Evolutia Agresiva A Tumorilor Neodontogene de Maxilarrtocilar

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Evolutia agresiva a tumorilor neodontogene de maxilar
Tumori neodontogene de maxilar cu evoluie agresiv. Studiu clinico-statistic i

anatomo-patologic
Capitolul 1. Introducere
O preocupare major a chirurgiei buco-maxilo-faciale o constituie orientarea spre

profilaxie,
prevenirea
leziunilor
inflamatorii
buco-maxilo-faciale,
dispensarizarea
malformaiilor congenitale, a leziunilor precanceroase, depistarea precoce a cancerului.

Denumirea de tumoare provine din cuvntul latin tumor care nseamn umfltur,
subliniind faptul c de cele mai multe ori simptomul principal al tumorilor este apariia unor
umflturi. Termenul de neoplasm deriv de la expresia greceasc de neoplazie sau formare de
esut nou.
Tumorile benigne sunt de obicei asemntoare, macroscopic i microscopic, esuturile
din care au plecat i pe care le reproduc n mare msur. Acest aspect este urmarea
caracterului difereniat al proliferrii tumorale benigne, care este foarte asemntor cu
proliferarea regenerativ sau reparatoare, cu excepia faptului c nu este indus de necesitile
organismului i nu are ntotdeauna tendina s se opreasc. Tumorile benigne se
caracterizeaz de cele mai multe ori printr-o vitez moderat sau lent de cretere, uneori
oprindu-se din evoluie pentru lungi perioade de timp sau chiar definitiv. Aceast proprietate
nu le mpiedic s devin uneori voluminoase. Exist i excepii, n sensul n care creterea
poate s fie rapid cu compresiunea esuturilor nvecinate, simulnd malignitatea. Creterea
tumorilor benigne are un caracter expansiv compresiv, nu infiltrativ ca cea a tumorilor
maligne.
Tumorile maligne au fost numite nc din antichitate cancere, de la cancer numele
latin al racului. Nu se tie precis dac aceast denumire vine de la asemnarea tumorii
Pagina 1 din 56
maligne care infiltreaz esuturile nconjurtoare cu configuraia animalului respectiv sau de

la faptul c aderena leziunii de organism este la fel de insistent ca i ncletarea racului,
dup cum durerea, cel puin ultima perioad a bolii, este la fel de lancinant i ireductibil ca
i cea produs de agresiunea animalului.
Natura cu totul deosebit a tumorilor canceroase a fost foarte plastic subliniat de
Galenus n secolul 2 e.n., cnd a clasificat umflturile sau tumorile care pot aprea n
organism, astfel: tumori conforme naturii (secundum naturam), cum sunt hipertrofiile
fiziologice; tumori alturi de natur (practer naturam), cum sunt leziunile inflamatoare
(flegmoane, abcese) sau tumorile benigne i tumori contra naturii (contra naturam) cum
sunt tumorile canceroase care duc implacabil la moartea bolnavului.
Importana primordial a tumorilor pentru practica medical const n faptul c unele
dintre ele, tumorile maligne sau canceroase, reprezint n multe ri o cauz important de
mortalitate. Tumorile din cavitatea bucal pot s se dezvolte din toate esuturile componente
ale aparatului dento-maxilar, avnd la baza procesului respectiv fenomenul de proliferare
celular. Proliferarea celular se ntlnete i n fenomenele de regenerare ale acestor esuturi,
care uneori sunt foarte active, dar n timp ce n regenerare procesul se desfoar pn la
reabilitarea morfo-funcional a esutului sau organului respectiv, la masele tumorale se
produce un proces proliferativ dincolo de nevoile organismului. Procesul capt autonomie i
pierde controlul de echilibru care se realizeaz n condiiile normale ale proliferrii i
citodiferenierii prin factori bio-umorali.
Mai mult, agresivitatea local a tumorilor benigne sau caracterul malign al leziunilor
neoplazice, precum i riscul suprapunerii unor tumori maligne peste o leziune nonneoplazic, impun o atitudine terapeutic rapid pentru a influena pozitiv prognosticul
pacientului n cauz.
Referindu-m la procesele neoplazice ale aparatului dento-maxilar, care pot fi
depistate i analizate n evoluia lor mai uor dect cele care se dezvolt la nivelul organelor
interne, trebuie menionate agresivitatea care se manifest prin invazie din aproape n aproape
i metastazele pe care limfatic i sanguin. De aceea consider foarte important i
interesant efectuarea unui studiu despre aceste tumori benigne i maligne ale maxilarului
superior care prin evoluia lor pot interesa ntreg masivul facial ducnd chiar la un sfrit
letal.
Pagina 2 din 56
Capitolul 2. Anatomia maxilarului superior
Cele dou oase maxilare formeaz cea mai mare parte a scheletului facial. Fiecare os
maxilar e situat: superior de cavitatea bucal, inferior de orbit i lateral de fosa nazal. Prin
articularea cu celelalte oase ale craniului contribuie la formarea: plafonului cavitii bucale,
planeului i peretelui lateral al fosei nazale, planeului fosei orbitale, fosei infratemporale,
fosei pterigopalatine, fisurii orbitale inferioare i fisurii pterigomaxilare.
Maxilarul este voluminos, dar uor datorit unei caviti sinusul maxilar care
nsumeaz dou treimi din corpul acestui os. Are o form neregulat i de aceea se poate
considera ca fiind format din: corp i patru procese (zigomatic, palatin, frontal i alveolar).
A. Corpul maxilar
Are o form piramidal creia i se pot descrie patru fee: anterioar, infratemporal,
orbital i nazal.
Faa anterioar este neregulat, orientat antero-lateral. n apropierea marginii sale
inferioare se observ o serie de proeminene determinate de rdcinile dinilor maxilari; cea
mai evident este proeminena canin; ea divizeaz aceast parte a feei anterioare n dou
poriuni:
Una situat median de fosa canin ce corespunde proeminenelor determinate de
incisivii superiori; pe ea se observ o depresiune vertical, puin marcat, numit fosa
incisiv sau mirtiform, care d inserie muchiului depresor septi; pe marginea alveolar, sub
fosa incisiv se inser un fascicul al muchiului orbicular al buzelor; superior i lateral de
fos, se inser partea transversal a muchiului nazal;
Pagina 3 din 56
Fig
1.Vedere lataral a maxilarului drept
Cea de a doua regiune situat lateral de eminena canin corespunde proeminenelor
determinate de premolari; i la acest nivel se observ o depresiune, mult mai evident, numit
fosa canin, unde se inser muchiul ridictor al unghiului gurii; n apropierea marginilor
superioar i anterioar se observ orificiul infraorbital prin care iese la suprafa mnunchiul
vasculo-nervos infraorbital. Acest orificiu este situat la aproximativ 5-6 mm sub marginea
infraorbital a maxilarului, i la aproximativ 2 cm de linia median. Localizarea orificiului
infraorbital corespunde punctului suborbital sau mijlociu al nevralgiei trigeminale. Canalul
alveolar anterior, colateral al canalului infraorbital are un traiect oblic inferior, anterior sau
medial n grosimea peretelui anterior al sinusului maxilar i se termin singur sau bifurcat la
vrful alveolelor dinilor incisivi; prin ele trec ramurile alveolare superioare anterioare ale
nervului infraorbital i arterele alveolare superioare anterioare.
Limitele feei anterioare sunt:
Superior, marginea infraorbital ce contribuie la formarea unui segment mic din
marginea orbital i d inserie muchiului ridictor al buzei superioare;
Anterior, incizura nazal concav, a crei extremitate inferioar se termin printr-o
apofiz ascuit, care mpreun cu apofiza corespunztoare osului opus formeaz spina nazal
anterioar; pe marginea incizurii se inser muchiul dilatator al narinei.
Pagina 4 din 56
Posterior, faa anterioar e desprit de faa infratemporal prin eminena zigomaticoalveolar i procesul zigomatic al maxilarului.
Inferior, aceast fa se continu cu faa extern a procesului alveolar.
Faa infratemporal sau faa posterioar a corpului maxilar formeaz peretele
anteroinferior al fosei pterigopalatine i fosei infratemporale; e desprit de faa anterioar a
corpului prin eminena zigomatico-alveolar i procesul zigomatic al maxilarului; prezint
dou arii:
O arie medie care corespunde celor 2 treimi ale acestei fee; formeaz tuberozitatea
maxilarului, peretele anterior al fosei pterigo-palatine i cea mai mare parte a peretelui
anterior al fosei infratemporale. Pe tuberozitatea maxilar se observ anuri fine verticale
care la extremitatea inferioar se continu prin orificii alveolare cu canaliculele alveolare; n
acestea se angajeaz ramurile alveolare superioare i posterioare ale nervului infraorbital i
artera alveolar superioar i posterioar din artera maxilar.
Partea inferioar a tuberozitii corespunde peretelui posterior al ultimului molar.
Superior de tuberozitate, pe aceast fa se gsete un an cu direcie supero-lateral,
determinat de traiectul nervului maxilar care se continu pe planeul orbitei cu anul
infraorbital.
Aria lateral a acestei fee se continu cu faa median a osului zigomatic i formeaz
mpreun o parte din peretele anterior al fosei infratemporale.
Limitele feei posterioare sunt:
Medial, marginea posterioar a maxilarului, rotunjit, vertical, desparte faa nazal
de tuberozitatea maxilar;
Lateral, eminena zigomatico-alveolar i procesul zigomatic al maxilarului;
Superior, marginea postero-inferioar a maxilarului care desparte aceast fa de faa
orbital;
Inferior, corpul osului maxilar se continu cu procesul alveolar; astfel, aceast fa se
prelungete n jos cu faa lateral a acestui proces.
Faa orbital a corpului maxilar formeaz cea mai mare parte a planeului orbitei.
Pagina 5 din 56
Fig 2. Vedere siperioar (dinspre cavitatea nazal) a palatului dur, sinusurilor maxilare
i a coanelor inferioare
n partea posterioar se observ anul infraorbital prin care trec vasele i nervul
infraorbital; el ncepe pe marginea postero-superioar a maxilarului, unde continu anul
nervului maxilar i se continu n partea anterioar a acestei fee cu canalul infraorbital, care
se deschide pe faa anterioar a osului prin orificiul infraorbital. Aceast fa corespunde
peretelui superior al sinusului maxilar; peretele fiind foarte subire, se observ de multe ori
cum peretele inferior al anului i canalului proemin n sinus;
n partea antero-medial a acestei fee, lateral de anul lacrimal, se inser muchiul
oblic inferior al ochiului;
Limitele feei orbitale:
Medial, marginea superioar a corpului maxilar;
Lateral, marginea postero-superioar a maxilarului care desparte faa infraorbital de
faa orbital i care reprezint limita antero-medial a fisurii orbitale inferioare;
Anterior, marginea infraorbital ce formeaz o parte din circumferina orbitei i
desparte aceast fa de faa anterioar a corpului maxilar.
Pagina 6 din 56
Fig 3. Vedere inferioar (din cavitatea bucal) a palatului dur

Faa nazal, foarte neregulat, formeaz cea mai mare parte a peretelui lateral al fosei
nazale; acestei fee i se pot descrie:
Hiatusul maxilar; un orificiu situat n partea postero-superioar a sa , cu margini
neregulate i variabil ca dimensiuni i form, prin care fosa nazal comunic cu sinusul
maxilar corespunztor;
Superior de acest hiatus, faa nazal a corpului maxilar se articuleaz cu labirintul
etmoidal.
Inferior de hiatusul maxilar, se afl o suprafa neted, concav medial, ce face parte
din meatul nazal inferior;
Posterior de hiatus i de meatul nazal inferior exist o suprafa rugoas pe care se
aplic faa lateral a lamei perpendiculare a palatinului; prin articularea celor dou oase,
acestea formeaz cu anul palatin mare al osului palatin, canalul palatin mare n care se
gsesc: artera palatin descendent, nervul palatin mare i uneori nervii palatini mici.
naintea hiatusului maxilar se identific un an aproape vertical, numit anul
lacrimal, ale crui margini sunt foarte proeminente; acest canal se deschide n meatul inferior
i conine duetul lacrimo-nazal;
ntre marginea anterioar a hiatusului maxilar i marginea anterioar a osului se afl o
creast rugoas lejer concav inferior, numit creasta concal.
Superior de aceast creast concal exist o arie neted, concav medial care aparine
meatului mijlociu.
Pagina 7 din 56
Limitele feei nazale sunt marginile: anterioar, posterioar i superioar ale corpului
maxilar; inferior aceast fa se prelungete cu procesul alveolar.
Fig 4. Vedere medial a maxilarului drept i a osului palatin drept

