Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
Tipul cursului: obligatoriu
Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III
Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti
Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor
invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului
(culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe
aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice,
formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor
invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor
paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli.
Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta
punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile
medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui
clinician.
Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu
alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la
toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori.
Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va
fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie,
microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe
care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc.
Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii
va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa
integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot
aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in
programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la
patul bonavului.
Tabla de materii:
Semestrul I
Obiectul semiologie medicale
Anamneza
Examenul obiectiv general
Semiologia aparatului respirator
Semiologia aparatului renal (urinar)
Semestrul II
Semiologia aparatului cardiovascular
Semiologia aparatului digestiv
Semiologa bolilor de nutritie si metabolism
Semiologia sistemului hematoformator
SM stenoza mitrala
SN- sindrom nefrotic
ST- stenoza tricuspidian
STH hormon somatotrop
TBC- tuberculoz
UD- ulcer duodenal
UG- ulcer gastric
VCI- vena cav inferioar
VCS- vena cav superioar
VEMS- volumul expirator maxim pe secund
VR- volum rezidual
Semenstrul I
Curs 1:
Titlu capitolului: Obiectul semiologie medicale
-definitia semiologiei, a semnului, simptomului, sindromului, diagnosticului clinic
Curs 2:
Titlu capitolului: Anamneza
Subcapitole:
-antecedente heredocolaterale
-antecedente personale patologice
-antecedente personale fiziologice
-conditii de munca si viata
-consumul de toxice
-manifestari generale
2.Sexul
Boli
Femei
Cardiovasc.
Respirator
Digestiv
Renal
Endocrin
Reuma.
Tumori
Brbai
Orhiepididimit, adenom
prostat, cancer testicular
Insuficiena aortica,
insuficienta mitrala, cordul
pulmonar cronic, trombangeita
obliteranta
BPOC, broniectazie
Ulcerul duodenal
Glomerulonefrita acuta, litiaza
renal
Insuficienta
crorticosuprarenala,
acomegalie
Sindrom Reiter, gut
Neoplasm bronhopulmonar,
gastric
Astmul bronic
Ulcerul gastric, litiaz biliar,
colecistite
Infecii ci urinare
Hipertiroidism
10
4.Motivele internrii
semne, simptome ce aduc nemijlocit pacientul la medic
grupate, ierarhizate
nu se admit diagnostice
Exemple:
-generale: astenie, fatigabilitate, febr, frison, scdere pondral
-respirator:tuse, expectoraie, junghi toracic, dispnee, wheezing
-cardiovascular- dureri precordiale, palpitaii, dispnee, cefalee, ameeli, tulburri de
vedere, acufene
-digestiv: dureri abdominale, diaree, constipaie, greuri, vrsturi, flatulen, eructaii,
pirozis
-renal-dureri lomb, disurie, polakiurie, hematurie
-osteoarticular: dureri articulare, impoten funcionale, crepitaii articulare, tumefieri
articulare
-sistem nervos: deficit motor, tulb de sensibilitate, dureri nevralgice
5.Istoricul bolii actuale
-debut
-atitudinea bolnavului fa de boal
-cum au evoluat manifestrile
-ce anume l-a determinat s se prezinte la medic
-toate motivele internrii se regsesc n istoric!! Sunt descrise n amnunt!!
-nu se stabilesc diagnostice!!
DUREREA-criterii de analiz semiologic
1-localizare
2-caracter
3-intensitate
4-iradiere
5-durat
6-condiii de apariie
7-condiii de dispariie
8-simptome de acompaniament
6.Antecedente familiale (heredocolaterale)
Agregare familial (prevalena bolii printre membrii unei familii este mai mare dect n
rndul populaiei generale) Penrose: k=prevalena familial/pervalena poplulaional>1
Ereditatea
-transmiterea mendelian
11
1.autozomal dominant unul din doi ex: microsferocitoza ereditar, rinichi polichistici,
porfirii, sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta
2.autozomal recesiv unul din patru ex. albinism, fenicetonurie, talasemie, siclemie, boala
Wilson
3.dominant legat de sex ex. diabetul insipid nefrogen
4.recesiv legat de sex ex: hemofilie, distrofia muscular Duchenne
-ereditatea multifactorial (ereditate poligenic+factori endogeni sau de mediu); gravitate
in funcie de sex, frecven mai mare printre colaterali dect descendeni
ex: HTA, ulcer duodenal, litiaza, obezitatea, diabet zaharat tip 2, epilepsie, schizofrenie
Coabitare: rahitism, tuberculoza, parazitozecontagiune intrafamilial
boli congenitale-boli ale dezvoltrii intrauterine
12
Curs 3
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea I
Subcapitole:
-starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiintainclusiv sincopa si coma)
-tipul constitutional
-dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism)
-modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza,
paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de
echilibru si ale mersului)
Curs 4
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea II
Subcapitole:
-fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu,
urechi, ochi si nas, tiroida)
13
Curs 5
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea III
Subcapitole:
-tegumentul si mucoasele
-culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter
-umiditate, elasticitate si mobilitate
-leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si
secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia)
-leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari
(teleangectazii)
Curs 6
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea IV
Subcapitole:
-fanere: parul si unghiile
-tesut celular subcutanat
-starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) ;i edeme
localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (ateriala si venoasa)
-ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si
poliadenopatii)
Curs 7
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea V
Subcapitole:
-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus
(hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)
-sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara,
nodulii subcutanati
-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia
Scenarii clinice din cazuri legate de anamneza si examenul obiectiv general
14
I.STAREA PSIHICA
1. Tulburari de sensibilitate i perceptie
-hiperestezia, hipoestezia, anestezia
-iluziile
-halucinaiile
2.Tulburri de memorie
-hipomnezia, amnezia, hipermnezia
3.Tulburri de gndire
-de form: fuga de idei, bradipshihia, barajul psihic
-de fond: ideile prevalente, obsesia, fobia, delirul
4.Tuburrile afectivitii
-hipertimia
-anxietatea, angoasa
-hipotimia
5.Tulburri de contiin
-somnolena
-obnubilarea
-stupoarea
-pierderea cunotiinei: sincopa si coma
II.TIPUL CONSTITUIONAL
Constituie- aspectul psihosomatic i metabolic al individului
Habitus- legat de trsturile fizice, antropometrice
Clasificarea Sheldon- tipuri
1. endomorf: dezvoltarea predominant a esuturilor provenite din endoderm (tipul
picnic, extrovertit)
2. ectomorf- aspectul fizic al letptosomului astenic i cu trsturi psihice de introvertit
3. mezomorf- cu nfiare de om musculos, stenic, intermediar
III.DEZVOLTAREA STATURAL
Statura determinat de factori
-ereditari
-endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali)
-distrofiani" (mediul geoclimatic, alimentaie, boli intercurente etc.) care interfereaz cu
creterea osoas
Nanismul hipofizar (armonios, cu infantilism hipofizar)
-produs prin secreia insuficient a STH n copilarie
-subiecii cu nlime sub 120-150 cm, greutate corespunztoare taliei
Nanismul dismorfic
-mixedem congenital: cap mare, cu partea anterioar mai puin dezvoltat
-rahitism: dismorfii craniene, anomalii dentare, toracice, vertebrale
Nanismul acondroplazic
-n osteocondrodisplazii
-trunchi normal, membre scurte, groase i ncurbate
Gigantismul hipofizar
-secreie n exces a STH n copilrie
15
16
2. micrile involuntare
a) fibrilaii, fasciculaii: contracii rapide la suprafaa muchiului
b) tremurturi
-de repaus
-de atitudine
-de aciune
Exemple:
-tremurturile din emoii, consum exagerat de cafea, surmenaj
-tremuratura parkinsonian
-tremurtura cerebeloas
-tremurtura striat
c) asterixis- flapping tremor
d) micrile coreice i atetozice
e) convulsiile
-tonice
-clonice
-tonicoclonice
3. tulburrile mersului
-mersul hipodinamic
-claudicaia intermitent
-mersul ebrios
-mersul ataxic
-mersul spastic
-mersul stepat
-mersul parkinsonian
17
Lues congenital
-frunte nalt
-nas n a
-dini Hutchinson
Mixedemul- n hipotiroidism
-faa rotund
-pleoape tumefiate
-nas aplatizat
-buze umflate, limba groas
-semn Hertoghe
-aer adormit
Sclerodermie sistemic
-fa de masc, icoan bizantin
-buze subiri
-semnul pungii de tutun
-nas n cioc
-microstomie
-pasre de prad
-sindromul CREST: Calcinoz cutanat, S. Raynaud, modif. Esofagiene,
Sclerodermie, Teleangectazii
Sindr Sjogren
- facies de hrciog, Mikulicz
18
Policondrita recidivant
- urechi in conopida
3.Modificri de culoare
4. Modificri oculare
Hipertiroidism (boala Basedow)
-exoflalmie
-retracia pleoapei superioare
-mimic de teroare
5.Modificri ale mimicii faciale
Masca tetanic (rsul sardonic)
Miastenia (om adormit)
B. Modificari segmentare ale extremitatii cefalice
Craniu
-microcefalie
-macrocefalie
Urechi
-pavilionul urechii- malformaii, culoarea pielii, noduli auriculari
-modificri ale conductului auditiv extern, utilizarea speculului auricular
-testarea acuitii auditive- proba lui Rinne i proba lui Weber
-surditi
-de percepie
-de conducere
Ochii
-edemul palpebral
-blefarita,
19
-xantelasma,
-alaziom,
-inspecia mucoasei conjunctivale
-exoftalmia, enoftalmia,
-xeroftalmia,
-gerontoxon,
-inelul Kayser-Fleischer
-mioza, midriaza
-cataracta
-anizocoria
Nasul
-examenul priamidei nazale
-examnarea palpatoric a sinusurilor nazale
Tiroida
-examinarea tiroidei- insecie, palpare
-descrierea guei
-cervical, cervicotoracic, mediastinal
-mic, mijlocie, mare, gigant
-elastic, dur-elastic, dur
VI.TEGUMENTE SI MUCOASE
Repere de interes semiologic:
Culoare
Elasticitate
Umiditate
Leziuni cutanate
A. CULOAREA
n funcie de:
-sex, vrst, ras, stare fiziologic
-expunere la soare
-grosimea epidermului
4 factori permaneni:
oxihemoglobina
hemoglobina redus
melanin
pigmeni galbeni (bilirubina, urocrom, caroten)
+vasomotricitatea
PALOAREA
Culoarea deschis a tegumentelor prin:
-scderea cantitii de oxihemoglobin din snge
-scderea circulaiei superficiale
20
1.Paloarea generalizat
anemii,
vasoconstricii
-apreciere palme; cute palmare palide- Hg sub 7 g%
-anemii, nuana:
- ca varul- posthemoragic acut
-verzuie- cloroza tinerelor fete
-glbuie (paloare+icter)- anemia Biermer
-teroas- neoplazii, supuraii cronice, boli renale
-cafea cu late (paloare+cianoz)-endocardita bacterian subacut
-vasoconstricie periferic: mixedem, sindrom nefrotic, SD, IA, oc, sincop
2.Paloarea localizat
-ischemic: sindromul Raynaud, embolii arteriale, ACO
-edem subcutanat masiv (golire pat capilar dermic)- Phlegmatia alba dolens
ROSEAA
Prin:
-vasodilataie
- oxihemoglobina
1. Trectoare: secunde, zile
-n efort fizic, eritem actinic, eritem de pudoare, boli febrile, intoxicaie cu CO (
carboxiHg), procese inflamatorii (congestie)
-dermografism-dungile lui Trousseau (normali, hipereactivitate vasomotorie, urticaria
mecanic)
-sindrom carcinoid
2.Persistent
- poligobulii primare, secundare
-facies cushigoid, diabetic, etilic
-eritroza palmar- vasodilataie, teleangiectazii, debit cardiac - hepatita cronic, CH (liver
palms), PR
-LLC- oamenii roii
CIANOZA
culoarea albastruie prin cresterea Hb reduse>5g%
depinde de:
-volumul capilarelor
-grosimea, transparena nveliului cutaneomucos
-pigmentaia pielii
-asocierea icterului
-hemoglobin
identificare: inspecie, palpare
1.Cianoza central generalizat
Prin:
perturbarea hematozei pulmonare
-altitudine
-tulburare ventilaie alveolar: AB
21
22
ICTERUL
Bilirubinemia total 1mg%
1-2 mg%- subicter- sclere, mucoas bucal+urin coluric
peste 2mg% - icter franc
Icter:
-prehepatic (hemolitic)- crete bilurubina neconjugat; n sferocitoza, hemoglobinopatii,
malarie, anemii hemolitice autoimune
-hepatic- cresc ambele tipuri de bilirubin; n hepatitele acute i cronice, CH, intoxicatii
-posthepatic (obstructiv)- crete bilirubina conjugat; n litiaza coledocian, neoplasm de cap
de pancreas
Nuana:
Icter flavin (icter+paloare)- hemolize
Icter rubin- hepatita viral acut
Icter verdin (BC oxidat la biliverdin)- ictere posthepatice
Icter melas (negru)
Pseudoictere- bilirubina normal
-carotenismul- xantodermie palmoplantar
-IRC- urocromogeni+anemie- zone cutanate expuse
-mepacrina- sclere doar n zona fantei palpebrale
23
1.Primare
Macula
-sub 1 cm
-in planul cutanat
-poate fi dat de tulburri de pigmentare, hemoragii cutanate sau zone de vasodilataie
paralitic- dispar la digitopresiune
Rugeola
-maculopapuloas, roz
-ncepe cefalic
-confluare
-piele catifelat
-semnul Koplik
Rubeola
-macule roze
-apar cefalic
-prurigioase
-fugace
-micropoliadenopatie
Febra tifoida
-macule puine- rozeole tifice
-abd, torace
Papula
-proeminent
-sub 0,5 cm
Scarlatina
-micropapuloas, respect faa
-rac fiert
-rugoas
-masca lui Filatov
-semnul Pastia-Grozovici
-descuamare
-limba de zmeur
Urticaria
-paule, plci alb-glbui, halouri roietice
-pruriginoase
Placa
-elevat, circumscris
-peste 1cm
Erizipel
-plac roie aprins
-burelet
-sensibil, cald
Dermatomiozita- semnul lui Gottron
Nodul
-palpabil, dermic sau hipodermic
-semimobil
Eritem nodos
-noduli mici, gambe
-roz-glbui apoi violacei
-sensibili
24
25
3. Vasculare
a) hemoragiile
Hemoragii focale tegumentare = purpur
Hemoragii tegumentare+mucoase = purpur hemoragic
-epistaxis
-gingivoragie, stomatoragie
-hematoemez, melen, hematochezie
-hemoptizie
-menoragie, metroragie
-hematurie
-hemotorace, hemoperitoneu, hemartroz
-hematom
Nu dispar la digitopresiune
Peteii
- sub 1 cm
-n sindr hemoragipare trombocitare i vasculare
Echimoze
-peste 1 cm,
-dermohipodermice
Sufuziuni- regiuni ntinse
Vibice- la plicile cutanate
Diateza hemoragic
b) dialtri vase mici = teleangectazii
teleangectazia arahnoid (angiom stelat, stelua vascular)
boala Rendu-Osler
VII. FANERE
1. Prul
Modificri:
-hipotricoz- hipotroidism, boala lui Addison, insuficiene gonadale
-claviie- pierderea pilozitii ntr-o arie delimitat
-alopecie- pierderea rdcinii parului (frontoparietal, central, areat)
-hipertricoz- creterea densitii pilare cu respectarea arealului normal
-hirsutism- hipertricoz cu areal depit: sindrom Cushing, tratament cu hormoni androgeni
-modificri calitative
26
2. Unghiile
Modificri:
-onicogripoza- degetele hipocratice (aspect, cauze)
-coilonichia
VIII. TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT
A. STAREA DE NUTRITIE
Definiie: raportul ntre aportul alimentar, cheltuieli energetice i dezvoltarea corpului, diferit
n funcie de vrst i sex.
