1

CIROZA HEPATIC
COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE
IMPORTANTA PROBLEMEI n ultimele decenii se constat o tendin de cretere a
frecvenei cirozelor n toat lumea dei nu peste tot aceiai factori sunt responsabili sau
precumpnesc n etiologia cirozelor.Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatice i
alcoolul.Virusurile hepatitelor cronice B, D i C sunt cauzele cele mai importante care conduc
la ciroz.ntruct cronicizarea i evoluia spre ciroz este mai evident pentru virusul hepatitic
C, predomin ca numr pacienii cirotici cu aceast din urm etiologie.In Romnia n ultimii 10
ani se constat o cretere extrem de pronunat a numrului de ciroze internate n clinici.
DEFINIIE: Cirozele hepatice reprezint stadiu final de evoluie al tuturor hepatitelor
cronice,indiferent de etiologie. Ciroza reprezint stadiu cicatricial al hepatitelor cronice i se
caracterizeaz printr-un proces de fibroz hepatic extins care delimiteaz nodulii de
regenerare. In acest fel arhitectura hepatic normal este bulversat.Consecinele acestui
process anatomic sunt hipertensiunea portal(HP) i insuficiena hepatic(IH).
ETIOLOGIE: Cele mai frecvente cause ale cirozelor hepatice sunt:virusurile hepatice: C,B
sau B+D, alcoolul, steatohepatita nonalcoolic, hepatita imune (hepatita autoimun, ciroza
biliar
primitiv,colangita
autoimun)
hepatitele
medicamentoase,
metabolice
(hemocromatoz,b.Wilson, galactozemie,tirozinoz),vasculare ( boala veno-ocluziv),
criptogenetice (far o cauz decelabil).
DIAGNOSTIC:
a. Diagnosticul pozitiv ,adic diagnosticul de ciroz hepatic, trebuie s dovedeasc
existena procesului anatomic caracteristic: fiboza extins, formarea de
noduli,bulversarea ahitectonicii normale a ficatului sau consecinele procesului
anatomic:HP i/ sau IH.
Clinic datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva hipertensiunea portala
(disconfort abdominal,balonare,creterea n volum a abdomeniului,edeme vesperale)
sau IH (astenie, gingivoragii,epistxis). Obiectiv: rubeoza palmar,aspectul palpatoric al
ficatului (margine ascuit,fermitate), splenomegalie,circulaie colateral,ascit.
Procesul anatomic caracteristic de ciroz poate fi dovedit prin:
-punie hepatic: contraindicat n ascitele voluminoase,tulburri de coagulare
(trombocite sub 60.000),rezultate fals negative n cirozele macronodulare:
-ecografie,CT,RMN, aspectul neregulat al suprafeei hepatice, inomogenitatea
parenchimului.
HP:clinic: circulaia colateral,ascita, ecografic: ascita,comportamentul venei porte,
splenomegalia,endoscopic: varicele esofagiene.
IH: laborator: scderea factorilor de coagulare (timp protrombin,INR) amoniemia,
semnele de Encefalopatie portal( conexiunea numeric, electrofizilogie, potenial de
evocare)
b. Diagnosticul diferenial: cu alte forme de fibroz hepatic:ciroz cardiac sau
formare de noduli: hiperplazia nodular focal, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul
hepatic)
c. Diagnosticul etiologic: markerii virali, consumul de alcool cu markerii consumului de
alcool (gama GT,macrocitoza), markerii de autoimunitate(SMA, ANA, LKM1 etc).
d. Diagnosticul de activitate: prezena concomitent a procesului inflamator, a
hepatitei: transaminaze, ,gama globuline, VSH, bilirubin.
e. Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit
dup obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate( supravieuire 1012 ani) i decompensate (supravietuire 2-3 ani). Recent, consensul Baveno IV imparte
cirozele n 4 stadii:
Stadiul I: fr varice, far ascit,stadiul II: cu varice,fr ascit, stadiul III: cu ascit cu
sau fr varice, Stadiul IV: cu hemoragie variceal cu sau fr ascit.

2
Stadiile I i II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III i IV celor
decompensate.In aceasta viziune elementul care face diferena ntre compensat i
decompensat este ascita.
In cirozele decompensate apar deci ascita, encefalopatia hepatic,hemoragia variceal i
sindromul hepatorenal. Succesiunea obinuit este ascit-peritonit bacterian
spontan( infectarea lichidului ascitic- dovedit prin celularitatea lichidului asciticneutrofile peste 250/mmc,eventual cultur-) sindrom hepatorenal(oligurie,retenie
azotat,cretinin crescut).
Clasificarea Child-Pugh( tabel) i pstreaz valoarea, iar cea MELD(sistem
computerizat ce utilizeaz creatinina,INR i bilirubina) se utilizeaz cu precdere
pentru stabilirea prioritii pe lista de transplant.
Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice
Parametri

Punctaj
1

Ascit

absent

moderat

sub tensiune

Encefalopatia
portal
Albumina seric
(g%)
Bilirubina seric
(mg%)
Timp
de
protrombin
(secunde
peste
normal)

absent

gradul I-II

gradul III-IV

> 3,5

2,8 - 3,5

< 2,8

<2

2-3

>3

<4

4-6

>6

Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte

MANAGEMENTUL PACIENILOR CU CIROZ HEPATIC CUPRINDE:
A) Msuri generale i nutriionale
B) Tratamentul anti-fibrotic
C) Tratamentul specific n raport cu etiologia
D) Profilaxia i tratamentul adecvat al complicaiilor specifice: hemoragia
variceal, encefalopatia hepatic, ascita i peritonita bacterian spontan,
hiponatremia i sindromul hepato-renal
E) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular
F) Transplantul hepatic pentru pacienii n stadii terminale
A) Msuri generale i nutriionale
Interveniile nutriionale n ciroza hepatic au ca scop meninerea/ameliorarea strii de
nutriie (malnutriia protein-caloric este prezent la majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic),
ameliorarea statusului imunologic i funciilor hepatice, stimularea regenerrii hepatice,
reducerea riscului de infecii, ameliorarea balanei azotate i reducerea morbiditii
perioperatorii, inclusiv post-transplant hepatic.
n ciroza hepatic, msurile nutriionale cuprind 1) asigurarea necesarului proteincaloric, 2) asigurarea necesarului/coreciilor deficitelor vitaminice, 3) scderea ponderal n
cazul pacienilor obezi (BMI30 kg/m2), 4) restricia consumului de alcool i 5) intervenii
nutriionale specifice n cazul pacienilor cu encefalopatie hepatic, ascit, hepatit alcoolic.

3
Dieta recomandat pacienilor cu ciroz hepatic trebuie s conin un aport adecvat de
calorii, proteine, vitamine i minerale pentru a asigura o balan azotat pozitiv i corecia
deficitelor. n 1997, Grupul de Consens al Societii Europene pentru Nutriie Parenteral i
Enteral (ESPEN) a stabilit urmtoarele recomandri pentru managementul nutriional al
pacienilor cu ciroz hepatic: la pacienii cu ciroz hepatic compensat este necesar un aport
de 25-30 kcal non-protidice/kg corp plus 1.0-1.2 g proteine/kg corp; la pacienii malnutrii sau
cu ciroz hepatic decompensat, se recomand 35-40 kcal non-protidice/kg corp plus 1.5 g
proteine/kg corp.
O recomandare esenial const n schimbarea comportamentului alimentar: utilizarea
energiei i economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese reduse cantitativ n timpul zilei
i o gustare constituit din hidrocarbonate complexe seara trziu/noaptea, astfel nct s fie
evitate intervalele de post alimentar mai mari de 6 ore, iar aportul proteinelor s fie uniform
distribuit n cursul zilei.
Ruta oral trebuie preferat ori de cte ori tolerana digestiv o permite, att pentru
alimentaie, ct i pentru administrarea de suplimente nutriionale. Alimentaia enteral prin
intermediul sondei naso-gastrice sau naso-jejunale poate nlocui ruta oral n cazul reducerii
toleranei digestive. Prezena varicelor esofagiene nu reprezint o contraindicaie pentru
nutriia enteral. Nutriia parenteral este recomandat n situaii particulare, n care necesarul
nutriional nu poate fi asigurat pe cale oral/enteral: hemoragia digestiv, ileus, postoperator.
Principalele dezavantaje ale nutriiei parenterale constau n riscul hemoragic legat de plasarea
unui cateter central la pacieni cu coagulopatie i trombocitopenie, riscul infecios, aportul
excesiv de lichide la pacieni cu retenie hidrosalin.
O serie de recomandri dietetice generale cum ar fi evitarea untului, oulor, cafelei,
ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu psti (fasole, linte, mazre etc.) sunt msuri
nejustificate i lipsite de eficien.
n ciroza hepatic decompensat, o serie de intervenii dietetice specifice se adaug
acestor principii nutriionale. Ele se adreseaz pacienilor cu encefalopatie hepatic i retenie
de fluide (ascit, edeme).
Encefalopatia hepatic subclinic este ntlnit la aproximativ 70% din pacienii cu
ciroz hepatic i nu necesit intervenii nutriionale specifice. Majoritatea cazurilor de
encefalopatie hepatic cu manifestri clinice sunt precipitate de evenimente ca hemoragia
digestiv, infecii, dezechilibrul hidro-electrolitic/acido-bazic, constipaie/diaree, administrarea
de sedative. Deoarece ciroza hepatic este o afeciune hipercatabolic, restricia de rutin a
proteinelor din diet este nejustificat. Peste 95% din pacienii cu ciroz hepatic tolereaz o
diet cu coninut mixt de proteine (vegetale, bazate pe casein, animale) de 1.5g/kg/zi. O
minoritate de pacieni cu ciroz hepatic, prezint episoade de encefalopatie hepatic
precipitate exclusiv de aportul de proteine (ndeosebi de origine animal), fr ali factori
precipitani asociai (encefalopatia hepatic endogen). Aceti pacieni sunt considerai
intolerani la proteine. n cazul pacienilor cu intoleran proteic sever, se recomand
restricia tranzitorie de proteine n diet la 0.5g/kg corp/zi. La aceti pacieni, aportul
suplimentar de azot pentru atingerea unei balane pozitive trebuie asigurat prin administrare de
soluii de aminoacizi. Formulele mbogite (concentraie 36%) n aminoacizi cu caten
ramificat (Hepatamine) sunt preferate formulelor standard de aminoacizi.
Tolerana la proteinele din diet variaz i n raport cu sursa; proteinele din lapte i
lactate sunt mai bine tolerate dect proteinele din carne, iar proteinele vegetale sunt mai bine
tolerate dect proteinele animale. Tolerana crescut la proteinele vegetale din diet reflect
coninutul crescut de fibre alimentare i efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului
de tranzit intestinal, scderea pH-ului intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative,
reducerea amoniogenezei i creterea excreiei fecale de amoniu). Tolerana i acceptabilitatea
pacienilor cu ciroz hepatic i encefalopatie portal fa de proteinele vegetale din diet este
variabil. n rile industrializate, n care consumul de proteine vegetale este limitat, dietele
care conin peste 50 g proteine vegetale sunt greu tolerate, determinnd meteorism, flatulen,

