UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE T. POPA

Aplicaii ale roboticii

n medicin

Generalitati despre robotica medicala

Din cele mai vechi timpuri imaginatia omenirii a fost preocupata de ideea realizarii
unei masini dotate cu inteligenta artificiala care sa execute operatii similare cu cele
efectuate de om.
Actualmente prin roboti in sens larg, diversi autori inteleg lucruri diferite.Insa, un
robot poate fi definit ca un dispozitiv automat capabil sa execute operatii fizice in conditii
asemanatoare cu unele insusiri umane, cum sunt: facultatea de adaptare,
autodeterminarea, aptitudinea de invatare si, in special, capacitatea de reprezentare a
lumii, de predictive si de programare SAU: un robot este definit ca o main ce poate
semna fiinei umane i care ndeplinete mecanic sarcinile acesteia, fiind lipsit de emoii i
sentimente sau o main care utilizeaz o inteligen apropiat de cea uman. Tehnologia
roboilor a fost utilizat deja de muli ani n diferite domenii, altele dect cele medicale, aa
cum sunt industria automobilelor, mediul subacvatic, spaiul extraterestru sau zonele cu risc
de radiaii nucleare.
Pe de alta parte, robotica este o notiune mai larga, care nu se limiteaza la o
masina concreta, ci se refera la un anumit mod de a efectua anumite activitati. Activitati ce
pot fi fizice sau intelectuale din care cauza se poate vorbi de program-robot, masina-robot
sau sistem-robot.
Caracteristicile principale ale robotilor sunt urmatoarele:

Sunt realizati pentru a executa in principal operatii de manipulare,

deplasare si transport, care necesita viteza si exactitate dar pentru forte
limitate

Sunt dotati cu mai multe grade de libertate ( intre 2- 6 ), astfel incat sa

poata executa operatii complexe, fiecare fiind controlata de unitatea de
conducere

Sunt autonomi, functionand fara interventia sistematica a omului

Sunt dotati cu o memorie reprogramabila capabila sa conduca aparatura

necesara pentru executarea unor operatii care pot fi schimbate prin
modificarea programului initial

Sunt dotati cu o capacitate logica, in general foarte redusa, cu ajutorul

careia pot executa incercari si alege intre doua alternative, precum si a
schimba semnale de aprobare cu alte aparaturi.

Caracteristicile tehnice ale robotilor includ: dimensiuni, valorile deplasarilor

realizabile, precizia, repetabilitatea, numar de grade de libertate, tipul de actionare,
greutatea robotului, volumul spatiului de lucru, capacitate sistemului de comanda si control,
2

viteza, sarcina transportabila, conditii de lucru, posibilitatea de a dispune de mai multe

brate de lucru etc.

Sistemele robotice chirurgicale

Sistemele robotice au fost introduse intr-o interventie chirurgicala, si anume in
microchirurgie care reprezinta o potentiala schimbare in a extinde abilitatile umane asupra
modului in care se efectueaza interventiile chirurgicale. Aceasta lucrare prezinta in prima
faza o aplicatie chirurgicala in cadrul unei anchete asupra operatiilor microscopice, de
navigare, de precizie.Pentru a da randament operatiunea, chirurgii au efectuat nefrectomii
bilaterale, splenectomii pe animalele de experienta.Doi rezidenti au experimentat folosind
doar tehnica conventionala: 8 sobolani au fost folositi in fiecare din cele 3 grupuri de
tratament formate. Cei doi au tratat cate 4 sobolani din fiecare grup. Timpul total al
operatiei, pierderile de sange, prejudiciile vasculare si supravietuirea animalelor au fost
inregistrate si convertite la un scor de performanta. Apoi, acestia au lucrat mai lent folosind
instrumente de microchirurgie, insa rezultatul a fost acelasi ca in cazul unei operatii clasice.
Microchirurgia a fost bine primita de intregul cadru medical si in scurt timp aceasta a fost
aplicata si la om, ea fiind o tehnica precisa fara risc de esec prin care orice operatie atinge
performanta.
Elementul calitativ esential care marcheaza trecerea de la robotii simpli la robotii
inteligenti este trecerea de la domeniul stabilirii (programarii) miscarile robotului la
domeniul stabilirii obiectivelor activiatii robotului, cu alte cuvinte, ceea ce se specifica nu
mai sunt miscarile robotului, ci obiectivele pe care acesta trebuie sa le realizeze.
O caracteristica importanta a sistemelor-robot inteligente (masini-robot sau
programe-roboti) este faptul ca ele interactioneaza cu un univers-real sau simulatincomplet cunoscut. Rezolvarea unei probleme de catre un asemnea sistem-robot comporta
doua aspecte:
Predeterminarea operatiilor concrete ce trebuie executate pentru realizarea
obiectivului propus, deci generarea de planuri
Comanda actiunii robotului in universul respectiv, deci executarea planurilor

