TRATAMENTUL ASCITEI IN

CIROZA HEPATICA
Dr. Ilinca Savulescu-Fiedler
Clinica Medicala Coltea

 50% din cirozele cu evolutie mai lunga de

10 ani dezvolta ascita
Probabilitatea de deces a pacientilor cu
ciroza+ascita este de 49% in 2 ani
75% din pacientii cu ascita au ciroza
hepatica

 ORICE ASCITA RECENT APARUTA

TREBUIE EVALUATA !

ORICE DETERIORARE CLINICA LA UN

BOLNAV CIROTIC CU ASCITA IMPUNE
PARACENTEZA IN SCOP DIAGNOSTIC !

 ASCITA NECOMPLICATA= exclude

infectia sau sindromul hepatorenal

ASCITA REFRACTARA= ascita intratabila

medical/cu recurenta precoce ce nu poate
fi tratata medical (International Ascites
Club- 1996)

PATOGENIA ASCITEI DIN

CIROZA HEPATICA
VASODILATATIE SPALNHNICA
SCADEREA VOLUMULUI CIRCULATOR EFECTIV
HIPOPERFUZIE RENALA
ACTIVAREA SR-A-A
RETENTIE DE NaCl si APA
(Schrier, 1988)

CONDUITA PRACTICA
Orice ascita trebuie investigata, chiar daca
diagnosticul de ciroza este cunoscut
Transudat (prot <2,5 g/l)/ exudat (prot
>2,5g/l)? Diagnostic corect 55%
dar: 15% CH au prot >2,5g/dl
20% neo au prot <2,5g/dl
rar prot <2,5g/dl in IC

CONDUITA PRACTICA
Gradientul albuminei ser - ascita (SAAG)diagnostic corect 97%
alb ser- alb asc 1,1g/dl HTPortala
alb ser- alb asc <1,1g/dl = inflamatie
peritoneala, neoplasm
PMN250/ml suspiciune de PBS

TRATAMENTUL ASCITEI
1. REPAUSUL LA PAT
ratiuni: ortostatismul stimuleaza SR-A-A,
determinind scaderea perfuziei renale si
a excretiei de Na
repausul creste raspunsul la
diuretic
totusi: nu exista dovezi certe in acest
sens (K. P. Moore, HEPATOLOGY 2003)

TRATAMENTUL ASCITEI
2. RESTRICITA DE Na+ si APA

diete severe (<7g NaCl/zi) comparate cu diete mai

putin stricte (7g NaCl/zi)
Rezultate: dietele severe se asociaza cu rezolutie mai
rapida, DAR afectarea renala este mai frecventa,
complianta scazuta, hiponatriemie mai frecvent
Nu exista diferente semnificative de supravietuire intre
pacientii cu si cei fara restrictie de Na (Gauthier A, Gut 1986).

In principiu restrictia de Na e limitata la < 5,2g NaCl/zi

Restrictia de apa este prohibita, inclusiv in hNaemia dilutionala.

TRATAMENTUL ASCITEI
3. TRATAMENTUL DIURETIC
ANTIALDOSTERONICE: Spironolactona
100-200-400 mg/zi, priza unica. Eficienta 75%
DIURETICE DE ANSA: Furosemid 20-40-160 mg/zi
! hipoK, hipoNa, hipovolemie
EVALUAREA RASPUNSULUI LA DIURETIC: scaderea
G nu > 1 Kg/zi (+edeme) sau 0,5 Kg/zi (doar ascita)
CONTRAINDICATII ALE DIURETICELOR:
hipoNa (stop la Na < 120 mmol/l)
creatinina >1,75 mg/dl
infectie bacteriana activa

TRATAMENTUL ASCITEI
3. TRATAMENTUL DIURETIC
Rezistenta la diuretic are variate posibile
cauze:
aport crescut de Na
absorbtie intestinala scazuta a diureticului
scaderea RFG
hipoperfuzie renala
ascita refractara

TRATAMENTUL ASCITEI
3. TRATAMENTUL DIURETIC
Spironolactona: absorbtie mai buna daca
este administrata cu alimentele
efect in 48 ore; virf de
actiune 2 saptamini; T 5 zile
Furosemidul:
efect in 30 min (p-o); virf de
actiune 1- 2 ore; T 4 ore

