Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgie Curs
Chirurgie Curs
Anemia
Diabetul zaharat
Hipogammaglobulinemiile
Insuficien hepatic, renal
Tratamente imunosupresoare
Mai rare dar cu evoluie nefavorabil, foarte greu de controlat i de multe ori fatale sunt
infeciile aprute n:
- SIDA
- Hemopatii maligne(leucemii)
Rspunsul imun
Imunitate nespecific:
- celular leucocite, fibroblaste(mai puin)
- umoral complement, lizozim
Imunitate specific:
- celular limfocite B/T, macrofage
- umoral - anticorpi
Aprarea local (foaie ataat)
Mecanisme de rspndire a infeciei n organism
Difuzia axial, interstiial, din aproape n aproape
Calea limfatic - prin reeau de vase limfatice i ganglioni
Calea sanguin
De-a lungul unor structuri anatomice fascii, muchi, etc.
Prin intermediul unor lichide biologice normal sterile LCR, lichid peritoneal,
pleural, pericardic
Semnele locale ale inflamaiei
Rubor
Tumor
Dolor
Calor
Functio laesa
Semnele generale
Febra
Accelerarea pulsului (tahicardia), creterea frecvenei respiratorii
Alterarea strii generale
Anorexie, astenie, cefalee, grea, vrsturi, deshidratare, facies, etc.
C reactive, fibrinogenului,
semnele generale sunt foarte zgomotoase: frison, febr, stare general intens
alterat, vrsturi, cefalee, anorexie.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu flegmonul, celulita.
Tratament: antibiotic, antiinflamator sistemic, pansamente antiseptice, revulsivante
local
Flegmonul
Definiie:
este o infecie acut, difuz a esutului celular subcutanat
pot fi superficiale sau profunde
Etiologie:
streptococul beta-hemolitic
ali germeni:E.coli, Klebsiella, piocianic, proteus, bacterii anaerobe etc.
apare frecvent la pacieni vrstnici, denutrii, diabetici, imunosupresai,
pacieni cu insuficiene organice.
poarta de intrare este reprezentat de plgi nepate, tiate, plgi operatorii
Clinica:
frison solemn, febr nalt 39-40C, inapeten, grea, vrsturi, stare general
profund alterat, dezorientare, stupoare, delir semne ale unei stri toxicoseptice
Local apare tumefierea intens dureroas, cu impoten funcional, mai trziu
tegumentele pot deveni lucioase, eritematoase
Ulterior apare fluctuena prin acumulare de puroi i tesuturi necrozate
n evoluie apar fistulizri, evacuri de puroi, necroze
Tratament: incizii multiple de drenaj sub protecie antibiotic, antiinflamator sistemic
i local
Abcesul
Definiie:
Este o infecie acut purulent bine circumscris dezvoltat n esuturile moi.
n realitate este o cavitate plin cu puroi delimitat de un perete limitant.
Etiologie
germenele obinuit este stafilococul aureu hemolitic dar i ali germeni pot fi
rspunztori de infecie (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas auruginosa,
sterptococul, pneumococul, germeni anaerobi).
Poarta de intrare este o soluie de continuitate tegumentar punctiform sau
liniar, escoriaie etc.
Abcesul ca infecie limitat i localizat este expresia unei aprri locale
eficiente care a reuit localizarea procesului infceios.
Coninutul abcesului este format din puroi de diverse aspecte
Puroiul este constituit din germeni, leucocite, resturi celulare
Clinica:
abcesul apare ca o tumefacie bine delimitat, fluctuent, cu semne locale
celsiene prezenete. Semnele generale sunt febra, indispoziia, alterarea strii
generale.
Evoluia este n general favorabil spre fistulizare i evacuare.
n formele cu evoluie sever este posibil septicemia, diseminarea septicmetastatic n alte organe.
Tratamentul este chirurgical incizie, evacuare i drenaj.
Furunculul
Definiie:
Este infecia foliculului pilos i a glandei sebacee anexe produs de
stafilococul aureu.
Stafilococul aureu este saprofit pe tegumentul normal i devine agresiv prin
ptrunderea n esuturi la nivelul unei pori de intrare (escoriaie minim).
Clinica:
Debutul se produce printr-o senzaie pruriginoas la nivelul unei mici zone de
hiperemie centrat de firul de pr.
n zilele urmtoare apare durerea, n jurul firului de pr dezvoltndu-se un
infiltrat indurat violaceu care se necrozeaz i se transform n pustul
(burbion). Eliminarea burbionului las n urm un crater.
Evoluie:
Poate conduce la complicaii locale (celulita, flegmonul, limfadenita, abcesul,
adenoflegmonul) diseminri metastatice la distan (abces pulmonar),
complicaii sistemice (septicemia).
Forme: furunculoza, furunculul feei, furunculul antracoid (carbunculul)
Tratamentul este medico-chirurgical
Hidrosadenita
Definiie
Este infecia acut a glandelor sudoripare.
Localizarea cea mai frecvent este n axil dar i n regiunea inghinal pubian.
Etiologie:
Agentul cauzal este stafilococul.
Factorii favorizani sunt lipsa igienei, microtraumatisme locale repetate,
scderea rezistenei locale.
Clinica:
debuteaz prin durere moderat la nivelul axilei unde se palpeaz un nodul
ferm sensibil aderent la tegument.
tumefacia crete n volum, devine intens dureroas, tegumentul supraiacent
este infiltrat i congestionat. Apare fluctuena i apoi fistulizarea.
Evoluia este n general trenant cu infectarea altor glande sudoripare
nvecinate i ele au tendin la recidiv.
Tratamentul:
n faza presupurativ este conservator-antibiotice i antiinflamatorii.
n faza de supuraie tratamentul chirurgical va evacua colecie.
Tratamentul radical const n excizia tegumentului infiltrat.
Alte infecii
Sunt particulare prin agentul infecios, evoluie i tratament
Abcesul rece
Tuberculoza ganglionar
Antraxul
Tetanosul
Gangrena gazoas
Mionecroza clostridian
Fasceita necrozant
Contuziile
Ansamblul modificrilor stucturale i funcionale produse n esuturi de un agent
contondent care nu creaz soluii de continuitate;
Echimoza infiltrat sanguin subdermic;
Clasificare:
precoce
tardive
tipuri speciale: periorbitar, pectoral
Evolueaz fazic
Apare dup compresiuni brutale, prelungite ale unui segment al corpului, frecvent un
membru
Evolueaz fazic:
Faza de edem
Faza de oc
Faza de anurie
Traumatisme deschise-plgi
Sunt leziuni n care cel puin integritatea tegumentelor este compromis macroscopic
cu apariia unei soluii de continuitate ntre mediul extern i cel intern.
Topografie
Anatomopatologic: Superficiale/Profunde penetrante sau nepenetrante cu sau fr
interesare visceral sau vascular
Timp: Recente/vechi
Anatomoclinic: Simple/complicate
Mecanism lezional: tiate, ntepate, mucate, contuze, mpucate, etc.
Semne i simptome
Durere
Impoten funcional
Scurgere de la nivelul plgii seroas, sanguin, purulent
Traumatopnee
Emfizem subcutanat
Semne de hemoragie/oc hemoragic n cazul hemoragiilor importante dar nu neaprat
evidente
Febra poate trda infectarea plgii
Hemoragia i Hemostaza
Transfuzia
(Semiologie chirurgical curs IV)
Definiii
Hemoragia = Scurgerea sngelui printr-o leziune parietal vascular sau cardiac de
natur traumatic sau degenerativ
Hemostaza = Ansamblul mijloacelor i msurilor prin care se realizeaz oprirea unei
hemoragii
Transfuzia = Administrarea de snge, plasm, elemente figurate (CE, CT) sau
preparate din snge de la o persoan n sistemul circulator al altei persoane
Hemoragia
Clasificri
Dup natura vasului lezat
Arteriale
Venoase
Capilare
Mixte
Dup locul de vrsare al sngelui
Externe
Interne exteriorizabile sau neexteriorizabile
Dup durata i rapiditatea pierderii de snge
Acute pierdere rapid hipovolemie
Cronice pierdere lent prelungit anemie
Dup cantitatea de snge pierdut
Mici sub 500 ml
Medii 500-1500 ml
Mari, grave 1500-2500 ml
Foarte mari, cataclismice peste 2500 ml
Dup intervalul trumatism leziune
Primitive
ntrziate
Tardive sau secundare
Dup principiul terapeutic
Medicale
Chirurgicale
Medico-chirurgicale
Tipuri de hemoragii
(dup situs, exteriorizare, moment, alte caractere)
Tub digestiv
Hematemeza
Melena
Hematochezia
Rectoragia
Aparat respirator
Epistaxis
Rinoragie
Hemoptizie
Conduct auditiv extern
Otoragie
Aparat urinar
Hematurie
Uretroragie
Organe genitale
Metroragie
Menoragie
Hemospermie
Hemoragii neexteriorizabile
Hemoperitoneu
Hemotorax
Hemopericard
Hemartroz
Fiziopatologie
Creterea inotropismului i
cronotropismului cardiac
Creterea frecvenei
respiratorii
Pierdere de snge
integral
Mobilizarea sngelui
din depozite
Creterea vitezei de
circulaie a sngelui
10
Vasoconstricie
Aderare i agregare trombocitar tromb alb
Formarea trombului rou
Vindecarea leziunii
Hemostaza provocat
Preventiv n timpul interveniilor chirurgicale
Curativ chirurgical sau/i medical
Hemostaza chirurgical provizorie
Vizeaz limitarea pierderilor de snge pn n momentul realizrii hemostazei
definitive.
