Pediatrie - Cromozomopatiile

CROMOZOMOPATIILE
Cele 22 perechi de autosomi au fost clasa i n

ordinea taliei descrescnde i numerota i de la 1-22
(nomenclatura Denver). Aceste 22 perechi de autosomi +
cromosomii sexuali X i Y au fost repartiza i n 7 grupe:
A: perechile 1-3;
B: perechile 4-5;
C: perechile 6-12 + cromosomul X;
D: perechile 13-15;
E: perechile 16-18;
F: perechile 19-20;
G: perechile 21-22 + cromosomul Y.
ANOMALII ALE AUTOSOMILOR

(AUTOSOMALE)
TRISOMII (plus de material cromosomic)

MONOSOMII (minus de material cromosomic)
TRISOMIILE
SINDROMUL DOWN (mongolismul, trisomia 21)
Frecven a: 1/700 nateri.
Ambele sexe sunt egal afectate.
Simptomatologie
fa plat, rotund; nas mic cu baz larg de
implantare;
fante palpebrale oblice (unghiul extern mai
nalt dect cel intern);
epicantus;
gura mic; macroglosie; limb scrotal;
din i mici, denti ie ntrziat;
Simptomatologie (continuare)
hipotonie muscular; cutis laxa; tegumente
marmorate;
talie mic;
retard neuropsihic n grade variate;
microcefalie cu occiput plat;
organe genitale externe subdezvoltate, dar gonadele
se dezvolt bine la pubertate;
brahifalangie degetul 5 scurt i ncurbat spre
linia median a palmei;
desen palmar brzdat, ca la maimu , cu pliu
palmar transversal unic
tendin la infec ii repetate ale tractului respirator;
frecven crescut a leucemiilor acute;

1:5 copii cu sdr. Down malforma ie cardiac
asociat:
PCA
DSV
mai frecvente la copilul cu sdr. Down:
cataractele congenitale
atrezia duodenal
boala Hirschprung
anomaliimetaboliceienzimatice:
fosfatazaalcaliniacidleucocitar
galactozo-1-fosfat-uridil-transferaza
leucocitarieritrocitar
G-6-PDHeritrocitar,etc...
Boala recunoate 3 entit i citogenetice:

1) Trisomie liber (47 XX/XY, 21+), n 96-97% din cazuri;
Riscul de apari ie a bolii se coreleaz cu vrsta matern;
Mecanismul responsabil este non-disjunc ia cromosomial

din meioza primar a gametogenezei materne;
Non-disjunc ia meiotic fiind accidental cariotipizarea
parental nu este mandatorie n cazul genitorilor unui copil
cu trisomie 21 liber.
Vrsta matern (ani) Riscul de apariie a bolii
30
35
40
45
1/1000
1/365
1/100
1/50
2) Transloca ie neechilibrat (dezechilibrat) ntre

cromosomii acrocentrici de grup D/G (cel mai frecvent
interesat fiind cromosomul 14/21) sau G/G (21/22), n 23% din pacien i.
Not: Dac trisomia liber se ncadreaz n anomaliile
numerice cromosomiale, transloca ia neechilibrat
vizeaz un rearanjament intercromosomial ntre doi
cromosomi acrocentrici, aspect ce o plaseaz n categoria
anomaliilor structurale cromosomiale.
Fuziunea centric ntre cei 2 cromosomi acrocentrici
(ex. 14/21) are drept rezultat apari ia unui cromosom
translocat 14/21 (cu o talie superioar valorii normale !) i
a unui fragment centric care se pierde, fr consecin e
fenotipice.
Spre deosebire de trisomia 21 liber, n cazul

pacien ilor cu sindrom Down determinat de o
transloca ie neechilibrat riscul de apari ie a bolii este
de 2-3 ori mai mare n cazul copiilor care provin din
mame tinere (sub 30 de ani) !
1/3 din aceti pacien i au cel pu in un printe
purttor al transloca iei echilibrate.
Riscul de recuren a bolii variaz n func ie de sexul

printelui purttor, fiind apreciat la 3-5% n
transmiterea patern i 10% n transmiterea matern.
Restul de 2/3 din cazuri provin din genitori parentali
normali, transloca ia survenind n acest caz de novo.
3) Mozaicism n 1% din cazuri
SindromDown.Copilnvrstde2aniculipsdeechilibru
datorithipotonieimusculare.Pentruacompensa,ortostatismul
sefacecumembreledeprtateigenunchiinhiperextensie.
Sindrom Down
Aspect tipic de nou-nscutcusdr.Down.Deremarcatatitudinea

flascihipotonia,capulrotund,oblicitateafantelorpalpebrale,
distensiaabdomenuluicuhernieombilical.
SindromDown:epicantbilateral,rdcinanasului
aplatizat,narinelrgite.
Petele Brushfield sunt reprezentate de fibre stromale care

formeazuninelnjurulirisuluiicaredisparodatcuvrsta.
Boltpalatinogival
Denti ieneregulat:incisiviisupero-laterali lipsesc, iar caninii

auformconic.Distan ntreincisiviiinfero-interni.
Implantare joas a policelui; pliu palmar unic.
Absen aceleide-a doua linii articulare a

policelui
Degetul5scurtincurbat
(clinodactilie)
Plantescurteilargi.Existintervalntredegetul1i2.
Prezintunan profund(liniesimian)caresepar
primele 2 degete.
Hipotoniemuscular
Ortostatismul se face tardiv
(copil de 2 ani-stnga, copil de 3 ani-dreapta)
Nou-nscutnvrstde7zile.Fa arotundiprotruzia
limbii poate sugera hipotiroidismul (stnga). Aspectul
mongoloid devine mai evident n timpul plnsului (dreapta).
Odatcucretereanvrstfaciesulpoatevariadelaaspect
aproapenormalpnlaanomalieevident(faciesatoni
inexpresivcuguradeschis).
SindromDownmarcat(QI = 20). Stigmatele bolii sunt

evidente.
Adolescent (17 ani) cu sindrom Down. Caracterele

mongoloide sunt abia vizibile. Exist retard mental.
CRITERIIDEDIAGNOSTICDIFEREN IAL
NTRESINDROMDOWNIHIPOTIROIDISM
Semne clinice
Hipotonie
iptslab
Acrocianoz
Limbprotuberant
SDR. DOWN
+++
++
++
++
Piele uscat
++
Activitate diminuat
+++
dup 6 luni hiperagitat
+++
Microcefalie
Degetul 5 (scurt i
ncurbat)
Vrsta osoas
(radiologic)
Tiroxinemie
Cariotip
+++
HIPOTIROIDISM
+++
++ (rguit, monoton)
+ i hipotermie
++ i macroglosie mai
frecvent dect n trisomia
21
++ i cu mixedem; aspect
de galben ca ceara
+++ pe msur ce crete
devine tot mai inert
Dimensiuni normale ale
capului
Normal
Normal
ntrziat
N/
Anormal 47 cromozomi
Constant
Normal 46 cromozomi
Hipotiroidism. Mixedem important, protruzia limbii.
Protruzia limbii, abdomen destins de volum, icter.
Aspectmultamelioratalsugaruluidup6lunidetratament.
Cretinism(5ani)cuguvoluminoas.
TRISOMIA 13 (sindrom PATAU)

Simptomatologie
Sistem nervos central
retard psihic sever;
fuziunea lobilor frontali, corp calos absent;
absen a tractusului olfactiv;
microftalmie, coloboma.
Extremitateacefalic
microcefalie;
microgna ie;
palat despicat;
urechi externe malformate, atrezie de conduct

auditiv extern.
Cordivase
defecte septale;
arterombilicalunic;
hemangioame multiple.
Alte defecte
polidactilie;
pliu palmar transversal unic;
anomalii renale;
persisten ahemoglobineiembrionare.
Sindrom Patau
Urechijosimplantateimalformate.
Flexiecaracteristicadegetelor.
Pliupalmarunic(liniesimian)
Polidactilie. Deget mare voluminos.

Degetele2,3,4,5suntnflexieplantar.
Sugari cu trisomie 13: despicatura mediana a buzei si

palatului, microcefalie, hipotelorism, microftalmie, nas
borcanat,polidactilie,flexiaanormalaadegetelor
TRISOMIA 18 (sindrom EDWARDS)

Predominsexulfeminin
Taliemic,cretereadeficitar
Sistem nervos central
retard psihic marcat;

hipertoniemuscular;
anomaliialecerebeluluicucircumvolu iuniatipice;
microftalmie.
Extremitatea cefalic
frunte teit, continund nasul;
occiput proeminent;
micrognatism.
Cord i vase
multiple malforma ii congenitale, mai ales DSV;
arter ombilical unic.
Extremitatea membrelor
contractur n flexie a degetelor cu ncruciarea
indexului cu mediusul;
dermatoglife: numr excesiv de arcuri simple la
nivelul pulpei degetelor.
Alte defecte:
stern prea scurt;
hipoplazia diafragmului;
anomalii renale.
Sindrom Edwards
Microgna ie,urechijosimplantate,flexiadegetelorminilor.
Sugar cu trisomie 18 in varsta de 4 zile. Se remarca: occiput

proeminent, micrognatie, urechi jos inserate, stern scurt, pelvis
ingust, calcaneu proeminent si flexia anormala a degetelor.
Cateva din cele mai comune anomalii intalnite in trisomia

18: pozitia anormala a degetelor cu hipoplazia unghiei
degetului 5, arcuirea simpla a dermatoglifelor, dorsiflexia
degetului 1 picior cu hipoplazia unghiei
MONOSOMIILEPAR IALE
Bra ulscurtalcr.5(5p- )
B r a
S d r . cr i d u
c r .4
cr . 1 8
Id em
R e ta rd a r e
ch a t
Retardare a creterii intra-
scu r t a l
i e x t r a u t e r i n e
B r a
scu r t a l
B r a
lu n g a l cr . 1 8
C r o m o zo m
2 1
A n t im o n go lism
R e t a r d a r e a c r e t e r i i
R e t a r d a r e a c r e t e r i i
v a ria b il a
c r e t e r i i
i p t sl a b , a se m n to r
ic ro c e fa lie
R e t a rd p sih ic
H ip o to n ie
C o n v u l sii
H ip o to n ie
H ip o to n ie
H ip o to n ie
F a ro tu n d
A si m e t r ia
R e tra cta re a eta ju lu i
F a n te p a lp eb rale
u n u i m ie u n a t d e p isic
( la rin go - m a la c ie )
M
c ra n iu lu i
P te rigiu m
c o lii
( v a ria b il)
m ijlo c iu a fe
ei
o b l i c e n j o s i n
a fa r
H ip e r t e l o r ism
V a ria b il
E p ic an tu s
C o lo b o m
E p i c a n t u s i
U rech i m ari
H ip o p l a z ie/ a tre z ie
p to z p a lp e b r a l
( v a ria b ile )
-
D e sp ic t u r
p a la tin
c o n d u c t a u d it i v e x t .
-
a lfo rm a ii
c a rd ia c e
-
D e fic it n
IgA
ANOMALII ALE CROMOSOMILOR SEXUALI

SINDROMUL XXY (KLINEFELTER)
Bie ii suferind de aceast boal au:
cromatin sexual (corpuscul nuclear Barr)
complement cromosomic = 47, XXY
mai rar = 48, XXXY sau

= 48, XXYY
Frecven a = 2,5 de bie ii vii
foarte ridicat n snul a dou grupe de bolnavi
1% - la retarda ii mintal
3% - la brba ii adul i sterili
Dup PUBERTATE apar caracteristicile fizice

care permit un diagnostic clinic tipic:
talie mare cu propor ii eunucoide;
ginecomastie + pilozitate redus;
caractere sexuale secundare pu in exprimate;
testiculi hipoplazici, consisten moale penis

de aspect normal.
Anomalia testiculelor
Sterilitate
singurele fenomene cu
adevrat CONSTANTE
Staturanalt;
Eunucoidismul;
Gradul de dezvoltare al caracterelor
extrem de variabile
sexuale secundare;
Retardaremintal.
Deficitul intelectual + instabilitatea de caracter =
frecvente dar NU i obligatorii unii bolnavi pot
desfura o activitate profesional relativ bun i se
integreaz bine n societate.
Klinefelter
SINDROMUL X0 (TURNER)
La feti e n perioada de nou-nscu i i la vrst
mic:
retard al creterii intra- i extrauterine;

limfedem al extremit ilor;
unghii mici i profund inserate;
epicantus bilateral;
bolt palatin ogival;
Lafeti enperioadadenou-nscu i ilavrstmic

(continuare):
exces de piele la ceaf (pterigium colii);
pr jos inserat pe ceaf;
torace sub form de scut;

cubitus valgus;
malforma ii cardiace (mai frecvent coarcta ie
de aort);
malforma ii renale;
nevi multipli.
Dup pubertate:
talie mic;
unghii mici, adesea ncarnate;
scurtarea celui de al IV-lea metacarpian i al IVlea metatarsian;
bolt palatin ogival;
malocluzie dentar;
frecvente otite medii cu hipoacuzie secundar;
pterigium colii;
pr jos inserat pe ceaf;
torace sub form de scut;
cubitus valgus;
Dup pubertate (continuare)

malforma ii renale;
hipertensiune arterial (HTA);
retard psihic moderat (inconstant);
absen a estrogenilor tradus prin:
subdezvoltare mamar;
infantilism al organelor genitale externe i
al uterului;
amenoree primar;
pilozitate de
dezvoltat.
tip
feminin,
dar
pu in
Sindrom Turner
Sindrom Turner
Sindrom Turner
Sindrom Turner
Sindrom Turner
Sindrom Turner
Sindrom Turner
Sindrom Noonan: statura scurta, pterigium colii, pectus

carinatum/pectus excavatum, cubitus valgus, facies caracteristic
(hipertelorism, epicantus, fisura palpebrala anti-mongoloida, ptoza,
micrognatie, anomalii ale urechii), clinodactilie, hernii, anomalii
vertebrale, boli congenitale ale inimii drepte, retard mental usor,
surditate neuro-senzoriala
Sindrom Noonan
HIPERPLAZIACONGENITAL A
SUPRARENALELOR
steroidogeneza adrenal
colesterol
StAR
20,22 desm.*
17 hidroxilaz*
Pregnenolon
17 hidroxi
pregnenolon
17, 20 liaz
17-HSD
DHEA
3HSD*
3-HSD*
17 hidroxilaz*
progesteron
17 hidroxi
progesteron
21-hidroxilaz*
deoxicorticosteron
(DOC)
corticosteron
3-HSD*
17, 20 liaz
17-HSD
4A
21-hidroxilaz*
aromataz
estron
11 deoxicortisol
17-HSD
11-hidroxilaz*
11-hidroxilaz*
cortisol
18-hidroxilaz
18-hidroxicorticosteron
18-hidroxidehidrogenaz
aldosteron
Androstenediol
Procesemetabolicecaresederuleaz
attn esutuladrenalctincel
gonadal
3-HSD*
T
aromataz
Estradiol
(E2)
Deficitul n 21-hidroxilaz este tipul cel mai

