1 Sdr dispeptic esofagian:

Diagnosticul bolii: endoscopie digestiva superioara examen radiologic cu pasta baritata eco-endoscopie computer-tomografie.
2. Sdr dispeptic biliar:
Diagnosticul: ecografic, examen coproparazitologic
3. Sdr dispeptic pancreatic:
Diagnosticul: ecografic, CT, pancreatografie retrograda endoscopica
4. Sdr dispeptice functionale:
Diagnostic de excludere (trebuie excluse toate cauzele posibile organice) poate fi ajutat de: manometria gastro-duodenala, pH-metria gastrica, scintigrafia gastrica
Criterii de diagnostic: 12 saptamani/an (nu neaparat consecutiv) durere sau disconfort epigastric, persistente sau recurente, sau alte 2 simptome caracteristice + excluderea
endoscopica a unei cauze organice si excluderea intestinului iritabil
Tratamentul este complex:
a) igieno-dietetic: se evita mancarurile foarte picante (condimentate), acide, hiperosmolare (supe concentrate) sindr. de tip ulceros; se evita grasimile, fasolea, varza, bauturile
carbo-gazoase sindr. de dismotilitate;
mesele trebuie sa fie servite dupa un orar regulat, fara graba, cu evitarea excesului de cafea i de bauturi alcoolice, respectiv a
fumatului
b) medicamentos: in sindr. dispeptic de dismotilitate prokinetice:
Metoclopramid: 10-20 mg x 3/zi po., rar inj. -r. adv.: trece bariera hemato-encefalica tulb. de somnolenta, anxietate, tremuraturi, diaree; Domperidona 10 mg x 3/zi.
in sindr. dispeptic de tip ulceros tratamentul de ulcer
c) Psihoterapia daca apar si tulburari psihice (depresie, anxietate), alte fenomene functionale (ex. intestin iritabil). uneori este nevoie de hipnoterapie, anxiolitice: Medazepan
20-30 mg/zi, antidepresive usoare: Amitriptilina 25 mg x 2/zi
d) Terapia alternativa: homeopatie si fitoterapie, acupunctura.
5.HDS
DG. DIF
cu sangerari cu alta localizare si sange inghitit (epistaxis, gingivoragii, hemoragii faringiene, hemoptizie)
false sangerari: scaune colorate dupa anumite alimente (afine, sfecla rosie, sangerete) sau medicamente (preparate de Fe i Bi).
COMPLICATII: Datorita anemiei secundare, HDS pot provoca accidente cardio-vasculare majore. In ciroze, ele pot precipita encefalopatie hepatica i sindrom hepato-renal
DIAGNOSTIC:
Dg. clinic: verificat, la nevoie, prin - tuseu rectal, - sonda naso-gastr.de aspiratie
Dg. paraclinic:
- grad de anemie (Ht, Hb, nr. eritr., sideremie, volum eritr.);
- cresterea ureei;
- endoscopie digest.sup.! (confirma dg., etiol., gravitatea HDS, situatia /activa sau oprita/, aprecierea metodei optime terapeutice, chiar terapia adecvata)
Dupa Forrest situatii endoscopice intr-o HDS:
I. Leziune prezenta cu hemoragie activa: IA sangerare in jet (arteriala); IB sangerare difuza, laminara, in panza (venoasa)
II. Leziune prezenta cu stigmate de hemoragie recenta:
IIa - vas vizibil, nesangerand ;
IIb - cheag aderent, proaspat;
IIc - membrane hematice sau cheag vechi
III. Leziune prezenta fara stigmate sau lipsa leziunii
Alte elemente de dg. paraclinic: - biopsia, dupa caz, - in HDS oculte r. Gregerson, r. Adler, teste Hemoccult
Tratament: obiective terapeutice:
1. stabilizarea hemodinamica
2. oprirea hemoragiei.
Masuri terapeutice generale: oprirea alimentatiei si aplicarea unei sonde nazo-gastrice impiedica absorbtia metabolitilor toxici prin evacuarea sangelui si permite
administrarea pe sonda de substante vasoconstrictoare.
reechilibrarea volemiei cat mai repede posibil! solutii perfuzabile (ser fiziologic, solutie Ringer). Cantitatea de solutii perfuzabile functie de PVC
Trebuie asigurata o cale venoasa eficienta (evt. doua), la nevoie prin aplicarea unui cateter.
Daca anemia este mare (Ht sub 25%, Hb sub 7,5 g%) transfuzii (sange integral/ masa eritrocitara, daca nu exista deficit de coagulare).
O2 pe sonda nazala.
Hemostaza:
+medicamentoasa
Regim lactat-hidric, cu repaos la pat.
Prin sonda de aspiratie adrenalina / noradrenalina inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol 80 mg iv. in bolus, urmat de administrarea de 8 mg/h) sau inhibitori de
receptori H2, administrati po. sau iv.
In HDS prin efractie variceala terlipressina (Remestyp), un analog sintetic al vasopresinei, 2 mg iv., la 6 ore, timp de 48 ore. Se pot administra i somatostatina sau octreotide
(analogul sintetic al acesteia), cu rezultate similare.
Tratamentul medicamentos se aplica acolo, unde nu se poate face tratament endoscopic sau pana la aplicarea acestuia, dar i dupa aceea.
+endoscopica: de urgenta, in stadiile IA, IB, IIa Forrest:
Injectarea de solutii hemostatice cu solutii de adrenalina 1:10000 sau alcool absolut, 2-3 ml, injectate direct in vasul vizibil si/sau in imediata apropiere a sediului
sangerarii vasoconstricie.
In HDS variceale agenti sclerozanti tromboza: acizi grasi (moruat Na, polidocanol) sau agenti deshidratanti (alcool absolut, glucoza hipertona)
in varicele gastrice un aditiv lichid (Histoacryl), care se coaguleaza intravariceal
In HDS variceale ligatura varicelor
Fotocoagularea ( prin laser/prin plasma de Argon) dar foarte costisitoare; direct pe sediul hemoragiei.
Electrocoagularea cu electrod monopolar/ multipolari.
Clipsuri mecanice
+chirugicala: daca cea medicamentoasa i endoscopica nu au fost eficiente.
alegerea momentului operator (preferabil nu de urgenta mortalitate de 10x mai mare)
alegerea tipului de intervenie chirurgicala (ligatura vasculara, vagotomie, gastrectomie pariala, shunt porto-sistemic intrahepatic transjugular TIPS).
Indicatii operatorii:
- sangerare peste 24 ore
- necesitatea administrarii de peste 6-8 unitati de sange
- instabilitate hemodinamica
- sangerare arteriala, neoprita prin hemostaza endoscopica
6. HDI
DG. DIF: HDS manifestata prin rectoragie
DIAGNOSTIC
clinic (tuseu rectal!), gradul de anemie, ureea sanguin (nu e )
EDI - anuscopia hemoroizi externi si interni, fisuri anale, fistule. - rectosigmoidoscopia (dupa clismare) surse de HDI in ampula rectala si in sigmoid; daca e negativa
- colonoscopia ( pregatire cu Fortrans dizolvat in 4 l de apa), biopsia de cate ori este nevoie., irigografia (clisma baritata), mai ales in dublu contrast (cu insuflare de aer).
arteriografia angiodisplazii si diverticuloza, videocapsula
HDI oculte reactia Gregerson, Adler, teste Hemoccult
obiective terapeutice:- stabilizarea hemodinamica: ca in HDS , - oprirea hemoragiei (hemostaza)
medicamentos: hemoroizi agenti locali, (mai ales cu hidrocortizon), bai de sezut chirurgical: - rezectie segmentara , - colectomie totala sau subtotala
endoscopic : - injectare de alcool, polidocanol, - polipectomie , - fotocoagulare prin laser sau plasma de Argon, - electrocoagulare multi- sau monopolara.
angiografic: - embolizarea sursei de hemoragie cu gelfoam , - injectare de vasopresina ( mai ales in angiodisplazii si diverticuli)

7.Diaree
DG DIF: falsa diaree prin abuz de laxative, - defecatia fractionata (intestin iritabil), - incontinenta anala - eliminarea de produse patologice
COMPLICATII:deshidratarea , tulburarile electrolitice si acido-bazice , insuficienta renala acuta prerenala, sindroame de malabsorbtie, complicatii ale bolii de baza
CHESTIONAR ANAMNESTIC:
Modalitatea de debut: brutal sau insiduos, congenital sau dobandit
Tipul diareei: continuu sau intermitent
Durata simptomelor: acuta sau cronica
Factorii epidemiologici cunoscuti: calatorii in zone endemice, ingerare de apa sau alimente potential contaminate, prezenta manifestarilor si la altii
Caracteristicile scaunului: apos, gras (steatoreic), prezenta sangelui
Incontinenta de fecale Durerea abdominala si caracterele ei Scaderea ponderala Factori agravanti: factori alimentari, stres
Factori care amelioreaza diareea: dieta, antidiareice Cauze iatrogene: medicamente, interventii chirurgicale, radioterapie
Afectiuni sistemice: colagenoze, hipertiroidism, diabet zaharat, SIDA, tumori.
EXPLORARI PARACLINICE
examenul coprologic: coproparazitologic, copro-cultura, coprocitograma, determinarea grasimilor fecale
testarea pentru hemoragii oculte
determinarea osmolaritatii fecale
electrolitii serici si urinari, echilibrul acido-bazic, ureea, creatinina, testele inflamatorii.
in diareea cronica EDI cu efectuarea biopsiei la nevoie
biopsie din D2 in urma EDS
endoscopia prin video-capsula inghitita (fara biopsii)
Tratament:
Reechilibrarea hidro-electrolitic a: tratament de urgenta
formele usoare po. apa, apa minerala, solutie OMS (contine
20 g glucoza, 4 g NaCl, 2 g KCl, 2 g bicarbonat Na/l) in cantitate de 1000 ml/h
formele cu deshidratare pronuntata iv. solutie Ringer sau ser fiziologic +/- saruri de K si bicarbonat Na
daca apar si varsaturi se suprima alimentatia po. se administreaza iv. glucoza se reintroduce alimentatia treptat.
Tratamentul etiologic cand se cunoaste etiologia
Tratamentul patogenetic preparate cu efect antisecretor, proabsorbtiv si de normalizare a tranzitului intestinal
opiacee: tinctura de opiu, codeina, loperamid (Imodium), difenoxilat (Lomotil)
agonisti 2-adrenergici (clonidina, lidamidina)
antagonisti de Ca, fie blocanti ai canalelor de Ca (Verapamil), fie antagonisti ai complexului Ca-calmodulina (Clorpromazina, zaldarid-maleat)
antiinflamatorii nesteroidice (acid 5-aminosalicilic, indometacin) sau glucocorticoizi boli inflamatorii ale intestinului
somatostatina sau analogul ei sintetic (Octreotid) anumite forme de diaree (sindr. carcinoid, sindr. de intestin scurt, diabet zaharat)
medicatie mucoprotectoare: saruri de Al (Alucol), de Bi (De-Nol, Pepto-Bismol), dar si de Ba (Gelobarin), preparate de caolina, argila, carbune activ, rasini chelatoare.
8.Constipatia
COMPLICATII:
locale: colite, rectite catarale, intestin iritabil, diverticuloza, pericolita, fisuri anale, prolaps rectal, hemoroizi, ocluzie (prin fecalom)
abdominale: hernii, eventratii
generale: neuroza obsesiva sau cenestopata, cefalee
Diagnostic:
ingreunat in prezenta falsei diaree
diagnosticul de constipatie habituala este un diagnostic de excludere (doar dupa eliminarea tuturor posibilitatilor etiologice ale constipatiei secundare).
Foarte utila in acest sens este EDI, la nevoie cu biopsie (ex. n boala Hirschsprung).
Irigografia poate evidentia mega-, dolicocolonul, flexura in ac de par, boala Hirschsprung.
Manometria ano-rectala poate fi si ea utila.
Testele pentru hemoragie oculta completeaza diagnosticul.
Tratament:
Regimul igieno-dietetic:
alimentatie dupa un orar regulat
ratie suficienta de lichide (1,5-2 l/zi)
substane, care activeaza peristaltismul intestinal: mecanic (fibre vegetale), osmotic (dulceuri, miere jeune), termic (lichide reci jeune), chimic (fructe, dulciuri care
fermenteaza) fibre vegetale din legume (fasole uscata, mazare, morcovi, varza) i fructe crude (prune, struguri, curmale, smochine, piersici, pere, nuci), care trebuie
suplimentate cu 20-30 g fibre/zi (tarate de grau, ovaz, fulgi de porumb, soia). La pacienii cu leziuni obstructive nu se vor administra fibre vegetale, de asemenea celor cu
megacolon sau megarect
trebuie evitate alimentele constipante: orez, branza, afine.
evacuare dupa un orar regulat
reeducarea reflexului defecaiei prin administrare de supozitoare de glicerina, dar numai pe o perioada limitat
sport, mai ales gimnastica abdominala, evitarea sedentarismului
dusuri alternante cald-rece
Tratamentul patogenetic:
laxative de volum maresc volumul bolului fecal (coloizi higrofilici): metilceluloza, Galcorin, seminte de in se administreaza cu un consum crescut de lichide
laxative emoliente (ulei de parafina, saruri de docusat), fie po. intre mese, in doza de 1-4 linguri/zi, timp de 2-3 saptamani, fie prin clisma
laxative hiperosmolare (solutii de electroliti cu polietilenglicol, lactuloza, sorbitol, manitol), care maresc osmolaritatea scaunului
laxative saline (sulfat, fosfat sau citrat de Mg, sulfat de Na, praful Bourget), tot cu aciune osmotica
laxative stimulante (ulei de ricina, antrachinone, derivati de difenilamin), care stimuleaza secretia intestinala si cresc motilitatea acestuia.
Trebuie evitate folosirea indelungata a laxativelor si mai ales abuzul lor, deoarece in timp pot agrava constipatia.
in afara laxativelor prokinetice, care stimuleaza peristaltismul gastro-intestinal (Prucaloprid)
ape minerale carbogazoase sau sulfatate (Olanesti, Calimanesti, Slanic Moldova, Sangeorz)
in caz de fecalom indepartat digital, instrumental sau chiar chirurgical.
Tratamentul chirurgical:
in constipatii prin obstructii
atonie a colonului (colon inert)

9.Sdr Esofagian:
COMPLICATII

esofagiene: -esofagita din cauza iritatiei, produsa prin staza prelungita, prin producerea de acid lactic si eventual prin infectie cu Candida albicans; la randul ei
poate da nastere la alte complicatii (stenoza, HDS, metaplazie), - cancerul esofagian, pana la 7x mai frecvent la bolnavi cu acalazie

