Societatea Anesteziologie i Reanimatologie din Republica Moldova

Fundaia European pentru Educare n Anestezie

TULBURRI HIDRICE I ELECTROLITICE:

PRINCIPII DE CORECIE
Adrian BELI, dr. n med.

Chiinu, 7-9 aprilie 2008

Din cele mai vechi timpuri, controlului echilibrului hidric

i-a fost acordat o importan major...

Ce aspecte vom aborda astzi ?

I.
II.

Fundamentele fizico-chimice
Relaia dintre volemie i performana
cardiac
III. Diagnosticul dereglrilor hidroelectrolitice
IV. Cum se face un program de perfuzie

I. Fundamentele fizico-chimice
1. Compartimentele (sectoarele) hidrice

Apa transcelular 1,5% (1 L)

Apa intravascular 4,5% (3 L)

Apa interstiial 11,5% (8 L)
Apa intracelular 36-40 % (25 L)

I. Fundamentele fizico-chimice
2. Osmolaritatea

Legea Van Hoff:

P.O. = nCRT

n const. disociere substan dizolvat

C concentraie subsan dizolvat
R constanta gazelor
T temperatura n grade Kelvin.

P.O.

I. Fundamentele fizico-chimice
3. Tonicitatea
Osmolaritate fr tonicitate

Osmolaritate cu tonicitate

Substana dizolvat trece membrana.

Substana dizolvat nu mic.

Apa nu mic.

Apa trece membrana.

Ex: Glucoza, ureea

Ex: sol. NaCl, manitolul.

I. Fundamentele fizico-chimice
4. Osmolaritatea i tonicitatea
O concentraie egal de substane diferite nu dau acceai
pres. osm., deoarece unele disociaz n ap, iar altele nu.

300 mMol/L Glucoz = 300 mOsm/L

300 mMol/L NaCl = 600 mOsm/L
Diferena osmolar = osm. msurat osm. calculat
(N 10 mOsm/L)

I. Fundamentele fizico-chimice
5. Osmolaritatea i tonicitatea
Contribuia diferitor substane la formarea osmolaritii plasmatice
PLASMA 285 mOsm/L
Na+
136-143 mOsm/L

Cl 96-105
mOsm/L

50%

+
2+
g2+
42+
SO42+

proteine
lipide

1,62 -2,7
mOsm/L

98%

1%
1,86 Na + Glucoza + azotul ureei + 9
1,86 Na + Glucoza + ureea + 5

(mOsm/L)

(mOsm/L)

formula Dorvart
formula nsberger

I. Fundamentele fizico-chimice
6. Echilibrul Gibbs-Donan

La adugarea n unul din compartimente a proteinei

(ncrcat negativ) se produce micarea
transmembranar a ionului de Cl-, proporional cu sarcina
electric adus soluiei de ctre protein.
20 Prot-

100 Na+

100 Na+

20 K+

20 K+

120 Cl-

120 Cl-

20 Prot100 Na+
20 K+
110 Cl-

100 Na+
20 K+
130 Cl-

I. Fundamentele fizico-chimice
7. Echilibrul Gibbs-Donan

1. Concentraia total de anioni i cationi de

ambele pri ale membranei este egal;
20 Prot100 Na+
20 K+
110 Cl-

100 Na+
20 K+
130 Cl-

2. Concentraia de anioni difuzabili e mai

mic n acea parte a membranei, unde se
afl proteina i e mai mare n partea
opus;
3. Presiunea osmotic e mai mare n partea
prezenei proteinelor, dect n partea
cealalt a membranei.

I. Fundamentele fizico-chimice
8. Echilibrul Starling - Pappenheimer - Staverman

Q = Kf [(Pc Pi) (c i)]

Captul arterial al capilarului
30

Pc 30 mm Hg
c 28 mm Hg

20

Punct de echilibru al forelor

Pc 23 mm Hg

c 30,6 mm Hg
Pres. Filtrare
0,3 mm Hg

Pres. Filtrare
13,3 mm Hg

10

c 32 mm Hg
Pc 20 mm Hg

10
0

Captul venos al capilarului

i 5,3 mm Hg
Pi
6 mm Hg

i 3,3 mm Hg
Pi
4 mm Hg

Pres. Resorbie
6,7 mm Hg

i 3,3 mm Hg
Pi
2 mm Hg

I. Fundamentele fizico-chimice
9. Echilibrul Starling-Pappenheimer-Staverman
Micarea apei este guvernat de 5 reguli:

Micarea apei are loc atunci cnd ntre sectoare exist

gradiente de concentraii ale substanelor dizolvate i
membrana e permeabil pentru ap i impermeabil
pentru ele;
Apa trece spre compartimentul cu o concentraie mai
mare de substane dizolvate;
Micarea apei nu e influenat de substanele ce nu
posed tonicitate;
Fluxul apei este proporional cu gradientul osmotic;
Micarea apei continu pn la dispariia gradientului
osmotic sau pn la echilibrarea presiunii osmotice de
ctre presiunea hidrostatic.

I. Fundamentele fizico-chimice
10. Proprieti eseniale ale organismului viu

Potenialul membranar de repaos

Echilibrul Nernst:
Em(mV)=61logK+c/K+e
Excitabilitatea neuromuscular
Echilibrul Szent-Gyorgy:
E =([K++HPO4-][HCO3-])/(Ca++Mg++H+)
Excitabilitatea muscular se amplific la creterea concentraiei ionilor de la
numrtor sau la scderea concentraiei ionilor de la numitor.

