PROGRAM DE RECUPERARE KINETIC PENTRU UN GRUP DE PACIENI

VRSNICI CU FRACTUR DE PALET HUMERAL

Fracturile paletei humerale reprezint de fapt fracturile extremitii distale a
humerusului, delimitat superior de o linie ce trece transversal la 4 laturi de deget
deasupra interliniei articulaiei cotului i inferior, de interlinia articular. mpreun cu
fracturile de olecran, coronoid i extremitatea proximal a radiusului, fracturile paletei
humerale se ncadreaz n fracturile cotului i se produc prin urmtoarele mecanisme:
direct, mai rar prin lovituri n zona cotului;
indirect, mai fregvent prin hiperextensie, hiperflexie, sau deviaia lateral a
cotului.
Clasificarea fracturilor de palet humeral:
a)
Dup traiectul de fractur:
supra i intercondiliene (n T i n Y),
de epitrohlee,
de condil extern;
i mai rar:
de capitulum,
diacondilian,
de condil intern,
de epicondil.
b)
Dup localizare n raport cu articulaia cotului ele pot fi:
intraarticulare pot fi supra sau intercondiliene, prin dezlipire diafizoepifizar a humerusului,
sau condiliene, care sunt extraarticulare dar cu fracment n articulaie
Fracturile intraarticulare se pot asocia cu luxaii ale cotului i rupturi capsuloligamentare.
Fracturile supracondiliene se produc rar la vrsnici i mecanismul de producere
este prin extensie sau prin flexie.
Fracturile intracondiliene sunt cele mai ntlnite la vrsnici i reprezint fracturi
intraarticulare, cel mai fregvent asociate cu cele supracondiliene i se produc prin
traumatisme pe faa posterioar a cotului i prin hiperextensie.
Fracturile de epitrohlee sunt extraarticulare i se produc fie prin smulgerea
ligamentului collateral intern, fie prin contracia violent a muchilor epitrohleeni, fie
prin forarea cotului n valg.
Fracturile condilului extern se produc atunci cnd trohleea n poriunea sa extern
lovete brusc n capitulum humeral.
Semnele i simptomele sunt cele clasice n fracturi: durerea spontan i la palpare,
echimoza local, impotena funcional, deformarea regiunii, ntreruperea continuitii
osoase, netransmiterea micrii n focar, scurtarea regiunii, cracmente i micri anormale
n focar.
Obs: Este bine s fie verificat pulsul n artera radial i mobilitatea i sensibilitatea
degetelor.

Diagnosticul difereniar se pune pe baza radiografiei n dou incidene fa i profil.

