FISA PERSONALA A PACIENTULUI

NR. ______
DATA: ____ / ____ / ______;

NUME: _____________________________ PRENUME: _________________________

Data nasterii: an: _______ luna: ___ ziua: ___
Domiciliul: - Localitatea: ______________________________ jud: _________________;
Str: _________________________ Nr:____ Bl: _____ Sc: _____ Et: ____ Ap: ______;
email:____________________________________@_________________________

*
Grup sangvin: . ; Rh: [NEGATIV] / [POZITIV]
Greutate: . ; Inaltime: ;
Alergii cunoscute la: ;
Ocupatia: ;

**
Diagnosticul de trimitere: .
Cine trimite: ;
Diagnostic principal:

..;

Boli concomitente: ..

..;

***
SEMNE SI SIMPTOME SUBIECTIVE [descrise de pacient]:

..;

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ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:

..;

ANTECEDENTE PERSONALE [boli cronice cunoscute, interventii chirurgicale, traumatisme/accidente, boli

infecto-contagioase, boli/tulburari psihice, respectiv suferinte: neurologice / respiratorii / musculo scheletale
osoase, articulare, musculare - / cardiovasculare / endocrine / imunologice / urologice / ginecologice / alergice /
digestive stomac, intestin, ficat, vezica biliara, etc - / alte suferinte semnificative] :

****
CONDITII DE VIATA SI MUNCA:
POTENTIAL PATOGEN LOC MUNCA :

POTENTIAL PATOGEN DOMICILIU:

CONDITII SOCIO-FAMILIALE:

....;

ALTE OBSERVATII PRIVIND FACTORII DE MEDIU:

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*****

ISTORICUL PATOLOGIEI PREZENTE [DEBUT EVOLUTIE- PARTICULARITATI]:

.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

TRATAMENTE
ANTERIOARE: ......................................................................................................................................................................... ...................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

EVOLUTIE: ........................................................................................................................................................................................................ ..........

.................................................................................................................................................................................................................

******
STAREA PREZENTA:
CARACTERISTICA DURERII:
-

Conditii de aparitie: repaus / efort / miscare / pozitie / ............................................................................................;

Localizare:

Intensitatea durerii: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 ;

caracterul durerii: [difuza, lancinanta, surda, pulsatila, nevralgie, etc.]

........................................................................................................................................................................................;

.................................................................................................................................................................................................................;

Redoare matinala: DA / NU ;

- Limitarea mobilitatii: mare / medie / mica ;

Evolutie in timp: constanta / recurenta in pusee / alta: .................................................................................................................;

Durata: ........ secunde / ........ minute /........ ore / ........ zile / ........ luni / ........ ani;

Factori favorizanti: ......................................................................................................................................................................;

Factori agravanti:

Calmare la: ......................................................................................................................................................................................;

......................................................................................................................................................................;

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Alte observatii: ...............................................................................................................................................................................;

TULBURARI NEUROLOGICE:
-

Epilepsie: da / nu; frecventa crize: zilnice / lunare /anuale;

Parestezii:..............................................................................................................................................................................................;

Pareze: faciale / hemipareze [ stg /dr ] / parapareze / tetrapareze / ; spastice / flasce / altele:
.....................................................................................................................................................................................................................;

Paralizii: paraplegie: da / nu; hemiplegie: stg / dr; monoplegie: m. Inf. stg / dr. m. Sup. stg / dr.
Obs: .........................................................................................................................................................................................................;

Nevralgii: ...............................................................................................................................................................................................;

Altele:

...............................................................................................................................................................................................;

STAREA MUSCULARA GENERALA:

-

Troficitate: ............................................................................................................................................................................................;

Tonicitate: .............................................................................................................................................................................................

;
-

Kinezie: ..................................................................................................................................................................................................;

Alte obs: ................................................................................................................................................................................................;

TEGUMENTE SI MUCOASE

[aspect - culoare, elasticitate, umiditate, boli dermatologice,particularitati, etc.]:

- Hiperhidroza: da / nu; palmara / plantara / axilara / genitala / generalizata;

- Veruci negi: da / nu; Psoriasis: da / nu; Pitiriasis: da / nu; Impetigo: da / nu; Micoze: da / nu;
Altele:.........................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

SISTEM GANGLIONAR SUPERFICIAL [PREZENTA GANGLIONI MARITI DA / NU; LOCALIZARE]:

...........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................;

