Examen clinic general i neuropsihic

Dr. Dorin Drago

Prescurtri .................................................................. 1
Starea de nutriie............................................................ 1
Greutatea excesiv .................................................... 1
Cauze genetice....................................................... 2
Hipercorticismul n obezitatea simpl ................. 2
Sindroame specifice asociate cu obezitatea .......... 2
Boala/sindromul Cushing .................................... 2
Hipotiroidismul .................................................... 2
Insulinomul .......................................................... 2
Craniofaringiomul i alte afeciuni / tulburri
hipotalamice ............................................................. 2
Consecine patologice ale obezitii ....................... 3
Rezistena la insulin i diabetul zaharat de tip 2
................................................................................. 3
Tulburri ale aparatului reproductor.................. 3
Boli cardiovasculare............................................ 3
Boli respiratorii .................................................... 4
Litiaza biliar ....................................................... 4
Cancerul.............................................................. 4
Bolii articulare...................................................... 4
Boli cutanate ....................................................... 4
Boli venoase........................................................ 4
Atitudinea (poziia) ......................................................... 4
Atitudini (poziii) antidispneice.................................... 4
Atitudini (poziii) antalgice .......................................... 4
Atitudini (poziii) impuse de contracturi musculare..... 5
Faciesul.......................................................................... 5
Principalele manifestri ale afeciunilor neurologice...... 7
Sensibilitatea .............................................................. 7
Tulburrile vizuale .................................................. 7
Pierderea vederii ................................................. 7
Diplopia ............................................................... 7
Paresteziile ............................................................. 8
Durerea................................................................... 8
Motilitatea ................................................................... 8
Scderea motilitii (deficitul motor): slbiciunea ... 8
Creterea motilitii: micrile involuntare.............. 8
Comparaie ntre principalele tulburri motorii...... 10
Postura ..................................................................... 10
Vertijul................................................................... 10
Ataxia.................................................................... 10
Mersul....................................................................... 10
Funcii nervoase superioare..................................... 10
Limbajul reeaua perisilvian ............................. 10
Apraxia .............................................................. 12
Aprozodia .......................................................... 12
Orientarea spaial reeaua parietofrontal .......... 12
Sindromul Balint ................................................... 13
Recunoaterea
obiectelor

reeaua
occipitotemporal .......................................................... 13
Memoria de lung durat reeaua limbic pentru
memoria de lung durat .............................................. 13
Atenia i comportamentul reeaua prefrontal ..... 14
Contiena ................................................................ 15
Alterarea contienei............................................. 15
Coma .................................................................... 15
Insuficiena cerebral ........................................... 15
Afeciuni neurologice tipice .......................................... 15
Epilepsie................................................................... 15
Radiculalgia lombar. Lombosciatica ...................... 16
Sindromul de oboseal cronic (SOC) .................... 16
Criterii de diagnostic ............................................. 17
Cefaleea ................................................................... 17

Migrena .................................................................17
Cefaleea n ciorchine ............................................17
Cefaleea de tensiune ............................................17
Tumor cerebral..................................................17
Arterita cu celule gigante ......................................17
Cefaleea dup puncia lombar ............................17
Examenul neurologic....................................................17
Starea mental .........................................................17
Nervii cranieni ...........................................................18
Funcia motorie.........................................................19
Membrul superior ..................................................19
Membrul inferior ....................................................19
Examinarea reflexelor ...........................................20
Reflexe cutanate ...............................................20
Reflexe patologice.............................................21
Funcia senzorial ....................................................21
Funcia cerebelului ...................................................22
Semne meningeale...................................................22

Prescurtri
NMC / NMP = neuron motor central / periferic;
aca / acm / acp = artera cerebral anterioar / mijlocie /
posterioar; t_aca / t_acm / t_acp = teritoriul arterei
cerebrale anterioare / mijlocii / posterioare; ZGTACAM =
zona de grani dintre teritoriile aca i acm; EmS / EmD =
emisfera stng / dreapt; RL = reeaua limbajului; ArW /
ArB = aria Wernicke / Broca; AfW / AfB = afazia Wernicke
/ Broca; TCC = traumatism cranio-cerebral;
ICS = insuficien cardiac stng;
CO = conducerea osoas; CA = conducerea aerian;

Starea de nutriie

IMC (indicele de mas corporal) = greutate / (nlime) .

Categorii ponderale n funcie de IMC
<16.5 ! anorexie sau alt tulburare nrudit;
<18.5 ! subponderal;
18.5-24.9 ! greutate normal;
25-29.9 ! supraponderal;
30 ! obezitate;
40 ! obezitate morbid;

Greutatea excesiv
Supraponderal >110% din greutatea ideal.
Obezitate >120% din greutatea ideal.
Excesul de greutate trebuie s se datoreze excesului de
esut adipos, i nu de muchi sau de ap (retenie
hidrosalin).
Obezitate android (cu distribuie superioar:
abdominal; favorizat de corticosteroizi, fapt evident la
pacieni cu sindrom Cushing): predomin pe abdomen,
cervical inferior i toracal superior (bos de bizon),
obezitate troncular cu membre relativ subiri. Deseori
semne de hipercorticism cu fa n lun plin, pilozitate
excesiv la femei, vergeturi. Obezitatea android
predispune la:
! complicaii metabolice satelite sindromului dismetabolic:
boli vasculare: hipertensiune arterial, ateroscleroz,
cardiopatie ischemic, accident vascular cerebral;
tulburri ale metabolismului:
" glucidic: intoleran la glucoz, rezisten la insulin,
hiperinsulinemie pe nemncate, diabet zaharat;

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

lipidic: hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, nivel

sczut al colesterolului HDL;
" purinic: hiperuricemie (sau chiar gut);
! litiaz biliar.
Cel mai practic indicator de obezitate android este
raportul dintre circumferina taliei (msurat acolo este
minim) i cea a oldurilor (msurat acolo unde este
maxim). Riscul este crescut atunci cnd acest raport
depete 0.8 la femei i 0.95 la brbai.
Obezitate ginoid (cu distribuie inferioar: gluteofemural; favorizat de estrogeni i de prolactin):
predomin pe sni, olduri, fese, trohanterian. Complicaii
mecanice: varice, artroz (mai ales de genunchi).
Obezitate hiperplazic: creterea numrului de celule
adipoase determinnd obezitate la copii.
Obezitate hipertrofic: creterea dimensiunilor
celulelor adipoase.
"

Cauze genetice
S-a identificat o gen, denumit ob. oareci care au
mutaii ale acestei gene dezvolt obezitate sever,
rezisten la insulin i hiperfagie, ca i metabolism eficient
(se ngra dei inger acelai numr de calorii ca i
oarecii care rmn slabi). Produsul genei este o peptid,
numit leptin (leptos = subire n gr.), care este secretat
de celule adipoase i acioneaz n primul rnd prin
intermediul hipotalamusului. Nivelul ei de producie
furnizeaz un index al depozitelor de energie din esutul
adipos. Niveluri crescute ale leptinei scad ingestia de
alimente i cresc cheltuiala de energie. Gena OB este
exprimat n adipocite. Au fost descrise mai multe familii cu
obezitate morbid, cu instalare timpurie determinat de
mutaii inactivante fie ale genei pentru leptin, fie ale
receptorului pentru leptin. La aceti indivizi obezitatea
ncepe la scurt timp dup natere, este sever i este
nsoit de anomalii neuroendocrine. Cea mai important
dintre acestea este hipogonadismul hipogonadotrofic, care
este reversat prin administrare de leptin. Cu toate
acestea, pn la ora actual nu exist dovezi care s
sugereze c mutaii sau polimorfisme ale genei pentru
leptin sau pentru receptorul leptinei joac un rol important
n formele comune de obezitate.
Cu privire la rolul leptinei n obezitatea tipic, se
cunoate c mare majoritate a persoanelor obeze au
A
niveluri crescute ale acestui hormon , dar nu au mutaii nici
ale genei pentru leptin, nici ale genei pentru receptorul
leptinei, ci par s aib o form de rezisten la leptina
funcional. Unele date contradictorii i neclare ns
sugereaz c unii indivizi produc mai puin leptin pe
unitate de mas adipoas dect ali sau c au o form de
B
deficit relativ de leptin care predispune la obezitate .

Hipercorticismul n obezitatea
simpl
Dei pacienii obezi n mod obinuit au obezitate
central, hipertensiune i intoleran la glucoz, nu au alte
stigmate specifice de sindrom Cushing. Chiar i aa, un
potenial diagnostic de sindrom Cushing este adesea avut
n vedere. Producia de cortizol i concentraia urinar a
metaboliilor acestuia (17OH corticosteroizi) pot fi crescute
n obezitatea simpl. Spre deosebire de situaia din
sindromul Cushing ns, nivelurile cortizolului din snge i
din urin n starea bazal i ca rspuns la hormonul
eliberator de corticotropin (CRH) sau la ACTH sunt
normale. Testul de suprimare peste noapte la 1 mg de
dexametazon este normal la 90% din obezi, la restul fiind

normal testul standard de suprimare cu doz sczut de

dexametazon administrat timp de 2 zile. Obezitatea
poate fi asociat cu activarea local excesiv a cortizonului
(inactiv) la cortizol n esutul adipos (de ctre 11 hidroxisteroid dehidrogenaza 1).

Sindroame specifice asociate cu

obezitatea
Boala/sindromul Cushing
(v. descrierea de la faciesul cushingoid)
Boal Cushing hipercorticism prin stimularea
excesiv a corticosuprarenalei prin ACTH produs de un
adenom bazofil de hipofiz. Sindrom Cushing
hipercorticism
prin
hipersecreie
autonom
a
corticosuprarenalei
(adenom,
carcinom,
hiperplazie
bilateral). Hipercorticismul iatrogen este consecina
tratamentului cortizon (sau cu ACTH) n boli autoimune
(sistemice sau de organ), n astmul bronic .a.

Hipotiroidismul
La orice obez trebuie avut n vedere posibilitatea
hipotiroidismului, dei acesta este o cauz rar de
obezitate. Hipotiroidismul este uor de exclus prin
msurarea hormonului stimulant al tiroidei (TSH). o Mare
parte din creterea n greutate care se produce n
hipotiroidism se datoreaz mixedemului. Se asociaz:
bradicardie, bradipsihie, intoleran la frig, facies
caracteristic, piele groas, uscat, rugoas (pe antebrae,
de exemplu), constipaie.

Insulinomul
Insulinomul este tumora benign a celulelor secretante
de insulin. Este o afeciune foarte rar. Se caracterizeaz
prin crize de hipoglicemie: foame, anxietate, transpiraii,
tahicardie; dac este foarte sever, hipoglicemia poate
determina convulsii i chiar com. Diagnosticul se confirm
prin determinarea glicemiei n timpul accesului. Deseori,
leziunea nu poate fi identificat imagistic.
Adesea, pacienii cu insulinom se hiperalimenteaz
pentru a evita simptomele hipoglicemice, motiv pentru care
cresc n greutate. Cantitatea crescut de substrat
(alimentele) asociat cu nivelurile nalte de insulin
promoveaz depozitarea energiei sub form de esut
adipos. Aceasta poate fi marcat la unii pacieni cu
insulinom, dar la majoritatea este modest.

Craniofaringiomul i alte afeciuni /

tulburri hipotalamice
Avnd drept cauze tumori, traumatisme sau procese
inflamatoare, disfuncia sistemelor hipotalamice care
controleaz saietatea, foamea i cheltuiala de energie
poate determina grade variate de obezitate. Rareori se
poate identifica un substrat anatomic determinat pentru
aceste tulburri. Disfuncia hipotalamic subtil este
probabil o cauz mai frecvent de obezitate dect poate fi
demonstrat folosind tehnicile imagistice disponibile la ora
actual. Hormonul de cretere (STH), care exercit
activitate lipolitic, este sczut n obezitate i crete odat
cu scderea n greutate. n ciuda nivelurilor sczute de
STH, producia factorului de cretere de tip insulinic-1 (IGF1
1; numit i somatomedin ) este normal, sugernd c

n mod normal, producia de somatomedin este stimulat de

STH i este inhibat de subnutriie.

CONSECINE PATOLOGICE ALE OBEZITII

suprimarea STH este un rspuns compensator la creterea
aportului de alimente.
Un sindrom atribuit tulburrilor hipotalamice este
sindromul (Babinski-)Frlich (mai frecvent la biei) =
distrofie adipozo-genital:
crete apetitul ! obezitate (de tip ginoid);
scade secreia de gonadotropine ! pubertate ntrziat,
hipogonadism (testicule i, n general, organe genitale
hipodezvoltate);
cretere ntrziat ! hipostaturalitate.

Consecine patologice ale

obezitii
Obezitatea are efecte adverse majore asupra sntii.
Obezitatea este asociat cu o cretere a mortalitii (de
toate cauzele) cu 50-100% comparativ cu indivizii cu
greutate normal, mai ales de cauze cardiovasculare.
Mortalitatea este mai mare cnd obezitatea este asociat
cu creterea grsimii intraabdominale. De asemenea, se
pare c msura n care obezitatea afecteaz anumite
sisteme de organe este influenat de genele de
susceptibilitate, care variaz n populaie.

Rezistena la insulin i diabetul

zaharat de tip 2
Hiperinsulinemia i rezistena la insulin sunt trsturi
aproape nelipsite ale obezitii i care cresc odat cu
creterea n greutate i scad odat cu scderea n
greutate. Rezistena la insulin este mai puternic legat de
grsimea intraabdominal dect de grsimea din alte
depozite. Factorii majori care ar putea constitui substratul
molecular al legturii dintre obezitate i rezistena la
insulin a esuturilor periferice (n special adipos, muscular
i hepatic):
! insulina nsi, prin inducerea unei scderi reglatoare a
numrului de receptori;
! acizii grai liberi, despre care se tie c sunt crescui i
capabili s mpiedice aciunea insulinei;
! acumularea intracelular de lipide;
! diverse peptide circulante produse de adipocite, printre
2
care citokinele TNF- i IL-6 i adipokinele RBP4 (retinol
binding protein 4), adiponectin i rezistin, a cror
exprimare este alterat n adipocitele pacientului obez i
care sunt capabile s modifice aciunea insulinei.
Dei rezistena la insulin este aproape universal la
obezi, majoritatea nu dezvolt diabet, ceea ce sugereaz
c instalarea diabetului necesit o interaciune ntre
rezistena la insulin indus de obezitate i ali factori care
predispun la diabet, cum ar fi perturbarea secreiei de
insulin. Obezitatea este ns un factor de risc major
pentru diabet i pn la 80% din pacienii cu diabet zaharat
de tip 2 sunt obezi. Scderea n greutate i creterea
efortului fizic, chiar i modeste, sunt asociate cu creterea
sensibilitii la insulin i adesea mbuntesc controlul
glicemic la diabetici.

Tulburri ale aparatului reproductor

La sexul masculin
Hipogonadismul masculin este asociat cu creterea
esutului adipos, adesea cu distribuiie ginoid.
Invers, la brbaii cu greutate corporal >160%
greutatea ideal, testosteronul plasmatic i globulina care
2

Substane cu aciune de tip hormonal produse de ctre

adipocite.

leag hormonii sexuali (SHBG) sunt adesea reduse, iar

estrogenii (provenii din conversia, n esutul adipos, a
androgenilor corticosuprarenali) sunt crescui. Poate s
apar ginecomastie. Cu toate acestea, masculinizarea,
libido-ul, potena i spermatogeneza sunt pstrate la
majoritatea acestor indivizi. Testosteronul liber poate fi
sczut la brbaii cu obezitate morbid a cror greutate
este >200% greutatea corporal ideal.
La sexul feminin
Obezitatea este asociat cu anomalii menstruale, mai
ales la femeile cu obezitate android. Frecvent se constat
creterea produciei de androgeni, scderea SHBG i
creterea conversiei periferice a androgenilor n estrogeni.
Majoritatea femeilor obeze cu oligomenoree au sindromul
ovarului polichistic (SOPC), care se asociaz cu anovulaie
i hiperandrogenism ovarian; 40% din femeile cu SOPC
sunt obeze. Majoritatea femeilor neobeze cu SOPC au i
rezisten la insulin, ceea ce sugereaz c rezistena la
insulin, hiperinsulinemia sau combinaia celor dou
determin sau contribuie la fiziopatologia ovarian n
SOPC att la indivizii obezi, ct i la cei cu greutate
normal. la femeile obeze cu SOPC, scderea n greutate
sau tratamentul cu medicamente care cresc sensibilitatea
la insulin adesea restabilete menstruaiile normale. Dup
menopauz, conversia crescut a androstendionei n
estrogeni (care se produce n msura mai mare la femeile
cu obezitate ginoid) poate contribui la creterea incidenei
cancerului uterin la femeile obeze.

Boli cardiovasculare
Obezitatea este un factor de risc independent pentru
bolile cardiovasculare [printre care boal coronarian,
accident vascular cerebral i insuficien cardiac
congestiv (ICC)] att la brbai, ct i la femei. Se pare c
raportul talie/old (raportul dintre circumferina la nivelul
taliei i cea la nivelul oldurilor) este cel mai bun predictor
al acestor riscuri. Dac sunt incluse i efectele
suplimentare ale hipertensiunii i ale intoleranei la glucoz
asociate cu obezitatea, impactul advers al obezitii este
nc i mai evident. Efectul obezitii asupra mortalitii
cardiovasculare la femei poate fi observat la valori ale IMC
nu foarte ridicate (chiar la limita superioar a normalului:
25). Obezitatea, n special obezitatea abdominal, este
asociat cu:
un profil lipidic aterogen;
creterea colesterolului din lipoproteinele cu densitate
joas (colesterolul LDL);
creterea lipoproteinelor cu densitate foarte joas;
creterea trigliceridelor;
scderea colesterolului din lipoproteinele cu densitate
nalt (colesterolul HDL);
C
scderea nivelurilor plasmatice ale adiponectinei , o
adipokin cu efect protector vascular.
Obezitatea este asociat i cu hipertensiunea.
Msurarea tensiunii arteriale la obezi necesit manete de
dimensiuni mai mari pentru a evita creterile artefactuale.
Hipertensiunea indus de obezitate este asociat cu:
creterea rezistenei periferice;
creterea debitului cardiac;
creterea tonusului simpatic;
creterea sensibilitii la sare;
retenie de sare mediat de insulin;
Adesea, valorile tensionale se amelioreaz chiar i la o
scdere modest n greutate.