Marginile osului maxilar sunt:
Marginea anterioar se prelungete superior cu marginea anterioar a procesului
frontal al maxilarului; extremitatea inferioar formeaz prin sutura cu osul opus, spina nazal
anterioar; ntre aceste dou elemente marginea anterioar este concav i numit incizura
nazal; ambele incizuri nazale delimiteaz orificiul piriform.
Marginea posterioar, rotunjit, vertical, desparte faa nazal de tuberozitatea
maxilar;
Marginea superioar prezint 3 segmente articulare i unul nearticular; n sens anteroposterior distingem: incizura lacrimal, nearticular, care formeaz limita lateral a orificiului
superior al canalului lacrimo-nazal; o arie scurt, rugoas, care se articuleaz cu hamulusul
lacrimal; o margine rugoas mai lung prin care se articuleaz cu marginea inferioar a lamei
orbitale a labirintului etmoidal, formnd sutura etmoido-maxilar; ultimul segment rugos se
articuleaz cu procesul orbital al osului palatin; aceast margine desparte faa orbital de cea
nazal;
Marginea infraorbital desparte faa orbital de cea anterioar; supero-medial se
continu cu creasta lacrimal anterioar a procesului frontal al maxilarului; lateral se termin
la sutura zigoamtico-maxilar; corespunde segmentului inferior al circumferinei orbitale. La
nivelul ei se inser poriune orbital a muchiului orbicular al ochiului;
Pagina 8 din 56
Marginea postero-superioar care desparte faa infratemporal de cea orbital; ea

prezint incizura nervului maxilar care pe planeul orbitei se continu cu anul infraorbital;
inferior, corpul maxilarului se continu cu procesul alveolar;
B. Procesul zigomatic
Proeminen cu aspect de piramid triunghiular, procesul zigomatic este aezat la
ntlnirea feelor anterioar, infratemporal i orbital; vrful trunchiat, foarte rugos, se
articuleaz cu osul zigomatic. Cele trei fee ale acestui proces sunt:
Faa superioar ia parte la constituirea planeului orbitei;
Faa anterioar este orientat anterior, inferior i lateral; ea continu faa anterioar a
corpului maxilar;
Faa posterioar corespunde fosei infratemporale i continu faa infratemporal a
corpului maxilar.
C. Procesul frontal
Se desprinde de la unghiul antero-superior al corpului maxilar i se interpune ntre
osul lacrimal, osul nazal i marginea nazal a frontalului; i se descriu dou fee i trei
margini:
Faa lateral: este divizat n dou arii de ctre creasta lacrimal anterioar care se
continu superior cu marginea supraorbital a frontalului, iar inferior cu marginea
infraorbital a corpului maxilar; pe ea se inser fascia lacrimal i fasciculul anterior al
ligamentului palpebral medial; la unirea crestei cu faa orbital a maxilarului se afl un
tubercul mic care servete ca reper pentru poziia sacului lacrimal;
Faa posterioar, excavat i neted contribuie la formarea anului lacrimal care
adpostete sacul lacrima;
Aria posterioar, orientat antero lateral, prezint un orificiu mic vascular, prin care se
ptrunde n canalul lui Parinaud; acesta are un traiect descendent n peretele anterior al
sinusului maxilar i se termin la nivelul vrfului alveolei caninului. n acest canal se
angajeaz un ram al arterei angulare; pe aceast arie, puin naintea crestei lacrimale
anterioare, se inser poriunea orbital a muchiului orbicular al ochiului i muchiului
ridictor al buzei superioare i al aripii nasului.
Pagina 9 din 56
Faa medial a procesului frontal contribuie la formarea peretelui lateral al fosei

nazale.
Marginea anterioar a procesului frontal se articuleaz cu osul nazal corespunztor.
Marginea posterioar, numit i marginea lacrimal este mai groas superior, mai
subire i mai tranant n partea inferioar; se articuleaz cu marginea anterioar a osului
lacrimal; inferior se continu cu buza anterioar a anului lacrimo-nazal.
Marginea superioar, este mai subire i se articuleaz cu marginea nazal a
frontalului.
D. Procesul palatin
mpreun cu cel din partea opus, procesul palatin formeaz trei ptrimi anterioare ale
palatului dur i a planeului celor dou fose nazale; are forma unei lame osoase orizontale,
mai groas anterior i mai subire posterior care se orienteaz medial de la marginea
inferioar a feei nazale a corpului maxilar. Forma sa este aproximativ trapezoidal cu axul
mare orientat antero-posterior i baza mic anterior; i se descriu dou fee i trei margini.
Faa superioar este concav n sens transversal, avnd aspect de an cu direcie
antero-posterioar; formeaz planeul fosei nazale corespunztoare; la extremitatea anteromedial iese n eviden orificiul inferior al canalului incisiv.
Faa inferioar este concav, neregulat i rugoas; prezint numeroase orificii pentru
vasele nutritive i foveole pentru glandele palatine; ptrimea anterioar este orientat oblic
antero-inferior, pe cnd restul procesului este orientat postero-superior; frecvent, de-a lungul
suturii mediene exist o proeminen longitudinal, antero-posterioar numit torus palatin.
n partea posterioar, n apropierea marginii laterale, prezint un an oblic anteromedial numit an palatin; el continu anul palatin care pleac de la orificiul inferior al
canalului palatin mare i este determinat de traiectul nervului palatin mare i vasele palatine
descendente.
Pe craniul adultului se observ o sutur delicat, sutura incisiv situat la unirea
ptrimii anterioare cu trei ptrimi posterioare ale acestei fee; aceast sutur se ntinde de la
foseta incisiv pn la intervalul dintre incisivul lateral i canin, mai rar pn la intervalul
dintre canin i primul premolar.
Marginea medial, rugoas, este mai groas n partea anterioar dect n cea
posterioar; se articuleaz cu cea din partea opus la nivelul suturii palatine mediale;
marginea medial a celor dou procese palatine se curbeaz superior i formeaz creasta
Pagina 10 din 56
nazal; n partea anterioar creasta prezint aspectul unei lamele sagitale i a fost numit
creasta incisiv; creasta nazal se articuleaz cu marginea inferioar a vomerului i cartilajul
vomero-nazal; creasta incisiv se prelungete anterior cu o apofiz ascuit care mpreun cu
cea de pe osul opus formeaz spina nazal anterioar.
La extremitatea anterioar a acestei margini, napoia incisivilor centrali, sutura
palatin medial se termin la nivelul unei fosete variabile ca form i dimensiune, numit
fosa incisiv; n profunzimea acestei fose pot fi observate 1-2 sau chiar 4 orificii inferioare
ale canalelor incisive.
Cnd orificiul este mic, canalul are forma unui Y; el se divizeaz n dou canale
laterale care se deschid n fosa nazal corespunztoare de fiecare parte a crestei incisive; cnd
exist 2 canale laterale, ele rezult din interpunerea osului premaxilar n sutur; prin ele trec:
ramul terminal al arterei palatine descendente i nervul nazo-incisiv; uneori mai sunt dou
canale n planul medial numite canale incisive anterior i posterior; cnd exist, prin canalul
incisiv anterior trece nervul nazo-incisiv stng, iar prin cel posterior nervul nazo-incisiv
drept.
Marginea posterioar, subire i rugoas este transversal. Se articuleaz cu marginea
anterioar a palatinului, formnd sutura palatin transvers.
Marginea lateral desparte faa nazal a maxilarului de faa intern a procesului
alveolar.
E. Procesul alveolar
Este gros, arcuit, mai lat posterior i excavat pentru a forma alveolele n care sunt
ncastrate rdcinile dinilor; formeaz cu cel din partea opus arcul alveolar.
F. Alveolele dentare
Desprite ntre ele prin septul interalveolar, alveolele dentare sunt n numr de 8 i
variaz ca form i dimensiune dup dinii crora le sunt destinate; cavitatea pentru canin este
cea mai adnc; cele pentru molari sunt cele mai largi i divizate n trei alveole prin septuri
interradiculare; cele pentru incisivi, canini i premolarii 2 sunt simple; cea a primului
premolar este uneori desprit n dou alveole secundare; vrful fiecrei alveole este perforat
de un orificiu mic prin care ptrund vasele i nervii dentari corespunztori; pereii alveolari
externi, care formeaz juga alveolaria sunt mai subiri dect cei interni.
Pagina 11 din 56
Fig 5. Ramurile nervului trigeminal
Pagina 12 din 56
G. Sinusul maxilar
Este o cavitate piramidal, situat profunzimea corpului maxilar. Dimensiunile sale
variaz de la capaciti foarte mici la capaciti foarte mari; n medie, volumul su este de 1015 cm.
Sinusului maxilar i se pot descrie: patru perei, o baz i prelungiri n numr variabil.
Peretele anterior corespunde peretelui anterior al corpului maxilarului i este subire;
n grosimea sa coboar canalul lui Parinaud, iar n partea superioar proemin extremitatea
anterioar a canalului infraorbital.
Peretele posterior corespunde tuberozitii maxilare; desparte sinusul maxilar de
fosele pterigopalatin i infratemporal. El este perforat de orificiile alveolare care conduc n
canalele alveolare ramurile alveolare posterioare superioare ale nervului infraorbital i artera
alveolare superioare posterioare din artera maxilar; uneori proiecia acestor canale crete n
sinusul maxilar.
Peretele superior desparte sinusul maxilar de fosa orbital; este foarte subire; pe faa
sa maxilar proemin relieful anului i canalului infraorbital.
Peretele inferior are aspectul unui an larg, care se formeaz ntre extremitile
inferioare ale feelor anterioar, infratemporal i nazal ale corpului maxilar; el corespunde
procesului alveolar; o lam fin de os ce aparine alveolelor molarilor i celui de al doilea
premolar, desparte aceti dini de cavitatea sinusal.
Baza sinusului maxilar este constituit de faa nazal a corpului maxilar i prelungirile
oaselor vecine care obtureaz hiatusul maxilar.
Vrful sinusului maxilar, orientat lateral, ajunge n procesul zigomatic al maxilarului.
Prelungirile sinusului maxilar sunt multe i variabile:
Prelungirea zigomatic continu cavitatea sinusal n procesul zigomatic i uneori n
corpul osului zigomatic.
Prelungirea alveolar se afl n partea cea mai decliv a cavitii sinusale, n jurul
reliefului determinat de alveolele dinilor sinusali.
Prelungirea palatinal inferioar se afl ntre lamele procesului palatin, existena sa
este condiionat de cea a prelungirii alveolare.
Capitolul 3. Tumori benigne neodontogene ale maxilarului cu evoluie agresiv
Pagina 13 din 56
Tumorile benigne au o evoluie lent, continu, cretere nelimitat, deplasnd

organele din jur, dar delimitarea lor nu este ntotdeauna net, pot deveni agresive prin
extensia lor, unele avnd un potenial ridicat de recidiv local i de malignizare. n general,
nu sunt radiosensibile i de aceea singurul tratament de care beneficiaz este extirparea
chirurgical prin rezecie osoas n esut sntos.
Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt clasificate n funcie de esutul de origine.
Majoritatea sunt alctuite dintr-un singur esut (os sau cartilaj) sau din combinaii de os, esut
fibros osteoid, cartilaj i cement.
La ora actual se accept o clasificare a tumorilor benigne ale maxilarelor n funcie
de structura histologic, de localizare i de gradul de afectare al oaselor. Dup aspectul clinic
i cel radiologic, tumorile benigne au fost mprite n:
Tumori benigne osteogene:
1. osteomul
2. osteomul osteoid
3. osteoblastomul
4. condromul
5. osteocondromul
6. condroblastomul benign
7. fibromul osifiant
8. displazia fibroas
Tumori benigne neosteogene:
1. fibromul neosifiant
2. tumora cu celule gigante
3. tumora cu celule gigante din boala Paget
4. cherubismul
5. boala Recklinghausen
6. malformaii vasculare
7. histiocitoza X
8. osteopetroza
9. tumora neuroectodermic melanic a sugarului
A. Tumori benigne osteogene
1. Osteomul
Pagina 14 din 56
Este format din os matur care poate fi spongios (osteom spongios), compact (osteom
compact sau eburnat) sau pot s fie prezente att zone spongioase ct i zone compacte,
fiecare din aceste zone putnd fi dispus central sau periferic (osteom mixt). Se ntlnete mai
ales la tineri i se dezvolt mai frecvent la craniu, maxilare, sinusuri paranazale cu localizare
preferenial n regiunea etmoido-frontal i chiar la creasta alveolar.
Clinic sunt constatate dou tipuri de osteoame:
Osteomul central se exteriorizeaz destul de rar i produce deformarea regiunii, jen,
dureri cu caracter nevralgiform, deplasri dentare. Poate evolua spre orbit, deplasnd globul
ocular i se poate maligniza sub form de osteosarcom sau fibrosarcom.
Fig 6. Osteom
Osteomul periferic se dezvolt la maxilar n palatul dur i pereii sinusului maxilar i
este diagnosticat mai precoce. Trebuie difereniat de torusurile palatine, creteri hiperplazice
ale corticalei osoase.
Diagnosticul diferenial al osteomului central trebuie fcut cu leziunile calcifiante din
maxilare, cemontomul, condensrile osteitice din maxilare i osteomielita sclerozant.
Tratamentul osteomului se realizeaz prin extirpare chirurgical n funcie de
localizare. n cazul osteomului periferic se face rezecie modelant, care dac e fcut n
copilrie, determin apariia recidivelor.
2. Osteomul osteoid
Se dezvolt la nivelul sinusului maxilar, este rar i apare mai frecvent la copiii ntre 510 ani, determinnd dureri intense, spontane, predominant nocturne. Anatomopatologic apar
focare de resorbie osoas i osteoclaste, precum i un teritoriu de osteogenez activ din care
Pagina 15 din 56
rezult microtravee de os tnr parial calcificat. Radiologic exist o zon central clar, de
form rotund.
3. Osteoblastomul
A fost descris sub numele de osteom osteoid gigant de ctre Dahlin i Johnson n
1954, unii autori considernd osteoblastomul o form mai mare de osteom osteoid la care
lipsete zona periferic de os reactiv.
Clinic produce deformare osoas, durere i tumefacie local, iar imaginea radiologic
este asemntoare cu cea din osteomielita cronic sclerozant sau cu cea a leziunilor maligne.
Histologic se remarc o nmulire de osteoclaste cu nucleu atipic, realiznd fine travee
osteoide la contactul cu capilarele congestive. Prin aspectul sau histologic, uneori este dificil
de deosebit de un osteosarcom.
Tratamentul osteoblastomului const n extirparea chirurgical pn n os sntos, iar
din cauza potenialului de malignizare pe care l posed tumora, pacientul necesit
dispensarizare.
4. Condromul
Este o tumor benign destul de rar compus n ntregime din cartilaj matur i se
dezvolt din resturile esutului cartilaginos embrionar sau din cartilajul nazal. La maxilar
tumora se dezvolt n zona canalului incisiv, a apofizei malare, n palat sau pe crestele
alveolare.
Se prezint clinic sub forma unei tumefacii ce se mrete progresiv, de consisten
ferm, dar cu un grad moderat de elasticitate, sesil i nedureroas. Crete lent i poate
prezenta dimensiuni gigante. Accelerarea ritmului de cretere este nsoit de dureri
exacerbate care, mai ales la vrstele naintate, este un semn de malignizare. Aspectul
radiologic este de radiotransparen neregulat sau o zon ptat la nivelul osului. Dinii
adiaceni pot suferi fenomene de rizaliz patologic datorate potenialului distructiv al
tumorii sau pot fi expulzai prin alveoliz.
Prognosticul este caracterizat printr-un potenial ridicat de recidiv dup extirpare
incomplet i prin risc ridicat de transformare malign n condrosarcom. Tratamentul
condromului este chirurgical, tumora fiind rezistent la tratamentul iradiant. Deoarece
transformarea condromului n condrosarcom este frecvent, extirparea chirurgical se face n
limite largi de siguran sau chiar prin rezecie de maxilar.
5. Osteocondromul
Este format din esut osos i esut cartilaginos i poate fi localizat la nivelul apofizei
zigomatice. Depistarea precoce a tumorii se face cu ajutorul tomografiei computerizate.
Pagina 16 din 56
Diferenierea osteocondromului de condrom este de cele mai multe ori histologic.