Se realizeaz prin:
Poziionarea vertical a segmentului afectat
Compresiune
prin flexie
digital
prin tamponament
pansament compresiv
pensare provizorie
compresiune la distan
compresiune circular garoul ! - Nu se menine
continuu mai mult de 30 minute
Hemostaza chirurgical definitiv
Cauterizare termic sau electric
Ligatur vascular
Sutura vascular
Reconstrucie vascular
Hemostaza medical
Se utilizeaz n general n hemoragii difuze, necontrolabile local chirurgical dar i ca
adjuvant al hemostazei chirurgicale.
Se poate aplica sistemic sau local.
General
Vasoconstrictoare adrenalin, adrenostazin
Potenarea coagulrii vitamina K, derivai de Ca
Antifibrinolitice EACA
Antiheparinice sulfat de protamin
Factori de coagulare din plasm, snge, crioconcentrat.
Local
Ap oxigenat
Adrenalina, frigul
Produi pentru hemostaz local: gelatina uscat,
colagen bovin, fibrina,trombina
11
Transfuzia
Are la origine descoperirea grupelor sanguine (Landsteiner 1901)
Se bazeaz pe existena pe suprafaa hematiilor a numeroase antigene (aglutinogene), fa
de care n plasm exist sau pot apare anticorpi (aglutinine)
n practic se folosesc sistemele ABO i Rh, fiind necesar determinarea att a aglutininei
ct i a aglutinogenelor, fapt ce permite mprirea donatorilor i primitorilor pe grupe
sanguine.
Nerespectarea compatibilitilor duce la aglutinare i hemoliz masiv reacie de
incompatibilitate.
Sistemul ABO
Grup sanguin
Aglutinogen
Aglutinina
0(I)
A(II)
B(III)
AB(IV)
A+B
Indicaiile transfuziei
Hemoragii
ocul
Strile septice severe
Afeciuni hematologice diverse
Tehnica transfuziei
Indirect prin puncie venoas
Direct
Principiile transfuziei
1. S existe compatibilitate aglutinogenic donator-primitor
2. Se administreaz numai snge testat pt. HIV, vir. hepatitice, treponema
3. Se verific datele nscrise pe recipient cu datele primitorului
4. Se verific valabilitatea i aspectul sngelui
12
13
Zona
Severitatea arsurilor
Suprafaa ars (detaliat ulterior)
Profunzimea arsurii (detaliat ulterior)
Localizarea arsurii arsurile pe zone funionale (mini, picioare), fa, perineu sunt
mai grave datorit potenialul sechelar
Terenul biologic vrsta, afeciuni preexistente
Alte leziuni simultane traumatisme, fracturi, arsuri ale cilor respiratorii, etc
Profunzimea arsurilor
Gradul I afectarea epidermului cu leziuni minime i reversibile; funcia de protecie a
tegumentului este intact sau foarte puin alterat
Clinic: eritem, edem, durere
Evoluie: vindecare spontan fr cicatrice
Gradul II afectare mai profund a epidermului pn n stratul bazal pe seama cruia
tegumentele se regenereaz
Clinic: se adaug flictena
Evoluie: se poate infecta, altfel se vindec fr cicatrice
Gradul III intereseaz epidermul n totalitate i o parte din derm
Clinic: flicten cu coninut sanguinolent, durere, edem amplificate
Evoluie: uneori se pot vindeca spontan dar cu cicatrici vicioase;
frecvent se complic cu infecie n absena tratamentului calificat
Gradul IV necroza de coagulare a tuturor straturilor pielii
Clinic: escar maronie-neagr
Evoluie: vindecarea spontan nu este posibil
Indicele prognostic
Exprim n uniti gravitatea strii arsului
I.P. = Suprafa x Profunzime (1-400)
IP 1-40 fr risc vital
14
Asfixie
Edemul pulmonar
Rinichiul de oc
Complicaii gasto-intestinale
Perioada II
Infecia cu diverse puncte de plecare este greu de recunoscut n
condiiile arsului(dismetabolic, hiporeactiv)
Perioada III
MODS
Denutriie
Perioada IV
Decompensri renale/hepatice
Tulburri de circulaie periferic
15
Ulceraiile cicatricilor
Caexie, etc.
Tratament primul ajutor
Scoatere bolnavului de sub aciunea agentului vulnerant
ndeprtatrea mbrcmintei
nvelirea n cearaf curat
Antialgice
Evaluarea primar
Transport n serviciul urgen
Tratament local n urgen
Splare cu ap i spun Aseptizare cu alcool 70 o ndeprtarea flictenelor
Aseptizare cu alcool 70o Pansament steril, imobilizarea n poziii funcionale ATPA
Alte msuri utile, necesare uneori:
Incizii de decompresiune
mpachetri reci (n primele 30 min)
Toaleta plgilor
Reducerea, imobilizarea fracturilor,etc
Tratament general
Reechilibrare hidroelectrolitic
Reechilibrare acido-bazic
Refacerea capitalului hematic
Reanimare respiratorie
Prevenirea disfunciilor digestive
Profilaxia i tratamentul IRA
Terapia durerii
Susinere metabolic
Antibioterapia - controversat
Tratamentul chirurgical
16
Tipuri de grefe
Autologe se utilizeaz pentru acoperirea definitiv; se pot folosi sub form de PLD
sau dup cultivare de celule proprii pacientului in vitro(acestea din urm nu pot fi
folosite pentru grefare precoce)
Homologe piele recoltat de la cadavru sau donatori vii care este folosit pentru
protecie temporar
Heterologe recoltate de la animale sau obinute sintetic (Epigard) cu acelai rol de
protecie temporar
Arsuri chimice
Achalazia crico-faringian
Disfagie nalt, cervical prin insuficienta sau absena relaxrii sfincterului esofagian
superior
Form primar sau secundar
17
Caractere:
Disfagie nalt
Regurgitarea alimentelor risc de bronhopneumonie de
aspiraie
Lipsa de relaxare a SES manometrie
Obstrucie mecanic la ex. baritat, stenoz funcional la
endoscopie
Tratament: miotomia cricofaringoesofagian
Spasmul esofagian difuz
Contracii spastice nepropulsive ale musculaturii circulare a esofagului, de etiologie
obscur
Caractere:
Dureri retrosternale intermitente
Se poate asocia cu: disfagie, regurgitaii, pirozis, etc.
Manometria: contracii teriare intense 180-200 mmHg,
persistente
Radiologic: Esofag n tirbuon
Test de provocare cu ergonovine
Diag. diferenial: -afeciuni cardiace, tumori, sclerodermie
Tratament:
psihoterapie,
medicamentos nitraii, hidralazina, ageni anticolinergici,
chirurgical miotomie + procedeu antireflux
Achalazia (cardiei)
Insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior cu absena undelor peristaltice
esofagiene.
Etiopatogenie: incomplet elucidat boala degenerativ neuronal/infecie viral
Simptome i semne:
Disfagia frecvent paradoxal, legat de caracteristici
alimentare
Dureri retrosternale
Regurgitaii
Sughi
Halen
Fenomene de compresiune mediastinal
Scdere n greutate
Semnele complicaiilor
Paraclinic:
Rx lrgirea medistinului, nivel hidroaeric, staz
18
19
Prokinetice
Antiacide, antisecretoare
Regim igienodietetic
Tratament chirurgical-refacerea continenei SEI
II. Diverticulii esofagieni
Protruzie zonal a peretelui esofagian cu toate straturile - div. adevrai sau fr
muscular div. fali
Etiopatogenie tulburri de sincronizare, zon anatomic slab
Div. Zenker diverticul fals, herniere a mucoasei printre fibrele musculare
Diverticulul Zenker (2)
Semne i simptome:
Disfagia cu diverse caractere
Regurgitaii
Halen fetid
Compresiuni de vecintate
Imagistic:
Rx. cervical imagine hidroaeric
Ex. baritat imagine de diverticul cervical
Esofagoscopia - opional
Complicaii:
Diverticulita, ulceraii ale mucoasei
Hemoragie
Perforaie
Caexie
Complicaii pulmonare aspirative
carcinomul
Tratamentul chirurgical este singurul n msur s asigure vindecarea.
Diverticulul epifrenic
Diverticul de pulsiune(fals)
Se dezvolt asociat unor afeciuni ale jonciunii eso-gastrice(achalazie, hernie hiatal)
Semne i simptome:
Disfagie
Durere retrosternal referit epigastric
Regurgitaii
Imagistic: Rx contrast, endoscopie
Tratament: chirurgical
Diverticulii de traciune
Diverticuli adevrai
20
Apar prin procese inflamatorii de vecintate cel mai frecvent ale limfonodulilor
mediastinali
Frecvent asimptomatici, uneori dureri intermitente, disfagie, tuse iritativ
Tratamentul este chirurgical n prezena complicaiilor fistul, perforaie
III. Traumatismele esofagului
Cel mai adesea datorate explorrilor sau tratamentelor endoscopice, pot apare i dup
eforturi repetate de vrstur pe un esofag indemn sau patologic.
