Pcn-13 Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
ACCIDENTUL
VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 286 din 18.07.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic
Elaborat de colectivul de autori:
Mihai Gavriliuc
IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Stanislav Groppa
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ion Moldovanu
Grigore Zapuhlh
Alexandru Grumeza
Lilia Cosciug
Olga chiopu
Elena Maximenco
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali:
Ozea Rusu
Vitalie Lisnic
Ala Nemerenco
IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan
Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare n Sntate

Coordonator:
Mihai Rotaru
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 5
PREFA...................................................................................................................................................................... 5
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................ 6
A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................... 6
A.3. Utilizatorii........................................................................................................................................................... 6
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 6
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 6
A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................... 6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......... 7
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 8
A.9. Informaia epidemiologic.................................................................................................................................. 8
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 9
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 9
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i specializate............. 12
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neurolog).................................................................. 13
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal).......................................................................... 15
B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (uniti specializate Stroke).............................................................. 16
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 18
C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic...................................................................................... 18
C.1.2. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic n Departamentul de Urgene...................................... 19
C.1.3. Algoritmii de conduit n AVC ischemic....................................................................................................... 20
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 21
C.2.1. Clasificarea..................................................................................................................................................... 21
C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................... 22
C.2.3. Profilaxia primar.......................................................................................................................................... 22
C.2.4. Profilaxia secundar....................................................................................................................................... 26
C.2.5. Conduita pacientului...................................................................................................................................... 28
C.2.5.1. Anamneza............................................................................................................................................... 28
C.2.5.2. Manifestrile clinice............................................................................................................................... 29
C.2.5.2.1. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin carotidian..................................................... 29
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin vertebrobazilar............................................. 30
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................ 30
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial.......................................................................................................................... 31
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces.................................................................................................................. 34
C.2.5.6. Criteriile de transportare i de spitalizare............................................................................................. 35
C.2.5.7. Tratamentul AVC.................................................................................................................................... 35
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC, etapa prespitaliceasc................................... 36
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos n AVC................................................................................................ 37
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC ischemic....................................................................................... 39
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie................................................................................................................. 40
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie.............................................................................................................. 40
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie............................................................................................................... 40
C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie............................................................................................................ 41
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial........................................................................................................................ 42

C.2.5.8. Prognosticul............................................................................................................................................ 42
C.2.5.9. Criteriile de externare............................................................................................................................ 43
C.2.5.10. Supravegherea pacienilor................................................................................................................... 43
C.2.6. Complicaiile AVC ischemic (subiectul protocoalelor separate)................................................................... 44
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOLULUI............................................................................................................ 45
D.1. Serviciul de asisten medical urgen la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general
i echipe specializate........................................................................................................................................ 45
D.2. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 45
D.3. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu.............................................................. 46
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de neurologie i terapie ale spitalelor raionale,
municipale........................................................................................................................................................ 47
D.5. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reanimare ale spitalelor raionale.............................. 48
D.6. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de STROKE
ale spitalelor municipale i republicane........................................................................................................... 49
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENRII PROTOCOLULUI.......................................... 50
ANEXE........................................................................................................................................................................ 52
Anexa 1. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic [44]............................................................................. 52
Anexa 2. Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow.......................................................................... 54
Anexa 3. Organizarea serviciului STROKE............................................................................................................. 54
Anexa 4. Scala de evaluare a pacientului cu AVC.................................................................................................... 55
Adnotarea 1. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.1, etapa prespitaliceasc...................................................... 60
Adnotarea 2. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.2, etapa spitaliceasc (investigaii)...................................... 62
Adnotarea 3. Adnotarea la algoritmul de conduit C.1.3, etapa spitaliceasc (tratament)....................................... 63
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 65
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACM
AIT
AMP
AMU
APC
AVC
BI
BRA
CT
EC
ECG
FA
HTA
HVS
IEC
IIL
INR
IMSP INN
IRM
LDL
NIHSS
TA
TAD
TAM
TAS
TP
i.v.
arter cerebral medie

accident ischemic tranzitoriu
asisten medical primar
asisten medical de urgen
angioplastie carotidian
accident vascular cerebral
Barthel Index
blocani ai receptorilor angiotensinei II
tomografie computerizat (computed tomography)
endarterectomie carotidian
electrocardiografie
fibrilaie atrial
hipertensiune arterial
hipertrofie a ventriculului stng
inhibitori ai enzimei de conversie
AVC ischemic lacunar
international normalised ratio
Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
investigare prin Rezonan magnetic nuclear
lipoproteine cu densitatea molecular joas (Low Density Lipoproteins)
National Institute of Health Stroke Scale
tensiune arterial
tensiune arterial diastolic
tensiune arterial medie
tensiune arterial sistolic
timpul protrombinei
intravenos
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii principali n neurologie i n neurochirurgie, n
colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i
administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
accidentul vascular cerebral ischemic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Accidentul vascular cerebral ischemic
Exemple de diagnostice clinice:
1. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic, cardioembolic,
n bazinul arterei cerebrale medii stngi, cu hemiparez sever pe dreapta, afazie mixt
(senzo-motorie).
2. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic, datorat trombozei
arterei carotide interne drepte, cu hemiplegie pe stnga.
3. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic datorat stenozei
arterei vertebrale drepte cu tetraparez moderat, sindrom bulbarpseudobulbar.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 I63.9)

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (neurologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i neurologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli
interne, neurologi);
seciile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (neurologi, neurochirurgi,
reanimatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A perfeciona metodele de profilaxie primar la persoanele din grupul de risc.
2. A ameliora procesul de diagnosticare precoce (n primele 2 ore de la apariia primelor semne) a
AVC acut.
3. A spori calitatea procesului curativ la pacienii cu AVC acut.
4. A reduce rata de complicaii la pacienii cu AVC.
5. A perfeciona metodele de profilaxie secundar la pacienii cu anamnestic de AVC.
6. A reduce rata de invalidizare prin AVC.
7. A reduce rata mortalitii prin AVC.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor

care au participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Mihail Gavriliuc, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
Dr. Stanislav Groppa, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar,
membru corespondent al AM
Dr. Ion Moldovanu, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
Dr. Grigore Zapuhlh, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
Dr. Alexandru Grumeza
Dr. Lilia Cociug
Dr. Olga chiopu
Dr. Elena Maximenco, MPH
Funcia deinut
prim-vicedirector al IMSP INN, specialist principal
neurolog al MS
ef catedr Neurologie, Neurochirurgie, Genetic
Medical FPM, decan al Facultii de Perfecionare,
USMF Nicolae Testemianu
director Clinic Neurologie IMSP INN, ef catedr
Neurologie USMF, Nicolae Testemianu
director Clinic Neurochirurgie IMSP INN, ef catedr
Neurochirurgie USMF, Nicolae Testemianu, specialist
principal neurochirurg al MS
ef secie Internare, Urgene i Stroke IMSP INN
ef Policlinic Consultativ IMSP INN
neurolog, cercettor tiinific stagiar INN
expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei
Persoana responsabil semntura
Catedra Neurologie USMF Nicolae Testemianu

Societatea Neurologilor din RM
Comisia tiinifico-Metodic de profil Neurologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic,
ischemie cerebral acut): perturbarea funcional i/sau anatomic a esutului cerebral,
determinat de ntreruperea sau de diminuarea brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale,
provocnd necroza localizat a esutului cerebral ca consecin a deficitului metabolic celular n
raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.
Accident ischemic tranzitor: ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un deficit
motor, cu o durat ce nu depete 24 de ore, n mod obinuit, de la cteva minute pn la cteva ore
i care regreseaz fr a lsa sechele.
Accident ischemic involutiv (minor stroke): ischemie cerebral acut n care deficitul motor va
depi termenul de 24 de ore cu o involuie complet a acestuia timp de 21 de zile. Evoluia
relativ uoar este determinat de mrimea focarelor ischemice cu localizare predilect n centrul
semioval, ganglionii bazali i trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu dereglri
motorii i senzitive, mai rar cu dereglri de limbaj.
AVC ischemic lacunar (IIL): n etapele iniiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar
uneori are o evoluie asimptomatic. Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o criz hipertensiv
acut. Clinic sunt distinse 4 forme de ischemic lacunar 1) motor; 2) senzitiv; 3) atactic; i 4) cu
dizartrie i cu stngcia minii. n caz de IIL, dereglarea funciilor corticale (agnozia, apraxia,
afazia) vor lipsi. Cnd vor fi prezente focare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili
diagnosticul de Boal lacunar ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.
AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution): manifest evoluie lent-progredient de la cteva
ore pn la cteva zile. Simptomele clinice persist pentru o durat mai mare de 3 sptmni, iar
deficitul motor evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 de zile. Dac evoluia este progredient,
aceast form de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit.
Accident ischemic constituit (infarct cerebral major stroke): consecin a distrugerii neuronale
n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
A.9. Informaia epidemiologic

Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace
i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. Reprezint o problem serioas,
cu implicaii socio-economice, pentru c pacienii care supravieuiesc rmn uneori cu importante
sechele motorii i in sfera cognitiv, majoritatea neputnd s-i reia activitatea pe care o desfurau
naintea debutului bolii. Ca i afeciunile cardiovasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate,
ns, cu o frecven mai mic, aceasta apare i la tineri.
Totui incidena anual i mortalitatea prin AVC au sczut considerabil (pe plan mondial) n ultimii
ani, acest lucru datorndu-se unui bun control al factorilor de risc.
Republica Moldova se afl printre primele tari ale Europei la capitolul mortalitii prin boli
cerebro-vasculare. Numai anul trecut (2006), au fost nregistrate 6962 (193,7 cazuri la 100 mii
locuitori) decese nregistrate n 2006 prin maladii cerebrovasculare. Rata mortalitii pacienilor
cu AVC n lume constituind 8% pentru pacienii care au beneficiat de tratament n unitile de
Stroke i 27%-33% pentru cei care nu a fost posibil internarea n unitile specializate.
De asemenea, anual apar circa 11000 de cazuri noi de BCV i peste 2000 de recurene
ale persoanelor care au avut un accident vascular cerebral. Riscul de invalidizare prin B.C.V. se
menine la nivel nalt, n anul 2006 fiind nregistrai peste 1000 pacieni cu handicap post-AVC.
8
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea AVC acut
1.2. Profilaxia secundar
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
Motive
(repere)
II
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
B.1. Nivel de asisten medical primar
Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu:

majoritatea pacienilor [9, 10].
Anamneza (caseta 5).
Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10).
Examenul de laborator:
glicemia.
Diagnosticul diferenial.
Controlul diabetului zaharat.

Corijarea dislipidemiei.
Sistarea tabagismului.
Limitarea consumului de alcool.
Reducerea masei corporale/activitatea fizic.
Interveniile pe artera carotid.
Administrarea de:
antiagregante i anticoagulante.
statine.
diuretice+/- IEC
(tabelul 3).
Factorii de risc ai AVC sunt: hipertensiunea arteriala, pa- Obligatoriu:

tologia cardiac, hiperhomocisteinemia, diabetul zaharat, Identificarea i reducerea factorilor de risc
stenoza carotidiana, accidentul ischemic tranzitor, AVC n
vasculari la pacienii care nu au avut un AVC
antecedente etc., n ultimul timp acordndu-se o atenie
constituit sau un AIT n antecedente (tabelele 1, 2,
sporita decelrii precoce a factorilor de risc [1, 2, 3, 4].
caseta 4; anexa 1).
Obligatoriu:
Prevenirea evenimentelor cerebrovasculare repetate la
pacienii care au suportat AVC [5, 6, 7, 8].
Controlul TA.
B. PARTEA GENERAL
10
4. Supravegherea
3.2. Tratamentul
medicamentos
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
2.2. Luarea deciziei n:

consultaia specialistului i
spitalizare
III
Recomandabil:
Estimarea riscului de deces (tabelul 7).
Obligatoriu:
Consultaia de urgen a specialistului.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).
n caz de dereglare a contienei, pacientul imediat
va fi transportat de echipa de urgen n cea mai
apropiat clinic, care dispune de reanimatolog i
de utilaj de respiraie asistat.
Obligatoriu:
Respectarea principiilor generale ale tratamentului
nemedicamentos (caseta 12).
Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul Obligatoriu:
cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului Respectarea principiilor generale ale tratamentului
cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare
medicamentos (caseta 12).
a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei Acordarea primului ajutor, etapa prespitaliceasc
ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice
(caseta 13, algoritmul C.1.1, adnotarea 1).
(tranzitorii sau constituite). Deci terapia n AVC vizeaz
un tratament curativ i un tratament preventiv (profilactic)
[11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Se va efectua de ctre medicul de familie n colaborare Obligatoriu:
cu medicii specialiti (neurolog, reabilitolog,
Prevenirea evenimentelor repetate profilaxia sefizioterapeut, psiholog etc.) [11, 12, 13].
cundar (C.2.4 tabelul 3).
Aprecierea necesitii n consultaia neurologului i
a altor specialiti, la necesitate.
Supravegherea de eficacitate a tratamentului de lung durat.
Periodicitatea contolului de eficacitate a tratamentului se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient n funcie de evoluia bolii i/sau de survenirea
de complicaii ale bolii de baz i ale tratamentului.
[15,16,17]
II
[19, 20, 21, 22].

Se pune accent pe cele patru scopuri principale ale
tratamentului recuperator n AVC (tabelul 8).
II
Obligatoriu:
III
Poate ajuta persoanele cu AVC s fie active n viaa

cotidian.
Contribuie la stabilirea relaiei de ncredere i de sprijin

cu pacientul [23, 24, 25].
5.3. Terapia ocupaional

(ergoterapia)
6. Terapia psihosocial
Stabilirea percepei pacientului asupra bolii.

Evaluarea cunotinelor i a nelegerii bolii de
ctre pacient.
Furnizarea de detalii n diagnosticare
(caseta 18).
Extinderea abilitilor.
nvarea altor modaliti de efectuare a
activitilor zilnice.
Introducerea de echipament accesibil.
Antrenamentul pentru transferuri.
Adaptarea locuinei.
Alegerea scaunului pe rotile etc. (tabelul 8).
Recomandabil:
asociat (masaj + kinetoterapie).

Obligatoriu:
Evaluarea i evitarea riscurilor sedentarismului.

Combaterea escarelor
(tabelul 8).
5.2. Masajul + chinetoterapie Una dintre metodele de elecie n recuperarea pacienilor Obligatoriu:
cu AVC.
Constituie esenialul ntr-o edin recuperativ
I
5. Recuperarea
5.1. Fiziochinetoterapia
11
12
3. Transportarea n secia
specializat (Stroke)
2. Tratamentul
2.1. Acordarea primului
ajutor, la etapa
prespitaliceasc
1.2. Luarea deciziei de

spitalizare
Algoritmul C.1.1
Adnotarea 1
C.2.8.1
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Suspectarea AVC acut
Pai
III
Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul

cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului
a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei
ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri
ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci terapia
n AVC vizeaz un tratament curativ i un tratament
preventiv (profilactic) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Se va efectua de ctre medicul de familie n colaborare
cu medicii specialiti (neurolog, reabilitolog,
fizioterapeut, psiholog etc.)
Obligatoriu:
Spitalizarea obligatorie la suspecia AVC (caseta 11).

nemedicamentos i ale celui medicamentos
(caseta 12).
Acordarea primului ajutor, etapa prespitaliceasc
Obligatoriu:
Recomandabil:
Obligatoriu:
n cazul de dereglare a contienei pacientul
imediat va fi transportat de echipa de urgenta n
cea mai apropiat clinic, care dispune de medic
reanimatolog i de utilaj de respiraie dirijat.
Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu:

glicemia.
Diagnosticul diferenial
Motive
(repere)
II
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i specializate
Factorii de risc ai AVC sunt: hipertensiunea arteriala,

boala cardiaca, hiperhomocisteinemia, diabetul zaharat,
stenoza carotidiana, accidentul ischemic tranzitiv de
AVC n antecedente etc., n ultimul timp acordndu-se o
atenie sporita decelrii precoce a factorilor de risc
[1, 2, 3, 4].
Prevenirea evenimentelor cerebrovasculare repetate la
pacieni care au suportat AVC [5, 6, 7, 8].
Motive
(repere)
II
Controlul TA.
Controlul diabetului zaharat.
Corijarea dislipidemiei.
Sistarea tabagismului.
Limitarea consumului de alcool.
Reducerea masei corporale/activitatea fizic.
Interveniile pe artera carotid.
Administrare de:
antiagregante i de anticoagulante.
Statine.
Diuretice +/- IEC (tabelul 3).
Obligatoriu:
Identificarea i reducerea factorilor de risc

vasculari la pacienii care nu au avut un AVC
constituit sau un AIT n antecedente (tabelele 1,
2; caseta 4; anexa 1).
Recomandabil:
Pai
III
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neurolog)
Recomandabil:
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea clinic a Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu:
AVC acut
glicemia.
Diagnosticul diferenial.
1.2. Profilaxia secundar
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
13
14
4. Supravegherea
3.2. Tratamentul
medicamentos
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
I
2.2. Luarea deciziei de
spitalizare consultaie a altor
specialiti
Obligatoriu:
III
Obligatoriu:
Consultul altor specialiti n funcie de starea
general i de patologia somatic asociat.
n cazul de dereglare a contienei, pacientul
imediat va fi transportat de echipa de urgenta
n cea mai apropiat clinic, care dispune de
reanimatolog i de utilaj de respiraie dirijat.