Indicele de masa corporala
1.Supaponderea, obezitatea
Suprapondere- creteri ale greutii ntre 10-20% fa de greutatea corporal ideal
Obezitate- creteri ale greutii peste 20% fa de greutatea corporal ideal
Cauze
Tipuri
-android
-ginoid
-mixt
2.Emacierea si casexia
Emaciere- deficit ponderal ntre 15-30% din greutatea corporal ideal
Caexie- deficit poderal peste 30% din greutatea corporal ideal
Cauze
B.EDEMUL SUBCUTANAT
EDEM- tumefierea esuturilor prin creterea lichidului interstiial (visceral, n caviti
seroase, subcutanat)
inspecie: modificare contur regiune anatomic
piele ntins, lucioas, palid, cu semne lsate de lenjerie
palpare- godeu, scderea elasticitii pliului cutanat,
edeme moi i dure
preedem, edem
cauze:
-presiunii hidrostatice capilare (hipervolemie, staz venoas)
-presiunii coloidosmotice plasm
-obstrucie limfatic
-permeabilitatea capilar
1.Edeme generalizate
Anasarc: edem subcutanat+edem visceral+edem n seroase
-hidrotorace
-ascita
-hidropericard
-hidrartroz
-hidrocel
EDEMUL CARDIAC
27
28
Tipuri:
-cavo-cav superior- n obstrucia VCS
-cavo-cav inferior- n obstrucia VCI
-porto-cav- obstacol pe vena port
D.GANGLIONII LIMFATICI
Adenopatie, adenomegalie- creterea n volum a ganglionlor limfatici
-superficiali
-profunzi
ex. obiectiv:
-inspecie
-palpare: localizare, numr, volum,
-consisten, sensibilitatea, mobilitatea,
-starea tegumentului supraiacent
1.Adenopatii localizate
Adenopatii satelite infecioase (adenite satelite)
inflamaii acute piele i esut cellular subcutant (furuncul, abces,erizipel, zona zoster,
panariiu) angine, otite, infecii dentare
-ganglioni mrii n volum, sensibili, moi, edem tegumentar; pot abceda, supura
lues primar (ancru dur)- inghinal, mandibular
- ganglioni duri, indolori, mobili, cloca cu pui
TBC ganglionar- ganglioni multipli, volum inegal, consisten variabli, sensibili, mobili sau adereni,
fistulizare (modificri tegum), cicatrici- scrofuloz
Adenopatii carcinomatoase metastatice
mici, duri, insensibilimari, duri, adereni
cancer mamar- ganglioni axilari
cancer gastric- fosa supraclavicular stg- ganglionul Virchow-Troisier
2.Poliadenopatii
Popliadenopatii infecioase
mononucleoza infecioas (virusul Epstein-Barr): mici, uor sensibili,
elastici, mobili
rubeola-micropoliadenopatie cervical simetric
lues secundar- ganglioni insensibili, mobili
TBC ganglionar generalizat (micropoliadenopatie)
infecia HIV- limfadenopatie generalizat persistent peste 3 luni
Poliadenopatii n tezaurismoze
generalizat, splenomegalie, agregare familial
In:
-boala lui Gaucher- cerebrozide
-boala Niman Pick- lecitin
-boala Hans Schuller Christian-colesterol, acizi grai
Boli de sistem
Boala Hodgkin (limfom malign)
-ganglioni moderai, inegali,elastici, nedureroi,
-mobilizabili iniial (prurit, dureri postalcool)
limfomul limfocitic- i alte structuri limfatice, ganglioni mari, duri, adereni
leucemia limfatic cronic (limfoleucoza cronic): ganglioni mari, elastici,
mobili iniial, nedureroi
sarcoidoza- ggl mici, duri, insensibili, prescalenic, epitrohleeni, mediastinali
29
30
Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea I
Subcapitole:
-anamneza in bolile apartaului respirator
-simptome ale aparatului respirator
-durerea toracica
-dispneea
-tusea
-expectoratia, hemoptizia
-examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator
-examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)
Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea II
Subcapitole:
Sindroame ale cilor respiratorii
1. sindromul traheal: traheite acute, cronice
2. sindromul bronic: -bronita acut, cronic
-broniectazia
-astmul bronic
-obstrucia bronic (atelectazia)
Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea III
Subcapitole:
Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonar:
Curs 11
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea IV
Subcapitole:
Sindroame pulmonare
1.hiperinflaie pulmonar: -emfizemul pulmonar/BPOC
2.cavitar
Sindroame pleurale:
1. pleurita; pleurezia
31
2. pneumotoracele
3. pahipleurita
Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea V
Subcapitole
Sindromul mediastinal
Sindromul insuficienei respiratorii
Scenarii clinice din patologia legata de aparatul respirator
32
33
34
-obstrucia difuz a cilor respiratorii mici: AB, bronita cronica, broniolit: dispnee
expiratorie, wheezing, respiraie pufit (exemplul tipic: criza de AB)
Dispneea restrictiv
- expansiunii plmnului capacitatea pulmonar total efortul de ventilaie
Cauze:
- parietale (funcia mecanic, mobilitate),
- complianei pulmonare datorit bolilor pulmonare sau extrapulmonare
Diagnostic diferenial cu
-dispneea extrarespiratorie
-dispneea psihogen
C.TUSEA
Act reflex
analiz: frecven, caracter, simptome de acompaniament, orar, circumstane de
declanare
1.n boli aparat respirator:
LARINGIAN:
-laringite acute: aspr, rguit, dureroas
-tuse convulsiv: accese repetate de tuse cnttoare, expectoraie mucoas,
emetizant
-pareza corzilor vocale: caracter bitonal, afon
TRAHEAL
-traheite acute: sonor, aspr, uscat, dureroas
-tumori: seac, accese persistent, sever
-fistule traheoesofagiene: intraparandial
BRONIC
-bronita acut: seac, opresiune productiv
-bronita cronic: sezonier, seara sau dimineaa, factori declanatori
dispneizant, uiertoare, ineficient
-astm bronic: seac productiv, uiertoare
-broniectazia: productiv, poziional
PLEUROPLUMONAR
-pneumonie, abces, infarct pulmonar: uscat umed, reinut
-procese interstiiale- seac
-pneumotorace- tuse metalic
-pleurezie: poziional
2.extrapulmonar
-cardiac (staz): nocturn, uneori bifazic, la efort
-faringian: persistent
-esofagian
-psihogen
Semnificaii
util (tusea umed)
inutil (tusea uscat)
duntoare (incidente, accidente)
35
D.EXPECTORAIA
=totalitatea materialului eliminat prin tuse
totdeauna patologic: secreie, exudat inflamator, transudat alveoloar, snge, produse
drenate bronic
recoltare sput
Examen macroscopic
cantitatea
-abundent n broniectazie, abces, gangrena pulmonar, EPA, pertusis
Broniectazie: 3-500 ml/zi, matinal- pseudovomic
Vomica- eliminare pe cale bronic masiv a unei colecii de material patologic (100-1000
ml): abces, TBC, chist hidatic, empiem, abces subfrenic
-spontan sau dup tuse; durere toracic intens, tuse asfixiant
aspect, culoare, miros
-seroas, clar sau tulbure, aerat, rozacee- EPA
-mucoas, vscoas- traheite, bronite acute, astm bronic (perlat Laennec, spirale
Curschmann)
-purulent- abces, empiem
-mucopurulent- opac, dens, galben verzuie: bronita acut, cronic, broniectazie
-seromucopurulent- broniestazie, gangrena pulmonar
-sanguinolent (hemoptoic):
-striat-bronita cronic, neoplasm pulmonar
-rubiginoas-pneumonia pneumococic,
-negr, vscoas, aderent- infarctul pulmonar
-ca pelteaua de coacze-neoplasm bronhopulmonar
Microscopic, Bacteriologic
E.HEMOPTIZIA
=eliminare snge aerat de sub etajul subglotic (cel puin 2 ml)
dgiagnostic diferenial de:
-hemoragii supraglotice
-hematemez
cauze:
boli respiratorii
-broniectazia (repetat, periodic)
-bronita cronic
-neoplasm bronhopulmonar (moderat, persistent, capricioas)
-TBC
boli cardiovasculare
-SM, IVS, HTA, anevrism aortic rupt, boala Rendu-Osler
diateze hemoragice
36
37
V.SINDROAME RESPIRATORII
Clasificare:
A.Sindroame ale cilor respiratorii
1.sindromul traheal: traheite acute, cronice
2.sindromul bronic: -bronita acut, cronic
-broniectazia
-astmul bronic
-obstrucia bronic (atelectazia)
B.Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonar:
-pneumonia franc lobar
-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-supuraii pulmonare (abces, gangren)
-fibroze pulmonare
-tumori
2.hiperinflaie pulmonar:
-emfizemul pulmonar/BPOC
3.cavitar
C:Sindroame pleurale:
-pleurita; pleurezia
-pneumotoracele
-pahipleurita
D. Sindromul mediastinal
38
-brohnoscopie- lumen
-radiologie
-CT
2. SINDROAME BRONICE
Definiie: simptome, semne datorate modificrilor calibrului bronic (edem, inflamaie,
spasm, obstrucii etc)
BRONITA ACUT
Cauze: -infecioase: virale, bacteriene
-boli infecioase generale: tusea convulsiv, rugeola
-toxice: amoniac, acizi, sulfai, nitrai
Anamneza
-debut: nfecii acute ale cilor respiratorii superioare
-vrsta: copii, tineri- colectiviti
-locul naterii, domiciliul- zone poluate
-AH- contagiune intrafamilial
-APP- boli pulmonare, cardiace, generale ce determin staz sau scad rezistena
-CMV: expunere la noxe, intemperii, locuin necorespuzatoare
Simptome generale: astenie, cefalee, subfebriti, mialgii, curbatur
Simptome locale:
faza de cruditate (debut) 2-3 zile: tuse uscat, durere retrosternal, opresiune toracic
faza de cociune 5-6 zile: tuse productiv, expectoraie moderat, mucoas,
mucopurulent
Examen obiectiv
general: herpes, temperatur
inspecie: ronchus traheobronic
palpare- freamtul ronchal sau bronic
percuie- normal
auscultaie:
-raluri umede (buloase) mari, mijlocii, mici- caracter umed, ambele faze ale
respiraiei, se modific la tuse
-raluri uscate: ronflante, sibilante
Explorri paraclinice
-laborator
-radiologia
-examen citologic, bacteriologic sput
-explorri funcionale respiratorii- eventual obstrucie minim
BRONITA CRONIC
Definiie: inflamaie cronic, nespecific a peretelui bronic, cu acutizri repetate, evoluie
progresiv
Cauze:
-bronite acute repetate
-agresiune direct cronic: fumat, noxe
Anamneza
-debut: insidios
-vrsta: aduli, vrstnici
-sex: brbai
-locul naterii, domiciliul: zone poluate
-AH: ereditate multifactorial (hipereactivitate bronic)
39
40
B. SINDROAME PULMONARE
41
42
43
44
-radiografie
-bronhoscopie
TUMORI PULMONARE
Benigne: adenoame, fibroame, condroame- rare
Maligne- primitive; secundare (metastaze cancer ovar, sn, intestin, testicul etc.)
CANCERUL PULMONAR PRIMITIV
Simptomatologie
-debut insidios rar brusc cu hemoptizie, junghi
-simptome generale: greutate, inapeten, subfebriliti, astenie, modificarea plcerii de a
fuma
-tusea: frecvent, precoce, rezistent la tratament
-expectoraia hemoptoic, sanguinolent, jeleu de coacze, uneori buci de tumor
-hemoptizia (mare, mic)
-junghi toracic- tardiv, localizat,persistent, progresiv, rezistent la trat
-dispneea- progresiv, intens
-sindroame paraneoplazice (OAHP, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita,
polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc)
Semne locale- posibiliti:
-sindrom de condensare
-sindrom de atelectazie
-sindrom mediastinal
-sindrom pleural
-sindrom cavitar
In neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias:
-bombarea fosei supraclaviculare,
-dureri n umr, bra (compresie plex brahial),
- degete hipocratice unilaterale (compresie arter sbclavicular)
-sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, ptoz palpabral, enoftalmie, anhidroz
facial) prin compresia nervilor simpatici cervicali i toracici
Paraclinic
radiologic:
cancer centrohilar- atelectazie progresiv
cancer periferic- nodul, cu fine prelungiri
bronhoscopia
bronhografia
examen citologic sput
scintigrafia
pucia transparietal
toracotomia exploratory
FIBROZELE PULMONARE
Definiie: afectarea difuz a interstiiului pulmonar cu tendin la fibroz parietoalveolar i
evoluie spre plmn n fagure de miere
Cauze:
- cunoscute: infecii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente
(Cciclofosfamida, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radiaii ionizante, pulberi
anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (PR, LES,SD, DM etc)
- necunoscute, idiopatic- sindromul Hamman-Rich
Simptomatologie- apare tardiv
45
46
3. SINDROMUL CAVITAR
Definiie: formarea de caviti circumscrise n parenchimul pulmonar- caverna (dup
eliminarea coninutului prin expectoraie sau vomic)
Cauze:
-abces pulmonar
-broniectazie
-TBC pulmonar
-neoplasm brpulm
-chistul hidatic
Simptome
-ale bolii de baz
-tease seac iniial
-expectoraie
-vomica (uneori fracionat)
-hemoptizia
Semne generale
-TBC: paloare, frumuseea ftizic, adenopatie
-neoplasm- paloare teroas,emaciere, hipocratism
-chist hidatic-urticarie, prurit, febr neregulat
Semne aparat respirator
-inspecie: amplitudinii micrilor resp
47
C:Sindroame pleurale:
1.PLEURITA (PLEUREZIA USCAT)
Definiie: inflamaia acut a pleurei (edem, congestie, depunere de fibrin)
Cauze: TBC, infecioase, asociat unei pneumonii, infarct pulmonar
Simptomatologie:
-junghi- intens, lateral, posterolateral, n semicentur, n earf, accentuare la inspir,
micri, tuse,
-tuse seac
-dispnee
Semne generale
-atitudine
-febra, transpiraii, paloare
Examen obiectiv aparat respirator
-inspecie: asincronism respirator
-palpare: frectura pleural
-percuie: sonoritate pulmonar
-auscultaie: frectura pleural
2. REVRSATELE PLEURALE
Diferenierea dintre exudat (exist un proces patologic pleural-pleurezie) i transudat (pleur
neafectat- hidrotorace)
Caracteristica
Aspect
Densitate
Proteine (prot pleura/ser)
Reacia Rivalta
LDH pleural/LDH seric
Citologie
Exudat
serocitrin
>1018
>3g% (>0,5)
Pozitiva
>0,6
Bogat
Transudat
palid, incolor
<1015
<3 g% (<0,5)
Negativa
<0,6
Srac
PLEUREZII
Cauze
TBC
48
3.PNEUMOTORACELE
Definiie: ptrunderea aerului n cavitatea pleural cu colabarea plmnului spre hil
Cauze
spontan intern (TBC, neopl, emfizem bulos)
spontan extern (fracturi costale, plgi perforante)
terapeutic
Simptomatologie
-junghi toracic violent, constrictiv, iradiat spre gt i brae
-dispnee extrem, progresiv
-tuse seac
-anxietate
Semne aparat respirator
-inspecie bombare hemitorace, spaii intercostale. lrgite, asimetrie, asincronism
respirator
-palpare: freamt pectoral sau abolit
-percuie: timpanism cu rsunet metalic sau oal spart (comunicare cu bronia);
matitate (presiune mare)
-auscultaie: MV diminuat sau abolit (sileniun respirator); suflu amforic
Hidropneumotorace
Paraclinic
-radiologic: hipertransparen fr desen pulmonar, plmn mpins spre hil
-puncia pleural
4.SECHELELE PLEURALE (PAHIPLEURITA)
Definiie ngroarea i simfizare foielor pleurale, secundar unor procese inflamatorii
Cauze- pleurezia exudativ
Simptomatologie
-asimptomatice
-dureri toracice inconstante
-tuse iritativ
-dispnee
Semne aparat respirator
-inspecie: retracie hemitorace, scolioz cu concavitatea spre partea afectat,
amplitudinii micrilor respiratorii, asincronism respirator, spaii intercostale
-palpare: freamt pectoral ,+/- frectur pleural
-percuie: submatitate
-auscultaie: MV , +/-frectur pleural
Paraclinic
-radiologic: opacitate, retracii n vecintate
D. SINDROMUL MEDIASTINAL
Topografic mediastinul se mparte n :
-superior: timus, esut adipos, prelungiri ale tiroidei
-anterior: timus, esut adipos, ggl
50
-mijlociu- superior: aort ascendent, cros, vena cav superioar i inferioar, nervi frenici,
nervul vag, trahee, bronii principale, ganglioni, artera i venele pulmonare; inferiorpericard, cord.
-posterior: esofag, nerv vag, lan simpatic, aorta descendent, vene azygos, ductul toracic
limfatic, ganglioni limfatici
Patologie:
tumori primitive ale organelor mediastinale
adenopatii (sarcoidoz, tbc, limfoame)
diverse: boli inflamatorii (mediastinita), boli esofag (diverticuli, megaesofag),
anevrism aortic, emfizem mediastinal
Manifestri clinice:
Sindrom de compresiune vascular
arterial: trunchi
brahiocefalic i subclavie (insuficien circulatorie
cerebral; diferene de TA i puls la nivelul membrului superior); artera
pulmonar (cianoz, suflu sistolic la pulmonar)
venoas: vena cav superioar (edem i cianoz n pelerin, circulaie cavocav, cefalee, ameeli, somnolen etc.); vena cav inferioar (cianoz i edem
n pantaloni, ascit, circulaie colateral); vena azygos (circulaie colaterale
vene intercostale dilatate, hidrotorax drept); vene pulmonare (hemoptizii,
congestii pulmonare)
Sindrom de compresiune traheobronic
tuse uscat, iritativ, rebel; uneori spasmodic, ltrtoare; dispnee
inspiratorie; tiraj, cornaj; sindrom de atelectazie segmentar sau lobar;
Sindrom de compresiune nervoas
n. recurent stng: disfonie, afonie; voce bitonal, spasm glotic;
n. frenic: sughi, paralizia diafragmului, durere n umr;
n. intercostali: nevralgie intercostal, scderea amplitudinii micrilor
respiratorii
lan simpatic: tahicardie, paloare hemifacial, sindrom Claude BernardHorner
compresiuni medulare
Sindrom de compresiune esofagian
disfagie, regurgitri, vrsturi;
Sindrom de compresiune pe canalul toracic
edeme limfatice (torace, mbembre superior); revrsat chilos pleural sau
peritoneal;
MEDIASTINITA ACUT
Definiie: Infecie acut ale spaiului celular mediastinal
Etiologie: complicaii posttraumatice, perforaii esofag, bronii (corpi strini, substane
caustice), postoperator
Clinic:
-stare grav, oc, febr, frisoane
-dispnee marcat
-cianoz intens
-dureri retrosternale iradiate spre gt
-tulburri esofag, nervi etc.
Examen obiectiv
-emfizem mediastinal: palpare supraclavicular, suprasternal- crepitaii; ausculataiecrepitaii fine, superficiale
51
Radiologic: lrgire mediastin, limite estompate, benzi clare ce contureaz cordul i limitele
mediastinului
52
Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea I
Subcapitole:
Semiologie generala:
-ananmeza in bolile aparatului renal
-semne si simptome in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv general in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv al aparatului urinar
Sindroame aparat renal
Sindroame glomerulare:
-Sindromul nefrotic
Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea II
Subcapitole
Sindroame aparat renal:
Sindroame glomerulare
Sindromul nefritic
-glomerulonefrita acut difuz poststreptococic
-glomerulonefrita rapid progresiv
-sindromul hematuriei macroscopice recidivante
-glomerulonefrita cronic
Sindroame tubulointerstiiale
1. pielonefrita acut
2. pielonefrita cronic
Nefropatii vasculare
1. stenoza de arter renal
2. tromboza de ven renal
3. consecinele renale ale HTA
Sindromul insuficienei renale acute
Sindromul insuficienei renale cronice
53
Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv ale aparatului renal (urinar)
Recunoaterea originii renale/urinare a durerii lombare i tulburrilor de miciune.
Cunosterea semnelor generale in afectiunile renale
Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor renale
Cunosterea principiilor de explorare paraclinica
Cunoasterea principalelor sindroame renale
Evaluarea corespunzatoare a implicrii afectrii renale n economia organismului
A. DUREREA
1. Durerea lombar difuz
-prin afectarea sau distensia capsulei renale sau a bazinetului
-presiune, distensie, durere difuz n loja renal; iradiere spre flancuri, accent la ortostatism,
trepidaii, diminu n poziia culcat
Origine
-renal:
-unilateral: hidronefrz, pionefroz, tbc, tumori, litiaz, abces
(nefropatiichirurgicale)
-bilateral: GNAD, GNC, PNA, PNC, rinichi polichistic (nefropatii
medicale)
-extrarenal: coloan vertebral, boli pancreatice, biliare etc
2.Colica renoureteral
-distensia brusc i important a bazinetului i calicelor prin obstrucia acut a ureterului
(litiaz, coagul, sfacel, dop caseum)+spasm musculatura parietal
-durere violent, debut brusc, loja renal, unilateral, iradiere, continu, ore, zile, cedeaz la
antispastice, cldur, eliminare calcul, nsoit de greuri, vrsturi, meteorism
3.Durerea hipogastric
-n patologia vezicii urinare: cistita acut, cronic, litiaza vezical etc
-continu, nsoit de tulburri micionale
-n retenia aut de urin (glob vezical): accentuare progresiv, caracter de distensie, cedeaz
la sondajul vezical
4.Durerea pelviperineal
-n patologia ureterului terminal, prostatite acute/cronic, adenom de prostat, uretrit
-neptur, tensiune,iradiere spre gland, cu tulb de miciune
B.TULBURRILE MICIUNII
1.Polakiuria
-frecvena miciunilor (normal 3-5/zi)
Datorit:
-poliuriei
- capacitii vezicii urinare
-hiprereflexia muchiului detrusor
Polakiuria nocturn- adenom prostat
Pseudopolakiuria -desectazia colului vezical
2.Durerea la miciune
-iniial- adenom prostat, uretrita posterioar
-terminal-cistit
-total-uretrit
-postmicional-pericistit
Tenesm vezical: durere+necesitate imperioas de de a urina+ polakiurie+senzaia c vezica
urianr nu e goal
3.Disuria
-senzaia de eliminare dificil a urinii+/-durere
-total, iniial sau final
-n boli ale vezicii urinare, uretr posterioar, prostat
4.Retenia urinar
-imposibilitatea de golire a vezicii urinare (diagnostic diferenial cu oligoanuria)
glob vezical (urgen-sondaj)
55
56
A.SINDROAME GLOMERULARE
1. SINDROMUL NEFROTIC
Definiie: SN se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii abundente, de peste 3,5 g/24
(selectiv sau neselectiv) care determin hipoproteinemie<6 g% cu hipoabuminemie sub 3
g%, edeme i hipercolesterolemie de peste 300 mg%
SN
-pur
-impur: +HTA, hematurie, IR
Cauze:
SN primar prin:
-leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale
glomerulare)
-glomerulite membranoase, proliferative
SN secundar din:
-boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoz
-boli imune: lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoas, sclerodermie,
dermatomiozit
-boli renale: glomerulonefrita acut difuz poststreprococic, nefropatia gravidic
-infecii: tbc, lues, stafilococii
-neolazii: boala Hodgkin
-toxice: Au, Bi, Hg, insecticide,
Clinic
-debut cu:
57
albumine<3 g%
2 globuline crescute
- Hiperlipidemie chiar peste 1000 mg%, dislipidemie tip IIa, IIb sau IV
2. SINDROMUL NEFRITIC
Se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii moderate <3,5 g/24 ore, asociat uneori cu
hematurie. Sub aspect clinic bolnavii pot prezenta HTA, edeme i uneori semne de
insuficien renal.
