Sunteți pe pagina 1din 29

REFLEXO-VITAL

Drenaj limfatic
Suport de curs
[2010]
[Type the author name]

-1-

[ B LV D . U N I R I I , N R 2 , B A C A U , 0 7 2 4 / 6 6 1 6 5 1
W W W. R E F L E X O - V I T A L . R O ]

Nr
crt

Capitol

Elemente de anatomie si histologie a sistemului


limfatic
Limfa
Definitie
Principiul formarii limfei
Compartimentarea limfei
Sistemul limfatic
Definitie
Functia primara a sistemului limfatic
Componentele principale ale sistemului limfatic
Amigdalele, apendicele vermicular si splina
Circulatia limfatica
Edemul
Fiziologia metabolismului hidroelectrolitic
Rolul apei si electrolitilor in organism
Impartirea pe sectoare a fluidelor organismului
Metode de explorare a echilibrului hidroelectrolitic al
organismului
Mecanismul de producere a edemelor
Mecanismul de intretinere a edemelor
Mecanismul de opire a edemelor
Clasificarea fiziopatologica a edemelor
Particularitatile fiziopatologice ale diferitelor tipuri
etiopatogenici de edeme

11
111
112
113
12
121
122
123
124
13
2
21
211
212
22
23
24
25
26
27

Pagina

-2-

3
4
4
4
4
5
5
5
5
11
13
14
14
14
15
15
16
16
17
18
19

Introducere

Drenajul limfatic este una din numeroasele funcii fiziologice, la fel de important ca i
alte funcii ale ale organismului. Din cauza aspectului incolor al limfei, cercetarea rolului i
circulaiei sale a rmas mult vreme modest. Astzi, caracteristicile eseniale ale funciei
limfatice sunt cunoscute: reactivitatea imunologic (ganglionii limfatici), drenarea lichidelor
excedentare din spaiul extracelular n vederea meninerii echilibrului hidric, evacuarea
deeurilor provenite din metabolismul celular, transportul moleculelor mari (lipide, albumine,
globuline).
Drenajul limfatic manual (DLM) este o tehnic util i indispensabil n tratamentul
limfedemului, nefiind ns o tehnic exclusiv. Scopul DLM este de a crete funcia de resorbie
a sistemului limfatic, fr a crete consecutiv funcia de filtrare.
Diferitele tehnici de drenaj limfatic manual sunt blnde, nu presupun nici tapotamentul, nici
frmntarea i nici mcar efleurajul, care, prin efectul lor histaminic, risc s favorizeze filtrarea,
prin creterea permeabilitii capilare. Presiunea manual se ridic doar la 30-40 mm Hg,
repetat i realizat cu o uoar traciune tangenial a pielii.

-3-

1. Elemente de anatomie i histologie a sistemului limfatic


1.1. Limfa
1.1.1. Definiie
Limfa este un produs biologic cu structur coloidal, rezultat din transudarea plasmei
sangvine la nivelul spaiilor interstiiale i reprezint partea din lichidul care ajunge n curentul
sngvin, prin intermediul circulaiei limfatice. Are o compoziie variat fa de plasma sangvin.
Este mai srac n proteine i n special n fibrinogen, dar conine o cantitate mai mare de grsimi
i de cloruri. Componenta sa celular este reprezentat n mod predominant prin limfocite mici,
cu o anumit proporie (variabil) de cellule limforeticulare. Granulocite se gsesc numai
accidental, ns ea poate conine elemente macrofagice. Limfa aferent sau preganglionar poate
conine diferii germeni/virui i celule tumorale.

1.1.2. Principiul formrii limfei


Presiunea hidrostatic la captul arterial al capilarului determin ieirea fluidului proteic
prin peretele capilar. La captul venos, presiunea hidrostatic este mic i presiunea coloidosmotic a proteinelor plasmatice determin reintrarea apei, electroliilor i cristaloizilor n
circulaie. Proteinele nu pot fi reabsorbite i, mpreun cu o parte a apei i srurilor, sunt drenate
prin limf. Diametrul capilarului permite trecerea hematiilor, iar leucocitele, fiind mai mari,
trebuie s se deformeze. Aceasta creeaz o rezisten la curgere, ceea ce determin o cdere a
presiunii ntre captul arterial i cel venos al capilarului (dup Hall, 1998).
Confluena capilarelor limfatice formeaz vase mai mari, prevzute cu numeroase valve
bicuspide, care mpiedic curgerea gravitaional a limfei.

1.1.3.. Compartimentarea limfei


Limfa poate este compartimentat n limf periferic, intermediar i central.
I. Limfa periferic (cea care nu a trecut printr-un ganglion limfatic) are un coninut sczut de
celule albe (sub 1000/mm3), de dimensiuni mici, din care circa 85% sunt celule T i
circa 10% sunt celule cu voal.
II. Limfa intermediar (din segmentul vascular n care se gsesc ganglionii limfatici) conine
un numr mare de limfocite mici (20 000/mm 3), dintre care 75% sunt limfocite T care
au extravazat la nivelul venulelor postcapilare din ganglioni.
III. Limfa central se gsete n vasele limfatice n aval de ganglioni, ce se unesc pentru a
forma trunchiurile limfatice mari (intestinal, toracic, ductul limfatic drept, ductul
cervical).
-4-

1.2. Sistemul limfatic


1.2.1. Definiie
Sistemul limfatic este alctuit din vasele limfatice, limf i organele limfoide secundare,
este parte integrant a sistemului vascular sanguin al veretebratelor, dar la mamifere are rol
esenial n transportul i distribuia antigenelor, anticorpilor i a celulelor imunocompetente.
Celulele tumorale se disemineaz (metastazeaz) frecvent pe cale limfatic.

1.2.2. Funcia primar a sistemului limfatic


Sistemul limfatic are rolul de a colecta lichidul proteic interstiial, care rezult prin
extravazarea continu la nivelul capilarelor sanguine i de a-l readuce n sistemul vascular
sanguin, meninnd astfel constana volumului plasmei sanguine circulante.
La originea sistemului limfatic se gsesc capilarele limfatice, delimitate de o membran
bazal subire, de care sunt ataate lax celulele endoteliale. Prin aezarea lor, aceste celule au
rolul unor valve, care favorizeaz intrarea limfei n capilar i limiteaz ieirea. Membrana bazal
este continu i este nconjurat de fibre musculare netede. Inveliul muscular al vaselor
limfatice manifest contracii ritmice intrinsece (periastaltism), care genereaz o presiune de
civa mm Hg, favoriznd circulaia limfei.

1.2.3. Componentele principale ale sistemului limfatic


Elementele anatomice i funcionale ale sistemului limfatic sunt:
-capilarele limfatice
-vasele limfatice
-ganglionii limfatici
-organe limfoide (amigdale,apendice vermicular, splin).

