GLOMERULONEFRITELE

Clasificarea bolilor renale

Nefropatii glomerulare

1.Nefropatii glomerulare

Nefropatii tubulare
Nefropatii vasculare

2.Nefropatii tubulointerstiiale
3.Nefropatii vasculare

Nefropatii interstiiale

Definiia glomerulonefritelor
Afeciuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)
Etiologie multipl, de multe ori necunoscut
Produse prin mecanisme:
imunitare
non-imunitare
biochimice
hemodinamice

Caracterizate
histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferri
celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substane,
hialino-scleroz etc
clinic prin: proteinurie asociat cu hematurie, edeme, HTA i
IR

Evoluie variabil, frecvent spre IRC

3

Incidena GN (ANZ DATA)

Nefropatia

Afeciuni relativ rare

Australia
Incidena GN - 126 pmp
(0,01%)
Incidena GN n TSFR - 15
pmp (0,001%)

Romnia (prin extrapolare)

Incidena GN ~ 2.250
bolnavi noi/an (0,01%)
Incidena GN n TSFR ~ 900
bolnavi noi/an (0,004%)

PBR
per milion loc ani
(%)

NIgA

42,87 (34,1%)

GSFS

21,27 (16,9%)

NG lupic

17,40 (13,9%)

Vasculite

15,60 (12,3%)

GEM

13,27 (10,6%)

NGLM

5,59 (4,0%)

N trombotice

3,18 (2,5%)

GNMP

2,74 (2,2%)

GN post-inf.

2,41 (1,9%)

Goodpasture

0,99 (0,8%)

Total

125,76 (100%)

Briganti EM et al, Nephrol Dial Transplant. 2001 Jul;16(7):1364-7

Nomenclatur
Glomerulite boli cu leziuni inflamatorii,
proliferative, exclusiv ale glomerulului
Glomerulo-nefrite boli cu leziuni inflamatorii,
proliferative, ale glomerulului i ale altor structuri
renale
Nefropatii glomerulare boli cu leziuni noninflamatorii, non-proliferative, ale glomerulului i
ale altor structuri renale
Boal glomerular boli cu leziuni renale,
inflamatorii proliferative - sau nu, predominant
sau iniial glomerulare
5

Nomenclatur - Clasificare
1. Criteriu etiologic

GN idiopatice agent etiologic necunoscut

GN secundare agent etiologic identificat

2. Criteriu anatomic

GN primitiv renale: leziuni localizate iniial n rinichi

(suferinele sistemice sunt consecine directe ale
leziunii glomerulare)
GN secundar renale: leziunile renale sunt
parte/consecin a unei suferine sistemice

3. Criteriu evolutiv

GN acute zile, sptmni, luni

GN subacute sptmni, luni
GN cronice luni, ani

Corpusculul renal =
Ghem capilar (glomerul) + Capsula Bowman
Arteriola eferent

Capsula Bowman

Arteriola aferent

Membrana de
filtrare glomerular

Tub renal

Epiteliu parietal
Spaiu filtrare
Epiteliu visceral

Ghem capilar

Corpusculul renal
Celule
a) Rezidente
Endoteliale
Mezangiale
Epiteliale:
viscerale (podocite)
parietale

b) Celule migrate

esut de susinere
a) Membrane bazale
Corpuscul renal (MO) =
b) Matrice extracelular glomerul (ghem vascular)

capsul Bowman

+
8

Ansa capilar glomerular (ME)

Ansa capilar glomerular (ME)

10

Leziuni elementare
1. Proliferri celulare =
creterea numrului de celule rezidente
sau
infiltrat inflamator
localizate:
a) Intracapilar (endocapilar) celule endoteliale sau mezangiale,
leucocite
b) Extracapilar celulele epiteliale parietale ale capsulei Bowman
(formare semilune)

2. Leziuni ale membranei bazale glomerulare:

ngrori, neoformare
Subieri
Clivri longitudinale
Rupturi

11

Leziuni elementare
3. Depozite:
Tip:

Localizare

Versant extern

(extra/epi-membranar,
subepitelial)

Granulare
Mezangiu
Liniare

Versant intern

(endomembranar,
subendotelial)

Organizate/Amorfe

12

Leziuni elementare
4. Scleroza = apariia de material omogen, non-fibrilar,
asemntor chimic i ultrastructural MBG sau
matricei mezangiale

5. Hialinoza = acumulare de material eozinofil, sticlos

6. Fibroza = depunere de colagen tip I, II
7. Necroza flocculus-ului

13

Clasificare
Are la baz aspectul
histo-patologic:
aspectul histo-patologic:
1) Etio-patogenia GN este n mare parte necunoscut
2) Tabloul clinic al majoritii GN este puin specific
3) Ageni etiologici diferii pot produce acelai tip
histologic de GN
4) Acelai agent etiologic poate determina diverse tipuri
histologice de GN
5) Au fost definite mai multe tipuri de leziuni histologice,
bine caracterizate, care au corespondent clinic,
terapeutic i prognostic suficient de unitar

14

Clasificare ntinderea procesului

a) GN difuze/focale

b) GN globale/segmentare >50% glomeruli

tot ghemul capilar afectat

<50% glomeruli

poriuni capilare glomerulare

15

Clasificare evolutiv, anatomic, patogenic

A) Glomerulonefrite acute
1.
2.