Acordarea primului ajutor, etapa prespitaliceasc
Obligatoriu:
Se va efectua n colaborare cu medicul de familie i cu
ali specialiti (reabilitolog, fizioterapeut, psiholog etc.) Prevenirea evenimentelor repetate profilaxia
secundar (C.2.4 tabelul 3).
[11, 12, 13].
Aprecierea de necesitate n consultul altor
specialiti, la necesitate.
Supravegherea de eficacitate a tratamentului de
lung durat i a procesului de recuperare.
Periodicitatea controlului de eficacitate a tratamentului se va ntocmi n mod individual pentru fiecare
pacient, n funcie de evoluia bolii i/sau de survenirea complicaiilor bolii de baz i ale tratamentului.
[15,16,17]
II
2.2. Tratamentul
medicamentos
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul
nemedicamentos
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea clinic i
paraclinic a AVC acut
Recomandabil:
Investigaiile de laborator:
biomarkerii cardiaci;
screening-ul toxicologic.
Investigaiile imagistice:
examenul ultrasonografic.
IRM (tabelul 4).
Consultaia altor specialiti.
Obligatoriu:
hemograma desfurat;
biochimia sangvin;
coagulograma.
CT cerebral nativ, fr contrast (tabelul 4).
Diagnosticul diferenial (tabelele 5, 6).
Pai
III
Obligatoriu:
Obligatoriu:
Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul
[15,16,17]
CT cerebral (metod de eleciune neuroimagistic)

asigur excluderea hemoragiei intracerebrale.
Anamneza i examenul fizic permite suspectarea

AVC la majoritatea pacienilor.
Motive
(repere)
II
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal)
15
16
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea clinic i
paraclinic a AVC acut
Anamneza i examenul fizic permite suspectarea

AVC la majoritatea pacienilor.
CT cerebral (metod de eleciune neuroimagistic)
asigur excluderea hemoragiei intracerebrale.
Motive
(repere)
II
Obligatoriu:
hemograma desfurat;
biochimia sangvin;
coagulograma;
biomarkerii cardiaci.
CT cerebral nativ, fr contrast i cu
administrarea substanei de contrast, la necesitate.
examen ultrasonografic (tabelul 4).
Pai
III
B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (uniti specializate Stroke)
II
III
Iniierea i/sau continuarea acordrii primului
ajutor, etapa spitaliceasc (caseta 13, algoritmul
C.1.1 i adnotarea 1).
Elaborarea schemei individuale de tratament n
baza principiilor generale (caseta 14).
Obligatoriu:
2.3. Recuperarea primar
Profilaxia complicaiilor (caseta 22, tabelul 8).
3. Externarea sau transferul Pacienii somatic compensai i cu posibilitatea efecturii Extrasul obligatoriu va conine:
n secia de recuperare
msurilor de neurorecuperare n volum adecvat, la
Diagnosticul exact detaliat.
neurologic
decizia medicului specialist neurolog, vor fi transferai n Rezultatele investigaiilor efectuate.
secia specializat de neurorecuperare.
Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.
[15,16,17]
II
III
Diagnosticul diferenial (tabelul 5, 6).
Recomandabil:
screening-ul toxicologic.
rezonana magnetic cerebral;
CT angiografie;
CT de perfuzie;
angiografia clasic (tabelul 4).
Consultaia altor specialiti
Obligatoriu:
2.2. Tratamentul
medicamentos
Iniierea i/sau continuarea acordrii primului
ajutor, etapa spitaliceasc (caseta 13, algoritmul
C.1.1, adnotarea 1).
Tromboliza pacienilor cu indicaii (caseta 14).
Elaborarea schemei individuale de tratament n
baza principiilor generale (caseta 14).
Obligatoriu:
2.3. Recuperarea primar
Profilaxia complicaiilor (caseta 22, tabelul 8).
3. Externarea sau transferul Pacienii somatic compensai i cu posibilitatea efecturii Extrasul obligatoriu va conine:
n secia de recuperare
msurilor de neurorecuperare n volum adecvat,
Diagnosticul exact detaliat.
neurologic
la decizia neurologului, vor fi transferai n secia
Rezultatele investigaiilor efectuate.
specializat de neurorecuperare.
Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul
nemedicamentos
17
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic.
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Algoritm de screening (ambulatoriu)[42]
C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic. Algoritmul de screening
(ambulatoriu)[42]
1
Contactul iniial cu pacientul cu
acuze la simptome neurologice
1
Contactul inial cu pacientul cu acuze
la simptome neurologice
Medic de familie
Serviciu de urgene
RN consultaie telefonic
Examinarea nonmedical (triaj)
A = Adnotare 1
2
Screening-ul imediat pentru ictus
ischemic
3
Simptome
relevante pentru ictus
ischemic nou?
4
Transfer la Departamentul de
Urgene sau internist pentru alte
patologii
nu
da
5
nu
9
Posibil AIT simptome
prezente de 2 ore?
da
Simptome
prezente la moment?
da
8
Chemai ambulana i-l
transportai la Departamantul de
Urgene (vezi algoritmul de
tratament)
da
nu
10
Simptome AIT
mai mult de 2 ore, dar mai
puin de 24 de ore?
6
Ictus ischemic
posibil debutul
simptomelor n ultimele
24 de ore?
nu
da
11
Transportai la Departamentul de
Urgene (vezi algoritmul de
tratament)
7
Simptome sugestive pentru ictus
ischemic prezente mai mult de 24 de ore.
Simptome uor exprimate i stabile
nu
12
AIT simptome
instalate mai mult de 24 de
ore, dar n ultimele 7 zile?
nu
14
AIT simptome mai mult de 7 zile
p.
18
da
13
Examinarea rapid a pacientului n
condiii de ambulatoriu sau de internare
n spital. Examen: examinarea
carotidelor: ultrasonografia, CT angio
sau IRM angio; Ecocardiografia (n caz
de suspiciu de cardioembolie)
15
Consultaie programat timp de 1
sptmn
17

C.1.2. Diagnosticul i tratamentul
iniial al AVC ischemic
C.1.2. Diagnosticul
i
tratamentul
iniial
n Departamentul de Urgene al AVC ischemic n Departamentul de Ur-
gene
16
Transportat la Departamentul
Urgene prin: transfer de la
asistena primar, de sine stttor,
ambulan
17
Deficitul neurologic
prezent n momentul
examinrii?
A = Adnotare 2
da
18
Vezi algoritmul de tratament ictus
nu
19
Anamnesticul sugestiv
pentru AIT
nu
20
n afara ghidului
da
21
Examenul n Departmantul Urgene:
hemoleucograma, glicemia, electroliii,
VSH, electrocardiografia, imagistica
cerebral (IRM sau CT)
23
Factori de risc inalt pentru
stroke:
vrsta de peste 60 de ani;
diabet zaharat;
deficit motor;
dreglri ale vorbirii;
durata AIT 10 min i
mai mult;
leziune acut la IRM sau
CT.
23
22
AIT simptome pn la
24 de ore?
nu
25
AIT simptome
> 24 de ore i < 7 zile?
nu
28
Examen clinic programat
n 1 sptmn
da
da
Risc nalt pentru

stroke ?
A
24
Internarea pe pat monitorizat.
Examinare - imagistica
da
carotidian: ultrasunet, CT
angio sau IRM angio;
ecocardiografia (suspiciu
cardioembolie)
nu
26
Examinarea ambulatorie rapid timp
da de 48 de ore sau internare n spital.
Examinare - imagistica carotidian:
ultrasunet, CT angio sau IRM angio;
ecocardiografia (suspiciu
cardioembolie)
27
AIT simptome
> 7 zile
18
19

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiin
C.1.3.C.1.3.
Algoritmii
de conduit
n AVC
Algoritmii
de conduit
n ischemic
AVC ischemic
20
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea CIM-10
I63 Infarctul cerebral
I63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor precerebrale
I63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebrale
I63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebrale
I63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebrale
I63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebrale
I63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecificate
Caseta 2. Clasificarea clinic
1) AVC ischemic tranzitor
2) AVC ischemic involutiv (minor stroke)
3) AVC ischemic lacunar
motor;
senzitiv;
atactic;
cu dizartrie i cu stngcia minii.
4) AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution)
5) AVC ischemic constituit (infarct cerebral major stroke)
Caseta 3. Clasificarea n funcie de teritoriul vascular
Bazinul carotidian
a. cerebral anterioar
ramura principal
ramura profund
ramuri corticale
a. cerebral medie
ramura principal
ramuri perforante
ramuri rolandice
ramuri temporale
Bazinul vertebrobazilar
a. cerebral posterioar
ramura principal
ramuri interpedunculare
ramura talamoperforant
ramuri temporale
ramuri occipitale
a. bazilar
a. vertebral
21
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc
Nemodificabili
Modificabili
Potenial modificabili
Nemodificabili
Vrsta
Rasa
Sexul
Greutatea ponderal mic la natere
Anamnesticul familial de AVC sau AIT
Factorii de risc modificabili, bine documentai
Hipertensiune arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Patologie carotidian
Fibrilaie atrial
Anemie falciform
Dislipidemie
Stil alimentar
Obezitate
Inactivitate fizic
Terapie hormonal postmenopauzal
Pentru estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic, vezi anexa 1.
C.2.3. Profilaxia primar

Scopul profilaxiei primare prevenirea primului eveniment vascular.
Tabelul 1. Gradul de eviden
Clase de eviden
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Niveluri de eviden
Nivelul A
Nivelul B
Nivelul C
22
Interpretare
Tratamentul este util i eficient.
Eviden ambigu sau divergen de opinii privitor la eficacitatea
sau la utilitatea tratamentului.
Eviden predominant n favoarea tratamentului.
Utilitatea i eficacitatea tratamentului este insuficient demonstrat.
Evidena existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului.
Interpretare
Date sunt adunate din studii randomizate multiple.
Date din studii randomizate unice sau studii nonrandomizate.
Opinie comun a experilor.
Tabelul 2. Combaterea factorilor de risc

Factorii de
risc
Cauzele genetice n AVC
ischemic
Metodele de combatere
n cazurile pacienilor cu patologii genetice ce au determinat

AVC-ul, poate fi necesar consultaia geneticianului
Datele privitor la screening-ul genetic ca profilaxie primar n
AVC sunt insuficiente
Hipertensiunea Screening-ul sistematic n hipertensiunea arterial (cel puin
arterial
fiecare 2 ani, la aduli, i mai frecvent, la vrstnici) i managementul adecvat, inclusiv dieta alimentar, modificarea stilului
de via i tratamentul farmacologic sunt recomandate
Tabagismul
Abinerea de la fumat i sistarea tabacismului la actualii fumtori sunt recomandabile
Diabetul
zaharat
Fibrilaia
atrial
Alte cauze
cardiace
Dislipidemia
Evitarea tabagismului pasiv ca msur de profilaxie n AVC trebuie luat n consideraie

Utilizarea produselor nicotinice i a medicamentelor perorale
pentru combaterea tabagismului trebuie luat n consideraie
TA trebuie strict controlat att n diabet de tip 1 ct i de tip 2
(nivelul recomandabil <130/80mmHg)
Este recomandabil tratamentul hipolipidemiant la adulii diabetici, n special celor cu factori adiionali de risc.
Sunt recomandabile anticoagulantele pacienilor cu FA i cu
patologie valvular cardiac (n special, cu proteze de valve)
Tratamentul antitrombotic este recomandabil n profilaxia AVC
la pacienii cu FA, nonvalvular bazat pe evaluarea de risc absolut, risc al hemoragiilor i acces al pacientului la monitoringul calificat anticoagulant
Warfarin (INR 2,0-3,0) este recomandat pacienilor cu risc
nalt (>4% risc anual de AVC) i pacienilor cu un risc moderat
(n baza preferinelor pacientului) cu FA, care nu au contraindicaii clinic semnificative la anticoagulante orale
Warfarin poate fi administrat pacienilor cu infarct miocardic,
cu supradenivelarea S-T i cu disfuncia ventricular stng, cu
tulburri regionale extinse de motricitate ale miocardului
Warfarin poate fi administrat pacienilor cu disfuncie sever
a ventriculului stng, cu sau fr insuficien cardiac congestiv
Pacienilor hipertensivi cu un risc nalt, chiar la valorile normale ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine i modificarea regimului de via
Tratamentul, sugerat pacienilor cu valori nalte de colesterol i
de LDL, include scderea masei ponderale, sporirea activitii
fizice, sistarea tabagismului a Acidului nicotinic sau a Gemfibrozil*
Cu toate c datele studiilor monitorizate lipsesc, pacienilor cu
niveluri majorate de lipoproteine le este recomandat administrarea Acidului nicotinic pn la 2 mg/zi, deoarece reduce
nivelul de lipoproteine cu 25%
Gradul
de eviden
clasa IIb,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel B
clasa IIa,
nivel C
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa IIa,
nivel A
clasa IIb,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa IIa,
nivel B
clasa IIb,
nivel C
23
Stenoza
Pacienii cu stenoz carotidian asimptomatic vor fi evaluai
carotidian
pentru depistarea altor factori de risc i pentru tratamentul
asimptomatic
adecvat al acestora
Se recomand administrarea Acidului acetilsalicilic n toate cazurile, cu excepia cazurilor n care este contraindicat
Endarterectomia carotidian profilactic este recomandat pacienilor cu un grad sever de stenoz constatat. Se va efectua n
centrele n care rata de mortalitate dup EC nu depete 3%
Selectarea pacienilor se face n concordan cu starea comorbid i cu prognosticul de via
Infeciile
Terapia hormonal postmenopauzal
Regimul
alimentar i
nutriia
Activitatea
fizic
Obezitatea
Angioplastia carotidian (stentul) este o alternativ rezonabil

pentru pacienii cu un risc nalt la tratament chirurgical
Lund n consideraie rezultatele periprocedurale, la interval de
1 an, rmne incert faptul care metod trebuie efectuat: endarterectomia sau angioplastia
Datele privind recomandarea antibioticoterapiei, ca msur de
profilaxie a AVC ischemic n baza rezultatelor seropozitive
pentru un agent patogen sau a combinaiei de patogeni, necesita stratificare minuioas
Pentru profilaxia primar a AVC nu este recomandat terapia
hormonal postmenopauzal (estrogeni +/- progestative)
La administrarea terapiei hormonale de substituie pacientul
trebuie avizat de riscurile vasculare conform trialurilor clinice.
Trialurile clinice cu modulatorii selectivi ale receptorilor estrogenici demonstreaz reducerea riscului de AVC ischemic prin
administrarea Raloxifenului
Persoanelor cu hipertensiune arterial le este recomandat scderea aportului de sodiu i sporirea aportului de potasiu pentru
scderea TA
Dieta recomandat este bogat n fructe, legume, grsimi nesaturate i limitat n grsimi saturate
Sporirea activitii fizice este asociat cu scderea riscului de
AVC ischemic
Exerciii fizice zilnice de intensitate moderat
Obezitatea este definit prin indice de mas corporal > 30 kg/m2

Raportul talie-bazin > 0,86, la femei, i > 0,93, la brbai, reprezint creterea riscului de AVC ischemic de 3 ori
Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA, este
recomandat
Alcoolul
Nu mai mult dect 2 doze de alcool per zi, pentru brbai, i 1
pentru femei reduce riscul dezvoltrii AVC ischemic
Adicia
Dac pacientul este identificat cu probleme de adicie, se recomand un tratament specializat
Anticoncepio- Riscul de AVC ischemic la administrarea anticoncepionalelor
nalele orale
orale cu doze hormonale mici, la femeile neexpuse factorilor
de risc adiionali, este mic
24
clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa IIb,
nivel B
clasa III,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel B
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa IIb,
nivel B
clasa IIb,
nivel C
clasa III,
nivel B
Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adiionali