Exista o redondanta de informatie foarte mare intre privirea si pipairea unor obiecte. Omul
foloseste aceasta redondanta selectand senzorii cei mai comozi pentru executarea unei
actiuni particulare.
In cazul robotilor, redundanta informatiei senzoriale este necesara pentru a valida
corectitudinea unei informatii si pentru a mari fiabilitatea sistemului( la avaria unei categorii
de senzori, actiunea robotului continua cu informatia furnizata de alte categorii de senzori).
Robotica medicala vine in ajutorarea pacientilor cu proteze, orteze, proteze auditive
si vizuale pt ca acestea nu executa modificari asupra mediului, dar si in ajutorarea
pacientilor handicapati precum si ajutorarea practicantilor(medici) in microchirurgie,
endochirurgie si telechirurgie.
Utilizarea robotilor la ajutorarea handicapatilor Sarcini : alimentatie, igiena, casnice,
comunicare, hobby . Cerinte impuse robotului transparenta functionala : montarea,
invatarea handicapului, limite in utilizare(mecanice, comanda si control, securitate),
intretinere, dependenta, biologie, financiare.
Chirurgia a profitat relativ trziu de avantajele acestei tehnologii. Utilizarea iniial
a roboilor n chirurgia a nceput la sfritul anilor 80 cnd un robot industrial a fost utilizat
pentru a susine instrumentele pentru biopsie stereotactic n neurochirurgie. Tot la
sfritul anilor 80 IBM a construit primul robot utilizat n practica clinic, numit Robo-doc.
Prima utilizare a unui robot n chirurgia uman a fost pentru o rezecie transuretral a
prostatei. n 1993 Computer Motion, Inc., a introdus un bra controlat prin voce, AESOPTM
(Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), utilizat pentru susinerea
instrumentelor, a opticului n chirurgia laparoscopic. Varianta sa, AESOPTM 2000 este
primul robot controlat prin voce uman aprobat de Food and Drug Administration din
Statele Unite. n 1998 Reichenspurner a introdus n practic, n Germania, Sistemul Robotic
Microchirurgical ZEUS. Astzi, cel mai complex i mai eficient robot aflat n uz este sistemul
daVinci,la

care

se

va

face

referire

mai

tarziu.

Odat cu naterea laparoscopiei i tehnologiei informaiei, chirurgia a trecut ntr-o

nou er. Dezvoltarea roboilor chirurgicali este motivat n primul rnd de dorina i
necesitatea de a spori eficacitatea interveniilor. Aciunile medicale sunt alese pe baza
informaiilor de la diverse surse, incluzand datele specifice ale pacientului (semne vitale i
imagini ale esuturilor i organelor corpului uman), cunotine generale medicale (atlase ale
anatomiei umane) i experiene medicale.

n primul rnd, un robot poate ndeplini, de obicei, lucruri cu o mult mai mare
precizie dect omul. Aceasta furnizeaz o prim motivaie n utilizarea sistemelor CAD/CAM.
Roboii pot fi utilizai cu succes n cazul n care pacientul a fost radiat (de exemplu cu radiaii
X), nepunandu-se astfel n pericol sanatatea echipei medicale.
n contrast cu roboii industriali, roboii chirurgicali sunt rareori desemnai s
nlocuiasc un membru al echipei chirurgicale sau de intervenie. Ei sunt destinai s ajute
echipa medical prin intervenii de precizie sau care nu pot fi fcute pe cale uman.
Sistemele robotice chirurgicale sunt utilizate astzi pentru aplicarea procedurilor
invazive n tratamentul chirurgical al bolilor n domenii ca: neurochirurgie, cardiologie,
toracic, ortopedie, urologie, ginecologie, chirurgie general. n timp ce chirurgia cardiac i
cea urologic au luat avnt, chirurgia general este nc la nceput. Doar cteva operaii sunt
fcute n zilele noastre utiliznd roboi n domeniul chirurgiei generale.
Chirurgia robotic a demonstrat urmtoarele avantaje: siguran i fiabilitate, ofer
o mai bun vizualizare a organelor interne, distrugerea esuturilor sntoase este minim,
durata de spitalizare, n majoritatea cazurilor, este sub 24 de ore, crete dexteritatea i
nivelul de precizie (precizia interveniei este sub o sutime de milimetru), impactul psihologic
asupra pacientului este sczut semnificativ, riscul unor tieturi greite (secionarea de vase,
atingerea unor nervi) este minim, riscul apariiei infeciilor este minim, se pot realiza
intervenii imposibile pe cale clasic.
Ca dezavantaje putem enumera: ergonomia sistemului este sczut i impune un
numr mare de ore de pregtire, chirurgul nu simte esuturile (nu are feedback tactil),
spaiul ocupat de un astfel de sistem n sala de operaie este mare, iar preul unui sistem
este foarte ridicat.
n cercetare a fost util clasificarea roboilor chirurgicali ca sisteme de asisten
medical (aa numita chirurgie CAD).