Clasificare:
- acute: difuze/focale i segmentare
- rapid progresiv
- cronice
58
Cauze:
-infecioase: streptococ, virus Ebstein-Barr, pneumococ, leptospiroza, virusul hepatitic B,
virusul mononucleozei infecioase, virusul rujeolei, malarie, toxoplasmoz, tifos exantematic
-boli de sistem: LES, vasculite, purpura Schnlein-Henoch, poliarterita nodoas
Glomerulonefrita acut difuz post streptococic
Definiie: apariia brusc sau rapid progresiv a edemelor i a HTA la 1-4 sptmni dup o
infecie cu streptococ hemolitic grup A (faringian, dentar, sinusal, sau cutanat)
Etiologie: streptococul hemolitic grup A
Simptome:
-subfebriliti, astenie
-dureri lombare difuze, surde
-cefalee, ameeli, scotoame, acufene determinate de HTA
-simptome i semne de edem pulmonar acut dac apare aceast complicaie
-simptome i semne de insuficien renal dac survine alterarea funciei renale
Semne:
-edem renal (retenie hiperosmomolar de Na/Cl)
-HTA
Sindromul urinar:
-oligurie -urin cu densitate mare
-hematurie macroscopic (urina este rosie, spumoas) sau microscopic, cu hematii crenelate
-proteinurie1-3 g/zi, neselectiv
-cilindri hialini, granuloi, hematici
-sodiul urinar sczut
Determinri biologice:
-examen bacteriologic de la nivelul porii de intrare (faringe cel mai frecvent) care, n
momentul apariiei nefropatiei, poate fi negativ
-markeri serologice ai infeciei streptococice: titrul ASLO, dozarea antiribonuclezei B i a
antihialuronidazei.
-creterea produilor de retenie azotat dac se asociaz o IRA
-VSH , anemie, leucocitoz, complement i mai ales fraciunea C3 sczute
Complicaii:
1. edem pulmonar acut
2. edem cerebal
3. evoluie progresiv spre insuficien renal cronic
Glomerulonefrita difuz rapid progresiv (malign)
-debut brutal
Simptome i semne:
-Acuze vasculo-cerebrale determinate de creterea valorilor tensionale.
-Edeme
-Oligurie, chiar anurie
Examinri paraclinice
Determinri urinare:
- proteinurie 2-3 g/24 ore, constant, neselectiv, cu produi de degradare a fibrinei
- hematurie constant, des macroscopic
Determinri biologice:
- creterea n timp scurt a creatininei serice
Biopsia renal se inidic de urgen pentru precizarea diagnosticului
59
Glomerulonefrita cronic
Etiologie:
-primitiv
-secundar:
-poststreptococic
-boli generale (DZ, amiloidoz, vasculite, LES, panarterit nodoas, Wegener)
-ereditare etc
Simptome determinate de HTA care se asociaz uneori, sau de IRC n stadiile finale.
Semne: edem renal
Sindromul urinar:
-proteinurie persistent, n general peste 1 g/24 ore.
-hematurie, de obicei, microscopic.
Alte explorri paraclinice:
Ecografia renal i urografia evideniaz ambii rinichi de aspect normal, n stadiile
iniiale ale bolii i ulterior redui simetric n dimensiuni o dat cu apariia IRC.
Biopsia renal este indicat n cazurile n care rinichii sunt nc de dimensiuni
normale, cu scopul de a determina morfologia glomerulonefritei.
B.SINDROAME TUBULOINTERSTIIALE
NEFROPATII TUBULOINTERSIIALE
Definiie: Sindroamele tubulo-interstiiale cuprind totalitatea manifestrilor clinicoparaclinice determinate de afectarea tubilor renali i a interstiiului (spaiul care separ tubii
i glomerulii renali).
Etiologie:
-Factori infecioi: bacterieni (E. Coli, Proteus, Klebsiella, bacilul Koch); virali: virusul
citomegalic, virusul Febrei hemoragice); fungici: candida
-Factori neinfecioi: metabolici (hiperuricemia, hipokaliemia, hipercalcemia, diabetul
zahara)t; toxici: (medicamente-analgetice, AINS, sulfonamide, metale grele); factori
imunalergici
Clinic:
-evoluie tcut, atipic n multe cazuri:
-astenie, inapeten, cefalee, transpiraii
-edem rar, discret
-HTA moderat, tardiv
Paraclinic
Sindromul urinar:
-proteinurie sub 2 g/zi, neselectiv, tubular
-leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari, bacteriurie
-hematurie redus
Sindrom de IR
-debut prin capacitii de concentrare
-tulburare de acidifiere a urinii (pH peste 5)
-ratei filtrrii glomerulare
1. PIELONEFRITA ACUT
Definiie: afeciune bacterian acut a esutului intertiial renal i a bazinetului
Etiologie:
-oricare agent microbian, frecvent bacili Gram negativi (E. Coli!!-90%)
-ascendent sau descendent
60
Examinri paraclinice:
Examenul de urin:
-scderea capacitii de concentrare a urinii- osmolaritate urinar redus
61
C.NEFROPATII VASCULARE
1. STENOZA DE ARTER RENAL
Etiologie:
-ATS peste 60 ani
-displazia fibromuscular la tineri
Simptome i semne:
- manifestri vasculo-cerebrale comune oricrei HTA
- valori tensionale de obicei foarte mari,
- HTA de tip sistolo-diastolic, rezistent la tratament
- suflu sistolic la auscultaia regiunilor lombare cu are mare valoare diagnostic
Examinri paraclinice:
Modificri urinare:
- proteinurie inconstant i mai mic de 1 g/24 ore
- creterea activitii reninei plasmatice
Examinarea Eco-Doppler a arterelor renale .
- Urografia intravenoas- asimetria morfologic i funcional a celor doi rinichi.
Scintigrafia renal arat asimetria morfologic i funcional a celor doi rinichi.
Arteriografia permite vizualizarea leziunii (localizare, aspect, ntindere).
2. TROMBOZA DE VEN RENAL
Cauze:
1. tromboza primar :
-asociat sindromului nefrotic
-asociat sarcinii sau consumului de anticoncepionale orale
-la copii cu deshidratare sau infecii
62
63
2.nefropatii interstiiale
-PNC bacterian
-nefropatii cu obstrucie pe cile urinare
-secundare DZ, guta, oxaloza, toxice etc
3.nefropatii vasculare
-nefroscleroza
-tromboza, obstrucie arter, ven renal
-DZ
4.nefropatii ereditare
-rinichi polichistic
STADIALIZARE
FUNCIA
FG
RENALA
STADIU
I. PERFECT
COMPENSARE
II. RETENIE
COMPENSAT
III. RETENIE
DECOMPENSAT
IV. UREMIE
Cr
UREE
mg% mg%
CAPACITATEA DIUREZA
DE
CONCENTRARE
SEMNE
CLINICE DE
AZOTEMIE
<1,3
<40
Normala
FR
50-25% 1,4-3
40-80
<1018
Poliurie
MODERATE
25-10% 3-10
80-300
<1014
Poliurie/oligurie EVIDENTE
SUB
10%
>300
1009-1011
izostenurie)
Oligurie
50%
>10
IMPORTANTE
Manifestri clinice:
Manifestri cardiovasculare:
-Cefalee, ameeli, scotoame, acufene legate de creterea valorilor tensionale prezent
la majoritatea bolnavilor aflai n IRC
-Angin pectoral, semne i simptome de insuficien cardiac legate de accelerarea
aterosclerozei, asocierea cardiomiopatiei uremice.
-Dureri precordiale i frectur pericardic stetacustic n pericardita uremic.
Manifestri hematologice
-Manifestri caracteristice asociate anemiei
-Manifestri hemoragipare prin alterarea funcional plachetar
Manifestri osteoarticulare.
-Dureri osoase
-Fracturi patologice
-Depozite de calciu n prile moi (conjunctive, piele cu apariia pruritului, articulaii).
Manifestri neurologice
-Manifestri neurologice centrale: accidente vasculare cerebrale la hipertensivi,
tulburri de contien, crize convulsive n hiponatremie.
-Parestezii i dureri la nivelul extremitilor apoi deficit motor datorit polineuropatiei
uremice
Manifestri digestive
-Greuri, vrsturi matinale
-Anorexie
-Halen amoniacal
-Anorexie
-Hemoragii digestive
Manifestri endocrine
-Tulburri de cretere la copii nanismul renal.
-Galactoree i tulburri sexuale la brbai
65
-Sterilitate la femei
-Distiroidie
Modificri biologice
1. Produii metabolismului azotat
a) Creatinina
- reprezint parametrul biologic esenial pentru aprecierea deficitului funcional renal.
- iniial scderea clearence-ului la creatinin
- ulterior creterea progresiv a creatininei plasmatice
b) Ureea crete, dar valoarea sa n reflectarea funciei renale este redus.
c) Acidul uric crete
2. Electroliii:
a) Sodiu
- crete numai n stadiul tardiv al IRC
- scade n nefropatiile interstiiale cu pierdere de sodiu
b) Potasiu
- crete n stadiul tardiv, asociat acidozei metabolice
c) Calciu
- hipocalcemia este constant asociat deficitului de calcitriol
d) Fosfor
- hiperfosforemie secundar hiperparatiroidismului secundar
3. Echilibrul acidobazic
a) acidoz metabolic prin deficitul eliminrii renale a acizilor
Alte explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma pentru depistarea tulburrilor de ritm i conducere, a
cardiopatie ischemice, a modificrilor de hiperpotasemie
2. Ecografia cardiac
3. Ecografia abdominal se msoar dimensiunile rinichilor, se pot face aprecieri n
privina etiologiei
4. Radioscopia toracic aspectul cordului, staza pulmonar
5. Radiografii osoase aprecierea modificrilor determinate de hiperparatiroidismul
secundar i de osteomalacie
6. Gastroscopia pentru a evidenia substratul manifestrilor digestive.
66
Semestrul II
Curs 1
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea I
Subcapitole
-anamneza in bolile cardiovasculare
-simptome in bolile apartaului cardiovascular
-durerea precordiala
-dispneea
-palpitatiile
-examenul obiectiv general in bolile apartaului cardiovascular
-examenul obiectiv al inimii si vaselor periferice (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)
Curs 2
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea II
Subcapitole
Metode paraclinice de investigare a aparatului cardiovascular:
-electrocardiograma
-ecografia
-angiografia
Curs 3
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea III
Subcapitole
1. Reumatismul articular acut
2. Sindroame valvulare
1.Stenoza mitral
2.Insuficiena mitral
3.Stenoza aortic
4.Insuficiena aortic
Curs 4
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea IV
Subcapitole
1. Sindromul endocardic
2. Sindromul miocardic
1. Miocardita
2. Cardiomiopatiile
3 Sindromul pericardic
4. Sindroame coronariene
1. Angina pectoral
2. Infarctul miocardic acut
Curs 5
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea V
Subcapitole
1. Semiologia aritmiilor coronariene
1. Aritmii supraventriculare
2. Aritmii ventriculare
67
68
Obiective pedagogice
69
A. DISPNEEA
In bolile cardivascualre dispneea este inspiratorie i se nsoete de tahipnee.
Poate mbrca urmtoarele aspecte:
1. de efort, progresiv (IVS cronic di cardiopatia hipertensiv, leziuni valvulare mitroaotrice, cardiopatia ischemic)
2. de repaus
a. cu ortopnee- prin evoluia progersiv a dispneei de efort
70
b. paroxistic n IVS acut )pusee hipertensive, IMA, tahicardii paroxistice etc). Are
trei forme de manifestare care sunt de fapt etape de gravitate cresctoare a strii patologice
care o determin:
-Dispneea paroxistic nocturn
-Astmul cardiac (diagnostic diferenial de astm bronic)
-Edemul pulmonar acut (hemodinamic)
Cardiacii pot prezenta respiraie de tip Cheyne-Stockes nsoit sau nu de dispnee.
B. DUREREA PRECORDIAL
Analiza
Angina
Angina pectoral Infarctul miocardic acut
semiologic a pectoral stabil instabil
durerii
Localizare
Precordial/
Precordial/
Precordial / retrosternal
retrosternal
retrosternal
pe o suprafa mare
Iradiere
Umr, membru Aceeai,
Extins,
diferit
de
superior
stng, sau ntr-un loc iradierile
anterioare,
pn n ultimele nou
iradiere n ambele brae
dou degete
sau suplimentar
Caracter
Constrictiv
Intensitate
Durat
Condiii
apariie
Condiii
dispariie
Maxim
minute
de Efort
Constictiv
15 15-30 minute
Constrictiv
exprimat,
sfietor
Foarte mare, atroce
Peste 30 de minute
Prag
anginos Repaus
redus, repaus
de Repaus sau dup Nitroglicerin
Antialgice majore-opiacee
nitroglicerin
sublingual doze
sublingual,
crescute, rspuns
rspuns complet incomplet
n 1-3 minute
Simptome de Anxietate,
Transpiraii,
Dispnee, angoas, agitaie
acompaniament dispnee
grea, palpitaii psihomotorie, transpiraii,
greuri, vrsturi, paloare,
hipotensiune arterial
71
C. PALPITAIILE
-au origine cardiac dac:
-survin frecvent i persist n timp
-se asociaz cu alte simptome cardiovasculare
-se datoreaz unor tulburri de ritm dovedite
-apar la un cardiac cunoscut
D. ALTE SIMPTOME
-oboseala
-tuse, hemptizie
-greuri, vom, balonare, hepatalgii
-oligurie, nicturie
-cefalee, ameeli
GENERAL
IN
BOLILE
APARTAULUI
1. Starea psihica
-sincopa cardiogena (obstructiv sau disritmic): postural, de effort, n tahicardii, n
bradiacardii (sincopa Adam-Stockes)
2. Tipul constitutional, aspectul somatic general
-
3. Atitudinea
- antalgic
- criza de AP- imobilizati, fata crispata de durere
- infarctul miocardic acut- agitati, nu-si gasesc locul
- pericardita acuta uscata- corpul aplecat inainte
- disectia de aorta- toracele apasat pe spatarul scaunului
- antidispneizanta : ortopnee/semiortopnee
- IVS acuta sau cronica agravata
- pericardita exudativa -ruga mahomedana
- angiocardiopatii cangenitale- in timpul efortului ghemuire (squatting)
4. Faciesul
- stenoza mitrala- facies mitral (cianoza buzelor, pometilor, nasului i vrful brbiei)
- cord pulmonar cronic cu insuficien respiratorie sever : cianoza intens a pomeilor,
tumefierea pleoapelor, conjunctiva bulbar injectat i edemaiata, venectazii la nivelul
obrajilor
72
73
74
75
sindrom inflamator
ASLO- indic infecia anterioar cu streptococ, nu RAA. Crescut pn la
6 luni
ECG: BAV I, tahicardie sau bradicardie
Rx toracic
ecocardiografia
Criteriile Jones
Minore
Majore
Cardita
Febr
Poliartrita
Aartralgii
Coree
APP de RAA
Eritem marginat
VSH, PCR crescute
Noduli SC
interval PR prelungit
+evidene de infecie streptococic: scarlatin, streptococ n cultura faringian,
ASLO crescut
Dg pozitiv: 2M sau 1M+2m / ntrit de evidene
76
2. SINDROAME VALVULARE
STENOZA MITRAL
Definiie: ingustarea orificiului valvular mitral cu cresterea consecutiva a gradientului
transvalvular si o serie de efecte hemodinamice secundare.
Etiologie: RAA; congenital; extravalvular; mai frecvent la femei;
Morfopatologie: fibroz, calcifiere; valve rigide, ngrosate, sudate; cordaje sudate; AS
crete, VS este normal sau mai mic; HTP;
Fiziopatologie: crete AS, crete retrograd presiunea n capilarele pulmonare, HTP, cresc
cavitile drepte, fenomene de IVD, scade debitul cardiac sistemic, nanismul (dac apare la
copii)
Clinic
Simptomatologie:
dispnee - prin staza pulmonar; hemoptizii prin staz pulmonar i
dilatri bronice
durere interscapulovertebral prin creterea AS
angin pectoral prin scderea debitului coronarian
palpitaii prin tulburri de ritm
accidente trombembolice
disfagie, disfonie prin compresiunea exercitat de AS
Examen obiectiv:
Inspectie general - facies mitral; palpare: oc apexian - deplasat
lateral; freamt diastolic; eventual CDM; pulsatii epigastrice VD
(Harzer); percutia: mrire transversal a AMC;
Auscultaie: zgomot I accentuat; zgomot II dedublat numai dac apare
HTP; CDM; uruitura diastolic, se accentueaz n decubit stg i dup
efort; suflu presistolic (dispare n Fia)
Paraclinic
Rx: bombarea arcului mijlociu stg; Vs este normal sau redus, AS bombat
ECG: HAS
Fonocardiograma: CDM, uruitura, suflu presistolic, zg II dedublat;
Ecografia: aspectul caracteristic al VM, remanierea valvular, aria orificiului
mitral, cavitile.
INSUFICIENA MITRAL
Definiie: trecerea unei cantitati de sange din ventricului stang in atriul stang in cursul
sistolei, ca urmare a unor anomalii organice sau functionale valvulare.
Etiologie: RAA; endocardita bacterian, degenerativ, congenital, ischemie- necroz
Morfopatologie: perforaii, rupturi de cordaje sau pilieri, calcifieri ale inelului mitral
Fiziopatologie: sngele regurgitat determin creterea presiunilor retrograd, creterea AS,
HTP, n final IVD; VS crete ca urmare a volumului suplimentar de snge, n timp ICC.
