului de corticosteroizi,
n special de glucocorticoizi.
Simptomatologia clinic este comun tuturor formelor i cu anumite
particulariti pentru unele forme.
Debutul este insidios, necaracteristic cu cefalee, astenie fizic i psihic,
dureri cu caracter reumatoid, palpitaii, parestezii, acrocianoz. Diagnosticul
precoce este dat de asocierea cu tulburri ca: tendin la cretere ponderal;
HTA cu caracter oscilant; tulburri gonadale: dereglri ale ciclului menstrual,
tulburri de dinamic sexual, apariia pilozitii n alte zone dect cele normale.
Perioada de debut dureaz de la civa ani n formele hiperplazice, la cteva luni
n cele tumorale.
n perioada de stare simptomatologia devine net caracteristic:
138
1. Obezitate facio-troncular: cu facies de lun plin, vultuos, gt gros scurtat,

torace globulos cu depresiunile supra i infraclaviculare pline, adipomastie,
ceaf de bizon prin panicul adipos interscapular superior, or abdominal ce
acoper pubele sau 1/3 superioar a coapselor. Obezitatea din sindromul
Cushing este moderat, fa de obezitatea falstafian din boala Cushing, avnd
un caracter centripet. n hipercorticismele netratate aspectul bolnavului, n final,
este de lmie pe scobitori.
2. Hipertensiunea arterial: iniial este oscilant, apoi permanent, uneori apare
pe parcursul bolii, alteori de la nceput. Se asociaz cu crize de angor pectoris,
tulburri coronariene i insuficien cardiac.
3. Astenie muscular: marcat, hipotrofia musculaturii proximale a membrelor,
fora muscular mult diminuat.
4. Striuri purpurice: roz-violacee, iniial mai puine ca numr i subiri, apoi
numeroase i late, cu localizare pe flancuri, olduri, fese, coapse, sni, axil,
brae, aspect de evantai(consecina deperdiiei proteice).
5. Hirsutism: la femeie, mentonier, buz superioar, pretragus, alopecie cu
ntinderi temporale, hiperseboree i cderea prului; la brbat hipertricoza
corpului cu hipotricoza facial.
6. Acneea: prezent pe fa, spate, torace anterior.
7. Echimoze: dau tegumentului aspect murdar, cianotic, marmorat, faciesul
avnd aspect pletoric, congestiv.
8. Osteoporoza: dureri spontane induse de tasrile vertebrale, pseudoartroze,
refacere dificil n caz de fracturi.
9. Tulburri vasculare: echimoze, peteii, gingivoragii, epistaxis, hemoptizii,
hematemez, tromboflebite, hematurie, melen, datorate fragilitii capilare, ce
au ca rezultat sindromul hemoragipar.
10. Tulburri de ciclu menstrual: oligomenoree pn la amenoree i sterilitate.
11. Tulburri digestive: ulcer gastro-duodenal.
12. Tulburri renale: colici renale date de infecii renale, litiaz renal.
13. Sindrom psiho-corticoid: descris de prof. Milcu, psihoz maniaco-depresiv,
scad performanele intelectuale, memoria, atenia, concentrarea, tendin la
izolare i chiar suicid.
14. Diabet zaharat, sau toleran sczut la hidrai de carbon.
Particulariti clinice n funcie de form.
Sindromul Ienko-Cushing: Obezitate generalizat cu aspect monstruos,
cuprinde i membrele, aspect de obezitate n pantalon sau falstafian, esut
adipos cu consisten flasc. Fiind de cauz hipotalamic se asociaz transpiraii
profuze, tulburri neurovegetative, modificri termice, bulimie, polidipsie.
Boala Cushing: Determinat de adenomul hipofizar bazofil hipersecretant de
ACTH, are aspectul clinic asemntor, descris la sindromul Cushing, dar
particularitile clinice constau n intensitatea i evoluia lor. Astfel: sindromul
de virilizare are intensitate redus, creterea valorilor tensiunii arteriale este
moderat, iar evoluia bolii este mai lent. n schimb prin hipersecreia de
139
ACTH se adaug simptomatologiei clinice hiperpigmentarea tegumentelor. La

toate aceste particulariti se adaug i semnele sindromului tumoral hipfizar.
Cushing paraneoplazic: tabloul clinic este asemntor cu cel din hiperplazia
suprarenal, la care se adaug simptomatologia bolii neoplazice, iar evoluia este
mai zgomotoas i mai rapid.
Sindromul pseudo-Cushing alcoolic: simptomatologia clinic a sindromul
Cushing mimat n timpul consumului exagerat de alcool, va dispare odat cu
abstinena.
Hipercortizolismul din depresia nervoas endogen: semnele clinice de
hipercorticism sunt minime, dar nivelul de cortizol este ridicat.
Hipercorticismul metabolic reactiv: clinic apar modificri minore de
hipercortizolism, hipertensiune arterial oscilant, vergeturi schiate, tulburri de
ciclu menstrual.
Sindromul Cushing la copil are anumite particulariti n funcie de vrsta la
care a aprut.
La 2 ani sindromul Cushing are o etiologie predominant tumoral,
adenocarcinom. Clinic avem: obezitate excesiv de 2-3 ori greutatea normal,
care este difuz, n pantalon; facies vultuos, n lun plin, care noat n
grsime; hirsutism n zona pubian, buz superioar, facies, axil, membre;
HTA este aproape constant; semnele de catabolism proteic au o inciden
sczut. Talia acestor copii este la limita inferioar a normalului.
La grupa 10-12 ani, predomin forma tumoral, adenom, fiind mai
frecvent la fetie dect la biei. n forma tumoral adrenal la copii de la 2 la
10 ani predomin sindromul de virilizare cu hipertrofie penian sau clitoridian.
n schimb HTA, diabetul zaharat, osteoporoza sunt mai puin frecvente ca la
adult.
Grupa 10-16 ani, prezint semne clinice asemntoare adultului. De aceea
trebuie urmrit ritmul creterii i sexualizrii. Se observ un efect negativ pentru
cretere, cu diminuare net a vitezei de cretere, iar n ceea ce privete
sexualizarea se produce hipertrofie penian cu hipotrofie testicular la biei, iar
la fetie apar tulburri ale ciclului menstrual.
Hipofiza: la semnele clinice date de adenomul bazofil hipersecretant de ACTH
se adaug semnele sindromului tumoral hipofizar, sindromul de chiasm optic
i chiar semnele hipertensiunii intracraniene n funcie de stadiul evolutiv al
tumorii.
Tiroida: cel mai frecvent se asociaz cu hipotiroidismul, mai rar cu hipertiroidia.
Paratiroidele: asociaz semnele hiperexcitabitii neuro-musculare, parestezii.
Pancreasul endocrin: diabet zaharat cu rezerve pancreatice, caracterizat prin
obezitate, poliurie, polidipsie, polifagie; sau diabet zaharat cu epuizare
pancreatic cu slbire n greutate, miros de aceton.
Gonade: tulburri de ciclu menstrual, hipertrofie clitoridian, hipervascularizaie
i fragilitate la nivelul mucoasei vulvo-vaginale, esut mamar lipodistrofic la
sexul feminin; iar la brbai vom gsi testicule hipotrofice sau atrofice, tulburri
140
de spermatogenez, semne de demasculinizare, rrirea prului facial,

ginecomastie.
Semiologie de laborator. Examenele paraclinice sunt complexe i se pot grupa:
I. Explorarea morfologic a corticoticosuprarenalelor: scopul este de a evidenia
tumora sau hiperplazia glandelor:
1.scintigrama suprarenal se realizeaz cu colesterol marcat radioactiv.
2.ecografie de suprarenale.
3.arteriografie renal.
4.radiografie renal fr substan de contrast.
5.retropneumoperitoneu nsoit de urografie.
6.tomografie computerizat.
7.rezonan magnetic nuclear.
II. Explorarea funciei corticosuprarenale:
A. Explorarea funciei mineralocorticoide:
a. dozare aldosteron, valori crescute.
b. Dozare electrolii:
sanguin-hipernatremie, hipercloremie, hipopotasemie.
urin-hiponatriurie, hipoclorurie, hiperpotasurie.
c. Raportul urinar i salivar de Na/K este sczut.
d. ECG: semne de hipopotasemie-PQ scurtat, QT alungit, QRS cu
amplitudine mare, ST subdenivelat, T aplatizat sau inversat.
B. Explorarea funciei glucocorticoide:
1. Explorri bazale:
a. dozare cortizol plasmatic i urinar: valori crescute n hiperplazia CSR, valori
excesive n tumora de CSR i valori sczute n hipercorticismele iatrogene.
b. dozare 17 OH corticosteroizi urinari/ 24 ore: aceeai interpretare.
c. ritm circadian: dozare cortizol plasmatic i 17 OH corticosteroizi urinari/ 24
ore- valori normale diurn 2/3 din secreie i nocturn 1/3. Ritm pstrat n
hipercorticismul reactiv i absent n cel de origine tumoral.
d. numrarea eozinofilelor: excesul de glucocorticoizi scad eozinofilele.
e. glicemia de baz: crescut sau la limita superioar.
f. hiperglicemia la 5 ore: indic hipertonie, astenie, epuizare pancreatic.
g. testul hipoglicemiei provocate la insulin: curba glicemiei coboar foarte
puin, iar revenirea este lent.
h. dozarea acidului lactic sau piruvic: valori crescute.
i. proteinograma: sczut datorit catabolismului proteic.
j. colesterol, lipide: valori crescute.
2. Explorri dinamice:
a. Testul over night la dexametazon: se administreaz 1 mg de dexametazon la
ora 24 i se dozeaz cortizolul plasmatic- normal cortizolul are valori sczute, n
Cushing valorile rmn crescute.
b. Testul de inhibiie cu dexametazon 2x2 (2 zile x 2mg): valoarea cortizolului
plasmatic scade cu peste 50% n metabolismele reactive.
c. Testul de inhibiie cu dexametazon 2x8 (2 zile x 8mg):
141
- valorile scad cu peste 50% n hipercorticismele secundare, de cauz

hipofizar) cu hiperplazie CSR.
- nu se produce inhibiia n cele de origine primar tumoral i cele
paraneoplazice.
C. Explorarea funciei sexoide:
a. dozare 17 cetosteroizi urinari/24 ore: valori crescute.
b.cromatografia celor 3 fracii a 17 cetosteroizilor urinari: dehidroizoandrosteron
( DHA), androsteron+etiocolanolon (A+E) i fracia 11 oxi, valori crescute.
D. Dozarea ACTH:-valori crescute n adenomul bazofil,
-valori excesive n sindromul Cushing paraneoplazic,
-valori sczute sau nedozabile n leziunea tumoral primar,
i n hipercorticismele iatrogene.
E. Examene complementare:
- hemoleucograma: policitemie,
- radiografia de a turcic,
- radiografii ale scheletului.
1. Hipercortizolism funcional din obezitate, la sportivi, sarcin.
2. Pseudo-Cushing: etilism cronic, psihoz depresiv, anorexie nervoas.
3. Rezisten primar la glucocorticoizi.
4. Diabeticul hipertensiv.
Tratament.
Obiectivele tratamentului sindromului suprarenometabolic sunt:
- anularea excesului de hormoni corticosuprarenali,
- eradicarea cauzei determinante,
- refacerea
funcional
a
axului
hipotalamo-hipofizocorticosuprarenal,
- nlturarea efectelor somatice, viscerale, metabolice.
- diminuarea pn la anularea dependenei de corticoterapie.
Aceste obiective se realizeaz prin mijloace chirurgicale sau medicamentoase i
sunt individualizate n funcie de forma clinic etiopatogenic, vrst, gravitatea
complicaiilor.
I.Tratamentul medicamentos: precede sau succede tratamentul chirurgical.
1. inhibitori ai steroidogenezei adrenale:
- Aminoglutetimid ( Rogluten) 500 mg/zi.
- Metyrapon (Metopiron) 1-4 g/zi.
- opDDD (Mitotan) 1-4 g/zi.
- Ketoconazol (Nizoral) 0,4-1,2 g/zi.
- Trilostane 240 mg/zi.
2. neuromodulatori ai eliberrii de ACTH:
- ageni antiserotoninergici: Ciproheptadina.
- agoniti dopaminergici: Bromocriptina.
- agoniti ai GABA: Octreotid ( Sandostatin)
3. blocani ai receptorului glucocorticoid:
142
- RU 486 (Mifepriston) 400 mg/zi.

II.Radioterapie hipofizar:
- supravoltat,
- normovoltat.
- poate preveni apariia sindromului Nelson.
III.Tratamentul chirurgical:
- extirparea tumorii suprarenale unilaterale, urmat de substituia
glucocorticoid pn la reluarea activitii corticosuprarenalei
contralaterale- sindrom Cushing.
- abord transsfenoidal pentru adenomul hipofizar hipersecretant
de ACTH i suprarenalectomia bilateral n dou etape.
- extirparea tumorii care determin secreia ectopic de ACTH.
SINDROMUL SUPRARENOGENITAL
(SINDROMUL ADRENOGENITAL)
Definiie. Este expresia excesului de hormoni sexoizi provenii din CSR, fiind
consecina afectrii zonei reticulate prin: hiperplazie i tumor.
Hiperplazia zonei reticulate se produce prin defect enzimatic afectnd:
- 21-hidroxilaza ce determin hiperplazie virilizant,
- 11-hidroxilaza
deteminnd
hiperplazie
virilizant
cu
hipertensiune,
- 3 -ol dehidrogenaza i izomeraza cu producerea de hiperplazie
uoar virilizant,
- 17-hidroxilaza determin hiperplazie cu HTA cu sau fr
hipogonadism.
Sexoizii eliberai n exces pot fi: androgeni cel mai frecvent, estrogeni
excepional. Excesul de sexoizi suprarenali produce o pseudosexualizare,
deoarece sexualizarea se face prin factori care nu aparin axului normal de
funcionalitate gonadal. n funcie de sexul asupra cruia acioneaz sexoizii
corticosuprarenali se pot contura mai multe forme:
- pseudosexualizare izosexual-n consens cu sexul fundamental (genetic
i gonadal),
- pseudosexualizare heterosexual-sexoizii corticosuprarenali sunt n
discordan cu sexul fundamental.
n funcie de sexul afectat, pseudosexualizrile heterosexuale sunt de fapt
intersexualiti sau pseudohermafroditisme, cu specificarea masculin sau
feminin. n funcie de momentul aciunii sexoizilor corticosuprarenali
pseudosexualizarea poate fi:
a. acionnd de timpuriu determin pseudosexualizare precoce i
pseudopubertate precoce, care poate fi izosexual i heterosexual.
Pseudopubertatea precoce heterosexual ia aspecte clinice de
intersexualitate major cu modificri importante de dispozitive sexuale.
143
b. tardiv se va produce intensificarea sexualizrii normale n caz de