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APARAT CARDIO-VASCULAR:
-

Tensiunea arteriala: ___ / ___ ; Frecventa cardiaca [ Puls ]: ____ / min; Ritm: regulat / neregulat;

Boli coronare: anghina pectorala: da / nu; stent: da / nu; altele: ................................................................................. ;

Tulburari de ritm cardiac: pacemaker: da / nu; tahicardii da / nu; bradicardii da / nu; exstrasistole
ventriculare/atriale: da / nu; fibrilatii atriale/ventriculare: da / nu; altele: ..................................................................... ;

Cardio-miopatii: insuficienta cardiaca: da / nu; altele: .........................................................................................................;

defecte valvulare [valvulopatii] si septale: insuficienta mitrala: da / nu; altele: ..........................................................;

Arterita: da / nu; Varice: da / nu; Trombo-flebita: da / nu; Localizare varice: .............................................................;

Tulburari de coagulare a sangelui: tratament cu anticoagulante: da / nu; hemofilie: da / nu;

Alte boli sangvine: ............................................................................................................................................................................;

Alte observatii: ....................................................................................................................................................................................;

APARAT RESPIRATOR:
-

TBC: da / nu; Bronsita cronica obstructiva: da / nu; Emfizem pulmonar: da / nu; Pneumonie: da / nu;

Bronsita acuta/cronica: da / nu; Altele: ............................................................................................................................................... ;

-

Frecventa respiratorie: rara / medie / tahipnee; Obs: .....................................................................................................;

Amplitudinea respiratorie: mica /medie /mare; Obs: .......................................................................................................;

Tip dominant respiratie: abdominala - diafragmatica / toracala-medie / toracala-superioara;

APARAT DIGESTIV SI BOLI METABOLICE:

- Obezitate: da / nu; [tip: 1, 2, 3]; indicele de masa corporala: ............; obs:..................................................................... ;
- Astenie/casexie: da / nu; anorexie: da / nu; obs:.................................................................................................................... ;

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- Esofagita /de reflux: da / nu; ulcer gastric/duodenal: da / nu; gastrita hipo/hiperacida: da / nu; colita: da / nu;
duodenita: da / nu; enterita: da / nu; hemoroizi: da / nu; altele: ................................................................................................... ;
- Hepatita tip A / B / C / D : da / nu; alta: [etilica, toxica, etc.] da / nu;.................................................................................;
- Diskinezie biliara: da / nu; Litiaza biliara: da / nu; Colecistita acuta: da / nu; Colecistectomie: da / nu;
alta suferinta biliara: ......................................................................................................................................................................... ;
- Pancreatita cronica: da / nu; Alte suferinte pancreatice: da / nu; .....................................................................................;
- Diabet zaharat: da / nu: tip: ................................................... complicatii: ..................................................................................... ;
- Scaun: diaree/constipatie: da / nu; obs:..................................................................................................................................... ;
- Sindrom dis/metabolic: da / nu; obs: .......................................................................................................................................... ;
- Guta [reumatism metabolic]: da / nu; localizare tof: ...............................................................................................................;
- Apendic-ectomie: da / nu;
- Altele: ..................................................................................................................................................................................................... ;

BOLI ENDOCRINE:
- Disfunctii tiroidiene: hipo/hipertiroidie: da / nu; Noduli tiroidieni: da / nu; obs: ............................................................;
- Paratiroide: obs: ............................................................................................................................................................................... ;
- Glande Suprarenale: obs: ............................................................................................................................................................. ;
- Ovare / Testicule: obs: ................................................................................................................................................................... ;
- Hipofiza: obs: ..................................................................................................................................................................................... ;
- Pancreas endocrin: : ....................................................................................................................................................................... ;
- Altele: .................................................................................................................................................................................................... ;

APARAT GENITO-URINAR:
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- Litiaza renala: da / nu; Infectii renale/vezicale: da / nu; pielonefrita: da / nu; glomerulonefrita: da / nu;
Alte suferinte renale/vezicale/uretra/uretere: ............................................................................................................................. ;
- Adenom de prostata: da / nu; obs: .............................................................................................................................................. ;
- Fibrom uterin: da / nu; obs: ............................................................................................................................................................ ;
- Chisturi ovariene: da / nu; obs: ..................................................................................................................................................... ;
- Histerectomie: da / nu; obs: ........................................................................................................................................................... ;
- Alte suferinte ginecologice: ............................................................................................................................................................ ;

