Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 4 Urgente in Geriatrie
Curs 4 Urgente in Geriatrie
urmatoarelor elemente:
aprecierea daca pacientul are capacitate de comunicare
este posibil)
aprecierea sistemului de valori, a scopurilor si dorintelor
pacientului, a fobiilor si superstitiilor, elemente ce ar putea
influenta acceptul unei variante terapeutice (ex: un pacient
care se teme de ace va refuza categoric orice tratament
injectabil)
aprecierea capacitatii pacientului de a intelege alternativele
si posibilitatile evolutive ale bolii si tratamentului exprimate
de medic prin solicitarea acestuia de a repeta informatiile
furnizate de medic
amenintatoare de viata.
HIPERTENSIUNEA
ARTERIALA
Statusul tensional - media dintre doua sau mai multe
HIPERTENSIUNEA
ARTERIALA
cel mai important factor de risc modificabil deoarece peste 50% din
HIPERTENSIUNEA
ARTERIALA
HTA esentiala (ramane forma principala)
HTA secundara se intalneste n 5% din cazuri si trebuie suspectata in urmatoarele
situatii:
HTA esentiala ce raspunde modest la tratamentul corect administrat
persoane cu HTA esentiala stadiul III
persoane ce raspundeau corect la tratament si care nu mai reusesc sa controleze
valorile TA cu schemele anterioare (HTA secundara suprapusa peste HTA esentiala)
Cele mai frecvente cauze de HTA secundara la varstnici sunt:
stenoza arterei renale de cauza ATS
boli renale cronice (GNC, PNC, rinichi polichistic, afectari renale in cursul bolilor
de sistem, a hemopatiilor, uropatia obstructiva)
endocrinopatii: afectiuni ale tiroidiei, boala Cushing, sindrom Conn
iatrogenie: dupa administrare de AINS, cortizon, ciclosporina, antidepresive
triciclice.
HIPERTENSIUNEA
ARTERIALA
Manifestarile clinice se datoreaza, cel mai adesea,
fatigabilitate, edeme
dureri anginoase
semne de afectare a circulatiei cerebrale: deficite
senzoriale si/sau motorii, tulburari de echilibru, de
vorbire, cefalee intensa
Se vor examina cu multa atentie toate vasele (arterele
carotide, renale, brahiale, femurale), inclusiv examenul
de fund de ochi!
HIPERTENSIUNEA
ARTERIALA
Importana problemei:
rasunetul HTA asupra organelor tinta este mai puternic
URGENTE HIPERTENSIVE
ECEFALOPATIA HIPERTENSIVA
INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA
HIPERTENSIVA
HIPERTENSIUNEA CU INFARCT MIOCARDIC
HIPERTENSIUNEA CU ANGINA INSTABILA
HIPERTENSIUNEA SI DISECTIA DE AORTA
HIPERTENSIUNEA SEVERA ASOCIATA CU
HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA SAU
ACCIDENT CEREBROVASCULAR
CRIZELE ASOCIATE CU FEOCROMOCITOM
CRIZA HIPERTENSIVATRATAMENT
TA>200/115 mm Hg
Prespital
Daca are AP- NG s.l, EPA - Furosemid 20 mg i.v
Clonidina 0,150 mg i.v lent in 10 min sau i.m
Spital:
- Se continua medicatia, eventual IEC Enalapril i.v. sau Metoprolol 5-
Hipotensiunea arteriala
odata cu inaintarea in varsta scade sensibilitatea
zilnice
Hipotensiunea ca raspuns la stimuli ce scad TA (ex.