frecvent
de
hiperplazie
congenital
a
corticosuprarenalelor (HCS), observat n aproximativ
90% din cazuri.
formele neonatale, denumite clasice,
efectul
androgenic
al
steroizilor
precursori,
responsabili de virilizarea fetusului feminin, se
manifest fie izolat (formele zise virilizante pure), fie
nso it de un sindrom de pierdere de sare.
n
Strategia cea mai important i precoce, att ca

diagnostic, ct i ca tratament trebuie cunoscut
pentru forma cea mai sever cu pierdere de sodiu i
reten ie de potasiu.
n acest caz, deficitul enzimatic este adeseori
complet i se nso ete de o secre ie foarte sczut de
cortizol, cu produc ie exagerat de precursori
suprarenalieni, n special 17 - hidroxiprogesteron (17OHP) i androgeni, sub efectul creterii nivelului
ACTH-ului.
n exces, 17-OHP este capabil de a induce o

pierdere de sare la nivelul tubului renal,
opunndu-se ac iunii mineralocorticoizilor, i
aceasta cu att mai mult cu ct deficitul enzimatic
determin o sintez insuficient de aldosteron, cu
toat accentuarea activit ii sistemului reninangiotensin.
Aceast pierdere de sare poate s pun
rapid n pericol via a nou-nscutului sau sugarului
mic..
Schematic, problema dg-ului HCS la natere poate

s se pun n 3 situa ii:
Descoperirea unui sindrom de hiperandrogenism la
un n.n. feminin cu cariotip 46,xx (pseudohermafroditism, PHF);
Tablou de pierdere de sare clinic i/sau biologic la
ambele sexe;
Existen a de cazuri familiale i/sau diagnostic
prenatal de HCS.
Diagnosticul poate s se stabileasc i mai

tardiv n fa a unui rezultat pozitiv la depistarea
sistematic a HCS, cu un nivel crescut de 17-OHP (n a
3-a zi de via ), la un nou-nscut n general de sex
masculin, n.n.-ul neprezentnd semne particulare la
nivelul organelor genitale externe la natere.
n msura posibilului, este primordial de a
ob ine o prelevare sanguin naintea oricrui
tratament, deoarece existen a unui nivel crescut de 17OHP va permite afirmarea definitiv a diagnosticului.
MATTERS OF SEX
HCSR
HCSR
Maddalena Ventura
(Jos de Ribera, 1611)
HCSR .
Theuglyduchess
Diagnosticul diferen ial se discut n anumite situa ii:

La n.n-ul masculin, simptomele clinice pot aminti o
stenoz hipertrofic de pilor (existen a unei
hipocloronatremii, dar asociat unei alcaloze
hipopotasemice);
La n.n.-ul feminin, alte etiologii care duc la virilizarea
in utero sunt mult mai rare:
tumor ovarian/suprarenalian;
tratament cu preparate androgenice la mam;

hermafroditism adevrat, cu cariotip 46,xx.
n anamnez se vor cuta antecedentele familiale

evocatoare:
alte cazuri cunoscute sau nu (no iunea de deces
inexplicat n primele zile de via , subiect feminin cu
sindrom de hiperandrogenism);
no iunea de consanguinitate parental.
Absen a secre iei de cortizol i aldosteron la n.n.
determin apari ia unei insuficien e suprarenaliene, cel
mai adesea ntre a 4-a i a 15-a zi de via .
n zilele anterioare,
simptomele pierderii de sare:
n.n.-ul
prezint
tulburare de alimenta ie
apatie
vrsturi
stagnare sau pierdere n greutate
diaree
n absen a tratamentului, acest tabloul

risc s se complice rapid cu un colaps cardiovascular.
Gradul de masculinizare a organelor genitale

externe la n.n. de sex feminin poate varia de la o simpl
fuziune posterioar a buzelor mari cu hipertrofie de
clitoris, pn la fuziunea complet a pliurilor
labioscrotale i aspectul masculin al organului
penoclitoridian.
O descriere precis a anomaliilor urogenitale
este absolut necesar i trebuie efectuate fotografii.
Organele genitale externe sunt adeseori
hiperpigmentate, n raport cu hipersecre ia de ACTH.
nacest context, o alt malforma ie renal sau o

infec ie urinar trebuie cutate n mod sistematic.
De urgen , se va efectua ionograma sanguin,
care
permite
eviden ierea
hiponatremiei
i
hiperpotasemiei. Variabil se nregistreaz o acidoz
metabolic, o hipoglicemie i o hipercalcemie.
Explorrile endocrine trebuie s vizeze dozarea
plasmatic a 17-OHP, Renina activ, Testosteronul, -4
androstendionul, Aldosteronul i ACTH-ul.
Nivelul extrem de ridicat al 17-OHP constituie
cel mai bun marker al HCS.
Creterea nivelului testosteronului are o mare

valoare diagnostic, dar numai la fete, deoarece
peak-ul neonatal al secre iei fiziologice face acest
marker ne-interpretabil la bie i.
Nivelul ridicat al ACTH-ului
insuficien a secre iei de cortizon.
reflect
Nivelul de aldosteron este foarte sczut i

nivelul de renin este cu att mai ridicat, cu ct
fuga sodiului este mai mare.
Dozarea 4-androstendionului i a compusului

S are drept scop eliminarea deficitului n 11 hidroxilaz.
Prelevrile fcute n tub cu EDTA permit
extragerea AND-ului leucocitar cu scopul identificrii
genotipului pacientului.
Dozrile urinare nu au nici un interes, cu
excep ia ionogramei, care confirm natriureza.
n caz de ambiguitate sexual, ecografia

pelvian permite adeseori vizualizarea cavit ii
uterine i a ovarelor, n favoarea unui PHF.
Cariotipul se face sistematic, dar rezultatele
pretind un interval lung.
Analiza rapid a genei SRY prin amplificare
PCR, n caz de negativitate, confirm a priori
existen a unui cariotip 46,xx.
TRATAMENT
Ab inerea terapeutic ini ial nu se justific n
mod tranzitoriu dect dac n.n.-ul este asimptomatic cu o
natremie normal.
Dup ce prelevrile sanguine au fost realizate, se
ncepe de ndat tratamentul cu glucocorticoizi, mineralocorticoizi i sare.
n cursul primelor dou sptmni este preferabil
de a utiliza doze relativ importante de hidrocortizon cu
scopul de a frna rapid secre ia de ACTH.
n general, controlul metabolic este ob inut n mai
pu in de 8 zile.
Eficacitatea este la nceput

supravegherea greut ii, TA i ionogram.
bazat
pe
n caz de eec al tratamentului oral, cu vrsturi

repetate sau prezen a semnelor de insuficien
suprarenalian acut, tratamentul poate fi administrat pe
cale parenteral (hemisuccinat de hidrocortizon 2,5 mg/kg
i.v., la 4 ore dac este necesar; Syncortil 2,5-5 mg i.m., cu
readministrare, dac este necesar.)
Strategia diagnostic i terapeutic n cazul formei
clasice, cu pierdere de sare, n hiperplazie congenital a
suprarenalelor prin deficit n 21-hidroxilaz poate fi
sintetizat astfel:
Natere Confirmarea nivelului

crescut de 17-OHP
Ziua 0
Ziua 15
Ziua 45
Bilan
Bilan
Bilan
- Ionograma sanguin i naintea dozei de naintea dozelor de
urinar
diminea:
diminea, prnz i
- 17-OHP
- Ionograma
seara:
- Renina
- Ionograma sanguin
sanguin
- Testosteronul
- 17-OHP
- 17-OHP
- Renina
- Renina
- -4-androstendionul
- Testosteron
- Testosteron
- ACTH
- ACTH
- ACTH
- Aldosteron
Tratamentul:
Ziua 0
Ziua 15
Hidrocortizon: 50 mg/m2/zi 30 mg/m2/zi

n 3 prize
n 3 prize
Fludrocortizon: 37,5 g/zi
n 3 prize
37,5 g/zi
n 3 prize
Clorurdesodiu:2g/zin
3 prize
2 g/zi n 3
prize
Ziua 45
Adaptarea dozelor
nfunc iedeacest
bilan
2g/zi n 3 prize
Erori nnscute de
metabolism
Erori ale metabolismului glucidic
Glucagon - Ficat
Adrenalin - Muchi
Vasopresina
Noradrenalina
Receptor
Receptor
AMPc
Ca2+
Protein-kinaza A
Citozol
Ficat
Concentraia
muscular
Fosforilazo-kinaza inactiv VIII

Fosforilazo-kinaza activ
Glicogen
sintetaza (b)
Glicogen
sintetaza (a)
PA
Enzima de IV
ramificare
Glicogen
fosforilaza (a)
Glicogen
Glicogen
fosforilaza (b)
VI Ficat
V Muchi
Etape metabolice
Glucoz (n+1)
Glucoz (n)
Etape intermediare
Enzime de
deramificare
UDPG
Activare
III
UDP
UDP Pirofosforilaza
Inhibiie
Glc-1-P
UTP
Fosfoglucomutaza
ADP
Glc-6-P
I, II, III, IV, etc Tip de

glicogenoz
ATP
Glucokinaza
Glicogen
-1-4 Glucozidaza
II
Lizozom
Glucoz
Fosfoglucoizomeraza
Fru-6-P
Fructozo 1-6 difosfataza
Glucozo-6-fosfataza
MICROSOMI
I
Fosfofructokinaza VII
Glicoliz
Fru-1-6-P2
Lactat
Neoglucogenez
Boala: Intoleran a ereditar la fructoz
Prevalen a: 1:20.000 (n Elve ia)

Transmitere: AR
Deficitul: fructozo-1-fosfat-aldolaza
Localizare pe cromozomi: necunoscut
Efecte: ingestia de fructoz duce la acumulare de fructozo1-fosfat cu depunere, inhibarea glicogenolizei i gluconeogenezei cauz de hipoglicemie.
Glicogenozele
Boala: Glicogenoza de tip I (boala von Gierke)
Prevalen a: 1:100.000
Transmitere: AR
Deficitul: glucozo-6-fosfataza
Efecte: deficit n glicogenoliz, cu hipoglicemie; acumulare
de glicogen n ficat i rinichi, cauz de organomegalie.
Boala: Glicogenoza de tip II (boala Pompe)
Transmitere: AR
Deficitul: boal lizozomal; -1,4-glucozidaza

Efecte: acumulare de glicogen n lizozomii muchiului
inimii i a muchilor scheletici; prognostic grav prin
insuficien cardiac precoce cu cardiomegalie.
Boala: Glicogenoza de tip III (boala Cori, boala Forbes)

Transmitere: AR
Deficitul: amilo-1,6-glucozidaza (enzim de debranare)

Efecte: glicogen anormal structural, cu acumulare n

ficat i muchi; form hepato-muscular.
Boala: Glicogenoza de tip IV (boala Andersen)

Transmitere: AR
Deficitul: Amilo (1,4:1,6) transglucozidaza (enzim de

ramificare)
Efecte: acumulare de glicogen anormal n ficat, cauz de ciroz.
Boala: Glicogeneza de tip V (boala McArdle)

Transmitere: AR
Deficitul: fosforilaza muscular

Efecte: acumulare de glicogen n muchi, cauz
de contracturi musculare i de mioglobinurie.
Boala: Glicogenoz de tip VI

Transmitere: AR
Deficitul: fosforilaza hepatic

Efecte: acumulare de glicogen n ficat, cauz de
hepatomegalie.
Boala: Glicogeneza de tip VII

Transmitere: AR
Deficitul: fosfo-fructo-kinaza muscular

Efecte: acumulare de glicogen n muchi, cu
intoleran la exerci iile sportive.
Boala: Glicogeneza de tip VIII (Deficit al fosforilazei hepatice)
Transmitere: X-linkat recesiv
Deficitul: fosforilaza-b-kinaza
Localizare pe cromozomi: cromosomul X
Efecte: acumulare de glicogen n ficat, cauz de hepatomegalie
Celelalte glicogeneze (IX-XIII sau XIV ?) sunt mai pu in
importante.
Exist 6 tipuri de glicogenoze, repartizate n 3 mari grupe:

Glicogenoze prin tulburarea glicogenolizei:
Tipul I, III, VI = Glicogenoze hepatice;
Tipul V = Glicogenoz muscular.
Glicogenoze prin anomalii ale glicogenosintezei:
Tipul IV = Glicogenoz hepatic, cu evolu ie
spre ciroz (!)
Glicogenoz generalizat cu defect de degradare
intracelular i acumulare de glicogen n lizozomi
(Boala lizozomal):
Tipul II: evolueaz cu hipertrofie cardiac,
tahicardie, insuficien cardiac, hipotonie
muscular, hepatomegalie, macroglosie etc.
Pentru nsuirea unui ra ionament clinic n fa a unei

posibile erori nnscute de metabolism glucidic, vom descrie
din toate glicogenozele Glicogenoza de tip I (Deficitul n
glucozo-6-fosfataz) sau Boala von Gierke
Etiopatogenie:
Glucozo-6-fosfataza
este
o
enzim
cheie
a
metabolismului glucozei, deoarece ea controleaz att
glicogenoliza, ct i neoglucogeneza.
Localizarea sa tisular este restrns la ficat,

rinichi i intestin. Este vorba de o enzim microsomal,
a crei activitate este legat de func ionarea unui sistem
integrat, care asociaz mai mul i compui:
o translocaz T1 bidirec ional, specific Glc-6-P,
datorit creia acest substrat penetreaz n lumenul
microsomilor;
unitatea catalitic situat pe fa a intern a
membranei, asociate unei proteine stabilizatoare,
fixnd calciu (proteina SP);
o translocaz T2 care permite captura
compuilor fosforila i, precum i efluxul fosfa ilor
care provin din hidroliza Glc-6-P;
o translocaz T3 specific efluxului glucozei.
Genetic:
Glicogenoza de tip I reprezint 30% din totalul
glicogenozelor. Boala se transmite dup modul
autosomal recesiv.
Histologie:
Hepatocitele au o talie mare, cu citoplasm clar,
cu membrane net vizibile, iar nucleul poate fi vacuolat.
Hepatocitele au fost comparate cu celule vegetale. n
citoplasm, numeroasele vacuole optic vide traduc
steatoza foarte frecvent n aceast glicogenoz, dup
fixare cu alcool; colora ie cu acid Schiff, pune n
eviden o suprancrcare glicogenic, care dispare
prin digestie amilazic.
Clinic i evolu ie:

n mod clasic, boala debuteaz n perioada
neo-natal, copilul prezentnd dup cteva ore de
la ultima mas sau n timpul unui episod infec ios,
semne de hipoglicemie:
-paloare,
-sudora ie profuz,
-malez,
-crize convulsivante (rareori).
Examenul obiectiv pe msur ce boala

evolueaz: se constat un facies de ppu de
celuloid, n contrast cu gracilitatea membrelor, un grad
de obezitate a trunchiului, abdomenul proiectat
nainte. Hepatomegalia este de consisten moale,
nedureroas i foarte important, putnd ajunge pn
n fosa iliac dreapt.
Retardul statural se
dominnd apoi aspectul clinic.
instaleaz
precoce,
Ecografic (i radiologic) se constat o

hipertrofie renal bilateral, iar radiologic o
insuficient mineralizare osoas (osteoporoz), la
originea creia au fost incriminate un hipercortizolism
i o acidoz cronic.
n cursul primilor ani de via , copilul este

amenin at de manifestri de hipoglicemie, favorizate
de prelungirea timpului dintre mese, o infec ie sau o
interven ie chirurgical. Uneori apar accidente
hemoragice grave, chiar mortale.
Pubertatea este ntrziat, retardul statural tot mai
elocvent, n timp ce toleran a la distan area gustrilor
i meselor se amelioreaz.
Complica iile de tipul xantoamelor cutanate sau

gutei sunt mai pu in frecvente de cnd sunt
cunoscute cerin ele unui regim dietetic care s
mpiedice manifestrile clinice ale anomaliilor
metabolice secundare.
La adolescent i adultul tnr suferin a

glomerulo-tubular este tot mai important +
hipertensiune arterial.
Hepatomegalia este prezent la vrsta de adult,
fond pe care se observ adesea adenoame multiple,
cu posibilitatea degenerrii n hepatom.
Explorarea func ional:
Diagnostic
Se apreciaz toleran a la prelungirea intervalului dintre

mese i echilibrul metabolic, determinndu-se n paralel nivelul
glicemiei (eventual profil glicemic), a lactatului i insulinei (att
jeune, ct i noaptea, inclusiv dup alimenta ie).
Probele func ionale permit evaluarea indirect a activit ii
glucozo-6-fosfatazei: stimularea cu glucagon (1 mg/m2, i.v. sau
i.m.) i proba de ncrcare cu galactoz (1 g/kg corp pe cale i.v.)
nu pot fi realizate dect dup 3-4 ore de nemncare. n cursul
probelor se observ o net cretere a lactacidemiei i absen a
creterii glicemiei, dimpotriv tendin a la hipoglicemie.
Diagnosticul enzimatic:
Acesta pretinde punc ie biopsie hepatic, viznd aprecierea
activit ii catalitice a glucozo-6-fosfatazei i a translocazelor T1
i T2.
Tratamentul
Obiectivele tratamentului sunt evitarea hipoglicemiei,
accelerarea procesului de cretere, corectarea hiperlactacidemiei, hiperlipoproteinemiei i hiperuricemiei.
Tratamentul este n primul rnd dietetic, cu frac ionarea
alimenta iei adaptat toleran ei la nemncare a fiecrui caz.
Fiecare mas va fi echilibrat din punct de vedere caloric, a
aportului de lipide, proteine, glucide, acestea din urm fiind
repartizate regulat, att ziua, ct i noaptea. O suplimentare
sub form de glucoz sau dextromaltoz va fi de preferat n
locul fructozei sau galactozei, capabile de a majora
hiperlactacidemia. Adaosul de bicarbonat de sodiu poate fi
necesar cnd lactacidemia este crescut, n infec ii
intercurente, interven ii chirurgicale.
O alimenta ie parenteral continu sau o alimenta ie

enteral continu nocturn s-a ncercat, de asemenea, ca
tratament de fond: 1/3 din ra ia glucidic cotidian,
furniznd n jur de 6 mg/kg/zi de glucoz se administreaz
singur sau n amestec cu alte nutriente, restul n mese
diurne frecvente. Pentru evitarea hipoglicemiilor grave
trebuie s existe un control riguros tehnic al sistemelor de
alimenta ie parenteral sau enteral.
La copilul mai mare, se prefer hidra ii de carbon cu
absorb ie lent, tip amidon de porumb, care permit
men inerea unei glicemii stabile n 3-4 prize, combinate sau
nu cu mesele.
Grefa hepatic a fost propus n gliogenoza de tip I, dar ea
rmne rezervat pentru cazuri excep ionale prezentnd
adenoame multiple, n timp, intrnd n discu ie i grefa
renal.
Boala: Galactozemia
Transmitere: AR
Deficitul: galactozo-1-fosfat-uridil-transferaza
Localizare pe cromozomi: cromosomul 9 pe bra ul scurt
Efecte: acumulare de galactitol, galactozo-1-fosfat i
galactonat, cauz de cataract, disfunc ie hepatic i
renal, retard mintal.
Galactozemia
rezult
datorit
blocajului
transformrii galactozei n glucoz, enzima implicat
ca fiind absent fiind galactokinaza sau galactozo-1fosfat-uridil-transferaza. Consecin a este acumularea
i depozitarea n viscere a galactozo-1-fosfatului.
Clinic, pe msur ce aportul de galactoz crete

(respectiv de lactoz, care se scindeaz n glucoz i
galactoz !), dup natere, se instaleaz tulburri digestive
de tipul anorexie, vrsturi i diaree, care pretind un
riguros diagnostic diferen ial cu o Enterocolit acut sau
cu Deficitul primar de lactaz.
Dac boala nu este recunoscut precoce i se insist cu

aportul de lapte lactozat, la cele de mai sus se asociaz
icter, hepatomegalie, apoi splenomegalie, n timp circula ie
colateral. Unul dintre semnele de mare importan l
constituie cataracta nuclear. n timp, se adaug retardul
creterii + retardul psihomotric, ca ntr-o adevrat
encefalopatie metabolic.
Frecvent, evolu ia este ntrerupt de deces.
Biologic, se constat
galactozurie;
hipoglicemie;
proteinurie;
aminoacidurie generalizat;
absen a din hematii a enzimelor implicate n
determinismul bolii.
Tratamentul este dietetic, cu obligativitatea
precocit ii, respectiv alimenta ie fr galactoz,
ceea ce se realizeaz prin lapte praf fr lactoz de
tip Nan fr lactoz (Nestle).
Erori ale metabolismului proteic

Acestea se clasific n boli cu sintez defectuoas a
proteinelor din plasm i n boli prin sinteza defectuoas a
hemoglobinii:
Sinteza defectuoas a proteinelor din plasm
Disproteinemia familial idiopatic;
Hipoproteinemia idiopatic;
Afibrinogenemia congenital;
Hemofilie:
A= absen a globulinei antihemofilice (factorul VIII);
B= absen a factorului Christmas (factorul IX);
C=deficit n antecedentul tromboplastinei plasmatice.
Parahemofilia (boala Owren) = deficitul n factorul V;

Hipotrombinemia congenital;
Agamaglobulinemia;
Absen a 2-globulinelor (haptoglobine) - cauz de
hemoglobinurie;
Deficitul n ceruloplasmin (boala Wilson);
Analbuminemia congenital.
Sintez defectuoas a hemoglobinei

Hemoglobinopatii (Hemoglobine anormale S, C, D, E,
G, H, I, J, K, ...);
Talasemiile major i minor.
Erori ale metabolismului aminoacizilor (aminoacidopatii)

Aminoacidopatiile reprezint un grup de erori nnscute
legate de o anomalie biochimic genetic determinat a
metabolismului acizilor amina i.
Sunt cunoscute
aminoacidopatii.
pn
prezent
peste
50
de
Fenotipul acestor anomalii se caracterizeaz printr-o

expresie total benign (histidinemia) pn la dezvoltarea
insidioas a unei encefalopatii (fenilcetonuria) i la
anomalii severe i rapid letale (aciduriile organice,
deficite ale ciclului ureei).
Cea mai mare parte a acestor anomalii sunt accesibile
tratamentelor dietetice i/sau medicamentoase care
transform prognosticul spontan dac se stabilete un
diagnostic rapid, permi nd astfel instituirea unui
tratament precoce.
Patogenia descifrat la majoritatea aminoacidopatiilor

const ntr-un mecanism toxic, care se bazeaz pe principiul
blocului enzimatic.
G2*, E2*
A, B
X, Y
C, D
Gen i enzim "mutante"

Produi acumula i "en amont"
Cale metabolic alternativ
Produi deficitari n aval
Deficitul func ional al unei proteine enzimatice pe o cale

metabolic are drept consecin principal acumularea "en
amont" de blocaj a unui sau mai multor metaboli i, eventual
toxici.
Sistemul nervos este unul dintre punctele de impact a

acestei toxicit i i multe din aceste anomalii se traduc n faza
acut prin com, aa cum se ntlnete n deficitele ciclului
ureei (intoxica ie cu amoniac), leucinoz, n aciduriile
organice (acidemia propionic i metilmalonic).
Mecanismul acestei toxicit i acute este probabil

multifactorial, asociind procese globale cum ar fi
alterarea fluxului sanguin cerebral, a presiunii
intracraniene i efecte mai specifice asupra
neurotransmiterii
i/sau
asupra
metabolismului
energetic cerebral.
Cele mai numeroase din acestea sunt probabil
reversibile ntr-un stadiu precoce de evolu ie dar pot
determina "sechele" definitive n intoxica iile prelungite
sau repetate.
n unele aminoacidopatii, "intoxica ia" este progresiv i

nu se manifest dect dup mai multe luni, chiar ani, printr-o
encefalopatie progresiv, cel mai cunoscut exemplu fiind
fenilcetonuria. Toxicele pot determina anomalii de mielinizare,
de sintez a proteinelor sau a lipidelor cerebrale i/sau
interferarea cu metabolismul neurotransmi torilor. Diferit
asociate, aceste interferen e pot determina atrofie, defect de
matura ie cerebral, anomalie de morfogenez, de
degenerescen sau de disfunc ie. Aceste consecin e pot fi, de
asemenea, direct legate de un deficit de sintez sau de
degradare a neurotransmi torilor (fenilcetonuria denumit
clasic "malign", aciduria 4-hidroxibutiric, hiperglicemie
fr cetoz).
A 2-a consecin a unui blocaj enzimatic se situeaz "en

aval" de blocaj prin caren a produsului reac iei respective.
Acest produs poate fi un substrat indispensabil altor ci
metabolice de sintez (n special). Astfel, caren a n tirozin
din fenilcetonurie este responsabil de un defect de sintez
de serotonin, arginina devine un acid aminat indispensabil
n deficitele acidului ureei.
n cele mai multe cazuri, un singur deficit enzimatic
combin mai multe mecanisme de toxicitate. Predominen a
unui proces asupra altuia poate varia de la un individ la
altul, "angajnd" o variabilitate a expresiei clinice i
biologice la subiec ii care au acelai deficit enzimatic.
Cunoaterea i analiza acestor mecanisme de intoxica ie

sunt n prealabil necesare pentru stabilirea unei strategii
adecvate de tratament.
Aminoacidopatiile nu se manifest dect excep ional sub
forma unei patologii pu in specifice. Dimpotriv,
identificarea bolnavilor se bazeaz pe eviden ierea
semnelor clinice i/sau biologice simple, veritabile chei de
orientare a diagnosticului.
n numeroasele situa ii de urgen , trebuie cunoscut
algoritmul diagnostic, la fel ca n patologia cea mai
obinuit i nu ca o ipotez de excludere (!).
Numai cromatografia acizilor amina i nu reprezint

elementul "magic" al diagnosticului afec iunii, cele mai
multe deficite enzimatice fiind responsabile de
acumularea deriva iilor ne-amina i (acizi organici) care
pot fi identifica i prin cromatografie n faz gazoas,
dublat de o spectografie de mas.
Interesul unui asemenea diagnostic, bazat pe
patogenie, nu este numai teoretic. Pe de o parte, un
numr din aceste anomalii sunt accesibile unor
tratamente care sunt cu att mai eficiente cu ct sunt
aplicate mai precoce, pe de alt parte, doar diagnosticul
precis permite identificarea familiilor cu risc i permite
o preven ie.
Sintez a diagnosticului aminoacidopatiilor

Aminoacidul sau grupa de aminoacizi: FENILALANINA
Fenilcetonuria
Prima encefalopatie a crei origine a fost recunoscut ca
fiind biochimic = deficit n fenilalanin-hidroxilaz.
Manifestri clinice:
La natere copiii sunt normali !
Tulburri digestive banale;
Leziuni cutanate (eczem);
Convulsii;
Dezvoltare neuro-psihic deficitar;
Agita ie permanent, nemotivat;
Comportament bizar;
Pr blond, ochi albatri;
Microcefalie (frecvent);
Urin: miros de oarece !
Biologic
Fenilcetone urinare crescute - colora ie verde la reac ia cu
perclorur de fier sau cu Phenistex
Acid ortho-hidroxi-fenil-acetic (n urin): crescut
Fenilalanimenia crescut (N 1-3 mg%; pn la 20-50 mg%)
Procedeul bacteriologic Guthrie:
Test de inhibi ie bacterian: creterea unei tulpini de B.
Subtilis pe un mediu nutritiv este inhibat de un anti-metabolit al
fenilalaninei.
Cromatografia acizilor amina i urinari (i din ser)

Eviden ierea deficitului n fenilalanin-hidroxilaz
(enzim hepatic).
Tratament: LOFENALAC
(nivelul fenilalaninei = Normal; mult sub 10 mg%)
Boala: Fenilcetonuria "variante"

Deficitul enzimatic: deficit de sintez a biopterinelor
Semnele neurologice:
convulsii
retard mintal
micri anormale
hipotonie
accese de hipertemie
calcifieri intracraniene
Semnele extraneurologice:
eczem
pr-piele deschise la culoare.
Teste diagnostice:
Cromatografia acizilor amina i:
hiperfenilalaninemia
profil anormal al pterinelor (snge, urin, LCR)
Dozare enzimatic (hematii, ficat, fibroblati)
Aminoacidul/grupa de aminoacizi: ACIZII AMINA I RAMIFICA I

Boala: Leucinoza (Boala urinilor cu miros de sirop de ar ar)
Deficitul enzimatic: decarboxilazele de ramificare
forme neonatale cu com;
forme tardive cu accese de com, ataxie, retard mental,
demielinizare
mirosul urinii: sirop de ar ar
test DNPH pozitiv.
Teste diagnostice:
>Cromatografia acizilor amina i: creterea de leucin, valin,
isoleucin i prezen a de alloisoleucin ;
>Dozaj enzimatic (fibroblati)
Boala: Aciduria metilmalonic

