Sunteți pe pagina 1din 100

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “CAROL DAVILA”, TÂRGOVIŞTE

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENŢELOR PROFESIONALE

COORDONATOR:

Asistent: Avram Vasilica

ABSOLVENT:

LUNGU MARIA

- 2013 -

DIRECTOR:

PROF. STOICA ANA

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU SINUZITĂ MAXILARĂ CRONICĂ ODONTOGENĂ

2

Motto

Singura misiune a medicului Este sa vindece rapid, Cu blândeţe şi definitiv ”

Motivaţia lucrării

S.Hahnemann - Organon

Datorită incidenţei crescute a acestei afecţiuni, datorită unor multitudini

de factori cauzatori care o pot declanşa este necesară cunoaştere mai aprofundată

a acestei patologii punctându-se rolul şi însemnătatea asistentei medicale în

îngrijirea pre, intra şi post operatorie a pacienţilor cu sinuzită maxilară

odontogenă.

Scopul este de prevenire a complicaţiilor manoperelor stomatologice care

pot afecta sinusurile maxilare prin prezentarea în acestă lucrare a factorilor

etiologici, a metodelor de investigaţie, de tratament şi îngrijire a cestor pacienţi.

3

Introducere

Otorinolaringologia este o specialitate chirurgicală cu multe particularităţi.

Ea se ocupa de organe cavitare de dimensiuni mici, care se examinează cu

dificultate, care sângerează cu uşurinţă şi adesea abundent, care au reflexe ce

jenează examinarea sau produc tulburări funcţionale importante.

Chirurgia ORL în era antibioticelor şi cu ajutorul microscopului

chirurgical face progrese continue din an în an. În prezent această chirurgie a

reuşit să amelioreze sau chiar să vindece suferinţele organelor senzoriale (auz,

echilibru,miros, gust) ascunse în cavităţi strâmte şi întunecate.

Nasul, sinusurile paranazale prezintă cea mai mare morbiditate din cele 6

organe studiate şi investigate în cadrul specialităţii ORL.

Afecţiunile localizate în acestă regiune naso-sinusală sunt foarte variate

datorită în primul rând factorilor de mediu nocivi foarte răspândiţi în atmosferă,

dar şi accidentelor produse în cabinetele stomatologice în urma tratamentelor

stomatologice şi extracţiilor dentare. Datorită acestor manopere stomatologice

apar destul de frecvent sinuzitele maxilare odontogene.

Cominicarea oro-sinusală reprezintă o fistulă care face să comunice

cavitatea orală cu sinusul maxilar. Localizările cele mai frecvente sunt creasta

alveolară superioară, în regiunea premolarilor şi molarilor şi vestibulul oral

superior.

Examenul radiografic făcut înainte de extracţie pune în evidentă raportul dinţilor cu sinusul, dând posibilitatea medicului de a alege tehnica de extracţie cea mai potrivită şi diminuând accidentele sinusale care pot apărea în special în cursul extracţiilor dentare

4

Cuprins

Capitolul I Noţiuni de anatomie şi fiziologie

pag 6

1.1 Anatomia şi fiziologia nasului

pag 6

1.1.1

Regiunea nazală exterioară

pag 6

1.1.2

Cavitatea nazală

pag 14

1.1.3

Sinusurile paranazale

pag 20

1.1.4

Fiziologia nasului

pag 23

1.2 Anatomia si fiziologia cavităţii bucale

pag 27

1.2.1

Vestibulul bucal

pag 28

1.2.2

Cavitatea bucală

pag 28

1.2.3

Anexele cavităţii bucale

pag 40

1.2.4

Fiziologia cavităţii bucale

pag 47

Capitolul II Afecţiuni de origine dentară a sinusului maxilar

pag 49

2.1

Etiopatogenie

pag 51

2.2

Patologie

pag 55

2.3

Simptomatologie

pag 56

2.4

Evolutie. Complicatii. Tratament.

pag 60

2.5

Explorarea imagistică a sinusurilor paranazale.

pag 62

Capitolul III Prezentarea Cazurilor

pag 64

Dosar de îngrijire 1

pag 65

Dosar de îngrijire 2

pag 76

Dosar de îngrijire 3

pag 85

Capitolul IV Prezentarea Tehnicilor

pag 94

4.1

Efectuarea puncţiei venoase

pag 94

4.2Administrarea medicamentelor pe cale orală

pag 96

4.3

Pregătirea si înregistrarea electrocardiogramei

pag 98

Bibliografie

pag 100

5

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

1.1 Anatomia şi fiziologia nasului 1.1.1 Regiunea nazală exterioară

Este reprezentată de piramida nazală, formatiune situată în mijlocul fetei, între cei doi obraji, deasupra buzei superioare, având marele ax dirijat oblic în jos si înainte, si reprezentând trei fete (două laterale si una superioară), trei margini (două laterale si una anterioară), o bază si un vârf. De sus în jos nasul este separat de regiunile vecine, printr-un sant ce poartă numele de sant nazo-palpebral, nazo-genial si nazo-labial. Marginea anterioară sau dosul nasului corespunde locului de unire între fetele laterale, cu o directie oblică în jos si înainte, terminându-se la partea inferioară printr-o ridicătură rotunjită – lobul nasului. Baza nasului prezintă două orificii ovalare, numite narine, separate între ele printr-un perete median antero-posterior, numit septul nazal. Vârful nasului sau rădăcina nasului se găseste în regiunea intersprâncenoasă, unde se observă o depresiune cu adâncime variabilă. Structura: din punct de vedere anatomic, nasul extern este alcătuit din:

1. Scheletul extern

2. O serie de învelisuri noi

1. Scheletul extern este alcătuit din oase, cartilaje si membrane fibroase.

Oasele nasului sunt:

- două lamele osoase patrulatere - două procese frontale ale maxilarelor

6

- spina nazală anterioară Cartilajele determină baza piramidei nazale si se grupează în:

- cartilaje principale care sunt: cartilajul septal, care ocupă portiunea anterioară a septului si completează scheletul osos a septului, si cartilajele laterale, în număr de două au formă triunghiulară, cu o margine superioară ce se uneste cu osul nazal si cu procesul frontal al maxilei, o margine inferioară ce răspunde cartilajelor alare mari, mici, accesorii si lamei fibroase a piramidei nazale si o margine mediană ce răspunde cartilajului septal.

- cartilajele accesorii sunt situate pe dosul piramidei nazale, între cartilajele laterale si cartilajele alare mari si cartilajul septal. Sunt reprezentate prin:

cartilajele pătrate, sesamoide si voneriene.

prin: carti lajele pătrate, sesamoide si voneriene. Membranele fibroase: sunt formatiuni care au rolul să

Membranele fibroase: sunt formatiuni care au rolul să unească cartilajele între ele fixându-le totodată si de portiunea osoasă a nasului.

2. Învelisurile moi sunt:

Pielea – care este groasă si mobilă la nivelul rădăcinii nasului devenind subtire si aderentă în portiunile corespunzătoare cartilajelor, deci la nivelul aripilor nazale. Contine numeroase glande sebacee.

7

Țesutul celular subcutanat este un tesut conjunctiv lax slab reprezentat. Este putin dezvoltat în segmentul osos si aproape inexistent în segmentul fibro- cartilaginos, fapt ce contribuie la aderenta marcată a pielii din această zonă pe planurile subiacente.

Stratul muscular, aflat dedesupt, este format din muschi subtiati – vestigii musculare – cu rol în mimică si respiratie. Stratul muscular contine:

a) Muschiul piramidal al naslui

b) Muschiul transversal al nasului

c) Muschiul mirtiform al nasului

d) Muschiul ridicător comun al batei si aripii nasului

e) Muschiul dilatator al nărilor

f) Muschiul depresor al septului

A. Muschiul piramidal, alungit, vertical, situat în portiunea osoasă a

piramidei nazale, pe dosul nasului si fetele laterale. Se inseră superior, prin planul său profund, pe pielea fruntii imediat sub muschiul frontal, pe care îl continuă si inferior pe marginea inferioară a osului nazal. Prin planul său superficial, sus se inseră pe pielea intersprâncenoasă, iar jos pe cartilajul triunghiular. Cei doi muschii piramidali din dreapta si stânga se întrepătrund pe

dorsum nasi, însă nu se confundă, între ei existând un spatiu foarte îngust care îi delimitează. Rolul său este redus doar la mimica fetei, fiind un antagonist al muschiului frontal, trăgând în jos pielea regiunii intersprâncenoase, pe care o pisează transversal.

B. Muschiul transvers al nasului se află pe portiune cartilaginoasă a

piramidei nazale. Se inseră sus si înainte pe aponevroza dosului nasului, fibrele

amestecându-se cu fibrele muschiului lateral. După un traiect în jos si înapoi el devine mai cărnos si înconjoară aripa nasului inserându-se pe fascicolul anterior

8

pe fata profundă a regiunii, iar prin fascicolul posterior deasupra proieminentei alveolare a craniului confundându-se cu muschiul mirtiform. Prin fascicolul anterior acest muschi are rol în formarea ridurilor verticale, iar prin fascicolul posterior coboară aripa nasului si micsorează lumenul.

C. Muschiul mirtiform se inseră inferior pe osul maxilar deasupra

proeminentei alveolare a incisivilor laterali si a caninilor, iar superior se inseră prin trei fascicole din care:

- Cel median, pe sub

- Cel mijlociu pe marginea posterioară a aripii nazale

- Cel lateral, după ce face o curbă cu concavitatea în sus si înăuntru se pierde în fascicolul posterior al muschiului transvers. Rolul fascicolului lateral este un hemisfincter al orificiului narinar pe care îl îngustează, iar al celor mijlociu si median de a trage în jos aripa nasului, motiv pentru care muschiul în ansamblul său este socotit ca un coborâtor al aripilor nazale.

D. Muschiul ridicător comun al batei si aripii nasului se întinde de la

unghiul intern al ochiului până la buza superioară. Superior se inseră pe apofiza ascendentă a maxilarului superior, pe apofiza orbitală internă a frontalului si pe

osul propiu nazal, iar inferior, după un traiect prin santul nazo-genian se inseră pe fascicolul media, pe pielea marginii dorsale a aripii nasului, iar prin fascicolul lateral coboară până la pielea buzei superioare, aproape de marginea sa liberă. Rolul său este respirator si de mimică, prin ridicarea aripei nazale si a buzei superioare.

E. Muschiul dilatator al narinelor este prezent constant, dar este

foarte subtire. Se inseră posterior pe marginea posterioară a aripilor nasului si pe portiuneaînvecinată a osului maxilar, iar anterior pe fata profundă a pielii rebordului lateral al narinei, acoperind astfel cartilajul alar. Rolul său este

9

antagonic cu cel al muschiului mirtiform si al muschiului transvers al nasului, lărgind transversal orificiul narinar.

F. Muschiul depresor al septului se inseră superior în zona unghiului

nazo-labial, pe columelă, pe spina nazală anterioară, osul intermaxilar si prin câteva filete pe fata anterioară a apofizei palatine a maxilarului superior, în dreptul rădăcinii dintilor incisivi, iar inferior este strâns unit de muschiul orbicular al buzelor. Acest strat muscular al piramidei nazale este inervat de nervul facial din ramuri motorii. Exceptând muschiul piramidal toti ceilalti muschi actionează asupra aripii nazale, lărgind sau îngustând orificiile narinare si reglând astfel debitul aerului respirat. Prin actiunea lor participă si la mimica fetei. Chirurgical acesti muschi au o însemnătate redusă deoarece la om filiera respiratorie nu este exclusiv nazală.

Chirurgical acesti muschi au o însemnătate redusă deoarece la om filiera respiratorie nu este exclusiv nazală.

10

Chirurgical acesti muschi au o însemnătate redusă deoarece la om filiera respiratorie nu este exclusiv nazală.

Vascularizatia:

A. Vascularizatia arterială este asigurată de:

Artera facială (artera maxilară externă) provine din carotida externă si

după ce dă nastere arterei coronare a buzelor din care se desprinde artera subcloasonului, urcă si dă nastere la artera aripii nazale, care irigă lobul nasului, urcând prin santul nazo-genian, artera facială se termină prin inosculatie în artera angulară, care este o ramură din artera oftalmică si prin aceasta din artera carotidei interne.

Artera oftalmică trimite o ramură nazală, care după ce a perforat peretele

orbital deasupra si înăuntrul ligamentului palpebral, dă o ramură pentru sacul lacrimal ca si alte ramuri arteriale ce se anastomozează cu ramuri ale arterei intraorbitale ce provin din artera maxilară internă.

B. Vascularizatia venoasă are două colectoare importante:

Vena facială are diverse denumiri în traiectul ei. Ea se uneste în unghiul

intern al orbitei unde are denumirea de venă preparată iar la nivelul fruntii primeste vene supraorbitale si vene dorsale ale nasului. Coborând această venă sub denumirea de venă angulară merge în santul care separă obrazul de aripa nasului. Ea primeste vena lobului nazal. De la nivelul comisurii bucale vena îsi schimbă din mou denumirea în aceea de venă facială si primeste afluent de la nas prin vena aripii nazale.

Vena oftalmică este o continuare a venei faciale care după ce primeste

colaterale de la venele etmoidale anterioare si posterioare, ca si după comunicările largi cu plexurile pterigoidiene, duce sângele la sinusul cavernos.

11

C. Vascularizatia limfatică Pentru sistematizarea traiectelor se descriu trei tipuri de vase limfatice:

superioare, mijlocii si inferioare.

Limfaticele superioare au originea la rădăcina nasului, trec pe marginea

liberă a pleoapei superioare si se varsă în limfonodulii parotidieni superiori.

Limfaticele mijlocii au originea pe portiunea superioară a nasului, trec

prin pleoapa inferioară, fata externă a maseterului si se varsă fie în limfonodulii parotidieni inferiori, fie în cei submandibulari.

Limfaticele inferioare au originea în lobul si aripile nasului, traversează în diagonală fata si se varsă în limfonodulii submandibulari.

Vascularizatia nasului

aripile nasului, traversează în diagonală fata si se varsă în limfonodulii submandibulari. Vascularizatia nasului 12

12

Vascularizatia

Vascularizatia Inervatia este asigurată:  Nervii motori destinati muschilor în această regiune sunt ramuri din

Inervatia este asigurată:

Nervii motori destinati muschilor în această regiune sunt ramuri din

nervul facial.

Nervii senzitivi sunt reprezentati de ramurile nazale ale nervului maxilar.

Inervatia senzitivă este asigurată si prin ramuri ale nervului nazal. Nervul nazal extern inervează portiunea superioară a piramidei nazale. Această portiune este inervată si de filete nervoase ce provin din nervul supraorbital. Nervul nazal intern prin ramura naso-lombara inervează regiunea alară. Această regiune primeste filete si de la nervul suborbital.

