ARSURILE

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli

agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si
evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea
tratamentului.
CLASIFICARE: dupa mecanismul de producere arsurile se clasifica in:
- termice: produse in urma actiunii caldurii

Lichid fierbinte,vapori
Flacara/ explozie
Prin contact cu corpuri incinse

- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice

- electrice: electrocutia /flama electrica
-iradieri
2. ARSURI TERMICE
DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor.
Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C
Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau in:
-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt timp de
expunere sunt reversibile)
- necroze de coagulare la peste 60 grade C
- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C
- carbonizare la peste 600 grade C
- calcinare la peste 1000 grade C
In cazul adultului si adolescentului peste 15 ani, suprafaa ars se calculeaz pe baza
regulii lui 9" (Wallace), dup cum urmeaz:

cap = 9% SC

un membru superior = 9% SC

un membru inferior = 2 x 9% SC = 18% SC

trunchi anterior = 2 x 9% SC = 18% SC

trunchi posterior = 2 x 9% SC = 18% SC

perineu 1%
Tot n cazul adultului, i pentru aproximarea rapid a unor suprafee arse limitate, se poate
folosi regula palmei", conform creia suprafaa palmei unei persoane reprezint 1% din
suprafaa corporal a acelei persoane.

In funcie de profunzimea leziunii de arsur, distingem:

- Arsuri superfciale (epidermice, Gradul l) - arsuri solare, expunere de scurta durat la
lichide sau la ali ageni termici cu temperaturi sub 50C. Aceste zone de arsur superficial nu
sunt luate de obicei n calculul suprafeei arse, dect dac sunt
foarte ntinse, n cazul unui copil de vrstmic. Au urmtoarele caracteristici:
- lezeaza numai epidermul;
- aspect rou i uor edemaiat al tegumentului;
- senzaie de usturime i cldur locala;
- vindecare spontan, n 2-3 zile, far consecine definitive;
- hiperpigmentare i descuamare -tranzitorii.
-Arsuri pariale superficiale (dermice superficiale, gradul II A):
- lezeaz epidermul n totalitate i, parial, dermul i anexele cutanate;

- flictene, edem perilezional, aspect rozat;

- durere vie;
- inflamaie local i exsudat abundent;
- sete, oligurie - la suprafee arse de
peste 10% din suprafaa corpului (SC) la adult i peste 5% SC la copilul mic;
- vindecare spontan n 7-14 zile, fara consecine cicatriceale definitive.
Arsuri partiale profunde (dermice profunde, gradul II B):
- lezeaz epidermul n totalitate i dermul n profunzime;
- flictene i escar alb sau rou-viu;
- edem perilezional important;
- exsudat moderat, inflamaie locala intens;
-durere intensa/zone de analgezie;
- sete, oligurie, afectarea mai marcat a starii generale;
- vindecare spontan posibil (pentru suprafee limitate), n 14-21 de zile, cu
cicatriceale.

zone

Arsuri totale (toata grosimea dermului", subdermice, gradul III-IV) -reprezinta necroza
n totalitate a tegumentului, cu afectarea, n unele cazuri, a structurilor subiacente. Fiind distruse
toate elementele epiteliale din structura tegumentului, nu este posibil reepitelizarea spontan
provenit din straturile profunde.
Vindecarea spontana a unor leziuni de arsur total se face prin epitelizare marginal i
proliferare cicatriceal, n timp ndelungat (peste 21 de zile) i numai pentru leziuni de
suprafee limitate.
Arsurile toat grosimea dermului" au indicaie chirurgical certa i
precoce, cu att mai mult cu ct sunt situate pe zone de importan funcional i/sau
depesc 1-2% din suprafaa corporal.
Caracteristici:
- distrug n totalitate epidermul, dermul, anexele cutanate i, uneori, structurile
subdermice;
- flictene rupte, escar alb sau albcenuie, indolor;
- edem perilezional important i instalat precoce; exsudat n cantitate redus;
- afectarea marcat a starii generale, chiar de la suprafee arse de sub 10% SC;
- vindecare spontan n timp foarte ndelungat i cu consecine cicatriceale definitive.
Aprecierca profunzimii unei leziuni de arsur este relativ dificil, presupune experien i
specializare n acest domeniu i se efectueaz prin examinari succesive.