Deficitul enzimatic: metilmalonyl-CoA sintetaza
forme neonatale cu com
forme tardive: acces de com, retard mental posibil, sindrom
extrapiramidal posibil cu necroz a nucleilor cenuii.
retard al creterii
vrsturi cronice
anorexie
insuficient mineralizare osoas
acidocetoz
hiper/hipoglicemie
pancitopenie.
Teste diagnostice:
>Cromatografia acizilor amina i: creterea glicinei
>Cromatografia acizilor organici: acidurie organic specific
Boala: Aciduria propionic

Deficitul enzimatic: propionyl-CoA carboxilaza.
forme neonatale cu com
forme tardive: acces de com, retard mental posibil,
sindrom extrapiramidal posibil cu necroz a nucleilor
cenuii.
retard al creterii
vrsturi cronice
anorexie
insuficient mineralizare osoas
acidocetoz
hiper/hipoglicemie
pancitopenie.
Teste diagnostice:
>Cromatografia acizilor organici: acidurie organic specific
Boala: Aciduria isovaleric

Deficitul enzimatic: isovaleryl-COA dehidrogeneza
forme neonatale cu letargie, convulsii, com
forme tardive: debut la cteva luni sau ani de via
vrsturi
cetoacidoz
ocazional, pancitopenie
miros de picioare transpirate.
Teste diagnostice:
>Cromatografia acizilor organici: acidurie organic specific.
>Dozaj enzimatic (fibroblati).
Boala: Aciduria 3-metilcrotonic
Deficitul enzimatic: metilcrotonyl COA-carboxilaza

miros de urin de pisic
Teste diagnostice:
>Cromatografia acizilor organici: acidurie organic specific.
>Dozaj enzimatic (fibroblati).
Boala: Aciduria 3 hidroxi-3-metil-glutaric

Deficitul enzimatic: 3 hidroxi-3-metil-glutaryl-COA liaza
Com hipoglicemic i hipocetotic la foame
Teste diagnostice:
>Cromatografia acizilor amina i: acidurie 3-OH-3CH3 glutaric.
Boala: Deficit mutiplu n carboxilaze

Deficitul enzimatic:- deficit n holocarboxilaz (forma neonatal);
- deficit n biotinidaz (forme tardive).
forme neonatale cu com;
forme tardive: accese de com, ataxie, encefalopatie progresiv, calcificri ale nucleilor cenuii, surditatea, atrofie optic
dermatit, conjunctivit, alopecie
Teste diagnostice:
>acidoz lactic;
>cromatografia acizilor amina i: acidurie propionic, betametil-crotonic;
>rspuns la biotin;
>dozarea biotinidazei serice, dozarea holocarboxilazei
(fibroblati sau leucocite)
Boala: Aciduria 3-metil-glutaconic

Deficitul enzimatic: metilglutaconyl COA hidrataza
encefalopatia sever cu debut precoce
acidoz, tubulopatie, insuficien hepato-celular
Teste diagnostice:
>cromatografia acizilor amina i: acid 3-metil-glutaconic
Aminoacidul sau grupa de aminoacizi: CICLUL UREEI

Boala: Hiperamoniemiile primitive
forme acute neonatale: com, hipotonie, convulsii
forme acute tardive: accese de com, ataxie, tulburri de
comportament
forme acute tardive: insuficien a hepatocelular ("Reye");
forme cronice: retard de cretere, anorexie, vrsturi
recurente, hepatomegalie, retard mental, tulburri psihiatrice
Teste diagnostice:
> cromatografia acizilor amina i n snge, urin;
>dozarea acidului orotic n urin;
>activitatea enzimatic participant n ciclul ureei.
Aminoacidul sau grupa de aminoacizi: METIONINA

Boala: Homocistinuria clasic
Deficitul enzimatic: cistationin --sintasa

retard mental
uneori inteligen normal
aspect marfanoid, tromboze, luxa ie de cristalin, deforma ie
scheletic, osteoporoz
Teste diagnostice:
>cromatografia acizilor amina i: homocistinurie ,
hipermetioninemie;
>dozaj enzimatic (fibroblati)
Boala: Cistationinuria
Deficitul enzimatic: gamma cistationaza
lipsesc
lipsesc
Teste diagnostice:
>cromatografia acizilor amina i: cistationin
(plasm, urin)
Boala: Cistinoza
Deficitul enzimatic:deficit al transportului intralizozomal al
cistinei
lipsesc sau semne tardive
tubulopatie (Toni-Debr-Fanconi);
opacit i corneene;
hipotiroidism;
diabet;
piele, pr deschise.
Teste diagnostice:
>dozarea cistinei intraleucocitare
Boala: Hipermetioninemia
Deficitul enzimatic: metionin-adenosyl-transferaza
lipsesc
lipsesc/miros particular
Teste diagnostice:
>cromatografia acizilor amina i: metionina crescut n
plasm, urina.
Aminoacidul sau grupa de aminoacizi: TIROZINA

Boala:Tirozinoza tip I
Deficitul enzimatic: fumaryl aceto-acetaza
accese acute de neuropatie (Porfirie like)
insuficien hepato-celular, hepatocarcinom;
tubulopatie (Toni-Debr-Fanconi)
Teste diagnostice:
>succinylacetona i -amino-levulinat (plasm, urin)
>dozaj enzimatic (ficat, leucocite)
Boala: Tirozinemia de tip II (Richner-Hanhart)

Deficitul enzimatic: tirozin-amino-transferaza
lipsesc sau retard mental
keratoconjunctivite
hiperkeratoz palmo-plantar
Teste diagnostice:
>cromatografia acizilor amina i: tirozinemie i tirozinurie
>dozaj enzimatic (fibroblati)
Boala: Alcaptonurie
Deficitul enzimatic: homogentizic-oxidaza
lipsesc
ochronoz, artrite
urini negre.
Clasificarea hiperlipemiilor
Tip: HLP tip I (hiperchilomicronemie)
Frac iunea lipidic crescut: trigliceride (2000-4000 mg%)

Lipoproteinele crescute: chilomicroni
Aspectul plasmei: clar cu strat cremos superficial (dup
decantare)
Deficit: lipoprotein-lipaza
Ereditate: AR
Tabloul clinic: hepatosplenomegalie moderat, dureri
abdominale, vrsturi, celule spumoase, xantoame cutanate
Tratament: regim hipolipidic, trigliceride cu lan mediu
Tip: HLP tip II a (hipercolesterolemia familial)

Frac iunea lipidic crescut: Colesterolul
la heterozigo i: 300-450 mg%
la homozigo i: 700-1000 mg%
Lipoproteinele crescute: -lipoproteine
Aspectul plasmei: Clar
Deficit: Absen a receptorilor pentru LDL sau al ligantului su
natural, apolipoproteina B-100.
Ereditate: AD cu afectare grav a homozigo ilor
Tabloul clinic:
xantoame tendinoase, arc cornean, ateroscleroz precoce,
cardiopatie
la homozigo i prognostic sever
Tratament: Diet cu colesterol redus cantitativ. Scderea lipidelor
saturate i creterea celor polinesaturate. Colestiramina.
TIP: HLP tip II b

Frac iunea lipidic crescut: Colesterol i Trigliceride
Lipoproteinele crescute: -lipoproteine (LDL) i pre-lipoproteine (VLDL)
Aspectul plasmei: Aspect noros
Deficit: Necunoscut
Ereditate: Boal familial
Tabloul clinic: similar tip II a
xantoame tendinoase, arc cornean, ateroscleroz precoce,

cardiomiopatie
la homozigo i prognostic sever
Tratament: Dietetic
Tip: HLP tip III Familial Broad Betta Disease

Frac iunea lipidic crescut: Colesterol i Trigliceride
Lipoproteinele crescute: Pre--lipoproteine (VLDL) i lipoproteine (LDL)

Aspectul plasmei: Noros cu strat cremos superficial sub ire
Deficit: Necunoscut
Ereditate: Boal familial
Tabloul clinic: Manifestare de obicei numai la adult cu
afectare cardiovascular, xantomatoz.
Tratament: Reducerea
ponderal. Clofibrat.
hidrocarbonatelor,
reducerea
Tip: HLP tip IV (indus de glucide)

Frac iunea lipidic crescut: Trigliceride
Lipoproteinele crescute: Pre--Lipoproteine (VLDL)
Aspectul plasmei: Noros, fr strat cremos superficial
Deficit: Necunoscut
Ereditate: Cea mai frecvent form cu caracter familial

Tabloul clinic:
xantoame eruptive, lipemie retinian,
abdominale, hiperuricemie, cardiopatie
dureri
Tratament: Reducerea aportului de hidrocarbonate.

Reducerea ponderal. Clofibrat i Acid nicotinic.
Tip: HLP tip V (variant a tipului IV)

Frac iunea lipidic crescut: Trigliceride i posibil colesterol
Lipoproteinele crescute: Chilomicroni i pre--lipoproteine

(VLDL)
Aspectul plasmei: Noros cu strat cremos superficial
Deficit: Secundar n diabet

Ereditate: Familial
Tabloul clinic:
xantoame eruptive, hiperuricemie, dureri abdominale,
hepatomegalie, pancreatit, test anormal de toleran la
glucoz.
Tratament: Reducerea aportului

Reducerea ponderal. Acid nicotinic.
de
hidrocarbonate.
Diagnosticul diferen ial al hiperlipoproteinemiilor

primare cu hiperlipidemiile secundare
BOALA
M
Tipul
HLP
II sau
IV
IV
Cushing
D.Z. juvenil I
Colesterol i
l
T3, T4, Iodemie,

R.I.C., scintigrama
tiroidian
TG
Glicemie,
Acetonemie,
Ionogram
IV
Sindrom
nefrotic
II sau
IV
CLS N/
TG
CLS
TG
Pancreatite
IV sau
V
CLS
TG
CLS
TG N/
Obezitate
Regim
hipocaloric
Tratamentul
bolii de fond
Proteinurie
Hipoalbuminemie
2-glob.
Calcifieri pancreatice Tratamentul
Diabet
bolii de fond
Amilazemie
Tipuri de HLP n func ie de concentra ia colesterolului

i trigliceridelor
CLS ; TG< 150 mg% HLP IIa
CLS ; TG = 150-400 mg% HLP IIb, III, IV
CLS ; TG = 400-1000 mg% HLP III, IV, V
CLS ; TG > 1000 mg% HLP I, V
Hipercolesterolemiile ereditare: cauze genetice i riscuri la

vrsta de adult
Hipercolesterolemiile sunt afec iuni adeseori ignorate n
pediatrie din cauza caracterului lor silen ios (pentru mult
timp), n timp ce la adult se tie c prognosticul
cardiovascular cel mai sever este dat de formele ereditare, a
cror expresie biologic este detectabil n copilrie.
Hipercolesterolemiile copilului corespund unei creteri
permanente (peste 2-3 dozri jeun) a nivelului low-densitylipoprotein (LDL)-colesterol (> 1,30 g/l sau 5 mmol/l), care va
fi cuantificat prin realizarea unei explorri a unei
anomalii lipidice care comport dozarea high-densitylipoprotein (HDL)-colesterol.
Aceste hipercolesterolemii sunt, n general, pure, cu

transmisie dominant, corespunznd tipului IIa din
clasificarea lui Fredrickson.
Aceste forme pure au i patogeneza mai bine cunoscut.
Ele rezult dintr-un defect de catabolism al LDL, pe calea
receptorului LDL.
Majoritatea arat un defect genetic al receptorului LDL
sau al ligantului su natural, apolipoproteina B-100.
Hipercolesterolemia familial prin muta ia

receptorului LDL, identificat de peste 30 ani,
recunoate la copil 2 forme:
forma homozigot este caracterizat prin apari ia de

xantoame plane cutanate la nivelul membrelor i
trunchiului, pe de o parte, iar pe de alt parte, prin
plci ateroscleroase la nivelul aortei ascendente, pe
valvele aortice i pe coronare, nc din primul deceniu
de via !
n aceast form gravissim, nivelul de mortalitate
spontan este, n general, de 100%, naintea vrstei de
30 ani (ca urmare a unui trombus acut coronarian
proximal).
Singurul tratament reversibil este LDL-afereza.
forma heterozigot, invers, este silen ioas n copilrie,

xantoamele tendinoase nefiind prezente (chiar dac ele sunt
prezente la 1/3 din prin ii transmi tori), dei complica iile
cardiovasculare se instaleaz, prima manifestare putnd fi
moartea subit (1 caz din 2), la un adult sub 40 ani !
A doua mare cauz este deficitul familial n apolipoproteina
B-100, forma hepatic de sintez a apo-B i n ligandul natural
pentru receptorii care mediaz endocitoza LDL.
Muta ia din aceast anomalie perturb interac iunea apo-B
cu receptorii celulari i, n consecin , endocitoza LDL.
Dei prezent n copilrie, hipercolesterolemia este mai
moderat i mai ales mai fluctuent, rspunznd mai bine la
regimul alimentar i la tratamentul hipolipemiant.
Valorile normale i patologice ale lipoproteinelor

plasmatice la copil, dup Girardet J.P. (2001) sunt
urmtoarele:
Concentra ii plasmatice
De dorit
Crescute
Colesterol total (mg%)
< 170
> 200
LDL-colesterol (mg%)
< 110
> 130
HDL-colesterol (mg%)
> 40
Apo-B
< 0,9
> 1,1
nainte de 10 ani
< 75
> 100
dup 10 ani
< 90
> 130
Trigliceride (mg%)
Tratamentul hipercolesterolemiei
Tratament dietetic:
Este unanim admis c tratamentul dietetic constituie, n
toate cazurile, prima etap terapeutic, dar trebuie urmat
cel pu in 6 luni nainte de a evalua efectul su i de a ncepe
un tratament medicamentos.
Dac acest tratament dietetic este bine urmat, poate duce
la scderea nivelului LDL-colesterolului de 7-10%, iar n
formele moderate s normalizeze, chiar, colesterolul.
Principii dietetice
limitarea aporturilor alimentare n grsimi, astfel nct
ele s nu depeasc 30% din aportul energetic total, din
care 1/3 trebuie s o constituie acizii grai satura i, 1/3
acizii grai poli-nesatura i i 1/3 acizii grai mononesatura i;
limitarea aportului de colesterol la maxim 300 mg/zi;

consumul de alimente bogate n vitamina E i al i
antioxidan i, precum i de alimente bogate n fibre: legume
i fructe, cel pu in odat pe zi;
men inerea aportului caloric corespunztor necesit ilor
pentru vrst.
Tratament medicamentos
Principii:
tratamentul medicamentos nu poate fi aplicat ca prim