13

1.1.2 Cavitatea nazală

Cavitatea nazală este situată în centrul maxilarului superior, deasupra cavitătii bucale, sub neurocraniu, înaintea portiunii nazale a faringelui si între cele două orbite comunicând cu sinusurile paranazale situate în jurul ei. Segmentul intern al cavitătii nazale este împartit în două coridoare anteroposterioare, simetrice, separate prin septul nazal, numite fosele nazale. La partea anterioară fosele nazale comunică cu exteriorul prin narine. Fiecare fosă nazală se împarte în două regiuni:

Vestibulul nazal cunoscut si sub numele de narină, ocupă partea cea mai

anterioară a fosei nazale. El se distinge net de restul fosei prin faptul că învelisul lui interior este format din piele. Limita inferioară este reprezentată de orificiul extern al fosei nazale, iar cu cea superioară face comunicarea între vestibul si

fosele nazale propriu-zise; relativ stâmt acest orificiu are forma unei fante cu margine internă dreaptă, iar cu cea externă descrie o curbă cu concavitatea interioară. Perimetrul sau „limen nasi” are rol în dirijarea curentului de aer respirat spre etajul superior al foselor.

Fosele nazale propriu-zise au o functie atât respiratorie cât si olfactivă.

Cele două cavitătii situate în masivul facial osos sunt separate între ele de septul nazal, se întind de la cavitatea bucală până la orbite si baza creierului de o parte

si de alta a liniei mediane. Ele constituie cea mai înaltă portiune a căilor respiratorii, deschizându-se înainte în atmosferă si înapoi în segmentul superior al faringelui.

14

Peretii foselor nazale

Peretele medial este alcătuit de septul osteocartilaginos care desparte cele

două fose nazale. Are trei portiuni: septul osos, situat posterior, este alcătuit din lama perpendiculară a etmoidului si vomer; septul cartilaginos care este situat anterior în spatiul delimitat de cele două oase ale septului osos este comun cu portiunea lui anterioară a cartilajului septal, acest cartilaj având forma unui patrulater neregulat – marginea postero-superioară se articulează cu lama perpendiculară a etmoidului, marginea postero-inferioară se uneste cu vomerul, marginea antero-superioară corespunde suturii internazale si cartilajelor laterale, marginea antero-inferioară se întinde de la spina nazală anterioară până la septul membranos; septul membranos situat între cele două nări, formează portiunea cea mai anterioară a septului nazal.

Peretele lateral este cel mai important. Prezintă o portiune anterioară, mai

mică, denumită preturbinală si alta posterioară, mai mare, denumită turbinală. Este alcătuit din mai multe oase cu dispozitie antero-posterioară:

Nazalul

Procesul frontal al maxilei

Lacrimalul

Fata medială a maxilei

Fata medială a labirintului etmoidal

Concha inferioară

Portiunea perpendiculară a palatinului

Lama medială a procesului pterigoidian.

Pe peretele lateral se prind cele trei cornete nazale: superior, mijlociu si inferior. Acestea sunt dispuse etajat si alungite antero-posterior. Ele prezintă un

15

cap mai voluminos, orientat anterior si o coadă orientată posterior. Sunt fixate pe peretele lateral al fosei nazale numai prin marginea lor superioară. Delimitează între ele si peretele lateral al fosei nazale, spatii numite meaturi nazale (superior, mijlociu si inferior). Concha sau cornetul superior (concha nasalis superior) este cel mai mic. El delimitează împreună cu peretele lateral meatul superior (meatus nasi superior) în care se deschid prin intermediul unor orificii mici, celulele etmoidale superioare. În partea postero-superioară a peretelui lateral, între cornetul superior si corpul sfenoidului se găseste un spatiu îngust, procesul sfeno-etmoidal, în care se deschide sinusul sfenoidal. Tot aici se găseste si gaura sfeno-palatină prin care se realizează legătura între fosa pterigo-palatină si fosa nazală. Cornetul mijlociu (concha nasalis media) apartine împreună cu cornetul superior etmoidului. El este mai mic decât cornetul inferior si delimitează cu peretele lateral al fosei nazale meatul mijlociu (meatus nasi medius) în meatul mijlociu se întâlnesc mai multe formatiuni importante dispuse dinainte-înapoi:

Bula etmoidală celulă etmoidală voluminoasă

Hiatul semilunar – formatiune în care se deschide sinusul maxilar

Procesul unciat al etmoidului – articulat cu procesul etmoidal al cornetului inferior

Infundibulul etmiodal – în care se deschide sinusul frontal prin

intermediul canalului fronto-nazal si celulele etmoidale anterioare. Concha sau cornetul inferior (concha nasalis inferior) este cel mai voluminos. Coada lui se termină lângă orificiul faringian al tubei auditive. Delimitează împreună cu peretele lateral si planseul fosei nazale, meatul inferior. La extremitatea inferioară a acestui meat se deschide canalul nazo-lacrimar care conduce lacrimile în fosa nazală.

16

Peretele inferior sau planseul fosei nazale este format din lamele palatine ale maxilarelor si din lamele orizontale ale oaselor palatine. Are forma unui jgheab lung de circa 6cm si întins orizontal cu o directie

antero-posterioară. În partea inferioară, peretele inferior al foselor nazale are raport cu marginea alveolară a maxilarului, iar în partea posterioară cu vălul palatin.

Peretele superior denumit si bolta foselor nazale, are aspectul unui sant îngust orientat antero-posterior. În constructia lui intră:

Nazalul

Spina nazală a frontalului

Lama orizontală a etmoidului

Lama anterioară a corpului sfenoidului

Fata inferioară a corpului sfenoidului

În sens antero-posterior bolta este neregulată: este ascendentă la nivelul foselor nazale, orientate în portiunea fronto-etmoidală si descendentă în portiunea sfenoidală. La nivelul frontalului bolta are raport cu baza sinusului frontal. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului tunica mucoasă a cavitătii nazale închide toate orificiile acestei lame, permitând astfel trecerea filetelor nrvoase.

Tunica mucoasă sau mucoasa pituitară are o grosime de 1-3mm iar cavităsile nazale fiind sub 1mm în interiorul sinusurilor fetei. Căptuseste cavitatea nazală continuându-se si în sinusuri. Ea aderă intim la periost si pericondru. Tunica mucoasă din regiunea inferioară a fosei nazale are o serie de particularităsi care o deosebesc de cea din regiunea superioară. Din punct de vedere topografic prezintă o regiune inferioară numită regiune respiratorie si o regiune superioară numită regiune olfactivă. Regiunea respiratorie corespunde cornetului inferior, mijlociu si celor trei meaturi.

17

Tunica mucoasă din această regiune este formată din:

Corion – este de natură conjunctivă, bogat infiltrat cu tesutul limfoid

Epiteliu – este pseudostratificat si alcătiut din celule cilindrice ciliate.

Tunica mucoasă din regiunea respiratorie are un rol deosebit în determinarea calitătii aerului respirat: curătă, umectează, optimizează temperatura aerului inspirat care trebuie să se mentină între 32-34 grade. Acest

ultim rol este îndeplinit de numeroasele vase sangvine din tunica mucoasă, mai ales de către plexurile venoase de fată convexă (medială) a cornetelor.

REGIUNEA OLFACTIVĂ

Tunica mucoasă din această regiune are următoarel caracteristici:

Se întinde pe o suprafată relativ mică

Este o mucoasă gălbuie care contine celule neurosenzoriale

specializate pentru receptia stimulilor olfactivi. Aceste celule au valoarea unor neuroni senzitivi primari (protoneuroni) bipolari. Tunica mucoasă are grosimea de 1,3mm si aderă la scheletul foselor nazale. Contine numeroase glande seroase, mucoase, calciforme. Glandele mucoase si calciforme secretă mucusul nazal care lubrifiază epiteliul, iar împreună cu glandele seroase si mixte umectează aerul inspirat. Mucusul secretat se deplasează în mod obisnuit în directia portiunii nazale a faringelui datorită curentului inspirat si datorită miscării cililor. Cilii si mucusul au rolul de a retine impuritătile din aerul inspirat.

VASCULARIZAŢIA

Arterele

Portiunea antero-superioară a foselor este vascularizată de artera etmoidală

intern si extern.

foselor

nazale

vin din sistemul carotidian

anterioară si artera etmoidală provenită

din artera oftalmică, iar portiunea

18

postero-inferioară de arterele nazale posterioară, laterală si septală (provenită din artera sfeno-palatină). Vestibulul nazal este irigat de ramuri ale arterei faciale.

Venele : din plexurile venoase ale portiunii superioare ale foselor nazale,

sângele este drenat de venele etmoidale, din portiunea posterioară sângele se drenează prin venele sfeno-palatine în plexul venos pterigoidian, iar în portiunea anterioară se drenează în vena facială.

Limfaticele sunt alcătuite pe de-o parte dintr-o retea intramurală, iar pe de

altă parte din căi de drenaj si releuri ganglionare. Limfaticele superioare se varsă în nodurile retrofaringiene, iar cele inferioare în grupul superior al nodurilor

cervicale profunde.

INERVAŢIA Nervii senzitivi si vegetativi sunt numerosi si de aceea mucoasa nazală reprezintă o zonă reflexogenă importantă.

Portiunea postero-superioară primeste numeroase ramuri senzitive

o

Ramurile nazale postero-superioare mediale

o

Ramurile postero-superioare laterale

Portiunea latero-superioară a foselor nazale este inervată de numeroase

ramuri nazale ale nervului etmoidal anterior.

Inervatia vegetativă este asigurată de fibre simpatice si parasimpatice.

Fibrele nervoase vegetative ajung la mucoasa nazală însotind arterele. Tunica

mucoasă olfactorie cotine filetele nervului olfactiv.

19

1.1.3 Sinusurile paranazale

Sinusurile paranazale sunt patru perechi de compartimente pneumatice situate în jurul foselor nazale, cu care comunică prin orificii speciale. Aceste cavităti pneumatice, pline cu aer micsorează greutatea scheletului capului, mărind în acelasi timp rezistenta acestuia. Totodată au rol de izolatori termici si de rezonatori ai sunetelor. La nastere sinusurile sunt prezente cu exceptia celui frontal. Dezvoltarea si cresterea sinusurilor se termină odată cu cea a scheletului capului. Sinusul maxilar se dezvoltă la maximum odată cu aparitia dentitiei permanente. Sinusurile sunt căptusite de o mucoasă care se prelungeste cu mucoasa din cavitatea bucală. Tunica mucoasă a sinusurilor contine putine vase sangvine si glande. Ea are rolul unui periost care căptuseste peretii ososi ai sinusurilor. Sinusul maxilar este astrul highmore. Este săpat în grosimea maxilarului si comunică cu fosa nazală respectivă prin ostium maxilar ce se deschide în meatul mijlociu la partea postero-inferioară a santului unciat. Desi există de la nastere, sinusurile maxilare sunt foarte reduse începând să se dezvolte de la vârsta de doi ani si evoluând până la 12-14 ani. Are forma unei piramide cu trei fete si prezintă:

O bază orientată medial spre cavitatea nazală, pe ea se găseste orificiul de deschidere a sinusului care corespunde hiatului maxilar.

Un vârf

Patru pereti o Peretele anterior sau jugal are formă patrulateră, mărginit în sus de marginea orbitală inferioară, în jos de marginea alveolară de la canin la al doilea premolar, înăuntru de marginea anterioară a maxilarului

20

superior. Este format din os compact, mai gros la periferie si mai subtire în fosa canină.

o

Peretele superior sau orbital, foarte subtire, formează o mare parte din panseul orbitei. Are formă triunghiulară, este scobit de un sant si de un conduct suborbital în care se află nervul suborbital.

o

Peretele posterior sau pterigo-maxilar este format din tuberozitatea maxilarului superior care separă sinusul maxilar de fosa pterigo- maxilară. Este convex în cele două treimi interne si concav în treimea externă.

o

Peretele intern sau baza piramidei are mai des o formă patrulateră. Acest perete este gros anterior si subtire posterior. În centru prezintă o scobitură triunghiulară cu baza superior. Înapoia scobiturii se află lama verticală a palatinului.

Sinusul frontal are forma unei piramide triunghiulare în care se deosebesc:

Trei pereti:

o

Peretele anterior cutanat este convex mai ales la nivelul arcadei sprâncenoase. Are formă de triunghi, este cel mai gros si este constituit din două lame de os compact cu os spongios între ele.

o

Peretele posterior sau cerebral este format din două părti: un segment antero-superior vertical si un segment postero-inferior orizontal. Este alcătuit dintr-o lamă osoasă compactă, subtire de 1-2mm.

o

Peretele inferior sau planseul cuprinde două segmente: extern orbital si intern etmoido-nazal. Are formă triunghiulară si este foarte subtire.

Vârful sinusului este orientat în sus si este situat la locul de unire a celor două lame compacte (anterioară si posterioară) ale sinusului frontal.

Baza priveste în jos în directia orbito-nazală.

21

Sinusul frontal este dezvoltat în grosimea osului frontal si se deschide în fosa nazală corespunzătoare printr-un canal fronto-nazal.

Sinusul etmoidal În număr de două, drept si stâng, sunt formate dintr-o serie de celule etmoidale, cavităti pneumatice săpate în masele laterale ale etmoidului si care se deschid în meaturile mijlociu si superior. Osul etmoidal este format din lama perpendiculară mediană, din cele două lame ciuruite, iar la extremitatea acestora se află cele două mase laterale etmoidale asemănătoare unei balante. Celulele etmoidale se împart în trei grupe: anterioare, mijlocii – care se deschid în meatul mijliciu, posterioare – care se deschid în meatul superior al fosei nazale.

Sinusul sfenoidal este situat înapoia foselor nazale deasupra rinofaringelui de partea respectivă si înaintea apofizei bazilare a occipitalului, având o cavitate anfractuoasă si incomplet împărtită. Cele două sinusuri sunt separate printr-un sept subtire. Desi sunt existente la nastere, sinusurile sfenoidale se dezvoltă complet spre vârsta de 25 ani. Având formă cubică, sinusul sfenoidal prezintă sase pereti:

Peretele anterior are două portiuni distincte: o portiune laterală etmoidală si alta medială nazală

Peretele superior este alcătuit din os compact

Peretele posterior corespunde în mod normal unui plan dus prin mijlocul corpului sfenoidului

Peretele lateral poate fi împărtit în două segmente: posterior sau cranial si anterior sau orbital

22

Peretele inferior este cel mai gros si este în raport cu partea anterioară a boltii rinofaringelui si cu choanele Peretele medial este alcătuit din septul intersinuzal care poate fi perforat.

