Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 1
Noiuni introductive
n ultima vreme se constat creterea numrului persoanelor vrstnice n
structura populaiei. Acest fenomen se explic prin scderea natalitii, progresele
medicinei, care determin ameliorarea morbidirii i a mortalitii, precum i prin
creterea nivelului de trai.
Sporirea numrului persoanelor n vrst se nsoete de creterea consumului
de prestaii medicale.
Procesul de mbtrnire este unul fiziologic, care antreneaz modificri specifice
speciei de-a lungul ntregii viei. n ultimii ani de via, aceste modificri produc o
scdere a adaptabilitii individului la mediu. Funciile organismului nu regreseaz n
mod egal i difer de la o persoan la alta.
n general s-a constatat o cretere a duratei de via la femei, comparativ cu
brbaii, ceea ce va duce la o feminizare a populaiei.
Creterea numrului vrstnicilor modific morbiditatea n sensul creterii bolilor
cronice .
Din toate aceste motive este necesar cunoaterea particularitilor biologice,
psihologice i sociale ale persoanelor vrsnice.
Creterea duratei de via a impus o submprire oarecum artificial a vrstei a
treia, n trei perioade:
65-75 de ani este perioada de vrstnic;
75-85 de ani , perioada de btrn;
peste 85 de ani , perioada de longeviv.
Exist mai multe tipuri de mbtrnire.
1.
mbtrnirea fiziologic n care vrsta cronologic coincide cu cea biologic
2.
mbtrnire nefiziologic , care poate fi prematur ( vrsta biologic corespunde
unei vrste calendaristice mai mari) sau accelerat ( ritmul de mbtrnire se
accelereaz la un moment dat)
3.
mbtrnire asincron n care aparatele i sistemele au ritmuri diferite de
mbtrnire i apare mbtrnirea predominent cardio-vascular , cerebral sau
articular
Aspectele psiho-sociale ale mbtrnirii au importan deosebit i trebuiesc
cunoscute. Astfel prin pensionare se produce o nivelare social i psihologic.
De cele mai multe ori cea mai important suferin a persoanelor n vrst este izolarea.
n linii mari bolile vrstnicilor se pot clasifica n felul urmtor:
boli comune ale vrstelor anterioare;
boli comune ale vrstelor anterioare, dar cu tablou clinic, evolutie i prognostic
particular vrstei a treia;
boli senile, specifice vrstnicului.
Cea mai mare parte a patologiei este reprezentat de accidentele vasculare cerebrale.
Modificrile funcionale din cadrul senescenei senile sunt abolirea reflexelor, lentoarea
micrilor, reflexe oculare (fotomotor i de acomodare) lente.
Tulburrile de somn
Durata somnului la vrstnic este mai mic, 6 ore fiind n limita normalului.
n practic acuzele subiective ale pacientului n ceea ce privete durata somnului
trebuiesc analizate cu discernmnt pentru a deosebi dissomnia real de falsa
insomnie. Dissomnia include tulburri cantitative cum este hiposomnia sau tulburri
calitative ( somn superficial, tulburri ale ritmului normal).
Ca urmare a hiposomniei cu vrsta crete consumul de hipnotice.
Cu naintarea n vrst se constat o diminuare a somnului de noapte i a strii de
veghe diurn, deoarece se recupereaz veghea nocturn prin somn diurn. Se formeaz
astfel un cerc vicios n care somnul de zi mpiedic somnul nocturn.
Un factor care perturb somnul de noapte la vrstnic este hipertrofia de prostat,
sau refluxul gastro-esofagian. Refluxul poate fi mpiedicat prin
1.
alimentaie corect seara: cina cu 2 ore nainte de culcare, evitarea meselor
copioase, evitarea preparateor greu digerabile cum ar fi grsimi, prjeli, sosuri, alcool;
2.
culcarea ntr-o postur ridicat, pe o pern nalt.
Alte cauze ale insomniei sunt bolile reumatice care de regul au orar nocturn, crampe
musculare ale membrelor inferioare prin tulburri circulatorii, tuse rebel.
Tratamentul insomniei va avea n vedere n primul rnd cauzele. n primul rnd
se vor trata factorii i bolile care provoac insomnia ( adenom de prostat, reflux gastroesofagian, reumatism, bronit etc. ). Dac nu se identific astfel de cauze , se ncepe o
corectare nemedicamentoas, folosind o terapie educaional. Aceasta const n:
culcarea la aceeai or, de preferat mai devreme i eventual dup o mic
plimbare;
masa de sear cu 2 ore nainte, nu trebuie s conin alimente sau buturi
iritante, ceai, cafea sau medicamente pe baz de antinevralgic;
nu se va fuma nainte de culcare deoarece se exit sistemul nervos prin
eliberarea de adrenalin;
se evit discuiile aprinse, controversele;
aerisirea camerei nainte de culcare ;
o baie cald are efect sedativ;
ingestia unui pahar de lapte, ceai de tei sau consumul unui mr;
creearea unei atmosfere prielnice: pat bine fcut, confortabil, linite, intimitate;
o postur mai ridicat pentru cei cu reflux gastro-esofagian;
tehnici de relaxare ca hipnoza sau masaj.
Numai dup ce au fost epuizate aceste metode se va trece la tratament
medicamentos. Diversele hipnotice au efect toxic la vrstnic, provocnd hipotensiune,
agitaie, agresivitate, confuzie, ataxie, halucinaii. Barbituricele i tranchilizantele,
administrate n cure lungi , determin imunodepresie cu apariia unor infecii microbiene
i fungice cronice.
Tratamentul cu hipnotice trebuie s fie discontinuu, cu reducerea progresiv a
dozei i pauze de 3-4 zile.
CURS 2
2.
3.
1.
Demenele
Arterioscleroza cerebrala difuz
Accidente vasculare ischemice tranzitorii
4.
Parapareza cronic
1. Demenele
Sunt afectiuni relativ frecvent ntlnite n practica asistenei vrsnicului, cu o
pondere important, n cretere n morbiditatea geriatric, pe msura sporirii duratei
medii de via.
Adesea, sindromul demenial se instaleaz ,,sub ochii medicului de familie, la
vrstnicii pe care i are n eviden pentru diverse afeciuni somatice.
Aceste boli constau ntr-o scdere progresiv i ireversibil, global a activitii psihice,
conditionat de apariia unor modificri organice cerebrale de natura degenerativ,
incomplet cunoscut (senila) i de natur vascular (arteriosclerotica), a cror evoluie
poate fi precipitat i de aciunile unor factori exteriori de natur psiho-socio-cultural.
Clasificarea general mpate demenele n demene senile (degenerative), demene
vasculare (arteriopatice) i o form combinat, demenele mixte.
Date mai noi ale cercetrilor n acest domeniu apreciaz c evoluia nu este totdeauna,
cum se considera, progresiv ireversibil, ci exist i situaii de oprire n evoluie sau chiar
de reversibilitate (demenele reversibile sau demene tratabile prin intervenie
terapeutic), ceea ce a avut darul s stimuleze preocuprile i interesul pentru studiul
acestor entiti. Creterea duratei medii de via aduce n actualitate problema
demenelor.
Singura conduit corect n faa alterrilor funciilor cerebrale superioare la un subiect
vrstnic trebuie s impun un demers clinic precis i riguros, care poate duce uneori la
un succes terapeutic, fie i numai parial.
Pentru aceasta se impun un diagnostic precoce n primul rnd, diagnosticul pozitiv i
diferenial, diagnosticul etiologic i, de asemenea, stabilirea contextului psiho-sociofamilial n care a aprut boala.
Diagnosticul precoce are avantajul c permite instituirea unor msuri terapeutice i
elaborarea unei conduite pentru anturaj, n favoarea prevenirii adncirii deteriorrii
psihice a btrnului, dar exist i riscul unui indice crescut de eroare.
degradarea accentuat aproape brutal a unui subiect n vrsta, pn atunci
activ i autonom, degradare declanat de un factor declanator, favorizant;
II. Sindroamele pseudobulbare sunt formele cele mai frecvente ale aterosclerozei
cerebrale, comune printre bolnavii geriatrici. Substratul lezional aterosclerotic bilateral
sta la baza acestor forme clinice ale aterosclerozei cerebrale.
Evolutia este constant ascendenta.
In perioada de stare, simptomatologia include tulburari de vorbire (monotona,
taraganata, neinteligibila), tulburari de deglutitie afectand in special deglutitia lichidelor,
care refuleaza pe nas sau patrund in laringe, provocand accese de tuse si sufocare.
Mersul este modificat: rigid, lent, cu pasi mici; tulburari sfincteriene, in special urinare,
inconstante.
Tulburarile mimicii afective, rasul si plansul spasmodic sunt si ele frecvente
(incontinenta emotionala).
Tulburarile psihice nu sunt obligatorii, mai ales la inceput, dar cu timpul se dezvolta o
deteriorare psihica lenta (diminuarea functiilor intelectuale, instabilitate, confuzie, idei
delirante).
Evolutia lent progresiva spre agravare se asociaza cu complicatii: incontinente duble
ano-urinare, infectii urinare, escare de decubit, infectii intercurente, marasm.
III. Sindroamele parkinsoniene si dementele arteriosclerotice, ca forme de manifestare a
arteriosclerozei cerebrale vor fi prezentate separat.
Bolnavul de ateroscleroza cerebrala si familia. Un aspect mai putin abordat din
problematica complexa a arteriosclerozei cerebrale este cel care priveste raporturile
varstnicului suferind de arterioscleroza cerebrala cu familia, pozitia sa in familie.