-5-

Capilarele limfatice
Reprezint nceputul sistemului vascular limfatic i ele se gsesc ntr-o reea imens n
esutul conjunctiv lax al tuturor organelor, fiind situate ntre cellule, unde se termin sau, mai
bine-zis, ncep, sub forma unor degete de mnu sau a unor funduri de sac. Prin cellalt
capt, capilarele limfatice se anastomozeaz ntre ele, formnd o reea extrem de bogat i foarte
neregulat, prezent n toate organelle corpului.
Un capilar limfatic nu are acelai lumen pe toat lungimea lui i, n general, este mult mai
mare dect un capilar venos, avnd un diametru mijlociu ntre 20-50 microni.
Peretele capilarului limfatic este constituit dintr-un esut epitelial, numit endoteliu, care
este asemntor cu endoteliul capilarelor sangvine. Lichidul interstiial sau lacunar, care provine
din plasma extravazat din vasele sangvine i reprezint mediul de via al celulelor, din el
celulele lundu-se i substanele necesaremetabolismului i tot n el vrsndu-i produii de
dezasimilaie, ptrunde, prin acest endoteliu, n capilarele limfatice i, odat intrat n lumenul
acestora devine limf.

Vasele limfatice
Iau natere din confluena capilarelor limfatice. Se formeaz mai nti vase limfatice
mici, rezulate din unirea capilarelor reelei limfatice, apoi iau natere vase limfatice mari.
Ca i capilarele, vasele limfatice nu au acelai calibru regulat, ci, pe traiectul lor, se
observ poriuni dilatate i altele strangulate, care le dau un aspect caracteristic, moniliform.
Vasele limfatice prezint, ca i arterele i venele, un perete format din 3 tunici : extern,
mijlocie i intern. El este, n general, mai subire dect peretele vaselor sangvine.
Tunica extern, numit i adventice, este cea mai groas, format din esut conjunctiv
dispus parallel cu axul vasului, cu puine elemente elastice i rare fibre musculare netede. n
adventicea trunchiurilor mari limfatice se gsesc vase sangvine, care asigur hrnirea acestora.
Tunica mijlocie este format dintr-un strat subire de fibre musculare netede, dispuse
circular, din rare fascicule musculare dispuse tangenial sau longitudinal. ntre elementele
musculare se afl i fibre elastice subiri, precum i fibre colagene fine.
Unele vase limfatice au o component muscular mai important, formnd vase de tip
muscular sau propulsor, iar altele au o musculatur mai redus, formnd vase de tip director sau
conductor.
Tunica intern este constituit din endoteliu i dintr-un strat subire de esut conjunctiv,
cu o bogat reea elastic. Aceast tunic formeaz numeroase cute transversale, alctuind
valvulele semilunare sau sigmoide, dispuse n perechi n dreptul strangulrilor, valvule al cror
rol este, pe de o parte, de a direciona curentul circulaiei limfatice, iar pe de alt parte, de a
fragmenta coloana de lichid, ajutnd, astfel, circulaia limfei de la periferie spre inim.
Prin structural lor, vasele limfatice se aseamn, deci, n mod deosebit, cu venele.
Prin confluena vaselor limfatice mari n vene limfatice din ce n ce mai puine ca numr,
dar cu un calibru din ce n ce mai mare, iau natere trunchiuri limfatice colectoare, marea ven
limfatic i canalul thoracic.
-6-

1. Marea ven limfatic sau ductul limfatic (partea hasurata a figurii 1.)este un
conduct foarte scurt, ntre civa mm i un cm lungime. Ea colecteaz limfa din vasele limfatice
situate n :
- jumtatea dreapt a capului i gtului
- jumtatea dreapt a toracelui
- ntregul membru superior drept.
Vasele limfatice ale acestor regiuni tributare sunt sinonime venelor din circulaia sangvin i ele
conflueaz, formnd, n mod obinuit, marea ven limfatic. Aceasta se vars la locul de unire al
venei jugulare interne drepte cu vena subclavicular dreapt, aducnd, n acest fel, limfa n
sistemul circulator sangvin venos.
Nu sunt rare cazurile cnd marea ven limfatic poate lipsi i atunci toat limfa este
condus cel mai adesea spre canalul toracic, sau fiecare din vasele limfatice colectoare din
dreapta, ca subclavicular, jugular intern , bronhomediastinal, cervical etc., se vars separate i
direct la confluena venoas jugulosubclavicular dreapt, fr s se mai uneasc ntre ele i s se
formeze trunchiul marii vene limfatice.
2. Canalul toracic (ductus lymphaticus thoracicus- Fig. 1) reprezint cel mai voluminous
i cel mai lung collector limfatic din organism i, totodat, cel mai important din trunchiurile
limfatice ale corpului. El colecteaz limfa din cea mai mare parte a corpului i anume :
- ntreaga jumtate inferioar sau subdiafragmatic a trunchiului i din membrele
inferioare.
- jumtatea stng a capului i gtului
- jumtatea stng a toracelui.
- ntregul membru superior stng.
Canalul toracic se prezint sub forma unui conduct lung de 25-30 cm, care rezult din
unirea vaselor limfatice lombare cu cele intercostale din spaiul 12 i din vasele limfatice care
aduc limfa colectat din chiliferele centrale ale vilozitilor intestinale.
Confluena acestor vase limfatice poate avea loc fie n cavitatea abdominal, n regiunea
lombar poziia joas - cnd canalul thoracic ncepe, de cele mai multe ori, printr-o mic
dilataie, numit cisterna chili a lui Pecquet, situat napoia pancreasului, fie n cavitatea
toarcic poziia nalt - atunci cnd cisterna chili lipsete.
De la originea sa, canalul toracic urc vertical, traverseaz diafragma n cazul poziiei
joase sau intraabdominale i se situeaz n mediastinul posterior, naintea coloanei vertebrale i
n spatele arterei aorte.

-7-

La acest nivel, canalul toracic se ncurbeaz nainte, descriind o crj crja sau crosa
canalului thoracic cu concavitatea n jos i
nainte i se ramific n form de delt, cu 23 sau mai multe brae, vrsndu-se la locul de
confluen dintre vena jugular intern stng
cu vena subclavicular stng, n zona numit
trigonul lui Waldeyer Pirogov.
nainte de vrsare, canalul thoracic prezint
o dilataie, numit ampul sau sinusul
canalului thoracic, mult mai constant dect
cisterna chili.
Fig. Nr. 1 Teritoriile de distributie a celor
doua vase limfatice mari ale corpului:
partea hasurata zona de colectare a lifei
pentru marea vena limfatica, partea stanga
nehasurata teritoriul de drenaj pentru
canalul toracic.

