Sunteți pe pagina 1din 43

PATOLOGIA MEDULARA

Ascendente:

Coloanele dorsale sensibilitate tactil fin, vibraii, propriocepie, discriminare tactil

Se ncrucieaz n bulb pentu a forma lemniscul medial i apoi ajung n talamul (VPL)
Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare,
organul tendinos Golgi

Tractul spinotalamic durere i temperatur (de la terminaiile nervoase libere, prin fibre
Adelta i C)

Descendente:

Tractul corticospinal 80% lateral 20% ventral / medial

Ascendente:

Coloanele dorsale sensibilitate tactil fin, vibraii, propriocepie, discriminare tactil

Se ncrucieaz n bulb pentu a forma lemniscul medial i apoi ajung n talamul (VPL)
Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare,
organul tendinos Golgi

Tractul spinotalamic durere i temperatur (de la terminaiile nervoase libere, prin fibre
Adelta i C)

Descendente:

Tractul corticospinal 80% lateral 20% ventral / medial

Structuri lezate

Cauze

Seciune complet

Mielit
Traumatism

Hemisecie

Sindromul BrownSquard

Structurile centrale

Siringomielie
Hidromielie
Tumori

Cordoanele posterioare,
Tabes dorsal
coarnele posterioare
Cordoanele posterioare
Tracturile piramidale

Scleroza combinat

Sindrom de con medular


Sindrom de coad de cal

Sindromul de coada de cal:


Durere lombara joasa si la nivelul
membrelor inferioare
Posibil ROT diminuate sau abolite
Tulburari de sensibilitate la nivelul
perineului, sau al membrelor
inferioare (anestezie in sea)
Deficit motor si eventual atrofii in
teritoriile radacinilor afectate
Tonus scazut al sfincterului anal
Prezenta semnului Babinski indica
cel mai probabil un alt diagnostic (de
ex. compresie medulara)
Posibil tulburari trofice tegumentare
in zonele cu tulburari de sensibilitate
Tulburari vezicale
Hernie de disc cu compresia cozii de cal

Sindromdeconmedular

Sindromdecoadadecal

Debut

brusc si bilateral

treptat, frecvent unilateral

reflexe

afectarea reflexelor achiliene cu


pastrarea reflexelor rotuliene

afectarea tuturor reflexelor la nivelul membrelor inferioare

durere radiculara

mai putin severa

mai severa

lombalgii

mai intense

mai putin intense

tulburari senzitive

tulburarile tind sa fie localizate perianal,


si sunt bilaterale si simetrice; pot
apare tulburari disociative de
sensibilitate

tulburari de sensibilitate frecvent cu carecter "in sea";


asimetrice, pot fi unilaterale; nu sunt intalnite disociatii de
sensibilitate; pierderea sensibilitatii este sistematizata la
dermatoame specifice ale membrului inferior, cu
amorteala si parestezii; este posibila pierderea
sensibilitatii in arii le pubiene, incluzand eventual penisul
sau clitorisul

deficit motor

Tipic simetric, pareza distala a


membrelor inferioare mai putin
evidenta, posibil fasciculatii; posibil
reflexe vii

Paraplegie flasca asimetrica mai evidenta, rar fasciculatii,


frecvent amiotrofii

tulburari de dinamica sezuala

frecvente

Mai rare; tulburari de erectie, tulburari de sensibillitate in zona


pubiana; tulburari de ejaculare

Sphincter dysfunction

Retentie urinara si incontinenta anala


aparute precoce

Retentie urinara

Mielite
Etiologie:
viral (herpex simplex, HTLV1, Polio, varicela zoster, VEB, rabie);
Mielita zoster leziuni ale cornului anterior, mai rar implicarea cilor
lungi
Mielita herpetic HVS2; localizare mai ales la conul medular,
evoluie cu tulburri sfincteriene
Poliomielit anterioar debut ca infecie febril, precedat de reacie
meningitic i urmat dup cel de-al doilea puseu febril de pareze
hipotone distribuite asimetric
Mielit postinfecioas: evoluie perivenoas; faz latent 5-40 zile;
deficite ale cilor lungi

secundar dup infecii bacteriene (S. Aureus, streptococ,


treponema pallidum, leptospire), ciuperci (Criptococcus
neoformans, Actinomices israelii)
Necunoscut (postinfecios, postvaccinal, boli demielinizante,
boala Boeck)

