CUNOATE SEMNELE PRESUICIDARE

MULTUMIM PENTRU SUSTINERE

Ambasada SUA n R. Moldova

Agenia pentru dezvoltare Austriac, Caritas Austria

n ultimele cteva articole am ncercat s v familiarizez cu ideile de baz ce in de

domeniul prevenirii suicidului. Dei fiecare caz este unul diferit, exist unele lucruri comune i
valabile pentru toi. i printre acestea se numr i semnele presuicidare. Peste 70% dintre
persoanele care se sinucid sau au tentative de suicid, manifest unul sau mai multe dintre
semnele menionate mai jos.
Discuii

despre dorina de a muri.

Cutarea i

alegerea unei metode de a se sinucide.

Discuii

despre lipsa de speran i lipsa unui scop n via.

Discuii

despre senzaia de a nu vedea soluii i despre o suferin profund.

 Discuii

despre senzaii precum c ar fi o povar pentru cei din jur.

Creterea cantitii
Comportament
Somn

de alcool sau abuz de droguri.

agitat, tulburat i tulburri de atenie.

mult prea lung sau mult prea scurt.

Retragerea din

cercurile sociale sau o senzaie de izolare.

Exprimarea furiei
Schimbri

sau discuii despre rzbunare.

brute i dese ale dispoziiei.

Dac cineva din jurul vostru manifest cteva dintre semnele amintite mai sus, cea mai
bun soluie este s apelai imediat la un serviciu de asisten psihologic specializat. Pe lng
aceasta, fiecare dintre voi poate fi de ajutor pentru persoanele aflate pe punctul de a-i pune capt
vieii.
Nu exist o formul general valabil dup care s se conduc toi. Orice persoan i
manifest sentimentele, tririle i emoiile ntr-un mod aparte, diferit. ns ceea ce ne unete pe
toi este c suntem oameni. i fiind umani, avem tendina de a ne exprima sentimentele. Uneori
direct, alteori ceva mai greu, dar o facem. S fim ateni la problmele celor din jur i s fim
deschii pentru a-i asculta i ajuta este mai multe dect important. Aceasta poate face, n unele
cazuri, diferena dintre alegerea vieii i sinuciderii.
Pe lng semnele presuicidare menionate mai sus, exist i altele pe care le putei observa
la persoanele apropiate vou. Cteva dintre acestea pot fi:
O

preocupare exagerat i neobinuit de moarte;

Lipsa

sau pierderea interesului n lucrurile care erau importante pn nu demult;

Apariia

brusc a fericirii sau, din contra, a tristeii exagerate;

Organizarea

lucrurilor i rezolvarea problemelor, nenelegerilor, situaiilor

dificile cu cei din jur;
Apelarea sau

vizitarea persoanelor apropiate pentru a spune la revedere;

Oferirea lucrurilor personale

Scrierea unei

sub forma cadourilor;

scrisori sub form de testament, etc.

Nu trebuie s uitm nici faptul c sunt persoane care nu manifest niciun semn presuicidar.
Aceste cazuri sunt ns rare. Cei mai muli dintre cei care intenioneaz s-i pun capt zilelor,
manifest unul sau chiar mai multe dintre semne. Fiecare dintre noi poate contribui i poate ajuta
o persoan care are nevoie. inei minte i faptul c muli sunt cei care nu cred c au nevoie s
fie ajutai, iar dac zic aa, asta nu nseamn nicidecum c trebuie s le ntoarcei spatele i s
plecai. Chiar dac n acea clip senzaia dominant e lipsa nevoii de a fi ajutat, susinerea i
prezena oricrei persoane dintre voi poate face diferena. Fii acolo, inei ochii deschii la
semnele presuicidare i ajutai-i pe cei de lng voi.

Sunt Liane, i prin intermediul articolelor plasate aici voi ncerca s te familiarizez cu
unele noiuni ce in de sntatea mental. Dac ai unele idei i vrei s scriu despre ele, sau dac
te intereseaz un anumit subiect despre care ai vrea s afli mai multe, contacteaz-m la
liane@pentruviata.md sunt deschis oricror idei i sugestii!
Dac te simi singur i ai nevoie de cineva pentru a vorbi, nu ezita s iei legtura cu
noi pe chat-ul anonim (l gseti n colul dreapta-jos pe website-ul www.pentruviata.md).
Ne poi contacta n zilele de lucru ntre orele 19.00-21.00, iar specialistul nostru i va
rspunde mereu, cci nu eti singur!
10 septembrie, de Ziua Mondial de Prevenire a Suicidului, Asociaia Obteasc Altruism

Copii. Adolesceni
TULBURRILE DE DISPOZITIE / AFECTIVE La COPIL sI ADOLESCENT
Introducere
Tulburarile dispozitiei /afective la copil si adolescent, prin aspectele clinice
particulare si prin problemele de tratament, au retinut n ultimii ani atentia specialistilor.
Particularitatile neurodezvoltarii la copil influenteaza si modifica aspectul clinic al
acestor manifestari; exprimarea depresiei, spre exemplu, la copii, ia aspectul iritabilitatii si
nemultumirii, al tristetii, cu scaderea performantelor scolare, al autonvinovatirii si dorintei de
moarte, cu frecvente gesturi suicidare.
In acest capitol vom prezenta "depresia " asa cum apare la diferite varste ,
"expansivitatea" si caracteristicile ei si suicidul la copii si adolescenti ; acesta a crescut ca
incidenta n ultimii ani, devenind a patra cauza de deces la copiii ntre 10 si 15 ani si a treia
cauza la cei ntre 15-25 de ani (324).
Tulburarea bipolara, despre care se considera anterior c 929d39j ; apare numai la
adultii tineri, se pare ca n 20% dintre cazuri debuteaza ntre 15 si 19 ani; iar la 0,3-0,5% dintre
pacienti nregistrndu-se chiar un debut nainte de 10 ani (224).
Conceptul de depresie mbraca la copil si adolescent diferite aspecte. Sunt incluse:
trairea depresiva, comportamentul depresiv si gndirea depresiva. Este necesar, din punct de
vedere al psihopatologiei neurodezvoltarii, a face o distinctie ntre aceste aspecte care de obicei
sunt abordate mpreuna, fapt ce preteaza la confuzii si erori de tratament (185).
Istoric
Debutul tulburarii bipolare n adolescenta sau n copilarie nu a fost acceptat multa
vreme desi Kraepelin a descris pentru prima data aceasta tulburare la un copil de 6 ani. n anii
1960, ANTHONY si SCOTT au sesizat debutul tulburarii la copii si adolescenti si au creat o
baza de cercetare separnd debutul sub 12 ani de cel de la adolescenta. Prejudecatile clinice au
persistat pna cnd cercetarile au aratat ca 1/5 din debuturile tulburarii bipolare au loc nainte de
19 ani (92; 224,262)