Chirurgia CAD/CAM
Teoria de baz CAD/CAM este aceea de a ne ajuta de un calculator pentru a modela
un corp, crend o fotocopie a acestuia. Corpul va fi fabricat, transfernd astfel fotocopia
ntr-o realitate fizic. n domeniul medical, planificarea aceasta reprezint partea CAD, iar
5

intervenia reprezint partea CAM. Pentru a face o analogie, aprecierea postoperatorie

corespunde cu managementul calitii totale (TQM).

n figura 1 este prezentat un proces n bucl nchis:

1) construcia modelului specific pacientului i planul de intervenie;
2) nregistrarea modelului i planului pacientului;
3) utilizarea tehnologiei pentru asistarea i ducerea planului la bun sfrit;
4) aprecierea rezultatelor chirurgiei CAD/CAM prin sublinierea analogiei dintre
medicina integrat pe calculator i fabricarea integrat cu ajutorul calculatorului.

Fig. 1. Arhitectura sistemului chirurgical CAD/CAM, unde faza preoperetorie

este cea CAD, faza intraoperatorie este CAM i cea postoperatorie este TQM

Cel mai bun exemplu de chirurgie CAD/CAM este sistemul ROBODOC. Acesta a fost
dezvoltat pentru nlocuirea total a oldului i a genunchiului (Fig. 2). n aceast chirurgie,
articulaia pacientului este nlocuit de o protez artificial. Pentru old, o protez este
montat n femur i cealalt n pelvis, crendu-se astfel o cavitate articulaie-sfer. Pentru
genunchi, o protez este montat n femur i alta n tibie, crendu-se astfel o articulaie tip
balama.
Cercetarea privind sistemul ROBODOC a nceput la mijlocul anilor 80, fiind parte a
unui proiect ntre IBM i Universitatea Davis din California. La acel timp, tehnica
6

convenional pentru chirurgia nlocuirii oldului i genunchiului a constat n planificarea 2D

(utiliznd radiaii X) i metode manuale pentru planificarea oaselor.
Motivaia introducerii robotului a fost de a mbunti precizia procedurii
(montarea protezelor n locurile corecte i ajustarea corect a oaselor). Tehnica sistemului
este de a utiliza o tomografie computerizat (CT) pentru planificarea 3D i un robot pentru
tierea automat a oaselor. Planificarea (chirurgia CAD) este efectuat cu staia de lucru
ORTHODOC. Aceasta permite chirurgului s poziioneze grafic modelul 3D al protezei cu
ajutorul imaginilor tomografiei. Aadar, planul chirurgical poate fi transferat de la sistemul
de coordonate al tomografiei computerizate la sistemul de coordonate al robotului. Robotul
va prelucra oasele n concordan cu planul utiliznd o scul de frezat foarte rapid.

Fig. 2. Sistemul ROBODOC folosit n chirurgia ortopedic. a) robotul este folosit pentru
nlocuirea total a oldului; b) prim-plan n timpul frezrii unui os femural

Asistena chirurgical
Interveniile chirurgicale reprezint un proces interactiv, foarte multe decizii
lundu-se n sala de operaie i executate imediat . Scopul sistemelor medicale, incluznd
chirurgia robotic, nu este de a nlocui medicul cu o main, ci de a spori abilitatea de a trata
pacienii.
Sunt dou argumente de baz n favoarea utilizrii roboilor:

- mbuntirea manipulrii i preciziei chirurgului;

- sporirea numrului de senzori i manipulatori (de exemplu mai multe brae).
n primul caz, sistemul poate da chirurgului capabiliti superumane, ca de exemplu
vizualizarea cu raze X, eliminarea tremuratului minilor, abilitatea de a executa operaii
precise n interiorul corpului uman.
O subclas special este reprezentat de sistemele telechirurgicale, acestea
permind chirurgului s opereze pacieni la distane care pot ncepe de la civa metri i
ajungnd chiar pn la mii de kilometri. Instrumentele necesare operaiei sunt manevrate
cu ajutorul joistick-urilor, head tracker-elor sau prin controlul vocii.
Un astfel de sistem telechirurgical este reprezentat de robotul da Vinci.

Sistemul telechirurgical da Vinci

Sistemul telechirurgical da Vinci a fost dezvoltat de Intuitive Surgical, Inc. Acesta
este, datorit vizualizrii 3D HD (High Definition), controlului i preciziei ridicate, unul dintre
cele mai avansate platforme chirurgicale existente la ora actual. A fost denumit astfel
pentru c Leonardo da Vinci a inventat primul robot. Cu sistemul daVinci, n 1998,
Carpentier a realizat la Paris prima intervenie cardiac asistat de robot, o nlocuire de
valv mitral.
Se compune din 3 componente interconectate prin intermediul unei reele:
- consol chirurgical ergonomic
- masa chirurgical i cele 4 brae robotice interactive
- sistemul de vizualizare 3D HD
Sistemul da Vinci a fost proiectat pentru a spori eficacitatea operaiilor chirurgicale
i a realiza proceduri ct mai complexe. Acesta nu poate fi programat, nu poate lua decizii.
El transmite micarea dat de la consol de ctre chirurg ntr-o micromicare corespondent
instrumentelor aflate n interiorul pacientului.