(de ex., tabagism, evenimente trombembolice anterioare)
Femeile care utilizeaz anticoncepionale orale i care sunt expuse factorilor de risc adiionali vor fi tratate agresiv n vederea combaterii factorilor de risc
Tulburrile
Vor fi evaluate simptomele de sleep-apnoe (somnolena pe
de respiraie
parcursul zilei, sforitul) i pacientul va fi ndreptat pentru
n somn
consultaie i pentru investigaii la specialist. Poate fi una din(sforitul)
tre cauzele unei hipertensiuni rebele
Migrena
Datele privind tratamentul specific care ar reduce riscul de
AVC ischemic la femeile cu migren, inclusiv migrena cu
aur, sunt inconcludente
Hiperhomocis- Ghidurile contemporane recomand aportul zilnic de folai
teinemia
(400 g/zi), Peridoxin (1,7 mg/zi) i Cianocobalamin (2,4
g/zi) pentru a reduce riscul de dezvoltare a AVC ischemic
Datele privind tratamentul specific a pacienilor cu niveluri majore de homocistein, pentru a reduce riscul de dezvoltare a
AVC ischemic, sunt inconcludente
Utilizarea Acidului folic i a vitaminelor grupului B, la pacienii cu hiperhomocisteinemie, este argumentat
Hipercoagula- Majoritatea studiilor nu au identificat o asociere ntre starea
bilitatea
ereditar de hipercoagulabilitate i AVC ischemic
Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobndit pot fi incluse n
grupul de risc
Datele privind recomandrile specifice de profilaxie primar a
AVC, a pacienilor cu trombofilie ereditar sau dobndit, sunt
insuficiente
Acidul
Acidul acetilsalicilic nu este recomandat n profilaxia primar
acetilsalicilic
la brbai
Acidul acetilsalicilic poate fi recomandat n profilaxia primar
la femei, n cazul dac beneficiul prevaleaz riscurile administrrii
Acidul acetilsalicilic este recomandat n profilaxia cardiovascular (inclusiv, dar nu specific ischemic) a persoanelor cu un
risc nalt i prevaleaz reaciile adverse n administrarea tratamentului cu Acid acetilsalicilic (riscul pentru urmtorii 10
ani de 6-10%)
Concluzii
Toate persoanele trebuie evaluate n vederea prezenei factorilor de risc.
Toi factorii de risc modificabili trebuie tratai agresiv.
Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examinai minuios pentru
depistarea i corijarea lor.
clasa III,
nivel C
clasa IIb,
nivel C
clasa IIb,
nivel C
clasa IIb,
nivel C
clasa IIb,
nivel C
clasa III,
nivel A
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
Not: *la moment nu este nregistrat n RM.
25
C.2.4. Profilaxia secundar

Definiie: Tratament cu scopul de prevenire a AVC recurent i a altor evenimente cardiovasculare
i reducerea mortalitii cardiovasculare la pacienii cu AVC ischemic sau AIT n anamnestic.
Scopul profilaxiei secundare prevenirea evenimentelor vasculare repetate.
Direciile prioritare in profilaxia secundar:
1. Controlul TA.
2. Controlul diabetului zaharat.
3. Corijarea dislipidemiei.
4. Sistarea tabagismului.
5. Limitarea consumului de alcool.
6. Reducerea masei corporale/activitatea fizic.
7. Interveniile pe artera carotid.
8. Ageni antiagregani i anticoagulani.
9. Statinele.
10. Diureticele +/- IEC.
Tabelul 3. Profilaxia secundar a AVC
Direciile
Recomandri
Hipertensiunea Sunt recomandate antihipertensivele dup perioada hiperacuarterial

t. Cifrele-int nu sunt cert definite, dar TA n limitele normei
este < 120/80
Modificarea stilului de via este asociat cu scderea TA i
trebuie inclus ca msur de profilaxie
Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile demonstreaz eficiena diureticelor i a combinaiei ntre diuretice i inhibitorii enzimei de conversie
Diabetul
Controlul mai riguros al TA i al dislipidemiei este recomandat
zaharat
la pacienii cu diabet zaharat. Cifrele int ale TA sunt 130/80.
Antihipertensivele de prima intenie sunt IEC i BRA
Gradul
de eviden
clasa I,
evidena A
clasa IIa,
evidena B
clasa I,
evidena A
clasa IIa,
evidena B
clasa I,
evidena A
Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile clasa I,
normale, pentru a reduce riscul de complicaii microvasculare evidena A
Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile nor- clasa IIb,
male, pentru a reduce riscul de complicaii macrovasculare
eviden B
Hemoglobina glicolizat nivelul optim < 7%
Lipidemia,
nivelul de
colesterol
26
Pacienii, cu niveluri majorate de colesterol, trigliceride sau cu

evidena originii aterosclerotice ale procesului, trebuie tratai
n concordan cu programele naionale
Statinele sunt recomandate cu nivelul-int de LDL < 100 mg/dl
i < 70 mg/dl pentru cei cu un risc foarte nalt
Pacienii care nu au indicaii pentru administrarea statinelor (nivelul normal al colesterolului i al trigliceridelor) trebuie examinai minuios pentru aprecierea posibilitii administrrii raionale a statinelor cu scopul de a preveni evenimentele vasculare
clasa IIa,
evidena B
clasa I,
evidena A
clasa I,
evidena A
clasa IIa,
evidena B
Concluziile
Scderea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce
pentru pacienriscul AVC ischemic pentru un termen de 5 ani aproximativ cu
ii cu patologie
25%, fr influene asupra hemoragiei cerebrale
cerebrovascu- Reducerea riscului prin administrarea statinelor nu depinde
lar
de: vrst, sex, niveluri ale lipidemiei, TA sau utilizare a altor
medicamente (inclusiv, Acidul acetilsalicilic)
Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore printre persoanele cu patologie cardiovascular preexistent, indiferent de prezena patologiei coronariene
Tabagismul
Tuturor pacienilor fumtori cu AVC ischemic sau cu AIT n
anamnez li se va recomanda sistarea tabagismului
Consumul
Tuturor pacienilor cu AVC ischemic sau cu AIT n a anamnez,
de alcool
care fac abuz de alcool, li se va recomanda sistarea consumului de alcool
Endarterecto- Stenoza carotidian ipsilateral sever (70%-90%), EC este remia carotidicomandat
Stenoza carotidian ipsilateral moderat (50%-69%) EC este
an
recomandat n referin de vrst, sex, comorbiditi i severitatea simptomelor
Stenoza < 50% nu este indicat EC
Angioplastia
carotidian
Fibrilaie
atrial
APC este recomandat

Stenoza > 70% dificil pentru intervenie chirurgical
Condiii medicale ce cresc riscul interveniei chirurgicale, sau
n cazurile de stenoz sau restenoz dup EC
APC are rata de mortalitate de 4-6%
Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT cu fibrilaie atrial persitent sau paroxismal este recomandat Warfarin n calitate
de anticoagulant (nivel INR int 2,5, variaz ntre 2,0 i 3,0)
Pacienilor care nu pot administra anticoagulante orale le este
recomandat Acidul acetilsalicilic 325 mg pe zi
AVC ischemic Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt
non-cardioemrecomandate antiagregante pentru reducerea riscului AVCbolic
ului recurent sau altor evenimente cardiovasculare
Opiuni acceptabile de tratament: Acidul acetilsalicilic 50-325
mg/zi ntr-o singur priz, Acidul acetilsalicilic i Dipiridamol
cu eliberare ndelungat 25-200 mg de 2 ori/zi; Clopidogrel 75
mg/zi ntr-o singur priz.
Tratament
Comparativ cu Acidul acetilsalicilic administrat de sine sttantiagregant
tor, combinaiile Acidului acetilsalicilic cu Dipiridamol i cu
Clopidogrel sunt mai sigure
Combinaia Acidului acetilsalicilic cu Dipiridamolul cu eliberare ndelungat este preferabil n comparaie cu Acidul acetilsalicilic de sine stttor
Clopidogrelul comparativ cu Acidul acetilsalicilic este mai recomandat n baza trialurilor clinice
clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa III,
nivel A
clasa IIb,
nivel B
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa IIa,
nivel A
clasa IIb,
nivel B
27
Combinaia Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel necesit vigilen n administrare, deoarece sporete riscul hemoragiilor
la pacienii cu AVC sau cu AIT
Pacienilor alergici la Acidul acetilsalicilic le este recomandat
Clopidogrelul
Recomandri cu nivel de eviden A
Tratament antihipertensiv
Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare
Statine pentru a reduce LDL la < 2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacienii cu
risc nalt
EC pentru pacienii cu stenoz simptomatic >70%
Warfarin la nivelul INR 2,5
Antiagregante pentru AVC noncardioembolic
Nu se recomand combinaia Clopidogrelului cu Acidul acetilsalicilic
clasa IIa,
nivel B
nivel A
C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 5. Recomandri n culegerea anamnesticului
1. Problema AVC-ului trebuie pe larg mediatizat pentru ca orice persoan s recunoasc
simptomele de debut i s apeleze Serviciul de urgen.
Aceste simptome sunt:
Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea feei, bra, picior, n special
lateralizat pe o parte a corpului.
Confuzie subit, tulburri de vorbire i de nelegere.
Deteriorarea subit a vederii la unul sau la ambii ochi.
Dificultate subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansare.
Cefalee subit sever fr cauz evident.
2. Examenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc ai patologiei
aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial, diabet zaharat, tabagism,
colesterolemie nalt, by-pass coronarian sau fibrilaie atrial.
3. AVC trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de
contien.
4. Simptomele caracteristice pentru AVC includ:
Hemiplegia sau hemipareza acut.
Hemianopsia complet sau parial.
Dizartria sau afazia.
Ataxia, vertijul sau nistagmusul.
Scderea brusc a nivelului de contien.
5. La pacienii tineri colectarea anamnesticului va fi direcionat spre evidenierea de
traumatism recent, coagulopatii, utilizare a drogurilor (n special, cocain), a migrenei sau a
anticoncepionalelor orale.
6. Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea terapiei trombolitice. Dac pacientul
se trezete cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul
pentru ultima dat a fost vzut fr simptome.
7. La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu
criterii de includere.
28
C.2.5.2. Manifestrile clinice

Caseta 6. Semnele majore ale AVC
Simptome cu dereglare de cunoten: de la stare confuzional, obnubilare superficial pn
la com.
Not: Evaluarea pacientului n com se va efectua conform scalei Glasgow (vezi anexa 2).
Simptome senzitive sub form de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale
asociate cu parestezii unilaterale ale membrelor;
Simptome motorii: reprezentate de deficitul motor de tip piramidal, preponderent unilateral.
Simptome vizuale: sub form de hemianopsie macular.
Simptome de dereglri de limbaj: afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixt.
Simptome cerebeloase: cu ataxie, tulburri de coordonare.
Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie,
vertij.
Alte simptome: crize paroxistice epileptice, tulburri sfincteriene, tulburri psihice etc.
C.2.5.2.1. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin carotidian

Caseta 7. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale anterioare
Ramura principal cu distribuie n marginea superioar a emisferei pn la anul parietooccipital, 4/5 ale corpului calos, capsula intern braul anterior, partea inferioar a nucleului
caudat.
o Simptome hemiparez cu deficit predominant la membrul inferior, incontien,
sindrom de lob frontal.
Ramura profund cu distribuie n braul anterior al capsulei interna, partea inferioar a nucleului caudat.
o Simptome hemiparez controlateral.
Ramurile corticale cu distribuia marginii superioare i suprafeele interne ale emisferei pn
la anul parietoccipital, lobul orbitofrontal medial.
o Simptome sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral.
Caseta 8. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale medii
Ramura principal cu distribuie n convexitate frontal i parietal, lateral i superioar a
lobului temporal, substana alb subcortical, ganglionii bazali, capsula intern.
o Simptome deficite senzitivomotorii controlaterale i hemianopsie, adesea devierea privirii spre partea afectat; tulburri neuropsihice (afazie, apraxie constructiv i spaial) n funcie de emisfera afectat.
Ramurile perforante cu distribuie n putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula interna, coroana radiata.
o Simptome hemiparez, hemihipestezie, hemianopsie.
Ramurile rolandice cu distribuie n piciorul celei de-a treia circumvoluiuni frontale, girusul
precentral.
o Simptome hemiparez senzitiv motorie, afazie motorie non-fluent la lezarea
emisferei dominante.
Ramurile temporale cu distribuie n lobul temporal, zonele laterale i bazale.
o Simptome afazie Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
29
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin vertebrobazilar