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

Boli respiratorii

Boli venoase

Anomalii respiratorii asociate cu obezitatea:

reducerea complianei peretelui toracic;
creterea travaliu respirator;
creterea necesarului ventilator pe minut din cauza
creterii ritmului metabolic;
scderea capacitii reziduale funcionale;
scderea volumului expirator de rezerv.
Obezitatea sever poate fi asociat cu apneea
obstructiv
de
somn
i cu sindromul de
hipoventilaie al obezului (asociat cu somnolen:
sindrom Pickwick) cu diminuarea reaciilor ventilatorii la
hipoxie i la hipercapnie. Apneea de somn poate fi
obstructiv (cel mai frecvent), central sau mixt i este
asociat cu hipertensiune. Ameliorri substaniale pot fi
aduse att prin scderea moderat n greutate (1020 kg),
ct i prin scderi majore n greutate (prin intervenii
chirurgicale care reduc volumul stomacului sau care
realizeaz o derivaie digestiv untnd stomacul).

Staza venoas este accentuat la obezi ! diverse

afeciuni venoase (mai ales insuficien venoas cronic)
sunt mai frecvente la obezi.

Litiaza biliar
Obezitatea este asociat cu:
creterea secreiei biliare de colesterol;
suprasaturaia bilei;
inciden crescut a litiazei biliare, mai ales a calculilor
de colesterol.
O cretere cu 50% peste greutatea corporal ideal se
asociaz cu o cretere de ase ori a incidenei litiazei
biliare simptomatice. n mod paradoxal, i postul (privarea
de alimente) crete gradul de saturaie al bilei prin
scderea componentei fosfolipidice. Colecistita indus de
post este o complicaie a dietelor extreme.

Cancerul
Obezitatea la brbai este asociat cu creterea
mortalitii prin cancer, incluznd cancere digestive
(esofag, colon, rect, pancreas, ficat) i genitale (prostat);
obezitatea la femei este asociat cu creterea mortalitii
prin cancere digestive (vezic biliar, ci biliare) i genitale
(sn, endometru, colul uterin i ovare). Mai ales cele care
vizeaz sfera genital s-ar putea datora creterii ritmului de
conversie a androstendionei la estron n esutul adipos la
indivizii obezi. S-a estimat c, n Statele Unite, dintre
decesele prin cancer, proporia celor de care este
responsabil obezitatea este de 14% la brbai i de 20%
la femei.

Bolii articulare
Obezitatea este asociat cu un risc crescut de
osteoartrit, parial din cauza solicitrii mecanice excesive
impuse de greutatea suplimentar asupra i de alinierea
deficitar a articulaiilor. i prevalena gutei poate fi
crescut.

Boli cutanate
Acanthosis nigricans: nnegrirea i ngroarea
pliurilor cutanate pe gt, pe coate i pe spaiile
interfalangiene dorsale; ar putea avea ca substrat
rezistena la insulin i reflect severitatea acesteia !
diminueaz cu scderea n greutate. Friabilitatea pielii
poate fi crescut, n special la pliurile cutanate ! crete
riscul de infecii fungice.

Atitudinea (poziia)
Atitudinea (poziia) normal (neinfluenat de vreun
simptom) se numete indiferent (sau necaracteristic).
Atitudinea (poziia) patologic este consecina tentativei
pacientului de a-i ameliora un simptom (cel mai adesea
durere sau dispnee).

Atitudini (poziii)
antidispneice
! Insuficiena cardiac stng: pacientul st/doarme
n pat ridicat pe mai multe perne sau chiar n ezut; uneori
st/doarme numai n fotoliu; n aceast poziie, scade
ntoarcerea venoas ! scade afluxul de snge ctre
ventriculul drept i ctre plmni ! scade congestia
(staza venoas i capilar) pulmonar. Dispneea se
amelioreaz ns n poziie ridicat nu doar la pacienii cu
ICS, ci i la muli pacieni cu boli respiratorii. Termenul de
ortopnee nseamn dispnee ameliorat cnd corpul se
afl n poziie ridicat. Aadar, ortopneea este o form de
dispnee, nu o poziie patologic; este forma de dispnee
caracteristic pacientului cu ICS, dar se ntlnete i n
patologia respiratorie.
! Bronita cronic: pacientul este burtos (pe lng,
umflat la fa i cianotic), motiv pentru care nu poate
sta/dormi pe spate (burta jeneaz micarea diafragmei),
drept care, st/doarme fie ntr-o parte (n acest fel burta i
se sprijin pe pat i nu mai apas pe diafragm), fie
sprijinit n mini sau n coate i antebrae, cu corpul
aplecat n fa, stnd fie pe scaun, fie n picioare (n acest
fel burta i atrn n fa i n jos i nu mai apas pe
diafragm), nu rareori n faa ferestrei deschise (de
aceea, se poate sprijini pe calorifer, dezvoltnd arsuri la
antebrae).
! Astmul bronic: n timpul crizei, pacientul st n ezut
la marginea patului i se proptete n palmele sprijinite de
marginea patului, innd coatele ntinse, astfel nct
umerii s fie fixai ntr-o poziie ct mai nalt, uurnd
astfel munca muchilor respiratori accesori (intercostali i
scaleni), a cror principal aciune este de a trage de
coaste n sus; cnd umerii sunt proptii ntr-o poziie
ridicat, muchii respiratori accesori nu mai trebuie s
ridice ntreaga greutate a toracelui atunci cnd trag de
coaste n sus (pentru ca inspiraia s fie ct mai profund)
i astfel munca lor este uurat.
! Pleurezie masiv: pacientul doarme pe partea
revrsatului pleural, astfel nct toracele (i plmnul)
neafectat s se poat destinde ct mai bine pentru a
compensa imposibilitatea de a se destinde a plmnului
afectat (comprimat fiind de cantitatea mare de lichid
pleural).

Atitudini (poziii) antalgice

! Pericardita acut: aplecat n fa, uneori peste o
pern (semnul pernei), alteori peste coapse i genunchi
(rugciune mahomedan), durere agravndu-se n
decubit dorsal. Nu este clar explicaia acestei poziii, dar
probabil c reduce tensiunea din sacul pericardic
(pericardul este ntins mai puin).

CONSECINE PATOLOGICE ALE OBEZITII

! Pleurita/pleurezia acut: uneori, pacientul ncearc
s evite presiunea pe toracele afectat (ntruct aceasta
poate accentua durerea) ! st culcat pe partea
sntoas (destinderea plmnului nu este afectat,
cantitatea de lichid pleural fiind minim sau mic). Ali
pacieni ncearc s diminueze amplitudinea micrilor
respiratorii (care accentueaz durerea), motiv pentru care
se in de toracele afectat.
! Colica intestinal: aplecat n fa (chircit), apsnduse cu minile pe burt (este important nu numai
presiunea exercitat de palme, ci i cldura acestora,
care are efect relaxant asupra musculaturii netede
intestinale), mai degrab n poriunea inferioar; uneori se
apleac peste o pern inut pe genunchi. Colica
intestinal este consecina unui obstacol pe traiectul
intestinului (cel mai adesea funcional sau produs de
materii fecale ntrite). Intestinul situat n amonte de
obstacol se contract n ncercarea de a nvinge
obstacolul, durerea fiind consecina tensiunii crescute din
peretele intestinal (asociat cu presiune crescut n
lumenul intestinal). Aplicarea unei presiuni exterioare
poate reduce diferena dintre presiunile exercitate pe cele
dou versante ale peretelui intestinal, reducnd astfel
tensiunea din perete i deci durerea. De multe ori,
durerea colicativ intestinal nu este consecina unui
obstacol efectiv, ct a unei acumulri excesive de gaz,
care depete cu dificultate zonele de cudur situate mai
ales la flexurile colonului i pe sigmoid.
! Ulcer peptic: uneori se ine cu minile de stomac
(adic, epigastru), fr s apese neaprat (presiunea
poate chiar accentua durerea) i st chircit, poziie care
poate semn cu cea din colica intestinal.
! Colica renoureteral: drept, pacientul nu-i poate
ameliora durerea n nicio poziie, drept care se
zvrcolete prin pat (sau prin camer), fr s-i
gseasc o poziie care s-i ofere vreun confort (singurul
lucru care l poate ameliora este aplicarea de cldur
exterioar, fie sub forma unor sticle cu ap cald pe zona
lombar, fie punndu-se n cada plin cu ap fierbinte).
Uneori, i pacientul cu colic intestinal se prezint
astfel.
! Peritonita acut: st pe spate, nemicat, ntruct
presiunea pe abdomen i orice micare accentueaz
durerea abdominal (care este de mare intensitate).
Muchii abdominali sunt contractai (reacie reflex la
inflamaia seroasei de dedesubt) ! nu se relaxeaz cnd
pacientul trage aer n piept ! pacientul nu-i poate umfla
burta (abdomenul nu se destinde n timpul inspiraiei).
Altfel spus, abdomenul nu este mobil cu respiraia, ceea
ce constituie un semn de iritaie (inflamaie) peritoneal,
alturi de lipsa de suplee a peretelui abdominal la
palpare. Peretele abdominal este tare (de lemn), nu
cedeaz la presiunea minii examinatorului (protejeaz,
apr peritoneal inflamat este ceea ce se numete
aprare muscular). Nefiind destins, abdomenul
poate s par excavat, mai ales la persoanele mai slabe
i n special cnd boala care a dus la peritonit a
mpiedicat n prealabil alimentaia, pacientul scznd n
greutate. Este cazul, de exemplu, la pacientul cu ulcer
gastric perforat, durerea ulceroas gastric accentunduse cnd stomacul se umple (cu alimente sau cu altceva).
! Artropatiile oldului (coxofemurale): coapsa n
semiflexie pe bazin, abducie i rotaie extern, iar gamba
flectat pe coaps.
! Inflamaia/supuraia psoasului: pacientul st cu
genunchiul (de partea afectat) la piept (coapsa flectat
pe bazin, iar gamba flectat pe coaps.

Atitudini (poziii) impuse de

contracturi musculare
! Sindrom meningeal (meningit acut, hemoragie
contractura
musculaturii
subarahnoidian):
paravertebrale (reflex la iritaia meningelor, mai ales a
tecilor arahnoidiene care nvelesc parial rdcinile
posterioare) foreaz pacientul s adopte poziia n coco
de puc (capul n extensie, coapsele flectate pe
abdomen i gambele flectate pe coapse). Se asociaz
cefalee i fotofobie. Examinatorul nu poate s flecteze
capul pacientului din cauza contracturii muchilor cefei
(redoare de ceaf).
! Tetanos: contractura maselor musculare scheletice
opistotonus:
predomin contractura muchilor
extensori (paravertebrali i ai membrelor) ! ceafa,
trunchiul i membrele sunt n hiperextensie (corpul este
n arc de cerc, ca i cum ar face podul);
emprostotonus: predomin contractura muchilor
flexori ! corpul i membrele sunt adunate (poziie
fetal);
pleurostotonus: predomin contractura muchilor de
pe o parte a corpului;

Faciesul
Aspect normal al feei = facies necaracteristic.
Faciesul reprezint un ansamblu de modificri ale
aspectului feei caracteristice pentru o anumit condiie
patologic.
Variante de facies determinate boli endocrine
D
Boala Basedow: exoftalmie
bilateral (uneori
asimetric), fanta palpebral larg deschis (ca i cum ar fi
nspimntat), sclerotica vizibil deasupra corneei i a
3
irisului (prin hipertonia muchiului tarsal superior care
primete inervaie simpatic); clipire rar, tremurtura
pleoapelor; uneori, pigmentarea periocular. Se pot asocia
gu, tahicardie, scdere n greutate, intoleran la cldur.
Mixedem: tegumente uscate, infiltrate, ceroase,
groase, aparent palide (mai ales din cauza grosimii); ochii
parial nchii (aparen de somnolen); trsturile feei
sunt grosiere; privirea i faa inexpresive; nas trilobat,
macroglosie, alopecia jumtii externe a sprncenelor.
Acromegalie: extremitile sunt mrite/lite: nasul,
urechile, buzele, mandibul (n galo), pliurile frunii,
sprncenele (proeminente), minile (n lopat), picioarele
(numere extreme la pantofi: 45-46 la brbai, 40 la femei),
degetele, organele interne.
Boala Cushing: fa rotund (n lun plin), roea
malar cu teleangiectazii, la femei: pilozitate excesiv
(deasupra buzei, brbia), acnee (inflamaia glandelor
sebacee); se asociaz: ceaf de bizon, obezitate troncular
(cu membre relativ subiri), vergeturi, hipertensiune,
osteoporoz, amiotrofie (moderat); creterea eliminrii de
17OH corticosteroizi i de cortizol l deosebesc de
obezitatea android comun.
Rubeoza
diabetic:
obraji
roii
(dar
fr
teleangiectazii) i faa n lun plin; este rareori ntlnit;
apare mai ales la bolnavi tineri, cu tenul deschis.

Numit i muchiul Mller, este un muchi neted avndu-i

originea pe faa inferioar a muchiului ridictor al pleoapei i
inseria pe tarsul superior.

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

Variante de facies determinate de leziuni neurologice

Boala Parkinson: dispariia mimicii, trsturile feei
fiind fixate, imobile, nemaireflectnd strile emoionale ale
pacientului.
Paralizie facial periferic (leziune de neuron motor
periferic: afectarea nucleului motor al nervului facial din
punte sau a fibrelor motorii care pleac de aici spre a
constitui nervul facial, oriunde pe traiectoria lor din trunchiul
cerebral pn la fa): paralizia muchilor de o parte a feei,
la toate nivelurile (att etajul superior, ct i cel inferior
spre deosebire de paralizia facial central).
Caracteristici:
! Pliurile/reliefurile feei sunt terse, att la hemifrunte ct
i la obraz, hemifaa apare aplatizat i inexpresiv.
! Ochiul st permanent deschis (ochi de iepure =
lagoftalmie).
! Incontinen lacrimal (lacrimile se scurg pe fa =
epifor) probabil prin paralizia unor fibre musculare avnd
4
rol sfincterian (de contenie) pentru glanda lacrimal
(hipotonia pleoapei inferioare ar putea contribui la
aceasta).
Teste de examen fizic neurologic:
! testele uzuale viznd nervul facial sunt pozitive de
partea bolnav:
nu poate ncrei fruntea;
nu poate nchide ochiul;
nu poate zmbi;
nu poate uguia buzele (fluiera);
nu poate umfla obrazul;
! la ncercarea de a strnge buzele (pentru a fluiera sau
pentru a umfla obrazul), gura capt o form ovoidal (cu
vrful ovoidului de partea sntoas, iar baza de partea
bolnav), astfel nct aerul scap liber prin jumtatea gurii
de partea bolnav.
! Cnd i se cere s nchid ochiul se poate observa
reacia normal pe care o are globul ocular (atunci cnd
nchidem ochii) de a se duce ctre n sus i nuntru
(muchii motori ai globului ocular nefiind afectai).
Cauze:
! cel mai adesea, inflamatoare, mai degrab viral (dup
expunere la frig, adesea); n multe cazuri, ar putea fi
legat de infecia cu virusul herpes simplex. O form mai
sever se poate datora infecia cu virusul herpes zoster,
n cadrul sindromului Ramsay-Hunt (cnd se asociaz cu
erupie veziculoas n canalul auditiv extern) i/sau pe
pavilionul urechii;
! tumori compresive intra- sau extracraniene (de parotid,
de exemplu);
! traumatisme;
! cnd nu se descoper nicio cauz este denumit
paralizie Bell cele mai multe cazuri de paralizie Bell s-au
dovedit ns asociate cu infecia herpetic.
Paralizie facial de tip central (leziune de neuron
motor central: afectarea neuronilor afereni la nucleul facial,
avnd originea n aria motorie din cortex);
! poriunea superioar a nucleului facialului de unde
pornesc fibre periferice pentru muchii din jumtatea
superioar a feei primete aferene neuronale din
ambele emisfere;
! poriunea inferioar a nucleului facialului de unde
pornesc fibre periferice pentru muchii din jumtatea
4

Muchiul Horner este o ramur a muchiului orbicular al ochiului

care trece prin spatele glandei lacrimale i contribuie la pompa
lacrimal, deci paralizia lui nu poate provoca scurgerea lacrimilor
(aa cum afirm unii autori).

inferioar a feei primete aferene neuronale doar din

emisfera de partea opus;
De regul, leziunea este ntr-o singur emisfer (n
cadrul unui accident vascular cerebral) ! jumtatea
inferioar a nucleul facialului de partea opus nu mai
primete aferene ! paralizia muchilor din jumtatea
inferioar a feei de partea opus leziunii corticale. De
obicei, se asociaz cu hemiplegie (ntreaga arie motorie
dintr-o emisfer fiind afectat).
Oftalmoplegie extern (paralizia nervilor motori ai
globului ocular ! facies Hutchinson): ptoz palpebral
bilateral ! ochii sunt parial nchii ! pacientul pare
adormit; globii oculari sunt imobili. n ncercarea de a
compensa nchidere parial a ochilor, pacientul ine capul
dat pe spate i ncreete fruntea strduindu-se d
deschid ochii mai mult.
Miopatie: facies asemntor cu cel din oftalmoplegia
extern, dar fruntea este neted, pacientul neputnd
mobiliza nici mcar muchii frunii; cnd vrea s
zmbeasc, pacientul nu reuete s mobilizeze dect
orbicularul buzelor (care este mai puternic, nu i m.
risorius, care este un muchi slab), astfel nct ine buzele
uguiate.
Miastenie: facies similar cu cel miopatic n sensul c
pacientul are ptoz palpebral (de regul bilateral, dar nu
rareori asimetric); expresia facial este alterat, pacientul
exprim cu dificultate emoiile, are un zmbet obosit; poate
avea diplopie. Modificrile faciale sunt mai accentuate n a
doua parte a zilei.
Tetanos: seamn cu faciesul din oftalmoplegia
extern prin faptul c ochii sunt parial nchii, iar pacientul
ncreete fruntea i are capul dat pe spate, dar explicaia
este complet diferit, toate cele trei modificri datorndu-se
contracturii intense a (i nu slbiciunii) unor mase
musculare: orbicularul ochilor, muchii frunii i, respectiv,
muchii cefei. Prin contracia tetanic a muchiului risorius
apare risus sardonicus (colurile buzelor sunt trase mult
ntr-un rnjet), iar contracia masseter-ului duce la trismus.
Variante de facies caracterizate mai ales prin
modificare de culoare
Facies mitral (valvulopatii mitrale reumatismale,
mai ales stenoz mitral): roea malar (obrajii roii),
amintind de o faa unei ppui; cianoz (vizibil mai ales la
buze, vrful nasului i al urechilor), avnd o component
periferic (debit cardiac sczut din cauza umplerii reduse a
ventriculului stng) i, n timp, una central (perturbarea
difuziunii oxigenului din alveole n capilarele perialveolare
din cauza edemului pulmonar interstiial asociat cu
dispnee i cianoz periferic generalizat).
Facies
tricuspidian
(Shattuck):
valvulopatie
tricuspidian reumatismal, care aproape ntotdeauna
se asociaz cu o valvulopatie mitral reumatismal.
cianoz (determinat de valvulopatia mitral) se combin
cu icterul determinat de staza hepatic (consecin a
valvulopatiei tricuspidiene) ! nuan de verde (oliv) a
tenului.
Cardiopatii
congenitale
cianogene:
cianoz
marcat, evident mai ales la buze la limb; se asociaz cu
hipocratism digital.
Faciesul pletoric: fa roie (din cauza excesului de
snge) cu teleangiectazii malare, la hipertensivi, la unii
obezi i mai ales la poliglobulici (la alcoolici i n special
n policitemia vera), cnd poate cpta i o tent
cianotic (cantitatea mare de hemoglobin face ca i
cantitatea de hemoglobin redus s fie mare), nuana
virnd ctre viiniu.