Datele de epidemiologie ale tulburarii bipolare la copii si adolescenti erau dificil

de obtinut si erau contradictorii, datorita faptului ca, primele episoade, maniacale sau depresive,
prezentau frecvent simptome psihotice (262) si erau considerate Schizofrenie. Cercetarea
epidemiologica este si n prezent limitata datorita criteriilor de diagnostic, care nu pot diferentia
nca foarte bine simptomatologia la copil si datorita dimensiunilor mici ale loturilor.
Primele descrieri ale tulburarii depresive la copil au fost facute de Rene SPITZ
care descrie "DEPRESIA ANACLITIC" la copiii de 1 an separati de parintii lor. El descrie o
deteriorare emotionala si fizica la copiii deprivati afectiv. Ulterior a fost considerata
"hospitalism", iar n prezent se considera ca tulburarea are multe similaritati cu tulburarea
depresiva descrisa la adult.
Interpretarea tulburarilor afective la copii este marcata de parerea ca acestia sunt
prea imaturi pentru a putea exprima depresia; acest proces necesita existenta unui superego si a
altor nivele de dezvoltare pe care cronologic ,copilul nu le-a atins nca. Astfel, copilul nu poate
avea un mecanism psihologic generator de depresie similar adultului.
Alti autori sunt de parere ca totusi copiii ndeplinesc criteriile standardizate pentru
tulburarea de dispozitie dar modificarea lor din punct de vedere al dezvoltarii ramne nca o
controversa (324).
O particularitate a depresiei la copii este mascarea simptomatologiei, cu
manifestari comportamentale sau somatoforme si de aceea se considera ca "depresia mascata"
este o realitate la aceasta vrsta (262).
Definitie
Pentru a defini Tulburarile Afective ar trebui sa definim fiecare forma n parte:
- episodul depresiv major;
- episodul maniacal
- episodul mixt;
- episodul hipomaniacal;
- tulburarea distimica
- tulburarea bipolara de tip l
- tulburare bipolara de tip ll
- tulburare ciclotima
Vom preciza, totusi, numai particularitatile episodului depresiv la copil si
adolescent care particularizeaza aceasta tulburare fata de adult :
- iritabilitatea la copil si adolescent ( criteriu mentionat n DSM ca fiind specific
copilului);
- scaderea n greutate sau modificarea aspectului;

- insomnie sau hipersomnie;

- agitatie psihomotrie sau lentoare.
- pierderea energiei;
- sentimente de vinovatie;
Primele doua simptome sunt considerate criterii importante la copil si nu apar
neaparat si la adult.
Nosologie comparata
Efortul taxinomic n psihopatologia infantila este evident. Daca initial DSM si
ICD nu aveau nici o precizare pentru copii si adolescenti, n ultimele editii apar discret cteva
mentiuni. Este un pas important pentru toti cei care lucreaza cu aceasta att de delicata si de
polimorfa patologie. Cresc astfel sperantele ca, avnd criterii standardizate, cercetarile ulterioare
vor aduce mai multe informatii despre mecanismele etiopatogenice si noi solutii de tratament.
Speram ca Depresia la copil sa fie considerata o entitate separata de a adultului si sa beneficieze
de criterii specifice care sa tina seama de particularitatile acestuia.
DSM IIIR si DSM IV precizeaza "iritabilitatea", simptom important pentru copii
si adolescenti;
Criteriul "timp" a fost modificat de la 2 ani la 1 an pentru distimia la copii;
ICD 10 nu are aceasta precizare, dar listeaza o entitate care cuprinde modificari de
comportament si simptome depresive, "Tulburarea depresiva si de conduita", n care trebuie
ndeplinite toate criteriile pentru cele doua forme.
DSM IV are categoria Tulburari de adaptare, care contine simptome depresive
mixate cu tulburari de comportament
n ceea ce priveste Tulburarile bipolare, n DSM IV nu exista mentiuni specifice
copilului.
ICD 10 mentioneaza Episodul maniacal cu elemente psihotice si Episodul
depresiv cu elemente psihotice, ceea ce este iarasi o ncercare de a recunoaste ca la adolescenti
mania se poate nsoti, ca si depresia, de elemente psihotice.
"Suicidul" la copii si adolescenti nu este nca recunoscut ca o entitate, desi n
literatura de specialitate se contureaza aceasta tendinta.
n acest capitol de "Tulburari afective", vom prezenta separat:
- tulburarile depresive, cu particularitatile lor, la copii si adolescenti;
- tulburarile bipolare;
- suicidul;
Epidemiologie

Datele de epidemiologie sunt variate si acest fapt se datoreaza acelorasi cauze

mentionate n capitolele anterioare:
- schimbari n criteriile de diagnostic;
- studii putine la copii;
- fenomenul de "cohorta";
- diferente datorate marimii loturilor si instrumentelor folosite.
Dupa vrsta si boala, putem mentiona urmatoarele date:

Prescolarii

-prevalenta incerta
pentru aceasta vrsta)

(lipsesc

criterii

- 0,3% pentru depresia majora

scolarii (copiii mari)

depresiva

Adolescentii

0,4 -3% - depresie majora

10-15%-

copii

cu

afectvitate

-0,4-6,4% - depresie majora

-1,6-8% tulburare distimica
-1% tulburare bipolara ( 324,185)
-33% gesturi si ideatie suicidara la
copii de 12-13 ani (224).

Trairile si comportamentul depresiv la copil - din perspectiva neurodezvoltarii

Consideram necesar a prezenta cteva aspecte specifice ale aparitiei si dezvoltarii
emotionalitatii la copil, cu mascarea tristetii si transformarea ei n trairea depresiva care modifica
comportamentul si duce la instalarea adevaratei tulburari.
Se considera necesar a se face diferentierea ntre:
a) - emotiile/sentimentele depresive la copil;
b) - comportamentul depresiv;
c) - gndurile si interpretarile depresive;
d) - reactia de doliu la copii si adolescenti;
a) Emotiile depresive si tristetea la copil

Tristetea este o conditie fireasca a emotionalitatii umane si care marcheaza

existenta noastra zilnica.
Desi a trait aceasta stare si la 1 an si la 3 ani, doar la 6 ani copilul ajunge sa o
exprime verbal spunnd despre el ca "este trist".
Cei mai mici au numai comportamentul non-verbal modificat n sens depresiv si
sunt incapabili, prin lipsa experientei si a capacitatii de introspectie, dar si prin lipsa unui
vocabular adecvat, sa gaseasca cuvntul potrivit pentru ceea ce simt.
b)Comportamentul depresiv
La copiii mici, acesta este n principal non-verbal si exprimat prin plns, expresie
faciala modificata, cu tristete, modificarea apetitului, cu refuzul alimentatiei, modificari de somn,
cu agitatie. Aceste atitudini sunt usor de recunoscut si copilul este caracterizat de ceilalti ca fiind:
"mbufnat", "trist", "face pe suparatul", "tfnos", "nemultumit".
Nu orice tipat este semn de tristete. Nou nascutul tipa si plnge imediat dupa
nastere si apoi destul de frecvent n primul an de viata. Calitatea tipatului nsa difera, iar mamele
percep diferenta dintre ele: durere, foame sau disconfort.
Tristetea la sugar apare cnd este separat de mama din diferite motive, iar cel mic
devine apatic, refuza hrana, e mai putin vioi si plnge mai frecvent.
La prescolar, plnsul si tipatul ncep sa diminueze ca frecventa, "nu mai plnge
pentru orice". Plnsul ca "protest", nsa, se mentine si dispare cel datorat durerilor fizice; tristetea
se poate acompania de plns, dar calitativ este altfel de aceasta data, mai retinut, nu asa zomotos.
De altfel, prescolarul si poate trai tristetea n liniste, izolat ntr-un colt, poate sta singur, departe
de ceilalti copii, neparticipnd la jocul lor. Uneori se ascunde pentru a nu fi vazut, nu se mai
joaca sau poate deveni instabil, irascibil si nemultumit n conditii n care altfel s-ar fi simtit bine.
Crizele de mnie nejustificata sunt destul de frecvente; copilul se nfurie usor, tipa, loveste,
sparge, si mbrnceste mama, nemultumit, desi aceasta "nu mai stie ce sa faca sa-l linisteasca".
La copilul mai mare si la adolescent apare si comportamentul autodistructiv:
tentative de suicid prin ingestie de medicamente, sectionarea venelor, aruncarea de la naltime
sau strangularea.
c)Gndurile/interpretarile depresive
Cel mai frecvent, la copilul mai mare si la adolescent, pot aparea interpretari
nerealiste, false, negative, despre el nsusi sau despre posibilitatile lui n viitor. Astfel de
"gnduri negre" sunt firesti la copilul mai mare sau la adolescentul aflat n preajma unor
examene sau concursuri care-i vor schimba poate existenta; el stie ce importante sunt deciziile
acum, ca de ele depinde viitoarea traiectorie profesionala si sociala. Lipsa de suport din partea
familiei, existenta unor predispozitii genetice, a unor trasaturi de personalitate specifice sau
constientizarea unor deficite poate declansa depresia.
si copilul mai mic, de 7-8 ani poate trai sentimente de devalorizare o data cu
nceperea scolii si schimbarea mediului.
Competitia cu ceilalti, conflictele de la scoala,
notele mai mici ,existenta unui deficit cognitiv sau senzorial, i pot modifica stima de sine si

