OBEZITATEA

Definitie - obezitatea este o boala caracterizata prin cresterea greutatii corporale pe

seama tesutului adipos
Etimologie - obedo-obedere (lat) = a manca in exces, a manca mult si lacom
Obezitatea problema majora de sanatate publica
Prevalenta crescuta la nivel populational
in lume > 250 milioane obezi
in 2025 > 300 milioane obezi
Costuri directe si indirecte ridicate implicate de ingrijirea obezitatii
Complicatii multiple
OBEZITATEA este o afectiune cronica caracterizata printr-un exces ponderal, ce
depaseste cu > 20% greutatea ideala
Prevalenta in crestere odata cu varsta, > la sexul feminin.
Romania - prevalenta depaseste 25-30%.
determina cresterea riscului pentru dezvoltarea complicatiilor metabolice
(diabetului zaharat), cardiovasculare (HTA), locomotorii si de alta natura (afectiuni
ale vezicii biliare, unele cancere).
o consecinta a interactiunii dintre factorii de mediu si substratul genetic individual
(susceptibilitate genetica). anumite gene
depozitele de grasime - cand alimentatia este limitata, si
riscului de aparitie a obezitatii - cand alimentatia este excesiva +
consumul energetic - scazut.
tratamentul de baza - dietetic.

ETIOPATOGENEZA
Obezitatea = crestere a tes. adipos total al organismului,cunoscuta sub denumirea
de exces ponderal. Tes. adipos si distributia acestuia det. de :

sex,
varsta,
gradul activitatii fizice
numeroase medicamente.

La ambele sexe tesutul adipos cu varsta.

Distributia regionala a tes. adipos sau topografia acestuia - influenta mare asupra
riscului de imbolnavire.
Factorii etiopatogenetici ai obezitatii - doua grupe:
individuali
de mediu.
Factorii etiopatogenetici ai obezitatii
Factori individuali
1. Genetici
Tipul somatic
Conditionarea altor mecanisme (ingestia alimentara, adipocitele etc.)
2. Reglarea ingestiei alimentare
Factori nervosi
Medicamente
Factori psihologici
3. Factori metabolici
Absorbtia intestinala (?)
Tesutul adipos
tesutul adipos alb
tesutul adipos brun
echilibrul lipogeneza-lipoliza
Masa si activitatea musculara
2

Factorii endocrini
Transportul de energie si activitatea enzimatica
Factori de mediu
1. Aportul si disponibilitatea de hrana
2. Influente familiale, sociale si culturale
FACTORII DE MEDIU

Aportul si disponibilitatea de hrana.

tipul si cantitatea alimentelor (alimentele cu continut glucidic crescut)
Factorii familiali, sociali si culturali.
deprinderi alimentare familiale,
influente sociale si culturale (centrate pe preferinte alimentare,
modularea formei s.a.).
FACTORII INDIVIDUALI
Susceptibilitatea genetica
Prezenta obezitatii in unele sindroame genetice
Sdr. Prader-Willi, sdr. Ahlstrom, sdr. Laurence-Moon-Biedl, sdr. Cohen si
sdr. Carpenter
In laborator - 4 gene ale caror mutatii det. obezitate la animale unele importante in biologia umana
gena leptinei (expresie numai la nivelul tes. adipos) in obezitate -
nivelului plasmatic al leptinei
gena receptorului beta3-adrenergic,
gena factorului de necroza tumorala alfa
gena lipoprotein-lipazei
Reglarea ingestiei alimentare influenta factorilor psihologici elem.
nervoase, digestive si metabolice
Disfunctionarea acestui sistem O. hipotalamica,
anomalii EEG la subiectii cu bulimie
Medicam. psihotrope (antidepresivele si neurolepticele) - apetitul.
3

 emotiile, stresul - modifica apetitul si senzatia de satietate.

afectiuni psihiatrice (mania) - crestere in greutate.
Factorii metabolici adipocitele si tesutul brun
Tes. brun rol in termogeneza si reglarea metab. energetic, ca raspuns la
expunerea la frig si la ingestia de alimente.
hipotiroidie, administrarea de corticosteroizi, hiperinsulinism, insuficienta
hormonului de crestere, castrare si menopauza.
Adipocitul - rolul in depozitarea grasimilor,
produce lipoprotein-lipaza, - implicata in hidroliza trigliceridelor, a
lipoproteinelor cu densitate foarte joasa (VLDL), a chilomicronilor si a factorilor
complementului D (adipsina) si C3b.
produce citokine (TNF alfa, angiotensinogenul si leptina).
in conditiile dietei excesive sintetizeaza AG cu lant lung (trigliceride).
Cele mai multe forme de obezitate - asociate cu marirea numarului celulelor
adipoase si cresterea ratei de lipoliza bazala.