TULBURRILE VIZUALE
Faciesul etilic (n alcoolism): rou (pletoric) cu
numeroase teleangiectazii, nu doar pe obraji, ci i pe vrful
nasului; adesea este buhit. Se asociaz frecvent rinofim
(din cauza hipertrofiei esutului sebaceu, nasul apare mrit,
cu suprafa denivelat) i/sau dermit seboreic (placarde
eritematoase cu descuamare), vizibil mai ales pe frunte i
pe obraji.
Facies vultuos: n pneumonia acut; rou intens din
cauza vasodilataiei febrile (telangiectaziile nu sunt
caracteristice). Se asociaz, adesea, herpes nazolabial (ca
n multe alte boli intens febrile).
Lupus eritematos sistemic: erupie eritematoscuamoas cicatricial pe dosul nasului i malar
(traverseaz faa dintr-o parte ntr-alta, trecnd peste dosul
nasului: n fluture, vespertillo = liliac (span.))
Dermatomiozit: culoare liliachie (rou-violaceu) a
pleoapelor; se asociaz scderea forei musculare
predominant la muchii proximali ai membrelor.
Sistematizarea diferitelor tipuri de facies n funcie de
culoare:
! facies rou:
fr teleangiectazii: facies vultuos, diabetic (rubeoz);
cu teleangiectazii: facies pletoric i mai ales alcoolic,
facies cushingoid;
! facies rou-cianotic: facies pletoric (mai ales n
policitemia vera), facies mitral;
! facies cianotic: cardiopatii congenitale (cea mai intens
cianoz), boli respiratorii cu hipoventilaie (n plus, este
buhit): bronita cronic, apneea obstructiv de somn;
! facies cianotic-subicteric: facies Shattuck (tricuspidian);
! facies icteric-palid: facies cirotic.
Variante de facies caracterizate (mai ales) prin
modificri de volum
! Facies supt, ascuit:
facies hipocratic (peritonit acut ntr-un stadiu
tardiv): tras la fa (obrajii supi, nasul ascuit, ochii
nfundai n orbite din cauza deshidratrii), culoare
palid-cenuie, uneori cu o tent cianotic, extremiti
(inclusiv urechi i buze) reci (din cauza vasoconstriciei
periferice provocate de hipotensiune);
facies cirotic: palid-cenuiu, frecvent cu subicter/icter
(aceast asociere poate s dea o nuan pmntie,
teroas), emaciat (inclusiv cu amiotrofie, pe lng
dispariia esutului adipos), ca de altfel ntregul corp; de
multe ori emacierea este vizibil doar la fa torace i
membrele superioare, ntruct abdomen este destins cu
ascit, iar membrele inferioare sunt adesea edemaiate;
facies bizantin (aspect de icoan ortodox n
sclerodermie) pielea pare lucioas i ngroat din
cauz c ader strns la esutul subcutanat n urma
procesului de fibroz care o ancoreaz ferm (n realitate,
epidermul este subiat; pare ngroat ntruct face corp
comun cu dermul, unde se produce fibroza) ! fa
imobil, inexpresiv, fr pliuri, fr mimic; nas subiat,
cu nri ngustate; buze subiate, cute perpendiculare pe
conturul buzelor, orificiul bucal ngustat; teleangiectazii
malare; se asociaz sclerodactilie (degete subiate, cu
mobilitate redus, pielea fixat la planul profund),
tulburri de motilitate ale esofagului, fenomen Raynaud
(din cauza ngustrii lumenului vaselor mici distale).
! Facies tumefiat, umflat, buhit, mrit:
boli respiratorii cu hipoventilaie;
boli renale:
" cu sindrom nefrotic sau nefritic: edem facial alb;
" cu insuficien renal cronic n stadiul uremic:
poate s fie tumefiat, dar predomin modificarea de

culoare teroas = paloare asociat cu o nuan

5
pmntie indus de substane pigmentate sau care
declaneaz o modificare de culoare n piele;
boli endocrine (v. mai sus): acromegalie, mixedem,
Cushing.

Principalele manifestri ale

afeciunilor neurologice
! motilitatea;
! sensibilitatea;
! funcii integrative: postura, mersul, limbajul, orientarea
spaial, recunoaterea obiectelor, memoria, atenia i
comportamentul, contiena.

Sensibilitatea
Tulburrile vizuale
n funcie de localizarea leziunii de-a lungul cii optice:
! n. optic: nu mai vede cu un ochi
! chiasma optic: ntrerupe fibrele care se ncrucieaz !
hemianopsie bitemporal (nu vede cmpurile externe)
! tractul optic, corpul geniculat lateral, radiaia optic,
cortexul vizual ! hemianopsie omonim (nu vede
jumtatea cmpului vizual opus leziunii)
Cele mai importante sunt: pierderea vederii i diplopia.

Pierderea vederii
pierderea vederii poate fi acut sau cronic.

Pierderea acut nedureroas (fr dureri oculare)

a vederii: AVC sau desprindere de retin.
Glaucomul acut cu unghi nchis poate determina
scderea (sau tulburarea) acut a vederii, dar se asociaz
cu durere ocular intens, acut (uneori perceput drept
durere de fa sau de cap), ochiul este rou; grea i
vrsturi.
Compresia cii optice (nerv optic, tract optic sau
radiaie optic) ! pierderea vederii nedureroas instalat
progresiv de-a lungul unui interval mai mare (sptmniluni de zile).
n glaucomul cronic pierderea vederii se produce
insidios (n ani de zile), cronic, fr dureri.
Accesele de migren pot fi precedate de episoade de
pierdere de vedere trectoare.
Amauroza fugace este pierderea trectoare a vederii
cu durat de cel mult 3 minute apare n boala carotidian
= ateroscleroz carotidian cu embolii de colesterol.

Diplopia
Cauze: paralizii ale muchilor oculomotori, afeciuni
tiroidiene, miastenia grav, anevrisme ale poligonului
Willis, diabet, tumori.
Afectarea NC3, 4, 6 ! paralizie a unui muchi extrinsec
al globului ocular ! diplopia apare ntr-un sector al
cmpului vizual, cnd ochiul afectat nu se poate deplasa
conjugat cu cellalt ochi.
Paralizia complet a NC3 (traumatism, scleroz
multipl, tumori, anevrisme) ! ptoz, midriaz, pierderea
tuturor micrilor globului ocular cu excepia abduciei.
Anevrisme ale arterei comunicante posterioare pot afecta
NC3, care trece prin apropierea acestei artere n drumul
su spre sinusul cavernos. Tromboza de sinus cavernos

Necunoscute, probabil unele dintre cele a cror eliminare este

deficitar din cauza disfunciei renale.

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

(poate s apar n SIDA) ! poate produce paralizie

complet a NC3.
La pacieni cu diabet sau cu istoric lung de HTA pot s
apar paralizii de NC3 (fr afectarea pupilei), NC4 i NC6.
Miastenie grav diplopie n a doua parte a zilei, pe
msur ce slbiciunea muscular se accentueaz.

Paresteziile
Pacientul folosete adesea termenul generic de
amoreal, sub care se pot ascunde numeroase
nelesuri: nepturi, rceal, arsur sau chiar durere.
Trebuie verificat dac nu este o ischemie periferic.

Durerea
Nu este un simptom frecvent n afeciunile neurologice.
Nevralgia trigeminal (tic douloureux) durere sever,
ca un pumnal, cu durat de cteva secunde n teritoriul
ramurilor maxilar sau mandibular ale trigemenului.
Adesea provocat de micare, atingere, mncat, expunere
la rece. Durerea facial poate fi dat i de cefaleea n
ciorchine.
Zoster (zona) infecie a unei rdcini nervoase
senzitive durere intens de-a lungul teritoriul de
distribuie al acelei rdcini nervoase. 3-4 zile (1-2-7-30
zile) mai trziu apare erupia veziculoas n teritoriul de
distribuie al nervului.
Nevralgia sciatic v. mai jos.
Uneori paresteziile din bolile demielinizante sunt att
de intense nct pacientul le descrie drept dureri.

Motilitatea
Scderea motilitii (deficitul
motor): slbiciunea
! membrul superior:
proximal: nu se poate pieptna, brbieri, nu poate
ajunge la un obiect sus situat;
distal: nu se poate ncheia la nasturi, nu poate roti
cheia n u, scrie
! membrul inferior:
proximal: nu poate urca scrile, nu se poate urca n
pat sau n cada de baie;
distal: nu poate face extensia piciorului.
Lezarea neuronului motor central (NMC)
Iniial hipotonie muscular, ROT sunt abolite. Tardiv se
instaleaz spasticitate i exagerarea ROT. Leziunea NMC
nu induce direct amiotrofii, dar, cu timpul, musculatura din
teritoriul afectat se poate atrofia, ntr-o anumit msur,
prin neutilizare. Semnul Babinski. Cauze: Sindrom
piramidal. De cel mai multe ori calea piramidal este
ntrerupt deasupra decusaiei piramidelor, adesea n
capsula intern, printr-un AVC (hemoragic sau ischemic
tromboz sau embolie: tromb din AS sau VS sau embol de
colesterol desprins dintr-o plac de aterom situat n
amonte) ! hemiplegie (= paralizia membrului superior i
a celui inferior de aceeai parte), adesea i cu afectarea
poriunii inferioare a teritoriului facialului pe partea opus
leziunii cerebrale. Paraplegia = paralizia ambelor membre
inferioare. Tetraplegia (cvadriplegia) = paralizia tuturor
celor patru membre. Prin afectarea ambelor fascicule
piramidale la nivel medular, adesea prin leziuni vertebrale
(fracturi, morb Pott). Monoplegia = paralizia unui singur
membru. Diplegia = paralizia ambelor membre superioare
sau a ambelor jumti ale feei. Paraplegia i tetraplegia

sunt leziuni ale NMC; dat fiind localizarea medular a

leziunii, ele pot implica ns i leziuni ale NMP.
Lezarea neuron motor periferic (NMP)
Hipotonie muscular, abolirea ROT, amiotrofia. Dac
sunt lezai nervii periferici apar i tulburri de sensibilitate.
Cauze: leziunea corpului celular din coarnele anterioare ale
mduvei (poliomielit anterioar acut sau cronic,
scleroz lateral amiotrofic), leziunea axonilor n cadrul
trunchiurilor nervoase periferice (neuropatii, polineuropatii).
Comparaie ntre leziunea NMP (P) i NMC (C):
! controlul voluntar: pierdut (P, C);
! tonusul muscular: sczut, flasc (P), crescut, spastic (C);
! arcul reflex: absent (P), prezent (C);
! reflexe patologice: absente (P), prezente (C);
! atrofie muscular: marcat (P), uoar sau deloc (C).
Localizarea deficitului motor n funcie de sediul leziunii:
leziune medular ! paralizie parial sau complet:
leziune cervical / toracic ! paralizie spastic sub
nivelul leziunii (este ntrerupt axonul NMC) i paralizie
flasc n toi muchii inervai din segmentele lezate (este
lezat NMP).
! C1-4 ! paralizie spastic: gt, diafragm, intercostali,
cele 4 membre;
! C5 ! paralizie spastic: trunchi, membre superioare i
inferioare; control parial asupra umrului;
! C6-7 ! paralizie spastic: trunchi, membre inferioare;
control asupra braului; control parial asupra antebraului;
! C8 ! paralizie spastic: trunchi, membre superioare i
inferioare; slbiciune a minii;
! T1-T10 ! paralizie spastic: trunchi, membre inferioare;
! T11-T12 ! paralizie spastic: membre inferioare;
leziune sacrat ! paralizie flasc.
! L1-S1 ! paralizie flasc: membre inferioare;
! S2-5 ! paralizie flasc: poriunea distal / inferioar a
membrelor inferioare; afectarea defecaiei, miciunii,
funciei sexuale.

Creterea motilitii: micrile

involuntare
Tremurturile
Tremurturile sunt micri involuntare, ritmice, regulate,
de amplitudine mic, ce duc la deplasri ale segmentelor
de o parte i de alta a poziiei de repaus prin contracia
muchilor antagoniti. Apar n repaus (statice) sau la
micare (chinetice) sau n ambele situaii (statochinetice).
Cauze:
! la persoane normale: tremurturi fiziologice (emoii, frig,
efort); frecven mare (10-12 Hz) ( tremurturile
patologice, care sunt mai lente);
! simpaticomimetice la astmatici (bronhodilatatoare) sau
la gravide (uterorelaxante);
! vrst: tremurtur senil;
! hipertiroidie: tremurtur fin, frecvent, regulat;
! tremurtura parkinsonian apare n repaus i dispare
n timpul micrilor voluntare. ampl, neregulat,
frecven de 3-6 Hz, numr bani; agravat de
anxietate;
! tremurtura ataxic (afeciuni cerebeloase, scleroza
multipl) este intenional, lent (2-4 Hz): se accentueaz
la micrile voluntare. nu poate pune degetul pe vrful
nasului, nu poate bga un fir de a prin urechile acului,
nu poate duce lingura la gur.
Flapping-tremor (asterixis)
Examinatorul i cere pacientului s stea cu membrele
superioare ntinse nainte cu minile n extensie forat.

CRETEREA MOTILITII: MICRILE INVOLUNTARE

Pierderea episodic a tonusului muchilor extensori
(corelat cu o sistare a potenialelor de aciune
determinabile prin EMG) ! cderea minilor ! pacientul le
readuce voluntar n extensie ! dup cteva minute scade
din nou tonusul extensorilor ! minile cad din nou .a.m.d.
Nu este propriu-zis o tremurtur. Apare n encefalopatia
hepatic (fr a fi patognomonic) stadiul 2 i 3, dispare
n stadiul 4. Apare i n alte encefalopatii: hipoxic etc.
Miocloniile
Contracii musculare brute, de scurt durat, care
intereseaz un muchi sau un grup de muchi, micarea
muscular fiind similar cu cea produs prin stimularea
electric. Mioclonia diafragmei = sughi.
Convulsiile
Sunt micri involuntare, brute, intermitente i
variabile, care duc la deplasri de segmente. Pot fi, n
raport cu durata lor, tonice i clonice. Ambele tipuri se
ntlnesc ca un semn important n epilepsie, fie
generalizate, fie localizate (tip Jacksonian).
! convulsii tonice stare de contracie muscular
violent i durabil determin o imobilizare i rigiditate a
segmentelor interesate; epilepsie, tetanos, tetanie;
! convulsii clonice apar brusc, exploziv, de scurt
durat, separate de scurte intervale de rezoluie
muscular.
Fasciculaii musculare
Sunt contracii ale fibrelor unei uniti motorii, care nu
duc la deplasarea segmentelor. Pacientul afirm c i se
zbate un muchi. Proces iritativ al corpului celular al NMP
(din coarnele anterioare ale mduvei sau din trunchiul
cerebral). Poliomielita anterioar subacut sau cronic,
scleroza lateral amiotrofic, siringomielie, tumori cervicale
inferioare etc.
Ticuri
Sunt micri involuntare cu caracter semicontient,
imit un gest, repet un stereotip, se accentueaz la
emoii, dispar n timpul somnului: clipitul pleoapelor,
strmbturi ale feei, aranjarea cravatei, ticul gulerului,
respirator, de deglutiie. Ticuri generalizate boala ticurilor
(Gilles de la Tourette), survenind la copii i nsoit de
tulburri psihice de natur encefalic.
Hemispasmul facial
Spasm al musculaturii feei idiopatic sau dup paralizie
facial periferic (recuperarea se face defectuos, cu iritai
persistent a unor neuroni motori periferici).
Crampele
Sunt spasme ale unor grupe musculare implicate ntr-o
anumit activitate profesional. Contracii tonice,
discontinue, relativ persistente, bine delimitate: crampa
scriitorului, violoncelistului, pianistului, nottorului.
Spasmul de torsiune
Const n spasm al muchilor gtului ! rotaia capului
de partea opus, puin aplecat nainte i uor aplecat
ipsilateral = torticolis. Cnd sunt interesate grupe mari
musculare ale centurilor, gtului, trunchiului ! tendina
tonic lent de a torsiona trunchiul, capul i braele =
spasm de torsiune.
Hiperchineziile extrapiramidale
Sunt hiperchineziii cu apariie involuntar anarhic,
ilogic, de amplitudine variabil, de durat scurt, fr
scop, determinate de leziuni n structurile extrapiramidale
sau n conexiunile acestora. n ordinea cresctoare a
amplitudinii micrilor: atetoz, coree, balism. Coreea se
asociaz adesea cu fiecare dintre cele dou ! aceste