sexualizare izosexual, sau intersexualitate atenuat cu dezvoltarea unor
elemente mai mult sau mai puin discrete de intersexualitate.
Sindromul suprarenogenital are mai multe forme clinice n funcie de:
- tipul sexoizilor secretai n exces,
- sexul cromozomial i gonadic,
- momentul n care acioneaz asupra organismului,
- asociaia cu alte dereglri.
SINDROMUL DE HIPERANDROGENISM CONGENITAL.
Hiperplazia congenital a suprarenalei, este cea mai frecvent form, fiind
consecina unor deficite enzimatice care induc un sindrom comun-sindromul de
androgenizare asociat cu un sindrom particular fiecrei forme de enzimopatii.
Sindromul de androgenizare.
Clinic efectul androgenizrii este diferit dup cum sexul fundamental
afectat este feminin sau masculin.
La fetie androgenizarea se va face n timpul structuralizrii organelor genitale,
iar sexualiazrea va fi modificat i orientat spre masculinizare. Vor fi
influenate numai structurile care se formeaz din elementele sinusului urogenital i din mugurii sexuali, n spe organele genitale externe, deci numai
acele structuri care primesc influena androgenilor prin circulaia general. La
natere, organele genitale externe apar intersexuate, cu grade diferite de
masculinizare, proporional cu intensitatea androgenizrii.
Dup Prader, se descriu 5 forme de intersexualitate a organelor genitale
externe:
Tip I- hipertrofie clitoridian,
Tip II- clitoris hipertrofiat, vestibul n plnie, n care vaginul i uretra se deschid
prin orificii separate,
Tip III- clitoris peniform, hipospadias peno-scrotal, sinus uro-genital, labii mari
cu aspect scrotal, dar separate,
Tip IV- penis cu hipospadias penian, labio-scrot, vestigii de sinus uro-genital,
Tip V- apropiat de cel masculin normal, dar cu labii sudate median, ele formnd
scrotul care este ns fr coninut.
Dup natere, la 3-4 ani se produce creterea accelerat a taliei, urmat de
oprire timpurie, cu apariia i dezvoltarea precoce a pubertii cu elemente de
sexualizare masculin. Pilozitatea pubian este de tip masculin, voce ngroat,
acnee, dezvoltarea musculaturii caracteristice sexului feminin; glandele mamare
nu se dezvolt, menstrele nu apar.
n concluzie, la fetie sindromul de hiperandrogenism congenital
determin o sexualizare precoce heterosexual-intersexualitate feminin, deci un
pseudohermafroditism feminin.
La biei ve determina sexualizare precoce izosexual. La natere prezint penis
hipertrofiat, hiperpigmentarea zonei genitale. La 3-4 ani, are loc accelerarea
144
creterii cu oprire precoce, dezvoltarea precoce a penisului, pilozitii, acnee,

voce ngroat, dezvoltarea musculaturii.Testicolele rmn mici, iar
gametogeneza nu este prezent.
Sindroame particulare enzimopatiei.
1. Deficit de 21-hidroxilaz n 85-90% din cazuri poate da:
- hiperplazie virilizant pur prin deficit parial de 21-hidroxilaz,
- hiperplazie virilizant cu pierdere de sare- deficit total de 21-hidroxilaz.
Se caracterizeaz prin sindrom de androgenizare i insuficien total gluco i
mineralocorticoid. Debuteaz dup 2-3 sptmni de la natere, sau mai trziu
dac sunt hrnii la sn, paroxismul fiind la vrsta de 7 sptmni, mai frecvent
la fetie. Dac supravieuiesc boala se amelioreaz dup 2-3 ani.
- sindrom de virilizare cu manifestri postpubertare, reprezint expresia
tardiv prin deficit de 17 OH progesteron.
2. Deficit de 11-hidroxilaza-caracterizat prin hiperplazie adrenal cu HTA,
datorit reteniei hidrosaline pe care o produce excesul de DOC. Se mai pot
aduga manifestri hipoglicemice, HTA este moderat i stabil. Este
excepional ntre 1-12 ani, sub 1 an nu a fost semnalat.
3. Deficitul de 3 -ol dehidrogenaza caracterizat prin androgenizare cu sindrom
sever de pierdere de sare, determinnd ades moartea copilului sub vrsta de 1 an
prin insuficien corticosuprarenal acut. La biei minusul enzimatic
determin i deficiene a biosintezei testiculare, produce fenomene de feminizare
a organelor genitale externe, pseudohermafroditismul masculin.
SINDROMUL SUPRARENOGENITAL DOBNDIT
Prepubertar vom ntlni clinic sindrom de virilizare somatic i tulburri
de cretere.
La sexul feminin:
- din momentul debutului sau de la natere vom constata virilizare activ,
permanent i intens cu aspect n sens masculin.
- androgenizarea scheletului.
- diametrul biacromial egal sau mai mare dect cel bitrohanterian.
- la nceput copilul crete exagerat, peste media vrstei.
- n final apare nchiderea precoce a cartilajelor de cretere, maturaia osoas
rapid, ceea ce duce la hipotrofie statural, nanism hiperandrogenic.
- musculatura va fi puternic, reliefat.
- tegumentele groase, seboreice, fr elasticitate.
- acnee, uneori sever, pe fa, presternal, spate, fese.
- pilozitate topografic i calitativ aspect android.
- la 2-3 ani de la natere se instaleaz pilozitate pubian cu topografie romboid.
- apare pilozitate pe fa, torace, presternal, linie alb, mameloane.
- firul de pr este gros, rezistent, ondulat, nchis la culoare.
- voce baritonal.
145
- la pubertate nu apare menarha, glandele mamare nu se dezvolt, inteligena

este normal.
- apar tulburri psihice, uneori severe, datorit morfologiei disgraioase, ducnd
chiar la tentative de suicid.
Descrierea prezentat poate fi ncadrat n tabloul clinic al
pseudopubertii precoce heterosexuale.
La sexul masculin:
- masculinizare precoce.
- nanism hiperandrogenic.
- organele genitale prezint macropenie, hiperpigmentaia zonei genitale, scrot
faldurat i hiperpigmentat, testicole mici cu sensibilitate diminuat.
- apare timpuriu erecia i preocuprile sexuale.
- nu apare spermatogeneza.
Taboul clinic descris este de fapt pseudopubertatea precoce izosexual.
Postpubertar-sindromul Apert-Gallais
La sexul feminin acest sindrom se datorete tumorii zonei reticulate, mai rar
hiperplazie i poate aprea oricnd de la pubertate la menopauz. Se produc 2
procese de:
1. defeminizare ( ctigat la pubertate):
- ciclul menstrual neregulat, spaniomenoree pn la amenoree secundar.
- diminuarea glandelor mamare, cu topirea esutului adipos, dispariia
esutului glandular pn la atrofie.
- dispariia adipozitii n special a celei pelviene i fesiere.
- hipoplazia labiilor, a organelor genitale interne.
- sterilitate secundar.
2. masculinizare ( virilizare):
- pilozitate de tip masculin.
- accentuarea pilozitii pe zonele normale sexuale.
- modificarea calitii prului: firul de pr devine gros, lucios,
ondulat, nchis la culoare.
- tegumente seboreice.
- acnee pe fa, torace, spate.
- alopecie.
- hipertrofia clitorisului.
- labii mari cu aspect scrotal, hiperpigmentate.
- tulburri neuro-comportamentale: agresivitate, iniiativ sexual,
tulburri de depresie.
La menopauz poate apare forma diabetul femeii cu barb descris de Thiery
pictat de Ribera.
La sexul masculin forma postpubertar este rar. Excesul de androgeni nu va
accentua virilitatea, din contr o diminueaz, astfel apare:
- ginecomastie uni sau bilateral.
- rrirea pn la dispariia pilozitii.
- obezitate de tip ginoid.
146
- hipotrofia penisului.
- atrofie testicular.
- dispare libidoul, erecia, ejacularea.
- apare impotena sexual.
- tulburrile de spermatogenez, duc la sterilitate secundar.
Teste bazale:
1. Dozarea electroliilor:
-hiponatremie i hipernatriurie n formele cu pierdere de sare i invers la
cele cu HTA.
-clorul urmeaz valorile sodiului.
-hiperpotasemie n formele cu pierdere de sare.
2. glicemia ajeune sczut, datorit minusului cortizolic.
3. 17-OH progesteronul plasmatic crescut
4. 17 cetosteroizii urinari totali/ 24 ore crescui
5. 17 cetosteroizi fracionai: DHA mult crescut
6. pregnandiolul crescut
7. cortizol plasmatic sczut.
8. 17-OH corticosteroizi urinari/ 24 ore sczui.
9. Tetrahidroderivatul DOC i tetrahidroderivatul S crescui n formele cu HTA.
10. ACTH plasmatic crescut.
11. Aldosteron sczut n formele cu pierdere de sare.
Probe dinamice:
1. Stimularea cu ACTH (Cortrosyn) i dozarea 17 cetosteroizi urinari, 17-OH
corticosteroizi urinari, cortizol plasmatic, precum i cele 3 fracii ale 17
cetosteroizilor nainte i dup stimulare produce:
- n formele hiperplazice creterea 17 cetosteroizilor, fr modificarea
17-OH corticosteroizilor i cortizolului plasmatic.
- n formele tumorale are loc creterea 17-OH corticosteroizilor i
cortizolului plasmatic i fr modificarea 17 cetosteroizilor.
2. Testul de inhibiie cu dexametazon cu dozarea 17 cetosteroizilor urinari:
- n formele hiperplazice scad cu peste 50%,
- n formele tumorale absena rspunsului.
Alte examinri:
- retropneumoperitoneu,
- scintigram suprarenal,
- ecografie suprarenal,
- arteriografie.
La brbai diagnosticul diferenial n hiperplazia suprarenal congenital se face
cu:
pseudopubertatea precoce testicular sau iatrogen.
pubertatea precoce adevrat.
tumora hipersecretant de androgeni suprarenali.
La femei diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:
147
pseudohermafroditismul de origine extra corticosuprarenal.

tumori virilizante de ovare.
terapie intempestiv la femeia gravid cu androgeni.
pseudopubertatea precoce de origine ovarian sau iatrogen.
sindromul suprarenogenital dobndit tumoral.
Tratament.
Prioritar, datorit minusului de hormoni glucocorticoizi se impune
tratamentul cortizonic 5-10 mg la copii i 10-20 mg la adult.
n formele cu pierdere de sare regim hipersodat, asociat n crizele de
insuficien CSR acut cu soluie glucozat i clorurat, HHC n perfuzie i
mineralocorticoizi, Astonin 25-200 g sau Mincortid 5-10 mg.
Tratamentul cu antiandrogeni de tipul Ciproteron acetat (Androcur) 1050 mg, blocheaz 5 reductaza, acionnd la nivelul receptorilor androgenici,
diminu virilismul pilar i menine valori cvasiconstante ale TA.
Se mai administreaz tot cu efect antiandrogenic, cu aciune la nivel de
receptor: Spironolactona 600-800 mg/zi.
n tumorile feminizante se administreaz antiestrogeni: Tamoxifen 3040 mg/zi.
Tratamentul chirurgical se practic n sfera genital pentru reabilitarea
morfo-funcional a organelor genitale externe i n caz de tumori de
suprarenale.
HIPERALDOSTERONISMUL
Definiie. Hiperaldosteronismul este un sindrom determinat de hipersecreia de
aldosteron de ctre CSR.
n 1954 Conn a descris hiperaldosteronismul primar i considera c 1020% din bolnavii hipertensivi au mici adenoame glomerulare hipersecretante de
aldosteron. Sindromul este mai frecvent la 30-50 ani, mai ales la femei, cu un
raport femei/brbai de 3:1.
Clasificare etiologic. n funcie de locul leziunii hiperaldosteronismul se
clasific n:
1.primar, determinat de:
- adenom adrenocortical solitar al zonei glomerulare,
- carcinomul suprarenal,
- hiperplazia adenomatoas bilateral,
- hiperaldosteronismul idiopatic.
2.secundar, produs de stimularea secreiei de renin-angiotensin i
aldosteron, fiind consecina diverselor procese patologice:
a). cu hipertensiune arterial:
- afectarea uni sau bilateral renal (stenoza renal),
- forma esenial, malign,
- din sarcin,
148
- dup contraceptive orale

b). Fr hipertensiune arterial:
- sindrom nefrotic,
- constricia venei cave inferioare,
- ciroz hepatic,
- insuficien cardiac congestiv,
- intervenii chirurgicale,
- sindrom Bartter-hiperplazie de celule juxtaglomerulare,
- diminuarea volumului plasmatic (utilizarea de diuretice,
laxative, hemoragii),
- depleie de sodiu.
3.teriar, prin transformarea adenomatoas a unui hiperaldosteronism
secundar care are ca substrat hiperplazia glomerular a CSR, consecina
acestei transformri este secreia autonom de aldosteron.
Activitatea reninei plasmatice permite diferenierea primelor 2
forme, astfel renina este crescut n cel secundar i este diminuat sau
absent n cel primar.
Fiziopatologie. Excesul cronic de aldosteron va duce la:
- retenie de sodiu i expansiunea volumului lichidelor
extracelulare,
- depleie potasic: hipokaliemie cu hiperkaliurie,
- alcaloz metabolic,
- creterea excreiei de magneziu,
- deprimarea sistemului renin-angiotensin.
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (SINDROMUL CONN)
Semiologie clinic. Manifestrile clinice se grupeaz n tetrada simptomatic:
1. hipertensiune arterial,
2. astenie muscular,
3. hiperexcitabilitate neuromuscular,
4. sindrom poliuric-polidipsic.
Hipertensiunea arterial: este permanent, sistolo-diastolic, cu valori cuprinse
ntre 200/100 mmHg, este benign. Poate apare hipotensiunea ortostatic i
bradicardie. Bolnavii pot prezenta cefalee, greuri, vrsturi.
Astenia muscular: este predominant diurn, poate apare miastenie, jen la
deglutiie, ptoz palpebral, accese paroxistice paretice, paralizii musculare
flasce, contracii musculare brute, reflexe osteotendinoase diminuate sau
abolite.
Hiperexcitabilitatea neuromuscular se manifest prin: crampe musculare,
parestezii, crize de tetanie.
Sindromul poliuric-polidipsic hipostenuric, este rezistent la administrarea de
ADH, se realizeaz prin nefropatie kaliopenic, nu apar edeme.
149
1. ionograma sanguin: hipernatremie, hipokaliemie.