Glomerulonefrita proliferativ (endocapilar) acut difuz

Glomerulonefrita proliferativ acut focal i segmentar

B) Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)

C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)

Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM)
Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)
Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide

16

Clasificare clinic
1. Cu sindrom NEFRITIC

Glomerulonefrite acute
Glomerulonefrite subacute

2. Cu sindrom NEFROTIC

Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1.
2.
3.
4.

Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)

Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM)
Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)

3. Cu ANOMALII (MINORE)
ALE EXAMENULUI DE URIN

Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

5. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

17

Patogenia general a GN

18

Ageni etiologici
Mecanisme
specifice

a) Mecanisme
imunologice

b) Mecanisme
non- imunologice

Leziuni glomerulare
Mecanisme
nespecifice

Rezoluie

Cicatrice
Leziuni tubulo-interstiiale
Insuficien renal cronic

19

Tipuri de injurie glomerular

Tip subendotelial
Mecanism
Consecine

Activare proteaze n capilar:

complement,
coagulare/fibrinoliz, kinine

a)Histo-patologice

Reacie inflamatorie sever

Proliferare i exudaie intense
b)Clinice
Sindrom nefritic
Reducerea FG
Circumstane clinice GN post-infecioase
Ac anti-MBG
LED (III, IV)

28

Tipuri de injurie glomerular

Tip subepitelial
Mecanism

Activare complement n spaiul urinar,

leziuni ale membranei de filtrare
coagulare/fibrinoliz, kinine

Consecine
a)Histo-patologice
b)Clinice

Leziuni glomerulare non-inflamatorii

Sindrom nefrotic
Circumstane clinice GEM
GNMP
LED (IV)

29

Tipuri de injurie glomerular

Tip mezangial
Mecanism
Consecine

Activare complement n mezangiu

a)Histo-patologice
b)Clinice

Leziuni proliferative mezangiale

Hematurie, proteinurie
Circumstane clinice NG IgA
GNMP
LED (II)

30

Principalele forme de GN
a)
b)
c)

GN cu SINDROM NEFRITIC
GN cu SINDROM NEFROTIC
GN cu ANOMALII URINARE
36

Sindrom nefritic
Complex de manifestri clinico-biologice,
caracterizat prin:

Edeme
HTA moderat, sistolo-diastolic
Oligurie
Hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorfe
Cilindri hematici, granuloi
Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei
Proteinurie variabil, neselectiv, deobicei <3,5g/24h
IR -/+
avnd ca substrat leziuni proliferative glomerulare
37

Sedimentul urinar nefritic

Hematii dismorfe

Cilindri hematici
38

Glomerulonefrita difuz acut

39

Etiologie - factori determinani [1]

A. Infecii
1. GN acut difuz post-streptococic (60-68%)
Streptococ grup A, tip 4 (epidemii) i tip 12 (sporadic)

2. GN acute infecioase non-streptococice (32-40%)

Infecii bacteriene
Endocardit bacterian (stafilococi), septicemii, nefrita de
unt ventriculo-atrial, pneumonie pneumococic, abcese
viscerale, osteomielit, lues, febr tifoid, meningit
meningococic, lepr, bruceloz, leptospiroz
Infecii virale
hepatit B, CMV, MI, Coxsackie sau ECHO
rujeol, varicel

Parazitare: malarie, toxoplasmoz, schistosomiaz, filariaz

Altele: Rickettsia, fungi

40

Etiologie factori determinani [2]

B. Boli sistemice

Lupus eritematos diseminat

Vasculite
Sindrom Goodpasture
Microangiopatii trombotice

C. Nefropatii glomerulare primitive

GN membrano-proliferativ
GN cu depozite mezangiale de IgA

D. Diverse
Sindrom Guillain-Barr
Boala serului
Vaccinare DTP

41

Etiologie - factori favorizani

Vrst
Inciden maxim 15-20 ani (rar sub 4 ani)

Sex
M=2F

Clim
rece, umed (toamna, iarna)

Diet
denutriie, carene vitamine

Factori genetici
mai frecvent la cei HLA DR4, DR38, DR37
nu exist agregare familial

42

Patogenia GNDA post-streptoc

Infecie streptococic
Ag streptococice

1)
2)
3)
4)

Plantate n glomerul ca atare

Plantate n glomerul incomplete - hapten
Similitudine antigenic cu Ag renale
Depunere complexe imune circulante
Ac Ag
Inflamaie glomerular

43

Histopatologie (MO)

MO
PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR

cel mezangiale, endoteliale

infiltrat inflamator (PMN, Mo)

reducerea lumenului capilar

+
44

Histopatologie (MO)

MO
PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR

cel mezangiale, endoteliale

infiltrat inflamator (PMN, Mo)

reducerea lumenului capilar

+
45

Histopatologie (IF)

Depozite Ig (Ig G) i complement, n ghirlande

46

Histopatologie (ME)

Depozite dense pe versantul extern

(humps, chapeau rouge)
47

Simptomatologie

A) Infecia cauzal
Cel mai frecvent: Angin streptococic
Rar: Infecii streptococice cutanate
(erizipel, ectim, sicozis infectat)

48

Simptomatologie
B) Interval liber (10-14 zile)
C) Sindrom nefritic acut
1. Sindrom hidropigen (2/3 din cazuri)
2. Sindrom urinar

oligurie
urini tulburi brun-roietice (spltur/bulion carne, Coca cola)
densitate (osmolaritate) urinar crescut
proteinurie 1-3g/24 ore (50%<0,5g/zi; 20% de domeniu nefrotic)
reducerea eliminrilor urinare de Na, compui azotai
hematurie iniial macroscopic, ulterior microscopic cu
hematii dismorfe
leucociturie inferioar hematuriei
cilindri hematici, granuloi