Complicaii:
Principalele leziuni i ulterior complicaii asociate fracturilor sunt:
Decolarea periostal are ca rezultat calusurile exuberante, sau osificrile
subperiostale, din care va rezulta un obstacol mecanic, deci consecina funcional
este limitarea mobilitii.
Leziunile ligamentare, cel mai fregvent rupndu-se cele colaterale i eventual
asociiind luxaiile, cu deplasarea cotului n valg sau var.
Deplasrile fragmentelor osoase pot s determine fie deviaii axiale i atunci
prin schimbrile biomecanice scade fora muscular, sau acel fracment deschide
articulaia i rezult o artrit posttraumatic sau o hemartroz.
Rupturile musculare consecinele pot fi dou: pseudoartroz, cnd fragmentul
muscular rupt se interpune ntre fragmentele osoase, deci osul nu mai poate
cicatriza, iar dac ruptura este suficient de ampl se produce hematom i apoi
osteom.
Leziunile pe vase i nervi fractura poate s intereseze un trunchi nervos i s
produc parestezii, pareze sau paralizii, sau poate produce o ischemie parial
determinnd retractura Folkman, sau o ischemie total determinnd necroza
esuturilor din teritoriul de distribuie al vasului respectiv.
TRATAMENTUL
n prim faz tratamentul este:
a)
Ortopedic n fracturile fr deplasare i n fracturile mai des ntlnite
imobilizarea va fi: n fracturile supracondiliene cu aparat
branhianterabhial sau prin extensie continu transosoas, n
cele
intercondiliene prin aparat gipsat brahiopalmar, n cele de epitrohlee prin
poziionare n abducie forat supinaie maxim i extensie, iar n
fracturile condilului extern cu cotul n semiflexie.
b)
Chirurgical - n cele cu deplasare, folosindu-se plac n Y, osteosintez
cu uruburi sau cu tije Ender, tije Kirschner i hobanaj.
Programul de recuperare kinetic
Recuperarea fracturii de palet humeral se face dup schema general de
kinetoterapie a cotului, aceasta pune probleme de atitudine terapeutic doar chirurgului.
Pentru kinetoterapeut are importan numai dac fractura a interesat sau nu articulaia,
cci atitudinea lui este n funcie de aceasta. Recuperarea dureaz ns de obicei de la
dou luni n sus, iar programele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente.
Obiectivele propuse sunt:
1.
Refacerea mobilitii care se reface prin: posturi, mobilizri pasive,
auto-pasive, micri active, metode de facilitare de tipul ine-relaxeaz, pe
muchiul antagonist i agonist.
Observaii asupra micrilor pasive:
cele intempestive asupra cotului sunt total interzise deoarece determin
inflamarea articulaiei i uneori chiar mici rupturi periarticulare, care duc la
apariia de hematoame pe fondul crora se poate produce depunere de

calciu, cu apariia miozitelor calcare - cel mai vulnerabil este muchiul

brahial.
La nivelul cotului dac se acioneaz printr-o ntindere pasiv pot s apar
efectele negative ale induciei reciproce, adic se produc contracii
simultane pe antagoniti iar dac ntinderea este exagerat este activat i
contracia la fel.
2.
Refacerea forei musculare se va lua n consideraie numai dup ce neam asigurat c articulaia cotului este indolor, stabil i cu unghiuri de
mobilitate funcionale, i se face prin exerciii analitice de tonifierea
musculaturii flexoare i extensoare, supinatoare i pronatoare.
Este foarte util micarea cu opoziie, din aezat, sau din decubit dorsal. Putem include i
traciuni la sisteme de scripete cu greutate.
Refacerea forei musculare se face ntotdeauna analitic, niciodat global. Se lucreaz
pe grupe musculare: flexori, extensori, supinatori, mai ales cu gantere i pronatori, de
obicei cu un baston cu greutate la capt.
Pentru flexori sectorul cel mai convenabil de lucru, unde foraa va fi maxim, este la
0
90 , iar pentru extensori 30-400. n ambele cazuri se lucreaz n curs intern, rezistena
opus este progresiv i se practic serii de 15-20 exerciii, cu pauze suficient de lungi.
Orice reapariie a durerii oblig la ntreruperea exerciiilor de recuperare a forei
musculare, timp de cel puin 2-3 zile, dup care acestea se reiau cu o rezisten inferioar
celei care a declanat durerea.
3.
Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii care se
realizeaz prin exerciii pentru muchii flexori, extensori i supinatori.
Presupune lucrul cu ambele membre superioare. Sunt exerciii care se
bazeaz pe micrile de echilibrare, exemplu: subiectul este aezat cu
minile pe mas nainte sau n spate, kinetoterapeutul trgnd trunchiul n
sens invers sprijinului.
Pentru echilibrare vor fi stimulate contracile izometrice, alternativ ale flexorilor i ale
extensorilor de cot. n acelai sens se poate utiliza sistemul de scripei sau n anumite
condiii poziia de cvadrupedie. De asemenea este util tehnica stabilizare ritmic (din
metoda Kabat), care se practic din diferite unghiuri articulare i unde pacientul trebuie
s se opun forelor multidirecionale, care ncearc s rup poziia de echilibru.
n cazul grupelor supinatori-pronatori cel mai util exerciiu este storsul rufelor sau
a unui instrument elastic, exemplu: un opt de cauciuc, sau un burete mai gros.
nainte de a porni n recuperarea unui cot posttraumatic este neaprat necesar s
inem cont de urmtoarele aspecte:
Cotul inflamat nu se mobilizeaz, pn nu va disprea edemul i inflamaia.
Nu se fac mobilizri pasive i n mod deosebit cele forate, deoarece acestea duc
la apariia miozitelor calcare.
Nu se pune ncrcare cu greuti pentru a fora extensia, deoarece crete
hipertonia flexorilor i riscul de a se rupe tendoanele.
Recuperarea cotului este lung, uneori poate dura luni de zile.
Dac n cursul recuperrii se nregistreaz o stagnare de peste 15 zile este nevoie
de o pauz de cir ca 2 sptmni, dup care programul kinetic se reia.