2. ionograma urinar: invers.
3. rezerva alcalin crescut.
4. hiperglicemia provocat: curb de prediabet sau diabet.
5. dozarea aldosteronului valori crescute.
6. dozarea reninei plasmatice: activitate normal sau sczut.
7. ECG: semne ale hipopotasemiei.
8. EMG: dublete, triplete, multiplete.
9. Testul de postur
10.testul ncrcrii saline: n sindromul Conn se produce o scdere
important a potasemiei.
11.testul terapeutic cu glucocorticoizi: permite diferenierea formei
congenitale de cea hiperplazic.
12.ecografie suprarenal.
13.scintigrafie suprarenal.
14. venografie suprarenal, arteriografie.
15.tomografie computerizat.
16.fund de ochi, nu apare edem papilar.
Diagnostic diferenial. Se face diagnosticul diferenial al fiecrui simptom:
1. al HTA cu:
- HTA esenial
- HTA malign examenul FO apare edem papilar
- HTA reno-vascular- poate apare un hiperaldosteronism secundar
prin ischemie renal.
2. al sindromului neuromuscular: - hipoparatiroidismul
3. al sindromului reno-urinar:
- diabetul insipid,
- hiperparatiroidism.
4. alte cauze de hipopotasemie:
- pierderi digestive prin vrsturi, diaree, aport insuficient.
- tulburri renale: consum de diuretice, pielonefrite.
Tratament. Obiectivele tratamentului sunt:
- excluderea sursei de aldosteron,
- ameliorarea diselectrolitemiei induse.
Tratamentul este individualizat n funcie de etiologie (tumor sau hiperplazie),
vrsta i starea viscero-metabolic a bolnavului.
Tratament chirurgical: n caz de adenom se practic suprarenalectomia
unilateral dup o pregtire preoperatorie de 1-3 luni cu aport bogat de sodiu n
diet i spironolacton 0,2-0,4 g/zi. n caz de hiperplazie bilateral micro sau
macronodular se practic suprarenalectomia bilateral. Postoperator dac apar
fenomene tranzitorii de hipoaldosteronism se poate administra 9
Fluorocortizol.
Tratament medicamentos: se utilizeaz medicamente de reechilibrare a
potasiului:
150
Spironolactona: 100-300 mg/zi

Amilorid C: 10-40 mg/zi.
Se mai administreaz inhibitori ai enzimei de conversie:
Captopril: 25-50 mg x2-3 ori/zi.
n cancerul adrenal se utilizeaz Cisplatinul.
n formele congenitale se administreaz Superprednolul.
HIPERALDOSTERONISMUL SECUNDAR
Apare n cursul evoluiei altor boli, ca mecanism de adaptare, influennd
evoluia bolii de baz. Este consecina unor factori stimulatori ai secreiei de
renin-angiotensin i secundar al secreiei de aldosteron.
Clinic apar edemele, iar examinrile de laborator prezint activitatea
reninei plasmatice crescut.
Tratamentul este cel al cauzei sau afeciunii de baz la care putem asocia
spironolactona.
INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENAL CRONIC PRIMAR

(BOALA ADDISON)
Definiie. Reprezint consecina carenei primitive globale progresiv severe i
cronice a mixturii hormonale aduse n economia organismului de ctre
corticosuprarenal. Afeciunea a fost descris de Addison n 1885.
Etiologie. Boala Addison prezint o etiologie divers:
1. leziune tuberculoas fibro-cazeoas secundar.
2. leziune autoimmun.
3. leziune iatrogen.
4. cauze cu frecven sczut:
- hemoragii adrenale,
- hemocromatoz,
- metastaze neoplazice bilaterale,
- amiloidoz,
- neurofibromatoz,
- histoplasmoz.
Clasificare: -dup extinderea leziunii:
1.
parial
2.
total.
-dup vrst:
1. la copil i adolascent
2. la adult.
151
Semiologia clinic.
Habitusul: om obosit, astenic,cu minus ponderal uneori sever,facies
suferind,expresiv,cu vorbire astenic,kinetic lent.
Debutul este insidios necaracteristic, uneori la 14-15 ani de la un proces
tuberculos visceral ( pulmonar,intestinal,osos,etc.). Primele semne pot fi
considerate: scderea capacitii de munc, oboseala fizic, somn neodihnitor,
momente de diminuare a rezistenei morale, scderea interesului social.
Manifestri tranzitorii: grea, vrsturi, diaree, tulburri determinate i
evideniate de efortul fizic, expunerea la soare, alimentaia cu exces de conserve,
schimbri brute de temperatur, foame, stres.
Rar poate avea debut dramatic, prin criz addisonian.
Perioada de stare: semnele devin permanente, manifeste i caracteristice.
Diagnosticul pozitiv conine tetrada:
1. pigmentaia mucoaselor i tegumentelor.
2. Astenia neuro-muscular
3. Hipotonia cardiovascular
4. Tulburri gastro-intestinale.
1. Pigmentaia tegumentelor ( melanodermia) este un semn precoce, constant, a
crui intensitate este direct proporional cu gradul insuficienei. Iniial apare
pe prile expuse: fa, gt, mini, antebrae, gambe.
Pigmentaia se accentuaz pe regiunile normal colorate: areole mamare,
mamelon, labii, regiunea perineal, linia ombilico-pubian, anul inghinofemural, scrot, penis.
Melanodermia apare i pe zone de friciune fiziologic: coate, genunchi,
interlinii palmare, plicile de flexiune ale palmei i degetelor, faa dorsal a
minii la nivelul articulaiilor falangelor i metacarpienelor. Cicatricile se
coloreaz. Apar pete aglomerate uneori asociate cu vitiligo.
Unghiile- halou brun, lunula se pigmenteaz, cu striaii intens colorate.
Intensitatea melanodermiei este direct proporional cu evoluia bolii.
Intensificarea brusc anun o criz acut.
Calitativ: tegumente uscateelasticitate sczut, aspect senil.
Pigmentaia mucoaselor:- la nivelul cavitii bucale: buze gingii, mucoasa
jugal-din dreptul molarului II i III, mucoasa palatin, limb,
hiperpigmentate
- mucoasa conjunctival, vulvar, vaginal, anorectal, digestiv la fel devine hiperpigmentat.
Pigmentaia prului: negru antracit, mat.
2. Astenia neuro-muscular:se caracterizeaz printr-o astenie global fizic,
psihic, sexual sever, adinamie, fatigabilitate
3. Hipotonie cardiovascular. Hipotensiune arterial 80/50 mmHg; ameeli,
palpitaii, tulburri de vedere, de echilibru, stare de lein, tendin i uurin
la colaps. Puls mic, depresibil, tahicardic, indice oscilometric slab. Matitate
cardiac micorat, cord n pictur. Reactivitate diminuat la substanele
presoare.
152
4. Tulburri digestive. Scderea n greutate rapid, prin topirea esutului adipos
i muscular. Caexie n formele bacilare active. Inapeten, anorexie, grea

cu sau fr vrsturi, diaree. Pseudoabdomenul acut chirurgical, sindromul
solar cu caracter dramatic, manifestat prin durere epigastric atroce, mai rar
n hipocondrul drept sau fosa iliac dreapr, grea, vrsturi, facies
hipocratic, puls rapid, filiform, transpiraii profuze, asocierea cu ulcerul
gastroduodenal, dorina imperioas pentru ingestia de sare sau alimente acide
(hipo-sau anaciditate), steatoree.
Tulburri respiratorii.Modificri de sonoritate, matitate, diminuarea
amplitudinii respiratorii sau a ritmului respirator. Forme severe de insuficien
respiratorie- respiraie de tip Kusmaul.
Tulburri renale.Oliguria.
Tulburri musculare.Atrofia, crampe, crizele de contractur muscular
ntinse i intense, foarte dureroase, paralizii flate. Semnul Rogoff- durere n
unghiul costo-vertebral.
Tulburri neuro-psihice. Paraplegie spastic sau flasc, cvadriplegie.
Hiperestezie auditiv i olfactiv, exagerare a gustului pentru srat.
Psihosindromul: astenie, fatigabilitate, adinamie, latena reactivitilor,
diminuarea sau chiar absena iniiativei, negativismul alimentar, tendina la
depresie cu sentimentul de inutilitate, anxietate, tonus afectiv sczut. Activitatea
intelectual este global diminuat, ideaie ncetinit, neglijen fizic i
vestimentar.
Hipotalamus: Diabet insipid central.
Hipofiza : Sindrom Nelson=insuficien CSR severa postsuprarenalectomie
bilateral +Sdr.tumoral hipofizar + Sdr.Optochiasmatic.
Tiroida: Sindromul Schmidt dubla leziune autoimun tiro-corticosuprarenal.
Paratiroida:Hipoparatiroidismul autoimun
Pancreas: Sindrom hipoglicemic, sau rar, diabet zaharat
Gonada :Fertilitatea diminuat.
Insuficiena CSR cronic primar din perioada copilriei sau prepuberal ,
ntrzie pubertatea i determin infantilism sexual.
I.Explorarea funciei mineralocorticoide.
- Dozarea aldosteronului plasmatic i urinar valori sczute.
- Ionograma sanguin: hiponatremie, hiperpotasemie
- Ionograma urinar: invers
- Raportul Na/K urinar i salivar crete.
- ECG semne de hiperpotasemie.
- Proba de ncrcare cu ap.(Robinson-Power-Kapler.
- Hematocrit crescut
II.Explorarea funciei glucocorticoide.
A.Explorri statice.
- Dozarea 17 OH CS urinari valori sczute
153
- Dozarea cortizolului plasmatic i urinar valori sczute.

- Numrarea eozinofilelor, crescute.
- Glicemia de baz, sczut.
- Hiperglicemia la 5 ore.
- Proteinemia, crescut.
- Colesterol, lipide sczute.
B.Explorri dinamice.
-Proba de stimulare cu ACTH.-rspuns sczut, inexistent sub valorile de pornire.
-Proba eozinopeniei provocate ( test Thorn)-scdere nesemnificativ sub 50%.
-Testul eozinopeniei provocate la insulin.
III.Explorarea funciei sexoide.
-Dozare 17 CS urinari totali.
-Cromatografia.
IV.Examene complementare.
-Dozare ACTH: crescut n formele primare, crescut n cele
secundare.
-Testul la lizin vasopresin.
-VSH i IDR la tuberculin.
-Anticorpi antisuprarenali.
-Examene radiologice:-a turcic,
- Rx. Pulmonar-sechele de TBC.
- Rx. lombar calcifieri.
Forme clinice.
1. Forma frust, fr hipotensiune mai ales la bolnavi foti hipertensivi. Se
evideniaz n ortostatism.
2. Forma
hipermelanodermic-intensitatea
pigmentaiei
nu
este
proporional cu gravitatea bolii.
3. Forma fr melanodermie.
4. Forma fr hipoglicemie
5. Forma la copil sub 10 ani este rar.
6. Forma la femeile nsrcinate.
Diagnostic diferenial. Se va face diagnosticul diferenial pentru fiecare
simptom.
1. Melanodermia: - natur constituional.
- din hemocromatoze.
- intoxicaie metalic cu mercur, plumb.
- dup leziuni de grataj.
- la femeile care au fost nsrcinate.
2. Astenia fizic i psihic:
- insuficiena hipofizar
- nevroze, psihonevroze.
3. Hipotensiune: cu cea constituional.
4. Anorexia.
154
Tratament.
1. Profilactic: prevenirea factorilor etiologici ce afecteaz CSR.
2. Etiologic: stoparea extinderii procesului distructiv.
3. Patogenic i fiziopatologic: corectarea cauzelor care determin
simtomatologia clinic: - insuficiena hormonilor CSR.
- excesul de ACTH.
Substituia hormonal.
Regim igieno-dietetic normo sodat sau chiar hipersodat, evitarea
eforturilor fizice, a expunerii la temperaturi crescute.
Echivalena dozelor: 20 mg cortizol=5 mg prednison=5 mg supercortisol
= 4 mg triamcinolon =1 mg superprednol.
Cale de administrare: oral sau parenteral.
Ritm de administrare: ritm circadian.
Corticoterapia.
1. derivai din cortizon:
- Cortizon acetat fiole a 25-50 mg/zi.
- Cortizon tb.a 25 mg.
2. derivai din cortizol:
- Hidrocortizonul acetat fiole a 1ml=25 mg.
- Hidrocortone tb. a 10 mg
3. derivai din dehidrocortizon:
- Prednison tb. a 1-5 mg, doza 5-20 mg/zi, n
tratament cronic 7,5 mg/zi.
4. derivai de prednisolon:
- Supercortizol, Prednisolon tb. a 0,5mg i fiole
0,025g
- Scherisolon tb. a 5mg
- Urbason tb. a 4, 16, 40 mg.
5. fluroderivai: - Superprednol-metilfluorohidrocortizon tb.a 0,5mg.
- Dexametazona tb.a 0,5 mg.
- Celestone tb.a 0,5 mg, fiole a 4 mg.
- Diprophos-betametazon, fiole cu o component
de absorbie rapid 2mg, i una lent 5 mg.
5. derivai hidroxilai:
- Triamcinolon tb.a 4 mg.
- Volon tb. a 1, 4, 8, 10 mg.
- Kenakort tb. a 4, 8 mg.
- Kenakor A 10 fiole a 10 mg.
Mineralocorticoizi: Astonin (flodrocortizon) tb. a 0,1 mg
Mincortid (DOCA) fiole 5-10 mg, se administreaz 5-10
mg/zi im zilnic sau la 2-3 zile n funcie de valoarea tensiunii arteriale.
Asocieri terapeutice:
- vitamina C- poteneaz efectele glucocorticoizilor.
- sexoizi anabolizani : - Naposim tb. a 0,005 g.
155
-
Decanofort, fiole a 0,025 g, sau 0,050g.

Testolent, fiole a 100 mg/ml.
INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT

Definiie. Insuficiena corticosuprarenal acut apare ca urmare a deficitului
masiv i brusc de hormoni corticosuprarenali, mai ales glucocoticoizi i
mineralocorticoizi.
Factori etiologici declanani:
1. factori ce accentueaz carena hidro-salin i determin o hipovolemie
secundar:
- suprimarea intempestiv a srii, a tratamentului cu
cortizon sau doze insuficiente.
- apariia diareei, transpiraiei.
2. factori care determin o hipovolemie primar:
- hemoragii
- staz splahnic reflex
- stressuri de natur toxic, traumatic, chirurgical
pot determina apariia crizei prin epuizarea tuturor
rezervelor suprarenale.
Insuficiena corticosuprarenal acut poate deveni manifest n:
- maladii infecioase ( sindromul Waterhouse-Friederichsen)
- dup suprarenalectomie unilateral sau bilateral
- insuficien hipofizar
- erori enzimatice nsoite de sindromul de pierdere de sare
- ntreruperea brusc a corticoterapiei
- hemoragii corticosuprarenale, dup tratamente ndelungate cu
anticoagulante
- acutizri ale insuficienei corticosuprarenale cronice.
Semiologie clinic.
Se caracterizeaz prin accentuarea brusc i intens a semnelor
preexitente: astenie, adinamie, melanodermie, hipotensiune.
Cardiovascular: Se produce prbuirea TA pn la zero, pulsul este filiform,
imperceptibil, extremiti reci apare starea de colaps vascular.
Digestiv: anorexie, greuri, vrsturi, diaree, dureri violente epigastrice sau
hipogastrice, uneori balonri.
SNC: stare de obnubilare, torpoare, com. n unele cazuri simptomele
neuropsihice sunt ca o encefalopatie fie form convulsiv, fie delirant.
1. hiponatremie sever,
2. hiperkaliemie accentuat,
3. hipoglicemie sever,
4. cortizol plasmatic prbuit.
156
Tratament. Insuficiena corticosuprarenal acut reprezint o urgen major,