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic; descoperire stetacustic sau doar n momentul IVS;
dispnee;
palpitaii prin tulburri de ritm
semne de IVD
Examen obiectiv:
77
Paraclinic
Rx: AS mrit; dilatare AP; dilatare VS; semne HT pulmonar linii Kerley;
ECG: FiA; HVS; HAS
Fonocardiograma: suflu holosistolic n platou
Ecografia: evideniaz jetul regurgitat, evaluarea cavitilor, HTP
STENOZA AORTIC
Definiie: ingustarea orificiului valvular aortic, cu cresterea gradientului transvalvular si
hipertrofierea ventricului stang.
Etiologie: congenital (bicuspidie); RAA; degenerativ, endocardita bacterian;
Morfopatologie: valve remaniate, ngustarea orificiului aortic; HVS cocentric;
Fiziopatologie: HVS determin disfuncie diastolic, creterea presiunilor retrograde, HTP;
n timp, apare ICC; anterograd, sindrom de debit cardiac sczut
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic
dispnee de efort;
angina pectoral de efort;
sincopa de efort
moartea subit
Examen obiectiv:
78
Paraclinic
Rx: HVS, calcifieri sigmoidiene aortice i dilatarea butonului aortic;
ECG: normal (SA larg), sau semne de HVS
Fonocardiograma: suflu mezo-tele sistolic cresctor - descresctor , romboidal
Ecografia: aspectul valvelor, deschiderea, gradientul, HVS
INSUFICIENA AORTIC
Definiie: trecerea unei cantitati de sange din aorta in ventriculul stang pe parcursul diastolei.
Etiologie: RAA; sifilis; Marfan, endocardita infectioas, congenitale (bicuspidia aortic);
Morfopatologie: valve deformate, VS - dilatat
Fiziopatologie: n timpul diastolei, sngele reflueaz din marea circulaie, VS este
suprancrcat, n sistola urmtoare trimite un volum crescut de snge; semne periferice:
transmiterea variatiilor de presiune la periferie;
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic, uneori muli ani;
angina pectoral de efort;
pulsaii n gt, cefalee pulsatil, zgomote ritmice n urechi;
HTA
Examen obiectiv:
semne periferice: puls Corrigan - sltre (celer et altus); formul
tensional divergent; dansul arterial la carotide; semn Musset
(capul); puls capilar (unghii); pulsul luetei, hipus pupilar, puls
amigdalian; dublu suflu sistolic arterial Durrozier; palpare oc
apexian amplu, ntins ca suprafa (en dome); percuia - mrire
longitudinal a AMC;
auscultaie: suflu diastolic de intensitate maxim marginea stg. stern
spaiul III ic stg sau la aort; iradiere n jos pe marginea sternului si
ctre vrf , holodiastolic, intensitate variabil, descresctoar, tonalitate
nalt, timbru dulce, aspirativ, muzical (iptul de pescru);
accentuat ridicat, trunchi aplecat nainte i brae sus sau n apnee dup
expiraie forat; suflu protodiastolic de SM relativ (Austin Flint)
Paraclinic
Rx: VS dilatat, expansiunea ampl sistolic a aortei, n bascul;
Fonocardiograma: suflu diastolic, descresctor
Ecografia: flutter diastolic al foiei anterioare a valvei mitrale; regurgitarea
aortic, VS dilatat
79
3. SINDROMUL ENDOCARDIC
4. SINDROMUL MIOCARDIC
definiie: afectarea inflamatorie sau infiltrativ a muchiului cardiac;
etiologie: miocardite - infecioase (bacteriene; virale, fungi); imune (RAA, LES);
cardiomiopatii - hipertrofic, dilatat, restrictiv;
80
CARDIOMIOPATIA DILATATIV
anatomopatol: dilatarea cavitilor ventriculare; grosimea pereilor este
normal; trombi intracardiaci;
etiologie: idiopatic; alcoolic, postpartum, infecioas (postviral),
citostatice;
clinic : ICC cu evoluie sever
paraclinic:
Rx - ICT mrit, cord miopatic, staz pulmonar;
Echocardiografie VS dilatat, fracie de ejecie mult sczut,
hipocontractilitate global;
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV
anatomopatol: infiltrarea pereilor musculari uniform, cavitilor
ventriculare;
etiologie : idiopatic; secundar: amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz,
sclerodermia;
clinic : ICC hipodiastolic, tulburri de ritm
paraclinic:
Rx - cord normal, staz pulmonar;
Echocardiografie: disfuncie diastolic fr HVS
RMN
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
anatomopatol: hipertrofia miocardului, mai ales VS; simetric sau asimetric
(n funcie de afectarea septal); +/- obstrucie dinamic;
etiologie : idiopatic (factor ereditar)
clinic : ICC + suflu dinamic de stenoz aortic, sincopa, moarte subit la
vrste tinere
paraclinic:
Ecocardiografia - sept ngroat, raport sept/perete posterior > 1.3;
cavitate ventricular mic; valva mitral cu miscare anterioar (SAM)
obstrucie dinamic, IM
cateterism cardiac
MIOCARDITELE
Definiie
Etiologie: viral, imun, postiradiere
Clinic: nespecific, tahicardie, semne de ICC, durere precordial
Paraclinic:
ecocardiografia: FE sczut, cord
hiperecogen
scintigrafia miocardic
global hipokinetic,
81
5. SINDROMUL PERICARDIC
82
83
TAMPONADA CARDIAC
Etiologie: toate cauzele de pericardit exudativ, dac lichidul este n cantitate suficient de
mare, IMA cu ruptur de miocard, traumatisme
Clinic: sindrom de debit cardiac sczut, IVD important prin afectarea umplerii
Paraclinic:
Rx
ecocardiografie: lichidul pericardic, colaps diastolic al cavitilor drepte i/sau stg
Este o urgen medical major, risc de stop cardiac prin disociaie electromecanic!!
6. SINDROAMELE CORONARIENE
Definiie: afectarea vascular coronarian cu dezechilibrul ntre aportul sanguin la miocard i
necesarul de oxigen pentru un metabolism normal
Cauze: cardiopatia ischemic, stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofic, vasculite
coronariene, tulburri de ritm - tahicardii severe, bradicardii severe, anemie sever;
Clasificare:
Cardiopatia ischemic nedureroas ( moartea subit, insuficiena cardiac,
tulburrile de ritm, ischemia miocardic "silenioas)
Cardiopatia ischemic dureroas (angina pectoral stabil, angina pectoral
instabil, infarctul miocardic acut)
Clasificarea sindroamelor coronariene acute:
1. Cu supradenivelare de ST: infarctul miocardic acut cu und Q
2. Fr supradenivelare de ST: angina pectoral instabil; infarctul non Q
(subendocardic)
Factorii de risc: familiali (hipercolesterolemie familial, hipertrigliceridemie,
hiperlipoproteina A); catigai (fumat, dislipidemie, sedentarism, obezitate, HTA, DZ, alte
boli)
ANGINA PECTORAL DE EFORT STABIL
Anamneza durerea: CARACTRELE DURERII: localizare, iradiere, caracter,
intensitate, durat, condiii de apariie, condiii de dispariie
Examen obiectiv general & cord: normal, +/- elemente de teren - !!!
ECG
normal la 1/3 din cazuri;
ishemie-leziune: subdenivelare segment ST, und T simetric, inversat
Test de efort
n scop diagnostic: dureri atipice + ECG normal
n scop funcional (msoar rezerva coronarian): durere tipic + ECG
normal
Post IMA!
Explorri izotopice
Coronarografia: nu este necesar n angina pectoral stabil, este necesar n formele
severe, angina instabil, SA sever;
84
85
a) Extrasistole atriale - stimuli ectopici care modific regularitatea ritmului cardiac - focar
ectopic atrial;
Cauze: pe cord normal: emoii, alcool, cafea, fumat; boli cardiace: congenitale, valvulare,
cardiomiopatii;
Clinic: negativ sau palpitaii sau fenomene vegetative;
Ex obiectiv: puls - ritm de baz regulat ntrerupt de bti precoce;
ECG: unda P diferit, precoce; urmat de compex QRS normal; pauz decalant; izolate sau
sistematizate; monomorfe sau polimorfe
b) Flutter atrial- activitate atrial regulat, 250-350/ min, transmiterea AV se face prin bloc
(2/1; 3/1)
Cauze: cardiopatie ischemic, valvulopatii mitrale, hipertiroidism, alcoolism;
Clinic: palpitaii; auscultaie: zgomote regulate, tahicardice;
ECG: unde P absent, nlocuit cu undele F de flutter; segment ST i unda T greu de apreciat
din cauza tahicardiei;
Manevra vagal - crete gradul blocului, rrind frevena ventricular n trepte; revenirea
tot n trepte;
c) Fibrilaia atrial - activitate atrial neregulat, (350-600/min), transmiterea AV este
neregulat; poate fi paroxistic, persistent sau permanent (cronic)
Cauze: aceleai ca i Fl atrial;
Clinic: mai ru tolerat - mai ales cea paroxistc i cu AV rapid: palpitaii i/sau angin,
risc de edem pulmonar acut; auscultaie: zgomote neregulate, aritmie complet, tahiaritmie
sau bradiaritmie, inegale ca intensitate, deficit de puls;
ECG: unda P absent, nlocuit de undele f de fibrilaie; complexe QRS neregulate;
Manevre vagale - fr efect;
d) Tahicardia paroxistic supraventricular - activitate regulat, rapid 150-250/min;
Clinic: palpitaii, dispnee, dureri precordiale, ameeli, cefalee sau lipotimii; ncepe i se
termin brusc (poliurie postcritic); puls regulat, tahicardic; TA - tendin la scdere n
accesele prelungite;
ECG: frecven crescut; unde P diferite dar greu de vizualizat; complex QRS normal sau
lrgit, rspuns ventricular 1: 1, modificri ST-T reversibile.
Manevrele vagale - opresc criza !, sau nici un efect
e) Extrasistolele ventriculare stimuli ectopici care tulbur regularitatea ritmului cardiac focar ectopic ventricular;
Cauze: boli cardiace CI, intoxicaia digitalic, fumat, cafea, emoii, etc;
Clinic: nimic sau palpitaii, ameeli, lipotimii, angin, IVS; puls: ritm de baz regulat
ntrerupt de extrasistole;
ECG: complex precoce - fr unde P, compex QRS lrgit, deformat, opoziie de faz
terminal; pauz compensatoare, izolate sau sistematizate; monomorfe sau polimorfe.
f) Flutter i fibrilaie ventricular (activitate neregulat, rapid > 300-400/min),
dezordonat i ineficient ;
Clinic: stare foarte grav; stop cardiac!, TA zero, puls nemsurabil
86
ECG: ondulaii mari, complet nergulate, form, durat i amplitudine diferit, frecven de
300 - 350/min, se rresc progresiv pn la ncetarea activitii electrice; exist FiV cu unde
mari i FiV cu unde mici (greu de difereniat de asistol)
g) Tahicardia ventricular (activitate regulat, rapid > 150-220/min)
Clinic: palpitaii, anxietate, agitaie, angor, AV rapid, neinfluenat de efort sau manevre
vagale; puls rapid, regulat, mic, concordant cu AV; TA tendin la scdere; poate evolua cu
stop cardiac!
ECG: succesiune complexe QRS largi;
BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
-
87
88
Cauze: ICC severa, infract miocardic acut, aritmii severe, tamponada, puseu hipertensiv,
iatrogen
Explorri paraclinice n ICC:
Radiografie toracic: mrimea inimii, configuraia inimii, circulaia pulmonar, ncrcare
vascular: linii Kerley A i B; aripi de fluture, acut n EPA; hidrotorace; aspect normal
nu exclude diagnosticul de ICC, mai ales acut!
Echocardiografie: evaluarea funciei ventriculare, fracia de ejecie (FE); aspectul
cavitilor, hipertrofia, dilataia, regurgitrile valvulare;
ECG: modificrile bolii de baz sau semnele de HVS, HVD;
Test de efort: pentru evaluarea clasei funcionale i a echivalentelor metabolice (METS)
Ventriculografia izotopic pentru fracia de ejecie ventricular; zone de hipomotilitate sau
dismotilitate miocardic;
Cateterism cardiac: identific anomaliile hemodinamice - evalueaz presiunile cavitare;
Definiie: cresterea constanta a valorilor tensionale peste limita stabilita de ghiduri (140/90
mmHg) avand ca si urmare o serie de leziuni la nivelor tesuturilor si organelor.
Clasificare: HTA primar esenial; HTA secundar: vascular: coartctaie de aort,
insuficien aortic; endocrin: acromegalie, feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom
Conn, hipertiroidism; Renal: GNA i GNC; pielonefrite, tubulopatii, stenoz de artera
renal, microangiopatie renal, rinichi polichistic; medicamentoas: corticosteroizi,
contraceptive orale, AINS, cyclosporina.
Clinic: asimptomatic, cefalee (asociat doar cu valorile mari ale TA), acufene, scotoame,
ameeli, complicaii (ex AVC); auscultaie: accentuarea zg II la focarul aortic
Paraclinic:
Evaluarea afectrii organelor int!
- ECG: HVS
- Ecocardiografie: cavitati, FE, HVS, disfuncie diastolic
- Doppler carotidian (evaluarea afectrii vasculare)
- Fund de ochi: modificri specifice vasculare i retiniene
- Rx toracic: HVS
- Examen sumar de urin (pentru albuminurie)
- Evaluarea factorilor de risc asociai (ex hipercolesterolemie, diabet zaharat)
89
Trombangeita obliternat
Cauza: boal inflamatoate ocluziv a arterelor medii i mici,la brbai tineri fumtori; HLAB5, A9;
Simptome: claudicaia intermitent - mai ales distal, sindrom Raynaud, tromboflebite
superficiale, modificri trofice exprimate - gangen
Explorri paraclinice: arteriografie; circulaie colateral;
90
Sindromul Raynaud
Boala Takayasu - boala fr puls, afecteaz crosa aortei ; clinic: claudicaie mb
superior, masticatorie, ameeli, vertij, tulburri oculare, auz, AVC etc;
Anevrisme: dilataie patologic a unui segment arterial; cauze: ATS, necroz chistic
a mediei etc; clinic: nimic sau compresiune, embolizri; durerea = ruptura
Disecia aort: dehiscen circumferenial sau transversal a intimei n aorta
ascendent, descendent sau ambele; clinic: durere de intensitate foarte mare care
necesit diagnostic diferenial cu IMA , variaii ale pulsului, care este asimetric;
TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL
Definiie: tromb + proces inflamator peretelui venos superficial tromboflebit;
91
92
Curs 7
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea I
Subcapitole
Sindromul esofagian
-anamneza in bolile esofagului
-simptome in bolile esofagului
-durerea esofagiana
-disfagia
-pirozisul
-regurgitarile
-examenul obiectiv general in bolile esofagului
-examenul obiectiv in bolile esofagului (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)
-explorari paraclinice in bolile esofagului
Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea II
Subcapitole
Sindromul durerii abdominale
1. Abordarea durerii abdominale
2. Posibiliti clinico-evolutive n durerea adbominal
3. Particularitati ale durerii abdominale in:
-ulcerul gastroduodenal
-colica biliara
-patologia pancreatica
-abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul
intestino-mezenteric, peritonita)
Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea III
Subcapitole
Sindromul de insuficien evacuatorie gastric
Sindromul hemoragiei digestive
1. Hemoragia digestiv superioar
2. Hemoragia digestiv inferioar
Sindromul diareic
Sindromul constipatiei
Sindromul de malabsortie
Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea IV
Subcapitole
Ficatul:
-anamneza, semne si simptome in patologia hepatica
-examenul obisectiv general in bolile hepatice
-examenul obiectiv al ficatului
93
94
Obiective pedagogice
95
I.
Vrsta
-nou nscut, copil mic- boli congenitale (ex stenoza piloric congenital)
-precolar, colar gastroenterocolite acute, toxiinfecii alimentare
-adult tnr ulcer, hepatite virale, intolerana la gluten
-adult, vrstnic - ulcer, hepatite virale, ciroza hepatic de diverse etiologii, neoplazii, intestin
iritabil.
Sexul
- brbaii: ciroza alcoolic, pancreatita acut i cronic
- femeile: litiaza biliar, hepatitele autoimune
Locul naterii i domiciliul
-rile cu standard economic redus: boli infecioase i parazitare
-rile dezvoltate: cancerul colorectal
Antecedente familiale
Agregarea familial a unor boli digestive poate fi de natur:
- genetic
- multifactorial (litiaza biliar, ulcerul gastroduodenal)
Antecedente personale fiziologice
- menopauza: promoveaz tulburrile funcionale
Antecedente personale patologice
- transfuzii de snge pentru hepatitele virale
Conditii de munc i via
- suprasoliciatrea profesionalulcerul gastroduodenal
- factorii alimentari cancerul colorectal (discutabil)
- consumul de toxiceciroza hepatic
96
II.
DUREREA
Criterii de analiz:
localizare
iradiere
caracter - colic, cramp, arsur, sfiere, traciune, distensie etc.
durat - minute, ore
constant sau intermitent
debut - brusc sau insidios
factori de apariie i/sau agravare - corelaie cu mesele, defecaia, miciunea,
tranzitul, somnul
factori de dispariie - mesele, defecaia, somnul; atitudini antalgice; medicaia;
simptome de acompaniament - greuri, vrsturi, tulburri de tranzit, curb
ponderal, apetit;
alte date anamnestice valoroase - medicamente; alimentaie;
modificri de examen obiectiv
CLASIFICARE:
1. Visceral
peretele organelor cavitare (stomac, intestin, vezicul biliar, coledoc, ureter,
uter etc)
capsula organelor parenchimatoase
vasele sanguine
peritoneul visceral
2. Parietal sau somatic
peritoneul parietal inervat cu fibre senzitive
3. Iradiat - extraabdominal
torace superior
coloan vertebral
pelvis
4. Metabolic - intoxicaii
endogene: uremie, cetoacidoz diabetic, porfirie acut, etc.
exogene: Hg, venin, etc.
5. Neurogen
6. Psihogen
Abordarea pacientului cu durere abdominal
urgen: - hemoragia masiv cu prbuire tensional anamnez detailat: durere, debut, cronologie
examen obiectiv
abdomen: inspecie hernie; auscultaie peristaltismul; palpare - palpare
superficial - mpstare, aprare muscular - abdomen de lemn; durere
provocat hiperestezie cutanat; puncte (zone sensibile); manevra
Blumberg; palpare profund - mpstare; tumori abdominale; percuie;
examinare rectal/vaginal
laborator: L, Hb, Ht; electrolii, azot, creatinin; amilaze, transaminaze, bilirubina;
radiografie abdominal pe gol - aer ; nivele hidroaerice
97
DISFAGIA
Tipuri de disfagie:
Bucofaringian odinofagie, cause: locale: angine, abces sau flegmon amigdalian,
glosite; de vecintate: laringite, tumori laringiene, adenopatie laterocervical; generale :
tetanos, spasmofilie, anemii sideropenice;
Preesofagian - sfincter striat - boli musculare (distrofii musculare, miastenia gravis)
sau neurologice;
Esofagian: obstructiv mecanic: acelai nivel al obstruciei, indolor, progresiv,
intervale variabile. Exemple: neoplasm, esofagit cu stricturi postcaustice sau
postreflux, compresiune extern. Funcional: capricioas, intermitent, paradoxal:
solide = lichide sau lichide >> solide, poziii de apariie i ameliorare. Exemple:
neoplasm, achalazie. Mixt
GREAA I VRSTURILE
Centrale: debut brusc, fr grea, fr efort sau cu efort minim - n jet. Exemple:
intoxicaii, HT intracranian, kinetoze, sarcin - hiperemesis gravidarum
Periferice reflexe, cu grea, cu efort de vrstur, cu alte semne vegetative.