PATOGENIE
Cresterea aportului alimentar
controlul ingestiei alimentare include
un centru al satietatii in hipotalamusul centromedial si
un centru al foamei, situat in hipotalamusul lateral.
excitarea centrului satietatii inhibitia centrului foamei si intreruperea
ingerarii de alimente.
Excitarea centrului foamei induce cresterea aportului alimentar.
Reducerea consumului energetic - realizata prin cheltuielilor datorate efortului
fizic si energiei necesare procesului de termoreglare.
Perturbarea metabolismului adipocitar: lipogenezei, lipolizei, continutului
de colesterol.
adipocitele - rezervor de energie - / in raport cu echilibrul energetic al
organismului.
4

Se dezvolta din precursori (preadipocite) sub influenta lipoproteinlipazei

(LPL) tes. adipos
Adipocitele dimens. gradual masa de 1 g, dupa care marirea nu mai este
posibila.
Daca aportul de energie continua, se formeaza noi adipocite din precursori,
tesutului adipos dimensiunile prin hiperplazie.
Odata celulele grase formate, numarul lor ramane fix.
marimea adipocitelor revine spre normal sau chiar mai jos (daca G
continua).
ASPECTE CLINICE
La inceput
o prezent doar excesul ponderal
o evidentiat prin aspectul somatic, masurarea pliului cutanat si prin
cantarire.
o incarcarea hemodinamica si respiratorie
o palpitatii,
o Dispnee de efort,
o edeme maleolare;
o dureri articulare, in special in zonele suprasolicitate: glezne,
genunchi, lombe.
o -simptomele legate de complicatii

Forme clinice
Obezitatea generalizata
Obezitate segmentara:
tipul android tes. adipos predomina la nivelul trunchiului
tipul ginoid - cu predominanta a tes. adipos in inferioara a corpului.
Date paraclinice
Tehnica de absorbtie duala a razelor X (pentru evaluarea densitatii osoase) cea mai buna evaluare a tesutului adipos total al organismului.
Dilutia izotopica - evaluarea riguroasa a masei tesutului adipos
Adipozitatea regionala - masurata exact prin RMN sau CT;
5

Practic

masurarea circumferintei taliei sau a diametrului sagital.

O circumferinta a taliei peste 100 cm la barbati si peste 90 cm la femeie asociata cu a nivelurilor trigliceridelor si nivelurilor de HDL colesterol.
Raportul dintre circumferinta taliei si circumferinta la nivelul soldurilor larg folosit, dar nu este exact.

FORMULE DE CALCUL
formula Asigurarilor Metropolitane din New York
GI = 50 + 0,75 (I - 150)+ (V-20)/4
GI = greutatea ideala (in kg);
I = inaltimea (in cm);
V = varsta (in ani).
Rezultatul obtinut - valabil pentru barbati.
in cazul femeilor, rezultatul trebuie inmultit cu 0,9.
Obezitatea este definita prin depasirea greutatii ideale cu 20%.
Indicele de masa corporala (IMC) - cea mai folosita formula
raportul dintre greutate (kg) si inaltime la patrat (m2) IMC = G/T2
Clasificarea greutatii in functie de valorile IMC (Kg/m2)
Diagnosticul diferential
Edemul de diverse cauze (cardiace, renale etc.)
mai dificil de diferentiat cand excesul adipos si excesul lichidian sunt asociate
(obez cu insuficienta cardiaca).
Unele leziuni si tulburari nervoase
(tumori hipotalamice, dereglari diencefalo-hipofizare, sechele dupa traumatisme
craniocerebrale si meningoencefalite etc.) - obezitate (manifestare sec).
Obezitatile endocrine propriu-zise - diferentiate de obezitatea comuna.
Hipotiroidism
Hiperinsulinismul (organic sau functional - pe prim plan hipoglicemiile
caracteristice.
6

