Dr.

Mois Robert
Medic rezident obstetricginecologie

Obiestivul studiului este de a evidenia cele

mai bune gesturi n cadrul
managementului travaliului i a naterii,
plecndu-se de la conceptul de
medicin bazat pe dovezi
Studiul efectuat este o meta-analiz a
studiilor clinice randomizate publicate
intre 1966- 2008 cu privire la urmarirea
travaliului i a naterii.
Au fost incluse femei sanatoase cu sarcini
cu fat unic in pezentatie craniana cu
travaliu spontan la termen.

A fost urmarit atitudinea in pretravaliu, prima

perioad i a II-a perioad a naterii . Fiecare gest
executat a fost analizat si a fost recomandat in
funcie de precizarile USPSTF ( US Preventive
Services Task Force) care sunt:
Grad A : foarte recomandat ; exit date suficiente c
beneficiile depesc riscurile.
Grad B: recomandat dar dovezile existente sunt
limitate ca numar si calitate a datelor ;beneficiile
depesc riscurile
Grad C: nu este recomandat de rutin; balana risc
beneficiu este apropiat
Grad D: nu este recomandat de rutina ,exita dovezi
care arat c e ineficient sau c riscurile depaesc
beneficiile
Grad I nu e recomandat de rutina dovezile lipsesc i
balanta risc beneficiu nu poate fi determinat

IN PRETRAVALIU:

Autodiagnosticul travaliului :
include educaia gravidei n timpul sarcinii

pentru a determina contraciile i recunoaterea

momentului n care trebuie s se adreseze la
spital
A fost asociat scderea vizitelor la medic , 0,29
versus 0,58
Grad de recomandare I (studiul efectuat pe 245
femei )

- Radiografia pelvisului
A fost evaluat n 4 studii randomizate ce a

inclus 895 de gravide

Comparativ cu grupul de control , rata operaiilor
cezariene a crescut de la 39 % la 56 %
Grad de recomandare D

PRIMA PERIOADA A NATERII

NATEREA LA DOMICILIU :

Singurul studiut publicat pe aceast tem a

inclus 11 gravide i a fost prea mic pentru a fi
semnificativ statistic
Exist diferene de opinie in ceea ce priveste
sigurana mamei i nou-nscutului , ntre US
i UE , datorat probabil lipsei datelor ( 30 %
dintre femeile olandeze nasc la domiciliu
comparativ cu 1 % dintre americance )
Pentru gravidele cu risc obstetrical crescut se
indic natrea n mediu spitalicesc
Grad de recomandare I

NATEREA IN CENTRE HOME LIKE ,

comparativ cu naterea n spital, este
asociat cu scderea necesarului de
analgetice, creeterea ratei de natere pe
cale vaginal, iniierea i continuarea
alptrii la sn timp de 6-8 sptmni
A fost evaluat n 6 studii ce au inclus 8677de
gravide
Aproximativ 50% dintre parturiente au
necesitat transferul in spital , datorit
complicaiilor aprute
Grad de recomandare D

ASISTENA TRAVALIULUI I A NATERII DE

CTRE MOAE
Este asociat cu incidente similare naterilor
asistate de catre medici ( risc de cezarian 5,8
vs 4,8 i a mortalitii neonatale 0,36 vs 0,28)
40 % dintre gravidele urmrite de moae au
necesitat consultarea medicului obstetrician
Au fost efectuate 6 studii ce au inclus 16500
femei
Grad de recomandare C

INTERNAREA DUP DECLANAREA

NATERII
( CUD regulate , dilataie peste 3 cm)
comparativ cu internarea in faz de
pretravaliu , este asociat cu scderea timpului
pana la natere, necesar scazut de oxitocin,
reducerea necesarului de analgetice
Studiul a inclus 209 femei
Grad de recomandare B

ESTIMAREA GREUTTII FETALE poate fi

mai precisa prin examinare clinic dect
ecografic.
Studiul efectuat ( 751 femei ) a demonstrat
c niciuna din cele 2 metode nu este suficient
de exact din moment ce 58% vs 32 % au
avut o marj de eroare de +/- 10 % din
greutatea la nastere
Grad de recomadare I