Exemple: boli digestive, IMA, insuficiena renal.
Hematemeza
cauze: HDS
Pirozis
hernia hiatal
reflux gastroesofagian
ulcer gastric sau duodenal
Eructaia
98
Aerogastrie, aerofagie
Regurgitarea
esofagian;
gastric - fr efort, fr grea sau vom; acide, coninut alimentar;
Apetitul
anorexie - total sau selectiv; simptom nespecific
boli digestive
insuficiene de organ - renal, hepatic, cardaic, respiratorie
boli debilitante - TBC, neoplazii;
intoxicaii exogene - alcoolism , droguri, medicamente
anorexia nervosa
hiperorexie sau bulimie
sarcin, DZ, insulinoame, hipertiroidism;
parorexia
psihoze
Curba ponderal
crestere sau scdere ?
ct i n ct timp ?
de ce ? - alte simptome digestive - apetit, diaree, etc
alte semne ? - febr, toleran la frig etc.
Dispepsia i indigestia
simptome subiective abdominale; Se descriu: caracter, orar, factori de
agravare i ameliorare
tulburri funcionale - reflux, dispepsie, diskinezii biliare, etc.
99
III.
EXAMENUL
DIGESTIV
OBIECTIV
GENERAL
IN
BOLILE
APARTAULUI
1. Starea psihica
Encefalopatia porto-sistemic: agitaie, somnolen, obnubilare, com
2. Tipul constitutional, aspectul somatic general
-
3. Atitudinea
- antalgic
- pancreatita acut: poziia de ou
- ulcerul gastric, gastritele acute: membrele inferioare flectate, mna apsat pe
abdomen
4. Faciesul
- zigomatic in ulcer
- hipocratic in bolile consumptive, cancer pancreatic
5. Examenul ochilor
- inelul kaiser Fleischer: boala Wilson,
- sclerotice galbene: sindrom icteric
6. Tegumente
- icter: hepatite acute, cronice, ciroza hepatic, litiaz coledocian
- paloare: HDS
- erupii i hemoragii cutanate: ciroza hepatic, boala Crohn (eritem nodos)
- tulburari trofice: degete hipocratice: ciroza hepatic, boala Crohn; starea de nutriie:
caexie n neoplasme
- edemul din ciroza hepatic
- circulaia colateral: ciroza hepatic
100
IV.
101
102
1. Sindromul esofagian
Cauze: Afeciuni esofagiene: achalazia cardiei, hernia hiatal, esofagite de reflux sau
postcaustice, tumori benigne sau maligne, Afeciuni de vecintate care determin
compresiuni extrinseci sdr mediastinal, Afeciuni generale: sclerodermie, diabet zaharat,
anemie feripriv
Simptome: Disfagia, odinofagia; durerea esofagian - retrosternal, iradiere posterioar, la
baza gtului, mandibul i membre superioare; spontan sau la deglutiie; pirozis - arsur
epigastric i retrosternal; regurgitare esofagian; sialoree
Semne: examen general; examen local: inspecia - diverticuli esofagieni superiori,
auscultaia
Explorri complementare
- Esofag baritat
- Esofagoscopia: aspectul mucoasei, biopsii, extragere de corpi strini
- Manometria esofagian, pH metria esofagian
Etiologia HDS
ulcer gastric
ulcer duodenal
gastrite erozive - medicamentoase (aspirin, AINS, steroizi) sau toxice
(alcool)
cancer gastric sau esofagian
varice esofagiene
sindrom Mallory-Weiss
hernia hiatal
esofagita de reflux
Activitatea HDS: puls, TA; sond de aspiraie; endoscopia;
Prognosticul HDS
vrsta > 60 ani
istoric de ciroz - starea funcional a ficatului - factorii coagulrii
numrul recidivelor
etiologia cirozei - postviral
facies zigomatic;
inspecie
semn Kussmaul;
semn Bouveret (tensiunea epigastric intermitent
micri antiperistaltice
palpare
sensibilitate epigastric difuz;
clapotajul gastric - dimineaa sau > 8 ore de la mas
Investigaii complementare
sondaj gastric - volum rezidual gastric a jeun crescut;
examen baritat
gastroscopie
104
5. Sindromul diareic
Definiie: Complex de simptome i semne clinice asociat emiterii de scaune frecvente (peste
3/zi) de consisten sczut (lichide sau semilichide), peste 200g/zi, cu resturi alimentare
nedigerate
1 .Diareea osmotic
Cele mai frecvente cauze de diaree osmotic sunt:
-carenele dizaharidazice (ex. deficitul de lactaz)
-ingestia de ioni bivaleni greu absorbabili utilizai ca i laxative sau antiacide (sulfat
de Mg, hidroxid de Mg, etc.)
-administrarea unor cantitati mari de polialcooli (manitol, sorbitol, lactuloz) utilizai
ca i substitueni glucidici sau n scop terapeutic (n acest caz se asociaz i stimularea
motilitii intestinale).
2.Diareea secretorie
Cauzele diareei secretorii sunt:
-exogene: laxative (bisacodil); medicamente (colchicina, cofeina), n cazul toxiinfectiilor
alimentare.
-endogene: congenitale de transport; enterotoxine (vibrion holeric, E coli, Yersinia); tumori
productoare de hormoni (vipom, gastrinom, sindrom carcinoid, adenom vilos)
3.Diareea exudativ (prin inflamaie i alterare/distrucie enterocitar)
Cele mai frecvente cauze de diaree exudativa sunt reprezentate de:
-bacterii: Shigella, Salmonela, E coli
-virusuri: rotavirusuri, HIV
-parazii: Giardia, Ascarizi
-hipresensibilitate: enteropatie glutenic, alergii alimentare, colite medicamentoase (Au)
-autoimune: colita ulceroas, boala Crohn, limfoame
4.Diareea prin tulburari de motilitate
a. prin hipermotilitate asincronism ntre pasajul coninutului intestinal i secretiile
digestive sau o scurtare a perioadei de contact ntre acesta i suprafaa absorbtiv intestinal.
b. prin hipomotilitate- presupune existena hipoperistaltismului intestinal segmentar
sau difuz (neuropatie autonom diabetic) cu suprapopulare bacterian consecutiva.
In acest caz diareea are la baz mecanisme complexe: component osmotic,
component secretorie, component de steatoree.
Clasificare clinic
A. diareea acut - durata sub 1-2 sptmni, aproape ntotdeauna cu etiologie infectioas, cu
tablou clinic de: gastroenterit viral, enterocolit bacterian, toxiinfectiile alimentare,
infestaii parazitare, diaree postmedicamentoasa.
Complicaiile sindromului diareic acut: deshidratare, pierderi electrolitice: K, Na, Mg, Cl,
acidoz metabolic, tetanie (prin hipomagneziemie), iritatie (peri)anal
B. diareea cronic- are durat peste 2 sptmni
Particulariti clinice difera n funcie de etiologie:
1. diareea cronica apoas
-prin caren dizaharidazic (intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol etc.)
-condiionat de ingestie (postprandial)
105
6. Constipatia
Definiie: Totalitatea manifestrilor clinice determinate de scderea frecvenei de evacuare a
scaunului (mai puin de 3/sptmn), n cantitate redus i de consisten crescut.
Modificrile calitative i cantitative ale scaunului sunt nsoite de senzaia de pasaj dificil,
prelungirea duratei actului de defecaie i senzaia evacurii incomplete.
Clasificare si cauze
1. constipaia primar, idiopatic, funcional:
sindromul intestinului iritabil (SII)
106
SINDROMUL INTESTINULUI
(COLONULUI) IRITABIL
1.
2.
3.
4.
107
7. Sindromul Icteric
Icter prehepatic
Cauze: anemii hemolitice; hemoliz prin cauze extraeritrocitare: anemii hemolitice
autoimune; defect de protein transportoare membranar - sindrom Gilbert
Fiziopatologie: exces de BR neconjugat prin supraproducie sau lips de preluare
Simptome i semen: icter flavin - icter + paloare - grade variabile; alte semne: ameeli,
hTA, sufluri cardiace, tahicardie, splenomegalie, etc;
Laborator: crete BR indirect; sindrom anemic, sideremie normal sau crescut,
reticulocitoz; leucocitoz; trombocitoz; urin decolorat (UBG nu coloreaz urina);
scaune hipecolurice - stercobilinogen;
Icter posthepatic obstructiv
Cauze: obstrucii intrahepatice: postmicrosomiale ereditare- Dubin Johnson, Rotor,
colestaz intrahepatic - medicamentoas, de sarcin; obstrucii intrinseci : litiaza cii
biliare - coledocian, angiocolit, stricturi postinflamatorii, ampulom vaterian; obstrucii
extrinseci : neoplasm de cap de pancreas, pancreatit cronic hipertrofic;
Fiziopatologie: creterea presiunii n sistemul biliar cu inversarea polului hepatocitar i
vrsarea bilei n snge;
Simptome i semne: icter verdin; sindrom colalemic (retenie sruri biliare) - prurit,
bradicardie, hTA
Laborator : crete BR direct - conjugat; urin coluric; scaun decolorat; enzime colestaz
Icter hepatic
Cauze: ereditare; premicrosomiale - deficit de preluare - sindrom Gilbert microsomiale deficit de conjugare - sindrom Crigler Najjar - deficit de UDPT (enzima de conjugare);
postmicrosomiale - deficit de excreie - sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor - defect a
mecanismului de transport postmicrosomal; alte cause: hepatite acute virale; hepatite
cornice; ciroze hepatice; hepatite toxice sau medicamentoase
Fiziopatologie: defect de preluare, conjugare sau excreie hepatocitar a BR;
Simptome i semne: icter rubin, hepatomegalie, alte semne: astenie, hepatalgie,
splenomegalie, etc;
Laborator: cresc BR indirect i BR direct; urin coluric - pigmenii (Lugol); UBG
(Erlich); scaune culoare normal; probe hepatice alterate - hepatocitoliz, hepatopriv,
inflamator; explorri morfologice: ecografie, scintigrafie, laparoscopie, PBH;
108
9. Sindromul colestatic
Definiie
Termenul de colestaz desemneaz reducerea fluxului biliar prin alterarea formrii, excreiei
sau drenajului bilei de-a lungul arborelui biliar (ncepnd cu canaliculele biliare pn la
nivelul sfincterului lui Oddi).
Cauze si clasificare
A. colestaza intrahepatic: ciroza biliar primitiv (CBP), colangita sclerozant primar,
colangiocarcinom, colangit bacterian, medicamente i toxice, hepatite.
B. colestaza extrahepatic: litiaz, cancer, colangit sclerozant primitiv, cancer
pancreatic, pancreatit cronic (cu localizare cefalic), ampulom vaterian.
109
Manifestri clinice
Pruritul, simptom dominant, poate fi primul simptom, precednd instalarea icterului,
predominant nocturn, inial localizat (palme i tlpi), apoi difuz, nsoit de leziuni de grataj
Icterul nu este obligatoriu, precedat de prurit, de tip obstructiv (asociat cu urini colurice i
scaune hipo-, acolice)
combinaia icter + durere sugereaz o obstrucie subacut a sistemului ductal
biliar
icterul fr durere sugereaz obstrucia malign a arborelui biliar (mai ales
dac este progresiv i se asociaz cu anorexie i scdere ponderal
semnificativ) !
Xantelasma i xantoamele
Asociat: astenie, fatigabilitate, scdere ponderal etc.
Malabsorbie lipidic - steatoree (vezi sindromul diareic), deficit vitamina A, K, D, E
Investigaii paraclinice
Biochimie, ecografia abdominal, colangiopancreatografie retrograd endoscopic (CPRE)de elecie pentru litiaza coledocian i cancerul pancreatic, tomografia computerizat
110
Examinri paraclinice
Analiza lichidului de ascit defereniaz ascitele cu peritoneu normal (transudat) de
cele cu peritoneu patologic (exudat) sau cele neoplazice
Tabel. Caracteristicile lichidului de ascit n funcie de etiologie
Lichidul de ascit
Transudat
(peritoneu normal)
Aspect macroscopic
Reacia Rivalta
Coninut proteic
Fibrina
Numrul de celule
Tip celular
Clar, serocitrin
Negativ
Redus
Absent
Redus
Celule epiteliale
Examen
bacteriologic
Negativ
Exudat
(peritoneu
patologic)
Oplescent, tulbure
Pozitiv
Crescut
Prezent
Mare
Leucocite+celule
epiteliale
Pozitiv
Neoplazic
Tulbure, hemoragic
Pozitiv
Crescut
Absent
Mare
Hematii,
PMN,
celule tumorale
Negativ
111
112
Investigaii complementare
enzimele pancreatice: amilaza seric i urinar, leucocitoz, hipocalcemie
radiografia pe gol: anse santinel jejunale, pareza hemidiafragm stng;
lrgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului
echografia: cresterea dimensiunilor (edem), hiperecogenitate (inflamaie),
colectii intraabdominale
CT abdominal
colangiopancreatografia retrograd;
Complicaii
pseudochiste / chiste, abcese, pancreatit cronic
Pancreatita cronic
APP: aceleai ca la pancreatita acut - alcool (adulti), mucoviscidoza (copii) + pancreatite
acute
Simptome: , dispepsia pancreatic - jen dureroas, anorexie selectiv, sialoree matinal,
grea, eructaii; durere - persistent/intermitent, abdomen superior - iradiere evantai sau
bar; diaree - steatoree
114
115
intestinal; vrsturi precoce, cu coninut alimentar, biliar sau intestinal ; oprirea tranzitului
pentru materii fecale i gaze
Ocluzia joas (intestin gros): durere abdominal colicativ, localizat n abdomenul
inferior, nsoit de distensie abdominal i constipaie progresiv; vrsturi; oprirea
tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
Examen obiectiv general
Deshidratare, hipotensiune arterial, tahicardie, oc mai ales n ocluziile nalte
Examen obiectiv al abdomenului
Inspecie: distensie abdominal
Palpare: mas tumoral palpabil corespunztoare sediului obstacolului.
Palpare endorectal: ampula rectal goal
Percuie: timpanism
Auscultaie: iniial, zgomote intestinale hiperactive, n evoluie, odat cu epuizarea
musculaturii parietale i/sau apariia peritonitei, zgomotele intestinale se estompeaz i
dispar.
Investigaii paraclinice
-radiografia abdominal pe gol: nivele hidro-aerice, ecografia abdominal, tomografia
computerizat
Ocluzia dinamica: Definiie: Paralizia (temporar) a motilitii intestinale, Cauze :
traumatisme, chirurgie abdominal, tulburri hidroelectrolitice, peritonit pancreatit acut,
ischemia mezenteric
Simptome: durere abdominal, grea i vrsturi, tranzitul pentru materii fecale i
gaze: ntrerupt
Examen obiectiv: distensie abdominal, silenium abdominal sau peristaltic intestinal
minimal
Examinari paraclinice: radiografia abdominal pe gol
116
Examen obiectiv general: facies peritoneal n caz de evoluie severa, ndelungat, febra,
tegumente i mucoase uscate, sughi rebel, tahicardie, n cazurile severe hipotensiune
arterial, oligurie, sau chiar oc septic.
Examenul obiectiv al abdomenului: Inspecie: abdomen rigid (n faza iniial), apoi destins
din cauza meteorismului (ileus paralitic secundar), atitudine antalgic: decubit dorsal cu
flexia oldurilor i genunchilor; palpare: rigiditate (aprare muscular); decomprimarea
brusc a peretelui abdominal determin o durere vie (semnul lui Bloomberg), la fel i
percuia uoara (semnul clopoelului al lui Mandel); hiperestezie cutanat i abolirea
reflexelor cutanate abdominale; percutie: inlocuirea matitii hepatice cu timpanism,
matitatea flancurilor; auscultaie: zgomote hidroaerice estompate niial apoi absente
Investigaii paraclinice
Examenul radiologic pe gol al abdomenului ; ecografia abdominal- are importan major
n decelar coleciilor peritoneale, generalizate sau localizate, biochimie, paracenteza
diagnostic, laparatomia exploratorie.
Anamneza
Simptome
Semne generale
Litiaza biliar
vezicular
vrst medie
femei
contraceptive orale,
sarcina
AH - agregare
familial
multifactoral
APP anemii
hemolitice, obeitate,
DZ, pancreatit,
ciroze, mixedem
CVM alimentaie
hipercaloric,
sedentarismul
! colecistokinetice,
emoii, trepidaii
colica biliar
agitaie
psihomotorie n
cutarea poziiei
icter
hepatocelular
hepatita
satelit > 2-3
zile
+/ - febr
Semne locale
Investigaii
complementare
Inspecia
hidrocolecist
/piocolecist
Palparea
- hiperestezia
cutanat
- pct colecistic
- zona
pancreaticocoledocian
- pct toracice
posterioare
D7-D11
- manevra
Murphy
(rebord,
inspiraie)
!!! Echografia
prezena calculilor, nr,
localizarea cistic,
coledoc, aspectul
cilor biliare, a
organelor invecinate
Sondajul duodenal
- prezena/absena/intar
zierea bilei
- ex bilei M & m
Ex radiologic
- Rx simpl gol
- colecistografia oral
- colangiografia iv
! Colangiografia
endoscopic
retrograd /
transcutan
-
semn
Abrahams
vezicula
palpabil
imaginea arborelui
biliar
terapie litotripsie,
papilotomie, drenaj
calcul
voluminos/
hidrocolecist
Litiaza coledocian
idem
icter obstructiv,
verzui
+ semn
Curvoisier
Terrier
vezicul
nepalpabil
(ngrosarea,
Echografia
Colangiografia
endoscopic permite
extragerea calcului
sclerozarea
colecistului,
rigid, nu se
destinde )
117
Boala
Diskinezie biliar
hipokinetic
hiperkinetic
Colecistit acut
Colecistit cronic
Tumori veziculare
Anamneza
Simptome
- adult tnr
- femei
- ciclul menstrual
APP neurore, boli
abdominale ulcer,
metroanexit,
intervenii
chirurgicale
abdominale;
- APP litiaz biliar
dispepsia biliar
sindrom impregnare
malign
fr colic
dispepsie biliar
durere, jen, greuri,
gust amar, eructaii,
flatulen,,
postalimentar >
colecistokinetice
- scaun jejunal,
prurit, migren,
etc.
- colic biliar / durere
hipocondru drept durere
abdominal difuz !
perforaie
ampulom vaterian
Semne generale
Semne locale
Investigaii
complementare
pct colecistic
semn
Abrahams
(brusc!
Echografia
-
dg excludere
Sondaj duodenal
ombilic-coasta
IX)
- febra , frison
hiperestezie
cutanat
- aprare
muscular
- semn
Blumberg +
- platronul
colecistic
- pct colecistic
Biologic sdr
inflamator,
leucocitoz,
hemoculturi +, etc.