Mielite

Tipuri:

LCR pleiocitoz, tulburri de


barier, eventual sintez
intratecal de IgG
Diagnosticarea agenilor infecioi
IRM focare inflamatorii,
excluderea compresiunii medulare

Leucomelit/ poliomelit/ mielit


transversal
Acut/ subacut/ cronic

Tablou clinic
Dureri sub form de centur iniial
Apoi para sau tetraparez
Iniial hipotone
Spasticitate

Reflexe abolite, tulburri de


sensibilitate de tip transversal,
dureri cu hipoestezii la extremiti,
tulburri sfincteriene

Paraclinic

Terapie
Cauzal
Etio viral - aciclovir
Mielit postinfecioas
imunosupresori (corticosteroizi,
imunoglobuline)
Mielit transvers n LES:
metilprednisolon, ciclofosfamid

Simptomatic
Heparinizare cu doze mici,
kinetoterapie

Mielopatie cervical
Etiologie
Discogen (HD mai frecvent C5-C6 i
C6-C7)
Spondilogen (calcificarea ligamentului
longitudinal dorsal, a inelului fibros,
osteofite)

Clinic: cronic progresiv,


tetra/parapareze spastice, uneori deficite
radiculare
Diagnostic suplimentar: radiografia
cervical, poteniale evocate, TMS, IRM,
mielografie cervica n flexie i extensie
Tratament: conservator/chirurgical
(deficite progresive, ngustarea canalului
vertebral)

Siringomielia

Formarea de caviti chistice (syrinx) n


mduva spinrii

Siringomielia

Debutul simptomatologiei are de obicei loc intre 25 si 40 de ani


Cavitatea chistica tinde sa se extinda (transversal si longitudinal),
distrugand centrul maduvei
Clinic:
Durere,
Sindrom centromedular (tulburri de sensibilitate, tulburri trofice
vegetative, tulburri motorii);
Modificri ale coloanei vertebrale;
In siringobulbie nistagmus, deficite ale n. VII-XII
Cefalee

Terapie
Interventia chirurgicala vizeaza fie corectarea anatomiei (malformatia
Arnold Chiari), fie inlaturarea unui proces inlocuitor de spatiu, fie
drenajul si decompresia chisturilor

Siringomielia
Diagnostic
suplimentar:
Electrofiziologie
IRM
Mielografie

Tumori spinale

Tipuri n funcie de vrst


Copii: tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame,
simpaticoblastoame
Tineri: sarcoame, glioame
Adult: neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoame
Vrst naintat: metastaze, meningioame

Localizare: intradural, intramedular (gliom, ependimom) sau


extramedular (neurinom, sarcom, angiom); extradural
metstaze, sarcoame.
Clinic: dureri segmentare sau difuze, semn Lhermitte; apoi
deficite spinale n funcie de localizare; deficite radiculare

Tumori spinale

Paraclinic: PES, EMG, radiografii, CT, IRM, mielografie (n cazuri


speciale), examinarea LCR (creterea albuminei, eventual celule
tumorale)
Terapie
Cauzal
tumorile extramedulare chirurgie
Tumori intramedulare operabile chirurgie i iradiere
Metastaze chirurgie, radioterapie, embolizare, n funcie de caracteristicile
tumorii primare

Formaiuni centromedulare

Tumor intramedular

Tumorile care comprim cordonul anterolateral sau tractul spinotalamic vor duce la
deficit senzitiv termoalgezic controlateral cu nivel la aproximativ 2 dermatoame sub
leziune; pe msur ce tumora crete, sunt afectate fibrele mai periferice, cu poierderea
sensibilitii mai departe de nivelul leziunii, cu cruarea iniial a regiunii sacrate

Compresie anterolaterala
extramedulara

Tulburarea sensibilitatii termoalgezice apare prima, si este maxima in dermatoamele


sacrate. Pe masura ce tumora creste, deficitul senzitiv urca spre leziune, ajungand
pana la 2-3 dermatoame sub ea.