CLISMA a fost evaluat ca gest , la

internare n prima parte a travaliului.
Comparativ

cu femeile la care nu s-a efectuat

clism , durata travaliului a fost similar iar
rezultatele materno-fetale au fost acelei.
Se asociaz cu scaderea ratei infeciilor postpartum i a necesarului de antibiotice matern,
precum si cu reducerea ratei infeciilor
respiratorii i necesarul de antibiotice la nou
nascui ( sub 3 % din cazuri )
Genereaz disconfort gravidei i crete
costurile totale, ceea ce duce la limitarea
recomadrii
Grad de recomadare D

EPILAREA PERINEAL
Este asociat cu febr matern, infecia
microleziunilor cauzate de procedeu i infecii
neonatale n aceeai msur cu tunderea
prului pubian ( n 3 studii ce au inclus 997
femei )
Complicaii posibile ( eritem, arsuri i prurit
vulvar, disconfortul aprut la creterea
parului pubian ) sugereaz faptul ca epilarea
perineal nu trebuie facut de rutin.
Grad de recomandare D

SPLTURA VAGINAL CU CLORHEXIDIN

Au fost asociate cu rate similare de infecie
incluznd corioamniotita, endometrita i
sepsisul neonatal comparativ cu grupul de
control n 3 studii ce au inclus 3012 femei;
Beneficiile nu sunt evidente, dar pot depinde
de volumul i concentraia solutiilor folosite;
Grad de recomadare D

ALIMENTAIA N TIMPUL TRAVALIULUI

Este

deobicei redus
Ingestia a 350 ml ce conine 12 % glucoz , la
inceputul travaliului este asociat cu creterea
riscului de operaie cezarian comparativ cu
grupul placebo ( studiu 202 femei )
Ingesti a 350 ml sol 7 % glucoz la 8-10 cm
dilataie este asociat cu acelasi risc de operaie
cezarian vs placebo ( studiu 201 femei )
US Task Force recomand cuburile de ghea i
lichidele limpezi pentru umezirea buzelor
Hiperglicemia matern poate crete riscul de
acidoz neonatal
Grad de recomadare I

ADMINISTRAREA DE FLUIDE INTRAVENOS

Administrarea a 250 ml /h comparativ cu 125
ml/h este asociat cu scderea semnificativ
a duratei primei pri a travaliului cu 71 min,
i a scderii numrului travaliilor mai lungi de
12 ore ( studiu 195 femei )
Grad de recomandare C

TRANSPORTUL CU AMBULANA n timpul

travaliului , la 3-5 cm dilataie, este
asociat cu o durata similara a primei pari
a travaliului, a necesarului de oxitocin, a
nateriolor instrumentale i rezultatelor
neonatale, comparativ cu transportul
restrictiv.
Grad de recomandare C

NATEREA SUB AP

A fost evaluat in 8 studii ( 2939 femei

majoritatea n prima parte a travaliului)
Comparativ cu naterea clasic , este asociat
cu:

scderea folosirii necessarului de analgetice,

a raportrii durerii de catre mam
Durat similar a travaliului,
Frecven similar a rupturilor perineale
Rate similare ale naterilor instrumentale
Rezultate neonatale similare ( scor Apgar mai
mic de 7 la 5 min

Grad de recomadare C

MASAJUL
Este asociat cu scderea perceperii durerii, la
7 cm dilataie ( studiu 60 femei )
Grad de recomandare I

AROMATERAPIA
Nu are rezultate semnificative cu privire la
durere i modul naterii ( 2 studii , 550 femei )
Grad de recomandare I

PREZENA UNEI PERSOANE DE SUPORT

(DOULA) care s susin moral gravida este
asociat cu scderea folosirii analgeticelor, a
naterilor instrumentale, creterea incidenei
naterilor vaginale spontane i a satisfaciei
materne ( 15 studii 12791 femei )
doula nu este angajat al spitalului
Gravida trebuie sftuit , n cadrul consultaiilor
prenatale, s-i aleag propria doula , cu care
s poat menine contact permanent
n absena unei doula , persoana de suport
poate fi un prieten apropiat sau soul
Grad de recomadare A