Echografie
Colangiografia
endoscopic
icter melas
semn
Curvoisier
Terrier + obstrucia
vezicul
palpabil,
elastic,
insensibil,,
mobil
118
Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia bolilor de nutritie si metabolism
Subcapitole
Diabetul zaharat
Guta
Prorfiriile
Tezaurismozele
Scenarii clinice din patologia legata de bolile de nutritie si metabolism
Diabetul zaharat tip 2 - al adultului, insulinoindependent / cu necesar de insulin cantiti variabile de insulin
AH tip 2 nonobez (autosomal dominant cu transmitere incomplet) tip 2 obez (poligenic
multifactorial - HADOU sau sindrom X metabolic)
APF - sarcina - diabet gestaional - macrosomie fetal, nasteri premature, mortalitate
perinatal
APP: diabet secundar - pancreatit cronic, tumori pancreatice; Cushing, feocromocitom,
acromegalie; boli asociate; medicamente - steroizi, diuretice tiazide
CVM: urban, alimentaie hipercaloric, hiperglucidic, profesii suprasolicitante
Investigaii complementare
glicemia a jeun
glicemia postprandial > 200 mg% la 2 ore
test toleran la glucoz - TTGO
corpi cetonici - reacia Legal; acid lactic
alte teste pentru DZ secundar sau boli asociate
Complicaiile diabetului zaharat
Acute
Coma hiperglicemic, acidocetoza
Coma hiperglicemic hiperosmolar
Coma hipoglicemic
Cronice
Retinopatia, cataracta, glaucomul
119
Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea I
Subcapitole
Sindromul splenomegalic
Sindromul adenomegalic
Sindromul anemic
Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea II
Subcapitole
Sindroame leucocitare
Sindroame hemoragipare
Scenarii clinice din semiologia sistemului hematoformator
Obiective pedagogice
120
V.
Vrsta
-nou nscut, copil mic- boli congenitale (talasemia)
-precolar, colar infectii, sindroame hemoragipare, leucemii
-adult tnr limfoame, leucemii, anemii secundare unor boli cronice
-adult, vrstnic leucemii, anemii careniale
Sexul
- brbaii: deficit de acid folic, limfoame (Hodgkin)
- femeile: anemiile autoimune, anemia Biermer,
Locul naterii i domiciliul
Zone endemice pentru anumite boli, expunerea la radiatii (leucemii)
Antecedente familiale
Hemofilia, unele anemii hemolitice (talasemia)
Antecedente personale fiziologice
Anemia feripriva la femeile cu menstre abundente
Antecedente personale patologice
Gastrectomia: anemie feripriva sau megaloblastica
Boli cronice: anemia cronica simpla
Conditii de munc i via
Vegetarienii: anemii megaloblastice
121
1.
2.
3.
4.
5.
Sindromul splenomegalic
Sindromul ganglionar
Sindromul anemic
Sindroame leucocitare
Sindromul hemoragipar
SINDROMUL SPLENOMEGALIC
Definiie: Sindrom clinic complex n care elementul central este creterea n volum a splinei
(splenomegalia).
Cauze: hiperplazia sistemului imun n caz de infecii i inflamaii: septicemie, endocardit
bacterian, malarie, sarcoidoz etc., hiperplazia sistemului monocito-macrofagic: anemii
hemolitice, trombocitemii immune, LES etc., congestia, prin alterarea fluxului sanguine:
ciroz hepatic, tromboz de ven port, procesele infiltrative: tezaurismoze, leucemii,
limfoame, tumori primitive ale splinei, hematopoieza extramedulara: metaplazie mieloid cu
mieloscleroz, anemii hemolitice congenitale
Hipersplenismul- definete situaiile n care splenomegalia este nsoit de citopenie
sanguin periferic i hiperplazie medular iar prin splenectomie se poate obine corectarea
acestor tulburri. Se datoreaz sechestrrii patologice i distrugerii exagerate a elementelor
figurate la nivelul splinei fie printr-un mecanism imun fie prin modificri hemodinamice
intrasplenice.
Hiposplenismul sau asplenia- indic dimunuarea sau absena funciilor splinei. Apare
postsplenectomie, n absena congenital a splinei sau dup infarcte splenice multiple (de
exemplu n siclemie)
Manifestri clinice
-simptome, semne boala de baz
-durere n hipocondrul stng: redus, constant (spelnomegalii congestive); intens, iradiat
n torace, umr stng (abces, infarct, hematom postraumatic)
Examen obiectiv
-splenomegalie determinat prin percuie sau palpare
-deformarea abdomenului i saietate precoce prin compresiunea
splenomegaliile mari
-frectura splenic- n infarctul splenic, perisplenit
-sufluri la nivelul splinei mrite
stomacului n
Clinic se descriu trei grade de splenomegalie asociate cu diverse afeciuni: gadul I (uoar)palparea polului inferior al splinei n inspir profund; gradul II (moderat)- splina depete
rebordul costal cu 6-12 cm; gradul III (gigant)- splina atinge creasta iliac
122
Boli metabolice
123
tezaurismoze - cerebrozide (boala Gaucher), lecitin (boala NiemannPick), colesterol i acizi grai (boala Hand Schuller Christian)
Metastaze
Boli limfoproliferative
boala Hodgkin
limfoame nonhodgkiniene
leucemii
mielom multiplu, macroglobulinemie
Alte boli
boli sau reacii imunologice - PAR, LES, DM, reacii medicamentoase,
limfadenopatie angioimunoblastic
sarcoidoza
Evaluarea unui pacient cu adenopatie
Anamneza
- vrsta;
- sexul;
- expunere profesional;
- alte simptome sau semne asociate;
- semne de adenopatie profund;
Examen obiectiv
- inspecie
- palpare: pozitie
- grupuri topografice accesibile palparii superficiale !!!
Caractere semiologice:
- localizare - localizat / generalizat
- Adenopatii - localizate
- infecioase satelite
- carcinomatoase
- Adenopatii - generalizate
- infecioas
- metabolice
- boli limfoproliferative
-
numr:
- unic/multipl; volum
consisten
sensibilitate
mobilitate ntre ei, intre ei i planuri profunde, intre ei i tegumente
starea tegumentului suprajacent
124
dur,
aderen fa de piele si/sau straturi profunde,
compresiune pe organele vecine,
absena fenomenelor inflamatoare locale
125
SINDROMUL ANEMIC
Definiie: grup de simptome i semne determinate de scderea hemoglobinei circulante
totale; limitele: brbai < 13 g/dl, femei < 12 g/dl, vrstnici < 11g/dl
Clasificarea etiopatogenetic a anemiilor
1. Pierdere de snge ( hemoragie )
A. Acut
B. Cronic
2. Distrugere crescut a hematiilor (hemoliz)
A. Corpusculare (eritrocitare): congenitale: defect membranar: sferocitoza, ovalocitoza;
defect enzimatic - deficit de Glu6PDH; anomalii ale Hb - talasemii; siclemie; ctigate:
defect de membran - hemoglobinuria paroxistic nocturn
B. Extracorpusculare (extraeritrocitare): imune: anemie hemolitic autoimun,
medicamente, transfuzii incompatibile; neimune: distrucii mecanice, anemie hemolitic
microangiopat - CID, purpur trombotic trombocitopenic, sindrom hemolitic uremic;
infecii malarie
3. Producie insuficient de hematii
A. Deficit nutriional: fier - anemie feripriv, anemia cronic simpl (din boli cronice);
vitamine B12 - anemie Biermer, anemie megaloblastic prin defect de B12; acid folic anemie megaloblastic prin defect de acid folic
B. Reducere de precursori eritroizi: anemie aplastic; infiltrarea/ nlocuirea mduvei osoase carcinoame, limfoame, mielom multiplu, mielofibroz;
C. Eritropoez ineficient: boli cronice inflamatoare, insuficiene endocrine - tiroidian,
hipofizar, insuficiena renal cronic
Clinica anemiilor
AH: anemii hemolitice congenitale; anemia Biermer, teleangiectazia ereditar, polipoza
familial;
APP: gastrectomie, enterectomie, boli inflamatoare cronice; boli autoimune
APT - alcool, medicamente sau toxice chimice sau fizice, hemoragii - AINS, steroizi, alcool,
hemoliz - penicilin, chinidin, antifolice - methotrexat, biseptol, antiepileptice, aplazie
medular - solveni organici, radiaii, citostatice
CVM - obiceiuri alimentare - diet vegetarian, malnutriie, alcool
IBA: durata simptomelor vechi/recente, hemograme anterioare
126
Simptome nervoase: cefalee, ameeli, zgomote auriculare - acufene, tulburri de vedere scotoame, astenie, adinamie, somnolen, irascibilitate, confuzie, sete
Simptome digestive: glosodinie (Biermer - glosita Hunter), odinofagie (sdr Plummer
Vinson), dureri epigastrice, greuri, vrsturi;
Simptome cardiovasculare: dispnee de efort i/sau repaus, angina pectoral, palpitaii,
tahicardie;
Clinica anemiilor - examenul obiectiv
Semne cutanate i mucoase: paloarea tegumentelor, starea patului vascular al dermului,
grosimea i pigmentaia pielii, generalizat - < 7gr/dl;
Nuan
splenomegalie
semne neurologice: parestezii, scderea forei musculare, pareze, tulburri ale
sensibilitii profunde - mieloza funicular - anemia Biermer
Investigaii de laborator
Hematii - H - 4,5 mil femei (5 mil brbai)
Hemoglobina - Hb - 11,5 - 15g/dl femei ( 13,5 - 17 g/dl brbai)
Hematocritul - Ht = volum mas hematii/ volum plasm - 40%femei (45%
brbai)
indicatori eritrocitari
volum eritrocitar mediu - VEM = Ht/ H * 10; v.n = 77- 99fl
hemoglobina eritrocitara medie - HEM = Hb/Ht; v.n.= 30-32 pg
127
Clasificare
anemie hipocrom microcitar - anemia feripriv, anemia cronic simpl inflamatoare,
sideroblastice, anomalii ale Hb;
anemie hipercrom macrocitar - anemia megaloblastic (vitamina B12, acid folic),
alcoolism, hipotiroidism;
anemie normocrom normocitar - anemie aplastic, posthemoragic, hemoliz;
Frotiu sanguin
- culoare: hipocrome ( anulocite), hipercrome, normocrome, volum:
normocite, macrocite, microcite; anizocitoz; form: sferocitoza, ovalocitoza,
echinocitoza, acantocitoza, schizocitoza, drepanocitoza, n int, n
pictur; poikilocitoza; structur: incluziuni (siderocite), granulaii bazofile,
corpusculi Howell Jolly; reticulocitele - v.n. 5-15%0; - hematii tinere
policromazie sau bazofilie punctat; leucocite; trombocite
POLICITEMIA VERA
Definiie: policitemia vera este o afectiune sanguina cronica, caracterizata prin cresterea
numarului de celule sanguine produse de maduva osoasa: eritrocite, leucocite si trombocite.
Este o afectiune mieloproliferativa, ceea ce inseamna ca maduva osoasa produce un numar
crescut de celule intr-un interval de timp scurt.
Clinic: majoritatea simptomelor pacientului sunt datorate cresterii volumului sangelui si
vascozitatii acestuia. cefalee, acufene, oboseala, ameteala, dispnee, hipertensiune arteriala,
furnicaturi sau senzatie de arsura la nivelul mainilor si picioarelor, hemoragii, ulcer gastric
sau durere osoasa, tromboza, hiperuricemie.
Examen obiectiv: tegumente roii, hepatosplenomegalie.
Paraclinic: policitemie, hematocrit crescut, hemoglobina peste limita normal, saturaia
normal n O2 a sngelui (pentru a o diferenia de poliglobulia secundar hipoxiei cronice),
puncie sternal cu mduva hiperplazic i hipertrofie a seriei roii n special, dar i a seriilor
trombocitar i leucocitar.
SINDROAME LEUCOCITARE
128
129
Leucemia limfatic cronic- este forma cea mai comun a tuturor leucemiilor, aprnd mai
frecvent la pacieni n vrst. Manifestri clinice:
-adenopatii generalizate
-spenomegalie, hepatomegalie
-infiltraie limfocitar la nivelul amigdalelor, a glandelor salivare, conjunctiv, tegumente,
sistem nervos central etc
2. Limfoamele- tumori maligne ale celulelor sistemului imun (limfocitul B i T),
localizate n diferite esuturi. n general proliferarea ncepe de la nivelul celulelor din
structura organelor limfoide (ganglioni, splin, inel Waldeyer etc) cu generalizare n evoluie.
Exist 2 forme majore de limfoame
a) Boala Hodgkin- debutul este frecvent cu adenopatie laterocervical i
supraclavicular (ganglioni grupai, de consisten crescut, nedureroi, de dimensiuni mari
sau medii, deformnd regiunea respectiv).
b) Limfoame nonhodgkiniene cu debut ganglionar sau extraganglionar (limfoame
gastro-intestinale, hepatice, splenice, osoase etc.
Date paraclinice:
-creterea moderat a numrului de leucocite prin limfocitoz absolut
-anemie, trombocitopenie
-biopsia ganglionar- stabilete tipul limfomului i gradul su de agresivitate
130
SINDROAME HEMORAGIPARE
Definiie - varietate de manifestri clinice a cror numitor comun este reprezentat de
hemoragii manifestate la nivelul tegumentelor, mucoaselor i/sau a organelor interne
Fiziologia hemostazei
Hemostaza primar: perete vascular, trombocite, factor von Willebrand, fibrinogen
Coagularea: factorii coagulrii
Fibrinoliza: plasminogenul, activatorii plasminogenului, inhibitorii fibrinolizei
Explorarea hemostazei
Teste de hemostaz[ primar
TS
rezistena capilar - testul manetei > 5 peteii
Teste peretele vascular -
Teste trombocite
cantitativ - numr Tr - 150 000 - 400 000/mm3
calitativ - agregarea trombocitar, retracia cheagului;
durata de via a Tr - radioactiv
Teste factori plasmatici ai hemostazei primare
factor von Willebrand
fibrinogenul
Teste de coagulare
TQ, TH, INR
Teste fibrinoliz
explorare global
explorare specific
131
a) trombocitopenii prin:
-distrugere exagerat: autoimun, postmedicamentoas, coagulare intravascular diseminat,
anemie hemolitic microangiopatic
-anomalii de distribuie: sechestrare splenic (hipersplenism)
-deficit de producie: aplazie medularr, deficit de vitamina B12, acid folic, citostatice,
iradiere etc.
b) trombopatii: tulburri de adezivitate, agregabilitate a trombocitelor
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI)-boala Werlhof
Manifestri clinice: debut frecvent brusc, rapid progresiv, purpur hemoragic nepalpabil
cu extindere pe ntreaga suprafa a corpului, epistaxis, gingivoragii i bule hemoragice n
cavitatea bucal;
Date de laborator: numrul trombocitelor- foarte sczut, putnd atinge 5000/mm3, timp de
sngerare mult prelungit, timp de coagulare- normal
Sindroame hemoragipare prin coagulopatii
Dobndite, ca urmare a produciei deficitare a factorilor de coagulare, consumului crescut:
coagulare intravascular diseminat, fibrinolizei primare, prezenei anticoagulanilor
circulani
Congenitale, intereseaz de obicei un singur factor al coagulrii i pot cauza hemoragii ce
apar din prima parte a copilriei. Deficitele n inhibitori ai coagulrii (antitrombina III,
proteina C sau S pot duce la apariia de accidente tromboembolice.
Hemofila este o boal ereditar cu transmitere autozomal recesiv legat de sex, caracterizat
prin deficitul de factor VIII (hemofilia A) sau mai rar factor IX (hemofilia B). Bieii
prezint boala clinic, iar fetele sunt doar purttoare. Starea de homozigot este excepional.
Manifestri clinice:
-hemartroze (genunchi, coate, glenohumeral sau n oricare alt articulaie). Fiind
repetitive n timp vor duce la apariia unei artropatii hemofilic cu anchiloze, atrofii
musculare.
-hematoame- musculare, retroperitoneale, intraperiotneale
-hemoragii grave postraumatice
Date de laborator
-timpul de sngerare i timpul de coagulare- prelungite
-dozarea factorilor VIII i IX
-numr trombocite- normal
132
Anamneza
Subcapitole:
-principii si metodologie
-importanta anamnezei
-etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale
-antecedente heredocolaterale
-antecedente personale patologice
-antecedente personale fiziologice
-conditii de munca si viata
-consumul de toxice
-manifestari generale
133
Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: modul de abordare a pacientului, etapele tehnice ale anamnezei,
importanta elementelor reiesite din conversatia cu pacientul pentru stabilirea
diagnosticului tratamentului si prognosticului
Important: modul de colectare si inregistrare a datelor obtinute de la pacient,
efectuarea unei anamneze complete si corect conduse, analiza detaliata a simptomelor
sub aspectul particularitatilor, asocierii si relatiilor reciproce
Util: manifestarea in cursul anamnezei a interesului, ingaduintei, caldurii si
simpatiei fata de suferinta bolnavului, in conditile utilizarii unui comportament
politicos, flexibil si incurajator; adaptarea studentului la nivelul intelectual al
pacientului si la tipul de personalitate a acestuia.
Facultativ: colectarea datelor de anamneza de la apartinatori, in conditiile unor
pacienti necooperanti (comatosi, cu tulburari psihice grave etc).
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul in care indrumatorul de grup interfereaza cu pacientul si
efectueaza anamneza; modul in care pacientul este afectat de expunerea problemelor
sale de sanatate si se incerece sa-si corecteze comportamentul sau abordarea daca
acestea nu sunt corecte; felul in care fiecare categorie de pacienti isi expune istoricul
bolii
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la diferite categorii de
pacienti (pacienti inteligenti, confuzi, logoreici, retinuti etc) pentru a se familiariza cu
toate dificultatile ce pot interveni in cursul unei discutii cu pacientul; sa inregistreze
in scris datele obtinute pentru a putea fi discutate mai tirziu.
II.Titlu capitolului:
134
Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: recunoasterea leziunilor, modificarilor semiologie de baza proprii
fiecarui subcapitol amintit mai sus
Important: asocierea unei leziuni sau modificari patologice cu o boala sau
sindrom; integrarea datelor obtinute in cursul examenului obiectiv general intr-un
tablou unitar
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia leziunii si a
interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (grimase, reactie de
retragere etc)
Sa faca personal, individual sau in echipa: insepctia, palarea si percutia
leziunilor: sa exectute diverse manevre diagnostice.
La sfarsitul acestui capitol studentul trebuie sa aiba cunostiintele necesare (teoretice
si practice) pentru a aprecia:
-starea psihica a pacientului- se bazeaza in primul rand pe discutia purtata in timpul
anamnezei. In cadrul acesteia, pentru pacientii comatosi- sa evalueze gravitatea comei
(precoma, vigila, deanimata) si sa calculaze scara Glasgow pentru cuantificarea gradului de
pierdere a cunostiintei
-tipul constitutional dupa clasificarea Sheldon: endomorf, ectomorf, mezomorf
-dezvoltarea statural: normal si armonioas, nanism armonios sau dismorfic,
gigantism
-atitudinea: activa, fortata (antialgica, antidispneizanta, antitusigena, prin contracturi
musculare) si pasiva.