micri sunt probabil pri ale unui spectru continuu de

tulburri de micare hiperchinetice.
Micrile atetozice
Constau ntr-un flux continuu de micri lente, sinuoase,
erpuitoare, n general ale minilor i picioarelor. Aritmice,
dar lente, mai ales la degetele de la mn i picior: aspect
trenant vermicular (amplitudine mai mic dect n coree).
Se accentueaz cu emoiile i micrile involuntare.
Diminu n repaus i dispar n somn.
Micrile coreice
Micrile coreice repetitive, scurte, brute / smucite, de
amplitudine moderat (mai mic dect n balism), ca un
dans, necontrolate, care ncep pe o parte a corpului i se
deplaseaz brusc, imprevizibil i adesea continuu pe
partea cealalt. Coreea este definit drept micri rapide,
de lipsite de un tipar.
Coreea i atetoza (apar adesea mpreun) sunt
generate de anomalii ale ganglionilor bazali (aciune
inhibitoare destinat a netezi i coordona micrile iniiate
din aria cortical motorie). Pierderea de neuroni care au
receptori dopaminergici D2 (i care, n mod normal,
proiecteaz eferene GABA-ergice inhibitoare) ! n final
scade controlul inhibitor asupra talamusului !
dezinhibarea talamusului ! scade controlul inhibitor
asupra descrcrilor din neuronii din aria motorie.
Cauze: coreea acut Sydenham (dansul Sf. Vitus)
(complicaie a RPAA, poate dura cteva luni), coreea
cronic Huntington (boal degenerativ), diverse
encefalite, boala Wilson, traumatisme cerebrale. Coreea
uneori apare la oameni mai vrstnici fr nici un motiv
aparent, afectnd n special muchii din i din jurul gurii =
coree senil. Coreea poate afecta i femeile n primele 3
luni de sarcin (chorea gravidorum), dar dispare fr
tratamentul puin dup natere. Rareori, o form similar
de coree apare la femeile care iau contraceptive orale.
Balismul
Balismul (gr. a arunca) activitate involuntar continu,
violent, coordonat, afectnd musculatura apendicular
proximal (rareori i cea axial), determinnd micri de
aruncare ale membrelor. La majoritatea pacienilor,
membrele superioare sunt afectate mai mult dect cele
inferioare. Micrile pot fi:
! limitate la:
un membru (monobalism);
o parte a corpului (hemibalism majoritatea cazurilor);
ambele picioare (parabalism);
! generalizate (bibalism).
Micrile balistice au amplitudine mare, afecteaz
musculatura proximal, au caracter de rotaie, aruncare
sau lovire. Violena micrilor poate determina leziuni
cutanate, tisulare, articulare sau chiar osoase. Activitatea
viguroas, nentrerupt a hemibalismului poate determina
malnutriie i emaciere la pacientul netratat. Micrile, dei
pot fi uneori suprimate volitiv pentru o perioad scurt, sunt
de obicei continue n timpul orelor de veghe i sunt
amplificate de micarea voluntar a membrului afectat,
stres i anxietate. Micrile sunt reduse sau absente n
timpul somnului. Cauza: cel mai adesea, leziuni n nucleul
subtalamic contralateral (i n conexiunile acestuia cu
striatum, pallidum, substantia nigra sau talamus) de cauz
vascular (infarct hemoragic sau ischemic cel mai adesea,
mai rar malformaii arteriovenoase, angioame venoase i
hemoragie subarahnoidian); la pacienii sub 55 de ani,
boli inflamatoare, infecioase, neoplazice.

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

10

Comparaie ntre principalele

tulburri motorii
Leziune de NMP, NMC (tract piramidal), extrapiramidal
(EXP):
Paralizie
Aspectul
muchiului
Tonusul
muscular
Fora
muscular
Coordonare

NMP
Flasc,
atrofie,
fasciculaii
Sczut

NMC
Spastic
uoar atrofie prin
neutilizare
Crescut

EXP
Absent
tremor de
repaus
Crescut

sczutabsent
deficitarabsent

sczut-absent

Normal

deficitar-absent

Lent

Postura
Pacienii folosesc termenul de ameeal pentru a
descrie mai multe condiii patologice: lipotimie, sincop,
vertij, ataxie. Lipotimia i sincop sunt manifestri mai
degrab cardiovasculare. Trebuie difereniat dac este
vertij (senzaia de rotire: pacientul se rotete, camera se
rotete, obiectele se rotesc n jurul lui) sau ataxie
(instabilitate n timpul mersului).

Vertijul
Vertijul acut poate s fie nsoit de grea, vrsturi,
transpiraie, anxietate.
Poate fi de cauz:
! central (trunchiul cerebral, cerebel): vascular,
demielinizant, neoplasm;
! periferic: infecie (labirintit), ischemie, traumatism,
toxic (medicamente ototoxice: aminoglicozidele i alte
medicamente pot afecta urechea intern ! vertij i
surditate).
De multe ori, vertijul de cauz periferic (i doar rareori
cel de cauz central) se asociaz cu tulburri de auz sau
acufene (senzaii auditive n absena unui stimul exterior
determinate de o patologie a cii auditive).
Boala Menire: atacuri prelungite de vertij sever,
asociate cu vrsturi. Adesea se asociaz tinnitus i
pierderea auzului. n timpul atacurilor, pacientul se simte
nesigur pe picioare, cu nistagmus orizontal spre partea
opus urechii afectate.

Ataxia
Ataxie = instabilitate n meninerea bazei de susinere
cnd st n picioare.
Afectarea mecanismului de control vestibulo-oculocerebral ! ataxie.
Trebuie evaluat funcia sistemelor vestibular, vizual,
proprioceptiv, cerebelos.
Meninerea echilibrului necesit integrarea influxului
senzorial cu efluxul motor care acioneaz mai ales la nivel
reflex pentru meninerea echilibrului. Urechile i ochii i
conexiunile lor centrale din trunchiul cerebral i cerebel
sunt intim implicate n meninerea echilibrului.
Sifilis, deficit de vitamin B12 (anemie pernicioas,
aport insuficient), scleroz multipl ! leziuni ale coloanelor
posterioare ale mduvei ! influx proprioceptiv anormal din
membrele inferioare ! ataxie senzorial: mers cu
baz larg de susinere, ridic mult picioarele la mers.
Tulburrile de mers se accentueaz dac i se solicit
pacientului s nchid ochii i se amelioreaz dac i se
permite pacientului s-i priveasc picioarele n timpul
mersului.

Leziuni cerebeloase sau ale cilor centrale vestibulare

! ataxia motorie: mers dezordonat, cu baz larg de
susinere (pune picioarele la distan unul de cellalt, fr a
respecta un tipar regulat), cu poziionarea defectuoas a
centrului de greutate n timpul mersului, deviat ntr-o parte
sau n alta fa de poziia adecvat unui mers normal.

Mersul
Circumstane foarte diverse pot afecta mersul: durere
local de picior, articulaie, claudicaie a oldului sau a
membrului inferior, afeciune osoas, tulburri vestibulare,
afeciuni extrapiramidale etc.
Ataxie cerebeloas: mers cu baz larg, picioarele
sunt foarte deprtate, pacientul cltinndu-se dintr-o parte
n alta
Ataxie senzorial (diabet, sifilis, anemie pernicioas
! deficit senzorial): ridic piciorul mult i l izbete de
podea ca i cum ar fi nesigur de localizarea lui.
Hemiplegie: AVC ! leziune piramidal ! paralizie /
parez spastic a membrului inferior contralateral ! l
trte sau cosete cu el (membrul inferior este nepenit n
extensie ! pentru a aduce piciorul n fa descrie cu vrful
un arc de cerc prin lateral); ine cotul i pumnul flectate, cu
antebraul n dreptul abdomenului
Boal Parkinson: mers trit cu pai scuri, grbii,
capul i corpul nclinate n fa
Paralizie de nerv peronier: mers stepat ridic mult
piciorul deoarece acesta rmne n flexie plantar (din
cauza slbiciunii flexorilor dorsali ai piciorului) i l pune jos
atingnd podeaua nti cu vrful; de multe ori nu ridic
piciorul complet, vrful acestuia rmnnd n contact cu
solul n timpul mersului (trte vrful piciorului pe sol).
Paraparez spastic (leziuni medulare): mers cu
micri lente, nepenite / rigide, cu pai mici.
Arteriopatia obliterant: claudicaia intermitent.
Luxaie coxofemural congenital: se nclin spre
n spate i lateral de partea leziunii n timpul mersului; dac
leziunea este bilateral, se nclin cnd ntr-o parte, cnd
n cealalt, rezultnd mersul de ra (uneori i n
osteomalacie).
Artroz de old (coxofemural) dureroas: se
apleac n fa n timpul mersului (ca i cum ar saluta).

Funcii nervoase superioare

Exist reele neuronale care conin componente
corticale i subcorticale interconectate:
1. o reea perisilvian pentru limbaj
2. o reea parietofrontal pentru orientarea spaial
3. o reea occipitotemporal pentru recunoaterea
obiectelor
4. o reea limbic pentru memoria de lung durat
5. o reea prefrontal pentru atenie i comportament

Limbajul reeaua perisilvian

Limbajul permite comunicarea i reformularea
gndurilor i a experienelor prin legarea lor de simboluri
arbitrare numite cuvinte. Substratul neuronal: reea
centrat pe regiunea perisilvian a emisferei stngi.
Polul posterior al acestei reele este aria Wernicke
(ArW) (treimea posterioar a girusului temporal superior i
o margine nconjurtoare din lobulul parietal inferior)
transform aferenele senzoriale n reprezentrile lor
verbale neuronale astfel nct s poat intr n ariile lor de
asociaie, premis a formrii nelesului.

LIMBAJUL REEAUA PERISILVIAN

Polul anterior al acestei reele este aria Broca (ArB)
(partea posterioar a girusului frontal inferior i o margine
nconjurtoare a cortexului prefrontal). Transform
reprezentrile verbale neuronale n secvenele lor de
articulare / pronunie, astfel nct cuvintele s poat fi
emise sub forma limbajului vorbit. Funcia de
secvenializare a ArB se pare c implic i ordonarea
cuvintelor n fraze astfel nct formularea rezultant s aib
o sintax adecvat nelesului (gramatic).
Ariile Wernicke i Broca sunt conectate ntre ele i cu
regiuni suplimentare perisilviene, temporale, prefrontale i
parietale posterioare, constituind o reea neuronal care
deservete diferite aspecte ale funciei limbajului. Lezarea
oricreia dintre aceste componente sau a interconexiunilor
lor poate determina tulburri de limbaj = afazie / disfazie.
Diagnosticul de afazie trebuie pus doar cnd exist deficite
n aspectele formale ale limbajului, cum ar denumirea,
alegerea cuvintelor, nelegerea, ortografie, sintax. Nu
trebuie confundate cu dizartria i mutismul.
Examenul clinic al limbajului: denumirea, vorbirea
spontan, nelegerea, repetarea, citirea, scrierea
Denumirea defectuoas (anomie) i se cere
pacientului s denumeasc anumite obiecte sau prile lor
pacientul nu este apt s indice cuvntul adecvat sau
folosete perifraze descriptive ale obiectului (obiectul cu
care se mnnc) sau indic un cuvnt neadecvat
(parafazie). Dac indic un cuvnt corect, dar neadecvat
(limb n loc de lingur) = parafazie semantic. Dac
indic un cuvnt care aproximeaz rspunsul corect
(lindul n loc de lingur), dar este fonetic inexact =
parafazie fonemic. Solicitnd pacientului s denumeasc
pri ale corpului, forme geometrice, pri componente ale
obiectelor (capacul de la stilou, mneca de la hain) poate
pune n eviden forme discrete de anomie, la un pacient
capabil s denumeasc obiectele uzuale. n cele mai multe
forme de anomie, pacientul nu poate s gseasc
denumirea adecvat cnd i se arat un obiect, dar poate s
indice obiectul cnd i se spune denumirea = anomie
unidirecional. Anomie bidirecional = pacientul nu poate
nici denumi corect un obiect, nici indica obiectul
corespunztor unei denumiri, situaie n care se asociaz
ntotdeauna i tulburri de nelegere a limbajului.
Vorbirea spontan este:
! fluent: menine lungimea adecvat a frazelor i
intonaie;
! nefluent: ntrerupt, dizartric, lungimea medie a
frazelor sub 4 cuvinte.
nelegerea poate fi testat evalund capacitatea
pacientului de a urmri conversaia punndu-i ntrebri
univoce (da/nu): Un cine poate zbura?, Ninge vara?
sau cerndu-i-se pacientului s indice obiectele adecvate:
Pe unde se poate intra n aceast camer?. nelegerea
unor structuri sintactice complexe poate fi testat prin
folosirea unor structuri ntreptrunse sau incluse una ntralta ori a diatezei pasive: Dac un leu este mncat de un
tigru, care animal rmne n via?. Pentru testarea
capacitii de nelegere nu i se va solicita pacientului s
nchid / deschid ochii, s se ridice / aeze, s se
rostogoleasc pe o parte etc., deoarece reaciile corecte la
aceste solicitri presupun micri axiale care sunt deservite
de sisteme neuronale din afara reelei limbajului, sisteme
care pot fi indemne la pacienii care, altiminteri, au tulburri
profunde de nelegere a limbajului.
Repetarea. Se cere pacientului s repete cuvinte
izolate, propoziii scurte sau nlnuiri de cuvinte scurte
(fr dac, dar sau poate). Folosirea unor formulri care
nnoad / ncurc limba n gur sunt utile mai ales pentru a

11

testa dizartria (i nu afazia): capra sare piatra, piatra

crap-n patru. Pacienii afazici pot s aib dificulti nu cu
formulrile ncurc-limb, ci cu nlnuirile de cuvinte de
legtur (conjuncii, prepoziii). Este important ca numrul
de cuvinte s nu depeasc lrgimea ateniei pacientului
n caz contrar, incapacitatea de a le repeta reflect
ngustarea ateniei i nu afazia.
Citirea: deficit n citirea cu voce tare sau n nelegere.
Alexia = incapacitatea de a citi cu voce tare sau de a
nelege cuvinte izolate sau propoziii simple.
Scrierea erori de ortografie, ordonare a cuvintelor,
gramatic. Agrafia (disgrafia) = deficit dobndit n ortografia
sau gramatica limbajului scris. Este nespecific, dar indic
o afectare a controlului neuromuscular.
Fiecare sector al reelei limbajului particip la mai multe
funcii ale limbajului, dar prezint i specializri locale. n
ArW se afl polul lexical-semantic al reelei limbajului, n
timp ce n ArB se afl polul sintactic ! clasificarea
sindroamelor afazice se face n funcie de localizarea
anatomic a leziunii neurologice (are implicaii etiologice i
prognostice):
Afazii fluente tipic este afazia Wernicke (AfW).
Denumit incorect afazie senzorial (de percepie). Sunt
afectate: nelegerea limbajului vorbit i scris. Debitul verbal
este fluent, se menine intonaia adecvat, dar limbajul
conine multe parafazii i perifraze. Tendina la parafazie
poate merge pn la nlnuiri de neologisme = jargon
afazic. Limbajul conine un numr mare de cuvinte de
legtur (prepoziii, conjuncii), dar puine cuvinte
semnificative (substantive, verbe) ! debitul verbal este
mare, dar srac n informaii. Gesturile i pantomima nu
amelioreaz comunicarea. Pacientul pare s nu-i dea
seama c limbajul su este de neneles i poate s
manifeste mnie sau nerbdare cnd examinatorul nu
reuete s-i descifreze formulrile parafazice. Din aceast
cauz, unii pacieni pot dezvolta agitaie sever sau chiar
comportamente paranoide. Pstreaz capacitatea de a
executa comenzi care vizeaz musculatura axial:
pacientul poate s execute comenzile de se ridica / aeza,
de a se rostogoli de pe o parte pe alte, de a nchide /
deschide ochii, dar nu poate nelege ntrebri simple
precum Cum v numii?. Nu-i poate exprima gndurile n
cuvinte adecvate semnificaiei i nu poate decodifica
nelesul cuvintelor indiferent de modalitatea prin care le
sunt transmise ! AfW are att componente receptive, ct
i expresive ! nu este corect s fie denumit afazie
senzorial sau receptiv. Pe lng parafazie i nelegerea
deficitar a limbajului vorbit, pacienii cu AfW au probleme
i cu repetarea, denumirea, citirea i scrierea cuvintelor.
Risc de confuzie cu afeciuni psihiatrice.
Afazii nefluente tipic este afazia Broca (AfB).
Numit incorect i afazie motorie (de expresie). Vorbirea
este nefluent, laborioas, dizartric i ntrerupt de multe
pauze n care pacientul se chinuiete s-i gseasc
vorbele. Este srac n cuvinte de legtur, dar bogat n
cuvinte semnificative (substantive, verbe) adecvate
nelesului. Ordinea cuvintelor este anormal, iar
desinenele cuvintelor declinabile sunt neadecvate !
agramatism. Vorbirea este concis, telegrafic, dar
informativ: eu vine locuiete Ploieti doctor vd
trimit spital stat trei zile pleac acas. Debitul verbal
poate fi redus la o mormial neinteligibil sau la un singur
cuvnt (da, nu) care este emis cu diferite intonaii n
ncercarea de a exprima aprobarea sau dezaprobarea.
Sunt deficitare fluena, capacitatea de a denumi i de a
repeta. nelegerea limbajului vorbit este indemn, cu

12

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

excepia frazelor sintactic dificile (cu diatez pasiv sau

structuri incluse una ntr-alta). nelegerea limbajului scris
este de asemenea indemn, cu excepia uneori a
incapacitii de a citi cuvintele mici de legtur (conjuncii,
pronume) ! AfB nu este exclusiv motorie (de expresie),
deoarece include dificultatea de a nelege cuvintele de
legtur i sintaxa. Pacienii pot plnge uor, se simt
frustrai, deprimai, sunt contieni de starea lor, spre
deosebire de pacienii cu AfW. Chiar i atunci cnd limbajul
spontan este foarte dizartric, i pot menine capacitatea de
a articula relativ normal cuvintele cnd cnt ! aceast
disociere a fost utilizat pentru punerea la punct a unor
metode de recuperarea a funciei limbajului specifice
(terapia intonaional).

