Osteoporoza

Dr. Diana PUN

Institutul Naional de
Endocrinologie C.I.Parhon Bucuresti

DEFINIIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza boal scheletic sistemic caracterizat
prin mas osoas sczut, deteriorarea
microarhitectonicii esutului osos, creterea
consecutiv a fragilitii osoase i exacerbarea
susceptibilitii de a suferi fracturi.
Consensus Development Conference, 1993

Definiie (2)

Conferina de consens a National

Institute of Health (NIH) din
octombrie 2003 a modificat
definiia osteoporozei, punnd un
nou accent pe rezistena osoas.
Osteoporoza este definit n acest context
ca o boal scheletal caracterizat prin
rezisten osoas redus datorit pierderii
masei osoase i compromiterii calitii
osoase.

Frecven:
Frecvena osteoporozei este n continu
cretere, fapt explicat prin:
creterea speranei de via i deci a
numrului de vrstnici,
prin dezvoltarea posibilitilor de a
pune diagnosticul
prin larga informare a populaiei
despre posibilitatea existenei acestei
probleme de sntate.

Importan:

Importana clinic a
osteoporozei este dat
de
prezena durerilor
de apariia fracturilor cele mai importante
fiind cele de coloan
vertebral i old,
fracturi invalidante,
care induc afectarea
profund a capacitii
de mobilizare,
autoservire i
participare social a

LOCALIZAREA FRACTURILOR DE FRAGILITATE

Corp
vertebral

old

Antebra

Factori de risc pentru

osteoporoz
Factori de risc
nemodificabili
Vrsta
Sexul
Istoricul familial de
osteoporoz sau
fractur
Menopauz precoce
sau chirurgical

Factori de risc uor

modificabili
Deficiena hormonilor
sexuali
Aportul de calciu i
vit D
Greutatea
Activitatea fizic
Fumatul
Utilizarea cronic de
glucocorticoizi.

EVALUAREA PACIENTULUI CU
OSTEOPOROZ (1):
Se consider necesar o evaluare n vederea
diagnosticrii osteoporozei la urmtoarele
categorii de pacieni:
la toate femeile peste 65 de ani;
la persoane care au suferit fracturi la
traumatisme minore;
femei cu deficit de sexualizare sau la
menopauz care acumuleaz factori de risc
pentru apariia fracturilor;
la pacienii cunoscui a suferi de boli care
induc osteoporoz secundar

EVALUAREA PACIENTULUI CU
OSTEOPOROZ (2):
Evaluarea trebuie s cuprind:
un examen clinic complet efectuat
de medicul specialist,
evaluare a factorilor de risc pentru
osteoporoz,
teste de laborator,
determinarea densitii minerale
osoase prin examen DEXA
aprecierea complianei pacientului.

Factori de risc pentru

fractur:

densitatea mineral
osoas sczut
prezena fracturilor n
antecedente
istoric de fracturi n
familie
vrsta naintat
deficitul ponderal
talia nalt
fumatul
medicamente sau boli
care induc osteoporoz
secundar.

DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI:
Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit
o definitie operationala a osteoporozei
bazata pe determinarea BMD, exprimata
printr-un scor T, care reprezinta numarul
de deviatii standard sub media valorii
obtinute la adultul tanar normal:
normal: +/- 1 DS
osteopenie: intre 1 si 2,5 DS
osteoporoza: sub 2,5 DS.
osteoporoza severa: sub 2,5 DS in
prezenta unei fracturi osteoporotice

Evaluarea homeostaziei
osoase:
Recunoate urmtoarele nivele:
analiza histomorfometric a remodelrii osoase
markerii biochimici ai turn-overului osos
determinarea masei i densitii osoase:
- metode radiografice
- msurare direct prin:
Metode de absorbie fotonic
Absorbia dual cu raze X (DEXA)
Tomografia computerizat cantitativ /QCT)
Densitometria cu ultrasunete.