medicamente)
Cauzele:
Cresterea rigiditatii peretelui arterial
scaderea raspunsului adrenergic
Hipotensiunea arteriala
odata cu inaintarea in varsta scade scade fluxul
sangvin cerebral
Mecanismele de auto-reglare a circulatiei cerebrale
compenseaza de obicei scaderile acute ale presiunii
arteriale
sunt, in general, mentinute de-a lungul vietii
datorita scaderii fluxului sangvin cerebral la
de NA
un raspuns presor crescut la tyramina in ciuda eliberarii
mai scazute de NA la nivelul terminatiilor nv simpatice
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA
POSTPRANDIALA
la varstnicii stabili si fara medicatie, TA scade
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA
POSTPRANDIALA
TRATAMENT:
1. Nefarmacologic:
Nu se adm mdm hipotensoare inainte de masa
Se aseaza in timpul si dupa masa
De reduce doza tratamentului hipotensiv
Mese reduse cantitativ si dese
Plimbatul dupa masa
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA
POSTPRANDIALA
TRATAMENT:
2. Farmacologic:
AINS
Cafeina
Dihidroergotamina
octreotid
DIAGNOSTIC
ECG
ENZIMATIC
IMAGISTIC
BIOCHIMIC
ELECTROCARDIOGRAMA
ASPECTUL CLASIC
IMA non-Q = se asociaz cu o arie de necroz mai mic i
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Determinarea factorilor de risc
echocardiografia i coronarografia pot da rezultate
trombolitic)
TRATAMENTUL IMA
A.
FAZA ACUT
n primele minute de la sosire echipa medical se va ocupa:
istoricul intit al bolii
examenul fizic
efectuarea unei ECG de calitate
obinerea unui abord venos
administrarea oxigenoterapiei
aspirin p.o. inhibitori de glicoprotein IIb / IIIa (abciximab)
nitroglicerin s.l. dac prezint durere toracic; dac nu rspunde la 2-3
prize de NG se va da morfin, 2-4 mg i.v.
n acest timp, medicul decide strategia terapeutic: tratament trombolitic
sau angioplastie.
TRATAMENTUL TROMBOLITIC
ANGIOPLASTIA
se recomand n urmtoarele situaii:
persistena modificrilor ischemice severe pe ECG
TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS
ASPIRINA
se administreaz de la primele minute de
la debutul IMA i se continu toat via
deoarece:
scade mortalitatea imediat i
TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS
HEPARINA
adm i.v. mpreun cu t-PA reocluzionarea coronarei
nu se asociaz cu streptokinaza
administrarea i.v. se prefer la pacienii cu IMA extins i
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
NITROGLICERINA
vasodilataie sistemic i mbuntire a colateralelor
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
BETA-BLOCANTELE
scad mortalitatea din IMA, efect mai puternic la pacientul
vrstnic deoarece:
previn ruptura de cord
previn tulburrile de ritm ventriculare maligne
previn reinfarctizarea
previn moartea subit
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
IECA
se recomand mai ales:
la persoanele cu IMA anterior ntins
la pacieni cu FEj sczut (sub 40%)
n caz de IC
deoarece:
manifestrile clinice pot fi foarte asemntoare sau pot preta la
diagnostice eronate
modificrile ECG i enzimatice sunt modeste n IMA
Manifestari clinice:
- ameteli, stari presincopale sau chiar sincopa Adam-Stokes
(mai ales n formele cu bradiaritmie); pauzele sinusale >
2,5 secunde se asociaza cu mortalitate crescuta
- palpitatii, dureri anginoase, hipoTA, ameteli si dispnee
(mai ales n cursul episoadelor tahicardice, cand se poate
instala i IC)
Prognosticul acestor pacienti va depinde de boala de baza
care a dus la aparitia BNS
Extrasistolele SV i V
Incidenta acestora este mult crescuta la varstnic prin mecanisme incomplet
cunoscute:
cresterea de dimensiuni a AS indusa de inaintarea in varsta
cresterea masei VS
cresterea valorilor serice ale catecolaminelor
cresterea incarcarii cu ioni de Ca++ a miocardului senescent (favorizeaza
aritmogeneza)
Manifestari clinice
sunt adesea modeste
de obicei pacientii se adreseaza medicului pentru palpitatii, dispnee, anxietate.