de a crei promtitudine depinde viaa i viitorul bolnavului, prognosticul
bolnavului fiind direct proporional cu numrul crizelor acute avute.
Obiective:
1. corectarea deshidratrii i a colapsului.
2. reechilibrare hidroelectrolitic.
3. combaterea hipoglicemiei.
4. supleerea steroid n special glucocorticoid.
5. combaterea factorilor cauzali.
Tratamentul const n: administrarea intravenoas, n perfuzie lent a soluiei de
glucoz 5-10% normosalin 250 ml i ser clorurat hipertonic 250 ml, n care se
adaug HHC 100-300 mg. Se va repeta perfuzia la 4-6 ore pn la nsumarea a
cel mult 3500 ml/24 ore.
Concomitent se va administra intramuscular acetat de dezoxicorticosteron
10-30 mg n 3 prize, fiind doza de ntreinere a TA; i cortizon acetat 25-50 mg
im. la 6 ore .
Cnd vrsturile au ncetat i bolnavul poate nghii (prof. Milcu) se va
administra o limonad ( n 24 ore) format din:
1000 ml ap +10 g NaCl + 5g citrat de sodiu + 50 g glucoz.
Se poate administra pn la 1000-1500 mg HHC i cortizon acetat pn
ce bolnavul este scos din colaps i tensiunea arterial crete la 100 mmHg.
Rareori este necesar noradrenalina. Se va adminstra 4 mg n 500-1000 ml
soluie de glucoz sau ser fiziologic.
Important este alegerea dozei de DOCA, pentru evitarea n caz de
supradozaj a edemului pulmonar acut sau cerebral. Unii autori se abin de la
nceput de la administrarea DOCA.
n caz de infecii se vor administra antibiotice cu spectru larg, toxicitate
redus i doze mari. Hiperpirexia va beneficia de antitermice.
Dup ieirea din criz se reduc dozele pn la doza optim. n caz de
intervenie chirurgical, doza este mult mai mare, la fel n precriza addisonian.
MEDULOSUPRARENALA
SISTEMUL CATECOLAMINIC
Istoric. Diferenierea medulosuprarenalei de corticosuprarenal din glandele
suprarenale a fost realizat prima dat de Cuvier n 1805. Stoltz, n 1907
izoleaz, purific i sintetizeaz adrenalina, iar sinteza noradrenalinei dei a fost
efectuat n 1904, rolul acestui produs de secreie a medulosuprarenalei a fost
cunoscut abia n 1946, prin cercetrile lui Holtz.
Medulosuprarenalele sunt o component a sistemului neuroendocrin
catecolaminergic, care are rol esenial n adaptarea organismului la stress.
157
Embriologie. Medulosuprarenalele au origine neuroectodermal comun cu

sistemul nervos simpatic. Celulele crestei neurale, numite simpatogonii se
difereniaz n feocromoblaste i neuroblaste. Feocromoblastele vor deveni
celule cromafine, numite feocromocite, care se pot localiza n
medulosuprarenal sau extraadrenal: organul lui Zuckerkandl i paraganglioni.
Neuroblastele vor deveni neuroni adrenergici ai ganglionilor vegetativi
simpatici.
Catecolaminele apar n viaa fetal nti n sistemul nervos simpatic, la 7
sptmni, apoi n esutul cromafin extraadrenal paraaortic, care domin viaa
fetal i apoi n medulosuprarenal la 12 sptmni.
Morfologie. Medulosuprarenalele sunt situate n partea centromedular a
ambelor glande suprarenale. Au o greutate de aproximativ 0,5 gr. i reprezint
circa 8% din greutatea suprarenalelor.
Histochimic, celulele medulosuprarenale aparin sistemului APUD: conin
enzime care capteaz i decarboxileaz precursori ai aminelor, conin
catecolamine i peptide biologic active.
Catecolaminele sunt substane ce au nucleu catecolic cu dou grupri
hidroxil i sunt:
- adrenalina (epinefrina),
- noradrenalina (norepinefrina),
- dopamina.
Catecolaminele se produc n toate terminaiile adrenergice ale sistemului
nervos simpatic i n sistemul nevos central la nivelul substanei nigra, iar la
periferie ajung depozitate n medulosuprarenal i sistemul cromafin din lanul
ganglionar simpatic paravertebral i organul Zuckerkandl.
Producia la adultul normal: 80% din secreia de catecolamine din
medulosuprarenal sunt reprezentate de epinefrin i 20% este reprezentat de
norepinefrin.
Biosinteza catecolaminelor. Acest proces de biosintez are 4 etape:
1. prima etap are loc n mitocondrii:
tirozina
DOPA sub aciunea tirozinhidroxilazei, reacia poate fi
inhibat de metiltirozina;
2. a doua etap se desfoar n aparatul Golgi sub aciunea dopadecarboxilazei:
DOPA
Dopamin, reacia poate fi inhibat de metil DOPA;
3. a treia etap const n conversia:
Dopamin
Noradrenalin, sub aciunea dopamin hidroxilazei;
4. a patra etap are loc sub aciunea feniletanolamin-N-metil transferaza i
const n:
Noradrenalin
Adrenalin.
Acestea sunt depozitate n granulele cromofile din citoplasma celulelor
medulosuprarenalei i a terminaiilor nervoase simpatice. Sunt protejate de
degradare enzimatic datorit legrii de ATP. Sunt eliberate de aciunea
acetilcolinei i a calciului.
Metabolizarea catecolaminelor se face prin 4 ci:
158
1. prin recaptare n granulele citoplasmatice de depozit;

2. prin oximetilare prin sistemul COMT (catecolamin-oximetil-transferaza)
cu formare de normetanefrina i metanefrina;
3. prin degradare prin sistemul MAO (monoamino-oxidaza) i apoi oxidate
cu formarea de acid vanilmandelic (AVM) pentru adrenalin i
noradrenalin i acid homovanilic (HVA) pentru dopamin;
4. excreie prin rinichi, sub form liber n proporie de 7%.
Rolul fiziologic al catecolaminelor.
Sistemul catecolaminergic este unul din principalele sisteme
neuroendocrine care asigur adaptarea organismului la stress, cu meninerea
homeostaziei mediului intern.
Sistemul catecolaminergic central provoac o reacie psihocomportamental la stress de tipul furie-lupt sau fric-fug i declaneaz
rapid i adesea, cu anticipaie sistemul catecolaminergic periferic, din care face
parte i medulosuprarenala, care asigur adaptarea circulaiei cardiovasculare i
a reaciilor metabolice la consumul energetic caracteristic stressului.
Catecolaminele eliberate din medulosuprarenal i neuronii simpatici
acioneaz pe receptori tisulari specifici i adrenergici sau dopaminergici.
S-au descoperit i ali receptori: 1, 2 i 1 i 2 . Aceti receptori au
caracteristicile tuturor receptorilor, fiind cercetai pe dou ci: concentraia i
afinitatea. Exist o corelaie ntre numrul i concentraia catecolaminelor: la
concentraii mari ale catecolaminelor numrul receptorilor scade, la fel afinitatea
i invers.
Aciunea catecolaminelor este influienat de 2 factori:
1. endogeni,
2. exogeni: - agoniti
- antagoniti.
Mecanismul de aciune.
Pentru receptori: prin creterea produciei de cAMP (mesager celular) i
influienarea activitii sistemelor enzimatice, se favorizeaz i aciunile
metabolice.
Pentru receptori: creterea calciului ionic, prin mecanism cAMP.
Catecolaminele sunt eliberate n condiii de stress, efort fizic, inaniie,
adaptare la temperaturi diferite, hipovolemie, deci n condiii cnd organismul
are nevoie de substrat energetic i de O2 .
Aciuni.
- receptori : vasoconstricie generalizat a arteriolelor i venulelor determinnd
HTA sistolo-diastolic, bradicardie, paloare. Noradrenalina n doze mici are
efect .
- efect : inhibiia muchilor netezi a arteriolelor musculare i vasodilataie,
- la nivelul bronhiilor: bronhodilataie,
- la nivelul intestinului: relaxare, constipaie,
- la niveul vezicii urinare: disurie,
- la nivelul cordului: cronotrop +, batmotrop +, inotrop +,
159
- efecte metabolice: glicogenoliz cu hiperglicemie, inhib secreia de insulin i

a utilizrii periferice a glucozei prin mobilizarea acizilor grai.
Eliberarea catecolaminelor este n funcie de solicitare: n ortostatism mai
mult noradrenalina; n stress operator, inaniie, infarct se elibereaz mai mult
adrenalina.
FEOCROMOCITOMUL
(Sindromul hipercatecolaminic de origine tumoral)
Principalele boli ale medulosuprarenalei sunt tumorile productoare de
catecolamine. Cele mai frecvente la adult sunt: feocromocitomul i
feocromocitoblastomul (cu originea n celulele medulosuprarenaleifeocromocite), iar la copil: neuroblastomul cu origine n celulele precursoare ale
neuronilor adrenergici (neuroblaste). Alte tumori catecolaminice sunt:
- paraganglionul cu origine n celulele cromafine extraadrenale,
- ganglioneuromul i ganglioneuroblastomul cu originea n neuronii ganglionilor
vegetativi simpatici.
Cu excepia paraganglioamelor, toate tumorile catecolaminergice pot fi
localizate n medulosuprarenale.
Feocromocitomul i varianta lui nedifereniat-feocromocitoblastomul
sunt tumori ale medulosuprarenalei, produc catecolamine n exces,pe care le
elibereaz intermitent sau continuu, determinnd semne clinice adrenergice i
HTA paroxistic sau continu. Apar de obicei sporadic, ca tumori benigne cu
localizare unic, dar pot fi i ereditare, cnd vor fi mai ales multiple. Circa 10%
din feocromocitoame sunt maligne. Rar, hiperplaziile medulosuprarenale
netumorale provoac HTA secundar catecolaminic.
Feocromocitoamele sunt apudoame, tumori neuroendocrine de celule cu
origine embrionar neuroectodermal, capabile s produc amine biogene,
active, i neurohormoni peptidici.
Feocromcitomul se poate asocia frecvent cu alte boli neuro-ectodermale,
cum sunt: neurofibromatoza, ataxie cerebeloas cu teleangiectazii, sau se
asociaz n cadrul sindromului de neoplazie endocrin multipl tip 2 cu alte
apudoame de regul cu carcinomul medular tiroidian.
Semiologie clinic. Manifestarea clinic a excesului de catecolamine prezint ca
element dominant HTA permanent sau paroxistic, aprut la subieci de vrst
tnr sau medie, la care se adaug un cortegiu de tulburri neurovegetative i
metabolice.
Manifestri clinice paroxistice:
I. HTA paroxistic, manifestare acut, dramatic a feocromocitomului, apare
brutal fr motiv aparent. Factori declanani sunt: efort fizic, adesea minim,
defecaia, coitul sau actul miciunii, schimbrile brute de postur, emoii,
traumatisme mici, ingesta alimentar exagerat, palparea regiunii lombare (locul
tumorii).
160
Paroxismul tensional poate porni de la o TA normal sau de la un fond

hipertensiv preexistent. HTA are valori foarte mari peste dublul valorilor ce
precede criza, cu cretere semnificativ att a maximei, ct i a minimei. Prin
debutul brusc a HTA se pot produce accidente ca: hemoragii meningeene sau
cerebromeningeene, epistaxis, hemoptizie, etc. Paroxismul tensional este nsoit
de anxietate, agitaie, tremurturi, rar bradicardie, senzaie de moarte iminent,
durere, paloare, transpiraii.
Facies: palid, anxios, ochi strlucitori, pupile dilatate.
Durerea: caracteristic, centripet, ascendent, manifestat prin crampe
dureroase n muchii gambei, dureri abdominale, senzaie de compresie gastric,
uneri vom, dureri lombare, toracice, ce mimeaz sau chiar sunt crize anginoase
cu dureri n membrele superioare, iradiate n brar, n degete.
Cefaleea: este dramatic, atroce, pulsatil, cu tulburri de vedere,
amauroze trectoare.
Transpiraia: succede fazei de durere i paloare, este nsoit de roeaa
tegumentelor i lcrimare, apare consecutiv unei vasodilataii generalizate.
Criza se ncheie de obicei cu un debaclu urinar i scaune explovize,
profund evacuatorii. Inconstant apare contracia muchilor pieloi cu piele de
gin i piloerecie.
Criza acut dureaz de la cteva minute pn la cteva ore.
Postcriz apare senzaia de bine, chiar uoar stare de euforie i oboseal.
Crizei i s-au descris mai multe etape:
1. etapa prodromal-cu tulburri psihice,
2. perioada de stare-paroxismul tensional, paloare, durere,
3. faza de rezoluie-transpiraii, roeaa tegumentelor, debaclu urinar, etc.
4. postcriza-linitirea i epuizarea bolnavului.
II. Hipotensiunea arterial paroxistic sever poate s apar n cursul evoluiei
feocromocitomului, succednd puseul hipertensiv sau la schimbri de poziie,
cnd apare hipotensiunea sever, brutal, pn la colaps.
Accidentele paroxistice hipertensive i hipotensive alterneaz uneori i se
pot repeta n cursul aceleiai zi. Evoluia acesteia poate fi foarte grav, chiar
mortal, deseori prin edem pulmonar acut.
HTA permanent. Se caracterizeaz prin HTA permanent, cu valori ale
maximei ntre 200-250mmHg, instabil de la o or la alta, de la o zi la alta.
HTA se instaleaz rapid, de obicei la subiecii de vrst tnr, sau medie
fr antecedente familiale sau renale. HTA este nsoit de la nceput de cefalee
violent fronto-occipital, vertij, tulburri vasomotorii, flauri, tahicardie,
transpiraie, termofobie, uneori subfebrilitate sau febr, anxietate, emotivitate.
Pe acest fond pot s apar manifestri paroxistice. Bolnavii prezint
scdere ponderal marcat.
Manifestri endocrino-metabolice. innd seama de aciunea permisiv a
hormonilor tiroidieni pentru catecolamine bolnavul poate prezenta status
basedowian: tahicardie, tremurturi ale extremitilor, tulburri vasomotorii,
transpiraie, termofobie, ochi strlucitori, fixitatea privirii, lcrimare.
161
n formele severe sau cu evoluie ndelungat putem constata poliurie,

polidipsie i polifagie ce contureaz existena unei stri diabetice.
I. Investigaii bazale:
A. Probe directe:
1.msurarea TA: HTA permanent sau survine n accidente paroxistice.
2.glicemia ajeun i hiperglicemia provocat, are valori crescute, pre sau chiar
diabetice.
3.acizi grai liberi crescui.
4.hematocritul crescut.
5.metabolismul bazal deosebit de crescut, expresia aciunii tisulare a
catecolaminelor.
6.ECG modificat mai ales n timpul crizei, cu tulburri de ritm, alterri ale fazei
terminale, hipertrofie ventricular.
7.examenul fundului de ochi: modificri vasculare i retiniene de tip hipertensiv
cu evoluie rapid i sever.
B. Probe directe:
1.Noradrenalina (valori normale: 10-50g) i adrenalina (valori normale: 49g). n feocromocitom, valorile sunt crescute. Rezultatul poate fi eronat n stri
emoionale, criz hipoglicemic, administrare de droguri: metil DOPA,
tetraciclin, clorpromazin.
2.Raportul A/NA cu valori crescute n favoarea adrenalinei sugereaz afectarea
tumoral a medulosuprarenalei, sau existena unui esut cromafin pulmonar.
3.Catecolamine urinare (valori normale: 400-700 g/24 ore). n feocromocitom
valorile depesc 1000 g/24 ore.
4.AVM (acid vanilmandelic) valori normale: 1-7 mg. AVM reprezint produsul
final de oxidare a catecolaminelor. Valori crescute se obin n 90% din cazuri de
feocromocitom. Rezultatul poate fi alterat n sens pozitiv, prin consum de cafea,
vanilie, cacao, banane, brnzeturi fermentate.
II.Investigaii dinamice.
a. Teste de stimulare: cu substane care duc la descrcri de catecoli i
determin paroxismul tensional.
1.Testul la histamin: se administreaz i.v. 0,05 mg histamin, TA crete n
primele 2 minute cu 15-20 mmHg.
2.Testul la tiramin: se administreaz i.v. 500-2000 g tiramin, rspunsul apare
dup 1 minut, dureaz 2-3 minute; TA crete maxima cu 30-80 mmHg, minima
cu 40 mmHg.
3.Testul la glucagon: se injecteaz i.v. 1mg, eliberarea catecolaminei din
suprarenal este pozitiv n tumora de medulosuprarenal.
b. Teste de inhibiie: utilizeaz droguri care neutralizeaz aminele presive
determinnd scderea TA.
1.Testul la regitin (phentolamin): se administreaz i.v. 1-5 mg regitin, se
produce scderea brusc a TA cu 30-50 mmHg cu durata de 4 minute; testul este
pozitiv pentru feocromocitom.
162
2.Testul la benzodioxan, aceeai interpretare ca n testul anterior.