Markerii turnoverului osos:

Markerii formrii osoase sunt reprezentai de :
fosfataza alcalin seric
propeptidul colagenului
osteocalcina
Markerii resorbiei osoase includ:
calciuria
hidroxiprolina urinar
piridinolina
deoxipiridinolina
N-telopeptidele i C-telopeptidele serice i
urinare
betacrosslaps

Msurarea direct a masei

i densitii osoase
Metode de absorbie fotonic (absorbiometria
monofotonic i bifotonic)

Absorbia dual cu raze X (DEXA) cea mai evoluat

tehnic de msurare a masei i densitii osoase, permite
msurtori la nivelul coloanei vertebrale (n inciden anteroposterioar i lateral), femurului, antebraului, scheletului
integral i prilor moi.

Tomografia computerizat cantitativ permite

msurarea coninutului mineral la coloana vertebral.

Densitometria cu ultrasunete cea mai utilizat fiind

metoda atenurii benzii ultrasonice n calcaneu.
Osteoporoza este definit n acest context de o valoare a
densitii minerale osoase sau a coninutului mineral osos
mai mare de 2,5 DS sub valoarea media a adultului tnr iar
dac la aceast valoare se adaug i prezena uneia sau mai
multor fracturi osteoporotice, osteoporoza este considerat
sever.

Tratamentul
osteoporozei

Deoarece scopul oricrei intervenii

terapeutice n osteoporoz este
prevenirea fracturilor, primul pas const
n corectarea factorilor de risc
modificabili, cum ar fi fumatul, consumul
excesiv de alcool, riscul de cdere, stilul
de via sedentar, consumul zilnic
inadecvat de calciu i vitamina D.
Urmeaz ndeprtarea eventualei cauzei
care duce la apariia osteoporozei,
respectiv ntreruperea medicamentelor
sau tratamentul bolilor ce induc
secundar osteoporoz.

Tratamentul curativ al
osteoporozei
Scopuri:
cresterea sau cel putin stabilizarea
masei osoase
asigurarea cantitatii si calitatii osoase
prevenirea fracturilor
terapia complicatiilor fracturilor
(durere, deformare)
mentinerea unei stari fizice optime

TERAPIA CU CALCIU I VITAMINA D N

OSTEOPOROZ:
Suplimentarea cu calciu reprezint un adjuvant
obligatoriu al tuturor interveniilor terapeutice
din osteoporoz.
Dozele de calciu recomandate:
1000mg/zi la adult
1500 mg/zi la femei n postmenopauz.
Necesarul zilnic de vitamina D
La pacienii cu vrste cuprinse ntre 51 i 70 de
ani este de 400 UI iar
La cei cu vrste de peste 70 de ani ajunge la
600 UI.

Tratament farmacologic n
osteoporoz:
Necesar la urmtoarele categorii de
pacieni:
- persoane cu scor T la examenul D EXA sub
2,5 DS;
- pacieni cu osteopenie dar care asociaz
fracturi de fragilitate;
- pacieni cu osteopenie i cumul de factori
de risc de fractur;
- pacieni cu osteopenie de cauz
glucocorticoid i scor T sub 1,5 DS.

Medicamentele folosite n
prevenia i tratamentul
curativ al osteoporozei

Se pot clasifica n dou mari

categorii:
inhibitorii resorbiei osoase
(antiresorbtivele)
stimulatorii formrii osoase.

A,Inhibitorii resorbiei
osoase
1,Bifosfonaii:
Alendronatul adm sptmnal

Risedronatul adm sptmnal sau lunar

Ibandronatul adm lunar sau la 3 luni
Zoledronatul adm anual

Efectul biologic major al bifosfonatilor este inhibitia

resorbtiei osoase osteoclastice.
Pentru o buna absorbtie si pentru diminuarea
reactiilor adverse, administrarea bifosfonailor se
face pe stomacul gol, cu o jumatate de ora inainte de
masa, cu 200 ml apa plata, iar pacientul trebuie sa
ramana in ortostatism sau asezat cele 30 de minute.
Efectele secundare se refera la simptome de ordin
gastro-intestinal, rar eroziuni, ulceratii esofagiene.
Daca apar astfel de reactii administrarea trebuie
intrerupta pana la rezolvarea simptomatologiei,
ulterior tratamentul putand fi reluat.