Osteocondromul se difereniaz destul de greu de condrosarcom, iar diferenierea de
osteosarcom se face prin ritmul accelerat de cretere.
Tratamentul este chirurgical. Dei tratamentul poate fi mai puin radical deoarece
agresivitatea este mai redus dect n cazul condromului, aceasta se face cu precauie
deoarece tumora poate fi confundat cu osteosarcomul.
6. Condroblastomul benign
Afecteaz persoanele tinere ntre 5 i 25 de ani. Leziunea se caracterizeaz printr-o
strom celular abundent ce conine n centru o matrice condroidal. Deseori se asociaz de
osteoid sau de os, iar celulele gigante multinucleate se pot asocia cu arii de hemoragie, de
necroz sau calcefieri ale materialului condroid.
Tratamentul const n extirparea chirurgical. Tumora prezint un potenial de
recidiv destul de crescut.
7. Fibromul osifiant
Se localizeaz mai frecvent la maxilar dect la mandibul i mai ales n regiunea
premolar-molar. Este o tumor dezvoltat din esutul conjunctiv osteoformator i este
constituit din esut fibros, coninnd cantiti variabile de os metaplazic i mase
mineralizate. Structura fibromului osifiant este asemntoare cu a displaziei fibroase, dar este
nconjurat de o capsul care l separ de osul sntos din jur.
Se difereniaz de displazia fibroas prin examenul radiologic i se dezvolt n
cavitatea nazal i sinusuri, distrugnd osul din jur cu lrgirea cavitilor. Fibromul osifiant
este mai agresiv dect displazia fibroas (Malcom A. Lynch). Evoluia este lent,
prognosticul favorabil, dar caracterul recidivant al leziunii impune necesitatea unei extirpri
complete n esut osos sntos.
8. Displazia fibroas
Se mai numete i displazie fibroosoas, iar localizarea este mai frecvent la maxilar
dect la mandibul. Debutul este asimptomatic, deformarea apare mai trziu i dinii i
pstreaz ocluzia normal, deoarece ei erup odat cu dezvoltarea tumorii.
Opiniile difer n ceea ce privete prezena durerii n simptomatologia displaziei
fibroase. Leziunile mici sunt mai frecvent asimptomatice, ns leziunile ntinse asociate cu
fracturi ale corticalei sunt dureroase i conduc n multe cazuri la grade extreme de deformare
facial, putnd fi asemntoare cu cele din boala Recklinghausen.
Pagina 17 din 56
Procesul este difuz i nu se poate aprecia extinderea afeciunii, iar suprafaa osului
poate fi neted sau nodular. La maxilar extensia leziunii se face spre palat, pe care l mrete
n volum, spre malar sau spre sinusul maxilar i de aici invadeaz orbita i fosele nazale.
Fig 7. Imaginea RMN arat o leziune de intensitate intermediar (similar cu a

creierului) n sinusul etmoidal stng (sgeata drept); se observ invadarea timpurie a orbitei
stngi i a apexului orbital (sgeata curb)
Histopatologic, displazia fibroas este foarte variat n raport cu stadiul de dezvoltare
i vechimea leziunii. esutul fibros invadeaz spongioasa i poate deplasa osul normal prin
resorbie osteoclastic. Osul de neoformaie devine tot mai abundent, leziunea nu este
ncapsulat, neavnd linie de demarcaie fa de osul din jur. Evoluia este lent, iar cnd
tumefierea atinge dimensiuni importante poate cauza deplasri dentare, tulburri de ocluzie i
deplasarea globului ocular.
Radiografic, se observ modificarea difuz a osului afectat. La maxilar modificrile se
produc prin densificarea sinusului maxilar care apare opacifiat. Uneori pot fi afectate alte
zone din osul subiacent: creast, palat, os zigomatic, fr limite precise. Diagnosticul clinic i
radiografic este foarte dificil, impunnd adeseori examenul biopsic care din nefericire uneori
stimuleaz dezvoltarea displaziei fibroase. S-a demonstrat c tomografia computerizat este
de mare ajutor n diagnosticarea leziunilor de displazie fibroas.
Leziunea poate degenera malign. Tratamentul prin excizie complet este rareori
posibil. n perioada de evoluie activ a displaziei fibroase este contraindicat intervenia
chirurgical de remodelare osoas, deoarece dup operaie leziunea recidiveaz sau chiar i
accelereaz ritmul de cretere.
B. Tumori benigne neosteogene
1. Fibromul neosifiant
Pagina 18 din 56
Se caracterizeaz histologic prin prezen de fibrocite, celule gigante cu un numr

redus de nuclei i lipsa de metaplazie osoas n interiorul stromei. Se dezvolt la maxilar spre
sinusul maxilar. Radiografic, imaginea este radiotransparent, rotunjit, delimitat de o linie
mai opac de osteo-scleroz, cu fondul mai mult sau mai puin omogen sau parcurs de linii
fine. Evoluia se face adesea n pusee, este benign, dar tumora are caracter recidivant i
extirparea chirurgical, singurul tratament valabil, trebuie s fie complet.
2. Tumora cu celule gigante
Denumit i osteoclatom este o tumor cu marcat agresivitate local, format dintrun esut moale, friabil, brun roiatic, sngernd, iar histologic dintr-o strom alctuit din
celule fusiforme i rotunde i numerose celule gigante multinucleate, uniform distribuite n
tumora bogat vascularizat.
Aceast tumor se caracterizeaz printr-o evoluie relativ rapid, prin tumefiere
nedureroas, prin recidive foarte frecvente, dup chiuretaj, care ating i chiar depesc 50%
din cazuri. Transformarea malign i frecvena metastazelor este de 15%. ntr-o faz mai
avansat apar deformarea regiunii, durere, tulburri de erupie dentar, resorbii radiculare. n
evoluia sa, leziunea poate produce migrri ale dinilor sau chiar mobilitatea lor.
Aspectul este caracterizat n fazele incipiente de o leziune radiotransparent cu
marginile bine delimitate. n leziunile mai voluminoase, corticalele sunt dilatate, boselate,
uneori chiar perforate. Este caracteristic aspectul multilocular cu aparen de fagure de miere.
Tratamentul const n extirpare complet prin rezecie n esut osos sntos, urmat de
reconstituire imediat prin transplant osos autogen. Tumora are un potenial de recidiv destul
de crescut.
3. Tumora cu celule gigant din boala Paget
Boala Paget sau osteita deformant este o boal familial, autosomal dominant. La
nceput boala este asimptomatic, dup care apare lrgirea craniului, cefalee, surditate,
nevralgii, semne de compresie a nervilor cranieni, fracturi spontane sau chiar degenerri
maligne (osteosarcoame sau fibrosarcoame).
Maxilarul este mai des afectat i se manifest prin ngroarea oaselor, hipercementoz,
deplasri ale dinilor, palatul devine mai plat i creasta alveolar mai voluminoas aspect de
leontisis ossea (sindrom morfologic caracterizat prin hipertrofia bilateral a oaselor feei,
mai ales ale etajului mijlociu i superior, ce determin bombri la nivelul foselor canine, a
oaselor malare, tergerea anurilor nazo-geniene i nazo.labiale).
Pagina 19 din 56
Fig 8. Vedere intraoral; se observ creterea n dimensiune a osului alveolar maxilar

i deplasarea dinilor
Radiografia arat o alternan de zone clare i dense i o hipercementoz; cutia
cranian este ngroat i de form neregulat, palatul i creasta alveolar sunt lrgite.
Tratamentul const n iradiere sau exerez chirurgical n unele cazuri, dar rezultatele sunt
descurajatoare, afeciunea avnd o evoluie cronic.
Pagina 20 din 56
Fig 9. Zone radiotransparente alterneaz cu zone radioopace ca urmare a resorbiei i

apoziiei osoase
4. Cherubismul
A fost descris ca o boal multilocular a maxilarelor cu caracter familial. Ulterior
boala a fost privit ca o form de displazie fibroas. Se ntlnete numai la copii i se
caracterizeaz printr-o tumefiere facial bilateral, nedureroas, realiznd un facies
caracteristic cherubimic (afectarea podelei orbitare, a regiunilor infraorbitare, cu deplasarea
n sus a globilor oculari). Boala debuteaz la 2-4 ani, urmnd ca n jurul vrstei de 5 ani
afeciunea s fie bine exprimat prin lrgirea masiv, boselat, indurat a maxilarelor.
La nivelul maxilarului, leziunea debuteaz n zona tuberozitar, contribuind la
rotunjirea feei. Mai pot fi afectate malarul, sinusul maxilar i etmoidal. Uneori prin
lrgirea excesiv a procesului alveolar maxilar, bolta palatin se oblitereaz n ntregime,
determinnd dificulti masticatorii, de deglutiie i respiraie. Se constat tulburri ale
dentiiei temporare i permanente: deplasri, mobilitate dentar, tulburri de erupie datorate
modificrilor osoase importante.
Examenul radiologic are o mare importan i se constat aspectul de lrgire global a
maxilarului i mandibulei. Microscopic se evideniaz celule gigante, multinucleate, cu nuclei
rspndii difuz n jurul vaselor de snge, aspectul fiind asemntor celui din leziunile cu
celule gigante.
Potenialul de cretere continu al maxilarelor face ca tratamentul s nu fie
standardizat. Tratamentul trebuie s fie conservator, prudent i individualizat. Leziunile de la
maxilar acioneaz ntr-o manier mult mai agresiv dect cele similare de la mandibul,
datorit structurilor anatomice.
Pagina 21 din 56
Radioterapia este contraindicat n orice form de tratament, datorit pericolului de