4
diaree i saietate. n general, fiecare pacient trebuie ncurajat s consume procentul maxim de
proteine vegetale pe care l tolereaz; deoarece vegetalele au un coninut intrinsec i modest de
sare, dieta coninnd 30-40 g proteine vegetale pe zi este relativ uor acceptat organoleptic. O
diet bazat casein (lapte i lactate) este benefic i uor acceptat.
Managementul nutriional al pacienilor cu retenie de fluide (ascit sau/i edeme)
cuprinde reducerea aportului de sodiu i ap. Instituirea unei diete n care aportul de sodiu este
inferior pierderilor determin eliminarea excesului de fluid. n spital, restriciile severe de 250500 mg Na/zi (0.63-1.3 g sare/zi) pot controla ascita chiar n cazul pacienilor cu eliminare
minim de sodiu n urin. n practic, la pacienii nespitalizai, o restricie de sodiu de 2.5 g
Na/zi (6.3 g sare/zi), corespunznd unei diete fr adaos de sare, este, de regul, eficient,
relativ uor acceptat organoleptic i nu limiteaz aportul protein-caloric. Restricia mai sever
a aportului de sodiu la 1g Na/zi (2.5 g sare/zi) poate fi necesar ca msur temporar la
pacienii cu ascit sever dar nu se recomand prelungirea acestui regim deoarece nu este
gustos i se asociaz cu reducerea semnificativ a aportului energetic i proteic. Restricia de
fluide (sub 400-600 ml/zi) nu este necesar la majoritatea pacienilor cu ascit dar trebuie
considerat ca msur temporar la pacienii cu hiponatremie diluional.
n afara rolului direct hepatotoxic, alcoolul are un profund efect negativ asupra
metabolismului protein-caloric. Alcoolul inhib sinteza hepatic de proteine, sinteza de
proteine destinate musculaturii scheletice, sinteza de proteine cu rol n aprarea imun, crete
permeabilitatea intestinal i accentueaz proteoliza muscular indus de endotoxine/citokine,
nlocuiete alte surse calorice din diet, avnd ns eficien energetic redus comparativ cu
acestea. Din aceste considerente (contribuia la progresia/decompensarea afeciunii hepatice i
accentuarea malnutriiei protein-calorice) aportul de alcool este interzis tuturor pacienilor cu
ciroz hepatic, indiferent de stadiu i etiologie.
n cazul pacienilor cu hepatit/ciroz alcoolic, de regul malnutrii, cele mai
importante recomandri dietetice constau n abstinen i asigurarea necesarului protein-caloric
(40-50 kcal/kg/zi i 1.5-1.8 g proteine/kg/zi).
Aproximativ 40% din pacienii cu ciroz hepatic non-alcoolic prezint deficite
vitaminice ale vitaminelor liposolubile (A, E), 20% deficit de acid folic, iar 10% deficite ale
complexului vitaminic B (acid nicotinic, tiamin, riboflavin, piridoxin, vitamina B12).
Aceste deficite sunt mai frecvente i mai severe la pacienii cu ciroz alcoolic. Ele se
datoreaz insuficienei hepatice, diminurii rezervelor hepatice (acid folic, vitamina B12),
restriciilor dietetice i malabsorbiei. n ciroza hepatic colestatic, deficitul vitaminelor
liposolubile trebuie tratat chiar n absena manifestrilor clinice; n formele non-colestatice,
tratamentul este indicat numai n prezena manifestrilor clinice. Formulele hidrosolubile sunt
preferate. Vitamina A nu trebuie administrat n exces, peste doza de 5000 UI coninut n
preparatele multivitaminice. Adeseori, nivelul seric sczut al vitaminei A se datoreaz
deficitului de zinc ce determin reducerea transportului extrahepatic. Suplimentele de vitamine
hidrosolubile se administreaz sub forma preparatelor multivitaminice. Manifestri clinice
asociate cu ciroza hepatic, rspund relativ bine la corectarea deficitelor vitaminice: anemia
macrocitar (acid folic, vitamina B12), neuropatia (piridoxin, tiamin, vitamina B12), ataxie,
confuzie (tiamina).
n cazul pacienilor supraponderali i obezi se recomand reducerea aportului caloric
cu 500-1000 kcal/zi, cu reducerea aportului de grsimi (sub 30% aportul caloric zilnic),
ndeosebi de grsimi saturate (sub 7-8% din aportul caloric zilnic), consumul de glucide
complexe din vegetale, fructe i cereale (care s asigure 55% din aportul caloric zilnic),
proteine din surse preponderent vegetale i lactate (15% din aportul caloric zilnic), consumul
de fibre alimentare 20-30 g/zi (fructe i legume, cereale - orz, ovz, secar), aport adecvat de
vitamine i minerale, aportul de calciu 1000-1500 mg/zi pentru prevenirea osteoporozei,
excluderea alcoolului.
B) Tratamentul anti-fibrotic

5
Fibroza hepatic este un proces cronic caracterizat prin acumularea progresiv a
matricei fibrilare extracelulare la nivel hepatic. Dei rata de progresie la ciroza hepatic este
variabil n raport cu etiologia, fibroza hepatic acompaniaz toate afeciunile cronice hepatice.
Dezvoltarea fibrozei are un impact major asupra funciilor hepatice, deoarece modificarea
compoziiei matricei extracelulare determin schimbri biochimice i metabolice importante la
nivel hepatic. n stadiul de ciroz hepatic, fibroza hepatic avansat se asociaz cu formarea
de noduli de regenerare i modificri angioarhitecturale ce duc la apariia i progresia
hipertensiunii portale i complicaiilor acesteia. La nivel teoretic, contracararea procesului
fibrogenetic reprezint o alternativ terapeutic aplicabil tuturor formelor de ciroz hepatic,
indiferent de etiologie. Cu toate c nu exist ageni terapeutici specific destinai fibrozei
hepatice aprobai pentru utilizare practic, mecanismele fibrozei hepatice i populaiile celulare
implicate n acest proces sunt cunoscute n detaliu, oferind o gama larg de poteniali ageni
terapeutici a cror investigare se afl n curs n studii clinice.
Agenii terapeutici cu rol anti-fibrotic pot fi clasificai n:
1. Ageni destinai tratamentului etiologic al afeciunii hepatice
2. Ageni care interfer cu mecanismele injuriei celulare
3. Ageni anti-inflamatori
4. Ageni care blocheaz activarea celulei stelate
5. Ageni care stimuleaz apoptoza miofibroblatilor activai
6. Antioxidani
1. Ageni destinai tratamentului etiologic al afeciunii hepatice
Eliminarea factorilor cauzali ai injuriei hepatice rmne cel mai eficient mod de limitare a
extensiei fibrozei hepatice. Acest principiu a fost demonstrat prin tratamentul antiviral al
hepatitelor cronice virale, tratamentul imunosupresor al afeciunilor autoimune hepatice,
abstinena n cazul etiologiei etanolice sau tratamentul chelator al afeciunilor hepatice
genetic-metabolice (boala Wilson, hemocromatoza).
2. Ageni care interfer cu mecanismele injuriei celulare
Toate afeciunile care determin fibroz hepatic rezult din injuria hepatocitelor sau
colangiocitelor care, la rndul ei, activeaz miofibroblatii fibrogenici i determin un rspuns
cicatricial reparator. Un exemplu clasic de citoprotecie este limitarea injuriei colangiocitelor i
fibrozei hepatice prin administrare de acid ursodeoxicolic n ciroza biliar primitiv.
Noi molecule cu efect hepatoprotector au fost evaluate n studii experimentale: factorul
de cretere al hepatocitelor (hepatocyte growth factor) un potent factor mitogen pentru
hepatocite, exercit efecte antifibrotice remarcabile n studiile experimentale; inhibitori ai
caspazei - ageni anti-apoptotici hepatocitari ce reduc fibroza n modele experimentale.
3. Ageni anti-inflamatori
Recrutarea celulelor inflamatorii la locul injuriei este un eveniment major n procesul de
reparare cicatricial tisular, asociat cu eliberarea de mediatori solubili ai inflamaiei (PDGF,
TGF-) ce controleaz proliferarea celulei stelate i producia matricei extracelulare. n acest
sens, corticosteroizii sunt utilizai de peste 4 decenii pentru tratamentul afeciunilor imunmediate hepatice. O strategie similar ce reduce nivelul citokinelor proinflamatorii ca TNF-
prin administrare de pentoxifilin sau anticorpi monoclonali anti-TNF- (infliximab) s-a
dovedit eficient n studii clinice n tratamentul hepatitei etanolice.
Chemokinele eliberate de celula stelat amplific infiltratul inflamator local. De aceea,
interferena cu sistemul chemokinelor reprezint o strategie promitoare pentru limitarea
fibrozei.
Administrarea de citokine anti-inflamatorii ca IL-10, precum i inhibitorii lipo- i
ciclooxigenazei, reprezint strategii alternative de control al inflamaiei i fibrozei hepatice.
4. Ageni care blocheaz activarea celulei stelate
n principiu, aceti ageni blocheaz tranziia celulei stelate (miofibroblast) n stadiul
activat, responsabil de fibrogeneza hepatic. Dei, principial, limitarea activrii celulei stelate
reprezint o strategie anti-fibrotic optim, efectul ei este limitat de stadiul avansat al