1.1.4 Fiziologia nasului Functiile nasului si ale cavitătilor anexe sunt:

Functia respiratorie

Functia olfactivă

Functia fonatorie sau de rezonantă

Functia de apărare imunologică

Functia respiratorie Zona respiratorie a nasului detine 4/5 din suprafata foselor nazale fiind reprezentată de o mucoasă roz cu un epiteliu stratificat cilindric ciliat, având o bogată retea de terminatii trigeminale si neurovegetative. La nivelul foselor nazale curentul inspirator are forma unei curbe cu concavitatea în jos, având punctul cel mai ridicat în meatul mijlociu, iar cel respirator are acelasi traiect dar în sens invers iar o parte din aerul expirat trece în zona olfactivă. Aici aerul ajunge în mică măsură în respiratia obisnuită, presiunea acestuia variind între - 6mmHg în inspiratie si 6mmHg în expiratie. Aerul inspirat suferă si el unele modificări importante, deoarece pe lângă rolul mecanic de culoar si reglator al aerului, fosele nazale îl purifică, încălzesc si umezesc ferind arborele bronhopulmonar de variatiile mari de temperatură si umiditate. Actiunea de purificare este îndeplinită cu ajutorul aparatului mucociliar. Încălzirea aerului inspirat se realizează cu ajutorul tesutului erectil al pituitarei care este bogat vascularizat, ca si prin anfractuozitătile culoarelor

23

nazale ce determină încetinirea circulatiei aerului si deci un contact mai prelungit cu mucoasa. Referitor la umezirea aerului, atât glandele seromucoase cât si secretia lacrimală asigură saturarea aerului inspirat în limite fiziologice. Se consideră că volumul zilnic al secretiilor este de aproximativ 11, din care 700 cmc ar fi folositi pentru procesul de saturare a aerului inspirat. Secretia nazală îsi are originea în glandele seromucoase, la care se adaugă condensarea vaporilor de apă expirati, un oarecare transudat de ser sangvin, de limfă si o parte din secretia lacrimală sub dependenta sistemului vegetativ. Compozitia mucusului este următoarea:

apă 95-96%

săruri organice 1-2%, mucină 2,5-3%

Ph-ul secretiilor nazale este de 6,8-8,3%. Activitatea cililor vibratili este în legătură cu stratul de mucus ce acoperă epiteliul ciliat vibratil. Dimensiunea aproximativă a cililor este de 7µ lungime si 1,3µ grosime. Fiecare celulă are pe portiunea ei liberă 10-15 cili care sunt în continuă miscare, având un ritm de 300-500 miscări/minut. Covorul muco-ciliar are o miscare ondulatorie constantă de 4-6/sec înspre rinofaringe, comparată cu un lan de grâu bătut de vânt. În ceea ce priveste curătirea aerului la nivelul cavitătii nazale, primul filtru îl constituie vibrinele din vestibulul nazal care retine particulele mari de praf sau alte impurităti masive. Particulele mai fine care nu sunt retinute aici ajung la nivelul peretilor foselor nazale propriu-zise unde sunt înglobate în mucus. Prin miscările continue ale cililor, vibratiile dinainte-înapoi, mucusul ajunge în rinofaringe de unde este eliminat sau înghitit.

24

acesta se realizează prin aglutinarea de

către mucus a bacteriilor din aer care apoi sunt distruse de către mucine si lizozimul secretiei lacrimale.

Chiar si substante chimice nocive care s-ar afla în aerul respirat sunt neutralizate partial prin actiunea mucinii. Uscăciunea aerului poate duce la distrugerea aparatului mucociliar.

Referitor la sterilizarea aerului

Fucţia olfactivă Fucţia olfactivă a nasului se poate realiza numai dacă particulele odorivectoare din aer ajung în zona olfactivă iar căile nervoase olfactive de la celula Schultze situată în mucoasa nazală, până la centrul de percepţie encefalică sunt integre. Totuşi la om simţul mirosului este foarte fragil, oboseşte uşor şi rezistă puţin. La copii mici olfacţia este mai redusă, primele reacţii olfactive apărând pe la 7-8 luni, pe când diferenţierea mirosurilor se face abia la 2 ani. Spre vârstele inaintate olfacţia regresează datorită unui proces de atrofie a elementelor nervoase. Acţiunile reflexe cu punct de plecare olfactiv sunt:

reflexele respiratorii caracterizate prin încetinirea ritmului inspiraţiilor, cu bradicardii şi pauze respiratorii.

reflexe de ordin digestiv, caracterizate prin mărirea reflexă a secreţiei salivare si gastrice, iar uneori prin declanşarea vomismentelor.

reflexe cardio-vasculare cu variaţii ale tensiunii arteriale.

reflexe spasmodice cu tuse, crize epileptiforme sau afonie.

25

Functia de rezonanţă Functia de rezonanţă a cavităţilor nazo-sinusale asigură sonoritatea vocii. Orice factor care determină obstrucţia acută sau cronică a acestora produce modificarea vocii în sensul unei rinolalii închise, spre deosebire de lărgirea excesivă a foselor nazale în rinitele atrofice, care formează rinolalia deschisă.

Functia de apărare Functia de apărare a organismului prin intermediul foselor nazale este posibilă mai întâi prin detectarea substanţelor nocive din mediul înconjurător şi apoi prin condiţionarea aerului şi reflexul de strănut care apare de câte ori un corp străin pătrunde în fosele nazale. Aspectele imunologice nazo-sinusale sunt scoase mereu în evidenţă prin studiile efectuate în ultimii ani mai ales asupra grupelor de anticorpi. Dintre cele cinci grupe (Ig.A,Ig.D,Ig.E,Ig.G,Ig.M) numai patru dintre ele (fără Ig.D) au importanţă pentru imunologie.

26

1.2 Anatomia si fiziologia cavităţii bucale

Cavitatea bucala constituie prima porţiune a tubului digestiv. Se găseşte situată la partea inferioară a feţei, sub fosele nazale, deasupra muşchilor mio- hiodieni, înaintea faringelui. Este mărginită anterior de buze şi pe părţile laterale de obraji; are două orificii: unul anterior, de comunicare cu exteriorul, şi altul posterior prin care se deschide în faringe. Orificiul anterior se numeşte orificiul bucal; cel posterior, situat între vestibulul faringian şi gură se numeşte istmul buco-faringian. Cavitatea bucală este împărţită prin arcadele alveolo-dentare în două compartimente: vestibulul bucal şi cavitatea bucală propriu-zisă.

prin arcadele alveolo -denta re în două compartimente: vestibulul bucal şi cavitatea bucală propriu - zisă.

27

1.2.1

Vestibulul bucal

Vestibulul bucal (vestibulum oris) este un spaţiu în formă de potcoavă, mărginit de arcadele alveolo-dentare pe de-o parte, de buze şi obraji pe cealaltă

parte. Are doi pereţi: unul exterior, musculo-cutanat, celălalt interior, osteo- dentar. La locul de întâlnire dintre cei doi pereţi mucoasa se reflectă formând şanţul vestibular gingivo-labial superior, respectiv interior. Ambele şanţuri vestibulare prezintă pe linia mediană câte o plică a mucoasei numită frenul buzei.

Prin şantul vestibular superior se pătrunde în trepanarea sinusului maxilar. În stare de ocluzie a arcadelor dentare, vestibulul comunică cu cavitatea bucală propriu-zisă prin spaţiile interdentare şi prin spaţiul retromolar. Când maxilarele sunt strâns apropiate (ca în trismus sau anchiloză) se poate pătrunde cu o sondă în cavitatea bucală prin spaţiul retromolar, pentru a hrăni bolnavul cu alimente lichide.

1.2.2 Cavitatea bucală

Pereţii cavităţii bucale sunt în număr de şase tapetaţi pe faţa lor profundă de mucoasa bucală, care trece fară să se întrerupă de pe un perete pe altul. Ea are caractere şi denumiri diferite, în raport cu peretele la nivelul căruia se găseşte ( ex. mucoasa labiaIă, palatină, geniană etc.) Componentele esenţiale ale mucoasei bucale sunt reprezentate de un epiteliu de înveliş şi chorion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat necheratinizat. Celulele epiteliale sunt hormono-dependente; modificările lor în decursul ciclului ovarian sunt decelabile şi pot fi urmărite citologic pe celulele care se descuamează în mod normal.

28

Peretele anterior: buzele Buzele sunt două formatiuni musculo-membranoase, care alcătuiesc peretele anterior, mobil al cavităţii. Ele au un foarte mare rol estetic, în definirea fizionomiei şi participă la mimică. După situaţia lor distingem o buză superioară si una inferioară. Fiecare buză prezintă o faţă anterioară sau cutanată, o faţă posterioară sau mucoasă, o margine aderentă, o margine liberă, două extremităţi- dreaptă şi stângă. În constituţia buzelor intră patru straturi: pielea, stratul muscular, stratul glandular şi mucoasa. Pielea, groasă, rezistentă şi foarte aderentă de fasciculele subiacente este înzestrată cu peri, glande sebacee şi sudoripare. Este sediul foliculitelor, eczemelor şi altor boli de piele. Stratul muscular, de fapt musculo-conjunctiv, formează un fel de schelet al buzelor. Este constituit de orbicularul gurii în cea mai mare parte, şi din ceilalţi muşchi pieloşi ai buzelor. Stratul glandular este format din numeroase glande labiale care se pot palpa dacă se plimbă degetul pe partea posterioară a buzelor. Sunt glande acinoase (mucoase şi seroase) al căror canal se deschide la suprafaţa liberă a mucoasei. Stratul mucos. Mucoasa buzelor este groasă şi se continuă cu cea a obrajiilor şi gingiilor. Se continuă de asemenea cu zona de tranziţie a roşului buzelor. Ea are un aspect neregulat din cauza glandelor subiacente şi o culoare roşie-palidă sau roşie-cenuşie.

Vase şi nervi. Arterele buzelor provin în cea mai mare parte din cele patru artere labiale (facială). Ele se anastomozează în plin canal, formând un cerc situat spre marginea liberă a buzelor, între stratul muscular şi cel glandular. Arcurile

29

arteriale sunt deci mai apropiate de faţa profundă a buzelor, fapt de mare importanţă în suturarea plăgilor acestora. Venele se comportă la fel ca arterele şi se varsă în cea mai mare parte în vena facială. Anastomozele acesteia cu vena oftalmică şi cu plexurile pterigoidiene explică posibilitatea propragării unei tromboflebite la sinusurile endocraniene. Limfaticele pleacă din două reţele, una cutanată, alta mucoasă. Reţelele limfatice comunică între ele. Nervii motori provin din facial. Inervaţia senzitivă, bogată, este sub dependenţa trigemenului, prin ramuri labiale superioare şi ramuri labiale inferiore ale nervului mentonier pentru buza inferioară.

Peretii laterali: obrajii Obrajii închid cavitatea bucală pe părtile laterale. Topografic ei depăşesc cavitatea bucală alcătuind regiunea geniană. Fiecare obraz are o formă patrulateră, prezintă două feţe şi patru margini. Faţa externă sau cutanată variază ca aspect; prezintă peri (barbă), glande sebacee şi sudoripare. Capilarele pielii reacţionează uşor la emoţii (roşeaţă, paloare) sau în stările febrile. Faţa internă aderă în partea sa periferică de oasele feţei (maxilă şi mandibuIă). Partea sa centrală, care răspunde vestibulului bucal este tapetată de mucoasă. Aceasta se reflectă de pe maxilare pe formaţiunile musculo- conjunctive ale obrajilor, formând şanţurile vestibulare. Mucoasa are o culoare roşiatică datorită reţelei capilare subiacente. În anemii, culoarea devine albicioasă. Marginea superioară corespunde marginii inferioare a orbitei; marginea inferioară corespunde marginii inferioare a mandibulei; marginea posterioară

30

corespunde marginii anterioare a maseterului; marginea anterioară se continuă cu buzele. În constituţia obrajilor intră patru straturi:

pielea

stratul celulo-grăsos al obrazului (bula grăsoasă Bichat)

stratul muscular format din muşchii pieloşi ai gurii, dintre care cel mai important este muşchiul buccinator

mucoasa care este intim legată de muşchiul buccinator

Vase şi nervi. Arterele sunt numeroase. Cele mai importante sunt: artera bucală (ramură a maxilarei) şi transversa feţei (ramură a temporalei superficiale). Venele se colectează în vena facială ( cele mai multe) şi în vena transversă a feţei. Limfaticele se duc pe de-o parte la nodurile parotidiene, iar pe de altă parte la nodurile submandibulare. Nervii motori provin din facial. În paralizia acestui nerv, faţa este deviată spre partea sănătoasă, obrazul şi buzele de partea lezată devin flasce şi se ridică în fiecare expiraţie; se zice că "că bolnavul îşi fumează pipa".

31

Peretele superior: palatul dur sau bolta palatină Peretele superior, boltit, desparte cavitatea bucală de fosele nazale. Palatul dur se continuă fără o delimitare precisă, cu palatul moale sau vălul palatin. Palatul dur prezintă pe toată întinderea sa, nişte ridicături sau papile, iar între ele, nişte depresiuni - foveole palatine- în care se deschid canalele excretoare ale glandelor. În alcătuirea palatului dur intră trei straturi:

Stratul osos. Oasele care participă la alcătuirea palatului osos sunt procesele palatine ale maxilarelor si lamele orizontale ale palatinelor. Palatul osos este acoperit de un periost rezistent, foarte aderent la nivelul suturilor şi al proceselor alveolare ale maxilarelor.

Stratul glandular este format din glandele palatine care sunt mai dezvoltate în partea posterioară a bolţii.

Stratul mucos. Mucoasa palatină continuă gingiile. Ea este de culoare albă rozacee şi este caracterizată prin rezistenţa şi aderenţa ei de periost.

Vase şi nervi Arterele provin din surse multiple. Cea mai importantă este palatina descendentă, ramură a maxilarei. Bolta palatină mai primeşte artera sfenopalatină, ramură din artera maxilară. Venele urmează traiectul arterelor. Unele trec din canalul incisiv la venele mucoasei pituitare. Limfaticele drenează limfa către nodurile jugulare laterale. Nervii senzitivi sunt reprezentaţi prin nervul palatin mare (ce trece prin canalul palatin mare) şi nervii nazopalatini (ce trec prin canalul incisiv).

32

Peretele inferior sau planşeul cavităţii bucale Este format dintr-o serie de părţi moi care închid spaţiul dintre două arcuri osoase: corpul mandibulei, în sus şi înainte, osul hioid, în jos şi înapoi. Profund, în mijlocul părtilor moi care alcătuiesc planşeul, se evidenţiază diafragma gurii - o lamă musculară aproape orizontală - formată din cei doi muşchi miohioidieni. Deasupra diafragmei gurii se găseşte regiunea sublinguală; peste acestă regiune se aşează limba. Porţitmea anterioră a limbii este liberă, mobiIă, şi permite explorarea prin gură a regiunii sublinguale; porţiunea posterioară a limbii se uneşte, se confundă cu elementele planşeului bucal. Limba este un organ musculo-membranos, de fonnă conică, foarte mobil, care participă la alcătuirea peretelui inferior al cavităţii bucale. Limba este formată din corp şi rădăcină. Separaţia dintre corp şi rădăcină o face un şanţ în formă de V, numit şanţul terminal situat la câţiva mm de V-ul lingual.

corp şi rădăcină o face un şanţ în formă de V, numit şanţul terminal situat la

33

Rădăcina limbii este poţiunea dinapoia şanţului terminal. Prin rădăcină limba se fixează solid de organele din jur, mai ales de mandibulă şi hioid. Rădăcina limbii se continuă, prin extremitatea superioară, cu porţiunea bucală. Extremitatea ei inferioară este legată de epiglotă prin trei plice mucoase, plicele gloso-epiglotice .

