SEMIOLOGIA COLECISTULUI I CILOR BILIARE

CURS NR.10
EXPLORARI IMAGISTICE SI FUNCTIONALE
1.Ecografia abdominal:
-metod neinvaziv care permite vizualizarea cilor biliare intrahepatice,a
colecistului,
i coledocului
-calculii biliari se pot vizualiza foarte bine n colecist (imagini hiperecogene cu
con de
umbr posterioar) (fig 50 )
-litiaza coledocian : mai greu de evideniat,dar se vizualizeaz coledocul
dilatat
deasupre obstacolului
-hidrops vezicular: colecist dilatat,cu calcul inclavat n canalul cistic
-colecistita cronic:perei ngroai,cu dublu contur
-vezicula de porelan:perei ngroai,hiperecogeni (fig. 51)
-malformaii ale colecistului:cudat,septat etc.
2.Metode radiologice:
Radiografia abdominal simpl:poate evidenia:
-calculi biliari
-aer n cile biliare (aerobilie): prin fistule ntre colecist i intestin
-calcificri ale colecistului (vezicula de porelan)
Colecistografia: se administreaz acid iopanoic pe cale oral (tablete de Razebil) n
seara precednd examinarea radiologic.Acidul iopanoic se absoarbe din intestin,se
elimin pe cale biliar i se concentreaz n colecist,pe care-l opacifiaz.Astfel se pot
evidenia calculii biliari din colecist,ca nite imagini lacunare(fig. 52 )
Pentru a explora contractilitatea colecistului,se administreaz prnz Boyden
(ou sau ciocolat,cu efect colecistokinetic) i se repet expunerea radiologic dup
20-30 min.In condiii normale,colecistul trebuie s apar contractat i evacuat n
proporie de 2/3.
Exist situaii n care colecistul nu se evideniaz dup colecistografie:
-acidul iopanoic nu s-a absorbit intestinal (diaree)
-deficit hepato-celular de excreie biliar (cnd bilirubina este mai mare de 3
mg%)
-colecistul este exclus datorit inclavrii unui calcul biliar n canalul cistic
n aceste cazuri se recurge la colecisto-colangiografia intra-venoas.
Colangiografia intravenoas: se efectueaz cu substan de contrast pe baz de iod
(Pobilan),
care se administreaz intra-venos,se elimin pe cale biliar i evideniaz colecistul i
calea biliar principal (coledocul).
-se utilizeaz mai ales la bolnavii colecistectomizai,pentru a evidenia
coledocul
-este negativ n caz de icter colestatic sau insuficien hepatocelular bilioexcretorie
-are risc de oc anafilactic la substana iodat
Colangiografia endoscopic retrograd: se utilizeaz pentru evidenierea cilor
biliare i pancreatice,mai ales la bolnavii icterici.
-se introduce un endoscop pn n poriunea a doua a duodenului, se canuleaz
ampula lui Vater i se introduce substana de contrast att n coledoc ct i n ductul
pancreatic.
Avantaje:

-vizualizarea att a coledocului ct i a ductului pancreatic

-permite extragerea endoscopic a calculilor
-examen citologic dac exist suspiciune de neoplasm de ci biliare
-drenarea sistemului biliar n caz de obstrucii pe coledoc (se las un tub de
dren)
Complicaii:
-colangita: necesar protecia cu antibiotice
-pancreatita
Colangiografia percutan transhepatic: sub anestezie local cu xilin se
puncioneaz ficatul cu un ac fin,flexibil i se injecteaz substana de contrast n
arborele biliar.
-principala indicaie o au bolnavii icterici cu dilatarea cilor biliare
intrahepatice
demonstrat ecografic,pentru a identifica sediul obstacolului. Se
efectueaz pre-operator.
Riscurile:aceleai cu ale punciei hepatice.
Complicaii:
-angiocolit,cu septicemie (necesar protecia cu antibiotice)
-sngerarea n cile biliare (hemobilia)
Colangiografia intra-operatorie: dup colecistectomie,se injecteaz printr-un tub de
dren n T
substana de contrast n coledoc ,pentru a verifica dac nu conine
calculi (fig. 53)
Metode radioizotopice:
-scintigrafia cu tehneiu Tc -99 HIDA: izotopul este preluat de hepatocite
i excretat
rapid n cile biliare.Se utilizeaz n colecistita acut.
-scintigrafia cu gallium Ga-67: se concentreaz n ariile inflamate.Se
utilizeaz n dg.
colecistitei i angiocolitei.
3.Tubajul duodenal: permite examenul macroscopic,microscopic,biochimic i
bacteriologic al bilei
Tehnica:
-dimineaa a jeun se introduce sonda Einhorn n stomac (diviziunea 45-50 de la
arcada dentar) i
se evacueaz sucul gastric. Apoi bolnavul este culcat n decubit
lateral drept i nghite n
continuare sonda,pn la diviziunea 70,astfel nct sonda
ajunge n poriunea a doua a duodenului (se controleaz radioscopic).
-se recolteaz bila A = duodenal (amestec de bil coledocian,suc duodenal i suc
pancreatic): de culoare galben deschis,cu pH alcalin sau neutru
-se injecteaz pe sond 40 ml soluie cldu de sulfat de magneziu 25% (proba
Meltzer-Lyon),cu
rolul de a contracta colecistul.In continuare se recolteaz timp
de 20 min bilaB=vezicular:de culoare brun,vscoas,n cantitate de 40 ml
-dup evacuarea colecistului,ncepe s curg bila C=hepatic: de culoare galben
deschis,
mai puin vscoas
Interpretare:
-lipsa bilei A: blocaj al sfincterului Oddi (funcional-cedeaz la antispastice) sau
organic
-lipsa bilei B dup proba Meltzer-Lyon:obstacol pe canalul cistic (colecist
exclus)
-lipsa tuturor tipurilor de bil,proba Meltzer-Lyon negativ:obstacol pe coledoc
Examen macroscopic al bilei:

-bila A tulbure,cu flocoane-coledocit;cu snge-litiaz biliar sau neoplasm al

ampulei
Vater
-bila B tulbure,cu flocoane-colecistit acut; abundent i concentratcolecistatonie;
cantitate normal sau redus i slab concentrat-colecistit cronic.
-bila C tulbure,cu flocoane:angiocolit.
Examen microscopic al bilei:normal-rare celule epiteliale,leucocite,hematii
-frecvente leucocite:infecie
-frecvente hematii-litiaz biliar sau neoplasm de ci biliare
-celule atipice-neoplasm (ci biliare,hepatic sau pancreatic)
-cristale de colesterin,bilirubinat de calciu-litiaza biliar.
Examen parazitologic i bacteriologic: normal-bila steril
-parazii (de obicei Giardia lamblia-n sedimentul biliar)
-infecii bacteriene:E.coli,stafilococ,enterococ,bacili tifici etc.
PATOLOGIA COLECISTULUI SI A CILOR BILIARE
DISKINEZIILE BILIARE
DEFINITIE: afeciuni ale cilor biliare caracterizate prin tulburri de contractilitate i
tonus ale acestora.
COLECISTATONIA: dilatare variabil a colecistului,prin deficit de
contractilitate,fr obstacol mecanic n evacuare
-mai frecvent la persoane slabe,longiline,cu ptoz visceral
CLINIC:dispepsie biliar (simptome digestive i generale)
EXAMEN OBIECTIV:punct cistic sensibil;cnd colecistul este plin,se poate palpa.
PARACLINIC:
1.Ecografia:colecist dilatat,ca o par
2.Tubajul duodenal:bila B apare greu dup stimulare,este n cantitate mare (>60
ml) i
concentrat
3.Colecistografia: colecist dilatat,opacifiat omogen,se contract puin dup
prnzul
Boyden
EVOLUTIA este capricioas.Simptomele se accentueaz premenstrual,dup alimente
greu digerabile,n condiii de stress.
COMPLICATII:
1.litiaza biliar
2.colecistita cronic nelitiazic (prin staza biliar)
VEZICULA HIPERKINETICA (HIPER-REACTIVA,IRITABILA)
DEFINITIE:se caracterizeaz prin creterea activitii contractile a colecistului
Apare n condiii de :