3.Testul la dibenamin, aceeai interpretare ca n testul anterior.
4.Testul la piperoxan, aceeai interpretare ca n testul anterior.
III.Investigaii care vizeaz locul leziunii.
- radiografia renal simpl,
- urografie,
- retropneumoperitoneu,
- ecografie abdominal,
- aortografia,
- scintigrama medulosuprarenalelor.
Atenie! Unele din manevre pot declana accidentul acut.
1.Neuroblastomul: nu d HTA, apare diareea.
2.Ganglioneuromul: diaree cronic la copii, rar exces de catecolamine.
3.Hiperplazia medulosuprarenalei: raportul NA/A este sczut sau inversat.
4.Tireotoxicoz.
5.Diabet zaharat.
6.Nevroze.
7.HTA de alte cauze.
Tratament. Unicul tratament eficace este excluderea tumorii prin ablaia
chirurgical a formaiunii sau a formaiunilor tumorale, precedat, nsoit i
urmat de tratament medicamentos de prevenire sau combatere a puseurilor
paroxistice de HTA i/sau de hipotensiune arterial.
Terapia feocromocitomului se aplic n spital, innd cont de gravitatea
bolii, complexitii terapeutice i complicaiilor posibile.
Preoperator:
1. Blocajul receptorilor adrenergici-precede intervenia chirurgical cu 14-21
zile.
Regitin (phentolamina) se administreaz oral 50 mg, ce se poate repeta
din 4 n 4 ore. n HTA paroxistic se administreaz i.v. 1mg/minut. TA se
normalizeaz n cteva minute. Dozele se cresc progresiv pentru evitarea
colapsului. n timpul operaiei se perfuzeaz continuu cu Regitin 5-10 mg/or
sub controlul TA.
Fenoxibenzamina sub denumirea comercial de Dibezyran, Dibenzilin.
Produs activ cu aciune prelungit, se administreaz n doz de 1mg/kg/zi oral n
trei prize ( 40-100 mg/zi).
Realizarea blocajului va produce:
- diminuarea progresiv a TA,
- scderea hematocritului, concomitent cu reexpansiunea volumului plasmatic.
n doze excesive, rapid se produce hipotensiune ortostatic, colaps,
tulburri de ritm cardiac, congestia mucoasei nazale.
2. Blocajul receptorilor adrenergici: este limitat la criterii foarte stricte.
- puls n repaus peste 100 bti/minut
- aritmii cardiace n antecedente sau n prezent,
163
- rata de excreie a adrenalinei libere, s depeasc 75% din catecolaminele

totale.
Propranololul-cel mai utilizat, fr s se in seama ns de criteriile de
mai sus, poate duce la accidente, chiar letale, prin exacerbarea sensibilitii
receptorilor . Se folosesc doze de 60-80 mg/zi n trei prize, suficiente pentru
reducerea pulsului la 80-90 bti/minut.
Aceast blocare succesiv a receptorilor i realizeaz o simpatoplegie
total, necesar preoperator.
3. Blocajul canalului de calciu:
Nifedipin: administrat n doze de 30-60 mg/zi, reduce HTA, diminu
nivelul de norepinefrin, fiind indicat la bolnavii suspeci de feocromocitom, i
preoperator este obligatoriu.
4. Cuparea sintezei de catecolamine cu -metil paratirozin, n formele
inoperabile, formele maligne sau recidivante i foarte rar postoperator. -metil
paratirozin blocheaz transformarea tirozinei n DOPA Desmer, inhibnd sinteza
de catecolamine n proporie de 50-80%. Doze: 1-4 g/zi oral. Doze mari ns pot
duce la fenomene secundare de tip extrapiramidal.
Dopegyt-inhib formarea dopaminei, deci blocheaz sinteza de
catecolamine, se administreaz n doz: 3-4x0,250 g /zi.
Chimioterapie antitumoral eficient i specific nu exist. La fel este
ineficient radioterapia extern i radioterapia intracelular n doze mari.T
Tratamentul chirurgical: cel mai eficient, singura soluie util, de durat. Va
trebui luate msuri ferme pentru prevenirea complicaiilor:
- pregtire preoperatorie intens i eficace cu asigurarea cilor de acces la
terapia medicamentoase (cateter dublu: intraraterial, venos).
- evitarea manevrelor sau a medicaiei ce poate declana un paroxism
hipertensiv.
- anestezic adecvat-halotan (are efect de diminuare a catecolaminelor
circulatorii).
- abordare abdominal larg, necesar att pentru ligatura rapid a venelor
eferente tumorale ct i pentru o explorare larg care s exclud un
feocromocitom bilateral, ectopic sau multiplu.
- manipulare redus a tumorii.
- administrarea prin perfuzie a regitinei sau fenoxibenzaminei, a soluiilor
diluate cu noradrenalin sau fenilepinefrin (n cazul colapsului) i a HHC n
cazul distruciei adrenale 200-400mg.
- transfuzii cu snge sau perfuzii cu lichid pentru meninerea volemiei (2-4 l)
Atenie la ncrcarea brusc a sistemului vascular cu declanarea edemului
pulmonar acut.
Reintervenie n 10% din cazuri prin:
- recidiv la locul primei intervenii.
- feocromocitoame multiple sau bilaterale.
- apariia tardiv a tumorilor endocrine asociate MEN II.
164
Dac este vorba de o femeie gravid se vor lua urmtoarele msuri:

- avort,
- cezarian nainte de termen, fr anestezice ce contribuie la creterea
catecolaminelor (ciclopropanul).
- -metil paratirozin 1-4g /zi.
- hidratare.
165
GONADELE
PATOLOGIA SEXUALIZRII
Definiie. Sexualizarea normal este un epifenomen, se produce n afara
elementelor fundamentale ce definesc un individ.
Sexualizarea nu este vital organismului. Ea este necesar speciei-este un
fenomen hotrtor pentru specie: perpetuarea speciei n timp i spaiu. n
organism, ca individ se difereniaz nite structuri necesare speciei.
Pentru specie:
- este suficient ca organismul s produc gamei maturi, capabili pentru
fecundaie.
- cele care produc gamei diferii: masculini i feminini, purtai de diferii
indivizi, trebuie ca purttorii gameilor s-i pun n comun.
- gonada, elementul purttor de gamei are i funcie de organ endocrin,
prin care gonada l deservete pe individ, dndu-i caracterele care l definesc ca
individ matur, aparinnd speciei respective.
n concluzie, gonada este att organ de perpetuare, ct i organ endocrin,
hormonal.
Organul esenial de reproducere este organul productor de gamei,
gamei ce apoi sunt eliminai n mediul extern prin canale, ducte, unele situate
n:
- interiorul organismului=organe genitale interne;
- exteriorul organismului=organe genitale externe.
Se mai adaug nite elemente ce in de arhitectura sexualizant a individului,
variabile de la individ la individ. n contextul alctuirii unui individ sunt o serie
de organe necesare producerii de gamei i eliminrii lor. Aceste organe sunt
specifice.
Gonadele se difereniaz n organism, ele lund natere din nite structuri
pe care individul le posed din informaia genetic, care n evoluie se
difereniaz n organe productoare de gamei feminini sau masculini. Deci, se
difereniaz din aceleai structuri i apoi este orientat spre unul din sexe.
Celelalte elemente de sexualizare, n afara gonadelor i a tractului genital
sunt doar modificri ale unor elemente preexistente n organism, dintr-un
element comun, structuri care nu sunt afiliate actului reproducerii. Fiecare din
aceste structuri care se sexualizeaz se pot orienta spre un sex sau altul sau s fie
ambisexuate sau s nu se sexualizeze.
Organismul iniial este un organism hermafrodit, care pe parcurs se
sexualizeaz ntr-o direcie sau alta, determinnd un organism unisexual. Un
organism care se sexualizeaz ntr-un singur sens, i pstreaz caracterele
hermafrodite.
Sexualizarea organismului se realizeaz n etape, precis situate n timp,
fiecare sector care se sexualizeaz necesitnd un anumit factor sexualizant,
166
procesul sexualizrii fiind alctuit dintr-o succesiune de etape, cu fiecare etap

organismul dobndind noi elelmente de sexualizare, iar ultimele elemente de
sexualizare se definesc trziu dup ce s-a epuizat pubertatea.
Procesul de sexualizare ncepe foarte timpuriu, din momentul 0, a unirii
spermatozoidului cu ovulul-baza sexualizrii-, apoi pn la 16-18 ani, din timp
n timp se vor produce elemente sexualizante, adugndu-se mereu elemente noi
de sexualizare. Sexualizarea final este un proces sumativ, o sumare de elemente
formate la un timp precis, fiind un proces discontinuu, cu etape foarte bizare.
Pe parcursul a 9 luni, n perioada embriofetal se vizualizeaz tot ce este
mai important pentru sex: gametul i ductul, ca apoi la pubertate ( 12-18 ani)
este pus n valoare, dup o perioad de stagnare, apoi s urmeze o alt perioad
de stagnare 18-55 ani perioad n care se menin elementele de sexualizare
dobndite la sfritul pubertii, urmat n final de perioada de involuie a
sexualizrii. Prin urmare procesul de sexualizare apare alctuit din etape
sexualizante:
1. etapa embrio-fetal.
2. etapa pubertar-organismul dobndete elemente sexualizante.
3. etapa de involuie sexual- de deperdiie a caracterelor sexuale.
Aceste etape sunt separate de perioade lungi de timp n care nu se produc
elemente sexualizante:
- perioada copilriei,
- perioada adult,
- senescena.
Diferenierile structurale, funcionale i comportamentale sunt patronate
de factori sexualizani bine definii. Odat cu creerea individului, se transmite i
programul de sexualizare i factorii prin care se va defini procesul de
sexualizare. Aceti factori sunt hermafrodii, bisexualizani. Dintre factorii
bisexualizani va predomina doar unul, fie ctre sexul feminin fie ctre cel
masculin.
Direcionarea sexualizrii, diferenierii unisexuate, este dirijat de
dominante cantitative a factorilor sexualizani. Prin urmare i factorii care
sexualizeaz sunt bisexuali. Organismul, mascul, care dincolo de maturitate i-a
dobndit toate caracterele sexuale, este rezultanta unor factori sexualizani
asupra unor structuri hermafrodite, dar pstreaz structuri feminine i invers.
Doi indivizi nu sunt identici sexuali, exist nuane de sexualizare. Gradul
de sexualizare n contextul normal, difer de la individ la individ. Exist grade
de masculinizare i grade de feminizare.
Etapele procesului de sexualizare.
1. Stabilirea sexului genetic: exist posibilitatea de a fi masculin () xy sau
feminin () xx i se definete n momentul 0.
2. Stabilirea sexului gonadal: diferenierea gonadei este terminat n luna a II-a,
deci dintr-un organ bisexuat ia natere fie un testicol, fie un ovar.
3. Formarea sexului gonoforic al organelor genitale interne ( luna a III-a pn
luna a IV-a). Se nasc tot din structuri hermafrodite: la femei sunt prelucrri ale
167
ductului Mllerian, la brbai ale ductului Wolfian. Deci, la sfritul lunii a III-a
are loc sexualizarea organelor genitale interne.
4. Sexualizarea unisexual a organelor genitale externe ncepe la sfritul lunii a
III-a i se termin n luna a V-a cnd organele genitale externe sunt net feminine
sau masculine.
5. Sexualizarea neuro-comportamental: are loc probabil n luna a VII-a. Nu are
traducere somatic, dar centrii hipotalamici dac sunt sexualizai masculin
elaboreaz numai secreie bazal de LH, iar dac sunt sexualizai feminin vor
elabora secreie bazal de LH i medio-ciclic de LH. n aceast etap, deci, se
vor defini centrii de comportament, mascul sau femel.
6.Sexualizarea pubertar-se termin la 18 ani.
Nu exist organism n afara sexualitii, i natura, ca indivizi sexualizai
cunoate specii:
- indivizi ce au ambele sexe pe acelai organism-hermafrodii.
- indivizi n care sexele sunt desprite n purttori de gamei i .
Natura pstreaz nmulirea a celor 2 grupe de indivizi.
La specii n care indivizii sunt reprezentai prin dou sexe diferite, iniial
ei sunt hermafrodii, prin existena a celor dou structuri, i , din care unul
din ele va involua, evolund doaraltul n funcie de factorii sexualizani. Sunt
structuri unice n organism: creasta genital, organe genitale externe, care pot
deveni masculin sau feminin depinznd de factorii care le prelucreaz.
Prima etap este formarea sexului genetic. Fecundaia la om se face ntre
spermatozoizi i ovul. Specia om are 46 cromozomi, 44 autozomi i 2
cromozomi care sunt diferii de autozomi prin form, mrime, etc.
Cei 46 cromozomi se aseamn, formnd grupe cromozomiale: 23 grupe
cromozomiale. 22 perechi sunt asemntoare i se pot mperechea bine, iar 2
cromozomi sunt diferii de autozomi, fiind xx la i xy la . Xx i xy sunt
cromozomi sexuali sau gonozomi. XY dein genele de sex pentru a se efectua
programul de sexualizare a individului pe care i poart.
Cromozomii la om i la alte animale sunt foarte bine individualizai.
Genele sexualizante la animale, plante, care nu au cromozomi de sex sunt
rspndite pe ntregul lan ADN (cromozomii sunt artefacte care apar datorit
unor tehnici de coloraie ntr-o anumit etap de diviziune a celulei, cnd lanul
ADN se fragmenteaz n segmente numite cromozomi). n evoluie s-a ntmplat
un fenomen bizar, genele sexualizante s-au refugiat pe anumite zone de ADN, n
aa fel nct, cnd a survenit formarea cromozomilor la om s-a ajuns ca
cromozomul x s conin numai gene sexualizante i foarte puine gene
autozomale, iar cromozomul y s fie lipsit de orice gen structuralizant i s nu
conin dect gene inductoare cu rol n sexualizare. De aceti cromozomi
depinde dac individul i va dezvolta organele sexuale i n ce fel.
Cromozomul x este vital, el exist solitar de autozomi i este necesar s
existe al doilea cromozom, fie x fie y pentru ca organismul sexual s aib
posibilitatea s se reproduc. Dac ar avea 44 cromozomi, organismul nu este
viabil.
168
Genele sunt uniti funcionale. Fiecare din gene va dezvolta n