Semne i simptome:
Durerea cu diverse localizri, toracic ocogen
Crepitaii
Disfagie
Progresiv apar semnele de infecie
Tahipnee, dispnee, hipotensiune
Hidrotorax, pneumotorax
Emfizem medialtinal
Febra
Imagistic: Rx, Rx. contrast, esofagoscopie
Complicaii:
abces mediastinal
Septicemie
Fistule
Tratament:
Medical n perforaii mici antibioterapie
Chirurgical n perforaii mari adaptat situaiei
Corpii strini esofagieni
Ajung n esofag prin deglutiie voluntar sau accidental
Obstrueaz lumenul esofagian i produc leziuni parietale ce merg pn la perforaie
Semne i simptome:
Disfagie, odinofagie
Semne ale complicaiilor n special septice
Imagistic: Rx, endoscopie
Tratament: Extragere digital, esofagoscopic, chirurgical
Arsurile esofagiene caustice
Se produc dup ingestia voluntar sau accidental de substan caustic
Se asociaz cu leziuni ale cavitii orale, limbii orofaringe
Substanele pot fi acizi producnd necroz de coagulare sau baze care produc necroz de
lichefiere.
Leziunile sunt diverse i depind de natura, cantitatea ,concentraia i timpul de aciune al
substanei.
21
22
23
Definiie: Hernia hiatal reprezinta protruzia intermitent sau permanent a stomacului sau a
unei poriuni din stomac prin orificiul hiatal n torace, respectiv n mediastinul posterior.
Clasificare
dup criteriul anatomo-patologic (Ackerlund 1926) :
- hernii hiatale cu brahiesofag congenital tipul I
- hernii hiatale paraesofagiene tipul II
- hernii hiatale prin alunecare tipul III
dup criteriul fiziopatologic (Allison i Sweet 1952):
- hernia hiatal prin alunecare
- hernia hiatal prin rostogolire sau paraesofagian
- hernia hiatal mixt
- hernia hiatal cu brahiesofag
hernia hiatal de alunecare - are loc hernierea cardiei prin orificiul hiatal, antrennd
cu ea i poriunea proximal a stomacului. Este cea mai frecvent: 80-95% din cazuri.
Hernia hiatal paraesofagian (5-10%) - presupune hernierea fornixului gastric prin
orificiul hiatal n torace, cardia rmnnd subdiafragmatic.
Hernia hiatal mixt constituie o combinaie ntre cele dou situaii descrise mai sus.
Hernia hiatal cu brahiesofag
24
Mecanisme anti-reflux
sfincterul esofagian inferior este un sfincter funcional, care dezvolt o presiune de
20mmHg
segmentul de esofag abdominal este supus presiunii intra-abdominale pozitive
opunndu-se astfel refluxului gastric,
clearance-ul esofagian
efectul de lasso al pilierilor diafragmatici
fibrele oblice ale musculaturii stomacului- exercit un efect de cravatare a cardiei,
ngustndu-i lumenul prin contracie,
valvula lui Gubaroff pliu al mucoasei gastrice corespunznd unghiului lui Hiss la
exterior
unghiul lui Hiss incizura existent pe marea curbur gastric ntre esofagul
abdominal i fornixul gastric.
plicile mucoasei esofagiene (dispunerea n rozet).
Factori care cresc presiunea intraabdominala
obezitatea,
sarcina,
retenia cronic de urin
eforturile fizice repetate i susinute,
tusea cronic,
ciroza hepatic,
tumorile abdominale,
constipaia cronic,
colicile abdominale repetate;
Factori care cresc presiunea intragastric:
stenoza pilorica,
ulcerul duodenal cronic,
hipertrofia de pilor,
prolapsul de mucoas gastric;
Factori generali:
obezitatea,
hipotiroidia,
hiperfoliculinemia,
spasmofilia,
hipogastrinemia,
traumatismele torcacoabdominale,
colagenoze;
Factori iatrogeni :
25
+ foaie
Simptome i semne
1. Simptome datorate refluxului gastro-esofagian
pirozisul - este semnul patognomonic, apare n 50-82% din cazurile de hernie hiatal
Se produce intermitent, fr orar definit, fr periodicitate.
Se traduce prin senzaia de arsur epigastric sau retrosternal
Semnul iretului, clinostatism, efort
Se poate nsoi de spasm esofagian
Declanat de mese copioase, alcool, cafea, stress, fumat, etc.
regurgitaiile alimentare - favorizate de:
mesele abundente,
poziia de clinostatism
anteflexia trunchiului
2. Simptome i semne produse de volumul herniei intratoracice
manifestri respiratorii - pot fi cauzate de:
compresiunea pungii herniare asupra plmnului provocnd dispnee
aspiraia coninutului gastric n cile respiratorii superioare (mai
frecvent n cursul somnului) produce tuse iritativ, spasme larignotraheale, senzaie de constricie toracic, bronit cronic, supuraii
pulmonare.
tulburri cardiace:
palpitaii,
extrasistole,
dureri anginoase.
sughi - izolat, incoercibil
3. Simptome i semne datorate complicaiilor refluxului gastroesofagian
disfagia expresie clinic a stenozelor esofagiene, se instaleaz n stadiile avansate de
esofagit peptic cu urmtoarele caractere:
progresiv,
neremisiv,
iniial selectiv(apare la solide) i progresiv devine total i pentru
lichide.
sindrom anemic - datorat sngerrilor mici i repetate din zonele de esofagit
4. Simptome i semne datorate complicaiilor herniei hiatale
Strangularea:
apare mai frecvent n cazul herniilor hiatale paraesofagiene sau mixte.
se manifest prin dureri epigastrice i precordiale intense care
vrsturi, semne de insuficien respiratorie acut.
necroza i perforaia stomacului determin apariia unei mediastinite cu
tablou clinic de oc toxico-septic
Hemoragie digestiv superioar:- hematemez/melen
26
Diagnostic paraclinic
Testul Bernstein-Baker - const n provocarea pirozisului prin ingestia a 20-30 ml
soluie de acid clorhidric 0,1N.
Ph-metria esofagian - se efectueaz cu ajutorul unei sonde plasat la nivelul
esofagului distal la 5 cm de cardia i are rolul de a detecta refluxul acid prin scderea
pH-ului local sub 4.
Manometria esofagian msoar presiunea intraluminal de la nivelul esofagului
terminal detectnd anomalii de funcionare ale sfincterului esofagian inferior sau
tulburri de kinetic esofagian (tulburri de motilitate esofagian, cardiospasm).
Endoscopia digestiv superioar - obiectiveaz esofagita cu clasificarea leziunilor pe
6 stadii
Tranzitul baritat esogastroduodenal identific hernia i tipul acesteia, se efectueaz
n multiple poziii cu manevre auxiliare pentru evidenierea refluxului
Tratament
Medical:
Combaterea factorilor favorizani
Diminuarea aciditii sucului gastric prin medicaie antiacid
Stimularea medicamentoas a tonusului sfincterului esofagian inferior
Chirurgical:
Indicaii:
- herniile hiatale voluminoase;
- herniile hiatale cu reflux gastroesofagian rezistent la tratamentul medical sau care
recidiveaz rapid dup oprirea tratamentului
- herniile hiatale cu complicaii ale refluxului gastro-esofagian esofagit peptic,
endobrahiesofag
- herniile hiatale paraesofagiene
Obiective:
restabilirea anatomiei normale a jonciunii esogastrice
procedeu antireflux;
recalibrarea orificiului hiatal,
rezecia sacului herniar n herniile paraesofagiene
Rupturile diafragmatice
Definiie
ntreruperea continuitii diafragmului cu aspirarea viscerelor abdominale n
cavitatea toracic, ca urmare a unei creteri brutale i abrupte a presiunii intra-abdominale.
Etiologie
Cauza cea mai frecvent este reprezentat de traumatismele abdominale, mai
rar plgile penetrante sau perforante i excepional traumatismele toracice.
Patogenie
Interesarea cea mai frecvent este la nivelul hemicupolei stngi
Rupturile bilaterale sunt extrem de rare
27
Definiie
Reprezint o relaxare extrem a unui hemidiafragm cu ascensioanrea acestuia.
Exist forme congenitale datorate unei tulburri n dezvoltarea nervului frenic. Formele
dobndite sunt cauzate de o pierdere a tonusului musculaturii diafragmului ca urmare a unor
leziuni degenerative. Consecina este o micare paradoxal i anormal a hemidiafragmului n
cursul respiraiei.
