GHID DE EVALUARE CLINIC

Schita
Istoric terapeutic
Motivele prezentarii
Antecedente personale
Antecedente heredo-colaterale
Context familial (rel. cu mama, rel. cu tatal, rel cu surorile/daca este cazul)
Grup social
Parcurs familial
Istoric medical
Simptome in aria cognitiva
Diagnostic DSM/ICD
Obiective terapeutice
I. Anamneza
Se utilizeaza interviul comprehensiv.
Psihologul urmareste prin intrebarile pe care le pune sa determine cauzele/originea simptomelor declarate din
detalii biografice.
Intrebarile se pot asocia cu analiza analiza viselor si interpretarea actelor ratate sau asociatiile libere.
O anamneza se structureaza in mai multe capitole, si anume:

I. Date de identificare nume, sex, varsta,

casatorii, copii, profesie, loc de munca; II. Motivele solicitarii asistentei psihologice ; III. Antecedentele
psihopatologice personale si eterocolaterale.
I. Date de identificare - nume, sex, varsta, casatorii, copii, profesie, loc de munca;
II. Motivele solicitarii asistentei psihologice
Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularitatilor situationale in care au aparut
primele tulburari psihice, primele senzatii de disconfort. Se pun intrebari referitoare la conditiile in care a trait
bolnavul in perioada respectiva. In masura in care este necesar si posibil se pot valida aceste informatii prin
interviuri cu membrii familiei.
Daca pacientul este copil, informatiile anamnestice se obtin de la parinti. O serie de simptome pe care le descriu
parintii nu reprezinta simptomele strict obiective, ci descrieri cu grad mare de subiectivitate (ex: copil creeaza
probleme pentru ca nu se incadreaza intr-o serie de reguli); Validarea acestor informatii se face prin intrebari
secundare de tipul ocupatii in vacanta, timpul liber, sociabilitate, intrebari referitoare la perioada anterioara
declansarii situatiei problematice.
III. Evolutie, antecedentele psihopatologice personale si eterocolaterale
1. Familia de origine

Profesia si ocupatia parintilor

Varsta parintilor la nasterea pacientului

Conditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti

Educatie: doar parintii sau parinti si bunici, sau bunicii si ulterior preluati de parinti (a resimtit in aceasta
ultima situatie modificarea modelului educational, impactul asupra afectivitatii).

Atmosfera in casa: neconflictuala/conflictuala; reactii la conflicte.

Relatiile dintre parinti: daca au existat conflicte, divort, parinti vitregi, si daca da, relatia cu acesta;
parintele autoritar/neautoritar, imaginea reprezentativa a mamei si a tatalui, sau a oricarie alte persoane
investite cu autoritate.

Numarul copiilor in fratrie, pozitia clientului

Relatiile cu parintii si fratii

Boli in familie, cine, grad de rudenie, prezenta in casa, efecte asupra evolutiei clientului.

Pattern familial asociat (daca) tulburarii/maladiei diagnosticate la client

2. Evolutia (ruta) scolar/profesionala

Scoli urmate si performante scolare;

Disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii

Optiunea pentru profesie, de ce (motivatie), daca a fost sustinut, influentat in aceasta optiune; de cine a
fost influentat (autoritatea),

Profesii exercitate anterior; motivele pentru care au parasit un loc de munca; relatia cu colegii;
recompense sau penalizari; interese pentru viitor/proiecte.

Pentru un barbat (+35 ani) intrebari referitoare la stagiul militar. Adaptare dificila: posibil
noncornformist sau o patologie, etc, intrebari modulate pentru a valida astfel de supozitii! Adaptare
usoara: posibil conformist sau imaturitate, etc, intrebari modulate pentru a valida astfel de supozitii!
3. Nivelul material si modul de viata actual

Starea civila actuala si situatia in familie (copii, relatia cu sotia/sotul, relatia cu socrii);

Relatii anterioare relatiei prezente; motivul ruperii relatiilor; motivele angajarii in relatii;

Nivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecte raportate la familie

Locuinta, utilizarea timpului liber

Comportamente, adica manifestari individuale in diverse imprejurari ale activitatii cotidiene profesie,
familie, timp liber.

Proiecte, planuri, aspiratii, obiective in familie si viata profesionala.

Surse de conflict
4. Evolutia personala

Dezvoltarea psihomotorie si modul de achizitionare a limbajului;

Locul nasterii, cine l-a crescut; daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cit timp si reinsertia in
familia de origine.

Fuga de acasa (Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa?) si de ce. Daca situatia respective s-a perpetuat
(Care au fost motivele?)

Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-culturale a familiei. Modelul familiei de origine,
religie si nivel de credinta (tabu-uri si inhibitii).

Reprezentarea eseniala/dominanta, modelul dominant

Alte valori care au influentat evolutia (cel mai mult anii copilariei si adolescentei): apartenenta etnica;
normele culturale ale comunitatii; valori, norme ale familiei

Evolutia scolara;

Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta;

Conflicte si situatii neconflictuale;

Viata sexuala (reactii generate de debutul sexualitatii, nu sexual);

Relatiile de cuplu in liceu, facultate si stabilitatea acestora.