Caseta 9. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale posterioare
Ramura principal cu distribuie n lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat.
o Simptome hemianopsie, uneori afazie fluent n cazul leziunii emisferei dominante.
Ramurile interpedunculare cu distribuie n nucleul rou, substana neagr, pedunculii cerebrali, nucleele nervilor oculomotori, formaia reticulat a trunchiului cerebral.
o Simptome sindromul Weber, pareza nervului oculomotor i hemiparez contralateral, parez vertical a privirii.
Ramura talamoperforant cu distribuie talamus pulvinar, capsula interna, nucleul subtalamic.
o Simptome tulburri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor,
sindrom Korsakoff, sindrom talamic.
Ramurile temporale cu distribuie partea bazal a lobului temporal.
o Simptome afazia Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
Ramurile occipitale cu distribuie n lobul occipital.
o Simptome hemianopsie macular, halucinaii vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazie amnestic, agnozie vizual, cecitate cortical.
Caseta 10. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. bazilar
Cu distribuie n teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali,
punte, bulbul rahidian).
o Sindroame (alterne) mezencefalice (sindromul medio-lateral (Benedikt paralizie de
oculomotor, micri coreoatetozice contralaterale); sindromul Claude paralizie nerv III
cranian, hemataxie, hemiparez; sindrom Weber parez nerv III cranian, hemiparez;
protuberaniale (sindromul paramedian pontin (Millard-Gubler paralizie facial i
hemiparez contralateral); sindromul lateral (sindrom Horner paralizie nervi V i VII
cranieni); sindromul posterior (Foville paralizie de nervi VI i VII cranieni); bulbare
(sindromul median sau Dejerine, sindromul lateral bulbar (Wallenberg deficit nervi
cranieni V, IX, X, sindrom Horner, hemiataxie); sindromul Avellis deficit motor al
nervilor IX i X cu hemiparez i hemihipestezie controlateral; sindromul Schmidt
deficit motor al nervilor cranieni IX X, hemiparez i hemihipestezie contrlateral;
sindromul Jakson deficit de nerv XII i hemiparez contrlateral).
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 4. Investigaii paraclinice
Hemograma
desfurat
Biochimia
sangvin
Coagulograma
Biomarkerii
cardiaci
Screening-ul
toxicologic
30
Investigaii de laborator
Poate depista cauzele de AVC ischemic (policitemia, trombocitoza, trombocitopenia, leucemia) sau ale patologiei concomitente (de ex.; anemia).
Face diagnosticul diferenial cu stri ce mimeaz AVC ischemic (de ex.; hipoglicemia, hiponatriemia) sau ajut n confirmarea patologiei concomitente (de
ex.: diabet, insuficien renal).
Poate depista coagulopatia. Este util, n special, n decizia asupra iniierii
tratamentului cu trombolitice sau cu anticoagulante.
Importani din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologia coronarian. Adiional cteva studii sugereaz corelarea ntre nivelul crescut
al enzimelor cardiace i prognosticul nefavorabil n AVC ischemic.
Se efectueaz doar la pacienii cu un anamnestic compromis.
CT cerebral nativ o
(fr contrast)
o
o
o
Examenul
ultrasonografic
o
o
o
Investigare prin
rezonan magnetic cerebral
Electrocardiograma
Angiografia
Investigaii imagistice
CT cerebral nativ urgent este obligatoriu pentru diferenierea AVC-ului
ischemic de cel hemoragic i aprecierea distribuiei anatomice. CT cerebral nativ n combinaie cu CT angiografie i cu CT de perfuzie posed
grad sporit de sensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile menionate
utilizate de sine stttor.
CT cerebral reprezint momentul-cheie n evaluarea AVCului, astfel
are loc triajul pentru terapia trombolitic.
CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme, abcese.
Modificrile tabloului CT n cursul evolutiv al AVC: Sensibilitate maxim
dup 24 de ore de la debut AVC ischemic; dup 6 12 ore se vizualizeaz
imagistic edemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la
debut prezena unei arii masive hipodense induce dubii privind corectitudinea datelor anamnestice (timpul de debut). Prezena precoce a zonei
de infarct n tabloul imagistic coreleaz cu un prognostic nefavorabil.
Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspecie a stenozei
sau a ocluziei de carotid.
Doppler transcranial: util pentru estimarea poriunilor proximale vasculare, inclusiv al ACM, poriunii intracraniene a a. carotide interna i artera
vertebrobazilar.
Ecocardiografia: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardiogenic. Ecocardiografia transesofagian util n depistarea diseciei de
aort toracic i a trombusurilor n atriul stng n caz de fibrilaie atrial.
Are sensibilitate mai nalt comparativ cu CT nativ n depistarea infarctelor precoce dup debut.
Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor.
Alte investigaii
Este indicat la toi pacienii cu AVC acut, deoarece 60% din emboliile cardiogenice sunt asociate cu fibrilaia atrial sau cu infarctul acut de miocard.
Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac continu la
toi pacienii, deoarece 4% dintre pacieni au aritmii cu un risc vital i 3%
infarct de miocard concomitent.
Se efectueaz la pacienii cu AVC ischemic, cu suspiciu de patologie vascular oclusiv (displazie fibromuscular, vasculit) sau disecii arteriale.
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 5. Diagnosticul diferenial conform problemelor clinice
Problema clinic
Particularitile
Simptomele neurologice n cadrul migrenei au debut mai lent, gradual i
Migrena
dezvoltare mai lent.
Crizele convulsive, de regul, reprezint fenomene pozitive (micri n
extremitate) dect pierderea funciei neurologice (slbiciune sau pareza extremitii), simptomele n perioada postictal pot mima AVC ischemic (tulCrizele comiiale
burri ale vorbirii, confuzie postictal, parez postictal i alte simptome
vizuale sau senzitive).
Sincopele
Se caracterizeaz prin instalarea brusc a tulburrilor de memorie antero-i
Amnezia tranzitorie
retrograd fr simptome neurologice de focar.
global
31
Patologiile
sitemului nervos
periferic
Mononeuropatiile i radiculopatiile pot fi difereniate prin distribuia simptomelor prin prezena sindromului algic n caz de radiculopatie. Paralizia
Bell, neurita vestibular i neuropatiile craniene pot mima AVC ischemic
i necesit examinare minuioas.
Alte procese de
volum intracraniene Debutul i evoluia au tendin gradual.
(tumori, abcese)
Neurozele de tipul anxietii i atacurilor de panic trebuie evaluate n uneNeurozele
le cazuri.
Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ce mimeaz
Tulburri
AVC. Pacientul cu anamnestic de diabet sau de patologie hepatic trebuie
metabolice
examinat pentru hipoglicemie.
Hemoragia intracerebral se dezvolt, de regul, la pacienii hipertensivi
Hemoragie
cronici, primul semn deseori este cefaleea sever.
intracerebral
Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al subtipurilor de AVC
Diagnosticul difereial al AVC ischemic (subtipuri de AVC)
AVC ISCHEMIC
Subtipurile de
Particularitile
ischemii cerebrale
Subtipul embolic Embolii: origine cardiac sau arterial
Sursele cardiace:
fibrilaia atrial;
infarctul de miocard recent;
protezele valvulare;
valvulopatiile;
endocarditele;
trombusurile murale;
cardiomiopatia dilatativ;
foramen ovale persistent.
Subtipul
trombotic
32
Surse arteriale:
embolusuri aterotrombotice;
embolusuri colesterolice;
Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare n
cteva teritorii vasculare sau embolii calcificate.
Include AVC de vas mare sau de vas mic (lacunar)
Origine: ocluzie in situ a leziunilor aterosclerotice, n arterele carotide,
vertebrobazilare sau cerebrale, de regul, proximal ramurilor majore. Lezarea
endoteliului duce la: activarea subendoteliului, activarea trombocitelor,
activarea cascadei de agregare, inhibarea fibrinolizei i la staza sangvin.
AVC trombotice, de regul, sunt cauzate de ruperea plcilor aterosclerotice.
La pacienii cu ateroscleroz generalizat, pot fi cauzate de ateroscleroza
vaselor intracraniene.
La pacienii tineri:
stri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficiena
proteinei C; deficiena proteinei S);
anemia drepanocitar;
displazia fibromuscular;
diseciile arteriale i vasoconstricia cauzat de abuz de substane
toxice.
Subtipul lacunar Reprezint 20% din toate AVC ischemice.
Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor
lenticulostriate, a ramurilor penetrante ale cercului Willis, a ramurilor
penetrante ale arterei bazilare i/sau vertebrale.
Cauze:
Microateromul.
Lipohialinoza.
Necroza fibrinoid secundar HTA sau a vasculitei.
Arteriohialinoza.
Angiopatia amiloid.
n majoritatea cazurilor corelaie direct cu boala hipertensiv.
HEMORAGIC
Subtipuri de AVC
Particulariti
Hemoragie
Constituie 10% din toate AVCurile, dar cu cea mai mare rat a letalitii.
intracerebral
La persoanele dup 60 de ani, hemoragia intracerebral este mai frecvent
dect HSA (hemoragia subarahnoidian).
Hemoragia intracerebral se dezvolt, de regul, la pacienii hipertensivi
cronici, primul semn deseori este cefaleea sever.
Hemoragie
Patologie cu risc vital nalt, ce rapid poate dezvolta dezabiliti severe
subarahnoidian permanente. Este unicul tip de AVC ce se ntlnete n egal proporie la
brbai i la femei. Cauza cea mai frecvent este ruptura unui aneurism
arterial. Debut fulminant cu cefalee violent, deseori urmat de dereglarea
nivelului de contien.
Angiografia confirm diagnosticul.
Aneurismele necesit abordare chirurgical.
TROMBOZA VENOAS
Particulariti
Forma rar de AVC ischemic.
Cauz: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal.
Clinica:
Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitate moderat i devine
violent n cteva zile sau cefalee n lovitur de trsnet de la debut.
La muli pacieni se asociaz semne de focar, dar fr lateralizare strict.
n 40% sunt prezente convulsiile, de regul, secundar generalizate, uneori cu status
epilepticus.
La vrstnici predomin dereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contien.
Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate
prin dereglri ale vederii.
33
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT

Particulariti
Clinic: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu status hipertensiv malign.
Semnele neurologice se rezolv dup corijarea valorilor tensiunii arteriale.
Semnele neurologice (se dezvolt timp de 2448 de ore) includ:
Cefaleea (primul simptom i, de regul, este constant n intensitate).
Confuzia.
Dereglrile vederii.
Nausea (grea).
Vom.
Crizele comiiale.
Pot prezenta i simptome de suferin a altor organe int:
Cardiovascular: disecie de aort, insuficien cardiac congestiv, angor pectoral,
palpitaii, dispnee.
Renal: hematurie, insuficien renal acut.
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces

Tabelul 7. Calcularea riscului de deces n AVC
Prognostic pentru un termen de 5 ani de AVC i de deces [43]
Pasul 1
Vrsta (ani)
Pasul 2
Punctaj
55
56
57
58 pn la 59
60
61
62
63
64 pn la 65
66
67
68
69
70 pn la 71
72
73
74
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
75
17
76 pn la 77
78
79
80
81
82 pn la 83
84
85
18
19
20
21
22
23
24
25
34
Tensiunea arterial
sistolic (mmHg)
120
120 139
140 159
160 179
>179
Diabet zaharat
Nu
Da
Fumtor
Nu
Da
0
1
2
3
5
Pasul 3
Pasul 4
Pasul 5
Infarct de miocard n
anamnez sau ICC
Nu
Da
Raluri
Nu
Da
Puncte
Pasul 6
Puncte
0
4
Puncte
0
5
Riscul n urmtorii 5 ani de

AVC sau de deces
Riscul n
Total punctaj urmtorii 5
ani (%)
0
8
1
9
2-3
10
4
11
5
12
6
13
7
15
8
16
9
17
10
19
11
20
12
22
13
24
14
26
15
28
16
30
17
32
Puncte
18
35
0
6
19
20
21
22
23
24
25
26
37
40
43
46
49
52
55
58
Puncte
0
4
86
87
88
89
90 pn la 91
92
26
27
28
29
30
31
93
32
94
33
Pasul 7
HVS ECG confirmat
Nu
Da
Puncte
0
2
Pasul 8
Se sumeaz punctele pailor
17
Determinarea riscului de AVC sau de
deces
27
28
29
30
31
32
61
65
68
71
75
78
> 33
> 80
C.2.5.6. Criteriile de transportare i de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare
Not! Toi pacienii cu AVC ischemic vor fi transportai la Departament specializat Stroke.
Dac lipsete un astfel de departament, se va asigura tratamentul staionar n conformitate
cu protocolul respectiv.
Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri:
Refuzul pacientului sau a ngrijitorilor autorizai.
Prognostic nefavorabil pe termen scurt (risc maxim de deces n primele ore (C.2.3.4).
Comorbiditatea sever cu prognostic pentru via, rezervat.
Not: Se va continua tratamentul la domiciliu sub supravegherea medicului de familie n
colaborare cu medicul specialist (neurologul).
C.2.5.7. Tratamentul AVC

Caseta 12. Principiile generale de tratament ale AVC ischemic
Principiile tratamentului nemedicamentos
Poziionarea corect: (combaterea nemedicamentoasa a edemului i a stazei venoase cerebrale): Capul i 1/3 superioara a trunchiului s formeze un unghi de ~ 30 grade.
Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat.
Regimul alimentar, restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus.
Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise.
La prezena sindromului bulbar (disfagia) i/sau a dereglrilor de contien aplicarea sondei nazogastrice pentru alimentare.
n caz de dereglri sfincteriene (retenie) aplicarea cateterului urinar Foley i monitorizarea
volumului de diurez.
Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, poziionarea pacientului fiecare 3 ore).
Principiile tratamentului medicamentos
Trebuie iniiat, de urgen, pentru a se ncadra n fereastra terapeutic i pentru a limita efectul ischemiei cerebrale n faza acut genereaz necroz tisular.
Trebuie s se asigure c este un AVC ischemic i nu o alt afeciune neurologic cu debut
acut.
n aplicarea msurilor terapeutice curative medicale trebuie s se in cont de: forma clinic,
gravitatea leziunilor, existena n antecedente a altor AVC i/sau a suferinelor de origine
vascular (infarct etc.), starea celorlalte organe i sisteme, precum i rezultatele examenelor
paraclinice i de laborator.
35
n forme severe, se va impune aplicarea msurilor terapeutice capabile s salveze viaa pacientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale),
prevenirea i tratarea complicaiilor extracerebrale i iniierea n faza acut a procedeelor de
recuperare a sechelelor neurologice.
innd cont de starea general, de posibilitile de agravare i de apariia precoce a complicaiilor, se consider necesar internarea pacienilor fie n secia terapie intensiv sau n seciile
specializate n boli cerebrovasculare.
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC, etapa prespitaliceasc

Caseta 13. Acordarea primului ajutor n perioada acut al AVC, etapa prespitaliceasc
1. Personalul asistenei medicale de urgen va culege minuios anamnesticul (semne de debut).
2. Personalul asistenei medicale de urgen va exclude patologiile cu pericol vital i traumatismele; concomitent se va face evaluarea:
ABC (permeabilitatea cilor aeriene, respiraia, circulaia).
Funciile vitale (respiraia, FCC, TA, saturaia arterial cu O2).
Scara Glasgow.
3. Manipulaiile efectuate de ctre personalul AMU n transportarea pacienilor n stare grav:
Permeabilizarea cilor respiratorii.
Administrarea O2 i a cristaloizilor, la necesitate.
Protejarea membrelor paretice de traumatisme accidentale.
4. Personalul AMU va informa Departamentul de Urgen despre transportarea pacientului cu
AVC acut.
5. Pentru managementul la domiciliu al pacientului cu AVC ischemic pn la transportarea de
urgen la spital, nu este recomand nicio procedur terapeutic, cu excepia permeabilizrii
cilor respiratorii, la necesitate.
6. Nu se recomand urmtoarele procedee terapeutice:
Administrarea remediilor antihipertensive, n special, cu o aciune rapid.
Administrarea soluiilor de Glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie.
Administrarea remediilor sedative, dect la strict necesitate.
Administrarea excesiv de lichide.
7. Evaluarea scorului ABCD (vezi anexa): internarea n spital este indicat pacienilor cu scorul
4. Dac pacientul cu AIT nu este spitalizat, se recomand investigarea prompt (2448 de
ore), pentru determinarea mecanismelor ischemiei i pentru instituirea profilaxiei secundare.
8. Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri:
Refuzul pacientului sau a ngrijitorilor autorizai.
Prognostic nefavorabil pentru un termen scurt.
Comorbiditatea sever cu prognostic rezervat pentru via.
9. Dac pacientul nu este spitalizat, se vor efectua urmtoarele proceduri:
Monitorizarea curbei termice i tratamentul febrei.
Monitorizarea valorilor glicemiei i tratamentul hiperglicemiei.
Monitorizarea diurezei i utilizarea cateterului urinar, la strict necesitate.
Monitorizarea infeciilor intercurente.
Meninerea strii de nutriie adecvat.
Profilaxia escarelor.
Profilaxia tromboemboliei venoase.
Msuri adecvate de profilaxie secundar.
Suportul psihologic al pacientului i al ngrijitorilor (tutorilor).
36
10. Toi pacienii cu AVC ischemic vor fi transportai la Departament specializat Stroke. Dac
lipsete un astfel de departament, se va asigura un tratament staionar n conformitate cu
protocolul respectiv.
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos n AVC

Caseta 14. Tratamentul medicamentos n AVC
1. Tromboliza:
Administrarea Streptokinasei nu este indicat!
Preparatul de eleciune: r-tPA (Alteplaza) intravenos (0,9 mg/kg, maxim 90 mg primele 10% din doz i.v. n bolus; restul perfuziei timp de 60 de min). Este recomandat n
primele 3 ore de la debutul AVC ischemic pacienilor ce corespund criteriilor de includere.
Tromboliza efectuat dup primele 3 ore de la debut, dar pn la 4,5 ore are un efect de
ameliorare a simptomaticii neurologice.
Tromboliza realizat la 4,56 ore de la debut nu este benefic.
Tromboliza se va efectua doar n centre specializate (uniti Stroke) de ctre personal
instruit i cu posibilitatea monitorizrii stricte neurologice i a indicilor vitali n primele
24 de ore dup iniierea trombolizei.
Tromboliza intraarterial chiar i dup 6 ore de la debut este recomandat n ocluzia arterei bazilare, doar n centre cu departament de radioimagistic invaziv.
La pacienii cu tromboza sinusului cavernos, n caz de ineficien a heparinei administrate
intravenos, ca opiune de tratament poate fi tromboliza.
2. Antiagregantele
Acidul acetilsalicilic (160 300 mg/zi) se administreaz pacienilor cu AVC acut; este
contraindicat la administrarea anticoagulantelor sau trombolizei. Cea mai adecvat doz
este de 300 mg/zi n perioada de stare.
n caz de recuren a AVC ischemic, pe fundal de tratament antiagregant cu Acid acetilsalicilic, se asociaz Ticlopidin (250 mg/zi repartizate n 2 prize) sau Clopidogrel (75 mg/
zi), sau Dipiridamol prolongat (250 mg/zi repartizate n 2 prize).
3. Anticoagulantele
Heparin intravenos este recomandat pentru tratamentul trombozei sinusurilor craniocerebrali.
Anticoagulantele per os sunt recomandate pacienilor cu fibrilaie atrial nonvalvular,
cu un timp protrombinic de referin (raportul normalizat internaional) ntre 2 i 3 uniti.
Pacienilor cu alte surse cardioembolice i cu un risc nalt pentru recurene se administreaz Heparina intravenos, urmat de anticoagulante orale.
Pacienilor cu oricare AVC cardioembolic, terapia anticoagulant este iniiat n 48 de
ore 2 sptmni de la debut (cu excepia cazurilor cnd exist contraindicaii). Doza se
ajusteaz n funcie de expresia clinic, dimensiunea neuroimagistic a leziunii, patologia
cardiac concomitent.
Pacienilor cu contraindicaii n administrarea anticoagulantelor orale, se recomand Acidul acetilsalicilic 325 mg/zi.
Pacienilor cu AVC ischemic i cu protez valvular, suplimentar la tratamentul anticoagulant se administreaz antiagregantele.
Pacienilor cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene, se recomand Acid acetilsalicilic 300 mg/zi.
Pacienilor cu AVC ischemic i cu un risc nalt de dezvoltare a trombozei venoase profunde, se iniiaz profilaxia cu Heparin (5000 UI X 2 ori/zi s.c.) imediat dup internare.
37
4.
5.
6.
7.
8.
Pacienilor cu AVC ischemic i cu un risc sczut de dezvoltare a trombozei venoase profunde, profilaxia cu Heparin crete riscul complicaiilor hemoragice.
Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie n primele 15 zile dup iniierea
tratamentului anticoagulant.
Tratamentul cu Heparin se ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie.
Acestor pacieni nu sunt recomandate anticoagulantele orale.
Neuroprotectoarele nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.
Corticosteroizii nu sunt recomandai n faza acut a AVC ischemic.
Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament n AVC ischemic
acut. Se administreaz n caz de edem cerebral sever.
Tratamentul edemului cerebral sever.
Tratamentul de eleciune al hipertensiunii intracraniene: Sol. Manitol 20% i.v. (0,25 0,5
g/kg n decurs de a4 ore) sau
Sol. Glicerol 10% 250 ml timp de 3060 min, fiecare 6 ore. Dat fiind faptul c dezvolt
fenomenul de rebound (retenie hidrosalina i edeme la ntreruperea brusc a procesului
de administrare de durat) se administreaz nu mai puin de 5 zile.
Furosemid n doza de 10 mg fiecare 28 ore poate fi administrat concomitent cu diureticele osmotice.
Hiperventilarea: hipocapneea cauzeaz vasoconstricie cerebral, scderea fluxului
sangvin cerebral i reduce tensiunea intracranian dup 30 min. Scderea parial a presiunii de CO2, cu 30-35 mmHg, poate fi obinut la ventilarea 12-14 ml/kg i aceasta va
reduce tensiunea intracranian cu 25-30%.
Tratamentul sedativ: sedarea adecvat cu Tiopental de sodiu previne creterea presiunii
intratoracice prin tuse, vom, rezisten la ventilator. n aceste circumstane sunt de preferin agenii miorelaxani nedepolarizani: Bromur de vecuroniu sau Bromur de pancuroniu.
Antihipertensivele:
Tensiunea Arterial
Pacienii care Pn la iniierea tratamentului:

pot fi supui
TAS > 185 sau
trombolizei
TAD > 110 mmHg
Pacienii
care nu pot
fi supui
trombolizei
38
Tratamentul
Labetalol 10-20 mg i.v. n perfuzie 1-2 prize sau Enalapril 1,25 mg i.v. n perfuzie
Dup iniierea tratamentului:

TAD > 140 mmHg
Nitroprusiat de sodiu (0,5 g/kg/min)
TAS > 230 mmHg sau

TAD = 121-140 mmHg
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus sau Labetalol n perfuzie la vitez 1-2 mg/min sau
Nicardipin 5 mg/ or i.v. n perfuzie
TAS = 180-230 mmHg sau

TAD = 105-120 mmHg
Labetalol 10 mg i.v. n bolus, poate fi repetat fiecare 10 min pn la atingerea dozei

maxime de 150 mg
TAD > 140 mmHg
Nitroprusiat de sodiu 0,5 g/kg/min
TAS > 220 sau

TAD = 121-140 mmHg sau
TAM > 130 mmHg
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus timp de

1-2 min; poate fi repetat fiecare 10 min
pn la atingerea dozei maxime de 150 mg
sau Nicardipin 5 mg/or i.v. n perfuzie
TAS < 220 mmHg sau

TAD = 105-120 mmHg sau
TAM < 130 mmHg
Terapia antihipertensiv este indicat doar

n infarct acut de miocard, disecie de
aort, insuficien cardiac congestiv sau
encefalopatie hipertensiv acut
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC ischemic

Caseta 15. Opiuni de tratament chirurgical n AVC ischemic
Endarterectomia carotidian
Este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian simptomatic (evenimentul ischemic cerebral sau ocular s-a manifestat n ultimele 3 luni) 70%.
Nu este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian asimptomatic < 50%.
Este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian simptomatic de 5069% n prezena
factorilor adiionali de risc (ischemia recent cu semne emisferice, vrstnici, brbai, nediabetici).
Pacienilor cu AIT sau AVC minor i stenoza carotidian > 50% se recomand endarterectomia precoce (2 sptmni de la debut).
Pacienilor cu stenoza asimptomatic > 60%, endarterectomia carotidian le este recomandat doar n centrele cu rata foarte joas a complicaiilor perioperatorii (30 zile), rata < 3%.
n caz de necesitate de revascularizare carotidian i coronarian, n primul rnd, se opereaz teritoriul mai afectat. n caz de patologie coronarian simptomatic sever se recomanda
aplicarea stentului; n caz de patologie coronarian moderat exprimat se recomand endarterectomia.
Endarterectomia carotidian nu se recomanda pacienilor cu AVC ischemic sever.
Investigaia de eleciune n selectarea pacienilor este ultrasonografia Doppler a carotidelor.
Stentul carotidian
Este recomandat pacienilor cu comorbiditi severe vasculare i/sau cardiace i la prezena
condiiilor speciale: pareza laringian contralateral, stenoza arterei carotide interne sau comune mai jos de nivelul claviculei:
comorbiditatea cardiac sever include: insuficiena cardiac congestiv i/sau disfuncia ventricular stnga sever, intervenie pe cord n ultimele 6 sptmni, infarct
de miocard n ultimele 6 sptmni, angor pectoral instabil.
Nu este recomandat n caz de suspecie n prezena materialului trombotic sau a celui trombembolic endolumenal i/sau n prezena calcificrilor semnificative; comoriditatea arterial
periferic.
n caz de incertitudine privind strategia de abord neurochirurgical (endarterectomia sau
stent), se recomand convocarea unui consiliu medical pentru examinare multidisciplinar n
vederea excluderii patologiei cerebrovasculare, cardiovasculare, diagnostic imagistic. Se va
lua n consideraie experiena i aptitudinile profesionale ale specialitilor neurochirurgi. Se
va evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, n special n caz de stenoz carotidian
asimptomatic i la pacienii cu risc nalt pentru intervenii chirurgicale.
La pacienii vrstnici (dup 80 de ani), n lipsa comorbiditii importante, metoda de eleciune
este endarterectomia.
Centrele specializate i abilitate n efectuarea procedurii de endarterectomie i asum eventualele riscuri.
Tratamentul antiagregant este recomandat pn la i dup tratamentul chirurgical al stenozei
carotidiene cu excepia cazurilor cnd este contraindicat.
n restenoz de grad nalt manifestat cu semne clinic certe, se recomand corecia chirurgical (reintervenia).
Craniotomia decompresiv
ndeprtarea chirurgical a unei poriuni din bolta osoas a craniului n scop de majorare a spaiului pentru creierul edemaiat. Este o metod controversat. Se utilizeaz, n special, n AVC
malign asociat cu hipertensiunea major intracranian.
39
Criteriile de aplicare a metodei:

1. Zon hipodens extins la minim 50% din teritoriul arterei cerebrale media la examen
CT sau IRM, asociat cu semne de edem cerebral.
2. Vrsta < 60 de ani.
3. Intervenie timp de 24 de ore de la debutul AVC sau nu mai tardiv de 48 de ore, dac nu
sunt semne de herniere (angajare).
4. Monitorizarea tensiunii intracraniene este recomandat, n special, pacienilor sedai.
Majorarea tensiunii intracraniene cu > de 20 mmHg este un criteriu pentru craniotomia
decompresiv.
5. Decizia privind intervenia dat este adoptat n consiliul medical, cu participare obligatorie a neurochirurgului i cu acordul informat al rudelor.
Adminitrarea anticoagulantelor, antiagregantelor sau infarctul recent de miocard nu sunt contraindicaii n craniotomia decompresiv.
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie

Investigaia de eleciune pentu selectarea pacienilor este ultrasonografia Doppler a carotidelor.
Pentru confirmarea gradului de stenoz i determinarea indicaiilor pentru revascularizare
chirurgical (vezi Opiuni de tratament chirurgical n AVC), este indicat investigarea prin
angiografie sau angio-CT.
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie

Caseta 16. Recomandri pentru evitarea complicaiilor manipulaiilor neurochirurgicale
Intraoperatoriu se recomand monitoring-ul funciilor cerebrale (EEG, Poteniale Evocate
Somestetice).
Anestezia locoregional este recomandat pentru efectuarea endarterectomiei, fiindc permite monitorizarea mai cert a funciilor cerebrale i prezint un risc jos n dezvoltarea complicaiilor perioperatorii vasculare i respiratorii, comparativ cu anestezia general.
Eco-Doppler transcranian se utilizeaz complimentar n monitorizarea periopertorie.
untarea endoluminal selectiv temporal se recomand pentru protecia cerebral n timpul
endarterectomiei.
Monitoring-ul intraoperatoriu este asociat cu reducerea semnificativ a riscului complicaiilor
peri-i postoperatorii, inclusiv restenozarea i recurena n termen lung al AVC ischemic.
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie

Caseta 17. Monitorizarea pacienilor dup intervenie chirurgical pe a. carotid
Corijarea valorilor tensiunii arteriale.
Controlul ineficient al TA dup intervenia neurochirurgical sporete riscul sindromului de
hipoperfuzie cerebral (caracterizat prin cefalee unilateral, convulsii, alterarea nivelului
de contien sau semne neurologice de focar. Neuroimagistic: hemoragii intracerebrale
sau edem al substanei albe).
Primul control ultrasonografic este recomandat n termen de 3 luni dup intervenie.
n absena complicaiilor, urmtorul examen ultrasonor se va efectua la 6 luni1 an i fiecare
an i, ulterior, 1 dat n an.
40
C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie

Tabelul 8. Terapia fizico-recuperatorie n AVC
Metodele
Prezentarea
Fiziochinetoterapia Scopurile tratamentului recuperator n AVC:
1. ntreinerea i sporirea sferei micrii.
2. Facilitarea stabilirii posturale.
3. Prevenirea contraciilor i a atrofiilor musculare permanente.
4. Meninerea i ncurajarea purtrii propriei greuti.
Riscurile sedentarismului:
Datorit handicapurilor pe care le au pacienii cu AVC, acetia sunt
predispui la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz: atrofierea
muscular (atrofierea din lips de activitate); retracia muscular, n special a flexorilor membrelor superioare i a extensorilor
membrelor inferioare, la persoanele n scaun cu rotile; anchilozarea
articular asociat cu ntregul proces dureros i distrofic tendinos
i capsular; staza circulatorie care poate antrena apariia edemelor
venoase i limfatice i a escarelor.
Combaterea escarelor:
Anumii factori agraveaz riscul apariiei escarelor. Acetia sunt
deficitul senzitiv, tulburrile vigilenei, strile febrile i o stare general alterat. Pentru a le preveni este necesar o atenie mare din
partea pacientului i a anturajului su. Va trebui, prin tehnici de
ntoarcere regulat, s se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile
osoase i s se fricioneze pielea de fiecare dat cu remedii antiescare.
Se recunosc multe efecte benefice, fiind una dintre metodele de
Masajul +
eleciune n recuperarea pacienilor cu AVC, care cu siguran conchinetoterapie
stituie esenialul ntr-o edin recuperativ asociat (masaj + chinetoterapie).
Terapia ocupaional (Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu AVC s fie active n viaa de
zi cu zi. Prin extinderea abilitilor, nvarea altor modaliti de efectuare a activitilor zilnice, sau introducerea de echipament accesibil,
un terapeut ocupaional poate ajuta persoanele cu AVC s efectueze
activitile cotidiene cu mai mult uurin i satisfacie. La modul
general terapia ocupaional pune la dispoziie evaluare, tratamente
i recomandri n urmtoarele zone: terapia membrelor paretice, mijloace ajuttoare pentru scrisul de mn, informaii despre modificri
la domiciliu, adaptri la munca la domiciliu i gtit, modificri pentru
servitul mesei i consumarea alimentelor, modificri pentru computer,
adaptarea locului de munc i a echipamentului aferent, dezvoltarea
abilitilor pentru petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu rotile manual sau electric, echipamente pentru baie i toalet i mijloace
ajuttoare pentru mbrcat i pieptnat.
Din numeroasele domenii ale terapiei ocupaionale n protocol se vor
expune trei, care au o importan capital n contribuia la independena pacienilor cu AVC.
41
Factorul decisiv care face posibil prsirea spitalului i ntoarcerea

Antrenamentul
acas a bolnavului cu AVC este posibilitatea acestuia de a-i efectua
pentru transferuri
singur transferul (deplasarea de pe scaun n pat i invers i, n general,
deplasarea n locuin). Scopul ergoterapeutului este s antreneze pacientul n mediul ospitalier de la domiciliul su. Transferul va depinde i
de factori fizici cum ar fi: tulburri de coordonare, parez i, mai ales,
oboseala, factori care mpiedic adesea revalidarea pacienilor cu AVC;
n funcie de aceste elemente, i se va face pacientului un antrenament
activ de o jumtate de or n fiecare diminea (momentul cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face n camera bolnavului, pentru a
se apropia ct mai mult posibil de situaiile mediului su normal.
Este prevzut, n special, pentru pacienii n scaun pe rotile. Trebuie
Adaptarea
respectate trei reguli: uile trebuie s aib o trecere liber de cel puin
locuinei
80 cm; trebuie remediate diferenele de nivel i amenajarea interioar
prevzut a se face prin degajare la maximum, pentru a permite accesul uor la buctrie, baie i WC.
Este hotrt de o echip compus din: medic specialist n recuperare,
Alegerea
ergoterapeut i un tehnician specialist n scaune pe rotile.
scaunului pe
rotile
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial

Caseta 18. Terapia psihosocial la pacieni cu AVC
Cei care ngrijesc bolnavul cu AVC trebuie s stabileasc o relaie de ncredere i sprijin cu
pacientul. Ea va include:
stabilirea percepiilor pacientului asupra bolii, rspuns la sentimentele pacientului vis-'avis de diagnostic;
evaluarea cunotinelor pacientului despre boal;
furnizarea de detalii asupra diagnosticului;
evaluarea nelegerii bolii de ctre pacient.
Nivelul infirmitii pacientului, bolile concomitente, funciile cognitive i psihice pot avea
un impact semnificativ, att asupra deciziilor de tratament, ct i a rezultatelor. Factorii psihosociali ca, disponibilitatea reelelor de sprijin, resursele financiare, simul de control al pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele i prin urmare trebuie evaluate.
AVC este o condiie grea de via. Pacienii care au gsit o modalitate acceptabil de a tri cu
boala, se disting dup urmtoarele: ndrznesc s-i pregteasc un viitor mai dificil, nu se
retrag din lumea celor valizi, elaboreaz alte subiecte de interes dect AVC, evolueaz spre o
via mai contient, bazndu-se pe valori fundamentale.
C.2.5.8. Prognosticul
Caseta 19. Prognosticul pentru pacienii cu AVC
20% dintre pacienii cu AVC ischemic decedeaz n staionar.
Gradul de severitate a AVC ischemic versus AVC hemoragic:
La pacienii cu AVC ischemic, de regul, rata de supravieuire este mult mai nalt.
Prognosticul pentru via n subtipurile AVC ischemic: embolic (risc maxim), trombotic i
lacunar (risc redus).
Rata de recuperare funcional este mai nalt dup AVC hemoragic (n caz de supravieuire).
42
Calitatea vieii la supravieuitori:

50% 70% funcional independeni;
15% 30% (din toate tipurile de AVC) prezint divers grad de dizabilitate.
Scara utilizat pentru prognostic n AVC ischemic este NIHSS (vezi anexa 4).
Pacienii cu AVC ischemic cu scorul < 10 au un prognostic favorabil n proporie de 70%
la un interval de un an.
Scorul > 20 numai 4 16% dintre pacieni au un prognostic favorabil.
Factorii de risc pentru recurene:
Cel mai nalt risc pentru AVC ischemic recurent este n primele sptmni i luni.
n primul an riscul este de 14%.
5% fiecare an urmtor.
25% dintre pacieni dup primul AVC ischemic dezvolt unul repetat timp de 5 ani.
C.2.5.9. Criteriile de externare

Caseta 20. Criterii de externare
Stabilizarea indicilor hemodinamici pe durata ultimelor 72 de ore.
Lipsa semnelor de complicaii neurologice i nonneurologice.
Dinamica neurologic pozitiv.
C.2.5.10. Supravegherea pacienilor