extraesofagiene , de regul, pulmonare, aparute prin aspiratie: infiltratii pulmonare si chiar abcese.
DIAGNOSTIC
clinic
examen radiologic cu pasta baritata dilatarea esofagului, trecerea bolului alimentar in cantitati mici in stomac, aspectul efilat al esofagului terminal de cioc de pasare +/largirea mediastinului
examen endoscopic obligator pentru excluderea unor cauze organice, evidentiaza o cardie contractata, cu aspect de ac de gamalie, dar care poate fi depasita fara
probleme,
esofagul dilatat, cu resturi alimentare
manometria esofagiana metoda de baza care evidentiaza absenta sau insuficienta relaxare a cardiei si absenta peristalticii esofagiene inferioare.
sunt crescute presiunea de repaus a cardiei si presiunea de repaus intraesofagiana
scintigrafia esofagiana intarzierea transportului bolului alimentar in esofag.
Tratament
Tratamentul igieno-dietetic: inghitirea de boluri mici, bine masticate, respectiv manevre, care sa favorizeze trecerea bolului alimentar din esofag n stomac (ridicarea bratelor,
hiperextensia gatului, manevra Valsalva).
Tratamentul patogenetic in esenta vizeaza fie miorelaxarea cardiei, fie dilacerarea musculara de la acest nivel
- Tratamentul miorelaxant
a) medicamentos agenti anticolinergici (atropina), nitrat de amil, teofilina, agoniti 2-adrenergici, nitrai (isosorbit dinitrat ISDN), blocani de Ca (nifedipin a,
diltiazem, verapamil). Efectele favorabile dispar, din pacate, dupa cateva luni.
b) toxina botulinica se administreaza intrasfincterian (80 UI) si blocheazs eliberarea de acetilcolina la nivel presinaptic. Efectele sunt bune, dar de scurta durata, incat la
6-18 luni injectarea trebuie repetata.
c) stimularea electrica transcutan cu frecventa joas (TENS), care favorizeaza eliberarea de peptid vasoactiv intestinal (VIP), cu efecte miorelaxante
- Tratamentul de dilacerare
a) dilatarea pneumatica a cardiei se face endoscopic cu ajutorul unui balon care se umfla, sub control radiologic, in sedinte succesive, incat musculatura acesteia este
dilacerata. Accidente posibile sunt perforatia, hemoragia, refluxul gastro-esofagian.
b) tratamentul chirurgical se face, de regula, la tineri, care nu rspund favorabil la dilatarea pneumatic miotomia cardiei, de obicei efectuata laparoscopic. n ultimul
timp a ajuns s fie metoda de electie in acalazie
10.Boala de reflux gastro-esofagian:
Diagnosticul diferenial: esofagite de alte etiologii, cancer esofagian, TME, diverticuli esofagieni, ulcer duodenal, ulcer gastric, angin pectoral.
Complicaii: stenoza esofagian benign (prin cicatrizarea leziunilor de esofagit), esofagul Barrett, ulcerul esofagian, HDS perforaia esofagian
Diagnoastic:
clinic + endoscopic.
Examinarea endoscopic elimin cauze organice ale sindromului esofagian i difereniaz ntre cele dou forme clinice: BRGE cu esofagit de reflux i BRGE endoscopic
negativ (aspect normal sau edem, friabilitate a mucoasei, iregularitate a liniei Z) permite aprecierea gravitii esofagitei i evideniaz eventualele complicaii (esofag
Barrett, ulcer, stenoz).
testul Bernstein i pH-metria de 24h (sistem Holter).
Foarte util este testul terapeutic.
Tratamentul igieno-dietetic: evitarea meselor copioase, a excesului de buturi gazoase, grsimi, alcool, cafea i condimente, abandonarea fumatului i a alimentelor
cu pH acid, masticaie bun, evitarea AINS + medicamentele care tonusul SEI (anticolinergice, nitrii, eufilin, antagoniti -adrenergici, agoniti -adrenergici, blocani ai
canalelor de Ca, diazepam, antidepresive triciclice), se indic cina cu cel puin 2 ore nainte de culcare, utilizarea mai multor perne n timpul somnului.
Tratamentul medicamentos: inhibitori de pomp de protoni (pompa H+/K+ATP-aza), timp de 2-6 sptmni: Omeprazol 40 mg/zi (10,11,21)
prokinetice (care presiunea SEI, ex. metoclopramid),
antisecretorii: blocani ai receptorilor histaminici H2 (ex. nizatidin, famotidin).
Tratamentul endoscopic: aplicarea de energie prin radiofrecven (ntrerupe cile vagale aferente, cu efect negativ asupra relaxrii SEI)
injectarea n SEI de subst cu efect de volum (cresc competena sfincterului), gastroplicatura endoluminal (efectuarea unor suturi cu plicaturarea pliurilor fundice proximale)
Tratament chirurgical: Rar in BRGE (intervenie laparoscopic antireflux) in unele complicaii (stenoz, ulcer, esofag Barrett) indicaia operatorie poate deveni major
11.Cancer esofagian:
Diagnosticul stenozele benigne esofagiene acalazia cancerul gastric subcardial tumori compresive extrinseci
Complicaii: fistulele eso-bronice sau eso-traheale pneumoniile de aspiraie perforaia esofagului mediastinitei, HDS
DIAGNOSTIC:
examenul radiologic cu past baritata: ngustare a lumenului esofagian, eventual cu dilatare proximal
Examenul endoscopic dg. Exact
Cromoendoscopie (zona malign rmne necolorat
examen citologic prin periaj
Biopsia este suverana
TRATAMENTUL chirurgical: radical (esofagectomie) rata de supravieuire la 5 ani rmne mic procedee paliative (gastrostomie, esofagoplastie paliativ)
Pre- / postoperator se face radioterapie n formele cu celule scuamoase
complicaii postterapeutice mari (stricturi, perforaii, fistule, hemoragii, pneumopatii de iradiere), afectarea traheo-bronic CI radioterapia
adenocarcinomul nu este radiosensibil
chimioterapia preoperatorie rezultate modeste (Cisplatin, Bleomicin, Adriamicin, 5- Fluorouracil)
rezultate mai bune s-au obinut prin tratament mixt radio- + chimioterapic
n formele precoce: musectomia endoscopic
Trat. paliativ nechirurgical pt.pstrarea deglutiiei: dilataii endoscopice repetate, aplicarea unei endoproteze esofagiene, injectare intratumoral de alcool absolut
necroza tumorii , ablaie cu laser Nd:YAG (neodimin-ytriu-aluminiu-garnet), electrocoagulare, gastrostomie endoscopic percutan
Tratamentul profilactic: depistarea i tratamentul EB monitorizarea endoscopic a EB

12. Gastritele
12.A.Gastrita acuta eroziva si hemoragica
Morfopatologie zone congestive ale mucoasei gastrice, petesii, hemoragii difuze, eroziuni, ulceratii; aspect particular ulcerul de stres ( dupa arsuri extinse, interventii
chirurgicale pe sistemul nervos central)
Diagnostic: endoscopic si bioptic
Tratament
al bolii de baza
igieno-dietetic: regim de crutare mecanica, chimica si termica, timp de o saptamana
patogenetic: Sucralfat 4x1 g/zi sau Cytotec 4x200 g/zi po.
IPP sau antisecretorii de tip H2.
varsaturi antiemetice (Metoclopramid 3x1 tb/zi po. sau 3x1 f/zi im.)
deshidratare consecutiva perfuzii de ser fiziologic HDS se trateaza corespunzator
12.B.Gastrita cronica bacteriana cu Helicobacter pylori (tip B)
Complicatii: gastrita atrofica, eventual cu metaplazie intestinala si displazie, urmata de aparitia cancerului gastric (1%), limfomul gastric primar non-hodgkinian de tip
MALT (mucosal associated lymphoid tissue)
Morfopatologie: Macroscopic congestie difuza sau petesiala, mai ales in antru si eroziuni

Microscopic infiltrat cu PMN, fiind afectate si criptele gastrice (criptita sau abces criptic), agregate limfoide i reducerea mucusului din celulele epiteliale
Diagnostic: se confirma endoscopic: evidentierea bacteriei , direct (coloratii cu HE, MGG), indirect (testul respirator, testul ureazei, testul ELISA pentru anticorpi anti-Hp,
determinarea AG bacterian din fecale) , Testul ureazei rapid, ieftin, usor de efectuat, cu sensibilitate si specificitate mare. Se efectueaz a pe un fragment de mucoasa gastrica
biopsiata
Tratament: etiologic eradicarea Hp:
- 2 antibiotice asociate si IPP: Omeprazol 2 x 20 mg/zi + Claritromicina 2 x 500 mg/zi + Metronidazol 2 x 500 mg/zi, 7 zile
Exista riscul reinfectiei, chiar dupa eradicarea Hp (5-30%)
- saruri de Bi (De-Nol), care pot inlocui unul dintre antibioticele de mai sus (480 mg/zi)
12.C.Gastritele chimice (reactive)(tip C)
1. Gastrita cronica de reflux
Diagnostic: - endoscopic si bioptic, - radiologic, - scintigrafic, - dozarea acizilor biliari
Tratament: 3 obiective:
1.
Refluxul duodeno-gastric medicamentos prin prokinetice (metoclopramida, motilium) sau chirurgical (efectuarea anastomozei in Y, de tip Roux)
2.
Inactivarea substantelor refluante alimente bogate in proteine si fibre vegetale, respectiv medicamentos prin colestiramina, hidroxid de Al, acid ursodezoxicolic
3.
Restabilirea anatomica si fiziologica a mucoasei gastrice administrare de hidroxid de Al, carbenoxolona, vitamina A, sucralfat, Cytotec
Complicatii: cancerul gastric, mai ales pe stomacul operat, de regula dupa 15-20 ani
2. Gastrita alcoolica
Morfopatologie
- Macroscopic: mucoasa congestionata, friabila, cu eroziuni
- Microscopic: hemoragie subepiteliala caracteristica
Tablou clinic: durere epigastrica, greata, varsaturi, aparute mai ales dupa consum de alcool. Poate apare HDS.
Tratament: cel din gastrita de reflux + oprirea consumului de alcool
3. Gastrita medicamentoasa
Morfopatologie:
- Macroscopic: mucoasa congestionata, cu eroziuni, vase sanguine vizibile si pliuri mai sterse
- Microscopic: hiperplazie foveolara, edem
Tratament: antisecretorii si citoprotectoare, interzicerea antiinflamatoarelor sau administrarea lor sub protectie la persoane cu risc de gastrita medicamentoasa (AHC ulceroase,
varstnici)
12.D.Gastrita cronica atrofica cu metaplazie
Morfopatologie: atrofie de diferite grade a mucoasei gastrice, cu reducerea numarului de glande gastrice,
poate fi localizata (in corp sau in antru) sau difuza.

se asociaza metaplazia intestinala sau pseudopilorica

- metapl. intestinala apare in zona antrala sau corporeala a epiteliului de tip intestinal
- metapl. pseudopilorica inlocuirea glandelor gastrice din zona oxintica prin glande de tip antral, dar fara celule endocrine

Exista doua entitati etiopatogenetice:

1. gastrita cronica atrofica autoimuna (tipA), asociata cu anemie Biermer
2. gastrita cronica atrofica indusa prin factori de mediu, fara anemie Biermer
1. Gastrita cronica atrofica autoimuna (tip A)
Morfopatologie
Macroscopic: atrofie gastrica, mucoasa este palida, cu pliuri sterse, cu desen venos vizibil in zona corporeala si fundica
Microscopic: atrofie, metaplazie intestinala sau pseudopilorica prin coloratii speciale se evidentiaza celule enterocromafin-like (ECL)
Diagnostic: endoscopic si bioptic, aclorhidria histamino-refractara si hipergastrinemia, dg. Hp
Tratament: tratamentul anemiei Biermer: vit. B12 toata viata , dispensarizarea endoscopica, pentru riscul aparitiei cancerului gastric
Dg. diferential: gastrita cronica de tip B, gastrita de reflux, gastrita cronica atrofica, indusa prin factori de mediu
2. Gastrita cronica atrofica indusa de factori de mediu
Morfopatologie: Macroscopic: atrofie si inflamatie in zona corporeala, antru, cu distributie focala. Microscopic: metaplazia intestinala.
Diagnostic: endoscopic si bioptic, secretia HCl scazuta, dar nu aclorhidrie
Tratament: dietetic: excluderea alimentelor bogate in nitriti si sarate, abandonarea fumatului; infectie cu Hp eradicare; ulcer gastric tratament coresp.

13.Ulcerul gastric si duodenal

Diagnostic diferentia: sindr. Zollinger-Ellison (tumora pancreatica secretanta de gastrina), in caz de ulcere multiple, eventual gigante, refractare la tratament sau
postbulbare, prin determinarea gastrinemiei (peste 1000 pg/ml) si a clorhidriei bazale (peste 15 mEq/h), care nu este stimulata de histamina. sindr. dispeptic de tip ulceros
esofagitele de reflux duodenita cancer gastric
Complicatii: HDS: cea mai frecventa (15-20%), mortalitate de 6-7%

Perforatia: cea mai severa ,

apare la 10% rezulta din depasirea ulcerului in profunzime a tuturor straturilor peretelui gastric sau duodenal
poate fi libera (in
cavitatea peritoneala) sau acoperita (penetratie) in pancreas, ficat, cai biliare, colon
daca se produce in organe cavitare (colon, cai biliare) se formeaza fistule
(gastro-colice, duodeno-biliare)
dureri epigastrice foarte mari, colicative, greata, varsaturi, stare de soc, polipnee, tahicardie
aparare musculara
leucocitoza, VSH, aer in cavitatea abdom. (Rx pe gol)
interzise EDS si ex radiologic cu pasta baritata
Stenoza este de obicei duodenala, pilorica, antrala; prevalenta de 2-4%.
apare la ulcere vechi, prin cicatrizari, la care se adauga tulburari de motilitate antrala, spasm piloric, edem periulceros
se manifesta prin insuficienta evacuatorie gastrica (varsaturi alimentare repetitive cu resturi de la pranzuri mai vechi), durere de tip ulceros, pierdere
ponderala
la examenul obiectiv: peristaltica gastrica si clapotaj
diagnostic endoscopic si radiologic cu pasta baritata (dilatarea stomacului, cu reziduuri alimentare, stagnarea pastei baritate)
paraclinic: tulburari ale echilibrului acido-bazic (alcaloza metabolica) si electrolitic (hiponatremie, hipopotasemie), hipoproteinemie, anemie, eventual IRA
prerenal.
Ulcerele refractare

Morfopatologie
Macroscopic: leziuni unice, dar in 5-10% pot apare ulcere duble sau multiple, localizarea dd: peretele anterior / posterior, cea gastrica: mica curbura, forma ulcerului: rotunda /
ovalara, alte forme ( triunghiulare, liniare, in haltera, racheta de tenis), marginile craterului ulceros sunt taiate abrupt in portiunea proximala si pierdute n cea distala,
dimensiunile: de la limita vizibilitatii pana la diametrul de 3-4 cm. , pliurile converg spre leziunea ulceroasa si ating craterul
Microscopic:
Infiltrat inflamator periulceros, cu predominanta: PMN neutrofile in faza de activitate, infiltrat rotundocelular in faza de cicatrizare tesut fibros; Craterul ulceros este acoperit
cu o membrana de fibrina; In ulcerele hemoragice: vase erodate in crater
La majoritatea bolnavilor ulcerosi Hp+ se evidentiaza si gastrita antrala de tip B , respectiv duodenita
Diagnostic
sindr. dispeptic ulceros
endoscopie: crater ulceros, acoperit cu o membrana alb-sidefie de fibrina, eventual cu cheag de sange, vas trombozat, mici muguri rosietici , mucoasa periulceroasa: rosuaprinsa, cu eroziuni in ulcerele active, sau normal colorata in cele pe cale de cicatrizare , In UG este obligatorie biopsia din mai multe zone (cel putin 6) , In UD se fac 1-2
biopsii din mucoasa gastrica antrala (prepiloric) pentru Hp
ex. radiologic cu pasta baritata, preferabil in dublu contrast imagine de nisa, care iese din conturul stomacului sau duodenului, edem periulceros sau semne indirecte:
incizura, pliu contralateral (UG), bulb deformat in trifoi, ingustarea lumenului (UD )
Tratament
Etiologic eradicarea Hp
intreruperea tratamentului cu AINS
este absolut obligatorie asocierea unui inhibitor de pomp a de protoni (IPP) la tratamentul antibiotic durata
7 zile, dupa care tratamentul se continua inca 3 saptamani cu IPP sau cu un inhibitor H2 (mai ieftin), eventual cu doze injumatatite
Patogenetic
1. Tratamentul cu IPP, durata 1-4 saptamani, cu putin inainte de mese, preferential dimineata: - Omeprazol: 40 mg/zi dimineata
2. Antagonisti ai receptorilor de histamina H2 (nizatidina 2x150 mg/zi, seara.
3. Tratamente alcalinizante cu Dicarbocalm 6-7 prize/zi, 4-8 sapt
4. protectoare ale mucoasei gastrice (citoprotectoare): Prostaglandinele E: Enprostil 2x35 g/zi, sucralfat
Igieno-dietetic: alimentatie regulata (5 mese/zi), evitarea alimentelor, care stimuleaza secretia gastrica (condimente, cafea, alcool, sosuri) si abandonarea fumatului.
Chirurgica: in ulcerele refractare si la doza dubla de IPP, stenoza, perforatie si penetratie
Endoscopic: in HDS
14.Sdr de malabsorbtie
Diagnostic se parcurg 3 etape : recunoaterea SM, precizarea verigilor patogenetice ,recunoaterea bolii de baza
Recunoasterea SM se face prin prezenta sindromului carential si a sindromului coprologic
Precizarea verigilor patogenetice si recunoasterea bolii de baza necesita o serie de explorari:
A) Explorari funcionale digestive
I. Explorarea utilizarii lipidice
1. Teste care utilizeaza lipide alimentare ca substante-test: examenul coprologic: evidentierea lipidelor neutre, a acizilor grasi , steatoreea chimica cantitativa (metoda van den
Kamer): valori patologice peste 7 g/zi la un aport alimentar de 100 g lipide/zi , concentratia grasimilor fecale: patologic peste 9% , concentratia trigliceridelor fecale
2. Teste care utilizeaza lipide marcate ca substante-test:
a) teste care utilizeaza excretia fecala lipidica : testul I131-trioleina, care identifica malabsorbtia , testul cu C14-trioleina, 3H-acid gras, care diferentiaza malabsorbtia de
maldigestie
b) teste respiratorii: cu trigliceride marcate , cu trigliceride mixte
Diferentierea intre maldigestie si malabsorbie: folosirea conjugata a determinarii steatoreei chimice si a testului absorbtiei D-xilozei (steatoree izolata in prezenta unui test cu
D-xiloza normal pledeaza pentru maldigestie (afectiuni pancreatice)).
II. Explorarea utilizarii glucidelor
1. Capacitatea de digestie : examenul coprologic: coloratia Lugol, pH-ul scaunului (sub 5 denota un exces de acizi grasi organici prin fermentatie bacteriana) ; capacitatea de
digestie a amidonului; diagnosticul carentelor dizaharidazice
2. Capacitatea de absorbtie : testul absorbtiei D-xilozei (se admin. 5 g de D-xiloza po. dimineata, dupa care se colecteaza urina timp de 5 ore. Excretia < 1,3 g denota
malabsorbtie intestinala) si testul expirator cu C14-D-xiloza