-tulburarile dinamice: paralizia, miscarile involuntare (fibrilatii, fascicualtii,
tremuraturi, asterixis, coree, convulsii) si, tulburarile de mers
-faciesul: necaracteristic, prin alterari ale scheletului facial (acomegalic, adenoidian,
mongoloid), prin alterari ale partilor moi ale fetei (mixedematos, Cushingoidian,
sclerodermic, hipocratic), prin modificari de culoare (mitral, Corvisart, negroid, vultuos,
rubeotic, lupic, dermatomiozitic), prin modificari oculare (Basedowian) si prin modificari ale
mimicii faciale (masca tetenica, miasteniform)
135
136
Scenarii clinice:
Caz 1
Un pacient de 40 de ani, fr APP, prezint brusc dupa un efort fizic important durere
n lomba dreapt care a iradiat pe partea posterioar a coapsei i anterolateral a gambei.
Obiectiv: spate in "baionet", pareza musculaturii anterolaterale a gambei, manevre de
elongatie a sciaticului pozitive.
1.Care este cauza tabloului clinic descris?
2.Care este topografia afectrii nervoase i la ce nivel este aceasta?
3.Ce tip de micare nu poate efectua pacientul?
4.Cum se va modifica fora i tonusul muscular in zona afectat?
5.Cum va fi reflexul cutanat plantar?
Raspunsuri:
1.hernie discal
2.leziune motoneuron periferic-radicular-L5
3.mersul pe clcie
4.parez sau paralizie flasc
5.normal
Caz 2
O pacienta de 30 de ani descrie de 3 luni creterea in volum a regiunii cervicale
anterioare. Obiectiv se constata o gusa mijlocie, elastica, bine conturata,insensibila si
mobila.In ultima luna a aparut in regiunea pretibiala o zona de infiltrare dura, eritematoasa
initial apoi bruna,pruriginoasa precum si exoftalmie bilaterala.
1.Stabiliti diagnosticul de boala
2.Cum se numeste modificarea regiunii pretibiale?
3.Care este mecanismul exoftalmiei?
4.In ce conditii ar scadea consistenta gusii?
5.Care este rolul concentratiei de iod din mediul inconjurator in declansarea acestei boli?
Raspunsuri:
1.boala Basedow
137
2.mixedem pretibial
3.acumularea MPZ in spatiul retrorbitar sub actiunea LATS
4.tratamentul antitiroidian
5.nici unul
Caz 3
Pianist de 17 ani, longilin, cu numeroase luxatii si entorse la nivelul gleznelor,
prezint dup un traumatism facial minor o scdere a acuittii vizuale a ochiului drept.
1.Care este diagnosticul de boal cel mai probabil?
2.Care este cauza scderii acuitii vizuale?
3.Ce modificri vei gsi la examenul obiectiv al globilor oculari?
4.Va fi afectat reflexul fotomotor direct?
5.Prinii pianistului vor fi afectai?
Rspunsuri:
1. sindrom Marfan
2.luxaia cristalinului
3.iridodoneza
4.Nu
5.Transmitere autozomal dominant- cel puin unul dintre prini este afectat
Caz 4:
Femeie de 43 de ani se interneaza pentru astenie, scadere in greutate, diaree, subfebrilitati
si tuse persistenta. Obiectiv se constat hiperpigmentare la nivelul liniei albe abdominale si a
plicilor palmare.
1. Ce boala sugereaza acest tablou clinic?
2. Cum va fi mersul acestei bolnave?
3. Cum va fi TA?
4. Ce etiologie ar putea avea tusea persistenta si subfebrilitatile?
5. Unde mai cautati zone hiperpigmentate?
Raspunsuri:
1. Boala Addison
2. Hipodinamic
3. hTA
4. TBC
5. Areole mamare, mucoasa bucal etc.
Intrebri cu complement simplu/multiplu:
Precizai cere dintre urmtoarele modificri patologice ale ochilor pot fi ntlnite n
sindromul Marfan:
1. scerotice albastre
2. hipopion
3. gerontoxon
4. iridodoneza
5. entropion
Edemul localizat cu precdere la nivelul extremitii cefalice, voluminos, indolor, moale, alb
sau roz poate s apar n:
138
1.
2.
3.
4.
5.
hiperfoliculinism
mixedem
neptur de albin
sindrom nefrotic
compresie vena cav superioar
La un pacient care are o infecie faringian cu streptococ beta hemolitic s-ar putea decela la
examenul obiectiv urmtoarele modificri:
1. erupie tegumentar micropapuloas cu aaspect rugos la palpare
2. plac de culoare roie-aprins cu burelet marginal
3. noduli gambieri de 0,5-1 cm violacei, sensibili
4. papule sau plci alb-glbui cu halouri roiatice
5. erupie maculopapuloas roz, catifelat la palpare
In care dintre urmtoarele situaii sceroticele sunt colorate n ntregime n galben?
1. insuficiena renal cronic
2. intoxicaii cu ciuperci
3. tratament cu mepacrin
4. carotinemie
5. malarie
Paloarea generalizat se ntlnete n:
1. mixedem
2. sindrom nefrotic
3. insuficien aortic
4. embolii arteriale
5. scelodermie
III.Titlu capitolului:
139
Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonar:
Scenarii clinice:
Caz 1
Bolnav n vrst de 52 de ani, mare fumtor prezint de mai multe luni tuse iritativ,
continu, persistent i rezistent la tratamentul antitusiv, cu expectoraie n cantitate mic,
hemoptoic cu aspect de peltea de coacze, inapeten, scdere ponderal de 10 kg n 3
140
luni.
1. Care este diagnosticul cel mai probabil ?
2. Dac radiografia pulmonar evideniaz opacitate hilar neregulat, cu bronhogram
aerian, care va fi respiraia fundamental ce se va asculta pe zona procesului patologic ?
3. Dac procesul patologic amintit ar fi localizat apical ce v-ai atepta s gsii la examenul
obiectiv general ?
4. Dac procesul patologic ar da i colecie pleural de vecintate ce caractere
macroscopice, fizicochimice i citologice, v ateptai s aib lichidul?
5. Pacientul descrie apariie unor modificri la nivelul mnilor. Care credei c sunt acestea?
Rspunsuri:
1. Neoplasm bronhopulmonar
2. Suflu tubar
3. Sindrom Pancoast- Tobias (bombarea fosei supraclaviculare, matitate, dureri n umr i
brae, amiotrofie, hipocratism unilateral, sindrom Claude Bernard Horner)
4. Lichid hemoragic, exsudat (Rivalta pozitiv), celule neoplazice n sediment
5. Degete hipocratice
Caz 2
Bolnav de 35 de ani se interneaz de urgen pentru criz de dispnee paroxistic,
predominant expiratorie cu wheezing, instalat la cteva ore dup ce fcuse curenie mare
la domiciliu ?
1. Care este boala cea mai probabila i care forma a ei?
2. Ce modificri auscultatorice va avea care s v confirme diagnosticul ?
3. Ce anume v intereseaz din antecedentele personale patologice, din condiiile de via i
munc i care sunt factorii receni care au precipitat-o ?
4. La ncheierea crizei prezint tuse umed. Ce fel de expectoraie va avea (inclusiv aspectul
pe preparatul native) ?
5. Ce vor evidenia probele funcionale respiratorii ?
Rspunsuri:
1. Astm bronic extrinsec
2. Murmur vezicular cu expir prelungit, raluri sibilante (si ronflante) diseminate
3. Alte forme de alergii (urticarie, alergii alimentare, rinita sau conjunctivita alergic, edem
Quincke), profesie (chimicale, pulberi, praf, pr, pene), recent: praful de cas i
detergenii
4. Expectoraie mucoas, cantitate redus, gelatinoas, translucid, alb, perlat (Laennec)
sau spirale Curschmann; cristale Charcot-Leyden
5. Capacitate vital (CV) normal i VEMS sczut insuficien ventilatorie obstructiv
Caz 3
Femeie n vrst de 28 de ani se interneaz la 6 sptmni dup natere pentru tuse
seac, junghi toracic drept, dispnee, subfebriliti. La examenul obiectiv general prezint
atitudine n decubit drept, erupie facial eritematoas care intereseaz piramida nazal i cei
doi pomei, cu discret edem i fotosensibilitate.
1. Cum se numete acest tip de erupie i ce diagnostic v sugereaz ?
2. Care vor fi cele mai probabile modificri palpatorice la nivelul toracelui ?
3. Care vor fi cele mai probabile modificri percutorice la nivelul toracelui ?
141
Caz 5
O femeie in varsta de 45 de ani, a fost recent internat pentru o operaie de hernie, cu
anestezie general. A fost externat bine n ziua urmatoare interveniei, dar la 3 zile de la
142
externare este adus de Salvare de urgen. Din momentul externrii a simit c este rcit
i a avut o tuse seac. S-a simit totui bine pn n dimineaa zilei internrii, cnd a nceput
s prezinte durere la baza hemitoracelui stng, ascuti, violent, parc m mpunge ceva,
accentuat puternic la inspir. Ea crede c exist o zon sensibil pe torace acolo unde are
durerea, deoarece a observat c nu poate sta culcat pe partea respectiv. A i tuit i a
expectorat o cantitate mic de sput galbuie, cu cteva striaiuni de snge. Nu crede ca ar
avea dispnee, dar recunoate c nu a fcut nici un fel de efort de la operaie.
APF: bradi/tahimenoree preclimax;
APP: nimic semnificativ; fr tromboze;
AH: fr tromboze;
APT: fumat 20 igarete/zi; fr medicamente cu excepia tratamentului substitutiv
hormonal de premenopauz;
Examenul obiectiv evideniaz o pacient anxioas, tahipneic (20/min), temperatura
37,8 0C, TA 110/60 mmHg, exemen cardiovascular normal. Respirator nu prezint zon de
durere provocat sau sensibilitate la nivelul toracelui, percuia cu sonoritate pulmonar, dar
cu submatitate baza stng, iar auscultaia murmur vezicular normal cu raluri crepitante i
frecatur pleural baza stng. Examenul membrelor inferioare este normal. Are cicatrice
postoperatorie pe abdomen fr supuraie.
1. Care sunt cele 3 diagnostice ce intr n discuie n acest moment i de ce ?
2. Cum v-a ajutat examenul obiectiv s v clarificai diagnosticul ?
3. Ce investigaii credei c ar fi necesare ?
Rspunsuri:
1. Trombembolism pulmonar (intervenia chirurgical ca factor de risc), pneumonie cu
pleurezie parapneumonic i durere perete toracic (fractur costal postanestezie, ruptur
muscular, etc.
2. Examenul obiectiv exclude afeciunea de perete toracic i mentine suspiciunea de
trombembolism i pneumonie. Sindromul de condensare cu reacie pleural pledeaza att
pentru pneumonie, ct i pentru trombembolie, ca i tahipneea i subfebrilitatea. Pentru
diagnosticul de tromembolism pulmonar lipsesc ncarcarea cardiac dreapt (jugulare
turgescente, hepatomegalie, zgomot 3 cardiac) i semnele de tromboz profund a
membrelor inferioare
3. Paraclinic: radiografie toracic, Astrup, scintigrafie pulmonara de perfuzie, arteriografie
pulmonar, EKG, cultur sput, hemocultur, probe biologice de inflamaie,
hemoleucograma.
143
d) faringita acut
e) hernia hiatal
Ce semnificatie are toracele in butoi:
a) rahitism
b) modificare datorita vrstei avansate
c) emfizem pulmonar
d) cifoz rotund
e) TBC pulmonar diseminat (miliar)
Insuficiena ventilatorie obstructiv apare n
a) colecii pleurale
b) fibrotorace
c) broniolita acuta
d) lexiuni ale nervului frenic
e) pneumonie
Hemoptizia poate s apar n:
a) bronita cronic
b) angioamele bronice
c) boala Mallory Wiess
d) chist hidatic pulmonar
e) supradozarea anticoagulantelor
IV.Titlu capitolului
Semiologia aparatului renal
Subcapitole:
Semiologie generala:
-ananmeza in bolile aparatului renal
-semne si simptome in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv general in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv al aparatului urinar
Sindroame aparat renal
Sindroame glomerulare:
-Sindromul nefrotic
-Sindromul nefritic
-glomerulonefrita acut difuz poststreptococic
-glomerulonefrita rapid progresiv
-sindromul hematuriei macroscopice recidivante
-glomerulonefrita cronic
Sindroame tubulointerstiiale
1. pielonefrita acut
2. pielonefrita cronic
Nefropatii vasculare
1. stenoza de arter renal
2. tromboza de ven renal
3. consecinele renale ale HTA
Sindromul insuficienei renale acute
144
Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului renal; examenul obiectiv al aparatului
renal; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntr-unul dintre sindroamele
aparatului renal, examneul de urin.
Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile
aparatului renal; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat renal
cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n patologia
aparatului (ecografia, radiologia, tomografia computerizat, probe funcionale renale,
examenul de urin si modificrile parametrilor sanguini specifici)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor renale si a interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de ndrumatorul de grup;
modul de reacie al pacientului n cursul efectuarii unor manevre (Giordano, palparea
lojei renale, a punctelor ureterale, a vezicii urinare, prostatei); aspectul macroscopic al
urinii.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului renal,
examenul obiectiv al aparatului renal, examenul urinii cu bandelete.
Scenarii clinice
CAZ 1
Pacient n vrst de 58 de ani, cunoscut din tineree cu broniectazie bazal bilateral
cu repetate episoade de suprainfecie bronic, se prezint pentru apariia unor edeme
palpebrale i gambiere. Aceste edeme sunt albe, moi predominnd dimineaa la nivel
palpebral. Bolnavul a fcut ambulator cteva examinri de laborator din care menionm:
proteinuria de 4 g/24 ore, hipoproteinemie (proteine totale=5g/100dl).
a) Ce diagnostic de sindrom putei formula innd cont de modificrile aprute n
evoluia bolnavului?
b) Care credei c ar putea fi mai probabil cauza acestei asocieri morbide?
c) Cunoatei o complicaie cardiac posibil n acest context ?
d) Ce alt tip de edem ar mai putea prezenta acest bolnav ? Pornind de la boala de
baz gsii dou posibile cauze ale acestui tip de edem.
Rspunsuri:
a) Sindrom nefrotic
b) Amiloidoza (renal)
c) Cardiomiopatia restrictiv asociat amiloidozei
d) Edem cardiac n contextul nuni cord pulmonar cronic decompensat sau al insuficienei
cardiace prin decompensarea cardiomiopatiei restrictive.
145
CAZ 2
Pacient n vrst de 13 ani se prezint la consultaie pentru acuze vasculo-cerebrale
importante i edeme palpebrale aprute brusc n cursul zilei precedente. Din antecedentele
bolnavului reinem c a avut odinofagie i subfebriliti n urm cu trei sptmni pentru care
mama i-a administrat cteva tablete de paracetamol. La examenul obiectiv pe lng edemele
palpebrale se constat valori tensionale de 180/100 mmHg.
a) Ce diagnostic clinic de sindrom ai formula n aceast situaie?
b) Ce examinri ai solicita pentru confirmarea suspiciunii clinice i cum ar trebui s
fie modificate acestea ?
c) Ce examinri ai solicita pentru stabilirea etiologiei ?
d) Ce complicaie v sugereaz accentuarea cefaleei i apariia convulsiilor la acest
pacient?
Rspunsuri:
a) Sindrom nefritic
b) Examen sumar de urin : proteinurie i hematurie; cilindri hematici; proteinurie
cantitativ pe 24 ore ntre 1-3 g/24 ore
c) Examen al secreiei faringiene pentru confirmarea infeciei streptococice, markerii
infeciei streptococice: titrul ASLO, dozarea antihialuronidazei i antiribonucleazei.
d) apariia posibil a edemului cerebral
CAZ 3
Pacient n vrst de 42 de ani cunoscut cu diabet zaharat insulinodependent de la
vrsta de 18 ani i nefropatie diabetic de 9 ani prezint de cteva luni o serie de acuze
clinice care s-au instalat progresiv: astenie, scderea poftei de mncare, nicturie. La
examenul obiectiv se constat paloare generalizat. A efectuat ambulator cteva explorri
paraclinice dintre care menionm : proteinurie (1,5g/24 ore), Hgb=9,5 g%, Ht=32%, uree
110 mg%, creatinin 4,5g%, glicemia=130 mg%
a) Ce complicaie a survenit n evoluia acestui bolnav ?
b) Cum v explicai anemia ?
c) Cum v explicai nicturia ?
d) Ce complicaii osoase ar putea prezenta acest bolnav ?
Rspunsuri:
a) Bolnavul prezint insuficien renal cronic, avnd foarte probabil ca substrat nefropatia
diabetic
b) Prin deficit de sintez a eritropoietinei.
c) Prin scderea capacitii renale de concentrare a urinei.
d) Complicaiile osoase legate direct de insuficiena renal cronic sunt determinate de
hiperparatiroidismul secundar i de osteomalacie.
CAZ 4
La o pacient de 30 de ani, la 3 zile dupa un avort septic volumul urinar scade rapid si
progresiv sub 50 ml/zi, urinile eliminate devin roietice dar rmn limpezi i apare icter
flavin.
a) Ce sindrom s-a constituit?
b) In ce stadiu se afla acesta?
146
CAZ 6
O feti de 10 ani prezint de o sptamn dureri lombare difuze, constante,
subfebriliti, edeme palpebrale matinale i un volum urinar de 400 ml/zi. Obiectiv-paloare
cu nuan glbuie, temperatura 37,5C, manevra Giordano pozitiv bilateral. Examenul de
urin indic densitate 1034, proteinurie 2 g/24 ore cu albumine 85%, hematurie
microscopica, cilindrii granulosi.
a) Care este afeciunea cea mai probabil a pacientei?
b) Denumii modificarea diurezei i tipul ei.
c) Cum va fi urocultura?
d) Ce tip de proteinurie este prezent n acest caz?
e) Cum se explic paloarea?
Rspunsuri:
a) glomerulonefrit acut
b) oligurie hiperton
c) steril
d) proteinurie glomerular selectiv
e) vasoconstricie
147
CAZ 7
Pacient n vrst de 12 ani, prezint o angin acut eritematoas i o erupie
micropapuloas generalizat. Dup 2 sptmni de la vindecarea acestei afectiuni acuz
dureri lombare, oligurie, edeme.
a) Precizai numele bolii eruptive i etiologia ei.
b) Ce aspect are erupia cutanat la nivelul plicilor de flexiune?
c) Care este afeciunea ulterior aprut?
d) Ce v ateptai s gsii la examenul chimic al urinei?
e) Ce localizare au edemele n cea de-a doua afeciune?
Rspunsuri:
a) scarlatin, streptococ beta hemolitic nefritigen
b) erupie mai marcat, aspect hemoragic liniar- semnul Pastia Grozovici
c) GNDAPS
d) proteinurie
e) pleoape, fa, organe genitale externe, membre inferioare
IV. O diurez de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l format din proteine cu greutate molecular
ntre 65.000-150.000 d poate avea semnificaia de:
1.
2.
3.
4.
5.
sindrom nefrotic
proteinurie trectoare
proteinurie tubular
glomerulonefrit acut
pielonefrit acut
O diurez de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l format din proteine cu greutate molecular ntre
65.000-150.000 d poate avea semnificaia de:
1.sindrom nefrotic
2.proteinurie trectoare
3.proteinurie tubular
4.glomerulonefrit acut
148
5.pielonefrit acut
Care dintre urmtoarele investigaii sunt utile n diagnosticul glomerulonefritei acute
poststreptococice?