Caseta 21. Supravegherea pacienilor
Faza acut:
1. n primele 48 de ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i a statutului
neurologic: la toi pacienii cu AVC acut.
2. Monitorizarea ECG: se recomand la pacienii cu un anamnestic de patologie cardiac,
aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac, infarct de miocard.
3. Monitorizarea oxigenrii: se recomand pacienilor cu AVC moderat pn la sever, minim 24 de ore de la debut.
Dup faza acut (vezi Tratamentul de neurorecuperare)
1. Este recomandat organizarea ngrijirii complexe, multidisciplinare a pacienilor dizabilitai n conformitate cu necesitile lor.
2. Msurile de recuperare sunt diverse n funcie de: timpul interveniei; scopurile propuse;
condiia clinic a pacientului, resursele disponibile.
3. Selectarea pacienilor pentru serviciul de reabilitare se bazeaz, n primul rnd, pe beneficiul prognozat i mai puin pe resursele disponibile.
4. Echipa multidisciplinar include personalul medical mediu i paramedical (asistente, fizioterapeui, neuropsihologi, kinetoterapeui i asisteni sociali), precum i medicul specializat n managementul bolilor cerebrovascular i medicul internist.
5. La iniierea curei de neurorecuperare este necesar evaluarea prognosticului pentru recuperarea funcional i elaborarea programului adecvat de recuperare.
43
C.2.6. Complicaiile AVC ischemic (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complicaiile n perioada de stare:
Clasificarea complicaiilor:
Neurologice.
Somatice: infecioase i noninfecioase
Complicaiile neurologice:
1. Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal: Cauza: AVC-uri masive supratentoriale;
Tratamentul agresiv al edemului cerebral la aceti pacieni nu ntotdeauna atinge un rezultat
scontat.
2. Compresiunea trunchiului cerebral: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul, de
regul, chirurgical.
3. Hidrocefalia oclusiv: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul, de regul,
chirurgical.
4. Crizele epileptice: anticonvulsivantele nu sunt indicate n primul acces, dar accesele
repetate necesit instituirea tratamentului anticonvulsivant.
5. Depresia: comun n stadiul acut.
6. Disfagia: cu toate c este foarte frecvent, de regul, este tranzitorie. Pacienii cu afectare
truncular deseori necesit sond nazogastric pentru o perioad anumit de timp.
Complicaiile somatice infecioase:
1. Infeciile tractului urinar: sunt cele mai frecvente complicaii infecioase. Riscul dezvoltrii
infeciilor urinare sporete la utilizarea cateterului urinar. Terapia empiric de prima intenie
include asocieri de peniciline semisintetice cu inhibitori de beta-lactamaze. La pacienii
alergici la peniciline se administreaz fluorchinolone. n cazuri severe se face combinarea cu
aminoglicozide sau Carbapinem. Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele uroculturii.
2. Pneumonia (inclusiv pneumonia prin aspirare): a doua ca frecven complicaie infecioas.
Terapia empiric de prima intenie include aminopenicilinele protejate, cefalosporine generaiile
II, III, Carbapinem. La pacienii alergici la peniciline se administreaza fluorchinolone. Durata
tratamentului este n medie de 7-10 zile, n cazul depistrii de Stafiloccocus aureus meticilinrezistent sau al bacteriilor aerobe Gram-negative 1014 zile; pneumonia multilobar
14 21 de zile. Tratamentul se ajusteaz dup rezultatele culturii bacteriene.
3. Bacteriemia: riscul de baz de dezvoltare sunt cateterele vasculare. Este necesar
managementul adecvat, inclusiv anularea cateterelor n caz de bacteriemie confirmat. Terapia
empiric de prima intenie include antibioticoterapia combinat (antibiotice beta-lactamice +
aminoglicozide). Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele hemoculturii.
4. Escarele: sunt o complicaie severa al AVC, ce cresc riscul de deces i prognosticul
nefavorabil. Riscul dezvoltrii escarelor crete n caz de diabet zaharat, obezitate, malnutriie.
Antibioticoterapia se indic doar n semne de infecie sau de culturi bacteriene pozitive.
Prevenirea escarelor este recomanda la toi pacienii cu AVC. Se bazeaz pe schimbarea
poziiei corpului la pacienii imobilizai fiecare 14 ore, igiena minuioas, utilizarea saltelelor
antiescare i a altui echipament antiescare (ciorapi).
Complicaiile somatice noninfecioase:
1. Hiperglicemia.
2. Afectarea sistemului cardiocirculator.
3. Tromboza venelor profunde.
44
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de urgen;
asistent medical de urgen.
Aparataj, utilaj:
D.1. Serviciul de
asisten medical
urgen la etapa
prespitaliceasc:
echipe de profil
general i echipe
specializate
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil;
defibrilator automat extern sau defibrilator semiautomat.
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
antiepileptice;
diuretice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogram, sumar
al urinei; pentru determinarea glicemiei.
Medicamente:

D.2. Instituiile de
asisten medical
primar

antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
antiepileptice;
diuretice;
antiemetice;
sedative;
45
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
neurolog;
internist (cardiolog, endocrinolog);
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic laborant;
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
electroencefalografi;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme,
sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie,
uremie, bilirubinemie, protein total, LDL.
Medicamente:

D.3. Instituiile/

seciile de
asisten medical

specializat de

ambulatoriu
46
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
neurolog;
reanimatolog;
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
electroencefalograf;
microscop optic;
spitalelor raionale,
municipale
Medicamente:

D.4. Instituiile de
asisten medical

spitaliceasc:

secii de

neurologie

i terapie ale

antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
47
Personal:
reanimatolog;
medic consultant neurolog
medic consultant internist (cardiolog, endocrinolog);
medic consultant oftalmolog;
asistente medicale;
Aparataj, utilaj:
monitor al funciilor vitale;
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
microscop optic;
asisten medical
spitaliceasc:
instalaie pentru asigurarea fluxului de O2;
secii de
aparat de ventilare artificial a plmnilor;
reanimare ale
laringoscop i accesorii necesare pentru intubare.
spitalelor raionale Medicamente:

D.5. Instituiile de
48
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
neurolog;
reabiltolog;
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate.
Aparataj, utilaj:
computer tomograf;
rezonan magnetic nuclear;
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
electroencefalograf;
microscop optic;
Medicamente:

D.6. Instituiile de
asisten medical

spitaliceasc:

secii de STROKE
ale spitalelor

municipale i

republicane
(vezi anexa 3)
fibrinolitice (alteplaza);
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
49
50
2.
1.
Nr.
1.3. Proporia pacienilor cu diagnosticul de diabet zaharat, la care valorile

glicemiei sunt meninute n limitele
recomandate, pe parcursul unui an
1.1. Proporia persoanelor/pacienilor

din grupul de risc, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a
oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n
dezvoltarea AVC, de ctre medicul de
familie
1.2. Proporia pacienilor cu diagnosticul de hipertensiune arterial, la care
TA este sub un control adecvat, pe parcursul unui an
Indicatorul
1.4. Proporia pacienilor cu dislipidemie, la care indicii lipidogramei sunt

meninui n limitele recomandate, pe
parcursul unui an
A ameliora procesul de 2.1. Proporia pacienilor, crora diadiagnosticarea precoce gnosticul de AVC ischemicli s-a stabi(n primele 2 ore de la
lit n primele 2 ore de la apariia priapariia primelor semne) melor semne, pe parcursul unui an
a AVC acut.
A perfeciona metodele
de profilaxie primar la
persoanele din grupul de
risc
Scopul
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de persoane/pacieni din Numrul total de persoane/pacieni
grupul de risc, crora, n mod docu- din grupul de risc, care se afl sub
mentat, de ctre medicul de familie, li supravegherea medicului de famis-a oferit informaie (discuii, ghidul lie, pe parcursul ultimului an
pacientului etc.) privind factorii de
risc n dezvoltarea AVC, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu diade hipertensiune arterial, la care TA gnosticul de hipertensiune arteriaeste sub un control adecvat, pe par- l, care se afl la evidena medicucursul ultimului an x 100
lui de familie, pe parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu diade diabet zaharat, la care valorile gli- gnosticul de diabet zaharat, care se
cemiei sunt meninute n limitele re- afl la evidena medicului de famicomandate, pe parcursul ultimului an lie, pe parcursul ultimului an
x 100
Numrul de pacieni cu dislipidemie, Numrul total de pacieni cu disla care indicii lipidogramei sunt men- lipidemie care se afl la evidena
inute n limitele recomandate, pe medicului de familie, pe parcursul
parcursul ultimului an x 100
ultimului an
Numrul de pacieni, crora diagnos- Numrul total de pacieni care au
ticul de AVC ischemicli s-a stabilit n fcut AVC ischemic i se afl sub
primele 2 ore de la apariia primelor supravegherea medicului de famisemne, pe parcursul ultimului an x lie, pe parcursul ultimului an
100
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
4.1. Proporia pacienilor care, pe parcursul unui an, au dezvoltat AVC ischemic cu complicaii neurologice i/
sau nonneurologice
A perfeciona
5.1. Proporia pacienilor cu anamnemetodicele de profilaxie stic de AVC, la care TA este sub un
secundar la pacienii cu control adecvat, pe parcursul unui an
anamnestic de AVC
5.2. Proporia pacienilor cu anamnestic de AVC, la care valorile glicemiei
sunt meninute n limitele recomandate, pe parcursul unui an
5.3. Proporia pacienilor cu anamnestic de AVC, la care indicii lipidogramei sunt meninui n limitele recomandate, pe parcursul unui an
A reduce rata de
6.1. Proporia pacienilor, pe parcursul
invalidizare prin AVC
unui an, cu anamnestic de AVC care
au punctajul de BI 50,
A reduce rata mortalitii 7.1. Proporia deceselor prin AVC i/

prin AVC
sau complicaiilor lui, pe parcursul
unui an
7.
6.
5.
A reduce rata de
complicaii la pacienii
cu AVC
4.
3.1. Proporia pacienilor cu AVC ischemic care au fcut tratament conform recomandrilor din protocolul
clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, pe parcursul unui an
Indicatorul
A spori calitatea
procesul curativ la
pacienii cu AVC acut
Scopul
3.
Nr.
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu AVC ische- Numrul total de pacieni, diamic care au fcut tratament conform gnosticai cu AVC ischemic care
recomandrilor din protocolul clinic au fcut tratament n condiii de
naional Accidentul vascular cerebral staionar, pe parcursul ultimului an
ischemic, pe parcursul ultimului an x
100
Numrul de pacieni care au dezvol- Numrul total de pacieni cu AVC
tat AVC ischemic cu complicaii ne- ischemic care se afl sub supraveurologice i/sau nonneurologice, pe gherea medicului de familie, pe
parcursul ultimului an x 100
parcursul ultimului an
Numrul pacienilor cu anamnestic Numrul total de pacieni cu AVC
de AVC la care TA este controlat ischemic care se afl sub supraveadecvat, pe parcursul ultimului an x gherea medicului de familie, pe
100
de AVC la care valorile glicemiei ischemic care se afl sub supravesunt meninute n limitele recoman- gherea medicului de familie, pe
date, pe parcursul ultimului an x 100 parcursul ultimului an
de AVC la care indicii lipidogramei ischemic care se afl la supravesunt meninui n limitele recoman- gherea medicului de familie, pe
date, pe parcursul ultimului an x 100 parcursul ultimului an
Numrul pacienilor, pe parcursul ul- Numrul total de pacieni cu AVC
timuli an, cu anamnestic de AVC care ischemic care se afl sub supraveau punctajul BI50
gherea medicului de familie, pe
Numrul de decese prin AVC i/sau Numrul total de pacieni cu AVC
complicaiilor lui, pe parcursul ulti- ischemic care se afl sub supravemului an x 100
gherea medicului de familie, pe
51
ANEXE
Anexa 1. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic [44]
Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n urmtorii 10 ani. Brbai
Not. Indicii de evaluare: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie,
netratat sau tratat). Diabet = diabet zaharat. Tabagism. PCV = patologie cardiovascular n
anamnestic. FA = fibrilaie atrial n anamnestic. HVS = hipertrofia ventriculului stng.
Puncte
Vrst
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
+9
55-56 57-59 60-62 63-65 66-68 69-72 73-75 76-78 79-81 83-84
+10
85
HTA
netratat
HTA
tratat
97105
97105
106115
106112
116125
113117
126135
118123
136145
124129
146155
130135
156165
136142
166175
143150
176185
151161
186195
162176
196205
177205
Diabet
Nu
Da
Tabagism
Nu
Da
PCV
Nu
Da
FA
Nu
Da
HVS
Nu
Da
Tabelul 1. Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n urmtorii 10 ani. Femei

Not. Indicii de evaluare: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie,
netratat sau tratat). Diabet = diabet zaharat. Tabagism PCV = patologie cardiovascular n
anamnestic. FA = fibrilaie atrial n anamnestic. HVS = hipertrofia ventriculului stng.
Puncte
Vrst
HTA
netratat
HTA
tratat
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
+9
+10
55-56 57-59 60-62 63-64 65-67 68-70 71-73 74-76 77-78 79-81 82-84
95106
95106
107118
107113
119130
114119
131143
120125
144155
126131
156167
132139
168180
140148
181192
149160
193204
161204
205216
205216
Diabet
Nu
Da
Tabagism
Nu
Da
PCV
Nu
Da
FA
Nu
Da
HVS
Nu
Da
52
Tabelul 2. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC, brbai i femei

Punctaj, femei
Risc n 10 ani
Punctaj, brbai
Risc n 10 ani
1%
3%
1%
3%
2%
4%
2%
4%
2%
5%
3%
5%
4%
6%
4%
7%
5%
8%
10
6%
10
10%
11
8%
11
11%
12
9%
12
13%
13
11%
13
15%
14
13%
14
17%
15
16%
15
20%
16
19%
16
22%
17
23%
17
26%
18
27%
18
29%
19
32%
19
33%
20
37%
20
37%
21
43%
21
42%
22
50%
22
47%
23
57%
23
52%
24
64%
24
57%
25
71%
25
63%
26
78%
26
68%
27
84%
27
74%
28
79%
29
84%
30
88%
53
Anexa 2. Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow

Deschiderea ochilor
- spontan
- la stimuli verbali
- la stimuli dolori
- nu deschid ochii
4 puncte
3 puncte
2 punce
1 punct
Rspunsul verbal
- orientat n timp, la persoan i n spaiu
- vorbire confuz (dezorientat)
- inadecvat
- neinteligibil
- fr rspuns verbal
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
Rspunsul motor
- la comenzi
- la stimul dolor
- la trezire
- sinergisme de flexiune (decorticare)
- sinergisme de extensiune
- fr rspuns motor
6 puncte
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
Evaluare > 7 puncte uoar

7-6 puncte medie
< 6 puncte com profund (sever)
Not: Se va ine cont de emisfera suferind (stng sau dreapt) i de funciile corticale respective.
Anexa 3. Organizarea serviciului Stroke

Secia Stroke n cadrul spitalului este dotat cu 4-16 paturi. n secia Stroke activeaz o echip
multidisciplinar: asistente medicale, kinetoterapeut, logoped, reabilitolog, medic expert n
patologia cerebrovascular consultant al seciei Stroke.
Particularitile serviciului Stroke: echipa multidisciplinar, serviciul integrat medical i de
reabilitare, educaia continu a personalului medical i instruirea pacienilor i a rudelor acestora.
Sunt trei posibiliti de organizare a serviciului Stroke:
1. n unitatea Stroke sunt spitalizai doar pacienii cu accident vascular cerebral ischemic n
fazele acut i/sau supraacut durata de spitalizare fiind foarte scurt i tranferurile rapide;
2. unitatea Stroke combin asistena n faza acut cu serviciul de reabilitare, pacientul fiind
externat cu un program stabilit de reabilitare i de profilaxie secundar;
3. sunt internai doar pacienii clinic stabili cu sechele Stroke pentru elaborarea programului
de reabilitare.
n situaii n care nu exist unitatea Stroke, se mobilizeaz echipa Stroke care include: internistul,
asistentele medicale i specialitii n reabilitare.
54
Anexa 4. Scala de evaluare a pacientului cu AVC

NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale)