 Sindroamele hipersuprarenaliene
Sdr. Cushing - obezitate cu dispozitie specifica, facio-tronculara,
osteoporoza, HTA, vergeturi caracteristice, hiperglicemie etc.
Insuficienta gonadica - tulburari ovariene si testiculare aspectele
endocrinogenitale.
EVOLUTIE Sl COMPLICATII
faza dinamica' hiperfagie si lipogeneza accentuata.
faza statica' stabilizare ponderala + se instaleaza complicatiile bolii.
Complicatii cardiovasculare
Hipertensiunea arteriala - frecventa in randul obezilor = 50-90%.
Prevalenta HTA - de aprox. 3 ori mai mare la supraponderali decat la
normoponderali.
Mecanism - hiperinsulinismul o reabsorbtie de Na.
G la o persoana obeza valorilor tensionale, chiar fara micsorarea
aportului de sodiu.
Ateroscleroza
Obezitatea dezvoltarea aterosclerozei cu aproximativ 10 ani mai
devreme prin cumul al factorilor de risc vascular (dislipidemia, reducerea
efortului fizic, HTA etc.).
Insuficienta cardiaca - favorizata de:
efortul suplimentar impus inimii,
modificarile hemodinamice induse in circulatia pulmonara si in circulatia
sistemica,
infiltrarea cu grasime a pericardului si miocardului etc.
Varicele membrelor inferioare - frecvente la obezi;
Complicatii - tromboflebite varicoase si cu tulburari trofice, trombozele
venoase profunde (in asociatie si cu alti factori de risc).
Complicatii metabolice
Diabetul zaharat de tip 2
Un rol major - hiperinsulinismul si insulino-rezistenta.
Adipocitul marit - mai putin sensibil la actiunile antilipolitice si lipogenice
ale insulinei.
Numarul scazut de receptori insulinici contribuie la insulino-rezistenta
existenta unui defect postreceptor in utilizarea glucozei in alte tesuturi
insulino-sensibile (muschi).
Ficatul raspunde mai putin la insulina.

 Pe masura ce insulino-rezistenta devine mai profunda, captarea glucozei de

catre tesuturile periferice este alterata si eliberarea de glucoza a ficatului
creste.
Hiperlipoproteinemiile si hiperuricemiile
concentratie joasa a HDL colesterolului, dar cu LDL colesterol crescut.
Hipertrigliceridemia - frecventa, datorita (hiperinsulinemia si insulinorezistenta productie hepatica crescuta de trigliceride).
in obezitate, clearance-ul uratului si productia de urat .
Complicatii respiratorii
Disfunctie ventilatorie mixta (predominent restrictiva).
in timp un tablou de insuficienta respiratorie si eventual hipertensiune
pulmonara.
sindromul Pickwik': obezitate, somnolenta, uneori convulsii, cianoza,
policitemie secundara, insuficienta ventriculara dreapta
Sindromul de apnee in somn.
Apneea - obstructiva sau centrala.
Alte complicatii
Modificari degenerative osteoarticulare - la membrele inferioare si la
coloana vertebrala.
Litiaza biliara - mai frecventa la obezi decat la normoponrali;
calculii - predominent de colesterol.
forme de cancer mai des intalnite la obezi:
Cancerul de san si al veziculei biliare - femei;
cancerul de colon, rect si prostata - barbati.
probleme psihologice complexe, unele dintre ele cu importante consecinte sociofamiliale.
PROGNOSTIC
depinde de gradul si vechimea obezitatii,
la inceput prognosticul vital, cel functional si al capacitatii de munca
relativ favorabile;
cu timpul - aparitia complicatiilor - prognosticul depinde severitatea
acestora.
Obezitatea se asociaza cu o mortalitate crescuta (HTA, DZ si
hiperlipoproteinemia).

Tratamentul obezitatii
1.
2.
3.
4.
5.

Tratamentul afectiunilor primare (endocrinologice, medicamentoase)

Schimbarea stilului de viata (dieta, exercitiu fizic)
Medicatie
Tratament endoscopic
Tratament chirurgical

TRATAMENT
Tratamentul dietetic - rolul de baza.
Negativarea bilantului energetic, prin administrarea unei ratii calorice
reduse, insa care sa nu provoace un dezechilibru nutritiv.
Regimul hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, normoproteic, hiposodat.
proportia legumelor si fructelor (cu un continut glucidic mic
realizeaza mai usor senzatia de satietate
bogate in vitamine si minerale.
Este obligatorie fractionarea meselor: 4-5/ zi.
Cura de slabire - contraindicata:

tbc pulmonara,
insuficinta renala,
psihoze acute depresive,
varsta inaintata,
hepatopatii cronice active,
UG si UD,
guta.