Ignorarea acestui aspect poate avea un rasunet nefavorabil asupra devenirii varstnicului
cu arterioscleroza cerebrala, asupra mentinerii integrarii acestuia in mediul sociofamilial, ca si asupra evolutiei sale clinice, a eficacitatii terapeutice. Mentinerea unor
raporturi firesti cu familia, instruirea corespunzatoare a acesteia pentru a fi
intelegatoare fata de batranul suferind, integrarea familiei in eforturile terapeutice si de
sustinere morala, sunt obiective importante, inclusiv actiunile medicale. Pentru atingerea
lor, medicul trebuie sa cunoasca schimbarile impuse de boala asupra functiilor psihice
ale varstnicului, sa explice familiei natura acestor schimbari, sa o indrume in legatura cu
modalitatile de atenuare a situatiilor conflictuale ce ar putea fi generate de acesta, in
sfarsit, sa aplice masurile terapeutice si profilactice prescrise.
3. Accidente vasculare ischemice tranzitorii
Accidentele vasculare ischemice, ca o complicatie a arteriosclerozei cerebrale si a
hipertensiunii arteriale, se intalnesc frecvent in practica geriatrica, in raport cu incidenta
celor doua boli pe care le complica. Ele au ca punct de plecare leziuni arteriosclerotice
ale vaselor stenozante sau obliterative si se produc prin tromboze, dar mai ales prin
embolii.
Accidentele vasculare ischemice soldate cu ramolismente ajung de obicei in servicii de
neurologie, desi diagnosticul de accident vascular este pus in practica in teren de
medicul generalist.
Ceea ce este mai particular varstnicului prin frecventa, prin necesitatea de cele mai
multe ori de a se pune un diagnostic retrospectiv, ca si prin formularea conduitei
terapeutice si a modului de viata de urmat la domiciliu, in familie este accidentul vascular
ischemic tranzitoriu.
Este o complicate cerebrala, relativ benigna, a arteriosclerozei cerebrale, caracteristica
varstei inaintate, afectand subiectii in jurul varstei de 70 de ani; se intalneste in proportie
de 20% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale.
Curs 3
ASPECTE DE GEROPATOLOGIE DIGESTIVA
1. FlZIOLOGlA SI PATOLOGIA ESOFAGIANA LA VARSTNICI
Este descrisa la varstnic o tulburare a functiei esofagiene, constand in diminuarea
semnificativa a amplitudinii contractiilbr peristaltice raportate la o slabire musculara; este
ceea ce s-a denumit presbyocsophage" notiune care se raporteaza la fiziologia
esofagului in senescenta si care nu are un continut patologic, dar care poate favoriza
instalarea unor tulburari patologice. In acest cadru fiziologic s-a constatat la subiectii de
peste 80 de ani o slabire a muschilor netezi ai esofagului, concomitent cu o diminuare a
undei peristaltice postdeglutitie.
Un rol important in functia digestiva il are sfancterul inferior al esofagului, disfunctia
acestuia aflandu-se la baza unor tulburari esofagiene frecvente.
Printre entitatile mai caracteristice ale patologiei esofagiene geriatrice mentionam:
diverticulii esofaringieni;
hernia hiatala;
refluxul gastro-esofaringian;
sfincter este influentata de diversi factori; cei care o scad, favorizand refluxul, sunt de
natura alimentara (alcoolul, grasimile, cafeaua, tutunul) si medicamentoasa
(anticolinergice, glucagon, hormoni estroprogestativi, teofilina).
Tratamentul. Afectiunea beneficiaza de tratament medical si tratament chirurgical, care
are indicatii in cazurile fara raspuns la tratamentul medical sau cu complicatii constituite.
2. ISCHEMIILE DIGESTIVE
Din cadrul larg al patologiei digestive, mai proprii varstei a treia sunt bolile digestive de
natura vasculara ischemica.
Clarificarea mecanismelor fiziopatologice ale acestora este de data mai recenta. Desi ca
localizare apartin aparatului digestiv, natura lor vasculara, care presupune afectarea
aterosclerotica a arterelor viscerale abdominale, mecanismul de producere de tip
ischemic, embolii, tromboze, infarctizari, dureri vasculare gen claudicatie intermitenta le
integreaza mai ales in patologia cardiovasculara, ateroscleroza sistemica cu pondere a
grevarilor in sfera digestiva.
Ele reprezinta polul digestiv al aterosclerozei sistemice, intregand patologia ischemica,
mai de mult si mai bine cunoscuta: boala cardiaca ischemica, boala cerebro-vasculara
ischemica, sindroamele de ischemie periferica (arteritele aterosclerotice ale membrelor
inferioare), ischemiile renale.
Infarctul mezenteric
Forma acuta a insuficientei arterei mezenterice, infarctul mezenteric corespunde unei
ischemii acute in teritoriul arterial, ca urmare a unei distructii complete brutale, fie printrun proces trombotic, fie, mai ales, printr-o embolie.
Infarctul mezenteric (intestinal-mezenteric, cum mai este denumit) se intalneste mai ales
la subiectii varstnici cu antecedente cardiovasculare cunoscute.
Ca o regula generala, in fata unui sindrom dureros la un pacient varstnic, trebuie sa ne
gandim la un sindrom de insuficienta a arterei mezenterice superioare, cauza infarctului
intestinal-mezenteric. Foarte important pentru diagnostic sunt caracterele durerii.
Durerea este violenta, continua si tenace, in intregul abdomen, predominind uneori in
mezogastru, alteori periombilical, in fosele iliace, in flancuri sau chiar in regiunea
lombara, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.
Ischemia intestinala (mezenterica) cronica
Alte afectari ischemice ale intestinului si colonului sunt: ischemia intestinala cronica
(angorul abdominal) si colita ischemica.
Data fiind originea lor aterosclerotica, reprezentand localizarea aterosclerozei la
vascularizatia arteriala mezenterica, care da din punct de vedere functional o
insuficienta circulatorie similara insuficientei circulatorii periferice a membrelor inferioare,
insuficientei circulatorii coronariene sau cerebrale, afectiunile se intalnesc la persoane in
varsta totdeauna peste 50 de ani.
Elementul etiologic determinant este ateroscleroza arterei mezenterice, care determina
ischemia splanhnica intermitenta printr-o ocluzie incompleta a vasului si consecutiv,
printr-o hipoperfuzie sangvina a teritoriului irigat de trunchiul celiac si arterele
mezenterice.
Pe de alta parte, nu toate ocluziile mezenterice aterosclerotice, uneori foarte intinse, se
insotesc de dureri abdominale anginoase.
Ischemia cronica mezenterica apare ca o consecinta a localizarii pe vasele mezenterice
a unui proces vascular degenerativ sistemic. Fluxul sangvin diminuat este suficient
pentru pranzuri mici, dar devine insuficient in cazul unor pranzuri mai abundente.
Semnul cel mai util diagnosticului este prezenta unui suflu sistolic, uneori muzical, in
apropierea ombilicului (mai ales supraombilical), care nu este insa constant. Durerea din
angina abdominala, asemanatoare cu durerea coronariana raspunde favorabil la
administrarea sublinguala a nitroglicerinei sau a altor nitroderivati, ceea ce poate fi
utilizat in sprijinul diagnosticului.
Confirmarea diagnosticului se poate face prin arteriografie, care permite vizualizarea
(intr-o incidenta laterala corespunzatoare) principalelor trunchiuri implicate in
declansarea ischemiei cronice mezenterice, si anume: trunchiul celiac si artera
mezenterica superioara. Se constata stenoze cu obstruarea lumenului, care se reduce
cu peste 50% si care intereseaza 23 trunchiuri principale arteriale. Aceasta investigate
are riscul de a declansa tromboze arteriale si riscurile sunt cu atat mai mari, cu cat
subiectul este mai in varsta. Radiografia abdominala pe gol, mai ales din profil, poate sa
puna insa in evidenta calcificari ateromatoase ale peretilor aortei abdominale, sugerand
existenta leziunilor degenerative ale originilor arterei mezenterice superioare.
Tratamentul chirurgical poate preintampina aparitia unui infarct.
Tratamentul nechirurgical se bazeaza pe nitroglicerina, utila uneori in combaterea
durerilor, si pe regim alimentar dietetic, de crutare, constand in pranzuri mici, fara
grasimi, fara alcool si in evitarea fumatului.
Colopatia ischemica
Dupa cum sugereaza si denumirea, afectiunea are o origine vasculara si se datoreste
constituirii unei ischemii in teritoriul vascular al colonului, in segmentele acestuia:
descendent, sigmoid si rect. Este vorba de o insuficienta arteriala a ramurei colice a
mezentericei superioare si, mai ales, a arterei mezenterice inferioare, constand din
obstructii prin tromboza.
La examenul fizic se constata sensibilitate dureroasa in hemiabdomenul stang,
impastare locala prin interesarea peritoneului visceral, aparare musculara in cadrul
perforatiilor prin necroza, situatie in care manifestarile clinice sunt intense si se poate
instala starea de soc.
Paraclinic se poate constata leucocitoza, iar examenul radiologic poate pune in evidenta
ingustarea lumenului intestinal datorita edemului si hematomului intramural si aerocoliei.
Diagnosticul clinic pozitiv poate fi facut de medicul avizat aflat in fata unui subiect
varstnic, cu semne de ateroscleroza sistemica cu suferinte dureroase si, eventual, cu
semne fizice (reactie peritoneala) in hemiabdomenul stang, scaune imperioase
sangvinolente, in crize.