Leziunile mduvei

n primele sptmni/luni dup leziune:

Prevenirea trombozei venoase profunde


Prevenirea i tratamentul escarelor
Asisten respiratorie (respiraie, tuse)
ncurajarea recuperrii motilitii voluntare
Reducerea subluxaiei umrului
Prevenirea i corectarea contracturilor periarticulare
Prevenirea osteoporozei
Managementul spasticitii
Stabilizarea articular n timpul transferurilor
Asistena propulsiei membrului inferior n timpul pirii

Toi pacienii pot beneficia de SEF pentru prevenirea complicaiilor


imobilizrii, cu condiia integritii sistemului neuromuscular periferic
i al celui osteoarticular la nivelul care urmeaz s fie stimulat, i al
absenei contraindicaiilor medicale

Leziunile mduvei
Dup atingerea fazei de platou

Meninerea mobilitii articulare


Managementul spasticitii, al durerii asociate
Continuarea SE pentru a menine antrenamentul musculaturii
Aplicarea unor proteze neurale
Folosirea minii (prehensiune, manevrarea obiectelor)
Ortostaiune
Pire sau eventual mers (n leziunile incomplete)

Rezolvarea problemelor de continen/miciune/defecaie


Exerciii ale musculaturii membrelor inferioare (cicloergometru)
pentru a menine o form adecvat a sistemelor periferice, dar i
a funciei cardiopulmonare

Scorul ASIA (American Spinal Injury Association)


A

Complet: n segmentele sacrate S4-S5 nu este


prezent nici un fel de funcie senzitiv sau motorie

Incomplet: sub nivelul neurologic (inclusiv n


segmentele sacrate S4-S5) sunt prezente funcii
senzitive, dar nu i motorii

Incomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial sub


nivelul neurologic, dar mai mult de jumtate dintre
muchii eseniali au un grad de mobilitate voluntar
mai mic dect 3

Incomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial sub


nivelul neurologic, i cel puin jumtate dintre muchii
eseniali situai sub nivelul neurologic au un grad de
mobilitate de 3 sau mai mult

Normal: funciile motorii i senzitive sunt normale

Ameliorarea evacurii vezicale


(dispozitive antiretenie)
Criterii de eligibilitate
control vezical nesatisfctor pentru pacient
Incontinen reflex, incontinen ntre cateterizri

disfuncie vezical datorat unei leziuni spinale


dac leziunea spinal nu este complet trebuie fcut astfel
ca stimularea s nu fie dureroas

Vezica urinar trebuie s rspund la stimularea


rdcinilor sacrate
la pacienii cu leziuni ale cozii de cal este de obicei
neresponsiv
Dac nu se poate ncerca stimularea transrectal sau
transforaminal a nervilor sacrai.

Controlul vezical mecanisme


neuro musculare

A. Inervaia simpatic.

1. Neuroni pre-ganglionari n coloana


intermedio-lateral lombar.
2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul
mezenteric inferior; axonii ajung la vezic prin
intermediul nervului hipogastric.
3. Inerveaz dou componente vezicale:

a. Detrusorul acesta conine numeroi


receptori beta adrenergici; stimularea simpatic
duce la relaxare.
b. Sfincterul intern (neted) conine n principal
receptori de tip alfa; rspunde prin contracie.

4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i


ntinderea peretelui vezical.

B. Inervaia parasimpatic.

1. Neuroni preganglionari din nucleul


parasimpatic; axonii iau calea nervului pelvic.
2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul
pelvic.
3.axoni post-ganglionari inerveaz muchiul
detrusor - ACH acioneaz pe receptori
muscarinici, ducnd la contracia detrusorului.
4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i
ntinderea peretelui vezical.

C. Rolul inervaiei simpatice: umplerea i continena.

D. Rolul inervaiei parasimpatice: miciunea

1. Motorneuroni somatici
2. Sfincterul extern

F. Aria pontin a miciunii

1. Dac presiunea/tesiunea cresc suficient, apare


descrcarea reflex a neuronilor preganglionari, ceea ce
duce la
3. Contracie vezical i golire

E. Nervul ruinos

1.vezica se umple: informaia ajunge la mduv pe cile


aferente.
2. Este declanat activitatea reflex prin cile eferente.
3. Inhibiie/relaxarea detrusorului.
4. Constricia sfincterului intern.
5. Acomodarea: vezica se relaxeaz i i crete compliana
pentru noul volum.

