3

REFERATE GENERALE

GENUNCHIUL DUREROS DIAGNOSTIC

CLINIC I PARACLINIC (PARTEA I)
Painful knee clinical and paraclinical diagnosis
(Part I)
Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga1, Prof. Dr. Mihai Nicolescu2,
Asist. Univ. Dr. Liviu Ojoga2, Prof. Dr. Adriana Sarah Nica1,
Dr. Rezident Veronica Gusi1
1Catedra Recuperare Medical, UMF Carol Davila, Bucureti
2Catedra Ortopedie, UMF Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Dintre pacienii cu suferine ale aparatului locomotor care se prezint la medicul generalist, recuperator,
reumatolog sau ortoped circa 4 din 10 acuz o durere de genunchi. Spre ce diagnostic ne orientm, ce
examene solicitm, ce tratament recomandm?
Sunt prezentate tablouri clinice, i nu entiti nosologice, care rspund mai bine exerciiului cotidian al
practicianului. Se insist asupra afeciunilor mai frecvente dar i asupra unor leziuni ce trec neobservate. Au
fost excluse leziunile posttraumatice i ale copilului.
Cuvinte cheie: genunchi dureros, diagnostic pozitiv, paraclinic, sindroame anatomo-clinice.

ABSTRACT
Among the pacients with locomotory problems, who are coming to the generalist, orthopaedist, reumatology or
rehabilitation department, almost 4 out of 10 have a pain in the knee region. What is our clinical diagnosis, what
paraclinical exams are we asking and what treatment do we recommend?
In this article we have presented the clinical situations that respond better to the daily exercise of the
practician. We have insisted on the most frequent pathology encountered but also on rare lesions that are
unexpected. We have excluded the posttraumatical lesions and the paediatrical pathology.
Key words: painful knee, positive diagnosis, paraclinical exams, anatomo-clinical sindroms.

Gonartroza este cea mai frecvent cauz a

durerii de genunchi dup vrsta de 50 de ani, iar
patologia femuro-patelar se ntlnete mai
frecvent la femeile tinere.
Progresele imagisticii medicale: scintigrafia, CT,
i mai ales RMN permit elucidarea cazurilor obscure.

DIAGNOSTIC
Examenul clinic
Interogm pacientul asupra semnelor funcionale i examinm genunchiul.

Sediul durerii poate fi anterior (patologie rotulian),

medial sau lateral, rareori posterior. Este difuz n artrite.
Durerea poate avea un ritm mecanic, apare la
micare i dispare la repaus sau un ritm inflamator
permanent, puin redus de repaus, crescnd n a
2-a parte a nopii.
Circumstanele n care survine durerea: la mers,
teren plat sau accidentat, urcatul sau cobortul
scrilor, ghemuit, trecerea de la poziia ezut la
ortostatism, conducerea auto.
ntrebm pacientul dac observ tumefierea
articulaiei, tendina de a cdea, senzaia de

Adres de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga, Facultatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bd. Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucureti

112

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

instabilitate (la coborrea scrilor), blocajul n

extensie sau pseudoblocajul nsoit de durere
(patologie rotulian). Instabilitatea se datoreaz
trecerii unui fragment meniscal ntre condil i
platoul tibial nsoite de durere.
Antecedentele heredo-colaterale (gonartroza,
coxartroza) sau personale (traumatisme, sporturi
sau meserii cu suprasolicitarea genunchiului) ne
pot orienta diagnosticul.
Examenul obiectiv al genunchiului
Axul global al membrului inferior se apreciaz
n ortostatism n plan frontal, sagital i orizontal:
genu varum (O beine), valgum (X beine), pot exista
variaii ale axei gambei i ale poziiei rotulei
(strabism convergent sau divergent al rotulelor).
n plan sagital se poate constata un genu recurvatum sau flexum.
Pot fi prezente semnele inflamatorii: cldura
local, congestia, tumefierea genunchiului (global sau localizat anterior ca n bursita prerotulian, a labei de gsc, sau posterior n chistul
popliteu Baker).
Se evideniaz un epansament articular (hidrartroza, hemartroza) prin cutarea ocului rotulian,
sau o ngroare global a sinovialei la nivelul fundului de sac subcvadricipital, posterior sau latero
rotulian.
Explorarea compartimentului femuro-tibial
Palpatoriu decelm durere la nivelul interliniului, epifizelor i la manevrele meniscale:
Resortul meniscului medial (se datoreaz
trecerii meniscului ntre condil i platou)
apare la extensia genunchiului plecnd de
la poziia de flexie asociat cu o micare in
varus a gambei (manevra Mac Murray) sau
cu rotaie intern. Durerea meniscal provocat prin compresia meniscului pe genunchiul semiflectat ce se accentueaz la
micrile de flexie-extensie (test Cooper).
Semnul Oudard (strigatul meniscului): se
comprim interliniul preligamentar cu policele iar cu mna opus se face o extensie
brusc a gambei pe coaps. Meniscul este
impins de condilul femural i strivit ntre
acesta i police.
Semnul Appley: pacientul n decubit ventral
cu gamba n flexie la 90 de grade se imprim o
micare de torsiune i presiune axial a gambei
n timp ce policele opus comprim spaiul
articular retroligamentar. Apariia durerii este
caracteristic rupturii cornului posterior.