Data fiind afectarea profunda vasculara, terapia este mai ales simptomatica si paliativa:
vasodilatatoare, trombolitice, tratament chirurgical in formele infarctizate, in cazul
perforatiilor prin necroza.
3. PATOLOGIA ABDOMENULUI
Colecistita acuta poate fi si la varstnic la originea unui tablou clinic de abdomen
acut.
Fara reluarea in detaliu a semnelor foarte cunoscute ale colecistitei se poate intalni cel
mai adesea durerea spontana in hipocondrul drept, epigastrica sau scapulara, o febra in
jur de 38, varsaturi putin abundente; obiectiv, durere provocata in hipocondrul
drept, chiar aparare. Diagnosticul va fi intarit uneori de punerea in evidenta a unui calcul
radioopac. Elementele clasice furnizate de colecistografie, care arata o vezicula exclusa,
nu mai au aceeasi valoare ca in trecut, ecografia (examen simplu neinvaziv, indolor,
fiabil) identificand cu usurinta o colecistita litiazica acuta (Langlois). Aceasta metoda
Curs 4
1.
2.
-
1.
Evolutia diabetului tardiv comporta pe de o parte un fapt cert, riscul metabolic major pe
care il are in aceasta varietate coma hiperosmolara, practic, specifica subiectului
varstnic si pe de alta parte urmatoarele incertitudini:
aceasta forma de diabet agraveaza procesele normale ale senescentei vasculare si
are timpul necesar sa favorizeze accidentele arterosclerotice;
in consecinta, speranta de viata a celor cu diabet tardiv este mai mica si ar putea fi
crescuta prin normalizarea glicemiei (Lubetzcki si Guillausseau).
Particularitatile evolutive sunt determinate de antecedentele si afectiunile asociate ale
varstnicului, ceea ce determina o mare variabilitate de la caz la caz a complicatiilor, care
sunt totusi mai putin frecvente decat ar fi de asteptat (I. Mincu).
Complicatiile acute ale diabetului zaharat tardiv sunt comele.
Una mai frecventa, in mod deosebit de interes geriatric, fiind rar descrisa la subiectii
nevarstnici, este coma diabetica hiperosmolara ne-acido-cetozica, complicatie acuta,
care survine la un bolnav cu diabet zaharat vechi, pana atunci cu evolutie benigna,
insulinoindependent, tratat insuficient sau ignorat. Se instaleaza dupa o perioada
premonitorie de zile saptamani, constand in fatigabilitate, inapetenta, pierdere
ponderala progresiva, cefalee; mai pot coexista tulburari digestive (varsaturi, dureri
abdominale), tulburari de comportament.
Coma poate fi declansata de factori ce determina initial hipergliceime. Astfel, carenta
absoluta sau relativa de insulina (pancreatita acuta, intreruperea tratamentului cu
hipoglicemiante perorale, scaderea tolerantei la glucide prin diuretice tiazidice),
neoglucogeneza exagerata (hiper-catabohsm, stres), scaderea consumului periferic de
glucoza (hipotermie), aport exagerat de glucide, infectii diverse, factori care determina
initial deshidratare si care au o importanta patogenica mare.
Coma este de tip vigil, cu stare de torpoare intrerupta de perioade de agitatie.
Pe primul plan, apar doua tipuri de manifestari dominante: manifestari neurologice
(nistagmus bilateral, hiperreflectivitate, areflectivitate, prezenta semnului Babinski,
mioclonii, tremuraturi, convulsii epileptiforme generalizate sau in focar, incontinenta
urinara) si semne de deshidratare (piele uscata, limba prajita, fisurata, deglutitie dificila,
globi oculari hipotonici).
Complicatiile infectioase sunt in special urinare si mai frecvente la femei; pot agrava o
insuficienta renala.
Se mai pot dezvolta infectii cutanate si pulmonare.
Spre deosebire de ceea ce se considera, diabetul tardiv se dovedeste o boala severa ce
scurteaza speranta de viata, care este de 5 ani pentru diabetul descoperit dupa 65 de
ani.
Tratamentul diabetului include: dieta si medicatia hipoghcemianta.
Prescriptia dietei la varstnic trebuie sa aiba in vedere urmatoarele principii:
sa tina seama de gradul de cooperare, de obiceiurile alimentare si de posibilitatile
economice ale varstnicului, prescriptia urmand sa fie individualizata si adaptata celor
mentionate anterior; se stie ca batranii accepta mai greu restrictiile dietetice severe, au
vechi obiceiuri alimentare de care se despart greu;
sa permita varstnicului o activitate fizica si psihointelectuala potrivita cu posibilitatile
sale;
prescriptia sa fie flexibila, sa fie recomandate mai multe variante echivalente, spre a
permite o diversificare a meniului care sa nu genereze inapetenta sau tendinte la
incalcarea prescriptiilor;
sa nu difere prea mult de alimentele celorlalti membri din familie, sa fie usor de
pregatit;
Anemiile
Dintre bolile de sange, anemia este cel mai mult tratata dintr-o perspectiva geriatrica,
atait de genatri cat si de hematologi, ceea ce sugereaza ca importanta ei, decurgand pe
de o parte din incidenta cu care se gaseste la varstnici, in practica geriatrica fiind o
problema obisnuita de asistenta, pe de alta parte din particularitatile pe care i le
imprumuta varsta inaintata, justifica o tratare separata.
Privind incidenta, se apreciaza ca frecventa anemiilor la populatia de peste 65 de ani
este de circa 10%, daca sunt avute in vedere criteriile stabilite de O.M.S. (1968):
hemoglobina sub 13 g la barbati si sub 12 g la femei.
Prin urmare, in practica geriatrica orice valori ale hemoglobinei sub cele mentionate vor
fi considerate anemie si tratate ca atare; aceasta cu atat mai mult, cu cat este
responsabila de o mortalitate neglijabila dupa 60 de ani (O.M.S., 1969).
Desi mecanismele de producere a anemiei sunt aceleasi la toate grupele de vaarsta, la
batrani predomina unele mecanisme, in cadrul caracteristicilor insesi ale organismelor
varstnice polipatologia, incidenta mai mare a unor terapii medicamentoase, a unor
stari de malnutritie.
O alta particularitate de ordin clinic, o constituie dificultatea unei evaluari corecte a
anemiei la varstnici pe baza gradului de paloare a pielii si mucoaselor; astfel, paloarea
mucoasei conjunctivale poate fi mascata de prezenta unui ectropion sau a unei inflamatii
cronice palpebrale, dupa cum paloarea pielii poate aparea mai putin evidenta in
conditiile existentei unor modificari caracteristice senescentei cutanate, constand din
numeroase telangiectazii si pete senile, toate aceste modificari fiind frecvente la
varstnici; in aceasta situatie, examenul unghiilor si al mucoasei bucale este mult mai util
(Beck).
In linii mari, in mecanismul anemiei pot fi intalnite un deficit de sinteza a hemoglobinei,
un deficit de productie medulara a eritroblastilor sau pierdere de hematii prin hemoragie
sau hemoliza excesiva, iar cauzele pot fi mult mai multe, in general boli acute si cronice,
recunoscute pentru interferenta lor cu homeostazia eritrocitara, perturbari imunologice,
deficiente nutritionale, tratamente medicamentoase etc.; in unele stari de boala se
asociaza mecanisme multiple.
Cel mai frecvent se intalnesc la varstnici.
Anemiile prin deficit de factori eritropoietici, esentiali pentru formarea hemoglobinei.
1) Carenta de fier este cea mai deasa cauza de anemie la femeile de orice varsta si la
barbati peste 60 de ani. Cauzele principale ale deficitului de fier la varstnici sunt:
sangerari digestive (hernie hiatala, neoplasm gastric, neoplasm colonic, gastrite si colite
hemoragice, hemoroizi si varice esofagiene etc.).
Un alt inbibitor al distruciei osoase este i calciul n doze mari, cci i dozele mari de
calciu permit pozitivarea bilanului calcic. Tratamentul cu calciu este indicat n special n
caz de regimuri carenate. Terapia calcic are ns si limite; o administrare de calciu pe
termen lung expune persoanele vrsnice,la procese de calcifiere arterial sau venoas.
In principiu vitamina D si metaboliii activi ai acesteia acioneaz n aceeai manier. Ei
stimuleaz absorbia intestinal de calciu i fosfor, asigur un bilan mineral echilibrat i
chiar pozitiv pentru o period de timp. Teoretic aceste preparate, sunt preferate
administrrii de calciu, dei n practic rezultatele clinice nu s-au dovedit mai bune.
Preparatele care stimuleaz formarea osului sunt anabolizantele, care ns nu au
confirmat speranele, singurul efect fiind ameliorarea funciei musculare.
Singurul care s-a dovedit util n practic, ca stimulent al osteoblastelor este fluorura de
sodiu. La aproximativ 2/3din bolnavii tratai nu se mai observ fracturi la interval de
aproximativ doi ani, iar fizilogic structura osoas apare mai ntrit , ca o hipertrofie
osoas. Uneorii apar inconveniente majore care-i anuleaz avantajele: tolerabilitate
gastric dificil la subiecii cu suferine digestive (ulcer gastric), dureri osteoarticulare i
chiar microfracturi localizate la membrele inferioare i ramurile pubiene.
n concluzie, tratamentul osteoporozei se bazeaz, in primul rnd, pe recuperarea
activitii fizice prin proceduri de gimnastic medical exerciii de postur, la care se
poate adug i un tratament medicamentos inidividualizat de la caz la caz i n funcie
de toleran: estrogeni, calciu, calcitonin, fluorur de-sodiu.
unui baston i, la cel mai mic obstacol, cade pe partea hemiplegic pe care survine
fractura, ca urmare a pierderii supleei i a rarefaciei osoase prin neutilizare pe aceast
parte. Reeducarea mersului este dificil din cauza tulburrilor supraadugate de tonus
sau de sensibilitate.