49

Simptomatologie
3. Sindromul de insuficien renal
4. Sindromul cardio-vascular
HTA (70-80%) - moderat, sistolo-diastolic
(hipervolemic)
Edem pulmonar acut (12%)
Eclampsie nefrogen Volhard

5. Sindromul infecios (subfebr, astenie etc)

50

Date paraclinice
1. Profil imunologic

Marker-i ai infeciei cauzale:

ASLO n dinamic 75%

Anti DN-aza B 90%
Anti hialuronidaz (infecii cutanate)

Hipocomplementemie tranzitorie (8 sptmni)

Crioglobulinemie
CIC prezente

2. Dimensiuni renale normale/

(Rx renal simpl, Eco)
3. PBR - de obicei, nu este necesar
51

Diagnostic diferenial
1. Glomerul[onefr]ita acut focal i segmentar
exclusiv modificri ale examenului de urin

2. Glomerulonefrite cronice (n puseu acut)

lipsete intervalul liber angin - debut
densitatea urinar poate fi sczut
dimensiunile rinichilor pot fi reduse

3. Glomerulonefrite subacute
tablou clinic dominat de IR
evoluie subacut (sptmni)
PBR necesar pentru difereniere

52

Evoluie. Complicaii
Evoluie
1. Vindecare 50-70% (6-12 luni - 3ani)
diureza crete dup 7 zile, ClCr revine dup 3-6 spt
hematuria dispare n 3-6 luni
proteinuria persist >6 luni

2. Deces 0,5-2% (EPA, AVC, IRA)

3. Cronicizare 10-20%

Complicaii

IRA
Insuficien cardiac (EPA)
Eclampsie nefrogen
Infecii

53

Tratament profilactic
a) al bolii - tratament corect al infeciilor
streptococice (PENICILIN G)
b) al complicaiilor - tratamentul precoce i corect
c) al recderilor - asanarea focarelor de infecie
dup episodul acut

54

Tratament curativ
Regim igieno-dietetic:
repaus la pat pn la dispariia edemelor, HTA,
hematuriei
diet: lichide n raport cu diureza, hipo-sodat,
normocaloric, hipoproteic (0,6g/kg)

Antiinfecios:
Pencilina G 400.000UI im la 6 ore, 14 zile
Bezantinpenicilin 1.400.000UI la 14 zile, 1-2 ani
Eritromicin 2g/zi

Asanarea focarelor de infecie dup 3 luni

55

Tratament
Tratamentul patogenic - nu are utilitate demonstrat
Tratamentul complicaiilor

HTA
EPA
Eclampsia
IRA - hemodializ

diet hiposodat
diuretice
antihipertensive

56

Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite rapid progresive
Glomerulonefrite maligne
57

Caracteristici generale
1) GN cu proliferare intens extracapilar
Formarea de semilune n >60% din glomeruli
2) Sindrom nefritic - particulariti
Edeme absente/moderate
HTA rar
IR (scdere a FG cu > 50%) n sptmni-luni (<3 luni)

3) Netratate, evolueaz invariabil ctre IRCT i

deces n 6 luni-2 ani
58

Histopatologie renal (MO)

Formarea de semilune n spaiul urinar

59

Formarea semilunelor
1) Agresiuni diverse
Atac al MBG
(PMN, C5b-9, Mo etc)

Activarea
coagulrii

2) Ruperea peretelui
capilarului glomerular
Fibrinogen
n spaiul urinar

3) Fibrin
n spaiul urinar
Atracie Mo, L
Proliferare celule epiteliale
ale capsulei Bowman
4) Formare
semilune
Capsula Bowman intact
Capsula Bowman rupt
Semilune celulare
Semilune fibro-celulare
Semilune fibroase

Sintez MB, colagen IV

FIBROZ GLOMERULAR

DISPARIIA
SEMILUNEI

60

Clasificare - IF
1) Cu depozite granulare (prin complexe imune) - 40%

GN post-infecioase
Boli sistemice (LED)
Purpura Henoch-Schnlein
Suprapuse unor nefropatii glomerulare primitive
(NG IgA; GEM; GNMP; GSFS)

2) Cu depozite liniare (prin Ac anti-MBG) - 10-20%

cu hemoragie pulmonar - Sindrom Goodpasture
fr hemoragie pulmonar

3) Fr depozite imune sau cu depozite minime (pauciimune), 10-20%,

cea mai mare parte cu Ac anti-citoplasm de neutrofile (ANCA) [+]
Vasculite vase mici:
SISTEMICE
Poliangeita microscopic
Granulomatoz Wegener
Sidrom Churg-Strauss
LOCALIZARE EXCLUSIV RENAL

61

Simptomatologie
A) Debut
B) Stare
C) Date de laborator
62

A) Debut
1. Debut brutal

Ac Anti MBG / Pauciimune

Oligurie + H-urie macroscopic + edeme

Manifestri pseudo-gripale
(febr, astenie, cefalee, artralgii, angin)

2. Debut ~ purpurei reumatoide

Pauiciimune/CxI

Erupie purpuric
Artralgii
Colici abdominale, melen

3. Debut insidios: H-urie, P-urie, IR descoperite ntmpltor

4. Debut n doi timpi
CxI (suprapuse GNC)
Iniial, P-urie,
Ulterior, IR rapid progresiv

63

B) Manifestri clinice
1.
2.
3.
4.