organismul care se nate o anumit prticic. Ele ns sunt i corelate ntre ele,
n toate sensurile. Tulburrile unei conexiuni, determin dereglarea ntregului
complex. Toate genele sunt secvene ale istoricului individului.
n specia om exist 46 cromozomi: la 2 cromozomi xx i xy la . Toate
celulele masculului vor fi purttoare de cromozomi xy, inclusiv celulele din care
se nasc gameii, la fel i pentru femei.
Formula odat motenit prin fecundaie se va perpetua n fiecare celul
pn triete individul Prin diviziune equaional celula intr n diviziune, i
dubleaz numrul de cromozomi i n procesul de separare a celulei va da
jumtate din lotul cromozomial, deci la nceput cromozomii se dubleaz i apoi
se scindeaz. Toate celulele se divid aa n afar de celulele sexuale, de gamei.
Gametul masculin spermatogonia are 46 cromozomi xy, dar n procesul
de diviziune sufer o diviziune reducional meiotic, i reduce numrul pe care
l are n dou. Dintr-un gamet, vor nate dou celule cu din totalul
cromozomial: 23x i altul 23y, deci cu un numr njumtit de cromozomi, unii
purttori de x i altul de y.
46 xy: 23x + 23y
46 xx: 23x + 23x.
Ovogonia, are tot 46 cromozomi, dar 46xx, iar prin diviziune reducional
vor nate celule purttoare de x: 23x i 23x, deci exclusiv celule purttoare de x.
Toate celulele femele sunt izogame. Celulele masculine sunt heterogame, unele
purttoare de x, altele de y. Rezult c, fiecare celul fecundat are din lotul
de cromozomi. Va fi necesar contopirea de 2 celule care vor totaliza lotul de
cromozomi specific speciei, capabil s genereze un individ.
23x + 23y = 46,xy
23x + 23x = 46,xx
Rolul cromozomilor de sex.
Individul purttor de xx n mod normal structuralizeaz n organism
elemente feminine, deci sexualizeaz: ovar, trompe, uter, vagin, iar drept
caractere sexuale: sni, fr pilozitate, etc.
n condiii de xy se va nate un individ structuralizat dup modelul
masculin: organe genitale interne, externe, caractere sexuale: barb, musta, etc.
Rolul cromozomilor de sex este de a dirija sexualizarea organismului, de
a-i defini opiunea spre: feminin sau masculin. Acest rol direcional al
sexualizrii l face fie prin aciune direct, corporeal, fie prin intermediari, pe
care i determin s-i produc n organism.
Aciunea direct const n a forma gonada care va deveni mandatarul n
continuare a aciunii cromozomului.
Cromozomul x conine gene structuralizante, afiliate structuralizrii
organelor afiliate organului de reproducie. Cromozomul x un cromozom mare,
pe care se gsesc att gene structuralizante masculinizante ct i gene
structuralizante feminizante. Deci ca potenial de sexualizare este hermafrodit.
Devine sigur, c genele lui feminizante blocheaz genele masculinizante. Cnd
169
cromozomul x este singur, sau n compania altui cromozom x, genele

masculinizante sunt blocate i normal se va feminiza.
Cromozomul y are gene inductoare de tip inhibitor, el nu are gene
structuralizante. Produce o substan inhibitoare care produce blocarea efectului
structuralizant a genei feminine i n felul acesta deblocheaz genele
masculinizante. Prezena cromozomului y alturi de x se comport ca un
element masculinizant.
Specia om este o specie care a atins un anumit nivel, care din punct de
vedere biologic exist fiind un succes biologic i anume s poat exista n timp
i spaiu, deci indivizii speciei respective s prolifereze i s persiste n timp.
O femel 46 xx, i un mascul 46 xy, sunt capabili s corespund
condiiilor de a fi adaptai mediului pentru a putea persista. Asta nseamn c:
- cuplul xx trebuie s conin cantiti de gene suficiente ca s se nasc un ovar.
- cuplul xy s conin cantitatea de gene necesar pentru a se nate un testicol.
Orice modificare n plus sau n minus, depete baremul unui individ ca s aib
eficien.
n concluzie, rolul cromozomilor de sex este:
- de a forma gonada.
- s persiste n timp.
Primul element de sexualizare este sexul genetic. Particularitatea sexului genetic
este ubiquitar, va exista rspndit n tot organismul. Nu exist celul n organism
fr s posede sexul genetic. Aceti cromozomi de sex au rol precis n geneza
structurii sexuale. Cromozomii de sex, prezena lor n fiecare celul a
organismului este necesar pentru ca celula respectiv s poat fi un receptor a
mesajelor sexuale, dei nu acioneaz n aceste esuturi, corporal prezena lor
este necesar.
Aciuni sexualizante ale cromozomilor de sex.
1. De a determina diferenierea gonadei ctre a 28-a zi a evoluiei intrauterin:
ntr-o anumit zon celomic, apare o escrescen, creasta genital, format din
3 feluri de celule: - mezenchimale,
- nedifereniate,
- gonii.
Aceste gonii sunt celule speciale, iau natere foarte timpuriu, naintea formrii
foielor embrionare, aprnd n partea caudal a embrionului i apoi migreaz
spre mugurele genital, l populeaz i se opresc aici i numai aici. Aceast
creast genital treptat ncepe s se diferenieze n structuri care i permit s i se
disting o cortical i o medular. n interiorul acestei structuri au loc alte
diferenieri, apar canalele nedifereniate primordiale ( fr lumen).
Din aceste structuri: cortical, medular i canale nedifereniate
primordiale se vor forma structuri caracteristice i definite ca testicol i ovar. De
la 28-40 zile creasta genital se difereniaz ca organ n a crei structur exit
bipotenialitate sexual, a crei structur unic poate deveni testicol sau ovar,
deci are o structur bivalent. Deci la nceput ia natere o gonad primordial
nedifereniat, hermafrodit, ambisexuat. Dac este sortit s devin testicol,
170
canalele se fragmenteaz la jonciunea dintre cortical i medular, corticala

involund, iar medulara se dezvolt, la fel canalele din medular se dezvolt,
devenind canale spermatice primordiale- la sfritul lunii a II-a gonada fiind
perfectat ca testicol. Dac este sortit genetic ca din gonada ambisexuat s se
nasc un ovar, atunci are loc involuia medularei, dezvoltarea corticalei, iar
canalele din cortical se segmenteaz n poriuni foarte mici, care vor deveni
foliculi primordiali, centrai pe cte o ovogonie i deci ncepe s se perfecteze
structura ovarului ce va fi definitiv la sfritul lunii a II-a.
Deci istoricul dezvoltrii gonadei ntre a 28-a zi i sfritul lunii a II-a,
este de a se dezvolta ca un organ bisexuat i apoi se va termina ca organ
unisexuat. Aceleai celule care formeaz progonada ( gonada primar) pot
deveni celule caracteristice structurii testicolului sau a ovarului. Goniile vor
deveni ovogonii sau spermatogonii, la fel, acelai tip de celule vor deveni:
- celul nutritiv pentru gonii-celulele Sertoli, respectiv celul granuloas,
- celul secretant hormonogenic- celulele Leydig i celula folicular.
Acelai tip de celul are posibilitatea de a se diferenia, deci primordial
aceeai celul este bipotenat. Existena cromozomilor xy i xx va da comand
celulelor respective s sintetizeze proteine specifice, dup tip ovar sau testicol i
s le nzestreze cu enzime prin care aceste celule vor avea caliti
hormonogenetice caracteristice fiecrei gonade n parte.
2. Dup ce s-a structuralizat ca gonad unisexuat, rolul cromozomilor de sex nu
va nceta, ei continund s fie necesari pentru a menine structura perfectat.
Aceast capacitate de a menine structura cu timpul se stinge i organul dispare:
exemplu, un ovar n menopauz nu mai are foliculi. Prezena y pare c d o
durat mai ndelungat de persisten a organului, involuia testicolului fcnduse mai lent. Aceti factori care menin structura gonadei pot s-i nceteze
efectul mai repede, gonadele putnd disprea pe parcursul vieii individului.
Dup ce s-a format gonada ca organ unisexuat, organismul posed al IIlea element de sexualizare. Alte elemente de sexualizare survin ulterior dup
luna a II-a. Deci al II-lea element este formarea gonadei pn la 60 zile. Odat
stabilit sexul gonadal, numai factori distructivi l va mai putea modifica. El
rmne imuabil, nemodificat.
Etapa a III-a este edificarea organelor genitale interne. Aceast etap are
particulariti care o deosebesc de etapele celelalte:
- organismul dezvolt 2 perechi de ducte din care, se va dezvolta organele
genitale interne: ductul Wolfian i Mllerian. ncepnd cu luna a II-a embrionul
posednd ambele tipuri de ducte este bisexuat. Odat cu apariia gonadei ca
organ unisexuat, se ncepe dezvoltarea unisexual a ductelor i pe parcurs de
aproximativ 30 zile n consens cu sexul gonadic va avea loc unisexualizarea
organelor genitale interne.
Dac gonada este ovar, ductul Mllerian se dezvolt, n timp ce ductul
Wolfian regreseaz, astfel se formeaz n urmtoarele 30 zile pavilionul trompei,
trompa, uterul, i partea superioar a vaginului. Ductele se joncioneaz n
extremitatea inferioar, uterul apare alipit pe linia median, peretele va disprea,
171
nct n final apare ca o singur unitate. La fel i pentru vagin. Pot apare unele
malformaii: 2 utere, sept intrauterin, etc.
Dac gonada este testicol, atunci are loc dezvoltarea ductului Wolfian i
involuia celui Mllerian i se va dezvolta: epididimul, canalul deferent i
veziculele seminale.
Aceste structuri nou formate, vor defini organele genitale interne feminine
i masculine.
Factorii ce determin dezvoltarea ductelor sunt:
Prezena corporal a gonozomului, tiindu-se astzi c acioneaz prin
efectul genelor masculinizante sau feminizante aflate pe cromozomul x.
Experimental (Just) s-a artat c extirparea gonadei embrionare odat
formate, indiferent c a fost testicol sau ovar, indiferent c individul respectiv
este xx sau xy, ductele interne se vor dezvolta dup modelul feminin. Deci,
numai testicolul are rol masculinizant n privina ductelor interne, fiindc
feminizarea nu depinde de ovar.
Testicolul embrionar, din momentul apariiei sale ncepe s secrete i s
elaboreze testosteron. Ductul Wolfian este lipit de testicol, secreia
testosteronic fcndu-se direct n ductul Wolfian de unde este pinocitat de
celulele wolfiene, testosterona dobndind funcia y, prelund prerogativele
cromozomului y i oblig cromozomul x s exercite efectele masculinizante.
Testosteronul embriofetal nu ptrunde n circulaia fetal, efectul su fiind
doar local. Deci hormonii pe care i elaboreaz gonada masculin preiau
prerogativele cromozomilor crora le-a datorat formarea ei, iar aceast
prelucrare se va dovedi eficient pe tot restul sexualizrii.
A III-a etap se sfrete n luna a III-a, deci avem pn acum sex
cromozomial, gonadic i sexualizarea organelor genitale interne.
A IV-a etap de sexualizare, const n sexualizarea organelor genitale
externe, prelucrndu-se structuri unice comune, att sexului feminin i masculin.
Aceast structur este reprezentat de trei muguri perineali: unul median,
doi laterali i o cavitate comun, sinusul uro-genital, cloaca, n care se deschide
tractul digestiv, urinar i genital. Din una i aceiai structur se poate dezvolta
penis, burse scrotale cu testicole sau organe genitale externe feminine.
Perfectarea organelor genitale externe are loc pn n luna a V-a. La
embrionul castrat, organele genitale externe, indiferent de sexul cromozomial,
gonadic, organe genitale interne, sexualizarea se face dup tipul feminin. Pentru
a se masculiniza organele genitale externe este nevoie de prezena
testosteronului care va aciona pe cale general sanguin. Deci, n lipsa
testosteronului, sexualizarea se face pe seama cromozomului x, care dei este n
compania lui y, prin lipsa testosteronului, y nu este activ. n prezena
testosteronului, tractul genital extern se masculinizeaz.
Pn n luna a V-a se clarific tot ce este esenial ca structur pentru sex.
Viteza cu care se dezvolt este inegal. n perioada embriofetal sexualizarea i
definete elementele sexuale morfologice.
172
Structurile sexualizante ale organismului au praguri diferite de

sexualizare. Pentru fiecare etap cronologic, procesul de sexualizare solicit
creteri ale pragului hormonilor sexualizani la nivelul necesar structurilor
respective. Organele genitale interne au caracter infantil, sunt normal
structuralizate, dar sunt slab dezvoltate. Acest caracter infantil l vor menine
pn la pubertate.
A V-a etap, sexualizarea neuro-comportamental, nu are traducere
morfologic, ci depinde de secreia de LH, continu la brbai i secreie bazal
cu pick secretor, mediociclic la femei, determinnd comportament psihosocial
de tip masculin n cadrul sexualizrii masculine i comportament psihosocial de
tip feminin n cadrul sexulizrii feminine.
Dac hipotalamusul se masculinizeaz, se poate masculiniza n prezena
hormonilor masculinizani, dac se feminizeaz, aceasta are loc n absena
hormonilor masculinizani. Pentru fiecare element a sexualizrii exist
posibilitatea intersexualitii, dar pentru hipotalamus nu exist aceast
posibilitate, el este sau masculin sau feminin. Zona ambigu este feminin i
este prelucrat de hormonii masculinizani.
Urmtoarea etap este etapa pubertar. n aceast etap nu se mai
formeaz structuri sexuale. Tot ce s-a format ca structur sexual necesar
actului reproducerii, par nite elemente neeseniale ale sexualizrii, nite
ornamente ale sexualizrii unele cu caracteristici sexuale feminine , altele
sexuale masculine. Ca s apar aceste note caracteristice diferite, ovarul trebuie
s fie competent i s secrete hormoni feminizani, iar testicolul s secrete
hormoni masculinizani.
Esenial n sexualizarea pubertar, este c n acest moment, structurile
care s-au creat n perioada embriofetal, devin eficiente. Individul este capabil
s produc gamei capabili de fecundaie, iar pentru a se fecunda, gameii trebuie
s se ntlneasc. Prelucrarea individului depinde de pragurile hormonale i ale
receptorilor hormonali ce difer de la un individ la altul i de la ras la ras. La
pubertate intr n funciune gonadele, la masculi se vor manifesta printr-un
element principal-eliminarea lichidului spermatic i la femei apar menstrele.
Pubertatea este un ansamblu de elemente ce se ealoneaz pe ani pn la
perfectare, cnd va atinge norma complet de sexualizare.
PATOLOGIA GONADELOR
Particularitile diferenierii sexuale poate mbrca 3 aspecte:
1. Procesul de sexualizare s se fac astfel nct consensul sexualizrii s nu
fie respectat - intersexualitate.
2. Consensul sexualizrii este respectat, patologic poate s nu se perfecteze
conform normei caracteristice normalului, situndu-se fie sub norm insuficien, fie deasupra ei - hipersexualizare.
3. Abateri de la sexualizarea normal, consecina tulburrilor cromozomiale
i gonadice.
173
SINDROMUL OVARELOR VIRILIZANTE.