inten ie, ci dup 6-12 luni de tratament dietetic bine condus
i care nu a dus la rezultate satisfctoare; el se va indica,
deci, dac dup diet, valoarea LDL-colesterolului este
superioar la 190 mg%;
medicamentul de prim inten ie, la copil, este
Cholestyramina (Questran), a crui posologie nu este n
func ie de greutate, ci de nivelul ini ial de colesterol; dup
vrsta de 5 ani se poate prescrie i fibra i (Lipanthyl), sub
controlul transaminazelor.
Modul de via
n toate cazurile trebuie insistat asupra efectelor
benefice ale exerci iului fizic (sub control specializat) i
trebuie luptat mpotriva altor factori de risc
cardiovascular cum sunt: obezitatea, tabagismul i
hipertensiunea arterial, la adolescent.
INFEC IILE
MATERNO-FETALE
Introducere
Infecia materno-fetal este infecia unui nou-nscut cu o
bacterie prezent n organismul mamei nainte de natere.
Gravitatea potenial a infeciei materno-fetale necesit
aplicarea rapid a unei terapii eficiente.
Alegerea iniial a antibioticelor i posologia lor depinde
de numeroase criterii: epidemiologia bacterian, spectru
de aciune, caracteristicile farmacocinetice cu necesitatea
obinerii unei aciuni bactericide rapide, toxicitate redus
mai ales n cazul asocierilor, traversarea meningelui i
efectul sinergic.
Cauzele infeciilor neonatale sistemice pot fi nebacteriene,
reprezentate de virusuri, micoplasme, fungi i parazii.
Etiologie
I. Cauzele bacteriene ale infeciilor neonatale sistemice sunt
urmtoarele:
Gram pozitivi
Streptococ grup B +++
Listeria monocytogenes ++
Stafilococ aureu ++
Stafilococ coagulazo-negativ +
Ali strepto coci +
Pneumococ +
Gram negativi
Escherichia coli +++
Klebsiella +
Pseudomonas +
Proteus +
Altele
Treponema pallidum
Mycobacterium tuberculosis
Enterobacter +
H emophilus influenzae +
N eisseria gonorrheae +
N eisseria meningitidis +
La etiologia amintit, cu rol preponderent n infeciile cu debut

timpuriu (intrauterin sau imediat dup natere), se adaug
infeciile nosocomiale, cu debut mai tardiv, n cadrul crora
domin, ntre Gram pozitivi, stafilococul aureu, Gram negativii
avnd de asemenea un rol important.
II. Cauzele nebacteriene ale infeciilor sistemice

neonatale sunt urmtoarele:
Virusuri
Citomegalovirus
Enterovirusuri
Herplex simplex virus
Micoplasme i
Chlamidii
M. hominis
Ureaplasma
urealyticum
Chlamydia
trachomatis
Fungi
Candida
species
Malassezia
species
Parazii
Plasmodia
Toxoplasma
gondi
Trypanosoma
cruzi
HIV
Parvovirus
Hepatitis B virus
Adenovirus
Rubella virus
Varicella-zoster virus
Virusul sinciial respirator
Cele mai multe infecii cu citomegalovirus sunt

asimptomatice. Infecia cu acest virus poate fi congenital,
neonatal sau postnatal.
Patogenie
Patogenia infeciilor
feto-materne trebuie
privit diferit, dup cele
trei ci posibile de
contaminare:
Bacteriemia, Viremia sau Parazitemia matern
n uter (transplacentar);
intrapartum;
post partum (nosocomiale
sau comunitare).
Ne vom referi aici doar

la infeciile intrauterine,
transmise
transplacentar, ceea ce
se poate urmri n
aceast schem:
+/Infecie placentar (Placentitis)
+/Infecie fetal
Avort
Moartea ftului
n uter
Malformaii
congenitale
Decelate
la natere
Decelate
mai trziu
Greutate
mic
la natere
Boal
acut
neonatal
Sechele
tardive
Sechelele tardive constau n: retard psihomotor, surditate,

boal oftalmologic, endocrinopatie.
Nou-nscutul poate fi, ns, asimptomatic. (!)
O verig important este
infecia amniotic (care se
poate produce
transplacentar sau
ascendent), culminnd cu
sindromul infeciei
amniotice determinat cel
mai frecvent de invazia
microbian a lichidului
amniotic n urma rupturii
membranei
corioamniotice.
Infecia amniotic
(transplacentar sau ascendent)
Aspiraie de
lichid
In utero
Ingestie de
lichid
Colonizare
gastrointestinal
Pneumonie
+/- Bacteriemie
+/- Invazie
Intrapartum
+/- Bacteriemie
Aspiraie
Ingestie
Secreii vaginale
Se adaug la cile de infectare, menionate mai sus, infeciile

nosocomiale cu ageni infecioi rezisteni la antibiotice, n special
cele din unitatea de terapie intensiv neonatal sau din
colectiviti (secii) de nou-nscui.
n apariia infeciilor grave, cu tendin rapid la interesare
plurivisceral, pn la sepsis, un rol important l au
caracteristicile imunologice ale nou-nscuilor, cu o serie de
deficite, mai accentuate la prematur:
1. Imunglobulinele:
Nivelul imunglobulinelor G, singurele care trec transplacentar
prin transport activ, este identic cu cel al adultului (al mamei),
ceea ce este benefic pentru nou-nscut;
Nivelul imunglobulinelor A i M este foarte mic, dar nounscutul infectat in utero le poate sintetiza, ceea ce explic
valoarea martor a creterii IgM la nou-nscutul infectat in
utero, n special cu enterobacterii;
Nivelul IgA secretor este nul la natere, ceea ce favorizeaz
frecvena infeciilor cilor respiratorii i digestive la nounscut;
2. Complementul:
Dei ftul poate sintetiza compui ai complementului nc din
primul trimestru, nou-nscutul la termen are activitatea
complementului pe cale clasic uor diminuat i moderat
sczut activitatea complementului pe cale altern, ceea ce
explic n parte diminuarea activitii chemotactice i a
abilitii de opsonizare fa de streptococul de grup B sau
E.coli.
3. Neutrofilele:
Numeric neutrofilele sunt crescute la nou-nscut, att la cel
nscut la termen, ct i la prematur, dar chemotactismul
neutrofilelor neonatale este diminuat i aderena, agregarea i
deformabilitatea sunt sczute. Capacitatea de opsonizare i de
fagocitoz este comparabil, ns, cu a adultului.
4. Sistemul monocit-macrofag:
Numrul monocitelor circulante n sngele nou-nscutului este
normal, la fel i funcia lor, asemntor adultului, dar numrul
sau funcia macrofagelor n sistemul reticulo-endotelial (splin,
ficat n special) sunt diminuate la nou-nscut, n special la
prematur.
5. Celulele natural killer (NK):

Celulele NK au activitatea citotoxic sczut i este
diminuat procesul anticorpo-dependent cuplat cu celulele
mediatoare de citotoxicitate, comparativ cu adultul, ceea
ce favorizeaz de exemplu diseminarea infeciei cu virus
herpes simplex.
6. Citokinele:
Interferonul i este normal, dar interferonul (INF )
prezint o sintez diminuat.
TNF este n cantitate mare n sepsis-ul neonatal, dar
rspunsul poate fi mai puin consistent comparativ cu
adultul.
Interleukina-2 (IL-2) prezint o activitate important, mai
mare chiar dect la adult.
Nivelul IL-6 este crescut n serul nou-nscuilor cu sepsis
neo-natal sau la cei cu enterocolit necrotizant.
Manifestrile clinice
Infecia la nou-nscut poate fi limitat la un singur organ
sau poate prinde mai multe organe (focal sau sistemic).
Bacteriemia asimptomatic se poate constata la nounscut-ul unei mame suferind de corioamniotit.
Infecia poate fi uoar, moderat sau sever i acut,
subacut sau cronic. Ea poate fi i asimptomatic.
Particularitatea semiologic a infeciei grave a nounscutului este dat de rsunetul plurivisceral al infeciei i
apariia mult mai rapid, dect la alte vrste, a sepsis-ului.
Semnele i simptomele unei infecii la nou-nscut pot fi

sistematizate astfel:
Generale:
febr, hipotermie, normotermie, temperatur instabil;
nou-nscut cu evoluie nefavorabil, care nu este bine;
curb ponderal nesatisfctoare;
edeme.
Sistemul gastrointestinal:
distensie abdominal (meteorism);
vrsturi;
diaree;
hepatomegalie.
Sistemul respirator:
apnee, dispnee;
tahipnee, tiraj;
geamt;
cianoz.
Sistemul renal:
oligurie;
cretere nemotivat n greutate;
edeme.
Sistemul cardiovascular:
paloare/cianoz, tegumente marmorate,
extremiti reci;
tahicardie;
hipotensiune;
bradicardie.
Sistemul nervos central:

iritabilitate/letargie;
tremor, convulsii;
hiporeflexie, hipotonie;
reflex Moro anormal (absent, incomplet, tremurat)
respiraie neregulat;
fontanela anterioar bombat (semne de hipertensiune
intracranian);
ipt encefalitic.
Sistemul hematologic:
icter;
paloare;
peteii, purpur;
sngerare;
spenomegalie.
Manifestrile infeciilor bacteriene neo-natale pot fi sistematizate

conform urmatorului tabel.
Abdomen
SNC
Cardiovascular
Ocular
Peritonit
+ (+)
Meningit
+ (+)
Infecie
cardiovascular
(+)
Conjunctivit
+ (+)
Artrit
+ (+)
Pneumonie
+ (+)
Hepatit
+ (+)
Abces
(+)
Endocardit
+ (+)
Endoftalmit
+ (+)
Osteomielit
(+)
Etmoidit
+ (+)
Abces al
CSR
+ (+)
Hidrops
vezicular
biliar
+ (+)
Empiem
subdural
(+)
Pericardit
+ (+)
Corioretinit
(+)
Inflamaia
degetelor
(+)
Otit medie
(+)
Adenit
(+)
Cerebelit
+ (+)
Miocardit
+ (+)
Mastoidit
(+)
Fasceit
+ (+)
Ventriculit
(+)
Tract
respirator
Piele,
esuturi
moi
Abces al
snilor
+ (+)
Celulit
facial
+ (+)
Osteoarticula
r
Glande
salivare
(+)
Celulit
retrofaringia
n
(+)
Empiem
+ (+)
+ manifestri precoce; (+) manifestri mai tardive
Impetigo
(+)
Purpura
fulminas
+ (+)
Omfalit
(+)
Abces al
scalpului
+ (+)
Abces al
cisticului
(+)
Infecie
urinar
+ (+)
Fr focar
sau focare
multiple
Bacteremie
+ (+)
Sepsis
+ (+)
Sepsis-ul se poate prezenta iniial cu semne de

suferin limitate doar la un organ sau sistem,
cum ar fi apnea, tahipneea cu tiraj sau tahicardia,
dar examenul clinic si examinrile de laborator
descoper i alte manifestri.
Deci, nou-nscutul suspectat de sepsis trebuie
evaluat pentru o boal multiorganic sau
multisistemic (!). Acidoza metabolic este
comun. Hipoxia i retenia CO2 pot fi asociate cu
sindromul de detres respiratorie congenital sau
de tip adult sau cu pneumonie.
Diagnosticul diferenial al sepsis-ului (de

etiologie bacterian, viral, fungic, parazitar) se
face cu urmtoarele afeciuni:
Asfixia perinatal;
Pneumonie de aspiraie (lichid amniotic,
meconiu, coninut gastric);
Boli cardiace:
congenitale (hipoplazia inimii stngi,
hipertensiune pulmonar persistent);
dobndite (miocardita).
Imperfeciuni metabolice:
hipoglicemie;
insuficiena corticosuprarenal (n special
hiperplazia cerebriform a cortico-suprarenalei);
acidoze organice;
dezordini a ciclului ureei.
Hemoragia intracranian;
Boli hematologice:
purpura fulminas neo-natal;
anemia sever;
maligniti.
Pentru diagnosticul pozitiv de infecie grav sau sepsis la

nou-nscut trebuie respectate urmtoarele etape de evaluare:
Istoric (factori specifici de risc):

Infecie matern n timpul gestaiei sau a parturiiei (timpul i
durata terapiei antimicrobiene), insistndu-se pe infecia de
tract uterin i corioamniotit;
Colonizarea matern cu streptococ de grup B, Neisseria
gonorrhoeae, virus herpex simplex;
Vrsta gestaional/greutate la natere;
Durata de la ruperea membranei;
Complicaiile la natere;
Tahicardie fetal;
Data debutului (in utero, la natere, mai devreme sau mai
trziu postnatal);
Locul debutului (spital, comunitate)
Intervenie medical: abord vascular, intubaie endotraheal,
nutriie parenteral, acte chirurgicale).
Evidenierea altor posibile boli care cresc riscul

pentru infecii sau pot ascunde semnele sepsisului:
Malformaii congenitale (de cord, defecte ale tubului
neural);
Boal a cilor respiratorii (aspiraie, fistul traheoesofagian, etc.)
Enterocolit necrotizant;
Boal metabolic (galactozemie, etc.).
Evidenierea unor boli localizate sau sistemice:

Stare general alterat, sau cel puin modificat, status
neurologic !!;
Semne de suferin vital;
Boal de organ sau sistem;
Alimentaie, scaune, urin.
Studii de laborator:
Evidenierea infeciei:
Cultur din snge, LCR, etc.;
Cutarea microorganismelor n esuturi sau lichide;
Detectarea antigenelor solubile (urin, LCR);
Serologie la mam i copil (lues, toxoplasm);
Serologie pentru virusuri, mycoplasme, Chlamidii, etc.;
Din pcate, la unele cazuri, autopsie.
Evidenierea inflamaiei:
Leucocitoz, leucopenie (element de gravitate), creterea
raportului neutrofile imature/neutrofile totale;
Reactanii fazei acute: VSH crescut, proteina C reactiv,
orosomucoid-ul, fibrinogenemia;
Citokinele, n special IL-6;
Pleiocitoz n LCR, lichid sinovial, colecie pleural;
Coagulare intravascular diseminat: produii de
degradare ai fibrinogenului.
Evidenierea
plurisistemice:
unei
suferine
pluriorganice
sau
Acidoz metabolic: pH, PaCO2;

Funcia pulmonar: PaO2, PaCO2;
Funcia renal: creatininemia, azotemia;
Suferin
hepatic
probabil:
bilirubinemie,
transaminaze, amoniemia, timpul de protrombin (TP),
timpul parial de tromboplastin (TPT);
Afectarea mduvei osoase: neutropenie, anemie,
trombocitopenie.
Precizri privind markerii biologici ai infeciei

materno-fetale
Anomalii ale leucocitelor
Evoluia numrului absolut de leucocite
Numrul leucocitelor, n medie de 18.000/mm3 la
natere, crete pentru a culmina, ntre a 1-a i a 18-a
or de via, la .000/mm3, apoi scad din nou la
18.000/mm3 la 4 de ore de via i la 1.000/mm3 la o
sptmn.
Neutrofilele reprezint 65% din globulele albe n
primele zile dup natere, dup care limfocitele vor
predomina (de la sfritul primei sptmni de via).
Un numr total de leucocite superior la 0.000/mm3
(hiperleucocitoz) sau inferior la 7.000/mm3
(leucopenie) este compatibil cu o infecie.
Evoluia numrului absolut de neutrofile