Corpul limbii este porţiunea situată înaintea şantului terminal. Această porţiune se găseşte în cavitatea bucală şi de aceea este denumită segment bucal.

Corpul limbii prezintă două feţe, două margini, un vârf şi o bază:

faţa dorsală sau superioară prezintă un şanţ median foarte variabil ca aspect. La el vin şi se termină rândurile de papile ale limbii.

faţa inferioară este mai puţin întinsă decât cea superioară deoarece porţiunea ei posterioră este ascunsă în regiunea sublinguală. Prezintă pe linia mediană - râul limbii, iar mai în afară, dunga albastră a venelor profunde ale limbii.

marginile limbii corespund arcadelor dentare.

vârful este subţire şi ascuţit. Pe el se găseşte un şanţ vertical la nivelul căruia se unesc cele două şanţuri (superior şi inferior)

baza - la nivelul ei rădăcina se uneşte cu corpul.

Structura limbii Limba are un schelet osteofibros, un conţinut muscular si o mucoasă învelitoare; este lipsită de submucoasă.

Scheletul osteofibros este format din osul hioid şi din două formaţiuni fibroase: membrana hioglosiană şi septul lingual. În cadrul scheletului fibros,

34

poate fi inclusă şi aponevroza limbii, care este de fapt o îngroşare şi condensare a laminei proprii a mucoasei linguale din regiunea ei dorsală.

Muşchii limbii după origine se împart în muşchii extrinseci - cu originea pe oasele sau pe organele învecinate, şi muşchii intrinseci, care se fixează cu

ambele capete în interiorul limbii, pe septul lingual şi pe aponevroza limbii. Sunt formaţi din fibre striate.

o

Muschii extrinseci

muşchiul genioglos este cel mai puternic muşchi al limbii. Muşchiul îşi ia punct fix pe mandibulă; contractându-se el acţionează asupra limbii şi a osului hioid. Contracţia simultană a tuturor fibrelor muşchiului ghemuieşte limba înpoia mandibulei şi o aplică pe planşeul bucal.

muşchiul hioglos este un muşchi lat si subţire, de formă patrulateră ; trage limba în jos şi înpoi.

muşchiul stiloglos este alungit si subţire, aşezat pe marginile limbii; duce limba în sus şi înapoi

muşchiul tonsiloglos - acţiunea lui este de ridicare a limbii

o

Muşchii intrinseci

muşchiul longitudinal inferior - este lung şi subţire, bine individualizat pe partea inferioră a limbii. Este situat între hioglos şi genioglos.

muşchiul longitudinal superior - este nepereche; fibrele lui se amestecă cu cele ale hio- şi stiloglosului. Actiunile celor doi muşchi longitudinali este de scurtare a limbii.

Muşchiul transvers ocupă toată masa limbii. El îngustează limba în sens transversal; aceasta se rotunjeşte; vârful se subţiază şi este proiectat în afara cavităţii bucale.

35

Muşchiul vertical - turteşte limba de sus în jos Mucoasa linguală. Musculatura limbii este învelită de o mucoasă care se continuă cu mucoasa buco-faringiană. Mucoasa linguală prezintă papile, glande şi foliculii limfatici.

Papilele linguale sunt nişte proeminenţe vizibile cu lupa sau unele chiar cu ochiul liber. Unele au rol mecanic altele au rol tactil, iar altele în perceperea gustului. Receptorii specifici ai gustului sunt mugurii gustativi, aşezati mai ales în grosimea epiteliului papilelor valate şi foliate.

Papilele valate sau caliciforme sunt cele mai voluminoase, fiind vizibile cu ochiul liber. Numărul lor este de 7-12. Se găsesc situate exclusiv în partea posterioară a limbii, formând V-ul lingual. Papilele valate conţin muguri gustativi şi au funcţie gustativă.

Papilele fungiforme au fost comparate cu o ciupercă, fiind mai voluminoase la extremitatea lor liberă (cap) şi mai subţiri la extremitatea aderentă (pedicul). Au o culoare roşie şi nu ating l mm înălţime. Se găsesc pe faţa dorsală a limbii; la suprafaţa papilei se găsesc rari muguri gustativi, de aceea ele au un mai mult rol mecanic.

Papilele lentiforme sunt o varietate a papilelor fungiforme, de dimensiuni mai reduse şi mai puţin înalte.

Papilele filiforme - sunt de culoare albicioasă, de formă cilindrică sau conică, cu extremitatea liberă terminată într-un buchet de prelungiri filiforme. Se găsesc pe faţa dorsală a limbii, pe margini şi pe vârf. Aceste papile dau culoarea albicioasă a limbii şi aspectul ei catifelat. La nivelul lor se fac depozite (epitelii descuamate), culturi de ciuperci şi microbi.

36

Papilele foliate sunt alături de papilele valate, purtătoarele a numeroşi corpusculi gustativi. Sunt mai dezvoltate şi ca atare mai uşor vizibile pe partea posterioară a limbii. Diferitele zone ale limbii nu sunt sensibile în mod egal la cele patru categorii de stimuli gustativi primari: acid, sărat, dulce şi amar. Faţa inferioară este insensibilă la acţiunea substanţelor sapide. Faţa dorsală în partea anterioară percepe acidul (foarte bine ),dulcele şi săratul (mai slab) şi nu percepe deloc amarul. Marginile percep acidul, dulcele şi săratul; în schimb baza e impresionată de amar.

Glandele linguale sunt de tip seros şi mucos. Ele formează trei grupe:

posterior, situat înapoia şanţului terminal; marginal, la nivelul marginilor corpului limbii; anterior, pe faţa inferioară a vârfului limbii.

Foliculii linguali. Faţa faringiană a vârfului limbii este foarte neregulată. Ea este presărată cu proeminenţe emisferice vizibile cu ochiul liber, de 14 mm, formate din aglomerări de ţesut limfoid, numite foliculi linguali, care pătrund până în stratul superficial al laminei proprii. Totalitatea acestor foliculi alcătuiesc tonsila sau amigdala linguală care face parte din inelul limfatic al faringelui.

Vase şi nervi Arterele limbii provin în primul rând din artera linguală, a cărei ramură terminală, artera profundă a limbii, este situată profund, aproape de faţa inferioară a limbii. În afară de artera linguală, limba mai este irigată şi de către artera palatină ascendentă şi faringiană ascendentă. Venele limbii se strâng în vena linguală, care se varsă în vena jugulară internă. Limfaticele sunt numeroase si pornesc dintr-o reţea mucoasă si alta musculară. Limfaticele limbii converg spre nodurile submentale,

37

submandibulare şi spre întreg şiragul cervical profund dispus de-a lungul venei jugulare interne. Nervii sunt motori şi senzitivi. Nervii motori provin din facial pentru stiloglos şi palatoglos, şi din hipoglos pentru toţi ceilalţi muşchi ai limbii. Nervii senzitivi sunt: nervul lingual (ramură din mandibular), glosofaringian şi laringeu superior (ramură a vagului).

Peretele posterior: vălul palatin Vălul palatin sau palatul moale este o formaţiune musculo-membranoasă, care continuă înapoi şi în jos palatul dur şi formează peretele posterior al cavităţii bucale. El are un rol important în deglutiţie şi în mecanismul suptului. Are o formă neregulat-patrulateră, este mobil - el se ridică sau coboară. Vălului palatin i se descriu următoarele elemente:

faţa bucală care este concavă şi priveşte în jos si înainte

fata nazală sau faringiană care corespunde faringelui şi nu poate fi văzută prin examenul direct, ci numai prin examenul rinoscopic cu oglinda.

marginea aderentă sau antero-superioară corespunde marginii posterioare a palatului dur , de care aderă.

marginile laterale corespunzătoare lamelor interne ale proceselor pterigoide si faringelui.

marginea liberă sau postero-inferioară priveşte în jos şi înapoi.

Structura

Aponevroza vălului palatin este o lamă fibroasă de formă patrulateră pe care se inseră muşchii şi care ocupă numai treimea antero-superioară.

Muşchii vălului palatin

38

o

muşchiul uvulei sau palato-stafilinul este un muschi mic, subţire, situat de fiecare parte a liniei mediene.

o

muschiul ridicător al vălului palatin sau peristafilinul intern, este un muşchi alungit şi răsfirat ca un evantai, situat sub mucoasa pe care o ridică intr-o plică: plica ridicătorului (torus levatorius)

o

muşchiul tensor al vălului palatin sau peristafilin extern, are aproximativ forma literei L şi este alcătuit din două portiuni: una verticală mai lungă şi alta orizontală mai scurtă.

o

muşchiul palato-glos este cuprins în arcul palatin anterior, al cărui schelet îl formează. Acţiunea lui este de ridicare a limbii şi coborâre a vălului.

o

muşchiul palato-faringian sau faringo-stafilin se găseşte situat în arcul palatinal posterior.

Mucoasa înveleşte vălul palatin pe ambele feţe şi se continuă cu mucoasa regiunilor învecinate.

Stratul glandular. Pe faţa antero-inferioară a vălului, între mucoasă si aponevroză, există un strat gros de glande asemănător celui de pe bolta palatină (acinoase). Pe faţa postero-superioră a vălului între mucoasă şi muşchi se găseşte un strat de glande, însă mult mai slab reprezentat.

Vase şi nervi. Arterele provin din: palatina descendentă, ramură a maxilarei si palatină ascendentă, ramură a facialei. La arcurile palatofaringiene, vin ramuri din faringiană ascendentă. Venele formează două grupe. Cele superioare merg spre venele nazale şi apoi în plexul pterigoidian. Venele inferioare se îndreaptă spre venele linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde.

39

Nervii. Sensibilitatea vălului este sub dependenţa trigemenului. Muşchiul tensor este inervat de mandibular. Ceilalţi muşchi sunt inervaţi prin ramurile faringiene ale vagului.

1.2.3 Anexele cavităţii bucale

1. Gingiile Gingia este porţiunea modificată a mucoasei bucale, care acoperă procesele alveolare. Între dinţi gingia vestibulară se continuă cu cea orală. La nivelul dinţilor gingia formează un inel gingival, care aderă intim la gâtul acestora şi contribuie la fixarea lor , fapt important în extracţia dentară. În spaţiul interdentar gingia este înaltă, mai groasă, constituind papila gingivală sau papila interdentară. Gingiile au o culoare roşiatică din cauza bogăţiei de vase. Se ştie că la extracţia dinţilor , gingiile sângerează abundent. Gingia are structura mucoasei bucale; diferă prin faptul că ea este foarte groasă, consistentă şi foarte aderentă la periost. Este lipsită de glande. Mucoasa bucală este constituită dintr-un epiteliu stratificat şi din lamina propie sau corion. Epiteliul de pe faţa vestibuiară a gingiei este multistratificat, uşor cornificat, bogat în papile si se numeşte epiteliul marginal extern. Când ajunge în vecinătatea dinţiilor, epiteliul se reflectă brusc şi se îndreaptă în profunzime spre colul dintelui unde fuzionează cu smalţul dentar. Această linie de reflexie ascuţită constituie limbul gingival sau marginea gingivală. Porţiunea reflectată a epiteliului se numeşte epiteliu marginl intern; între el şi coroana dintelui se formează un şanţ circular - şanţul gingival, adânc de 11,5mm. În el se pot depozita resturi alimentare care descompunându-se pot duce la infecţii.

40

Vase şi nervi Arterele sunt foarte bine reprezentate şi formează o arcadă arterială gingivală la care participă: arterele alveolare, infraorbitare, palatinale descendente şi sfenopalatina pentru gingia superioară; alveolara inferioară, submentala şi sublinguala pentru cea inferioară. Venele merg, unele la plexul alveolar, altele la plexul pterigoidian; cele anterioare la vena facială şi linguală. Limfaticele se îndreaptă spre nodurile submandibulare, submentale si apoi spre nodmile cervicale laterale profunde. Nervii sunt senzitivi şi vasomotori. Gingia superioară este inervată de ramurile alveolare superioare provenite din nervul maxilar, iar gingia inferioară din alveolarul inferior.

2. Dinţii Dinţii sunt organe dure, de culoare albicioasă, implantaţi în alveolele maxilarelor, având drept rol principal fărâmiţarea alimentelor în timpul masticaţiei. Dinţii au însă şi rol fonetic, în articularea sunetelor, contribuie la definirea fizionomiei, a figurii individuale. Dentiţia omului este herodontă, adică este formată din dinţi de diferite forme şi cu funcţii diferite. Dinţii se împart în felul următor: incisivi, canini, premolari şi molari. Omul are două dentiţii. În prima dentiţie sunt 20 de dinţi, 10 pentru arcada superioară şi 10 pentru arcada inferioară; aceştia se numesc dinţi temporari sau de lapte. A doua dentiţie cuprinde un număr de 32 de dinţi; 16 pentru arcada superioară şi 16 pentru arcada inferioară. Aceştia se numesc dinţi permanenţi.

41

Dinţii sunt implantaţi în alveolele dentare, situate pe marginile libere ale proceselor alveolare ale maxilarelor. Alveolele sunt simple sau divizate (uniloculare sau multiloculare ) în functie de numărul rădăcinilor. Dinţii sunt înşiraţi pe două rânduri numite arcade dentare, care nu trebuie confundate cu arcadele alveolare. În mod normal dinţii sunt implantaţi vertical. Molarii sunt însă uşor deviaţi, cei superiori vestibular iar cei inferiori oral. Există cazuri în care dinţii din faţă sunt proiectaţi înainte. Devierile dentare sunt constante la indivizii cu tulburări în dezvoltarea maxilarelor, cum se întâmplă la copii cu vegetaţii adenoide. De asemenea, dinţii deviază la bătrânii cu atrofii maxilare şi la bolnavii cu plăgi ale maxilarelor.

Configuraţia exterioară a dinţilor permanenţi. Fiecare dinte prezintă trei părţi: rădăcina, coroana si gâtul sau colul

trei părţi: rădăcina, coroana si gâtul sau colul Rădăcina are o culoare găbuie şi este portiunea

Rădăcina are o culoare găbuie şi este portiunea prin care dintele se implantează în alveolă. Ea are formă conică, iar vârful se numeşte apex; acesta are un orificiu prin care pătrund vasele şi nervii în interiorul dintelui. Rădăcina este unică la dinţii frontali sau anteriori şi multiplă la dinţii laterali (pluriradiculari).