inducere a sarcoamelor, osteoradionecrozelor i pentru c intervine n creterea i dezvoltarea
oaselor faciale ale copiilor.
5. Boala Recklinghausen
Se consider a fi o boal cu caracter autosomal dominant. La nivelul maxilarelor se
manifest prin leziuni periferice i mai des centrale cu celule gigante, constituind tumora
care prezint acelai aspect histologic, clinic i radiologic ca i granulomul central cu celule
gigant.
Boala este frecvent unilatral, cu modificri hiper sau hipoplastice. Apar asimetrii
osoase i deformri faciale, resorbii radiculare, lipsa dinilor i prezena de neurofibroame.
Marea majoritate a autorilor susin potenialul crescut de transformare malign. Se apreciaz
c intervenia chirurgical ar stimula malignizarea. Transformrile maligne pot fi ctre
neurosarcom sau fibrosarcom. Cnd neurofibromatoza este extins, produce deformri
masive ale oaselor feei. Corecia osoas este irelevant din cauza recidivelor frecvente i n
plus intervenia chirurgical se consider un stimul pentru transformarea malign a
neurofibroamelor de la distan.
6. Malformaii vasculare
Rezult cnd este oprit sau se modific ordinea progresiei vasculare. Aspectul
morfologic i histologic al malformaiei este determinat de stadiul n care a fost ntrerupt
evoluia normal. Semnele i simptomele care apar sunt: deformare dur, ferm, uneori o
puternic asimetrie facial, durere, hipoestezie, i senzaie de presiune. S-au mai ntlnit
dureri dentare, otice, oculare severe, tulburri de vedere, epistaxis i mobilitate dentar.
Practicarea extraciei sau biopsiei din zona afectat se soldeaz de cele mai multe ori cu
hemoragii greu de stpnit care uneori pot fi fatale. Examinarea radiologic simpl este de
cele mai multe ori insuficient pentru precizarea diagnosticului, la maxilarul superior,
leziunile putnd fi mascate de suprapunerile a numeroase oase i a spaiilor pneumatizante.
Tratamentul malformaiilor vasculare este dificil i depinde de localizarea, mrimea i
severitatea leziunii. Metodele nechirurgicale cum este radioterapia are ca fenomene secundare
rezultate n urma iradierii apariia de tumori maligne. Metodele chirurgicale utilizate se
bazeaz pe ligaturarea vaselor aferente, chiuretajul sau rezecia leziunii i embolizarea
malformaiei vasculare. Rezecia cu margini de securitate n osul normal este greu de realizat,
leziunea avnd rareori limite precise.
7. Histiocitoza X
Pagina 22 din 56
Termenul de histiocitoz denot o intens reacie inflamatorie, proliferativ a

histiocitelor, iar X indic etiologia necunoscut a bolii. Sub denumirea de histiocitoz X,
Lichtenstein (1953) a reunit 3 entiti patologice:
Granulomul eozinofil (histiocitoza cronic localizat) este forma cea mai uoar a
histiocitozei X.
Boala Hans-Schuller Christian (histiocitoza cronic diseminat) fiind privit ca o
diseminare sistemic, o extensie a leziunii din granulomul eozinofil.
Boala Letterer-Siwe (histiocitoza acut diseminat)
Histiocitoza acut diseminat este forma cea mai grav a histiocitozelor X cu aspecte
de proliferare neoplazic malign. Boala apare n primul an de via i la copii mai mici de 3
ani. Exist i forme congenitale sau chiar familiale.
Afectarea regiunii cervico-faciale apare n 60% din cazuri i se nsoete frecvent de
adenopatie regional. La nivelul oaselor apare osteoliza, comprimarea mduvei
hematoformatoare, prin extensia tumorii dnd pancitopenie.
Radiologic, din cauza evoluiei rapide spre exitus, imaginile sunt greu de depistat.
Cnd pot fi decelate, ele sunt asemntoare cu cele din osteomielit. Afeciunea are o evoluie
rapid spre exitus, putndu-se transforma n leucemie monocitar, ceea ce justific denumirea
de histiocitoz malign. Tratamentul trebuie aplicat de urgen.
Se folosete chimioterapia i transplantul allogen de mduv osoas, ns rezultatele
sunt descurajatoare iar prognosticul este rezervat.
8. Osteopetroza
Boala oaselor de marmur sau boala Albers-Schonberg este o afeciune a scheletului
cu grave implicaii maxilo-faciale.
Leziunile osoase se caracterizeaz prin creterea densitii osoase, esut osos compact
excesiv mineralizat care nlocuiete treptat trabeculaia spongioas i d osului o duritate
particular. Radiografic se constat osteoscleroz generalizat, bilateral i simetric, cu
tergerea detaliilor de structur, iar aspectul variaz de la acela de sticl mat la opacitate
uniform de marmur. Diminuarea gurilor de la baza craniului poate determina paralizii de
nerv facial, atrofie de nerv optic, surditate, exoftalmie i dezvoltare psihic ntrziat.
Maxilarele sunt constant afectate, iar dinii prezint erupii ntrziate sau vicioase,
incluzii unice sau multiple.
9. Tumora neuroectodermic melanic a sugarului
Este o leziune pigmentar cu localizare de predilecie n regiunea frontal a
maxilarului, dezvoltat cel mai adesea n cursul primului an de via.
Pagina 23 din 56
Clinic, tumora, cu sediu intramaxilar, paramedian, se exteriorizeaz i poate atinge

sau depi mrimea unei mandarine. Suprafaa este neted, consistena ferm sau elastic, iar
mucoasa de acoperire colorat normal sau pigmentat. Tumora poate determina deplasarea,
erupia precoce i expulzia dintelui sau dinilor temporari respectivi. Prin expulzia dentar
sau printr-un traumatism, tumora se poate ulcera lund aspectul unei tumori maligne, iar prin
volumul su poate determina tulburri de alimentaie, fonaie i fizionomie. Evoluia este
relativ rapid, iar radiografic imaginea este osteolitic, mai mult sau mai puin bine
delimitat. Uneori dup ablaia chirurgical pot aprea recidive i chiar transformare malign.
Pagina 24 din 56
Capitolul 4. Clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului superior
De cele mai multe ori se vorbete despre cancerul de maxilar superior, ceea ce nu
corespunde cu realitatea n cele mai multe situaii clinice.
Prin localizarea i evoluia sa, cancerul afecteaz rapid i alte oase din vecintate:
etmoidul, malarul, oasele nazale, oasele palatine. Este considerat mai corect folosirea
termenului de cancer al oaselor etajului mijlociu al feei.
Prima clasificare topografic a tumorilor masivului facial a fost fcut n 1906 de
Sebileau. El a mprit masivul facial din punct de vedere anatomo-patologic n trei etaje:
Infrastructura palato-maxilar
Mezostructura nazo-sinusal
Suprastructura etmoido-maxilo-orbito-malar.
Le Roux i Ennmeyer, n 1951 pe baza observaiilor clinice i operatorii, clasific
tumorile masivului etmoido-maxilar n:
A. Tumori cu debut relativ limitat
1. Tumori etomiodale unilaterale, fr deformaii clinice externe ale masivului facial,
dar cu semne importante radiologice de distrucie etmoidal.
2. Tumori endomaxilare, care nu produc nici deformaii clinice i nici distrucii
radiologice importante
3. Tumori ale rebordului alveolar, limitate la mucoasa gingival i alveolar
4. Tumori limitate ale strucuturilor foselor nazale n afara localizrilor etmoidale
B. Tumori extinse
1. Etmoido-maxilo-orbito-malare
2. Etmoido-maxilare
3. Tumori ale planeului sinusal
4. Tumori evolund n mai multe direcii
Pagina 25 din 56
Pietratorri n 1959 a preconizat o clasificare a tumorilor n 2 grupe:

I. Tumori limitate la diferitele structuri ale masivului facial superior cuprinznd:
a. Tumori de infrastructur
- forma alveolar i forma alveolo-palatin
b. Tumori de mezostructur
- forme endosinusale
c. Tumori de suprastructur
- forme etmoido-maxilare
- forme sinuso-orbitale
- forme sinuso-malare
II. Tumori extinse
a. Tumori extinse, dar care rmn nc n limitele anatomice ale maxilarului superior
b. Tumori extinse care depesc limitele anatomice ale maxilarului superior
n 1933, Ohnegren a descris o linie imaginar care separ regiunea anatomic
superioar a sinusurilor paranazale de cea inferioar. Aceast linie se ntinde de la unghiul
intern al orbitei (rdcina nasului) pn la unghiul maxilarului, mprind sinusul ntr-o
regiune antero-inferioar i una postero-superioar. Dup el, tumorile cu evoluie posterosuperioar au un prognostic rezervat.
n prezent stadializarea se face dup sistemul TNM. Clasificarea TNM caracterizeaz
cu mai mult precizie o anumit form de cancer definind mai exact extensiunea tumor
primitiv (T), ca i a metastazelor n nodulii limfatici regionali (N) sau la distan (M).
Pentru infrastructura maxilarului:
T0 tumor nedifereniat clinic.
T1 tumor cu diametrul pn la 2 cm, localizat pe mucoasa gingival sau
fibromucoasa palatin, fr invazie osoas.
T2 tumor cu diametrul ntre 2 4 cm, cu distrucie osoas limitat la nivelul
procesului alveolar sau bolii palatine, fr a invada mucoasa sinusal.
T3 tumor cu diametrul peste 4 cm, cu invazia sinusului maxilar.
T4 tumor care invadeaz obrazul, orbitele, fosa infratemporal, celulele etmoidale,
etc,.
N0 limfonoduli nepalpabili
N1 limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul pn la 3 cm.
N1a - apreciai clinic neinvadai
N1b - apreciai clinic invadai
Pagina 26 din 56
N2 limfonoduli unici sau multipli, homo sau bilaterali, mobili, cu diametrul ntre 3
6 cm.
N3 limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau controlaterali fixai de esuturile
adiacente
M0 fr metastaze la distan
M1 cu metastaze la distan
Pentru mezostructura maxilarului:
T0 tumor nedifereniat clinic
T1 tumor localizat la nivelul mucoasei care cptuete un singur perete la
sinusului (nazal, orbital, lateral), fr eroziune sau distrucie osoas (fig 10)
Fig 10. a., b. Tumori T1 carcinom antral (dup Suen)

T2 - tumor localizat la nivelul ntregii mucoase sinusale, fr distrucia pereilor
osoi (fig 11)
T3 tumor extensiv invadnd pereii osoi maxilari i celulele etmoidale anterioare
(fig 12)
T4 tumor masiv cu invazia prilor moi perimaxilare, a etmoidului, sfenoidului,
nazofaringelui, fosa infratemporal i baza craniului (fig 13)
N0 limfonoduli nepalpabili
N1 limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul pn la 3 cm.
Pagina 27 din 56
Fig 11. a., b. Tumori T2 carcinom antral (dup Suen)

N2 limfonoduli unici sau multipli, homo sau bilaterali, mobili, cu diametrul ntre 3
6 cm.
Fig 12. a., b. Tunori T3 carcinom antral (dup Suen)

N3 limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau controlaterali fixai de esuturile
adiacente
M0 fr metastaze la distan
M1 cu metastaze la distan
Pagina 28 din 56
Fig 13. a., b. Tumori T4 cu extindere n toate direciile (dup Suen)

O clasificare mai simplificat a cancerelor de sinus maxilar i etaj mijlociu, n general
este redat astfel:
Tx tumor atipic
T0 tumor nedecelabil clinic
T1 tumor a mucoasei infrastructurii antrale, fr erodare sau distrucie osoas.
T2 tumor a mucoasei suprastructurii antrale, fr distrucie osoas
T3 tumor extins invadnd tegumentul obrazului, orbita, sinusurile etmoidale
anterioare sau muchiul pterigoid
T4 tumor masiv cu invazia lamei ciuruite, a etmoidulului posterior, sfenoidului,
nazofaringelui, lamelor pterigoide sau baza craniului
Nx noduli ce nu pot fi apreciai
N0 noduli decelabili clinic
N1 nodul unic, clinic pozitiv, homolateral, cu diametrul de cel mult 3 cm.
N2 nodul unic, clinic pozitiv, homolateral, cu diametrul de cel puin 3 cm, dar mai
mic de 6
N2a nodul unic
N2b noduli multipli cu cel mult 6 cm
N3 nodul masiv, homolateral, bilateral sau controlateral.
N3a noduli clinic pozitivi, homolaterali (unul mai mare de 6 cm)
N3b noduli clinic pozitivi, bilaterali (fiecare parte se clasific separat)
N4 numai noduli controlaterali
Din codificarea anterioar rezult urmtoarea stadializare:
Stadiul I: T1-N0-M0
Pagina 29 din 56
Stadiul II: T2-N0-M0