 Chiar dac programul kinetic reluat este corect, dar nu se nregistreaz o

ameliorare este nevoie de o corecie ortopedico-chirurgical, de obicei de o
artroliz, deci de curare a aderenenlor dezvoltate n interiorul articulaiei.
Combaterea redorii
n fracturile paletei humerale 45% din pacieni nu scap de redoare, Redoarea
intereseaz n special micarea de flexie/extensie, fie simetric de poziia neutr, fie mai
accentuat ntr-unul dintre sectoare: redoare n flexie cu deficit de extensie, sau redoare
n extensie cu deficit de flexie.
n funcie de gradul de libertate al extensiei cotului, redorile sunt considerate:
foarte grave (0-300), grave (30-600), moderate (60-900), minore (peste 900).
Combaterea inflamaiei
n permanen va trebui s respecte principiul c articulaia inflamat trebuie
menajat, ea nu se mobilizeaz nici mcar activ. Dac este vorba de o inflamaie
postoperatorie, cotul se imobilizeaz pe o ortez static dorsal, sau bandaj compresiv,
care impune verificarea periodic a circulaiei n membrul superior respectiv.
Programul de recuperare seamn foarte bine cu schema general de recuperare
funcional a sechelelor postraumatice ale cotului.
Perioada de imobilizare
Durata de imobilizare n cazul fracturii cotului este foarte variabil mergnd de la
dou sptmni pn la dou luni, dar n cazul nostru fiind vorba de un grup de vrsnici,
se scurteaz la maxim perioada de imobilizare din cauza complicaiilor, care apar mult
mai rapid.
Profilaxia redorii
Ne intereseaz profilaxia redorilor funcionale severe n articulaiile libere. Acest
lucru se face prin:
Imobilizare scurt, 2-4 sptmni. Cnd este nevoie de o imobilizare
mai lung, dup un interval de ghipsare aparatul ghipsar este nlocuit
cu atele bivalve, care permit posturarea alternativ pe extensie
complet i flexie.
Imobilizarea se poate face de la nceput pe atele, folosindu-se cte
dou, care se alterneaz de cteva ori pe zi, astfel n ct cotul va sta n
poziii maxime de flexie i extensie.
Este nevoie i de mobilizri active ale tuturor celorlalte articulai ale
lanului kinetic: umr, pumn, mn, nsoite de exercii
decontracturante, (contracturile pot compromite micrile n ntreg
lanul kinetic al membrullui superior), la nivelul umerilor, coloanei
cervicale i coloanei dorsale superioare. La umr se vor executa
abducii, antepulsii i rotaii. Umrul va fi mobilizat att din articulaia
glenohumeral, ct i din articulaia scapulo-toracic (frecvent
neglijat). Pentru pumn sunt permise flexia, extensia i deviaiile
laterale.
Combaterea hipotrofiei musculare
Treptat se adaug micrilor rezistene gradate pentru evitarea hipotrofiilor
musculare.

