CORTICOTERAPIA

MEDICAMENTELE
ANTIINFLAMATOAR
E STEROIDIENE

 Definiie:
hormoni steroidieni cu 21 atomi de
carbon, sintetizai pornind de la formula
hormonului principal circulant, de origine
suprarenalian cortizol (hidrocortizon)

Mecanisme de aciune:
aciune antiinflamatoare
inhibarea sintezei de PG i LT
inhibarea producerii de citokine
scderea capacitii PMN de a rspunde la
stimuli inflamatori
stabilizarea membranelor lizozomale
inhibarea producerii de radicali de oxigen

aciune imunosupresiv
scderea numrului i funciilor monocitelor,
limfocitelor

 Produii naturali:
Cortizol (Hidrocortizon)
Cortizon

Produii sintetici:
Derivai delta
delta cortizon Prednison
delta hidrocortizon - Prednisolon

Derivai metilai - Metilprednisolon

Derivai fluorurai Triamcinolon
(Volon, Kenacort)
Alii:
Dexametazon (Superprednol)
Betametazon (Celestone)
Diprophos

Indicaiile corticoterapiei
n bolile reumatismale
1. Vasculite, colagenoze, LES tratament de
baz
2. Poliartrita reumatoid sever (cu vasculit),
n formele medii i uoare ce nu rspund la
AINS, sau cnd se iniiaz un tratament de
fond al crui efect se instaleaz mai lent
3. Spondilita anchilozant cu afectare
periferic tratament local
4. Artrozele beneficiaz de tratament local
5. Reumatismul abarticular tratament local
6. Lombosciatica discopatic tratament local
7. RAA mai ales n afectarea cardiac

Contraindicaii
Ulcer gastroduodenal n perioad
acut
Infecii (tuberculoza)
Diabetul zaharat
Osteoporoza sever
Insuficiena cardiac, HTA sever
Afectri oculare: glaucom, cataract
Antecedente psihiatrice

Mod de administrare
Tratament sistemic

per os
i.m
i.v

Tratament local
intraarticular
periarticular
topic local

Administarea oral
Doze mici (5-15 mg Prednison)
Doze medii (15-40 mg Prednison)
Doze mari (peste 40 mg Prednison)
Doz de atac = 1 mg/kg corp/zi, n 3
prize, cu scdere foarte lent
Doz de ntreinere = 5-10 mg/zi
Mod de administrare: zilnic, altern,
intermitent

Administrarea
intravenoas

Metilprednisolon:

Pulsterapie 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o

dat pe lun, 6-12 luni
Minipulsterapie 100-200 mg/zi i.v., 3 zile
succesiv

Avantaje:
efect rapid, permite administrarea unei
cantiti mari de drog, permite scderea
ulterioar a dozelor

Dezavantaje:
reacii adverse mai mari

Administrarea
intramuscular

Administrarea intramuscular (corticoterapia de

stimulare):
lipsa de rspuns la doze sczute i relativ sigure de glucocoticoizi
dorina de a evita unele reacii adverse

Avantaje:
absena efectului de supresie al axului HHC, toleran digestiv
bun

Dezavantaje:
necesit administrare parenteral, produce retenie hidrosalin,
melanodermie

Corticoterapie de durat limitat, n special n PR.

Tetracosactidul retard (Cortrosyn, Synacten) 0,5-1 mg/zi
i.m. n primele 3-5 zile, apoi aceleai doze la cte 2 zile,
timp de 2 sptmni, ulterior la 3-7 zile timp ndelungat,
dar nu nelimitat

Tratament local
Tratament local (sinoviortez chimic)
aciune direct asupra sinovitei reumatoide

Avantaje:
concentrarea substanei active la nivelul focarului inflamator, efect
maxim cu doz minim, reducerea frecvenei reaciilor adverse

Se folosesc glucocorticoizi sub form de suspensie sau

suspensie microcristalin, injectai local (intraarticular sau
periarticular)
Se administreaz n PR form oligoarticular, n artroze, n
periartrita scapulo-humeral, n lombosciatica discopatic.
Exemple: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid,
metilprednisolon acetat, betametazon fosfat sodic asociat
cu betametazon dipropionat (Diprophos)

Tratament local
Rata de administrare
3-4 ori/an articulaii mari
2-3 ori/an articulaii mici

Cantitatea de glucocorticoid injectat

intraarticular
2,5 - 15 mg prednisolon articulaii mici ale membrelor
25 - 50 mg prednisolon articulaii mari

Complicaii ale administrrii locale:

infecie
sinovit microcristalin
ruptur de tendon
hipopigmentaie
atrofie de esut subcutanat

