Acordul pacientului informat i fi de evaluare pentru aplicarea Terapiei Yumeiho

Nume i Prenume:

______Dat: __________________

Adres:

____________
Strad

nr

Localitate

___
Cod potal

Telefon:

email:

@______________________

Data naterii:

_________ Greutate _________Inaltime:

__

Ocupaie:

___

Cine trimite___________________________________________

Diagnostic:

___
___

Ai mai beneficiat de terapia manual Yumeiho? DA

NU

Pentru DA, cnd anume?

Ce tratamente urmai acum?:

___
____

Marcai cu un X la punctele unde v ncadrai:

Dureri de cap

Boli de piele

Artrit

Diabet

Varice , localizare:________________________________________________________________________________
Sarcin (n ce lun:

_____________Operaii n ultimile 12 luni

Osteoporoz

Hiper/Hipotensiune,valori:__________

Fibromyalgia / Oboseal cronic

Boli contagioase ____________________

Dureri cronice de spate / gt

Alergii (de piele, la medicamente,etc)

Flebit/Tromboflebita

Scolioz/Cifoza

Tumori

Inflamaii

Rni n ultimile 12 luni

Probleme cardiace /circulaie

__________ Redoare matinala

_____________Limitarea mobilitatii: mare / medie / mica ;

Avei alte probleme medicale legate de sntatea Dvs nafar de cele enumerate mai sus? Dac
rspunsul e DA, care anume: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
n timpul edinei avem rugmintea s comunicai imediat orice discomfort aprut.

Pe imaginea alaturata va rugam sa incercuiti zona pe care doriti sa se acorde o atentie deosebita pe pacursul sedintei
de masaj si puneti un X pe zona pe care doriti sa fie evitata in timpul sedintei de masaj.

Semnatura pacientului:

Inainte de edin:
Dup edina de Yumeiho:

Centrul de Yumeiho - Suceava

Data: ________________________
Picior mai scurt; stg. / dr.

diferena aprox. _____cm

Picior mai scurt; stg. / dr.

diferena aprox. _____cm