Simptome i semne:
Aproximativ 50% din pacieni sunt asimptomatici.
semne respiratorii : dispnee, tahipnee, infecii respiratorii recurente
tulburri de ritm cardiac
Tratamentul - este chirurgical i este indicat n caz de complicaii cardio-pulmonare i
const n diferite procedee de frenoplicatur, frenoplastie cu material autolog sau
heterolog (sintetic)
28
Hematemez
Exteriorizarea n vrstur a hemoragiei
Pierdere de minim 1000 ml snge
Snge rou cu cheaguri denot o sngerare important cu debit mediu/mare
Aspectul n za de cafea denot o sngerare cu debit mai mic
Melena
Sngerare de minim 5060 ml
Aspecte caracteristice ale scaunului melenic:
negru
lucios
miros de gudron(neptor)
moale
Diagnostic
1. Stabilirea realitii HDS. Se exclud:
Alimente cu continut sanguin, lichide colorate ingerate
Sngerri n sfera ORL
Consumul de medicamente: fier, bismut
2. Excluderea unei confuzii cu o hemoragie digestiv inferioar
3. Stabilirea gravitii hemoragiei:
- sindromul hemodinamic(TA, puls, diurez)
- vrsta peste 60 ani
- hematemeza
- recurena hemoragiei
- hemoragie activ
- vase vizibile(endoscopic), localizarea i tipul vasului din care se pierde snge
- ciroza hepatic
- boli severe asociate
4. Etiologie
Cauze frecvente:
- Ulcerul gastro-duodenal
- Gastrita i duodenita eroziv
- Varicele esofagiene
- Sindrom Mallory-Weiss
- Esofagit eroziv
- Tumori maligne/benigne
- Hemangioame
- malformaii vasculare
Cauze rare:
- Ulcerul Dieulafoy
- Varice gastrice sau duodenale
- Fistule aorto-enterice
- Traumatisme, corpi strini
- Boala Crohn
29
Metastaze tumorale
Vasculite
Clasificare
uoare sub 500 ml snge, TA, puls normale, Hb peste 10%, Ht peste 35%
Evaluarea endoscopic
+/- radiologic
Hemostaz endoscopic
30
Hemostaz chirurgical
31
32
33
34
Etiopatogenie
Factorul obstructiv:
Conformaie/dispoziie particular
Coprolit
Calculi
Corp strin intraluminal
Ascarizi, etc
Factorul infecios
Exacerbarea florei locale de tip colic
Factorul vascular
ischemia la nivelul peretelui apendicular ce produce slbirea
mecanismelor de aprare local pn la necroza peretelui
Anatomie patologic
apendicita acut congestiv reprezint primul stadiu evolutiv al procesului
inflamator acut avnd fie un potenial progresiv agravant spre complicaii, fie un
potenial regresiv spre cronicizare.
apendicita acut flegmonoas apendicele n ntregime este tumefiat iar n peretele
apendicular apar microabcese.
apendicita acut gangarenoas presupune existena unor leziuni de necroz
ischemic extensiv, srace n celule inflamatorii, cu tromboze vasculare.
Semne i simptome
Durerea spontan n FID, cu debut iniial epigastric frecvent insidios cu un disconfort
abdominal care se accentueaz pe parcursul a cteva ore
Durerea provocat de palpare sau mobilizarea pasiv a peretelui abdominal cu
micarea, respiraia sau tusea
Semne de iritaie peritoneal:
Aprarea muscular ce este absent n fazele iniiale dar poate merge pn la
contractur
S. Blumberg durere la decompresia brusc a peretelui
S. Mandel durere la percuie
Hiperestezia cutanat
Inapetena ce precede frecvent durerea
Grea i vrsturi
Constipaie sau diaree
Subfebr/febr
35
36
Complicaii postoperatorii
37
38
Etc.
Tumorile apendicelui
Tumorile benigne
relativ rare
se pot dezvolta din orice element din structura apendicelui sub forma unor focare
hiperplazice
sunt, de regul, descoperiri intraoperatorii sau histopatologice.
pot obstrua lumenul apendicelui i pot conduce la o apendicit acut.
Tratamentul const n apendicectomie.
Tumorile maligne
Frecvena este de 1,4% de specimene examinate.
Carcinoidul i tumorile argentafine reprezint majoritatea cancerelor apendiculare,
Tratament - apendicectomie n tumorile mici, iar n cele peste 2cm cu invadarea
mezoapendicelui sau a bazei cecului este indicat hemicolectomia dreapt.
Alte tumori
Adenocarcinomul de tip colonic. Tratamentul const n hemicolectomie dreapt.
Mucocelul - este un apendice dilatat chistic plin cu mucin. Mult mai rar, mucocelul
este secundar unui chistadenocarcinom
39
Colecistita cronic este cea mai frecvent form de boal vezicular simptomatic cu
prezena de calculi ce genereaz modificri anatomopatologice la nivelul peretelui
vezicular
Uzual se dezvolt progresiv dup episoade recurente de inflamaie care las n urm
modificri cicatriciale.
Pereii VB pot fi subiri, distensibili i aparent normali sau ngroai, fibrozai i lipsii
de elasticitate.
nu exist un paralelism ntre istoria clinic i modificrile inflamatorii, la pacienii
asimptomatici fiind posibile modificri histopatologice de proces inflamator cronic.
40
Forme anatomopatologice
vezicula sclero-hipertrofic, mare, cu perei ngroai, conine bil de staz i prezint
intens proces de pericolecistit. Vezicula sclero-hipertrofic i pstreaz funcia de
rezervor al bilei; clinic, de obicei, se manifest prin dureri intense; are mare potenial
inflamator;
vezicula sclero-atrofic, mic, cu perei mult ngroai, mulai pe coninutul litiazic, cu
funcia de rezervor pierdut. Evolueaz clinic cu o simptomatologie de dispepsie
biliar pn la constituirea unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestiv.
Simptome
Colica biliar este simptomul frecvent n colecistita cronic i este cauzat de
obstrucia tranzitorie a canalului cistic prin calculi
Durerea are debut acut, brusc fiind declanat de ingestia de alimente grase.
Durata este de la cteva minute la mai multe ore. Este n mod obinuit
continu. Frecvena episoadelor dureroase este variabil. Localizarea obinuit
a durerii este n cadranul drept superior al abdomenului, dar i n epigastru i
hipocondrul stng. Iradierea este caracteristic pe sub rebordul costal drept, n
spate, interscapulovertebral, la vrful scapulei sau n umrul drept (iritaie
frenic).
Alte simptome
dispepsia, flatulena, eructaiile, simptome care pot fi singulare. Cefaleea
migrenoid poate fi prezent alturi de ameeli i grea.
Semne
pacientul este agitat, n cutarea unei poziii antalgice
polipnee
tahicardie
abdomenul particip limitat la micrile respiratorii
durere la palpare n hipocondrul drept i epigastru
manevra Murphy este pozitiv
simptomatologia cedeaz spontan sau la administrarea de antispastice
Paraclinic
Laborator:
41
Diagnostic diferenial
ulcerul duodenal
pancreatita cronic
hernia hiatal
apendicita cronic subhepatic
litiaza renal dreapt
alte afeciuni ale VB
afeciuni toracice : cardiopatia ischemic, pleurite, pleurezii, pneumopatii bazale
Complicaii
colecistita acut;
migrarea calculilor:
n CBP, transcistic sau printr-o fistul bilio-biliar (comunicare ntre VB i
CBP), genernd litiaza coledocian de migrare;
n tubul digestiv (duoden, colon) printr-o fistul bilio-digestiv;
pancreatita acut, complicaie de obicei a microlitiazei veziculare;
pancreatita cronic cefalic, consecin a proceselor inflamatorii repetate
hidropsul vezicular apare dup inclavarea unui calcul n zona infundibulo-cistic;
precedat sau nu de colic aceast complicaie se caracterizeaz prin apariia n zona
colecistului a unei formaiuni rotund-ovalare, renitent, mobil cu respiraia, sensibil.
Prin pereii VB se resoarbe pigmentul biliar i rmne un lichid clar de culoarea apei
(de unde i numele). Evoluia este spre dezinclavare cu restabilirea permeabilitii,
spre cronicizare, dar de obicei se adaug infecia i evolueaz ca o colecistit acut;
cancerizarea VB survine dup o lung evoluie a litiazei, care ar fi implicat n geneza
neoplaziei.
Tratamentul medical
recomandat formelor cu simptomatologie moderat descoperit la pacieni vrstnici
sau purttori ai unor boli grave cardiace, pulmonare, hepatice, care cresc considerabil
riscul operator
repaus alimentar
antispastice
combaterea constipaiei i meteorismului
regim igieno-dietetic
litoliz medicamentoas (acid chemodeoxicolic, ursodeoxicolic) au indicaii i
succese foarte restrnse
Litotriia extracorporeal
42
Tratamentul chirurgical
Singurul n msur s asigure vindecarea
Scopul interveniei:
suprimarea VB cu perei alterai i coninnd calculi prin colecistectomie;
s asigure perfecta permeabilitate a CBP, tiind c 25-30% din litiazele
veziculare se nsoesc de litiaza CBP;
s rezolve leziunile asociate
Colecistectomia se realizeaz clasic prin ci de abord diferite sau laparoscopic.
Avantajele tehnicii laparoscopice miniinvazive sunt evidente impunnd metoda i
plasnd-o n faa colecistectomiei clasice.