1. Miciunea nu este un simplu reflex spinal


2. Implic un releu pontin
3. Informaiile aferente sunt proiectate n aceast arie, i
dac este depit un anumit prag, sunt declanate
mecanismele descendente;
5. Simpaticul este inhibat, cu ncetarea relaxrii detrusorului
i relaxarea sfincterului intern
6. Parasimpaticul este activat contracia detrusorului; dup
golire, stimulii afereni dispar, iar procesul se reia.
7. Inhib motoneuronii ruinoi

G. Importana ariei pontine a miciunii

1. Controlul voluntar
2. Copii; Paraplegie

Ameliorarea evacurii vezicale

Pot fi stimulate diferite etaje ale


circuitului nervos, ncepnd cu
conul medular i terminnd cu
muchiul detrusor
Stimularea conului medular
declaneaz contraciile reflexe
ale detrusorului
Stimularea rdcinilor sacrate
anterioare, a nervilor sacrai
sau a detrusorului simuleaz
influxul parasimpatic spre
acesta din urm
Util: stimularea rdcinilor
sacrate anterioare prin
intermediul unui stimulator

Stimulatoare frenice
Stimulare transcutan electric sau
magnetic la nivelul gtului
Pentru o stimulare comfortabil n vederea
respiraiei sunt necesari electrozi implantai
(primul dispozitiv a fost propus de Judson i
Glenn n 1968)
Stimulare ciclic, cu pauz pentru expir.
Dispozitivele actuale permit adaptarea
modului de stimulare

Stimulatoare frenice
La pacieni cu leziune medular nalt
Stimulare pe toat durata zilei
Diafragmul poate deveni fatigabil n perioada
dinaintea implantrii trebuie pregtit (antrenat)

Pacieni cu hipoventilaie alveolar central.


Afeciune congenital, dar i la pacieni cu leziuni ale
trunchiului cerebral sau scderea sensibilitii la CO2
Stimulare doar pe durata nopii
nlturarea obstruciei CAS poate fi accentuat de
stimularea frenic

Stimularea frenic
Pentru a avea succes, este nevoie de un nerv frenic
intact (nucleu frenic intact), i de diafragm excitabil
Testare prin stimulare transcutan diafragmul coboar cu
peste 10 cm sau presiunea intraabdominal crete cu peste 100
cm ap
Program de stimulare progresiv.

Dac a aprut denervarea diafragmului ca urmare a


leziunii medulare (C4) este posibil grefarea unui nerv
intercostal ca nerv frenic i stimularea sa ulterioar
La adult este de obicei suficient stimularea unilateral
La copii, datorit mobilitii mediastinale, aceasta este inutil
Chiar i la adult, stimularea bilateral duce la obinerea unui
volum mai mult dect dublu

Stimularea frenic
La paraplegici
Crete confortul i calitatea vieii (nu mai sunt
strict necesare ventilatorul, traheostomia)
Este nc neclar dac durata de supravieuire
crete

La pacieni cu hipoventilaie alveolar


central
Crete durata de supravieuire

Exemplu de durere combinat:


hernia de disc ce produce
lombalgie i radiculopatie lombar

Exemplu de durere combinat:


hernia de disc ce produce
lombalgie i radiculopatie lombar

Activareanociceptorilorperiferici
-cauzacomponenteinociceptiveadurerii

Herniededisc

Vertebr
lombar

Compresiuneaiinflamaiardciniinervului
cauzacomponenteineuropateadurerii

Hernia de disc produce lombalgie i


radiculopatie lombar
Durerecontinu,pulsatil
nregiunealombar

neptur,arsur
lanivelulpiciorului

Pacieniiprezintambele
tipuridedurere

Leziune

Activarea
nociceptorilor
locali

Descrcriectopice
nrdcinalezat

Componentanociceptiv
adurerii

Componentaneuropat
adurerii

Level of Disc Herniation


Root CompressedWeakness

Sensory Loss

Reflex Involvement

C4-C5

C5

deltoid

lateral shoulder

deltoid, pectoralis

C5-C6

C6

biceps

lateral arm & forearm,


biceps
thumb & lateral asp

C6-7

C7

triceps, wrist extension middle finger

C7-T1

C8

hand intrinsics, wrist flexion


ring & little fingers finger flexion

triceps

Root Compressed Weakness

Reflex Involvement Sensory Loss


medial ankle

Pain Distribution

L3-L4

L4

quadriceps, tibialisknee
anterior
jerk

anterior thigh

L4-L5

L5

extensor hallicus longus


none significant
(extension of great
great toe)
toe

L5-S1

S1

gastrocnemius (ankle
Achilles
plantarflexion) lateral foot & heel back of thigh, lateral calf

back of thigh