Subiecii care au suferit deja o fractur controlateral sunt predispui la alte cderi.
Pe de alt parte, neintervenia chirurgical transform automat fracturatul n bolnav
intuit la pat pentru tot restul zilelor i comport un prognostic nc mai sumbru,
mortalitatea atingnd 80%.
n cazul celor operai intervine i traumatismul operator, care este mai puin cauz a
degradrii fizice dect decubitusul, de unde deriv importana unui tratament rapid i a
unei reluri ct mai precoce a activitii.
Prognosticul vital pe termen lung nu este influenat de natura interveniei chirurgicale i
durata imobilizrii postoperatorii. Vrsta i starea general sunt criterii mai determinante
pentru prognosticul vital pe termen lung, dect intervenia nsi i durata imobilizrii
postoperatorii.
Mortalitatea preoperatorie i postoperatorie precoce a sczut, cea pe termen lung
rmnnd nemodificat, dei, n ultimii 20 de ani s-au nregistrat progrese n terapia
chirurgical i n anestezie.
La un an de la fractur se nregistreaz un deces din patru pacieni, la 6 luni mortalitatea
este de 1314%, la un an i jumtate mortalitatea atingnd 50%.
Corelat cu vrst i sexul, mortalitatea este 1 din 4 la femei i 1 din 3 la brbai.
La bolnavii cu senescen avansat sau demen se nregistreaz un deces din dou
cazuri de fractur.
Se poate pune ntrebarea dac mortalitatea la distan de fractur nu este legat de
eventualele condiii patologice ale organismului, care pe de o parte favorizeaz cderea,
pe de alta demineralizarea.
Profilaxie. Reeducare. Dat fiind gravitatea deosebit pe plan funcional i mai ales vital
a fracturii de col femural, prevenirea este deosebit de important. De fapt, intervenia
terapeutic n fractura de col fe include prevenirea, tratamentul curativ, de regul
chirurgical, ori ori este posibil, i reeducarea.
Evident, prevenirea aparine n totalitate medicului practician care trebuie s o cunoasc
i s nu uite, s nu ezite s o ntreprind n faa ii subiect vrstnic cu risc de fractur.
n principiu, mai nti ar fi vorba de tratamentul corect al tuturor cerinelor vrstnicului,
multe din ele cum am vzut, figurnd att n ia cderilor, ct i contribuind la inducerea
sau agravarea proce-ie demineralizare. O atenie deosebit va fi acordat osteoporozei
educaia alimentar a subiectului i anturajului, spre a se asigura ??? vitaminic-calcic n
alimentaie (1 g calciu, 1 000 U.I. vitamin D i raia protidic, ca i educaia fizic
(exerciii fizice, combaterea izrii i hipomobilitii).
O alt direcie profilactic este prevenirea cderilor. Trebuie pornit de la faptul c acest
accident cderea nu este n mod obligatoriu, una imprevizibil. De obicei, cderea
care a provocat fractura nu a rima, bolnavul mai nregistrnd (el sau anturajul) cderi sau
ten La cdere??? Acest lucru nu este totdeauna foarte simplu, deoarece btrnul refuz
s-i corecteze modul de via i de activitate, s-i ajusteze sau s-i limiteze n vreun
fel activitatea motorie, pentru a se afl n incapacitate de a-i anticipa, de a-i lua n
consideraie cderile mai ales, consecinele acesteia. n aceast situaie ne vom alia cu
jul, instruindu-1 corespunztor. Desigur, acest lucru este valabil btrinul nu este complet
izolat: se poate ntreprinde amenajarea spaiului in care se mic, eliminarea sau
atenuarea unor obstacole, inter-. unor micri sau deplasri mai periculoase, utilizarea
unor amenajri de sprijin.
O dat survenit cderea i instalat fractura, dup punerea diagnosticului, bolnavul va
fi predat obligatoriu serviciului de ortopedie pentru compartioment de specialitate. n
acest moment pot s existe dou situaii: ui este operabil sau nu este operabil, situaie n
care se indic imobilizarea prin cizm gipsat, antirotatorie, n vederea consolidrii. nn
ambele situaii urmeaz reeducarea, etap care are drept scop aducerea bolnavului
ct mai aproape de starea motorie anterioar, scop adesea greu de ii
crui
drum este presrat cu diverse obstacole sau dificulti.
Atfel, exist situaii cnd imobilizarea este greu de pstrat la bolnavii sihici, necooperani,
la bolnavi fr supraveghere continu. Pe de o parte, n cazurile cnd imobilizarea se
poate aplica n condiii bune, exist riscul patologiei i complicaiilor de imobilizare, care
pot fi uneori
bile, grbind degradarea fizic a bolnavului i ducndu-1 spre ????
Complicaiile pot fi psihice i somatice, ambele la fel de redutabile dificultaile de
combatere.
Astfel, pot s apar o stare confuzional, tulburri de comportament de tip iritabilitate,
agresivitate, negativism, toate determinnd necoope-rativitate la pstrarea imobilizrii
sau la reeducare.
Totdeauna la un asemenea bolnav se instaleaz, n grade mai mici ; sau mai mari de
severitate, anxietatea i depresia.
ntre complicaiile somatice, pe primul plan (40%) apar cele cardiovasculare (tulburri
de ritm i conducere, accidente vasculare cerebrale, decompensri cardiace), cele
infecioase (13%) constnd n supuraii locale la plaga operatorie cu infecii consecutive
ale coapsei, infecii urinare cu germeni multipli i instalarea incontinenei urinare,
suprainfecii bron-hopulmonare, manifestri tromboembolice, uneori n ciuda
tratamentului de prevenire prin mobilizare pasiv i tratament medicamentos. r~""""
Complicaiile mecanice legate de intervenia chirurgical sunt i ele / frecvente,
tratamentul lor revenind chirurgului ortoped, care adesea procedeaz la reintervenii
grevate de riscuri vitale importante.
Apariia escarelor de decubit este o complicaie cu prognostic nefavorabil, uneori mai
uor de prevenit, totdeauna greu i chiar imposibil do vindecat. n aceast etap,
organizarea riguroas de ctre medic a ngrijirilor, nursing"-ul, este de cea mai mare
importan pentru viitorul bolnavului.
Aceste msuri i ngrijiri trebuie prescrise de medicul curant, organizate n echip,
ngrijirile i supravegherea fcndu-se concomitent cu reeducarea motorie, care va fi
condus cu grij i adaptat permanent la capacitile fizice de efort disponibile ale
aparatului cardiovascular. Ea se prescrie individual i se supravegheaz n echip, din
care este ideal s fac parte trei specialiti: medicul curant, care l are n grij (i
cunoate bolnavul), recuperatorul i cardiologul.
n mod deosebit se va organiza profilaxia escarelor (vezi capitolul corespunztor), a
trombozelor, a infeciilor urinare i pulmonare.
Calitatea ngrijirilor precoce (nursing") i reeducarea sunt elemen-I tele cele mai
importante ale prognosticului pe termen scurt. De o deose-\ bit utilitate este intervenia
anturajului: personal calificat i disponibil, membri ai familiei instruii corespunztor.
n aceeai statistic publicat de Tenette, dintr-un lot de vrstnici care au primit asisten
chirurgical i ulterior reeducare n centre de profil, 59% s-au ntors la domiciliu, din
acetia 47,5o/0 fiind perfect autonomi, n ceea ce privete mersul i viaa zilnic, iar
11% s-au retras n cmine-spital, fiind autonomi din punctul de vedere al mersului, dar
nedorind sau neputnd s se ntoarc acas.
Un principiu important privete durata imobilizrii; aceasta va fi instituit att timp ct este
necesar, iniiindu-se precoce un program de micare urmrind reluarea activitii imediat
ce este posibil, evitndu-se n acest fel patologia grea de imobilizare.
n cazul bolnavilor operai, reeducarea va ncepe n serviciul chirurgical, urmnd s fie
continuat n centre de reeducare, uniti de internare pe perioad medie de timp, cu
controale periodice n serviciul n care a avut loc intervenia. Etapa urmtoare, cnd nu
este posibil sau nu exist condiii n mediul familial, va fi continuat n cadrul
plasamentului n uniti de internare pe termen lung.
Reluarea precoce a mersului se impune totdeauna, la nceput cu sprijin i est
eesenial. Se mai impune o contiunu susinere psihologic; n medie, n condiiile unei
asistene promte iu corecte inclusiv n domeniul nursing-ului se poate spera ntr o
recuperare motorie dac nu intervin complicaii ntr-un interval de 90-120 de zile. Dup
acest interval recuperarea motorie este imposibil, datorit modificrilor muscularescheletice i psihologice induse de imobilizare.
Un alt factor specific vrstnicilor este restrngerea activitii fizice progresiv, n multe
cazuri pn la imobilizare (sindromul de imobilizare a vstnicului", de cauze variate).
S-a demonstrat c fora de gravitaie i o activitate muscular normal au un rol
determinant n remanierea normal a osului. Din motive multiple vrstnicul i restringe
progresiv micarea, hipomobilitatea i hipokinezia fiind cu att mai accentuate, cu ct
vrsta este mai naintat.