113

Pacientul se poate prezenta uneori cu genunchiul blocat, poziie tipic pentru o leziune meniscal n care asociaz o limitare a ultimelor grade
de extensie cu durere important localizat anterolateral sau antero-medial la tentative de extensie
forat.
Explorarea rotulei i a compartimentului
femuro-patelar
Se caut durerea la palparea faetelor rotuliene
(prin subluxarea sa lateral), prin percuia n
diverse grade de flexie a genunchiului i prin mobilizarea sa vertical i transversal pe trohleea femural cu genunchiul n extensie (semnul rindelei). Poate aprea o crepitaie, senzaia de acrosaj
ce determin pacientului un disconfort, team sau
chiar durere vie.
Stabilitatea articular se apreciaz n diverse
planuri.
Laxitatea n plan frontal se datoreaz n principal leziunii ligamentelor colaterale. Genunchiul
n recurvat se fixeaz cu mna stng i se imprim
gambei micri de var i valg forat comparative.
Micrile sunt mai ample cnd sunt lezate ligamentele colaterale. Prezena unei leziuni a pivotului
central (ligamentele ncruciate) i a capsulei posterioare crete amplitudinea deplasrii.
Laxitatea n plan sagital
Ruptura ligamentului ncruciat antero-extern
(LIAE), mai frecvent dect ruptura ligamentului
posterior, se obiectiveaz n principal prin testul
Lachmann-Trillat: femurul este prins cu mna
stng deasupra genunchiului flectat la 15 grade.
Clciul rmne pe masa de examinare. Mna
dreapt apuc gamba la nivelul tuberozitii tibiale
anterioare i imprim acesteia o micare brusc i
ferm spre anterior. Dup o deplasare scurt care
tensioneaz ligamentul anterior (LIAE); cnd
acesta este integru, examinatorul i pacientul au
senzaia unei opriri brute (arret dur). Amploarea
cursei i senzaia palpatorie este identic la genunchiul sntos. O curs mai lung (comparativ
cu partea sntoas) i o oprire elastic (arret mou)
indic o leziune a LIAE. Manevra invers evoc
o leziune a ligamentului ncruciat posterior.
Semnul sertarului evoc leziunea ligamentelor
ncruciate dar cu genunchiul flectat la 90 de grade.
Specificitatea sa este de 56% (fa de 82%) pentru
testul Lachmann). Examinatorul st n faa pacientului i apuc gamba cu ambele mini din
posterior iar policele se aplic pe condilii femurali
de o parte i de alta a rotulei. Se trage gamba brusc
anterior. Comparativ cu genunchiul sntos, cursa

114

gambei este mai ampl. Manevra invers se aplic

ligamentului ncruciat posterior.
La sfritul examenului clinic putem opta, de
obicei, pentru o durere articular sau periarticular,
un genunchi de tip mechanic sau inflamator.
Ne orientm pentru unul din cele patru sindroame
anatomoclinice: femuro-patelar, femuro-tibial,
meniscal, sinovial (tablou).
Sindroame anatomo-clinice
Femuro-tibial:
durere medial sau lateral la mers;
durere provocat la presiune pe interliniu
sau epifize;
hidartroza de tip mecanic.
Femuro-patelar:
durere anterioar la urcarea sau coborrea
scrilor;
instabilitate rotulian transversal;
pseudoblocaj rotulian;
durere rotulian, semnul rindelei, percuie;
hidartroza de tip mecanic.
Ligamentar:
instabilitate;
laxitate n plan frontal (colaterale) sau sagital
(ncruciate).
Sinovial:
durere difuz;
fenomene inflamatorii;
tumefacie (sinovit i revrsat articular);
hidartroz de tip inflamator (peste 2000
elem/mm 3).
Probe biologice
n sindroamele de tip mecanic se recolteaz
VSH, HLG.
Cnd suspectm sindrom de tip inflamator: ac
uric, CPR.
Pentru reumatismul inflamator HLA B27, Factor
Reumatoid, Waller Rose, Anticorpi anti CCP (protein citric citrulinat).
Examinarea lichidului din puncie (are i efect
antalgic). Recoltarea se face n condiii perfecte
de asepsie n eprubete sterile pe heparin sau citrat.
Ne orienteaz spre epansamentul mechanic sau
inflamator. Se solicit citologia cu numrtoarea
elementelor, examenul bacteriologic, prezena
microcristalelor (urat de Na, pirofosfat de Ca).
Lichidul mecanic are aspect transparent, vscos
i filant i conine sub 2000 de elemente, cu mai
puin de 50% polinucleare neutrofile.
Lichidul inflamator este fluid, louche sau tulbure, celulele depesc 2000 de elemente. Lichidul