6
procesului de fibrogenez i activare miofiroblastic ntlnit n practic. Interferonul- inhib
activarea celulei stelate, reduce proliferarea i sinteza de colagen n studii experimentale. Studii
experimentale i clinice (HALT-C, EPIC, COPILOT) ce au evaluat efectul interferonului-
asupra fibrozei hepatice asociate cu infecia viral C nu s-au asociat semnificativ cu prevenirea
progresiei fibrozei, prevenirea complicaiilor sau creterea supravieuirii. Glitazonele sunt
liganzi selectivi ai factorului nuclear de transcripie pentru receptorul activat al peroxizomului
(PPAR-). Expunerea miofibroblatilor la liganzii PPAR- inhib fenotipul activat i limiteaz
fibroza, observaie rezultat din utilizarea glitazonelor la pacienii cu steatohepatit nonalcoolic.
O serie de citokine sunt implicate n meninerea statusului activat al celulei stelate,
reprezentnd poteniale inte terapeutice pentru dezvoltarea unor ageni care interfer cu
fenotipul activat al miofibroblatilor. Inhibitorii tirozin-kinazelor, inclusiv ai receptorului
PDGF (imatinib mesilat), studiai i aprobai n practic pentru tratamentul tumorilor stromale
gastrointestinale, au demonstrat un efect anti-fibrotic semnificativ n studiile experimentale. De
asemenea, rapamicina, un imunosupresor utilizat n transplantul hepatic, inhib activarea
miofibroblatilor i limiteaz fibroza hepatic. Antagonitii receptorilor endotelinei (bosentan)
sunt creditai, de asemenea, cu activitate antifibrotic. Blocada sistemului renin-angiotensinaldosteron, ce mediaz proliferarea celulei stelate, infiltratul cu celule inflamatorii i
producerea de colagen, are efect anti-fibrotic n studii experimentale. Canabinoizii acionnd
pe receptorii CB1 au efect pro-fibrogenetic; din pcate, inhibitorii receptorilor CB1
(rimonabant) cu efecte anti-fibrotice demonstrate la pacienii cu steatohepatit non-alcoolic,
nu au fost aprobai pentru utilizare practic datorit efectelor adverse psihiatrice. Inhibiia
leptinei circulante sau administrarea de adiponectin recombinant citokine produse de
esutul adipos, au potenial antifibrogenetic n patologia uman.
5. Ageni care stimuleaz apoptoza miofibroblatilor activai
Gliotoxina, un antibiotic derivat din fungi, reduce numrul miofibroblatilor activai. O alt
strategie de inducere a apoptozei miofibroblatilor este reprezentat de stimularea celulelor
NK.
6. Antioxidani
Eliberarea speciilor reactive de oxigen se asociaz cu o serie de evenimente tisulare i
celulare ce duc la progresia fibrozei. Compuii antioxidani ca tocoferolul (vitamina E),
silimarina i-au demonstrat potenialul anti-fibrogenetic n modele experimentale. Dei
eficient n modelele experimentale, strategia antioxidant, aplicat n practica uman datorit
caracterului inofensiv i bine tolerat, nu s-a dovedit eficient.
7. Limitarea depunerii matricei extracelulare
Moleculele care interfer cu producerea de colagen sau alte componente ale matricei
extracelulare, contracareaz direct activitatea miofibroblatilor. Colchicina este prototipul
agenilor anti-fibrotici cu aciune direct; ea amelioreaz fibroza histologic i supravieuirea
pacienilor cu ciroz alcoolic.
C) Tratamentul specific n raport cu etiologia (aceste recomandri vor fi dezvoltate n
ghidurile specifice acestor afeciuni)
- flebotomia pentru hemocromatoz
- administrarea de d-penicilamin pentru boala Wilson
- interzicerea consumului de alcool n ciroza alcoolic
- tratamentul antiviral n cirozele secundare infeciilor virale B i C
D) Profilaxia i tratamentul adecvat al complicaiilor specifice: hemoragia variceal,
encefalopatia hepatic, ascita i peritonita bacterian spontan, sindromul hepatorenal
Anticiparea, prevenirea i managementul adecvat al complicaiilor reprezint cea mai
important intervenie terapeutic la pacienii cu ciroz hepatic.

7
1. Profilaxia primar a hemoragiei variceale
Consensurile actuale (Baveno IV i AASLD) recomand screeningul varicelor esofagiene
n cazul tuturor pacienilor cu ciroz hepatic, la momentul iniial al diagnosticului. Varicele
esofagiene sunt prezente la 30-40% din pacienii cu ciroz hepatic compensat i 60% din
pacienii cu ciroz hepatic decompensat n momentul diagnosticului. Scopul screeningului
varicelor esofagiene este definirea pacienilor n cazul crora se recomand tratamentul
profilactic pentru prevenirea primului episod de hemoragie variceal.
La pacienii fr varice esofagiene la endoscopia iniial, riscul apariiei acestora este de
5% anual, iar endoscopia de control este indicat la 2-3 ani de la examinarea precedent. La
pacienii cu varice esofagiene mici, riscul de progresie al acestora este de 10-15% pe an, iar
repetarea endoscopiei este indicat la 1-2 ani interval. n cazul pacienilor cu varice esofagiene
mari, endoscopia este indicat numai n cazul hemoragiei variceale.
Mrimea varicelor, evaluat endoscopic, reprezint cel mai important factor de risc asociat
cu hemoragia variceal. Pacienii cu risc crescut de hemoragie variceal sunt: 1) pacienii cu
varice esofagiene mari, 2) pacienii cu varice esofagiene mici i semne roii variceale i 3)
pacienii cu varice esofagiene mici i insuficien hepatic sever (clasa Child C). Aceste
categorii de pacieni necesit tratament pentru profilaxia primar a hemoragiei variceale.
Prevenirea hemoragiei variceale se realizeaz prin tratament farmacologic, endoscopic sau
combinaia acestora.
Tratamentul farmacologic se realizeaz cu beta-blocante neselective (BBNS)
(propranolol, nadolol). BBNS reduc riscul de sngerare de la 24% la 15% dup 2 ani. BBNS
acioneaz prin 2 mecanisme: 1) reduc debitul cardiac prin blocada receptorilor 1 i 2)
determin vasoconstricie splahnic i reduc fluxul n colateralele porte prin blocada
receptorilor 2. Rspunsul la tratament se apreciaz prin modificarea gradientului de presiune
hepatic (HVPG): scderea acestuia 12 mm Hg sau cu 20 mm Hg fa de valoarea iniial
sau, mult mai uor i rapid, prin scderea alurii ventriculare cu >25% fa de valoarea bazal.
Doza BBNS este crescut progresiv pn la doza maxim tolerat. Tratamentul cu BBNS
trebuie meninut pe termen nedefinit; n cazul ntreruperii tratamentului cu BBNS, riscul
hemoragic revine rapid la nivelul iniial. Controlul endoscopic al pacienilor aflai n tratament
cu BBNS nu este necesar. Ascocierea propranololului cu un vasodilatator (isosorbid-5mononitrat) pentru creterea eficienei s-a asociat cu rezultate contradictorii i nu este
recomandat de rutina n practic. Carvedilolul (BBNS asociat cu activitate intrinsec anti-1
adenergic) s-a dovedit superior propranololului i ligaturii endoscopice profilactice n
prevenirea primului episod hemoragic, dar nu este inclus nc n recomandrile terapeutice
standard.
Aproximativ 30% dintre pacienii cu varice esofagiene mari au contraindicaii sau nu
tolereaz tratamentul cu BBNS, iar ali 30% au un rspuns terapeutic nesatisfctor apreciat
prin scderea HVPG. Ligatura endoscopic profilactic a varicelor esofagiene reprezint o
alternativ acceptat pentru pacienii care nu tolereaz terapia farmacologic profilactic.
Ligatura se realizeaz n 1-4 sesiuni succesive, pn la obliterarea complet a varicelor.
Compararea BBNS cu ligatura endoscopic profilactic a condus la rezultate
contradictorii n ceea ce privete eficiena superioar a ligaturii n profilaxia sngerrii;
numrul i severitatea reaciilor adverse au fost mai mari n grupul cu ligatur. Combinaia
BBNS plus ligatur endoscopic nu s-a dovedit superioar ligaturii n prevenirea primului
episod de sngerare variceal.
Consensul Baveno IV (2005) recomand utilizarea BBNS ca terapie de prima linie pentru
profilaxia primar a hemoragiei variceale, ligatura endoscopic fiind rezervat pacienilor cu
contraindicaii/ineficien/intoleran la BBNS. Ghidul AASLD 2007 recomand, n cazul
pacienilor cu varice medii/mari i risc de sngerare (semne roii sau clasa Child C), BBNS sau
ligatura endoscopic ca terapie de prim linie pentru profilaxia hemoragiei variceale.
2. Tratamentul hemoragiei acute variceale

8
Hemoragia variceal este o complicaie major a hipertensiunii portale i cauza principal
de deces la pacienii cu ciroz hepatic. Hemoragia variceal reprezint 60-70% din toate
hemoragiile digestive superioare la pacientul cirotic. Hemoragia variceal se oprete spontan n
40-50% din cazuri. Mortalitatea i riscul de resngerare cresc dramatic n primele 6 sptmni
dup primul episod de hemoragie variceal. n ciuda progreselor i standardizrii terapiei
farmacologice i endoscopice n ultimele 2 decade, mortalitatea prin hemoragie variceal
rmne de aproximativ 20% la 6 sptmni, aproximativ 40% dintre aceste decese datornduse hemoragiei necontrolate.
Hemoragia acut variceal reprezint cea mai rapid i sever form de hemoragie
digestiv superioar. Ea necesit internare, n funcie de gravitate, n serviciile de terapie
intensiv/gastroenterologie,
n
grija
unei
echipe
complexe,
format
din
gastroenterolog/endoscopist, terapeut intensiv, radiolog antrenat pentru radiologie
intervenional, chirurg i personal mediu cu experien n ngrijirea acestor cazuri.
Tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde A) msuri generale i B) tratamentul
specific.
A) Msuri generale
Msurile generale au ca obiective 1) resuscitarea i echilibrarea hemodinamic i 2)
prevenirea i tratamentul complicaiilor asociate cu hemoragia digestiv la pacientul cirotic
(aspiraia, encefalopatia hepatic, decompensarea afeciunii hepatice, insuficiena renal,
infeciile bacteriene).
1) Resuscitarea pacientului cu hemoragie variceal are 2 obiective majore: a) combaterea
hipovolemiei prin administrare de substane cristaloide, macromoleculare i snge pentru a
asigura o perfuzie sistemic adecvat i b) corecia hematologic prin transfuzii de snge i
preparate de snge pentru a asigura oxigenarea tisular adecvat i a corecta tulburrile de
coagulare. Scopul acestor msuri este meninerea hematocritului la valori de 22-25% i a
hemoglobinei la 7-8 g/dl, meninerea presiunii sistolice la valori de 100 mm Hg i a alurii
ventriculare sub 110 bti/minut, meninerea presiunii venoase centrale peste 2 cm H2O i a
debitului urinar peste 40 ml/h. Evitarea hipotensiunii prelungite este de o importan
particular pentru prevenirea infeciilor i insuficienei renale, asociate cu riscul de resngerare
i deces.
Corecia hipovolemiei trebuie instituit imediat dup spitalizarea pacientului prin
administrare de soluii cristaloide i plasma expanders. Se administreaz soluie salin,
glucozat sau Ringer lactat cu un debit ajustat n raport cu statusul cardio-respirator, cu scopul
stabilizrii semnelor vitale. Pot fi utilizate dou linii venoase periferice mari; cateterizarea
venoas central nu ofer avantaje i poate ntrzia resuscitarea. Perfuzia continu pna n
momentul n care sunt disponibile sngele i preparatele de snge necesare coreciei masei
sanguine.
Transfuziile sanguine trebuie iniiate imediat ce este evident c sngerarea continu,
pacientul se afl n stare de oc sau prezint un hematocrit sub 20%. Transfuziile de snge
integral sau mas eritrocitar trebuie continuate pn cnd pacientul este hemodinamic stabil,
iar hemoglobina atinge 7-8 g/dl (hematocrit 23-25%). Pentru pacienii cu hemoragie variceal
activ i debit crescut, vrstnici i pacienii cu afeciuni ischemice sau respiratorii, se
recomand ca transfuziile s continue pn la un hematocrit de peste 30%, pentru a preveni
ischemia. Se recomand evitarea supra-transfuziilor deoarece cresc presiunea portal i riscul
de resgerare. O unitate de mas eritrocitar crete hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl, iar
hematocritul cu 3%. Coagulopatia trebuie corectat prin administrare de plasm prospat
congelat (PPC) (1 unitate PPC masoar 200-250 ml i crete activitatea fiecrui factor al
coagulrii cu 2-3%). Trombocitopenia este corectat prin administrare de snge integral
(trombocitele existente ntr-o unitate de snge cresc valoarea sanguin cu 5 000/mmc) sau, la
valori sub 50 000/mmc, prin administrare de mas trombocitar. Administrarea de oxigen pe
sond nazal poate fi util la pacienii cu semne de oxigenare inadecvat. Aspiraia nasogastric nu este obligatorie dar ea permite monitorizarea activitii hemoragiei, eliminarea