1.2.3.3.
Ganglionii
(limfonoduli)

limfatici

Ganglionii
limfatici
sunt
mici
aglomerari celulare de forma rotunjita, cu
diametrul de 10-15mm, distribuiti sub forma
de ciorchini de-a lungul vaselor limfatice.
Fiecare ganglion este compartiment n mai
multi foliculi limfatici bogati n globule albe,
cum sunt limfocitele si macrofagele. Limfa
care patrunde n ganglioni este filtrata de
foliculi limfatici si debarasata de eventualii sai
agenti infectiosi
Caracteristic este faptul c, de-a lungul
vaselor limfatice, se gsesc dispui ganglionii
limfatici, prin care limfa trece, mbogindu-i
coninutul cu un numr variabil de limfocite
produse de aceste organe limfopoetice.
Aspectul lor este diferit ovoidal, sferic sau chiar reniform, cu dimensiuni cuperinse
ntre limita vizibilitii i 2,5 cm. Au o consisten moale, astfel nct, n stare normal, ei nu pot
fi palpai, adic simii prin piele.
-8-

La fiecare limfonodul vom gsi, deci, vase limfatice aferente, care aduc limfe n
ganglioni i vase limfatice eferente, prin care limfa pleac din ganglioni cu un n umr crescut de
limfocite.
Structura ganglionului limfatic
Ca structur, un ganglion limfatic prezint dou pri :
- o capsul fibroelastic de nveli
- esutul sau parenchimul ganglionar.
Capsula ganglionului este nveliul fibroelastic, care acoper suprafaa acestuia i care
trimite n profunzime numeroase septuri, ce delimiteaz, n esutul ganglionar, dou zone :
- o zon cortical, spre periferie, cu spaii mai mari, n care se organizeaz foliculii
limfatici.
- o zon medular, spre centru, cu spaii mai mici, n care se gsete esutul limfoid al
limfonodulului, dispus n cordoane.
Topografia i repartiia ganglionilor
Ganglionii sunt aezai n lungul vaselor limfatice i grupai, n anumite zone, n grmezi
ganglionare.
Astfel , la membrele superioare gsim 1 sau 2 limfonoduli olecranieni, la nivelul cotului,
iar la rdcina membrelor superioare gsim ganglionii axilari, n care este colectat limfa din
toate regiunilr membrelor superioare, din regiunea scapular precum i din regiunea toracal
extern (vezi fig.1).
La nivelul trunchiului se descriu ganglioni limfatici dispui n hilul fiecrui organ,
precum i pe traiectul vaselor limfatice ale acestora. Astfel, n cavitatea abdominal sunt
ganglionii hepatici, gastrici, spenici, mezenterici, hipogastrici etc. n cavitatea toracic gsim, de
asemenea, ganglioni pulmonari, mediastinali, esofagieni, traheali, intertraheobronhici etc.
La membrele inferioare exist civa ganglioni poplitei, n regiunea poplitee de pe faa
posterioar a genunchiului, iar cei mai importani sunt ganglionii limfatici inghinali, unii
superficiali, iar alii profunzi, situai la rdcina membrelor inferioare.
Ganglionii inghinali superficiali sunt localizai pe faa anterioar a coapsei, n regiunea
trigonului femoral al lui Scarpa, imediat sub tegument. Ei colecteaz limfa membrului inferior n
totalitate, limfa jumtii inferioare a regiunii abdominale, adic a regiunii subombilicale i,
deasemenea, limfa din regiunea organelor genitale externe i din regiunea fesier.

-9-

Figura Nr.2. Repartiia ganglionilor limfatici la nivelul trunchiului superior


Ganglionii limfatici nghinali profunzi sunt situai pe arcada femural sau inghinal. Ei
sunt n numr de 1 sau 2, numii i ganglionii lui Clocquet i Rosenmuller i n ei este colectat
toat limfa de la ganglionii inghinali superficiali, limf care apoi, este condus spre grupele
ganglionare iliace, din regiunea iliac.
La nivelul capului i gtului ntlnim limfonoduli care colecteaz limfa acestor regiuni.
Astfel, la nivelul capului exist un inel de ganglioni limfatici, dispui la limita dintre cap
i gt: ganglionii submentali, submandibulari, preauriculari sau parotidieni, retroauriculari sau
mastoidieni i occipitali.
La nivelul gtului, ganglioni limfatici sunt situai n jurul viscerelor acestor regiuni,
precum i de-a lungul vaselor corespunztoare : ganglionii laringieni, tiroidieni, faringieni,
jugulari externi, jugulari interni i recureniali, acetia din urm fiind situai de-a lungul nervilor
recureni sau laringieni inferiori.
Inflamaia acestor ganglioni recureniali duce la tulburri de fonaie, prin iritarea sau
lezarea nervilor laringieni inferiori su recureni care asigur inervaia corzilor vocale.

- 10 -

Funciile ganglionilor
Funciile ganglionilor limfatici sunt multiple :
- produc limfocite, din acest punct de vedere reprezentnd cele mai importante organe
limfoformatoare sau limfopoietice;
- formeaz o barier mpotriva microbilor, intervenind activ i eficace n mecanismele de
aprare ale organismului, mpotriva infeciilor;
- opresc unele substane strine, care ptrund n organism, dovedindu-i, odat n plus,
rolul lor de aprare a organismului;
- au i un rol n circulaia limfei, care, spre deosebire de snge (care circul n dublu
sens), circul n sens unic, de la periferie spre centru.

1.2.3.4. Amigdalele, apendicele vermicular i splina


Sunt organe limfoide i servesc drept depozit pentru celulele de aprare, cum ar fi
limfocitele, care pot astfel s intervin la apariia unei infecii.
Amigdalele sunt conglomerate de foliculi limfatici, n care abund celulele de aprare. De
form rotunjit, ele sunt acoperite de o mucoas. Se ntmpl frecvent ca ele s se tumefieze n
timpul procesului inflamator, numit angin/amigdalit. Celulele lor sunt n acest caz angajate
ntr-o lupt mpotriva bacteriilor ofensive. Ganglionii pot atunci s-i mreasc volumul i s fie
palpai submandibular sau chiar laterocervical, dac infecia este de amploare, ceea ce nseamn
c vin n ajutorul amigdalelor.
Apendicele este situat ntre intestinul subire i cel gros. Cu o lungime de 8 cm, are i el
foliculi limfatici, care i permit s ajute organismului la combaterea infeciilor. Are totui un rol
minor, iar absena sa nu perturb cu nimic echilibrul mediului inferior al organismului.
Alt organ limfoid, splina este situat n partea de sus a abdomenului i cntrete
aproximativ 150g la adult. Funcia sa principal este distrugerea globulelor roii utilizate, dar ea
joaca un rol important n sistemul imun. Splina cuprinde minusculi foliculi repartizai n dou
grupe: unii sunt compui din limfocite imature, iar ceilali din limfocite mature. Celulele
defensive ale foliculelor asigur funciile imune ale splinei, producnd anticorpi.