RUPTURA PRECOCE DE MEBRANE

(ARTIFICIAL SAU SPONTAN)

Este asociat cu :

scderea duratei travaliului cu maxim 60 min,

scderea folosirii oxitocinei,
Creterea cu 26 % a ratei operaiilor cezariene
Rezultate neonatale similare cu ruperea tardiva
sau spontan a membranelor

Raportul risc-beneficiu fiind negativ, procedeul

este rezervat travaliilor anormale
9 studii, 4000 femei
Grad de recomadare D

PARTOGRAMA
Intocmirea partogramei este asociat cu
incidente similare si operaii cezariene
comparativ cu notarea datelor separat.
Alt studiu compar rezultate dinainte si
dup introducerea partogramei de
rutin; datele obinute au concluzionat ca
partograma nu aduce nici un avantaj
Grad de recomandare C

FRECVENA EXAMINMRILOR VAGINALE

DIGITALE
Nu a fost evaluata in nici un studiu.Majoritatea
studiilor se bazea pe examinarea digitala a
colului la 2 ore.Riscul de corioamniotita creste
cu frecventa examinarilor vaginale.Ecografia
transvaginala nu a fost comparata cu
examinarea cervicala digitala pentru evaluare
dilatatie colului.
Grad de recomandare i

FOLOSIREA OXITOCINEI nu a fost studiata

ca interventie izolata.Dozele folosite in
studiile analizate nu au fost comparate
de aceea sunt date insuficiente cu privire
la doza de start ritmul de crestere si a
doyei maxime.Doza recomandata pentru
inceput este de 2mU/min si creste cu
2mU/min la 45 de minute pana apar
contractiile adecvate doza maxima 20
-30 mU/min.
Grad de recomandare I

MANAGEMENTUL ACTIV AL TRAVALIULUI are ca

scop prevenirea travaliilor prelungite dar far
afectarea ratelor de cezariene.

Presupune :

cursuri antenatale
Doula
MRA
Partograma
Administrarea de oxitocin

Un total de 4 studii ce au inclus 3676 de

gravide au aratat:
Scaderea duratei travaliului cu 50 -100 datorata probabil

MRA
Scaderea travaliilor mai mari de 12 ore
Scaderea incidentei febrei materne
Rezultate nesemnificative asupra incidentei cezarienelor
Rezultate similare perinatale
Satisfactie materna similara

Grad de recomandare B

INSTRUIREA PENTRU ASISTENA LA

NATERE n rile in curs de dezvoltare
este asociat cu reducerea cu 26% a
mortalitii materne i cu 30% a
mortalitii perinatale (studiu 20557
femei)
Grad de recomandare A

MEPERIDINE (analgetic , cu efecte similare

morfinei dar cu durata mai scurt de aciune )

100 mg iv , la gravidele cu distocie

dinamic, ce necesit oxitocin, la 4+6
cm dilataie , nu modific rata naterilor
instrumentale i nici rezultatele
neonatale vs grupul placebo ( studiu 407
femei)
Grad de recomadare D

OXIGENOTERAPIA CONTINU pentru

prevenirea tulburrilor ritmului cardiac
fetal
Este asociat cu o cretere cu 350% a
incidenei pH-ului sub 7,2 din artera
ombilacal
Administrarea intermitent de oxigen este
potenial mai bun
Grad de recomadare D

TOCOLIZA PROFILACTIC pentru

prevenirea tulburrilor de ritm cardiac
fetal (studiu 100 femei)
S-a administrat Ritodrine ( -mimetic )
Se asociaz cu prelungirea travaliului i
creterea riscului de aplicare de forceps, dac
perioada a 2-a depaete 30 min
Grad de recomadare D