III. Explorarea utilizarii proteinelor : examenul coprologic: fibre musculare nedigerate sau partial digerate
determinarea azotului fecal (sub 2,5 g/zi dupa un aport
alimentar de 100-120 g/zi) teste care utilizeaza hidrolizat de I131-albumina si S35-metionina
IV. Explorarea absorbtiei vitaminice
acidul folic (teste statice, teste de incarcare, teste indirecte de determinare a deficitului de acid folic)
vit. B12 (testul Schilling standard, testul Schilling in 2 trepte succesive, dublu simultan si pentru determinarea factorului intrinsec)
V. Explorarea metabolismului acizilor biliari
masurarea radioactivitatii fecale dupa administrarea po. sau iv. a unui acid biliar marcat
concentratia serica a colil-glicinei bazal si postprandial
testul expirator cu C14-colil-glicina si determinarea simultana a excretiei fecale a C14 (diferentiaza intre sindromul de intestin subtire contaminat si malabsorbtia acizilor
biliari. In primul caz este alterat doar testul expirator, in al doilea caz ambele)
se poate face si proba terapeutica prin administrare de colestiramina (agent chelator al acizilor biliari). Daca dupa 3 zile de tratament diareea nu cedeaza, inseamna ca aceasta
probabil nu se datoreaza malabsorbtiei acizilor biliari.
VI. Explorarea exsudatiei proteice intestinale
1. Determinarea concentratiei proteice a secretiei gastro-intestinale : dozarea proteinelor totale , determinarea cantitativa a excretiei fecale de 1-antitripsina (normal: sub 1 mg/g
materii fecale)
2. Teste radioizotopice : determinarea radioactivitatii fecale dupa injectarea iv. a unei proteine marcate (ex. I131-albumina, Nb95- albumina, Cu67-ceruloplasmina)
VII. Explorari functionale gastrice, hepatice, pancreatice
B) Examenul radiologic al tubului digestiv
cu pasta baritata administrata po sau prin clisma
C) Explorari bacteriologice
coprocultura
examen bacteriologic al intestinului subire
direct: jejuno-cultura (prin sonda de aspiratie)
indirect:
a) metode invazive : cromatografia in strat subtire a coninutului intestinal cu evidentierea deconjugarii si dehidroxilarii acizilor biliari si determinarea acizilor grasi cu lant
scurt, rezultati prin activitate bacteriana
b) metode neinvazive: indicanuria cantitativa si teste respiratorii (dozarea H2 si CO2 rezultati din metabolizarea unor substante exogene ca acidul C14-glicocolic si C14-Dxiloza de catre flora bacteriana intestinala)
D) Biopsia mucoasei intestinale cea care stabileste diagnosticul. Se face analiza histologica, histochimica si imunologica a biopsiei.
E) Explorarea motilitatii intestinale : examen radiologic cu pasta baritata teste cu coloranti teste cu substante radioactive capsula telemetrica teste expiratorii
manometrie
F) Explorari biologice
pentru sindromul carential: modificari hidro-electrolitice si acido-bazice, anemie, deficite vitaminice, hipoproteinemie si hipoalbuminemie, hipolipemie si hipocolesterolemie,
deficit hormonal
explorarea statusului imun
evidentierea unor mecanisme autoimune (in enteropatie glutenica, boala Crohn, colita ulceroasa)
Tratament
1. etiologic obiectivul terapeutic fundamental in toate cazurile, in care etiologia este cunoscuta (infectii specifice, boala Whipple, parazitoze, alergie alimentara, carenta
dizaharidazica, enteropatie glutenica)
2. patogenetic
Corectarea deficitului clorhidrosecretor si enzimatic

in aclorhidria histamino-refractara decompensata, cu diaree (gastropatii, stomac operat) se adm. solutii de HCl, in tratament intermitent.

deficitul enzimatic din insuficienta pancreatica exocrina admin. de fermenti pancreatici, cu scopul steatoreei si refacerii ponderale; aceste preparate enzimatice
sunt inactivate de sucul gastric se admin. sub forma unor preparate enterosolubile sau concomitent cu antiacide.
Tratament antibacterian si de restabilire a eubiozei intestinale

se efectueaza in sindr. de intestin subtire contaminat, enteropatii cu malabsorbtie bacteriana (sprue tropical, boala Whipple), disbioza, aclorhidrie histamino-refractara
antibiotice cu spectru larg, chinolone sau sulfamide, po., timp de 7 zile.

in situatii particulare (aclorhidrie histamino-refractara, deficit imun sever, staza intestinala) trat. antibacterian cr. intermitent, 7-10 zile/luna, alternand diferite
preparate pentru prevenirea instalarii rezistentei bacteriene.

restabilirea eubiozei (tratament probiotic) po. tulpini bacteriene ca B. lactis, B. bifidus, B. subtilis.

tratament prebiotic (administrare de componente nedigerabile ale alimentelor, cu capacitatea de a stimula selectiv cresterea si activarea unor bacterii intestinale):
lactuloza, inulina, oligofructoza.

tratament sinbiotic (pro- si prebiotic)

- Tratament antiinflamator si imunosupresiv boli intestinale inflamatorii (colita ulceroasa, boala Crohn, enteropatie glutenica, boala Whipple, enterocolita cr.). Se
administreaza mai ales salazopirina si corticoizi. Imunosupresivele se admin. in aceleasi afectiuni, daca dozele de corticoizi devin mari.
- Combaterea hiperperistaltismului se face in cazurile cu accelerarea tranzitului gastro-intestinal anticolinergice (tinctura de beladona, atropina, derivati de scopolamina,
probantina, neopepulsan, helkamon, daricon).
- Combaterea hiperexcitabilitatii si hiperreflectivitatii intestinale novocaina 1-2% sau xilina 1%.
- Modificarea mediului intestinal vizeaza neutralizarea produsilor iritativi intraluminali; creterea rezistentei mucoasei intestinale carbonat de Ca, preparate de Bi (carbonat,
subnitrat, subsalicilat), saruri de Al, saruri de Ba sau poliacrilati.
- Excesul de gaze derivati de silicon (Euzisilan, Gillazym).
- Corectarea deficitului imun general din SM cu agamaglobulinemie admin. periodica de gamaglobulina.
- Sedarea psihonervoasa sedative, tranchilizante, antidepresive, stabilizatoare emotionale.
- Reechilibrarea biologica vizeaza reechilibrarea hidro-electrolitica, corectarea deficitelor vitaminice si proteice, anemiei si a tulburarilor endocrine
3. simptomatic tratarea durerii (antispastice, antialgice), meteorismului, diareei, acuzelor dispeptice.
Alergia alimentara
Diagnostic diferential: intolerante la alimente: deficite enzimatice,
reactii toxice, reactii psihice, deficit de complement 1- inhibitor angioedem, crampe
abdominale, varsaturi; valori scazute ale C1- inhibitor; IgE specifice normale; testele cutanate si testul de provocare cu aliment negative, sdr. scombroid manifestari
asemanatoare dupa consum de peste cu continut ridicat de histamina; o reactie toxica si apare de regula la toti, care au ingerat peste
Diagnostic mai multe etape:
1. decelarea terenului atopic prin: anamneza (APP de boli alergice: rinita alergica, astm bronsic, dermatita atopica) , evidentierea IgE totale si specifice (testare cutanata sau
dozare in plasma) fata de alergenii clasici (praf de casa, polen, mucegaiuri, par de animale)

2. elucidarea rolului alergiei in simptomatologia existenta

3. identificarea alergenului responsabil : demonstrarea AA: evidentierea IgE specifice fata de alimentul suspectat, test de provocare cu acelasi aliment , in caz de testare +
excluderea acestuia timp de cel putin 3 saptamani din alimentatie (test de excludere), dupa care se efectueaza (daca simptomatologia s-a atenuat) testul de provocare cu aliment
simplu-orb, daca si acesta este pozitiv, se trece la testul de provocare cu aliment dublu-orb, controlat cu placebo, care este standardul de aur identifica cu certitudine
alergenul incriminat
Tratament:

excluderea alimentului sensibilizant din alimentatie, dupa 2-4 ani de excludere este posibila dobandirea tolerantei fata de alimentul respectiv

medicamentos poate fi de urgenta sau de fond

1. Socul anafilactic este o urgenta majora. Se administreaza cat mai repede posibil adrenalina sau epinefrina sc. sau im. Bolnavii trebuie sa poarte la ei in permanenta truse de
prim-ajutor cu aceste preparate (Ana-pen, Epi-pen)
2. Tratamentul de fond: antihistaminice H1de generatia a doua (nesedative): loratadina (Claritin 10 mg/zi), desloratadina
( Aerius 5mg/zi), levocetirizina ( Xyzal 10mg/zi),
fexofenadina (Telfast 180 mg/zi).
Nu se recomanda antihistaminice H2 aciditatea gastrica absorbtia intestinala a alergenilor alimentari
tratament specific: imunoterapie de desensibilizare la alimente cu risc anafilactic mare ( aluna),fie cu alergen, fie cu anticorpi monoclonali anti-IgE (Omalizumab) . Nu este un
tratament uzual.
Tratamentul profilactic
Boli inflamatorii ale intestinului:
Diagnostic diferential: BC: cancere, colita ischemica, diverticuloza, colite infectioase, fisuri anale, apendicita, tbc. intest., CU: dizenterie, alte diaree sanguinolente infectioase,
hemoroizi, fisuri anale, cancer colo-rectal, colita ischemica, polipoza, diverticuloza
Intre BC si CU: imposibil in 10%
clinic: rectoragie CU masa abdom. palpabila, fistule, leziuni perianale BC
endoscopic: mucoasa congestionata, friabila, cu produse patol. CU
leziuni segmentare, cu aspect de pietre de pavaj, ulceratii aftoide si leziuni lineare BC
morfologic: granuloame, leziuni transmurale BC
abcese criptice CU
Complicatii
BC: locale leziuni perianale, ocluzie intest., perforatie, fistule, abcese, dilatatia ac. a colonului
generale osteo-articulare, cutaneo- mucoase, oculare, hepato-biliare,
urinare, genitale
CU: locale perforatie, dilatatie ac. a
colonului (megacolon toxic), supuratii
perianale, cancer de colon
generale monoartrite, spondilite, eritem nodos,
oculare (uveite, irite, episclerita), cutanate
(pyoderma gangrenosum), stomatita aftoasa, candidoza, colangita
sclerozanta primitiva
Morfopatologie
BC
macroscopic:
ulceratii aftoide, mici (1-4 mm), rotunde, foarte bine delimitate, albicios-galbui, cu halou hiperemic, care cu timpul se maresc, devin stelate, profunde si fuzioneaza; pot deveni
lineare, se intersecteaza,delimitand intre ele tesut normal (aspect de piatra de pavaj)
distributia este segmentara, asimetrica, cu mucoasa normala intre leziuni, in general fara afectarea rectului
peretele intest. ingrosat, dur, mezenterul la fel, ansele intest. aglutinate, evt. cu stenoze sau fistule
microscopic:
inflamatie transmurala (infiltrat limfoplasmocitar si colagenizare masiva in toate straturile peretelui intestinal), care cu timpul poate determina stenoze; ulceratiile tot mai
profunde pot trece chiar de peretele intest. (fistule)
leziunea caracteristica granulomul de tip sarcoid este atat in peretele intest., cat si in ggl. adiacenti: agregat de celule epitelioide si celule gigante multinucleate, inconjurat de
un nucleu periferic de limfocite
necroza axonala a nervilor autonomi este alta leziune caracteristica
CU
macroscopic:
mucoasa de aspect granular, fara luciu, hiperemica si friabila la atingere, cu ulceratii superficiale, neregulate, care se maresc si pot fuziona; + exsudat mucopurulent si
hemoragic; evt. polipi inflamatori (pseudopolipi din tesut de granulatie reparator)
distributia debuteaza rectal si ramane strict la nivelul colonului, cu demarcare clara fata de mucoasa normala afectare doar a mucoasei, rar mai profunda
microscopic:
infiltrat inflamator intens, cu predominanta neutrofilelor in lamina propria leziunea caracteristica criptita si abcesul criptal (neutrofile in lumenul criptei glandulare)
depletia de mucus, edem, hemoragii focale, ulceratii superficiale
in perioadele de remisiune: infiltrat limfoplasmocitar, atrofie criptala
Diagnostic
- EDI: leziuni anale, leziuni granulomatoase segmentare si aspect de pietre de pavaj , evt cicatrici in BC
mucoasa congestionata, granulara, fara desen vascular, friabila la atingere, chiar ulceratii, + produse patologice (mucus, puroi, sange) CU
ex. morfologic din biopsie
ex. radiologic: aspect de pietre de pavaj, ulceratii, diminuarea calibrului intest. BC
diminuarea calibrului intest., stergerea haustrelor, ulceratii CU
probe de faza acuta : VSH, leucocite, evt. eozinofile,
-1-antitripsina atat in BC, cat si in CU
- ecografie: ingrosarea peretelui intest., ingustarea lumenului, fistule, abcese (mai ales ecografia in contrast si cea endorectala) BC
Tratament
CU
1.
tratam. puseului
- igieno-dietetic: repaus la pat (spitalizare), mese frecvente, reduse cantitativ; crutare termica, mecanica, chimica a colonului; dieta hiperproteica, hipercalorica, bogata in
vitamine si saruri
- medicamentos:
a) in pusee severe: antiinflamator prednison, prednisolon, dexametazon, budesonid po. dupa ameliorare
antibiotic Tetraciclina (Doxiciclina)
iv. sau Tobramicina po.
nutritie parenterala
b) in pusee moderate si usoare: antiinflamator prednison po. sau in clisma

In formele corticorezistente: metotrexat si heparina, azatioprina, ciclosporina

- psihoterapie
2.
tratam. de prevenire a puseelor
in preajma sistarii corticoterapiei se introduce 5-ASA care se face macar 1 an
3.
tratam. chirurgical (colectomie) in complicatii (dilatatia ac. a colonului, perforatie, supuratii perirectale), stare foarte alterata
BC

- tratam. in puseu si prevenirea recidivelor ca in CU

+ suplinirea pierderilor hidro-electrolitice,
tratam. Anemiei

tratam. Diareei

tratam. chirurgical in stenoze

tratam. cu Aci.-antiTNF (Infliximab/Remicade)

Cancerul colo-rectal
Diagnostic diferential: endoscopic: tu. benigne, diverticulite, BC, CU, tbc colon, compresiuni extrinseci, stenoze inflamatorii, radice, ischemice, volvulus
Complicatii: anemie, infectia ulceratiilor si supuratia peritumorala, ocluzie, perforatie, compresiunea sau invazia organelor invecinate,metastaze
Diagnostic

orice pacient > 40 ani, care are anemie hipocroma microcitara, tulb. recente de tranzit intestinal sau HDI trebuie suspectat de CCR

inspectia regiunii anale si tuseu rectal rectosigmoidoscopie flexibila sau colonoscopie cu prelevare de biopsie

irigografia determinarea sangerarilor oculte

Pt. stadializare: (apreciaza prognosticul si stabileste strategia terapeutica)

CT: ingrosarea peretelui intestinal, contur intern neregulat, prezenta unei mase tu., adenopatii > 3mm, metastaze

RMN evalueaza extensia locala si metastazele ganglionare

Ecoendoscopia stadializeaza invazia tumorala, metastazele ganglionare

Imunoscintigrafia stadializare preoperatorie, detecteaza recidivele postoperatorii

Markerii tumorali: CEA > 5ng/ml supravietuire

Tratament
1. chirurgical: de electie
depinde de stadiul evolutiv al tu., starea clinica a bolnavului, de complicatii
2. endoscopic: excizia unui polip malignizat sau mucozectomia pt cc. localizat la mucoasa
3. chimio- (5 fluorouracil, levamisol, leucovorin), radio-, imunoterapia mijloace adjuvante
Bolnavii raman in observatie mai multi ani:
- colonoscopie ( 6l, 1 an, la 3 ani)
- CEA
Morfopatologie
1. Polipi adenomatosi (adenom)
a) Adenom tubular: macroscopic: forma sferica, suprafata neteda, evt. polilobata, pedicalat sau sesil; suprafata neregulata, indurata, sangeranda malignizare; microscopic:
epiteliu displazic; glande mucoase alungite, largite, ramificate, cu aspect chistic; celule hipercrome, cu nuclei multipli, cu mitoza crescuta
b) Polip vilos (adenom papilar, papilom vilos, tumora viloasa): macroscopic: de regula unic, pe rect sau sigmoid, sesila, cu baza larga de implantare; microscopic: secretie
abundenta de mucus fluid, potential foarte mare de malignizare
c) Polip tubulo-vilos (mixt): macroscopic: suprafata neregulata; pediculat; microscopic: zone cu structura tubulara si viloasa

2.