APARATUL LOCOMOTOR
COLOANA VERTEBRALA:
- TIPUL CONSTITUTIONAL AL CV: SPATE DREPT [PLAT] / ROTUND / SCOBIT SI ROTUND / NORMAL;
- CIFOZA / SCOLIOZA / HIPERLORDOZA: DA/NU;
- LOCALIZARE: CERVICAL / TORACAL / LOMBAR; OBS: ....................................................................................;
- GRAD:

.............................................................................................................................................................................;

- OBSERVATII: ................................................................................................................................................................;
- PATOLOGIE DISCALA: DA / NU;
- LOCALIZARE: ................................................................................................................................................................;
- TIP: HERNIE / TASARE/ ALTA: ............................................................................................................................ ;
- SEMIOLOGIE CLINICA: PAREZE, PARESTEZII, ALGII, REDORI/CONTRACTURI MUSCULARE,
ALTELE: ............................................................................................................................................................................;

- OBSERVATII: ................................................................................................................................................................;
- ARTROZA VERTEBRALA [ SPONDILOZA/SPONDILODISCARTROZA/ETC.]: DA / NU;
- OBSERVATII: ................................................................................................................................................................;
- ALTE OBSERVATII PRIVIND STAREA C.V. :

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........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................;

EXAMENUL BAZINULUI:
- BAZIN SIMETRIC: DA / NU; OBS: ...............................................................................................................................................;
- ARTICULATIILE SACRO-ILIACE:
- DISLOCARE COXALA PREZENTA: DA / NU;
- TIPUL DISLOCARII COXALE: DREAPTA / STANGA / MIXTA ; AMPLITUDINEA: .............. CM
- MOBILITATE ARTICULATIE SACRO-ILIACA STANGA: DA / NU / LIMITATA;
- MOBILITATE ARTICULATIE SACRO-ILIACA DREAPTA: DA / NU / LIMITATA;
- SACRO-ILEITA: DA / NU;
- OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................;
- ARTICULATIILE COXOFEMURALE:
- COXA VARA/VALGA: DA / NU; OBS:..................................................................................................................................;
- MOBILITATE ART. COXOFEMURALA STANGA: NORMALA / MEDIE / REDUSA / LAXITATE;
- MOBILITATE ART. COXOFEMURALA DREAPTA: NORMALA / MEDIE / REDUSA / LAXITATE;
- EXTENSIE / FLEXIE; ADDUCTIE / ABDUCTIE; ROTATIE; ALTA:
................................................................................................................................................................................................................;

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- ARTROZA COXALA [COXARTROZA]: DA / NU; LOCALIZARE: DREAPTA / STANGA / BILATERALA;

- PROTEZARE ARTICULARA SOLD: DA / NU;
- OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................;

EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE:

- OBSERVATII PRIVIND
VASCULARIZAREA: ...................................................................................................................................;
- VARICOZITATI: DA / NU; DIMENSIUNE: MICI / MEDII / MARI; COMPLICATII: FLEBITE /
TROMBOFLEBITE / ULCER VARICOS / ALTELE: ...........................................................................................................................;
LA MEMBRUL INFERIOR: STANG / DREPT / AMBELE;
- ARTERITA / ARTERIOPATIE OBLITERANTA: DA / NU; OBS: .................................................................................;
LA MEMBRUL INFERIOR: STANG / DREPT / AMBELE;
- OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................;
- OBSERVATII PRIVIND STAREA

MUSCULATURII: ........................................................................................................................;
- M. INF. STANG - TONUS: NORMAL / HIPOTONIE / HIPERTONIE; GAMBA / COAPSA;
- M. INF. DREPT - TONUS: NORMAL / HIPOTONIE / HIPERTONIE; GAMBA / COAPSA;

- OBSERVATII PRIVIND LUNGIMEA MEMBRELOR INFERIOARE:

- M. INF. STANG: EGAL / MAI SCURT / MAI LUNG COMPARATIV CU DREPTUL CU: ................. CM ;
- OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................;

- OBSERVATII PRIVIND STAREA ARTICULATIILOR:

- GENUNCHI:
- LIMITARE MOBILITATE GENUNCHI: DA / NU; STG / DR; FLEXIE / EXTENSIE;
- GENU VALGUM / VARUM: DA / NU; OBS. .................................................................................................;

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- ARTROZA [ GONARTROZA]: DA / NU; STANG / DREPT;