Pe de alt parte, observaii foarte vechi au scos n eviden c orice imobilizare duce la
o pierdere rapid a substanei osoase, mai cu seam la segmentele imobilizate. Batrnii,
mai mult dect subiecii de alte vrste, sunt expui imobilizrii fie prin fracturi, fie mai ales
ca urmare a unor accidente vasculare cerebrale soldate cu paraplegii, hemiplegii
importante etc.
In sfrit, vrstnicii cumuleaz i ali factori adjuvani, nutriionali (malabsorbie, malnutriie
cu efecte careniale proteinice-calorice, vitaminice), tulburri circulatorii.
De aceea osteoporoza este definit, mai ales ca o reacie a osului la un numr mare de
influene nocive, nefiind generat niciodat de o cauz unic; cel mai adesea, rezult din
efectul aditiv al vrstei naintate, al reducerii activitii fizice, al tulburrilor hormonale la
care se pot aduga factori disnutritionali i circulatori,
toate aceste situaii fiind ntlnite n acest asociere, mai ales la vrstnici.
Pot fi trecute n revist i alte modaliti de definire a osteoporozei.
Astfel, unii autori consider osteoporoza ca exagerarea unei rarefieri fiziologice, care n
formele cele mai severe determin o incompeten mecanic a scheletului generatoare
de leziuni fracturare. Alii sunt de prere c osteoporoza ar fi o diminuare a masei
osoase pe unitate de volum sub o valoare critic, care permite nc o funcie mecanic
normal a acesteia, iar alii, mai simplu, c ar fi vorba de o diminuare a masei osoase
sub pragul de fractur.
Osteoporoza este n esen o atrofie osoas caracterizat printr-o afectare egal a celor
dou componente ale osului (substana organic fundamental si substanta mineral),
atrofie care pornete de la alterri fiziologice, adic cele senile, considerate procese
normale, pn la forma patologic.
Impresia c osteoporoza este, n mare msur, o stare mai ales fiziologic, ce i
schimb acest statut numai n momentul cnd genereaz modificri patologice
(fracturile), este ntrit i de faptul c subiecii nu resimt n nici un fel, nu acuz
rarefierea substanei osoase; de aceea si diagnosticul, n afara stadiului fracturilor, nu
este uor de pus. Practic un subiect nu se adreseaz medicului pentru o
simptomatologie innd de osteoporoz. i totui, diagnosticul trebuie pus nainte de a
aprea efectele patologice pentru c permite instituirea msurilor terapeutice i a
profilaxiei efecfelor patologice.
In cele mai multe cazuri medicul intr n joc cnd apare o deficien mecanic, adic
fractura unui segment al scheletului devenit fragil; n acest moment boala capt o
expresie clinic evident. Este ceea ce numesc unii autori stadiul fracturilor", care
poate fi urmat, mai trziu, de un alt stadiu caracterizat prin: tasarea corpilor vertebrali,
reducerea nlimii scheletului, malpoziia coloanei vertebrale, care toate duc la o
suprasarcin a musculaturii posturale . In cazurile naintate ale insuficienei statice a
scheletului se poate instala o invaliditate parial sau total.
n practic diagnosticul este tardiv. Atunci cnd este pus n eviden o diminuare a
densitii radiologice a esutului osos se poate pune un diagnostic precoce. Acesta
probabil dac elementele clinice i elementele radiologice sunt interpretate corect i
corelate. Acest lucru apare si mai dificil la subiecii la care elementele clinice se pot
pierde n multiplele suferine variate, atribuite vrstei.
Totui exista cateva elemente clinice care pot impune suspiciunea unei osteoporoze
:dorsalgii, relaxri musculare, cifoz, micorarea, scurtarea trunchiului, apariia unui pliu
cutanat transversal rotunjit.
Elemente radiologice sugestive: hipertransparen, structura trabecular a corpilor
vertebrali, biconcavitatea platourilor vertebrale, deformrile corpilor vertebrali
(microfracturi, tasri), ngustri ale spongioasei. n acest stadiu, testele biologice (V.S.H.,
electroforeza, calcemia, fosforemia) sunt de obicei normale. Examenul simultan al
metabolismului osos (calciu, fosfaii anorganici, fosfataza alcalin), la care se pot
aduga electroforeza , pot permite diagnosticarea altei afeciuni scheletice sistemice,
sau prin excluderea lor se poate pune diagnosticul de osteoporoz.
Localizarea fracturilor este condiionat ntr-o anumit msur de ostoporoza in sensul
ca la femei ntre 50 i 60 de ani, fractura de natur osteopor otica este mai frecvent la
ncheietura minii; n jurul vrstei de 70 de ani domin fractura vertebrelor pentru ca
dup, 70 de ani fractura de col femural s devin cea mai frecvent. La brbati este
aceeai localizare dar cu o ntrziere de 1015 ani.
Profilaxie.- Tratament Se poate vorbi de o profilaxie a osteoporozei prin identificarea i
eliminarea sau atenuarea factorilor etiologici pregnani i favorizani. Dac factorul vrst
nu poate fi influenat, se poate aciona asupra celorlali factori i anume activarea fizic,
hormonal, a tulburrilor de nutriie i a celor circulatorii.
La populaia osteoporotic vrstnic, scopul terapeutic este de a inlatura riscul de
fractur. Potrivit acestui principiu, profilaxia i tratmentul osteoporozei se identific cu
profilaxia fracturilor.
Un alt principiu profilactic, deosebit de important, este conservarea activitii fizice, chiar
modest; aceasta permite s se limiteze rarefierea osoas prin efectul osteoformator al
micrii.
De altfel, la vrstnici, procedeele terapeutice de combatere a osteoporozei sunt n
prezent de natura fizic (fizioterapie, kineziterapie), incluse n cadrul mal larg al
reabilitrii (recuperrii).
CDERILE
O situaie clinic frecvent i particular, care se ntlnete n practica geriatric, o
constituie aa-zisele cderi . Importana acestora decurge din incidena crescut,
etiologia multifactorial, complicaiile n planul morbiditii i consecinele n plan psihosocial i familial. Ele snt, de asemenea, grevate de o letalitate important, att imediat
ct i la distan. Toate acestea impun cunoaterea sindromului cderii vrstnicului, n
primul rnd, de medic situaie cu care este confruntat frecvent n practica asistenei
medicale.
Cderea a fost individualizat ca problem important i complex n geriatrie, n urm
cu mai bine de 40 de ani, n timpul scurs pn astzi adunndu-se numeroase date care
au contribuit la conturarea clinic i etiologic a acestui sindrom complex.
S-a subliniat c mai buna cunoatere a fenomenului cderii impune aprofundarea
studiilor, nu numai la nivel clinic, epidemiologie, etiologic, ci i ecologic, adic al relaiilor
cu mediul ambiant. Date fiind ponderea n morbiditatea vrstnicului i consecinele
psihosociale i econornice (costurile ridicate ale ngrijirilor), cderile au intrat, n ultimii
ani, n atenia Organizaiei Mondiale a Sntii, Cderile snt caracterizate printr-o
cauzalitate mulltipl i prin consecine de o mare variabilitate, care de la restitutio ad
integrum pot s ajung pn la sechele invalidante, imobilizare definitiv la pat, deces.
Acestea din urm in de patologia determinant a cderii, de patologia asociat, de
starea fiziologic a organismului afectat (vrst, constituie, greutate corporal) i de
condiiile mecanice ale cderii.
Pentru delimitarea dimensiunilor cderii, n cadrul geromorbiditii, au fost ntreprinse
studii cpidemiologice, care au cercetat incidena pe grupe de vrst, pe sexe,
mortalitatea, diferii parametrii cauzali, tipul complicaiilor.
Astfel, ntr-un studiu longitudinal pe 5 ani, pe o populaie vrstnic, s-a constatat o
frecven anual a cderilor de 66%, cu valori mai mari pentru vrstele mai naintate i
pentru femei.
Potrivit altor date, se pare c o treime din persoanele de peste 65 de ani au avut o astfel
de experien sau mai multe. Alte statistici arat c ntre 20 i 45% din persoanele de
peste 65 de ani cad o dat sau de mai multe ori pe an, peste 80 de ani proporia
cderilor atingnd 50%.
Cadrul ambiental, n care survin cderile este constituit de mediul ambiant al vrstnicului:
domiciliul propriu, spaiu extradomicilial (strada etc), instituiile de ngrijire; n acestea din
urm, incidena cderilor este mai mare, n mod sigur, n relaie n primul rnd, cu starea
biologic mai precar a celor internai.
Consecinele cderilor snt importante, fiindc afecteaz n mod serios starea
fizic i psihic a vrstnicului, autonomia acestuia, relaiile sociale i cele familiale.
Privind mortalitatea, s-a artat c printre cauzele de deces accidental al vrstnicilor,
cderile ocup primul loc (33% pentru brbai, 56% pentru femei), naintea accidentelor
de circulaie i a sinuciderilor; mortalitatea crete cu vrsta i este mai frecvent la femei.
Wild a stabilit c mortalitatea celor care sufer cderi este de patru ori mai mare dect la
cei fr cderi.
Dei cderile nu snt nregistrate drept cauz de deces, acesta rmne aspectul formal,
pentru c n realitate cderea poate fi cauza decesului. In practic, n afara constatrii
unui hematom subdural sau a unei fracturi de col femural, nu se face asociere ntre
cdere i deces.