Clasificarea ABA ( American Burn Association):

A. minore ce pot fi tratate in ambulator ( gr. I < 5-10% la copil , si < 15 % la adult

A. moderate (se interneaza ) grII 10- 20%, grIII < 10 %

A severe (se interneaza in centre specializate de urgenta, cu interdisciplinaritate): grII >

20-25%, Gr III >10%, a. cu localizari speciale( fata, maini, picioare, perineu), a. elecrice , a.
chimice, sarcina, politraumatisme, boli acute sau cronice concomitente, suspiciunea de arsura
intentionata (agresiune, tentativa de suicid), cazuri sociale speciale

Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor. Ea se

declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de
aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia
unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o
evolutie grava.
Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:
-prezenta mai multor sindroame
-conduita terapeutica specifica
-anumita evolutie
-complicatii specifice
Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive;desigur ca un
tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie evolutiva.
Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.
Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si
eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.

Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal
-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat
Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este caracterizat de un
catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor
reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.
Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:
-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza
poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)
-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.
-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul decompensarii
renale
-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave
-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa
perioada celor 21 zile.
La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a
primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada
de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a
bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in ce
mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o
complicatie locala.
Stadiul 4 -socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire
necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada
socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara
si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici
sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de
zile.
Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie,
subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.
Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp,
dupa reechilibrare.

Primul ajutor in arsuri

Oprirea aciunii agentului etiologic -msuri generale:
Stingerea flcrilor (cu ajutorul unor materiale textile, non-inflamabile) i ndeprtarea rapid a
tuturor resturilor arse de pe pielea victimei, inclusiv a elementelor de vestimentaie sau
accesoriilor care pot agrava leziunea (inele, ceasuri, brri, curea, lnior, nururi, tetine etc.).
ndeprtarea imediat a hainelor, n cazul arsurilor cu lichid fierbinte sau/i
chimice.
n cazul arsurilor chimice, este esenial ca dup ndeprtarea hainelor s fie spalat zona
afectat, cu ap la temperatura camerei, circa 30 de minute, pentru decontaminare i oprirea
aciunii substanei chimice n profunzime.
Scoaterea rapid a victimei din spaiul nchis n care a avut loc un incendiu sau o explozie.
n cazul unei electrocuii, se impune deconectarea rapid a sursei de curent electric sau
deconectarea victimei de la surs prin folosirea unor materiale neconductoare lemn, cauciuc),
Rcirea rapid a zonei arse: aceast metoda terapeutic imediat, simpla i uor de aplicat
ntrerupe aciunea agentului termic pe suprafa i n profunzime n cazul arsurilor limitate ca
ntindere, se poate aplica ap de la robinet, 10-15 minute. n cazul arsurilor pe o suprafa mai
ntins, se pot aplica comprese mbibate cu ap la temperatura camerei.
Racirea NU se aplica si in cazul arsurilor de gravitate medie si severe!!!
Nu este indicata aplicarea gheei pe zona arsa i nici aplicarea iniial de topice sau alte produse
de arsur".
Sunt contraindicate produsele din gospodrie, recomandate anecdotic (miere, lapte,
smntn, ou, cemeal etc.), precum i antisepticele colorante. Flictenele intacte vor fi respectate
i nu se vor face manevre de debridare la locul accidentului.
Plaga ars este apoi protejat cu un pansament steril, n vederea transportului spre centrul
specializat, care va stabili atitudinea terapeutic. Victima i anturajul acesteia trebuie
detensionai. Se pot administra analgetice minore (in cazul arsurilor medii si severe nu se va
administra nimic per os)

Personalul medical sosit la locul accidentului trebuie s urmreasc:

Evaluarea rapid a strii de contien.
Asigurarea permeabilitii cilor
aeriene i suport cardio-circulator la nevoie.
Evaluarea rapid a eventualelor leziuni asociate.
Evaluarea gravitii arsurii (suprafa, profunzime).
Pansarea sterila a plgilor, fr debridarea flictenelor i far aplicarea topicelor.
Instituirea unei linii venoase, n cazul arsurilor medii i majore: linie venoas periferic, de
bun calitate, fr compromiterea capitalului venos al pacientului. Se administreaz, pe toat
perioada transportului spre centrul specializat, Ringer lactat,10-20 ml/kg/or. Nu se
administreaz lichide hipotone i nici Dextran naintea spitalizrii.
Poziionarea procliv a membrelor afectate de arsuri circulare.
Asigurarea confortului termic.