Investigatii paraclinice
ECG evidentiaza tipurile de extrasistole si orienteaza tratamentul
Holter EKG
Extrasistolele SV i V
Tratament
Se va tine cont de urmatoarele elemente:
efectele adverse ale antiaritmicelor apar mult mai frecvent
la varstnic decat la celelalte categorii de varsta
nivelul seric al digoxinului la aceleasi doze este mai mare
la varstnic datorita scaderii clearance-ului renal deci riscul
aparitiei toxicitatii digitalice este mai mare
scaderea fluxului hepatic favorizeaza aparitia efectelor
toxice neurologice ale xilinei, efectelor secundare ale betablocantelor si calcium blocantelor, ale caror doze trebuie
reduse
Extrasistolele SV i V
Extrasistolele SV :
nu beneficiaza de obicei de tratament antiaritmic
se tenteaza tratamentul cauzei care, in majoritatea
Extrasistolele SV i V
Extrasistolele ventriculare se pot clasifica n:
Aritmiile ventriculare benigne :
se asociaz de obicei cu o boal cardiac cronic i mai rar cu
Extrasistolele SV i V
Aritmiile potenial letale
Tratamentul antiaritmic va trebui s in cont de
urmtoarele particulariti:
antiaritmicele din clasa Ic (ex: FLECAINIDA) par a creste
Extrasistolele SV i V
Aritmiile ventriculare maligne, letale
includ : TV susinut, extrasistolele V polimorfe asociate
cu sindrom de QT lung, torsada vrsfurilor. TV apare la
10% din persoanele > 70 ani, prevalena sa fiind de 25 de
ori mai mare la vrstnic dect la persoanele tinere
se asociaz cu disfuncie de VS i ischemie miocardic
din punct de vedere clinic induce sindrom de DC sczut
manifestat n special prin sincop, care apare dac
episodul de TV dureaz > 30 secunde.
Extrasistolele SV i V
Aritmiile ventriculare maligne, letale
Tratamentul :
dac pacientul este hemodinamic stabil se administreaz XILIN, 50-75
mg i.v. n bolus, apoi 50 mg la 2 minute interval; dac TV recidiveaz, se va
repeta doza, urmat de piv cu un ritm de 1-4 mg/min
dac pacientul nu rspunde la xilin se pot administra BETA-BLOCANTE
sau BRETILIUM
implantarea unui cardioverter defibrilator automat (AICD = automatic
implantable cardiovaerter-defibrilator) este soluia ideal pentru:
pacienii care nu rspund la tratament
pacienii instabili hemodinamic
pacienii resuscitai dup fibrilaie ventricular
se mai pot folosi AMIODARON sau SOTALOL dar cu rezultate mult
inferioare AICD
n cazul torsadei vrfurilor, tratamentul de elecie este administrarea de Mg
i.v.
TPSV
o Episoade de TPSV nesustinuta se depisteaza la 10-13% din persoanele > 70 de ani cu
Examenul clinic: ritm rapid, regulat, uneori asociind i semne de DC redus: dispnee, durere
anginoas, tulburri de echilibru nesistematizate.
Tratament
se ncepe cu manevre vagale: manevra Valsalva; masajul sinusului carotidian se va
face numai dac examenul fizic infirm posibilitatea unei stenoze carotidiene
semnificative
ADENOZIN i.v. 6 mg n bolus; n absena rspunsului, se poate repeta la 5 minute
cu doz dubl. Are avantajul c nu induce hipoTA i practic nu are efecte adverse
VERAPAMIL, 5 - 10 mg i.v. lent (administrarea trebuie s se fac timp de 3-5
minute); n absena rspunsului se poate repeta dup 5-10 minute
DIGOXIN se administreaz dac pacientul are IC
dac TPSV se asociaz cu simptome de ischemie cerebral, EPA, IMA, angin
instabil sau hipoTA sever se va recurge la cardioversie, ncepnd cu 25-50 J
prevenirea recidivelor se va face cu beta-blocante sau calcium blocante de tip
verapamil/diltiazem n administrare unic
Tulburri de conducere
1. Bradicardia sinusal (FV < 60 bti/min) poate apare consecutiv:
IMA inferior
boala nodului sinusal
mixedem
creterea presiunii intracraniene
hipotermie
Tratamentul se face numai dac apar manifestri datorate scderii DC i mai ales a
scderii debitului cerebral, situaie n care se recomand implantare de pacemaker.
2. Blocul sinoatrial reprezint inabilitatea nodului sinusal de a depolariza atriile.
De obicei este 2:1 ceea ce face ca frecvena cardiac s fie jumtate din cea
normal. Cauzele cele mai frecvente sunt:
ischemia miocardic
intoxicaia digitalic
toxicitatea drogurilor antiaritmice din clasa Ia
Tulburri de conducere
3. Blocul AV gradul I:
favorabil a infarctului)
intoxicaia digitalic
miocardit