- 11 -

Figura Nr.3. Distribuia ganglionilor n organism

- 12 -

1. 3. Circulaia limfatic
Se face dinspre esuturi spre snge, prin intermediul valvelor i datorit contraciei
muchilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captat din esuturi de ctre capilarele limfatice,
al cror perete l strbate i condus la ganglioni. Dup ce a fost filtrat, ea este evacuat spre
spaiile interstiiale. Capilarele limfatice o colecteaz din nou pentru a o direciona spre inima.
Limfa strbate tuburi din ce n ce mai importante: vase, trunchiuri, canale limfatice, apoi canalul
toracic, vasul-amiral al sistemului limfatic, care deverseaza limfa n snge la nivelul venelor
situate la baza gtului. Limfa dreneaz astfel mediul intern, jucnd rolul de supap de preaplin.
Structura sistemului limfatic seamn cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde n acelai
timp vase i organe. Analogia se oprete aici pentru c, n sistemul limfatic, aceste dou pri
sunt total independente una de alta. Vasele limfatice vehiculeaz limfa spre inim, n timp ce
organele limfatice servesc la stocarea limfocitelor care asigur aprarea organismului.
Reeaua limfatic este constituit n primul rnd din vase prezente n toate esuturile, ntre
celulele i capilarele sanguine. Doar sistemul nervos central, oasele, dinii i mduva osoas sunt
lipsite de sistem limfatic.
Alt specialitate a reelei limfatice: vasele sale sunt dotate cu un sistem de ui care se
deschid i se nchid n funcie de presiunea existent n compartimentul interstiial. Aceste
valvule mpiedic refluarea limfei. Odat ajuns n capilare limfatice, ea se scurge spre vasele
limfatice i se ndreapt spre inim. Aceste vase seamn mult cu venele. Vasele limfatice
superficiale urmeaz acelai itinerar ca venele superficiale, iar vasele profunde iau calea arterelor
profunde.
Diametrul vaselor crete progresiv pe msur ce limfa se apropie de inim. Fiecare
regiune a organismului are propriile sale vase limfatice. Cele ale gtului dreneaza limfa de la
nivelul capului i al gtului. Vasele regiunii abdominale conduc limfa de la nivelul organelor
abdominale, cum ar fi stomacul, ficatul, pancreasul i intestinele, spre ganglionii limfatici ai
abdomenului. Apoi intr n aciune ganglionii care-i ncep activitatea de epurare. Odat
debarasat de particulele sale nocive, limfa pornete din nou spre alte vase limfatice nainte de a
ajunge n circulaia venoas.
Cele mai mari vase din aceast reea formeaz aa-numitele trunchiuri limfatice. Limfa
care se colecteaz la nivelul toracelui se mparte n dou canale. Cele dou canale deverseaz
limfa filtrat n circulaia venoas, la baza gtului, la punctul de jonciune dintre vena jugular
intern i vena subclavicular.
Spre deosebire de circulaia venoas, circulaia limfatic funcioneaz fr a fi pompat.
Aceasta e pus n micare de contraciile muchilor scheletici. Ea curge, variindu-i debitul n
funcie de presiunile provocate de cavitatea toracic la fiecare inspir. Totui, sistemul cardiovascular particip n mare parte la aceast circulaie, prin extremitatea tecilor conjunctive care
nvelete toate vasele, fie c sunt sanguine, fie limfatice, comunicnd, acestora din urm,
vibraiile primelor. Pulsaiile arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei.
Contraciile muchilor netezi, situai n pereii canalelor limfatice, favorizeaz revrsarea
final a limfei n circulaia venoas. Din aceast cauz ea nu se scurge la fel de uor i rapid ca
- 13 -

sngele. O activitate fizic nu poate dect s amelioreze circulaia sa i deci drenajul substanelor
nocive.
Sistemul limfatic are mai multe funcii eseniale comune cu sistemul sanguin. Cele dou
sisteme particip la activ la homeostazie, echilibrul mediului intern. Ele reprezint o modalitate
de transport al principiilor nutritive i al deeurilor dintr-un loc al organismului ntr-altul. Ambele
dispun de mecanisme de aprare mpotriva infeciilor.

2. Edemul
Edemele reprezint un sindrom clinic, caracterizat printr-o cretere a volumului apei
extracelulare, dinafara compartimentului intravascular sau, altfel spus, printr-o hiperhidratare a
compartimentului interstiial.

2.1. Fiziologia metabolismului hidroelectrolitic


Metabolismul apei i electroliilor este un :
- schimb continuu ntre organism i mediu, schimb care asigur aportul i eliminrile
hidroelectrolitice ntr-un echilibru perfect bilanul hidroelectrolitic al organismului.
- schimb continuu ntre diferitele sectoare ale lichidelor organismului, care aduce prin
diferite membrane apa i electroliii din mediul extern, pn n intimitatea celular, sau chiar din
contr, asigur trecerea lor de la celul ctre mediul extern.
Aceste aspecte dinamice ale metabolismului hidroelectrolitic se gsesc ntr-un perfect
echilibru prin intervenia unor mecanisme fine de reglare neuroendocrin. Existena acestui
echilibru face s existe o constan remarcabil a volumului i compoziiei diferitelor sectoare
hidroelectrolitice ale organismului.

2.1.1. Rolul apei i electroliilor n organism


Apa reprezint mediul indispensabil n care se petrec toate reaciile chimice, care
definesc procesul vital. Este vehiculul care asigur transportul substanelor de la i la mediul
extern, realiznd astfel acea unitate ntre organism i mediu, fr de care nu exist via.
Circulaia apei de la mediu la celul i invers este asigurat tot prin proprietile intrinseci
ale apei care, meninnd n stare ionic diferiii electrolii, creeaz forele osmotice, care dicteaz
micrile apei ntre diferitele sectoare.
Prin calitile ei intrinseci i prin circulaia ei continu, apa asigur meninerea
constantelor organismului (izotonie, izoionie, izohidrie, izotermie), necesare desfurrii normale
a reaciilor biochimice care definesc procesele vitale.

- 14 -

2.1.2. mprirea pe sectoare a fluidelor organismului


Apa liber a organismului este rspndit de la nivelul plasmei pn n intimitatea
celular. n concepiile actuale asupra metabolismului apei, organismul uman apare ca faz
apoas continu. Aceasta determin o egalizare a concentraiei totale de electrolii, n toate
sectoarele lichidiene ale organismului, n timp ce compoziia acestora este foarte variat.
Deosebirile n concentraia diferiilor solvai n diversele pri ale organismului constituie
consecina unei restricii difereniate, nc incomplet neleas, a electroliilor la membrana
celular. Se realizeaz astfel, de la nceput, o segmentare a apei totale a organismului n dou
sectoare, ale cror compoziie este net diferit : L.E.C. (lichidul extracelular) i L.I.C. (lichidul
intracelular), separate de membrana celular.
La rndul lui, L.E.C. este separat n dou compartimente : cel care ocup segmentul
vascular plasma sau L.I.V. (lichidul intravascular) i cel care se gsete ntre capilare i celule
apa interstiial sau L.I. (lichidul interstiial). Aceast a doua subdiviziune rezult din restricia,
mai limitat dect cea care opereaz la nivelul membranei celulare, exercitat de membrana
capilar fa de proteine. Aceast impermeabilitate a membranei capilare fa de proteine
pstreaz o concentraie mai mare a acestor substane n L.I.V.