astfel pot apare primele trairi negative, sentimentul ca pe el "nu-l place Doamna nvatatoare, ca
lui i da numai insuficient, ca el nu este ca ceilalti".
La pubertate, cnd "ncep sa vada lumea" pot aparea spaime legate de viitor si de
posibilitatile lui de a face fata.
Diferentierea ntre, trairea depresiva patologica si "gndurile negre" pe care si le
poate face orice copil o face intensitatea si persistenta acestora n timp, ct si masura n care sunt
afectate celelalte activitati.
d)Reactia de doliu
Studiile efectuate pe copiii care si-au pierdut unul dintre parinti a aratat
caracteristicile acestei reactii:
- o perioada de tristete si nefericire, plns, iritabilitate, cu durata de la cteva zile
la cteva luni (224,185);
- copiii mai mici erau mai predispusi la enurezis si la crize de mnie fata de cei
mai mari, fetele mai frecvent dect baietii;
- tulburarile de somn pot aparea adesea;
- performantele scolare scadeau doar temporar;
- evolutia este de obicei favorabila la acesti copii dar depinde si de suportul social
oferit acestora, de modificarile importante materiale ce pot aparea;
- un numar mic dintre copiii cu reactie de doliu pot ajunge sa se nvinovateasca de
moartea parintelui sau sa-l nvinovateasca pe cel care traieste - interventia familiei poate fi
eficace n astfel de cazuri;
- exista o tendinta de a considera ca adultii care au avut o reactie de doliu n
copilarie sunt mai predispusi la tulburari psihice.
Notiunea de "depresie" la copil
Clasificarile actuale reduc "depresia copilului" la un set de criterii gndite n cea
mai mare parte dupa simptomatologia adultului. De altfel este dificil de spus daca la un copil
ntr-adevar exista aceste diferite tipuri si daca simptomatologia copilului poate fi inclusa n
tiparele entitatilor gndite pentru adult. De altfel, trebuie sa spunem din nou ca aceste "seturi de
criterii" sunt necesare cercetarii pentru ca, din punct de vedere clinic, "depresia la copil" are un
spectru mult mai larg si mai variat dect sugereaza clasificarile (185). Este dificil de vorbit
despre distimie sau despre tulburari depresive majore la scolarul mic; doar adolescentul
ndeplineste criteriile enumerate n taxinomiile actuale.
La copil, simptomatologia poate avea intensitate si variabilitate clinica diferita,
astfel se poate vorbi despre:
- depresia simptom (senzatie de tristete traita si observata sau relatata);

- depresia sindrom (totalitatea simptomelor depresive; clusterul de comportament

si emotii negative - fara a putea fi atribuite unei cauze sau unui context );
- depresia boala - (simtomatologia depresiva este persistenta, modifica
comportamentul si relatia cu anturajul si adesea se poate stabili un context etiologic determinant
sau favorizant.)
(308; 292)
O alta problema, care face dificila introducerea n tiparele nosologice a
simptomatologiei copilului, este comorbiditatea, care apare la aproximativ 90% dintre copiii
ntre 8 si 16 ani cu depresie (171).
Caracteristici clinice n Tulburarea depresiva la copii si adolescenti
Copilul prescolar
Caracteristice depresiei la copilul prescolar sunt urmatoarele simptome care
reflecta tristetea:
- apatia, refuzul alimentatiei, copilul refuza sa se joace;
- plnge si tipa cu usurinta, este usor iritabil;
- stagneaza n greutate, motivat sau nu de diaree, varsaturi sau inapetenta;
- are uneori enurezis, encoprezis, dureri abdominale, diaree sau varsaturi;
- copilul pare nemultumit, n nesiguranta si nefericit; rde si zmbeste rareori;
- adeseori are si usoare ntrzieri n dezvoltare;
- adesea jocul lui este distructiv, "arunca tot", rupe sau sparge si obiecte care nu-i
apartin;
- anamneza releva neglijare afectiva, lipsa unor ngrijiri adecvate sau abuz (fizic
,psihic sau sexual).
scolarul
Statusul depresiv la aceasta vrsta este putin diferentiat de tulburarile emotionale
n care predomina att trasaturi anxioase ct si depresive:
- initial apar simptome psihosomatice - cefalee si dureri abdominale sau tulburari
vegetative nsotite de anxietate;
- scade puterea de concentrare a atentiei, copilul pare "fara chef";
- scad performantele scolare si poate aparea refuzul scolar;
- copilul este iritabil, fara chef de joaca, prefera sa stea singur, i repede pe ceilalti
daca l deranjeaza.

- manifesta incapacitate de a se descurca n situatii frustrante, "se retrage ntr-un

colt","plnge neputincios" ,sau dimpotriva devine violent "tipa, loveste sau vorbeste urt";
- destul de rar, n cadrul depresiei copilului se pot ntruni simptome de tip "criteriu
DSM":
- apatie, pierderea apetitului;
- lentoare motorie si verbala;
- scaderea imaginii de sine; aceasta se poate aprecia prin ntrebari
indirecte, copilul nu poate relata spontan acest aspect;
- adesea, copiii pot fi chiar agresivi verbal si aduc o bogatie de argumente cnd se
cearta, putndu-se sesiza uneori zona de conflict generatoare de disconfort afectiv si depresie;
- tentativele de suicid sunt foarte rare la aceasta vrsta desi, ntrebati fiind, afirma
"ca vor sa moara";
- copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, cnd sunt ntrebati despre
interesul pentru activitatile zilnice care le faceau placere nainte, ei afirma:ca "nu au chef", ca "se
plictisesc" sau ca nu le mai place ce faceau;
- aspectul copiilor depresivi este particular, par "nefericiti", "amarti", fara
energie si vitalitate;
- rareori pot aparea halucinatii auditive terifiante, care nspaimnta copilul.
ncercarea de a face distinctie ntre tulburarile depresive majore, tulburarea
distimica si tristetea sau nefericirea copilului este de mare folos clinicianului desi, uneori,
atitudinea terapeutica este pentru nceput aceeasi; ulterior alegerea si dozarea antidepresivelor
sau abordarea psihoterapica, nsa, necesita delimitarea formelor majore de cele minore de
depresie
De mentionat simptomul anxietate, care poate adesea nsoti depresia la copil, asa
cum si depresia este prezenta n criteriile tulburarii anxioase.
Adolescentul
Simptomatologia la adolescent este adesea similara cu a adultului. Adolescentul
poate recunoaste si ntelege ca este depresiv.
- se plnge de pierderea interesului si placerii, de lipsa de energie;
- tulburarile de apetit si de somn sunt frecvente;
- tulburarile de somn pot determina oboseala din timpul zilei;
- este adesea ngrijorat "de cum arata" si cele mai mici semne de boala, precum
acneea, pot creea un mare discomfort;
- are frecvent sentimente de inutilitate , nefericire si esec;

- ideile suicidare sunt adesea prezente precum si tentativele de suicid;