Sistemul permite chirurgului s opereze n condiii confortabile, reducndu-i astfel

oboseala. Acesta st aezat n faa consolei, la civa metri de pacient, observnd prin
intermediul sistemului de vizualizare imaginea real a cmpului chirurgical, n timp ce
opereaz n timp real prin incizii mici i precise, utiliznd instrumente electromecanice.
O varietate de moduri de control pot fi selectate de la consol cu ajutorul pedalelor
i a joistick-urilor i utilizate cu scopul de a determina micarea braelor robotului.
O parte importanta a instalatiilor isi gasesc aplicarea in mediul chirurgical si au
drept scop deservirea unor procese tehnologice. In aceasta categorie intra manipulatorele,
instalatiile master-slave, pedipulatoarele etc.
Robotii master-slaveau aplicatii asemanatoare cu cele ale manipulatoarelor.Ele
sunt constituiate din cate doua lanturi cinematice deschise, primul lant master, cel de-al
doilea slavecopiaza la scara aceasta miscare , efectuand operatii de manipulare.Legatura
dintre mastersi slavepoate fi realizata cinematic spre exemplu prin arbori si angrenaje
sau prin telecomanda - spre exemplu prin unde radio.
Dup cum se poate observa n figura 3, sistemul se compune dintr-o parte master i
una slave. Partea slave este cea de lng masa de operaie. Aceasta are 3 sau 4 brae
robotizate care pot manipula endoscopul stereo sau instrumente chirurgicale ca de exemplu
foarfeci, bisturie, cleti etc. Partea master este reprezentat de consola de control.

Fig. 3. Sistemul telechirurgical da Vinci

Dr Adrian Lobontiu: Robotul Chirurgical da Vinci in activitate in blocul operator la

Spitalul Henri Mondor

Caracteristici i beneficii:
1) vizualizare 3D HD

a)

b)

Fig. 4. a) Sistemul de vizualizare. b) Imagine din timpul unei operaii

- primul sistem robotic chirurgical cu vizualizare 3D HD
- rezoluia de vizualizare dubl furnizeaz clariti i detalii ale esuturilor foarte
mari
- zoom-ul digital reduce interferenele dintre endoscop i instrumente

10

Sistemul de vizualizare include un endoscop 3D de

mare rezoluie (figura 5) cu dou canale independente de
vizualizare, interconectate cu dou monitoare color de mare
definiie. Sistemul incorporeaz, de asemenea, aparatur de
procesare a imaginilor, incluznd camere video de mare
performan, aparatur de reducere a zgomotului etc.

Fig. 5. Endoscop

Vederea stereo este transmis de la endoscop la consola de control.

2) control, dexteritate i precizie ridicate
- controlul precis al instrumentelor EndoWrist (instrumente specifice da Vinci cu 7
grade de libertate, 90 n articulaie)

Fig. 6. Instrumente EndoWrist

- gradarea micrii i reducerea vibraiilor
- braele robotului, subiri i telescopice, furnizeaz un mai bun acces asupra
pacientului i o incizie foarte precis
- grade mari de libertate ale micrii braelor
- ergonomie ridicat
3) rapid, foarte simplu de manevrat, interfa modern
- monitorizarea pacientului n timpul operaiei
- conexiune cu fibr optic
- monitor integrat touchscreen
- telestaie pentru mbuntirea comunicaiei ntre membrii echipei de intervenie

11

- afiajul TilePro (Fig. 7) furnizeaz informaiile critice despre pacient n timpul

operaiei.

Fig. 7. Afiajul TilePro i cele 4 brae ale robotului

Sistemul Da Vinci conine pn la 4 brae electromecanice care manipuleaz

instrumentele n interiorul pacientului. Instrumentele i camera se ataeaz foarte uor
braelor i sunt repoziionate uor de ctre chirurg din consol.
Primele dou brae reprezint mna dreapt i stng a chirurgului. Acestea in
instrumentele EndoWrist. Al III-lea bra poziioneaz endoscopul, permind chirurgului s
schimbe uor, s roteasc, mreasc sau deplaseze din consol cmpul de vizualizare.
Aceast mobilitate elimin necesitatea unui asistent de a ine camera.
Al IV-lea bra este opional. Acesta sporete capabilitile chirurgicale prin
posibilitatea montrii unui al III-lea instrument EndoWrist, ndeplinind astfel sarcini
suplimentare ca de exemplu: aplicarea unui dispozitiv de msurare a contraciilor inimii, de
a prinde copci etc.
Chirurgul poate controla simultan dou brae prin apsarea pedalelor de sub
consol.

Instrumentele EndoWrist

sunt proiectate s aib 7 grade de libertate,

acestea mimnd dexteritatea ncheieturii i minii umane. Datorit vibraiilor reduse, aceste
insrumente sunt foarte precise, permind incizii foarte mici. Fiecare instrument are o
misiune chirurgical specific. Linia de produse EndoWrist conin o mare varietate de

12

bisturie, forcepsuri, foarfeci, ace de cusut, instrumente de cauterizare mono i bipolare,

precum i multe alte instrumente specializate.