Apraxia
Deficit motor complex care nu poate fi atribuit unei
disfuncii piramidale, extrapiramidale, cerebeloase sau
senzoriale i nu este determinat nici de incapacitatea
pacientului de a nelege natura sarcinii pe care o are de
ndeplinit.
Cea mai frecvent n practic este apraxia
ideomotorie pacientul nu poate executa comenzi
motorii (i se cere pacientului s execute o sarcin motorie
simpl (s tueasc, s sufle), sau s mimeze utilizarea
unei unelte uzuale (un pieptene, un pai, un ciocan, o
periu de dini) n absena uneltei respective. capacitatea
pacientului de a nelege comanda este demonstrat de
faptul c alege corect din mai multe variante (examinatorul
execut mai multe variante i pacientul este pus s o
aleag pe cea corect). Unii dintre aceti pacieni pot imita
micarea corect sau pot s o execute dac li se
nmneaz unealta real, demonstrnd c mecanismele
senzoriomotorii necesare pentru aceste micri sunt
indemne. Apraxia ideomotorie apare cnd reeau limbajului
este deconectat de sistemele motorii piramidale.
Comenzile de a executa micri complexe sunt nelese,
dar nu pot fi transmise la ariile motorii adecvate, dei
mecanismele motorii corespunztoare sunt intacte.
Apraxia bucofacial. Deficit apraxic n micrile feei
i ale gurii.
Apraxia membrelor. Deficit apraxic n micrile
membrelor superioare i membrelor inferioare.
Apraxia ideaional. Deficit n executarea unor
secvene de micri direcionate ctre un scop, la pacieni
care nu au nici o dificultate n executarea micrilor
individuale. De exemplu, dac i se cere pacientului s ia un
stilou i s scrie, nu execut corect succesiunea de micri
i poate ajunge s ncerce s scrie cu captul dinspre
rezervor sau chiar cu capacul. Cauze: stri confuzionale,
demeniale, mai degrab dect leziunile focale asociate
tulburrilor afazice.
Apraxia chinetic a membrelor. Nendemnarea n
utilizarea uneltelor care nu poate fi atribuit unei disfuncii
senzoriale, piramidale, extrapiramidale sau cerebeloase.
Cauze: leziuni focale ale cortexului premotor sau n
degenerarea cortical i ganglionar bazal.
Sindrom Gerstman. Acalculie (nu poate efectua
calcule simple), disgrafie (nu poate s scrie), anomia
degetelor (nu poate denumi degetele individuale: degetul
mare, arttor etc.), confuzia ntre dreapta i stnga (nu
poate spune care este dreapta i care stnga). Cauze:
Leziuni ale lobulului parietal inferior (mai ales girul angular)
din emisfera stng.

Aprozodia
Formulri care conin aceleai cuvinte i n aceeai
ordine transmit o ncrctur informaional i emoional
diferit n funcie de intonaie.
Leziuni ale ariilor perisilviene din EmD:
! corespunznd ArW ! afecteaz mai ales capacitatea
de a decodifica prozodia vorbit;
! corespunznd ArB ! afecteaz mai ales capacitatea de
a introduce prozodia adecvat nelesului n limbajul
vorbit. Acesta este cel mai frecvent tip de aprozodie
ntlnit n practic pacientul alege corect cuvintele, iar
exprimarea este corect din punct de vedere gramatical,
dar vorbete monoton ! nu transmite accentele ori
coninutul emoional ! confuzie cu depresia.

Orientarea spaial reeaua

parietofrontal
Orientarea adaptativ la evenimentele semnificative din
spaiul
extrapersonal
este
deservit
de
reeaua
parietofrontal
(avnd
componente
corticale
i
subcorticale). Leziunile ! neglijarea hemispaial
contralezional (sunt neglijate evenimentele senzoriale,
srcie a actelor de explorare i orientare, devalorizare
motivaional).
EmD dirijeaz atenia spre ntregul spaiu extrapersonal,
n timp ce EmS direcioneaz atenia doar spre hemispaiul
contralateral (drept). Leziunile EmS unilaterale nu
determin neglijare contralateral deoarece EmD poate
compensa. Neglijarea contralateral apare dup leziuni ale
EmD. Neglijarea sever a hemispaiului drept este rar,
chiar i la stngacii cu leziuni ale EmS.
Pacienii cu neglijare sever pot s neglijeze s se
mbrace, s se brbiereasc, s-i fac toaleta pe partea
stng a corpului, nu mnnc alimentele plasate n partea
stng a farfuriei, nu citesc jumtatea stng a frazei.
Teste pentru evidenierea neglijrii hemispaiale
! examinatorul va desena un cerc de 12-15 cm i i va
cere pacientului s plaseze numerele de la 1 la 12 ca i
cum cercul ar reprezenta un ceas pacientul va avea
tendina de a nghesui cifrele n jumtatea dreapt, lsnd
jumtatea stng goal;
! dac i se cere s copieze un desen simplu (format din
cteva linii), pacientul nu va copia jumtatea stng a
desenului;
! cnd i se cere s scrie ceva, las o margine foarte lat
n stnga;
! stimularea
simultan
bilateral.
Examinatorul
stimuleaz (vizual, auditiv, tactil) fie unilateral, fie simultan
bilateral. Dup leziuni ale EmD, pacieni care nu au nici o
dificultate n decelarea stimulilor unilaterali de pe ambele
pri, dar percep un stimuli prezentat simultan bilateral ca
venind doar de pe partea dreapt. Acest fenomen se
numete extincie i este o manifestarea aspectului
senzorial-reprezentaional al neglijrii hemispaiale.
! anularea vizual a intelor. n testul de detectare a
intelor, intele (de exemplu, literele A) sunt mprtiate
printre repere derutante (celelalte litere ale alfabetului) pe
o foaie A4 i i se cere pacientului s ncercuiasc intele.
Incapacitatea de a detecta intele din partea stng este o
manifestare a deficitului explorator din cadrul fenomenelor
de neglijare hemispaial stng. Hemianopsia n sine nu
interfereaz cu executarea acestei sarcini ntruct
pacientul este liber s ntoarc att capul, ct i ochii spre
stnga. Tendina normal n testul de detectare a intelor

SINDROMUL BALINT
este de a ncepe din cadranul stng superior i de a se
deplasa sistematic pe fii orizontale sau verticale. Unii
pacieni au tendina de a ncepe din dreapta i de a
parcurge foaia de hrtie la ntmplare. Aceasta reprezint
o manifestare subtil a neglijrii hemispaiului stng chiar
dac n final pacientul reuete s detecteze toate intele.
Unii pacieni cu neglijare spaial pot s nege o
hemiparez sau o hemihipoestezie sau pot chiar nega c
membrele paralizate le aparin = anosognozie.
Leziunile cerebrovasculare i neoplasmele EmD sunt
cele mai frecvente cauze de neglijare hemispaial. n
funcie de sediul leziunii, pacientul cu neglijare poate avea
i hemiparez, hemihipoestezie, hemianopsie pe stnga.
Leziunile centrate n jurul componentelor
! frontale ale reelei pentru orientarea spaial determin
sindroame de neglijare hemispaial n care predomin
deficitele motor-exploratorii;
! parietale determin sindroame de neglijare hemispaial
n
care
predomin
deficitele
senzorialreprezentaionale:
sindromul Balint (parietal dorsal bilateral);
apraxia mbrcatului (tot parietal dorsal bilateral):
pacientul nu poate alinia axa corpului cu axa
mbrcmintei: de exemplu, n ncercarea de a se
mbrca, se chinuiete innd haina de partea de jos sau
bgnd mna ntr-o cut a cptuelii n loc de mnec;
apraxie de construcie (parietal posterior drept): nu
poate copia un desen format din cteva linii simple.

Sindromul Balint
Afectarea bilateral a reelei pentru orientarea
spaial, n special a componentelor parietale ! stare
de dezorientare spaial sever:
! deficit n explorarea vizuomotorie a mediului = apraxie
oculomotorie
! deficit n apucarea corect a intelor vizuale;
! cea mai dramatic component este simultagnozia
incapacitatea de a integra informaia din centrul cmpului
vizual cu informaia vizual de la periferia cmpului vizual;
pacientul se cramponeaz de informaia din centrul
cmpului vizual, fr a ncerca s exploreze i restul
mediului vizual n cutarea altor informaii: nu vede
pdurea din cauza copacilor. Scenele vizuale complexe
nu pot fi percepute n integralitatea lor ! limitarea sever
a capacitii de identificare vizual a obiectelor i a
scenelor. De exemplu, unui pacient i se cere s
denumeasc o lamp de birou pacientul observ baza
circular a lmpii i o va denumi scrumier. Unii dintre
aceti pacieni vor relat c obiectele pe care le privesc
dispar brusc, probabil din cauza incapacitii de a privi din
nou punctul aflat iniial n centrul cmpului vizual dup
micri scurte sacadate. Micarea i stimulii care distrag
atenia exacerbeaz dificultile de percepie vizual.
Simultagnozia se poate produce uneori izolat fr
celelalte dou componente ale sindromului Balint.
O adaptare a testului de detectare a intelor. Unele din
literele int (de exemplu, A) sunt desenate mult mai mari
(7,5-10 cm) dect celelalte (2,5 cm) i toate literele sunt
mprtiate printre repere derutante (celelalte litere).
Pacientul cu simultagnozie nu va identifica intele mari,
deoarece informaia necesar pentru identificarea acestora
nu poate fi limitat la centrul cmpului vizual, ci necesit
integrarea informaiei provenite dintr-o arie mai larg a
cmpului vizual. Incapacitatea de a identifica intele mari
demonstreaz c nu o acuitate vizual redus ar fi de vin

13

pentru tulburarea funciei vizuale i c problema este

central mai degrab dect periferic.
Cauze: leziuni bilaterale a cortexului parietal dorsal.
Infarcte n zona de grani dintre t_acm i t_acp,
hipoglicemia, tromboza sinusului sagital, boli degenerative
(Alzheimer).

Recunoaterea obiectelor
reeaua occipitotemporal
Leziunile bilaterale din cortexul occipitotemporal
(infarcte n t_acp bilateral) ! nu poate recunoate feele
(prosopagnozia) i obiectele (agnozia vizual a obiectelor).
Pacientul cu prosopagnozie (PA) nu poate recunoate
fee familiare, inclusiv reflexia propriei fee ntr-o oglind.
Nu este un defect de percepie, deoarece aceti pacieni
pot spune dac dou fee sunt identice sau nu. Pacientul
cu PA nu poate recunoate o fa familiar doar prin
inspecie vizual, dar poate s recunoasc persoana
folosindu-se de alte indicii, de exemplu auditive (dac i se
permite s aud vocea persoanei respective). Nu poate
recunoate membrii individuali ai unui grup generic de
obiecte (deficit n recunoaterea vizual a trsturilor
specifice care caracterizeaz membrii individuali ai unei
clase de obiecte), dei identificarea generic a obiectului
este posibil. i d seama c o fa este o fa, dar nu
poate recunoate a cui este. i d seama c o main este
o main, dar nu poate recunoate ce marc de main
este.
Cnd problemele de recunoatere sunt mai generalizate
i se extinde la identificarea generic a obiectelor comune
= agnozie vizual a obiectelor (AVO). Spre deosebire de
pacientul cu PA, pacientul cu AVO nu poate recunoate o
fa ca fiind o fa sau o main ca fiind o main. Este
important s o deosebim de anomie, n care pacientul nu
poate denumi obiectul, dar poate s descrie la ce se
folosete. n timp ce pacientul cu AVO nu poate nici s
denumeasc obiectul, nici s descrie la ce folosete.

Memoria de lung durat

reeaua limbic pentru
memoria de lung durat
Sistemul limbic: ariile limbice i paralimbice, nucleii
anterior i medial ai talamusului, prile bazale din striatum,
hipotalamusul.
Amnezie:
! retrograd: nu-i amintete evenimentele care s-au
petrecut nainte de instalarea strii de amnezie.
Evenimentele relativ recente sunt mai vulnerabile dect
cele ndeprtate (rareori va uita evenimentele din copilria
timpurie). Un pacient care afirm c nu-i mai aduce
aminte cum se numete, dar i amintete evenimentele
zilei respective nu are o tulburare de memorie de cauz
neurologic.
! anterograd: incapacitate de a depozita, reine i
reaminti cunotine noi.
Pacienii amnezici sunt perfect aleri i motivai, dar nui pot aminti evenimente minore (ce au mncat etc.)
petrecute cu cteva minute n urm sau evenimente
importante petrecute cu cteva ore n urm. n stadiile
acute vor avea tendina de a umple golurile de memorie cu
informaie inexact, inventat, adesea neplauzibil
(confabulaie). Aceti pacieni uit c uit i au tendina de

14

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

a nega existena unei probleme de memorie atunci cnd

sunt ntrebai.
Pacientul
amnezic
este
aproape
ntotdeauna
dezorientat, mai ales temporal. Orientarea temporal
perfect i memoria exact a evenimentelor recente
exclude o stare amnezic major.
Testarea memoriei:
Etapa 1. List de 4-5 cuvinte citite cu voce tare de
examinator de 5 ori sau pn cnd pacientul este capabil
s repete singur ntreaga list fr pauze.
Etapa 2. Pacientul este lsat s se concentreze asupra
cuvintelor i s le repete n gnd timp de 1 minut, dup
care i se solicit s le reproduc. Reproducerea lor exact
n aceast etap demonstreaz c pacientul este motivat i
suficient de atent pentru a pstra cuvintele n contiin
pentru cel puin 1 minut.
Etapa 3. Pacientul este angajat n alte activiti menite
s-i distrag atenia timp de 5-10 minute. Reamintirea
exact la sfritul acestei etape presupune codificarea,
reinerea/depozitarea i regsirea informaiei. Pacientul
amnestic nu poate reproduce cuvintele sau chiar nu-i
amintete c i s-a dat o list de cuvinte. Capacitatea de ai reaminti exact cuvintele ntr-un test cu alegeri multiple (i
se furnizeaz o list mai ampl din care trebuie s aleag)
demonstreaz o tulburare de memorie care afecteaz mai
ales etapa de regsire a informaiei.

Atenia i comportamentul
reeaua prefrontal
Leziune n cortexul prefrontal (sindrom de lob frontal =
SLF):
! dorsolateral ! sindrom frontal abulic: i pierde
iniiativa, creativitatea, curiozitatea; aplatizare emoional,
apatie; poate fi confundat cu depresia;
! medial i orbitofrontal ! sindromul de dezinhibiie
frontal; poate fi confundat cu mania sau cu isteria
Confuziile pot ntrzia o intervenie terapeutic asupra
unei mase tumorale iniial excizabil, dar care, nedecelat,
se extinde.
Sindromul de dezinhibiie frontal. Dezinhibat
social, comportament neadecvat. Este afectat capacitatea
de a judeca, de a aprecia evenimentele curente i de a le
prevedea pe cele viitoare. Disociere izbitoare dintre funcia
intelectual pstrat i absena chiar i a celui mai
rudimentar bun sim.
Pacientul nu este capabil s nvee din experien i
continu s aib comportamente neadecvate fr s
triasc sentimente de durere, vinovie, regret cnd astfel
de comportamente repetate duc
la consecine
dezastruoase.
Testarea capacitii de a judeca ntrebndu-l pe pacient
ce ar face dac descoper un incendiu sau o scrisoare
timbrat i adresat nu este informativ deoarece poate
rspunde corect dei n viaa real ar reaciona altfel.
Lezarea reelei prefrontale afecteaz capacitatea de
judecat, gndirea abstract, formarea ipotezelor i duce la
o funcie mental impulsiv, concret, legat de stimul
Afecteaz funciile legate de atenie: capacitatea de
concentrare, fluena verbal, inhibarea reaciilor imediate,
dar neadecvate, flexibilitatea mental.
pacientului eueaz atunci cnd i se cere:
! s numere srind peste numere (normal: n sens
cresctor, peste cel puin 7 cifre; n sens descresctor,
peste cel puin 5 cifre); n mod caracteristic exist o
ncetinire progresiv n execuia sarcinii: 20, 19,

18,17,16, iar uneori pacientul nu este capabil s

duc sarcina la ndeplinire.
! s recite lunile anului n ordine invers (normal ar trebui
s-i ia cel mult 15 secunde)
! s indice, ntr-un interval de 1 minut, ct mai multe
cuvinte care ncep cu a, f sau s normal ar trebui s
indice minim 12 pentru fiecare liter
! s execute o sarcin de tip mergi / stai, execut / nu
executa; examinatorul bate cu degetul n mas i i
solicit pacientului s ridice un deget cnd aude o btaie,
dar nu i cnd aude dou bti; n mod caracteristic,
pacientul nu se poate abine s nu ridice degetul i cnd
aude dou bti;
! s treac de la un criteriu de sortare la un altul n testele
de asociere a unor obiecte: nti dup culoare, apoi dup
utilitate, apoi dup dimensiune flexibilitatea mental
este sczut
! s fie atent la un anumit lucru este uor distras de
stimuli nesemnificativi
! s fie perseverent ntr-o anumit activitate sau s treac
de la o activitate la alta.;
scade capacitatea de a
! cutare n memorie a unei anumite informaii;
! de focalizare asupra unei nlnuiri de gnduri;
! de a muta flexibil focarul ateniei de la un gnd / stimul
la altul
aceste deficite de atenie ! afectarea memoriei de
lucru (cantitatea de informaii care poate fi meninut activ
pentru a fi folosit).
Cnd este afectat memoria de lucru ! nu poate s
menin un flux coerent de gnduri, mai ales n situaii
complexe care necesit luarea n considerare simultan a
mai multor variabile
Deficitul de atenie afecteaz capacitatea de a nregistra
i de a regsi informaia nou ! defecte de memorie
secundare pot fi difereniate de amnezie prin faptul c se
amelioreaz cnd se reduce sarcina impus ateniei.
Memoria de lucru (memoria activ) este o funcie a
atenie care presupune pstrarea temporar n stare activ
a anumitor informaii este strns legat de integritatea
reelei prefrontale i cu ce a SRAA.
Memoria de depozitare / reinere (memoria lung
durat) presupune depozitarea stabil, n stare inactiv a
informaiilor legat de integritatea reelei limbice.
Deosebirea dintre cele dou este subliniat de faptul c
un pacient cu amnezie sever care nu-i poate reaminti
evenimente petrecute n urma cu cteva minute, poate
avea o memorie de lucru intact (sau chiar superioar)
cnd i se cere s numere pe srite.
Memoria de lucru este strns legat de integritatea
cortexului prefrontal dorsolateral
Alte funcii ale ateniei (capacitatea de a inhiba o reacie
neadecvat) depind mai ales de integritatea cortexului
medial prefrontal sau orbitofrontal.
Din cauza conexiunilor foarte extinse cu alte regiuni,
lobul frontal este un integrator i orchestrator al altor reele
neuronale. Leziunile multifocale bilaterale ale emisferelor
cerebrale, nici una suficient de mare pentru a produce
deficite cognitive precum afazia sau neglijarea, pot laolalt
s interfereze cu funciile de conectare i de integrare ale
cortexului prefrontal. De aceea SLF este cea mai frecvent
tulburare de comportament izolat care apare n cadrul cu
unei varieti de leziuni cerebrale bilaterale multifocale:
encefalopatii metabolice, scleroz multipl, deficitul de
vitamin B12 etc. De fapt, marea majoritate a pacienilor cu
diagnostic clinic de SLF nu au leziuni ale cortexului
prefrontal, ci ale componentelor subcorticale ale reelei

ALTERAREA CONTIENEI
prefrontale sau ale conexiunilor acesteia cu alte pri ale
creierului. Pentru a evita paradoxul de a pune diagnostic de
SLF la un pacient care nu are leziuni ale cortexului frontale,
este preferabil s se foloseasc termenul de sindrom al
reelei prefrontale.