Tratamentul medicamentos
Anorexigenele - apetitul.
actioneaza central sau periferic.
Anorexigenele centrale
excita centrul satietatii pe cale catecolaminica, dopaminergica sau
serotoninica.
DEXFENFLURAMINA (ISOMERIDE, ISOLIPAN).
2 capsule pe zi, dimineata si seara - o cura de 3 luni.
9

Alte medicamente cu actiune centrala:

DIETILPROPIONA (SILUTIN),
CLORFENTERMINA (DESOPIMON),
FENFLURAMINA (PONDERAL)
Anorexigenele periferice au la baza mucilagii sau zaharuri, care se imbiba cu
lichid si realizeaza un volum gastric crescut, determinand senzatia de satietate
(inofensive, dar putin eficiente).
Alte clase de medicamente.
medicatie catabolizanta (preparate tiroidiene),
diuretice,
medicamente ce reduc absorbtia intestinala a glucidelor (Acarboza) sau a
lipidelor (Colestiramina)
Orlistat (Xenical)
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Obezitate grd. III sau morbida (IMC >40kg/m2)

(initial terapie medicamentoasa pentru 6 luni-1 an)
IMC>35 kg/ m2 cu asocierea complicatiilor medicale ale obezitatii
Varsta 18-60 ani
Esecul pierderii in greutate prin terapie
conservatoare aplicat cel putin un an
Esecul metodelor de mentinere a greutatii

Prezenta de complicatii medicale susceptibile de ameliorare prin reducerea

greutatii (artrite debilitante, esofagita de reflux severa, HTA, DZ tip 2, sindrom de
apnee obstructiva in somn, dislipidemie etc)
Pacient cooperant
chirurgie bariatrica =
metode de reducere a capacitatii gastrice
gastroplastia, gastrobanda rigida sau gonflabila
Metode de diminuare a absorbtiei intestinale
by-pass-ul gastric, by-pass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno-ileal
10

DENUTRITIA
afectiune nutritional-metabolica, care apare drept consecinta a pierderii
echilibrului dintre procesele anabolice si cele catabolice in favoarea celor din urma.
scaderea greutatii corporale cu peste 15% din G ideala;
are trei variante:
a) emacierea, in care tesutul celulo-adipos este aproape sau complet disparut;
b) casexia, tipul mai avansat de deficit ponderal, in care, pe langa disparitia
paniculului adipos, se constata o diminuare a musculaturii striate;
c) marasmul, stadiul final al deficitului ponderal in care, pe langa disparitia
tesutului adipos si topirea maselor musculare, apar tulburari metabolice si
hidroelectrolitice grave.
ETIOLOGIE
1. Scaderea aportului alimentar
Greva foamei
Inapetenta
o cauze functionale: anorexie nervoasa, nevroze, psihoze
o cauze organice: rezectii gastrice, neoplasme, colopatii,
hepatopatii, b endocrine, ICC, IRnC
o intoxicatii: anticonvulsivante, digitalice
o Varsaturi incoercibile
o Afectarea masticatiei si deglutitici: traumatisme bucale,
edentatie, pareze si paralizii faciale, stenoze esofagiene
2. Cresterea pierderilor calorico-proteice
Diaree, hemoragii, exsudate, proteinurii, glicozurii, arsuri, supuratii
3. Cresterea consumului energetic
Efort fizic excesiv, febra, boli consumptive, agitatie psihomotorie
4. Tulburari de digestie si absorbtie intestinala
Diminuarea secretiilor digestive: hipo- sau aclorhidrie, pancreatite cr,
enterite
Hipermotilitate gastro-intestinala: evacuare gastrica rapida
(postgastrectomie), enterocolopatii
11