- aparitia halucinatiilor si iluziilor auditive congruente cu dispozitia ct si
anhedonia pervaziva confirma diagnosticul de depresie majora;
- adolescentul vulnerabil, predispus tulburarilor psihice prin ncarcatura genetica,
prin conditiile familiale defavorizante n care traieste, adolescentul cu esec scolar, supus si altor
factori stresanti, poate prezenta un tablou complet depresiv si sa ntruneasca toate criteriile de
diagnostic;
- diferentierea dintre depresia simptom si depresia boala o va face persistenta
tulburarii, intensitatea ei si afectarea functionalitatii sociale.
Caracteristicile clinice ale tulburarii bipolare la copii si adolescenti
Unii autori au renuntat a mai prezenta tulburarile bipolare alaturi de tulburarile
depresive la copil si adolescent, desi ele sunt grupate n acelasi capitol al tulburarilor afective
(DSM si ICD). Graham si col., 1999, considera ca tulburarile afective bipolare la adult sunt
psihoze si trebuie grupate alaturi de schizofrenie, n timp ce unele tulburarile depresive la copil si
adolescent pot fi considerate "tulburari extreme", variante clinice extreme ale comportamentului
normal al copilului aflat n plin proces de neurodezvoltare.
Tulburarea bipolara la copii si adolescenti are cteva caracteristici clinice si
evolutive, care o diferentiaza de forma adultului.
Debutul este mai putin sever, episoadele maniacale au de fapt aspectul
hipomaniacal. Uneori, debutul la preadolescent se poate manifesta ca o stare de hiperactivitate
extrema cu deficit de atentie; de asemenea, tulburarile de comportament pot fi comorbide la
debut cu dezinhibitia sexuala. Episodul de debut hipomaniacal sau depresiv poate trece nebagat
n seama de familie care considera exaltarea sau deprimarea ca fiind etape firesti ale "crizei de
adolescenta".
Evolutia poate fi non-episodica, fara cronicizare, mult mai favorabila dect
schizofrenia cu debut precoce.
Episoadele de cele mai multe ori pot fi mixte sau cu cicluri rapide.
Particularitatile episodului hipomaniacal la copii si adolescenti:
- iritabilitatea este o manifestare frecventa;
- exaltare, cu logoree si insomnie;
- comportament dezinhibat cu extravagante financiare sau sexuale care deranjeaza
chiar grupul de adolescenti, att de tolerant uneori;
- ideile expansive sunt frecvente, uneori ating pragul psihotic;
- halucinatiile nu sunt frecvente n episodul hipomaniacal, ci mai mult n cel
depresiv, dar sunt congruente cu dipozitia;

Particularitatile episodului depresiv:

- scaderea imaginii de sine si frecvente sentimente de culpabilitate si inutilitate;
- nefericire profunda, cu anhedonie, relatata de adolescent "simt ca nu ma mai pot
bucura", "sufar ca nu ma mai pot bucura";
- iritabilitate, cu gesturi autoagresive (consum excesiv de alcool, droguri)
- ideatie suicidara frecventa, cu gesturi suicidare premeditate cu grad crescut de
severitate;
- ideile delirante depresive si halucinatiile vizuale si auditive sunt congruente cu
dispozitia; uneori pot fi att de intense nct modifica comportamentul, aparnd caracteristica de
bizar a psihozei.
Caracteristici clinice ale comportamentului suicidar la copil si adolescent
Adolescentul cu comportament suicidar are o modificare a perceptiei
"conflictelor" sau "a pierderii", are propria lui "filozofie despre viata si moarte", pe care si-o
exprima n relatiile din familie sau cu cei de-o vrsta (313,224).
Un anumit subgrup de adolescenti apeleaza la acest gest dupa un conflict mai
important cu familia, dupa un conflict cu legea sau la scoala. Anticiparea pedepsei sau umilintei
precipita gestul suicidar.
Date din literatura releva, de asemenea, exacerbarea comportamentului suicidar
printre adolescenti dupa mediatizarea unor evenimente similare.
Profilul psihologic al acestor adolescenti arata faptul ca 50% dintre sinuciderile
complete au fost precedate de "verbalizarea intentiei" (scrisori, cuvinte de amenintare); de aceea
toate semnele care pot anticipa un astfel de gest trebuie luate n serios si considerate un semnal
de alarma (324).
Riscul de suicid creste atunci cnd:
-adolescentul are acces la arme, la substante toxice cu efect letal;
-cnd adolescentul premediteaza, cnd planul include precautii deosebite (de a nu
fi surprins si mpiedicat sa duca la bun sfrsit gestul).
-riscul creste atunci cnd scenariul include "legaminte si juraminte" cu prietenii
care obliga la respectarea unor "coduri";
-cnd supravegherea si suportul familiei lipseste.
Majoritatea autorilor sunt de acord ca adolescentul cu gesturi suicidare a fost
obligat sa traiasca ntr-un mediu psihosocial neadecvat, nesuportiv, uneori chiar abuziv, iar acest
comportament este considerat ca fiind "solutia salvatoare".
Etiologie

Factorii cauzali n tulburarile afective la copil si adolescent pot fi grupati n:

I.
II.

factori predispozanti sau de vulnerabilitate;

factori precipitanti sau "trigger".

I. Factori predispozanti
a. Factorii genetici
n tulburarile afective, 50% reprezinta rolul factorilor genetici si 50% al celor de
mediu. (324,185)
Riscul de a face depresie este de 15-45%, cnd unul dintre parinti este bolnav,
riscul crescnd cnd amndoi au tulburari depresive (381).
Vrsta de debut este un important indicator de predictie - cu ct vrsta la care a
debutat tulburarea la parinti a fost mai mica, sansa ca urmasii sa faca boala este mai mare.
n tulburarile bipolare au fost identificate cteva mecanisme de anticipatie
genetica precum:
- exprimarea repetata a tripletelor (este o mutatie care consta din repetarea
acelorasi 3 nucleotide); acest model poate influenta vrsta de debut si severitatea tulburarii;
- afectarea ADN-ului mitocondrial (are rol n debutul precoce);
- modificari specifice de vrsta n expresia genetica sunt implicate n complicatul
proces al transcriptiei genetice.
Studierea acestor mecanisme continua, pentru ca nu este nca elucidat tot
mecanismul implicat n debutul precoce al tulburarilor de dispozitie.
si n suicid la adolescenti exista o rata crescuta a tulburarilor psihice de tip
Tulburare depresiva, tulburare anxioasa si uz de substante.
Istoricul familial n suicidul la adolescenti arata o rata crescuta de suicid n
familiile acestora:
- 23-38% rata de suicid complet;
- 5-22% rata de suicid incomplet;
Studiile pe gemeni si pe copiii adoptati arata ca att factorii genetici ct si cei de
mediu contribuie la cresterea ratei de suicid.
b.Particularitati cognitive si de comportament la copiii si adolescentii cu
Tulburari afective
Copiii linistiti, tacuti, cu dificultati de adaptare la situatii noi se pare ca sunt mai
predispusi emotional la stari depresive atunci cnd apar schimbari majore n vietile lor (324).