Contiena
Alterarea contienei
Alterarea ateniei, percepiei, a strii de alert.
Poate s nu fie de natur neurologic: istoric de boal
psihiatric anterioar.
Stare confuzional: pacientul este capabil s
primeasc informaia normal, dar procesul de prelucrare
este anormal. Delir individul percepe informaia anormal.
Felul n care s-a instalat alterarea contienei poate
sugera cauza:
! acut: AVC, traumatism, medicamentele de diverse
tipuri;
! progresiv:
afeciuni toxice / metabolice / endocrine: insuficien
renal, hepatic, tiroidian (mixedem), cetoacidoz
diabetic;
istoric de traumatism cranio-cerebral ! hematom
subdural ! alterare progresiv a contienei.
Leziuni supratentoriale ! hemipareza, paresteziile,
hemianopsia, dizartria, pareza unui membru (superior sau
inferior).
Leziunile de trunchi cerebral ! asociate cu modificri
ale contienei i nistagmus, vrsturi, diplopie, grea,
cscturi.

Coma
Cauze:
! meningoencefalit;
! hipertensiune intracranian (HIC);
! hemoragie subarahnoidian (HSA);
! leziuni cerebrale focale n cadrul unui accident vascular
cerebral (AVC);
! leziuni ale trunchiului cerebral care afecteaz
formaiunea reticulat (SRAA);
! encefalopatie metabolic (anomalii electrolitice, tulburri
endocrine, insuficien hepatic, renal sau respiratorie,
deficiene vitaminice, intoxicaii, alterri marcate ale
temperaturii corporale);
! stare postcritic (dup o criz de epilepsie).
Poziie decorticat (leziune la nivelul cortexului, cu
afectarea tractului piramidal) rigiditate decorticat: braele
n adducie (lipite de corp), coatele, pumnii i degetele sunt
flectate; coapsele n rotaie intern; picioarele n flexie
plantar.
Poziie decerebrat (leziune n mezencefal sau n
punte) rigiditate decerebrat: braele tot n adducie (lipite
de corp), dar coatele n extensie, antebraele n pronaie,
pumnii i degetele flectate; picioarele tot n flexie plantar.
Dac nu semne de fractur cervical, se ntoarce brusc
capul pacientului ctre o parte inndu-i ochii deschii
ochii ar trebuie s se mite conjugat ctre partea opus =
reflexul ochilor de ppu. La un pacient cu leziuni la
nivelul trunchiului cerebral acest reflex este absent. Acest
reflex poate fi declanat doar la un pacient comatos,
deoarece un individ treaz va fixa un obiect, comanda
voluntar depind-o pe cea reflex. Stimularea caloric
este folosit pentru a amplifica acest reflex sau pentru a
testa micrile la un pacient cu fractur cervical (la care

15

nu se poate roti capul). Pacientul este plasat cu capul

flectat la 30 (aceast orienteaz unul dintre canalele
semicirculare ntr-o poziie orizontal). O sering mare este
umplut cu 20-30 ml ap rece ca gheaa i apa este
injectat brusc ntr-unul dintre canalele auditive externe ale
pacientului. n mod normal trebuie s apar nistagmus:
ochii se vor mica lent ctre ipsilateral, iar apoi rapid spre
linia median. Deoarece nistagmusul este denumit d
componenta rapid, utilizarea de ap rece determin
nistagmus spre partea opus. Dac se folosete ap cald,
componenta rapid a nistagmus-ului va fi spre canalul
auditiv injectat (COWS = cold opposite warm same).
Absena unei reacii la stimularea caloric se constat la
pacienii cu leziuni de trunchi cerebral care ntrerup
conexiunile dintre nucleii vestibulari i nucleul NC6.

Insuficiena cerebral
Pierderea memoriei. Termenul de insuficiena cerebral
(IC) l nlocuiete pe cel de demen. Alterarea progresiv
a orientrii, memoriei, judecii i a altor aspecte ale
funciei intelectuale. n fazele iniiale se constat o scdere
a capacitii de a nelege un text scris. E un simptom, mai
degrab dect o boal specific. Cea mai important cauz
de este boala Alzheimer. Alte cauze: afeciuni vasculare
(infarcte multiple, afectarea difuz a substanei albe =
demena Binswanger), toxice (alcoolism), metabolice
(deficitul de vitamin B12), boal Parkinson, intoxicaia cu
medicamente, tumori etc.

Afeciuni neurologice tipice

Scleroza multipl: 30-35 ani, predomin la femei;
procese demielinizante; nistagmus, diplopie, vorbire
ncetinit, slbiciune muscular, parestezii, coordonare
deficitar, tulburri de miciune i defecaie.
Scleroza lateral amiotrofic: 50-80 ani, predomin
la brbai; degenerarea NMP i a NMC; fasciculaii ale
muchilor afectai, slbiciune muscular, atrofie muscular,
nu are deficit mental sau senzorial.
Boal Parkinson: 60-80 ani, predomin la brbai;
rigiditate, ncetinirea micrilor, tremurat involuntar,
dificultate la nghiire, tremor al extremitilor superioare,
micri smucite, n roat dinat. Mers ncet, trit, fr
s-i balanseze braele. Facies fixat, inexpresiv. Corpul n
uoar flexie. Salivaie excesiv.
Miastenie grav: 20-50 ani, predomin la femei;
oboseal muscular generalizat, ptoz palpebral
bilateral, diplopie, dificultate la nghiire, slbiciune a vocii.
Coree Huntington: 30-35 ani, ambele sexe; micri
coreiforme, micri rapide, grimase, dizartrie, modificri de
personalitate, demen.
Accidente vasculare cerebrale (AVC). Cele mai
multe sunt ischemice (embolice) (80%), unele sunt
hemoragice (20%). 30% dintre pacieni mor n prima lun.
Printre cele mai frecvente manifestri sunt deficitele
motorii.
Atacuri ischemice tranzitorii (AIT) = episoade
scurte manifestate prin disfuncie neurologic focal, care
dureaz de obicei doar cteva minute, cu recuperare
complet ulterioar. Sunt importante deoarece la 30%
dintre pacienii cu AIT survine un AVC n urmtorii 4-5 ani.

Epilepsie
! parial: cu simptomatologie elementar sau complex;
! generalizat: fr semne de leziuni organice cerebrale
" petit mal:

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

16

crize de absen petit mal. Suspendarea

brusc a cunotinei pentru o perioad foarte scurt
(secunde): pacientul rmne cu privirea fix,
meninndu-i postura ! i reia activitatea cu
amnezie postcritic (nu ine minte ce s-a petrecut).
crize de petit mal mioclonic. Pierderea de
scurt durat (pn la 1 minut) a cunotinei, asociat
cu dischinezii miocolonice generalizate sau parcelare.
crize de petit mal amiotonic-achinetice.
Suspendarea brusc a cunotinei cu inhibiia brusc
a posturii i cdere.
" grand mal: Pierderea cunotinei (cunotinei) i
convulsii tonico-clonice generalizate. Are 4 faze.
faza prodromal (n 20% din cazuri) precede criza
cu ore sau zile; simptome motorii (mioclonii, tremor,
automatisme: cscat, masticaie etc.) sau senzitivosenzoriale;
aura precede debutul crizei (n 40% din cazuri)
motorie (convulsii localizate de tip jacksonian care se
pot generaliza, micri masticatorii, afazie motorie,
6
crize adversive ); senzitivo-senzorial (parestezii,
tulburri vizuale, auditive, vertiginoase, olfactive,
gustative), vegetativ (interesnd funciile diverselor
viscere sau reacii vasculare: paloare, roea),
psihic (halucinaii, anxietate, bradipsihie etc.)
indicnd de obicei un focar temporal;
criza convulsiv: pierderea brusc a cunotinei !
cdere indiferent de locul sau de condiiile n care se
afl pacientul (spre deosebire de simulant) (pacientul
se poate accidenta) ! perioad tonic (de 15-25
sec.) cu contractur intens i generalizat a
musculaturii mai ales de la rdcina membrelor,
opistotonus, cu capul i ochii deviai n diverse direcii,
contractura pleoapelor i a maxilarelor, abolirea
reflexului cornean, apnee, cianoz prin spasmul
diafragmei i al glotei, pierderea urinei i a materiilor
fecale prin contracia tonic a musculaturii netede a
vezicii urinare i a rectului ! perioada clonic cu
micri brute, sincrone, scurte i ritmice, muctura
limbii, a obrazului, cu spume la gur, de obicei
sanguinolente ! micrile devin din ce n ce mai
ample i mai rare, coloraia feei revine treptat la
normal, reapar micrile respiratorii, stare de agitaie
cu micrii incoerente i gemete ! perioada
stertoroas;
faza postaccesual, cu somn profund, comatos,
areflexie osteotendinoas, corneean, fotomotorie,
adesea Babinski ! somn linitit (minute-ore) ! se
trezete obosit, cu cefalee, curbatur, obnubilare,
neamintindu-i nimic.

Radiculalgia lombar.
Lombosciatica
Compresia rdcinilor sciaticului de ctre un disc
intervertebral sau de ctre osteofite vertebrale. Adesea
asociat cu spondilodiscartroz lombar.
Durere lombar care
! ncepe brusc n timpul efortului sau n urmtoarele
cteva ore;
6

Criz motorie focal n care se pacientul efectueaz o micare

puternic/susinut de ntoarcere ntr-o parte cu ochii, capul sau
corpul. Termenul de advers, semnificnd opus sugereaz
ideea c micarea se face ctre partea opus (advers)
emisferei unde se afl focarului cortical.

! iradiaz pe membrul inferior;

! agravat de efortul fizic, de micri, de creterea
presiunii intraabdominale (tuse, strnut, rs, scremut).
Se asociaz:
! limitarea (sever a) micrii;
! afectarea sensibilitii n dermatomul corespunztor
rdcinii afectate;
! deficit motor.
Compresia rdcinilor printr-un disc intervertebral
protruzionat:
! de obicei spre lateral HDL4-5 irit rdcina L5 (43%),
HDL5-S1 irit rdcina S1 (55% dintre pacieni); HDL3-4
(2%)
! uneori spre anterior ! sindrom de coad de cal:
radiculalgii bilaterale, tulburri sfincteriene;
Topografia durerii ! recunoaterea rdcinii
comprimate
! S1 fes, regiunea posterioar a coapsei, gambei,
tendonul lui Achille, clci, marginea extern a piciorului
pn la degetul 5 i faa plantar a piciorului;
! L5 fes, regiunea posteroextern a coapsei,
anteroextern a gambei, faa dorsal a piciorului i
halucele;
! L4 regiunea extern a oldului, anteroextern a
coapsei, anterioar a genunchiului, anterointern a
gambei pn la glezn;
! L3 regiunea anteroextern a oldului, anterioar a
coapsei i a genunchiului;
! L2 regiunea superioar a coapsei (lateral, anterior,
medial).
Tulburri de sensibilitate (parestezii, hipoestezie sau
chiar anestezie) distribuie similar cu a durerii.
! coaps: posterior (S1), posteroextern (L5), anteroextern
(L4), anterior (L3), anterointern (L2);
! gamb: posterior (S1), anteroextern (L5), anterointern
(L4);
! picior: plantar (S1), dorsal (L5).
Tulburri de motilitate ! scderea forei musculare i
hipotrofie muscular
! L5 imposibil: mers pe clcie, extensia piciorului i a
degetelor (mai ales a halucelui);
! S1 imposibil: mers pe vrfuri, flexia piciorului.
Manevrele de elongaie:
! rdcinile L5-S1: pacientul n decubit dorsal
manevra Lasgue: examinatorul i ridic membrul
inferior cu gamba n extensie pn cnd apare durerea
la un numr de grade fa de planul orizontal;
manevra Bragart: examinatorul i ridic membrul inferior
cu gamba n extensie pn cnd apare durerea !
extensia piciorului accentueaz durerea;
! rdcinile L2-4: pacientul n decubit ventral cu
genunchiul ndoit
ridicarea coapsei fa de nivelul patului declaneaz
durere pe faa anterioar (L2-3) / medial (L4) a coapsei.
ROT (rdcina afectat):
! rotulian diminuat (L3-4)
! normale (L5);
! ahilian diminuat (S1).

Sindromul de oboseal
cronic (SOC)
Tulburare funcional manifestat prin oboseal i
diverse
alte
acuze
fizice,
constituionale
i
neuropsihologice. Oboseal (100), concentrare dificil (90),

CRITERII DE DIAGNOSTIC
cefalee (90), durere de gt (85), noduli limfatici dureroi
(80), mialgii (80), artralgii (75), subfebrilitate (75), tulburri
de somn (70), probleme psihiatrice (65), alergii (55),
crampe abdominale (40), pierdere n greutate (20), erupie
(10), tahicardie (10), cretere n greutate (5), durere n
piept (5), transpiraii nocturne (5).
Cu privire la cauzele SOC:
! poate fi precipitat de o serie de infecii virale acute
(sindrom de oboseal postviral). Unele dintre aceste
virusuri ar putea persista n organism, determinnd o
infecie cronic.
! titrul de anticorpi fa de muli ageni infecioi este
crescut la pacienii cu SOC anticorpi fa de cele mai
multe herpesvirusuri, rujeol, rubeol, Coxsackie B.
! posibil: niveluri crescute de antigene virale i acizi
nucleici virali
! multe dintre simptome ar putea fi provocate de excesul
de citokine
! au fost semnala te anomalii imunologice minore viznd
imunitatea umoral i celular
! s-a constatat c au niveluri reduse de cortizon i
crescute de ACTH ! secreia de cortizon este
neadecvat ! pacientul nu face fa la stres (starea de
spirit i nivelul energetic sunt mediocre).

Criterii de diagnostic
1. Oboseal inexplicabil la un pacient evaluat clinic
! persistent, recidivant, nou instalat sau cu un debut
clar;
! care nu este cauzat de un efort, nu este ameliorat de
repaus;
! determin reducerea semnificativ a nivelului de
activitate anterior (profesional, educaional, social,
personal).
2. Cel puin 4 dintre urmtoarele simptome care
! reducerea (declarat de pacient) a memoriei pe termen
scurt sau a puterii de concentrare;
! durere de gt;
! noduli limfatici (axilari, cervicali) dureroi;
! mialgii;
! poliartralgii fr semne de inflamaie (roea,
tumefacie);
! cefalee avnd un tipar nou sau o severitate crescut;
! somn neodihnitor;
! dup un efort are stare general alterat (stare de ru,
se simte ru) durnd > 24 ore.

Cefaleea
Migrena
La toate vrstele, cu inciden maxim la copii (F = M)
i la aduli tineri (F > M). Crizele se atenueaz i devin mai
puin severe cu vrsta. Fiziopatologie vasomotorie clasic:
vasoconstricie urmat de vasodilataie. 3 mecanisme
incriminate:
! val de hipoperfuzie care se propag de-a lungul
cortexului;
! sistemul serotoninergic din rafeul dorsal (agonitii
serotoninergici previn atacurile);
! intervine sistemul trigeminal elibernd peptide
vasoactive la nivelul terminaiilor vasculare ale
trigemenului.
Provocat de menstruaie, mirosuri, mncruri. Se
oprete dup al doilea trimestru de sarcin. Precedat de
aur (tulburri vizuale). Adese nsoit de tulburri vizuale
i fotofobie. Grea, vrsturi care pot ameliora durerea. n

17

formele severe, se poate asocia un grad de edem cerebral.

Cefalee frontotemporal, uni- sau bilateral. Dureaz 6
ore-2 zile. Este linitit de somn. Cicluri de mai multe luni
sau de ani.

Cefaleea n ciorchine
La toate vrstele, dup 10 ani, cu maxim ntre 30-50
ani. Predominan masculin (90%). Provocat de alcool.
Cefalee lateralizat, orbital sau temporal. Crize
periodice. 1-2 crize pe zi, de obicei l trezete din somn.
Dureaz 45 minute. Se asociaz: congestie conjunctival
(ochi rou, lcrimare) i nazal pe aceeai parte. Puseu de
6 sptmni, n care atacurile sunt zilnice, cu recidiv
anual a puseurilor.

Cefaleea de tensiune
Nu se refer la tensiunea arterial, ci la:
! senzaia de tensiune pe care pacientul o are la nivelul
capului, provocat de
! starea de tensiune (ncordare) a muchilor scalpului, la
rndul ei condiionat de
! starea de tensiune / ncordare / suprasolicitare psihic.
Apare la toate vrstele, mai ales la adultul tnr. F > M.
Cefalee generalizat. Senzaie de durere, de strngere,
disconfort continuu. Ca i migrena, este linitit de somn.
Accentuat de menstruaie, mirosuri, mncruri. Cicluri de
mai muli ani.

Tumor cerebral
La toate vrstele i la ambele sexe. Cefalee cu
localizare variabil. mpiedic somnul, nu este ameliorat
de somn. Accentuat de modificrile ortostatice.
Monofazic (nu se manifest n cicluri): se agraveaz
constant n decurs de sptmni-luni. Poate s fie
precedat de zile-sptmni de grea i vrsturi.

Arterita cu celule gigante

Vrstnic (>55 ani), ambele sexe. Vasculit afectnd
arterele mari-medii (arterita temporal, boala Horton), mai
frecvent carotida extern i ramurile acesteia, cu o
preferin pentru a. temporal superficial. VSH mult
crescut. Cefaleea este lateralizat, temporal sau
occipital. Monofazic (nu se manifest n cicluri): dureaz
sptmni-luni. Sensibilitatea marcat a scalpului, peste
care se suprapune durere ca un pumnal / lovitur.
Profund, intermitent, rareori pulsatil. Cei mai muli
pacieni i dau seama c originea durerii este superficial,
nu profund (cum este cazul n migren). Asociat cu stare
general alterat i redoare matinal i durere n umeri i
n olduri. Cecitate prin afectarea a. oftalmice ! neuropatie
ischemic optic.