Colecistita acut litiazic
Definiie
Etiopatogenie
Procesul inflamator este rezultanta urmtorilor factori patologici:
obstrucia (factorul mecanic), realizat printr-un calcul care obstrueaz
cisticul sau (calculi mai mari) se inclaveaz n regiunea infundibulo-cistic.
Obstrucia realizeaz o hiperpresiune n interiorul VB, care se destinde;
factori mecano-chimici iritativi: n condiii de obstrucie i leziune direct a
mucoasei, declanarea cascadei mediatorilor inflamaiei genereaz un proces
inflamator aseptic,
factorul ischemic: consecina hiperpresiunii intraveziculare este comprimarea
vaselor intraparietale (n special mucoase)i ischemia peretelui,
factorul infecios intervine secundar pe fondul de obstrucie, staz, ischemie
i inflamaie aseptic. Germenii implicai aparin florei aerobe i anaerobe
intestinale
Simptome
durerea devine permanent, intens, depete 24 de ore, ocup o suprafa mai mare
dect n colic (uneori tot hemiabdomenul drept i epigastrul), limiteaz totdeauna
micrile respiratorii, n general, imobilizeaz bolnavul
greaa
vrsturile
icterul moderat este prezent n 10-15% din cazuri i se datoreaz, cel mai adesea,
compresiunii extrinseci a CBP prin calcul mare infundibular
sindromul infecios este nelipsit: febr, frison, greuri, vrsturi, alterarea strii
generale.
Semne
43
Forme
Colecistita acut cataral: colecist destins, cu perei ngroai, cu mucoasa intens
hiperemiat i pe alocuri cu zone de exulceraii; coninutul VB este format din bil
concentrat i calculi;
Colecistita acut flegmonoas (piocolecistita, empiemul vezicular, CA supurat):
colecistul prezint perei ngroai, de culoare violacee, cu depozite de fibrin pe
seroas, coninutul veziculei este format din bil purulent i calculi, iar mucoasa
prezint exulceraii ntinse i depozite de fibrin.
Colecistita acut gangrenoas: colecistul are aspect de frunz veted, iar ntr-o faz
mai avansat o coloraie brun-negricioas. Coninutul veziculei este un puroi maroniu,
fetid, cu sfaceluri necrotice i calculi.
Colecistita acut emfizematoas este o form rar de colecistit acut n care peretele
vezicular, uneori cile biliare i regiunea pericolecistic conin bule de gaz - germenii
anaerobi
Paraclinic
Laborator
Leucocitoza este de 12-15000/mm3, creterea moderat a bilirubinei serice (23mg%), a fosfatazei alcaline, leucinaminopeptidaza (LAP) i, tranzitoriu, a
amilazei serice.
Imagistic
Ecografia evideniaz calculii n VB, modificrile peretelui vezicular
(ngroare, n dublu strat).
Rx hepatodiafragmatic poate evidenia n 15-20% calculi veziculari
radioopaci.
Colecistografia oral i colangiografia I.V. aduc informaii importante pentru
diagnostic.
Diagnosticul diferenial
colica biliar: durat mai scurt, cedeaz la antispastice, fr sindrom infecios, fr
colecist palpabil sau semne de iritaie peritoneal;
pancreatita acut: dureri epigastrice cu iradiere n bar, vrsturi incoercibile,
meteorism abdominal, sindrom biologic caracteristic (amilazemie, amilazurie);
ulcerul perforat acoperit: antecedente ulceroase, durere epigastric violent,
44
Complicaii
perforaia este, de obicei, complicaia unei CA gangrenoase; se poate realiza n trei
modaliti: perforaia acoperit (cnd procesul inflamator evolueaz lent i are ca
urmare constituirea unui abces pericolecistic), perforaia liber n peritoneu (peritonit
biliar) sau perforaia ntr-un organ cavitar (fistule biliare).
fistulele biliare pot fi externe (neglijarea unei colecistite acute) sau interne.
Comunicarea se realizeaz fie cu alte segmente ale CBEH, realiznd fistule biliobiliare (colecisto-hepatic) sau cu segmente ale tubului digestiv (colecisto-duodenal,
colecisto-colic);
n cazul fistulei colecisto-duodenale prin orificiul fistulos poate migra un calcul mare,
care poate realiza o ocluzie intestinal cunoscut sub numele de ileus biliar. Calculul
se blocheaz n ileonul terminal.
abcese hepatice n patul colecistului;
tromboza venei porte.
Etc
Tratament
n principiu tratamentul colecistitei acute este chirurgical;
rareori,colecistita acut este o urgen imediat, cu excepia colecistitei
acute gangrenoase perforate cu peritonit;
de obicei colecistita acut este o urgen ntrziat, atitudinea fiind
urmtoarea: se aplic un tratament medical
(antialgice, antispastice,
antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitic) iar bolnavul este urmrit clinic
(durere, febr, vrsturi, examen local, stare general) i biologic (leucocitoz,
bilirubinemie, uree sangvin).
Tratament
evoluie favorabil (dispar durerile, febra, semnele locale, leucocitoza scade)
intervenie chirurgical la 3-4 zile (fr a depi 10 zile); n ultimii ani, dac nu
exist contraindicaii generale practicm intervenia la 24-48 de ore de la debut. Dac
riscul chirurgical este mare (vrstnic, tarat grav) abstenie de la chirurgie i
continuarea tratamentului medical.
45
evoluie nefavorabil
(apariia semnelor de peritonit biliar, persistena
simptomatologiei, apariia frisoanelor, creterea leucocitozei, apariia sau
intensificarea icterului) actul chirurgical devine o urgen imediat.
Scopul interveniei chirurgicale este suprimarea sediului procesului septic i al
calculilor din VB i asigurarea vacuitii i permeabilitii CBP.
Tumorile VB
Rare 0,1-0,24 % din colecistectomii
Pot apare secundar litiazei sau primitiv
pot fi benigne adenoame sau maligne adenocarcinoame
Simptomatologia e frust i nespecific cu diagnostic cel mai adesea incidental
Tratamentul este chirurgical
46
47
Simptome i semne
faza pretumoral
expresia clinic este un sindrom alergic minor, adesea intermitent
sindrom dispeptic nespecific de tip biliar - greuri, vrsturi biliare, diaree.
faza tumoral - practic diagnosticul clinic este posibil numai n momentul apariiei
tumorii hepatice sau a complicaiilor. Tumora capt expresie clinic dependent de
topografie i stadiul evolutiv:
tumor hepatic izolat, care bombeaz uneori sub rebordul costal sau n
regiunea epigastric, rotund, elastic, indolor. La percuie, tumora este mat,
percepndu-se uneori freamtul hidatic
manifestri pulmonare: tuse, dispnee de efort
deformare a marginii inferioare a ficatului, net, renitent, rotund, mai clar n
inspir. hepatomegalie
Diagnosticul biologic al hidatidozei
Eozinofilia usor crescuta - la inceputul infectiei i la fisura chistului
Teste ale functiei hepatice sunt normale cu exceptia cazurilor cu compresia cailor biliare
sindrom de colestaza
Diagnosticul imunologic
- Imunitatea celulara - Testul intradermic Cassoni
-Testul degranularii bazofile
- Imunitatea umorala - Imunofluorescenta indirecta,
- Testul fixarii complementului
- Aglutinarea indirecta si hemaglutinarea indirecta
- ELISA
- DETECTAREA ATG SI A COMPLEXELOR IMUNE
- etc.
Ecografia
neinvaziva;
rapida; nu necesita pregatire prealabila
cost redus
specificitate mare
exista ecografie intraoperatorie
exista clasificari in functie de aspectele ecografice stadializare adoptarea
atitudinii terapeutice
Clasificarea Gharbi
Clasificarea
Lewall McCorkell
Tomografia computerizata
48
49
Inactivarea scolecsilor
Agenti scolicidali: aldehida formica, solutii saline hipertone 3-20%, cetrimide, nitrat
de argint, polivinilpirolidona iodata, alcool etilic;
Incidente:
fistule biliare colangita sclerozanta
deversari: - prevenite cu bureti imbibati in agentscolicidal
- profilactic se administreaza Albendazol sau Mebendazol
Eliminarea elementelor viabile ale chistului
1. Realizata prin procedee care extirp total sau parial perichistul:
chistectomia total operaie ideal, care extirp chistul i perichistul n
totalitate;
chistectomia parial, cu reducerea cavitii restante prin diverse procedee
tehnice;
hepatectomia tipic sau atipic.
2. Metode care las perichistul pe loc:
evacuarea completa si toaleta cavitatii restante
decelarea si tratarea fistulelor biliare
decelarea si tratarea chistelor fiice, exogene
Tratarea cavitatii restante
Drenaj: intern anastomoze chisto-digestive
extern tub de dren (rezervat) sau marsupializare (abandonat)
Omentoplastie: simpl sau prin disecarea unui ax conjunctivo-vascular
Capitonaj, capsulorafie
Chistorafie: cu introducere de ser fiziologic.