- LEZIUNI MENISC: DA / NU; STANG / DREPT; INTERN / EXTERN; INTERVENTIE
CHIRURGICALA: DA / NU; OBS. .......................................................................................................................................................;
- LEZIUNI LIGAMENTARE: DA / NU; STANG / DREPT; INTERNE / EXTERNE; INCRUCISAT
ANTERIOR/POSTERIOR; INTERVENTIE CHIRURGICALA DE RECONSTRUCTIE: DA / NU;
- BURSITA: DA / NU; OBS. ..................................................................................................................................;
- OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................;
ARTICULATIILE TARSULUI [GLEZNA], METATARSIENE SI FALANGELE PICIORULUI:
- PLATFUS: DA / NU; GRAD: 1, 2, 3; OBS. .............................................................................................................................;
- PICIOR CAVUS: DA / NU; OBS. ................................................................................................................................................;
- HALLUX VALGUS: DA / NU: STG / DR / BILATERAL; OBS. ..........................................................................................;
- ARTROZA: DA / NU; OBS. ............................................................................................................................................................;
- LUXATII / ENTORSE FRECVENTE / RARE / UNICE; - STG / DR / BILATERAL; ...............................................;
- PINTENI CALCANEENI: DA / NU; STG / DR / BILATERAL; OBS. ................................................................................;
- INTERVENTII CHIRURGICALE: DA / NU; - TIP: OBS. .......................................................................................................;
- OBSERVATII: ......................................................................................................................................................................................;
- FRACTURI: ..........................................................................................................................................................................................;
TROFISM: OBS. ...................................................................................................................................................................................;
- ONICOMICOZA: DA / NU; MICOZA INTERDIGITALA: DA / NU; EXTINSA/REDUSA; STG/DR/BILATERAL;
- ALTE OBSERVATII PRIVIND STAREA MEMBRELOR INFERIOARE:
.............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................;

EXAMENUL MEMBRELOR SUPERIOARE:

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- FRACTURI: HUMERUS: DA / NU; RADIUS: DA / NU; ULNA [OLECRAN] DA / NU; CARPIENE: DA / NU;
METACARPIENE: DA / NU; (1,2,3,4,5) FALANGE: DA / NU; PROXIMALE / MEDIALE / DISTALE (1,2,3,4,5) OBS:
....................................................................................................................................................................................................................;

- OBSERVATII PRIVIND VASCULARIZAREA: EVIDENTIERE SISTEM VENOS SUPERFICIAL: DA / NU;

SINDROM RAYNAUD: DA / NU; ALTE OBS: ......................................................................................................................................;

- OBSERVATII PRIVIND STAREA

MUSCULATURII: ....................................................................................................................;
- M. SUP. STANG - TONUS: NORMAL / HIPOTONIE / HIPERTONIE; BRAT / ANTEBRAT;
- M. SUP. DREPT - TONUS: NORMAL / HIPOTONIE / HIPERTONIE; BRAT / ANTEBRAT;
- VOLUM MUSCULAR SIMETRIC STG / DR: DA / NU; DIMINUAT: STG / DR;
- OBSERVATII PRIVIND STAREA ARTICULATIILOR:
- UMAR: - LUXATII / ENTORSE / TRAUMATISME; UMAR: STG / DR ;

- VECHIME: ....................; GRAD: ...........................; OBS: ....................................................................................;

- LIMITARE MOBILITATE UMAR: STG / DR; EXTENSIE / FLEXIE; ADDUCTIE / ABDUCTIE;
ROTATIE; ALTA: ...........................................................................................................................................................;
- ARTRITA: - PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALA: DA / NU; TENDINITA, BURSITA: DA / NU;
- ARTROZA: DA / NU; .................................................................................................................................................;
- OBSERVATII: ...............................................................................................................................................................;
- COT: - LUXATII / ENTORSE / TRAUMATISME; COT: STG / DR ;

- VECHIME: ....................; GRAD: ...........................; OBS: ....................................................................................;

- ARTRITA: DA / NU; STG / DR;
- BURSITA: DA / NU; EPICONDILITA: DA / NU; STG / DR; ALTELE: ......................................................;
- ARTROZA: DA / NU; STG / DR; ............................................................................................................................;
- LIMITARE MOBILITATE COT: STG / DR; FLEXIE / EXTENSIE; GRAD: ........................................... ;

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- ALTE OBS. .....................................................................................................................................................................;