9
sngelui din tubul digestiv superior, administrarea medicamentelor la pacienii comatoi,
prevenirea i tratamentul encefalopatiei hepatice prin administrare de lactuloz pe sond.
b) Prevenirea i tratamentul complicaiilor asociate cu hemoragia variceal (pneumonia
de aspiraie, infeciile bacteriene, encefalopatia hepatic, insuficiena renal) se realizeaz
printr-o suit de intervenii specifice.
Aspiraia sngelui/coninutului gastric reprezint o complicaie redutabil aprut n
cursul episodului hemoragic, ndeosebi n asociere cu hematemeza, examinarea endoscopic n
urgen i plasarea sondei cu balon. Ea este favorizat de severitatea hemoragiei i alterarea
statusului mental al pacienilor (encefalopatie hepatic, stare de oc). Aspiraia poate fi
prevenit prin plasarea pacientului n decubit lateral stng, intubaie oro-traheal i aspiraie
naso-gastric. Pneumonia de aspiraie se trateaz prin administrare de antibiotice, oxigen.
Infeciile bacteriene (peritonita bacterian spontan, tromboflebita de cateter, infeciile
urinare) sunt ntlnite la 35-66% dintre pacienii cu hemoragie variceal. Profilaxia cu
antibiotice cu spectru larg, care s cuprind bacilii Gram negativi i cocii Gram pozitivi (vezi
peritonita bacterian spontan), reduce riscul resngerrii i mortalitatea la pacienii cu
hemoragie variceal. Chinolonele sunt preferate datorit eficienei, costului redus i uurinei n
administrare. La pacienii din clasa cu risc crescut (oc hipovolemic, ascit refractar, icter,
malnutriie), administrarea de cefriaxon i.v. s-a dovedit superioar chinolonelor.
Administrarea profilactic de antibiotice reprezint o parte integrant a tratamentului
hemoragiei digestive superioare n ciroza hepatic. Hemoragia variceal poate precipita
encefalopatia hepatic. Profilaxia prin administrare de lactuloz oral sau pe sond nasogastric este controversat, iar tratamentul este prezentat n capitolul Encefalopatia hepatic.
Insuficiena renal poate fi precipitat de hemoragia variceal printr-o combinaie de factori:
necroza acut tubular i sindromul hepato-renal, depleia de volum, sepsisul i o serie de
medicamente (ndeosebi aminoglicozide i antiinflamatoriile non-steroidiene). Tratamentul
const n corecie volemic prin administrare de soluii macromoleculare, administrarea de
ageni vasoconstrictori (terlipresin), evitarea medicamentelor nefrotoxice. Monitorizarea
diurezei, ionogramei i creatininei este utilizat ca indicator al perfuziei renale (vezi sindromul
hepato-renal). Ascita voluminoas, n tensiune, beneficiaz de paracentez evacuatorie
acompaniat de administrarea de albumin 8-10 g pentru fiecare litru de ascit evacuat.
Aceast manevr reduce hipertensiunea portal i presiunea n colateralele porto-sistemice,
inclusiv n varicele esofagiene.
B) Tratamentul specific (hemostaza)
Tratamentul specific al hemoragiei variceale are ca scop asigurarea hemostazei i este bazat
pe combinaia dintre tratamentul cu ageni farmacologici vasoactivi i tratamentul
endoscopic. Tamponada cu balon, untul porto-sistemic intrahepatic transjugular i
intervenia chirurgical au indicaii i aplicabilitate limitat.
1. Tratamentul farmacologic
Agenii farmacologici eficieni pentru tratamentul hemoragiei variceale sunt a) vasopresina
i analogul ei terlipresina i b) somatostatina i analogii ei octreotide i vapreotide. Alegerea
depinde de disponibilitate, resursele i experiena local. Terlipresina reprezint prima alegere
datorit eficienei n controlul hemoragiei, reaciilor adverse reduse i faptului c este singura
terapie asociat cu creterea supravieuirii n studiile clinice randomizate i metaanalize.
Somatostatina, octreotidul sau vapreotidul reprezint cea de a doua alegere. Atunci cnd aceti
ageni nu sunt disponibili, se recomand administrarea de vasopresin asociat cu
nitroglicerin transdermic.
Vasopresina determin o marcat vasoconstricie splahnic, scderea fluxului i presiunii n
port i colateralele portale i, prin urmare, scderea presiunii n varicele esofagiene. Ea
determin ns i o marcat vasoconstricie sistemic responsabil de reacii adverse severe
(aritmii, infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare, ischemie mezenteric, insuficien
respiratorie i hiponatremie prin efectul antidiuretic) ce impun ntreruperea terapiei n
aproximativ 25% din cazuri. Combinaia vasopresinei plus nitroglicerin reduce incidena i

10
severitatea reaciilor adverse i realizeaz un control superior al hemoragiei variceale.
Vasopresina se administreaz i.v. n doz de 0.4 U/min. Nitroglicerina se administreaz
simultan i.v sau, preferabil, sublingual sau transdermic n doz de 20 mg/zi, cu meninerea TA
sistolice peste 100 mm Hg.
Terlipresina este analogul vasopresinei cu aciune prelungit i reacii adverse reduse.
Terlipresina realizeaz controlul eficient al hemoragiei i crete semnificativ supravieuirea
pacienilor cu hemoragie variceal, prevenind un deces la fiecare 6 pacieni tratai. Un avantaj
al utilizrii terlipresinei const n amelirarea semnificativ a funciei renale i prevenirea
sindromului hepato-renal la pacienii cu ciroz hepatic i hemoragie variceal. Terlipresina se
administreaz n bolus i.v. iniial 2 mg la 4-6 ore timp de 48 de ore. La 24 de ore de la
obinerea hemostazei, doza poate fi redus la 1 mg la 4-6 ore timp 5 zile pentru prevenirea
resngerrii precoce. Eficiena terlipresinei n controlul hemoragiei acute variceale este de 7580% la 48 de ore i de 67% la 5 zile. Nu exist diferene semnificative n ceea ce privete
controlul hemoragiei variceale ntre terlipresin, vasopresin sau vasopresin plus
nitroglicerin, dar reaciile adverse sunt semnificativ mai reduse i mai puin severe n grupul
pacienilor tratai cu terlipresin. De asemenea, nu exist diferene semnificative n ceea ce
privete eficiena ntre terlipresin, somatostatin sau terapia endoscopic. Reaciile adverse
sunt blnde i constau n crampe abdominale, diaree, bradicardie, hipertensiune. n 2-4% din
cazuri terlipresina determin reacii adverse severe (aritmii, angin, ischemie mezenteric,
accidente cerebro-vasculare, ischemie periferic) ce impun ntreruperea tratamentului.
Somatostatina se administreaz n perfuzie continu n doz de 250 g/h dup un bolus
iniial de 250 g. Administrarea n bolus poate fi repetat, iar doza crescut la 500 g/h la
pacienii cu risc crescut (sngerare activ, sever, n momentul endoscopiei digestive).
Tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile pentru prevenirea resngerrii precoce. Reaciile
adverse la administrarea de somatostatin sunt uoare i constau n bradicardie, diaree,
hiperglicemie, crampe abdominale. Somatostatina determin o rat similar a hemostazei i
mortalitii, dar reacii adverse mai rare i mai uoare comparativ cu vasopresina. Nu exist
diferene semnificative statistic n ceea ce privete controlul hemoragiei, rata mortalitii i
resngerrii i reaciile adverse (comune i majore) ntre sandostatin i terlipresin.
Octreotidul este un analog sintetic al somatostatinei cu durat de aciune prelungit. Se
administreaz n doza empiric de 25-50 g/h dup un bolus iniial de 50 g administrat s.c.
sau i.v. Pentru prevenirea resngerrii, tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile. Reaciile
adverse sunt asemntoare cu cele ale somatostatinei. Dozele de octreotid utilizate empiric
pentru controlul hemoragiei variceale nu determin o reducere marcat i susinut a presiunii
n vena port i colateralele porto-sistemice. n plus, administrarea i.v. a octreotidului se
asociaz cu o diminuare progresiv a efectului hemodinamic al acestuia. De aceea, efectul
hemodinamic al octreotidului asupra circulaiei portale, doza i ruta de administrare, precum i
eficiena n controlul hemoragiei variceale rmn controversate. n studiile clinice randomizate
placebo-controlate, octreotidul s-a dovedit superior vasopresinei i echivalent terlipresinei n
controlul hemoragiei variceale, cu reacii adverse mai puin frecvente i mai uoare,
demonstrnd astfel o eficien clinic remarcabil.
2. Tratamentul endoscopic
Hemostaza endoscopic a hemoragiei variceale se realizeaz prin scleroterapie sau ligatur
endoscopic variceal. Ambele metode endoscopice s-au dovedit eficiente pentru controlul
hemoragiei variceale n 80-90% din cazuri. Dei o metaanaliz recent arat c ligatura
endoscopic este superioar scleroterapiei i se asociaz cu o rat mai mic de reacii adverse,
numeroase studii clinice randomizate placebo-controlate nu au dovedit diferene semnificative
ntre cele dou proceduri n ceea ce privete controlul hemoragiei i mortalitatea posthemoragic. Scleroterapia trebuie efectuat de ctre un endoscopist cu experien i se asociaz
cu o rat de complicaii de 10-20% i o mortalitate legat de procedur de 2%. Ligatura
endoscopic este mai dificil de realizat n hemoragia activ deoarece sngele i prezena
ligatorului reduc vizibilitatea i plasarea eficient a benzilor elastice variceale. Alegerea