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

purulent (15.000 elem/mm3) indic diagnosticul

de artrit septic.
Examenul radiologic
Cuprinde radiografii ale ambilor genunchi n
extensie i ortostatism de fa.
O radiografie (Schuss) de fa cu genunchii flectai
la 30 de grade iar raza paralel cu platoul tibial: la
persoanele peste 40 ani, solicitrile sunt mai intense
n flexie (i reducerea nlimii cartilajului).
Radiografia de profil n ncrcare comparativ.
Radiografia axial de rotul n flexie de 30 de
grade i 60 de grade cnd suspectm o incongruen femuro-patelar. O inciden axial de rotul
n flexie de 30 de grade cu gamba n rotaie extern
pentru o instabilitate rotulian.
Alte examene:
RMN, are o mare fiabilitate, este neinvaziv.
Vizualizeaz toate elementele nescheletice: meniscurile, starea cartilajului articular (inclusive condromalacia), ligamentele i tendoanele periarticulare. Poate face diagnosticul precoce al necrozei
osoase, fractur de stres a platoului tibial, leziunile
algoneurodistrofice la nivelul epifizelor.
CT este utilizat n evaluarea instabilitii rotuliene, bascula rotulei n primele grade de flexie
a genunchiului, vicii de torsiune ale tibiei i msurarea distanei ntre tuberozitatea tibial anterioar
i gtul trohleei femurale (TA-GT).
ECHOGRAFIA depisteaz chistul popliteu,
tendinitele, unele leziuni ligamentare, meniscale
i ale tendoanelor periarticulare, condromatoza
sinovial, sinovite.
SCINTIGRAFIA OSOAS (sau tomografia
SPECT single photon computed tomography)
poate obiectiva o suspiciune de necroz osoas
(osteocondrita disecant Konig), fractura de stress,
tumori epifizare, algoneurodistrofia. Scintigrafia
cu dublu trasor (technetiu pirofosfat i leucocite
marcate) are o mare specificitate n diagnosticul
osteomielitei epifizare. Este o metod invaziv.
ARTROSCOPIA constituie cel mai important
mijloc diagnostic i terapeutic n patologia genunchiului. Din cauza complexitii sale, va fi tratat separat.
Diagnosticul diferenial al genunchiului dureros
Dup selectarea semnelor obiective menionate
se poate concluziona c durerea aparine articulaiei genunchiului. Se elimin cteva aa-numite
false dureri secundare:
Durerea din coxartroz, iradiat frecvent pe
marginea medial a genunchiului: oldul

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

este dureros, are mobilitatea limitat (iniial

numai rotaie intern).
Nevralgia crural n form sa suspendat:
reflexul rotulian este abolit, hipoestezie, deficit funcional al cvadricepsului sau/i psoasului.
Se caut o suferin vascular ca: stenoza arterei
poplitee, sau unele flebite ale gambei ce se pot
nsoi chiar de hidartroza de genunchi.
Diagnosticul etiologic
Dup examenul clinic, radiografic i de laborator, putem stabili dac ne aflm n faa unui
genunchi de tip mecanic (de departe cel mai
frecvent) sau inflamator. Raionamentul va urma
etapele unui aa numit arbore decizional al diagnosticului genunchiului dureros. Astfel:
Genunchiul dureros:
sediu articular-mecanic (femuro-patelar,
femuro-tibial sau epifizar);
inflamator (acut, cronic);
sediu juxtaarticular (tendinopatie, bursit,
osteit, tumor).
n situaia patologiei mecanice n funcie de
localizare putem opta pentru investigaii suplimentare, astfel:
Patologie femuro-patelar (FP):
Rx pozitiv: artroz FP, displazie P, subluxare P;
Rx negative: sindrom rotulian (durere anterioar de genunchi, condromalacie) tratament simptomatic.
Patologie femuro-tibial (FT) sau epifizar:
Rx pozitiv: artroz, condrocalcinoz, osteonecroz;
Rx negatv: meniscal RMN, artroscopie.
Epifizar scintigrafia, RMN.
Sinovial RMN, artroscopie.
Vrsta i sexul pacientului sunt ali factori de
direcionare a diagnosticului astfel:
Adultul tnr (n ordine descrescnd a incidenei):
afeciunile femuro-patelare (fete mai frecvent);
leziunile meniscale (mai frecvent brbaii);
osteocondrita disecant (Konig), apofizita
tibial;
artrita reumatismal, infecioas;
sinovite nespecifice, vilonodular, pigmentar;
plica sinovial (rar).
Vrstnic:
artroza global (mai frecvent la femei);