- ARTICULATIA MAINII: - LUXATII / ENTORSE / TRAUMATISME; STG / DR ;

- VECHIME: ....................; GRAD: ...........................; OBS: ....................................................................................;

- ARTRITA: DA / NU; STG / DR;
- BURSITA: DA / NU; STG / DR; SINDROM TUNEL CARPIAN: DA / NU; STG / DR ;
- ALTELE: ..........................................................................................................................................................................;
- ARTROZA: DA / NU; STG / DR; ............................................................................................................................;
- LIMITARE MOBILITATE: STG / DR; FLEXIE / EXTENSIE; GRAD: ...................................................... ;
- ALTE OBS. .....................................................................................................................................................................;
- ARTICULATIILE DEGETELOR MAINII: - LUXATII / ENTORSE / TRAUMATISME; STG / DR ;

- ARTRITA: DA / NU; ARTROZA: DA / NU; ALTE LEZIUNI: DA / NU; TIP: ............................................;

- ALTE OBS. .....................................................................................................................................................................;

TORACE:
- Particularitati cutie toracica: naviculara [in carena]: da / nu; infundata: da / nu;
- Fracturi costale: da / nu; Coasta/ele nr.

.......................

stg / dr; .............................................................................................;

- Fracturi stern: da / nu; .......................................................................................................................................................................;

- interventii chirurgicale: cord deschis: da /nu; plaman: da /nu; altele: ..............................................................................;
- nevralgii intercostale: da /nu; la nivelul: ......................................................................................................................................;
- coaste supranumerare [cervicale]: da / nu; ...............................................................................................................................;
- ALTE OBS. ...........................................................................................................................................................................................;

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ALTE OBSERVATII PRIVIND APARATUL LOCOMOTOR:

.............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

BOLI REUMATISMALE / DEGENERATIVE:

- POLIARTRITA REUMATOIDA: DA / NU; REUMATISM ARTICULAR ACUT: DA / NU; SPONDILITA
ANCHILOPOIETICA: DA / NU; SINDROM REITER: DA / NU; REUMATISM PSORIAZIC: DA / NU;
- ALTELE: ...............................................................................................................................................................................................;

OBSERVATII PRIVIND ORGANELE DE SIMT:

- VAZ: PATOLOGIE A OCHIULUI DR / STG: MIOPIE / HIPERMETROPIE / ASTIGMATISM / GLAUCOM/
PREZBITISM, ALTA: .....................................................................................................................................................................................;
- AUZ: URECHE STG / DR; HIPOACUZIE / OTITE FRECVENTE,RARE - / TULBURARI LABIRINTICE:
- ACUFENE / TINITUS: DA / NU; VERTIJ: DA / NU; OTOSCLEROZA: DA / NU;
ALTE AFECTIUNI : ..............................................................................................................................................................................;
- TULBURARI OLFACTIVE: ..............................................................................................................................................................;
- SINUSITA: DA / NU [RARE / FRECVENTE], [SINUS FRONTAL / MAXILAR], OBS. ....................................... ;
- RINITA ALERGICA: DA / NU; OBS. .....................................................................................................................................;
- DEVIATIE SEPT NAZAL: DA / NU; OBS. ..........................................................................................................................; ALTE AFECTIUNI : .....................................................................................................................................................................;
- TULBURARI DE GUST: ..................................................................................................................................................................;
- TULBURARI TACTILE: DESENSIBILIZARE: STG / DR; OBS. ..................................................................................... ;
- ALTE OBS: ...........................................................................................................................................................................................;

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BOLI SI TULBURARI PSIHICE:

- SINDROM ANXIOS: DA / NU; LABILITATE PSIHICA: DA / NU; NEURASTENIE: DA / NU;
SCHIZOFRENIE/PARANOIA: DA / NU; SINDROM DEPRESIV: DA / NU; TENTATIVE SUICID: DA / NU; ALTELE:
.......................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................

REZULTATELE INVESTIGATIILOR SI ALE CONTROALELOR INTERDICIPLINARE:

- IMAGISTICA [RMN, CT, ROENTGEN, ENDOSCOPIE, ECOGRAFIE,ALTELE]:
.............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

- LABORATOR [IMUNOLOGICE, ELEMENTE FIGURATE SANGVINE, ENZIME, ALERGOLOGIE, ETC]

.............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

- EXPLORARI FUNCTIONALE:
.............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
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- ALTE INVESTIGATII:
.............................................................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................................................................

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