-traume psihice,emoii
-boli digestive:ulcer peptic,colon iritabil,hepatit cronic,pancreatit cronic
-boli endocrine:hipertiroidie
CLINIC:dispepsie biliar i colici biliare de scurt durat,mai ales dup alimente
colecistokine- tice.Colicile apar imediat post-prandial (la trecerea chimului gastric n
duoden,care declaneaz reflex contracia colecistului,cu evacuarea brutal a bilei n
intestin).Pot apare debacluri diareice cu scaune abundente,de culoare brun,uneori
verzuie.
EXAMEN OBIECTIV: punct cistic sensibil.
PARACLINIC:
1.Ecografia: colecist mic,contractat.
2.Colecistografia:la 20min dup prnzul Boyden,vezica biliar este puternic
contractat
i evacuat aproape complet,uneori cu dispariia
imaginii radiologice.
3.Tubajul duodenal:imediat dup ptrunderea sondei Einhorn n duoden sa
constat
apariia bilei B,de volum i aspect normal.
EVOLUTIA: cronic,ntretiat de colici biliare violente.
VEZICA HIPERTONA (SIFOPATIA)
DEFINITIE:tulburare de evacuare a colecistului datorit unor obstacole organofuncionale la nivelul sifonului vezicular (al regiunii infundibulo-cervico-cistice)
-factor organic:ngustare congenital sau dobndit (post-inflamatorie)
-factor funcional:spasm
CLINIC: dispepsie biliar i colici biliare
EXAMEN OBIECTIV: punct cistic sensibil
PARACLINIC:
1.Ecografia abdominal:ngustarea regiunii cervico-cistice
2.Colecistografia: vezica de efort: evacuare lent i ineficient dup prnzul
Boyden.
-colecistul apare puternic contractat (sferic),dar cu evacuare < 2/3.
-cudura canalului cistic: apare foarte evident
-nitroglicerina sublingual :poate relaxa sfincterul canalului cistic i
evacuarea se
face normal
3.Tubajul duodenal:apariia bilei B este lent i dificil,necesitnd stimulare
repetat,
uneori instilaii cu novocain.
EVOLUTIA: cronic,cu acutizri (colici biliare)
COMPLICATII:
1.litiaza biliar
2.colecistita cronic nelitiazic

LITIAZA BILIARA
DEFINITIE:afeciune caracterizat prin formarea de calculi,datorit precipitrii unor
constitueni ai bilei.
FACTORI FAVORIZANTI:
1.vrsta (incidena litiazei biliare crete odat cu vrsta)
2.sexul feminin
3.predispozria ereditar
4.factori alimentari:abuz de grsimi animale,produse zaharoase,dieta srac n
vegetale
5.factori metabolici:obezitatea,diabetul
zaharat,hipercolesterolemia,hiperuricemia
6.factori endocrini:hipotiroidia,sarcina
7.factori medicamentoi:tratamente cu progesteron,corticoizi,colestiramin
(scade
absorbia intestinal a colesterolului i srurilor biliare)
FORME CLINICE:
1.DUPA STRUCTURA CALCULILOR BILIARI:
-colesterolici
-pigmentari (bilirubinat de calciu-n anemii hemolitice)
-micti
2.DUPA LOCALIZAREA CALCULILIOR:
-litiaza vezicular
-litiaza coledocian (de obicei secundar)
-litiaza intrahepatic (rar-se ntlnete n Asia-infestare cu Clonorchis)
3.DUPA NUMARUL CALCULILOR:
-calculi unici
-calculi multipli
LITIAZA VEZICULARA
CLINIC:
-forma latent: asimptomatic,este descoperit la un examen ecografic de rutin
-forma dispeptic: dispepsie biliar
-forma colicativ:colica biliar declanat de obstrucia brusc a cisticului,de ctre un
calcul inclavat.Colica poate fi frust,rapid tranzitorie (calculul cade
napoi n vezica
biliar) sau sever (complicat cu hidrops vezicular sau
colecistit acut litiazic).
-caracterele colicii biliare: vezi simptome funcionale
-uneori,dup 8-24 ore de la colica biliar,apare un subicter tranzitor ,care
isclete
diagnosticul de colic biliar.Dac icterul este franc i persitentsugereaz litiaza
coledocian prin migrarea calculului n coledoc.
EXAMEN OBIECTIV:vezi examen obiectiv n afeciuni biliare
-n afara colicii biliare
-n colica biliar
PROBE BIOLOGICE:
-normale:n hidropsul,vezicular

-alterate n colecistita acut:

-sd. inflamator prezent (VSH crescut,leucocitoz)
-sd. hepatocitolitic moderat (hepatit reactiv)
-sd. colestatic:uor i tranzitor
PARACLINIC:
In colic:
-ecografia abdominal
-radiografia abdominal simpl
-scintigrana cu Tc-99
In afara colicii se pot efectua n plus: colecistografia i colecistocolangiografia.:
COMPLICATII:
Mecanice:
1.Hidropsul vezicular: prin inclavarea unui calcul n canalul cistic
-precedat de o colic biliar
-la examenul obiectiv se constat colecistul palpabil ca o formaiune
tumoral ,elastic,
sensibil,mobil cu respiraia i cu poziia bolnavului n limb de
clopot.
-evoluie:dispare dup mobilizarea calculului (cade n colecist) sau se complic
cu infecie:piocolecist,care poate perfora i da peritonit biliar..
2.Litiaza coledocian:apare prin migrarea calculului din vezica biliar.
-calculul coledocian poate fi evacuat n duoden i apoi,dac este
voluminos,s
obstrueze valva ileo-cecal (ileus biliar)
-calculul biliar poate rmne n coledoc i obstrua fluxul biliar: icter
obstructiv,
ciroz biliar secundar
3.Fistula biliar:prin erodarea pereilor vezicii biliare,poate apare o
comunicare
anormal cu un organ cavitar vecin:
-fistula bilio-digestiv:ntre colecist i stomac,duoden sau colon
(aerobilie)
-fistula bilio-biliar:ntre colecist i alt cale biliar (de ex. coledoc)
4.Hemobilia: sngerare n cile biliare
5.Pancreatita acut: prin refluarea bilei n ductul pancreatic
Infecioase:
1.Colecistita acut: inflamaie acut a colecistului
CLINIC:-debuteaz de obicei cu colic biliar,urmat de febr i de durere intens i
constant n hipocondrul drept i epigastru
-durerea este prelungit (> 24 ore)
-iradiaz spre spate i umrul drept
-poate fi nsoit de greuri i vrsturi
EXAMEN OBIECTIV: semne de iritaie peritoneal n hipocondrul drept (hiperestezie
cutanat,aprare muscular,plastron,colecist palpabil sensibil)
PROBE BIOLOGICE:sd. inflamator intens,hepatocitolitic i colestatic discrete.
In forme cu reacie pancreatic-amilazele serice crecute.

PARACLINIC: ecografie abdominal,radiografie abdominal simpl,scintigrama cu Tc99 HIDA

(blocarea canalului cistic)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: apendicita acut,ulcer peptic perforat,pancreatita
acut,infarct
miocardic acut,pneumonia bazal dreapt.
COMPLICATII:
a.empiemul vezicular (piocolecist):bila purulent
b.perforaie- n marea cavitate peritoneal (peritonita biliar)
-acoperit:plastron pericolecistic,care poate evolua spre abces
pericolecistic,intrahepatic sau subfrenic.
c.angiocolita acut: inflamaia cilor biliare intra-hepatice
d.septicemie
2.Colecistita cronic: modificri inflamatorii cronice i degenerative ale
peretelui
vezicular
-depuneri de colesterol n perete: vezicula frag,colesteroloza
-calcificri de perete: vezicula de porelan
-vezicula mic retractat:sclero-atrofic
-vezicula deformat,tracionat-prin pericolecistit
CLINIC:dispepsie biliar,cu episoade de colici biliare i de colecistit acut
EXAMEN OBIECTIV: de obicei colecist mic,nepalpabil.Manevra Murphy pozitiv.
EXAMEN LABORATOR: nespecific.
PARACLINIC: ecografie,radiografie abdominal simpl,colecistografie (colecist
mic,perei
ngroai,cu calculi n interior)
Degenerative:neoplasmul de ci biliare (colecist)
LITIAZA COLEDOCIANA: n peste 90% din cazuri,calculul este migrat din
colecist; rar calculii se formeaz n coledoc sau provin din cile biliare intrahepatice
(infestri cu Clonorchis)
CLINIC: triada CHARCOT: colic biliar-febr cu frison-icter
-colica biliar este determinat de migrarea calculului n coledoc i de creterea
presiunii
deasupra obstacolului
-febra de tip septic i frisonul: semn de angiocolit acut obstructiv
-icterul:este de tip obstructiv (colestatic)-verzui,cu urini hipercrome i scaune
hipocolice.
EXAMEN OBIECTIV:
-durerea la palpare nu apare n punctul cistic,ci n zona pancreatico-duodenal (ntre
liniile care unesc ombilicul cu vrful axilei,respectiv cu apendicele xifoid,la 5 cm de
ombilic)
-ficatul poate fi moderat mrit de volum,de consisten ferm,sensibil (datorit
colestazei).In obstrucii coledociene vechi-ficat dur (ciroz biliar secundar)
PROBE BIOLOGICE:
1.sd. inflamator prezent
2.sd. hepatocitolitic moderat
3.sd. colestatic prezent

4.indicele de protrombin alterat se corecteaz dup testul Koller (deficitul de

sruri
biliare n intestin scade absorbia de vitamin K)
PARACLINIC: ecografie abdominal,colangiografie (I-V,endoscopic retrograd sau
transhepatic),scintigrafia cu Ga-67(angiocolite.abcese)
COMPLICATII:
1.colangita
2.angiocolita supurat obstructiv
3.ciroza biliar secundar
4ileusul biliar i fistula bilio-enteric
5.pancreatita
6..carcinomul coledocian