Reducerea suprafetei de absorbtie intestinala: N. intestinal, rezectii,

anastomoze
Afectarea absorbtiei intestinale: deficite enzimatice, carente vitaminice,
tulburari ale circulatiei intestinale
5. Perturbari ale stocarii si utilizarii energiei
Diabet zaharat dezechilibrat, hipertiroidism, hepatopatii cronice
Denutritia primara - prin lipsa de aport a principiilor alimentare.
regiuni subdezvoltate din Asia, Africa si America Latina - foametea si
consecintele ei afecteaza inca sute de milioane de oameni, predominent
copii.
perioade indelungate de foamete, pricinuite de razboaie, seceta, migratii
fortate si alte calamitati.
Denutritia secundara - circumstante foarte diverse.
Reducerea ingestiei de alimente
greva foamei,
anorexie psihica (la indivizi deprimati, cenestopati etc.),
anorexie toxica (prin infectii, tumori, alcoolism, tabagism, saturnism),
anorexie dispeptica, restrangerea alimentatiei (gastrite anacide, rezectii
gastrice, colopatii, hepatopatii etc.),
de afectarea mecanica a masticatiei si deglutitiei
dietei nerationale.
Marirea pierderilor - in sindroame diareice, proteinurii, glicozurii
importante, hemoragii repetate, arsuri intinse, supuratii cronice.
Sporirea nevoilor nutritive - in activitatea fizica crescuta, perioade de
crestere rapida, febra, hipertiroidism, agitatie psihomotorie etc.
in tarile dezvoltate denutritia - cel mai adesea de tip secundar (copii, adulti)
PATOGENIE
Scaderea aportului alimentar 2 consecinte esentiale:
deficit caloric global - obliga organismul sa-si mobilizeze rezervele
energetice (in special tesutul adipos) si rezervele proteice G
12

 carenta in principii nutritive indispensabile (aminoacizi, minerale,

vitamine).
insuficienta calorica globala implica o carenta proteica deficit
energetic, plastic si enzimatic ponderala a majoritatii organelor
MB, TA, bradicardie, adinamie si astenie, tulburari metabolice si hormonale.
insulinemiei, eliberarii de noradrenalina si a hormonului de crestere,
concentratiei sanguine a glucocorticoizilor sustinerea gluconeogenezei.
insulinemiei se insoteste de insulino-rezistenta, indusa de eliberarii
de AG, a cortizonului, epinefrinei si hormonului de crestere.
mentinerea homeostaziei energetice - prin glicolizei si lipolizei,
mobilizarea aminoacizilor, reducerea stocurilor de glicogen, lipide si
proteine.
modificari ale spatiilor lichidiene: lichidelor e.c. in detrimentul
sectorului i.c. edem de foame'.
consecintele asupra principalelor aparate si sisteme.
cord: scaderea contractilitatii VS, atrofie miofibrilara, edem interstitial.
Ap respirator modificari sbstantiale ale functiei pulmonare, datorate
pierderii de masa si putere a muschilor respiratori.
Ap digestiv - incetinirea motilitatii gastrice, secretie gastrice
intestinul subtire - atrofia mucoasei si pierderea vililor.
Modificari hepatice in kwashiorkor.
Ap renal - Masei rinichilor
Perturbari ale tiroidei si gonadelor.
sistemului imunitar - dificitul imunologic susceptibilitatii de
infectii.
Hematopoieza - afectata.
Tablou clinic
masurarea pliului cutanat pe fata posterioara a bratului < 4 mm la
barbati si < 8 mm la femei.
Ancheta alimentara - carenta protein-calorica
13

Simptome

astenie, fatigabilitate,
reducerea rezistentei la frig si la infectii,
piele uscata, eventual edem,
hipotensiune si bradicardie,
parestezii ale extremitatilor,
dureri osoase,
ptoze viscerale,
tulburari genitale

Forme clinice
Denutritia acuta - la indivizii supusi unui post complet.
Ritmul slabirii - accentuat in primele zile, apoi se incetineste.
Functiile biologice diminua:
temperatura si MB scad, scaunele se raresc, pulsul 40-50/min.
K-emia - topirea musculara.
Urina - acida din cauza cetonuriei, RA scade.
Daca postul este intrerupt la timp, recuperarea se face rapid.
Denutritia subacuta
consecinta a ratiilor alimentare de numai 1 000-1 400 calorii,
cu 30-40 g proteine/ zi.
paliditate, astenie,
reducerea masiva a paniculului adipos si a maselor musculare.
Tulburarile digestive:
senzatie de foame si crampe abdominale,
tulburari dispeptice,
tulburari de tranzit.
TA scade, indeosebi valorile maximei;
Edemul - particularitati: apare dupa o considerabila G; precedat si insotit de
poliurie.
osteopatii de foame'.
Manifestarile nervoase - de tip polinevritic - tulburari psihice.
14