11
scleroterapiei sau ligaturii endoscopice pentru terapia hemoragiei acute variceale depinde de
disponibilitile i experiena local. n momentul actual, ligatura reprezint metoda
endoscopic recomandat pentru hemostaza variceal, scleroterapia fiind rezervat situaiilor n
care ligatura nu este disponibil sau este dificil de realizat din punct de vedere tehnic.
3. untul porto-sistemic intrahepatic tranjugular
n cazul n care terapia endoscopic nu reuete s asigure hemostaza (aproximativ 10% din
cazuri), hemoragia variceal poate fi controlat prin efectuarea unui unt portosistemic
transjugular (TIPS) n urgen. n ciuda hemostazei eficiente, mortalitatea la 6 sptmni postTIPS variaz ntre 27% i 55%, ca urmare a agravrii insuficienei hepatice i complicaiilor
post-hemoragice (encefalopatie, sindrom hepatorenal, infecii). TIPS poate reprezenta terapia
de elecie aplicat n primele 24 de ore de la internare n cazul pacienilor cu HPVG 20 mm
Hg.
4. Tamponada cu balon
Tamponada cu balon realizeaz hemostaza variceal prin compresia direct a locului
efraciei variceale. Controlul hemoragiei se obine n 80-90% din cazuri, dar 50% dintre
pacieni resgereaz la dezumflarea balonului. Complicaiile manevrei sunt frecvente (6-20%
din cazuri) i uneori letale. Ele includ pneumonia de aspiraie, ulcere esofagiene, ruptura
esofagului, obstrucia cilor respiratorii superioare. Datorit frecvenei i severitii
complicaiilor asociate i ratei crescute de resngerare, se recomand ca tamponada cu balon s
fie utilizat numai n unitile de terapie intensiv, pentru controlul temporar al hemoragiei
variceale pn la aplicarea terapiei definitive.
5. Chirurgia
De la introducerea n practic a TIPS, interveniile chirugicale decompresive (de unt) sau
de devascularizaie au fost practic abandonate. Ele sunt rezervate, n mod excepional,
pacienilor din clasa Child A cu hemoragie variceal necontrolat, n situaia n care TIPS nu
este disponibil, iar n centrul respectiv exist un chirurg bine antrenat pentru acest tip de
intervenii.
n ciuda acestor msuri, n 10-20% din cazuri hemoragia nu poate fi controlat sau pacienii
resngereaz precoce. Mortalitatea n aceste cazuri variaz ntre 30 i 50% n diferite studii.
Numai aproximativ 20% din cauzele de deces sunt reprezentate de hemoragia activ
necontrolat ce duce la exanguinare, majoritatea cazurilor de deces datorndu-se
decompensrii afeciunii hepatice (insuficien hepatic, encefalopatie), sindromului hepatorenal i infeciilor precipitate sau agravate de hemoragie, n ciuda hemostazei eficiente.
n concluzie, recomandarea actual pentru tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde
1) msuri de stabilizare hemodinamic, 2) profilaxia cu antibiotice, 3) tratamentul
farmacologic i 4) endoscopic. Tratamentul farmacologic vasoactiv trebuie iniiat precoce, n
momentul suspicionrii hemoragiei variceale, ideal n timpul transportului pacientului ctre
spital. Ligatura/scleroterapia endoscopic se vor efectua dup admiterea pacientului n spital,
iniierea msurilor de resuscitare i stabilizarea hemodinamic a pacienilor. TIPS reprezint
terapia de salvare rezervat cazurilor de hemoragie variceal necontrolate prin tratament
farmacologic i endoscopic. Tamponada cu balon este utila atunci cand tratamentul
farmacologic si/sau endoscopic nu sunt disponibile sau esueaza, pentru a castiga timp in
asteptarea unei terapii definitive. Intervenia chirurgical are indicaie limitat.
Tratamentul varicelor gastrice
Nu exist msuri specifice pentru prevenirea sngerrii iniiale din varicele gastrice. Prin
extrapolarea datelor din profilaxia primar a hemoragiei din varicele esofagiene, BBN sunt
indicate la pacienii cu varice gastrice mari/cu risc de sngerare.
Tratamentul hemoragiei acute din varicele gastrice nu este standardizat datorit incidenei
reduse a acestei condiii, ce face ca rezultatele variatelor terapii s fie dificil de interpretat.
Tratamentul iniial cuprinde agenii farmacologici vasoactivi i tamponada cu balon LintonNachlas. Tratamentul endoscopic de obturare a varicelor gastrice prin injectare de ageni

12
tisulari sclerozanti (cianoacrilat) s-a dovedit superior ligaturii endoscopice sau scleroterapiei cu
etanolamin, asigurnd hemostaza n 90% din cazuri. TIPS n urgen este destinat cazurilor n
care hemostaza endoscopic este ineficient.
Deaoarece rata de resngerare din varicele gastrice dup tratamentul endoscopic este mare,
se recomand considerarea precoce a TIPS sau interveniei chirurgicale la pacienii care
resngereaz.
Tratamentul hemoragiei digestive din leziuni de gastropatie portal-hipertensiv
Profilaxia primar a hemoragiei din gastropatia portal-hipertensiv (GPoH) nu este
indicat.
Hemoragia acut din GPoH beneficiaz de tratament farmacologic cu agenii farmacologici
vasoactivi indicai pentru tratamentul hemoragiei acute variceale (vasopresina cu/fr
nitroglicerin, terlipresina, somatostatina, octreotid). La pacienii hemodinamic stabili se
iniiaz tratament cu BBN (propranolol 40 mg/zi, n dou doze); doza este ulterior crescut
progresiv pn la doza maxim tolerat.
Resngerarea este prevenit prin administrarea de BBNS n doze similare celor utilizate
pentru profilaxia secundar a hemoragiei variceale.
Pacienii cu GPoH sever necesit administrarea de suplimente de fier pentru
prevenirea/corecia anemiei cronice feriprive prin sngerri cronice oculte.
TIPS este rezervat pacienilor cu hemoragii severe necontrolate prin terapie farmacologic
sau recidivante din leziuni de GPoH.
3. Profilaxia secundar a hemoragiei variceale
Pacienii care supravieuiesc episodului iniial de hemoragie variceal au un risc de
resngerare de aproximativ 60% n primul an.
Profilaxia resngerrii sau profilaxia secundar este indicat n cazul tuturor pacienilor
cu un episod de hemoragie variceal n antecedente. Ea trebuie iniiat precoce (la 5-7 zile)
dup episodul hemoragic iniial. Tratamentul include: terapia farmacologic, terapia
endoscopic, combinaia acestora, untul porto-sistemic transjugular (TIPS) i unturile
chirurgicale. Reducerea HVPG < 12 mm Hg sau cu 20 mm Hg fa de valoarea iniial se
asociaz cu reducerea semnificativ a riscului de resngerare i a mortalitii.
Eficiena BBNS (propranolol, nadolol) n profilaxia secundar a fost demonstrat n
numeroase studii controlate i randomizate. BBNS reduc semnificativ rata de resngerare (de la
63% la 42%), mortalitatea (de la 27% la 20%) i mortalitatea asociat cu hemoragia. Ca
urmare, BBNS (propranolol, nadolol) reprezint actualmente terapia farmacologic de prim
linie pentru profilaxia secundar a hemoragiei variceale. Dei se asociaz cu un rspuns
hemodinamic superior, asocierea BBNS cu vasodilatatoare (isosorbid-5-mononitratul) sau
prazosin (1 blocant) nu se traduce ntr-un beneficiu clinic semnificativ. Lipsa rspunsului
hemodinamic (scderea HVPG < 12 mm Hg sau cu 20 mm fa de valoarea iniial), clasa
Child Pugh avansat i prezena semnelor roii variceale reprezint factori de risc independeni
asociai cu resngerarea.
n cazul pacienilor fr rspuns hemodinamic, se recomand meninerea terapiei cu BBNS
la care se asociaz o intervenie complementar (ligatura endoscopic sau un al doilea agent
farmacologic) n scopul reducerii HVPG.
Terapia endoscopic (scleroterapia i ligatura endoscopic variceal) are eficien
similar asocierii propranolol/nadolol plus isosorbid-5-mononitrat n prevenirea resngerrii i
mortalitii. Rata i severitatea reaciilor adverse este superioar n grupul tratat prin ligatur.
Dou studii controlate i randomizate au demonstrat superioritatea combinaiei BBNS plus
ligatur endoscopic comparativ cu ligatura n ceea ce privete recurena varicelor esofagiene
i resngerarea.
TIPS reduce HVPG sub pragul asociat cu creterea riscul de hemoragie variceal.
Numeroase studii randomizate au evaluat rolul TIPS versus terapie endoscopic (scleroterapie
sau ligatur) n profilaxia secundar. O metaanaliz a acestor studii demonstreaz c TIPS este

13
superior terapiei endoscopice n prevenirea resngerrii variceale. De asemenea, TIPS are
eficien superioar combinaiei propranolol/nadolol plus isosorbid-5-mononitrat. Riscul
crescut al encefalopatiei hepatice, mortalitatea similar i costurile semnificative fac ca TIPS s
fie rezervat pacienilor care nu pot fi controlai prin terapie endoscopic sau/i farmacologic.
Studiile care compar TIPS cu untul chirurgical, n particular cu untul spleno-renal, nu
au demonstrat diferene semnificative n ceea ce privete rata resngerrii, incidena
encefalopatiei hepatice i mortalitatea. TIPS cu noile proteze acoperite are o cost-eficien
superioar untului chirurgical i trebuie considerat procedura de elecie pentru resngerarea
variceal refractar la terapia farmacologic i endoscopic.
3. Encefalopatia hepatic
Tratamentul EH cuprinde urmtoarele msuri, de regul complementare: 1) identificarea i
eliminarea factorilor precipitani, 2) modificri dietetice, 3) reducerea producerii de amoniu i
eliminarea compuilor azotai de la nivel intestinal, 4) modificarea neurotransmisiei cerebrale.
1. Identificarea i eliminarea prompt a factorilor precipitani este esenial pentru
prognosticul pacienilor cu encefalopatie hepatic. Corecia diselectrolitemiei, tratamentul
infeciilor cu antibiotice, administrarea de antagoniti specifici pacienilor tratai cu sedative,
controlul hemoragiei digestive i eliminarea sngelui din tubul digestiv pot preveni/ameliora
manifestrile encefalopatiei hepatice.
2. Modificri dietetice
Malnutriia protein-caloric este ntlnit la 70-80% din pacienii cu ciroz hepatic. O
balan azotat pozitiv amelioreaz encefalopatia hepatic stimulnd regenerarea hepatic i
crescnd capacitatea muscular de detoxifiere a amoniului. De aceea, restricia proteic n
encefalopatia hepatic trebuie descurajat i nlocuit cu promovarea unei diete hipercalorice
i hiperproteice bazate pe proteine vegetale i derivate din casein. Modificarea compoziiei
dietei cu creterea raportului calorii/azot crete tolerana i utilizarea proteinelor din diet. La
aceeai compoziie n azot, proteinele din vegetale i lactate sunt mai bine tolerate dect carnea
datorit compoziiei diferite n aminoacizi, raportului crescut carbohidrai/proteine i prezenei
fibrelor non-absorbabile ce antreneaz eliminarea compuilor azotai n scaun. Peste 95% din
pacienii cu ciroz tolereaz 0.8-1.5g proteine/kg/zi provenind din surse vegetale i lactate. n
cazul pacienilor cu intoleran proteic sever, se recomand restricia tranzitorie de proteine
n diet la 0.5g/kg/zi. La aceti pacieni, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei
balane pozitive trebuie asigurat prin administrare de soluii de aminoacizi, preferabil formule
mbogite n aminoacizi cu caten ramificat (Hepatamine). Ele au efect anticatabolic (cresc
sinteza i diminu degradarea proteinelor la nivel muscular), amelioreaz funcia hepatic i
prognosticul, fr efect semnificativ pe supravieuire.
2. Reducerea producerii de amoniu i eliminarea compuilor azotai din intestin
Msurile de clearence colonic
Deoarece toxinele implicate n etiopatogenia encefalopatiei hepatice iau natere n intestin,
clearence-ul colonic reprezint o msur terapeutic esenial. Encefalopatia hepatic nsi
determin ncetinirea timpului de tranzit intestinal, favoriznd absorbia compuilor toxici.
Clearence-ul colonic reduce ncrctura bacterian colonic, concentraia luminal i sanguin
a amoniului. Variate laxative sunt utilizate n acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile
(lactuloza) sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adiional care poteneaz eliminarea i
reduce formarea compuilor azotai. Clismele evacuatorii sunt indicate n cazul pacienilor cu
alterarea sever a strii de contien; sunt preferate clismele care utilizeaz preparate ce
acidifiaz mediul luminal (acid acetic, lactuloz etc.).
Dizaharidele non-absorbabile
Dizaharidele non-absorbabile (lactuloza, lactilolul) sunt considerate prima linie de
tratament n encefalopatia hepatic. Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizat la
nivel intestinal deoarece intestinul uman nu conine dizaharidaza specific. Ea ajunge intact n