Polipi hiperplazici: macroscopic: mic, sesil, preponderent pe colonul distal; microscopic: epiteliu bine diferentiat, indice mitotic mult crescut, dar fara potential
malign deosebit. Exista insa forme mixte (hiperplazic si adenomatos).
3. Polipi inflamatori: pseudopolipi- excrescenta cu struct. inflamatorie si regenerativa; inflamatori propriu-zis-modif. inflam., regenerative, + tesut de granulatie distorsionant;
poate avea potential malign
4. Polipi hamartomatosi dezvoltare in exces, haotica a epiteliului, tesutului conjunctiv, muscular si a vaselor
5. Polipi mucosi: mici, coloratie normala
6. Leziuni submucoase: excrescente polipoide,acoperite de mucoasa normala
Diagnostic: Endoscopie cu biopsie, resp. polipectomie , Ecoendoscopie, Ex. radiologic in dublu contrast, Markeri biochimici: ornitindecarboxilaza (ODC) , Markeri genetici
Tratament: Polipul adenomatos se extirpa endoscopic, la fel si carcinomul in situ; Tratam cu Sulindac (AINS); Daca numarul polipilor > 20 si sunt grupati colectomie
partiala; Polipii cu dimensiuni mici, dar multipli extirpare prin laser, dupa examinare histologica in prealabil; Carcinomul invaziv tratam. chirurgical, la fel si tumora
viloasa sau daca polipectomia este imposibila
DIVERTICULOZA COLONULUI
Diagnostic diferential: Diverticulita (febra, leucocitoza si semnele de iritatie peritoneala), Cancerul colonului, Boala Crohn, Colita ulceroasa, Colita ischemica,
Intestinul iritabil se pot exclude prin examen radiologic, endoscopic, eventual ecografie
Complicatii: Diverticulita acuta: febra si dureri abdominale paroxistice (,,apendicita stanga) , Pericolita sau abcesul poate declansa sistarea tranzitului pentru gaze,
distensia abdomenului, anorexie, greturi , Disuria poate aparea deseori, Peritonita generalizata este rara, Peritonita localizata semnul apararii musculare limitate, in fosa
iliaca stanga, cu leucocitoza cu neutrofilie si VSH , Fistulele sunt rare, intotdeauna consecutive deschiderii abceselor pericolice, mai ales in vezica urinara, Diverticulita cronica
dupa unul sau mai multe episoade de diverticulita acuta regresiva, HDI (30-40%) minime, tranzitorii
Diagnostic: Examen radiologic ( irigografie standard si in dublu contrast), Rectosigmoidoscopia poate fi utila, Colonoscopia prezinta riscul unei perforatii datorate
insuflarii aerului in timpul examinarii, deci cu prudenta
Tratament
DC asimptomatica : regim bogat in fructe si legume crude, paine integrala, tarate si grau fiert; se vor evita varza, conopida si legumele uscate; doua linguri de tarate nefiarta
zilnic, inmuiate in lapte, supa sau suc; alimentelor care produc gaze intestinale; constipatie se prefera polizaharidele semisintetice si mucilagiile; contraindicate clismele,
purgativele, uleiurile minerale (parafina), laxativele care contin saruri biliare
DC manifesta clinic

dieta bogata in fibre vegetale fiind eficienta la 3/4 dintre bolnavi; tarate 3x2 lingurite pe zi (6 g), iar dupa 2 saptamani, se creste progresiv, pana cand scaunul se
elimina usor si devine moale, neformat. ; antispastice (papaverina, nu anticolinergice) utile pentru combaterea durerilor abdominale; opiaceele sunt
contraindicate; DC cu hemoragie masiva majoritatea cazurilor cedeaza spontan; poate fi o indicatie chirurgicala

Diverticulita acuta - 2/3 nu fac recidiva. ; se suspenda alimentatia orala ; sonda nazo-gastrica de aspiratie; alimentatie parenterala pt 2-3 zile; antibiotice asociate:
penicilina (enterococi), kanamicina sau gentamicina ( Gram-negativi) + metronidazol sau clindamicina (pentru anaerobi) 1 saptamana dupa linistirea
manifestarilor de peritonita localizata; interventie chirurgicala (colectomie pt diverticulitele recidivante, fistulizate, cu ocluzie intestinala si peritonita generalizata)

Diverticulita cronica : antibiotice ( ampicilina) o luna in fenomene inflamatorii cu febra; daca fenomenele recidiveza antibiotice combinate
PATOLOGIE ANALA
1.Boala hemoroidala
Diagnostic: Inspectie Palpare (tuseu rectal) Anuscopie
Tratament: igieno-dietetic: excluderea condimentelor, alcoolului, cafelei; combaterea constipatiei prin fibre vegetale, resp. a diareei prin regim sarac in fibre celulozice
medicamentos: ( tratam. constipatiei cu ulei de parafina, mucilagii, tarate; contraindicate: laxativele iritante si supozitoriile, vitamina PP, trofice venoase (Detralex))
tratam. Local(antiseptice, antibiotice, anestezice, antiinflamatoare; (Proctolog, Hemorzon), bai de sezut, scleroterapie, )crioterapie cu azot lichid
chirurgical: hemoroidectomie
2.Fisura anala

Diagnostic
Rectoscopie: la distensia canalului anal se evidentiaza fisura care sangereaza + evt. fisuri vechi, semicicatrizate
Tratament medicamentos: tratam. constipatiei si tratam. Local bai de sezut cu ceai de musetel dilatare digitala sau instrumentala, dupa anestezie locala
chirurgical: sfincterotomie posterioara cu fisurectomie corecteaza hipertensiunea anala de repaus
SINDROMUL ICTERIC
Diagnostic diferential: Fals icter (consum exagerat de caroten, atebrina) sclerele nu sunt afectate, Br normala
Diagnostic
clinic
ex. de urina: Br urinara hepatite acute, icter medicamentos; Absenta urobilinogenului obstructie completa a CBP; Prezenta urobilinogenului icter hemolitic
ex. Scaunului: Scaune acolice obstructie biliara; Sangerari oculte ampulom vaterian, cancer intestinal cu metast. hep.; Rectoragii sangerare in cadrul HTP
bilirubinemia confirma prezenta icterului, arata intensitatea lui, tipul de icter

In anemiile hemolitice: predomina Br indirecta (neconjugata)

In ictere hepatice: Br atat directa cat si indirecta

In ictere colestatice: predomina Br directa (conjugata)

enzimele de colestaza: FA, -GT, 5-nucleotidaza in colestaza, cresc concomitent cu Br in obstructii complete, preced cresterea Br in CBP cresc discordant fata de Br
in obstructii incomplete, cancere hepatice

transaminazele: cresc in hepatite

proteinograma: gama-globulinele si albuminele in ciroza hepatica; fractiunile 2 si beta- in cancere
lipoproteine serice: in colestaza
colesterolul: in colestaza si alcoolism

testele de coagulare: alterate in ciroza, hepatite cronice, obstructie biliara

ecografia
evidentiaza dilatari de CB intrahepatice (in colestaza extrahepatica) si extrahepatice, litiaza veziculara si coledociana, tumori hepatice, ascita, splenomegalie, cancer de cap de
pancreas

in colestaza intrahepatica se face si punctie hepatica

CT : evidentiaza tumori hepatice si pancreatice
RMN
Laparoscopia: ficatul e verde in colestaza, cu dilatari de CB; tu. hepatice de la suprafata se pot vedea usor; ciroza aspect tipic; se pot preleva biopsii controlate
PBH in hepatite cr., medicamentoase, CBP e contraindicata in icterele obstructive( risc de coleperitoneu), in tulb. de coagulare ( indice protrombina <60%, Tr < 60.000)
CPER in colestaza extrahepatica evidentiaza sediul obstructiei, cauza acesteia e utila in tratamentul colestazei( extragere de calculi, papilotomie, protezare)
CPT e utila in colestazele extrahepatice cu dilatari de CB; indicatie majora: dilatari de CB intrahepatice cu coledoc normal; terapeutic drenaj biliar extern
Tratament
ictere prehepatice si hepatice tratam. etiologic
ictere colestatice intrahepatice tratam. etiologic (ciroza, hepatita cr, CBP)
icterele colestatice extrahepatice tratam. chirurgical, endoscopic
tulb. de coagulare vitamina K
in toate icterele obstructive (staza favorizeaza infectia) tratam. antibiotic (ampicilina, cefalosporine)
ictere maligne inoperabile drenaj biliar (proteze, interv. chirurg. paliative
SINDROMUL HEPATO- RENAL
Diagnostic diferential

Boli care determina atat afectarea hepatica cat si renala (ex. IRA prin soc toxico-septic), acestea fiind ambele complicatii ale unei alte afectiuni
IRA renala (organica) ca o complicatie a unei afectiuni hepatice sau de sistem (amiloidoza, colagenoze)
IRA renala (organica) care apare pe fondul unei afectiuni hepatice, dar nu este o complicatie a acesteia (IRA prin nefrotoxice)
IRA prerenala pe fondul unei afectiuni hepatice, dar nu este o complicatie a acesteia (dupa AINS

Diagnostic: 4 criterii majore + 5 aditionale:

1.RFG , creatininemie > 1,5 mg% sau clearance creatininic in 24h < 40 ml/min.
(retentie azotata)
2.Absenta socului, a unor infectii bacteriene, a unui tratam. nefrotoxic
3.Neameliorarea semnificativa a functiei renale dupa diuretice si 1,5 l ser fiziologic
4.Proteinurie < 500 mg/zi, ecografie renala normala

1.oligurie (diureza < 500 ml/zi

2.Na urinar < 10 mEq/l ( neafectarea capacitatii de resorbtie
integritate functionala tubulara)
3.osmolalitate urinara > plasmatica
4.eritrocite urinare < 50/camp microscopic
5.Na seric < 130 mEq/l

Pentru dg. de SHR cele 4 criterii majore + facultativ celelalte

Tratament

igieno-dietetic: repaus la pat, restrictie severa de Na si apa

transplant hepatic (inlaturarea cauzei HTP si a tuturor consecintelor); rata de supravietuire la 2 ani 77%, la 5 ani 60%, la 10 ani 50%; evt. IRC HD cr.

medicamentos: substante vasoactive (N-acetilcisteina, analogi ai vasopresinei octapresina, ornipresina, terlipresina)

chirurgical: shunt porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) shunt porto-cav intre o ramura a v. porte si v. hepatica (scade HTP)

hemofiltrare veno-venoasa sau dializa MARS (cu sistem de recirculare pe adsorbant molecular); HD, DP, HF nu sunt eficiente
Hepaptita croniva virala B

Morfopatologie
necroza, inflamatie, modificari degenerative, fibroza
Necroza: piece-meal-necrosis la interfata parenchimului hepatic cu tesutul conjunctiv infiltrat cu celule inflam. spotty necrosis focala (implica grupuri mici de celule)
bridging necrosis confluenta, sub forma de punti porto-portale, porto-centrale sau centro-centrale; prin colapsul puntilor formare de septe sau necroza
multilobulara
Inflamatia:
infiltrat inflamator, cu celule mononucleare, fie limitat la spatiul port, fie in activitate exprimata cu extindere periportala, inter- si intralobular
Modificari degenerative:
balonizare, aspect de sticla mata al hepatocitelor (ground glass), steatoza

Fibroza:
in formele severe se produc septe conjunctive, cu bogat infiltrat celular
Diagnostic

transaminazele de 5-8 x; ASAT/ALAT < 0,5-0,8

Br de tip mixt

ecografie hepatica

PBH

markeri virali pt. hepatita B: de diagnostic (AgHBs) si de infectivitate (AgHBe, AND-polimeraza, AND-VHB)

la toti cu AgHBs pozitiv determinari si pt virusul D, C

AgHBs se evidentiaza prin aspectul de sticla mata al hepatocitelor, prin coloratii cu orceina, albastru Victoria

ADN-VHB prin PCR (polymerase chain reaction)

Tratament
- igieno-dietetic: restrictia activitatii fizice la cei cu citoliza
repaus la pat in exacerbari
alimentatie completa, echilibrata
persoanele din anturajul bolnavilor se protejeaza prin vaccinare, dupa testare serologica
- cu interferon: Scopul: supresia permanenta sau eliminarea virusului

Indicatii:
Hepatita cronica activa, fara ciroza
Prezenta markerilor de diagnostic si infectivitate
Nivelul al transaminazelor > 2x (ALAT > 100 UI/ml)
Nivel de replicare virala ( AND-VHB < 200pg/ml)
GN membrano-proliferativa AgHBs pozitiva
Factori predictivi pentru un raspuns pozitiv:

Infectia achizitionata la varsta adulta

Boala de scurta durata

Nivel crescut ALAT (2-5x)

Incarcare virala redusa

Scor > 6

Absenta suprainfectiei VHD

Schema de tratament: IFN 5MU(mega unitati )/zi, sc, 16-24 saptamani 1 an
sau 9-10 MU 3x/sapt.

excluderea alcoolului

In primele saptamani: transaminazele, apoi se normalizeaza

- cu lamivudina:

inhiba activitatea polimerazei VHB-AND

p.o; toxicitate ; cost acceptabil; activitate antivirala supresiva puternica

Indicatii:

Pacienti cu hepatita cr. virala B cu ALAT > 5x

Pacientii care nu au raspuns la tratam cu IFN sau au recazut acest

Ciroza hepatica virala B compensata sau decompensata aflata pe lista de transplant
Prevenirea reinfectiei ficatului transplantat
Hepatita B recurenta dupa transplantul hepatic
GN membrano-proliferativa AgHBs pozitiva
100 mg Lamivudina/zi, minim 2 ani
Monitorizare: ALAT la 3 luni; pacientii cu AgHBe pozitivi testarea seroconversiei la 6, 12 luni.
Oprirea tratam.: seroconversie in sistemul HBe, negativarea AND-VHB.
cu imunostimulante
favorizeaza actiunea sistemului imun de a produce clearence-ul celulelor infectate Timozina IL -2, IL -12
- terapia conventionala:
hepatoprotectoare Silimarina sindrom hepatocitolitic , antioxidant Metionina anticolestatic Acid ursodezoxicolic citoprotector, sindr. colestatic, sindr. icteric,
imunomodulator
Hepatita cr virala c
Complicatii 50-80% hepatita cr (in 10 ani)
20% ciroza hepatica (20 ani)
4-5% carcinom hepatocelular (30 ani
Diagnostic

Examinari virusologice:
Teste screening: determinarea anticorpilor anti-VHC prin teste ELISA (enzyme linked immuno-sorbent assay)
Teste confirmative: RIBA (recombinant immuno-blotting assay)
Determinarea ARN-VHC apeleaza la PCR (reactia de polimerizare in lant) sau la testul ADN ramificat
(Quantiplex)
Determinarea genotipului

Explorari functional-biochimice: ALAT, IgG, GGT

Explorari imunologice: anticorpi specifici si nespecifici si crioglobulinemia

Explorari morfologice: PBH oarba, eco-ghidata sau prin laparoscopie

Tratament
acelasi ca la hepatita virala B, doar la tratamentul cu IFN se adauga cel cu ribavirina, respectiv nu se administreaza lamivudina
Criterii de selectie pt. tratament antiviral:
virusologice: (test anti-VHC pozitiv la 2 determinari succesive, incarcare virala prin PCR, genotipare)
functionale: ALAT > 1,5 normal
morfologice ( scor Knodell 3, fibroza 2/3 scor Metavir)
prezenta manifestarilor extrahepatice
Factori predictivi pt. raspuns pozitiv:
absenta cirozei; ; < 40 ani; genotipi 2, 3; incarcare virala
Posibilitati terapeutice:
1.
Monoterapia cu IFN: la cei cu CI ale Ribavirinei, reactii adverse la Ribavirina, infectie primara cu VHC
INF -2a sau -2b, 3MU de 3x/sapt., 12 luni
2. Terapie combinata IFN + Ribavirina: la pacienti de novo, cu recaderi dupa monoterapia cu IFN
INF 3MU de 3x/sapt.+ Ribavirina 1000mg/zi la G < 75Kg
1200mg/zi la G > 75kg
Contraindicatii: sarcina, psihoze severe, infarct miocardic, aritmii severe, insuficienta renala, citopenii severe
3. Tratament combinat IFN pegilat (T1/2 prelungit) + Ribavirina

10

Pegintron 1,5 g/kg corp/saptamana sau

Pegasys 180 g/saptamana +
Ribavirina 800mg/zi la G <65kg
1000mg/zi la G 65-85kg
1200mg/zi la G > 85 kg
in 2 prize
Lipsa de raspuns virusologic : lipsa negativarii ARN-VHC sau a scaderii incarcaturii virale dupa 6 luni
Steato-hepatita non alcoolica
Diagnostic

ASAT, ALAT
ASAT/ALAT < 1, dar creste pe masura ce fibroza avanseaza

FA, GT ( dar nu ca in hepatita alcoolica)

Hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina, Br in faza de ciroza hepatica

Ecografie: ecogenitatea ficatului in mod difuz; evt. cu aspect focal (dg. difr. cu tumori prin RMN)

PBH
Tratament

DZ, hiperlipoproteinemie control metabolic corect

G a obezilor probele hepatice se pot normaliza

G rapida necroinflamatie, fibroza portala, staza biliara
500g/sapt la copii, 1600g/saptamana adulti

AO (vitamina E, N-acetilcisteina, betaina, metforminul) imbunatatesc probele hepatice

Acid ursodezoxicolic imbunatateste probele hepatice si gradul leziunilor histologice

Transplantul hepatic in steatohepatita non-alcoolica in faza de ciroza ( poate apare si la ficatul transplantat)
Hepatita autoimuna
Diagnostic diferential
dg. de excludere:

Hepatita ac. si cr. virala (prezenta virusurilor)

HCA criptogenetica ( Aci. de mai sus)

HCA medicamentoasa (dupa metil-dopa, izoniazida, nitrofuran s.a.)