(Fig. 7 Instrumente Endowrist dotate cu 7 grade de mobilitate depasind performantele

miinii chirurgului)
Datorit interfeei sale unice, sistemul Da Vinci poate s detecteze foarte uor cnd un
instrument trebuie nlocuit. Aceste instrumente sunt realizate exclusiv pentru sistemul Da
Vinci.
n concluzie, sistemul Da Vinci este un sistem inovator. Permite chirurgului o vizualizare mai
bun, dexteritate i control sporit, permind incizii de doar 1-2 mm. Aceste incizii reduc
semnificativ traumele (durerea), timpul de recuperare este mai mic, iar costurile de
spitalizare sunt sczute. Totodat reduce riscurile aparitiei infeciilor i pierderilor de snge.
Robotul a fost utilizat cu succes n numeroase proceduri complexe (operaii pe cord etc.). De
asemenea, sistemul poate fi utilizat pentru operaii la distane mari (telechirurgie).
Asociaia American de Chirurgie Gastrointestinal i Endoscopic a sugerat c
principala limitare n utilizarea chirurgiei robotice o reprezint costul foarte ridicat al acestei
tehnologii. n 2004 un robot daVinci a fost vndut pentru 1,25 milioane de dolari. La acest
pre trebuie adugate costurile de ntreinere, cele ale instrumentelor semi-reutilizabile. Se
consider c sistemul daVinci crete costul unei proceduri antireflux cu aproximativ 2000 de
dolari.

13

CHIRURGIA CLASICA.
Avantajele acestui tip de chirurgie se traduc prin faptul ca, chirurgul poate accede liber la
tesuturile si organele cele mai profound situate, gestul este precis, avand ambele maini in
campul operator, viziune directa a anatomiei etc.
Inconvenientele sunt insa pe masura: incizie mai mult sau mai putin importanta de ordinul a
10, 20 sau 30 de centrimetri, durere post-operatorie, complicatii posibile ale inciziei, infectii
etc.

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA.
Acest tip de chirurgie s-a impus in ultimii 15 ani ca o necesitate evolutiva a chirurgiei miniinvazive.
Chirurgia minim invaziva a avut ca pioneri, alaturi de ginecologi, pe urologi si pe radiologici,
care, in echipa, au abordat prin tehnici transcutanate pelvisul renal.Aceste tehnici au redus
morbiditatea si mortalitatea comparativ cu procedeele conventionale. Ulterior, metoda a
permis confirmarea diagnosticului in abdomenul acut, fara deschiderea cavitatii peritoneale.
Urmatorul pas l-a constituit efectuarea colecistectomiei laparascopice, la inceput cu
instrumente primitive ale ginecologilor, iar apoi folosind o aparatura sofisticata.Au urmat
apoi proceduri complexe cum ar fi cura laparoscopica a herniei hiatale, splenectomia,
rezectia colonului distal si a rectului.S-a ajuns rapid la o exagerare in aces domeniu.
Avantajul major si indiscutabil al acestui tip de chirurgie consta in limitarea traumatismului
inutil prin efectuarea unor incizii mici, de ordinul a citiva milimetri (aproximativ diametrul
unui creion) si deci evitarea durerilor postoperatorii si a altor complicatii legate de incizie
sau de tipul de chirurgie practicat.
Inconvenientul major al acestui tip de chirurgie il reprezinta lipsa de precizie. Chirurgia miniinvaziva implica utilizarea unor instrumente lungi, a unui sistem video adaptat si a unui
endoscop camera minuscule de un diametru de citiva milimetri. Aceste instrumente lungi,
manipulate din exterior reduc considerabil dexteritatea cit si sensatia tactila a chirurgului.
Mai mult, imperfectiunile relative ale gestului chirurgical pot fi amplificate la extremitatea
distala a instrumentelor laparoscopice prin asa numitul efect de pirghie. In ceea ce priveste
imaginea virtuala, sistemul video nu furnizeaza o imagine stereoscopica in 3 dimensiuni,
aceasta prezentind adesea deformatii geometrice, fiind deci limitata in rezolutie, contrast si
culori. Toate aceste inconveniente maresc timpul de executie al interventiei chirurgicale cit
14

si riscul de eroare. Anumite tehnici de chirurgie mini-invaziva (laparscopie, toracoscopie)

sunt in consecinta mult mai dificil de efectuat.

(Fig. 3: Chirurgia Laparoscopica)

Chirurgia folosind robotii medicali in cancerul laringean si hipofaringean:
Tendinta actuala in combaterea cancerului laringean si hipofaringean este folosirea terapiei de
conservare a organelor care imbunatateste calitatea vietii si scade rata mortalitatii.Folosirea
sistemelor robatizate in interventiile chirurgicale au dus la siguranta oncologilor atunci cand acestia
au extirpat microparti din faringe sau laringe. Materiale si metode: robotul chirurgical da Vinci. Un
brat a fost folosit pt a vizualiza zona cancerigena si un brat endoscopic a fost introdus prin cavitatea
bucala. Au fost efectuate invenstigatii la nivelul sectoarelor cancerigene de la un pacient cu sinus
piriform carcinom si 4 pacienti cu carcinomul glotic.Timpul rezultatelor a fost in medie de 25 minute.
Sectoarele vizualizate au putut oferi o imagine tridimensionala.Toate acestea au fost lipsite de
cancer . In perioada post operatorie nu au fost prezente complicatii.Concluzia: acest studiu
demonstreaza ca aplicatiile pentru sectoarele partiale ale laringelui si faringelui au avut scurt timp de
investigare a posibilului cancer si deasemenea totul a decurs in conditii de siguranta.