Cefaleea dup puncia lombar

Bifrontal i /sau bioccipital. Dup 10 ani, ambele
sexe. n ortostatism: apare cnd pacientul st n ezut sau
n picioare i se amelioreaz cnd st ntins. Apare la 1-2
zile dup puncia lombar i persist 3-4 zile.

Examenul neurologic
Starea mental, nervii cranieni, funcia motorie, funcia
senzorial, funcia cerebeloas, semne meningeale

Starea mental
Nivelul de contien. Medicul se prezint pacientului
i observ cum acesta rspunde ! pacientul pare treaz,

18

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

atent / confuz? ! dac pacientul nu rspunde, l atinge pe

mn i i cere s-l strng de mn dac l aude ! l
scutur de umr ! i provoac o durere (l strnge de
mamelon sau l apas pe marginea inferioar a orbitei) !
dac pacientul tot nu rspunde, nseamn c se afl n
com.
Vorbirea. Dizartria nu poate articula (leziuni ale limbii
sau ale palatului). Disfonia (scade intensitatea) leziuni ale
palatului i ale corzilor vocale. Disfazie / afazie dificultate
n a nelege limbajul vorbit sau a se exprima n limbaj
vorbit.
! nefluent (expresiv): vorbirea e ezitant i laborioas,
cu articulare defectuoas; pacientul nu are probleme cu
nelegerea; i este dificil s rosteasc fraze complicate;
tie ce vrea s spun, dar nu poate forma comenzile
motorii adecvate i nu poate articula corect; nelege
comenzile verbale sau scrise, dar nu le poate repeta; !
leziune de lob frontal;
! fluente (receptive): vorbirea este rapid i fluent, dar e
plin de greeli de sintax, cu omisiunea multor cuvinte;
articuleaz spontan, dar folosete cuvinte neadecvate; nu
poate nelege comenzile verbale sau scrise i nu le poate
repeta; ! leziune temporoparietal.
Orientarea. n timp, spaiu, fa de persoane. Data, ziua
sptmnii, unde se afl, cine sunt persoanele din jur. !
afectarea memoriei, ateniei.
Cunoaterea evenimentelor curente. Cine este
preedinte, prim-ministru, evenimente politice / sociale
recente. ! afectarea orientrii, a memoriei recente, a
capacitii de a gndi abstract.
Capacitatea de judecat. Ce ai face dac ai vedea o
scrisoare nchis, timbrat i adresat lng o cutie de
scrisori? Ce ai face dac ai fi ntr-o cldire i ai observa
c a izbucnit un incendiu? n realitate, pacientul poate s
rspund corect, dar s se poarte incorect ntr-o situaie
concret. ! leziuni de lob frontal.
Capacitatea de abstractizare.
! i se cere s interpreteze un proverb: Cine fur azi un
ou mine va fura un bou. Interpretare concret ! retard
mental, demen, schizofrenie (uneori dau interpretri
bizare);
! s indice asemnarea dintre dou elemente: ce au n
comun un ciocan i un ferstru, o gin i o cioar;
Vocabularul. Retard mental ! vocabular redus. I se
cere pacientului s defineasc anumite cuvinte i s le
foloseasc n propoziii.
Reaciile emoionale. Observarea pacientului n timpul
examinrii. l ntreab dac a sesizat modificri ale strii de
spirit.
Memoria. (v. Reeaua limbic)
! i spune pacientului 3 cuvinte (gsc, verde, apte),
atrgndu-i atenia c trebuie s le in minte ! dup 5
minute (n care timp examinarea a continuat), l ntreab
care sunt cele 3 cuvinte (memoria recent ! leziuni ale
lobului temporal);
! pacientul s indice ct mai multe elemente dintr-o
categorie (flori, profesii, unelte etc.) (memoria stabil);
! i cere pacientului s-i reaminteasc evenimente din
copilrie / adolescen / tineree.
Capacitatea de a efectua calcule: s numere napoi
din 7 n 7.
Recunoaterea obiectelor (gnozia): nu poate
recunoate un stimul senzorial, dei senzaia primar este
normal; s denumeasc o moned, un stilou, o hain; n
caz de leziuni parietale n emisfera nedominant !
agnozie vizual nu poate recunoate un obiect pe care-l
vede; agnozie tactil nu poate recunoate un obiect prin

pipit; autotopagnozia nu-i poate recunoate o parte a

corpului.
Praxia (abilitatea manual). Capacitatea de a efectua o
activitate motorie. Dispraxie / apraxia = scderea /
dispariia capacitii de a efectua micri voluntare, dei nu
exist deficit motor, senzorial sau de coordonare. Pacientul
aude i nelege comenzile, dar nu este capabil s
integreze activitile motorii necesare pentru ndeplinirea
comenzilor. I se cere s toarne ap ntr-un pahar i s bea
apa. ! leziune n lobul frontal. Apraxie de construcie nu
poate construi desene simple. Examinatorul deseneaz o
form i i cere pacientului s o copieze. i cere s
deseneze un ceas sau o fa. ! leziuni n poriunea
posterioar a lobului parietal.

Nervii cranieni
NC1 n. olfactiv. Nu se testeaz n mod obinuit. Se
testeaz la pacienii la care se bnuiete o leziune a lobului
frontal. Pacientul nchide ochii i i astup o nar, n timp
ce examinatorul i apropie de cealalt nar o substan test
volatil i neiritant (cuioare, vanilie, cafea proaspt
mcinat, lavand). Utilizarea unei substane iritante (cum
este alcoolul) ar stimula i NC5, pe lng NC1, i testul nu
ar mai fi acurat. Se cere pacientului s identifice substana.
Fiecare nar este testat separat. Pierderea unilateral a
mirosului = anosmie unilateral, este mai important dect
pierderea bilateral, indicnd o leziune afectnd nervul sau
tractul olfactiv de partea leziunii. ! anosmie.
NC2 n. optic. Se evalueaz acuitatea vizual,
cmpului vizual. ! amauroz.
NC3 n. oculomotor. Se evalueaz mm. extrinseci ai
globului ocular drept medial, superior, inferior i oblic
inferior. Mm intrinseci care controleaz constricia pupilar
i acomodarea. Reflexul pupilar la lumin (reflexul pupilar
fotomotor) depinde de funcia NC2 i NC3. ! diplopie,
ptoz, midriaz, pierderea acomodrii.
NC4 n. trohlear. Se evalueaz m. oblic superior !
diplopie.
NC5 n. trigemen.
! componenta senzitiv: senzaiile de la nivelul feei,
mucoasa nazal, bucal, dinii;
! poriunea motorie muchii masticaiei, m. tensor al
timpanului;
Are 3 ramuri:
! oftalmic senzaia la nivelul sinusurilor frontale,
conjunctive, cornee, pleoapa superioar, baza nasului,
frunte, scalp pn la nivelul vertexului.
! maxilar senzaia la nivelul obrazului, sinusul maxilar,
prile laterale ale nasului, dinii superiori, nazofaringe,
palatul dur, uvul;
! mandibular senzaia la nivelul brbie, mandibul, 2/3
anterioare ale limbii, dinii inferiori, gingiile i planeul
gurii, mucoasa bucal a obrazului.
Evaluare:
! reflexul cornean nchiderea brusc a ochilor la
atingerea corneei;
! funcia senzorial se ating bilateral fruntea, obrazul,
mandibula;
! funcia motorie ncleteaz dinii i examinatorul
palpeaz m. maseter i m. temporal bilateral. O slbiciune
unilateral va determina devierea mandibulei spre partea
leziunii.
NC6 n. abducens. Se evalueaz m. drept lateral !
diplopie.

MEMBRUL SUPERIOR
NC7 n. facial. Mm. faciali. Gustul n 2/3 anterioare ale
limbii. Senzaia general la nivelul urechii externe. Fibre
motorii parasimpatice la glandele salivare i la chorda
tympani
Testarea anomaliilor de simului gustativ nu este
realizat de obicei de un internist
Evaluare funciei motorii:
! s dezgoleasc dinii (s-i arate dinii);
! s umfle obrajii mpotriva rezistenei opuse de
examinator;
! s-i ncreeasc fruntea;
! s in ochii strni n timp ce examinatorul ncearc s
i deschid (normal nu ar trebui s poat; AVC care
afecteaz nucleul facialului ! slbiciune a m. orbicular al
pleoapelor).
Poriunea superioar a nucleului motor al NC7 primete
fibre corticonucleare att din ipsilateral, ct i din
contralateral ! paralizie facial:
! central: afecteaz muchii doar din etajul inferior al
feei.
! periferic: afecteaz muchii din ambele etaje ale feei.
NC8 n. vestibulocohlear. Auz, echilibru i simul
poziiei (postur, mers).
NC9 n. glosofaringian.
Senzaia la nivelul faringe, 1/3 posterioar a limbii,
timpan. Fibre secretorii spre glanda parotid. Se
evalueaz:
! funcia senzorial reflexul de grea. Examinatorul
atinge 1/3 posterioar a limbii, palatul moale, peretele
faringian posterior declaneaz reflexul de grea
(braul senzorial prin NC9, braul motor prin NC10); de
obicei ns senzaia n 1/3 posterioar a limbii nu este
testat;
! funcia motorie: se cere pacientului s deschid gura
larg i s spun Ah ah. Ridicarea simetric a
palatului moale (uvula trebuie s rmn pe linia
median) ! funcia normal a NC9 i NC10.
NC10 n. vag. Deoarece furnizeaz fibre motorii pentru
faringe i laringe, examenul pentru NC10 este inclus n cel
pentru NC9.
NC11 n. spinal accesor. ntoarce capul spre
stnga/dreapta mpotriva rezistenei opuse de examinator
testeaz NC11 drept/stng evalueaz m. SCM.
Evaluarea m. trapez. Examinatorul i pune minile pe
umerii pacientului, palpeaz marginea trapezului (ntre
police i index), i cere pacientului s ridice umerii mpotriva
rezistenei.
NC12 n. hipoglos. Deschide gura examinatorul
inspecteaz limba (pe care pacientul o ine n repaus pe
planeul
gurii)
pentru
fasciculaii
(limba
apare
cutat/ncreit + contracii vermiculare) ! leziune a NMP
al NC12 (+ amiotrofie a limbii) n SLA. Se cere
pacientului s scoat limba, limba deviaz ctre partea pe
care NC12 este afectat (mm. limbii mping limba)

Funcia motorie
Fora muscular scal de evaluare: 0 absent = nici
o contracie; 1 urm = uoar contracie; 2 uoar = nu
poate mica mpotriva gravitii; 3 acceptabil = poate
mica mpotriva gravitii; 4 bun = poate mica
mpotriva gravitii i a unei uoare rezistenei; 5 normal
= poate mica mpotriva gravitii i a unei rezistenei
viguroase.
Dac se descoper slbiciune muscular, se compar
fora distal cu ce cea proximal de obicei:

19

! fora proximal este sczut n leziunile musculare

! fora distal este sczut n leziunile neurologice
Tonusul muscular tensiunea rezidual din muchiul
relaxat se evalueaz prin rezistena la micarea pasiv.
Fasciculaiile se pot observa prin inspecie direct, dar
pot fi evideniate mai bine dac se percut uor muchiul
cu ciocnelul.
Nu este practic s se testeze toi muchii ! se vor
evalua anumii muchi cheie. Ulterior se pot testa n mod
specific anumii muchi i anumite rdcini nervoase.
Se realizeaz nti inspectarea membrelor superioare
i respectiv inferioare pentru: atrofii musculare, poziii
vicioase etc. Un indicator important este simetria celor
dou membre superioare, respectiv inferioare.

Membrul superior
Evaluarea diverselor micri individuale:
flexia i extensia braului se ine pacientul de mn i i
se cere s mping i s trag mpotriva rezistenei;
abducia braului pacientul cu braele ntinse i
palmele n jos, examinatorul l ine de feele ulnare ale
antebraului i i cere s abduc antebraele (i deci i
braele) n. axilar (C5-C6);
flexia antebraului n. musculocutan (C5-C6);
extensia antebraului n. radial (C6-C8);
flexia [n. median (C6-C7)] pumnului mpotriva
rezistenei: pacientul strnge pumnul i l flecteaz din
ncheietura minii examinatorul ncearc s-l mping
napoi;
extensia [n. radial (C6-C8)] pumnului mpotriva
rezistenei: pacientul strnge pumnul i l extinde din
ncheietura minii examinatorul ncearc s-l mping
napoi;
adducia degetelor (nervul median C7-T1) pacientul
apuc indexul i mediusul examinatorului i le strnge
ct poate de tare se compar cele dou pri;
abducia degetelor (nervul ulnar C8-T1) pacientul s
mprtie degetele deprtndu-le ntre ele ct mai mult
posibil examinatorul ncearc s-i strng laolalt
degetele;
adducia policelui (fibre prin n. median din rdcinile C8T1) pacientul s-i ating baza degetului mic cu vrful
policelui mpotriva rezistenei opuse de examinator;
Pentru evaluarea tonusului membrului superior:
examinatorul execut micri pasive cu membrul superior
relaxat al pacientului.

Membrul inferior
Evaluarea diverselor micri individuale:
adducia oldului (fibre prin n. obturator din rdcinile
L2-L4);
abducia oldului (fibre prin n. gluteal superior din
rdcinile L4-S1);
flexia genunchiului (fibre prin n. sciatic din rdcinile L4S1);
extensia genunchiului (fibre prin n. femural din
rdcinile L2-L4);
dorsiflexia gleznei (fibre prin n. peronier profund din
rdcinile L4-L5);
flexia plantar a gleznei (fibre prin n. tibial din rdcinile
L5-S2);
dorsiflexia halucelui (fibre prin n. peronier profund din
rdcinile L4-S1);
flexia plantar a halucelui (fibre prin n. tibial posterior
din rdcinile L5-S2).

20

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

Evaluarea tonusului membrului inferior se realizeaz

similar ca la membrul superior.
Clonus plantar: examinatorul apuc piciorul pacientului
i l mic de mai multe ori, alternativ, n flexie plantar i
dorsal, sfrind cu o flexie dorsal relativ brusc dac
aceasta declaneaz o succesiune de flexii plantare i
dorsale involuntare, spunem c este prezent clonus
plantar.

Examinarea reflexelor
Condiii pentru o examinare corect:
! regiunea examinat complet descoperit stimulul se
aplic direct pe suprafaa pielii
! muchiul cercetat n poziie de semintindere i n
relaxare ct mai bun
! integritatea anatomic a zonei (piele, tendon, oase,
articulaii, muchi)
! temperatur de confort n camer
! se sustrage atenia pacientului punndu-l s efectueze
o micare ntr-un alt teritoriu
! se cerceteaz bilateral comparativ, ncepnd cu partea
presupus sntoas
! se percut cu un ciocan tendonul sau punctul de
inserie a tendonului pe os
La pacienii cu reflex diminuat se poate ncerca o
amplificare a rspunsului reflex cerndu-se pacientului s
realizeze contracii izometrice cu ali muchi poate fi
amplificat activitatea reflex general:
! cnd se testeaz reflexele membrului superior, se cere
pacientului s strng din dini sau s mping patul cu
coapsele
! cnd se testeaz reflexele membrului inferior, se cere
pacientului s-i ncleteze degetele de la cele dou
mini i s trag de ele n direcii opuse
Modificrile ROT de ordin cantitativ:
Amplitudinea reflexelor este gradat pe o scal n 5
trepte: 0 nici un rspuns; 1 sczut; 2 normal; 3
crescut; 4 hiperactiv.
! Diminuarea ROT n leziuni ale arcului reflex trebuie
inut cont de masa muscular a pacientului un pacient
poate avea rspunsul reflex diminuat din cauza unei
mase musculare sczute
n leziuni ale neuronilor din coarnele anterioare ale
mduvei i n miopatii
n hipotiroidism se poate constata o relaxare incomplet
dup producerea reflexului (reflex trenant)
(nerv, multinevrite, polinevrite, radiculite, poliradiculite,
leziuni medulare i boli ale muchilor); leziuni centrale
instalate brusc, n faza flasc, reflexele sunt abolite la
nceput, ulterior n faza spastic sunt exagerate prin
eliberarea arcului reflex de sub controlul inhibitor al
NMC;
! Exagerarea ROT:
n leziunile piramidale: vii-exagerate- foarte exagerate
sau chiar cloniforme; clonus = succesiune de contracii
musculare ca urmare a ntinderii tendonului de ctre
examinator, care determin prin acest excitant
permanent apariia unui reflex continuu
anomalii electrolitice (??hipocalcemie, hipomagnezemie
etc.) i metabolice (hipertiroidism)
Modificrile ROT de ordin calitativ:
! inversiunea reflexului (n leziunile cii eferente a arcului
reflex): se contract muchii antagoniti;

! pendularitatea reflexului (n leziuni cerebeloase):

oscileaz amplu, de mai multe ori, prin neintervenia
antagonistului.
Tehnica examinrii ROT:
Se ncepe cu membrul superior ! membrul inferior,
urmnd topografia n raport cu sediul medular ! reflexele
nervilor cranieni
! reflex stilo-radial (brahioradial) (C5-C6) antebraul n
semiflexie i semipronaie pe bra (pacientul poate s-i
sprijine antebraul de coaps); se percut apofiza stiloid
a radiusului (2-3 cm deasupra interliniei articulare radiocarpiene) ! flexia i supinaia antebraului pe bra
(contracia m. brahioradial)
! reflex bicipital (C5-C6) antebraul n uoar flexie pe
bra; se percut tendonul inferior al bicepsului prin
intermediul degetului examinatorului ! flexia antebraului
pe bra (contracia m. biceps).
! reflex tricipital (C7-C8) antebraul n uoar flexie pe
bra (fie mna pacientului se sprijin pe antebraul
examinatorului, fie braul n adducie, fosa antecubital
sprijinit pe antebraul examinatorului i antebraul
atrnnd); se percut tendonul tricepsului deasupra
olecranului (2-3 cm deasupra cotului) ! extensia
antebraului pe bra (contracia m. triceps); deoarece
tendonul este scurt, se va evita declanarea contraciei
idiomusculare prin percutarea muchiului.
! reflex cubito-pronator (C7-C8-D1) antebraul n
uoar flexie pe bra; se percut fa posterioar a
apofizei stiloide a cubitusului ! uoar pronaie a
antebraului cu flexia pumnului i a degetelor.
! reflex rotulian (L2-L4) pacientul culcat cu gamba n
uoar flexie pe coaps sau pacientul eznd cu
picioarele atrnnd; se percut tendonul rotulian !
contracia m. cvadriceps cu extensia coapsei.
! reflex ahilian (S1-S2) pacientul n genunchi cu
gleznele la marginea patului i tlpile atrnnd peste
marginea patului, spatele la examinator sau culcat pe
spate cu coapsa n rotaie extern i gamba n semiflexie,
ncruciat peste gamba de partea opus; se percut
tendonul ahilian ! contracia tricepsului cu extensia
piciorului

Reflexe cutanate
Reflexe cutanate abdominale: pacientul culcat pe
spate cu abdomenul descoperit, folosind un obiect
neascuit, examinatorul atinge uor tegumentul abdominal
al pacientului cu o micare rapid dinspre lateral spre
medial,
! pornind din flanc de sub coaste i mergnd uor n sus
pentru reflexul cutanat abdominal superior (T6-T7),
! de deasupra spinei iliace i mergnd uor n jos pentru
reflexul cutanat abdominal inferior (T10-T12)
! de la mijlocul distanei dintre cele dou (din dreptul
ombilicului) i mergnd orizontal ctre ombilic pentru
reflexul cutanat abdominal mijlociu (T8-T9)
determin contracia reflex a muchilor abdominali, cu
devierea ombilicului spre partea stimulat. Adesea nu se
poate obine acest reflex la persoanele obeze.
Au utilitate atunci cnd sunt diminuate/abolite n leziuni
att ale sensibilitii, ct i ale motilitii voluntare (NMC,
NMP).
Utilitatea clinic a acestor reflexe este modest.
Reflex cremasterian (L1-L2) contracia m. cremaster
cu ridicarea testiculului n burs n urma excitaiei cutanate
n regiunea supero-intern a coapsei.