HCA alcoolica

Ciroza biliara primitiva (AMA)

Colangita sclerozanta primitiva (ERCP)

Diagnostic

ALAT, ASAT sunt moderat

hipergamaglobulinemie ( IgG)

Br, FA

hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina evolutie severa

teste imunoserice: SMA, ANA (in HA tip 1, titru in functie de severitatea HA), Aci anti-LKM (in HA tip 2), Aci anti-SLA (anti-Ag solubil, in HA tip 3), Aci antiLSP, Aci anti-ASGPR (titru in functie de severitatea HA), pANCA (Aci anticitoplasma neutrofilelor de tip periferic)
Tratament

Masuri generale: repaus, regim

Medicamentos:
- prednison ( 60mg/zi)/ prednisolon + azatioprina (100mg/zi) mortalitatea ( forme severe), sau timp de 4 ani prednison 10 mg/zi + azatioprina 5o mg/zi
- prednison 30mg ( forme usoare , medii)
ASAT predictiv pt remisia histologica

Terapii alternative: ciclosporina, tacrolimus, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida ( efecte secundare), micofenolat mofetil
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
Diagnostic diferential
cu hepatopatiile cr. nonalcoolice
Complicatii
rare

colestaza

ascita

encefalopatie hepatica

moarte subita prin embolii grasoase

Diagnostic
- Clinic
- Biochimic:
volum mediu eritrocitar (prin deficit de ac. folic si
vit.B12)
GT (prin inductie enzimatica, colestaza si leziuni
hepatocitare)
transferina deficitara in grupari carboxil (CDT)
- Morfologic
Steatoza hepatica
Diagnostic:

asimptomatici
sau manifestari dispeptice: anorexie, greata, varsaturi, dureri in epigastru si hipoc. dr

hepatomegalie: suprafata neteda, consistenta moale sau moderat crescuta, margine ant. rotunjita, nedureros sau usor sensibil

Biologic: evt. transaminazele, FA, IgA

Ecografia abdom: ficat marit de volum cu ecogenitate crescuta
Scintigrafia hepatica: ficat mare, captare redusa si mai putin omogena, fara captare extrahepatica

11


Laparoscopia: hepatomegalie difuza, suprafata regulata, margine rotunjita, culoare galbena

PBH: confirma dg., evalueaza tipul si extinderea steatozei + evt. leziunile asociate
Tratament

abstinenta

deficiente nutritionale suplimente de proteine, vitamina B, C, K, acid folic

anabolizante steroidice in procesul de regenerare hepatica

Hepatita alcoolica
Diagnostic

asimptomatic decompensare
sau apetitului, greata, varsaturi, febra, dureri in hipoc. dr.

Ex. obiectiv: icter, hepatomegalie ferma cu suprafata regulata, sensibila, stelute vasculare, splenomegalie

Biologic
hepatocitoliza: ASAT/ALAT >2
colestaza ( FA, GT, Br)
leucocitoza, VSH accelerata
anemie macrocitara ( carenta de acid folic)
proteinograma: albuminele serice, -globulinele
colesterol
prelungirea timpului de protrombina

Scintigrafic: ficat stins (fixeaza slab si neomogen, pana la absenta imaginii)

Laparoscopic: ficat mare, colorat in galben, suprafata granulara

PBH: dg. de certitudine (contraindicat in tulb. de coagulare)

Tratament

regim igieno-dietetic:
oprirea consumului de alcool
corectia malnutritiei proteice (regim hiperproteic, suplimente
de aminoacizi)
aport de vitamine (B, C, K), acid folic, suplimente de
K si Zn

identificarea si tratam. factorilor precipitanti ai

decompensarii (infectii, hemoragii)

tratamentul sevrajului (clordiazepoxid)

tratam complicatiilor (ascitei, encefalopatiei)

corticosteroizi in formele severe cu encefalopatie, dar fara HDS, insuficienta renala sau infectii sistemice:
metilprednisolon 30mg/zi, o luna, apoi scadere treptata
Ciroza hepatica
apare prin progresia fibrozei perivenulare sau datorita hepatitei alcoolice

Diagnostic: + HDS prin ruptura varicelor esofagiene, ulcere, gastrite, sindr. Mallory-Weiss

Evolutie: este ireversibila

Tratament:
- suplimentare cu derivate de soia, extracte de lecitina previne fibroza septala
- sedativele se admin. cu prudenta ( metabolizare deficitara)
- shunturi porto-sistemice
- indicatie de transplant hepatic: abstinenta cel putin 6 luni, ciroza clasa Child C, conditie socio-economica stabila cu loc de munca sigur, lipsa afectarii altor organe
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
Diagnostic
- Clinic
- Biochimic:
volum mediu eritrocitar (prin deficit de ac. folic si
vit.B12)
GT (prin inductie enzimatica, colestaza si leziuni
hepatocitare)
transferina deficitara in grupari carboxil (CDT)
- Morfologic
Diagnostic diferential
cu hepatopatiile cr. nonalcoolice
Steatoza hepatica
Diagnostic:

asimptomatici
sau manifestari dispeptice: anorexie, greata, varsaturi, dureri in epigastru si hipoc. dr

hepatomegalie: suprafata neteda, consistenta moale sau moderat crescuta, margine ant. rotunjita, nedureros sau usor sensibil

Biologic: evt. transaminazele, FA, IgA

Ecografia abdom: ficat marit de volum cu ecogenitate crescuta

Scintigrafia hepatica: ficat mare, captare redusa si mai putin omogena, fara captare extrahepatica

Laparoscopia: hepatomegalie difuza, suprafata regulata, margine rotunjita, culoare galbena

PBH: confirma dg., evalueaza tipul si extinderea steatozei + evt. leziunile asociate
Complicatii
rare

colestaza

ascita

encefalopatie hepatica

moarte subita prin embolii grasoase

Tratament

abstinenta

deficiente nutritionale suplimente de proteine, vitamina B, C, K, acid folic

12


anabolizante steroidice in procesul de regenerare hepatica
Hepatita alcoolica
Diagnosticul diferential

Colecistopatie acuta

Hepatite de alta etiologie ( virala, toxica, medicamentoasa)

Diagnostic

asimptomatic decompensare
sau apetitului, greata, varsaturi, febra, dureri in hipoc. dr.

Ex. obiectiv: icter, hepatomegalie ferma cu suprafata regulata, sensibila, stelute vasculare, splenomegalie

Biologic
hepatocitoliza: ASAT/ALAT >2
colestaza ( FA, GT, Br)
leucocitoza, VSH accelerata
anemie macrocitara ( carenta de acid folic)
proteinograma: albuminele serice, -globulinele
colesterol
prelungirea timpului de protrombina

Scintigrafic: ficat stins (fixeaza slab si neomogen, pana la absenta imaginii)

Laparoscopic: ficat mare, colorat in galben, suprafata granulara

PBH: dg. de certitudine (contraindicat in tulb. de coagulare)

Tratament

regim igieno-dietetic:
oprirea consumului de alcool
corectia malnutritiei proteice (regim hiperproteic, suplimente
de aminoacizi)
aport de vitamine (B, C, K), acid folic, suplimente de
K si Zn

identificarea si tratam. factorilor precipitanti ai

decompensarii (infectii, hemoragii)

tratamentul sevrajului (clordiazepoxid)

tratam complicatiilor (ascitei, encefalopatiei)

corticosteroizi in formele severe cu encefalopatie, dar fara HDS, insuficienta renala sau infectii sistemice:
metilprednisolon 30mg/zi, o luna, apoi scadere treptata
Ciroza hepatica
apare prin progresia fibrozei perivenulare sau datorita hepatitei alcoolice

Diagnostic: + HDS prin ruptura varicelor esofagiene, ulcere, gastrite, sindr. Mallory-Weiss

Evolutie: este ireversibila

Tratament:
- suplimentare cu derivate de soia, extracte de lecitina previne fibroza septala
- sedativele se admin. cu prudenta ( metabolizare deficitara)
- shunturi porto-sistemice
- indicatie de transplant hepatic: abstinenta cel putin 6 luni, ciroza clasa Child C, conditie socio-economica stabila cu loc de munca sigur, lipsa afectarii altor organe
CIROZELE HEPATICE
Diagnostic diferential:

Hepatite cronice
splenomegalie, rubeoza palmara, ficat ferm cu margine ascutita
PBH stabileste dg.

Alte afectiuni cu HTP ce nu sunt ciroze: sindr. vasculare, cardiace, HTP prehepatica

Complicatii
1. Peritonita bacteriana spontana (PBS)
infectia lichidului de ascita fara o cauza evidenta (paracenteza, interv. chirurg.)
etiopatogeneza:
de obicei cu E. Coli (sau Klebsiella, streptococ, stafilococ, enterococ) prin permeatie intestinala (HTP) sau pe cale hematogena (inf. urinare, pulmonare, cutanate, dupa
scleroterapie)
insuf. hep. ( functiei SRE, functiei bactericide a peritoneului, complementului) si HDS favorizeaza PBS
tablou clinic:
febra sau subfebrilitati, dureri abdom., ascita refractara la tratam., evt. greata, varsaturi, diaree
diagnostic:
> 250 leuc./mm3, de obicei PMN; culturi + din ascita
diagnostic diferential:
peritonite sec. (abdomen ac.)
evolutie:
netratata mortalitate > 50%; Br > 8 mg% mortalitate > 90%

13

complicatii:
SHR
encefalopatie hep.
2. SHR
3. HDS
4. Encefalopatia hepatica (porto-sistemica)
sindr. neuropsihic, care consta in dereglarea activitatii cerebrale prin anumite neurotoxine nedetoxifiate de ficat; principala manifestare a insuficientei hepatice
etiopatogeneza:
factori precipitanti: cresterea aportului de amoniac (regim hiperproteic, constipatie, alcaloza, deshidratari, HDS, uremie, infectii), deteriorarea functiei hepatice (hepatite ac
toxice sau virale, hipoxie), influente cerebrale directe (sedative, benzodiazepine, hipnotice, anestezice)
pasajul liber al unor neurotoxine (amoniac, aminoacizi aromatici, mercaptani, fenoli, Mn) din intestin prin ficatul deficitar sau shuntat in s.n.c.; scade excitabilitatea
(amoniacul scade glutamatul de la nivel sinaptic; scad si catecolaminele si aspartatul) si creste neuroinhibitia ( sist. GABA, benzodiazepine; aparitia falsilor neurotransmitatori
din aminoacizi aromatici)
Diagnostic
- clinic
- biologic

hipoalbuminemie; inversarea raportului albumine/ globuline

timp de protrombina

colinesterazei serice

in urina: urobilinogen, Br la pacientii icterici

markerii virali, testele imunologice pt. etiologie

transaminazele in fazele de activitate

FA in formele colestatice, ciroza biliara primitiva

globulinele

procolagen, fibronectina proces fibrotic in desfasurare

GT in formele colestatice si la alcoolici

anemie, trombocitopenie, leucopenie

morfologic
laparoscopie
PBH
imagistic
ecografie
reflectivitate inomogena; dimensiunile v. porte, evt. tromboze de v. porta; circulatie colaterala
scintigrafie hepatica
CT
- endoscopic varice esofagiene si gastrice
5. Cancerul hepatic
Diagnostic diferential
metastaze hep.
noduli de regenerare
tumori benigne, hemangiom, abces hep.
Complicatii
ruptura tumorii cu hemoragie intraperitoneala
invazia v. porte cu accentuarea HTP
invazia vv. suprahepatice sau a cailor biliare, inclusiv CBP icter
pe un ficat cirotic favorizeaza complicatiile cirozei: EH, insuficienta hepatica, HDS
Diagnostic diferential:
In leziuni unice: tumora hepatica (benigna, maligna primara)
In leziuni multiple: hepatocarcinom multicentric, abcese hepatice multiple, hemangiomatoza hepatica
diagnostic:
imagistic (ecografie, CT, laparoscopie)
morfologic (PBH tintita, celule maligne in ascita)
markeri tumorali (AFP)
Tratament
Obiective:

indepartarea agentului etiologic

oprirea evolutiei

mentinerea starii de compensare si inactivitate

prevenirea decompensarii

prevenirea complicatiilor

tratamentul lor
igieno-dietetic:

repaus pt. cirozele decompensate, spitalizare complicatii

repaus postalimentar in clinostatism dupa masa principala

pensionare

evitarea meselor abundente

prevenirea constipatiei

consumul de alcool interzis

restrictii pt. proteine (in EH), lichide si sare (ascita)

consumul de proteine 1g/kgc/zi ( daca nu exista EH)
20-40g/zi in formele usoare si medii de EH si se exclud la cei cu EH avansata
lichidele 1500ml/zi; 2-4g sare/zi
etiologic:

14

 alcoolul, virusurile hepatice, alti factori etiologici ( Cu, Fe)

patogenetic:

tratament antifibrotic toate cirozele exista 4 linii de actiune antifibrogena: 1) tratament imunomodulator; 2) inhibitori ai celulelor stelate; 3) tratam.
antioxidant; 4) modularea sintezei si degradarii colagenului
compusi imunomodulatori: corticosteroizi, IFN-, colchicina, interleukine
- corticosteroizii incetinesc fibroza
- colchicina agent antiinflamator, colagenolitic; incetineste fibroza
1mg/zi, 5 zile/saptamana
- IFN antifibrotic
antioxidanti: Silimarina, vitamina E
acid ursodezoxicolic blocheaza apoptoza, toxicitatea acizilor biliari
suplimentari vitaminice cand exista deficite: K, B6, B12
in cirozele autoimune Prednison 40-60mg/zi; eficient si in cirozele alcoolice in perioadele de activitate si in hepatitele alcoolice acute supraadaugate
in ciroze biliare primitive acid ursodezoxicolic 2x 150mg/zi; eficient si in ciroze alcoolice si virale, forme colestatice

tratamentul ascitei formarii, eliminarea sau indepartarea lichidului abdominal

- restrictia de Na: 1-2 g/zi
- lichide : 500-1000 ml/zi
- diuretice de ansa ( furosemid) si cele care prezerva K (spironolactona ginecomastia)
la cei cu edeme si ascita: G 1000 g/zi
la cei fara edeme cu ascita : G 500 g/zi
se incepe cu Spironolactona 150mg/zi si se adauga furosemid la nevoie
in ascita refractara evacuarea lichidului ( < 8 l)+ infuzii de albumina sau solutii macromoleculare (dextran)
shunt peritoneo-venos, transjugular intrahepatic porto-sistemic (TIPS)
transplantul hepatic metoda ideala de tratam.
tratamentul complicatiilor:
PBS

Amoxicilina + gentamicina risc de nefrotoxicitate

Cefotaxim 1-2 g la 8 ore, 7-10 zile

Albumina 1,5 g/kg/zi in zilele 1, 3 ale tratamentului antibiotic

CIROZA BILIARA PRIMITIVA

Diagnostic diferential:
- Colestaza indusa de medicamente
(Clorpromazina, Tiobendazol, Carbamazepina,
Eritromicina, Haloperidol)
remite dupa intreruperea tratamentului, AMA - negativi
- Obstructia incompleta de CBP
(calculi, leziuni ale ampulei Vater)
CRE
- Colangita sclerozanta primara
AMA absenti; CRE; se asociaza frecvent cu boli inflamatorii intestinale
- Sarcoidoza si hepatita granulomatoasa
leziunile granulomatoase se gasesc si in alte tesuturi: plamani, ganglioni, tegumente; AMA sunt absenti
- HA cu AMA+
TGO, TGP, IgG ; ex. morfologic; raspuns la tratament cu cortizon
Diagnostic
Clinic
Biologic
- explorarea sindr. de colestaza
FA este la simptomatici; la asimptomatici e normala
GT, 5-nucleotidaza cu FA
Br e normala initial, cu progresia bolii
acizii biliari (preponderent acidul colic)
lipidele serice : initial LDL, VLDL, HDL
apoi HDL , LDL

15

- explorarea functiei hepatice

proteinele serice totale: albuminele, timp de protrombina sunt normale initial
stadiile III-IV -globulinele ( IgM)
in stadiul final albuminele serice , timpul de protrombina nu se corecteaza cu vitamina K
transaminazele normale sau usor crescute
- explorarea modificarilor imunologice
AMA > 1/40 (95%) cei mai caracteristici
- alte explorari
VSH , tromb. ( hipersplenism), ceruloplasmina serica
Morfologic
biopsie hepatica
colangiografie retrograda endoscopica exclude colangita sclerozanta primitiva
examen laparoscopic culoare verzui a ficatului
Imagistic

Ecografia si CT nu aduc elemente de diagnostic, dar exclud alte boli

Tratament
- Patogenetic tratamentul procesului autoimun
Corticosteroizii efect pozitiv pe termen scurt; pe termen lung agraveaza osteoporoza
Prednison 30mg/zi FA, nu modifica Br
Acidul ursodezoxicolic modifica compozitia acizilor biliari; mecanisme de actiune:
1. acumularea de acid colic si chenodeoxicolic; 2. inhiba absorbtia intestinala a acizilor biliari; 3. excretia canaliculara a acizilor biliari; 4. imunomodulare; 5.
stabilizarea membranei hepatocitelor (efect citoprotector);
influenteaza colestaza si consecintele ei (pruritul) si fenomenele autoimune (inclusiv exprimarea HLA), mai putin modif. morfologice;
13-20mg/kgc/zi
in stadiile avansate mai putin eficient
D-penicilamina actioneaza ca antiinflamator, inhiba maturarea colagenului, cheleaza Cu
600-1000 mg/zi in 2 prize
Simptomele clinice, modif. histologice si supravietuirea nu sunt influentate
Metotrexat 15mg/sapt 3 prize in 24 ore FA, transaminazele, colesterolul seric; se poate asocia cu UDCA
Clorambucil 10mg/zi, 10 zile, apoi 2mg/zi
Amelioreaza tabloul clinic si histologic
Ciclosporina inhiba functia limf.T
10mg/kgc/zi
Nu amelioreaza tabloul clinic; are toxicitate renala
Colchicina proprietati antiinflamatorii, inhiba sinteza de colagen
1mg/zi, 5 zile/sapt
Amelioreaza tabloul clinic si histologic
Se poate ascocia cu UDCA cea mai benefica asociere
Tratamentul cirozei hepatice
- Transplantul hepatic la bolnavii cu CBP din clasele child B si C si cu osteodistrofie hepatica; supravietuire la 1 an 80-90%
TUMORI HEPATICE BENIGNE
Hemangiom:
Diagnostic
ecografic
CT
scintigrafic
laparoscopic
angiografic
e contraindicata PBH risc de sangerare
tumori maligne:
cancer hepatic primitiv:
Diagnostic
clinic
biologic
- VSH
- fetoproteina ( produsa in viata fetala,
dispare dupa nastere) > 400 ng/ml
sigurHCC;
> 200 ng/ml probabil
la cei cu tumori mici valori normale;
valoare prognostica
- CA19-9 in colangiocarcinom
- des--carboxiprotrombina specifica pentru
HCC; are sensibilitate in tumorile mici
- in colangiocarcinom Br conjugata, FA, GT
imagistic
- ecografie: leziune nodulara, hipoecogena; orice
nodul nou descoperit trebuie considerat HCC pana la
proba contrarie; nu se pot detecta nodulii mici < 1cm si cei