42

Rădăcina anatomică este partea dintelui care este acoperită de cement, iar rădăcina clinică este porţiunea lui ascunsă sau intraalveolară. Coroana este porţiunea dintelui care apare liberă în cavitatea bucală. Ea are o culoare albă strălucitoare şi formă variabilă, în raport cu diferitele grupe dentare. Coroana anatomică este porţiunea dintelui acoperită de smalţ, iar coroana clinică este porţiunea lui extraalveolară. Gâtul - colul sau coletul este porţiunea dintre coroană şi rădăcină. El este în general mai bine delimitat spre coroană şi se continuă fără o linie de demarcaţie precisă spre rădăcină. Coletul anatomic este locul de joncţiune al smalţului cu cementul iar coletul clinic este porţiunea situată imediat în afara marginii alveolare fiind acoperit de gingie. Când gâtul este descoperit şi deci lipsit de protecţia gingiei el poate deveni sediul cariilor. Tot la nivelul lui se depune tartrul dentar, provenit din precipitarea unor săruri sub acţiunea germenilor bucali.

Structura dinţilor Dinţii au în structura lor două componente: una dură şi alta moale. Partea dură este formată din dentină, acoperită la nivelul coroanei de smalţ, iar la nivelul rădăcinii de cement. În interiorul părţii dure se găseşte săpată cavitatea dintelui în care este găzduită componenta moale sau pulpa dintelui. Dentina sau ivoriul este o substanţă dură, de culoare albicioasă-gălbuie, în raport cu gradul de calcifiere. Ea este substanţa de bază din care este format dintele şi este foarte sensibilă; este mai puţin rezistentă decăt smalţul şi se uzează uşor cănd smalţul este distrus. Smalţul acoperă dentina la nivelul coroanei într-un strat al cărui grosime variază între 0,5-2 mm în raport cu diferitele zone coronare: mai gros la nivelul cuspizilor, mai subţire în fosete şi şanţuri sau în vecinatatea coletului.

43

Smalţul are o culoare albă, albă-gălbuie sau albă-albăstruie.El este foarte dur si rezistent (cea mai dură structură din organism) dar este casant şi protejează dintele împotriva agenţilor fizici şi chimici, rezistă la abraziunea determinată de masticaţie. Cementul acoperă dentina la nivelul colului şi rădăcinii anatomice. Este dispus într-o pătură relativ subţire, mai groasă la nivelul rădăcinii decât în dreptul colului. Principala lui funcţie este aceea de a fixa dintele în alveolă şi de a asigura ancorarea fibrelor ligamentului alveolar în dinte. În interiorul dentinei se găseşte camera pulpară care se prelungeşte în interiorul rădăcinii prin canalele radiculare care sunt filiforme şi se deschid la exterior la nivelul apexului printr-un îngust orificiu apica1. Prin acest orificiu trec vasele şi nervii dintelui. Cavitatea dintelui este umplută de o formaţiune moale conjunctivo-mezenchimală, de aspect şi consistenţă gelatinoasă, de culoare roşiatică numită pulpa dintelui. Din punct de vedere topografic, pulpei i se disting trei zone: coronară, radiculară şi apicală.

Aparatul de susţinere şi fixare a dintelui sau parodonţiul Dinţii sunt fixaţi în mod elastic pe maxilare printr-un sistem de fibre conjunctive, implantate pe de o parte în cement, iar pe de altă parte, în peretele alveolar şi în gingie. La menţinerea lor contribuie şi forma alveolelor care se adaptează perfect formei rădăcinilor . Din parodonţiu fac parte cementul, procesul alveolar, periodontul şi gingia. Cementul şi procesul alveolar constituie parodonţiul dur, iar periodontul şi gingia , parodonţiul moale. Periodontul sau ligamentul alveolodentar suspendă dintele în alveolă, constituind principalul său element de fixare.

44

Vasele şi nervii dinţilor Arterele dinţilor provin din artera maxilară şi trimit la nivelul rădăcinilor ramuri ce pătrund în canalul acestora. Venele pleacă din capilarele pulpei dentare şi se varsă în plexul pterigoidian şi vena facială cele provenite de la arcada superioară; în alveolara inferioară şi de aici în plexul pterigoidian cele provenite de la arcada inferioară. Limfaticele arcadei superioare ies prin gaura infraorbitară şi ajung la nodurile limfatice submandibulare şi apoi cervicale profunde. Limfaticele arcadei inferioare străbat canalul mandibulei şi se îndreaptă tot spre nodurile submandibulare şi cervicale laterale profunde. Nervii. Sensibilitatea dintelui este sub dependenţa nervului trigemen care asigură si sensibilitatea feţei. Aceasta explică iradierea la faţă a durerilor determinate de o pulpită. Dinţii arcadei superioare sunt inervaţi de nervul maxilar prin ramurile alveolară superioară, iar cei ai arcadei inferioare de nervul mandibular prin alveolarul inferior.

3. Glandele salivare In cavitatea bucală se deschid numeroase glande, al căror produs este saliva. După volumul lor, unele se numesc glande salivare mici, iar altele mari sau propriu-zise. Glandele salivare mari sunt aşezate în afara cavităţii bucale şi îşi varsă produsul în interiorul ei prin intermediul unor canale excretoare. Glanda parotidă este cea mai voluminoasă glandă salivară situată sub meatul auditiv extern şi înapoia mandibulei, într-o excavaţie profundă numită fosa retromandibulară şi care, prin conţinutul ei, devine loja parotidiană. Forma este neregulată fiind uneori globulară, alteori turtită, plată. Are o culoare cenuşie care în timpul activităţii devine roşiatică. Arterele ei provin din artera carotidă externă sau din ramurile ei. Venele pleacă din reţeaua capilară periacinoasă şi

45

formează ramuri din ce în ce mai mari care se varsă în vena retromandibulară. Limfaticele se termină în nodurile parotidiene profunde şi de aici pornesc vase limfatice care se varsă în nodurile cervicale laterale, superficiale şi profunde. Inervaţia vasomotorie şi secretorie este asigurată de fibre vegetative, iar inervaţia senzitivă este dată de fibre din auriculotemporal şi din nervul auricular mare din plexul cervical. Glanda submandibulară se găseşte situată sub planşeul bucal într-o lojă osteofibroasă formată de mandibulă şi fascia cervicală superficială. Are o formă foarte neregulată, i se descrie un corp şi o prelungire. Împreună, acestea formează o potcoavă, care înconjoară prin concavitatea ei muşchiul milohioidian. Culoarea glandei este cenuşie în repaus, ea devine roză cenuşie în timpul activităţii. Ca si parotida, glanda submandibulară este o glandă tubuloacinoasă compusă (seromucoasă). Arterele ei provin din artera facială şi submentală.Venele se varsă în vena facială. Limfaticele se strâng în nodurile submandibulare care trimit apoi limfaticele lor la nodurile cervicale laterale profunde. Nervii provin din simpatic şi din lingual (parasimpatic ). Glanda sublinguală este cea mai mică dintre glandele salivare mari şi se găseşte situată deasupra diafragmei bucale, în loja sublinguală. Are formă ovoidă cu axul mare paralel cu corpul mandibulei. Ea este formată dintr-o masă alungită în care deosebim o porţiune principală şi 15-20 lobuli accesorii. Are o culoare cenuşie, mai roşiatică în timpul funcţionării. Glanda este găzduită în loja sublinguală având un canal excretor principal şi mai multe canale accesorii. Ductul sublingual mare sau canalul lui Bartholin este canalul porţiunii principale. Ductele accesorii, ductele sublinguale mici sau canalele lui Rivinus sunt multiple şi se deschid printr-o serie de orificii dispuse liniar de-a lungul plicei sublinguale.

46

Arterele provin din artera linguală şi sublinguală. Venele se varsă în vena profundă a limbii. Limfaticele se varsă în nodurile submandibulare. Nervii provin din simpatic şi lingual (parasimpatic ).

1.2.4 Fiziologia cavităţii bucale Gura îndeplineşte multiple funcţii. Are rol în digestie, în respiraţie, permiţănd tercerea aerului; participă şi la efectuarea unor funcţii de relaţie: aici se găsesc receptorii gustului şi tot aici se petrec unele modificări importante ale sunetelor laringiene (nearticulate), contribuind prin aceaste la producerea sunetelor articulate ale vocii umane. Buzele servesc la prehensiunea alimentelor, la masticaţie, la formarea bolului alimentar precum şi la sugere. Ele au un rol în articularea consoanelor labiale şi servesc ca organ de simţ (tact,durere,gust). Buzele participă la mimică şi au un foarte mare rol estetic. Palatul dur are un important rol în articularea consoanelor şi în deglutiţie. Pe el se aplică vârful limbii şi astfel bolul alimentar este împins înapoi către faringe. Limba este organul gustului. Ea are şi un rol digestiv foarte important, participând la masticaţie şi deglutiţie, iar la nou-născut la sugere. Limba mai are şi un rol fonator în articularea consoanelor linguale. Vălul palatin sau palatul moale este o formaţiune musculo-membranoasă care are un rol important în deglutiţie şi în mecanismul suptului. Dinţii sunt organe dure având drept rol principal fărâmiţarea alimentelor în timpul masticaţiei. Dinţii au însă şi rol fonetic, în articulatrea sunetelor (consoanelor dentare ). Prezenţa dinţilor este necesară nu numai pentru actul masticaţiei. Masticaţia este punctul de plecare al unor reflexe care se repercută

47

favorabil asupra functiilor întregului aparat digestiv. Dinţii fac parte din aparatul dento-maxilar, un ansamblu de organe care conlucrează.

48

CAPITOLUL II AFECŢIUNI DE ORIGINE DENTARĂ A SINUSULUI MAXILAR

Prezent încă de la sfârşitul lunii a doua de viaţă intrauterină, sinusul maxilar (antrul) are la naştere forma unei fante orizontale, localizată în unghiul inferointern al orbitei, la baza apofizei frontale a maxilarului . La adult sinusul ocupă aproape în totalitate osul maxilar; comunică cu cavitatea nazală printr-un orificiu ovalar care se deschide în meatul nazal mijlociu. Raporturile sinusului maxialar cu dinţii se modifică în permanenţă începând cu perioada de nou-născut până în perioada de edentaţie a vârstei înaintate. În general, parametrii care fixează vecinătatea apexului cu sinusul maxilar sunt: morfologia rădăcinilor dentare, dimensiunea procesului alveolar, dimensiunea şi forma sinusului. Dinţii temporari se găsesc întotdeauna la distanţă de sinus din cauza dimensiunilor reduse ale rădăcinilor, ale procesului alveolar şi ale sinusului. În plus, între rădăcinile lor şi sinus se găsesc mugurii dinţilor permanenţi. Dinţii permanenţi prezintă raporturi mult mai apropiate cu sinusul maxilar. Apexurile dinţilor se pot găsi la distanţă sau pot proemina în cavitatea sinusală, perforând-o. Dinţii cei mai apropiaţi de sinus sunt în ordine descrescândă: molarul 2, molarul 1, premolaru 2, molaru1 3, premolaru 1 şi caninul.

49

Cavitatea sinusală are o capacitate cuprinsă între 14 - 25cmc şi poate prezenta uneori în

Cavitatea sinusală are o capacitate cuprinsă între 14-25cmc şi poate prezenta uneori în interior septuri mucoase sau osteomucoase care o compartimentează. Mucoasa care acoperă pereţii sinusali este un epiteliu pluristratificat, cu ci1i, care au rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale prin ostium în meatul mijlociu.

Sinuzita maxilară odontogenă Comunicarea oro-sinusală sau oro-antrală reprezintă o fistulă care face să comnice cavitatea orală cu sinusul maxilar. Localizările cele mai frecvente sunt creasta alveolară superioară în regiunea premolarilor şi molarilor şi vestibulul oral superior. Sinuzita maxilară odontogenă nu se întâlneşte niciodată la sugari, este rară la copii şi tineri, constatându-se de obicei la adulţi. A fost întâlnită în mod egal la bărbaţi şi femei, cu o frecvenţă crescută între 26 şi 40 de ani (53,4%); aceasta este de altfel şi perioada de vârstă în care predomină complicaţiile cariilor şi extracţia dentară.

50

2.1 Etiopatogenie Există o serie de factori care favorizează îmbolnăvirea sinusului maxilar:

diminuarea rezistenţei generale a organismului faţă de infecţii, modificări de tip alergic ale mucoasei sinusale, inflamaţia cronică a mucoasei nasosinusale şi obstrucţia ostiumului din meatul mijlociu prin edemul mucoasei, prin polipi sinusali sau prin deviaţie de sept. Factorii cauzali sunt:

Parodontita apicală granulomatoasă cronică sau în puseu acut, prezentă la dinţii din vecinătatea sinusului. Infecţia se poate extinde la sinus fie prin continuitate (când leziunea evolutivă desfiinţează septul osos alveolosinusal sau când apexul dinţiilor este în contact direct cu mucoasa sinusală), fie prin contiguitate (când leziunea se află la distanţă de sinus şi germenii microbieni pătrund prin canaliculele osoase ce străbat peretele alveolosinusal).

la distanţă de sinus şi germenii microbieni pătrund prin canaliculele osoase ce străbat peretele alveolosinusal). 51

51

Premolarul superior, cu carie penetrantă, prezintă un proces de parodontită apicală acută: apexul este situat în imediatata vecinătate a unui diverticul sinuzal.

Osteita procesului alveolar, care produce o demineralizare progresivă cu diminuarea rolului de barieră al septului alveolosinusal, infecţia ajungând în cele din urmă la mucoasa sinusului maxilar.

Chisturile radiculare şi cele foliculare suprainfectate

Chistu rile radiculare şi cele foliculare suprainfectate Chist rezidual cu evoluţie endosinuzală, evidenţiat prin

Chist rezidual cu evoluţie endosinuzală, evidenţiat prin injectarea intracavitară a unei substanţe de contrast.

Pungile parodontale adânci de la nivelul molarilor şi premolarilor

Infecţii radiculare latente la dinţii cu mortificări pulpare sub obturaţii vechi, cu carii secundare, care nu prezintă simptome clinice şi radiologice evidente.

52

Tratamentele endodontice traumatizante prin împingerea ţesutului gangrenos dincolo de apex cu acele Kerr sau Lentullo, sau chiar prin împingerea substanţei de obturaţie în sinus.

Extracţia dentară este cauza cea mai frecventă a sinuzitei maxilare, fie prin plaga alveolară care deschide accidental sinusul, fie prin chiuretaj intempestiv, fie chiar prin împingerea de resturi radiculare sau dinţi în plină cavitate sinusală. Adeseori îmbolnăvirea sinusului este însoţită de instalarea unei comunicări orosinusale.