Limitele variaiilor numrului de polinucleare
neutrofile (pe mm3) de la care exist un risc important
de infecie sunt sintetizate n urmtorul tabel:
Vrst postnatal
(n ore)
0-12
13-24
25-36
36-48
32 sptmni
2.800-8.200
2.700-12.600
1.700-8.000
1.300-10.000
Vrst gestaional
33-36 sptmni
3.500-12.800
3.300-15.000
2.600-11.000
2.000-9.500
37 sptmni
7.000-18500
5.500-20.000
4.500-18.000
4.300-16.500
Mielemia
Mielemia este definit de prezena n snge a formelor tinere a
seriei albe: mielocite, metamielocite, polinucleare nesegmentate
cu un nucleu a crui cea mai ngust parte nu este niciodat
inferioar unei treimi din partea sa cea mai larg (band cells).
Aceste elemente exist n mod normal n snge dar reprezint
mai puin de 10% din totalul leucocitelor.
Raportul neutrofile imature/neutrofile totale crete n caz de
infecie i devine foarte important dac depete 0,.
Secvena cronologic este urmtoarea: neutropenie, mielemie,
polinucleoz neutrofil.
Neutropenia, care corespunde sechestrrii de neutrofile la
locurile infeciei, este un fenomen precoce i de scurt durat,
putnd s nu fie descoperit.
Mielemia, care precede, apoi nsoete polinucleoza,

traduce activitatea medular.
Apare imediat polinucleoza neutrofil care, dac
prelevarea este tardiv, poate fi constatat de la nceput.
Cum numrul neutrofilelor depinde de momentul
prelevrii sngelui n raport cu stadiul evolutiv al
infeciei, analizele trebuie efectuate n evoluie.
Dei par s fie interesante, variaiile neutrofilelor sunt
lipsite de sensibilitate i specificitate, n special din cauza
evoluiei lor n funcie de stadiul infeciei i pentru c
suferina fetal acut, hemoliza i o febr a mamei pot
crete numrul neutrofilelor.
Se mai tie c hipertensiunea arterial i toxemia
gravidei pot induce uor o neutropenie neo-natal care
poate favoriza o infecie nosocomial.
Proteinele inflamatorii
Dup un stimul inflamator concentraiile unor numeroase
proteine cresc n ser.
Eliberarea a diverse interleukine induce, de fapt, sinteza de
ctre ficat a unor proteine denumite de faz acut.
Faptul interesant, n neonatalogie, este c infecia reprezint,
practic, singura situaie de inflamaie, deci aceste proteine de
inflamaie pot fi considerate markeri specifici ai infeciei.
Fibrinogenemia
Cinetica sa arat o cretere, n primele 4-48 de ore dup
debutul infeciei, la concentraii ce depesc ,4 g/l n cursul
primelor zile i de 4 g/l n zilele urmtoare. Cu aceste
valori, sensibilitatea este aproapiat de 70%, iar
specificitatea de ordinul 80%.
Hiperfibrinogenemia persist atta vreme ct infecia este
evolutiv.
Orosomucoidul
Aceast protein are concentraiile normale inferioare la 0,24 g/l
n cursul primelor 2 zile de via, devenind apoi inferioare la 0,42
g/l. Creterea orosomucoidului n infecie este ns lent i adeseori
moderat. Normalizarea sa, dimpotriv, este un criteriu valabil al
vindecrii.
Proteina C reactiv
Ea reprezint, de muli ani, markerul de referin a infeciei
bacteriene neonatale. n mod normal, proteina C reactiv nu este
dozabil n ser; n caz de infecie bacterian, cifrele patologice
depesc 10-15 mg/l.
Proteina C reactiv crete n ser la 6-1 ore de la debutul infeciei
i culmineaz ntre 6 i 50 de ore la concentraii de 50-250 mg/l,
apoi scade, dac infecia evoluez favorabil.
Nediminuarea concentraiei sale dup 48 de ore de la nceperea
tratamentului trebuie s determine cutarea unei cauze de eec.
Aceast protein nu traverseaz placenta. Acest fapt este

important de cunoscut, deoarece proteina C reactiv matern
poate fi crescut n caz de corioamniotit. Creterea acestei
proteine la nou-nscut are deci semnificaia unei sinteze endogene.
Sensibilitatea sa nu este dect de 50% n primele 12 ore de via, n
timp ce specificitatea ei este deja de 90%; mai trziu, sensibilitatea
sa crete. Calitatea principal este specificitatea sa, neajunsul
esenial fiind creterea ntrziat dup debutul infeciei. Rezultate
fals pozitive exist n caz de contuzii tisulare i dup instilarea
surfactantului exogen natural, care duc la creterea proteinei C
reactive la valori de 20-40 mg/l. n sfrit, ea poate crete n cursul
unei infecii virale, dar, n general, n concentraii mai puin
crescute dect n cazul infeciei bacteriene.
Dozarea repetat a proteinei C reactive pn la normalizarea sa
ar putea permite sistarea mai rapid a antibioterapiei.
Citokinele de inflamaie
Citokinele sunt mediatori ai comunicaiei ntre celule i
organism. Aceste glicoproteine produse ca rspuns la o
agresiune sau la o stimulare celular reprezint suportul
molecular al cooperrii celulare. Ele poart numele de
interleukine (IL), i sunt produse de leucocite pentru a aciona
pe alte leucocite.
Dac exist o stare inflamatorie n organism, consecutiv unei
agresiuni infecioase (i nu numai !), exist o producie
secvenial a acestor mediatori, care intr succesiv n cascada
inflamatorie.
Patru dintre citokine par a juca un rol esenial:
Tumor necrosis factor (TNF-);
IL1- ; IL6; IL8.
Au fost studiate i altele: intercellular adhesion molecule-1

(ICAM-1), granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) i
receptorii solubili ai TNF- (TNF- R).
Interesul utilizrii lor se bazeaz pe cinetica lor particular,
n sensul rapiditii, i pe creterea lor foarte precoce n
snge n cazul stimulrii inflamaiei.
Trebuie subliniat c una din citokinele inflamaiei, care a
fost cel mai bine studiat, este IL6 care crete semnificativ n
cazul infeciei neonatale, dar din pcate timpul su de
njumtire este scurt (inferior la 12 ore), ceea ce poate
mpiedica surprinderea peak-ului. Dozarea IL6 se cupleaz
cu cea a proteinei C reactive, n mod obinuit IL6 crescnd
prima, urmat apoi de creterea proteinei C reactive. IL6
crete i n infeciile virale, ca i n alte stri inflamatorii
neinfecioase.
Procalcitonina (PCT). nc din 1996 s-a atras atenia asupra creterii

serice a acestui prohormon n cursul infeciilor bacteriene la nou-nscut.
Procalcitonina este sintetizat, n mod cert, de celulele C ale tiroidei. n
mod fiziologic, sau n cancerul de medular a tiroidei, aceast sintez
duce la eliberarea de hormon definitiv: calcitonina.
n strile septice se observ o eliberare de procalcitonin fr formare
de calcitonin.
n context infecios celulele productoare sunt probabil diferite, dar
natura lor exact rmne nc neprecizat. Posibilitatea unei sinteze
extratiroidiene este sigur pentru c nivele ridicate de procalcitonin au
fost gsite la pacieni septici avnd antecedente de tiroidectomie total.
Studii preliminare sugereaz o surs leucocitar, dar o producie de
ctre celulele neuro-endocrine ale intestinului sau plmnului este
posibil. De asemenea locul exact al acestui polipeptid n cascada
inflamatorie rmne de a fi precizat, dei s-a demonstrat o cretere
ntrziat a procalcitoninei, dup cea a TNF- i a IL6, dar mai precoce
dect cea a proteinei C reactive dup debutul stimulului infecios.
Tratament
Indicaia antibioterapiei n infeciile materno-fetale
Decizia de a prescrie o antibioterapie la un nou-nscut se
bazeaz pe un mnunchi de argumente amamnestice,
clinice, biologice i bacteriologice.
Elementele de anamnez obstetrical sunt eseniale i
trebuie, atunci cnd sunt prezente, s determine realizarea
unui bilan clasic, biologic i bacteriologic i, ntr-un
numr de cazuri, o antibioterapie de urgen.
Aceste elemente sunt constituite de o febr la mam (de
peste 38oC) pre-partum, per-partum sau post-partum, o
infecie urinar matern sau o infecie cervico-vaginal la
sfrit de sarcin, o ruptur prelungit de membrane (de
peste 12 ore), un lichid amniotic murdar i/sau fetid, o
tahicardie fetal, o prematuritate sau o suferin fetal
acut i inexplicabil.
Din tot ceea ce s-a descris anterior reinem c principalele

semne clinice evocatoare pentru o infecie la nou-nscut sunt;
Detresa respiratorie;
Tulburrile de hemodinamic;
Tulburrile neurologice sau de comportament;
Dereglare termic;
Erupie cutanat, n special purpura;
Hepato-splenomegalie, etc.
Simptomatologia clinic este foarte polimorf i trebuie
reinut, ca principiu de baz, c orice nou-nscut simptomatic
trebuie s determine excluderea unei infecii materno-fetale.
Bilanul biologic va cuta o anomalie a numrului de
polinucleare (leucopenie sau hiperleucocitoz), o mielemie
(superioar la 10%), o trombocitopenie (sub 150.000/mm3), o
cretere a proteinelor de inflamaie.
Bilanul bacteriologic trebuie s cuprind un examen direct, cu

coloraie Gram, a coninutului gastric (i a secreiilor bronice dac
copilul este intubat), prelevri periferice (cavum, anus, pavilionul
urechii), precum i o hemocultur. Puncia lombar va fi efectuat n
cazul simptomatologiei neurologice i/sau de confirmarea infeciei.
Schematic, pot fi prezente trei tipuri de situaii:
Nou-nscutul are o simptomatologie clinic sever sau contextul
obstetrical este deosebit, de exemplu o natere prematur febril.
Se va prescrie o antibioterapie dup efectuarea prelevrilor de
laborator, fr a atepta rezultatele lor.
Nou-nscutul este paucisimptomatic sau asimptomatic, cu o
anamnez obstetrical intermediar. n acest caz rezultatele
bilanului biologic i urmrirea clinic vor decide conduita
terapeutic.
Nou-nscutul este asimptomatic i datele biologice sunt normale,
dar prelevrile bacteriologice sunt pozitive. Aceast situaie pune
problema diagnosticului de colonizare bacterian neonatal i cu
deosebire, oportunitatea unui tratament.
Conduita practic n faa unei suspiciuni de infecie a nounscutului
Se rspunde la 5 ntrebri:
1. Care este nivelul de risc:
Risc nivel I:
Infecie uro-genital a mamei n ultimul trimestru;
Col uterin beant;
Ruptura pungii apei de peste 12 ore.
Risc nivel II:
Prematuritate inexplicabil;
Lichid amniotic fetid, murdar;
Suferin fetal far cauz obstetrical;
Tahicardie fetal.
Risc nivel III:
Infecie bacterian evolutiv a mamei;
Febr pre-partum, per-partum, post-partum la
mam.
2. Ce fel de bilan se face pentru un nou-nscut suspectat de o

infecie:
Prelevri bacteriologice periferice (direct gastric, anus,
cavum, ureche, la care se adaug prelevri placentare i de
la mam) dac este prezent cel puin un element din
nivelele de risc prezentate anterior;
Cele enumerate anterior + hemocultur + bilan biologic
(hemoleucogram complet + formul sangvin, proteina
C reactiv +/- fibrinogen +/- orosomucoid) dac exist
dou elemente asociate de nivel de risc I i II, sau un
singur element al nivelului de risc III;
Cele enumerate anterior + puncie lombar, dac exist
semne neurologice (i aceasta ct mai precoce) i/sau bilan
biologic perturbat.
3. Antibioticele se vor prescrie cui?

De la nceput, fr a atepta rezultatele bilanului,
dac:
Sunt semne clinice i cel puin un element de
nivel de risc I, II sau III;
Examenul direct gastric este pozitiv i avem cel
puin un element de nivel de risc I, II, sau III;
Asocierea unui element de nivel de risc II cu un
element de nivel de risc III.
Secundar, n faa unui bilan biologic perturbat.
4. Ce fel de antibiotice:
Triterapie: Amoxicilin/Ampicilin + Cefotaxim +
Aminozid dac:
A existat antibioterapie i/sau spitalizare matern
care a durat pe perioada ultimelor trei luni de
gestaie;
Prematuritate;
Tablou clinic grav (oc!);
Orientare bacterian (bacili Gram negativi).
Biterapie: Amoxicilin/Ampicilin + Aminozid, n
celelalte situaii
5. Ct timp se face antibioterapia sau cnd se oprete:

Dac prelevrile centrale sunt pozitive:
Hemocultur pozitiv = 10 zile;
LCR pozitiv = 21 de zile.
Dac prelevrile periferice sunt pozitive cu aceeai
bacterie i exist semne clinice i/sau biologice = 7
zile;
Dac bacteriologia este negativ, dar exist semne
clinice i biologice =7 zile;
Dac bilanul este normal, dar exist
antibioterapie la mam de peste 12 ore sau de mai
puin de 5 zile: durata total mam-copil = 7 zile.
Alegerea antibioterapiei de prim intenie

Aceast alegere, n faa unei suspiciuni de infecie
materno-fetal, se bazeaz pe mai multe criterii, aa cum
rezult din cele prezentate anterior:
Utilizarea unei asociaii de antibiotice trebuie s fie
sistematic cu scopul lrgirii spectrului bacterian, cu
condiia unei efect sinergic i n vederea diminurii
apariiei de mutante rezistente i pentru a crete viteza
bactericid;
Triterapia asociind Ampicilin/Amoxicilin, Cefotaxim i

Aminozid este tratamentul de alegere la un nou-nscut
care prezint o infecie sever din punct de vedere clinic,
la un prematur i la un nou-nscut a crui mam este sub
Ampicilin sau a fost sub acest antibiotic n ultimul
trimestru de sarcin;
Biterapia (Ampicilin/Amoxicilin + Aminozid) se poate

dovedi eficient (chiar dac infecia este cu E.Coli, 60%
din totalul suelor fiind rezistente la Ampicilin) la nounscutul la termen, paucisimptomatic, fr factori de risc
deosebii sau ntr-un context matern de infecie cu
streptococ de grup B.
Principalele antibiotice utilizate la nou-nscut