Modalitati de tratament recomandate in functie de clasificarea ecografica
Tipul I i II
Tipul III
Tipul IV i V
Coninut drenabil
Drenaj percutanat
ghidat ecografic
Coninut nedrenabil
Chirurgie
laparoscopic
Chirurgie
clasic
50
icter
imagistic evocatoare(ecografia, TC, angiografia evideniaz leziunea,
topografia, raporturile biliare i vasculare, gradul de vascularizaie)
Etiopatogenie:
Virusul hepatitei B este considerat a fi principalul factor etiologic
Ciroza
aflatoxinelor care contamineaz alimentele depozitate n condiii neigienice
hepatocarcinogenilor chimici (amine, amide aromatice, compui alifatici)
factorilor alimentari (dieta hipoproteic)
Anatomie patologic
Origine
hepatocitar - carcinom hepatocelular (n 87-96%)
colangiocelular - colangiocarcinom (3-10%)
mixt hepatocolangiocarcinom - (n 5% din cazuri).
Macroscopic se descriu:
forma solitar, masiv tumor bine individualizat, uneori cu mici noduli
satelii;
forma nodular cea mai frecvent, noduli numeroi, dimensiuni variabile
(frecvent asociat cu ciroza);
forma difuz infiltrativ cu ficat uniform mrit;
o form aparinnd varietii masive, hepatomul fibrolamelar, care conine
numeroase septuri fibroase i poate semna cu hiperplazia nodular focal. Se
ntlnete la pacienii tineri, n jurul vrstei de 25 de ani, n afara cirozei
hepatice sau a hepatitei B.
Semne i simptome
durerea n hipocondrul drept: frecvent, dar nespecific (surd, permanent);
scderea ponderal masiv i rapid (30-75%);
hepatomegalia: dezvoltare rapid, consisten crescut, sensibilitate spontan, mas
tumoral dur n hipocondrul drept sau epigastru sau tumori multiple.
astenia poate domina tabloul clinic;
icterul nici constant, nici intens;
febra (40-80%) ondulant sau continu;
ascita (40-50%) - n formele avansate de carcinomatoz sau hipertensiune portal.
Paraclinic
Laborator
dozarea enzimelor hepatice: transaminazele crescute crete fosfataza alcalin;
markeri
specifici
procesului
tumoral:
-fetoproteina,
antigenul
carcinoembrionar;
Imagistic:
51
Ecografia
CT, RMN
Arteriografia
Puncia aspirativ i puncia biopsie cu ex.HP
Tratament
rezecii hepatice metoda terapeutic preferat n tumorile rezecabile;
ligatura de arter hepatic
chimioterapia pe cale local (perfuzia citostaticului n artera hepatic 5- fluorouracil)
sau general.
transplantul hepatic
inducerea necrozei tumorale cu alcool absolut, ultrasunete, crio- sau laserterapie
chemoembolizarea n asociere cu alte proceduri terapeutice locale.
Tumori hepatice secundare
Cele mai frecvente
Majoritatea provin din tumori ale tubului digestiv prin metastazare pe cale portal dar
i arterial, limfatic sau de continuitate
Asociaz semnele tumorii primare la semnele localizrii metastatice hepatice:
Scderea ponderal,
oboseala, astenia, anorexia,
durerea n hipocondrul drept
Icterul apare la 1/3 din cazuri.
hepatomegalie neregulat, tumoral, mai rar o mas unic, sensibile
hipertensiunea portal se asociaz splenomegalia, circulaia venoas colateral.
Ascita poate fi prezent.
Frectura n hipocondrul drept este sugestiv pentru o tumor hepatic.
febr inexplicabil, n afara unei infecii.
Paraclinic
Laborator:
Anemia este constant
Bilirubinemia este crescut ca i FAL i gamma-GT
Imagistic:
Ecografia evideniaz imagini anizoecogene n cocard care pot fi
puncionate(citologie) sau biopsiate(histologie) ecoghidat.
TC spiral, RMN stabilesc numrul, topografia, relaiile tumorilor cu
elementele bilio-vasculare, rezecabilitatea acestora.
Angiografia selectiv hepatic aduce informaii suplimentare, metastazele fiind
mai puin vascularizate dect hepatomul.
Alte explorri ce evalueaz originea tumoral sau alte situsuri metastatice
52
Tratament
Chirurgical atunci cnd este posibil
In acelai timp cu rezecia tumorii primare sau la distan
Chimioterapie local sau sistemic
Tumorile benigne - Hemangiomul
Este o tumor benign vascular constituit dintr-un ghem de vase, tip capilar sau tip
cavernos.
Histologie: lacuri sanguine tapetate cu endoteliu; tumora este bine delimitat.
Simptome i semne:
Majoritatea hemangioamelor sunt asimptomatice.
senzaia de greutate i plenitudine n hipocondrul drept,
durere.
freamt vascular la palpare sau ascultaie
se pot asocia cu hemangioame cutanate.
Diagnostic paraclinic:
Ecodopplerul evideniaz o formaiune hiperecogen cu semnal vascular.
Arteriografia hepatic selectiv evideniaz tumora vascular
TC cu substan de contrast, RMN
Tratament:
embolizarea
rezecia
Radioterapia poate fi util.
Alte tumori benigne
Adenomul hepatic
Hiperplazia nodular focal
Chistul solitar
Boala polichistic
Traumatismele hepatice
dup mecanismul de producere, leziunile hepatice sunt penetrante i contuze.
sunt leziuni periculoase, n special, prin hemoragiile secundare grave
plgile mpucate sunt de o gravitate deosebit prin complexitatea leziunilor
generate(contuzii, explozii, smulgeri ).
contuziile hepatice pot apare prin aciunea agentului vulnerant asupra bazei
hemitoracelui drept sau secundare deceleraiei brute n urma cderilor de la nlime.
Cel mai frecvent, consecin a accidentelor de automobil
leziunile hepatice sunt complexe: dilacerri lineare ale suprafeei hepatice, distrucii
parenchimatoase importante pn la explozia parenchimului.
53
Caracterele leziunii
Gradul I
Deirarea capsulei
Deirarea parenchimului< 1cm profunzime
Gradul II
Gradul III
Gradul IV
Gradul V
Tratament
Monitorizare clinico paraclinic n secia ATI.
Leziunile de grd. III IV au indicaie chirurgical:
Manevra Pringle
Tamponada ficatului
Excludere vascular
Rezecii hepatice atipice
Hepatotomia
Hepatostomia
54
hernii congenitale (sunt prezente de la natere dar pot deveni simptomatice mai
trziu)
hernii dobndite (se dezvolt n timp i au anumite particulariti
etiopatogenice i anatomoclinice).
Frecven: 10%
Incidena: mai mare la brbai B:F =3/1
Etiopatogenie
Apariia unei hernii este determinat de:
factori anatomici, structurali - existena unor zone de slbiciune n structura
peretelui abdominal
fosetele inghinale,
inelul crural,
inelul ombilical,
linia alb,etc.
factori funcionali patogenici: se refer la condiiile care creeaz un
dezechilibru ntre presiunea intraabdominal i muchii care delimiteaz
cavitatea abdominal
Factori profesionali (sticlari, sufltori)
Comorbiditi (prostatici, constipai, bronitici).
Multiparitatea,
Vrsta
Obezitatea
Anemie,
Denutriie
Anatomie patologic
Elementele morfologice constitutive ale herniei sunt:
defectul parietal,
nveliurile herniei
coninutul herniar.
Defectul parietal reprezint orificiul prin care se exteriorizeaz hernia, rezultat prin
forarea unei zone slabe a peretelui abdominal. n cazul herniilor inghinale exist un traiect
veritabil, cu dou orificii; n herniile femurale, ale liniei albe sau cele ombilicale, defectul este
reprezentat de un inel musculoaponevrotic sau aponevrotic.
nveliurile herniei sunt reprezentate n majoritatea cazurilor de un diverticul
peritoneal sacul herniar, care trece prin defectul parietal i n care se angajeaz viscerele
herniate. Sacul herniar este constituit din colet, corpul sacului i fundului sacului, care
reprezint poriunea cea mai superficial. Sacul lipsete n herniile ombilicale embrionare, n
herniile epigastrice sau n situaiile n care herniaz organe extraperitoneale (vezica urinar).
Coninutul sacului este variabil, teoretic putnd hernia orice organ al cavitii
abdominale cu excepia duodenului i pancreasului, acolate strns la peretele abdominal
55
posterior. Cele mai frecvente structuri anatomice care herniaz sunt marele epiploon,
intestinul subire i colonul.
Simptome
Simptomatologia este nespecific, absent n multe cazuri;
Tumefacie cu debut brusc dup efort intens sau insidios progresiv proiectat pe zonele
de slbiciune cunoscute
Durere ce poate fi resimit variabil:
senzaie de greutate - n herniile voluminoase (datorit traciunilor exercitate
de viscerele herniate, asupra mezourilor)
vie i nsoit de tulburri dispeptice n herniile mici i cele cu colet strmt.