 Sond urinar pentru pacientul cu arsuri profunde, care afecteaz i zona

perineului, daca transportul spre unitatea de arsuri va dura mai mult de 2-3 ore.
Sond gastric pentru pacientul cu arsuri extrem de grave i/sau comatos.
IOT n caz de arsuri severe ale cilor respiratorii, cu tendin rapid de obstrucie.
Administrare de oxigen.umidifiat. Traheostomia este de evitat: n prezent indicaiile acestei
manevre, chiar i n mediul spitalicesc, sunt extrem de limitate n arsuri. Ca regul general, se
evit, pe ct posibil manevrele invazive inutile, care pot ntrzia transportul spre centrul
competent.
Tratamentul in serviciul specializat:
Tratamentul general de reechilibrare hidroelectrolitica, ajustata permanent, dupa anumite formule
( care iau in calcul greutate pacientului, suprafata arsa, timpul scurs de la producerea leziunii). Se
urmareste mentinerea diurezei peste 0,5-1 ml/ kg corp/ ora.
Rechlibrare metabolica (aminoacizi ,lipide)
Reechlibrare hematologica (sange integral, componente, plasma, tratament anticoagulant pana la
inchiderea plagilor)
Antibioterapie, profilaxie antitetanica

Tratamentul plagilor de arsura

Expunerea plagii arse (la fata sau in surainfectia cu Pseudomonas)

Pansamente ocluzive sau absorbante. Topicele cele mai utilizate sunt Sulfadiazina
argentica 1% , Betadina. Atentie la retractii, posturi vicioase ale articulatiilor pana la vindecare

Baia terapeutica.

Tratamentul chirurgical al arsurilor

In ultimii 25 de ani, concepiile i practica n tratamentul chirurgical al arsurilor s-au schimbat
fundamental. n trecut, singura opiune terapeutic n faa unei arsuri extensive totale era
tratamentul conservator ndelungat, cu tot cortegiul de
suferin, complicaii i consum biologic.
Tratamentul conservator urmrete detersia spontan a escarei i obinerea n timp (3-4
sptmni) a plgii granulare, care era ulterior grefat. Supravieuirea pacienilor cu arsuri
extensive a fost net ameliorat de tehnicile de chirurgicalizare precoce.
Interveniile de excizie i grefare se practic sub anestezie general i necesit o cantitate mare
de snge compatibil pentru a fi transfuzat intra- i postoperator.