Pentru a prevenii atrofiile musculare se vor executa contracii izometrice pe care

pacientul le va nva cu umrul opus.
Mna i degetele vor fi solicitate cu mult perseveren, se vor utiliza plastilina,
mingi mici, colaci de cauciuc, mnere cu resorturi, se fac exerciii izometrice pentru
musculatura intrinsec, dar i pentru cea a antebraului. De obicei contrarezistenele sunt
realizate de mna sntoas.
Meninerea troficitii esuturilor
Se folosesc unde electromagnetice de nalt frecven pentru grbirea consolidrii
fracturii, dar i masajul umrului, minii i a antebraului dac este neacoperit. Se
recomand poziionarea membrului superior evitndu-se declivitatea prelungit, cu scop
circulator antiedem.
Recuperarea dup suspendarea imobilizrii
Gimnastica general
Se execut de preferin n grup, cu ea se ncepe programul de recuperare, atunci
cnd starea pacientului o permite, dar tot cu ea se va continua i dup ce zona interesat
este funcional i poate fi integrat n activitile globale. Se adreseaz tuturor
segmentelor corpului. Se realizeaz exerciii din poziii variate, eznd, decubit, stnd i
se utilizeaz dotrile slilor de gimnastic: spaliere, bnci, saltele, corzi, mingi
medicinale, bare scripei.
n cadrul antrenamentului general se urmrete asuplizarea articular, creterea
vitezei de execuie a micrilor, creterea ndemnrii, dezvoltarea rbdrii, creterea
forei i rezistenei musculare.
Intensitatea exerciiilor este limitat att de vrsta naintat a pacienilor, ct i de
eventualele afeciuni cronice (cardiopulmonare, hepatice, renale). Metodele
corespunztoare sechelelor generale pot reprezenta un handicap serios pentru programul
recuperator local. De aceea un program complet de recuperare a unui post traumatic
trebuie s aib n vedere n mod cu totul deosebit starea general a pacientului. Sechelele
generale nu sunt obligatorii ele aprnd n funcie de traumatism de particularitiile
individului, dar i de prescrierea n perioada de imobilizare a unui program special de
prevenire a acestor fenomene. Sechelele generale pot fi de tipul: tulburrilor psihice,
metabolice, fizice (circulatorii, respiratorii).
Programul de gimnastic general este compus din aproximativ aceleai elemente
ca pentru gimnastica de ntreinere i dezvoltare general a organismului. Se introduc
treptat i exerciii specifice cotului, care este segmentul ce ne intereseaz.
Pentru rectigarea extensiei cotului, acolo unde se poate este util notul stil bras.
Recuperarea global a cotului
Vizeaz practic s reintegreze cotul n catena cinetic a membrului superior printrun program de exerciii n lan cinematic deschis, sau mai ales n lan semideschis, aa
cum se desfoar toate actele motorii din viaa de zi cu zi.
Trebuie folosite tehnicile de facilitare din metoda Kabat, exerciiile pe cele dou
diagonale clasice. Se folosesc diferite scheme de micare n funcie de obiectivul urmrit,
dou fiind utilizate cel mai frecvent:

Schema cu braul n extensie abducie rotaie intern i extensia cotului

realiznd o extensie-pronaie a cotului, asociat cu extensie cubital a pumnului.
Schema n flexie abducie rotaie extern a braului i flexie a cotului aceast
schem evoc gestul de a prinde un obiect i de al apropia de corp, se realizeaz o
flexie-supinaie a cotului asociat flexiei radiale a pumnului i adducie rotaie
extern a umrului.
Efectuarea acestor scheme se conduc dup principiul secvenialitii, se efectueaz iniial
din decubit i mai apoi din poziia aezat. Amplitudinea micrilor de flexie/extensie i
supinaie/pronaie trebuie s se menin n limitele n care durerea nu se manifest. Modul
de lucru este n lan kinetic seminchis cu rezisten aplicat la nivelul minii (rezisten
distal) sau la bra (rezisten proximal). Mrimea acestor rezistene va fi dozat
progresiv n funcie de importana deficitului de for de contracie muscular.
Recuperarea analitic
1. Perioada imediat dup imobilizare
n mod normal reprezint primele 2-3 sptmni dup imobilizare, dar dac
situaia osoas permite n recuperarea fracturii paletei humerale la persoanele vrsnice
cotul afectat este imobilizat timp de 4 zile n flexie de 120 0. din ziua acincea ncep
micrile active libere pentru recuperarea extensiei, prin edine de kinetoterapie scurte i
fcute de 4-5 ori pe zi. ntre edine cotul este fixat la noile unghiuri obinute.
Dac inflamaia persist sunt utile atelele posturale, care menin
posturile de flexie i extensie maxim i care este bine s fie
schimbate la 3-6 ore.
Sunt indicate micrile active ajutate, subiectul ncepe activ micarea,
kinetoterapeutul urmrete ca aceasta s fie corect i treptat s fie tot
mai ampl pn se va derula pe tot arcul de micare.
Este esenial obinerea relaxrii, a decontracturrii umrului i a
membrului superior n general. Orice traumatism de cot determin
reflex o contractur a flexorilor la nivelul ntregului lan kinetic al
membrului superior afectat.
Exerciiile pot fi performate i n ap cald, care va crete coeficientul
de elasticitate a structurilor retracturate i a aciuni de facilitare a apei,
micarea fiind mai uoar. n ap se pot aduga: sare de buctrie,
nmol terapeutic, plante medicinale i tre de gru sau mlai.
Sunt benefice micrile pe diagonalele membrului superior, care s fie
ghidate de kinetoterapeut, att cu cotul flectat ct i cu el extins. La
nceput ghidajul urmrete ghidarea corect a diagonalei, iar n timp
ghidajul se transform n contrarezisten, care va fi tot mai mare,
pentru a activa la nceput componenta puternic a diagonalei i prin
inducie excitaia se va transmite ntregii diagonale.
2. Dup 3 sptmni de la deghipsare aceast faz dureaz 3-6 sptmni.
Cele mai importante sunt mobilizrile analitice, mai ales auto-pasive
i active, care continu cretere a mobilitii.
ncep exerciiile de creterea forei musculare.
Se pot introduce n programul zilnic elemente de terapie ocupaional,
fie pentru aciunile de prono-supinaie, fie pentru cele de flexie-

extensie. Acest program particip activ la procesul de recuperare

funcional, prin mbinarea n cadrul programului de lucru,
individualizat pentru fiecare bolnav n parte, a tuturor elementelor
biomecanice ctigate prin kinetoterapie.
3. Dup 6 sptmni rmne prioritar creterea mobilitii, pn la curs maxim dac
este posibil.
Trebuie combtute contracturile restante prin tehnici de facilitare, cum
ar fi Hold-Relax.
Se continu programul de cretere a forei musculare, prin exerciii
analitice pe fiecare grup muscular.
ncep exerciiile de refacere a stabilitii i micrii controlate.
Programul de terapie ocupaional va reda elegana i eficiena gesturilor uzuale n
activitatea de autongrijire precum i n cea profesional i n acest sens se diversific,
introducnd elemente din diverse activiti umane cum ar fi: tiatul cu fierstrul,
lustruitul, lucrul cu urubelnia sau cu burghiul, folosirea ruloului de tapet; sau sporturi
terapeutice: lovitura la co din basket, tenisul de mas i bauelingul.
Bibliografie
Profesor Universitar Elena Luminia Sidenco - cursuri Patologia
Aparatului Locomotor;
Iaroslav Kiss, Fiziokinetoterapia i recuperarea medical Editura Medical,
Bucureti 2002;
ef lucrri D. Barbu, Elemente de Ortopedie i Traumatologie - Universitatea
de Medicin i Farmacie, Bucureti 2001;
Cristian Budic, Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice Editura
Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti 2005;
Tudor Sbenghe, Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale
membrelor Editura Medical Bucureti - 1981