La copiii si adolescentii cu depresie, au fost observate distorsiuni cognitive si

mecanisme negative de atribuire. Copiii tind sa atribuie vinovatia unor cauze externe.
Dezvoltarea acestui model cognitiv negativ nu este bine cunoscuta. Este posibil ca el sa fie
mprumutat din modelul familial; de asemenea, trasaturile de temperament, ct si experientele
negative repetate sa determine aparitia acestui model cognitiv.
Teoria distorsiunii cognitive propusa de AARON BECK poate fi aplicata si la
copii "copilul care a nvatat sa observe numai informatiile negative va ajunge sa aibe o viziune
negativa si despre el nsusi, despre viitor si viata n general, ceea ce va creste riscul de aparitie al
depresiei. Aceasta distorsiune de gndire va degenera n "gndirea catastrofica" si n
generalizarea evenimentelor negative.
Notiunea de "neajutorare nvatata", propusa de Martin Seligman, descrie tocmai
experientele cognitive ale unei persoane care percepe evenimentele neasteptate si necontrolate ca
pe o cauza generatoare de nefericire si insucces.
O alta forma de distorsiune cognitiva a celor cu tendinte depresive este
convingerea ca ei sunt vinovati de aparitia unor evenimente neasteptate.
Nu este nsa bine precizat care sunt mecanismele prin care distorsiunea cognitiva
si gndirea negativa declanseaza depresia. Cnd starea depresiva s-a rezolvat, persistenta acestui
stil de gndire predispune la noi episoade.
Modelul "diatezei cognitive" considera ca stilul cognitiv negativ, n conditiile
unor evenimente de viata nefavorabile, se asociaza cu aparitia tulburarilor depresive.
n cazul copiilor sau adolescentilor cu tulburari bipolare au fost identificate alte
caracteristici cognitive precum discrepanta ntre QI-ul verbal si cel global. Un alt raport recent
sugereaza ca n tulburarile bipolare subiectii au mai frecvent tulburari de nvatare si anume
performantele scazute n calculul matematic.
n cazul copiilor si adolescentilor cu suicid exista aceeasi distorsiune cognitiva si
"stil negativ de atribuire" ca si la ceilalti cu tulburari afective.
Copiii si adolescentii cu tentative de suicid dovedesc o mai mica flexibilitate n
gasirea solutiilor si anticipeaza mult mai mult consecintele negative; ei sunt centrati pe propria
problema, fiind incapabili de a gndi efectiv o alta strategie.
Sentimentul de neputinta, "senzatia ca sunt incapabili", "ca nu sunt buni de nimic
" i domina pe adolescentii cu ideatie suicidara si tentative de suicid. Imaginea de sine si
ncrederea n sine sunt variabile mult mai diminuate n studiile pe adolescenti sinucigasi dect n
lotul de control.
c. Factorii de mediu:
Familiali - sugarii si copiii mici, care sunt neglijati sau deprivati afectiv, au un risc
mai mare de a dezvolta stari depresive, caracterizate prin apatie si lentoare n miscari, cu
scaderea n greutate.

Copiii care traiesc n conditii defavorabile economic, dar si afectiv, prin lipsa de
valorizare si stimulare, sunt predispusi la aparitia trairilor de inadecvare si inutilitate.
Riscul de tulburari afective creste n:
- familiile dezorganizate, conflictuale, cu un statut socio-economic scazut;
- familiile cu unul dintre parinti afectat de depresie si care ofera un model cognitiv
negativ,modele de coping neeficace.
Evenimentele de viata neasteptate si dureroase - au fost studiate n corelatie cu
simptomele depresive.
IAN GOODYER a gasit la 70% dintre copiii si adolescentii cu depresie ca n
ultimele 12 luni de viata au avut mai multe evenimente de viata negative fata de lotul de control.
DAVID BRENT a studiat relatia evenimentelor de viata nefericite si suicid.
Riscul de a face gesturi suicidare creste la cei care au suferit o pierdere prin divortul parintilor,
prin esec al relatiilor interpersonale sau prin decesul unuia dintre parinti sau rude apropiate; acest
risc a existat la 1/2-1/3 dintre adolescentii cu tentative de suicid.
DOUGLAS WILLIAMSON si colaboratorii au aceleasi concluzii ca adolescentii
cu depresie au avut parte de mult mai multe evenimente negative dect cei din lotul de control.
O a doua categorie de evenimente asociate cu suicidul la adolescenti sunt: abuzul
(fizic sau sexual)conflictele cu autoritatea (cu politia sau la scoala).
d. Factorii biologici
La copii si adolescenti au fost mai mult studiate:
-Axul hipotalamo-hipofizar - studiile de supresie la Dexametazona, efectuate la
adolescenti, arata diferente importante ntre cei depresivi si lotul de control. Totusi, studii recente
ale lui Boris Birmaher nu au gasit diferente semnificative n concentratia cortizolului sau a
ACTH-ului la copiii cu depresie majora fata de lotul de control. Studiile sunt neconcludente si n
cazul copiilor si al adolescentilor cu tentative de suicid.
- Studiul somnului la copiii si adolescentii cu tulburari afective arata rezultate
variabile n ceea ce priveste activitatea anormala a somnului;
Diminuarea frecventei REM si scaderea ritmului alfa a fost gasita la copiii
prepuberi cu depresie.
Mentinerea anomaliilor de somn si dupa tratament creste riscul recidivei
Adolescentii cu un singur episod prezinta o mai mica dezorganizare a arhitecturii
somnului dect cei cu depresie recurenta.
- Hormonul de crestere: s-a dovedit ca la copiii cu depresie, dupa tratamentul cu
clonidina si levodopa apare o hiposecretie a hormonului de crestere si a releasing hormonului;

hormonul de crestere este implicat si n raspunsul la insulina, provocat de hipoglicemie n timpul

episodului depresiv.
A fost de asemenea studiata, secretia nocturna a hormonului de crestere; calitatea
raspunsului hormonului de crestere poate fi considerata un indicator pentru depresie.
- Serotonina - un singur studiu la copii sugereaza ca acestia ar avea un turn-over
modificat al serotoninei. Administrarea de L-5-Hydroxytriptofan (precursor al serotoninei) scade
raspunsul la cortizol.
Mare parte a studiilor despre serotonina au fost efectuate la adult; n L.C.R. la
sinucigasi sau n creierul celor decedati prin suicid s-au gasit nivele scazute ale 5-HT. Nivele
scazute ale 5-HT si ale metabolitului sau au fost decelate la persoane: impulsive, labile si
agresive.
- Studii de imagerie - nu s-au efectuat la copii si adolescenti; este citat un singur
studiu pilot cu RMN la adolescenti bipolari, care a raportat o marire a ventriculilor.
- Studii genetice si de comportament - Aceste studii la copiii cu tulburari afective
au urmarit sa evidentieze legatura dintre informatia genetica si factorii de mediu (perinatali,
psihosociali, boala). Au fost studiati copii si adolescenti:

fara material genetic pentru tulburari de dispozitie (copii adoptati)

cu informatie genetica partiala (gemeni dizigoti)

cu toata informatia genetica (gemeni monozigoti),

care au fost sau nu supusi influentei factorilor defavorabili de mediu. Concluzia a fost ca
genetica joaca un rol important dar fara ndoiala la fel de importanti sunt si factorii de mediu la
copii si adolescenti. Esecurile n familie, la scoala sau ntre prieteni reprezinta experiente de
viata importante pentru adolescent si pot avea o influenta mai mare dect factorii genetici n
dezvoltarea depresiei.
II. Factorii precipitanti sau trigger
Sunt considerati ca triggeri n tulburarile depresive:
- evenimentele nefavorabile de viata;
- bolile virale sau microbiene grave, starile post infectioase pot determina, la copii
si adolescenti, o perioada de cteva saptamni sau luni de zile de comportament depresiv (ex. n
mononucleoza infectioasa). Nu este precizat nsa daca acest comportament este datorat unor
modificari fizipatologice, care apartin bolii sau unor factori de mediu. Exista la adulti observatii
care confirma ca aceste reactii se nsotesc de modificari imunologice si anomalii ale celulelor T
(194).
Comportamentul suicidar la copii si adolescenti are cteva particularitati
etiologice, pe care le mentionam separat.