14
colon unde bacteriile colonice o metabolizeaz cu producere de acid acetic i acid lactic.
Acidifierea mediului intestinal inhib pasajul amoniului n circulaia port i determin un
efect catarctic. Gustul excesiv de dulce, flatulena i crampele abdominale reprezint cele mai
frecvente efecte adverse ale lactulozei. La apariia diareei, administrarea trebuie ntrerupt i
reluat cu doze reduse.
Dizaharidele non-absorbabile, lactuloza i lactilolul, nu sunt metabolizate n intestinul
uman, sunt propulsate n colon i metabolizate de ctre Bacteroides fragilis i alte bacterii
anaerobe colonice cu producere de acid lactic i acid acetic. Acidifierea coninutului colonic
favorizeaz pasajul amoniului n lumenul intestinal, unde este utilizat de bacteriile colonice ca
surs de energie.
Doza de lactuloz este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este tatonat pentru obinerea a 23 scaune moi pe zi. O ameliorare evident se remarc dup 48-72 de ore. La pacienii comatoi,
lactuloza se poate administra n clism, 300 ml ntr-un litru de ap. Reaciile adverse constau n
flatulen, crampe abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. n caz de diaree, administrarea
trebuie oprit temporar i reluat dup remiterea diareei. Lactilolul are eficien similar, este
mai plcut la gust i are aciune mai rapid.
Antibioticele non-resobabile
Antibiotice ca neomicina, metronidazolul, vancomicina sau rifaximina inhib producerea
de amoniu i alte neurotoxine de ctre flora aerob intestinal i justific utilizarea pe scar
larg a antibioticelor non-absorbabile n tratamentul encefalopatiei hepatice. Toxicitatea i
selecia tulpinilor multirezistente reprezint un important factor limitativ. Experiena clinic
demonstreaz c neomicina n doz de 2-4 g/zi este eficient pentru tratamentul encefalopatiei
hepatice. Tratamentul pe termen lung necesit monitorizarea funciei renale i auditive, dei
numai cantiti foarte mici de neomicin (<4%) sunt absorbite de la nivelul tractului
gastrointestinal. Combinaia lactuloz plus neomicin are, cel puin teoretic, eficien
superioar, neomicina inhibnd flora aerob amonioformatoare, n timp ce lactuloza acidifiaz
coninutul colonic i inhib absorbia amoniului. Rifaximina, un derivat non-absorbabil al
rifamicinei, i-a dovedit eficiena ca terapie de prim linie, n asociere cu lactuloza, n
tratamentul encefalopatiei hepatice. Doza de 1200 mg/zi este superioar dozelor mai mici, iar
reaciile adverse sunt minime datorit minimei absorbii digestive.
Un rol similar de scdere a producerii de amoniu i neurotoxine are administrarea de
probiotice (specii de Lactobacillus) i fibre alimentare.
Fixarea amoniului circulant
Creterea capacitii de detoxifiere hepatic reprezint o msur adiional de reducere a
nivelului amoniului seric. Ornitin-aspartatul constituie substratul ureogenezei i sintezei de
glutamin, cele dou mecanisme hepatice de ndeprtare a amoniului din circulaia portal.
Zincul - un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent deficitar la pacienii cu ciroz
hepatic, ca urmare a malnutriiei i creterii excreiei renale; administrarea de suplimente de
zinc n doz de 600 mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului seric i tratamentul
encefalopatiei hepatice s-a asociat cu rezultate controversate.
Ageni terapeutici care influeneaz neurotransmisia cerebral
Agenii care stimuleaz neurotransmisia dopaminergic (levodopa, bromocriptina) nu s-au
asociat cu rezultate satisfctoare n practic.
Flumazenilul, un antagonist al receptorilor centrali benzodiazepinici, este uor de
administrat, lipsit de reacii adverse i se asociaz cu un efect semnificativ de trezire,
demonstrat n mai multe studii clinice. Dup administrarea n bolus, efectul se instaleaz rapid,
n cteva minute. Din pcate, eficiena sa este tranzitorie i limitat la un subset de pacieni.
4. Tratamentul ascitei din ciroza hepatic
Ascita este o complicaie ntlnit la aproximativ 10% din pacienii cu ciroz hepatic.
Riscul de apariie a ascitei la pacienii cu ciroz este de 5-7% pe an, ceea ce nseamn c la 10
ani de la diagnostic, aproximativ 60% din pacienii cu ciroz vor dezvolta ascit. Apariia
ascitei marcheaz stadiul decompensat al cirozei hepatice i reduce semnificativ rata de

15
supravieuire a acestor pacieni de la 80% la 5 ani n stadiul compensat la 50% la 5 ani n
stadiul decompensat. Modificrile hemodinamice i circulatorii care acompaniaz progresia
cirozei i dezvoltarea ascitei, predispun la o serie de complicaii ca hiponatremia, peritonita
bacteriana spontan i sindromul hepatorenal ce reduc suplimentar supravieuirea pacienilor
cu ciroz hepatic i ascit. Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului
pacientului, prevenirea complicaiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacterian spontan,
sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia ombilical), creterea supravieuirii i a
probabilitii transplantului hepatic.
4. 1. Msuri generale
Teoretic, ortostatismul i exerciiul fizic moderat stimuleaz sistemul reninangiotensin-aldosteron i activitatea sistemului nervos simpatic i agraveaz retenia de sodiu
la pacienii cu ciroz hepatic i ascit. De aceea, repausul relativ la pat este util n
managementul pacienilor cu ascit i rspuns suboptimal la diuretice.
Identificarea i, pe ct posibil, ndeprtarea factorilor precipitani reprezint o alt
etap esenial n managementul pacienilor cu ciroz hepatic i ascit. Acetia pot fi: greeli
alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinflamatorii
nonsteroidiene, administrarea de soluii saline perfuzabile, infecii (peritonita bacterian
spontan), hemoragia digestiv, dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.
4. 2. Msuri dietetice: restricia de sodiu n diet
Retenia renal de sodiu reprezint mecanismul fiziopatologic fundamental ce
determin formarea ascitei n ciroza hepatic. De aceea, principiul terapeutic cheie pentru
eliminarea ascitei este inducerea unei balane negative a sodiului. Aceasta se realizeaz prin
reducerea aportului de sodiu n diet i creterea concomitent a eliminrii renale de sodiu prin
administrare de diuretice.1 Excreia renal de sodiu la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, n
absena tratamentului diuretic, este redus la < 20 mmol (mEq)/zi, iar excreia non-renal de
sodiu este de aproximativ 10 mmol/zi. n cazul unei diete care conine 130-150 mmoli de sodiu
pe zi, un asemenea pacient va reine minimum 100 mmoli de sodiu pe zi, ceea ce va determina
acumularea a peste 10 litri de ascit n decurs de 2 sptmni (100 mmol/zi x 14 zile : 140
mmol/litru = 10 litri ascit). Clubul Internaional al Ascitei (International Ascites Club)
recomand aportul a 2g de sodiu (88 mmol/zi) att la pacienii spitalizai, ct i la domiciliu.
Restricia mai sever (500 mg, respectiv 22 mmol)/zi) face dieta indezirabil i nu este, de
regul, respectat. Substituenii de sare (sarea medicinal) trebuie evitai deoarece au un
coninut crescut de potasiu sau amoniu.
Deoarece urina reprezint cea mai important rut de excreie a sodiului n absena
diareei sau a hipertermiei, determinarea excreiei de sodiu/24 h reprezint un important
parametru pentru balana sodiului i tratamentul ascitei. Pe de alt parte, aportul alimentar de
sodiu reprezint cea mai important surs de sodiu n absena administrrii iatrogene a acestuia
(medicaie, soluii saline perfuzabile). De aceea, aportul de sodiu i excreia urinar a acestuia
sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate staionar. Pacienii care consum mai puin de
88 mEq sodiu/zi i excret peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde ponderal progresiv. Excreia de
sodiu peste 78 mEq sodiu/zi asociat cu creterea n greutate denot nerespectarea dietei fr
sodiu. Colectarea complet a urinii n 24 de ore este esenial. Restricia de fluide la pacienii
cu ascit nu este recomandat. Scderea ponderal i diminuarea ascitei sunt controlate prin
restricia de sodiu, apa urmnd pasiv eliminarea de sodiu.
Eliminarea ascitei numai prin restricia de sodiu n diet, fr administrarea
concomitent de diuretice, este posibil n mai puin de 10% din cazuri, de regul n cazul
pacienilor cu consum crescut de sare n diet i excreie urinar de sodiu > 78 mmol/zi.
Tratamentul diuretic
1