Tipurile de excizie ce pot fi practicate

sunt:
Excizia tangenial - introdus n urm cu 20 de ani, n SUA, const n ndeprtarea succesiv,
cu ajutorul cuitului Goulian, a straturilor succesive de escar, pn se ajunge n esut sntos
(atestat de apariia sngerrii). Necesit experiena chirurgului. Sngerarea este abundent.
Pentru limitarea pierderilor masive de snge se poate aplica garou la baza extremitii afectate,
dar, n acest caz, limita dintre esuturile lezate i cele viabile este mai puin evident. Respectnd
aceleai principii, excizia tangenial poate fi practicat i cu
eiectrodermatomul, dar acest procedeu nu este aplicabil n cazul zonelor cu arhitectur
complicat (mna).
Excizia fascial - este rezervat arsurilor masive, subdermice. Se excizeaz
n bloc esutul necrotic, pn la fascie. Intervenia este mai rapid, cu sngerare mai puin
abundent, dar patul pentru grefare nu este la fel de bun ca n cazul exciziei tangeniale. Un alt
inconvenient major n excizia fascial este reprezentat de modificrile definitive ale conturului
zonei respective, prin excizia esutului celular subcutanat.
Arsurile toat grosimea dermului" limitate ca suprafa20-30% din suprafaa corpului, au
indicaie de chirurgicalizare precoce (24-72 de ore de la accident) i de nchidere definitiv a
plgii prin autogrefare n acelai timp operator. Se reduce, astfel, durata spitalizrii i se previne
amorsarea reaciei inflamatorii sistemice.
n cazul arsurilor extensive (peste 30-40% SC) predominant toat grosimea
dermului", dup deocarea iniial, se adopt de obicei o strategie chirurgical agresiv.
Intervenia chirurgical precoce i seriat, n cazul unui pacient bine echilibrat, reduce masa de
tesut necrotic, reduce suprafaa total a leziunii iniiale i deci intensitatea reaciei sistemice,
reduce riscul complicaiilor i durata spitalizrii, amelioreaz pronosticul vital.
Excizia-grefare precoce se poate iniia la 24-48 de ore de la accident, n
cazul unei reanimri eficiente, dar este limitat la 20-30% din suprafaa corpului.
nchiderea chirurgical a plgii excizate este definitiva, cu autogrefe recoltate cu
electrodermatomul. Suprafaa autogrefei poate fi expandat 2:1 - 5:1 cu ajutorul
meschgraft-expander-ului. Zona donatoare se vindec sub tratament local n 5-7 zile i poate f
refolosit ntr-un timp chirurgical ulterior. La copil, scalpul este o zon donatoare de foarte bun
calitate, ce poate fi refolosit seriat, avnd i avantajul c nu las sechele cosmetice. Problemele
tehnice cele mai grave i
deciziile cele mai dificile privesc situaia extrema a arsurilor predominant profunde, ce depesc
60% din suprafaa corpului, cnd rezerva de tegument indemn ce poate fi folosit ca zon
donatoare este n mod evident depit de amploarea leziunilor, ocul postarsura este sever,
pronosticul vital este
rezervat i depinde n mod cert de precocitatea tratamentului chirurgical. n
aceste situaii extreme, este absolut necesar utilizarea unor tehnici de acoperire tegumentar
temporar. Acoperirea temporar a plgilor excizate se poate realiza cu:

 allogrefe cutanate (tegument de la alta persoan) - proaspete, crioprezervate (CPA) sau

prezervate n glicerol (GPA);
allogrefe intricate cu autogrefe (tehnica sandvi");
heterogrefe (tegument de la o alt specie) - de obicei, xenogrefe;
substitueni cutanai semisintetici;
culturi celulare.
n prezent, allogrefele sunt, n marea majoritatea a centrelor de arsuri,resursa terapeutic cea mai
frecvent utilizat, pentru acoperirea temporar a
zonelor excizate, n cazul arsurilor extensive. Allogrefele proaspete i cele crioprezervate (CPA)
sunt esuturi vii, care se integreaz i se vascularizeaz, n urmtoarele 2-4 sptmni, acestea
sufer procesul natural de respingere a esuturilor non-self, ca n toate cazurile de transplant.
In cazul particular al arsurii, tratamentul imunosupresor menit s contracareze fenomenul de
respingere nu este nici necesar, nici logic, de vreme ce oricum
allogrefele trebuie ndeprtate progresiv i inlocuite cu autogrefe cutanate.
In prezent, allogrefele conservate n glicerol 85% (GPA) sunt frecvent utilizate
ca pansament biologic, att n arsuri masive excizate ct i n arsuri pariale neexcizate, n special
la copil. GPA ader la plag dar nu se vascularizeaz, fiind progresiv ndepartate pe msur ce se
produce vindecarea subiacent n arsurile pariale sau sunt nlocuite cu autogrefe n arsurile
totale.Obinerea unei structuri care s nlocuiasc definitiv tegumentul ars excizat (structur
bilaminar dermo-epidermic, autolog, care s se integreze i s funcioneze optim, s permit
reabilitarea i s asigure rezultate funcionale i cosmetce ct mai aproape de normal) nu a fost
nc realizat. Au fost realizai substitueni i matrice dermice, care ns necesit autogrefare sau
acoperire cu culturi epidermice autologe la circa 3 sptmni de la aplicare. n ciuda costurilor
foarte mari, rezultatele clinice de etap sunt destul de promitoare, permind, n condiii tehnice
privilegiate, supravieuirea unor pacieni cu arsuri de gravitate extrem.