Stadiul III: T3-N0-M0; T1,T2,T3-N1-M0
Stadiul IV: T4-N0-M0; orice T cu N2, N3 i M0; orice T cu orice N i M1
Clasificarea dup tipul histopatologic
A. Tumori ale prilor moi
1. Epiteliale
a). carcinomul in situ
b). carcinomul cu celule scuamoase
c). adenocarcinomul
d). carcinomul cu celule fusiforme
e). carcinomul cu celule nedifereniate
f). carcinomul limfoepitelial
g). melanomul malign
h). tumori maligne ale glandelor salivare mici
h1 carcinomul adenoid chistic
h2 carcinomul mucoepidermoid
2. Tumori ale esutului interstiial
a). granulomatoza Wegener (histiocitoza malign, granulomul letal de linie median)
b). rabdomiosarcomul
b1 embrionar
b2 alveolar
b3 pleomorf
c). fibrosarcomul
d). angiosarcomul
e). limfosarcomul
f). reticulosarcomul
g). mixosarcomul
h). condrosarcomul
B. Tumori ale esutului osos
1. sarcomul osteogen
2. sarcomul Ewing
3. tumora cu celule gigante
4. sarcomul Burkitt
A. Tumori ale prilor moi
Pagina 30 din 56
1. Epiteliale
a. carcinomul in situ este un stadiu precoce al carcinoamelor. Primele modificri se
manifest prin apariia diskeratozei. n carcinomul in situ leziunea se afl n stratul epitelial i
nu apar semne de infiltraie a esutului subepiteliale (Thoma and Goldman)
b. carcinomul cu celule scuamoase este tipul tumoral predominant dintre cancerele
intraorale, fiind prezent n 80% din cazuri. Se ntlnete mai ales la nivelul cavitii nazale
anterioare i a sinusului maxilar. Tumora apare ca o plac indurat, de multe ori pe suprafaa
unei leucoplazii i apoi ia aspectul unei conopide. Adeseori se ulcereaz, aprnd un crater cu
margini neregulate. ntruct n acest stadiu produce tulburri de masticaie i sialoree,
bolnavul se prezint la medic, astfel c sunt destul de rare cazurile care, printr-o extensie
important distrug esuturile din jur, inclusiv maxilarele.
c. adenocarcinomul apare frecvent la nivelul palatului dur i moale ca o formaiune
globuloas, de consisten ferm, bine ataat de osul subiacent, pe care uneori l invadeaz
Fig. 14. Masa tumoral se extinde invadnd superior prin lama cribriform e
etmoidului i dura mater lobul frontal, anterior n sinusul frotal i posterior n sinusul sfenoid,
atingnd i partea anterioar a eii turceti. Glanda pituitar e intact (sgeata)
d. carcinomul cu celule fusiforme uneori este confundat cu sarcomul.
e. carcinomul cu celule nedifereniate apare la nivelul celulelor etmoidale posterioare
i n cavitatea nazal posterioar. Se extind din aproape n aproape cu puine diseminri
limfonodulare, chiar i n stadii avansate ale bolii. Aceste carcinoame prezint o exprimat
individualitate anatomo-clinic, caracterizndu-se printr-o evoluie deosebit de malign.
Pagina 31 din 56
f. carcinomul limfoepitelial apare frecvent la nivelul nazofaringelui, fiind cancer

epitelial cu o strom limfoid dominant. Cnd apare n cavitatea nazal posterioar are un
comportament agresiv, afectnd precoce limfonodulii jugulari profunzi superiori i este
radiosensibil. Tumora se dezvolt pe epiteliile din apropierea esutului limfoid.
g. melanomul malign se recunoate cu uurin

microscopic, n formele tipice, prin prezena celulelor cu coninut de melanin, prezentnd
mitoze numeroase i infiltrnd esuturile nconjurtoare. Este una din cele mai agresive forme
de tumor a cavitii bucale, avnd ca localizare de predilecie bolta palatin. Are reputaia
celei mai severe tumori maligne din patologia uman datorit rapiditii cu care evolueaz
boala ajuns n stadiul metastatic.
Fig 15. Melanom malign
h. tumori maligne ale glandelor salivare mici
h1 carcinomul adenoid chistic cea mai frecvent ntlnit tumor la nivelul vlului
palatin. Are o cretere continu, dar lent i poate lua dimensiuni importante. Evoluia local
este extensiv spre zonele vecine, iar recidivele postoperatorii sunt frecvente.
Pagina 32 din 56
Fig 16. Carcinom adenoid chistic (aspect de swiss - cheese)
h2 carcinomul mucoepidermoid se dezvolt preferenial n regiunea premolar i

molar a maxilarului dup 50 de ani. Apare sub form nodular, iar nodulii tind s creasc
ncet, dar continuu cu apariia unei mase tumorale voluminoase.
Fig 17. Carcinom mucoepidermoid
Pagina 33 din 56
2. Tumori ale esutului interstiial

b. rabdomiosarcomul este mai des ntlnit la nivelul vlului palatin dect la nivelul
palatului dur i n general prezint o evoluie rapid.
b1 - rabdomiosarcomul embrionar intereseaz copii mici, de obicei sub 5 ani. Se
prezint sub form de mase polipoase cu aspect de ciorchine, de consisten gelatinoas.
b2 forma alveolar apare mai frecvent la adolesceni sau tineri i se prezint sub
form de mase tumorale voluminoase, dar bine delimitate, de consisten moderat-ferm.
b3 forma pleomorf sau adult este o tumor malign fr limite, cu caracter
invaziv, cu vase fr perei proprii, numeroase monstruoziti celulare i mitoze atipice i
uneori cu celule gigante multinucleate.
c. fibrosarcomul este un proces neoplazic relativ rar a crui caracteristic este
prezena de fibroblaste cu nuclei alungii, cu frecvente mitoze i fibre conjunctive; are vase
fr perei proprii. D metastaze pe cale sanguin, local prezint un caracter invadant, iar n
vecintatea oaselor prezint liz masiv. Malignitatea tumorii variaz n limite largi. Formele
puin difereniate apar ca tumori infiltrative, mai rar circumscrise, care cresc rapid, invadnd
esuturile nconjurtoare. Uneori malignitatea este sugerat de monomorfismul celular, lipsa
unor atipii exprimate. Aceste forme prezint exprimate tendine de recidiv i metastaze.
Formele difereniate invadeaz local i recidiveaz, dar metastazeaz mai rar.
e. limfosarcomul: tumor malign ce pleac din organele limfatice. Agresivitatea
tumorii este exprimat de caracterul nodular circumscris sau difuz al proliferrii. Uneori, n
pofida distruciei osoase locale ntinse, starea general este relativ bun, ceea ce le
difereniaz de alte tumori maligne.
g. mixosarcomul: de cele mai multe ori reprezint metaplazia mixoid a unor
sarcoame de alt natur.
h. condrosarcomul: clinic se prezint sub prin apariia unei tumefacii cu cretere
progresiv, obstrund fosele nazale, exteriorizndu-se n cavitatea bucal i provocnd
deplasarea i mobilitatea neobinuit a dinilor. Prezint zone mixoide moi i zone ferme,
translucide, cartilaginoase sau chiar osoase. Provine uneori din malignizarea progresiv a
condroamelor (n special a encondroamelor), dar se poate prezenta i ca o tumor
independent.
Pagina 34 din 56
B. Tumori ale esutului osos

1. sarcomul osteogen crete rapid i metastazeaz timpuriu, invadeaz i distruge osul
producnd concomitent nou esut osteoid i osos. Se prezint ca o tumefacie dureroas,
heterogen, avnd zone moi, roietice i necrotice ce alterneaz cu sectoare ferme. Durerea
poate fi cauzat de tensiunea exercitat de creterea tumorii pe periost sau de presiunea
asupra unor nervi.
2. sarcomul Ewing este o form particular de sarcom a oaselor. A fost denumit iniial
endoteliom difuz al oaselor. Poate s aib sediul la nivelul maxilarelor (dup Sharp,
Bullock i Hazlet). 12% din toate tumorile ntlnite la nivelul maxilarelor sunt tumori de tip
Ewing. Apar de obicei la tineri, iar n dezvoltarea lor distrug osul. Microscopic apare o
bogie celular cu elemente nedifereniate, citoplasm clar, nuclei mari, cu cromatin
dens, exist mitoze, iar celulele sunt dispuse sub form de benzi. Este o tumor deosebit de
malign, producnd de timpuriu metastaze.
3. tumora cu celule gigante este o tumor agresiv, caracterizat de przena unui esut
bogat vascularizat, compus din celule voluminoase, fusiforme sau ovalare, precum i prin
existena celulelor gigante de tipul osteoclastelor, uniform repartizate n esutul tumoral.
Apare la nivelul fosei canine, regiunile etmoidale i uneori chiar sinusul maxilar poate fi
invadat cu esut tumoral. Palatul devine convex, alveolele se lungesc i n cazuri avansate
ntreaga fa este deformat.
4. sarcomul Burkitt a fost descris iniial ca aparinnd populaiei negre din zona
african, fiind asociat cu malaria i n unele cazuri a fost izolat virusul Epstein-Barr. Tumora
se dezvolt predominant intraoral i are ca prim semn clinic mobilizarea i pierderea dinilor.
Prognosticul depinde de localizarea i agresivitatea tumoral. Tumora crete rapid,
determinnd deformaii faciale importante. Tumorile mari, cu creteri rapide duc la deces
precoce. Acest tip de sarcom este unul din neoplasmele maligne care poate fi vindecat doar
prin chimioterapie.
Pagina 35 din 56
Capitolul 5. Tumorile maligne ale maxilarului superior
Tumorile maligne ale oaselor maxilare sunt ntlnite cu frecven din ce n ce mai
mare. Raporturile maxilarelor cu regiunile vecine permit propagarea tumorilor maxilarelor la
aceste regiuni. La maxilarul superior, sinusul maxilar face parte din toate cele 3 etaje
(suprastructura, mezostructura, infrastructura) i n fazele naintate, tumora invadnd sinusul
n totalitate, nu se mai poate stabili punctul de plecare.
innd seama de punctul de plecare al tumorii, sunt descrise:
A. Carcinoame sau epitelioame primare, secundare i metastatice.
Carcinoamele primare sunt mai rare, avnd originea n degenerescena malign a
resturilor epiteliale rmase n incluzie n maxilare n perioada embrionar (resturile epiteliale
Malassez), a fragmentelor de esuturi epiteliale rmase dup extirparea incomplet a unor
tumori (tumori chistice) sau a granuloamelor epiteliale. Sunt incluse n grupa carcinoamelor
primare i cele care debuteaz la nivelul mucoasei gingivale i a fibromucoasei palatine sau
au punctul de plecare n acinii glandelor salivare mici de la acest nivel.
Carcinoamele secundare formeaz majoritatea tumorilor maligne ale maxilarului,
provin prin invazia oaselor maxilare de la neoplazii ce au ca punct de plecare buzele, obrajii,
mucoasa sinusului maxilar sau etmoidal.
Carcinoamele metastatice sunt rare i au ca punct de plecare tumorile maligne ale
snului, tiroidei, gonadelor, tractului digestiv.
mprirea tumorilor maligne a fost fcut de Sebileau n: tumori ale infra, mezo i
suprastructurii. Din punct de vedere histologic, n ordinea frecvenei se ntlnesc carcinoame
spinocelulare nedifereniate i carcinoame adenoidchistice cu originea n glandele salivare
mici ale boltei palatine.
1. Carcinomul (epiteliomul) infrastructurii
Are punctul de plecare n mucoasa ce acoper creasta alveolar mai frecvent pe
versantul alveolar al acesteia i mai rar fibromucoasa bolii palatine. Prezint simptome
precoce, este de la nceput accesibil vederii, deci este relativ uor de depistat. Apare adesea n
vecintatea unui dinte sau a unei rdcini, sub form de ulceraie sau ca rezultat al
degenerescenei unei plci de leucoplazie sau a unui papilom. Ulceraia are un contur
Pagina 36 din 56
neregulat i tendin net de extensie n suprafa i n profunzime putnd evolua sub form
ulcerodestructiv sau ulcerovegetant.
n forma ulcerodestructiv, leziunea ulcerativ se adncete progresiv, producnd
efecte osoase importante, mobiliznd dinii vecini care pot fi expulzai spontan. Ulceraia
neoplazic tipic apare ca o pierdere de substan cu margini neregulate, acoperite de burjoni
sngernzi la cel mai mic contact; ulceraia e nconjurat de un burelet dur, gros, proeminent
i are fundul sfacelat, acoperit de depozite murdare, ce eman un miros fetid. Dinii, la
nivelul tumorii se mobilizeaz i ajung s fie expulzai, iar din alveola golit apar burjoni
duri, sngernzi. Ea se poate extinde i la structurile vecine: mucoasa jugal, fibromucoasa
palatin; evolund superior poate perfora podeaua sinusului i napoi poate invada spaiul
pterigo-maxilar.
Examenul radiografic precizeaz extinderea tumorii n procesul alveolar avnd
aspectul de os viermnos, ronit, cu lips de substan osoas ntins, cu margini
neregulate, zimate, n care dinii par a fi suspendai. n stadiul de debut se poate observa o
zon de demineralizare neomogen, cu margini neregulate.
Forma ulcerovegetent se prezint ca o mas proeminent, tumor exofitic, cu
suprafa neregulat, burjonat, mamelonat, conopidiform, care sngereaz uor. Suprafaa
tumorii este adesea ulcerat, acoperit cu depozite murdare, fetide, iar localizarea este de
preferin n regiunea dinilor frontali.
Netratat, cancerul localizat la procesul alveolar se propag ascendent n sinusul
maxilar, distrugndu-i pereii. Odat sinusul interesat, n acest stadiu este greu de precizat
dac a fost un cancer al sinusului cu evoluie descendent sau un cancer al procesului alveolar
care a invadat sinusul.
Subiectiv, pacientul prezint dureri, la nceput de intensitate mic pentru ca apoi,
odat cu invazia structurilor profunde, s devin de intensitate mare, iradiate n tot
hemimaxilarul sau hemicraniul.
Diagnosticul diferenial se face cu: epulidele, tuberculoza, sifilisul i cu osteomielita
procesului alveolar cu evoluie cronic.
Tratamentul cont n rezecia parial de maxilar. Ablaia poate interesa, n funcie de
localizare, blocul incisivo-cranian, segmentul lateral al procesului alveolar sau ntreg platoul
palatoalveolar, linia de rezecie trecnd de regul transsinusal. Dup tratamentul tumorii
primare, se recurge la evidare ganglionar, deoarece se pare c limfonodulii submandibulari
i laterocervicali sunt interesai n proporie de 60%.
Pagina 37 din 56
2. Carcinomul (epiteliomul) mezostructurii:

Ia natere din mucoasa planeului sinusal, metaplaziat uneori de o infecie cronic.
Debutul cancerului sinusal este n general tcut, evolund iniial asimptomatic sau cu o
simptomatologie necaracteristic.
Primele semne care atrag atenia sunt scurgerile sero-sanguinolente sau sero-purulente
urt mirositoare pe una din narine, care apar fr o cauz nazal sau dentar la persoane de
peste 40 de ani. Apar dureri avnd caracterul unei nevralgii faciale sau odontalgii datorate
iritaiei plexului dentar, iar leziunile odontale sau parodontale marginale lipsesc.
Alteori, debutul se poate manifesta prin odontalgii i mobilitate dentar; dup
extragerea dinilor mobili, alveola nu se mai vindec, nu se mai nchide i apar burjoni
crnoi, tumorali i sngernzi. Alteori apare obturarea unei fose nazale cu epistaxis repetat.
biciuit de traumatismul operator, tumora mbrac o evoluie mult mai rapid.
Radiografia din fa poate s arate unele modificri comparativ cu partea sntoas:
opacifierea sinusului maxilar i mai ales eroziuni ale peretelui osos.
n faza de exteriorizare a cancerului sinusal, durerile pot s se exacerbeze, un semn
caracteristic fiind hipoestezia n teritoriul de inervaie al nervului infraorbital, ca urmare a
invadrii trunchiului nervos de ctre tumor. Exteriorizarea tumorii se poate face ctre fosa
canin, ctre procesul alveolar, groapa pterigomaxilar i ctre peretele intern, nazal, al
sinusului. Cnd este localizat anterior, tumora apare n fosa canin, bombeaz n prile moi
ca o tumefiere mpstat, moale, care umple vestibulul, fr s intereseze la nceput
tegumentele. Forma cu evoluie inferioar se manifest prin nevralgii dentare, cu mobilitatea
i avulsia dintelui. Dup extracia acestora, n alveola care nu se nchide, apar burjoni crnoi,
sngernzi i apoi o ulceraie vegetant, care se adncete progresiv. n bolt se poate pune n
eviden uneori o bombare ctre cavitatea bucal, mai mult sau mai puin ntins. n forma
posterioar, tumora invadeaz groapa pterigomaxilar i este nsoit aproape ntotdeauna de
trismus.
Rinoscopia anterioar pune n eviden prezena de muguri crnoi i puroi
sanguinolent, fetid, n meatul mijlociu. Rinoscopia posterioar evideniaz puroi
sanguinolent, pe coada cornetului, iar palparea retrofaringian poate depista extinderea
tumoral n acea direcie.
Metastazarea limfonodulilor submandibulari i jugulocarotidieni este mai tardiv i
mai puin frecvent (40% din cazuri) dect n carcinoamele de infrastructur.
Pagina 38 din 56
Examenul radiologic pune n eviden semnele caracteristice: opacitatea sinusului,

distrucie osoas cu contur neregulat, zimat, fr limite precise. Tomografia precizeaz
localizarea i mai ales extensia tumorii.
Diagnosticul diferenial se face cu sinuzita odontogen, cu osteomielita maxilarului
superior i cu alte tumori ale maxilarului cu debut central. Prin extindere, cancerul sinusal nu
mai rmne limitat la maxilarul superior ci devine un neoplasm al ntregului masiv facial
superior. Evoluia acestor cancere este deosebit de rapid i prognosticul grav, iar recidivele
dup intervenia chirurgical sunt foarte frecvente.
Tratamentul const n rezecia total de maxilar cnd se ndeprteaz n bloc
maxilarul, peretele extern al fosei nazale, podeaua orbitei i malarul asociat cu iradiaii.
Cnd procesul tumoral afecteaz i coninutul orbitei (formele sinuso-orbitale), va fi tratat
prin rezecia total asociat la nevoie cu exenteraia orbitei urmat de radioterapie.
Metastazele la distan, avnd punctul de plecare tumora primar au fost ntlnite n 6% din
cazuri.
3. Carcinomul (epiteliomul) suprastructurii
Ia natere din epiteliul sinusului etmoidal sau din epiteliul mucoasei sinusale.
Debuteaz cel mai adesea n unghiul supero-intern al sinusului maxilar sau n celulele
etmoidale anterioare. Prin evoluie invadeaz orbita, sinusul maxilar i fosa nazal de partea
respectiv, semnele de debut fiind fie sinusale, fie oculare, fie asociate. Bolnavii pot prezenta
scurgeri sero-sanguinolente sau sanguino-purulente, fetide, prin narina de partea respectiv,
edem palpebral, dureri periorbitale, cefalee. Prin invazia orbitei, semnele oculare devin mai
evidente i se manifest prin: chemozis, epifora, diplopie prin mpingerea globului ocular de
ctre tumor sau prin invazia nervilor oculomotori, exoftalmie, diminuarea acuitii vizuale i
chiar amauroz prin afectarea nervului optic. Bolnavul nu se adreseaz medicului dect dup
apariia durerii care poate fi foarte sever.
n faze mai avansate, tumora se exteriorizeaz la pleoape, n unghiul intern al orbitei,
pielea se infiltreaz, i modific culoarea devenind roie violacee i se ulcereaz. Uneori
tumora evolueaz n sus ctre baza craniului, la nivelul lamei ciuruite a etmoidului, putnd
interesa meningele.
Pagina 39 din 56
a)
b)
Fig 18. Carcinom cu celule scuamoase. Sinusul maxilar stng este umplut cu o
formaiune de intensitate relativ sczut comparabil cu un fluid a), care se extinde inferior la
palatul dur i creasta alveolar b).
Metastazele nu apar foarte frecvent deoarece tumora produce complicaii fatale destul
de repede i nu are timp s se metastazeze.
Examenul radiologic pune n eviden o delimitare difuz cu tergerea desenului osos
a conturului orbital, a celulelor etmoidale i opacifierea poriunii supero-interne a sinusului
maxilar i a celulelor etmoidale n fazele iniiale. n fazele mai avansate se observ distrucii
osoase ale orbitei sau ale sinusului maxilar, cu contur neregulat, zimat i limite neprecise.
Tumorile localizate la nivelul suprastructurii maxilare se pot extinde antero-lateral n spaiul
zigomatic sau postero-lateral spre fosa infratemporal, determinnd modificri n dinamica
mandibular precum i spre sinusurile etmoidale. Evoluia postero-superioar poate
determina afectarea spaiului pterigo-palatin sau baza craniului. Absena sau diminuarea
reflexului cornean poate sugera interesarea ganglionului sfeno-palatin.
Interesarea limfonodulilor este relativ precoce, afectnd grupul preauricular i
submandibular. Aceast form are o agresivitate marcat, iar prognosticul ei este ntunecat.
Tratamentul const n rezecie larg i iradiaii asociat cu evidare ganglionar. Cnd
tumorile au evoluat de la nivelul sinusurilor etmoidale, frontale i ale orbitei invadnd fosa
cranian anterioar, se practic rezecia cranio-facial (intervenie foarte dificil fcut de
echipe complete de specialiti).
B. Sarcoamele maxilarului superior
Se observ cu deosebire la persoanele tinere i la copii. Sunt cu mult mai rare dect
carcinoamele (cam 10% din tumorile maligne ale maxilarului) i par s ating deopotriv
ambele sexe.
Pagina 40 din 56
Clinic se pot deosebi 2 forme de sarcoame ale maxilarului.

1. Sarcoamele infrastructurii
Debutul se anun prin dureri nevralgiforme necaracteristice, mobilitate dentar,
gingivoragii. Ulterior apare deformarea tumoral osoas care are un caracter vegetant,
polilobat, acoper dinii care ulterior pot fi expulzai. Tumora crete fie n vestibul, fie pe
procesul alveolar i ia o dezvoltare relativ rapid, devenind voluminoas n numai cteva
sptmni.
Tumora, n creterea ei rapid i nestvilit umple vestibulul, terge anul gingival,
depete procesul alveolar ctre bolt, se ulcereaz i sngereaz la cele mai mici
traumatisme. Se prezint ca o mas dur i boselat n sarcoamele osteogenetice sau ca o
mas moale n formele vascularizate. Creterea tumorii devine evident i exobucal, ducnd
la asimetrie facial. Bolnavii prezint dureri iradiate, tulburri funcionale n masticaie i
fonaie. Aceste sarcoame dau mai rar metastaze, se ulcereaz tardiv i apar burjoni sau mase
tumorale. Recidivele sunt frecvente dup extirpare. Radiografia arat o imagine lacunar, cu
contururi neprecise, puin concludent la maxilarul superior.
2. Sarcoamele mezostructurii:
Se dezvolt i evolueaz aproape la fel ca i epitelioamele pornite de la planeul
sinusal, cu dureri i simptome de sinuzit maxilar: scurgeri sanguinolente sau sanguinopurulente murdare, fetide, prin narina de partea respectiv.
n sarcoame, rinoscopia d date mai importante dect n epitelioame, pentru c apar
relativ repede mase tumorale n fosa nazal corespunztoare, ca expresie a extinderii
procesului tumoral de la nivelul sinusului. Alturi de semnele sinusale, bolnavii pot prezenta
mobilitate dentar nsoit de dureri, ceea ce va duce la efectuarea de extracii. Dup
extracie, alveola nu se vindec, n ea proemin n scurt vreme burjonii crnoi care cresc
progresiv, sunt dureroi, sngereaz, iar procesul tumoral capt o alur extensiv.
n formele mai avansate, sarcoamele mezostructurii maxilarului, devin evidente,
evolueaz ctre cavitatea bucal, unde se exteriorizeaz, sub forma unor tumori vegetante sau
rup peretele anterior al sinusului, bombeaz n regiunea genian i produc o asimetrie
marcat. Tegumentele, la nceput numai mpinse de tumor, sunt apoi infiltrate rapid, i
modific culoarea, devenind roii-violacee, ader de tumor i n stadii foarte avansate se pot
ulcera.
Tumora se extinde n celelalte structuri vecine i anume:
Pagina 41 din 56
n orbit, aprnd semne oculare: edem palpebral, chemozis, nevralgii de tip oftalmic.
Ctre fosa nazal, producnd deformri ale piramidei nazale, fenomene de obstrucie,
epistaxis.
Ctre groapa zigomatic i baza craniului, prezentnd dureri iradiate i cefalee
intens.
Evoluia tumorii este deosebit de rapid la copii i tineri, avnd un prognostic grav.
n formele cu debut profund, n mezostructura maxilarului, iniial imaginile
radiografice pot mbrca aspectul unei sinuzite banale prin opacifierea sinusului. Ulterior apar
imagini lacunare cu limite i contururi neprecise, un semn important fiind deformarea
pereilor sinusali i n mod deosebit a pereilor osoi.
Sarcoamele maxilarului superior ajung repede s intereseze ntreg masivul facial
superior aprnd deformaiile faciale, obrazul i nara sunt mpinse afar i nainte, nasul este
deviat n partea opus, orbita este interesat. n cavitatea bucal cresc n mod considerabil
masele tumorale care jeneaz masticaia i fonaia, dinii sunt nglobai n masa tumoral sau
sunt expulzai cu hemoragii abundente.
Diagnosticarea lor se bazeaz pe vrsta tnr a bolnavilor, evoluia foarte rapid i
deformarea feei, prin creterea nestvilit a tumorii.
Diagnosticul diferenial se face n fazele de debut cu epulisul pentru formele cu debut
periferic sau cu sinuzita n formele cu debut n mezostructur. n perioada de stare trebuie
difereniate de epiteliomul maxilarului, de tumorile gigantocelulare, de osteitele fibroase,
osteomielitele cronice, tumori benigne.
Tumorile maligne ale maxilarului superior impun rezecia larg dincolo de limitele
clinice ale tumorii, asociat cu radioterapie, radiumterapie i chimioterapie. Metastazele sunt
rare.
n tratamentul sarcoamelor nu se poate prezenta o schem unic, ci trebuie urmrit n
primul rnd caracterul histologic al acestor tumori, pentru a se deosebi formele radiosensibile
de sarcoamele periostale, osteosarcoamele, fibrosarcoamele, condrosarcoamele, n general
radiorezistente. Acestea vor fi nlturate prin rezecie larg asociat cu teleradioterapie.
Pagina 42 din 56
Capitolul 6. Tumori maligne ale palatului
n funcie de localizarea tumorilor, la nivelul palatului dur sau la nivelul palatului

moale (vlul palatin), ele prezint unele particulariti. Tumorile care se dezvolt la
jonciunea palatului dur cu cel moale mprumut caracteristici i dintr-o parte i din cealalt.
Din punct de vedere

anatomopatologic, la nivelul palatului apare o mare varietate de forme care i au originea
att n esutul epitelial ct i n esutul conjunctiv sau mezenchimal. Cele de origine epitelial
domin patologia tumoral malign a palatului.
Fig 19. Carcinom mucoepidermoid