Balana net a Na = aportul de Na pierderile de Na; aportul Na = Na diet + Na intravenos + Na din

medicaie; pierderi Na = excreie urinar + perspiraia insensibil + pierderi fecale

16
Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatic sunt diuretice distale
(care acioneaz la nivelul tubului contort distal) i diuretice de ans (care acioneaz la
nivelul ansei lui Henle). Ele blocheaz reabsorbia sodiului la diferite nivele ale nefronului,
crescnd excreia renal de sodiu i excreia pasiv a apei.
Spironolactona este un diuretic distal cu rol esenial n eliminarea ascitei la pacienii cu
ciroz hepatic. Ea economisete potasiul i induce natriureza prin canalele de sodiu
aldosteron-dependente de la nivelul tubului contort distal i tubilor colectori. Se absoarbe mai
bine cu alimentele. Deoarece timpul de njumtire la pacientul cirotic este lung (5-7 zile), se
administreaz n doz unic, dup micul dejun. Doza iniial este de 100 mg/zi i poate fi
crescut progresiv pn la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se instaleaz lent, n aproximativ
48 de ore, iar efectul maxim se obine dup aproximativ 2 sptmni. Amiloridul poate fi
utilizat n locul spironolactonei, ncepnd cu doza de 10 mg/zi. Dei mai puin eficient i mai
scump dect spironolactona la doze echivalente, este preferat datorit instalrii rapide a
efectului i absenei reaciilor adverse (ginecomastia).
Furosemidul este un diuretic de ans eficient. Se administreaz n doz iniial de 40
mg/zi, ce poate fi crescut progresiv pn la 160 mg/zi. Natriureza indus de fiecare dintre
diureticele de mai sus crete prin administrarea lor concomitent. De aceea, se prefer iniierea
terapiei diuretice n regim combinat, 100 mg spironolacton plus 40 mg furosemid zilnic.
Spironolactona i furosemidul se administreaz ntr-o singur doz matinal. Raportul 100:40
este optim pentru meninerea normopotasemiei.
Dac dozele de spironolacton de 100 mg (sau 10 mg amilorid) plus furosemid 40 mg
nu duc la o diurez eficient i scdere ponderal, dozele se cresc simultan cu pstrarea
raportului ntre cele dou diuretice (200 mg spironolacton plus 80 mg furosemid, 300 mg
spironolacton plus 120 mg furosemid, 400 mg spironolacton plus 160 mg furosemid). Doza
maxim de spironolacton eficient este de 400 mg. Aproximativ 90% din pacienii cu ciroz
hepatic rspund adecvat la restricia de sodiu i regimul diuretic combinat
(eliminarea/diminuarea substanial a ascitei).
Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel nct s se obin o scdere ponderal optim
fr apariia complicaiilor induse de diuretice. La pacienii cu ascit i edeme nu exist o
limit a scderii ponderale sub tratamentul diuretic. n absena edemelor, o pierdere n greutate
de 0.5-1 kg/zi este recomandat deoarece numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizai zilnic
din cavitatea peritoneal n circulaia general. Pacienii aflai n tratament diuretic trebuie
monitorizai atent pentru prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau hipopotasemia, >6 mmol/l sau
< 3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l), diurezei intempestive i insuficienei renale (dublarea
valorilor creatininei sau valori > 2 mg/dl).
Administrarea intravenoas a diureticelor trebuie evitat deoarece scade rata de filtrare
glomerular. Dac ascita este n tensiune sau este de dorit o rapid mobilizare a acesteia, este
recomandat efectuarea paracentezei terapeutice urmat de iniierea tratamentului diuretic de
ntreinere. n prezena encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a
hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomand ntreruperea tratamentului diuretic. Valorile
anormale ale potasemiei nu contraindic terapia diuretic ci impun ajustarea raportului celor
dou diuretice. Pacienii cu afeciuni renale intrinseci (nefropatie diabetic etc.) necesit, de
regul, doze mai mari de furosemid i doze mai mici de spironolacton. Administrarea de
inhibitori prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitat la pacienii cu ciroz
hepatic i ascit deoarece acetia inhib diureza i precipit insficiena renal.
Diminuarea cantitii de ascit sub tratament diuretic amelioreaz disconfortul
pacientului, previne apariia hidrotoraxului hepatic i a herniilor. De asemenea, diureza
concentreaz lichidul de ascit i poteneaz pn la de 10 ori activitatea opsoninic a acestuia
avnd, cel puin teoretic, rol n profilaxia peritonitei bacteriene spontane. Pacienii stabili,
responsivi la tratamentul diuretic pot fi externai cu indicaii dietetice i terapeutice adecvate.
Este de dorit ca ei s fie urmrii prompt, la 7-14 zile de la externare.
Albumina

17
Albumina crete presiunea coloid-osmotic a plasmei i reduce hipovolemia asociat cu
vasodilataia sistemic i splahnic, mecanismul principal ce duce la retenia de sodiu i ap n
ciroza hepatic. Administrraea de albumin 25 g/sptmn n asociere cu tratamentul diuretic
la pacienii cu ciroz hepatic i ascit se asociaz cu un rspuns diuretic superior, reducerea
probabilitii de reacumulare a ascitei i re-spitalizare. Aceast strategie nu a fost inclus n
practic pentru tratamentul ascitei necomplicate deoarece nu crete rata supravieuirii i nu s-a
dovedit cost-eficient.
Vasoconstrictoarele
Teoretic, vasoconstrictoarele (midodrina, terlipresina) cresc rezistena vascular
periferic, amelioreaz umplerea arterial, cresc fluxul renal i rata de perfuzie glomerular i,
ca o consecin, cresc excreia renal de sodiu. n practic, efectul natriuretic al
vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de rutin cu vasoconstrictoare la pacienii cu
ascit nu este recomandat.

18
5. Tratamentul ascitei refractare
Ascita refractar este ascita care nu poate fi eliminat cu uurin (scdere ponderal
<1.5 kg/sptmn) cu doze maxime de diuretice (400 mg spironolacton sau 30 mg amilorid
plus 160 mg furosemid pe zi) i prin restricie de sodiu adecvat (<90 mmol/zi timp de
minimum o sptmn). O serie de factori reversibili pot determina caracterul refractar al
ascitei: restricia inadecvat de sodiu, utilizarea intempestiv a diureticelor, administrarea unor
medicamente nefrotoxice, peritonita bacterian spontan, tromboza venei porte; identificarea i
eliminarea acestor factori poate fi urmat de apariia rspunsului terapeutic. Ascita refractar
este ntlnit la 10% din pacienii cu ciroz hepatic decompensat. Prezena ascitei refractare
se asociaz cu un prognostic rezervat (supravieuire sub 50% la 2 ani). Pacienii cu ascit
refractar necesit intervenii terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii repetate i TIPS
i au indicaie de transplant hepatic. Deoarece prezena ascitei refractare n ciroza hepatic se
asociaz cu o supravieuire limitat, transplantul hepatic reprezint unica modalitate terapeutic
ce amelioreaz supravieuirea i calitatea vieii la pacienii cu ascit refractar.
Paracenteza terapeutic
Paracenteza terapeutic presupune evacuarea unei cantiti mari de ascit sau a ntregii
cantiti de lichid peritoneal. Ea se asociaz obligatoriu cu administrarea de albumin uman
intravenos, 8 g pentru fiecare litru de ascit evacuat. Maximum 5-6 litri de ascit pot fi
evacuai fr administrare de albumin, fr apariia complicaiilor (disfuncie circulatorie,
diselectrolitemie, disfuncie renal, encefalopatie hepatic).
Paracenteza terapeutic este indicat pacienilor cu ascit refractar sau ascit
voluminoas, n tensiune, ce determin un important disconfort respirator, digestiv sau
cardiovascular (dispnee, saietate precoce, imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau
hernie ombilical/inghinoscrotal cu modificri trofice cutanate sau/i risc de efracie.
Deoarece paracentezele voluminoase nu elimin/corecteaz mecanismele implicate n
apariia ascitei, aceasta se va reacumula dup paracentez, dnd pacientului senzaia de
ineficien. Dup evacuarea ascitei prin paracentez terapeutic, instituirea restriciei de sodiu
i tratamentului diuretic energic poate preveni reacumularea ascitei. Paracentezele terapeutice
repetate reprezint prima linie terapeutic n ascita refractar i sunt recomandate n cazul
pacienilor la care timpul de ateptare preconizat pn la transplant este redus.
untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
TIPS reprezint cea de a doua linie terapeutic la pacienii cu ascit refractar. El
elimin necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea dozelor de diuretice i se
asociaz cu un rspuns terapeutic complet i o ameliorare a supravieuirii comparativ cu
pacienii tratai prin paracenteze terapeutice repetate. Eficiena TIPS n tratamentul ascitei
refractare este de 50-80%. Principalele dezavantaje ale TIPS sunt apariia encefalopatiei
hepatice (50-75% dintre pacieni), deteriorarea funciei hepatice i stenoza untului.
6. Tratamentul hiponatremiei
Hiponatremia este rezultatul secreiei crescute de vasopresin ca rspuns la scderea
volumului arterial efectiv din ciroza hepatic sever decompensat. Prevalena hiponatremiei la
pacienii cu ciroz hepatic i ascit este estimat la 50%. Prezena hiponatremiei se asociaz
cu ascita refractar i creterea riscului complicaiilor (sindromul hepatorenal, peritonita
bacterian spontan, encefalopatia hepatic). Agenii farmacologici destinai tratamentului
hiponatremiei se bazeaz pe fiziopatologia hiponatremiei din ciroza hepatic, cauzat de
creterea secreiei de vasopresin. Aceti ageni reprezint antagoniti ai receptorilor pentru
vasopresin, cunoscui generic sub numele de vaptani. Ei acioneaz selectiv la nivelul
tubilor colectori renali, blocnd aciunea vasopresinei i reabsorbia apei libere. Administrarea
de satavaptan n doz de 5 pn la 25 mg/zi pe termen lung (pn la 12 luni) la pacienii cu
ciroz hepatic, ascit i hiponatremie, duce la corectarea hiponatremiei, cu meninerea
tratamentului diuretic.