2.2. Metode de explorare a echilibrului hidroelectrolitic al organismului.


Vom prezenta cteva metode simple pentru evidenierea edemelor latente i a
predispoziiei la edeme :
O prim prob se bazeaz pe faptul c, n condiii fiziologice, urina eliminat n cursul
zilei este n cantitate mai mare i are densitate mai mic dect urna eliminat n cursul nopii.
Raporturile dintre urina de zi i cea de noapte se inverseaz n cazul existenei de edeme latente.
Practic, bolnavul, supus unui regim obinuit i limitat la un aport lichidian de 1000 ml/24 ore, i
colecteaz separat urina de la ora 20 pn la ora 8 i apoi de la ora 8 pn la ora 20. n cursul
nopii se cere pstrarea strict a repausului la pat. n cursul zilei se recomand o oarecare
activitate. Pe cele dou probe de urin recoltate se fac determinri volumetrice i densimetrice.
Proba Kauffman ncearc s evidenieze edemele latente prin creterea diurezei, ca
urmare a ameliorrii condiiilor circulatoare. Proba se face dup evacuarea vezicii i pe
nemncate. Bolnavul inger n cursul dimineii, din or n or, timp de 5 ore, cte 150 ml ap. Se
recolteaz la fiecare or urin n borcane separate. Bolnavul st n pat n cursul probei, iar de la
ora a treia se ridic extremitatea distal a patului.
n mod normal, nu exist diferene semnificative ntre volumul urinar al probelor
recoltate nainte i cel al probelor recoltate dup ridicarea extremitii distale a patului. n cazul
edemelor latente, volumul urinar crete cu cel puin 30-50 ml pentru fiecare prob, iar densitatea
scade semnificativ dup efectuarea acestei manevre.
Proba bulei de edem poate evidenia i ea prezena de edeme latente sau o predispozii la
edeme.
- 15 -

2.3. Mecanismul de producere a edemelor


Fenomenul primar n mecanismul de producere este o reducere a lichidului intravascular,
ca urmare a trecerii lui n interstiiu. Procesul de suprancrcare hidroelectrolitic a interstiiilor,
pe seama lichidului circulant, este rezultatul unei ruperi a echilibrului schimburilor dintre
compartimentul intravascular i compartimnetul interstiial al lichidului extracelular , cu
predominana schimburilor n sensul vas-interstiiu. O astfel de rupere a echilibrului poate fi
rezultatul fie al unui exces de factori al filtrrii (creterea presiunii hidrostatice, reducerea
presiunii interstiiale intervine mai ales ca factor accesoriu, determinnd localizarea unor
edeme), fie al unui deficit al factorilor de resorbie (scderea presiunii coloidosmotice), fie
consecina unei hiperpermeabiliti a membranei capilare, care anuleaz eficacitatea acestor din
urm factori.
Tulburrile menionate, fie izolate, fie asociate, aduc dup ele o deplasare a apei i
electroliilor din patul vascular n sectorul interstiial. Se produce astfel o hipovolemie, ca
rezultat al acestei hemoragii de ap i electrolii, care, atunci cnd este important, pune n
micare mecanismele de meninere a volumului circulant. Asfel, sub stimulul hipovolemiei, intr
n joc cel de-al doilea factor esenial n producerea edemelor, hipersecreia de aldosteron.
Consecina imediat a acesteia este creterea reaborbiei de sodiu i obligatoriu de clor la nivelul
tubului renal, dar i la nivelul intestinului, glandelor salivare i glandelor sudoripare. Aceast
reabsorbie de NaCl nu atrage n mod imperios dup sine, prin mecanisme directe renale, o
reabsorbie de ap, pentru c, aa cum se tie, reabsorbia apei i clorurii se poate face
independent. Ea determin ns o cretere a tonicitii lichidului extracelular, nregistrat de
osmoreceptorii hipotalamici, care comand n al treilea timp hipersecreia de ADH i, prin
intermediul acesteia, o reabsorbie crescut de ap. Se produce astfel restabilirea volumului
circulant.

2.4. Mecanismul de ntreinere a edemelor


irul de reacii homeostatice, de la reducerea volumui circulant, pn la stabilirea lui, nu
difer cu nimic de mecanismul homeostatic care intr n joc pentru restabilirea volumului
circulant al unui individ normal. Restabilirea volumului circulant oprete hipersecreia de
aldosteron iniiat de hipovolemie (prin dispariia stimulului) i totul reintr n normal.
Aici apare diferena esenial dinrte individul edematos i cel normal. La edematoi,
restabilirea volumului circulant nu duce la oprirea hipersecreiei de aldosteron. Explicaia acestui
fapt gsim n cele trei particulariti ale bolnavului cu edem:
1 n vreme ce reducerea volumului circulant la individul sntos apare indiferent de
mecanismul de producere (hemoragie, transpiraii excesive, restricie de sodiu), ca un stimul unic
sau n tot cazul intermitent, la edematoi factorii care determin deplasarea apei din vase spre
interstiii snt persisteni i menin o continu tendin la reducerea volumului circulant. Stimulul
hipersecreiei de aldosteron persist. Fr ndoial c, pe msura acumulrii de lichid n
interstiii, se anihileaz parte din factorii care determin deplasarea lichidului din vase i, deci,
tendina constant la hipovolemie. Astfel se explic faptul c hipersecreia de aldosteron, care
este maxim n perioada constituirii edemelor, se reduce n perioada lor de stare. Trebuie
- 16 -

subliniat aici c dac sub influena hipersecreiei de aldosteron se produce o real normalizare
sau chiar o cretere a volumului circulant global, umplerea sectorului vascular care controleaz
activitatea centrului volumului volum circulant eficace rmne deficitar.
2. n legtur cu faptul menionat mai sus, nu se ajunge la creteri ale cantitii de
sodiu filtrate i astfel rinichiul nu poate scpa de sub influena aldosteronului aflat n exces n
circulaie.
3. La edematoi, coexist deseori factori coneci i n special leziuni hepatice, care pot
ntreine un nivel crescut de aldosteron circulant, prin tulburrile inactivrii acestuia.
Se poate concluziona, aadar, c producerea i meninerea strii de edem care are loc
n ciuda funcionrii i rspunsului normal al mecanismelor homeostatice de meninere a
volumului circulant sunt rezultatul persistenei factorilor care au declanat hipovolemia i
care, deci, au tendina constant de a o ntreine. O dat cu ea sunt ntreinute hipersecreia de
aldosteron, reabsorbia crescut de sodiu la nivelul tubului renal, hipersecreia de ADH i,
consecutiv ei, reabsorbia crescut de ap.
Indiferent c scderea volumului circulant acioneaz asupra centrului diencefalic prin
intermediul deshidratrii celulelor hipotalamice sau nu, persistena factorilor care au determinat
reducerea iniial a volemiei menine seria de reacii n lan care asigur persistena strii de
edem.