Definiie. Acest sindrom este caracterizat prin prezena ovarelor care i
dobndesc calitatea patologic de a induce n organismul respectiv fenomen de
virilizare. Orice fenomem de masculinizare e datorat prezenei hormonilor
masculinizani.
Deci, ovarele sunt productoare i de hormoni masculinizani n cantitate
suficient astfel nct tabloul clinic este dominat de un sindrom de virilizare i
unul de defeminizare, ce survin simultan.
Etiopatogenie.
- exces de androgeni, de origine suprarenal, n perioada pubertar din
care rezult estrogeni prin feedback pozitiv, datorit stimulrii secreiei
de LH i prin feedback negativ datorit inhibrii secreiei de FSH,
determinnd o insuficient maturare folicular, absena ovulaiei i
sterilitate.
- absena formrii corpului galben determin deficit progesteronic n a
doua parte a ciclului menstrual.
Absena ovulaiei este consecina dereglrii mecanismului central reglator, cu
FSH i LH, i nu este consecina unei anomalii proprii a ovarului.
Polichistoza ovarian a fost observat i constat experimental n:
- leziuni primitive ovariene,
- leziuni de vascularizaie ovarian,
- ovarit,
- experimental pensularea ovarului cu substane caustice.
La om chistele ovariene apar n:
- boli ale hipofizei,
- hipo i hipertiroidismul,
- hipocorticism,
- leziuni ale hipotalamusului,
- stress psihic.
Experimental s-a dovedit c administrarea de LH determin ovare
polichistice. n ovarele polichistice s-a gsit absena pickului de LH. Ovarele
polichistice lente de la o femeie normal introduse n organismul mascul devin
polichistice. Un dereglaj hipotalamo-hipofizar n secreia de gonadotropi
genereaz polichistoza. Orice factor ce duce la dereglarea gonadostatului
genereaz ovare polichistice.
Exist o predispoziie local a ovarului de a dezvolta polichistoza
ovarian. Genitorii posed tulburri ale dezvoltrii pilozitii, n aceeai familie
existnd mai muli membri afectai de virilism pilar.
Semiologie clinic.
Sindromul ovarelor virilizante se caracterizeaz printr-un sindrom de
virilizare i de defeminizare, care coincid i survin simultan.
174
1. Sindromul de virilizare se manifest printr-un sindrom de virilizare somatic

i psihic.
a).Sindromul de virilizare somatic: afecteaz mai multe elemente ale
morfologiei feminine i le face s semene cu morfologia masculin. Apare
virilismul pilar, prin apariia pilozitii de tip masculin. Acest virilism pilar va
interesa zonele de distribuie ale pilozitii, intensitatea pilozitii i calitatea
firului de pr. Ca zone de distribuie: poate fi circumscris la o anumit zon,
virilism zonal, pe zona buzei superioare, pe zona mentonier, pe linia alb,
alteori poate interesa mai multe zone: facial, pe membre sau poate fi generalizat
pe toate zonele pe care este distribuit pilozitatea masculin.
Intensitatea pilozitii: n general individul poate avea o pilozitate normal
dezvoltat ca intensitate, alteori intens fiind vorba de hipertricoz sau
hirsutism. Att femeile ct i brbaii au aceeai distribuire a foliculilor piloi,
dar la brbai cantitatea de androgeni fiind mai mare dezvolt o pilozitate
abundent. Nu apar foliculi piloi noi, ci se fructific cei pe care i avem.
Hipertricoza este caracterizat de intensificarea pilozitii zonelor acoperite n
mod normal de pr. Hirsutismul este caracterizat de prezena pilozitii i pe alte
zone, n care n mod normal nu exist.
Al treilea element este determinat de modificarea calitii firului de pr pe
zonele pe care n mod normal este distribuit firul de pr. Astfel, firul de pr este
viguros, gros, rezistent la smuls, cre, nchis la culoare.
n timp, virilismul pilar poate avea o dinamic diferit, n evoluie: poate
rmne cantonat pe zonele n care a debutat i s-i modifice doar intensitatea,
dar de obicei are tendina de a se dezvolta n suprafa i de a se generaliza,
mimnd modul de dezvoltare a pilozitii de la brbat.
Odat cu dezvoltarea virilismului pilar se modific i calitatea
tegumentului. La femei cu virilism pilar, pielea devine din neted, brobonat,
asemntoare pielii brbatului, i apare acneea, ce reprezint alt semn de
impregnare cu androgeni.
Dintre structurile genitale care s-a eafodat ca feminine, ca modificri
somatice apar: clitorisul peniform, erectil. Paniculul adipos caracteristic feminin
ncepe s-i piard caracterul topografic i apare caracterul android tipic
masculin. Musculatura se hipertrofiaz i dac disgenezia survine precoce se
modific i caracterele scheletice: diametrul biacromial domin, torace mai bine
dezvoltat, musculatura mai reliefat, inseria pilozitii capului modificat.
b). Virilizarea psihic: se schimb trsturile de caracter i se dobndesc
note ale caracterului masculin; devine agresiv, cu dorin de a conduce,
ntreprinztoare i modificri n comportamentul sexual.
2. Sindromul de defeminizare: apar tulburri de ciclu menstrual. ncep prin a fi:
- amenoree primar, n cazul majoritii cazurilor de ovar polichistic
aprut la pubertate.
- alteori menstre tardive, neregulate, ulterior amenoree secundar. Ceea
ce caracterizeaz amenoreea secundar sunt ciclurile care ncep s
devin neregulate, fie de durat mai scurt sau mai lung. Treptat
175
tendina este de a se distana , la nceput cu zile apoi spaniomenoree i

amenoree.
Durata menstrei este variabil, la nceput abundent, apoi redus pn la o zi. De
obicei sunt nsoite de dismenoree.
Forme clinice.
Sindrom Stein-Leventhal: amenoree primar, sterilitate primar, tendin la
ngrare, ovare modificate, cortical cu chiste.
1. Antropometria-depisteaz elemente ale conformaiei somatice ce se abat de la
ablonul feminin.
2. Examenul ginecologic- evideniaz fenomene de defeminizare ce intereseaz
organele genitale externe: hipotrofia labiilor, uter involuat, palparea ovarelor,
involuia glandelor mamare.
3. Echografia ovarelor-evideniaz nu numai hipertrofia ovarian ci i chiste
ovarian.
Din punct de vedere hormonologic se pot constata:
4. Uneori estrogeni normali sau diminuai-se efectueaz dozarea estrogenilor
ctre ziua a 14-a a ciclului menstrual.
5. Secreia de progesteron este sczut.
6. Gonadotrofine normale, sczute sau crescute n funcie de secreia
estrogenilor.
7. Constant se gsesc modificri ale 17 cetosteroizilor urinari. Dozarea lor ca
atare poate arta cifre crescute sau normale pentru femei. Modificri evidente
apar dac se face dozarea fracionat a 17 cetosteroizilor urinari, artnd creteri
n valoare absolut, sau n valoare relativ, demonstrnd astfel originea ovarian
gonadic a androgenilor.
8. Dozrile testosteronului plasmatic: arat valori apropiate de cele ale
brbailor. Dozrile de androgeni din vena ovarian comparate cu cele din artera
ovarian arat valori crescute ale androgenilor, comparativ cu cele din sngele
circulant. Incubaii din fragmente de ovar polichistic cu precursori marcai, arat
c aceste ovare sintetizeaz n cantitate mare androgeni.
9. Proba de inhibiie a suprarenalei cu dexametazon arat valorile 17
cetosteroizilor urinari sczute, iar la dozarea lor fracionat, fracia A+E
crescut, celelalte fraciuni fiind sczute, fapt curios pentru c s-a considerat c
dexametazona e specific pentru CSR, dar totodat inhib i ovarele.
10. Proba de stimulare a ovarului cu Pregnyl-prin care se stabilete coeficientul
ntre descrcarea corticosuprarenal i ovarian de androgeni. n virilismul cu
ovarit polichistic androgenii sunt crescui i sunt de origine ovarian.
Organismul se virilizeaz datorit unui hiperandrogenism absolut.
11. Laparatomia exploratorie relev ovare polichistice de diferite mrimi: mari,
normale, mici. Consistena poate fi variat: moi, gelatinoase, dar i cu aspect
fibros, dure, capsula ovarian poate fi congestionat cu angiectazii sau palid,
sidefie, fibroas. Suprafaa ovarului poate fi boselat de numeroase chiste mari
sau mici.
176
12. Examen histopatologic. Pe seciune ovarul are toat corticala burat cu

chiste de diferite dimensiuni care n unele cazuri stau n cortical cu esut
stromal diminuat, alteori se insineiaz n masa stromal a ovarului cu travee.
Microscopic n jurul chistelor ce formeaz tecile perifoliculare apar proliferate,
modificate cantitativ i calitativ. Teaca granuloas apare hiperplaziat. Celulele
ncepnd cu cele stromale tind s aib un aspect asemntor, celule mari,
spumoase; structura citologic tinde s se uniformizeze. Leziunile ovaritei
polichistice are un dinamism propriu, n care agravarea leziunilor e un fenomen
de autoambalare. Ovarul odat dereglat funcional va accentua dereglarea
factorilor de conducere.
- alte cauze de sterilitate.
- hirsutism familial, etnic sau mediteranian-androgenii sunt normali.
- hirsutism evolutiv-semn de tumor ovarian malign secretant de
androgeni sau tumor de corticosuprarenal.
Tratament.
Tratamentul este individualizat.
Tratamentul etiopatogenic. Are drept scop:
- nlturarea factorilor etiopatogenici,
- s restabileasc funcia normal.
La nivelul ovarului sunt leziuni ireversibile, exist dereglaj funcional n
sistemul de funcionalitate al ovarului. Astfel, se ncearc blocarea secreiei de
FSH i LH prin administrarea de estrogeni i progesteron necesari, tratament de
substituie ovarian ce determin blocarea hipotalamusului i hipofizei,
inducnd menstruaia.
Se blocheaz excreia i nu secreia hipofizar. La ntreruperea tratamentului se
descarc cantiti mari de gonadotropi. Dar aceast descrcare produce formarea
de noi chiste.
Tratamentul hirsutismului const n administrarea de:
- Ciproteron acetat: Androcur, Diane 35, care conin antiandrogeni,
- contraceptive estro-progestative , care pun n repaus ovarul,
- substane cu activitate antiandrogen: Spironolactona, Cimetidina.
- tratament cosmetic: electrocoagularea folicului pilos i epilare
chimic.
Corecia hiperplaziei endometriale ( endometrul se hipertrofiaz sub aciunea
estrogenilor, risc crescut de transformare carcinomatoas a endometrului
hiperstimulat cronic) cu: Medroxiprogesteron, Linestrenol, progestative
administratate 10 mg/zi timp de 7-10 zile ntre zilele 16-25 sau 19-25 i
Progesteron o fiol de 10-25 mg n zilele 18-21-24.
Dac femeia dorete o sarcin se ncearc inducerea ovulaiei cu Clomifen : 50100 mg/zi n ziua 5- 9 a ciclului menstrual.(clomifen-antiestrogenic la nivel
hiptalamic, se poate aduga la jumtatea ciclului menstrual pentru inducerea
ovulaiei HCG).
177
Tratamentul chirurgical. Se aplic n mod special la femei cstorite tinere fr

copii i care doresc sarcin. Const n:
- rezecie cuneiform a ovarului cu rezultate bune pentru o scurt perioad de
timp sau
- rezecie parial a corticalei (decorticarea parial).
DISGENEZIILE GONADALE FEMININE
SINDROMUL TURNER FEMININ
Definiie. Sindromul Turner se poate defini ca un sindrom plurimalformativ cu
insuficien ovarian sever.
Forme clinice.
- forma clasic sindrom Turner complet,
- forme paraturneriene sindrom Turner incomplet.
Semiologie clinic. Cuprinde 4 elemente fundamentale:
1. Hipotrofie statural.
2. Malformaii somatice.
3. Insuficien ovarian.
4. Cariotip 45 xo sau mozaicisme pe linia 45 xo
1.Hipotrofia statural este marcat sub 140 cm, e dizarmonic, aspect ndesat,
datorit gtului scurt, torace lat i trunchiul alungit comparativ cu membrele
inferioare scurte.
2.Malformaii somatice:
Tegumente: numeroi nevi pigmentari pe fa sau corp.
Extremitatea cefalic:
- frunte ngust
- inseria joas a prului pe frunte i ceaf
- urechile sunt jos inserate, uneori cu lobul urechii sudat
- ochii sunt oblici, cu sau fr epicantus
- mandibula e mic
- nas nfundat la rdcin
- anomalii buco-dentare: - comisurile bucale trase n jos,
- bolta palatin ogival,
- malocluzie dentar,
- dini abseni sau supranumerari, nclecai.
Gtul: este scurt i gros i prezint pterigium coli, un fald musculo-ligamentar
ntins pe feele latero-posterioare ale gtului, dnd aspect de gt de sfinx.
Toracele: e larg, malformat, de tip n caren sau n scut, mameloanele sunt
ndeprtate.
Membrele: prezint cubitus valgus, bradimetacarpie sau/i bradimetatarsie la
degetele IV i V, uneori sindactilie. La nivelul genunchiului avem o hipertrofie a
condilului intern femural cu deprimarea platoului tibial.
178
Malformaii viscerale:
a. aparat cardio-vascular: coarctaie de aort, defecte valvulare, HTA;
b. aparat digestiv: megacolon, teleangectazii, boli inflamatorii
intestinale;
c. aparat renal: rinichi n potcoav, aplazie unilateral renal, ureter
dublu.
Tulburri senzoriale: hipoacuzie,
retinit pigmentar cu cataract.
Malformaii scheletice evideniate radiologic:
- persistena cartilajelor de cretere dup vrsta de nchidere,
- semnul Archibald-bradimetacarpia i bradimetatarsia IV i V,
- sinostoza radio-cubital,
- condrodistrofia platoului tibial i condilului femural,
- distrofii vertebrale: cifoscolioz, blocuri vertebrale,
- osteoporoz generalizat sau localizat la vertebre, bazin.
3. Insuficiena ovarian: este sever.
- sexualizarea pubertar este absent, nsoit de pilozitate axilo-pubian
slab reprezentat sau absent.
- amastie,
- amenoree primar,
- organe genitale de tip feminin dar infantile.
1. testul Barr negativ.
2. cariotip: 45 xo, sau mozaicisme: 45 xo/46xx; 45 xo/46xx/47xxx.
3. progesteron, estrogeni sczui sau abseni.
4. gonadotropi crescui.
5. examen citovaginal cu aspect atrofic pentru evidenierea disfunciei
sexuale.
6. examen ginecologic
7. echografia de ovare evideniaz ovare hipoplazice
8. laparatomia exploratorie: absena gonade, locul lor fiind luat de
bandelete alb sidefii, streak gonade.
9. examen histo-patologic: strom ovarian cu citoarhitectonic modificat
lipsit de foliculi.
10.examinri radiologice pentru evidenierea malformaiilor scheletice i a
celor de organe.
Tratament.
Const n administrarea de estro-progestative n vederea refacerii
gonadostatului. Se vor administra estrogeni 21 zile din ciclul menstrual i
progesteron 7 zile pentru a obine menstre farmacologice.
Se practic i tratament chirurgical estetic de nlturare a gtului palmat.
179
DISGENEZII GONADALE MASCULINE