Pacientul_______________________________
Data naterii____________________________
IMSP_________________________________
Data examinrii _________________________
Nivel iniial (scorul n puncte)
2 ore dup tratament (scorul n puncte)
24 de ore dup debutul simptomelor 20 de minute (scorul n puncte)
7-10 zile (scorul n puncte)
3 luni (scorul n puncte)
altul
Ora examinrii__________________________
Examinatorul ___________________________
Instruciuni
Examinai n ordinea stabilit. nregistrai rezultatele n fiecare categorie dup subscala propus.
Nu v ntoarcei napoi i nu schimbai scorurile. Urmai instruciunie pentru fiecare compartiment.
Scorul trebuie s reflecte ce este capabil s fac pacientul i nu ce crede examinatorul c poate
ndeplini. Examinatorul trebuie s nregistreze rapid rspunsurile. Cu excepia compartimentelor
unde este indicat, pacientul nu trebuie ghidat (de ex., ntrebrile repetate).
Instruciuni
1a. Nivel de contien
Examinatorul trebuie s aleag modalitatea de comunicare, n caz dac evaluarea
este obstrucionat de sond endotraheal,
limba de comunicare, bandaje/traumatisme orotraheale. Cu scorul 3 se puncteaz
numai n cazul n care dac pacientul nu
face nicio micare (dect postur reflex)
ca rspuns la stimuli dolori.
Interpretarea scarii
Scorul
0 = Alert; rspunsuri promte
1 = Nealert; dar capabil de a rspunde
adecvat la stimuli minori
2 = Nealert; necesit stimuli repetai pentru a rspunde, i necesit stimuli puternici
______
sau dolori pentru a face micri (nu stereotipe)
3 = Rspunde numai prin micri reflexe
sau autonome sau este total neresponsiv,
flasc, areflex.
55
1b. ntrebri de orientare

Pacientul este ntrebat n ce lun suntem
i ce vrst are. Rspunsul trebuie s fie
exact nu se puncteaz rspunsul aproximativ. Pacienii afatici sau stuporoi vor
fi punctai cu 2. Pacienii ce nu pot vorbi
din cauza tubului endotraheal, a traumatismului orotraheal, a dizartriei severe, a
barierei lingvistice sau unei alte oricare
probleme dect cea secundar afaziei vor
fi punctai cu 1. Este important ca numai
primul rspuns s fie punctat i examinatorul s nu ajute pacientul prin indicii verbale sau nonverbale.
1c. ntrebri de orientare (instruciuni)
Pacientul este rugat s deschid i nchid
ochii, apoi s strng i s relaxeze mna
nonparetic. nlocuii cu alt comand de
un pas, dac nu poate fi utilizat mna.
Punctele se acord chiar dac se face numai ncercarea corect i nu se execut
deplin pe motiv de slbiciune. Dac pacientul nu rspunde la comand, sarcina trebuie demonstrat prin pantomim i rezultatul punctat (ex., repet o micare, dou
sau niciuna). Pacienilor cu traumatisme,
amputaii sau cu alte obstacole fizice li se
vor alege ordine potrivite de o treapt. Numai prima ncercare va fi punctat.
2. Privirea (orientarea globilor oculari)
Numai micarea orizontal a globilor
oculari va fi testat. Se puncteaz micrile voluntare sau reflexe (oculocefalice).
Dac pacientul prezint devierea conjugat a globilor oculari, ce poate fi restabilit
prin micare voluntar sau reflex, scorul
va fi 1. Dac pacientul prezint pareza periferic izolat (NC III, IV sau VI), scorul este 1. Privirea poate fi testat la toi
pacienii afazici. Pacienii cu traumatisme
oculare, bandaje, orbi sau cu alte perturbri ale acuitii vizuale vor fi testai n vederea micrilor reflexe. Stabilirea contactului vizual i apoi urmrirea cu privirea
va depista prezena parezei vzului.
56
0 = rspunde la ambele ntrebri corect

1 = rspunde la o ntrebare corect
2 = nu rspunde corect la nicio ntrebare
______
0 = ndeplinete ambele instruciuni corect

1 = ndeplinete 1 instruciune corect
______
2 = nicio instruciune nu este ndeplinit
corect
0 = n norm
1 = pareza parial a vzului, privirea este
anormal la unul sau la ambii ochi, dar devierea sau pareza total a vederii este absent
______
2 = devierea forat sau pareza total a vazului nu se restabilete prin manevre oculocefalice
3. Vederea
Cmpurile vizuale (quadrantele inferioare
i superioare) sunt testate prin confrontare, utiliznd degeteul pentru urmrire. n
caz de orbire unilateral sau enucleere,
cmpul vizual va fi testat la cellalt ochi.
Scorul va fi 1, numai dac se depisteaz
asimetrie clar, inclusiv quadrantanopia.
Dac pacientul este orb, scorul va fi 3.
4. Pareza facial
ntrebai sau utilizai pantomima pentru
ncurajare pacientul s arate dinii, s
ridice sprncenele i s nchid ochii. La
pacienii cu deficit de comunicare sau care
nu neleg instruciunea se va puncta simetria grimasei la stimuli dolori. n caz de
bandaje faciale, tub orotraheal sau alte mpedimente fizice, acestea vor fi nlturate,
n funcie de posibiliti maximal.
5. Activitatea motorie a braului
Braul este plasat n poziia potrivit: extins la 90 de grade cu palmele n jos n
poziie pe ezute i 45 de grade din poziia clinostatic. Se puncteaz, dac braul
cade pn la 10 sec. Pacientul afatic va fi
ncurajat prin utilizarea pantomimei i a
vocii ridicate i nu a stimulilor dolori. Fiecare bra se testeaz pe rnd ncepnd de
la braul nonparetic. Numai n caz de amputare sau de fuziune la nivelul umrului,
scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar.
6. Activitatea motorie a piciorului

Piciorul este plasat n poziia potrivit:
extins la 30 de grade. Se puncteaz dac
braul cade pn la 5 sec. Pacientul afatic
va fi ncurajat prin utilizarea pantomimei
i a vocii ridicate i nu a stimulilor dolori.
Fiecare picior se testeaz pe rnd ncepnd
de la piciorul nonparetic. Numai n caz de
amputare sau fuziune la nivelul oldului,
scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar.
6a. piciorul stng
6b. piciorul drept
0 = cmp vizual normal

1 = hemianopie parial
2 = hemianopie complet
______
3 = hemianopie bilateral (inclusiv, cecitatea cortical)
0 = micri simetrice
1 = pareza minor (atenuat plica n/l, asimetria zmbetului)
2 = pareza parial (pareza total sau aproa______
pe total a jumtii inferioare ale feei)
3 = parez complet uni-sau bilateral (absena micrilor faciale n jumtatea superioar i n cea inferioar ale feei)
0 = lipsa devierii: braul este menionut n
poziia cerut mai mult de 10 sec
1 = deviere: braul este menionut n poziia cerut mai puin de 10 sec, dar nu lovete patul sau alt support
2 = aplicarea unei forei antigravitaie: braul nu se menine n poziia necesar, deviaz spre pat, dar sunt depuse unele eforturi
______
antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: braul
cade
4 = lipsa micrii
ABS = braul amputat
5a. braul stng
5b. braul drept
0 = lipsa devierii: piciorul este menionut
n poziia 30 de grade mai mult de 5 sec
1 = deviere: piciorul este menionut n
poziia cerut mai puin de 5 sec, dar nu
lovete patul sau alt suport
2 = aplicarea unei forei antigravitaie:
piciorul nu se menine n poziia necesar, ______
deviaz spre pat, dar sunt depuse unele
eforturi antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: piciorul
cade
4 = lipsa micrii
ABS = piciorul amputate
57
7. Ataxia membrelor
Scopul seciunii este depistarea leziunii
cerebelare unilaterale. Testai cu ochii
deschii. n caz de defect vizual testai n
cmpul vizual intact. Probele deget-nasdeget i clci-genunchi vor fi examinate
pe ambele pri, ataxia se puncteaz numai dac nu este provocat de slbiciune.
Ataxia nu poate fi apreciat la pacienii
paralizai i incontieni. Numai n caz de
amputare la nivelul oldului, scorul va fi
ABS, cu explicaie ulterioar. n caz de
cecitate pacientul este rugat s ating nasul cu degetul cu mna extins.
8. Sensibilitatea
La pacienii afatici sau obnubilai se
puncteaz expresia feei sau retragerea
membrului la stimuli dolori. Numai hipoestezia cauzat de ictus va fi puctat,
se va examina atent sensibilitatea pentru
depistarea hemihipoesteziei. Scorul 2 va fi
notat numai n caz dac lipsa sensibilitii
poate fi demonstrat. Pacienii afatici
sau stuporoi vor fi punctai cu 0 sau 1.
Pacienii cu ictus vertebrobazilar i cu hipoestezie bilateral vor fi puctai cu 2. Dac
pacientul nu rspunde sau este quadriplegic, punctai cu 2. Pacientul n coma automat va fi puctat cu 2.
9. Limbajul
Cea mai mare parte de informaie despre nivelul de contien va fi obinut
pe parcursul seciunilor precedente. n
aceast seciune pacientul este rugat s
descrie ce vede n desenul ataat, de a
numi obiectele pe pagina cu obiecte de a
citi lista propoziiilor. n caz de tulburri
ale vederii rugai pacientul s numeasc
obiectele ce sunt date n mn, s repete
i s vorbeasc. Pacientul intubat va fi rugat s scrie. Pacientul comatos automat va
fi punctat cu 3. Punctajul 3 se va acorda numai dac pacientul este mut sau nu
ndeplinete instruciunile de o treapt.
58
0 = absent
1 = prezent ntr-un membru
2 = prezent n 2 membre
ABS = braul sau piciorul amputate
______
0 = n norm
1 = dereglri uoare sau moderate de sensibilitate
______
2 = lipsa sensibilitii (pacientul nu simte
atingerea)
0 = nonafatic, normal
1 = afazia uoar sau moderat: scderea
evident a coerenei i nelegerii, fr limitarea exprimat a capacitii de a exprima gndurile. Capacitatea de a conversa
______
este redus.
2 = afazie sever: comunicarea se reduce
la fragmente de idei, examinatorul trebuie
s ghiceasc rspunsul.
3 = mutism, afazie global
10. Dizartria
Dac nu are dizartrie, pacientul cu uurin
va citi i va repeta cuvintele din lista
propus. Dac pacientul are afazie sever,
va fi punctat claritatea vorbirii spontane.
Numai dac pacientul este intubat sau are
alte bariere fizice pentru vorbire, va fi punctat cu ABS cu explicaiile necesare. Nu-i
spunei pacientului de ce este examinat.
11. Neglect (extinderea i inatenia)

Informaie suficient pentru a demonstra
neglect este colectat din seciunile anterioare. Dac pacientul prezint tulburri
severe ale cmpului vizual ce mpiedic
recepionarea bilateral simultan i stimulii cutanai sunt normali scorul normal.
Dac pacientul este afazic, dar execut pe
ambele pri scorul normal. Prezena neglectului vizual spaial sau anozognoziei
se consider dereglare.
0 = n norm
1 = dizartrie uoar pn la moderat (pacientul pronun ters doar unele cuvinte i
poate fi neles cu puin efort)
2 = dizartrie sever: vorbirea pacientului
nu poate fi neleas sau pacientul este mut/ ______
anartric.
ABS intubat sau are alte bariere fizice
pentru vorbire.
0 = fr dereglri
1 = inatenie vizual, tactil, auditiv,
spaial sau personal
2 = inatenie sever sau extinderea
mai mult dect ntr-o modalitate (nu-i
recunoate mna proprie sau se orienteaz
doar pe o parte a spaiului)
______
Aprecierea scorului:
0 puncte examen neurologic normal i status mental intact.
42 de puncte scorul maximal, stare extrem de grav.
14 puncte ictus cu clinic uor i moderat exprimat.
15-20 de puncte ictus sever.
Factorii de prognostic conform NIHSS:
Pacienii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au un prognostic favorabil n proporie de 70%,
la un interval de un an.
Scorul > 20 numai 416% dintre pacieni au un prognostic favorabil.
59
Adnotarea 1. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.1, etapa prespitaliceasc

1. Contactul iniial cu pacientul cu acuze de simptome neurologice
Iniial pacientul poate contacta cu diferite categorii ale personalului medical, inclusiv
medici de familie, terapeui, personalul serviciului de urgene, asistente medicale i personal
nonmedical. Acest contact poate fi efectuat la telefon sau direct. Personalul dat trebuie instruit
n recunoaterea simptomelor AVC i n efectuarea msurilor adecvate de triaj imediat.
2. Screening-ul imediat pentru AVC ischemic
Examenul trebuie s includ detalii despre localizarea, severitatea, durata simptomelor i
despre factorii agravani sau atenuani.
Simptomele care, de regul, nsoesc AVC-ul ischemic sau AIT sunt:
senzaia de amoreal sau de slbiciune n regiunea feei, a extremitilor superioare sau
celor inferioare, n special cu lateralizare pe o parte a corpului instalate brusc;
confuzia mental, tulburrile de vorbire sau de nelegere instalate brusc;
tulburrile de mers, tulburrile de coordonare i posturale instalate brusc;
tulburrile vederii uni- sau bilateral instalate brusc;
cefalee sever instalat brusc fr vreo cauz evident.
Simptomele mai puin frecvente la debutul Stroke sau AIT sunt:
vertijul;
dublarea vederii;
nausea sau voma;
stuporul sau coma;
dificultile de deglutiie;
voce nazonat i/sau tremor a unei extremiti.
3. Transfer la Departamentul de Urgene sau Boli interne
Unele dintre patologiile indicate n diagnosticul diferenial precoce pot necesita transfer n
Departamentul de Urgene fie pe motiv de urgen a strii pacientului, dat fiind un personal
examinant insuficient instruit.
4. Aprecierea simptomelor prezente la moment?
Se refer la simptome sugestive pentru ischemie cerebral. Dac simptomele s-au rezolvat n mai
puin de 24 de ore, clinic va fi definit ca AIT.
4.1. AVC ischemic posibil debutul simptomelor n ultimele 24 de ore?
Debutul simptomelor trebuie considerat momentul n care pacientul a fost sntos (normal) sau
nivelul AVC precedent.
Dac simptomele se rezolv complet, apoi revin, pentru a evolua posibilitatea de tratament prin
tromboliz, momentul de debut va fi considerat timpul n care pacientul a fost normal (imediat
anterior de instalarea turului al doilea de simptome). Pacieni pot fi incapabili de a oferi informaia
necesar pe motiv de afazie sau confuzie mental. Aceast informaie poate fi recoltat de la familie
sau martori. Dac pacientul a adormit i s-a trezit cu simptome de AVC, debutul va fi considerat
momentul n care pacientul a fost normal imediat pn a adormit.
4.2. Simptomele sugestive pentru AVC ischemic prezente mai mult de 24 de ore.
Simptomele uor exprimate i stabile
Pacienii cu deficit uor exprimat i stabil prezent mai mult de 24 de ore pot fi transportai la
Departamentul de Urgene cu alte mijloace de transport dect ambulana. Aceast categorie
obligatoriu trebuie internat pentru investigaii i pentru tratament. Numai n caz dac toat
asisten necesar poate fi asigurat n condiii de ambulatoriu, pacientul nu va fi internat.
60
8. Posibil AIT simptomele prezente de 2 ore?