Durerea este accentuat de ortostatism, mers i efortul fizic
Semne
Examenul obiectiv local n ortostatism, n repaus i dup un efort (tuse, mers)
presupune:
inspecia ce evideniaz dimensiunea, forma (rotund, ovalar, piriform),
aspectul tegumentului supraiacent, expansiunea la tuse;
palparea apreciaz consistena (elastic, moale n cazul intestinului, moale
pstoas n cazul epiploonului); sensibilitatea; reductibilitatea;
percuia evideniaz sonoritate n cazul intestinului herniat sau matitate
(epiploon).
n clinostatism se apreciaz:
gradul de reductibilitate al herniei (spontan sau prin manevre de taxis);
natura coninutului (perceperea de zgomote la reducerea prin manevre de taxis
orienteaz ctre existena unei anse intestinale);
starea musculaturii i a pereilor defectului parietal herniar;
impulsiunea tumefaciei la efortul la tuse.
Se impune explorarea obligatorie a celorlalte zone herniare i examenul clinic general,
care poate evidenia cauza herniei
Explorri paraclinice
necesare n herniile mari sau pentru stabilirea patologiei asociate
ecografie abdominal, tranzit baritat, irigografie, cistoscopie.
Evoluie; Complicaii
Vindecarea spontan a unei hernii este rareori posibil i numai la nou-nscui i
copii mici n unele hernii ombilicale mici i herniile inghinale prin persistena
canalului peritoneovaginal;
De regul, herniile cresc treptat n volum, n cursul evoluiei putnd apare complicaii:
ncarcerarea herniar,
strangularea herniar
pierderea dreptului la domiciliu
56
alte complicaii
Hernia ncarcerat
Hernia veche care prin inflamaia cronic aprut n evoluie la nivelul sacului herniar
a contractat aderene ntre acesta i organul herniat sau cu structurile parietale
Hernia este ireductibil
57
Anatomie patologic
Leziunile intestinale urmeaz 3 faze evolutive:
Stadiul de congestie consecina stnjenirii circulaiei de ntoarcere venoas,
aportul arterial fiind nc prezent; ansa este destins, cu pereii edemaiai, de
culoare rou nchis, cu seroasa fr luciu. Leziunile cele mai avansate sunt la
nivelul anului de strangulare unde apar sufuziuni sanguine subseroase.
Stadiul de ischemie consecina ntreruperii circulaiei arteriale i trombozarea
sistemului venos; ansa este destins, violaceu-negricioas cu sufuziuni
sanghine subseroase.
Stadiul de gangren i perforaie ansa din sac capt aspect de frunz
veted, evoluia fcndu-se spre perforaie, care debuteaz la nivelul anului
de strangulare
Forme particulare de strangulare
Pensarea (ciupirea) lateral a intestinului intereseaz parial circumferina intestinului
i anume partea sa liber, antimezenteric (hernie Richter). Se ntlnete n herniile mici (n
special n cele femurale) i evolueaz rapid spre gangren, perforaie i constituirea unui
flegmon piostercoral, fr suprimarea complet a tranzitului intestinal.
Strangularea retrograd se ntlnete n herniile cu ansa strangulat n W(Maydl), n
care partea intermediar a ansei strangulate, intraabdominal, prezint leziuni maxime;
coninutul intrasacular este aproape normal.
Simptome i semne n hernia strangulat
Subiectiv, bolnavul acuz:
dureri intense, permanente la nivelul herniei;
vrsturi
oprirea tranzitului intestinal n caz de ocluzie.
Obiectiv, examenul local evideniaz:
tumefacie dureroas, n tensiune, nereductibil, mat la percuie datorit
lichidului intrasacular.
ulterior abdomenul se destinde de volum
Paraclinic
Radiografia abdominal simpl evideniaz nivele hidroaerice, n cazul ocluziei
intestinale.
Uneori este util i ecografia
Evoluie
n cazul bolnavilor cu strangularea intestinului n sacul herniar, evoluia se face spre
ocluzie i peritonit prin perforaia ansei;
58
Tratament
Tratamentul conservator (ortopedic)
este indicat n herniile relativ mici i reductibile ale copilului n ateptarea unei
eventuale vindecri spontane;
la aduli i vrstnici, cnd starea general contraindic intervenia chirurgical.
Const n aplicarea de bandaje rigide, n herniile inghinale, sau bandaje moi
(centuri din piele sau pnz) utilizate n herniile ombilicale, epigastrice.
Acest tratament nu vindec hernia, chiar poate expune la complicaii de tipul
strangulrii prin fibrozarea coletului sacular.
Tratamentul chirurgical
Are ca obiective:
repunerea coninutului herniar n abdomen
disecia i suprimarea sacului
refacerea peretelui abdominal.
Intervenia este indicat ct mai precoce pentru a evita dehiscenele parietale mari i
apariia complicaiilor
n cazul n care hernia este secundar unei alte afeciuni (vezico-prostatice,
bronhopulmonare), care supune bolnavul n continuare unor eforturi repetate, se impune mai
nti rezolvarea afeciunii cauzale, hernia tratndu-se ulterior.
Tratamentul herniilor strangulate, fie conservator sau chirurgical, este un tratament de
urgen.
Varieti. Clasificare
Herniile regiunii inghino-femurale
tipul I: hernii indirecte cu persistena canalului peritoneovaginal i orificiu
inghinal profund nedilatat;
tipul II: hernii indirecte cu distensia orificiului inghinal profund;
tipul III: hernii cu defect al peretelui posterior al canalului inghinal, care se
mpart n:
hernii directe;
hernii indirecte mari, directizate
hernii femurale
tipul IV: hernii recidivate
Herniile ombilicale
Herniile liniei albe
epigastrice
hernii juxtaombilicale
hernii subombilicale
Hernii rare
59
obturatorii
spiegeliene
lombare
60
Anatomie patologic
Orificiul de eventraie este de dimensiuni variabile, cu margini fibroase,
inextensibile, de care ader sacul peritoneal.
Sacul poate fi uni sau multicompartimentat coninnd viscere abdominale,
adesea aderente ntre ele i/sau de pereii sacului.
Tegumentul supraiacent este destins i subire, uneori prezentnd tulburri
trofice i leziuni inflamatorii acute sau cronice (granuloame de fir).
Simptome i semne
Clinic, la nivelul unei cicatrici postoperatorii se constat o deformare de
mrime variabil, care-i modific dimensiunile la schimbarea poziiei corpului
i la efort;
La palpare se apreciaz reductibilitatea i mrimea defectului parietal.
Examenul clinic general aduce informaii despre statusul general al
pacientului.
Evoluia i complicaiile eventraiilor sunt asemntoare cu cele ntlnite la hernii;
ncarcerarea este cea mai frecvent complicaie
strangularea este cea mai grav complicaie
Tratament
Este chirurgical i are ca obiective
rezecia sacului,
tratarea coninutului
refacerea peretelui abdominal.
Cu ct indicaia este mai precoce cu att breele parietale sunt mai reduse i,
deci, rezultatele interveniei mai bune.
n cazul eventraiilor mari (defect parietal peste 10 cm), cnd materialul anatomic nu este
de calitate i n eventraiile recidivate se recurge la procedee plastice, cu montarea unei plase
sintetice deasupra sau sub stratul aponevrotic (intraperitoneal).
Rolul plasei sintetice este de ntrire a peretelui abdominal, dar exist defecte parietale
mari, n care nu mai este posibil apropierea marginilor aponevrotice restante i atunci plasa
sintetic are rol de substituie parietal.
Evisceraiile
Definiie
Ieirea unor viscere abdominale n afara cavitii peritoneale printr-o bre
complet peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentar sau incomplet
peritoneo-musculo-aponevrotic.
n evisceraii nu ntlnim sac peritoneal.
Forme etiologice de evisceraii:
evisceraii traumatice
61
evisceraii postoperatorii.
Evisceraii postoperatorii
Etiopatogenie
62
63
mastita acut a sugarului mic este la fel de frecvent la ambele sexe i se ntlnete
n primele sptmni de via.
abcesul tuberos - supuraie a tuberculilor Morgagni (n afara lactaiei ) i Montgomery
(sarcin-lactaie). Clinic, se prezint ca o tumefacie nodular pe aria areolar, ovoid,
eritematoas, n tensiune, moderat dureroas. Adenita axilar este obinuit (zon
bogat drenat limfatic);
mastita puerperal n stadiul abcedat evolueaz aproape constant spre superficial,
fistuliznd la tegument n absena tratamentului chirurgical. Clinic, snul este mrit de
volum, dureros, cu desen venos evident, cu tegumente lucioase, roii, infiltrate,
subiate i violacee n zona de iminen de fistularizare. Pot coexista treneuri de
limfagit cu direcie axilar pornind de la o zon eritomatoas relativ restrns.
abcesul periareolar n snul nonlactant. Este rar ca inciden (ns reprezint un risc
crescut de recidiv, evaluat la 38% ). Originea acestui tip de abces este n glandele
sebacee periareolare, n ductele lor obstruate sau n glandele sudoripare
64
65
66
Reprezint cea mai frecvent tumor benign a snului i apare cu inciden maxim
n decada a 3-a de via.
Clinic, se manifest printr-o formaiune tumoral nodular de form rotund sau
ovalar, cu contur net delimitat, consisten uor crescut sau ferm, mobil fa de
planurile superficiale i profunde.