2.5. Mecanismul de topire" a edemelor


n afara posibilitii unui tratament etiologic (digital ete.), capabil s ntrerup
aciunea factorului primar rspunztor de producerea i ntreinerea edemelor, se poate obine o
topire" a acestora i prin medicamentele diuretice nespecifice.
Ca urmare a diurezei pe care o produc acestea, se pare c are loc o cretere a presiunii
coloidosmotice a plasmei (cnd diureza se face att n ceea ce privete apa, ct i electroliii)
i o cretere asociat a presiunii coloidosmotice i a electroliilor plasmei (cnd diureza este
iniial exclusiv apoas). Urmarea acestei modificri a osmolaritii plasmei este chemarea de
ap din interstiii, cu tendina la topire a edemelor. Se admite, de ctre unii autori, c
restabilirea volumului circulant, ca urmare a creterii osmolaritii plasmei, schimbnd pentru
moment sensul variaiilor de volum, constituie un inhibitor al secreiei de aldosteron. Se
ntrerupe astfel cercul vicios asigurat de hipersecreia acestui hormon i, n mprejurri favorabile,
natriureza care urmeaz acestei inhibiii poate duce la scderea capitalului hidroelectrolitic
adunat n exces de organism i, deci, la topirea edemelor. Trebuie recunoscut totui c mecanismul
invocat nu explic suficient dispariia edemelor, n cazurile n care aciunea factorilor primari,
care au declanat starea de edem, persist.

- 17 -

2.6. Clasificarea fiziopatologic a edemelor


Datele de fiziopatologie prezentate mai sus permit, alturi de clasificrile existente, o
clasificare fiziopatologic a edemelor.

2.6.1. Clasificarea pe criteriul compoziiei lichidului de edem


Coninutul diferit n proteine al lichidului de edem a determinat separarea a dou
tipuri mari de edeme :
a) edeme-transsudat, foarte srace n proteine (0,10,7 g %).
b) edeme-exsudat cu coninut proteic apropiat de cel al plasmei ( 3 5 g %).
Lipsa de aplicaie practic a acestei clasificri, ca i posibilitatea trecerii formei
transsudat n forma exsudat au fcut ca aceast clasificare s fie din ce n ce mai puin
folosit.

2.6.1.1. Clasificarea pe criteriul clinic


S-a vzut c starea de edem reprezint o hiperhidratare extracelular, care capt
manifestare clinic. Hiperhidratrile extracelulare lipsite de expresie clinic reprezint ns
edeme poteniale (stri de preedem), capabile, n orice moment, s devin manifeste.
De aceea, n alte clasificri care folosesc acest criteriu, se separ edemele clinice de aanumitele edeme subclinice (stri de preedem). Nici aceast clasificare nu poate satisface, pentru
c oricnd. se 'pot produce treceri dinltr-un grup n altul a unui caz dat.

2.6.1.2. Clasificarea bioclinic a edemelor


Vesin i Cattan propun o clasificare a edemelor, pe care o denumesc bioclinic",
bazat pe asocierea sau neasocierea unui hiperaldosteronism la starea de edem. Pe acest
criteriu, ei separ :
a) Edeme fr hiperaldosteronism, cu uoar retenie salin i cretere foarte lent.
b) Edemele cu hiperaldosteronism, retenie sodic puternic i cretere rapid.

2.6.1.3. Clasificarea fiziopatologic a edemelor


Datele de fiziopatologie prezentate mai sus permit ncercarea unei clasificri
fiziopatologice a edemelor. Multiplicitatea mecanismelor intricate oblig ca n aceast clasificare
s se in seama, n primul rnd, de factorul care pare a fi principalul iniiator al strii de
edem.

- 18 -


Edemele produse prin tulburarea schimburilor dintre sectoarele
hidroelectrolitice ale organismului
- edemele produse prin tulburarea schimburilor dintre compartimentul vascular i
cel extravascular
- edemele produse prin tulburarea ale schimburilor dintre sectorul intracelular i cel
extracelular.

Edemele produse prin tulburrile bilanului hidroelectrolitic


- edemele datorite unei tulburri a factorilor care realizeaz bilanul hidroelectrolitic
- edeme datorite unei tulburri primitive a factorilor care controleaz mecanismele de
meninere a bilanului hidroelectrolitic

2.7. Particularittile fiziopatologice ale diferitelor tipuri etiopatogenice


de edeme
Clasificarea edemelor pe criteriile mecanismelor care stau la baza producerii lor,
prezentat mai sus, arat c acelai tip etiopatogenic de edem implic intervenia mai multor
mecanisme fiziopatologice, astfel sunt :
edemele - cardiovasculare,
- renale ,
- hepatice,
- careniale,
- caectice,
- endocrine,
- din bolile sistemului nervos,
- alergice,
- inflamator,
- periodice,
- limfatice.
Edemul limfatic
n cadrul edemului limfatic trebuie grupate numai acele tipuri de edeme, n care rolul
fiziopatologic al tulburrii n circulaia limfatic apare ca indiscutabil i predominant. Datele
prezentate mai sus au artat c creterile presiunii hidrostatice la captul arterial sau tulburrile de reabsorbie venoas nu ajung ntotdeauna s determine apariia edemului,
tulburrile fiind supleate de circulaia limfatic. Prin contrast, se tie c un blocaj al circulaiei
limfatice, independent de creterea presiunii venoase, poate determina, prin el nsui, apariia
unui edem.
Se obinuiete s se separe limfedemele neinflamatoare, de cele inflamatoare. n primul
grup se separ limfedemele neinflamatoare primitive de cele secundare. Edemul limfatic se
instaleaz mai adeseori la femei, din cauza unei dezvoltri congenitale mai reduse a aparatului
valvular limfatic.
- 19 -

Clasificarea limfedemelor :
1. Limfedeme primitive
a. familiale congenitale (boala Milroy-Nonne-Meige)
- tardive
b. nefamiliale (tip Letteresier-Allen) congenitale
- tardive
c. limfangioame cu edeme simple
- cavernoase
- chistice
- angiomatoze cu component limfatic
- sindrom Klippel-Trenaunay
- angiom venos cu limfangioame
- boli cromozomiale cu component
limfatic
- sindrom Turner
- sindrom Bonnevie-Ullrich
2. Limfedeme secundare
a. postinflamatorii erizipel
- limfangit
- adenopatii supurative
- filaroz
b. postflebitice : tromboflebit profund
c. postoperatorii : seciuni ale vaselor limfatice
d. postterapeutice : radioterapie sau chiuretaj ganglionar
e. compresie a canalului toracic, sindrom Menetrier
f. limfangiopatie obliterant
g. compresie local prin proliferri patologice boala Kaposi
- boala Hodkin
- limfosarcom
- cancere pelviene
Limfedemele neinflamatoare aa-zise primitive sunt deregul de natur congenital. Ele
depind fie de o insuficien valvular a trunchiurilor mari, cu distensia consecutiv a reelei
periferice (boala Milroy), fie de un deficit numeric al trunchiurilor. Dei natura congenital
este n unele cazuri sigur demonstrat, edemul poate deveni manifest clinic abia n primii ani
de via (limfedemul congenital precoce) sau chiar la vrsta adult (limfedemul congenital
tardiv). Mai ales n cazul acestora din urm, la deficitul congenital al circulaiei limfatice se
adaug, probabil, unul din factorii edematogeni menionai care determin decompensarea. Nu
este exclus ca, n unele din aceste cazuri, elementul supraadugat s fie un factor infecios l
(n general dificil de demonstrat), mai ales c lichidul interstiial din zona tulburrii circulatoare
limfatice, fiind bogat n proteine, constituie un mediu favorabil pentru suprainfecii.
Limfangiopatia obliterant constituie o entitate patologic recent evideniat. Ea se
prezint ca o boal de sistem, de etiologie nedeterminat, caracterizat printr-o hialinizare
subendotelial, cu stenoz progresiv a trunchiurilor. Obstrucia n ntoarcerea limfatic genereaz
- 20 -