POZIIA VERTICAL N TIMPUL EXPULZIEI

Include aezarea pe scaunul obstetrical
Folosit la femeile fr anestezie epidural:
reduce cu 4 minute expulzia ,
reduce durerea,
scade incidena tulburatilor de ritm fetal si a

naterilor instrumentale;
Crete sangerarea peste 500 ml comparativ cu alte
poziii

20 studii , 6135 femei

Beneficiile pot fi legate

de scderea
compresiunii aorto-vagale, mrirea
diametrului antero-posterior i transvers
Sangerarea mai abundent se poate datora
colectrii mai rapide a sangelui in poziie
vertical
Grad de recomadare A

EFORTURI EXPULZIVE NTRZIATE

La gravidele cu peridural , este asociat cu
prelungirea expulziei, cu riscuri semnificativ
mai mari decat n naterea spontan
Incidena operaiilor cezariene i a
rezultatelor neonatale este similar
comparativ cu efeorturile expulzive precoce
Grad de recomandare B

EFORTUL EXPULZIV CU GLOTA NCHIS

(METODA VALSALVA )
Este asociat cu scurtarea ( 13-18 min )
expulziei
Rezultatele neonatale sunt similare cu grupul
de control
Urodinamica la 3 luni post partum este
afectat n mai mare msur comparativ cu
grupul de control
2 studii, 670 femei
Grad de recomandare C

MASAJUL PERINEAL din spt. 34 , cu ulei

de migdale, zilnic, este asociat cu
creterea ansei de a avea un perineu
intact
3 studii , 2434 femei
Grad de recomandare A

MASAJUL PERINEAL i aplicarea unui

lubrifiant la nivelul perineului n expulzie ,
este asociat cu rate similare de perineu
intact, dar scade incidena rupturilor de
perineu de gr III (un studiu, 1340 femei)

Grad de recomandare B

APLICAII CALDE LA NIVEL PERINEAL n

expulzie :
Este asociat cu scderea incidenei rupturilor
de perineu pe gradul III i IV
Studiu, 1525 femei
Grad de recomandare B

PRESIUNEA APLICAT MANUAL LA

NIVELUL FUNDULUI UTERIN pentru a
ajuta expulzia nu a fost studiat
In expulzie , presiunea pote fi furnizat cu
ajutorul unei curele gonflabile, care n timpul
contractiilor dezvolt o presiune de max 200
mmHg, timp de 30 sec; comparativ cu grupul
de control , incidentele sunt similare
Studiu, 500 femei
Grad de recomandare D

EPIZIOTOMIA de rutin , comparativ cu

epiziotomia restrictiv:
este asociat cu mai multe cazuri de
traumatizare a poerineului posterior , mai multe
complicaii ce pot aparea in urma suturii i
vindecrii
Tardiv, poate aprea dispareunia
Scaderea riscului de traumatizare a perineului
anterior, a incontinenei urinare i fecale
Trebuie evitat ct mai mult posibil, iar dar dac
este folosit nu se poate spune care este mai
avantajoas ( median sau mediolateral)
7 studii, 4996 femei
Grad de recomadare D

CONCLUZII :
Recomandrile autorilor studiului pentru
asistena la natere a unei gravide
sntoase, cu fat unic, n prezentaie
cranian, la termen :
Naterea n spital
Internarea dup debutul travaliului
Prezena persoanei de suport ( doula )
Instruirea de personal specializat pentru
asistena la nastere ( in tile n curs de
dezvoltare )
Poziia vertical

Aceste msuri trebuie aplicate de rutin !

 Naterea n centre home-like

Clisma
Epilatul perineal
Irigaiile vaginale
Presiunea aplicat la nivelul fundului uterin
Epiziotomia

Pot fi asociate cu complicaii ce depaesc

beneficiile i din aces motiv ar trebui evitate

 Ingestia de lichide
Transportul cu ambulaa dup declanarea

travaliului
Naterea sub ap
Eforturile expulzive

Rmn la decizia parturientei

Msurile menionate i recomandate au

ca scop scderea mortalitii materne cu
99 % i a celei fetale cu 90 %

LIMITELE STUDIULUI
Baza de date limitat
Incertitudinea raportrii corecte a datelor
folosite
Atitudinea descris se adreseaz mai ales
gravidelor aflate la prima natere