- caracteristicile parentale - de obicei acesti copii provin din parinti cu boli psihice
sau tulburari de personalitate, cu dificultati materiale;
- maniera educationala - este inadecvata, inconsecventa sau aplicata rigid;
- patternul de comunicare n familie este sarac n emotii si informatii. Parintii nu
sesizeaza trairile adolescentului, nu pot intui nevoile acestuia iar, uneori, sunt chiar nepasatori n
fata ideilor suicidare ale adolescentului;
- izolarea sociala a copilului - n anumite situatii copilul se afla departe de casa
sau este izolat de prieteni sau restul familiei care ar putea sa-i ofere suport.
- studiul statusului mintal al copilului sau adolescentului cu gesturi suicidare arata
o rata mare de tulburari afective si antecedente de comportament deviant (acte antisociale, uz de
droguri)
- boli somatice - pacientii cu boli somatice sunt predispusi la gesturi suicidare
(215), la fel si adolescentii cu boli maligne
- contactul cu alti sinucigasi - exista o componenta de tip contagios n actul
suicidar. De obicei exista n jurul celui ce face acest gest si altii care au ncercat. Paradoxal,
programele radio-tv, n loc sa reduca, cresc rata suicidului n populatia infantila (367).
Examene de laborator
Dat fiind faptul ca datele paraclinice nu ofera nici o informatie semnificativa, tot
anamneza, examenul clinic si istoricul cu antecedentele ramn sursele importante de informatii
pentru diagnosticul de tulburare afectiva.
Copilul apatic, astenic, trist, fara chef de joaca va fi investigat paraclinic pentru
eliminarea n gndirea diagnosticului si a altor afectiuni ce pot induce o astfel de
simptomatologie: boli somatice infectioase, hematologice sau parazitare.
Este necesar:
- screeningul hematologic, urinar si coproparazitologic;
- ex. EKG sau ECHO - la nevoie, pentru suspiciunea unor boli cardiace;
- Examinarea functiei tiroidiene - cnd suspicionam o disfunctie tiroidiana dozare TSH , triiodotirozina
- Examinarea toxicologica pentru: opioide, canabis, amfetamine, barbiturice si
cocaina - sunt obligatorii la adolescentul venit n urgenta;
- Examinarea CT, RMN - sunt necesare cnd se evidentiaza simptome
neurologice;
- Examinarea psihologica - teste proiective CAT, TAT, RORSCHACH.
Diagnosticul pozitiv n tulburarile de dispozitie

Se formuleaza dupa obtinerea tuturor informatiilor anamnestice si clinice:

- date de istoric cu precizarea:
- antecedentelor heredocoleterale
- a eventualelor suferinte intra si perinatale
- caracterizarea trasaturilor de personalitate premorbida
- a conditiilor familiale si de educatie oferite copiilor, a circumstatelor de viata;
- performantele scolare si calitatea relatiilor cu prietenii si colegii
- aflarea evenimentelor traumatizante, care au marcat existenta copilului si modul
cum a reactionat la ele
- precizarea antecedentelor patologice - eventuale boli virale sau alte episoade
depresive , hipomaniacale sau alte tentative de suicid
- examenul clinic, care poate releva aparitia adinamiei si scaderea n greutate,
paliditatea, eventualele suferinte somatice neobservate
- observatia directa si interviul cu pacientul, care va evalua starea depresiva sau
hipomaniacala a acestuia sau caracteristicile unui episod mixt.
Se poate constata existenta unor trasaturi psihotice congruente cu dispozitia, n
cazul unui prim episod depresiv sau maniacal. n cazul observarii si evaluarii unui adolescent cu
tentative de suicid se vor cere informatii suplimentare :
- detalii privind gestul: numarul de tablete ingerate si substanta chimica, locul si
ora aleasa ,aspecte care denota premeditarea, daca era singur sau cu cineva prin preajma etc.;
- factori precipitanti;
- probleme emotionale n luna care a precedat actul;
- calitatea relatiilor familiale;
- calitatea comunicarii emotionale in familie;
- calitatea relatiilor interpersonale;
- daca a fost necesar tratament de urgenta;
- interactiile actuale ale copilului;
- statusul mintal actual al copilului;
- consecintele gestului, modul n care s-a modificat ceva n familia lui sau in
propria "filozofie de viata"(185)

Folosind criteriile ICD 10 se poate orienta diagnosticul spre: Episod depresiv

cu/fara elemente psihotice, Episod maniacal/hipomaniacal cu/fara elemente psihotice, Tulburare
depresiva majora, Tulburare distimica; la copil si adolescent clasificarea ICD 10, face precizarea
privind prezenta sau absenta elementelor psihotice, care, de foarte multe ori, exista la debut. La
copil, uneori, nu avem toate criteriile necesare pentru a formula un diagnostic de certitudine, de
aceea, se prefera un diagnostic de sindrom, datorita gradului redus de infirmizare, dar mai ales
pentru ca este considerat un diagnostic de asteptare.
Gestul suicidar apare fie la adolescentii cu una din tulburarile afective descrise, fie
gestul este singular fara a fi ntrunite si celelalte criterii de diagnostic ICD si DSM. Rareori este
posibila o astfel de situatie si atunci gestul este considerat "un semnal de alarma pentru familie",
care nu acorda importanta cuvenita problemelor de adaptare cu care se confrunta adolescentul.
Indiferent de gradul de demonstrativitate sau de functia manipulativa a gestului, atitudinea
terapeutica va fi plina de grija si suport pentru a preveni recidivele.
Diagnosticul diferential
I. O prima etapa de diagnostic diferential obligatorie este cu toate tulburarile
organice somatice ce se pot nsoti de adinamie, apatie, tulburari de apetit sau tulburari de somn.
Afectiuni hematologice, infectioase, parazitare, tumorale, pot debuta cu astfel de
simptomatologie. Afectiuni neurologice, precum miastenia, debuteaza la copii cu fatigabilitate si
reducerea activitatii.
Examenul clinic si screeningul de laborator ne poate ajuta la precizarea diagnosticului si
cererea unui consult interdisciplinar. Consultul pediatric rezolva, de fapt, prima etapa de
diagnostic diferential ,manifestarile clinice ale copilului si adolescentului au pe prim plan
iritabilitatea, tristetea, apatia si diminuarea evidenta a apetitului, ceea ce ngrijoreaza familia si
de aceea se adreseaza n primul rnd medicului pediatru
A doua etapa de diagnostic apartine de fapt pedopsihiatrului, unde copilul este trimis
pentru consult. Diferentierea se face n cadrul tulburarii pe care o suspicionam si poate fi un
diagnostic, pentru simptomele principale, un diagnostic de sindrom sau de tulburare, doar atunci
cnd avem totalitatea informatiilor si criteriilor necesare. Este preferabila, mai ales la debut,
formularea unui diagnosticul pozitiv al sindromului depresiv, atunci cnd nu avem nca toate
criteriile clinice, anamnestice, si mai ales evolutive pentru a formula un diagnostic de certitudine,
Simptomele depresive la copil si adolescent necesita diagnostic diferential cu:
- tulburarile anxioase, care, la copil, pot avea si simptome depresive asociate;
multe studii actuale considera ca anxietatea este un simptom universal n psihopatologia
infantila; de altfel TD la copil prezinta comorbid anxietate.
- cu tulburarile disruptive si de conduita, n care pot exista simptome depresive,
dar prezenta actelor antisociale precum furtul, minciuna, ajuta la diagnostic.; copilul cu
depresie este iritabil, agresiv, "pare pus pe harta", este tot timpul nemultumit, dar nu ajunge sa
comita acte delictuale. Se considera ca exista 3 posibilitati, care obliga la acest diagnostic
diferential:

1) un copil cu TC poate dezvolta n timp un sindrom depresiv sau un sindrom

hipomaniacal.
2) unii copii si adolescenti devin iritabili si explozivi la debutul depresiei majore,
dar nu comit acte antisociale. Episoadele hipomaniacale pot debuta cu TC.
3) poate exista o concomitenta de diagnostice ntre TC si TD sau TB/episod
hipomaniacal.
- anorexia nervoasa, care este o tulburare a adolescentelor (dar au fost citate
cazuri si la sexul masculin), are o comorbiditate importanta cu TD; este important de a face
diferentierea ntre anorexie - simptom in cadrul sindromului depresiv si anorexie - boala, n care
exista si alte criterii, precum: scaderea n greutate mai mare de 10%, amenoreea secundara si
episoadele bulimice.
Simptomatologia hipomaniacala sau maniacala se va diferentia la copil de:
- tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie; acest diagnostic diferential se
impune mai ales atunci cnd episoadele hipomaniacale la copiii prepuberi au ca simptom
principal hiperactivitatea, logorea si neatentia (prin hiperprosexia atentiei involuntare). De altfel,
este dificil uneori de a diferentia THDA de episodul hipomaniacal la prepuberi, mai ales cnd ele
coexista si atunci numai evolutia cu aparitia episodului depresiv ajuta la diferentiere.
- tulburari de opozitie - este necesar diagnosticul diferential cu episodul
hipomaniacal, cnd, n agitatia lui, copilul se va opune cu obstinatie deciziilor familiei. TO nu au
nsa nota de euforic si dezinhibitie pe care o are hipomaniacalul. De asemenea, evolutia ajuta la
diagnostic.
- tulburarea schizoafectiva si schizofrenia cu debut precoce sau foarte
precoce necesita de asemenea diagnostic diferential cu TB. Primul episod psihotic, halucinator
delirant, la copii si adolescenti, este adesea mixat cu trasaturi afective n sens depresiv sau
maniacal, ceea ce face dificil diagnosticul. Evolutia este cea care ajuta de cele mai multe ori la
diferentiere.
- consumul de substante poate coexista adesea cu mania/hipomania sau depresia si
poate aparea la debutul episodului respectiv, nsa acest gest este singular si apare n contextul
dezinhibitiei maniacale sau al nefericirii depresivului.
- tulburarea de stres post traumatic necesita diagnostic diferential, mai ales la
copii, cnd actiunea unui factor stresant declanseaza trairi depresive cu, modificarea apetitului,
somnului si scaderea randamentului scolar.
Tratament
Tulburarile afective la copil si adolescent, la fel ca si la adult, pot beneficia de
tratament psihoterapic si psihofarmacologic adecvat, n functie de forma clinica si de severitate.
A) Consilierea familiei

Constituie o prima etapa a tratamentului, importanta la copii si adolescenti.

Familia instruita va putea interveni pentru:
- ndepartarea factorilor stresanti si care perturba emotional copilul;
- l vor ajuta sa-si depaseasca dificultatile scolare, vor mentine un contact
permanent cu profesorii si educatorii, fiind atenti daca copilul a fost rasplatit pentru eforturile
sale;
- psiho-educatia familiei este necesara atunci cnd unul dintre parinti este bolnav,
iar daca n familie exista un grad crescut de "exprimare a emotiei", cu atmosfera tensiva, ostila,
critica;
- familia va fi ajutata sa depaseasca impactul cu boala copilului, va fi ajutata sa-si
gaseasca echilibrul, vor fi ajutati sa nvete tehnici "de rezolvare a problemelor" si "modalitati de
comunicare a emotiei" n 4 arii de abordare si anume:
- ascultarea activa;
- cum sa reactioneze n conditii de feedback negativ;
- cum sa reactioneze n conditii de feedback pozitiv;
- cum sa ceara schimbarea de comportament a altui membru din familie.
1)Terapii psihologice
a) terapie cognitiv-comportamentala;
b) terapie interpersonala;
a) terapia cognitiv-comportamentala;
"TCC este o interventie care promoveaza modificari emotionale si de conduita
prin nvatarea copiilor cum sa abordeze si cum sa se descurce cu problemele, cum sa nvete noi
stiluri de coping". (185)
Obiectivele care vor fi abordate n cazul copiilor si adolescentilor cu Tulburari
afective sunt urmatoarele:
- distorsiunile cognitive;
- mecanismele de atribuire a vinovatiei;
- imaginea de sine modificata;
- diminuarea atitudinii punitive (auto si hetero-punitiva);
- autonvinovatirea;
- stilul negativ de atribuire;

Toate aceste aspecte duc la "victimizarea" copilului si adolescentului si la

afectarea performantelor ocupationale si sociale. De aceea, TCC va viza:
- interpretarile maladaptive ce trebuie modificate;
- cresterea abilitatilor de rezolvare a problemelor;
- cresterea competentei sociale, scolare;
- dobndirea unui sens n activitatile scolare si sociale;
n mod deosebit, pentru adolescentul cu tentative de suicid, Mary-Jane
ROTHERAM - BORUS a initiat un program de tratament intitulat "Succesful Negotiation
Acting Positively":

concomitent cu tratamentele de urgenta la Camera de garda se ncepe acest program care

are 6 sesiuni si cuprinde:
- un program de diminuare a distorsiunilor cognitive;
- mbunatatirea strategiilor de rezolvare a problemelor;
- "jocul de rol" pentru nvatarea rezolvarii problemelor;

- se indica uneori un "termometru al trairilor" care poate ajuta familia si

adolescentul sa-si nteleaga trairile;
- un program pentru identificarea si clasificarea problemelor n familie, cu
ntelegerea rolurilor si responsabilitatilor, att pentru adolescent ct si pentru parinti;
- terapia de grup este adesea benefica si nlocuieste tehnicile interpersonale. Este
axata pe mbunatatirea abilitatilor sociale si nvatarea acestora pentru diminuarea simptomelor
depresive.
Modalitati asociate TCC pot fi:
- tehnicile de relaxare;
- psihoterapia suportiva;
- tehnici de autocontrol;
- tehnici de automodelare;
Pentru evaluarea efectelor tratamentului pot fi utilizate urmatoarele scale, care pot
fi administrate nainte si dupa terapie:
- inventarul BECK pentru depresie;
- scale REYNOLDS pentru depresie la adolescent;
- inventarul pentru depresie la copil;
- scale de depresie pentru copil;

- scala Centrului Epidemiologic pentru studiul depresiv;

- chestionarul pentru dispotitie si sentimente;
b) terapia interpersonala este o tehnica de interventie scurta, care este axata pe
abilitatile de relationare ale pacientului, pe capacitatile sale de a initia si continua relationarea
sociala. Are ca obiective:
- scaderea simptomelor depresive, mbunatatind functionarea interpersonala;
- mbunatatirea abilitatilor de comunicare interpersonala - prima etapa vizeaza
observarea patternului interpersonal, care determina gndirea depresiva, iar cea de-a 2-a etapa
vizeaza nvatarea si dezvoltarea altor strategii de comunicare;
- de asemenea, asigurarea unor relatii interpersonale de calitate previne recidivele
depresive

2. Psihofarmacologia tulburarilor afective la copii si adolescenti

Farmacoterapia se adreseaza n primul rnd simptomelor depresive, maniacale sau
mixte si prevenirii recaderilor. Indiferent de optiunea terapeutica, la initierea tratamentului se va
tine seama de (185):
- informarea familiei si eventual obtinerea consimtamntului pacientului, chiar si
de la cei aflati la o vrsta mai mica - li se vor oferi informatii ntr-o maniera accesibila;
- examinarea somatica, neurologica si psihica - a fost deja efectuata cu foarte
multa atentie, stabilindu-se nivelul bazal al pacientului de la care se va ncepe monitorizarea
terapiei;
- fazele bolii - se va stabili care este faza actuala a tulburarii (stadiul maniacal,
depresiv, mixt sau n remisie, prezenta sau absenta elementelor psihotice), pentru a face alegerea
corecta a medicatiei. Se va tine seama de trecerea, uneori rapida, de la o faza la alta si de
"aparenta agravare" care se evidentiaza, uneori, la nceput. Este importanta cunoasterea acestor
faze pentru a decide administrarea sau nu a medicatiei aditionale sau schimbarea medicamentului
de prima alegere.
- durata tratamentului:

terapia pe termen scurt - nseamna administrarea medicatiei pe un interval de 4-6

saptamni. Se vor evita schimbarile frecvente de medicatie, deoarece acestea pot face
tabloul clinic confuz si nu vor duce la cresterea eficacitatii terapeutice.