Pacienii cu simptome sugestive pentru AIT pot avea simptome pe care nu le contientizeaz.
Pentru a nu rata posibilitatea tratamentului trombolitic, pacienii cu simptome de AIT care dureaz
mai puin de 2 ore trebuie tratai ca pacienii cu AVC.
9. Simptomele AIT mai mult de 2 ore, dar mai puin de 24 de ore?
Pacienii trebuie internai i este efectuat tromboliz n caz de recuren a simptomelor n 48 de
ore.
10. AIT simptomele instalate mai mult de 48 de ore, dar n ultimele 7 zile?
Pacienii cu un singur episod tranzitor de simptome ischemice, cu un debut mai mult de 24 de ore,
dar n ultimele 7 zile trebuie examinai ambulatoriu, timp de 72 de ore de la adresare. Pacienii cu
mai multe AIT n anamnez (mai mult de 4) necesit o examinare i o internare urgent.
11. Consultaia planic ntr-o sptmn, dac simptomele au debutat > 2 sptmni.
Riscul recurenelor n acest grup este mai jos dect la cel cu adresare precoce. Examinarea
programat timp de 1 sptmn este adecvat.
12. Riscul nalt pentru recuren precoce?
Momentele-cheie:
Riscul AVC este cel mai nalt imediat dup AIT sau AVC minor.
Particularitile clinice sunt sugestive pentru cei cu risc nalt.
Internarea este obligatorie n grupul n care riscul este foarte nalt.
Analiza episoadelor de AIT n populaie n conformitate cu scorurile ABCD identific pe cei cu un
risc nalt de AVC. Elemente ale scrii sunt:
Scorul ABCD ce identific riscul nalt pentru Stroke:
A age. Vrsta. Vrsta dup 60 de ani = 1 punct.
B blood pressure. TA sistolic > 140 sau cea diastolic > 90 = 1 punct.
C clinical features. Trsturi clinice, ce includ:
Hemiporez unilateral = 2 puncte.
Tulburri ale vorbirii fr deficit motor = 1 punct.
Altele = 0 puncte.
D duration of symptoms. Durata simptomelor:
Simptome > 60 min = 2 puncte.
Simptome 10-59 min = 1 punct.
Simptome < 10 min = 0 puncte.
Scorul total: 0 puncte risc minim; 6 puncte risc maxim.
Cifre de referin: Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n primele 7 zile dup AIT este de 0 n
grupul puctat < 4, i de 35,5% n grupul cu scorul 6. Riscul intermediar punctele 4-5.
61
Adnotarea 2. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.2,

etapa spitaliceasc (investigaii)
Examen neurologic standardizat precoce:
Scopul:
Determinarea timpului de debut cu exactitate maxim (deviere admisibil 30 min).
Confirmarea originii cerebrovasculare a deficitului neurologic.
Aprecierea gradului de severitate deficitului neurologic n scopuri de prognostic i
de monitorizare a evoluiei clinice (cea mai utilizat scara NIHSS. Vezi anexa 4).
Determinarea teritoriului arterial (carotid sau vertebrobazilar) n scopuri de
diagnosticare, prognosticare, tratament.
Identificarea subtipului patogenic.
Evaluarea prognosticului.
Determinarea riscului complicaiilor neurologice i somatice n profilaxia precoce
i n conduit terapeutic.
Iniierea tratamentului adecvat precoce.
1. Pacientul este obligatoriu examinat de neurolog i, la necesitate, de reanimatolog.
2. Setul de investigaii clinico-biochimice obligatorii la internare:
Hemograma complet (inclusiv trombocitele).
Glicemia.
Ionograma (electroliii plasmatici).
Creatininemia.
Proteina plasmatic total.
Bilirubinemia.
Transaminazele.
Coagulograma.
3. Puncia lombar este recomandat n caz de suspiciu la hemoragia subarahnoidian
sau n prezena unui examen CT cerebral negativ.
4. Radiografia pulmonar: pentru excluderea semnelor de insuficien cardiac, pneumonie
prin aspiraie sau complicaii cardiologice/pulmonare precoce.
5. Electrocardiografia obligatorie pentru toi pacienii.
6. Investigarea prin CT cerebral fr administrarea agentului de contrast: realizat
precoce n:
Diagnosticarea diferenial AVC ischemic i hemoragic i leziunile noncerebrovasculare.
Depistarea semnelor precoce de infarct.
7. Angiografia cerebral cu substracie digital se recomand numai n caz dac se
suspect geneza stenotic/oclusiv a ischemiei.
8. Controlul neuroimagistic dup faza acut se recomand peste 48 de ore 7 zile de
la debut (n special, este recomandat n caz de AVC sever sau progresiv, sau diagnostic
incert).
9. Examenul ultrasonor al vaselor intra-i extracraniene: se recomanda n primele 72 de
ore din momentul debutului pentru aprecierea de subtipul patogenic, risc trombembolic i
n luarea deciziilor terapeutice urgente.
10. Ecografia transtoracic sau transesofagian se recomand n caz de insuficien
cardiac clinic evident.
11. Doppleroscopia transcranian, angioIRM cerebral, angioCT cerebral: vizualizeaz
nivelul i severitatea ocluziei arteriale. Se efectueaz de preferin la potenialii candidai
pentru tromboliz.
62
Adnotarea 3. Adnotarea la algoritmul de conduit C.1.3,

etapa spitaliceasc (tratament)
4. Primele 48 de ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i a statutului
neurologic: la toi pacienilor cu AVC acut.
5. Monitorizarea ECG: se recomand pacienilor cu un anamnestic de patologie cardiac,
aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac, infarct
de miocard.
6. Monitorizarea oxigenrii: se recomand pacienilor cu AVC moderat pn la sever, minim
24 ore de la debut.
7. Administrarea O2: se recomand n caz de hipoxemie (saturaia cu O2 < 92%).
8. Managementul tensiunii arteriale (vezi caseta 14).
9. Soluiile hipotonice (sol. Clorur de sodiu 0,45% sau sol. Glucoz 5%) nu sunt recomandate,
deoarece sporesc riscul de dezvoltare a edemului cerebral.
10. Soluiile de Glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei.
11. Pentru perfuzii intravenoase: recomandate soluiile saline izotonice.
12. Temperatura corpului: trebuie meninut 37,0 0C (preparatul de eleciune antipiretic:
Paracetamol). Hipertermia induce creterea zonei de ischemie cerebral i influeneaz
negativ prognosticul clinic i cel funcional. Aproximativ 50% dintre pacienii cu AVC
ischemicdezvolt hipertermie la 48 de ore de la debut.
13. n caz de febr este recomandat excluderea genezei infecioase a hipertermiei.
14. Antibioticoterapia profilactic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni.
15. Evaluarea strii de nutriie i msurile de corecie.
Sunt recomandate ca msur esenial n conduita pacienilor cu AVC. Se efectueaz
n primele 24 de ore din momentul internrii. Dac pacientul este capabil sa menin
ortostatismul, va fi cntrit, se va fixa circumferina abdominal, se va calcula indicele
masei corporale. Dac ortostatismul este imposibil, pacientul va fi cntrit, se va fixa
circumferina braului i grosimea plicei cutanate la nivelul tricepsului.
Aportul proteic nictemiral recomandat pacienilor cu AVC = 1g/kg sau 1,21,5 g/kg, n
caz de hipercatobolism sau escare.
Pacienii cu actul de glutiie pstrat, normonutrii se vor alimenta per os.
Pacienilor hiponutrii li se vor administra suplimente nutritive.
Pacienilor cu actul de glutiie perturbat, alimentarea se corijeaz n corelare cu gradul
de tulburare a actului de glutiie (sonda nazogastric se va aplica dup 12 zile de la
debut perioad n care pacientul va fi hidratat parenteral).
Nutriia de eleciune enteral, precoce (n primele 57 zile la normonutrii i nu mai
trziu de 2472 ore la malnutrii).
Nutriia parenteral doar n situaii de imposibilitate a alimentrii enterale sau de
prezen a contraindicaiilor pentru alimentare enteral.
Pacienilor cu disfagie cauzat de AVC ischemic, cu perspective de rezolvare n > 2
luni, se recomand aplicarea gastrostomei percutane endoscopice.
16. Nivelul glicemiei:
Insulinoterapia se va iniia la valori ale glicemiei > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/l).
Corecia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenoas n bolus a dextrozei
combinat cu Tiamin 100 mg se recomand pacienilor subnutrii sau cu un anamnestic
de abuz de alcool.
63
17. Inseria cateterului urinar:

Se recomand doar pacienilor cu disfuncie urinar sever.
Pacienilor fr simptome de disfuncie urinar n mod regulat li se msoar urina rezidual
i este recomandat cateterizarea intermitent.
18. Tromboza venoas profund: n caz de suspecie a TVP la pacientul cu AVC ischemic, se
recomand ultrasonografia Doppler a venelor.
19. Edemul cerebral:
Ca metod de profilaxie se recomand n combaterea factorilor de risc: hipoxemia,
hipercapnia, febra, poziionarea corect a extremitii cefalice (300).
Tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorare rapid a nivelului de
contien i de apariie a semnelor clinice de angajare cerebral sau/i la prezena semnelor
certe imagistic pentru edem cerebral.
Glucocorticosteroizii nu sunt recomandai.
Administrarea intravenoas a soluiei de Furosemid (40 mg) se recomand ca msur de
urgen n deteriorarea clinic rapid. Nu se recomand ca terapie de lung durat.
Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever, se recomand diureticele osmotice:
Manitol (de eleciune), Glicerol.
Barbituricele de scurt durat nu sunt recomandate n terapia ndelungat a edemului
cerebral.
20. Tratamentul anticonvulsivant:
Nu este recomandat n scop profilactic pacienilor cu AVC recent, fr crize comiiale.
Administrarea remediilor antiepileptice pacienilor cu AVC ischemic nu se recomand
dup prima criz comiial; se recomand n crizele recurente (se va evita administrarea
Fenobarbitalului, deoarece influeneaz negativ procesul de recuperare).
Pacienilor cu status epilepticus n cadrul AVC ischemic acut se aplic msurile standarde
de tratament.
21. Reabilitarea precoce:
Mobilizarea extremitilor se recomand de 34 ori/zi.
La a 3-a zi pacientul trebuie s fie poziionat pe ezute; se recomand poziionarea
ortostatic precoce.
Rudele i persoanele apropiate vor fi ncurajate s participe n procesul de reabilitare.
64
BIBLIOGRAFIE
1. Goldstein L. B., Adams R., Becker K., Furberg C. D., Gorelick P. B., Hademenos G. et al.
Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the
Stroke Council of the American Heart Association. Circulation, 2001; 103: 163182.
2. Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med., 2000; 342:
145153. Lawes C. M. M., Bennett D. A., Feigin V. L., Rodgers A. Blood pressure and
stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776785.
3. Pearson T. A., Blair S. N., Daniels S. R., Eckel R. H., Fair J. M. et al. AHA guidelines
for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: Consensus
Panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other
atherosclerotic vascular diseases: American Heart Association Science Advisory and
Coordinating Committee. Circulation. 2002; 106: 388391.
4. Wolf P. A., Clagett G. P., Easton J. D., Goldstein L. B., Gorelick P. B., Kelly-Hayes M.,
Sacco R. L., Whisnant J. P. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and
transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council
of the American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 19911994.
5. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of
stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003; 34: 27412748.
6. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care.
2004; 27: S1S143.
7. Hillen T., Coshall C., Tilling K., Rudd A. G., McGovern R., Wolfe C. D., for the South
London Stroke Register. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors,
and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke. 2003; 34:
14571463.
8. Adams H. P. Jr., Adams R. J., Brott T., del Zoppo G. J., Furlan A., Goldstein L. B. et al. for the
Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of
patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American
Stroke Association. Stroke. 2003; 34: 10561083.
9. Rothwell P. M., Warlow C. P. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention
is very short. Neurology. 2005; 64: 817820.
10. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al.Aspirin plus dipyridamole
versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised
controlled trial.Lancet.May 202006; 367 (9523): 1665-73.
11. Albers G. W., Amarenco P., Easton J. D. et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy
for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy.Chest.,Sep2004.
12. Mohr J. P., Thompson J. L., Lazar R. M. et al.A comparison of warfarin and aspirin for the
prevention of recurrent ischemic stroke.N. Engl. J. Med., Nov 152001; 345 (20): 1444-51.
65
13. Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke. National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) - National Government Agency [Non-U.S.]. 2007 Jun. 22 pages.
NGC:005742
14. Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Institute for Clinical Systems Improvement
- Private Nonprofit Organization. 2001 Oct (revised 2007 Feb). 68 pages. NGC:005842
15. Indredavik B., Bakke F., Slrdahl S. A. et al. Stroke unit treatment improves long-term
quality of life: a randomized controlled trial.Stroke.May1998; 29 (5): 895-9.
16. T. J. Ingall., W. M. O'Fallon., K . Asplund. et al. Findings from the reanalysis of the NINDS
tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial Stroke 2004; 35: (10)
2418-2424.
17. Frankel M. R., Morgenstern L. B., Kwiatkowski T., Lu M., Tilley B. C. et al. Predicting
prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology, 2000; 55: 952959.
18. Kalra L., Evans A., Perez I., Knapp M., Donaldson N., Swift C. G. Alternative strategies for
stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 894899.
19. Van der Lee J. H., Snels I. A., Beckerman H., Lankhorst G. J., Wagenaar R. C., Bouter L.
M. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized
controlled trials. Clin. Rehabil., 2001; 15: 2031.
20. Forster A., Smith J., Young J., Knapp P., House A., Wright J. Information provision for stroke
patients and their caregivers. Cochrane. Database. Syst. Rev., 2001; (3): CD001919. Review.
McDonald H. P., Garg A. X., Haynes R. B. Interventions to enhance patient adherence to
medication prescriptions: scientific review. JAMA. 2002; 288: 28682879.Review. [Erratum
in: JAMA. 2003; 289: 3242
21. Haynes R. B., McDonald H., Garg A. X., Montague P. Interventions for helping patients to
follow prescriptions for medications. Cochrane. Database. Syst. Rev., 2002; (2): CD000011.
Review.
22. Rodgers H., Atkinson C., Bond S., Suddes M., Dobson R., Curless R. Randomized controlled
trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke. 1999;
30: 25852591
23. Mant J., Carter J., Wade D. T., Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled
trial. Lancet. 2000; 356: 808813.
24. ICSI. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke (Guideline).1
25. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients not receiving tPA2
26. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients receiving tPA
27. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: A
policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association expert
panel on emergency medical services systems and the Stroke Council. American Heart
Association - Professional Association
American Stroke Association - Disease Specific Society. 2007 Sep; 20 pages. NGC:006054
28. I. Virginia., Georgescu ., Campeanu Ana et al. Neurologie clinic., Editura ALL, Bucureti
1999, 405-444.
29. Jaillard A., Cornu C., Durieux A., Moulin T., Boutite F., Less K.R., Hommel M. Hemorragic
transformation in acute ischemic stroke. The MAST-Study Stroke 1999; 30, Nr. 7, p.13261332.
30. Langhorne P., Denis M. Stroke units: an evidence based approach. B.M.J. London: Books,
1998 : 212p.
1
2
66
http://www.icsi.org/guidelines
http://www.icsi.org/guidelines
31. Motto C., Ciccone A., Aritzy E., Boccardi E., De Grandi C., Piana A., Candelise L. and the
MAST-I Collacborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke Stroke.1999; 30, Nr.
4, p. 761-764.
32. Neurologie integral. De la simptom la tratament sub redacia Hufschmidt A., Lcking C. H.,
traducere din german sub coordonarea Prof. Dr. Popescu C.D., editura Polirom, Bucureti,
2002, 510 p.
33. Oishi M. Handbook of neurology. Singapore: World Scientific, 1997402 p.
34. i . . i x i . .: , 1999-250.
35. . . : , . .:
, 1999-336 .
36. . ., . .
. ,
, 2005, 28 .
37. . ., . .
. , , 1999-555c.
38. : : . Bop .
., . ., ., . ., . . ., . .,
.-.: , 1998-629 .
39. . . .- . , 1996 - 653.
40. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosticul i tratamentul iniial al
AVCischemic. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);
2007 Feb. 68.
41. Wang T. J., Massaro J. M., Levy D., Vasan R. S., Wolf P. A., D'Agostino R. B. et al. A risk
score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the
community. The Framingham Heart Study. JAMA 2003; 290: 1053.
42. DAgostino., R. B., Wolf P. A., Belanger A. J. & Kannel, W.B. Stroke Risk Profile: The
Framingham Study. Stroke, Vol. 25, No. 1, p. 40-43, January 1994. Ultima revizie a
textului 08 Februarie 2008.
67
68

Pcn-13 Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pcn-13 Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare n Sntate

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

C.2.5.7.5. Terapia psihosocial........................................................................................................................ 42

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

arter cerebral medie

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 I63.9)

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Persoana responsabil semntura

Catedra Neurologie USMF Nicolae Testemianu

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

1.2. Profilaxia secundar

B.1. Nivel de asisten medical primar

Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu:

Controlul diabetului zaharat.

Factorii de risc ai AVC sunt: hipertensiunea arteriala, pa- Obligatoriu:

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

2.2. Luarea deciziei n:

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

[19, 20, 21, 22].

Poate ajuta persoanele cu AVC s fie active n viaa

Contribuie la stabilirea relaiei de ncredere i de sprijin

5.3. Terapia ocupaional

Stabilirea percepei pacientului asupra bolii.

asociat (masaj + kinetoterapie).

Evaluarea i evitarea riscurilor sedentarismului.

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

1.2. Luarea deciziei de

Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul

Respectarea principiilor generale ale tratamentului

Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu:

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Factorii de risc ai AVC sunt: hipertensiunea arteriala,

Identificarea i reducerea factorilor de risc

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neurolog)

1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008