Condiţiile anatomice şi procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor şi al molarilor superiori justifică frecvenţa relativ crescută a accidentelor sinusale care pot apărea în timpul extracţiei dinţilor respectivi. În mod normal, cel de al doilea premolar şi primul molar superior sunt despărţiţi de cavitatea sinusală printr-un perete osos, a cărui grosime este variabilă. Uneori sinusul poate trimite un diverticul între rădăcinile primului molar sau ale celui de-al doilea. În cazul sinusurilor voluminoase peretele despărţitor dintre apexuri si cavitatea sinusală este extrem de subţire, uneori putând lipsi complet. Examenul radiografic făcut înainte de extracţie pune în evidenţă raporturile dinţilor cu sinusul, dând posibilitatea medicului de a alege tehnica de extracţie cea mai potrivită. Dacă raporturile cu sinusul sunt foarte apropiate se vor evita manevrele de forţă cu elevatoarele, chiuretajele intempestive, preferându-se ca extracţia să fie făcută prin alveolotomie care oferă un câmp operator bine expus şi previne apariţia complicaţiilor ulterioare. Accidentele sinusale care pot apărea în cursul extracţiei dentare sunt:

deschiderea sinusului şi împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală.

53

Dechiderea sinusului se poate produce chiar după extractia cu cleştele a unui dinte sinusal. Alteori, sinusul se deschide în timpul chiuretajului alveolar. De multe ori, deschiderea accidentală a sinusului maxialar poate trece neobservată. Se produce o sângerare ceva mai abundentă a alveolei respective, sângele având uneori un caracter aerat. Atitudinea terapeutică va fi căt mai puţin traumatizantă, pentru a permite o cicatrizare a alveolei fără incidente favorizând închiderea "per primam" a comunicării bucosinusale. Se va face toaleta plăgii, îndepărtând cu grijă eventualele eschile osoase libere. Se va căuta ca alveola să fie acoperită complet cu gingivo-mucoasă. Prevenirea afectării septice a sinusului printr-un tratament cu antibiotice, pentru şase-şapte zile, este absolut indispensabilă. S-ar părea că aplicarea pe plaga postextracţională a unor adezivi tisulari hemostatici şi protectori extraşi din plasmă umană cu adaos de protrombină de bovină şi clorură de calciu (Tissed sau Tissucol) favorizează organizarea cheagului intraalveolar, închizându-se astfel comunicarea bucosinusală. Este absolut contraindicat introducerea de meşe iodoformate în alveolă, acestea menţinând sau chiar lărgind breşa, favorizând infectarea sinusului şi persistenţa comunicării bucosinusale . Împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală. În timpul extracţiei cu elevatoarele a rădăcinilor premolarilor şi molarilor superiori, acestea pot fi împinse cu uşurinţă în plină cavitate sinusală, dacă se acţionează cu instrumentele către fundul alveolei şi nu către pereţii laterali ai acesteia. Pot exista două posibilităţi: fie rădăcina a fost împinsă sub mucoasa sinusală, fără ca aceasta să fie perforată, fie s- a produs o perforare a mucoasei sinusale, rădăcina fiind proiectată în plină cavitate.

54

Atitudine terapeutică. Nu se va încerca extracţia oarbă prin irigări masive ale sinusului sau prin introducerea unei meşe mari în cavitate, lărgind în mod inutil breşa oroantrală. În primul rând, este necesar să se precizeze sediul rădăcinii. Pentru .aceasta se vor face radiografii cu film retroalveolar şi radiografia sinusului maxilar: dacă rădăcina este împinsă sub mucoasa sinusală fără să o perforeze, se observă către fundul alveolei, pe podeaua sinusului; dacă rădăcina este împinsă în plină cavitate, va apărea pe zona de trasparenţă sinusală fragmentul radicular, a cărei opacitate este caracteristică. Alveola prin care rădăcina a fost împinsă în sinus se suturează, pentru a favoriza vindecarea rapidă şi a preveni persistenţa comunicării oroantrale. Implantele endoosoase, introduse fără a se aprecia înainte datele anatomice de anatomie alveolosinusală sau prin tehnici defectuase.

2.2 Patologie Iniţial mucoasa sinusală suferă modificări la nivelul dintelui cauzal. Ulterior ele se pot extinde la întreaga mucoasă sinusală. Mucoasa apare edemaţiată, hiperemiată, cu infiltrat leucocitar. Celulele şi glandele sale au o hiperfuncţie secretorie. În stadiul purulent, secreţia devine mucopurulentă, infiltratul inflamator creşte, mucoasa se îngroaşă. Germenii patogeni cei mai frecvent implicaţi într-o sinuzită maxilară odontogenă sunt streptococii, stafilococii, colibacilii ,pneumococii, proteus,piocianicii. Fetiditatea sinuzitei maxilare odontogene este dată de prezenţa germenilor anaerobi. Identificarea gennenilor patogeni de la nivelul sinusului maxilar, precum si a sensibilităţii lor la antibiotice trebuie să preceadă orice tratament chirurgical. În sinuzita cronică apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozări şi numeroşi polipi localizaţi mai ales în jurul factorului cauzal. Ulterior polipii pot

55

umple întreaga cavitate sinusală, obstruând ostiumul şi comunicarea bucosinusală în cazul în care aceasta există, proliferând uneori chiar la nivelul cavităţii bucale.

2.3 Simptomatologie Sinuzita acută se manifestă prin simptome locale şi generale, a căror intensitate este în funcţie de factorul cauzal, de virulenţa germenilor, de starea locală şi de capacitatea de apărare a mucoasei sinusale, precum şi de starea generală a organismului. Subiectiv, debutează prin dureri localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar superior, care prezintă o carie complicată sau a fost tratat anterior, sau al unei alveole postextracţionale. Durerea cu caracter pulsatil cuprinde etajul mijlociu al feţei, cu iradieri în regiunile orbitară, frontotemporală, occipitală; este exacerbată de poziţia declivă a capului şi de zdruncinături. Senzaţia de tensiune, de plenitudine în regiunea geniană si cacosmia subiectivă sunt prezente. Tegumentele regiunii geniene de partea bolnavă sunt moderat tumefiate si congestionate, dureroase la presiune. Obiectiv, rinoscopia anterioară relevă edemul şi hiperemia mucoasei precum şi prezenţa puroiului în fosa nazală unilateral. Presiunea digitală exercitată pe peretele sinusal este dureroasă. Examenul arcadei dentare va decela elementul cauzal. Palparea şanţului vestibular superior este dureroasă în fosa canină şi în dreptul dintelui sau alveolei cauzale. Dacă este postextracţională, prin alveola care nu are tendinţă să se închidă se evacuează puroi. Explorarea cu stiletu1 butonat conduce în sinusul maxilar.

56

Semnul Valsalva este pozitiv (pacientul suflă nasul cu nările pensate normal de către medic, aeru1 din nas ajunge în sinus şi de aici, prin fistulă în cavitatea bucală, antrenând şi secreţie mucopurulentă). Semnele generale sunt în funcţie de reactivitatea organismului şi de intensitatea procesului infecţios. De obicei, starea generală este alterată, cu apatie,inapetenţă, febră 38-39 grade Celsius. Radiografic,în stadiul acut al sinuzitei, modificările sunt nesemnificative, existând cel mult o discretă opacitate unilaterală datorită reacţiei inflamatorii a mucoasei. Examenul radiografic trebuie să exploreze nu numai starea sinusurilor ci şi leziunile dentoparodontale posibil cauzale. În acest caz radiografia poate pune în evidenţă corpi străini intrasinusali care au generat procesul inflamator (resturi radiculare, dinţi, ace de tratament endodontic, substanţă de obturat canale radiculare, meşe iodofomate), ca si raportul de vecinătate a dinţilor cu sinusul, prezenţa leziunilor periapicale si modificările peretelui alveolosinusal, prezenţa pungilor parodontale adânci care ajung până în vecinătatea sinusului, prezenţa chisturilor radiculare sau foliculare cu extindere spre sinus, etc. Dacă se efectuează cu stiletul butonat introdus printr-o fistulă alveolară, radiografia arată prezenţa acestuia în plină cavitate sinusală; nu este necesară introducerea unei substanţe de contrast pentru evidenţierea comunicării bucosinusale. Diagnosticul diferenţial se face cu:

o

Sinuzita acută rinogenă care debutează de obicei după o rinită acută, în cadrul unei stări gripale; este întotdeauna bilaterală şi nu prezintă cauze dentoparodontale. Durerile sunt localizate atât la dinţi sănătoşi cât şi la cei cu tratament coronoradicular.

o

Celulita geniană de cauză dentară care apare întotdeauna după o suferinţă dentoparodontală diagnosticabilă, în care tegumentele si mucoasele prezintă

57

semne de inflamaţie acută mult mai marcate si lipseşte rinoreea mucopurulentă.

o Tumorile chistice dentare, în faza de complicaţie septică, la care deformarea există în antecedente, lipseşte însă rinoreea, iar radiografia arată tumora chistică radiculară sau foliculară; în aceste cazuri uneori procesul infecţios se poate extinde şi la sinusul maxilar.

o Osteomielita maxilarului, care este însoţită de starea generală alterată şi în care fenomenele inflamatorii acute sunt localizate în vestibulul bucal şi în părţile moi geniene, cu fistule, dinţi mobili, hiperestezie în teritoriul nervului infraorbitar . Sinuzita cronică se poate instala de la început sub această formă, datorită prezenţei leziunilor dentoparodontale sau comunicării orosinusale, sau poate fi rezultatul cronicizării sinuzitei acute. În practică, este forma clinică mai frecvent întâlnită. Durerea este prezentă mai ales dimineaţa putând să dispară temporar în cursul zilei; se exacerbează şi devine supărătoare numai în cazul în care secretiile rămân cantonate în sinus prin obstruarea ostiumului nazal sau a comunicării bucoantrale; moderată senzaţie de tensiune geniosuborbitară, în special în poziţia declivă a capului. Obiectiv, la rinoscopia anterioară se constată eliminare de secreţie mucopurulentă abundentă, unilateral; mucoasa este hiperemică, îngroşată, acoperită de cruste care dacă sunt îndepărtate, lasă exulceraţii; uneori se observă şi polipi sinusali proliferaţi prin ostium în meatul mijlociu. Peretele sinusal de partea afectată este mai sensibil la presiune. Prin puncţia sinusală practicată în meatul inferior se aspiră puroi. Examenul arcadei alveolare evidenţiază leziunile dentoparodontale cauzate de fistula bucoantrală.

58

Funcţional se constată că fosa nazală de partea sinusului afectat este obstruată cu secreţii mucopurulente, edemul şi congestia mucoasei sau prin polipi sinusali. În cazul comunicărilor bucosinusale, semnul lui Valsalva este pozitiv, iar lichidele din cavitatea bucală pot refula prin nas. Starea generală de obicei nu este afectată, însă prin scurgerea. puroiului în căile digestive şi piofagie, bolnavii pot prezenta uneori gastrite, diaree. De asemenea, sunt semnalate faringite, laringite, care creează o stare de indispoziţie generală cu senzaţie de oboseală. Radiografic se constată opacitate unilaterală a sinusului, care este mai puţin intensă central şi mai marcată la periferie, de-a lungul pereţilor, datorită îngroşării mucoasei. Radiografia cu film retroalveolar evidenţiază leziunile dentoparodontale şi eventual alveolare, incriminate ca factor etiologie. Diagnosticul diferenţial se face cu:

o

Sinuzita cronică rinogenă care survine de obicei după puseuri repetate rinosinusale acute, este bilaterală şi lipsesc cauzele dentoparodontale.

o

Chistul mucos intrasinusal sau mucocelul sinusal, care evoluează de obicei asimptomatic; poate fi însoţit de dureri de intensitate moderată şi scurgeri mucoase sau purulente unilaterale.

o

Tumorile chistice dentare ( chistul radicular, folicular, rezidual) dezvoltate în vecinătatea sinusilui, care prin puseuri repetate pot întreţine o sinuzită maxilară.

o

Sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică), care sunt localizate foarte rar la nivelul sinusului maxilar; tuberculoza poate fi localizată la mucoasă sau la pereţii sinusului, este însoţită de fistule, adenopatie cervicală şi focare pulmonare.

59

2.4 Evolutie. Complicatii. Tratament. Sinuzitele maxilare acute şi cronice se pot complica cu: extinderea infecţiei la celelalte sinusuri, osteita pereţilor sinusali, osteomielita maxilarului, abces al orbitei, abces al fosei zigomatice, abces genian. Sinuzita cronică poate fi punctul de plecare al infecţiei în cadrul bolii de focar. Tratament. Profilactic, vor fi tratate la timp şi corect toate afecţiunile dentoparodontale ale premolarilor şi molarilor superiori. Extracţia acestora se va face cu manopere blânde, evitându-se presiunile mari intraalveolare. Plăgile postextracţionale vor fi corect tratate, iar atunci când este indicat chiuretajul alveolar trebuie să se folosească chiurete bine ascuţite, de dimensiuni corespunzătoare, evitându-se presiunile exagerate pe pereţii alveolari. Dacă se produce comunicarea cu sinusul, alveola se va sutura sau se va face chiar plastia cu un lambou de mucoasă din vecinătate, plaga fiind apoi protejată. În sinuzita acută dintele cauzal va fi extras. Drenajul sinusului se va asigura prin instilaţii nazale cu soluţii decongestionante si antiseptice (Rinofug, Fedrocaină, Mentorin, Bixtonim). Se pot efectua aplicaţii locale de căldură, ultrasunete. Puncţia sinusală este indicată când ostiumul este obstruat sau când secreţia purulentă abundentă persistă peste 7 zile. În general se administrează antibiotice din grupa penicilinelor pe o perioadă suficient de lungă sau un antibiotic indicat de antibiogramă. Cu un tratament susţinut şi bine condus, fenomenele acute sinusale se remit în 5-7 zile. În sinuzita cronică de origine dentară fără comunicare bucosinusală, se va suprima cauza extrăgând dintele în condiţii de perfectă securitate, rară a perfora sinusul, sub protecţie de antibiotice. Dacă fenomenele de sinuzită cronică persistă, se va face cura sinusală. În cazul prezenţei comunicării bucosinusale, tratamentul este numai chirurgical şi constă în cura radicală a sinusului, urmată de închiderea orificiului de comunicare în unul sau două planuri. Cura radicală

60

Caldwell-Luc a sinusului maxilar are ca scop îndepărtarea mucoasei sinusului maxilar, care prezintă fenomene de inflamaţie cronică ireversibilă, şi asigură un drenaj eficient al cavităţii sinusale. Tehnica operatorie: asistenta aşează bolnavul în decubit dorsal, cu capul în uşoară extensie şi rotat de partea medicului. Anestezia: ideal este ca intervenţia să se execute sub anestezie generală prin intubaţie endotraheală, asigurând o izolare perfectă a faringelui atât cu balonetul cât şi cu meşa. Timpul 1: asistenta îndepărtează cu un depărtător părţile moi labiogeniene. Timpul 2: părţile moi labiogeniene sunt decolate cu grijă de către medic, protejând pachetul vasculo-nervos infraorbitar şi expunând foarte bine fosa canină. Timpul 3: trepanarea se face în fosa canină de obicei cu dalta şi ciocanul, cu care se îndepărtează peretele sinusului pe aproximativ 1 cm. 2 Timpul 4: inspecţia cavităţii sinusale, în care se găsesc de regulă puroi şi polipi destul de sângerânzi. Se aspiră conţinutul purulent din cavitatea sinusală. Timpul 5: îndepărtarea mucoasei sinusale; pe cât posibil acest act trebuie realizat astfel încât să fie cât mai puţin traumatizant atât pentru a nu leza vasele şi nervii dentari care se găsesc în grosimea osului, cât şi pentru a nu produce leziuni inutile ale pereţilor osoşi. Timpul 6: realizarea comunicării intersinonasală Timpul 7: sutura plăgii vestibulare cu fire neresorbabile.