16

izoecogeni; ecografia Doppler color si cu substanta de

contrast superioare
- CT superioara ecografiei
- RMN si mai performanta, mai ales cu 2 substante de
contrast
- angiografie hepatica cand dg. nu e clar; cand
se preconizeaza o interventie chirurgicala
- colangiografie retrograda endoscopica sau percutana transhepatica sau prin RMN colangiocarcinom
morfologic: PBH sub ghidaj ecografic; de tip aspirativ sau cu extragere de material ( cu ac gros); complicatii: hemoragie intraperitoneala, insamantare pe traiectul
acului
Tratament
curativ, paliativ, profilactic

Mijloace curative: rezectie chirurgicala, transplant hepatic, procedee de ablatie percutana

1. Tratamentul chirurgical: < 5cm, la cei fara ciroza sau cu Child A
recurenta intrahepatica mare: 50% la 3 ani si 70% la 5 ani
rata de supravietuire la 5 ani: 50-70%
2. Transplantul hepatic: la pacientii cu ciroza decompensata si HCC unic <5cm sau 3 noduli sub 3 mm
recurenta : 25%
rata de supravietuire la 5 ani: 70%
3. Metode de ablatie tumorala: se induce necroza tumorala cu agenti chimici sau fizici ( alcool absolut sau termoablatia cu ajutorul curentilor de radiofrecventa); tumori
< 3cm si maxim 3 leziuni; minim invazive, repetabile, cu prezervarea functiilor hepatice
Mijloace paliative:
1. Chemoembolizarea (chimioterapia intraarteriala) : injectarea unui agent chimioterapic (doxorubicin, cisplatin) intr-o ramura a arterei hepatice, care e obstruata prin
embolizare
pt. cazurile inoperabile
2. Radioterapia: in scop antialgic
3. Antiestrogeni (Tamoxifen)
4. Protezare endoscopica sau percutana in tu. Klatskin
Mijloace profilactice:
1. Screening ecografic la 6 luni la cei cu risc de HCC (ciroza hep., virus hepatic B,C)
2. Vaccinarea impotriva VHB
3. Tratamentul antiviral al hepatitei si cirozei virale
Metastaze:
Diagnostic
clinic
biologic

FA, GT
Br, transaminaze sunt variabile ( in metastazele voluminoase)
markerii tumorali (CEA, CA19-9,125) orienteaza investigatiile pt. tumora primara si pt. monitorizarea pacientilor la care tumora sau metastazele au fost rezecate
- imagistic
ecografia: imagini hiperecogene cu halou hipoecogen in ochi de bou
CT
RMN
ecografia intraoperatorie
- morfologic
- scintigrafic (debit sang. hep. crescut precoce)
Tratament
simptomatic antialgice
chimioterapie diminueaza temporar volumul tumoral (5-fluorouracil intraarterial)
radioterapie amelioreaza durerile severe
chirurgical daca limitate ca numar si tu. primara a fost rezecata: ablatie prin curenti de radiofrecventa, fotocoagulare cu laser necroza prin efect termic
chist hidatic hepatic:
Diagnostic
biologic: eozinofilie ( >50%), IDR Casoni (specificitate redusa), ELISA pentru antigenii hidatici ( 90%)
imagistic:
- ecografie: formatiune cu caracter
transsonic, cu vezicule-fiice si scolecsi
- CT si RMN
- examen radiologic evidentiaza chisturile
calcificate
- scintigrafia hepatica imagine lacunara
nevascularizata
Tratament
chirurgical: chistectomie, omentoplastie, marsupializare, lobectomie hepatica
medical: Mebendazol sau Albendazol 10mg/kgc/zi, 8 saptamani in chisturi mici, asimptomatice, cu contraindicatie operatorie
aspirarea percutana a chistului periculoasa
Litiaza biliara:
Diagnostic diferential:
colica renala dr.
apendicita ac.
UD

17

pancreatita ac. si cr.

HH
cancer colonic de flexura dr.
nevralgie abdom. parietala
pneumonie bazala dr, pleurezie dr.
infarct miocardic
Complicatii
1.
Infectioase cele mai frecvente colecistita acuta si angiocolita
2.
Mecanice:
- Hidrops vezicular = distensia veziculei biliare prin inclavare de calcul pe canalul cistic; la palpare: VB destinsa, piriforma; continutul poate fi steril sau inflamat
- Icter obstructiv consecutiv obstructiei prin calcul a CBP
Obstructia prelungita + colangita ciroza biliara secundara
- Ileus biliar obstructie intestinala prin calculi mari; initial apare ca o colica biliara prelungita (colecistita acuta); apoi o perioada de ameliorare de cateva ore
(fistulizarea si migrarea calculului) durere abdominala acuta, sistarea tranzitului
3. Leziuni cronice ( inflamatorii): colecistita, colangita, papilo-oddita
4. Degenerative: cancerul VB
5. Hepatice moderat si reversibil transaminazele
6. Pancreatice pancreatite acute
- edematoasa
- necrotico-hemoragica
Diagnostic
clinic: colica biliara
imagistic: ecografic imagine hiperecogena, cu con de umbra
radiologic CPER sau colangiografie percutana
transhepatica
colangiografia RMN
CT
Tratament
1. Tratamentul colicii biliare:
igieno-dietetic:
repaus la pat
regim hidric-zaharat, apoi de crutare
comprese calde, resp. reci daca este hidrops
patogenetic:
spasmolitice - anticolinergice (atropina, scopolamina)
- miorelaxante (papaverina)
antialgice (algocalmin, piafen, chiar mialgin); nu se administreaza antialgice majore in complicatii infectioase; nu se administreaza morfina
antiinflamatoare inhibitoare de PG (indometacina)
2. Tratamentul litiazei veziculare simptomatice:
disolutia medicamentoasa a calculilor (litoliza): acizi biliari pentru calculii mici de colesterol, fara complicatii; efect la 40-50%; acid chenodeoxicolic (Chenofalk)
15 mg/kgc/zi sau acid ursodeoxicolic (Ursofalk) 10 mg/kgc/zi timp de 1-2 ani; efecte secundare: diaree, citoliza hepatica; recurenta mare (50% in 5 ani); tratament
scump
litotripsia extracorporeala: fragmentarea calculilor prin unde de soc focalizate, generate extracorporeal prin diverse sisteme (electrohidraulice, piezoelectrice,
electromagnetice); fragmentele de calculi sunt fie eliminate spontan sau se face tratament medicamentos litolitic; recurenta destul de mare; relativ putini pacienti
indeplinesc conditii optime (calcul unic, de colesterol, sub 3 cm)
colecistectomie: preferabil laparoscopic; uneori de urgenta (gangrena, perforatie sau iminenta de perforatie a VB)
3. Tratamentul litiazei CBP:
si daca este asimptomatica;
preferabil prin CPER (sfincterotomie a sfincterului Oddi, urmata de extragerea calculilor); complicatii: hemoragie, pancreatita, angiocolita, perforatie;
daca esueaza litotripsie de contact, (electrohidraulica sau cu laser) sau extracorporeala sau tratament medicamentos de disolutie;
coledocotomie si extragerea calculilor
COLECISTITA ACUTA
Dg. diferential: abcese hepatice, subfrenice, apendicita acuta, pancreatita acuta, pielonefrita ac., perinefrita dr.
Diagnostic
- clinic: simplu simptomatologie tipica
- biologic: VSH , L cu PMN
- imagistic:
Radiografia abdominala pe gol: calculi radioopaci sau imagini hidroaerice (colecistita emfizematoasa)
Colangiografia iv.: CBP bine opacifiata si VB neopacifiata, exclusa
Ecografia abdominala: calculi, modificari parietale
(ingrosare neregulata cu dublu contur), fluid pericolecistitic, continutul colecistului (calculi, imagini ecogene date de sfaceluri, namol biliar), calibrul CB, dimensiunea si
structura pancreasului
CT
Tratament
- igieno-dietetic:
repaus la pat
alimentatie hidro-zaharata in perioada febrila
patogenetic:
antibiotice: ampicilina 2-4 g la 12 ore sau
cefalosporine de generatia 2, 3; in infectii anaerobe
se asociaza metronodazol (250 mg la 8 ore)
antiinflamatorii (indometacin, inhibitori de COX)
punga cu gheata (antiinflamator, antialgic)
perfuzii in varsaturi
simptomatic:

18

antispastice, antialgice, antiemetice

chirurgical:
in faza florida pt. rezolarea complicatiilor
(urgenta imediata); previne instalarea unor
complicatii; greu de realizat datorita
aderentelor extinse in puseul inflamator
daca se poate amana pana la iesirea din puseul
ac. (urgenta intarziata); favorizeaza
delimitarea si atenuarea inflamatiei; are risc
de complicatii: perforatie supraveghere
medicala stricta
COLECISTITA CRONICA
Diagnostic
clinic (caracterul mai refractar al durerii, sindr. subfebril,
imagistic:
colecistografic: colecist slab opacifiat,
cu calculi (in formele secundare)
ecografic: perete ingrosat, neregulat,
mai reflectogen
Tratament
regim alimentar de crutare
drenaj biliar medicamentos in cure intermitente
(contraindicat in perioadele dureroase)
AINS in combaterea inflamatiei
antibiotice in puseele de acutizare
ANGIOCOLITA
(colangita)
Complicatii
microabcese hepatice
septicemie
insuficienta hepatica
IRA
Diagnostic
- biologic
sindr. inflamator: L , VSH
citoliza hepatica, colestaza
hemoculturi evidentiaza agentul microbian
- imagistic
ecografia si CT identifica calculii biliari si modif. parietale, colectii sau abcese intrahepatice
CPRE standardul de aur; rol in decomprimarea CB prin drenarea puroiului
Tratament
1.
combaterea infectiei
2.
suprimarea obstacolului
3.
mentinerea functiei hepatocitare
4.
Angiocolita catarala tratam. conservator cu antibiotice unice sau in asociere; reechilibrare hidro-electrolitica
5.
Angiocolita supurata si ictero-uremigena interventie de urgenta
6.
In staza biliara drenaj biliar decomprensiv de urgenta (sfincterotomie endoscopica si plasarea de proteza in CBP care previne reobstructia)
7.
Pregatirea operatorie: antibioterapie masiva, reechilibrare hidro-electrolitica
8.
Chirurgical: dezobstructie coledociana cu drenaj biliar risc de mortalitate mai mare decat in decompresiunea endoscopica
CANCERUL VEZICII BILIARE
Diagnostic
-imagistic:
ecografia, CT ingrosare localizata a peretelui VB, masa ecogena proeminenta in lumen; calculi in VB, calcifiere difuza a peretelui VB
RMN-colecistografia
Tratament
80% sunt inoperabili
1-5% din cei operabili supravietuiesc la 5 ani
colecistectomie simpla (tu. neinvaziva)
colecistectomie radicala (rezectia unei portiuni din ficat, patul VB, limfadenectomie)
chimio- si radioterapia ineficiente
CARCINOMUL CAILOR BILIARE
Diagnostic
- biologic
enzimele de colestaza si BR
- imagistic
ecografia: dilatarea CB intrahepatice fara dilatarea CBP, absenta calculilor
colangiografia invaziva percutana transhepatica sau endoscopica retrograda dg de certitudine: ingustarea abrupta a CBP cu dilatare marcata a CB intrahepatice si
extrahepatice prestenotice
Tratament
- extirparea tumorii rar posibila
carcinomul intrahepatic rezectie hepatica
tu. Klatskin extirpare cu rezectie hepatica locala
carcinom 1/3 medii a CBP extirpare + colecistectomie + hepaticojejunostomie + limfadenectomie

19

 carcinomul 1/3 distale rezectie duodeno-pancreatica

- rezolvarea stazei biliare (daca extirparea e imposibila) previne insuficienta hepatica
anastomoza bilio-intestinala sau drenaj endoscopic (protezare) sau percutan
radioterapia paleativa poate fi utila
CARCINOMUL AMPULAR
(AMPULOM VATERIAN)
Diagnostic
- radiologic
enteroclisma: imagine lacunara la nivelul papilei
- endoscopic
precizeaza dg. ( vizualizeaza tu. + biopsie)
CPER cea mai sensibila metoda
Tratament
chirurgical cu rezectie extinsa duodeno-pancreatectomie
chimio-, radioterapia sunt ineficace
rezectia endoscopica a tu. papilare mici la persoanele cu risc operator
protezare endoscopica pt. cei inoperabili
SUFERINTELE BILIARILOR OPERATI
Diagnostic
- clinic
- imagistic
ecografie
CPER
scintigrafie secventiala hepatobiliara,
- manometrie endoscopica se efectueaza rar
Tratament
regim dietetic
medicamentos (drenaj biliar, antispastice, Mg)
endoscopic: sfincterotomie endoscopica, extractie de calculi, dilatare cu balonas
chirurgical: sfincteroplastie, anastomoza bilio-digestive
PANCREATITA ACUTA
Complicatii
- pancreatice:
1. Colectie lichidiana acuta colectie in interiorul sau in apropierea pancreasului, precoce, fara pereti proprii; poate precede pseudochistul sau abcesul
2. Pseudochist acut colectie lichidiana cu pereti fibrosi; continut steril; dupa 4 saptamani; produce compresiuni in jur, ruptura, ascita pancreatica, infectii.
3. Abces pancreatic colectie purulenta, circumscrisa in vecinatatea pancreasului; dupa 4 saptamani
4. Necroza infectata: in 1-3 saptamani, pe fondul de necroza pancreatica preexistenta
5. Fistula - externa
- interna (in stomac, duoden, intestin subtire, colon,
cavitate pleurala)
extrapancreatice:
1. neuro-psihice (encefalopatie pancreatica)
2. cardio-vasculare (tromboze arteriale, pericardita,
soc)
3. pleuro-pulmonare (pleurezie, atelectazie, sindr.
de detresa respiratorie a adultului)
4. digestive (ulceratii, hemoragii digestive, stenoze
colon)
5. hepatice si biliare (tromboza de v. porta,
hepatita, microabces hepatic, icter)
6. renale (IRA prerenala sau prin necroza tubulara ac.)
7. splenice (tromoboza de v. splenica, infarct splenic,
ruptura splenica)
8. ascita
9. steatonecroza sistemica
Diagnostic
clinic:
triada Dieulafoy (durere, varsaturi, stare de soc)
biologic:
enzimele pancreatice: amilaza, lipaza, tripsina, elastaza
Amilazemia creste in primele 2-12 ore si persista 3-5 zile; amilazuria 7-10 zile; amilazurie > 10 zile complicatii (pseudochist, ascita pancreatica)
Izoamilaza pancreatica creste in: pancreatita ac., cr. in puseu acut, cancer, pseudochist pancreatic, perforarea organelor cavitare abdominale, post-CPRE, dupa opiacee (spre
deosebire de izoamilaza salivara)
Lipaza, elastaza valoare dg. crescuta
L , hemoconcentratie (prin deshidratare), apoi evt. Ht dupa corectia volemiei sangerare
explorarea coagularii
explorarea functiei hepatice: citoliza, Br, enzimele de colestaza
explorarea functiei renale: uree, creatinina, electroliti
explorare metabolica: glicemiei tranzitorie sau de durata; trigliceridele; Ca
echilibrul acido-bazic si gazometria sanguina: acidoza, insuf. respiratorie
methemalbuminemia pancreatita hemoragica
paracenteza abdominala diagnostica evt.lichid hemoragic
orice colectie pleurala trebuie punctionata ( se determina enzimele pancreatice in lichidul pleural)
imagistic:

20

Examenul radiologic abdominal semne pozitive: ileus localizat sau generalizat; modif. la colon semnul amputarii, distensia colonului transvers; distanta
retrogastrica, largirea cadrului duodenal, calcificari pancreatice
semne negative: lipsa pneumoperitoneu sau a modif. sugestive pt. ischemia intestinala
Rx toracic: pleurezie, infiltrat pulmonar interstitial
Ecografia: valoare limitata
CT: edem pancreatic, exsudatie extrapancreatica (dg. complicatiilor)
Explorare radioizotopica a arborelui biliar
CPRE
Colangiopancreatografia - RMN
Laparoscopie diagnostica
(abdomen acut, dg. incert)
Diagnostic de severitate:
PCR > 150 mg/l
IL-6 > 140 U/l
peptidei de activare a tripsinogenului in urina
elastazei PMN neutrofile
ascita
Tratament
Internare in serv. med. interna sau TI
1.
Suprimarea durerii (socogena): petidina 100 mg im. la 3-4 ore sau buprenorfina 0,2-0,4 mg sublingual la 6-8 ore; in formele hiperalgice bupivacaina epidural
Se evita morfina si derivatii sai spasm oddian
2. Prevenirea si combaterea socului:
umplerea patului vascular (solutii cristaloide, plasma, albumina, in hemoragii si sange sau masa eritrocitara)
corectarea hipoxiei ( O2 umidificat 2l/min)
corectarea dezechilibrelor electrolitice
corectarea acidozei metabolice
3. Sustinerea functiilor cardio-pulmonare si renale:
hipoxia (PaO2 <60mmHg): O2 40% pe sonda nazala, chiar intubatie si ventilatie mecanica
insuficienta cardiaca: tratam digitalic, diuretic, agenti inotropi pozitivi ( dopamina, dobutamina)
aritmiile si socul cardiogen: se trateaza adecvat
oliguria (dupa corectarea volemiei) manitol 20% 100 ml/30 min sau dopamina 2-5 g/kgc/min.
4. Suport nutritional si metabolic:

- in PA usoara:
solutii glucozate administrate parenteral in primele zile
alimentatie orala ( dupa ce dispare durerea si se normalizeaza amilazele) cu mese fractionate si reduse in grasimi si proteine
in PA severa:
nutritie parenterala totala

hipocalcemie se admin. albumina + Ca gluconic 2x10 ml in 10-15 min

hipomagneziemie MgSO4 2-4 ml in 4-6 ore
hiperglicemie: la >250mg% se admin. insulina
la cei cu risc de tromboza si CID heparina in doze mici (daca nu exista risc de hemoragie pancreatica)
5. Punerea in repaus a pancreasului exocrin:
suprimarea alimentatiei orale
aspiratie naso-gastrica continua
administrare de antiacide pe sonda (hidroxid de Al si Mg)
administrare iv.de blocanti de receptori H2 (ranitidina 50 mg x2/zi sau famotidina 20 mg x2/zi)
inhibitori ai secretiei pancreatice (glucagon, calcitonina, somatostatina sau octreotid, fluorouracil)
6. Combaterea infectiei:
antibiotice in colangita, infectii pancreatice, peripancreatice si sistemice si in formele severe de pancreatite; se admin. cefalosporine de generatia III: cefuroxim 1,5 g sau
cefotaxim 1,2 g iv. la 8 ore + metronidazol sau imipenem 500 mg iv. tot la 8 ore
in abces pancreatic interv. chirurg. sau drenaj percutan ghidat ecografic
7. Inactivarea proteazelor si fosfolipazei:
diferitii inhibitori enzimatici nu si-au dovedit eficienta
8. Lavajul peritoneal, resp. drenajul canalului toracic:
pentru indepartarea enzimelor si toxinelor din lichidul ascitic
indicat in PA severa, cu ascita, deteriorarea rapida a starii generale datorita hipotensiunii refractare, cu insuficienta respiratorie sau renala progresiva, coma
eficienta indoielnica
9. Ameliorarea irigatiei pancreasului si limitarea necrozei:
- (plegomazin, hidergin, droperidol) si -blocante (propranolol); de regula droperidol 5 mg + propranolol 1 mg la 3-6 ore
10. Tratament antiinflamator si antioxidant:
- fenilbutazona, indometacin, PGE2
- preparate de SOD si catalaza
11. Tratament etiologic:
PA biliara CPRE cu papilotomie si indepartarea calculilor; sub protectie antibiotica
12. Tratament simptomatic:
pt. dureri si varsaturi (aspiratie naso-gastrica, antiemetice)
13. Tratament chirurgical:

21

Indicatii operatorii:
In faza precoce (1-7 zile): deteriorare rapida, fara raspuns la tratam. medicamentos si in PA biliara cu colecistita ac. nestabilizata medical sau colangita ( fara mijloace
terapeutice endoscopice)
Pt. complicatii (7-14 zile): necroza, abces, pseudochist infectat si compresiv, hemoragii, tromboze, afectarea organelor vecine
In faza tardiva: pt. pseudochiste, abcese, hemoragii, fistule interne
PANCREATITA CRONICA
Diagnostic diferential:
litiaza biliara
UG
UD
ateroscleroza mezenterica
stenoze jejunale
porfirie ac. intermitenta
cancer pancreatic
alte SM (EG, BC)
Complicatii
- Pancreatice:
DZ
Calcificari
Cancer pancreatic
Chiste si pseudochiste
- Compresiuni si stenoze asupra organelor adiacente (coledoc,
stomac, duoden, colon, aparat urinar)
- Complicatii vasculare
HTP
Anevrisme
Infarcte
- Serozite enzimatice
Ascita
Pleurezie
Pericardita
- Necroza grasoasa metastatica
Diagnostic
clinic
imagistic
Ex. radiologic pe gol: calcificari pancreatice,
largirea spatiului retrogastric, largirea cadrului duodenal
Ultrasonografia: inomogenitate ecografica, contur boselat, neregulat, modif. dimensionale, calcificari, dilatari ale canalului Wirsung, chiste
Ecoendoscopia: detalii de structura
Ecografia intraoperatorie: localizarea precisa a chistelor
CT: semne certe ( chiste, calcificari, litiaza), semne incerte
(modificari de volum, forma, contur, structura)
CPRE: dilatari inegale de canal Wirsung, calcificari, chiste
Scintigrafia secventiala pancreatica cu 75Se-seleno-metionina: scaderea globala a captarii, imagini lacunare sau absente
Colangiopancreatografie prin RMN: modificari de ducte principale si secundare
functional
1. Pentru functia exocrina:
Teste de evaluare a capacitatii secretorii
a) Teste de stimulare hormonala: determinarea enzimatica (amilaza, lipaza, tripsina, chimotripsina) din sucul dd. dupa stimulare secretagoga (secretina, CCK)
b) Teste radioizotopice
c) Markeri biochimici (lactoferina, PSP)
- Teste de evaluare a capacitatii de digestie
a) Testul pancreolauril (ester sintetic de dilaurat de fluoresceina, hidrolizat de catre colesterolesterhidrolaza pancreatica)
b) Testul BT-PABA (acid benzoil-tirozil-paraaminobenzoic, scindat in duoden sub actiunea enzimelor pancreatice)
c) Explorarea utilizarii lipidice steatoree > 7g/zi la
ingestia de 100 g lipide/zi este patologic
determinarea apo-B48 din invelisul chilomicronilor, care oglindesc incorporarea grasimilor in chilomicroni
d) Determinarea enzimelor serice si fecale
2. Pentru functia endocrina:
TTOG
glicemie
glicozurie
insulinemie
Tratament
etiologic:
excluderea factorilor cauzali: alcool, indepartarea obstacolului cicatricial-stenozant, tumoral sau inflamator, tratam. litiazei biliare complicate
igieno-dietetic:
alimentatie de 2500-3000 calorii; restrictii pt alcool, alimente netolerate, lipide, fumatul
patogenetic:
Tratamentul insuficientei exocrine pancreatice
Tratament substitutiv: preparate enzimatice (Pancreatin, Zypan, Cotazym, Panteric, Festal, Metase, Nutrizym, Pancrease, Kreon, Nortase) in PC cu insuf.
pancreatica exocrina (steatoree > 15g/24h, diaree, manif. dispeptice); evt. asociate antiacide, IPP, blocanti de receptori H2
Stimularea secretiei exocrine si a regenerarii pancreasului: acid folic, acid aspartic, hormoni anabolizanti
Disolutia calculilor pancreatici: litotripsie extracorporeala

22

 Tratament decompresiv: in PC obstructiva (pe cale endoscopica sau chirurgicala)

Tratamentul insuficientei endocrine pancreatice
Se suprapune cu tratam. DZ
simptomatic:
corectia malabsorbtiei vitaminice si tratamentul durerii
tratamentul complicatiilor:
pseudochiste, obstructia CBP,
complicatii hemoragice
CANCERUL PANCREATIC
Diagnostic diferential:
PA, PC, UG, UD, biliopatii, icter colestatic, rahialgii, sindr. febrile prelungite, sindr. hepato-splenomegalic, HDS
PC cefalica pseudotumorala (citologie, biopsie)
Complicatii
Icter obstructiv
HDS
Stenoza duodenala
Complicatiile metastazelor
Diagnostic
3 etape
1. Recunoasterea suferintei de organ (pancreatopatie) prin ecografie si/ sau CT
2. Stabilirea dg. de cc. pancreatic (biopsie aspirativa dirijata ecogr. sau prin CPRE, dozarea markerilor tumorali)
3. Evaluarea extinderii tumorii ecografic, CT, radiologic, ecoendoscopic, laparoscopic
biologic:
amilaza serica, urinara, Br, FA, LDH, GT, ASAT, ALAT, VSH, glicemie (nespecifice)
imagistic:
Ecografie: modificari de forma, volum, structura hipoecogena, cu zone ecodense in interior, cu contur neregulat, lipsa delimitarii nete posterioare (semnul stergerii);
modificarea organelor vecine prin compresie / extensia tumorii
Ecoendoscopie pentru tu. mici + biopsie
CT se efectueaza cand nu e vizibil ecografic
CPRE: cefalic semnul canalului dublu (stenoza canalului coledoc si pancreatic cu dilatare retrograda)
corp-coada obstructia/stenoza unica a canalului pancr.
Arteriografie: pt. tu. < 1cm ( PC pseudotumorala)
RMN: apreciaza indicatia de rezectie a tumorii
Imunoscintigrafia pancreatica cu Aci monoclonali marcati (131I-anti-CA-19.9): identifica recidivele
imunologic:
markeri tumorali CA-19.9, CEA, CA-50, CA-125, -2-glicoproteina,
-2-microglobulina s.a.
morfologic:
citologia sucului pancr.
biopsie percutana ghidata ecografic
genetic:
mutatia genelor K-ras, P-53
laparoscopic:
bursoscopie supragastrica
Tratament
chirurgical:
- in scop curativ (<20%) depistare tardiva
duodeno-pancreatectomie, pancreatectomie totala, rezectie pancreatica stg.
rata de supravietuire la 5 ani: 10-20%
CI: in cancer extins, alte boli grave
in scop paliativ: sindr. obstructiv biliar, duodenal sau la dureri care nu cedeaza la medicamente
derivatii bilio-digestive, gastro-jejunostomii;
asigura confort, nu supravietuirea
se folosesc si proteze de drenaj aplicate endoscopic (stenturi)
chimioterapie:
in 30% are efect
5-FU, doxorubicin, mitomycin C, semustine,
streptozotocin, ifosfamide, gemcitabina
evt. asociat -IFN, ac. folinic
radioterapie:
putin supravietuirea
adenocarcinomul ductal: radiosensibil
intraoperator/ postoperator extern
hormonoterapie:
antiestrogeni (Tamoxifen), antiandrogeni (acetat de cyproterone), inhibitori ai factorilor de crestere (octreotid) controversate
imunoterapie:
Levamisol, Polidin, vaccin BCG
anticorpi monoclonali cu conjugati cu medicamente sau toxine

23

terapie genetica:
doar incercari
tratament simptomatic:
- combate durerea antialgice, infiltratie peridurala
- corecteaza SM preparate enzimatice
DIABETUL ZAHARAT
Diagnostic:
hiperglicemie: dupa post (peste noapte): glicemia > 140mg% in 2 ocazii separate
dupa ingestia a 75 g glucoza (test de provocare): glicemia > 200mg% la 2 ore si hiperglicemie la cel putin inca o alta determinare in timpul celor 2 ore de test
glicozurie
evt. cetonurie (DZ tip 1)
hipoinsulinemie (DZ tip 1), de obicei hiperinsulinemie in DZ tip2
TTOG: la glicemii intre 115-140 mg%
3 zile precedente aport de glucide si activitate fizica normale, fara diuretice, hipoglicemiante (interfereaza cu glicozilarea)
75 g glucoza pulv. + 200-300 ml apa, ingerare in 5 min.
Screening pentru depistarea DZ:
La toti peste 45 ani, din 3 in 3 ani
La cei sub 45 ani:
obezitate (IMC>27 kg/mp)
rude de gr. I cu DZ
greutate la nastere > 4,5 kg sau astfel de copii
DZ gestational
HTA
HDL-colesterol, TG
cunoscut cu toleranta alterata la glucoza
complicatii:
Cetoacidoza diabetica
carenta insulinica e responsabila de productia de corpi cetonici (- hidroxibutirat, acetona, acetoacetat);
acumularea corpilor cetonici acidoza metabolica, depletie de Na, K, hiperuricemie, consumului de oxigen de catre tesutul cerebral

clinic: 2 faze
1. faza de cetoacidoza moderata: astenie progresiva, anorexie, greata, dureri abdominale, senzatie de opresiune toracica
- tratament: suplimentarea dozei de insulina, suprimarea temporara a lipidelor (unt, ou, smantana, carne grasa), folosire de glucide mai usor resorbabile si ape minerale
alcalinizante
2. faza de cetoacidoza confirmata (coma hiperglicemica): dispnee, respiratie Kussmal, deshidratare globala, tulburari de constienta (torpoare, obnubilare), varsaturi, dureri
abdominale, halena acetonemica, simptome de pseudoabdomen acut; nu exista semne neurologice de focar.
- laborator: glicemie > 500 mg%, glicozurie, cetonurie, K, acidoza, uree
- netratat colaps, edem cerebral cu AVC / CID
tratat tardiv nefropatie tubulointerstit.
- tratament: (urgenta!) echilibrare hidroelectrolitica (ser fiziologic); 20 UI insulina (Actrapid) iv.
aport de lichide: 3 l in primele 2 ore pt. a se ajunge la un echilibru hidroelectrolitic in primele 6 ore
insulina se admin. la 2 ore iv: 10 UI sau 20 UI in raport cu glicemia
in cursul celei de a 3-a ore glicemie 250-300mg%, cand pe langa ser fiziol. se introduce glucoza 10%; insulina se admin. in continuare sub controlul glicemiei
la 10 ore: se admin. insulina sc. la 6 ore
40 mg KCl 7,5% cand K < 3mEq/l
se trateaza cauza declansatoare
Acidoza lactica
in 75% apare doar la > 50 ani cu DZ tip 2 tratat cu biguanide, daca se adauga consumul de alcool si daca nu au fost respectate CI.
- clinic: dispnee, respiratie Kussmaul, colaps, anurie rapid instalata
- laborator: acidoza cu K, glicemie moderat , fara glicozurie si cetonurie
- tratament: hidratare cu ser bicarbonat, solutii macromoleculare, insulina, aport de glucoza in doze mici, hemodializa
Coma hiperosmolara
mortalitate 20-50%
survine de regula la DZ de tip 2 tratat sau nu, dupa un episod de deshidratare; pe fond de insulinopenie si insuficienta renala, in anumite circumstante: febra fara aport hidric,
interventie chirurgicala, aport de glucoza fara apa suficienta, tratament diuretic
- clinic: polipnee superficiala, deshidratare masiva intracelulara, semne neurologice (torpoare, obnubilare, convulsii)
- laborator: glicozurie fara cetonurie, Na in ser, hiperglicemie foarte mare, osmolaritate > 350 mOsm/l
- evolutie: colaps, tromboza arteriala, suprainfectie
- tratament: ser fiziologic 10-12l in 24 ore, insulina, tratamentul cauzei declansatoare
Hipoglicemia (< 52mg%)
- la diabeticul tratat cu insulina: prin supradozare, injectare incorecta, aport alimentar insuficient sau rau repartizat
la non-diabetic: hipoglicemie organica (insulinom, b. Addison) sau functionala
- clinic: cefalee, diplopie, confuzie, amnezie, parestezii, tremor, palpitatii, tahicardie, transpiratii, foame; simptome majore: convulsii, sindr. de iritatie piramidala (ROT, s.
Babinski + bilateral, coma); sindr. neurologic focalizat (hemi/monoplegie, paralizie oculomotorie), tulb. psihice paradoxale, stare confuzionala, delir, somnambulism
- tratament: glucoza 30% 20-60 ml iv., apoi in perfuzie
Nefropatia diabetica (glomeruloscleroza diab., sindr. Kimmelstiel-Wilson)
microangiopatie glomerulara datorita DZ
patogeneza:
- ingrosarea MBG (2-5x) prin depozite de glicoproteine PAS+ (colagen tip IV si produsele sale glicosilate)
- proliferare mezangiala
pres. intracapilara, modif. incarcaturii el. a peretelui capilar
creste permeabilitatea MBG pentru albumine
proteinurie
- agregarii plachetare
morfopatologie