TRATAMENTUL ASCITEI
4. LOCUL PARACENTEZEI
Paracenteza este mai eficienta decat tratamentul diuretic
(Hagengue H, Gastroenterol Clin Biol, 1992);
incidenta mai scazuta a:

modificarilor hemodinamice
modificarilor electrolitice
afectarii renale
encefalopatiei hepatice

Pe termen scurt, paracenteza are efect superior diureticelor pe

cresterea DC si scaderea presiunii pulmonare, a presiunii portale, a
presiunii intratoracice
Pe termen lung: supravietuirea este asemanatoare cu tratamentul
diuretic

TRATAMENTUL ASCITEI
4. LOCUL PARACENTEZEI
Paracenteza partiala repetata ( ~ 5l/zi + 6-8 g albumina/l lichid de
ascita inlocuit) echivalenta ca eficienta paracentezei totale
Paracenteza totala NU mai mult de 10l, NU mai des de 2 saptamini
Paracenteza NU se face fara coadministrare de albumina, deoarece
apar hipovolemie si stimularea SR-A-A.
Disfunctia circulatorie este mai mica cu administrarea de Albumina
decit cu administrarea de Dextran 70 / polygeline
(Gines, Gastroenterology-1996)

Postparacenteza este necesar tratament diuretic, altfel ascita

reapare (18% + diuretic vs. 93% - diuretic)
(Fernandez-Esparrach G, J Hepatol 1997)

TRATAMENTUL ASCITEI
4. LOCUL PARACENTEZEI
COMPLICATII ale paracentezei:

singerare (rar)
afectarea renala
PB
Insuficienta renala
Encefalopatia severa
Hipo-TA (hipovolemie ce apare la 3-6 postmanevra*)

GRIJA: INR>2; Tc<50.000/ml (+/- corectie)

COTRAINDICATII RELATIVE:
Tbrombocitopenia severa
Icter ! Nu exista evidente clare!

CONTRAINDICATIE FERMA: CID

*riscul de hipovolemie este mai scazut la pacientii care au si edem
periferic!

TRATAMENTUL ASCITEI
4. LOCUL PARACENTEZEI
Albumina are efect de prevenire a hipovolemiei si a
disfunctiei renale

!TOTUSI
Albumina
creste permeabilitatea capilara si expansiunea
volumului circulator (EPuAc)
virtute anticoagulanta (inhiba agregarea Tc si factorul Xa
de catre AT III)
alergena
transmitere de parvovirusuri si VHA

ASCITA REFRACTARA
Tratament: NaCl< 5,2g/zi + Spironolactona 400mg/zi +
Furosemid 160mg/zi, >1 sapt, sub care:
scaderea G < 0,8Kg in 4 zile si excretia urinara de Na
mai mica decit aportul
recurenta precoce a ascitei: reaparitie a ascitei grd 2/3 in
< 4 sapt de la mobilizare
complicatii determinate de diuretic:

encefalopatie
cresterea creatininei peste 2mg/dl
Na<125 mmol/l
K<3mmol/l; K>6mmol/l

TRATAMENTUL ASCITEI
5. TIPS
4 trialuri randomizate au comaparat paracenteza
cu TIPS in cazul ascitei refractare. Rezultate:

recurenta mai mica a ascitei cu TIPS decit cu

diuretic (83% vs. 49%)(Rossle M, N Engl J Med 2000)

TIPS se asociaza cu risc mai mic de SHR,

dar mai mare de encefalopatie (Sanyal A,
Gastroenterology 2003)

Contraindicatii TIPS:
Bilirubina T >5 mg/dl
Creatinina >2,8 mg/dl
INR >2
Proteinurie > 0,5g/zi;
Encefalopatie stad III/IV
Boala cardiaca
Necomplianta la regimul desodat

TRATAMENTUL ASCITEI
6. ALTE TRATAMENTE:
INFUZIA DE ALBUMINA +/- DIURETICE DE ANSA.
Utilitate: albumina serica < 2g/dl? Nu este confirmat de studii
(Chalasani N, J Am Soc Nephrol 2000).