61

2.5 Explorarea imagistică a sinusurilor paranazale. Radiografia standard - sunt utilizate patru incidenţe pentru explorarea radiologică a sinusurilor paranazale.

o

Incidenţa frunte-nas-placă (Caldwell) pentru explorarea sinusului frontal.

o

Incidenţa nas-menton-placă (Waters) pentru studiul maxilarlui şi etmoidului anterior

o

Incidenţa bazei craniului (Hirtz) pune în evidenţă modificări din sfenoid si etmoidul posterior

o

Incidenţa de profil evidenţiază modificările din sinusul frontal, sfenoidal

si maxilar. Radiografiile standard pot fi utile pentru demonstrarea nivelurilor hidroaerice din marile sinusuri ale feţei, dar nu sunt în măsură să evidenţieze cu acurateţe îngroşarea de la nivelul mucoasei sinusale (semn al inflamaţiei cronice). Leziunile din sinusul maxilar vizibile în incidenţa Waters pot fi clasificate în patru tipuri principale:

o

tipul 1 – normal;

o

tipul 2 – leziune polipoidă izolată sau îngroşare omogenă a mucoasei antrale sub 4 mm;

o

tipul 3 – polipi multipli sau îngroşare omogenă a mucoasei antrale peste 4 mm cu persistenţa unui spaţiu aerian în cavitatea sinusului;

o

tipul 4 – leziuni radiografice majore.

Ecografia - este altă metodă de explorare imagistică a sinusului maxilar. Prezintă o serie de avantaje precum: metoda simplă de examinare, nedureroasă şi fără riscuri dar prezintă şi o slabă sensibilitate; o ecografie negativă nu exclude sub nici un motiv diagnosticul de sinuzită.

62

Tomografia computerizată - faţă de radiografia clasică, examenul CT. are o sensibilitate mult crescută în depistarea leziunilor etmoidale şi a modificărilor discrete antrale; în prezent CT. este considerată examinarea imagistică de elecţie în rinosinuzite. Dezavantajul examenului CT. constă în costul ridicat şi în iradierea relativ importantă. Cantitatea de radiaţii la care este expus un pacient în timpul unei examinări CT. pentru patologie sinusală este de 28 de ori mai mare decât iradierea din timpul unei examinări radiografice standard. Rezonanta magnetică nucleară produce imaginile pe baza conţinutului de apă al ţesuturilor. Avantajul constă în vizualizarea mai bună a ţesuturilor moi; dezavantajul constă în imposibilitatea de evidenţiere a osului cortical. Examinarea R.M.N. nu evidenţiază anatomia complicată a etmoidului si a pasajelor de drenaj sinusal, deci examinarea nu poate constitui un ghid pentru intervenţia chirurgicală endonazală.

63

CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR

CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR 64

64

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA: ORL

DOSAR DE ÎNGRIJIRE 1

DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE: O

PRENUME: C

VÂRSTĂ: 28 ani

SEX: F

DOMICILIU: Răzvad

LOCALITATEA: Răzvad

STRADA: Principală

JUDEŢUL: Dâmboviţa

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013

LUNA:03

ZIUA:01

ORA:11:22

2.DATA IEŞIRII:

ANUL:2013

LUNA:03

ZIUA:05

ORA:15:02

3.MOTIVELE INTERNĂRII: rinoree, cefalee, disfagie

 

4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: sinuzită maxilară odontogenă stângă

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE

SITUAŢIA FAMILIALĂ: Căsătorită

NR. COPII: 1

SITUAŢIA SOCIALĂ: Buna

PROFESIA: Educatoare

CONDIŢII DE LOCUIT: Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME:O.A.

ADRESA: Răzvad

TELEFON:

NUME:O.V.

ADRESA: Răzvad

TELEFON:

ANTECEDENTE

HEREDO – COLATERALE:- mama: HTA, tata Pielonefrită

PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani, un avort , menstruaţii neregulate cu dismenoree - PATOLOGICE : fără importanţă

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii normale

65

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Acuzele s-au instalat în urmă cu 2 săptămâni şi s-au agravat la 24 de ore după o intervenţie stomatologică. Se internează de urgenţă pentru diagnostic şi tratament.

TEGUMENTE ŞI MUCOASE- normal colorate

ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- normal reprezentat

SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil

SISTEMUL MUSCULAR- funcţional

APARATUL RESPIRATOR- torace simetric, normal conformat, murmur vascularizat, sonoritate pulmonara

APARATUL CARDIO-VASCULAR- soc apexian prezent in spatiul V intercostal stang, T.A -120/80 mm/Hg

APARATUL DIGESTIV- in limite normale

APARATUL UROGENITAL- rinichi nedurerosi la palpare, mictiuni fiziologice

S.N.C. şi organe de simţ- orientat temporo-spatial, reflexe osteo-tendinoase prezente, normale

PRESCRIPŢII MEDICALE

TRATAMENT: Ampicilină Cps. 500mg 3/zi per os, Metronidazol Tb. 250mg 4/zi per os, Diclofenac Draj. 50mg 3/zi per os,

EXAMINĂRI (examene de laborator)

-recolatare urina pentru examenul de laborator :

- albumină: absent

- glucoză: absent

- densitate: 1011

- pH: usor acid

- pigmenţi biliari: absent

- urobilină: absent

- celule epiteliale: rare celule epiteliale plate

- leucocite: absent -recoltare sange pentru examneul de laborator:

- VSH: 1h=32

- Hemoglobina: 13,2g%

- Hematocrit: 37,4 g%

- Leucocite: 8800

- VDRL: negativ

- TS: 3 min

- TC: 8,3 min

66

OBSERVARE INIŢIALĂ

SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 165 cm

GREUTATE: 68 kg

T.A.: 120/80 mm/Hg

PULS: 75 puls/min

TEMPERATURĂ: 37˚C

RESPIRAŢIE: 16 resp/mi

VĂZ: bun

AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA: puls: 75b/min, respiraţie: 16 resp/min , TA: l20/80mm Hg T: 37grade C, torace normal conformat, ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii, nu fumează, vibraţii vocale normal transmise, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent, şoc apexian - sp.5 intercostal stânga, zgomote cardiace ritmice, rinoree, secreţii în fose

2.A MÂNCA: înălţime: 1,65m, greutate: 68kg, orarul meselor este regulat abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare, nu prezintă aversiuni pentru unele medicamente sau alimente, prezintă leziuni ale cavităţii bucale: comunicare alveolo-sinusală stângă.

3.A ELIMINA: micţiuni spontane, fiziologice (4-5 micţiuni/zi), materii fecale de culoare şi aspect normal, transpiraţii în limite normale sau uşor crescute

4.A SE MIŞCA: sistem osteo-articular integru, mobil, sistem conjunctivo-adipos slab reprezentat, sistem muscular bine reprezentat, amplitudinea mişcărilor este corespunzătoare

5.A DORMI, A SE ODIHNI: uşoară alterare a acestei nevoi cauzată de anxietatea legată de boală, doarme în medie 7 -8 ore/zi

6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată, nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi, alege vestimentaţia corespunzătoare în funcţie de circumstanţe

7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: temperatura:

38,2 grade Celsius, e îmbracă corespunzător în funcţie de temperatura mediului înconjurător, la temperaturi ridicate consumă 1,5-2 l lichide/zi

8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: prezintă tegumente, fanere normal colorate, părul este curat, îngrijit şi pieptănat , unghiile sunt curate şi îngrijite, pacienta poate să-şi efectueze singură igiena corporală şi cea buco- dentară

67

9.A EVITA PERICOLELE: uşoară instabilitate psihică datorită anxietăţii faţă de boală,nu prezintă tentative de suicid, nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, auditive, tactile

10.A COMUNICA: pacienta este comunicativă, gesturile sunt în concordanţă cu mesajul verbal, este în relaţii bune cu familia, prietenii,limba vorbită şi scrisă este româna.

11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: religia este ortodoxă, participă la slujbele religioase în fiecare săptămâna, nu percepe boala ca o pedeapsă şi acceptă ajutorul echipei de îngrijire

12.A SE RECREEA: în timpul liber face plimbări în parc, iese cu prietenii îşi ajută părinţii, urmăreşte emisiunile preferate: emisiuni sportive, filme, ştiri

13.A FI UTIL: pacienta este preocupată să fie cât mai utilă în familie şi vrea să- şi ajute foarte mult părinţii; este mulţumită de sine

14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: este preocupată de consecinţele bolii asupra organismului; doreşte să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate; este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă.

ALERGIC LA: -

ASPECTE PSIHOLOGICE

1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: Normală

2.COMPORTAMENT: Normal

3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X

FAMILIA:

ALŢII:

4.PARTICULARITĂŢI: -

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAŢĂ:SINGUR:

DE FAMILIE: X

ALTUL:

MEDIUL (HABITAT):RURAL: X

URBAN:

OCUPAŢII, LOISIRURI:-

PARTICULARITĂŢI:-

PROBLEME SOCIALE: nu are

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFĂCUTE: de a respira, de a manca, de a dormi, de a-si mentine temperatura in limite normale, de a se recreea

68

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE

1.VINDECARE: Da 2.STABILIZARE, AMELIORARE:

3.AGRAVARE:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE GLOBALE: Ca pacientei să-i fie satisfăcute cele 14 nevoi. OBIECTIVE SPECIFICE:

- înlăturarea anxietăţii

- ameliorarea respiraţiei

- diminuarea durerii

- înlăturarea problemelor dentare

- pacienta să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare

- înlăturarea insomniei

- pacienta să aibă un somn liniştit cu o durată medie de 6-7 ore

- pacienta să aibe temperatura în limite normale

- să fie hidratată corect

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Pe toată perioada spitalizării, pacienta s-a comportat normal.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

Nu au existat momente dificile internării!

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE

Pacientă internată cu rinoree, cefalee, disfagie. La examenul obiectiv se constată secreţii în fose, pituitară congestivă, comunicare alveolo-sinusală. Analizele sunt în limite normale. Se practică cura radicală a sinusului Caldwell-Luc, având evoluţie postoperatorie bună. Se asociază tratament antibiotic, analgezic, antiinflamator

MOD DE EXTERNARE

MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu

CU FAMILIA:

SALVARE

ALTUL:

69

Ziua de

 

Problema

 

Obiective

Intervenţii autonome si delegate

Evaluare

boală

pacientului

 

01.03.2013

anxietate legată de dificultatea de

-

înlăturarea

-

anxietăţii

explicarea manoperelor şi

-

tratamentelor ce vor fi efecuate

pacienta respiră normal

-

respiraţie, de operaţia chirurgicală

ameliorarea

-

respiraţiei

aspirarea secreţiilor din cavitatea nazală

-

nu mai prezintă anxietate

-

-

respiraţie dificilă

încurajarea exprimării sentimentelor.

-

legată de obstrucţia nazală, rinoree

02.03.2013

-

alimentaţie

-

diminuarea

-

administrarea medicaţiei

-

pacienta

deficitară legată de

durerii

antialgice prescrisă de către medic:

cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor dentare

durere, dentiţie cu lipsuri

-

înlăturarea

Ampicilină Metronidazol Diclofenac

problemelor

 

dentare

-

pacienta să

-

observarea orarului meselor

cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare

pacientei, cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate

-

se alimentează

corespunzător

 

nu mai prezintă dureri

-

03.03.2013

-

anxietate legată de

-

diminuarea

dentificarea cauzelor (frică, febră, rinoree)

-

pacienta este

-

mai liniştită, mai odihnită

starea de boală, uşoară insomnie cauzată de rinoree, obstrucţie nazală.

anxietăţii

-

înlăturarea

-

relaxare înaite de culcare,

insomniei

activităţi plăcute, relaxante

-

are un somn

-

pacienta să aibă

bun cu o durată

 

un somn liniştit cu o durată medie de 6-7 ore

corespunzătoare

70

04.03.2013

anxietate, disconfort legat de temperatura crescută

uşoară deshidratare

-

-

pacienta să aibe

-

temperatura în limite normale

să fie hidratată corect

-

administrarea medicaţiei prescrise de medic

-

administrarea de lichide

-

hidratare corectă prin

pacienta are

temperatura în limite normale

-

este hidratată corect

-

datorită transpiraţiilor

- schimbarea mai des a lenjeriei

 

-

prezintă

tegumente curate şi integre

05.03.2013

alterarea nevoii

-

legată de durere, starea de boală

pacienta să fie mai relaxată

-

- încurajarea exprimării

sentimentelor

pacientul va fi mai relaxat

-

-

diminuarea

-

administrarea medicaţiei

-

durerea s-a

anxietate legată de intervenţia chirurgicală

-

durerii şi a anxietăţii

antialgice prescrisă de medic

diminuat în

-

explicarea intervenţiei

intensitate

 

chirurgicale la nivelul ei de

-

creşte

 

înţelegere

încrederea în

programarea vizitelor postoperator

-

echipa de

îngrijire

71

Pregătirea preoperatorie:

- pentru a asigura confortul pacientei şi încrederea sa în echipa de îngrijire, încă de la internarea sa în secţia de ORL i-am făcut cunoscute sala de tratament, sala de mese, grupul sanitar, am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente. I-am explicat pacientei intevenţia chirurgicală la care va fi supusă, procedurile ce vor fi făcute, pentru a o linişti şi a diminua anxietatea determinată de starea de boală. I-am urmărit, măsurat şi notat în foaia de temperatmă valorile funcţiilor vitale:

o

P=75 b/min

o

TA=120/80 mm Hg

o

T=37 grade Celsius

o

R=16 resp./min

72

     

Tratament

   