Ampicilina i Amoxicilina
Spectru:
Specii n mod obinuit sensibile: Streptococii grup A, B, C, F, G; Streptococcus
Bovis; Streptococii negrupabili; Streptococcus pneumoniae (sensibil la
Penicilin); Enterococcus fecalis; Listeria monocytogenes;
Specii rezistente: Stafilococii productori de penicilinaz; Klebsiella
pneumoniae i Klebsiella oxytoca; Enterobacter; Serratia; Bacteroides fragilis;
Mycoplasma; Chlamydia;
Specii inconstant sensibile: E.coli; Proteus mirabilis; Haemophilus influenzae;
Enterococcus faccium ; Streptococcus pneumoniae;
Farmacocinetic:
Absorbia este rapid cu un peak seric atins n cteva minute dup injectare.
Timpul de njumtire este variabil n funcie de vrsta postnatal. El este n
jur de 5-6 ore la nou-nscutul de cel puin 7 zile i de 2 ore la cel de peste 7 zile.
Nivelul de legare de proteine este de 17%. n ceea ce privete traversarea
meningelui, raportul concentraiei LCR/snge este de 40% pentru Ampicilin,
Amoxicilina avnd o capacitate de difuziune n LCR superioar Ampicilinei.
Eliminarea acestuia este, n esen, urinar; 80% din produs se gsete n urin
dup 6 ore.
Posologie:
Ea este de 50 mg/kg/doz la 12 ore, nainte de vrsta de 7 zile, i la 8 ore, dup
vrsta de 7 zile. Aceast doz/doz este dublat n caz de meningit, fr a se
depi 200 mg/kg/zi. Administrarea se face pe cale i.v. direct, calea per os
nefiind utilizat n infeciile materno-fetale patente.
Amoxicilina + Acid clavulanic

Spectru:
Augmentin-ul asociaz Amoxicilina + Acid clavulanic, care inhib rapid i
ireversibil cea mai mare parte a -lactamazelor produse de bacilii Gram
pozitivi i negativi. Avantajul este , n plus, c acioneaz pe unii anaerobi
(ex. B.fragilis), unii bacili Gram negativi, care secret -lactamaz (ex.
B.Proteus) pe stafilococii sensibili la meticilin.
Farmacocinetic:
Timpul de njumtire este de acelai ordin pentru ambii componeni: 5-6
ore pentru nou-nscuii de pn la 7 zile i de 2 ore pentru cei cu vrst de
peste 7 zile. Nivelul de legare de proteine este de 17% pentru Amoxicilin i
de 22% pentru acidul clavulanic. Difuziunea acestuia din urm n LCR, la
nivel terapeutic, nu a fost demonstrat. Eliminarea se face pe cale renal.
Posologie:
Este la fel ca i pentru Amoxicilin cu o doz/doz de 50 mg/kg
administrat de 2 ori/zi, nainte de ziua a 7-a, i de 3 ori/zi dup ziua a 7-a.
Calea de administrare este i.v. n perfuzie, n 30 de minute.
Not: Soluiile injectabile pe baz de glucoz nu trebuie niciodat s fie

utilizate pentru reconstituirea Augmentin-ului. Efectele adverse
ntlnite sunt tulburrile digestive i manifestrile alergice sau erupiile
cutanate (chiar dac acestea sunt excepionale la nou-nscut).
Penicilina G
Spectru:
Actualmente, singura indicaie rezidual a Penicilinei G, la nou-nscut, este
leusul congenital.
Farmacocinetic:
Timpul de njumtire este n medie de 2 ore. Nivelul de legare de proteine
este de 40-60%. Difuziunea meningean este foarte proast. Eliminarea
este n mod esenial renal.
Posologie:
Modalitile tratamentului luesului congeniatl rmn de discutat, alegerea
fiind ntre dou protocoale:
Fie administrarea dozelor progresiv cu scopul de a evita o reacie
Herxheimer care survine n 15-20% dintre cazuri; se ncepe cu 5 U/Kg/zi n
ziua 1, crescnd progresiv pn la 50.000 U/kg/zi n ziua a 7-a, tratamentul
urmnd n aceast doz 10 zile;
Fie administrarea de la nceput a 50.000 U/kg/zi timp de 10-14 zile, pe cale
i.m sau i.v. direct. Asocierea de Prednison (1 mg/kg/zi) permite evitarea
sau atenuarea reaciei Herxheimer.
Cefotaxim (Claforan) cefalosporin de generaia a 3-a

Spectru:
Spectru de activitate a Cefotaxim-ului vizeaz Enterobacteriile, n special E.coli,

H.influenzae i Proteus mirabilis. n schimb, nici una din cefalosporinele de
generaia a 3-a nu are activitate asupra Listeriei monocytogenes, enterococilor i
stafilococilor multirezisteni. Acvitatea supra B.fragilis este foarte variabil.
Farmacocinetic:
Timpul de njumtire al Cefotaxim-ului, la prematur n prima sptmn de

via, este de 5,70,8 ore. Din ziua a 7-a el este de 20,4 ore. Nivelul legrii sale de
proteine este de 20-40%. Difuziunea n LCR este slab n absena meningitei. n
caz de meningit, se constat un peak la aproximativ 2 ore, cu un raport
LCR/snge de 15%, dar o concentraie minim inhibitorie extrem de joas permite
utilizarea sa n meningite. 15-20% din antibiotic este metabolizat. Eliminarea se
face pe cale renal (70-90%) i accesoriu prin bil.
Posologie:
La prematur posologia este de 25 mg/kg/doz la 12 ore, naintea vrstei de 7 zile,

i la 8 ore, dup vrsta de 7 zile. La nou-nscutul la termen doza/doz este de 25
mg/kg la 8 ore, nainte de 7 zile i la 6 ore, dup ziua a 7-a. Aceste doze sunt
dublate n caz de meningit. Calea de administrare este i.v. direct.
Not: Cefalosporinele de generaia a 3-a sunt bine tolerate. Au fost sesizate

erupii cutanate, precum i leziuni tubulare proximale, n cazul tratamentului
prelungit. Cefotaximul este cefalosporina de generaie 3 cea mai utilizat,
vechimea utilizrii ei ntrind sigurana indicrii acestui antibiotic, lipsit de
toxicitate, n special biliar, i care nu are dect foarte puine efecte secundare.
Ceftazidim (Fortum)-cefalosporin de generaia a 3-a

Spectru:
Este foarte larg (!). Aceast cefalosporin are aceai activitate ca i al
altora din aceeai generaie, pe sue de H.influenzae secretante de lactamaz i asupra celor mai multe enterobacterii (E.coli, Proteus,
Klebsiella, Serratia). Ea se distinge n special prin activitatea sa
asupra Pseudomonas-ului. Puterea sa bactericid este crescut i
viteza bactericidiei este accentuat prin asociere cu aminozide.
Farmacocinetic:
Timpul de njumtire al Ceftazidimului variaz dup vrsta
gestaional i vrsta postnatal, ntre 5 i 1,9 ore. Nivelul de legare
de proteine este de 5-15%. El nu este metabolizat i este n ntregime
excretat prin rinichi (prin filtrare glomerular). Difuziunea sa n
LCR este crescut n caz de meningit.
Posologie:
Doza/doz este de 25 mg/kg la 12 ore nainte de 7 zile de via, i la 8
ore dup vrsta de 7 zile. n caz de minigit doza trebuie dublat.
Calea de administrare este i.v. lent.
Not: Tolerana este bun; au fost descrise puine efecte

secundare.
Ceftriaxon (Rocephine)
Este un antibiotic semi-sintetic cu spectru larg, din familia betalactaminelor i din grupul cefalosporinelor.
Spectru:
Eficacitatea sa vizeaz enterobacteriile. Speciile rezistente sunt:
Listeria monocytogenes, Stafilococ aureu meticilino-rezistent i
Streptococ faecalis.
Farmacocinetic:
Timpul de njumtire al Ceftriaxonului este lung (5-27 ore).
Legarea sa de proteine este crescut (80-95%), ceea ce limiteaz
indicaiile sale n cursul perioadei neonatale, n special n prima
sptmn de via. Ceftriaxonul este foarte slab metabolizat,
eliminarea sa fcndu-se pe cale renal (60%) i biliar (40%).
Posologie:
50 mg/kg/zi ntr-o singur administrare, i.v. lent, ndiferent vrsta
gestaional i postnatal.
Aminozidele
Ele cresc viteza bactericidiei beta-lactaminelor in vitro i sunt utilizate
exclusiv n asociere (!). Acestea sunt antibioticele care prezint cea mai
mare toxicitate: o nefrotoxicitate n special tubular i o ototoxicitate
cohlear i vestibular. Patru aminozide sunt utilizate n mod curent:
Gentamicina, Netilmicina, Tobramicina, Amikacina.
Spectru:
Acioneaz n mod esenial pe bacili Gram negativi aerobi i pe stafilococi
sensibili la meticilin, Netilmicina i Amikacina fiind cele mai active pe cei
din urm. Aminozidele sunt inactive fa de streptococi, Listeria i
anaerobi, dar au un efect sinergic dac sunt asociate antibioticelor care
acioneaz asupra peretelui bacterian.
Farmacocinetic:
Ea este comun diferitelor antibiotice din aceast clas. Timpul de
njumtire plasmatic este n funcie de vrsta gestaional i postnatal.
El se reduce progresiv dup prima sptmn de via. Pentru
Gentamicin, nainte de 7 zile, el este ntre 10,5-13,9 ore pentru vrsta
gestaional de 26-34 sptmni, apoi, ncepnd cu sptmna 35 i dup
7 zile, variaz ntre 4-5 ore. Pentru Tobramicin timpul de njumtire,
nainte de 7 zile, este de 7,8 ore, apoi se reduce la 4 ore, dup ziua a 7-a.
Netilmicina i Amikacina au timpuri de njumtire comparabile: ntre 5
i 7 ore, nainte de 7 zile de via, i de 4-5 ore dup 7 zile.
n plasm aminozidele sunt puin legate de albumin (legare inferioar la 10%) i

exist sub form liber, imediat disponibil. Ele sunt gsite n toate esuturile, dar
cu deosebire n rinichi, cu o puternic concentraie n cortexul renal. Difuziunea n
LCR n cursul meningitelor este slab (10-20%). Injeciile locale, intratecale, nu se
mai practic, deoarece nu s-a constatat nici o ameliorare a prognosticului, n
meningitele neonatale, prin utilizarea acestei tehnici. Aminozidele nu sunt
metabolizate i sunt eliminate exclusiv pe cale renal.
Posologie:
Exist numeroase argumente care recomand utilizarea monocotidian a
aminozidelor:
Efectul bactericid depinde de peak, n ali termeni viteza bactericidiei este cu
att mai rapid cu ct concentraia (din doz/doz) este mai mare;
Efectul post-antibiotic (supresia creterii bacteriene persistente dup o
expunere limitat ca timp a bacteriilor la antibiotic) este cu att mai
prelungit cu ct concentraia obinut la peak este mai mare;
Toxicitatea renal i auditiv este timp-dependent i nu peak-dependent.
Studiile pe animal au artat c ea diminu dac se reduc numrul injeciilor
pentru aceeai doz zilnic.
La nou-nscutul la termen, n cursul primei sptmni de via, s-a demonstrat
c utilizarea unei doze unitare de aminozide garanteaz un peak al concentraiei
n ser superior concentraii minime obligatorii i concentraii reziduale inferioare
concentraiei toxice.
La prematuri nu exist ns date privind eficacitatea i inacuitatea unei

administrri monocotidiene. Mai multe studii demonstreaz c
administrarea bicotidian a aminozidelor la prematurul mai mic de 34 de
sptmni de gestaie determin nivele reziduale superioare pragului de
toxicitate.
Posologiile actualmente acceptate sunt urmtoarele:
Doza
(mg/kg)
Netilmicin
Tobramicin
Gentamicin
Amikacin
Vrsta
gesta ional
(s ptmni)
< 28
28-34
35-37
4
2
> 37
10
< 28
28-34
35-37
15
7,5
> 37
Vrsta
postnatal
(zile)
> 7 zile
< 7 zile
> 7 zile
< 7 zile
Interval
(ore)
24
18
12
24
8
24
18
12
24
8
Cale
de
administrare
i.v.lent
(n 30 minute)
i.v.lent
(n 30 minute)
Supravegherea tratamentului:
Implic dozrile serice n stare de echilibru, dup timpul de njumtire, sau n general n
a 3-a zi de tratament, prin msurarea nivelelor reziduale i a peak-ului seric.
Peak-ul optimal pentru Netilmicin, Gentamicin i Tobramicin este situat ntre 5-7 g/ml.
n cazul unui nivel rezidual prea ridicat, o distanare a dozelor se impune. Dac peak-ul este
prea ridicat, trebuie redus doza unitar.
Aceast supraveghere a nivelelor serice este indispensabil n cazul reducerii funciei
renale, indiferent cauza, i n special n timpul asocierii unui tratament cu Indometacin,
pentru ncercarea de a nchide canalul arterial la prematuri.
Not: principalele efecte indizerabile ale aminozidelor sunt mai puin nefrotoxicitatea, n
mod obinuit reversibil i relativ puin frecvent la nou-nscut, ci leziunile cohleovestibulare, adeseori definitive. Riscul toxic este n raport cu nivelul sangvin ridicat i poate
fi redus aplicnd anumite reguli:
Respectarea posologiei adaptate la vrsta gestaional i postnatal;
Evitarea asocierii de diuretice de tip Furosemid;
Verificarea sistematic a nivelelor serice n a 3-a zi la prematuri, sau n caz de
insuficien renal, deoarece indicele terapeutic este strns ntre eficacitate i toxicitate;
Neamestecarea, n aceeai sering sau n aceeai perfuzie, a aminozidelor cu alte
medicamente;
S nu se depeasc 10 zile de tratament/cur.
Un control la distan a funciei auditive este necesar la copiii care au primit cure
prelungite i/sau repetate de aminozide i la cei care cumuleaz factori de risc
(prematuritate, icter, cure cu aminozide).
Trebuie subliniat c Netilmicina i Amikacina au o toxicitate mai mic dect Gentamicina.
Netilmicina rmne pentru moment aminozidul cel mai utilizat ca i prim intenie n
tratamentul infeciilor materno-fetale, Amikacina fiind mai degrab rezervat tratamentului
Vancomicina
Spectru:
Antibiotic din familia glicopeptidelor, activ mpotriva stafilococilor, streptococilor,
enterococilor i fa de unii bacili Gram pozitivi, n special Listeria monocytogenes.
Este antibioticul de alegere n tratamentul infeciilor cu Stafilococ aureu rezistent la
meticilin, cu Stafilococ epidermidis (patogen la aceast vrst) i cu ali stafilococi
coagulazo-negativi. Rezistena la Vancomicin este actualmente foarte rar n
infeciile cu stafilococi i enterococi.
Farmacocinetic:
Timpul de njumtire este de 9,8 ore la prematur, i de 6,7 ore la nou-nscutul la
termen. Fixarea Vancomicinei de proteine este de 55-60%. Difuziunea meningian
este slab. Produsul nu este metabolizat i este excretat n proporie de 90% prin
urin. Existena de variaii farmacocinetice, importante dup vrsta gestaional i
postnatal, justific un interval de tratament adaptat vrstei (!).
Posologie:
Doza unitar, n cursul primei sptmni de via, este de 15 mg/kg, cu un interval
ntre administrri de 24 de ore nainte de 28 de sptmni vrst gestaional, de
16-18 ore ntre 28-34 sptmni vrst gestaional i de 12 ore ncepnd de la 35
sptmni. De la 37 de sptmni vrst gestaional i dup prima sptmn de
via intervalul ntre administrri este de 8 ore. Calea de administrare este exclusiv
parenteral, deoarece nu exist absorbie oral. Calea i.m. este dureroas i nu este
utilizat. Administrarea i.v. este efectuat sub form de perfuzie cu durat de 1 or.
Not: Supravegherea nivelelor serice din ziua a 3-a sau a 4-a este indispensabil.
Nivelul rezidual trebuie s se gseasc ntre 5-7 g/ml, toxicitatea aprnd de la 10
g/ml. Peak-ul seric se situeaz ntre 25-30 g/ml, cu o toxicitate de la 35 g/ml (!).
Aceasta din urm este legat de acumularea tisular, n special auditiv i renal.
Macrolidele (ne referim n special la Eritromicin)