Indicatii in chirurgia robotica cardiaca

By-passul coronarian simplu sau multiplu, pe cord batand reprezinta indicatia cea mai
frecventa. Instrumentele robotice sunt plasate in al 3-lea, respective al 6-lea spatiu
intercostal, pe linia medio-claviculara, in timp ce bratul robotic endoscopic (optic) este
plasat in al 5-lea spatiu intercostal, pe linia axilara anterioara. A patra incizie, de 12 mm
diametru este efectuata subxifoidian, pentru a introduce stabilizatorul cardiac. Interventia
consta in prelevarea arteri mamare interne (stingi) si anastomozarea acesteia la nivelul
coronarei LAD. In afara avantajului legat de precizia absoluta in conditii de securitate
extrema pentru pacient, interventia are caracter mini-invaziv, atat prin faptul ca se evita

15

incizii de tipul toracotomiei sau sternotomiei, dar si prin faptul ca se evita circulatia
extracorporeala, operandu-se pe cord batand.

(Fig. 9: By-pass coronarian LIMA LAD pe cord batand si torace inchis)

Alte indicatii sint reperezentate de anumite tipuri de plastii ale valvei mitrale in P2.

Indicatii in chirurgia robotica urologica

Prostatectomia Radicala pentru cancer de prostata reprezinta indicatia principala in
urologie.
Prin plasarea bratelor robotice in cele doua fose iliace, in timp ce bratul Camera este
plasat la nivel ombilical precum si prin efecturea reglajelor specifice din punct de vedere al
unghiului de atac al bratelor pentru acest tip particular de interventie se ajunge la
posibilitatea disectiei prostatei si ablatiei acesteia in termini oncologici bine stabiliti,
respectind bandeletele neurovasculare care favorizeaza erectia dar si caracterul continent in
postoperator. Anastomoza vezico-uretrala este efectuata in scara de demultiplicare de 5:1.
De remarcat caracterul relativ usor de realizare a anostomozei intr-un spatiu relativ limitat,
cu ajutorul instrumentelor robotice articulate.
Utilizarea tehnologiei laser in domeniul chirurgiei urologice a cunoscut mari progrese in
ultimii 20 de ani . Actuala combinatie de laser si roboti chirurgicali poate fi axata pe 2
domenii distincte, dar complementare, eventual utilizarea de lasere pt proceduri
chirurgicale ceea ce am putea numi repere si structuri de recunoastere sau
pozitionaresi cu laser din cauza utilizrii capacitii sale minimiznd pierderile de snge i
de cretere a preciziei.

16

(Fig. 10: anastomoza vezico-uretrala efectuata cu robotul da Vinci)

Alte indicatii sunt reprezentate de diversele piloplastii, nefrectomii, etc.
Indicatii in chirurgia robotica viscerala
Dudenopancreatectomia cefalica, gastrectomiile, rezectiile de colon, chirurgia obezitatii
(bariatrica) isi gasesc indicatiile de rigoare in chirurgia robotica. Este vorba in special de
interventii unde este necesar efectuarea unei anastomoze precise, de tip reconstructiv,
avantajele robotului fiind net superioare chirurgiei laparoscopice. De fapt, prin aparitia
chirurgiei robotice, indicatiile chirurgiei laparoscopice devin practice nelimitate, fiind
posibile cele mai complexe interventii evitind laparotomiile.
Indicatii in chirurgia robotica ginecologica
Repermeabilzarea tubara constituie indicatia majora, intrucat este vorba de excizia zonei
obstruate prin plasarea precedenta clipului urmata de efectuarea anstomozei in trei planuri
distincte cu ajutorul a doua micro-forcepsuri (minuscule portace) articulate. Efectuand
suturi cu fire 5-0, 6-0 si 7-0 calitatea anastomozei este de neimaginat. Evitand orice incizie
abdominala si deci doar prin plasarea a 4 trocare cu diametre de de 8 pina la 12 mm, se pot
efectua anastomoze de o calitate exceptionala utilizind scara de demultiplicare de 3:1. Insa
costul, dimensiunea mare a echipamentelor robotice o face mai putin atractiva pentru
ceilalti. Studiile de evaluare a rezultatelor in chirurgia robotica ginecologica sunt limitate.
Desigur, alte indicatii cum ar fi histerectomia, miomectomiile sau limfadenectomiile pot fi
discutate la acest capitol.