Reacii adverse
1. Scderea capacitii de aprare a
organismului (risc crescut de infecii)
2. Endocrine i metabolice (sindrom
Cushing iatrogen, modificri somatice,
hiperglicemie, hiperlipemie, steatoz
hepatic, stimulare medular)
3. Alte localizri (aparat locomotor, C-V,
digestiv, SNC, ocular, cutanat)

Prevenirea i combaterea
reaciilor adverse
Regim hiposodat, hiperproteic,
hipoglucidic
Protecie gastric
Tratament antiosteoporotic
Aport suplimentar de potasiu
Anxiolitice
Antibiotice n caz de infecii

TERAPIA
IMUNOSUPRESOAR
E

Definiie
Medicamentele imunosupresoare
(citotoxice sau citostatice) reduc
activitatea sau ndeprteaz din
organism elementele efectoare ale
reaciilor imune, celule sau mediatori
solubili; afecteaz transformarea blastic
i proliferarea limfocitelor B i T prin
interferarea sintezei acizilor nucleici sau
a unor proteine enzimatice sau
structurale

Efecte terapeutice
Rezultatele terapeutice se
datoreaz:
efectului antiinflamator (prin inhibarea
proliferrii precursorilor celulari ai
monocite, limfocite i a celulelor din
focarul inflamator)
aciunii de supresie a metabolismului
esutului conjunctiv

Indicaii n
reumatologie:

Vasculite sistemice
LES forme severe, cu nefropatie
PR sever cu vasculit
Sclerodermie, dermatopolimiozit

Clasificare:
Imunosupresoarele folosite n
reumatologie (per os i/sau i.v.)
Ageni alchilani: Ciclofosfamida,
Clorambucil
Antimetabolii:
analogi de sintez ai purinelor: Azatioprina
antagoniti ai acidului folic: Metotrexat

Altele: Ciclosporina A, Leflunomid,

Mycophenolate mofetil, Tacrolimus

CICLOFOSFAMIDA
(Endoxan, Citoxan)
Acioneaz asupra reaciilor imune umorale i
celulare
Mod de administrare:
per os, n doz de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3
tb/zi), iar ca doz de ntreinere 1 mg/kg corp/zi
i.v. n pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1
dat pe lun, 6-7 luni
Reacii adverse specifice: cistit hemoragic,
steril, fibroza vezicii urinare, carcinom
scuamos vezical (se va adm. dimineaa, urmat
de ingestia unor mari cantiti de lichde,
miciuni frecvente, ageni uroprotectori)

AZATIOPRINA (Imuran)
Analog purinic ce inhib sinteza
ADN, determinnd scderea
producerii de Ac.
Mod administrare: 1,5-2 mg/kg
corp/zi (2
- 3 tb/zi)
Reacie advers specific: este
moderat hepatotoxic

METOTREXAT
(Antifolan)

Analog structural al acidului folic, blocnd

formarea ac. tetrahidrofolic forma activ
a ac. folic, se ntrerupe sinteza i
replicarea ADN i funcia limfocite T i B.
Mod administrare: 7,5 15 mg/sptmn
1 tb=2,5 mg, 3 tb/sptmn, la 12 ore
interval
De elecie n PR
Reacii adverse specifice: fibroz
pulmonar, hepatic

CICLOSPORINA A
(Sandimun, Neoral)
Previne formarea i eliberarea IL2,
blocheaz activarea limfocitelor T
Mod administrare: 3-10 mg/kg
corp/zi
Reacii adverse specifice: HTA,
nefrotoxicitate, hirsutism,
ginecomastie, hiperuricemie, crize
convulsive.

LEFLUNOMID (Arava)
Inhib sinteza pirimidinelor, inhib sinteza
ARN i ADN, inhib proliferarea celular i
activarea limfocitelor T
Mod administrare: 100 mg/zi, n primele 3
zile, apoi 20 mg/zi, per os
Se poate asocia: MTX 7,5 mg/spt.+Arava
10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Arava 20 mg/zi
Se adm. n PR
Reacii adverse specifice: cretere
transaminaze, diaree, rush cutanat, grea,
infecii mai ales respir., cefalee, HTA, rar IR,
pancitopenie i boli limfoproliferative

MYCOPHENOLAT MOFETIL
(CellCept)
Inhib proliferare limfocite T, inhib
sinteza purine, crete nivel IL10
Mod administrare: 1 gr de 2 ori/zi
Se adm. n vasculite, n colagenoze
Reacii adverse: hematurie, stare
pseudo-gripal, febr, dureri toracoabdominale

TACROLIMUS (Prograf,
FK506)