Spectru:
Principalele indicaii ale macrolidelor sunt infeciile cu Chlamydia
trachomatis, cu Mycoplasma sau cu Bordetella pertussis.
Farmacocinetic:
Timpul de njumtire plasmatic este de ,4 ore. nivelul legrii de
proteine este ridicat, de ordinul 65%. Exist o difuziune excelent la
nivelul plmnilor. n schimb, difuziunea meningean este slab.
Acest produs se concentreaz la nivelul ficatului i se elimin n
principal n bil.
Posologie:
Calea de administrare este oral, posologia fiind de 40 mg/kg/zi, n
prize.
Not: administrarea macrolidelor este n mod esenial per os,

deoarece calea i.v. a fost responsabil de tulburri de ritm cardiac,
cu evoluie fatal la prematur (alungirea segmentului QT, bloc
atrioventricular, etc).
Nitro-imidazoli
1. Metronidazol (Flagyl)
Spectru:
Peptostrptococcus, Clostridium perfringes, Clostridium difficile,
Clostridium sp., B.fragilis, Bacteroides sp. i Fusobacterium sunt
speciile sensibile la nitro-imidazoli.
Farmacocinetic:
La nou-nscut timpul de mjumtire seric este foarte lung: 75 de
ore la prematurul sub 32 de sptmni, 35 de ore ntre 33-37 de
sptmni vrst gestaional i 25 de ore la nou-nscutul la termen.
Metabolitul hidroxilat urinar nu este detectat la prematurul de 33-35
sptmni, dar este inductibil printr-un tratament cu beta-methason.
Nivelul de legare de proteine serice este slab, de ordinul 10%.
Metronidazolul d n principal doi metabolii neconjugai, avnd o
activitate antibacterian de 10-30%. El se concentreaz la nivelul
ficatului i bilei, iar excreia sa se face pe cale urinar (40-70%) i
digestiv. Difuziunea sa este bun n toate esuturile, ndeosebi la
nivel de meninge i SNC.
Posologie:
Aceasta este n funcie de vrsta gestaional. Doza de
ncrcare este de 15 mg/kg i cea de ntreinere de 7,5
mg/kg. Intervalul ntre cele dou doze este de 48 de ore
nainte de 34 i de 24 de ore dup 34 de sptmni vrst
gestaional. Doza de ntreinere este apoi repetat din 12
n 12 ore pn n ziua a 7-a, apoi din 8 n 8 ore dup ziua a
7-a. Perfuzia se face i.v. lent.
Not: efectele secundare sunt rare la nou-nscut i sunt
practic constituite din tulburri digestive, semne cutaneomucoase, leucopenie care necesit o supraveghere regulat
a hemoleucogramei complete. Tratamentul limitat la 10
zile permite, n general, absena efectelor secundare.
2. Ornidazolul (Tiberal)
Aceast substan este de folosin mai recent dect
Metronidazolul.
Spectru:
Comparabil cu cel al Metronidazolului.
Farmacocinetic:
Studiile la nou-nscut i sugar au artat parametri de eliminare
comparabili cu cei ai adultului, cu un timp de njumtire de 15
ore. nivelul de legare al proteinelor este de 10%. Ornidazolul, ca
i Metronidazolul, are o bun difuziune tisular, n special
meningian. El este metabolizat la nivelul ficatului (95%) i
eliminarea sa se face, sub form de metabolii, pe cale renal
(65%) i biliar.
Posologie:
La nou-nscut este de 20 mg/kg/zi. ntr-o singur priz zilnic,
doza asigur concentraii plasmatice superioare concentraii
minime inhibitorii.
Medicamente antifungice
1. Amphotericina B (Fungizone)
Spectru:
Infeciile fungice, n special Candida albicans, la nou-nscut.
Farmacocinetic:
Este un antibiotic din familia polieni , a cror legtur cu
lipoproteinele serice i membranele celulare este foarte ridicat (9095%). Timpul su de njumtire este de 4-48 ore. Difuziunea,
biotransformarea, modul de excreie a Amphotericinei B sunt
imperfect cunoscute. Difuziunea meningean este slab, chiar nul.
Eliminarea sa se face n principal prin bil. Amphotericina B nu este
practic absorbit pe cale oral i utilizarea sa n infeciile maternofetale este deci exclusiv parenteral.
Posologie:
Este de 0,5 mg/kg n prima zi de via, apoi de 0,5 mg/kg ncepnd cu
a treia zi i de 1 mg/kg din ziua 5. Sunt necesare intervale de 48 de ore
ntre fiecare administrare, care se face n perfuzie lent de 8 ore (!).
Not: Toxicitatea Amphotericinei B este practic renal, cu diminuarea
filtrrii glomerulare i necroz tubular distal. Hipokalemia este
frecvent, necesitnd o supraveghere ionic regulat. Exist o toxicitate
venoas. Toxicitatea hepatic i hematologic este mult mai rar.
2. 5-fluorocytosin (Ancotil)
Spectru:
Este un antifungic.
Farmacocinetic:
Este o pirimidin fluorat de sintez. Timpul su de
njumtire este de 4-6 ore, dar este ceva mai lung la prematur,
ceea ce justific o doz zilnic raportat n patru prize. Legtura
sa de proteine este de ordinul 10%. Difuziunea sa este foarte
mare n organism, inclusiv n LCR (raport LCR/ser = 75%).
Eliminarea renal este rapid, prin filtrare glomerular,
aproape n totalitate neschimbat. n administrarea oral, 90%
din doz este absorbit, dar calea parenteral este ntotdeauna
preferat la nou-nscut.
Posologie:
Este de 100 mg/kg/zi, n perfuzie zilnic de 45 de minute.
Not: Toxicitatea este medular. Mult mai rar sunt amintite
toxicitatea hepatic i rash-ul cutanat alergic. Asocierea la
Amphotericin B necesit un control al nivelelor serice a 5fluorocytosina.
3. Fluconazol (Triflucan)
Spectru;
Este un antifungic.
Farmacocinetic:
Fiind utilizat recent, sunt puine date la nou-nscut. Este
vorba de un triazol hidrosolubil, puin legat de proteine
(11%). Timpul su de mjumtire este lung (25 de ore),
are o difuziune excelent n LCR (raport LCR/ser = 6080%) i n urin. Eliminarea sa este esenialmente urinar
prin filtrare glomerular.
Posologie:
Este de 5-8 mg/kg/zi. Calea sa de administrare este i.v.
Not: Toxicitatea descris pn n prezent este digestiv, cu
rare cazuri de hepatit toxic.
Adaptarea tratamentului n funcie de etiologie

Adaptarea antibioterapiei este indispensabil de ndat ce
agentul etiologic bacterian este identificat i cnd
sensibilitatea la antibiotice este cunoscut.
Pentru infeciile cu Streptococ B asocierea Amoxicilin +
Aminozid este de urmat, iar Cefotaximul este oprit.
n ceea ce privete infeciile cu bacterii Gram negative:
Pentru E.coli, mai mult de jumtate de sue fiind rezistente la
Amoxicilin, se poate, dup identificarea germenului, de a opri
tratamentul cu Amoxicilin i a introduce o asociere Cefotaxim +
Aminozid, cu att mai mult cu ct Cefotaximul are o concentraie
minim inhibitorie mult mai favorabil dect Amoxicilina n
infeciile cu E.coli sensibili la Ampicilin.
Pentru ali germeni negativi:
Pioceanicul (Pseudomonas) este n general sensibil la ceftazidim;
Proteusul este, ca regul general, sensibil la Ampicilin (eventual
Ampicilin + Aminozid);
Enterobacter cloacae nu este, adeseori, sensibil dect la cefalosporine
de generaia a 3-a.
Unii Gram negativi sunt secretori de o cefalosporinaz n

cantitate foarte mare, ceea ce justific utilizarea
Imipenemului (tienam).
Pentru infeciile cu stafilococe: Stafilococul aureu i
stafilococii coagulazo-negativi sunt n general meticilinorezisteni. Tratamentul lor se bazeaz pe asocierea
Vancomicin + Aminozid, Amikacina fiind aminozidul de
elecie. Dar, n caz de localizare meningian, aceast
asociere este ineficace i asocierea Cefotaxim +
Fosfomycin este preconizat, n ultimii ani.
Pentru infeciile cu Listeria sau cu Streptococ non-B
asocierea Amoxicilin + Aminozid este de recomandat.
Pentru infeciile cu anaerobi:
Fie asocierea Augmentin + Aminozid;
Fie utilizarea Metronidazolului sau Ornidazolului.
n ceea ce privete infecia cu Candida, asocierea

Amphotericinei B cu 5-fluorocytosin a fost cea mai folosit.
Fluconazolul, ca monoterapie, pare a avea o eficacitate egal
cu cea a asocierii amintite, fr efectele secundare ale
Amphotericinei B.
Chlamidia este, n general, sensibil la Eritromicin.
Pentru Mycoplasme, dou specii sunt ntotdeauna
incriminate: Mycoplasma homonis, adeseori rezistent la
Eritromicin, dar sensibil la Josamycin, i Ureaplasma
urealyticum, n general sensibil la toate macrolidele.
n faa unei infecii cu bacterii neidentificate, tripla
antibioterapie este absolut indicat.
n funcie de evoluia clinic i biologic tratamentul va fi
de 7-10 zile, innd cont, eventual, de durata tratamentului
urmat de mam.
Durata tratamentului
n caz de infecie sigur, fr hemocultur pozitiv, durata
tratamentului este n general de 7 zile.
n caz de septicemie durata este de 10 zile.
n meningit, posologia antibioterapiei (Amoxicilin +
Aminozid sau de cefalosporin de generaia a -a) se
dubleaz, durata, n formele tratate cu biterapie fiind de
10 zile, iar pentru alte alegeri aceasta fiind de pn la 1
de zile.

Pediatrie - Cromozomopatiile

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pediatrie - Cromozomopatiile

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CROMOZOMOPATIILE

Cele 22 perechi de autosomi au fost clasa i n

ANOMALII ALE AUTOSOMILOR

TRISOMII (plus de material cromosomic)

frecven crescut a leucemiilor acute;

Boala recunoate 3 entit i citogenetice:

Mecanismul responsabil este non-disjunc ia cromosomial

2) Transloca ie neechilibrat (dezechilibrat) ntre

Spre deosebire de trisomia 21 liber, n cazul

Riscul de recuren a bolii variaz n func ie de sexul

Aspect tipic de nou-nscutcusdr.Down.Deremarcatatitudinea

Petele Brushfield sunt reprezentate de fibre stromale care

Denti ieneregulat:incisiviisupero-laterali lipsesc, iar caninii

Implantare joas a policelui; pliu palmar unic.

Absen aceleide-a doua linii articulare a

Ortostatismul se face tardiv

(copil de 2 ani-stnga, copil de 3 ani-dreapta)

SindromDownmarcat(QI = 20). Stigmatele bolii sunt

Adolescent (17 ani) cu sindrom Down. Caracterele

Hipotiroidism. Mixedem important, protruzia limbii.

Protruzia limbii, abdomen destins de volum, icter.

TRISOMIA 13 (sindrom PATAU)

urechi externe malformate, atrezie de conduct

Polidactilie. Deget mare voluminos.

Sugari cu trisomie 13: despicatura mediana a buzei si

TRISOMIA 18 (sindrom EDWARDS)

retard psihic marcat;

Sugar cu trisomie 18 in varsta de 4 zile. Se remarca: occiput

Cateva din cele mai comune anomalii intalnite in trisomia

Retardare a creterii intra-

R e tra cta re a eta ju lu i

ANOMALII ALE CROMOSOMILOR SEXUALI

mai rar = 48, XXXY sau

3% - la brba ii adul i sterili

Dup PUBERTATE apar caracteristicile fizice

testiculi hipoplazici, consisten moale penis

Gradul de dezvoltare al caracterelor

retard al creterii intra- i extrauterine;

Lafeti enperioadadenou-nscu i ilavrstmic

torace sub form de scut;

Dup pubertate (continuare)

Sindrom Noonan: statura scurta, pterigium colii, pectus

Deficitul n 21-hidroxilaz este tipul cel mai

Strategia cea mai important i precoce, att ca

n exces, 17-OHP este capabil de a induce o

Schematic, problema dg-ului HCS la natere poate

Diagnosticul poate s se stabileasc i mai

Diagnosticul diferen ial se discut n anumite situa ii:

tratament cu preparate androgenice la mam;

n anamnez se vor cuta antecedentele familiale

n absen a tratamentului, acest tabloul

Gradul de masculinizare a organelor genitale

nacest context, o alt malforma ie renal sau o

Creterea nivelului testosteronului are o mare

Nivelul de aldosteron este foarte sczut i

Dozarea 4-androstendionului i a compusului

n caz de ambiguitate sexual, ecografia

Eficacitatea este la nceput

n caz de eec al tratamentului oral, cu vrsturi

Natere Confirmarea nivelului

Hidrocortizon: 50 mg/m2/zi 30 mg/m2/zi

Erori ale metabolismului glucidic

Fosforilazo-kinaza inactiv VIII

I, II, III, IV, etc Tip de