2,Terapia de substituie
estrogenic:
Se consider c terapia hormonal de
menopauz:

Amelioreaz statusul mintal si starea psihica

Combate osteoporoza
Controleaz simptomele de menopauz
Scade riscul cancerului colorectal
n sfrit, prin examinrile periodice ale femeilor
aflate sub terapie, mbuntete nivelul
educaional-sanitar; se realizeaz astfel
depistarea activ a unor afeciuni i intervenia
medical prompt.

Terapia de substituie
estrogenic:
Indicaiile terapiei hormonale trebuie s aib n vedere
n primul rnd simptomele climacterice i
urogenitale.
Constituie indicaii absolute ale terapiei de substiituie:
menopauza precoce, instalat natural naintea vrstei
de 40 de ani
menopauza chirurgical
insuficiena ovarian de cauz genetic/imunologic
Terapia hormonal poate fi instituit din i raiuni
majore constituite de dorina pacientei cu sau fr
simptome i asigurarea calitii vieii, la care se
asociaz ideea de prevenie a osteoporozei i a
tulburrilor neuropsihice.

Terapia de substituie
estrogenic:

Terapia de substituie a debutat n urm cu 40 de ani

prin preparate medicamentoase orale (estrogeni
conjugai equini).
Ci de administrare: oral, transdermal, implant, nazal,
vaginal, uterin. Alegerea cii de administrare depinde
de preferina pacientei, experiena medicului i
indicaii particulare.
Se recomand doza minim de estrogeni eficient.
Tratamentul va avea o durat variabil de luni sau ani.
Dup datele actuale se estimeaz durata terapiei
pn la 5 ani, n funcie de obiectivele terapeutice.
Orice reacii aprute n cursul terapiei considerate a fi
consecina acesteia va duce la oprirea ei sau
adaptarea fa de noua situaie.

3,Tibolonul
Este un analog steroid non-hormonal cu
proprietati estrogenice, progestative si
androgene indicat in tratamentul sindromului
climacteric si pentru preventia osteoporozei
de postmenopauza.
Tibolonul este primul membru al unei clase de
compusi denumita STEAR (Selective Tissue
Estrogenic Activity Regulator); compusii
acestei clase nu interactioneaza direct cu
receptorii estrogeni, progesteronici sau
androgeni, ceea ce ii deosebeste de clasa
modulatorilor selectivi ai acestor receptori.

4,Modulatorii selectivi ai
receptorilor estrogenici

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) sunt

agenti nehormonali care se leaga de receptorii estrogeni cu
o afinitate echivalenta cu a estradiolului , dar avind efecte
agoniste in unele tesuturi si efecte antagoniste in altele.
Raloxifenul este singurul SERM aprobat pentru preventia si
tratamentul osteoporozei de postmenopauza.
Raloxifenul are efecte agoniste pe os si metabolismul
lipoproteinelor, antagoniste pe tesutul mamar si probabil
neutre pe mucoasa uterina.
Raloxifenul se administreaza in doza de 60 mg/zi pentru
tratamentul osteoporozei constituite, precum si ca
preventie a pierderii osoase sexoidoprive la femei imediat
dupa menopauza.
Nu se poate utiliza la femei la care exista posibilitatea unei
sarcini, precum si in cazul antecedentelor de boala
tromboembolica.

5,Calcitonina (1):

Este un hormon polipeptidic care

inhiba resorbtia osoasa osteoclastica si
are proprietati analgezice.
Toate calcitoninele poseda activitate
antiosteoclastica, dar calcitonina de la
pestii teleosteeni (anghila, somon) este
de 50-100 de ori mai potenta decat
cea de la mamifere.
Calcitonina previne pierderea de masa
osoasa in coloana vertebrala, dar nu si
in osul cortical.

Calcitonina (2):
Reactii adverse:
greata
simptome vasculare
rinite, epistaxis - la administrarea nazala
Contraindicatii:
hipersensibilitatea la calcitonina
Concluzii: Calcitonina nazala este eficace in
preventia fracturilor vertebrale la pacientele
cu osteoporoza de postmenopauza si fracturi
vertebrale prevalente, dar ca tratament de a
doua intentie;
Calcitonina nazala si parenterala este
tratament de prima intentie pentru durerea
asociata cu fracturile vertebrale acute.