Hematurie (macroscopic) + oligurie

Edeme discrete/moderate
+/- HTA
+/- Manifestri sistemice: purpur,
pneumopatie acut, alveolit hemoragic, artrite,
polineuropatie, febr etc

64

C) Date de laborator
1. Ex urin

2.
3.
4.
5.

oligurie anurie
proteinurie (<3,5g/24h, neselectiv)
eliminri sczute de compui azotai/electrolii
sediment: H-urie (dismorfe + non-dismorfe),
cilindri hematici, granuloi

Retenie azotat rapid progresiv

Explorri imunologice - utile DgDif
Biopsia renal - obligatorie pentru diagnostic
Explorri imagistice - dimensiuni normale/ rinichilor
65

Simptomatologie
Date de laborator

66

Simptomatologie
Date de laborator

67

Diagnostic pozitiv
Sindrom nefritic cu:

HTA +/Sindrom hidropigen +/IR rapid progresiv (sptmni, luni)

Modificri serologice caracteristice

Biopsie renal:
Formare de semilune >60% din glomeruli
68

Diagnostic diferenial
GNDA
Microangiopatiile trombotice

PTT, SHU
IRA post-partum
sclerodermie
HTA malign

NIA alergic
Atero-embolismul renal
IRC de alte cauze
69

Glomerulonefritele subacute
1. GNSA prin Ac anti-MBG
2. GNSA pauciimune
3. GNSA prin CxI
70

1 - Sindrom Goodpasture (10%)

1. <1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an
2. Anticorpi PATOGENI:
anti-MBG (MBAlv)
dirijai mpotriva lanului alfa3 al
colagenului tip IV
dispoziie liniar n IF

3. GNRP Alveolit hemoragic

4. Evoluie: recidive rare

Ernst Goodpasture,
anatomopatolog american
71

Epidemiologie
Boal rar
inciden 0,5-2 cazuri/1 milion locuitori an
1% din toate glomerulonefritele
10% din GNSAc

Inciden cu distribuie bimodal

decada a III-a
decada a VI-VII-a

Factori declanani de mediu

Infecii virale
Expunere la hidrocarburi
Litotripie extracorporal
Fumat (hemoragie pulmonar)

Asocieri cu alte afeciuni

GEM
Vasculite ANCA + (10-20%)

72

Antigenul Goodpasture

Reea de
colagen
tip IV

73

Rolul imunitii umorale

Ac anti-MBG sunt patogeni:
1. Transfer pasiv al bolii prin Ac eluai din glomerulii
umani la animale de experien (Lerne, 1967)
2. Exist corelaie ntre nivelul seric al Ac i
activitatea bolii (Saxen, 1989)
3. Asociere puternic ntre prognosticul renal i
capacitatea de legare a Ac de NCI (Hellmark, 1999)
4. Reducerea titrului Ac prin schimburi plasmatice
este urmat de remisiune clinic (Pusey, 2000)

74

Rolul imunitii celulare

Limfocitele T:
1. sunt decelate constant n leziunile renale;
2. rspuns proliferativ la alfa3(IV)NCI;
3. autoreactive sunt mai frecvente la bolnavi
dect la martori;
4. procentul LT autoreactive scade n
perioada de remisie.
75

Histopatologie (MO)

Expansiune mezangial + hipercelularitate

GN focal i segmentar
Necroze segmentare ale anselor capilare
Formarea de semilune

Leziunile au aceiai vrst

76

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

77

Simptomatologie
1. Manifestri sistemice
mai rare dect n vasculite
mai frecvente dect n GNSA prin CxI

78

Simptomatologie
2. Alveolit hemoragic:

precede, coincide, succede

GN sau poate lipsi
este favorizat de:

fumat
infecii
uremie
suprancrcare lichidian

variaz ca intensitate
are evoluie imprevizibil
(cauz frecvent de deces)

79

Simptomatologie
3. Manifestri renale

Oligurie
Hematurie (macroscopic)
Proteinurie <3.5g/24h
IR dramatic progresiv

80

Diagnostic pozitiv
Sindrom pneumo-renal cu evoluie rapid
hemoragie pulmonar (70%)
GNRP

+
Demonstrarea Ac anti-MBG
circulani (ELISA - 5% fals pozitiv)
fixai pe MBG (IF indirect - 40% fals pozitiv)

+
Biopsie renal
Formare semilune (aceeai vrst a leziunilor)
IF Ac anti-MBG, cu dispoziie liniar
81

Diagnostic diferenial
1. Insuficien cardiac sever cu edem pulmonar
2. IR de orice cauz complicat cu edem pulmonar
3. Vasculite prin complexe imune

LED
Purpura Henoch-Schnlein
Crioglobulinemie
Medicamente: penicilamina, hidralazina

4. Vasculite pauciimune
Granulomatoza Wegener
PAN

5. Boli infecioase Legioneloza, Leptospiroza

6. Tromboza de ven renal cu TEP

82

Evoluie. Prognostic
Evoluie - recidive rare
n
Creat <5mg/dL
Creat >5mg/dL
Dializ
Total

19
13
39
71

Supravieuire Supravieiure
bolnav
rinichi
(%)
(%)
100
95
83
82
65
8
77
63

Levy et al, 2001

Creatinin seric >5mg/dL

>75% semilune + fibroz

prognostic infaust
83

Tratament
Obiectiv: reducerea rapid a titrului Ac anti-MBG

Plasmaferez
60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau pn anti-MBG neg

Prednisolon
1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniial
scdere cu 5mg pe sptmn
ntrerupere la 6 luni

Ciclofosfamid
2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani)
ntrerupere la 3 luni