Asocierea cderii cu decesul trebuie fcut ns, ori de cte ori dup o cdere subiectul
rmne un timp ndelungat n poziia n care a czut. Asocierea cdere-deces trebuie
Cauza continuatoare este eecul coreciei micrii n timp util, care poate fi datorat
pierderii cunotinei, pierderii prezenei de sine, unui mecanism de stabilitate-redresare
depit sau ineficient. Faza final const din plasarea corpului la sol. O parte din autori
exclud pierderea cunotinei drept cauz a cderii, considernd-o domeniu diferit de
studiu. In practic ns, de multe ori este greu de stabilit dac pierderea de cunotin a
fost cauza cderii, fie c bolnavul o neag, fie c se exprim imprecis i oricum ea
trebuie stabilit retroactiv, anamnestic.
Pentru a nelege mai bine mecanismul cderilor, trebuie rememorate cteva noiuni
privind echilibrul i modificrile acestuia legate de naintarea in vrst.
La cele trei proprieti ale organismului care permit sau limiteaz pstrarea unei activiti
fizice fora, flexibilitatea, rezistena s-a adugat n ultimul timp controlul echilibrului.
Se pare c echilibrul este prima capacitate uman care descrete cu naintarea n
vrst, urmat de scderea forei, flexibilitii, rezistenei; echilibrul se poate defini i
drept incapacitatea de prevenire i mpiedicare a cderilor si necesit structuri
anatomice, ci vizuale, vestibulare, proprioceptive, la care se adaug segmentele
centrale i grupele musculare efectoare. Termenul de piedere a echilibrului" pare
incomplet i mai puin tiinific, ct vreme nu se pot face precizri asupra sistemelor i
segmentelor afectate, lucru de altfel destul de dificil.
Meninerea n poziie ortostatic i deplasarea se fac graie structurilor i funciilor care
concur la realizarea echilibrului. Structurile anatomice pot suferi modificri datorate
unor boli sau modificri legate de vrst; de asemenea, ca urmare a aciunii unor
medicamente, modificri ce le reduce eficiena funcionrii; totodat intervin ca
perturbatori ai echilibrului i factorii de mediu.
Echilibrul postural este condiionat de trei sisteme: vizual, vestibular, proprioceptiv. La
vrstnici pot aprea modificri ale fiecruia sau ale tuturor, concomitent, ca efect al
vrstei i tulburrilor specifice. Privind sistemul vizual, se tie c la vrstnici ntlnim o
inciden crescut a bolilor oculare (cataract, glaucom, retinopatii), mbolnviri ce
mpiedic posibilitatea anticiprii unei cderi iminente, ca i intrarea n aciune pentru
cantracararea acesteia.
De asemenea, la vrstnici pot s existe: interpretarea greit a informaiilor de
spaialitate i distan, ngustarea cmpului vizual, perceperea incorect a profunzimii
spaiale. n plus, mai poate aprea un deficit de stabilitate a privirii, ce poate duce la
dezorientarea vizual
S-a invocat chiar, ca explicaie a diferenelor mari dintre sexe privind frecvena cderilor,
o receptivitate diferit a informaiei optice, n funcie de sex. Astfel, femeilor le-ar trebui
ceva mai mult timp pentru a realiza balansul corpului (Owen, 1985); Overstall (1985) a
observat c femeile snt mai dependente de teren, se bizuie mai greu pe datele furnizate
de cadrul spaial prin privire.
Dei disfunciile sistemului vestibular par s fie obinuite la vrstnici, nu au fost prea bine
studiate.
n ceea ce privete disfunciile proprioceptive, acestea snt mai bine studiate. Astfel,
afectarea sensibilitii proprioceptorilor cervicali, n sensul diminurii, poate sa dea
informaii greite asupra poziiei i micrii aui n spaiu. Pe de alt parte, boli ale
articulaiilor membrelor inferioare pot duce la erori de poziionare a acestora.
S-a demonstrat c persoanele la care se constat slbirea articulaiei genunchiului i
senzaia de ameeal sau de dezechilibru la testarea gradului de mobilitate a gtului snt
mai predispuse la cderi
Deficitele de irigare temporar a structurilor cerebrale pot fi suficiente pentru
modificarea tonusului muscular i provocarea unei cderi. Reducerea perfuzrii n efort
se poate datora unor leziuni vasculare.
Hipotensiunea tranzitorie favorizeaz, de asemenea, cderea la cei vrstnici.
Pierderea echilibrului. Diveri factori (boli, vrst naintat, medicamente) pot s duc la
pierderea echilibrului prin afectarea unuia sau mai multor segmente ale structurilor care
asigur echilibrul.
mpiedicri i alunecri. Este vorba despre tulburri ale mersului; att tulburrile de
echilibru, ct i cele de mers nu snt aspecte normale ale mbtrnirii. mpiedicarea, care
este o ncetinire n faza de pire ce are loc prin ntlnirea unui obstacol, iar alunecarea,
care este o accelerare a deplasrii, apar n cazul pirii pe suprafee lubrefiae, lucioase
sau cu unghiuri nclinate; ambele snt evenimente ce pot aprea n mers la orice vrst
i care se pot solda fie cu cdere, fie cu corecie. La vrstnici, ele determin mult mai
uor cderea, corecia neputndu-se face, adesea nici ridicarea de la sol, la toate
acestea adugndu-se i efecte patologice secundare.
Alte tulburri ale mersului, pe care unii autori le difereniaz secundare, dar care n
practic snt greu de ncadrat ntr-o variant sau alta, sunt:
Stabilind ce fcea pacientul n timpul cderii, medicul poate determina dac a aprut ca
rezultat al unei micri imprudente, dac au fost implicai factori medicali sau disfuncii n
mecanismul echilibrului.
n practic, n faa unei cderi la un vrstnic se pun urmtoarele probleme, de precizia
rspunsurilor obinute innd eficacitatea terapeutic, prognosticul, prevenirea:
A fost o cdere ntmpltoare, legat ele factori exogeni mecanici, ai ambianei
(mpiedicarea, alunecarea, obstacol etc.)?
A fost o cdere legat de factori mecanici ai mediului ambiant, dar la un subiect cu
tulburri de mers, cu nesiguran a micrilor?
Cderea a fost precedat de un vertij, de o scurt pierdere de cunotin (lipotimie,
sincop), de o indispoziie?
Ct timp a stat la pmnt? (ntrebare important privind aprecierea prognosticului).
mediului: fotoliu necorespunztor, carpet mobil pe pardoseal, suprafa ud, susrafa ngheat, scri, lumin nefavorabil etc.
Totdeauna trebuie insistat ndeosebi asupra condiiilor asociate cderilor, care in de
subiect i snt prezente n etiologia acestora, n funcie de intensitatea tulburrilor fie ca
factor determinant, fie ca factor favorizant, cum snt: tulburrile de mers interesnd
sistemul osteoarticular, ca i cel neurologic, tulburrile de percepie proprioceptiv,
vizual i auditiv. Va fi acordat atenie investigrii biomecanicii mersului.
Acest plan de examinare va oferi posibilitatea de a diferenia elementul clinic primordial
al cderii (vertij, lipotimie, sincop, drop attack", criza convulsiv, hipotensiune
ortostatic sau medicamentoas etc.) i, deasemenea, cauza determinant a cderii
(infarct miocardic, accident vascular cerebral, criz convulsiv, hipoglicemie etc).
Distincia dintre factorii endo- i exogeni aduce o baz de reflecie suplimentar i
cderea poate fi privit ca o criz de echilibru" la un individ la care mecanismele de
homeostazie fizic si psihic snt mai fragile (Loevi, 1985).
Circumstane de producere. n cauzalitatea multipl a cderilor, ca urmare a unor stri
de boal, de altfel cadrul clinic cel mai important, se desprinde patologia
cardiovascular, cerebro-vascular, neuro- i loco-motorie.
Din experiena clinic se degajeaz o concluzie important, i anume: foarte rar cderile
repetitive au doar o singur cauz, ceea ce face ca sindromul cderii s fie aproape
totdeauna plurietiologic, multifactorial. Aceasta impune pentru medicul practician,
obligaia de a identifica toate cauzele, sau cit mai multe, pentru a putea formula
conduitele terapeutice i, n special cele de prevenire; ca urmare, el nu trebuie s se
opreasc n momentul cnd a descoperit o cauz, chiar dac aceasta ar putea explica
singur cderea. Trebuie cutai i ceilali factori etiologici determinani sau favorizani,
pentru c ei urmeaz, n msura posibilitii, s fie eliminai, atenuai, iar combaterea lor,
a tuturor, s fie inclus n programul terapeutic i de reabilitare. Entitile clinice care se
afl adesea la baza cderilor, n mod determinant i n asociere, ntre ele i cu ali
factori favorizani snt urmtoarele:
Tulburrile de ritm cardiac si de conducere snt principalele
cauze de ameeal la vrstnici diagnosticul se pune usor atunci cnd ele
persist i n timpul examinrii bolnavaalui , n formele paroxistice diagnosticul
punndu-se mai greu. Oprirea inimii determin o ameeal brutal , de tip sincopal,
pecnd n tahicardii acest tip de ameeal survine foarte rar.
O cauz frecvent a tulburrilor de ritm i conducere o constituie, n primul rnd, infarctul
miocardic recent, apoi embolia pulmonar, stenoza mitral.
Tulburrile de ritm cardiac i de conducere apar i ca iatrogene (dup digital, betablocante, amiodaron, atropinice).
Angorul de efort sincopal
Embolii pulmonare.
Embolii ale arterelor cerebrale, (boala tromboembolic, tromboza ventriculului stng,
fibrilaia atrial).