II. Relaia dintre volemie i performana cardiac

1. Modelul Magder

Presiunea transmural = 0

Presiunea transmural >0

Presiune venoas
sistemic medie

PAD

Volum stresat
Volum
Non-stresat

II. Relaia dintre volemie i performana cardiac

2. Modelul Gyton: relaia retur venos - PAD - DC
PVSM

D
d
c

C
B

A
a

F
b

PAD

II. Relaia dintre volemie i performana cardiac

3. Volemia i interferena cord-pulmon
PP 13%

1 ciclu respirator

II. Relaia dintre volemie i performana cardiac

4. Volemia i interferena cord-pulmon
PP <13%

1 ciclu respirator

III Diagnosticul dereglrilor hidroelectrolitice:

1. evaluarea volumului (raportul aport/pierderi)
Pierderi fiziologice
- diurez (1500 mL/24 ore)
- mase fecale (100 mL/24 ore)

Pierderi patologice
- Febr (500 mL per grad peste
37*C timp de 24 ore)

- respiraie (500 mL/24 ore)

- hiperventilare (500 mL per 1L

peste 6L/min timp de 24 ore)

- perspiraie (500-700 mL/24 ore

- Hemoragie
-

Sonda gastric, drenaje

Diaree

- Plaga operatorie deschis (cca

400 mL/or)
- Spaiul III: volum sechestrat n
esuturi sau intestin (cca 2-6
mL/kg/or intervenie)

III Diagnosticul dereglrilor hidroelectrolitice:

2. evaluarea compoziiei
IONOGRAMA (seric, urinar, celular)
EAB
Hb
Albumina
Glicemia
Ureea
Lipidele
Osmolaritatea msurat i calculat
Diferena anionic
Diferena osmolar

III Diagnosticul dereglrilor hidroelectrolitice

3. Compoziia secreiilor TGI

Volum,
Litri

Na+,
mEq/L

K +,
mEq/L

Cl-,
mEq/L

HCO3-,
mEq/L

Saliv

1,0

14

21

24

Suc gastric

2,5

125

25

300

Bil

0,7

105

70

25

Suc pancreatic

0,9

125

70

70

Suc intestin subire 3,0

435

15

300

90

Totaluri

804

70

764

193

8,1

III Diagnosticul dereglrilor hidroelectrolitice

4. Tipurile de dereglri hidrice i electrolitice
HIPOVOLEMIE

HIPOOSMOLAR

IZOOSMOLAR

HIPEROSMOLAR

IZOVOLEMIE

HIPERVOLEMIE

Pentru administrarea parenteral

sunt disponibile 4 categorii de lichide:

celulele sangvine
(eritrocite i trombocite);

substituienii factorilor soluiile coloide

de coagulare i transport i cele cristaloide
(plasma, crioprecipitatul, albumina

soluiile cu destinaie special

(bicarbonatul, manitolul).

IV. Cum se face un program de perfuzie?

1. Schema principial de realizare

a unui program de perfuzie

IV. Cum se face un program de perfuzie?

2. Diverse strategii de corecie volemic
STRATEGIA USCAT

STRATEGIA UMED

(dry strategy)

(wet strategy)

STRATEGIA
OBIECTIVELOR TERAPEUTICE
(goal-directed strategy)

IV. Cum se face un program de perfuzie?

3. Mai multe ntrebri dect rspunsuri...
STRATEGIA USCAT
(dry strategy)
PRO

Restabilirea mai rapid a

persitaltismului (Lobo,
Brandstrup, 2002)
Diminuarea complicaiilor
pulmonare (rez. dubioase)
Diminuarea duratei de
spitalizare (rez. dubioase)
(Nisanevich, Kita, 2002)

CONTRA

Nu exist definiie i criterii

pentru strategia uscat
Variabilitate i controverse mari
n rezultatele obinute
Favorizeaz hipovolemia i
ischemia cardiac silenioas
Des necesit bolus aditional
Des instabilitate hemodinamic
Des diurez neadecvat
(Campbell, 1990; Arkilic, 2003)

IV. Cum se face un program de perfuzie?

4. Mai multe ntrebri dect rspunsuri...
STRATEGIA UMED
(wet strategy)
PRO

Amelioreaz microperfuzia i
DO2;
Hemodinamic mai stabil;
Episoade de ischemie cardiac
silenioas mai rare;
Aministrarea Coloizilor reduc
intensitatea rspunsului
proinflamator, intensitatea
durerii i GVPO.
(Boldt, 2004; Lang, 2003)

CONTRA

Administrarea doar de cristaloizi

nu oprete rspunsul la ANP i
SRAA
Acumularea de lichide n
interstiiu cu formarea edemelor
Frecvent se provoac acidoz
metabolic hipercloremic
Crete frecvena i intensitatea
GVPO (la utilizarea cristaloizilor)

IV. Cum se face un program de perfuzie?

5. Mai multe ntrebri dect rspunsuri...
STRATEGIA
OBIECTIVELOR TERAPEUTICE
(goal-directed strategy)

IC 2,5 L/min/m2
PP<13%
DAVO2 <5 mL/dL
Diureza 1-1,5 mL/kg/or
DO2 600 mL/min
PICP 18-20 mmHg
PVC 8-15 mmHg...

De obicei, volumele
necesare sunt mai mari
Fara efectele negative ale
strategiei umede
Accelerat externarea,
mobilizarea, persitaltismul
Deseori evit internarea in
UTI in postoperator

Mulumesc pentru atenie !