84

Glomerulonefritele subacute
1. GNSA prin Ac anti-MBG
2. GNSA pauciimune
3. GNSA prin CxI
85

Caracteristici generale
Inciden 10-15 cazuri/1 milion locuitori
Clinice
GNSA
frecvent asociat cu
Manifestri sistemice (gen, cutanat, art, resp, dig, neurol, etc)

Anatomo-patologice
GN cu formare de semilune i depozite imune reduse/absente
Vasculit a vaselor mici

Imunologice
ANCA (+)
Absena: CIC, Ac anti-MBG i a crioglobulinelor
Complement seric normal

Evolutive recidive/recderi frecvente

86

Principalele substraturi
Angeite necrotice ale vaselor mici
a) Fr granuloame
1. Angeit localizat exclusiv renal
2. Angeita microscopic sistemic

36,2%
32,8%

b) Cu granuloame
1. Granulomatoz Wegener
2. Alte angeite (Churg-Strauss etc)

20,7%
10,3%

87

Histopatologie (MO)

Iniial, glomerulonefrit segmentar

necrozant

88

Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune

Leziuni de vrste diferite coexist adesea

89

Histopatologie (ME)

Bre la nivelul membranei bazale glomerulare.

Absena depozitelor.

90

Histopatologie (MO)

Arterit necrozant
91

Ac anti-citoplasm de neutrofile - ANCA

Davies (1982) identific
Ac reactivi cu citoplasma
neutrofilelor, la bolnavi
cu GN necrotic
de Wounde (1985)
asociere cANCA
granulomatoza Wegener
Falk i Jennette (1990)
ANCA pot activa
leucocitele
cANCA
(citoplasmatic:
anti-proteinaza 3)

pANCA
(perinuclear: antimieloperoxidaz)

92

ANCA modaliti de determinare

Imunofluorescen indirect substrat:
granulocite neutrofile fixate cu etanol
Ac anti-PR3 (cANCA)
Ac anti-MPO (pANCA)

ELISA
Asocierea testelor:
crete specificitatea 70%
crete sensibilitatea 90%
93

Sunt ANCA patogeni ?

Infecie viral/bacterian
Citokine
(TNFalfa, IL-1)

ANCA

Exprimare MPO/PR3
la suprafaa neutrofilelor
Legare de endoteliu
(beta integrine)
Activare neutrofile
(RLDO, enzime litice)

Leziune endotelial

94

Simptomatologie clinic
Debut frecvent insidios
Manifestri generale frecvente

subfebr, febr
transpiraii
astenie, curbatur
scdere ponderal

95

Simptomatologie clinic
Manifestri sistemice (utile diagnosticului pozitiv)
Angeita
GW Chrug-Stauss
microscopic
Cutanate
40
40
60
Musculo-scheletice
60
60
50
Neurologice
30
50
70
Gastro-intestinale
50
50
50
Ci respiratorii
35
90
70
Pulmon
50
90
70
Rinichi
90
80
45

96

Simptomatologie clinic
Manifestri renale
Sindrom nefritic
IR rapid progresiv
rar, hidronefroz

97

Sunt ANCA diagnostici ?

Falk, RJ, Am Soc of Nephrol, 2000

98

ANCA n GNSA pauciimune

anti-PR3
anti-MPO
(cANCA)
(pANCA)
GW
85%
Angeita microscopic 45%
Churg-Strauss
10%

10%
45%
60%

99

Diagnostic
1. Tablou clinic sugestiv

GNSA
+
Manifestri generale
+
Manifestri sistemice

2. Serologie caracteristic

ANCA +
CxI, crioglobuline absente, complement normal

3. Biopsie renal
100

Evoluie. Prognostic
Evoluie
recidive frecvente 17-30% din bolnavi
durata medie pn la recidiv 2,2 ani
(40 zile 15 ani)

Prognostic la 2 ani
IRCT 21%
Deces 26%
101

Tratament INDUCIE (Cr <5mg/dL)

Prednisolon

1mg/kg, cu reducere sptmnal pn la 20mg/kg

Ciclofosfamid 3 luni

iv (puls) 0,5-1g/mp
po 3mg/kg

+/- (cazuri severe)

Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zile
sau
Metilprednisolon

10-15mg/kg zi, 3 zile

102

Tratament MENINERE

2 ani

Prednisolon 20mg/zi, scdere lent

Azatioprin 1-2mg/zi

103

Pot ANCA prezice evoluia ?

104

GLOMERULONEFRITELE SUBACUTE

1. GNSA prin Ac anti-MBG

2. GNSA pauciimune
3. GNSA prin CxI
105

Etio-patogenie
Frecven
20-30% din GNSA (date cumulate n lume)
15% din GNSA (Romnia)

Etiologie
Frecvent secundare

GNDAc post-infecioase
NIgA/Purpura Henoch-Schnlein
Glomerulonefritelor membrano-proliferative
Nefropatiei glomerulare membranoase
Nefropatiei din LED
Crioglobulinemiilor

Excepional primitive

Patogenie
Depunere/formare de complexe imune

106

Simptomatologie
1. Apar n contextul unei suferine pre-existente
(renale sau sistemice)
2. Manif. sistemice mai rar dect toate celelalte GNSA
3. Manifestri renale:
Sindrom nefritic
IR rapid progresiv
Asociaz mai frecvent dect toate celelalte GNRP:

SN
HTA

4. Profil imunologic caracteristic

CIC, crioglobuline prezente
Complement seric sczut
ANCA frecvent abseni

107

Biopsia renal
MO
Formare de semilune
Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente

IF
Depozite granulare de Ig (Complement)

ME
precizeaz localizarea depozitelor
subepitelial GNDAc
subendotelial LED
mezangiu - NIgA

108

Diagnostic
Nefropatie preexistent
+
GNSA
+
Biopsie renal cu depozite granulare (IF)

109

Tratament
Inducie, n funcie de substrat
Corticoterapie
Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile
Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scdere

Ciclofosfamid
3 mg/kg zi, 8-12 sptmni

Schimburi plasmatice (?)