Ateroscleroza sistemului carotidian (cu declanare de microem-bolii la micri
ale coloanei cervicale).
Valvulopatii (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza mitral).
Cardiomiopatii obstructive.
Tratamente cu anticoagulante, favoriznd hemoragii.
Hipotensiunea ortostatic, cauz frecvent implicat n cderi (spontan, n diabet,
varice, simpatectomie). Hipotensiunea ortostatic este frecvent i iatrogen
(antihipertensive, L-dopa, diuretice, neuroleptice etc.).
Sindrom pseudobulbar, demene. Bolnavii demeni, cunoscui ca avnd un risc
crescut de cdere, cad totui mai puin, datorit vigilenei personalului care-i ngrijete.
Factorii favorizani:
1) vrsta: cu cit vrsta este mai naintat, cu att subiectul este a expus ca, o dat
cu o mbolnvire sau alta, s iac un sindrom de imobilizare, adic o complicaie de
temut nu att prin afectarea prognosticului vital imediat, ct mai ales prin perspectiva
Tot o circumstan psihic este imobilizarea pe care i-o impun unii subieci, care
nu au motive organice somatice (examenul neurologic este normal), din teama
exagerat pe care le-a provocat-o o criz, episodic, integral reversibil, de vertije
terapie, adesea de nedepit; acestea apar la nceput sub forma plcii eritematoase",
care evolueaz rapid spre ulceraia caracteristic do tip escara. Se dezvolt i
alte perturbri, cum snt: diminuarea peristaltismului intestinal, ngreunarea micrilor
respiratorii, tulburri, urinare, tulburri circulatorii, care genereaz cu mult probabilitate
embolii pulmonare tcute, depistate frecvent la cazurile necropsiate; concomitent,
bolnavii devin foarte susceptibili la contractarea de infecii pulmonare i urinare.
- 3) Semne metabolice: imobilizarea induce multiple perturbri metabolice printre care:
deminer alizar ea osoas i osteoporoza consecutiv, negativarea raportului azotat,
precipitarea calculilor urinari.
Au fost propuse cteva clasificri clinice ale sindromului, urmnd cauzele
determinante, particularitile clinic-evolutive n mediu spitalicesc, n uniti medicale
sau sociale (azile), n mediu familial, dar clasificarea clinic cea mai util din punct de
vedere practic este cea care folosete drept criteriu gradul evolutiv de gravitate. Astfel,
forma uoar", n care conduita activizaut, de stimulare a micrii, de ndemn (nsoit
de ajutor) la ortostatism i deplasri uoare de civa pai, snt indispensabile i
suficiente pentru eliminarea momentului critic evolutiv" amintit. Apoi forma medie",
n care msurile enumerate anterior snt insuficiente i n care se impune formularea
i aplicarea cu consecven a unui riguros program de recuperare, incluznd pe lng
nursing proceduri ca masajul, alternarea decubitului cu meninerea n fotoliu,
kineziterapie, fizioterapie. n sfrit, forma grav", cu invaliditate constituit,
imobilizare la pat i celelalte elemente de gravitate, escare, incontinen, re-tracii,
dezorientare temporal i spaial. n aceast form, terapia recuperatoare este n
general ineficace, dei snt autori care comunic rezultate bune n 15 % din cazuri.
Evoluia spontan a sindromului de imobilizare nu se face niciodat spre vindecare; ba
mai mult, o ngrijire doar" corect, adic un nursing convenional, obine n cel mai bun
caz evitarea complicaiilor infecioase, vindec eventual leziunile cutanate i prelungete
supravieuirea imobilizatului pentru luni. sau ani. n observaiile noastre exist cazuri de
ge-rosindroame de imobilizare constituite, ireversibile, care supravieuiesc de 3 4 ani
i, uneori, chiar mai mult.
Tratamentul este preventiv i curativ.
I. Tratamentul preventiv este esenial i .aplicat cu.rbdare i, sistematic, duce, n cele
mai multe cazuri, la evitarea invaliditii prin imobilizare la pat prelungit.
Procedurile care compun terapia preventiv snt axate pe necesitatea de conservare a
activitii cotidiene, pe stimularea unei autonomii, cel puin pentru gestica habitala.
Exist, n acest scop, o kineziterapie i o ergoterapie de susinere, specifice
asistenei i ngrijirii pacienilor vrstnici, care nu fac parte din arsenalul terapeutic
obinuit al spitalelor generale de boli acute, ceea ce este explicabil, dar din pcate, nici
din organizarea actual a serviciilor de profil (uniti geriatrice, spitale de cronici,
cmine-spital'i cmine de btrni); tratamentul preventiv cuprinde urmtoarele direcii:
tratamentul bolii cauzale, iniiat de urgen i continuat energic n scopul depirii ct
mai grabnice a fazei de decubit obligatoriu. nc din perioada de aplicare a terapiei
intensive de reanimare trebuie ncepute masajul i mobilizarea pasiv, cel puin ale
membrelor. n strile grave, subcomatoase i eomatoase, se va aplica un program de
rotaie periodic, n vederea schimbrii de poziie pentru limitarea presiunii decubitogene, la fiecare 3 ore; decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral;
cnd bolnavul devine contient, este cooperant i se poate mica, se trece la ceea ce
unii autori numesc, oarecum impropriu, ergoterapia de juncie, n realitate ndemnarea
bolnavului i sprijinirea acestuia pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene;
toaleta, alimentarea, apoi trecerea la fotoliu pentru perioade, la nceput mai scurte, apoi
mai lungi. Se va evita prelungirea servirii mesei la pat, trecndu-se pe ct posibil la
servirea mesei stnd n fotoliu i apoi, dac este posibil, la sala de mese; aceasta
combate instalarea pasivitii. De obicei, aceast conduit nu se aplic i ceea ce se
face, dei intenia este n interesul bolnavului, n realitate fixeaz" bolnavul la pat,
invitndu-1 la pasivitate prin subsolicitare iatrogen.
n spital, sindromul de imobilizare a vrstnicului este nu att o fatalitate, cum tinde n
general personalul medical s-1 considere, ct un tip de hospitalism" particular
vrstnicului, ntreinut i adncit iatrogen. O msur simpl, dar deosebit de eficace n
ciuda simplitii ei, este necesitatea purtrii unui dialog continuu cu btrnul bolnav;
este situaia n care a-i vorbi mult, cu o rostire rspicat, repetnd ceea ce nu nelege
sau nu aude bine, adugind comunicrii verbale o mimic ct mai expresiv, nseamn
eficacitate terapeutic, n sensul recuperrii complexe la care ne referim. Diferena
dintre modul n care vorbim cu adultul i btrnul este, dac folosim o comparaie ce ni
se pare sugestiv, diferena dintre vorbirea unui actor de teatru (mai ampl, mai
expresiv, mai intens) i a unuia de; film (mai puin teatral, mai aproape sau
identificabil cu vorbirea obinuit). Iatrogenismul dialogului care este purtat n general
cu bolnavul vrstnic, vine dinspre faptul c i se vorbete ca unui adult care are o
integritate sensorial, aude bine i nelege repede; btrnului i se vorbete n grab i
puin, fr s se controleze dac a neles, nu este ascultat cu rbdare, pentru c uneori
i gsete mai greu cuvintele, este declarat repede confuz" sau necooperant", ceea
ce i adncete izolarea, regresiunea i consecutiv, slbirea tonusului vital.
Nu numai c medicul i cellalt personal de ngrijire a pacientului vrstnic trebuie s-i
elaboreze o alt conduit n actul medical, dar trebuie s educe familia s aib acelai
comportament, aceiai conduit n cazul ngrijirii btrnului n mediu familial. Aici snt
posibile, cum am artat anterior, n dauna unei conduite echilibrate, benefice pentru
bolnav, fie hiperprotecia, fie respingerea, ambele atitudini defavorabile acestuia. n
sfrit, n' unitile medico-sociale, n cmine, imobilizarea este n general considerat ca
inevitabil i nu se ncearc prevenirea i combaterea ei;
cnd faza acut este lung sau boala a survenit pe un teren deosebit, la un subiect
deprimat, echipa de asisten i ngrijire trebuie s apeleze, alturi de kineziterapie i
ergoterapie, i la psihoterapie susinut i sistematic, prestat de un psihiatru sau
psiholog cu experien Sn geropsihologie.
II. Tratamentul curativ se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici,
convalesceni sau dup boli acute, recuperare, geriatrie), care au condiiile necesare s
aplice aceast dificil terapie recuperativa:
reeducarea urmrete redobndirea posibilitilor psihomotorii care s ofere
bolnavului o autonomie, fie ea i parial, posibiliti de autoservire; spaiul nu permite
detalierea reeducrii geriatrice, care se deosebete de reeducarea adultului handicapat.