17

Indicatii in chirurgia robotica vasculara

Bypass-ul aorto femoral este realizat pe cale transperitoneala dupa tehnica descrisa de Dion.
Bolnavul fiind plasat in decubitus lateral drept, robotul este orientat posterior, avind o
inclinatie de 45. Avantajul major al acestei tehnici consta in efectuarea anastomozei
proximale, evitind astfel traumatizanta incizie xifo-pubiana. Expunerea aortei subrenale se
face de la vena renala pina la bifurcatie, anastomoza efectuindu-se cu ajutorul a doua
portace mai solide: Large Needle Driver, de asemenea articulate. Anastomozele distale, la
nivelul arterei femorale sunt efectuate in conditii clasice prin abordul regiunii Scarpa, neexistind nici un beneficiu in a utiliza robotul pentru acest tip de sutura.

In cazul timectomiilor, chirurgia robotica cu instrumentele de foarte mici

dimensiuni, permite o exereza superioara in spatiul ingust al mediastinului
anterior.
- Chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, este superioara chirurgiei acum
clasice laparoscopice prin scaderea incidentei complicatiilor sexuale si urinare si
prin o rata mai scazuta a conversiei si fistulelor postoperatorii.
- Hernii hiatale dificile si achalazia cardiei sunt indicatii de electie pentru chirurgia
robotica.
- Evidari limfoganglionare in chirurgia oncologica gastrica sau a aparatului genital
feminin se executa mult mai bine folosind chirurgia robotica decat in chirurgia
laparoscopica sau deschisa.
- Abordul toracoscopic robotic al esofagului in stadiile incipiente poate sa devina
standardul acestui tip de interventie, tinand cont de morbiditatea si rezultatele
oncologice mult superioare.

Evolutia Chirurgiei Robotice

Chirurgia robotica este in plina evolutie si totodata intr-o revolutie reala. Se poate foarte
bine imagina introducerea unor elemente complementare la nivelul Consolei Chirurgicale,
mai precis in stereo viewer: Electrocardiograma pacientului, care poate fii consultat la
distanta si in timp real de catre operator, echo Doppler-ul cardiac, care poate fii consultat in
aceleasi conditii, Scanner, MRI, radiografii etc. Toate acestea pot fi vizualizate picture in
picture de catre chirurg in timpul operatiei. Vedere panoramica concomitenta la nivelul
consolei sau imagine de ansamblu a salii de operatie, transmiterea tuturor datelor de
monitorizare ale bolnavului constituie elemente care sunt primordiale in luarea unei
anumite decizii, intr-un anumit timp, chiar fiind la distanta de bolnav.

18

(Fig 12: imaginea chirurgului la consola: un adevarat pupitru de comanda)

Comunicarea intre chirurgul operator si echipa aflata langa bolnav se face cu ajutorul
microfoanelor cu care sistemul audio-robotic este dotat.
Bratele robotului pot fii instalate in jurul lampii scialitice, deci pot cobori din plafon.
Avantajul consta atat in faptul ca aceste brate sant telescopice deci pot fi comandate la
distanta dar si prin faptul ca se pot instala 5, 6 sau mai multe brate.

(Fig. 13: Bratele coboara din lampa scialitica)

O ameliorare a articulatiei instrumentelor Endowrist o constituie tehnica snake. Prin
aceasta noua tehnologie robotica se ajunge la crearea unor articulatii extrem de flexibile
(comparate cu miscarile sarpelui) si care pot astfel ameliora performantele chirurgiei
robotice intracavitare.
Simularea si planificarea interventiei chirurgicale este posibila prin introducerea tuturor
datelor furnizate de CT Scanner, angiografie, MRI, radiografie, etc, ceea ce permite
19

chirurgului de a se antrena la Consola pe imagini adevarate, reale ale bolnavului,

ramanind insa in cadrul realitatii virtuale.
Deasemenea isi face prezenta si experienta doctorilor de performanta in dezvoltarea unui
sistem chirurgical endoscopic care poate patrunde in organism prin esofag si efectua
operatii in partea superioara a tuburilor gastrice si numeroase viscere din cavitatea
abdominala. Acest experiment se poate efectua si la o distanta de aprox. 3750 km. Robotul
tele deporteaza in acest fel ochii si mainile chirurgului expert care poate in acest fel ajuta
la distanta colegul sau si deci sa-si aduca contributia de expert. Robotul, in configuratia
actuala este capabil de a efectua acest challenge, nu ne ramane decit solutionarea
transmisiei semnalului la distanta pe cale satelitara. Calea terestra a fost deja
experimentata: o interventie chirurgicala similara a fost efectuata in septembrie 2001 de
catre un chirurg francez Prof Jacques Marescaux- aflat la New York, in timp ce bolnava se
afla la Strasbourg, la 7 000 Km distanta. Interventia s-a produs prin intermediul cablurilor
transatlantice.
Astfel de interventii au avut loc si in Romania: Din ianuarie i pn n prezent, la Institutul
Clinic Fundeni au fost efectuate 100 de operaii de chirurgie robotic. Robotul-chirurg este
manevrat de la distan de medic n cazul acestor intervenii.
Robotul DaVinci de la Institutul Clinic Fundeni poate s efectueze toate tipurile de intervenii care
se fac pe cale laparoscopic i toate tipurile de operaii care se efectueaz n general. Cancerul de
rect, herniile hiatale sau prostatectomia total pot fi operate cu rezultate mult mai bune prin
chirurgia robotic. Potrivit specialitilor, interveniile de chirurgie robotic sunt mai sigure i mult
mai uor suportate de pacient. Perioadele de spitalizare i recuperare sunt mai mici dect n cazul
chirurgiei clasice. De asemenea, cresc durata i calitatea vieii de dup operaie, interveniile fiind
minim invazive.