terapia pe termen lung - este necesara pentru prevenirea recaderilor n Tulburarile

bipolare;
- alegerea medicatiei va tine seama de urmatoarele:
- vrsta pacientului

- boli somatice concomitente

- eficacitatea medicatiei;
- faza de boala;
- aspecte particulare ale bolii (cicluri rapide, prezenta simptomelor psihotice,
episoadele mixte);
- efecte secundare ale medicatiei;
- raspunsul anterior la medicatia respectiva;
- preferintele familiei si pacientului;
Se va evita pe ct posibil polipragmazia - este preferata terapia n monoterapie;
totusi, n situatiile n care este necesara medicatie adjuvanta, se va asocia al 2-lea medicament.
Vom enumera cele mai uzuale substante utilizate n terapia copilului:
1. Antidepresivele triciclice sunt folosite cu succes de aproape 50 de ani si n
patologia infantila, dar raportarea efectelor secundare cardiotoxice si aparitia noilor medicamente
mai eficiente si care nu necesita monitorizare EKG i-au determinat pe clinicieni sa le considere
medicatie de a doua alegere.
2. I.S.R.S devin din ce n ce mai mult medicatie de prima alegere si la copilul cu
depresie desi studiile de validare sunt nca la nceput; dar raportarea lor ca eficace n tulburarile
depresive si lipsa efectelor secundare n administrarea la copii si adolescenti a crescut utilizarea
lor. Date din literatura arata eficacitatea lor versus antidepresive triciclice
-

Sertaline- este deja aprobata n utilizarea la copii n

Paroxetine

Fluoxetina - n doze corespunzatoare o consideram eficace si la copii la fel si

- Fluvoxamina
- Citalopram - sunt putine studii care-l indica la copii;
ISRS au efecte secundare minore: cefalee, greata, insomnie si agitatie.
3. Antidepresive aditionale
- Bupropion - este utilizat si n tratamentele THDA
- Venlafaxine
- Mirtazapin -;
- IMAO - datorita efectelor secundare si restrictiilor din diete (fara brnza, peste,
avocado, carne prelucrata) - nu sunt utilizate prea mult la copil.

4.Carbonatul de litiu - administrat la copii si adolescenti cu tulburari bipolare este eficace,

cu mentiunea ca nu trebuie depasita litemia de 1 mEq/l. Initierea tratamentului se face cu 300400 mg si doza de ntretinere se va calcula n functie de litemie, doza de atac 0,8-1,2mEq/l si cea
de ntretinere 0,60-0,80mEq/l.
5. Anticonvulsivantele si-au dovedit eficacitatea la adultii cu manie. Observatiile
clinice au dovedit eficacitatea lor n formele cu cicluri rapide si la pacientii refractari la
Carbonatul de litiu.
- Carbamazepina - 10-30 mg/kgc/zi
-

Acid valproic - 10-30 mg/kgc/zi

Gabapentine, Lamotrigine ,Tiopiramat ,sunt anticomitiale de ultima generatie considerate

a fi eficace si n TA episod maniacal.
n administrare unica sau asociata, cu grija la efectele secundare: greata, varsaturi,
alergie, ovar polichistic.
6. Antipsihotice atipice
- Risperidona;
- Olanzapina
- Clozapine
sunt adesea alese ca medicatie de prima alegere, cnd episodul depresiv sau maniacal are
intensitate psihotica. Adesea nsa nu sunt eficace n monoterapie ci este necesara asocierea cu
unul dintre antidepresivele mai sus mentionate.
7. Alte tipuri de medicatie aditionala
- Blocanti ai canalelor de calciu - Nifedipine;
- Verapamil;

Medicatia poate fi utilizata n monoterapie sau asociata.

- n formele usoare ATC ramn eficace n doze corespunzatoare cu atentie la
monitorizarea cardiaca;
- n episoadele cu trasaturi psihotice, asocierea antipsihoticelor atipice poate fi
salutara; cu aceeasi atentie la efectele secundare extrapiramidale, agranulocitoza
- formele depresive majore, care necesita tratament mai ndelungat pot beneficia
si la copii de I.S.R.S. n doze corespunzatoare, administrate n monoterapie.
- episoadele maniacale - pot beneficia de introducerea Carbonatului de litiu, la
nevoie n asociere cu un anticonvulsionant, care va asigura si tratamentul de ntretinere. Cu

aceeasi atentie la efectele secundare ale Carbonatului de litiu (se va controla functia renala,
tiroidiana si concentratia plasmatica de calciu si fosfor).

3. Terapia electroconvulsivanta
n ultimii ani a fost reconsiderata terapia electroconvulsivanta la adolescentii cu
forme severe de depresie, caracterizata prin catatonie si inhibitie psihomotorie. Un studiu recent
australian (citat de 224) raporteaza o mbunatatire n jur de 51% din cazuri dupa administrarea
acestei terapii unilateral sau bilateral.
Se considera ca la adolescentii cu Tulburari de dispozitie caracterizate prin
inhibitie psihomotorie, trasaturi psihotice, catatonie si severa afectare cognitiva, ES poate fi
benefica, cu raspuns rapid si relativ n siguranta n aceste situatii.
4. Terapia cu lumina
A fost considerata eficace si s-a ncercat administrarea ei la copii. Un studiu
recent dublu-orb placebo, efectuat pe 28 de copii si adolescenti a aratat ca exista o mbunatatire a
simptomatologiei (la71% dintre copii s-a raportat o mbunatatire de 50% a simptomatologiei).
Evolutie. Prognostic
Datele din literatura, studiile pe termen lung, arata ca Depresia majora la tineri are
o evolutie lunga, cu afectare a functionarii sociale si un risc crescut pentru suicid.
Marie Kovacs si col.arata ca n psihopatologia afectivitatii la copil si adolescent
exista o curba evolutiva sinuoasa.
- copiii cu tulburare distimica repeta episoadele cam la 3 ani;
- copiii cu depresie majora repeta episoadele cam la 32 de luni;
- 92% dintre copiii prepuberi cu TDM se remit n 18 luni;
- 89% din cei cu Tulburare distimica se remit dupa 6 luni.
Studiul evolutiei episoadelor la copii si adolescenti a fost facut respectnd: vrsta,
sexul, aspectul de debut, comorbiditatea, indicatorii de severitate halucinatiile si delirul, istoricul
familial. Acesti factori sunt importanti si pentru aprecierea recidivelor.
O traiectorie importanta a TDM cu debut n copilarie este catre TB cu aparitia
episoadelor maniacale n timp: 5 - 18% dintre pacientii cu TDM devin Tbi
- o alta traiectorie a TDM a copil si adolescent este catre Abuzul de substante ;
- evolutia si prognosticul TB cu debut n adolescenta are uneori aceeasi traiectorie
ca la adulti - remisiunea este mai rapida dupa episoadele maniacale dect dupa cele depresive.

- tulburarile bipolare la pubertate nu urmeaza aceeasi traiectorie cu evolutie

ciclica. Evolutia este mai mult continua cu cicluri multiple si rapide, cu episoade maniacale
scurte;
- trecerea de la forma bipolara II la tipul I nu este foarte clara la copii si
adolescenti. Exista ntrebarea daca ntr-adevar este vorba despre tipul II sau daca nu cumva din
cauza caracteristicilor dezvoltarii este tot tipul I dar nu n totalitate exprimat. n tipul II sunt mai
indicate antidepresivele dect stabilizatoarele dispozitiei.
- Suicidul este considerat un comportament cu risc crescut indiferent de tipul de
tulburare de dispozitie n care apare. 25% dintre acesti copii recurg la aceeasi maniera cu
proxima ocazie (224);
Comportamentul suicidar care se asociaza cu tulburarile de dispozitie, consumul
de substante toxice si accesul la arme obliga la stabilirea unei supravegheri protective a
adolescentilor pentru prevenirea suicidului complet.