1. Examenul sumar de urin.
2. Proba Esbach.
3. Titrul ASLO.
4. Radiografia abdominal simpl.
5. Ecografia abdominal.
V. Titlul capitolului
Semiologia aparatului cardiovascular
Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului cardiovascular
Simptome ale aparatului cardiovascular
-durerea toracica
-dispneea
-palpitatiile
-sincopa
Examenul obiectiv general in bolile aparatului cardiovascular
Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular (inspectie, palpare, percutie,
auscultatie)
Sindroame :
Reumatismul articular acut
Sindroame valvulare
-Stenoza mitral
-Insuficiena mitral
-Stenoza aortic
-Insuficiena aortic
Sindromul endocardic
Sindromul miocardic
-Miocardita
-Cardiomiopatiile
Sindromul pericardic
Sindroame coronariene
- Angina pectoral
- Infarctul miocardic acut
Semiologia aritmiilor cardiace
- Aritmii supraventriculare
- Aritmii ventriculare
- Tulburri n conducerea impulsurilor
- Sindroame de preexcitaie
- Ritm de pacemaker
Sindromul insuficienei cardiace
- Insuficiena cardiac stng
- Insuficienaa cardiac dreapt
- Insuficiena cardiac global
Sindromul hipertensiunii arteriale
149
150
CAZ 2
O pacienta de 37 de ani, diagnosticat de 5 ani cu o valvulopatie reumatismal, are la
auscultaia cordului clic dupa zgomotul II, suflu diastolic cu caracter de uruitur, accentuat
presistolic, la apex, fr iradiere.
1. Precizai care este valvulopatia pacientei.
2. Ce reprezint clicul menionat?
La 3 zile dup o extracie dentar apare febr remitent, palpitaii, starea general se altereaz
i apar noduli mici, eritematoi, sensibili, la nivelul pulpei degetelor. La apex a aparut un nou suflu
sistolic.
3. Care este cauza tabloului clinic descris?
4. Cum se numesc nodulii i explicai apariia lor.
5. Ce alte modificri obiective se mai pot ntlni?
6. Propunei o soluie pentru evitarea unor astfel de episoade.
Raspunsuri
1. Stenoz mitral
2. Clic de deschidere a mitralei stenozate
3. Endocardit bacterian
4. Noduli Osler
5. Vezi examen obiectiv Sindromul endocardic
6. Antibioterapie profilactic
CAZ 3
Un pacient de 45 de ani prezint de 10 zile simptomatologia unei infecii respiratorii
intercurente. Se prezint n clinic cu durere iniial retrosternal cu caracter pongitiv, ulterior difuz
precordial, surd, accentuat de hiperpnee, deglutiie, tuse i micrile toracelui, dispnee, astenie,
subfebriliti. Obiectiv: zgomote cardiace ritmice, de intensitate diminuat, AMC mrit n toate
direciile, impuls apical n spatiul V i.c. stng pe l.m.c.
1. Din ce sindrom face parte simptomatologia bolnavului?
2. De ce impulsul apical nu mai este la extremitatea lateral stnga i inferioar a AMC?
In evoluie dispneea pacientului se accentueaz iar amplitudinea pulsului scade mult n inspir.
3. Denumii modificarea pulsului.
4. Precizai cauza acestei modificri.
5. Ce atitudine va adopta bolnavul?
Raspunsuri
1. Sindrom pericardic
2. Vrful rmne pe loc, matitatea fiind realizat prin colecia pericardic
3. Puls paradoxal
4. Tamponada cardiaca
5. Cu toracele aplecat nainte sau genupectoral
CAZ 4
Un pacient de 60 de ani se prezint la urgen cu durere precordial aparut n urma cu dou
ore, intens, iradiat la baza gtului, care nu a cedat la nitroglicerin sublingual. Pe EKG se constat
aspectul din imagine. La dozarea creatinfosfokinazei s-au obinut valori de 2 ori mai mari dect
normalul.
151
CAZ 5
Un pacient de 50 de ani diagnosticat n urm cu 2 ani cu angin pectoral de efort se
interneaz de urgen la o or de la apariia unei dureri precordiale intense, cu iradiere n ambele
membre superioare pe care pacientul o descrie ca i o "ghear", survenit dup o situaie stresant
intrafamilial. i-a adminstrat 3 tablete de nitroglicerin sublingual, fr efect. A devenit palid, cu
transpiraii, dispneic.
1.Ce diagnostic v sugeraz tabloul clinic?
2.Cum poate fi acesta confirmat?
3.Ce trebuie administrat pentru ca durerile s cedeze?
La internare se constat la examenul obiectiv frecven cardiaca 110/min, zgomote cardiace
ritmice, zgomot III n zona ventricular stng, raluri crepitante bazale, bilateral.
4.Ce ritm realizeaz prezena zgomotului III n zona VS?
5.Cum explicai modificrile constatate la examenul obiectiv?
Raspunsuri
1. IMA
2. EKG, enzime miocardice
3. Analgezice majore
4. Galop protodiastolic
5. Insuficiena ventricular stng acut
CAZ 6
Pacient de 67 ani descrie apariia n urm cu 30 min, n timpul plimbrii de sear a unei dureri
precordiale constrictive cu iradiere n ambii umeri i care a cedat n cteva minute dup repaus.
Relateaz c, cu o sear nainte a prezentat un episod cu simptome asemntoare. Are HTA i
colesterol crescut i urmeaz tratament cu Enalapril 2x10 mg i Zocor 10 mg. Obiectiv: pacient
anxios, TA 170/100 mmHg, 90/min, ritmic iar pe EKG se observ traseul din imagine :
152
1. IMA
2. AP instabil
3. AP stabil
4. Pleurit
5. Durere parietotoracic
II. Care dintre urmtoarele caracteristici ale durerii a avut pentru dumneavoastr cea mai mare
importan pentru stabilirea tipului de afeciune?
1. Iradierea n ambele brae
2. Durata
3. Caracterul constrictiv
4. Apariia la efort
5. Repetarea simptomatologiei
III. Care dintre urmtoarele aspecte din anamnez are cea mai mare importan n etichetarea
durerii ca fiind coronarian?
1. Fumatul
2. HTA
3. Hipercolesterolemia
4. Vrsta
5. Sexul
IV. Care determinare de laborator este indicat n momentul prezentrii n urgen?
1. Numrarea leucocitelor
2 .CPK
3. ASAT
4. LDH
5. ALAT
V. Ce investigaii ai face acestui pacient? Argumentai!
1. Radioscopia toracic
2. Probe funcionale respiratorii
3. Hg, Ht
4. Electrolii
5. Explorarea funciei renale
VI. Care dintre modificrile EKG au importan n prognosticul AP?
1. Undele T negative
2. Segmentul ST subdenivelat
3. EKG anterior normal
4. EKG anterior modificat
5. Modificri suplimentare fa de nregistrarea anterioar
Raspunsuri
I.
AP instabil
II.
Toate caracteristicile menionate sunt importante. Pacientul este practic la a doua criz
anginoas (2 episoade n ultimele 2 zile), ceea ce determin ncadrarea acestuia n
categoria angin pectoral de novo, angin ce face parte din AP instabil.
III.
Dei toate elementele menionate pot fi puse n legtur cu apariia unei dureri
coronariene, hipercolesterolemia se leag direct de apariia aterosclerozei coronariene
IV.
Nici una dintre probele enumerate nu se modific semnificativ n prima jumtate de or
de durere anginoas
V.
Radioscopia toracic- pentru diagnosticul diferenial al durerii toracice; Hg, Ht- pentru a
exclude o eventual anemie ca i factor precipitant al anginei pectorale; explorarea
funciei renal i electroliii pentru evaluarea rsunetului HTA i a tratamentului acesteia
asupra rinichilor.
VI.
Modificrile suplimentare fa de nregistrarea anterioar confirm caracterul evolutiv al
anginei pectorale.
153
154
CAZ 2
Bolnav n vrst de 60 de ani, se prezint la medic pentru apariia, de aproximativ 6-8 luni, a
urinilor nchise la culoare, a scaunelor decolorate i a pruritului (predominat nocturn, insomniant). De
aproximativ 4 luni sesizeaz apariia icterului (precizind ca acesta este de intensitate variabil!).
Asociat: anorexie, scdere ponderal semnificativ (aproximativ 7 kg de la debutul
simptomatologiei), senzaia de plenitudine epigastric i saietate precoce, vrsturi postalimentare
(unele coninnd alimente nedigerate, ingerate n zilele precedente, fr coninut biliar). De o
sptmn descrie apariia de ascensiuni febrile vesperale, precedate de frison, durere la nivelul
hipocondrului drept, accentuarea icterului i alterarea progresiv a strii generale. Obiectiv: emaciere,
deshidratare, icter, paloare, leziuni de grataj, hepatomegalie sensibil, clapotaj gastric.
1. Precizai tipul de icter prezent n acest caz.
2. Ce sindrom v este sugerat de prezena vrsturilor (cu caracteristicile menionate), a
senzaiei de plenitudine epigastric/saietate precoce i a clapotajului gastric?
3. Dar prezenta triadei Charcot (icter, heptomegalie dureroas, febr )?
4. Ce modificri v ateptai s gsii la tueul rectal, n intervalele de remisiune pariala a
icterului?
5. Menionai suspiciunea diagnostic a bolii de baz i a complicaiilor acesteia.
Raspunsuri
a. Icter obstructiv, posthepatic, colestatic
155
b.
c.
d.
e.
CAZ 3.
Pacient n vrst de 68 de ani, alcoolic, se prezint pentru un istoric de 4-5 ani de durere
abdominal (intermitent, localizat medioepigastric, cu iradiere n mijlocul spatelui, uneori cu
accentuare postprandial) i scdere ponderal semnificativ n ultimii ani .
1. Precizai cele mai frecvente dou cauze de durere abdominal cronic intermitent (cu
caracteristicile menionate) i scdere ponderal la un pacient vrstnic.
2. Absena crui element auscultatoric (la auscultaia abdomenului !) restrnge (parial)
interpretarea clinic ?
Asociat, n ultimul an: modificarea aspectului scaunului (moale, uleios/grsos, urt mirositor,
care plutete n vasul de toalet) i valori glicemice crescute (160 mg/dl i 180 mg/dl) la doua
determinri efectuate cu ocazia unor controale medicale de rutin.
3. Precizati tipul de diaree (cronic) prezent la acest bolnav
4. Care credei c este cauza (cauzele) scderii ponderale n cazul prezentat ?
5. Care este investigaia paraclinica de prim intenie la care apelai n acest caz i ce modificri
anticipai ?
Raspunsuri
1. Pancreatita cronic i ischemia mezenteric cronic, angorul intestinal.
2. Absena sufluri arteriale la nivelul aortei abdominale
3. Diaree cronica grsoasa - steatoree
4. Sitofobia i sindromul de malabsorbie secundar insuficienei pancreatice exocrine
5. Radiografia abdominal; calcifieri pancreatice - patognomonice pentru pancreatita cronic
CAZ 4.
Pacient n vrst de 55 ani, diabetic, obez, cu repetate colici biliare n antecedentele
recente (n ultimele 3-4 sptmni) se prezint pentru: dureri abdominale, oprirea tranzitului pentru
materii fecale i gaze, grea, vrsturi, balonare, febr i alterarea strii generale. La examenul
obiectiv: absena halenei de aceton i a respiraiei Kussmaul; absena pneumoperitoneului i a
sindromului de iritaie peritoneal generalizat; absena icterului i a hepatomegaliei.
1. Pentru care dintre urmtoarele variante diagnostice opiniai ?
a. colic biliar (litiaza biliara vezicular) + cetoacidoz diabetic
b. colic biliar obstrucie a canalului cistic cu colecistit acut (gangrenoas)
perforaie liber a vezicii biliare (cu peritonit biliar secundar)
c. colic biliar obstrucie coledocian cu angiocolit
d. colic biliar pancreatit acut
e. colic biliar colecistita acut (gangrenoas) fistul bilio-enteric ileus
biliar
2. n aceast etap a demersului diagnostic care dintre urmtoarele date de laborator are cea mai
mare valoare discriminativ ?
a. prezena leucocitozei
b. prezena sindromului de retenie azotat (creterea ureei i creatininei serice)
c. valoarea normal a amilazelor serice i urinare [c]
d. prezenta valorilor glicemice (moderat) crescute
e. valoarea normal a bilirubinei serice
3. Care dintre investigaiile menionate o considerai de prim intenie i care sunt modificrile cu
valoare diagnostic pe care le ofer ?
a. radiografia abdominal pe gol
b. examenul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat sau clisma baritat)
156
c. esofagogastroduodenoscopia
d. sigmoidoscopia, colonoscopia
e. colangiopancreatografia endoscopic retrograd
Raspunsuri
1. d, e.
2. c.
3. a. Prezena anselor intestinale destinse i a nivelelor hidroaerice; evidenierea aerobiliei i a
calcului biliar - de obicei la nivelul ileonului terminal
CAZ 5.
Bolnav n vrst de 50 de ani, alcoolic, tarat, fr domiciliu, fr loc de munc, diagnosticat
cu ciroza hepatic n urm cu 5 ani, se prezint pentru creterea n volum a abdomenului, dureri
abdominale difuze, subfebrilitti, anorexie, greaa, vrsturi, astenie i alterarea starii generale. La
examenul obiectiv general: icter sclero-tegumentar, paloare, eritroza palmar, stelue vasculare,
contractur Dupuytren, ginecomastie, topirea masei musculare. La examenul obiectiv al
abdomenului: circulaie colateral evident, sensibilitate dureroasa difuz la palparea abdomenului,
hepato-splenomegalie, hernie ombilical.
1. Care ar putea fi explicaia durerilor abdominale i a subfebrilitilor n acest caz ?
a. tromboza de vena port (asociat carcinomului hepatocelular, complicaie a
cirozei hepatice)
b. hepatita acut alcoolic
c. peritonita bacterian spontan
d. peritonita tuberculoasa
e. pancreatita acut
2. Stabilii corelaiile corecte dintre cele de mai sus (a, b, c, d, e) i urmtoarele:
1. lichid ascitic cu predominana polimorfonuclearelor neutrofile
2. lichid ascitic cu predominana limfocitelor
3. creterea concentraiei amilazelor n lichidul ascitic
4. suflu sistolic perceput la nivelul ariei hepatice.
5. creterea enzimelor de citoliz hepatic (ASAT, ALAT) i un raport de Rittis mai
mare de 2.
Raspunsuri
1. a, b, c, d, e,
2. a 4; b 5; c 1; d 2; 6 3
157
Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile sist hematoformator; examenul obiectiv al
sistemului hematoformator; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntrunul dintre sindroamele sistemului hematoformator
Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile
sist hematoformator; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat
respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n
patologia sist hematoformator (tomografia computerizat, punctia medulara, etc)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor hematologice si a interdependentei dintre diversele modificari
patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii,
grimase, reactie de retragere etc);
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile hematologice,
examenul obiectiv complet al sistemului hematoformator (inspecie, palapre, percuie,
auscultaie ganglioni,splina).
CAZ 1
1. Pacient n vrst de 18 ani, se prezint pentru artralgii la articulaiile mari ale membrelor,
dureri abdominale, vrsturi n za de cafea. La examenul obiectiv, la nivelul membrelor inferioare
se constat apariia unor leziuni purpurice maculopeteiale care predomin la gambe. Erupia nu
dispare la digitopresiune i este uor elevat. Menioneaz c n urm cu dou sptmni a avut o
infecie respiratorie, care s-a remis cu tratament simptomatic.
1. Ce fel de purpur prezint pacientul ?
2. Ce boal intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ?
3. Ce alt afectare organic important se poate asocia ?
Raspunsuri
1. Purpur vascular
158
CAZ 2
Pacient n vrst de 65 ani se prezint pentru inapeten, scdere ponderal, astenie, cefalee,
ameeli, acufene, dureri osoase, mai accentuate la nivelul coloanei vertebrale. La examenul obiectiv
se constat paloare generalizat. Examinrile de laborator evideniaz: anemie moderat (Hg=9%,
Ht=29%), VSH=110-135, iar pe radiografia cranian i pe cea lombar se observ multiple zone de
liz osoas, bine delimitate.
1. Ce afeciune intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ?
2. Care sunt principalele examinri paraclinice care v ajut s confirmai diagnosticul?
3. Cum v explicai acuzele vasculocerebrale la acest bolnav ?
Raspunsuri
1. Mielomul multiplu
2. Electroforeza proteinelor serice, proteinuria Bence-Jones, imunelectroforeza proteinelor
serice i urinare, puncia sternal
3. Cauza cea mai probabil este sindromul de hipervscozitate
CAZ 3
Pacient n vrst de 63 ani, fr antecedente patologice semnificative, se prezint pentru
cefalee, ameeli, acufene, scotoame. La examenul obiectiv se constat cianoz exprimat la nivelul
pomeilor, buzelor, nasului i urechilor. Examinarea abdomenului evideniaz hepatosplenomegalie,
iar TA este de 180/80 mmHg.
1. Ce boal, care ar putea s explice toate manifestrile bolnavului, intr n discuie cu cea
mai mare probabilitate?
2. Ce examinari ai solicita pentru confirmarea diagnosticului?
3. n timpul spitalizrii bolnavul a prezentat brusc durere n flancul stng, splina fiind
sensibil la palpare. Pe zona dureroas s-a decelat stetacustic frectur. Ce complicaie credei c a
dezvoltat acest pacient?
Raspunsuri
1. Policitemia vera
2.Hemoleucograma care evuideniaz poliglobiulie, eventual leucocitoz i trombocitoz,
Hematocrirul, puncia sternal evideniaz hiperplazie eritrocitar de obicei asociat hiperplazie
megacariocitar i granulocitar
3. Infarct splenic
CAZ 4
Bolnav n vrst de 66 de ani se prezint pentru astenie, cefalee, ameeli, parestezii la nivelul
extremitilor. La examenul obiectiv se constat paloare generalizat, cu tent icteric, limba
depapilat, splenomegalie moderat. Dintre examinrile de laborator menionm: hematii = 2,4
milioane, Hgb=7,2%, leucocite=3200/mmc, trombocite=90 000/mmc.
1. Ce anemie prezint, mai probabil, aceast bolnav?
2. Cum se numete modificarea de la nivelul limbii?
3. Cum sunt reticulocitele?
4. Ce modificare putei gsi la gastroscopie?
5. Cum este fierul seric?
Raspunsuri
1. Anemie Biermer
2. Glosita Hunter
3. Sczute
4. Atrofie gastric
5. Normal sau crescut.
159
CAZ 5
Pacient n vrst de 26 ani, se prezint pentru astenie, inapeten, scdere ponderal, febr,
transpiraii profuze nocturne. La examenul obiectiv se constat paloare iar palparea ganglionilor
evideniaz adenopatie laterocervical i axilar. Ganglionii palpabili sunt mobili i insensibili. Curba
febril a acestui bolnav este de tip recurent. Pe radiografia pulmonar se observ adenopatie
mediastinal unilateral.
1.
Ce boal intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ?
2.
Ce examinare v stabilete diagnosticul cu certitudine ?
3.
Ce organe reacioneaz concomitent cu sistemul ganglionar?
Raspunsuri
1. Limfomul Hodgkin
2. Biopsia ganglionar
3. Organele bogate n esut limfoid, de exemplu, splina, amigdalele, inelul Waldeyer
160