19
7. Sindromul hepatorenal
Datele clinice i de patogenez sugereaz c sindromul hepatorenal (SHR) tip 1 i SHR tip
2 reprezint entiti distincte i nu expresii diferite ale aceleiai afeciuni. De aceea, i
tratamentul este individualizat n cele 2 subtipuri ale SHR.
7. 1. Tratamentul SHR tip 1
Posibilitile terapeutice rezervate pacienilor cu SHR tip 1 cuprind 1) transplantul hepatic,
2) administrarea de vasoconstrictoare i albumin, 3) TIPS i 4) dializa hepatic.
1. Transplantul hepatic
Transplantul hepatic (TH) reprezint tratamentul curativ al pacienilor cu ciroz hepatic
n stadiu terminal, categorie ce include i pacienii cu SHR tip 1 i 2. Imediat post-transplant,
rata de filtrare glomerular crete, atingnd 30-40 ml/min la 1-2 luni post-transplant, iar
modificrile hemodinamice i neuro-hormonale asociate cu SHR dispar n decurs de
aproximativ o lun post-transplant. Un numr seminificativ mai mare de pacieni cu SHR
transplantai necesit hemodializ post-transplant comparativ cu pacienii fr SHR (35% vs.
5%). Datorit nefrotoxicitii recunoscute, administrarea de ciclosporin i tacrolimus se
recomand a fi temporizat pn la corectarea funciei renale, de regul la 48-96 de ore posttransplant. Un grad moderat de insuficien renal post-transplant este ntlnit n cazul
receptorilor cu SHR, datorit nefrotoxicitii crescute ciclosporinei sau tacrolimusului la
pacienii cu disfuncie renal pre-transplant.
Pacienii cu SHR transplantai prezint o proporie mai mare de complicaii, o durat
crescut de spitalizare n terapie intensiv i o mortalitate semnificativ mai mare pe termen
scurt dect receptorii fr SHR. Supravieuirea pe termen lung este de aproximativ 60% la 3
ani, comparativ cu 70-80% n cazul receptorilor fr SHR.
Principala problem a TH la pacienii cu SHR tip 1 este aplicabilitatea. Datorit duratei de
supravieuire reduse, majoritatea candidailor cu SHR tip 1 decedeaz nainte ca TH s fie
posibil. Introducerea Model for End-stage Liver Disease (MELD), n calculul creia intr
creatinina, INR i bilirubina, a rezolvat parial aceast problem, prioritiznd pacienii cu SHR.
Tratamentul cu albumin i ageni vasoconstrictori crete supravieuirea pacienilor cu SHR (i,
implicit, numrul pacienilor care ajung la TH), scade morbiditatea i mortalitatea imediat
post-transplant i crete supravieuirea pe termen lung.
2. Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin
Administrarea de ageni vasoconstrictori (vasopresin, ornipresin, terlipresin,
noradrenalin) intravenos sau a combinaiei midodrin (-agonist adrenergic) per os i
octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 sptmni se asociaz cu o rat de rspuns
terapeutic (scderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176 de pacieni
cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1). Dup ntreruperea tratamentului, SHR recidiveaz ntro minoritate de cazuri comparativ cu pacienii tratai nespecific (corecie volemic cu soluie
salin sau albumin, dopamin, octreotid). Ca o consecin, supravieuirea pacienilor cu SHR
tip 1 este semnificativ mai mare n cazul pacienilor tratai cu vasoconstrictoare comparativ cu
cea a pacienilor care au primit alt tip de tratament (41.6% i 30% la o lun, respectiv 3 luni,
comparativ cu numai 3%, respectiv 0%). Aproximativ 1/3 din pacienii tratai ajung la TH.
Terlipresina reprezint agentul vasoconstrictor cel mai utilizat n tratamentul SHR tip 1.
Experiena clinic larg, eficiena i profilul de siguran superior, fac ca terlipresina s fie
considerat prima opiune terapeutic la pacienii cu SHR tip 1. n administrare singular,
eficiena terlipresinei n tratamentul SHR este inferioar administrrii combinate de
terlipresin plus albumin, sugernd faptul c albumina este o component obligatorie n
schema terapeutic. Studii recente sugereaz c mecanismul de aciune al albuminei nu se
rezum la efectul de cretere a volumului plasmatic, ci se asociaz cu un efect vasoconstrictor
n circulaia arterial periferic. Tratamentul cu terlipresin este iniiat cu doze de 0.5-1 mg la
4-6 ore; doza se dubleaz dac creatinina nu scade cu peste 30% din valoarea iniial n decurs
de 3 zile. Nu exist recomandri legate de doza maxim de terlipresin utilizat pentru
tratamentul SHR, dar, n general, pacienii care nu au rspuns la 12 mg/zi, nu vor rspunde la

20
creterea adiional a dozelor. Tratamentul cu albumin se iniiaz cu 1 g/kg corp/zi, urmat de
20-40 g/zi. n cazul pacienilor responsivi, tratamentul trebuie continuat pn cnd creatinina
seric scade sub 1.5 mg/dl.
3. untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Pe baza rezultatelor a 3 studii pilot ce au evaluat eficiena TIPS n SHR tip 1, TIPS s-a
dovedit eficient n normalizarea funciei renale (creatinina 1.5 mg/dl) la o proporie
substanial de pacieni (ntre 75 i 90%), fiind considerat o alternativ la tratamentul
farmacologic cu vasoconstrictoare i albumin. Indicaia este rezervat pacienilor fr
encefalopatie hepatic, cu bilirubina < 15 mg/dl i scor Child Pugh < 12. Rata de supravieuire
a pacienilor cu SHR tip 1 la 3, 6 i 12 luni post-TIPS este de 64%, 50% i 22%, respectiv.
4. Dializa cu albumin
Trei studii pilot au evaluat eficiena Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) la
pacienii cu SHR tip 1. Procedura s-a asociat cu un efect favorabil notabil asupra valorilor
creatininei, hemodinamicii sistemice i encefalopatiei hepatice. Supravieuirea la 1 i 3 luni
post-MARS a fost de 41% i, respectiv, 34%.
7. 2. Tratamentul SHR tip 2
1. Transplantul hepatic
TH reprezint principala modalitate terapeutic destinat pacienilor cu SHR tip 2.
Probabilitatea de supravieuire superioar SHR tip 1 face ca majoritatea pacienilor cu SHR tip
2 s supravieuiasc pn la TH. Principala problem a pacienilor cu SHR tip 2 este ascita
refractar; de aceea, n evaluarea modalitilor terapeutice se ine seama nu numai de
supravieuire, ci i de controlul ascitei.
2. Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin
Trei studii pilot privind administrarea de terlipresin i albumin la pacienii cu SHR tip 2
sugereaz c tratamentul cu ageni vasoconstrictori este mai puin eficient n acest subgrup
clinic datorit ratei crescute de recidiv (rezoluie iniial n ~80% din cazuri, recidiv n
~100% din cazuri).
3. untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Dou studii pilot evalueaz specific rolul TIPS la pacienii cu SHR tip 2. Reducerea
creatininei asociat cu controlul eficient al ascitei s-a obinut la 8 din 9 pacieni post-procedur.
Supravieuirea la 1 an a fost de 70%. TIPS reprezint o alternativ terapeutic eficient pentru
managementul SHR tip 2 i ascitei refractare. Sunt necesare date suplimentare cu privire la
frecvena complicaiilor specifice (encefalopatia hepatic, disfuncia protezei).
8. Peritonita bacterian spontan
Peritonita bacterian spontan (PBS) este ntlnit la 10-20% din pacienii cu ciroz
hepatic i ascit. Se caracterizeaz prin infecia spontan a lichidului de ascit, n absena
oricrei surse de infecie abdominal (mecanismul const n translocarea bacteriilor
intestinale i colonizarea lichidului de ascit cu concentraie redus de proteine i activitate
antimicrobian endogen redus). Infecia este, de regul, monobacterian i caracterizat
printr-o concentraie redus de germeni (aproximativ 1 microorganism/ml). Agenii cauzali ai
PBS sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella pneumoniae (11%) i specii de Streptococcus
(23%), dar flora bacterian responsabil de infecia spontan a lichidului de ascit s-a
modificat dramatic n ultimii ani ca urmare a utilizrii pe scar larg a antibioticelor incluznd
microorganisme ca Enterococcus, Pseudomonas sau fungi.
Cei mai importani factori de risc pentru apariia PBS sunt: concentraia redus a
proteinelor n ascit (<1-1.5 g/dl)2; hemoragia digestiv variceal (riscul este maxim la 48 de
ore de la debutul hemoragiei, iar mecanismul const n favorizarea translocrii bacteriene);
episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienii cu un episod de PBS dezvolt recidiva infeciei
spontane n decurs de 1 an), valorile crescute (>3 mg/dl) ale bilirubinei serice; malnutriia.
Diagnosticul PBS este sugerat de prezena manifestrilor clinice evocatoare (dureri difuze
abdominale, stare febril/subfebril, deteriorarea statusului mental, fenomene de encefalopatie
hepatic) i confirmat de paracenteza exploratorie care relev prezena a peste 250 de

21
neutrofile/mmc i culturi pozitive din lichidul de ascit. n practic sunt descrise 3 variante
PBS: 1) peritonita bacterian spontan, definit prin ascitoculturi pozitive i polimorfonucleare
> 250/mmc; 2) ascita neutrocitic, definit prin culturi microbiene negative i
polimorfonucleare > 250/mmc; 3) bacterascita monomicrobian non-neutrocitic, definit prin
culturi pozitive, de regul monobacteriene i numr normal de neutrofile n lichidul de ascit
Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea rapid a tratamentului, n practic se
recomand iniierea terapiei empirice n prezena ascitei neutrocitice (> 250 neutrofile/mmc),
nainte ca rezultatul culturilor s fie disponibil. Episoadele asimptomatice de bacterascit
monobacterian non-neutrocitic nu necesit tratament. n cazul n care bacterascita
monobacterian non-neutrocitic se asociaz cu manifestri clinice, tratamentul antibiotic este
recomandat, indiferent de numrul de neutrofile n lichidul de ascit.
Pn la rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este fundamentat pe administrarea
parenteral de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporin non-nefrotoxic cu
spectru larg din generaia a treia, acoper aproximativ 95% din spectrul florei responsabile de
PBS i reprezint antibioticul recomandat pentru tratamentul empiric al PBS. Doza
recomandat este de minimum 2g la 12 ore, n medie 2g la 8 ore, iar durata tratamentului este
de minimum 5 zile. Pot fi utilizate alte cefalosporine sau asocierea amoxicilin-acid clavulanic
n doze standard. Deoarece toate aceste antibiotice se excret renal, dozele necesit ajustare la
pacienii cu insuficien renal. Datorit nefrotoxicitii, aminoglicozidele sunt contraindicate
n tratamentul PBS. Spectrul antibacterian poate fi restrns ulterior n raport cu sensibilitatea
indicat de antibiogram.
Sterilizarea lichidului de ascit se obine relativ rapid. La pacienii cu rspuns
terapeutic, paracenteza de control efectuat la 48 de ore de la instituirea tratamentului, relev
culturi negative i o scdere a numrului de leucocite cu pn la 80% din valoarea iniial.
Profilaxia PBS este recomandat pacienilor cu hemoragie digestiv superioar
(norfloxacin 400 mg per os la 12 ore, administrat timp de 7 zile ncepnd din momentul
endoscopiei digestive superioare efectuate n regim de urgen), pacienilor spitalizai cu
concentraie redus (<1g/dl) a proteinelor n lichidul de ascit (norfloxacin 400 mg per os
zilnic, administrat imediat dup spitalizare) i pacienilor cu PBS n antecedente (norfloxacin
400 mg per os zilnic). Regimurile alternative sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin,
amoxicilin-acid clavulanic n doze standard. Dei a condus la reducere dramatic a incidenei
PBS, profilaxia cu norfloxacin nu a determinat reducerea mortalitii pacienilor din grupele cu
risc. Pe de alt parte, costurile profilaxiei cu chinolone sunt substaniale, iar efectele adverse nu
sunt neglijabile (nefrit interstiial, grea, vrsturi, diaree, candidoz oral, colit cu
Clostridium difficile).
Supravieuirea dup un episod PBS este limitat, fiind estimat la 30-50% la 1 an i 2530% la 2 ani. De aceea, pacienii cu un episod PBS sunt considerai candidai poteniali pentru
transplantul hepatic.
Profilaxia SHR la pacienii cu PBS se realizeaz prin administrare de albumin 1.5 g/kgc n
prima zi i 1 g/kgc n ziua a treia, pn la o cantitate total de 100-150 g/24 h n zilele 1 i 3.
Grupul de pacieni care beneficiaz n mod particular de administrarea de albumin este
reprezentat de pacienii cu bilirubin peste 4 mg/dl i creatinin seric peste 1 mg/dl.
G) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular (va fi dezvoltat n capitolul
Screeningul si tratamentul cancerului hepatic)
H) Transplantul hepatic pentru pacienii n stadii terminale (managementul cirozei
hepatice n stadii terminale, cu indicaie de transplant hepatic, a fost prezentat
anterior; problemele specifice privind indicaiile, contraindicaiile, evaluarea
pacienilor i prioritizarea lor pentru transplantul hepatic necesit o prezentare
separat)

22