6.1. Carcinoamele palatului dur
Carcinoamele sau epitelioamele palatului dur pot s apar ca tumor primar,
secundar i metastatic.
Tumora primar i are originea n epiteliul de acoperire al palatului i deseori poate fi
corelat cu unele diskeratoze ca: eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan. De asemeni poate s
apar de la epiteliul glandelor salivare mici sau ductelor acestora rspndite la nivelul
palatului, mai abundent n zona posterioar i la jonciunea palatului dur cu procesul alveolar
sau cu vlul palatin.
Pagina 43 din 56
Tumora secundar apare ca urmare a extensiei cancerului vlului palatin, a cancerului

gingival sau a cancerului sinusului maxilar. ntr-o faz avansat este greu de stabilit clinic
delimitarea dintre tumora secundar i cea primar.
Tumora metastatic este foarte rar ntlnit, ca metastaz a unei tumori renale,
intestinale sau pulmonare.
n perioada de debut, semnele lipsesc. Ele ncep s apar abia la sfritul perioadei de
debut, sub forma unei dureri vagi sau a unei senzaii de jen care se asociaz cu instabilitatea
protezelor adjuncte sau cu sngerri sub protez.
Semnele obiective le preced pe cele subiective i se manifest diferit n funcie de
punctul de plecare al tumorii. Astfel:
cancerele spinocelulare care pleac de la epiteliul de nveli al palatului, debuteaz
sub forma unor leziuni eritematoase, eroziuni sau ulceraii discrete cu margini neregulate care
sgereaz n timpul traumatismului alimentar sau protetic.
carcinoamele care pleac de la glandele salivare accesorii apar sub form nodular.
Aceti noduli tind s creasc ncet, dar continuu, asimptomatic, pn apar ca o mas tumoral
submucoas ce deranjeaz stabilitatea protezei sau devine vizibil dac pacientul nu poart
protez.
Carcinomul verucos Ackerman apare ca o tumor verucoas, gri-albicioas, puin
dureroas.
Pe msura evoluiei i a extensiei procesului tumoral apar acuze de mprumut de la
zonele invadate:
--semne odontogene sub forma durerilor continue, surde, la nivelul dinilor, care devin
mobili atunci cnd tumora s-a extins n direcia procesului alveolar;
--semne sinusale sub forma senzaiei de sinus plin la care se adaug cacosmia,
sngerri nazale, atunci cnd tumora s-a extins superior i prin erodarea tablei osoase a
ptruns n sinus;
--semne nazale sub forma senzaiei de obstrucie nazal i epistaxisul repetat, atunci
cnd tumora a evoluat superior spre fosa nazal.
--semne neurologice de anestezie sau dureri n interiorul nervului palatin cnd tumora
s-a extins spre apofiza pterigoid i spaiul pterigomaxilar.
--semne de palat incompetent, cnd tumora se extinde spre vlul palatin.
Ulceraia caracteristic epitelioamelor spinocelulare, treptat se adncete, devine
infiltrativ, apoi exofitic, se extinde n suprafa i n acelai timp penetreaz structurile
adiacente, interesnd sinusul maxilar, fosele nazale sau vlul palatin. Ulceraia tumorii i
Pagina 44 din 56
apariia durerii mai intense sunt simptome tardive care sugereaz invazia perineural sau
osoas.
Dac la nceputul perioadei de stare semnele obiective sunt caracteristice punctului de
plecare, n final toate se prezint ca o tumor exofitic, exulcerat, infectat, dureroas i
hemoragic. De asemenea apar i dificulti de vorbire i de masticaie determinate de masa
tumoral ulcerat, amplificate prin trismus (cnd tumora s-a extins n zona pterigomaxilar)
i de tulburri de deglutiie i fonaie (cnd tumora s-a extins n zona velo-faringian).
Sediul tumorii poate fi oriunde n aria palatului dur, dar mai frecvent apare n treimea
mijlocie i mai ales n cea posterioar.
Din punct de vedere histologic cele mai multe carcinoame ale palatului dur sunt bine
difereniate. Sunt semnalate i alte forme, foarte agresive i radiorezistente, cum sunt
carcinoamele
cu
structur
scromatoas,
denumite
carcinoame
sarcoame
sau
pseudosarcoame.
Carcinomul verucos Ackerman apare mai ales la marii fumtori, iar carcinomul
bazocelular este foarte rar ntlnit la acest nivel.
Carcinomul in situ poate fi ntlnit n legtur cu diskeratozele cu un grad nalt de
displazie.
Tumorile maligne ale palatului dur cu punct de plecare de la glandele salivare
accesorii apar sub forma carcinomului adenoid chistic, adenocarcinomului sau carcinomului
mucoepidermoid.
Condrosarcoamele, osteosarcoamele, fibrosarcoamele sau liposarcoamele sunt
excepional ntlnite la nivelul palatului dur, dar au o evoluie rapid local, regional i la
distan i n general sunt rebele la tratamentele antitumorale.
Pagina 45 din 56
Fig 20. Condrosarcom. Sinusul maxilar este infiltrat cu o mas tumoral care
oblitereaz septul nazal
Ritmul de evoluie al carcinoamelor de palat este variabil, dar periostul acioneaz ca
o barier mpotriva invaziei tumorale, iar mucoasa nazal pare s opun o anumit rezisten
la infiltrarea tumoral. ns adenocarcinoamele tind s fie distructive i au o mare tendin de
recidiv local.
Metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur aflate n stadiu precoce sunt
n general reduse (8-10%), iar cnd se produc, afecteaz ganglionii cervicali i uneori pe cei
retrofaringieni (Bailey, Myers).
n cazul carcinomului adenoid chistic se precizeaz c aproape 15% din aceste
cancere prezint recidive i dup 5 ani de la precizarea diagnosticului. Metastazele n diverse
organe sunt rare, dar posibile, putnd afecta: plmnii, rinichii, intestinele i oasele.
Adenocarcinoamele metastazeaz n ganglionii limfatici mai frecvent dect celelalte tumori,
dar metastazele la distan, mai ales pulmonare pot surveni chiar i n absena metastazelor
cervicale. Tratamentul n cazul tumorilor mici este cel chirurgical sau dup unii autori,
iradierea acestora. Tumorile radiorezistente, chiar dac sunt mici, tumorile mari sau cele
recidivante sunt rezervate tratametului chirurgical, completat sau nu, cu tratament ionizant.
Pagina 46 din 56
6.2. Carcinoamele vlului palatin

Ca i n cazul palatului dur, la nivelul palatului moale se ntlnesc carcinoame sau
epitelioame cu o frecven mult mai mare dect alte tumori i sarcoame cu o frecven mai
rar, dar cu o evoluie rapid, sever. Tumorile maligne ale vlului palatin, ca frecven,
reprezint 5-12% din totalul tumorilor maligne ale cavitii bucale, iar carcinoamele 2% din
ansamblul patologiei tumorale a capului i gtului. Cancerul vlului palatin este ralaionat cu
fumatul intens, consumul de buturi alcoolice concentrate. Predomin la sexul masculin, ntre
60-70 de ani. Tendina actual este de cretere procentual la sexul feminin.
Carcinoamele palatului moale pot s apar ca tumori primare, secundare sau
metastatice.
Tumora primar se poate prezenta sub form de carcinom epidermoid spinocelular
derivat din epiteliile de acoperire sau carcinom glandular derivat din glandele salivare mici.
Tumora secundar apare ca urmare a extensiei cancerelor din vecintate: de la nivelul
palatului dur, de la cancerul amigdalian, pilierilor amigdalieni, comisurii intermaxilare sau a
faringelui.
Tumora metastatic n cazuri excepionale e ntlnit ca metastaz a unei tumori
renale, intestinale sau pulmonare.
Aproape toate tumorile palatului moale apar pe suprafaa oral a lui.
Cancerul palatului moale poate interesa lueta, cu evoluie lent sau restul vlului la
care s-a extins eventual chiar cancerul luetei.
Carcinoamele epidermoide spinocelulare predomin la nivelul palatului moale fa de
cele glandulare i afecteaz cu preponderen sexul masculin. Carcinoamele glandulare n
schimb sunt mult mai rare i afecteaz preponderent sexul feminin.
Din punct de vedere histologic sunt mai bine difereniate dect alte cancere ale orofaringelui, predominnd carcinoamele pavimentoase spinocelulare bine difereniate.
Carcinoamele bazocelulare sunt o excepie. Carcinoamele in situ ntlnite la acest nivel sunt
legate de diverse diskeratoze cu grad nalt de displazie (eritroplazie, leucoplazie). Sunt
ntlnite cazuri speciale de sarcoame cum ar fi sarcomul fibroblastic, rabdomiosarcomul i
melanomul malign.
Sarcomul fibroblastic este o tumor dens i dur cu accentuat infiltraie
peritumoral i prezint un ritm accelerat de cretere.
Pagina 47 din 56
Rabdomiosarcomul prezint o evoluie rapid i este mai des ntlnit la nivelul vlului
palatin dect la nivelul palatului dur.
Melanomul malign, n cavitatea bucal este cel mai des ntlnit n zona alveolar a
maxilarului superior i n zona palatului dur i moale. Voi prezenta cele mai ntlnite
carcinoame ale vlului palatin:
Epiteliomul spinocelular al vlului palatin
n aceast form a cancerului de vl palatin bolnavul acuz durere la deglutiie
(odinofagie), simptom relativ precoce. Durerile sunt vagi, provocate de masticaie i
deglutiie. Cu evoluia tumorii durerile se intensific i se adaug iradierilor spre ureche sau
spre gt. Palatul pierde din flexibilitate i apar tulburri funcionale: refluarea lichidelor pe
nas, rinolalia aperta sau chiuza, sialoree.
n stadiul precoce al bolii se pot constata leziuni de tip eritroplazic cu margini slab
delimitate, situate pe mucoasa velar sau a stlpilor amigdalieni i leziuni leucoplatice care se
intric cu zone de mucoas normal. ntr-un stadiu ceva mai avansat se pot observa zona
dezepitelizate sau ulcerate, muguri neoplazici pe faa anterioar a vlului palatin sau chiar n
apropierea pilierului anterior amigdalian. Marginile luetei i ale vlului palatin pot prezenta
ulceraii granulate care se extind i la marginile stlpilor amigdalieni.
n perioada de stare, datorit evoluiei tumorii apar tulburri auditive, sialoree reflex
care devine sanguinolent, semn ce indic exulceraia tumorii, precum i halena fetid.
Epiteliomul palatului moale poate lua forma ulcerativ-distructiv, vegetant sau infiltrativ.
Forma ulcerativ-distructiv se prezint ca o ulceraie cu toate caracterele clare de
malignitate. Sediul ulceraiei poate fi la jumtatea vlului, deoparte extinzndu-se ctre
stlpul amigdalian homolateral sau ulceraia poate ocupa o arie mai extins de la palatul dur
pn la loja amigdalian. Ulceraia poate lua un aspect crateriform n plin vl sau poate
perfora vlul. n profunzime esuturile pot fi distruse de la mucoasa feei orale la cea a feei
nazale a vlului fiind prezente doar marginile anfractuoase ale ulceraiei, mrginit de
mugurii tumorali.
Forma vegetant apare pe faa oral a palatului moale i se prezint ca o tumor cu
baza de implantare larg, uor infiltrat, neulcerat sau ulcerat, nedureroas, nsoit de
tulburri accentuate de foanie i deglutiie, iar dac tumora este exulcerat apar i sngerri.
Forma infiltrativ se prezint ca o infiltraie difuz a palatului moale, care prin
extinderea sa modific forma i funcia orofaringelui. n aceast form durerile sunr mai
accentuate, apare trismusul i starea general alterat.
Pagina 48 din 56
Diseminarea limfatic a tumorii vlului palatin este timpurie, n unele cazuri

adenopatia fiind primul semn care atrage atenia asupra bolii. Majoritatea autorilor sunt de
prere c aproximativ 40% din pacienii care se prezint la consult bucal au deja metastaze
ganglionare.
Diagnosticul diferenial se face cu eritroplazia nemalignizat care are suprafaa plan,
epiteliul continuu, fr eroziuni i fr cruste; cu leucoplazia nemalignizat a vlului ce are
suprafaa neted, omogen, neinfiltrativ; cu stomatitele traumatice i infecioase provocate
de proteze; cu stomatita ulcero necrotic cu punct de plecare de la complicaiile de erupie ale
molarului de minte. Evoluia tumorii vlului palatin este cel mai frecvent spre loja
amigdalian, spre comisura intermaxilar i spre peretele lateral al faringelui, dar se extinde
i superior spre loja pterigomaxilar, spre tuberozitate, stlpii amigdalieni, planeul oral i
baza limbii.
Trismusul n multe cazuri este precoce, dovedind evoluia rapid a tumorii i
accentundu-se odat cu ulcerarea i infecia tumorilor. Apare inaniia deoarece alimentaia
bolnavului devine aproape imposibil, apar sngerrile, halena, infecia local, starea toxicoseptic i ca urmare starea general se degradeaz rapid. De asemenea apar complicaii
pulmonare i/sau hemoragiile masive consecutive erodrii tumorale a vaselor mari. n cazul
bolnavilor operai care prezint recidive locale sau regionale, ansele de apariie a
metastazelor la distan sunt de 50%, iar n absena recidivei sunt de 15-20%.
Carcinomul adenoid chistic (cilindromul)
Carcinomul adenoid chistic este tumora glandular malign cea mai frecvent ntlnit
la nivelul vlului palatin. n perioada de debut apar dureri relativ precoce. Debuteaz n
marea majoritate a cazurilor n treimea posterioar a palatului dur sau n vlul moale avnd ca
punct de plecare glandele salivare mici.
Cilindromul palatului moale se dezvolt ca o formaiune nodular care la nceput
deniveleaz mucoasa vlului palatin. Are o cretere continu, dar lent i mult timp nu
produce modificri funcionale, iar mucoasa subiacent tumorii este nemodificat.
Pagina 49 din 56
Fig 21. Carcinom adenoid chistic