24

- macroscopic : rinichi mici

- microscopic: ingrosarea MBG
proliferarea
mezangiala
fibroza glomer. difuza
hialinizarea glomer.
clinic: manif. sterse
diagnostic: determ. filtratului glomer. cu EDTA-Cr51 sau Iothalamat I125, resp. determ clear. la insulina, apoi a celui creatinic
albuminurie intotdeauna prezenta (determ. prin ELISA, RIA, ID radiala de tip Mancini); intermitent ( test de efort)
microalbuminurie (sub 300mg/zi
macroalbuminurie (peste 300mg/zi)
proteinurie (peste 500 mg zi)
forme clinice
- de obicei proteinurie izolata, cu evol. indelungata, progresiva, frecv. + HTA, IRC
- SN (proteinurie + hipo- si disproteinemie + dislipidemie) + HTA + edem (sindr. Kimmelstiel-Wilson)
- Sindr. Marble-Root: + PNC asoc., rar
tratament
nu exista un tratam. specific al ND (exceptie PNC asoc: antibioterapie)
controlul metabolic al DZ! (obtinerea normoglicemiei evita aproape intotdeauna instalarea lez. microangiopatice)
tratam. AO; abandonarea fumatului
tratam. HTA: inhib. enz. de conversie (captopril, enalapril, zestril, benazepril s.a.)
blocanti ai receptorilor de angiotensina (losartan, valsartan)
beta-blocante (atenolol)
blocanti de canale de Ca (nifedipin)
tratam. IRC: dieta hipoproteica
HD sau DP (supravietuire peste 50% la 5 ani)
transplant renal (supravietuire de 80% la 5 ani)
Retinopatia diabetica
microangiopatie retiniana datorita DZ
apare la 15-30% dintre cei cu DZ sub 5 ani si la 80-90% dintre cei cu DZ de peste 30 ani
clinic: scaderea vederii pana la cecitate totala
diagnostic:
Ex. FO (nu este util in fazele incipiente)
Angiografia cu fluoresceina evid. microanevr. si microhemoragiilor, permite fotocoagularea lez. incipiente
Fluorometria vitreana evid. RD incipienta, aprecierea evol., selectarea tratam., aprecierea efectului benefic
Electroretinograma inregistreaza rasp. el. al retinei la un stimul luminos, tot un test precoce al RD
tratament
medicamentos:
echilibrarea metabolica a DZ, inclusiv a hiperlipemiei si a factorilor de coagulare
tratament AO; abandonarea fumatului
scaderea glicozilarii prot. (inhib. aldozoreductaza tolrestat, ponalrestat;
inhib. glicozilarii neenzimatice aminoguanidina)
tratament antiagregant
tratament HTA
tratament trofic vascular (vit. C, vit. P, Tarosin, Doxium, fitoterapie)
- chirurgical:
fotocoagulare cu laser prevenirea, resp. neovascularizatiei; focalizat pe microanevrisme, nu pe regiunea maculara
vitrectomie dupa hemoragii in vitros; urmat de panfotocoagulare
crioterapie daca laser ineficient/ nu e posibil
- psihologic: pentru handicap vizual
asistenta sociala
Neuropatia diabetica
clinic:
-somatic: simptome dureri in membre, parestezii, crampe, astenie musculara
semne absenta reflexelor OT, sensibilitatii dureroase, termice, tactile, vibratorie
-vegetativ: simptome gura uscata, tulb. de deglutitie, gastropareza, disfunctie biliara, diaree nocturna, vezica neurogena, impotenta, tulb. menstruale, absenta durerilor
viscerale
semne hTA, tahicardie constanta, tahicardizare in ortostatism, bradicardizare in inspir, hipersudatie in super. a corpului si anhidroza in inf.,
reflex pupilar intarziat
diagnostic:
clinic, dar frecvent forme subclinice determinarea
- vitezei de conducere nervoasa,
- a pragului sensibilitatii termice,
vibratorie (diapazon RiedelSeifer)
dureroase (monofilamentul
Semmes-Weinstein)
- fotopletismografie
- pupilometrie
- timpului de golire gastrica
tratament:
echilibrarea metabolica a DZ
antialgic (Aspirina, Indometacin, Carbamazepina)
antidepresiv (Imipramina)
stimularea electrica transcutana
electroacupunctura
fitoterapie
prokinetice gastropatie diabetica

25

balneoterapie (mofete, bai carbogazoase)

antioxidant, abandonarea fumatului
Dihidroxiergotamina hTA
Macroangiopatia diabetica
cu localizare coronariana, cerebrala sau membre inferioare
1. Cardiopatia ischemica 2-3x mai frecventa decat la nediabetici, cu 7-10 ani mai repede, mortalitate de 2-3x mai mare
IM frecventa mai mare, absenta durerii (80%), mortalitate mai mare
Moartea subita frecventa mai mare (IM si tulburari de ritm)
Macroangiopatie, dar + microangiopatie, neuropatie, miocardopatie dismetabolica (glicozilare enzimatica si neenzimatica a structurilor miocardice si colagenice de sustinere
Tratament: clasic + echilibrarea DZ
2. Boala cerebrovasculara 3x mai frecvent decat la
nediabetici
Infarct cerebral
Hemoragia cerebrala
frecvent + HTA
3. Arteriopatia cronica obliteranta aterosclerotica a membr. inf. 2x mai frecventa decat la nediabetici; claudicatia intermitenta rara
macroangiopatie, dar + microangiopatie si neuropatie
tratament clasic + echilibrarea DZ
Piciorul diabetic
tratament:
echilibrarea metabolica a DZ
vasodilatator si trofic Pentoxifilin, Trental, Sulodexit, evt. injectii intraarteriale in femurala
local al ulcerelor
chirurgical: 1. amputatie
2. by-pass, dezobstructie arteriala
Disfunctia erectila
macro- + microangiopatie + neuropatie vegetativa
30% dintre cei cu DZ
tratament:
- vasodilatatoare (Fentolamina, fenoxibenzamina) admin. in corpii cavernosi
- proteza (implant)
- psihologic
- excluderea alcoolului
Tratament
obiective:
1.
sa permita un bun control glicemic; s-a stabilit ca este acceptabila glicemia, daca variatiile nu sunt prea mari (120-150mg%)
2.
sa mentina greutatea normala sau corectarea excesului
3.
scaderea complicatiilor
prin:
a.
dieta
b. exercitiu fizic
c. medicamente
a) Dieta:
indispensabila tuturor formelor de boala, uneori singurul element terapeutic
prescrierea este data de o ancheta alimentara; se tine cont de greutate, exercitii fizice, varsta, sex, profesie
Necesar caloric/ kgc = 36cal , 34cal
Proteine 15-20%; daca sunt complicatii limitare proteica pana la 0,8g/kgc/zi
Hidrati de carbon 50-55% = 150-250g/zi; sunt interzise dulciurile concentrate; unele trebuiesc cantarite: fainoase
Lipide 30-35%
Fibre alimentare 20-40g
Consum crescut de fructe, legume, cereale
DZ tip 1 6 mese/zi; DZ tip 2 4-5 mese/zi
b) Exercitiul fizic:
In DZ 1 trebuie bine judecat la fiecare pacient mai ales in legatura cu profesia; poate duce frecvent la hipoglicemie (glucoza la indemana)
In DZ 2 obezitatea e prezenta la majoritatea; se recomanda jogging
c) Medicamente:
A. Insulina
4 clase:
I. Cu actiune ultrascurta incepe la 0-15 min de la inj., are un varf intre 20-60 min., durata 4-5 ore
II. Rapide sunt limpezi; se admin. iv.(Actrapid, Cumedina, Humulin, Iletin); eficacitate la 30 min. de la inj., durata de 6-8 ore la admin. sc.
III. Intermediare actiune mai lenta datorita zincului sau protaminei din compozitie; sunt tulburi; se admin. numai sc., in 2 prize; eficacitate la 2-3 ore cu durata de 11-18 ore
IV. Lente si ultralente admin. sc., 1x/zi; eficacitate de la 2-3 ore la 20-30 ore
Indicatiile tratamentului cu insulina:
- Prezenta corpilor cetonici in urina
2 din simptomele: simptome recent instalate, simptome severe (nicturie), G, ruda de grad I cu DZ in tratament cu insulina, in antecedente istoric de boala autoimuna
specifica de organ
B. Tratamentul oral
2 grupe de medicamente orale:
a.
Sulfamide hipoglicemiante derivati de sulfonil-uree; stimuleaza secretia de insulina si nr. de receptori insulinici la periferie; circula prin plasma libere sau legate
de proteine si au catabolism hepatic;
actiune:
scurta (6-10 ore): Tolbutamid 2-3 tb/zi
intermediara (16-24 ore): Maninil
lunga (24-78 ore): Glibenclamid
reactii adverse: cutanate (prurit, rash), sanguine (rar agranulocitoza), transaminazele, hipoglicemie

26

medicamente ce le potenteaza: salicilati, sulfamide antibacteriene, anticoagulante, alopurinol

CI: sarcina, insuficienta hepatica, renala, alcoolism, varstnici, alergie la sulfamide
b. Biguanide
2 subclase: Metformin, Buformin
mecanism de actiune: absorbtia glucozei, glicogenoliza si neoglucogeneza; rezistenta periferica prin receptorilor insulinici si a legaturilor hormon- receptor; se elimina
renal
doza 3 comprimate/zi sau 1-2/zi retard
reactii adverse: acidoza lactica, anemie macrocitara
asocieri periculoase: alcoolul (potenteaza hipoglicemia si hiperlactacidemia); salicilati, fenilbutazona, produsi de contrast iodati ( eliminarea renala)
CI: insuficienta renala avansata; acidoza metabolica; 2 zile inainte si dupa o interventie chirurgicala; varsta > 65 ani; sarcina
OBEZITATEA
IMC (G/talie2)18-25 = normal
25-30 = suprapondere
> 30 = obezitate
30-35 = obez. gr.I
35-40 = obez. gr.II
> 40 = obez. gr.III
Diagnostic
anamneza: stil de viata (alimentatie, activ. fiz., fumat, alcool, stres), conditii psiho-sociale & econ., AP, AHC
ex. obiectiv: IMC, tipul de obezit., HTA, suferinte card., endocrine (hipercorticism, hipotir., insuf. gonadica)
paraclinic: glicemie, TTOG, lipidograma, ac. uric, GT, TSH,T4, cortizol, FSH, LH, ECG, spirograma, Rgr. osteo-artic., de sa turcica, ecografie, CT, RMN hipofiza,
tir., SR, ovare masa grasa viscerala
Tratament
Principii: - aportului E
- pierderilor E
tesutului adipos
normal: MB 60%; activ. fiz. 32%;
termoreglare 8%
sedentarism: MB 75%; activ.fiz. 17%; termoreglare 8%
Mijloace de greutatii:
regim alimentar (necesar zilnic mediu 1600-1800 kcal la si 1200-1400 kcal la ; maxim 5000 kcal alpinisti)
dieta hipocalorica simpla, adaptata obiceiurilor si ritmului de viata, normala cantitativ, calitate superioara, invatat sa-si faca singur de mancare
aportului E cu 500 kcal pierdere de 0,5 kg/sapt. (scade MB)
pierdere in greutate cu 10 kg necesarul E cu 300 kcal/zi (cu cat slabeste, are nevoie de mai putina E)
regim dietetic cicluri repetate de scadere/stagnare ( cu 10% in 3 luni, apoi mentinerea acestei greutati alte 3 luni si repetarea ciclurilor); pe termen scurt (2-4 sapt.) 22,5 kg; pe termen mijlociu (6 luni) 7-10kg; pe termen lung (2 ani)
- activ. fiz. (consum E: mers lent < mers rapid < ciclism, inot < urcat scari)
- terapie comportamentala schimbarea stilului de viata, suport psihologic
- farmacoterapie orlistat (Xenical), sibutramin (Reductil, Meridia), topiramat (Topamax)
- interv. chirurg. daca IMC > 40, apar si comorbiditati; consta in shunt gastric, lipoaspiratie
Se incepe cu modificarea stilului de viata, apoi farmacoterapie, abia apoi interv. chirurg.
Indiferent de metoda terapeutica, alimentatia este esentiala!
Nu se administreaza hormoni tiroidieni, diuretice, preparate naturiste; toate degeaba sau chiar efecte secundare
Nu se practica scaderi ponderale rapide (malnutritie si risc cardiovasc.)
DISLIPIDEMIILE
Diagnostic
Screening populational ar fi foarte util, dar foarte scump; de aceea depistare la grupe de risc:
Bolnavi cu ateroscleroza: CI, arteriopatie perif., anevrism de AO, boala cerebro-vasculara
Factori de risc cardio-vascular: DZ, toleranta alterata la glucoza, obez., HTA
Persoane cu xantomatoza
Rude de gr. I cu ateroscleroza sau risc cardio-vascular
anamneza despre stilul de viata (alimentatie, activ. fiz., alcool, fumat), AHC, AP
dozari lipidice complete: colesterol
TG
HDL-colesterol
etichetarea formei clinice: primare
secundare
stabilirea clasei clinice de risc:
scazut (risc cardio-vascular < 10%)
moderat (RCV 10-20%)
crescut (RCV > 20%)
Complicatii
aterosclerotice, mai ales coronariene
pancreatice (PA in TG)
Tratament
optimizarea stilului de viata:
- dieta hipolipidica: aport caloric provenind
din lipide < 30%; reducerea alcoolului
- activ. fiz.
- abandonarea fumatului
medicatie hipolipemianta:
- derivati de ac. nicotinic (Acipimox)
- fibrati (Bezafibrat, Ciprofibrat, Fenofibrat, Gemfibrozil)
in hipertrigliceridemii

27

- rezine (Colestiramina)
- statine (Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin,
Pravastatin, Simvastatin) in hipercolesterolemii
- ulei de peste (acizi polinesaturati 3)
se pot asocia statine + colestiramina sau statine + fibrati
tratam. comorbiditatilor
SINDROMUL METABOLIC
Diagnostic
Obezit. abdom.
HTA
DZ
Dislipidemie
Boli cardio-vasc.
Hiperuricemie
Talie > 80 cm la si > 90 cm la markerul cel mai simplu al insulinorezistentei
Tratament
Obiectivul principal: scaderea riscului cardio-vascular monitorizarea fiecarui factor
-

Optimizarea stilului de viata scadere ponderala, ameliorarea celorlalti factori de risc

Medicatie tratam. insulinorezistentei cu metformin sau troglitazona
+ adresata fiecarui factor in parte
HIPERURICEMIILE
Diagnostic
Hiperuricemia asimptomatica determ. ac. uric sanguin
Artrita ac. urica
clinic debut brusc, evt. dupa traumatism minim, frig, masa copioasa, alcool; frecvent noaptea; de obicei monoarticular, mai ales la prima articulatie metatarso- falangiana,
dar si haluce, glezna, calcai, mana, cot; durere lancinanta; semne celsiene; dureaza pana la 2 saptamani
paraclinic evid. cristalelor de urat Na in lichid sinovial (ex. in lumina polarizata); VSH, leucocitoza
dg. diferential pseudoguta (artrita cu pirofosfat Ca), tendinite, artrite septice, artrita psoriatica, artrita reumatoida, artroze, LES
Artrita cr. gutoasa si tofii gutosi (guta cr. tofacee) pe degete, tendonul lui Achile, fata cubitala a antebratelor, pavilionul urechii; durere persistenta, mobilitate
redusa progresiv, evt. exulcerare
dg. diferential: PR
Nefropatia urica (gutoasa)
a) Nefropatia urica interstitiala proteinurie, izostenurie, evt. HTA
b) IRA obstructiva mai ales dupa chimioterapii agresive, rabdomioliza extinsa, favorizat de pH urinar acid
Litiaza urinara urica evt. colici
paraclinic ex.ecografic, determ. ac. uric din urina, analiza chimica a calculilor
Tratament
obiective:
- tratam. hiperuricemiilor asimptomatice
- remisia atacului ac. de artrita urica si
prevenirea recurentelor
- prevenirea formarii depozitelor tisulare de urati si celor existente
- prevenirea calculilor urinari
mijloace de realizare:
- dieta specifica si modif. stilului de viata
- colchicina si antiinflam. nesteroid. si steroid.
- uricozurice sau medicam. care sinteza de ac. uric
- tratam. afectiunii generatoare in guta sec.
Tratam. hiperuricemiilor asimpt.
individualizat
dieta saraca in purine (proteine anim.)
si alcool
tratam. obezit.
tratam. medicam. doar la AHC
incarcate, lit.ren., IRA, ac. uric urinar > 1,1
mg/24h
Tratam. atacului ac. de artrita urica:
Colchicina 1 tb./2 ore (max. 6); daca
apare diareea iv. (2 mg, apoi inca
2 doze a 1 mg la 6h)
Antiinflam. nesteroidice (indometacin,
diclofenac, ibuprofen, naproxen)
alternativa pentru colchicina
Glucocorticoizi (prednison 20-30 mg/zi
cateva zile, apoi scazand doza)
Profilaxia recurentelor colchicina 1-2tb/zi, cel putin inca 1 an dupa normalizarea uricemiei
regim dietetic
hipouricemiante
Prevenirea formarii depozitelor tisulare de urati si celor existente:
hipouricemiante (probenecid, benemid, benurtil, sulfinpirazona efect uricozuric, 500 1000 mg/zi, se administreaza cu lichide multe si cu alcalinizarea urinii prin
bicarbonat Na; benziodarona si efect de reducere a sintezei, 100-300 mg/zi; allopurinol reduce sinteza de ac. uric, 200 mg/zi; ac. orotic 1000 mg/zi)
Tratam. nefropatiei urice si litiazei urice:
- aport suplimentar de lichide
- alcalinizarea urinii
- Allopurinol

28