Meninere, n funcie de substrat

Prednisolon 40mg/zi, scdere lent
Azatioprin 1-2mg/zi
110

Principalele forme de GN
a) GN cu SINDROM NEFRITIC
b) GN cu SINDROM NEFROTIC
c) GN cu ANOMALII URINARE
111

Sindrom nefritic

112

Sindrom nefrotic
Complex de manifestri clinico-biologice aprut n
boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
proteinurie >3,5g/24h (2,5mg/min sau
>3 g proteine/g creatinin urinar)
consecine ale acesteia:

hiposerinemie
edeme
hiperlipemie, hiperlipurie
hipercoagulabilitate
infecii

avnd ca substrat tulburri ale permeabilitii

membranei bazale glomerulare
113

Bariera de filtrare glomerular

1) Endoteliul (lamina fenestrata)

2) Membrana bazal glomerular:
Lamina rara intern
Lamina densa
Lamina rara extern

3) Epiteliul
Membrana cu fante (slit pore membrane)

114

Restricii de filtrare glomerular

1) Restricie de dimensiune (sub 150kD)

MBG
Filtru epitelial (membrnana cu fante)

2) Restricie de configuraie molecular

MBG

3) Restricie de sarcin (70-150k)

Endoteliu
MBG (glicoproteine polianionice)
Epiteliu

115

GN asociate cu sindrom nefrotic

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nefropatia cu leziuni glomerulare minime

Nefropatia membranoas
Glomeruloscleroza focal i segmentar
Glomerulonefrita membrano-proliferativ
Nefropatia diabetic
Nefropatia amiloidic

116

Nefropatia extramembranoas
Glomerulonefrita extramembranoas - GEM
Glomerulonefrita epimembranoas
Glomerulonefrita membranoas

20% din SN ale adultului

126

Etiologie
GEM idiopatic 75%
GEM secundar 25%

Infecii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiaz)

Tumori maligne solide (10%)
Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoz)
Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamin)
TR (de novo/recurent)

127

Patogenie
Boal prin complexe imune localizate subepitelial
a) Formate in situ:
Ac circulant Ag nativ glomerular (GEM idiopatice)
- suprafa podocite (gp330 megalina)
- lamina rara externa
Ac circulant Ag cationic extrinsec plantat glomerular
(GEM secundare: LED, tumori, infecii)

b)Formate n circulaie i depuse glomerular

(GEM secundare: VHB, malarie, neoplazii)

Consecutiv activare complement (C5b-C9)

SRO Leziuni podocite Factori cretere

128

Histopatologie (MO)

ngroare a MBG
129

Histopatologie (MO)

ngroare a MBG + formarea de spiculi

130

Histopatologie (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

131

Histopatologie (ME)

1. Depozite dense pe versantul extern al MBG

2. Formarea de spiculi
3. tergerea proceselor pediculate

132

Histopatologie

Stadiile ME ale GEM

133

Simptomatologie
Sindrom nefrotic
30% asimptomatici
proteinurie neselectiv - 80%

Sediment urinar
Hematurie microscopic (20-55%)
Cilindri hialini
Corpi grsoi

HTA - rar la debut (10-20%)

IR - rar la debut (10%)
134

Complicaii
A. Tomboza de ven renal (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerat risc CV sporit
C. Deteriorare brusc a funciei renale:
1) IRA
a) funcional, pre-renal, prin hipovolemie indus
b) organic (Necroz tubular ischemic), prin hipovolemie
prelungit + edem interstiial

3) Tromboz de ven renal

4) NTI medicamentoas (diuretice, antibiotice)
5) Supraadugarea GNRP

135

Evoluie
1) 1/3 Lent progresiv
Remisiuni i exacerbri ale SN
2) 1/3 Remisiune spontan
copil >50%
adult
total 25%
parial 25-30%

3) 1/3 - IRC
debut la 2 ani de la Dg
uremie 10-20 ani de la Dg
136

Grupe prognostice

(Cattran et al)

1. Risc sczut

Funcie renal normal

Proteinurie <4g/24h

6/12 luni

2. Risc mediu

Funcie renal normal

6/12 luni
Proteinurie persistent 4-8g/24h

3. Risc mare

Funcie renal anormal

i/sau
Proteinurie >8g/24h

6/12 luni

138

Tratament patogenic
Este indicat bolnavilor cu
prognostic rezervat
creatininemie <4mg/dL

Asociere corticoizi ageni alchilani

Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile

Ageni alchilani (lunile 2, 4, 6)

Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile
Ciclofosfamid po 2-3mg/kg zi 30 zile

sau

Asociere corticoizi - ciclosporin

CsA 4-6mg/kg/zi
Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne

139

Mijloace nespecifice de tratament

1. Diet
hiposodat + diuretice
hipoproteic
hipolipidic + statine

2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei

IECA sau/i BR AT 1
Indometacin 100-150mg/zi

3. Controlul PA (<130/80mmHg)
4. Anti-adezivo-agregante plachetare
140

Glomeruloscleroza focal i segmentar

15-20-30% din SN adultului

7-15% din SN copilului

141

Etiologie (1)
GSFS idiopatice (primare)
GSFS secundare
a)Boli glomerulare

Nefropatia din infecia cu HIV

GN asociat heroinei
Nefropatie diabetic
Boala Berger
NG din neoplazii
SN congenital
Sdr. Alport
Preeclampsie

b)Boli tubulo-int, vasculare:

Nefropatie de reflux
Nefrit de iradiere
Nefropatie analgezic
Siclemie

c) Alte condiii

Agenezie renal unilateral

Hipoplazie renal
Oligomeganefronie
Obezitate
Vrst naintat

142

Etiologie (2)
c) Transplantare renal

GSFS recurent pe allogref

GSFS de novo pe allogref
Rejet cronic vascular
Rinichiul restant al donatorului de gref

143

Patogenie
IDIOPATICE
Factor neidentificat
(citokin ?)

Leziune a podocitului
Creterea permeabilitii
filtrului glomerular

SECUNDARE
ntindere
Hiperfiltrare

Inflamaie
GN
Vasculite

Acumulare proteine
(serine, Ig, Complement)
Depozite subendoteliale
de hialin
144

Histopatologie (MO)

Scleroz segmentar capilar neproliferativ

Depozite hialine subendoteliale
Cretere matrice mezangial
Aderene flocculo-capsulare

145

Histopatologie (MO)

Scleroz capilar neproliferativ

Depozite hialine subendoteliale
Cretere matrice mezangial
Aderene flocculo-capsulare

146

Histopatologie (IF)

Depunere segmentar de Ac anti-C3

147

Simptomatologie

Copil

Adult

Sex masculin
Proteinurie

54%

62%

88%
12%

76%
33%

26%
50%
19%

43%
40%
34%

nefrotic
subnefrotic

HTA

Hematurie (H dismorfe)
IR (CrS >1.3mg/dL)

PBR non-concluziv iniial

Evoluie frecvent spre:

Corticorezisten
IRC

148

Factori de prognostic negativ

1. Intensitatea proteinuriei
Sindrom nefrotic 45% supravieuire la 10 ani
Proteinurie subnefrotic 90% supravieuire la 10 ani

2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului

3. Fibroza interstiial (>20%)
4. Tip lesions"/forme colabante
5. Rspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioad urmrire
Remisie
Remisie
(ani)
complet
parial
rspuns
Aduli
5,5
1,7%
13%
Copii
7,0
14%
0%
Total
6%
11%
Rspuns la tratament funcie renal stabil
Lips rspuns 30-60% IRC terminal

Fr
54%
37%
46%

149

Tratament
1. Corticoterapie

0,5-2mg/kg zi, 6 luni

(scade la nevoie numai dup cel puin 3 luni,
meninnd ns doze >60mg/kg)

2. CsA

5mg/kg poate fi eficient n reducerea proteinuriei

exist recderi frecvente dup ntreruperea CsA
CsA n doz mic poate fi util n prevenirea
recderilor

3. Agenii alchilani

pot reprezenta linia a II-a de terapie

150

GN membrano-proliferativ
GN mezangio-capilar
GN mezangio-proliferativ
GN lobular
Cea mai rar cauz a SN la adult (<7%)
151

Etiologie - clasificare
A) Idiopatic (Primitiv)
Tip I
depozite subendoteliale i mezangiale
(asociat frecvent cu infecii - VHC, VHB)

Tip II
depozite dense (transformare electrondens) MBG,
cu coninut redus de Ig
asociat cu C3Nef

Tip III
restructurare a MBG + depozite dense
subendoteliale i subepiteliale

152

Etiologie - clasificare
B) Secundar
Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie
mixt, sindrom Sjogren
Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide
Boli infecioase: Hep B/C, HIV, EB, unt ventriculoatrial infectat, abcese viscerale
Hepatite cronice active i ciroze hepatice
Altele: lipodistrofie parial, heroin, sarcoidoz,
deficiene congenitale complement etc

153

Histopatologie tip I (MO)

aspect lobular al glomerulului

arii de hipercelularitate mezangial
expansiunea mezangiului
ngroarea peretelui capilar

154

Histopatologie tip I (MO)

aspect lobular al glomerulului

arii de hipercelularitate mezangial
expansiunea mezangiului
ngroarea peretelui capilar

155

Histopatologie tip I (IF)

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul

intern i n mezangiu, conturnd capilarele
156

Histopatologie tip I (ME)

depozite dense subendoteliale

interpoziia celulelor mezangiale
reducerea lumenului capilar

157

Histopatologie tip II (MO)

accentuarea lobulaiei glomerulului

ngroarea MB, cu aspect de band
expansiunea i interpoziia mezangiului

158

Histopatologie tip II (MO)

accentuarea lobulaiei glomerulului

ngroarea MB, cu aspect de band
expansiunea i interpoziia mezangiului

159

Histopatologie tip II (ME)

aspect de band al MB cu depozite dense subendoteliale

reducerea lumenului capilar prin interpoziia
mezangiului
160

Patogenie
Hipocomplementemie persistent
Tip I + Tip III
complexe imune (activare pe calea clasic)

Tip II
C3Nef: Auto Ac (IgG) anti-C3 convertaz
(protejeaz covertaza de degradare, ceea ce
permite scindarea continu a C3 i activarea
cii alterne). C3c are afinitate pentru MBG i
se depoziteaz aici
161

Simptomatologie
Debut
1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
2. Sindrom urinar (20-30%) descoperit ntmpltor
(proteinurie non-nefrotic + hematurie microscopic)
3. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)
4. Hematurie macroscopic recurent ~ NIgA

Stare
1.
2.
3.
4.