n ultim instan edemul, cu att mai mult, cu ct toate colateralele unui teritoriu pot fi afectate
de proces.
Limfedemele neinflamatoare secundare se datoresc Itulburrii circulatoare limfatice
determinate de obstrucii Ineoplazice, rezecii largi chirurgicale ale staiilor ganglionare, scleroze
limfatice extinse postradioterapice.
Particularitatea de ansamblu a acestor edeme limfatice, n care tulburarea mecanic
a drenajului limfatic apare ca factor patogenic primordial, este bogia n proteine a lichidului
de edem. ntr-adevr, se tie c limfaticele sunt singura cale prin care proteinele, care scap
totui n concentraii minime prin peretele capilarului sanguin, se pot rentoarce n circulaie.
Creterea concentraiei proteice n lichidul interstiial anuleaz, n bun msur, eficiena
presiunii coloidosmotice a plasmei, astfel c i reabsorbia venoas a lichidului interstiial este
diminuat, amplificnd n acest fel retenia de ap n esutul interstiial. Pe de alt parte,
aceeai bogie n proteine a lichidului interstiial asigur un mediu favorabil dezvoltrii
infeciilor, care, de altfel, complic frecvent asemenea edeme.
Limfedemele inflamatoare adaug la patogenia lor tromboze tronculare, spasme ale
sistemului limfatic, demonstrate prin beneficiul adus de blocajul novocainic al sistemului
limfatic. n evoluia lor i ca urmare a bogiei n proteine a mediului, extrem de favorabil dezvoltrii fibroblastice, apare constant scleroza esutului subcutanat, care determin indurarea
edemului. Ele se ntlnesc n cursul afeciunilor inflamatoare cutanate sau subcutanate, venoase
(tromboflebite) sau n afeciunile infecioase generale : grip, febr tifoid, pneumonie etc.
Diagnostic pozitiv
Edemele limfatice au la baza lor (Rusznyak) ori o insuficien mecanic n circulaia
limfatic (ea poate fi de cauz organic compresiune din vecintate prin tumori, cicatrice,
obstrucie limfoganglionar, proces de limfangit sau de cauz funcional spasm,
insuficiena aparatului valvular limfatic, varice limfatice, tulburri generale ale hemodinamicii),
ori o insuficien dinamic (incapacitatea vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantiti mari de limf), n afar de acestea, exist i un lirnfedem congenital (boala Milroy).
Diagnosticul se bazeaz pe caracteristicile edemului (edem alb sau cu nuan cianotic,
cnd se asociaz telangiectazii venoase, cu consisten crescut, uneori chiar dur), pe prezena,
uneori, de ectazii limfatice, care se constat cu uurin, cnd sunt superficiale, la nivelul
membrelor inferioare (mai ales n ortostatism), ectazii ce pot fi puse n eviden i printr-o
limfografie. n caz de limfangit, edemul capt o culoare roie, este dureros la presiune, iar
ganglionii regionali se mresc de volum. Prinderea n proces a venelor vecine d edemului o coloraie cianotic.
Pentru a preciza natura limfatic a edemului, sunt necesare urmtoarele explorri :
limfangiocromia (proba la Patent Blau Violet); limfografia simpl sau radioizotopic (cu
albumin marcat cu Au 178 sau Tehneium 99).

- 21 -

Diagnostic diferenial
n raport cu topografia sa, trebuie fcut, n caz de bilateralitate, cu : edemul renal,
tromboflebita bilateral i ectaziile venoase bilaterale, iar n caz de unilateralitate, cu edemele
din tromboflebit i ectaziile venoase .
Diagnostic etiologic
Trebuie s indice factorii etiologici care determin o insuficien mecanic sau o
insuficien dinamic limfatic.
n cazul insuficienei limfatice mecanice, n clinic se ntlnesc, frecvent, edemele
determinate de un proces de limfangit (edem inflamator). Aceste procese se asociaz deseori
cu o tromboflebit. Ele se ntlnesc n cazul afeciunilor inflamatoare cutanate sau subcutanate,
venoase (tromboflebite), sau n afeciunile infecioase generale : grip, febr tifoid, malarie,
pneumonie etc. Simptomatologia acestor afeciuni este destul de cunoscut pentru a mai fi
prezentat.
Tot n cadrul insuficienei limfatice mecanice intr i edemele (neinflamatoare) care apar din
cauza compresiunii vaselor limfatice :
a)
prin tumori din vecintatea lor sau cicatrice, care le comprim (citm ca relativ
frecvent edemul membrului superior din neoplasmul de sn operat) ;
b) prin obstrucie limfoganglionar (determinat de : limfogranulomatoza benign sau
malign, liimfoleucoza cronic, metastazele canceroase, tuberculoza ganglionar). n cazuri cu
totul excepionale, se poate ntlni o compresiune prin tumoare de vecintate a canalului toracic,
cu urmtoarea simptomatologie : hiperestezie a hemitoracelui stng i a membrului superior stng,
hiperestezie a peretelui abdominal, pleurezie bilateral, ascit i edeme ale membrelor
inferioare. Cnd tumoarea me-diastinal este de volum mai mare, apar i alte simptome de
compresiune intramediastinal.
Tot ca edeme limfatice neinflamatoare trebuie considerate edemele din insuficiena
aparatului valvular limfatic i din ectaziile limfatice (varice limfatice), precum i limfedemul
primar, aprut n perioada pubertar la fete, ca urmare a aciunii hormonilor sexuali asupra
vaselor limfatice. Dintre acestea, o frecven relativ mare prezint limfedemul primar.
n cazul insuficienei limfatice dinamice dup cum s-a artat mai sus, este vorba de o
incapacitate a vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantiti mari de limf.
Echivalentul clinic l ntlnim n cazul edemelor generalizate (anasarc), ajunse n stadiul de
ireductibilitate.
Un edem limfatic neinflamator aparte i care se ntlnete extrem de rar este
limifedemul congenital sau boala Milroy, caracterizat prin nlocuirea esutului adipos prin
vase limfatice largi, ectaziate i neregulate. Este vorba de un edem difuz, dur, nedureros i cu
ngroarea esutului subcutan. Tabloul clinic este completat de hidrotorax i ascit. Limfografia
poate pune n eviden ectaziile limfatice. Boala apare n copilrie.