Inhib limfocitele Th CD 4+
Mod administrare: 0,1-0,3 mg/kg
corp/zi
Se adm. n vasculite, n colagenoze, n
afeciuni oculare: iridociclit, uveit
Reacii adverse: dureri abdominale,
anxietate, convulsii, halucinaii, stri
pseudo-gripale

Reacii adverse comune

Supresie medular cu anemie, leucopenie,
trombocitopenie (aplazie medular)
Rezisten sczut la infecii
Tulburri digestive (stomatite, gastrite,
ulcer, hemoragii digestive, diaree)
Alopecie
Sterilitate; azospermie; anovulaie
Efect teratogen
Efect oncologic (neoplasme, hemopatii /
limfoame maligne)

TERAPIA BIOLOGIC MEDICAMENTELE

IMUNO
MODULATOARE

Definiie:
Medicamentele imunomodulatoare
blocheaz selectiv i inhib fie activitatea
anormal a limfocitelor T, fie rspunsul
inflamator procese ce au un rol cheie n
declanarea afeciunilor reumatice.
Denumirea agenilor biologici sugereaz
structura molecular a fiecruia:

terminaia mab desemneaz Ac monoclonali

a) ximab Ac monoclonali chimerici (oarece+om)

induc sinteza de Ac neutralizani ce le reduc eficiena
b) zumab Ac monoclonali umanizai

terminaia cept indic fuziunea dintre un

receptor i poriunea Fc a Ig G1 umane.

inte terapeutice
biologice

Citokinice:

IL1,6,18,15
TNF alfa

Noncitokinice:
molecule costimulatoare: CTLA4, CD28
mitogeni

Tipuri de ageni biologici

Antagoniti de receptori:
IL1 Anakinra

Receptori solubili:
RANK-Fc Etanercept

Anticorpi monoclonali antireceptori:

anti IL6 R

Anticorpi monoclonali anticitokine:

Infliximab, Adalimumab

Anticorpi anti-TNF alfa

Infliximab (Remicade)
Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfa
Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10
mg/kg corp) n pev timp de 2-3 ore n
sptmnile 0,2,6 apoi din 8 n 8 sptmni
Indicaii: PR, SA, AP, maladia Crohn
Contraindicaii: infecii severe, antecedente de
TBC netratat, sarcin, alptare, neoplazii, boli
autoimune (LES, vasculite), intoleran la produs
Reacii adverse:
infecii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, grea,
febr, bronhospasm
formare de Ac antinucleari i ADN dublu catenar

Se administreaz cu MTX pentru a scdea

capacitatea de a induce autoAc antiRemicade

Anticorpi anti-TNF alfa

Adalimumab (Humira)
Ac monoclonal umanizat anti TNF alfa
Mod de administrare: 40 mg subcutanat, o dat
la 2 sptmni (pentru eficacitate maxim +
MTX)
Indicaii: PR
Contraindicaii: infecii acute i cronice, alte
medicamente biologice
Reacii adverse:
rash, HTA, cefalee, hiperlipemie, tulburri gastrointestinale
imunosupresie
inflamaie la locul injectrii

Anticorpi anti-TNF alfa

Etanercept (Enbrel)
protein de fuziune ntre receptorul p75 pentru TNF
alfa i Ig G1 (blocant al receptorului solubil p75 al
TNF alfa)
Mod de administrare:

25 mg subcutanat, de 2 ori/sptmn, la adult

0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/sptmn, la copil mai mare
de 4 ani

Indicaii: PR, artrita cronic juvenil, AP, SA

Contraindicaii: infecii severe, antecedente de TBC
netratat, sarcin, alptare, neoplazii, boli autoimune
(LES, vasculite), afeciuni demielinizante, intoleran
la produs
Reacii adverse:

infecii, citopenie sever,

erupie i durere la locul injectrii,
afeciuni demielinizante SNC,
inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)

Antagonist receptor IL1

Anakinra (Kineret)
Mod de administrare: 100 mg subcutanat,
zilnic (+/- MTX)
Indicaii: PR sever la pacienii cu vrst mai
mare de 18 ani
Contraindicaii: infecii acute i cronice, alte
medicamente biologice
Reacii adverse:

imunosupresie (leucopenie cu neutropenie)

cefalee
tulburri gastro-intestinale
inflamaie la locul injectrii

EFECTE
reduc FARMACOLOGICE
semnele i simptomele de boal
scad progresia leziunilor
osteocartilaginoase (dovedit prin
examene Rx)
mbuntesc calitatea vieii

Agenii biologici acioneaz selectiv asupra

componentei celulare a rspunsului imun,
de aceea se consider improbabil s
determine afeciuni organice (ficat, rinichi)
Au efect imunosupresor deci pot apare
neoplazii, limfopenii, infecii severe