Hernie hiatala
Program-pilot
Robotul de la Institutul Fundeni a fost achiziionat n scop didactic printr-un program al
Ministerului Educaiei. Robotul-chirurg a costat 1,5 milioane de euro. Costurile interveniilor
efectuate pn acum au fost suportate printr-un program-pilot al Ministerului Sntii. n
Bucureti mai beneficiaz de un astfel de robot Spitalul Floreasca. Pentru moment, n Romnia nu
se poate face chirurgie robotic dect n cadrul unui program-pilot din cauza costurilor ridicate,
arat prof. dr Irinel Popescu, directorul Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic de la
Institutul Clinic Fundeni.
Prima intervenie de chirurgie robotic a fost efectuat n ianuarie 2008, iar pn n prezent, cu
ajutorul robotului au fost operate 100 de persoane. La Institutul Fundeni exist trei echipe de
medici care efectueaz operaii de chirurgie robotic. Folosim chirurgia robotic acolo unde

20

laparoscopia este depit. Chirurgia robotic ofer o vedere tridimensional i o mai mare
versatilitate a vrfului intrumentelor, mai spune prof. dr Irinel Popescu.

(articol din Jurnalul National, 25.09.2008)

CONCLUZII
Au fost prezentate doar cateva indicatii clinice de dezvoltare ale chirurgiei robotice in
domeniul cardiac, visceral, urologic , ginecologic sau vascular. Fiecare din aceste capitole sau
subcapitole reprezinta un vast domeniu de cercetare cu aplicatii profunde si cere mult mai
mult spatiu pentru a fi corect abordate.
Important este faptul ca, zi de zi, se constata, un numar din ce in ce mai mare de echipe
chirurgicale care trec de la chirurgia laparoscopica la chirurgia robotica, ba mai mult de la
chirurgia clasica direct la chirurgia robotica, cu satisfactii extrordinare. Printre aceste echipe
fac parte si echipe chirurgicale din Romania, de un inalt profesionalism.
Prima interventie chirurgicala robotica la distanta in Romania (fara a atinge bolnavul intre
mainile chirurgului si bolnav interpunandu-se robotul chirurgical da Vinci) a fost efectuata
de Dr Serban Bradisteanu de la Spitalul de Urgenta Floreasca din Bucuresti in Noiembrie
2005.
Chirurgia robotica si tele-chirurgia nu pot decat sa continue sa se dezvolte. In viitor, prin
dezvoltarea a noi instrumente robotice, prin reducerea dimensiunii si miniaturizarea lor,
prin ameliorarea calitatilor ergonomice ale robotului, se va ajunge la elaborarea unui gest
chirurgical ultra perfectionat si automatizat.
La acest moment nu exist nici un raport care s demonstreze n mod clar
superioritatea roboilor fa de chirurgia convenional laparoscopic. Marele dezavantaj al
aplicrii roboticii n practic pe o scal larg pare a fi costul foarte ridicat. Atunci cnd
roboii vor deveni mai mici, mai ieftini, mai mobili, capabili de a furniza feed-back tactil,
probabil c robotica va nlocui laparoscopia.

21

Bibliografie:
1. www.intuitivesurgical.com
2. IEEE Robotics & Automation Magazine, vol. 15, June 2008
3. Robotica si sisteme de automatizari inteligente Dr Ing. Emil Balaure,
2000
4. Elemente de chirurgie laparoscopica Eugen Tarcoveanu, 1996
5. www.computermotion.com
6. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Advancing neurosurgery with image- guided robotics.
Robotic Surgery in Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer.
Tele-control of an endoscopic surgical robot system
Robotics in gynecologic surgery.
Robotic surgery and laser technology: an opportunity for discovery
7.S. Lunc, G. Boura - Chirurgia robotic
8.Prof. Dr. Eugen Trcoveanu Chirurgia Robotic

22

Cuprins
1. Generalitati despre robotica medicala.........................................................2
2. Sistemele robotice chirurgicale....................................................................3
3. Chirurgia CAD/CAM.....................................................................................5
4. Sistemul telechirurgical daVinci...................................................................8
5. Instrumentele EndoWrist............................................................................12
6. Chirurgia laparascopica..............................................................................14
7. Indicatii in chirurgia robotica cardiaca........................................................15
8. Indicatii in chirurgia robotica urologica......................................................16
9. Indicatii in chirurgia robotica viscerala.......................................................16
10. Indicatii in chirurgia robotica ginecologica.................................................17
11. Indicatii in chirurgia robotica vasculara.....................................................18
12. Evolutia chirurgiei robotice........................................................................18
13. Concluzii.....................................................................................................21
14. Bibliografie................................................................................................22

23