SN cu proteinurie neselectiv
Hipocomplementemie persistent (>2 luni)
HTA 33-50%
IR 50%

162

Evoluie
GNMP primitive (tip I < tip II)
50%(-60%) - IRC (10-15 ani)
25%(-40%) - menin funcie renal stabil
10% - remisiune spontan

GNMP secundare
remisie n funcie de eficiena tratamentului
condiiei cauzale
163

Factori de prognostic negativ

1.
2.
3.
4.
5.

HTA
SN (proteinuria)
Creatinina crescut de la debut
Tipul II
Proliferarea extracapilar

164

Tratament patogenic
1. Proteinurie <3,5g/zi

Copil

Corticoizi 1mg/kg zile alterne, 3 luni

Adult

urmrire + msuri nespecifice de reducere a proteinuriei

2. Proteinurie >3,5g/zi

Copil

Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni

Adult

Msuri nespecifice de reducere a proteinuriei

Aspirin 325mg/zi
Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni

165

Principalele forme de glomerulonefrite

Anomalii urinare minore

166

Anomalii urinare minore

Asociere de:
Semne urinare:

Densitate urinar sczut

Proteinurie (frecvent subnefrotic)
Hematurie microscopic
Cilindrurie (cilindri granuloi)

HTA mai frecvent i cu valori mai mari

IRC variabil ca frecven
167

Nefropatia cu depozite mez IgA

Boala Berger
Cea mai frecvent glomerulonefrit primitiv a
adultului
168

Etiologie
Idiopatic
Boal exclusiv renal
Purpura Henoch-Schnlein

Secundar
Boli hepatice consecutive afectrii cilor biliare
Boli gastro-intestinale: b celiac, b Crohn,
adenocarcinoame
Boli respiratorii: PIF, broniolit obstructiv,
adenocarcinoame
Boli cutanate: dermit herpetiform, mycosis
fungoides, lepr
Boli oculare: episclerit, uveit anterioar
Altele: SA, policondrit recidivant, S Sjgren etc
169

Histopatologie (MO)

expansiune mezangial:
creterea matricei
proliferarea celular
170

Histopatologie (MO)

expansiune mezangial:
creterea matricei
proliferarea celular
171

Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)

172

Histopatologie (MO)

Depozite dense mezangiale

173

Patogenie
1- Defect de imunitate a mucoaselor (?)
Deficit migrare a LT (?)

Expunere la Ag ubicuitari din mediu

Stimulare LB (pl IgA1)
2- Defect de galactozidare a pl IgA1 n LB
(defect beta-1,3 galactoziltransferaz )

174

Patogenie
Sintez exagerat de Ig A1-GD
Creterea IgA1-GD n circulaie
AutoAc anti IgA1-GD (anti-glican, -peptid)
Complexe imune circulante
(IgG - IgA1-GC/IgA - IgA1-GD)

175

Patogenie
Deficit de clearance la nivelul celulelor Kupffer
Depunere IgA1-GD n mezangiu
(compexe imune, IgA1-GD agregate, afinitate pt structuri mezangiale)

Activare/inducie C3, citokine, chemokine, FC

Inflamaie, proliferare, apoptoz, fibroz

176

Patogenie
Injurie mezangial
Hipertensiune capilar glomerular
Alterarea permeabilitii
Glomeruloscleroz
Injurie tubulo-interstiial

177

Simptomatologie
1.
2.
3.
4.
5.

Hematurie macroscopic recidivant sin-faringitic

Hematurie microscopic + P-urie subnefrotic (50%)
P-urie nefrotic, succednd episoadelor infecioase
respiratorii (10%)
Sindrom nefritic acut (10%)
Descoperire ntmpltoare (HTA, IR)

178

Simptomatologie
Caracteristicile hematuriei:
1) macroscopic n puseul acut i
microscopic ntre pusee;
2) recidivant (reapare dup fiecare puseu de
IACRS);
3) nu dispare niciodat (hematuria
microscopic persist ntre pusee);
4) este nsoit de proteinurie moderat.
179

Diagnostic
Pozitiv
tablou clinic edificator
PBR este indicat n caz de deteriorare a rapid a
funciei renale

Diferenial
hematurie macroscopic + istoric familial negativ NGIgA
hematurie microscopic persistent + istoric familial de
hematurie, dar nu i de IRC - Boala membranelor
bazale subiri
hematurie microscopic persistent + istoric familial de
IR/surditate - sindrom Alport

180

Evoluie

NG cu cea mai lent progresie spre IR

HTA 33%
IRC <25% dup 20 ani de la diagnostic
Factori prognostic negativ

vrsta naintat
proteinurie >2g/24h
HTA
Cr >3mg/dL
leziuni interstiiale
semilune
HLA-B35

181

Evoluie cont...
Deteriorarea rapid funciei renale:
NTA (secundar hematuriei glomerulare masive)
Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune
Leziuni tubulo-interstiiale severe

182

Tratament
Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente)
reduce hematuria, proteinuria

Proteinurie nefrotic
funcie renal bun (Cl Cr >70mL/min) Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) Citostatice

funcie renal degradat (Cl Cr <70mL/min) Ulei de pete (1,2-1,8g/zi)

Declin funcional renal progresiv lent

Ulei de pete (1,2-1,8g/zi)

183

184