B. Stimulatori ai formarii
osoase:
1, Parathormonul:
Desi efectele catabolice ale PTH asupra osului
sunt bine cunoscute, se stie de asemenea de
multa vreme ca PTH-ul administrat in doze
mici intermitent are efecte anabolice pe os.
Markerii turn-over-ului osos cresc rapid dupa
administrarea PTH (1-34), ating un varf dupa
6-12 luni, revenind la valori bazale dupa 36
de luni.
Administrare subcutan zilnic (pen).

2, Ranelatul de strontiu
Ranelatul de strontiu este un agent
terapeutic cu un mecanism de actiune
nou, stimuleaza formarea osoasa si
reduce rezorbtia osoasa, demonstrind
eficacitate antifractura vertebrala dar
si pe fractura de sold ( la pacientele cu
risc crescut).
Administrare orala 1 plic dizolvat n ap
seara la culcare, zilnic.

Ali stimulatori ai formrii

osoase:
Hormonul de cretere
Steroizii anabolizani

Recomandri:
Bifosfonaii (alendronat, risedronat, ibandronat) sunt
recomandai ca opiune terapeutic pentru prevenia
secundar a fracturilor osteoporotice de fragilitate:
la femei 75 de ani sau peste, fr s fie necesar o prealabil
msurtoare DEXA
la femei ntre 65 i 74 de ani n prezena osteoporozei
confirmat prin examen DEXA
la femei n postmenopauz mai tinere de 65 de ani dac au
densitate mineral osoas foarte mic (scor T 3DS sau mai
mult, stabilit prin examen DEXA) sau dac au osteoporoz
confirmat plus un factor de risc adiional independent de
vrst:

BMI sub 19 kg/mp

Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75
de ani
Menopauz prematur netratat
Boli asocite cu pierdere de mas osoas: boli inflamatorii cronice
intestinale, boal celiac, artrit reumatoid, hipertiroidism)
Condiii asociate cu imobilizare prelungit

Recomandri:
Raloxifenul, Tibolonul - recomandate
ca o opiune terapeutic alternativ la
bifosfonai la femei la care:
bifosfonaii sunt contraindicai
sunt incapabile de a se adapta
recomandrilor speciale de utilizare a
bifosfonailor
au avut un rspuns nesatisfctor la
bifosfonai
nu tolereaz bifosfonaii.

Recomandri:
Teriparatidul este recomandat ca opiune terapeutic
pentru prevenia secundar a fracturilor osteoporotice de
fragilitate la femei de 65 de ani sau mai mult care au un
rspuns nesatisfctor la bifosfonai sau intoleran la
bifosfonai i:
au o valoare extrem de joas a BMD (scor T de - DS sau
mai mic) sau
au o valoare foarte joas a BMD (cu scor T de 3 DS sau
mai mic) plus multiple fracturi (mai mult de dou) plus
unul sau mai muli factori de risc de fractur adiionali
independeni de vrst:
BMI sub 19 kg/mp
Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei
de 75 de ani
Menopauz prematur netratat
Condiii asociate cu imobilizare prelungit

Monitorizare:

Pacientele trebuie urmrite n mod adecvat pentru a

urmri importana complianei terapeutice i pentru a
evalua rspunsul. Minim, pacientele trebuie vzute la
3-6 luni de la nceperea tratamentului i apoi cel puin
o dat pe an.
Rspunsul la terapie poate fi monitorizat folosind
analiza markerilor biochimici sau prin msurarea DMO
i poate fi valoros n evaluarea complianei i n
comunicarea cu pacientul.
Terapiile medicamentoase pentru osteoporoza
imbunatatesc de obicei masa osoasa, dar pot afecta in
acelasi timp calitatea osoasa (fragilitatea) si
arhitectura.
DMO este un marker imprevizibil al succesului
terapeutic, din moment ce tratamentele