n perioada de stare durerile sunt mai intense i apar tulburri funcionale ale palatului
datorate volumului tumorii i atrofiei fibrelor musculare consecutive infiltraiei tumorale.
Tumora, care de obicei se dezvolt paramedian, poate lua dimensiuni importante.
Prezint un aspect mamelonat, cu o baz mai larg bine conturat sau cu denivelri sub form
de nodoziti. Mucoasa subiacent tumorii n fazele mai avansate devine ntins, lucioas, cu
un desen vascular mai accentuat. nainte de ulcerare, vrful tumorii sau mamelonul pare a fi o
parte distinct a tumorii de culoare roie violacee sau glbuie. Dup o perioad de evoluie
mai lung, tumora se ulcereaz la nivelul mamelonului, masa granular a tumorii
deschizndu-se fr s sngereze. Granulaia tumoral are un aspect crud, glbui.
Carcinomul adenoid chistic are o evoluie extensiv spre zonele vecine: luet, palatul
dur, rebordul alveolar superior, spaiul infratemporal, spre sinusul maxilar i spre loja
amigdalian.
Diagnosticul diferenial se face cu adenomul pleomorf, abcesul vlului palatin,
sarcoamele vlului (care au o evoluie rapid).
Recidivele locale postoperatorii sunt frecvente. Starea general a bolnavului se
nrutete cu fiecare intervenie chirurgical. Apare infecia tumorii, apar hemoragiile,
tulburrile de nutriie, infeciile pulmonare i n final exitus. Metastazele la distan nu sunt
semnalate.
Adenomul pleomorf al vlului palatin
n perioada de debut semnele subiective lipsesc, adenomul pleomorf aprnd ca o
formaiune nodular situat n zona lateral a vlului palatin fr alte modificri.
Pagina 50 din 56
n perioada de stare, la fel lipsesc semnele subiective pn n faze avansate cnd,

datorit diseminrii tumorii, apar modificri funcionale: discret incompeten velar,
senzaie de jen la deglutiie sau respiraie i voce nazonat.
Adenomul pleomorf apare n zona lateral a vlului ca o formaiune tumoral de
form n general sferic sau oval cu dimensiuni variabile de la cea a unei msline sau alune
la cea a unei prune mari sau portocale.
Suprafaa tumorii este neted, iar mucoasa supraiacent pare uor mobil (nefixat) pe
tumor. Consistena tumorii este crescut pn n fazele avansate, cnd ncep s apar la
suprafaa tumorii unele zone de consisten pstoas, zone n care apar ulceraii i prin care se
etaleaz granulaia tumoral ce sugereaz malignizarea tumorii.
Dezvoltarea extensiv a tumorii dup o evoluie de lung durat duce la obstrucia
rinofaringian i la tulburri de dinamic velar. Extensia tumorii poate fi i n direcia
palatului dur sau a procesului alveolar, pe care le erodeaz sau spre spaiul paraamigdalian.
Diagnosticul diferenial se face cu cilindromul, pe baza examenului histopatologic i cu unele
tumori benigne ale vlului ca lipomul, fibromul, neurinomul sau adenomul care au o
consisten mai moale.
Sunt semnalate cazuri de recidiv postoperatorie cu un mers mai accelerat dect
tumora primitiv. Tumora are un recunoscut potenial de malignizare i pot aprea metastaze.
Pagina 51 din 56
Capitolul 7. Tratamentul tumorilor de maxilar
n cadrul tumorilor de maxilar exist patru tipuri de tratamente de baz: tratamentul

chirurgical, tratamentul iradiant, chimioterapia, tratamentul combinat. Tratamentul chirurgical
ocup un loc important, de el beneficiind marea majoritate a tumorilor, excepie fcnd unele
tipuri
de
sarcoame
cum
sunt:
limfosarcomul,
mielosarcomul,
reticulosarcomul,
melanosarcomul, n care sunt indicate tratamentele asociate radiochimioterapice.
Tratamentul chirurgical, pentru a fi eficient, trebuie s se

nscrie n cadrul principiilor oncologice, ceea ce presupune rezecii largi, dincolo de limitele
clinice decelabile ale tumorii.
Fig 22. Aspect intraoperator dup ndeprtarea unui carcinom de maxilar

Tratamentul tumorilor este stabilit n funcie de localizarea, extensia, agresivitatea i
tipul histologic al tumorii, astfel:
Rezecie: parial, total, cranio-facial
Reabilitare protetic
Tratament iradiant i chimioterapie
1. Rezecia
1.1 Rezecia parial
Pagina 52 din 56
Este o intervenie cu indicaii restrnse numai n tumorile de infrastructur. Ablaia

poate interesa, n funcie de localizare, blocul incisivo-canin, segmentul lateral al procesului
alveolar sau ntreg platoul palato-alveolar. Dup deschiderea sinusului afectat se extirp
tumora n totalitate mpreun cu esutul osos normal, din vecintate, cu margine de siguran
de minim 1,5 cm. n cazul rezeciei crestei alveolare sau a palatului dur se recomand
amprentarea maxilarului nainte de operaie cu confecionarea unei plci palatinale sau a unei
proteze obturator.
1.2. Rezecia total
Este indicat pentru tumorile maligne care sunt prea extinse pentru rezecie
segmentar, infiltreaz difuz esuturile din jur, afecteaz pereii sinusului maxilar i etmoidal,
invadeaz palatul dur i procesul alveolar. Cnd procesul tumoral invadeaz i coninutul
orbitei, rezecia de maxilar se asociaz i cu exenteraia de orbit.
Procesul operator const n eliberarea i ndeprtarea din scheletul facial a ntregului
maxilar superior. Se separ n acest fel maxilarul superior de baza craniului i peretele
nazofaringelui, rezultnd n final o cavitate larg impus de volumul i extinderea tumorii.
1.3 Rezecia craniofacial
Este o intervenie rezervat situaiilor care afecteaz baza craniului. Riscurile
operatorii sunt foarte mari, iar rata de supravieuire peste 5 ani este apreciat la 30%. Este
indicat cnd tumorile sinusurilor etmoidale, frontale i ale orbitei invadeaz fosa cranian
anterioar, precum i n funcie de tipul de tumor i de agresivitatea ei. Tumorile sunt
inoperabile dac sunt invadate canalul caroridian, sinusul cavernos, chisma optic,
nazofaringele, sfenoidul sau spaiul prevertebral sau dac sunt metastaze la distan.
Limfadenectomia precede n marea majoritate a cazurilor n aceeai edin rezecia
osoas. Pentru diminuarea sngerrii intraoperatorii i pentru prevenirea accidentelor
hemoragice postoperatorii, se practic ligatura arterei carotide externe.
2. Reabilitarea protetic
Chirurgia neoplaziilor maligne ale capului i gtului necesit, de cele mai multe ori
rezecia extins a structurilor oro-faciale, ceea ce determin tulburri fizionomice i
funcionale importante. Protezele chirurgicale refac posibilitile funcionale i relieful feei
de partea respectiv (N. Duescu).
n realizarea protezelor restauratoare se impune s se in seama de gradul de
malignitate, predispoziia la recidiv a tumorilor n aceast regiune, variabilitatea,
compatibilitatea i eficacitatea protezelor.
Pagina 53 din 56
n general etiologia i mrimea defectelor sunt importante pentru alegerea metodei de

reabilitare i ntotdeauna se alege ntre metodele chirurgicale i cele protetice sau asocierea
acestora. Dac defectele rmase dup extirparea chirurgical sunt mici, se realizeaz
nchiderea imediat cu lamnouri de vecintate. Dup extirparea tumorilor, nchiderea
chirurgical a defectului nu este recomandat pn nu a trecut un timp minim de ateptare
pentru apariia recidivelor. n adenocarcinoame i carcinomul epidermoid urmrirea
marginilor defectului trebuie fcut timp de 3-5 luni naintea reconstruciei chirurgicale.
n carcinomul adenoid chistic exist o tendin de recidiv mai mare, pe o perioad
mai ndelungat de timp, motiv pentru care nu se recurge la reconstrucia chirurgical ci la
cea protetic. Tot prin mijloace protetice se nchid i defectele largi de palat.
Terapia protetic a bolnavilor cu defect de maxilar evoluat cuprinde dou etape de
tratament cu obiective diferite. Faza iniial, adic obturarea chirurgical care necesit
aplicarea unei proteze obturator imediat dup operaie. Aceast protez trebuie modificat
pentru a se putea adapta la schimbrile esuturilor moi care pot aprea la nivelul defectului n
timpul organizrii i vindecrii plgilor. Obiectivul acestei etape este de a restaura i de a
menine funciile orale la un nivel rezonabil pn la vindecarea complet. La 3-4 luni dup
intervenia chirurgical defectul se stabilizeaz din punct de vedere dimensional i devine
posibil confecionarea unei proteze definitive care reprezint a doua etap a terapiei
protetice.
Pentru nlocuirea segmentelor de organe sau pri ale diferitelor regiuni faciale se
utilizeaz epitezele faciale. Epitezele urmresc completarea ct mai fiziologic a defectelor
post-rezecie urmrind mai ales ameliorarea esteticului. Ele sunt confecionate din materiale
aloplastice: acrilate, siliconi, elastomeri.
Au fost fcute eforturi pentru refacerea maxilarului folosind grefe osoase, dar aceste
grefe sunt aplicate la nivelul sinusului maxilar fr s li se asigure un pat vascular. Grefele
osoase fr revascularizare expuse secreiilor sinusului i florei bacteriene ntrzie vindecarea
i prezint risc de infecie. De aceea, n Universitatea Zhejiang din China s-au fcut studii
anatomice i histologice (1988-2000) asupra BFP (Bucall Fat Pad) pe care l-au aplicat dup
rezecia de maxilar. BFP-ul este un esut specializat care difer de grsimea esutului
subcutanat. Este descris ca fiind compus dintr-o poriune central i 4 extensii: bucal,
pterigomandibular, temporal superficial i profund. Vascularizarea lui provine din trei
surse: ramura bucal i temporal profund a ale arterei maxilare, ramura transversal facial
a arterei temporale superficiale i mici ramuri ale arterei faciale.
Pagina 54 din 56
BFP-ul a fost folosit pentru prima dat ca o gref pediculat de Egyedy i apoi de
Neder pentru a reface defectele intraorale cum ar fi: comunicrile oro-antrale, oro-nazale i
defectele de palat cauzate de rezeciile tumorilor. Vascularizaia BFP-ului asigur o rat de
succes a acestei grefe i o epitelizare rapid (care ncepe la 2-3 sptmni dup intervenie)
urmnd ca epitelizarea complet s se realizeze n 4-6 sptmni. n numeroase cazuri de
refacere a maxilarului s-au folosit grefe osoase alturi de BFP pediculat, acesta avnd rol de
pat vascular i barier mpotriva infeciilor din sinus, mpotriva resorbiilor i sechestrelor
grefei osoase (Oral Surgery 2004).
3. Tratamentul radiant i chimioterapia
Tratamentul cu ageni fizici este indicat cu scop curativ n sarcoamele care nu
beneficiaz de terapie chirurgical. Unele metode i tehnici folosite sunt: Roentgenterapia
convenional, telegamaterapia, betatronoterapia, acceleratori liniari de particule. Iradierea
poate fi folosit preoperator cu scop de reconversiune n limitele operativitii tumorilor
extinse sau n adenopatiile metastatice fixate. Postoperator, utilizarea lor se face n cadrul
tratamentului complex radiochirurgical sau radiochimiochirurgical, crescnd ansele de
supravieuire prin sterilizarea eventualelor nsmnri tumorale la nivel microscopic. Datele
lui Baclesse de la Institutul Curie arat c radioterapia singur ar da vindecri n 80% din
cazurile localizate, iar n formele ntinse procentul vindecrilor scade la 22%. Tumora
primar dispare sub aciunea iradierii, dar apar adesea metastaze la distan. Iradierea tumorii
reduce rezistena la infecie i face indispensabil terapia cu antibiotice.
Chimioterapia este rareori folosit ca unic metod de tratament n neoplaziile oaselor
maxilare. De obicei este indicat n cadrul tratamentelor complexe alturi de agenii ionizani
i de tratamentul chirurgical. Alegerea substanelor chimioterapice, dozele, calea de
administrare i asocierea cu alte metode terapeutice se face n raport cu localizarea, extensia
i tipul anatomopatolgic al tumorii.
Pagina 55 din 56
Pagina 56 din 56

Evolutia Agresiva A Tumorilor Neodontogene de Maxilarrtocilar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Evolutia Agresiva A Tumorilor Neodontogene de Maxilarrtocilar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.