Relatia de cuplu actuala, copii/virste si relatia cu acestia

5. Evolutia patologica, primele manisfestari pina in prezent sumar

Virsta si contextul debutului; evolutie (episodica sau continua) asociat cu.,durata, evolutie, etc
6. Antecedente eretocolaterale

Informatii despre patologii prezente la oricare membru al familei si/sau persoane care au influentat prin
prezenta evolutia persoanei

II. R aport de Psihodiagnostic i Evaluare Clinic (Examinare Psihologic)

1. Informaii despre client:
Nume i Prenume (sau cod).
2. Obiectivul psihodiagnosticului i evalurii clinice:
Psihodiagnosticul i evaluare clinic are ca scop identificarea strilor psihologice de sntate i/sau
boal

mecanismelor

psihologice

de etiopatogeneza si/sau de sanogeneza cu relevanta

pentru..
3. Descrierea succint a componentelor psihologice:

Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)

Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice)

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice)

Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice)

Nivel Psihofiziologic
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice)

Nivel de Personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice)

Nivel de Relationare Interpersonal

4. Structura axial DSM/SCID (are implicaii formale/legale doar dac este confirmat de un medic
psihiatru)

Axa I

Axa II

Axa III

Axa IV

Axa V (indicele GAF)

5. Concluzii (Sumarizarea informatiilor n termeni psihologici ; Concluziile vor fi derivate deductiv i/sau
inductiv din testele/sarcinile/probele i/sau interviurile clinice utilizate):
n urma psihodiagnosticului i evalurii clinice s-a constat ca/urmatoarele.
6. Recomandri (Implicatii ale concluziilor pentru obiectivul psihodiagnosticului
i evalurii clinice; pot fi acesibile, cu acordul clientului, unor ter e pr i, n funcie
de contextul n care se face psihodiagnosticul i evaluarea clinic ; Recomandrile vor fi derivate deductiv
i/sau inductiv din concluziile formulate; vor fi
evitai termeni categorici , decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate obiectivului examinrii
psihologice clinice pe baza unor informaii psihologice formulate n concluzii ):
n urma concluziilor psihodiagnosticului i evalurii clinice recomandam
III. Observatia
Pe parcursul interviului anamnestic. Foarte importanta prima impresie !
Principalele domenii de observatie si explorare clinica

1. Expresia si tinuta persoanei (atitudinea ; modul de a se imbraca ; mimica ; calitatea discursului ;

pantomima/miscarile corpului ; reactiile la prima intilnire cu terapeutul ; conduitele de opozitie,
cooperare, indiferenta) ; intelegerea propriei situatii*; evocarea simptomelor cu agitatie, apatie, etc)
2. Nivelul de mobilizare al gindirii (bogatia vocabularului; capacitatea de a rationa, memorie, nivelul de
adecvare a rationamentului la realitate ; inteligibilitatea discursului ; lentoarea sau accelerarea ritmului
gindirii, delir)
3. Comportamentul (agitatie, agresivitate, retragere, hiperactivitate, automutilare, inclusiv mincatul
inghiilor; conduite delicvente ;
tentative de fuga* , de suicid*, etc)
4. Constiinta de sine si a mediului (claritatea si constiinta de sine ; constientizarea altora ; identificarea
interlocutorilor ; intelegerea ; atentia ; vigilenta ; orientarea spatio-temporala)
5. Dispozitie bazala (depresiva, excitatie, colerica, euforica, constanta, schimbatoare..)
6. Conduita alimentare, calitatea somnului, igiena proprie (neglijenta in igiena, somnambulism*,
anorexie*, bulimie*)
7. Relatii sociale (prieteni*, familie*, integrare profesionala*, integrarea in grup*)
8. Viata afectiva si sexuala (investitii afective*, epuizare*, hipersexualitate, impotenta*, frigiditate*)
9. Somatic / somatizari (dureri*, tulburari senzoriale*, maladii diverse*)
De multe ori este necesar un consult medical.
IV. Raport psihologic (anamneza + diagnostic + observatie
1.

Istoricul cazului (aprox. 750 cuvinte)

A. Date de identificare
B. Acuze principale
C. Istoricul tulburrii prezente (simptome emoionale, comportamentale, cognitive, fiziologice,
mecanisme coping, stresori cureni)
D. Isoricul psihiatric
E. Istoricul personal i social
F. Istoricul medical
G. Status mental
H. Diagnostic DSM IV

2.

Formularea cazului (aprox. 500 de cuvinte)

A. Factori precipitani
B. Examinarea cogniiilor i comportamentelor actuale
C. Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a cogniiilor i comportamentelor
D. Aspecte positive ale subiectului
E. Ipoteza de lucru

3.

Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte)

A. Listarea problemelor

B. Scopuri terapeutice
Numele, prenumele si afilierea psihologului