SHUNTURI PERTIONEO-VENOASE
Utilitate: la cei rezistenti la diuretic care nu au indicatii de
transplant hepatic si care nu pot suferi paracenteze repetate
(American Association for the Study of Liver Diseases-1998)

TRANSPLANT HEPATIC singurul care supravietuirea

Timp de asteptare in: SUA - 500 zile; in UK 120
zile; in Spania 180 zile.

CONSENSUL DE TRATAMENT AL
ASCITEI NECOMPLICATE
ASCITA DE GRD 1: scaderea aportului de Na
ASCITA DE GRD 2:
Repaus la pat (bun la cei cu raspuns scazut la diuretic)
Na <5,2 g/zi DOAR pina se elimina ascita. Nu se face
profilaxie prin restrictie de Na la cei care nu au avut niciodata ascita!
Diuretic: Spironolactona 200mg/zi (Amilorid 5-30mg/zi daca apare
ginecomastia) +/- Furosemid 40 mg/zi.
daca sub doze maximale diuretice excretia Na >90 mmol/zi si
ascita nu scade - lipsa compliantei la dieta
ASCITA DE GRD 3
Paracenteza urmata de tratament diuretic si restrictie de Na+.

CONSENSUL DE TRATAMENT AL
ASCITEI REFRACTARE
Paracenteza de prima linie, urmata de diuretic si
restrictie Na (< 1,7 g/zi)
TIPS daca:
paracentezele sunt mai dese de 3 ori/luna
paracentezele sunt ineficiente
paracentezele sunt contraindicate
ascita este loculata
daca exista hidrotorax

ASCITA CE NU RASPUNDE LA RESTRICITE DE Na (<2 g/zi)

Monitorizare Na urinar/24h

SPIRONOLACTONA 50-200 mg/zi

(<100 mmol/zi in restrictia de Na)

Diureza inadecvata
greutate
FUROSEMID 40 mg/zi
Scadere in greutate

Ascita persistenta

Na urinar/24h >88 mmol

crestere in greutate

Monitorizare continua

Na urinar/24h <88 mmol

(greutate, electroliti, Na urinar)

CRESTEREA DOZEI SI FRECVENTEI DIURETICULUI DE ANSA
hK, alcaloza metabolica,
diureza inadecvata la doze maximale de diuretic
PARACENTEZA / TIPS

PBS

Caracterele ascitei:
PMN >=250/ml
LDH > 225 u/L
Glucoza < 50 mg/dl
Proteine totale > 1 g/dl
culturi pozitive pentru: E.Coli/Klebsiella/Streptococ (Pneumo) in
absenta unei cauze tratabile chirurgical

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE
PMN 250/ml + culturi pozitive pentru: E.Coli/Klebsiella/Streptococ
(Pneumo) in absenta unei cauze tratabile chirurgical
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
PMN 250/ml + culturi negative + simptome (! Hepatita alcoolica)

PBS
Apare doar la pacientii cu
nivel scazut al complementului in ascita
(C3<13 mg/dl)
proteine in ascita < 1g/dl
functie proasta a PMN si Macrofagelor

PBS
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU PBSec:
culturi + pentru mai multe microorganisme
PMN 250/mm3
glucoza <50mg/dl
LDH > 225U/ml

PBS
TRATAMENT AL PBS
Cefotaxime (Cefalosp III) 2g iv la 8 ore x 10 zile sau
Ofloxacina 400mg po x 2/zi

+
albumina desodata 1,5g/Kg la diagnostic si apoi
1g/Kg in ziua a treia.
URMARIRE
ABSENTA imbunatatirii clinice: repeta paracenteza.
Daca: PMN scad si culturi negative se continua
tratamentul.
Daca: PMN si culturi cu alt microorg se schimba
antibioticul

TRATAMENT PROFILACTIC AL
PBS
Diuretic- CRESTE activitatea opsonica a lichidului
de ascita
Daca exista singerare activa gastro-intestinala

Norfloxacin/ Biseptol x 7 zile/

Chinolona iv (urmate de trat a la
longue)
Daca nu este singerare activa gastro-intestinala:

Norfloxacin/ Biseptol daca

prot ascita<1g/dl sau Bil >2,5mg/dl