Alte probleme
anemie carentiala,
tulburari genitale (amenoree, reducerea potentei, hipotrofie genitala),
semne de carenta vitaminica (B2, PP).
Denutritia iatrogena - produsa prin indicatii dietetice nejustificate sau prin
interventii chirurgicale invalidante.

denutritia cronica;
denutritia varstnicilor
denutritia din anorexia mentala (oligofagia psihonevrotica);
denutritia din alcoolismul cronic etc.

Date paraclinice.
In denutritia cronica
proteinele circulante < 6 g%, (mai ales albuminele).
ureea si creatinina.
tulburari ale metabolismului glucidic: hipoglicemie, diabet de foame'.
Lipidelor si colesterolului,
fosforul si calciul sanguin.
potasemia creste prin catabolism muscular.
In denutritiile acute sau severe
tulburari acido-bazice (acidoza de post).
anemie de tip hipocrom si microcitar.
Deficienta unor parametri imunologici, cum ar fi: scaderea numarului total
de limfocite, anergia la teste cutanate s.a.
EVOLUTIE Sl COMPLICATII
forme acute, subacute si cronice.
Complicatii frecv: tbc pulmonara si susceptibilitatea fata de infectii,
denutritia poate influenta relativ favorabil o serie de boli:
DZ, guta, evolutia aterosclerozei.
15

Prognostic
formele moderate de denutritie primara - bun, daca se intervine cu
competenta si in timp util.
in formele avansate, insotite de complicatii - prognosticul functional si al
capacitatii de munca sau chiar prognosticul vital poate fi rezervat.
in formele secundare prognosticul variabil (legat de afectiunea de baza).
TRATAMENT
Tratamentul dietetic - pe primul plan,
efectele defavorabile ale realimentatiei:
tulburarile electrolitice,
IC congestiva si EPA (ce apar pe fondul perturbarilor cardiace preexistente),
edemul benign de realimentare, diareea.
Realimentarea - progresiv, fractionat
Se prefera calea bucala
Practic: se porneste de la cantitatea de alimente consumata spontan de pacient si
se creste ratia calorica cu 500 calorii la 3-4 zile, pana se ating 2 500-3 500 calorii,
cu 120-150 g proteine pe zi.
Preferate preparatele cu aport caloric crescut, dar reduse ca volum, usor acidulate,
reci si care sa nu necesite o masticatie indelungata.
Cand semnele clinice majore dispar trecerea la un regim normal, cu un
supliment caloric de 1 000-1 500 calorii.
Mesele vor fi mici si repetate.
Alimentatia prin sonda nazogastrica - rezervata denutritiei grave, cu astenie si
anorexie intense.
Se adm. la 3-4 ore un amestec nutritiv - lapte, zahar sau dextroza, praf de lapte,
galbenus de ou, faina de malt, - amestecul sa nu contina mai mult de 1 cal./ml.
Cel mult 15 zile.
Alimentatia parenterala - indicata in situatia cand bolnavul nu se poate alimenta
singur, cand nu are voie sa manance sau cand nu se poate alimenta suficient pe cale
naturala.

16

surse de proteine: sangele, MER, albumina, hidrolizatele de proteine si

amestecurile de aminoacizi (Aminofusin, Aminoplasmal s.a.).
solutii de glucoza, in concentratii variate.
emulsii de lipide: Lipofundin, Intralipid, Kabiven
minerale (indeosebi potasiu) si vitamine.
Riscurile alimentatiei parenterale:
inflamarea si trombozarea venelor cateterizate, abcesele locale,
complicatiile metabolice.
Tratamentul medicamentos - preparate anabolizante, orexigene, antidepresive,
anxiolitice si simptomatice.
Anabolizante: insulina si derivatii steroizi (Durabolin, Decadurabolin,
Naposim).
orexigene: Periactin 3-4 comprimate a 4 mg pe zi, Pizotifen 2-6
comprimate a 0,5 mg pe zi.
Alte mijloace: fitoterapia, psihoterapia, cura hidrominerala.

17