Dup menopauz din cauza fibrozei mobilitatea acestor leziuni poate s scad. n circa
10% din cazuri leziunile pot fi plurifocale.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic, ecografic, mamografic si puncie
aspirativ cu ac fin urmat de examen citologic.
Tratamentul chirurgical const n excizia fibroadenomului acesta avnd tendina la
cretere.
Adenomul este mai rara ca frecvent. Are aspectul histopatologic de fibroadenom
pericanalicular cu coninut stromal redus.
Tumora phyllodes
Este o tumor relativ rar, ntlnindu-se n mai puin de 1% din totalul tumorilor
snului.
Are, din punct de vedere histopatologic, aspectul unui fibroadenom intracanalicular cu
component stromal abundent i cu mult esut conjunctiv lax.
Se mai numete i cystosarcoma phyllodes pentru c poate conine i formaiuni
chistice, indicnd totodat, dei rar, potenialul transformrii maligne. Modelul
diseminrii metastatice este similar sarcoamelor interesnd predominant plmnul, dar
i alte organe parenchimatoase i osul.
Tratamentul chirurgical are ca obiectiv excizia larg a tumorii cu margine de esut
sntos. Alteori, datorit dimensiunilor mari, este necesar mamectomia simpl.
Hiperplazia fibroadenomatoas
(mastoza fibrochistic)
Este o displazie mamar i nu o leziune tumoral benign propriu-zis
Clinic, se prezint sub forma unor leziuni plurinodulare, de obicei bilaterale. Exist o
form diseminat ca mici nodoziti, adesea fibroadenoame tipice i o form
pseudotumoral (placardul mastozic).
Are incidena maxim ntre 30-50 de ani. Dup menopauz leziunile regreseaz
sugernd dependena hormonal estrogenic.
Tumefacia este adesea dureroas n faza premenstrual. n 15% din cazuri se poate
constata o secreie mamelonar n mod obinuit clar, rar serohematic.
Semnificaia leziunilor preneoplazice, n cadrul mastozei fibrochistice, este nc n
discuie. Trebuie subliniat ns c, n cadrul mastozei fibrochistice exist elemente
histopatologice sigure care predispun la cancer: hiperplazia ductal sau lobular
atipic i adenoza sclerozant
67
Tratamentul este variabil, adaptat la leziune i caz. Sectorectomia simpl este, cel mai
adesea, suficient.
Cnd biopsia cu examenul histopatologic evideniaz leziuni precanceroase: adenoz
sclerozant, hiperplazie atipic ductal sau lobular, la paciente cu aglomerare de
factori de risc (cancere familiale, nuliparitate etc.) rmne de evaluat mamectomia
subcutanat, uneori bilateral, cu implant siliconat subpectoral sau subcutanat.
68
Patogenie
Staza venoas constituie evenimentul fiziopatologic central n jurul lui construindu-se
diverse cercuri vicioase
Sngele stazic este ncrcat cu mediatori, citochine, enzime leucocitare(care au timpul
de njumtire redus, deci via scurt i aciune local), elemente agresive asupra
endoteliului venos i, n primul rnd, asupra valvulelor
Insuficiena valvular amplific staza, perturbrile hemodinamice se accentueaz i
conduc la modificri metabolice ale peretelui venos, histoenzimatice i, n final,
morfologice: modificarea arhitecturii parietale - rigidizri parietale alternnd cu zone
de slbiciune, loc al dilataiilor, tortuozitilor
n acest fel, printr-un mecanism secvenial de dilatare i devalvulare axial i ostial,
inversarea circulaiei n venele superficiale, dezvoltarea fenomenelor hemodinamice
de reintrare cuprinde segmente din ce n ce mai mari, debitul sngelui refluat crete,
ca i suprancrcarea circulaiei superficiale.
Datorit aciunii gravitaiei n condiiile avalvulrii venoase n venele superficiale se
instaleaz hiperpresiunea venoas ortostatic, parial reductibil la mers; aceasta va
solicita sistemul venos al perforantelor, care prin suprasolicitare vor deveni
insuficiente accentund modificrile anatomoclinice venoase, dar i tisulare, intrnduse pe terenul insuficienei venoase cronice globale (insuficiena sistemului superficial,
perforant i profund).
69
Semne
La examenul clinic se constat:
- pachete varicoase, adesea extinse, uneori gigante, sistematizate n unul sau
ambele teritorii safene;
- edem, care patogenic, poate fi:
flebedem decliv, perimaleolar, apare vesperal dup ortostatism
prelungit, este depresibil (pstreaz godeu) i reversibil total dup
clinostatism nocturn;
mixt (are i component limfatic), parial reversibil la clinostatism;
limfedemul secundar: permanent, gigant, dur, scleros, nu pstreaz
godeu.
- leziunile trofice reprezentate de:
dermatita pigmentar (pigmentaie brun a tegumentelor n 1/3
inferioar a gambei) i dermatita eczematiform;
celulita scleroas sau celulita indurativ (leziune definitiv cu
tegumentele indurate, aderente i nemobilizabile pe planul aponevrotic)
ulcerul de gamb: ulceraie rotund sau ovalar, localizat de obicei
supramaleolar intern cu fundul aton, fr tendin la vindecare
spontan.
Examene paraclinice
flebografia, varicografia , pletismografia, volumetria, ecografia n modul B, etc sunt
metode de investigare ale sistemului venos periferic cu o utilitate practic limitat
astzi
ecodoppler(Duplex) permite vizualizarea unor detalii de morfologie venoas i n
special de direcie, mrime i vitez a fluxului venos a perturbrilor
acestuia( turbulen, brasaj), a refluxului prin perforante, a refluxului vertical n
venele superficiale i profunde etc; Constituie examenul paraclinic de elecie, absolut
necesar pentru un diagnostic corect ce poate asigura un tratament corect
Videoendoscopia venoas metod de cercetare avansat dezvoltat de autor
Evoluie. Complicaii
ruptura varicelor- survine de obicei la nivelul dilataiilor varicoase mari intradermice,
dup un traumatism; sngerarea este abundent datorit hiperpresiunii venoase
ortostatice;
flebitele varicoase sunt frecvente i au ca substrat trombozarea unui pachet varicos:
durere local, eritem cutanat, edem de vecintate, la palpare vena trombozat se
prezint ca un cordon dur, nedepresibil, foarte sensibil. Evoluia este benign.
Tratament
Tratamentul profilactic se adreseaz persoanelor cu antecedente familiale, obezitate,
gravide, i presupune evitarea ortostatismului prelungit, combaterea obezitii, a
70
71
72
73
Semnificaia lor poate fi uneori grav, constituind unul din semnele de debut
ale unei afeciuni generale (trombangeit Brger, cancere viscerale - ovarian,
pulmonar, prostatic, gastric, colonic-, leucemii, discrazii sanguine).
Trombozele profunde
Trombozele postoperatorii sunt favorizate de repausul la pat, meteorismul abdominal
i tulburrile ventilatorii; apar mai frecvent la obezi, denutrii, neoplazici, varicoi,
care au suferit operaii pe membre, abdomenul inferior, splenectomii, etc
Trombozele la traumatizai (fracturi de membre, bazin, coloan), sunt responsabile de
emboliile pulmonare care survin la prima mobilizare i de unele sechele care persist
dup fracturi (sindromul posttrombotic).
Evoluie. Complicaii
Evoluia normal este, de obicei, spre remisiune cel mai adesea cu sechele tardive:
sindrom postrombotic. n faza acut sunt posibile complicaii reprezentate de embolia
pulmonar i gangrena venoas.
Embolia pulmonar este complicaia cea mai dramatic i poate implica
prognosticul vital. Const n desprinderea i migrarea unui fragment de tromb
sau a trombului n ntregime n arborele arterial pulmonar.
Gangrena venoas este o complicaie grav cu inciden redus. Este
consecina ischemiei tisulare consecutiv blocrii complete i rapide a axului
venos profund.
Sindromul postrombotic este o complicaie tardiv, care are ca substrat
fiziopatologic insuficiena venoas cronic, la nceput a venelor profunde, apoi
global.
Tratament
Tratamentul preventiv are valoare indiscutabil.
Se aplic la toi bolnavii cu risc venos: obezi, neoplazici, varicoi, cu sindrom
posttrombotic, traumatizai, imobilizai la pat, operai pe bazin, splenectomizai, etc.
Se realizeaz prin:
combaterea stazei venoase i a strii de hipercoagulabilitate
staza venoas se combate prin msuri generale (corectarea dezechilibrelor
hidro-electrolitice, metabolice, oxigenare corect, etc.) dar n special prin
mobilizare precoce n pat (micri de flexie/extensie a membrelor inferioare,
masajul moletului, gimnastic respiratorie) i prin ridicatul precoce din pat.
tratamentul anticoagulant profilactic s-a extins actual la toi bolnavii cu risc
venos (exceptnd contraindicaiile), folosindu-se heparine cu aciune lent.
Tratamentul curativ
Eficacitatea depinde de precocitatea aplicrii, astfel c tratamentul va ncepe imediat
ce tromboza este suspectat, nu diagnosticat.
74
75