SINDROMUL TURNER MASCULIN
Definiie. Este un sindrom de insuficien orhitic primar prin disgenezie
testicular la care se adaug numeroase malformaii somatice.
Semiologie clinic.
- Hipotrofie statural n medie 155 cm.
- Aspect dizarmonic cu torace lat i membre inferioare scurte.
- Malformaii morfologice:
o pterigium coli,
o bolta palatin ogival,
o deformaii toracice,
o malformaii cardiace,
o inseria joas a prului pe ceaf,
o urechi jos implantate,
o epicantus,
o microglosie,
o micrognaie cu retrognaie,
o bradimetacarpie/bradimetatarsie.
- Dezvoltarea psiho intelectual rmne subnormal.
- Organele genitale externe de tip masculin frecvent normal conformate,
uneori apare criptorhidia.
- Sexualizarea pubertar nu are loc sau nregistreaz un deficit marcat.
1. dozare testosteron: sczut.
2. dozare gonadotropi: crescui.
3. cariotip: aparent normal 46xy, sau variante de 45xo/46xy.
4. examenul histopatologic: al gonadei evideniaz tubi seminiferi
hialinizai, esut interstiial srac, celularitate tubular compromis.
Tratament.
Sindromul Turner masculin beneficiaz de tratament substitutiv cu
testosteron i/sau hormon de cretere.
De asemenea se practic i tratament chirurgical de reducere a
criptorhidiei i tratament chirurgical estetic.
SINDROMUL KLINEFELTER
Definiie. Este o disgenezie orhitic ce devine manifest clinic la pubertate;
vrsta pubertii este atins i depit, fr ca fenomenele de sexualizare
pubertar s apar. Chiar dac apar manifestrile de masculinizare, ele sunt
tardive i incomplete.
Este cea mai frecvent disgenezie a brbailor.
180
Etiologie. Cauza cea mai frecvent este nondisjuncia cromozomial a perechii

de cromozomi x.
Semiologie clinic.
Morfotipul sexual: este una din formele caracteristice insuficienei orhitice:
- eunucoid
- macroschel,
- hipoandric,
- ginoid.
Panicul adipos: relativ bine dezvoltat cu dispoziie ginoid.
Tegumente: palide, subiri delicate, glabre la nivelul faciesului.
Pilozitatea: capului este pstrat, pilozitatea pubian are o inserie de tip ginoid.
Musculatura: slab dezvoltat.
Organele genitale:
- testiculele sunt prezente n bursa scrotal, sunt mici sub 2 cm, au
consisten ferm, insensibile le presiune, au leziuni histologice
caracteristice;
- epididimul relativ normal dezvoltat;
- penisul este infantil, sau normal;
- ginecomastia apare la pubertate sau dup, este bilateral, simetric, cu
volum variabil.
Dezvoltarea psiho-intelectual: deficitar, apare debilitate mintal n 50% din
cazuri, deficitul psihic crete semnificativ la cei cu mai muli gonozomi x, poate
antrena acte antisociale, colarizarea este dificil, sunt mitomani, ludroi.
Activitatea sexual: dei absent sau mult diminuat, nu este recunoscut, din
contra performanele sexuale sunt exagerate verbal.
1. cariotipul: clasic 47 xxy, sau mozaicisme 45xo/47xxy, 46xy/47xxy, etc.
2. testul Barr: evideniaz cromatina sexual din nucleul celuleor i prezena
unui x n plus.
3. dozare testosteron plasmatic: sczut.
4. dozare gonadotropi: crescui.
5. examen histopatologic: tubi seminiferi hialinizai, esut interstiial srac
cu celule Leydig puine, celularitate tubular compromis.
6. spermograma: azoospermie.
Tratament.
Corectarea insuficienei testosteronice prin administrarea de testosteron
dup pubertate.
Corectarea ginecomastiei prin tratament chirurgical, dac nu involueaz n
cursul primelor administrri de testosteron.
181
Acromegalie - prognatism mandibular.
Acromegalie dubl gibozitate antero-posterioar.
182
Acromegalie extremitate cefalic.
Acromegalie aspectul minilor.
183
Acromegalia aspect general.
Pubertate precoce adevrat

(diagnosticat la 4 ani i 6 luni)
184
Mixedem congenital.
Mixedem congenital aspectul feei.
185
Sindrom Cushing.
Sindrom Cushing.
186
Boala Basedow.
Tiroidit cronic polinodular.
187
Tiroidit cronic polinodular.
Hipotiroidism congenital.
188
BIBLIOGRAFIE
1.
Archer, R. Neurohypophysial peptide systems: processing machinery,

hydroosmotic regulation, adaptation and evolution. Regul. Pept., 1993.
2.
Ashmed
SR,
hypophysitis:
Aiello
a
DP,
unique
Page
R,.
syndrome
of
Necrotizing
diabetes
infundibulo-
insipidus
and
hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab 1993.

3.
Asp.A.A.,Pheochromocytoma,
in
endocrine
secrets,
Ed.
M.T.
McDermott, Hanley&Belfus, Inc., Philadelphia,1995.

4.
Baylis PH, Robertson GL. Vasopressin function in familial cranial

diabetes insipidus. Postgrad Med J 1981.
5.
Baylis PH. The Oxford textbook of medicine third edition, 1996.
6.
Benga GH. Water channel in membranes Cell Biol Int. 1994.
7.
Birnbaumer, M., Seibold, A., Gilbert, S., and Rosenthal, W. Molecular

cloning of the receptor for human antidiuretic hormone. Nature, 1992.
8.
Bononi PL, Robinson AG. Central diabetes insipidus: management in

the postoperative period. Endocrinologist 1996.
9.
Breslow, E. Structure and folding properties of neurophysin and its

peptide complexes: biological implications. Regul. Pept., 1993.
10.
Brownstein MJ, Russell JT, Gainer H. Synthesis, transport and release

of posterior pituitary hormones. Science 1980.
11.
Coculescu M. Neuroendocrinologie clinic, Ed. tiinific i

Enciclopedic, Bucureti, 1986.
12.
Coculesu M.- Endocrinologie cllinic,ediia
a III-a, Ed. Medical
Bucureti, 1998,.
13.
Cuparencu B. Textbook of fundamental and clinical pharmacology,

Ed.Grouporom, Oradea, 2004.
14.
Cuparencu B., Timar M.- The pharmacological receptors, Ed. Gloria

Cluj Napoca, 1997.
189
15.
Delange F., Iodine deficiency in Europe. Thyroid International nr.3,

1994
16.
Dumitrache C.,Barbu Ionescu. Endocrinologie clinic. Ediia a II-a, Ed.

Medical Naional 2002.
17.
Exarcu I.T. Fiziologia i fiziopatologia sistemului endocrin. Ed. Med.

1989.
18.
Genka S, Soeda H, Takahashi M,. Acromegaly, diabetes insipidus, and

visual loss caused by metastatic growth hormone-releasing hormoneproducing malignant pancreatic endocrine tumor in the pituitary gland.
J Neurosurg 1995.
19.
Goodman and Gilmans- The Pharmacological basis of therapeutics,

10th Edition, 2001.
20.
Greenspan F.S., Baxter J.D., Basic and clinical endocrinology 4th

Edition,Prentice-Hall International Inc., 1994.
21.
Groot de L.J.- Endocrinology, Grune and Stratton Inc., New York, 3 rd

Edition, 1995
22.
Harrison Principiile Medicinii Interne, vol.2 , Ed. Teora 1998.
23.
Ifrim M., Atlas de anatomie uman, vol. II. Ed. tiinific i

Enciclopedic, Bucureti., 1984
24.
Ionescu B., Dumitrache C., Diagnosticul bolilor endocrine, Ed. Med.,

Bucureti, 1987.
25.
Ionescu B., Dumitrache C., Semiologia bolilor endocrine, Ed. Med.,

Bucureti, 1983.
26.
Ionescu B., Dumitrache C., Sexualizarea normal i patologic, Ed.

Med., Bucureti, 1987.
27.
Ionescu B., Dumitrache C., Tratamentul bolilor endocrine, Ed. Med.,

Bucureti,1990.
28.
Jialal E, Desai RK, Rajput MC. An assessment of posterior pituitary

function in patients with Sheehans syndrome. Clin Endocrinol 1987.
190
29.
Kamm O, Aldrich TB, Grote IW,. The active principles of the posterior
lobe of the pituitary gland. J Am Chem Soc 1928.
30.
Kaye T.B., Crapo L. The Cushing syndrome: an update on diagnostic

tests, Annals of Internal Medicine, 112, 1990.
31.
Koshiuyama H, Ohgaki K, Hida S,. Metastatic renal cell carcinoma to

the pituitary gland presenting with hypopituitarism. J Endocrinol Invest
1992.
32.
Lungu Gr., Zosin I., Milo A., Curs de endocrinologie clinic,

Litografia I.M.F. Timioara 1987.
33.
Milcu .- Tratat de endocrinology clinic, Ed. Academiei Romne,

Bucureti 1992.
34.
Safta, L., Cuparencu, B. Vasopresina i memoria. Rev. Clujul medical,

1986, vol.LIX- nr.4.
35.
Sawyer WH. Evolution of neurohypophyseal hormones and their

receptors. Fed Proc 1977.
36.
Totoianu I. Gh., Manual de endocrinology clinic, Casa de Editur

Mure, Tg. Mure, 1996.
37.
Trainer P.J., Grossman A. The diagnosis and differential diagnosis and

treatment of Cushings syndrome, Baillieres Clinical Endocrinology
and Metabolism, 1995.
38.
Williams W.F. Textbook of endocrinology, Ed. J.D. Wilson,

D.W.Foster, W.B.Saunders Comp., Philadelphia 1992.
39.
Zbranca, E., Mogo, V. Endocrinologie Clinic., Ed.Cutia Pandorei,

Vaslui, 1997, pp:42-44.
40.
Zosin I., Botterman P., Compendiu de endocrinology clinic, Ed.

Excelsion, Timioara, 1996.
191

Endocrinologie Clinică (Timar) 2004

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Endocrinologie Clinică (Timar) 2004

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DR.

DR. TIMAR MICHAELA

Astzi se cunoate capacitatea unor hormoni de a funciona ca

endemic n Moldova; Gr. T. Popa (Rainer) cu descoperirea sistemului port

privind secreia acestor glande, unele secret un singur hormon ca paratiroidele,

utilizarea, metabolizarea i excreia. Rata de njumtire este diferit, fiind

REGLAREA SISTEMULUI ENDOCRIN.

influena factorilor de mediu. Aceste bioritmuri pot fi:

neurogen este asigurat de traductori neuro-endocrini:

Figura 2. Schema reglrii n endocrinologie.

4. Ependimosecreia tanicitelor a cror produi de secreie sunt n

neurohormonilor depinde de conexiunile nervoase ale neuronului neurosecretor,

arteriolar. n doze mai mari are aciune ocitocic; crete sensibilitatea

dendritelor exist interconexiuni morfofuncionale complexe ca i jonciuni

Patogenia diabetului insipid hipotalamic este dominat de carena

Tulburri neuro-psihice. Setea i polidipsia, genereaz bolnavului cu

greutatea corporal. Se msoar la fiecare or ( ct rezist bolnavul la

Diagnosticul pozitiv. Se bazeaz pe elementele clinice i semiologia de

3. Diabetul insipd la copilul sub 4 ani i sugar fie forme de diabet

50%. Mecanismul de aciune, este foarte probabil, direct la nivelul

Semiologie clinic. Din punct de vedere clinic sindromul Schwartz Bartter se

- Administrarea de soluii saline hipertonice, necesar n hiponatremiile

ALTE SINDROAME HIPOTALAMICE

Mijloace de tratament sunt:

HIPOFIZA ( GLANDA PITUITAR)

vascular port, esenial pentru controlul funciei adenohipofizei. n partea

Histologie.Celulele adenohipofizei sunt de origine:

STH are specificitate de specie (cel extras de la animale nu este activ la

Aciunile STH-ului sunt de 2 tipuri:.

- diminuarea utilizrii periferice a glucozei prin inhibarea

bine conturat care n partea posterioar prezint un ciot, apofizele clinoide

Fig. 4. Radiografia standard de a turcic.

Am artat c bolile hipofizei se datoresc n mare majoritate tumorilor, iar

Putem surprinde tumora ntr-un anumit stadiu de evoluie: microadenom sub

La nceput, este durere inconstant, dup bi fierbini, efort, cefalee ce are

1.A. Studiul radio-tomografic al sfenoidului:

- tratament substitutiv n caz de insuficien hipofizar.

continue, scitoare dar suportabile, localizate n special n membre i

- apare prognatismul mandibulei prin alungirea ramurei verticale i orizontale,

Bazinul: oasele bazinului sunt i ele hipertrofiate.

Tulburri musculare: musculatur hipertrofiat, dar for muscular i

- discul articular ( la vertebre, oase lungi) se osific parial, marginal i

este caracteristic pentru diabetul zaharat clinic manifest, pentru ca cealalt

doudenale, bronice, rectosigmoidiene a fost izolat GRF ectopic sau hormonul

2.insuficien hipofizar prin ramolisment sau hemoragii rezultnd insuficien

INSUFICIENA HIPOFIZAR A ADULTULUI

3. Leziune infecto inflamatorie: panhipofizite.

- ntreruperea brusc a corticoterapiei,

Simptomul dominant este pierderea ponderal rapid i masiv 500g

2. insuficien tiroidian secundar, la care se adaug tiroida

Aceste dozri ale tropilor hipofizari se realizeaz prin metode RIA i

doze mai mari la tipul constituional longilin cu activitate intens i n cazul

ncepe cu doze mici, crescndu-se treptat i asociat cu coronarodilatatoare (vezi

organelor genitale, depigmentarea cicatricilor, etc. De asemenea scade rezistena

Semiologie clinic. Sindromul hiperprolactinic este determinat de secreia n

- leziuni vasculo-necrotice n hipotalamus ( traumatism, fractur de baz

cm. La aceast insuficien statural, se adaug nc un caracter important i

5. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, hipotiroidism i insuficien

Ochii sunt apropiai (prin rmnerea n urm a dezvoltrii oaselor

La ambele sexe trsturile macroschele sunt mai accentuate, iar paniculul

(rezervele de ACTH n condiia normalitii morfologice a CSR se

n sindromul adrenogenital: vrsta osoas corespunde unei vrste

- Protropin: fiole a 5 mg.

De la 4-5 sptmni pn la 30-35 sptmni, se va produce maturarea