115

artrita cu microcristale (ac uric, fosfai);

necroza condilului femoral medial;
artrita reumatismal, septic;
fractura de stres.
Un tablou sinoptic al principalelor afeciuni n
funcie de sindroamele anatomoclinice arat astfel:
S. femuro-tibial i epifizar: artroz, osteocondrit, necroz, tumori.
S. femuro-patelar: artroz, instabilitatea rotulian, durerea anterioar a genunchiului.
S. meniscal: ruptura meniscului, degenerescene, chist meniscal, discoid.
S. sinovial: infecie (banal, nespecific, TBC),
reumatism inflamator, sinovita cu microcristale,
sinovit vilonodular, pigmentar.
Diagnosticul diferenial
Dup trecerea n revist a informaiilor clinice
i de laborator vom elimina cteva posibile afeciuni ce se pot constitui n capcane de diagnostic:
Durerea iradiat pe marginea medial a genunchiului din coxartroz ipsilateral. Genunchiul este normal, oldul este dureros sau
prezint o limitare a mobilitii.
Nevralgia crural (form suspendat) poate
fi nsoit de diminuarea sau abolirea reflexului rotulian i un deficit motor al cvadricepsului i psoasului.
O stenoz a arterei poplitee sau patologie
venoas (flebita gambei) poate determina
hidartroza reacional.
Diagnosticul etiologic
Dup ce am stabilit c avem de a face cu un
genunchi mecanic (cel mai frecvent) sau inflamator, de obicei radiografia standard i probele
biologice ne orienteaz spre diagnosticul etiologic.
Cnd examenul radiologic nu este contributiv,
apelm la alte examene n funcie de orientarea
clinic.
Vom avea n vedere principalele cauze ale genunchiului dureros n funcie de localizare (rotul,
epifize), vrst i sex.
n ultimii ani, noiunea de cauz a fost nlocuit cu factori de risc, artroza fiind adesea multifactorial. Acetia pot ine de surmenajul articular
(suprasolicitare, oboseal) determinat de unele
sporturi de competiie, activiti profesionale de
for ce solicit membrele inferioare. Un alt factor
important este ereditatea, responsabil de displazia
femuro-patelar, incriminat n artrozele bilaterale,
cu debut nainte de 45-50 de ani, ce poate fi precedat de condropatie precoce localizat pe ambele

116

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

versante (durerea anterioar de genunchi la fetele

ntre 20-30 de ani). Mai sunt incriminai ca factori
de risc: tulburrile de static i dinamic (inegalitatea membrelor inferioare, anchiloza articulaiilor nvecinate, amputaiile). Excesul ponderal
este un factor favorizant major al gonartrozei.
Afeciunile de tip mecanic, cu caracter degenerativ:
gonartroz = artroz femuro-tibial = artroz
femuro-patelar;
luxaia rotulei, instabilitatea, sindromul
dureros anterior;
leziunile meniscale degenerative, chistul de
menisc, menisc discoid, plica sinovial;
chistul popliteu.
Afeciunile osoase epifizare:
osteocondrita disecant;
necroza osoas a condilului;
fractura de stress;

algoneurodistrofia;
tumori.
Afeciunile neinflamatorii ale sinovialei:
sinovita vilonodular;
osteocondromatoza;
tumori;
artropatia hemofilic, nervoas;
hemartroza secundar.
Afeciunile inflamatorii ale genunchiului:
artrite infecioase;
artrite septice (TBC, parazitoze);
artrita reacional;
artrita cu microcristale.
Alte afeciuni:
tendinopatii: cvadricipital, rotulian, lab de
gsc;
higroma, boala Hoffa;
afeciunile articulaiei peroneo-tibiale superioare.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.

3.

Blackburn T, Craig E Knee anatomy: a brif review. Phys Ther

60:1556, 1980
Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC The science of
anterior cruciate ligament rehabilitation. Clinical Orthopaedics and
Related Research 2002, 402:9-20.
Boyd CR, Eakin C, Matheson GO Infrapatellar plica as a cause
of anterior knee pain. Clinical Journal of Sport Medicine, 2005,

4.

5.

30:98-102.
Fulkerson J Diagnosis and treatment of pacients with
patellofemoral pain. American Journal of Sports Medicine, 2002,
30:447-456.
Sims WF, Jacobson K The posteromedial corner of the knee.
American Journal of Sports Medicine, 2004, 32:337-345.