- 22 -

Simptomatologia
Membrul inferior afectat este edemaiat (avnd uneori aspect monstruos), cu tegumentul
moale (lsnd uor godeu), de culoare alb (care nu se modific n ortostatism), fr dilataii
venoase, nensoit de durere; edemul se amplific n ortostatismul prelungit i se resoarbe n
cursul repausului nocturn. Boala evolueaz n patru stadii :
Stadializare
Stadiul 1 cu edem moderat, care apare numai dup ortostatism prelungit i se resoarbe complet
n cursul nopii
Stadiul 2 - , cu edem pronunat, care este permanent, las godeu, se accentueaz n ortostatism i
se resoarbe parial noaptea.
Stadiul 3 cu edem permanent, ndurat i infiltrat (nu las godeu), nu se resoarbe noaptea i
ncepe s formeze la nivelul tegumentului hiperkeratoze i discret papilomatoz
Stadiul 4 elefantiazis cu edem monstruos, ce nu se mai resoarbe, gamba i piciorul fiind
deformate, tegumentele hiperkeratozice sau acoperite de verucoziti, papilomatoz sau ulceraii.
Evoluia
Netratat n primele stadii, limfedemul evolueaz n decurs de civa ani, ctre
elefantiazis, constituind o infirmitate disgraioas i generatoare de mari suferine fizice i
morale pentru bolnav.
Manifestri clinice ale edemului limfatic
- afecteaz o regiune anatomic a crui drenaj este asigurat de vasele limfatice i
glandele limfatice regionale. Cu ct vasul limfatic obliterat este mai periferic , aria edemului este
mai localizat, mai delimitat. Tendina de edem se produce n acele esuturi necompartimentate, n care expansiunea este posibil (esut subcutanat). Tegumentul sufer secundar
acestui edem numit feed back dermal ca rezultat al presiunii dinspre interior , prin cheratinoz,
papilomatoz.
- afecteaz mai uor membrele, deorece n general se obstrucioneaz cile de
ieire limfatice. De asemenea este afectat i quadratul ipsilateral al trunchiului n care va crete
drenajul prin venele colaterale .
- difer de celelalte tipuri de edeme prin faptul c nu rspunde la tratamentul cu
diuretice de nici un fel , ele acionnd doar asupra cantitii globale a lichidelor tisulare
( volumul plasmatic ), prevenind mrirea edemului local, nepermindu-i sa fie intreinut.
- evideniaza dilatarea vaselor limfatice superioare care se

- 23 -

fac vizibile printr-o tumefacie a tegumentului asemntoare cu o bic limfatic


(limfangeoame) care se poate sparge servind ca poart de intrare bacteriene (erizipel) intreinnd
cauza producerii edemului limfatic.
-este o tumefacie masiv care nu permite uor ciupirea , compresiunea local.
Cauzele edemului limfatic
Cauze directe ale edemului limfatic pot fi complicaii amintite ale tratamentelor
chirurgicale i radioterapiei , iar cauzele indirecte pot fi imobilizarea prelungit , cu efectele ei
de limitare a micrilor i infeciile. Limitarea micrilor de cauze diferite ( durere, redoare
articular , fibroz , paralizie ) diminueaz considerabil efectul de pompaj foarte important al
contraciei musculare asupra circulaiei de ntoarcere (venoas i limfatic) .
Tratamentul edemului limfatic
Se trateaz n primul rnd prin tehnica de masaj dezvoltat n special pentru acest scop
denumit : drenaj limfatic maual.
Drenajul se va asocia cu :
- posturi antideclive ale membrului afectat
posturi pentru prevenirea contracturilor
- posturi de suport al membrului n eznd (volum mare ); suspendarea membrului superior de
ceaf este contraindicat.
- micri ritmice blnde n articulaiile distale ale membrului afectat cu efect de pompare
- respiraii abdominale cu efect de aspiraie asupra lichidelor tisulare
- mobilizri active ale articulaiilor proximale (scapulohumeral sau coxofemural ) cu tendina de
anchiloz
- ngrijirea i protecia tegumentului n prevenirea oricrei agresiuni (zgrieturi , nepturi,
arsuri, tieturi )
- folosirea bandajelor elastice pentru a conferi o presiune gradat (distal-mare, proximal -mic )
de-a lungul membrului , ele fiind nfaurate n sensul acelor de ceasornic, renfate n fiecare 24
ore.
- folosirea ciorapilor elastici antiedem.

- 24 -

Fig. Nr. 4 Edem de staz al membrelor inferioare

Fig. Nr. 5. Edemul din erizipel


- 25 -

Metodologia de evaluare i monitorizare a edemului


Se msoar circumferina membrului la distane de 10 cm de la un punct de referin, la
nceputul i sfritul fiecrui tratament MLD.
Circumferina poate fi convertit ntr-o estimare bun a volumului membrului cu o
formul matematic simpl. Astfel putem afla apoi volumul, i de aici mrimea aproximativ a
lichidului drenat din membru, la fiecare tratament.
Formula matematica folosit pentru calcularea volumului membrului este volumul unui
trunchi de con :

V = h / 3 x ( R2 + r2 + Rr )

- 26 -

Din aceast formul, razele i nlimea sunt necunoscute.


Cunscnd perimetrele putem calcula razele :
P1 = 2r

r = P1 / 2

P2 = 2R

R = P2 / 2

Din teorema lui Pittagora calculm i nlimea , cunoscnd i generatoarea . Pentru a


uura calculele, msurtorile le efectum la distane constante de 10 cm , astfel :
G2 = h2 + (R-r)2
h = G2 - (R-r)2
Toi parametrii fiind cunoscui, calculm volumul.
mprim braul sau coapsa n cteva felii, calculm volumul pentru fiecare felie n parte,
nainte i dup fiecare edin.
Msurtorile trebuie efectuate pentru membrul inferior pe 13 nivele, astfel: nivelul 1inghinal, nivelele 2 treimea superioar coaps,nivelul 3 - treimea inferioar coaps , nivelul 4
suprapatelar, nivelele 5 treimea superioar gamb, nivelul 6 treimea inferioar gamb,
nivelul 7 supramaleolar, nivelul 8 - metacarpotarsian, nivelul 9 haluce, nivelele 10,11,12,13
degete.

- 27 -

Figura Nr.6- nivelele membrului inferior pt.evaluarea edemului

- 28 -

Modalitile de execuie a manevrelor de drenaj


a) Manevra de apel (de evacuare )
Se realizeaz n 3 timpi contact, ntindere , desfurare i se execut n felul urmtor:
TI: Mna intr n contact cu pielea prin marginea radial a indexului;
T2: Contactul este imediat urmat de o uoar ntindere a esutului subcutanat n direcia
ganglionilor adic spre rdcina membrului;
T3: Apoi degetele se desfoar (ruleaz) de la index pn la auricular (adic
dinspre partea radial spre cea cubital a minii).
Se repet manevra de 5-10 ori la rnd, n acelai loc , nainte de a deplasa minile pentru o
nou serie de 5 manevre (repetarea de cte 5 ori a fiecrei manevre de apel corespunde de fapt
numrului minim de repetri necesare pentru a permite deplasarea limfei).
b) Manevra de resorbie (de captare)
Aceast manevr, ca i cea de apel, se realizeaz n 3 timpi: contact, ntindere , desfurare:
TI: Mna intr n contact cu pielea prin marginea cubital a celui de-al V - lea deget;
T2: Apoi, pielea este uor ntins spre proximal;
T3: Degetele se desfoar ncepnd cu auricularul i pn la index (adic dinspre partea
cubital spre cea radial a minii).

- 29 -