EXAMINAREA REFLEXELOR
Reflex cutanat plantar: cu un obiect dur, dar nu ascuit
(de exemplu, o cheie) examinatorul atinge poriunea
lateral a tlpii pacientului dinspre clci spre vrfuri,
arcuind spre medial peste capetele distale ale
metatarsienelor, peste care trece dinspre lateral (degetul
mic) spre medial (degetul mare)
rspunsul normal: contracia flexorilor tuturor celor 5
degete i contracia moderat a aponevrozei dorsale =
reflex cutanat plantar n flexie

Reflexe patologice
n leziuni piramidale, reflexul cutanat plantar este
inversat (semn Babinski), predominnd contracia
aponevrozei dorsale, cu extensia halucelui i desfacerea n
evantai a celorlalte 4 degete.
Leziunile piramidale sunt sugerate i de:
! flexia dorsal a halucelui
la atingerea marginii laterale a piciorului (semnul
Chaddock);
la apsarea n jos de-a lungul marginii anterioare a tibiei
(semnul Oppenheim) (semnele Chaddock i Oppenheim
au o sensibilitate mai mic dect semnul Babinski);
! semnul Hoffmann: examinatorul apuc (ntre police i
index) falanga terminal a degetului mijlociu de la mna
pacientului i, cu o micare rapid, o flecteaz i i d
drumul brusc un semn Hoffmann este pozitiv const n
adducia i flexia policelui i flexia celorlalte degete;
! reflex Rossolimo percuia interliniei digito-plantar !
flexia ultimelor 4 degete.

Funcia senzorial
Sunt testate: 1. atingerea uoar; 2. senzaie de durere;
3. simul vibraiei; 4. propriocepia; 5. localizarea tactil; 6.
discriminarea
(atingerea
bipunctual,
stereognozia,
grafestezia, localizarea punctual).
Leziunile neurologice determin de obicei deficit
senzorial iniial distal ! se testeaz doar sensibilitatea la
degetele de la mini i de la picioare. Dac aceasta este
normal, nu este neaprat necesar testarea altor zone
(afar de cazul c exist motive speciale).
n testarea sensibiliti la mn, se ine cont c exist o
suprapunere semnificativ n distribuia celor trei nervi !
trebuie testate zone unde sigur nu exis suprapunere:
! pe faa palmar a palmei
falanga distal a indexului: n. median;
falanga distal a degetului mic: n. ulnar (un deget i
jumtate pe latura ulnar a minii);
! pe faa dorsal a palmei n triunghiul dintre tendoanele
extensorilor policelui i indexului: n. radial (faa dorsal a
minii).
Testarea senzaiei de atingere uoar. Cu o bucat de
vat, i se cere pacientului s nchid ochii i s spun unde
simte c este atins. Se ncepe cu degetele de la picioare.
Dac senzaia este:
! normal, se trece la testarea durerii;
! anormal, se merge spre proximal, pn cnd pacientul
poate decela atingerea, identificndu-se astfel nivelul
senzorial nivelul senzorial este nivelul medular sub care
se constat o scdere marcat a sensibilitii tactile.
Testarea durerii. Folosind un ac de siguran. Pacientul
cu ochii nchii. Examinatorul deschide acul de siguran i
atinge pacientul cu extremitatea ascuit, spunndu-i
acesta este ascuit, iar apoi cu extremitatea rotunjit,
spunndu-i acesta nu este ascuit. ncepe testarea
senzaiei dureroase de la degetele de la picioare i

21

ntreab pacientul Este ascuit sau nu?. Dac senzaia

este:
! normal, se trece la testarea simului vibraiei;
! anormal, se merge spre proximal, pn cnd pacientul
poate decela neptura, identificndu-se astfel nivelul
senzorial.
Se va folosi un ac nou pentru fiecare pacient.
Testarea simului vibraiei. Se folosete un diapazon de
128 Hz. Examinatorul lovete diapazonul de baza minii
sale i l pune pe o proeminen osoas distal a
pacientului. i solicit pacientului s declare cnd nu mai
simte vibraia. Se cere pacientului s nchid ochii.
Examinatorul pune diapazonul pe falanga distal a (unghia)
indexului de la mna pacientului, sprijinindu-i vrful
degetului cu propriul deget (falanga distal a pacientului se
afl ntre degetul examinatorului care o susine dedesubt i
baza diapazonului aplicat pe unghie) n felul acesta,
examinatorul poate simi vibraia prin falanga pacientului
pentru a evalua acurateea rspunsului acestuia. Dup
testarea degetelor de la mn se trece la cele de la
picioare. Dac percepia vibraiei este:
! normal, se trece la testarea propriocepiei;
! anormal, se merge spre proximal, pn cnd pacientul
poate decela vibraia, identificndu-se astfel nivelul
senzorial.
Testarea propriocepiei. Simul poziiei (propriocepia)
este testat prin micare falangei distale a pacientului.
Examinatorul ine falanga distal a pacientului de marginile
ei laterale i o mic n sus spunndu-i pacientului
Aceasta este n sus., iar apoi n jos spunndu-i
pacientului Aceasta este n jos.. Pacientul ine ochii
nchii, iar examinatorul i mic falanga distal n sus, iar
apoi n jos (sau invers), de fiecare dat ntrebndu-l pe
pacient n ce poziie i se afl falanga. Examinatorul apuc
falanga pacientului de marginile laterale pentru a nu-i
furniza acestuia un indiciu prin presiunea exercitat asupra
degetului. Se ncepe cu minile (se testeaz cte un deget
pe fiecare parte), iar apoi se trece la picioare (de obicei se
testeaz falanga distal a halucelui). Dac percepia
poziiei este:
! normal, se trece la testarea localizrii tactile;
! anormal, se merge spre proximal, pn cnd pacientul
poate decela poziia, identificndu-se astfel nivelul
senzorial.
Testarea localizrii tactile. Stimulare dubl simultan.
Pacientul cu ochii nchii este atins simultan pe obraz i pe
braul stng. I se cere s spun unde a fost atins. O leziune
de lob parietal poate permite pacientului s simt atingerile
individuale, dar l poate mpiedica s simt atingerea de
partea opus leziunii (fenomen de extincie) la atingerea
simultan pe ambele pri (atingerea pe partea leziunii
stinge senzaia de partea opus leziunii).
Testarea atingerii bipunctuale. Pacientul este atins
simultan cu vrful a dou ace. Distana de la care cele
dou ace sunt percepute distinct este invers proporional
cu discriminarea tactil: 1 mm la limb, 2 mm la vrful
degetelor de la mn, 3-8 mm la degetele de la picioare, 812 mm n palm, 40-60 mm pe spate. Se compar vrfurile
degetelor de la cele dou mini. Leziunile din lobul parietal
reduc capacitatea de discriminare tactil.
Testarea stereognoziei. Stereognozia este funcia
integrativ a lobilor parietal i occipital n care pacientul
ncearc s identifice, cu ochii nchii, un obiect care i-a
fost pus n palm (stilou, cheie, moned). Se compar cele
dou mini.
Testarea grafesteziei. Grafestezia este capacitatea de a
identifica un numr scris n palm. Examinatorul cere

22

EXAMEN CLINIC GNERAL I NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGO

pacientului s ntind palma cu ochii nchii i i scrie n

palm cu captul neascuit al unui pix numere de la 0 la 9.
numerele trebuie s fie orientate cu fa ctre pacient (cum
le-ar scrie pacientul). Incapacitatea de a identifica
numerele este un semn sensibil de leziune parietal. Se
compar cele dou mini.
Testarea localizrii punctuale. Localizarea punctual
este capacitatea unei persoane de a indica regiunea unde
a fost atins. Pacientul cu ochii nchii este atins de
examinator, care apoi retrage mna i i cere pacientului s
deschid ochii i s indice zona unde a fost atins.
Anomaliile cortexului senzorial reduc capacitatea de a
localiza zona atins.
Testarea auzului.
Testul Rinn compar conducerea osoas (CO) cu cea
aerian (CA). Diapazonul n vibraie este plasat cu baza
mnerului pe procesul mastoid i i se cere pacientului s
spun cnd nu l mai aude. Cnd a ncetat s-l mai aud,
diapazonul este adus imediat cu ramurile lng urechea
pacientului (fr s-i ating prul) i i se cere s spun
dac nc l mai aude (aa cum ar fi normal).
! n mod normal, CA este mai bun dect CO ! testul
Rinn pozitiv (normal: CA > CO);
! la pacienii cu surditate (hipoacuzie) de conducie (la
care este afectat conducerea aerian) CO > CA ! testul
Rinn negativ;
! la pacienii cu surditate senzorionervoas sunt afectate
ambele tipuri de conducere (CA i CO), dar se menine un
rspuns normal CA > CO. Urechea medie amplific
sunetul n ambele poziii ale diapazonului;
! n caz de surditate complet la o ureche, pacientul
poate nc auzi diapazonul plasat pe mastoida urechii
surde, sunetul fiind transmis prin structurile osoase la
cealalt ureche. Acesta este un test Rinn fals negativ.
Testul Weber compar CO n cele dou urechi i
determin dac afectarea unei singure urechi este de
conducie sau nervoas. Diapazonul n vibraie este presat
cu baza mnerului pe fruntea pacientului ! pacientul este
ntrebat dac aude sunetul la mijloc (cum este normal) sau
n urechea dreapt ori n cea stng. Dac nu este auzit la
mijloc, se spune c sunetul este lateralizat i c este
prezent un defect de auz.
Cnd exist un defect unilateral:
! de conducere (afeciune a urechii externe sau medii) !
sunetul se lateralizeaz n urechea afectat (dispare
zgomotul de fond care mascheaz sunetul transmis prin
CO); test Rinn negativ / anormal (CO > CA) pe partea
afectat i pozitiv / normal (CA > CO) pe partea
neafectat;
! senzorionervos (afeciune a urechii interne sau a cii
auditive) ! sunetul se lateralizeaz n urechea
neafectat; test Rinn pozitiv / normal (CA > CO) pe
ambele pri (dar sunetul perceput este mai slab pe
partea afectat).
Exemplul 1
urechea dreapt: Rinn pozitiv / normal (CA > CO)
urechea stng: Rinn negativ / anormal (CO > CA)
Weber: lateralizare n urechea stng
Diagnostic: surditate de conducere stng
Exemplul 2
urechea dreapt: Rinn pozitiv / normal (CA > CO)
urechea stng: Rinn pozitiv / normal (CA > CO)
Weber: lateralizare n urechea dreapt
Diagnostic: surditate senzorionervoas stng

Funcia cerebelului
Evaluarea mersului. v. mai sus
Testul index-la-nas. Pacientul atinge succesiv cu
indexul vrful nasului i indexul examinatorului i se cere
s fac micarea ct mai repede i mai precis; nti cu
ochii deschii, apoi cu ochii nchii. Leziune cerebeloas !
nimeresc pe lng, tremur al degetului pe msur ce se
apropie de int.
Testul clci-la-genunchi. Pacientul st pe spate i i
se cere
! s ating cu clciul genunchiul contralateral; leziune
cerebeloas ! clciul nu nimerete genunchiul;
! s alunece cu clciul pe marginea anterioar a tibiei
contralaterale micarea trebuie s fie rectilinie; leziune
cerebeloas ! clciul oscileaz de o parte i de alta.
Evaluarea micrilor rapide. Capacitatea de a
executa micri rapide alternante = diadocochinezie. n caz
contrar = adiadocochinezie. Micri rapide de pronaie i
supinaie ale minii: le face n aer sau lovindu-i succesiv o
palm (sau coapsa) alternant cu faa i cu dosul celeilalte
mini. i atinge succesiv, rapid vrful policelui cu vrful
fiecruia dintre celelalte degete de la aceeai mn.
Testul Romberg. Pacientul st n faa examinatorului
cu picioarele lipite (eventual cu membrele superioare
deprtate, cu palmele n sus) i s nchid ochii ! dac i
menine echilibrul = test Romberg negativ. Test Romberg
pozitiv dac ncepe s se balanseze i este obligat s-i
deprteze picioarele pentru a-i menine echilibrul. Testul
poate fi sensibilizat cerndu-i pacientului s pun un picior
naintea celuilalt (picioarele sunt aliniate, clciul piciorului
fiind lipit de vrful piciorului din spate). Examinatorul trebuie
s in minile de o parte i de alta a pacientului, la mic
distan de umerii acestuia, gata s-l sprijine dac acesta
i pierde echilibrul. Testul Romberg evalueaz mai
degrab funcia coloanelor medulare posterioare dect a
cerebelului.

Semne meningeale
Meningit adesea pacientul se plnge de durere de
ceaf i de rezisten la flexia capului.
Redoare de ceaf: pacientul ntins pe spate,
examinatorul l apuc cu palma de ceaf i i flecteaz
pacientului capul pn cnd brbia i atinge sternul. n
meningit apare durere i rezisten la flexia capului. n
plus pacientul poate s flecteze oldurile i genunchii
(semnul Brudzinski al cefei ; Brudzinski a mai descris
i alte semne de iritaie meningeale, dintre care cel al cefei
este cel mai demn de ncredere).
Cu pacientul ntins pe spate, examinatorul i flecteaz
coapsa inndu-i genunchiul flectat, dup care i extinde
genunchiul dac apare rezisten i durere = semnul
Kernig de iritaie meningeal.
A

O cale central prin care leptina acioneaz pentru

a regla apetitul i greutatea corporal: leptina
semnalizeaz prin neuronii proopiomelanocortinici (POMC)
din hipotalamus pentru a induce creterea produciei de hormonul stimulator al melanocitelor (-MSH), necesitnd
aciunea de prelucrare exercitat de enzima PC-1
(convertaza proenzimei 1). -MSH acioneaz drept
agonist asupra receptorilor melanocortinei-4 pentru a
inhiba apetitul, iar neuropeptida AgRp (peptid nrudit cu
Agouti) acioneaz drept antagonist al acestui receptor.

EXAMINAREA REFLEXELOR
B

Nu se cunoate nc mecanismul rezistenei la leptin

i nici n ce msur aceasta poate fi contracarat prin
creterea nivelului de leptin. Unele date sugereaz c
leptina nu poate traversa eficient bariera hematoencefalic
atunci cnd nivelul ei crete. De asemenea, se pare c
anumite substane (cum ar fi SOCS3 i PTP1b) ar putea
avea efect inhibitor asupra sistemului de semnalizare al
leptinei, ceea ce ar putea contribui la rezisten la leptin.
C
Adiponectina este un protein cu aciune hormonal,
care moduleaz un numr de procese metabolice, printre
care reglarea catabolismului glucozei i al acizilor grai.
Este secretat exclusiv din esutul adipos i
concentraia ei plasmatic este mult superioar multor altor
hormoni. Nivelurile ei sunt corelate invers cu procentul de
esut adipos din corp (la aduli). Joac un rol n suprimarea
tulburrilor metabolice care pot determina obezitatea,
diabetul de tip 2, ateroscleroza i steatoza hepatic
nealcoolic. Adiponectina este proteina cu cel mai ridicat
ritm de transcriere din esutul adipos. Dei este produs n
esutul adipos, este sczut n obezitate. Gena ei este
localizat pe cromozomul 3p27, o regiune despre care se
tie c influeneaz susceptibilitatea genetic la diabetul de
tip 2 i la obezitate. Administrarea unor forme adecvate de
adiponectin amelioreaz controlul insulinei, al glicemiei i
al trigliceridemiei (cel puin la oareci). Anumite variante ale
acestei gene ar putea predispune la diabet de tip 2.
Pn acum, au fost identificai doi receptori pentru
adiponectin, omologi cu receptorii cuplai cu proteina G;
aceti receptori acioneaz asupra unei kinaze AMP, care
reprezint un punct de control important al ritmului
metabolic celular. exprimarea receptorilor este corelat cu
nivelurile de insulin.
Adiponectina exercit unele dintre efectele ei de
reducere a greutii prin intermediul creierului, ceea ce
seamn cu aciunea leptinei, dar cei doi hormoni exercit
aciuni complementare i pot avea efecte aditive.
Efectele metabolice ale adiponectinei:
ciclul metabolic al glucoz: preluarea glucozei n celule,
gluconeogeneza
catabolismul lipidic: -oxidarea, eliminarea trigliceridelor
din snge;
protecie de disfuncia endotelial (aspect important al
genezei aterosclerozei);
sensibilitatea la insulin;
scderea n greutate.
D
Etiologia orbitopatiei legate de tiroid este un proces
inflamator mediat autoimun al esuturilor orbitei, afectnd
predominant esutul adipos i muchii extraoculari. Se
produce un infiltrat cu limfocite, plasmocite i mastocite.
Depunerea de glicozaminoglicani i influxul de ap crete /
cresc coninutul orbitei. Obstrucia venei oftalmice
superioare, determinnd scderea drenajului venos,
contribuie, de asemenea, la congestia orbitei.

23