Data

Interventii

Denumire

produse

Forma de

prezentare

Mod de

administrare

Cantitate

01.03

Internare de

DNF

     

urgentă

Ampicilină

Cps. 500mg

Per os

3/zi

Metronidazol

Tb. 250mg

Per os

4/zi

Diclofenac

Draj. 50mg

Per os

3/zi

02.03

Operatie

DNF

     

Ampicilină

Cps. 500mg

Per os

3/zi

Metronidazol

Tb. 250mg

Per os

4/zi

Diclofenac

Draj. 50mg

Per os

3/zi

Adrenalină

Fiolă

Local

1

Gelaspon

Local

Mialgin

Fiolă

Iv

1

Etamsilat

Fiolă

Iv

2

Xilină

Fiolă

Local

2

Glucoză

Fiolă

Iv

1

Fitomenadion

Fiolă

Iv

1

03.03

Evolutie

DNF

     

bună

Ampicilină

Cps. 500mg

Per os

3/zi

Metronidazol

Tb. 250mg

Per os

4/zi

Diclofenac

Draj. 50mg

Local

3/zi

04.03

Se

DNF

     

detamponea

Ampicilină

Cps. 500mg

Per os

3/zi

Metronidazol

Tb. 250mg

Per os

4/zi

Toaletă

Diclofenac

Draj. 50mg

Local

3/zi

nazală

05.03

Externare

       

73

Interventia chirurgicală. Cura radicală a sinusului maxilar tip Caldwell-Luc Anestezia:

- preanestezie: Mialgin si Romergan

- anestezie de contact cu cocaină sol. 5% în meatul mijlociu şi inferior

- anestezie tronculară a nervului maxilar (in fosa pterigo-maxilară după procedeul Artemi)

- anestezie locală la nivelul fosei canine cu xilină 1 % adrenalinată

Operaţia: - incizia orizontală cu bisturiul până la os de circa 4 cm., în şanţul gingivolabial superior. Decolarea cu răzuşe (protejată de compresă) a ţesuturilor moi la nivelul fosei canine cu punerea în evidenţă a pachetului vasculo-nervos infraorbitar. Trepanarea sinusului maxilar la nivelul fosei canine cu dalta şi ciocanul, apoi cu pensa Citelli lărgirea orificiului în toate sensurile păstrând un lizereu osos pentru pachetul infraorbitar. Se constată la nivelul sinusului maxilar: molar inclavat la nivelul sinusului, mucoasă sinusală foarte îngroşată, secreţii purulente. Se aspiră conţinutul lichidian şi cu decolatorul dublu Freer (angulat la 45 şi 90 grade ), se decolează din aproape în aproape mucoasa sinusală patologică de pe toţi pereţii cavităţii, după care se extrage întreg conţinutul. Hemostază locală cu comprese de tifon, lavaj cu ser fiziologic călduţ. Se creează apoi cu dalta şi ciocanul comunicarea intersinuso-nazală la nivelul porţiunii antero-inferioare a meatului inferior cu îndepărtarea fragmentului osos, comunicare prin care se plasează în sinus un tub de dren din polietilenă (trusă perfuzie ), care se fixează cu leucoplast latero - facial şi frontal de partea opusă. Antibiotice pulvis local după recontrolul hemostazei cavităţii. Închiderea plăgii operatorii cu fire de catgut. Pansament steril în şanţul gingivo-labial superior. După terminarea operaţiei am condus pacienta în salon, am ajutat-o să se aşeze în pat şi am supravegheat-o permanent. Am măsurat şi urmărit valorile funcţiilor vitale şi am comunicat cu pacienta în legătură cu starea şi evoluţia bolii. Am solicitat pacientei să coopereze în continuare la ingrijirile ce i se dau. De asemenea, am permis famiiiei să stea cu pacienta imediat după operaţie, aceasta liniştind-o şi mai mult pe pacientă.

Epicriză: pacientă internată cu rinoree, cefalee, disfagie. La examenul obiectiv se constată secreţii în fose, pituitară congestivă, comunicare alveolo-sinusală. Analizele sunt în limite normale.

74

Se practică cura radicală a sinusului Caldwell-Luc, având evoluţie postoperatorie bună. Se asociază tratament antibiotic, analgezic, antiinflamator.

Evaluare:

- starea pacientei şi evoluţia postoperatorie este bună

- pacienta nu mai prezintă rinoree, cefalee, secreţii în fosele nazale, durere.

In urma controlului efectuat de medic se decide externarea pe data de

05.03.2013

75

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA: ORL

DOSAR DE ÎNGRIJIRE 2

DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE: M

PRENUME: V

VÂRSTĂ: 35

SEX: M

DOMICILIU: Aninoasa

LOCALITATEA: Aninoasa

STRADA: Aleea Sinaia, nr. 123

JUDEŢUL:Dâmboviţa

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013

LUNA:03

ZIUA:03

ORA:12:22

2.DATA IEŞIRII:

ANUL:2013

LUNA:03

ZIUA:07

ORA:14:32

3.MOTIVELE INTERNĂRII: rinoree, cefalee, obstrucţie nazală

 

4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: sinuzită maxilară odontogenă dreaptă

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE

SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorit

NR. COPII: 3

SITUAŢIA SOCIALĂ:Bună

PROFESIA:Inginer

CONDIŢII DE LOCUIT:Condiţii bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME:M.E.

ADRESA:Aninoasa

TELEFON:

NUME:M.R.

ADRESA:Târgovişte

TELEFON:

ANTECEDENTE

HEREDO – COLATERALE:- fără importanţă

PERSONALE:- FIZIOLOGICE: apendicită la 8 ani - PATOLOGICE: fără importanţă

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii bune de viaţă

76

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Acuzele s-au instalat în urmă cu 15 zile după o extracţie dentară Face tratament în ambulator fără rezultat Se internează pentru diagnostic si tratament

TEGUMENTE ŞI MUCOASE- normal colorate, calde

ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- bine reprezentat

SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil

SISTEMUL MUSCULAR- bine reprezentat

APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, rinoree, obstrucţie nazală

APARATUL CARDIO-VASCULAR- soc apexian in spatiul V intercostal stang

APARATUL DIGESTIV- abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare , prezintă leziuni ale cavităţii bucale: comunicare alveolo-sinusală dreaptă, dentitie cu lipsuri

APARATUL UROGENITAL- micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi)

S.N.C. şi organe de simţ-normal

PRESCRIPŢII MEDICALE

TRATAMENT: Oxacilină Cps. 500mg 3/zi, Ampicilină Cps. 500mg 4/zi, Metronidazol Tb. 250mg 4/zi, Diclofenac Draj 50mg 3/zi, Fenosept Draj. 50mg

5/zi

EXAMINĂRI (examene de laborator) Recoltare sânge pentru examene de laborator:VSH-1h=32, 2h=65mm, Hb- 15,3g%, Ht-46,6g%, Leucocite-8100, VDLR-negativ, TS-3min, TC-8,3min

REGIM- ---

OBSERVARE INIŢIALĂ

SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 185 cm

GREUTATE: 95 kg

T.A.: 130/80 mm/Hg

PULS: 76 puls/min

TEMPERATURĂ: 37,6˚C

RESPIRAŢIE: 16 resp/min

VĂZ: bun

AUZ: bun

77

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA: respiraţie îngreunată datorită obstrucţiei rinoree, obstrucţie nazală, secreţii în fosa nazală

2.A MÂNCA: nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare; prezintă leziuni ale cavităţii bucale:

comunicare alveolo-sinusală dreaptă; dentitie cu lipsuri

3.A ELIMINA: micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi); materii fecale de culoare şi aspect normal; transpiraţii în limite normale

4.A SE MIŞCA: amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare

5.A DORMI, A SE ODIHNI: doarme în medie 6-7 ore pe noapte; în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie şi anxietate legate de starea de boală; pacientul cunoaşte necesităţile de somn ale organismului

6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: pacientul se îmbracă şi se dezbracă singur, fără ajutor; prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată; alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe

7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: temperatura:

37,6˚C; la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător; la temperaturi ridicate face duşuri mai reci, se hidratează adecvat şi caută refugiuri în locuri răcoroase

8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: pacientul poate să-şi efectueze singur igiena corporală precum şi pe cea buco-dentară; prezintă tegumente, fanere normal colorate, calde mucoasa pituitară congestivă; părul este curat, îngrijit; îşi rade barba regulat

9.A EVITA PERICOLELE: uşoară labilitate fizică şi psihică datorită anxietăţii faţă de boală şi evoluţia bolii; nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile nu prezintă tentative de suicid

10.A COMUNICA: pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare limba vorbită şi scrisă este româna; este în relaţii bune cu familia

11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: este de religie ortodoxă; nu percepe boala ca o pedeapsă; nu este împotriva altor religii

12.A SE RECREEA: în timpul liber pacientul face plimbări prin parc, citeşte, îşi vizitează prietenii; urmăreşte emisiunile preferate: ştiri, emisiuni sportive

13.A FI UTIL: pacientul este preocupat să fie cât mai util, atât în cadrul familiei cât şi profesional; solicită şi acceptă ajutor; se consideră mulţumit de sine

14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: este preocupat şi interesat să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate , este dispus să coopereze la toate tehnicile la care este supus şi înţelege necesitatea acestora; este preocupat de consecinţele acestei boli asupra organismului

78

ASPECTE PSIHOLOGICE

1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: Normală

2.COMPORTAMENT:Normal

3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X

FAMILIA:

ALŢII:

4.PARTICULARITĂŢI: Nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAŢĂ:SINGUR:

DE FAMILIE: X

ALTUL:

MEDIUL (HABITAT):RURAL: X

URBAN:

OCUPAŢII, LOISIRURI:-

PARTICULARITĂŢI:Nu are

PROBLEME SOCIALE:Nu are

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFĂCUTE:de a avea o buna circulatie, de a manca, de a dormi. de a-si mentine temperatura corpului in limite normale, de a se recrea.

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE

1.VINDECARE:X

2.STABILIZARE, AMELIORARE:

3.AGRAVARE:

4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE GLOBALE:Pacientului să-i fie satisfăcute cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE:

îmbunătăţirea respiraţiei

înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia

- pacientul să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate

- înlăturarea durerii

- pacientul să înţeleagă necesitatea rezolvării problemelor dentare

- înlăturarea insomniei, pacientul să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore

- pacientul să aibă temperatura în limite normale

- să fie hidratat corect

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Pe toată perioada spitalizării atat pacientul cat si organismul acestuia au raspuns pozitiv investigatiilor si tratamentului administrat de personalul medical

79

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

-recoltarea probelor de sange

-administratea medicatiei

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE

Pacient în vârstă de 35 de ani se internează pentru următoarea simptomatologie:

rinoree, cefalee, obstructie nazală, tumefactie periorbitară dreaptă. La examenul obiectiv se constată pituitară congestivă, secreţii în fose, comunicare alveolo-sinusală dreaptă. Investigaţiile de laborator relevă un sindrom intlamator: VSH-32 mm. În urma examenului clinic şi a investigaţiilor de laborator se stabileşte diagnosticul de sinuzită maxilară odontogenă dreaptă. S-a administrat tratament local, antibiotic (Ampicilină, Metronidazol) şi antiinflamator. S-a externat în stare ameliorată cu recomandările: -evitarea intemperiilor şi control în policlinică

MOD DE EXTERNARE

MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu

CU FAMILIA:

SALVARE

ALTUL:

80

Ziua de

Problema pacientului

Obiective

Intervenţii autonome si delegate

Evaluare

boală

03.03.2013

anxietate cauzată de respiraţie dificilă

-

îmbunătăţirea

-

respiraţiei

aspirarea secreţiilor nazale

-

diminuarea

-

anxietăţii legată de

-

respiraţie dificilă

-

înlăturarea factorilor

umidificarea aerului inspirat

-

respiraţia dificilă

cauzată de obstrucţia nazaIă, rinoree, secretii în fosa nazală dreaptă.

care îngreunează respiraţia

-

ameliorarea

 

respiraţiei

04.03.2013

alimentaţie dificilă legată de durere, dentiţie cu lipsuri.

-

-

pacientul să

-

administrarea

-

pacientul se

cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate

medicamentelor prescrise de medic: antialgice se supraveghează

alimentează adecvat

-

pacientul cunoaşte

 

necesitatea rezolvării

- înlăturarea durerii

pacientul cum se

problemelor dentare

- pacientul să

alimentează

-

pacientul nu mai

înţeleagă necesitatea rezolvării problemelor dentare

se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate

-

prezintă durere

-

se însoţeşte pacientul în

cabinetul de stomatologie

05.03.2013

-

uşoară insomnie

-

diminuarea

se informează pacientul despre boala sa

-

-

diminuarea

legată de cefalee, rinoree, obstrucţie nazală

anxietăţii

anxietăţii

-

înlăturarea

se explică necesitatea intervenţiilor

-

-

pacientul este mai

insomniei, pacientul

liniştit, se odihneşte

anxietate legată de starea de boală

-

să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore

-

se administrează

mai bine

medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice

-

pacientul cunoaşte

 

boala sa şi înşelege necesitatea tehnicilor

   

aplicate.

81

06.03.2013

-

disconfort legat de

-

pacientul să aibă

-

administrarea

-

pacientul are

temperatura crescută

temperatura în limite

medicamentelor prescrise

temperatura în limite

-

uşoară deshidratare

normale

de medic: antitermice

nonnale

 

-

să fie hidratat corect

-

hidratarea corectă prin

-

este hidratat

 

administrarea de lichide per os

adecvat

-

are tegumente

-

schimbarea mai des a

curate şi integre

lenjeriei de corp din cauza

transpiraţiei

07.03.2013

alterarea nevoii legate de durere, stare de boală

-

-

relaxarea

-

administrarea

- ameliorarea durerii

pacientului

medicamentelor prescrise

- pacientul este

-

diminuarea durerii

de medic

liniştit, relaxat, bine

   

învăţarea pacientului a tehnicilor de relaxare

-

dispus

-

accesul pacientului la

programe de relaxări, înot, plimbări, vizionarea emisiunilor preferate

82

Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului

Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute:

- sala de tratament

- sala de mese

- grupul sanitar

- l-am condus în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi

- i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale:

o

P=76 b/min

o

TA=130/80 mmHg

o

T=3 7,6˚C

o

R=16 resp./min

83

     

Tratament

   

Data

Interventii

Denumire

produse

Forma de

prezentare

Mod de

administrare

Doza

03.03.13

Internare

Dezinfectie

     

ORL

nazo-

faringiană

Oxacilină

Cps. 500mg

Per os

3/zi

04.03.13

Analize

DNF

     

Ampicilină

Cps. 500mg

Per os

4/zi

Metronidazol

Tb. 250mg

Per os

4/zi

Diclofenac

Draj. 50mg

Per os

3/zi

05.03.13

Toaletă

Ampicilină

Cps. 500mg

Per os

4/zi

nazală

Metronidazol

Tb. 250mg

Per os