Menionm c ea necesit din partea echipei terapeutice un efort fizic mai mare, c
trebuie s previn printr-o dozare potrivit i individualizat, riscurile de hipotensiune
ortostatic, accidentele cardiace la efort, fracturile;
reabilitarea urmrete reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor, psihologic
ntr-o via activ, potrivit posibilitilor de care dispune; mijloacele se diversific, intr
n joc metodele socioterapeutice, aa cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptrile
necesare impuse de profilul geriatrie al pacienilor. Beneficiile ergoterapie! organizat pe
compartimente variate snt deosebit de preioase prin solicitarea complex, motorie,
senzorial, psihointelectual, social pe care o impune subiectului;
- tratamentul medicamentos i alimentar ietetic are indicaiigenerale i speciale
pentru fiecare bolnav, legat de starea general, poli-patologia, gradul aa-zisei uzuri" de
vrst (cronodistrofie, abiotrofie). Se urmrete combaterea denutriiei prin aport de
proteine, vitamine, lichide, anabolizante, corectarea celorlalte tulburri metabolice
cazul semnificativ al unui bolnav n vrst de 62 de ani, fost inginer, sechelar dup
accident dublu cerebro-vascular i coronarian, internat de fiica sa; bolnavul a fcut o
reacie de spitalizare tipic imediat dup internare, constnd dintr-o accentuat i
continua stare de agitaie psihic, tendin de a prsi spitalul i care a culminat cu
declanarea unei crize cardiace (infarct de miocard confirmat necrop-tic), n urma unei
discuii violente cu fiica sa, la cteva minute dup pjecarea acesteia. n sfrit, un alt caz,
al unui brbat de 80 de ani, jurist, pensionar, care se afla de mai mult timp internat n
secia de cronici a spitalului i de unde urma s fie trecut n compartimentul c-minspital; acest bolnav evita transferul, insistnd pentru prelungirea internrii n spital,
care la un moment dat n-a mai putut fi prelungit. Imediat dup trecerea n cmin-spital
bolnavul sucomb n urma unei crize coronariene, infarct miocardic anterior.
Observaiile noastre au artat e numai 3 5% din bolnavii internai n cmin-spital
recepionau momentul internrii fr modificri notabile n starea sntii, n
evoluia afeciunilor de care sufereau; din aceti bolnavi, majoritatea aveau o poziie
favorabil fa de internare, n care i puneau sperane privind tratamentele la care vor
fi supui. Pentru restul de 65/0 momentul internrii constituia un factor negativ,
stresant, nedorit, care le confirma temerile anterioare privind abandonarea de ctre
familie, incurabilitatea, sfritul existenei. Dar nu proporia tulburrilor ni se pare
semnificativ, fiindc aceasta poate fi variabil cu factori ca vrsta i starea sntii,
felul n care se face internarea, condiiile de spitalizare, situaia familial a subiecilor,
pregtirea lor (intelectualii cei cu o situaie social i material anterioare mai bune, se
adapteaz mai greu, declannd tulburri de internare), ci existena real a
sindromului, gravitatea posibil a evoluiei acestuia i, mai ales, posibilitile de
prevenire i combatere prin msuri psihosociale i medicale corespunztoare.
Gama tulburrilor ce pot fi ntlnite i atribuite sindromului de in-adaptare este variat att
ca expresie simptomatologic, cit i ca evoluie i gravitate.
Tulburrile, cum am artat, pot fi imediate, coinciznd cu data internrii i desfurnduse n orele sau n zilele urmtoare acesteia sau, debutnd la internare, ele se instaleaz
ntr-o perioad de pn la 1 3 luni. Simptomatologia poate s apar pentru prima
oar, sau s ia forma agravrii brute i aparent nejustificate a unor simptome
anterioare.
n linii mari, simptomele pot fi grupate n: simptome psihice, care snt dominante,
constante, precoce n toate cazurile de inadaptare; aceast simptomatologie poate
rmne n prim-plan sau se poate asocia cu suferine viscerale. n evantaiul larg al
simptomatologiei psihice pot fi ntlnite: anxietate, insomnie, depresie, agitaie
psihomotorie, accentuare relativ brusc a senzaiilor de fatigabilitate, insomnie rebel
la rae-clicaia care nainte era eficace, idei de culpabilitate, de prejudiciu, de insecuritate,
de ngrijorare exagerat fa de cei de acas, idei ipohon-driace, nozofobie, acuze
cenestopate, negativism, preocupri fobice privind funcionarea organelor interne
(teama de oprire a inimii, de oprire a circulaiei, teama de ocluzie intestinal, teama de a
nu putea urina), cancero fobie.
Anxietatea pare mai frecvent la femei, pe cnd manifestrile obse-Nv-fobice snt mai
frecvente la brbai.
Unele simptome, pe care bolnavii le au deja anterior internrii, se accentueaz brusc ca
intensitate i frecven dup internare, situaie recunoscut de membrii familiei, care
apreciaz c situaia nu era chiar aa", c bolnavul este mult schimbat n ru" dei se
afl, paradoxal, in condiii mai bune de supraveghere i ngrijire medical.
intestinal; tn Cele mai multe cazuri n cauz este diminuarea apetitului pn la anorexie,
negativism alimentar, n altele hipoanabolismul care se instaleaz ir ciuda pstrrii
apetitului.
n sfrit, alte modificri care pot fi ntlnite snt cele din sfera ttfCulaiei vasculare
cerebrale, la bolnavii cu ateroscleroz cerebral i insuficien circulatoare
consecutiv, modificri care pot s evolueze de la crize ischemice tranzitorii, care devin
mai frecvente, pn la accidente vasculare cerebrale. Am putut nota la unii subieci
instalarea de crize vertiginoase ca urmare a ischemiei cerebrale cu tendin la cdere,
aproape subintrante, care au debutat imediat dup internare i a cror relaie cu acest
factor stresant nu a putut fi negat.
Cercetarea i individualizarea cauzelor complexului simptomatic de inadaptare poate
releva urmtoarele;
este mai frecvent, la bolnavii cu nivel social i cultural mai ridicat, intelectuali n
general, care s-au bucurat de condiii materiale mai bune, cu familie; din punct de
vedere al tipului de sistem nervos snt persoane cu o anume structur emoional i
afectiv, cu rspunsuri reactive ample, iritabili, hipersensibili, agitai;
cauze care in de poziia (localurile, dotarea, ncadrarea) unitilor medicalsociale (spitale de cronici, cmine-spital), n cea mai mare parte nesatisfctoare,
comparativ cu spitalele obinuite;
lipsa de asisten social, cerin din ce n ce mai justificat pentru ntreaga
reea a sntii publice, dar din pcate aflat nc la o cot necorespunztoare (B. Elhis
remarc faptul c n prezent nevoia de asisten este considerabil legat de existena
unor cereri mai mult medical-sociale deet propriu-zis medicale);
lipsa de dotare corespunztoare a unitilor de spitalizare ndelungat, n ceea ce
privete dotaiile social-culturale, care s ofere bolnavilor perspectiva continurii
preocuprilor potrivite nivelului lor de cultur, personalitii lor.
Prevenirea. Necesitile crescnde de spitalizare a btrnilor bolnavi cronici n uniti de
profil, amploarea tulburrilor de spitalizare, gravitatea unora din acestea, care
influeneaz direct morbiditatea i mortalitatea, afectnd eforturile de ordin social i
medical pentru stimularea longevitii, impun considerarea unor msuri de prevenire i
combatere a sindromului de spitalizare (n mod particular, cu alur deosebit n cazul
btrnilor bolnavi cronici ce urmeaz s beneficieze de spitalizare pe termen lung).
Considerm c snt importante:
pregtirea momentului internrii bolnavului s fie fcut din timp, n familie, cu tot
tactul psihologic necesar, un aport important ur-mnd s-1 aib asistenta social de
teritoriu, care de altfel ntocmete dosarul de internare, face ancheta social, precum i
cadrele medicale alo circumscripiei teritoriale, care fac o recomandare medical pentru
internare;
repartizarea n rezerve a bolnavilor, n raport cu nivelul lor de pregtire socialcultural i cu gravitatea afeciunilor;
Preluarea n eviden special a bolnavilor noi internai, cel puin n primele dou
sptmni, n scopul depistrii precoce a celor mai mici semne de inadaptare; n acest
scop, este bine ca la internare s se consemneze cu precizie n foaia de observaie
toate datele caracteristice strii bolnavului (comportament, stare somatic etc.) spre a
putea fi surprinse cu mai mare uurin eventualele modificri brute, semnificative
pentru neadaptare.
n concluzie, complexul simtomatic de inadaptare este un sindrom clinic
ntlnit frecvent la btrnii bolnavi cronici care sunt internai n uniti de spitalizare pe
termen lung (spitale de cronici, cmine-spital) care se manifest polimorf, eu o
simptomatologie predominant psihic, dar cu rsunet somatic, cu deosebire n sfera
cardiovascular, n cea vascular cerebral i n starea de nutriie. n unele cazuri
complexul de inadaptare este accentuat de o gravitate particular, adncirea progresiv
a unor tulburri n teritorii vitale i lipsa de rspuns terapeutic, care duc la exitus.
Cauzele mai importante ale acestor tulburri par s fie n ordine: intervenia brusc a
unui factor stresant, internarea pe termen lung, care aduce cu sine btrnului bolnav cu
potenialul adap-tativ diminuat: desprirea de mediul familial (al doilea mare moment
traumatizant, primul fiind desprirea de activitatea profesional), ideea incurabilitii,
confirmarea ideilor sale de prejudiciu; lipsa preocuprilor de pregtire psihologic a
acestei schimbri eseniale n cursul vieii btrnului, din partea familiei i a cadrelor
medicale i de asisten social; situaia necorespunztoare a instituiilor de
spitalizare ndelungat (localuri, dotare etc), ca s numim cauzele cele mai
importante.
Soluiile prelungirii vieii trebuie s considere n mai mare msur, alturi de terapia
medicamentoas, cercetarea factorilor psihosociali, cu deosebire a posibilitilor de
neutralizare i ameliorare a efectelor acestora. Din acetia factorul spitalizare pe
termen lung", poate fi neutralizat, atenuat, n beneficiul indiscutabil al bolnavilor.