CursNutritiesiDietetica

U.M.F.Gr.T.Popa Iasi
Fac.deMedicina
SpecializareaAsistentiMedicaliGeneralisti
AnulII

Cursul1
Notiuniintroductivede
nutritiesidietetica
Stiluldeviatasanatos
Comportamentulalimentar
Educatianutritionala

Riscul
Definiie
indicedecuantificareaapariieiunuievenimentntrun
intervaldetimpdeterminat
expresieaprobabilitiicuprinsntre0(eveniment
imposibil)i1(evenimentsigur)
Clasificare
riscgeneral
riscdegrup
riscindividual
Scop
prognostic
decizieterapeutic

Factorideriscnateroscleroz
Modificabili

z
z
z

z
z
z
z
z
z

destildevia
Diet
Fumat
Sedentarism
Fiziologici
HDLcolesterol
LDLcolesterol
TA
Glicemie
Obezitate
Factoriprocoagulani

Nemodificabili

z
z

Ereditate
Sex
Vrst:
>55anibrbat
>65anifemeie
manifestripersonalede
ateroscleroz

Stiluldeviata
n 1920 A.Adler considera stilul de via ca
factorspecificdepersonalitate.

Stilul de via este totalitatea deciziilor i

comportamentelor individuale care afecteaz
stareadesntate.

WHO/Euro, nov 1996: healthy lifestyles,

thelifestylestochoose.

Stiluldevia indicicomportamentali

Alimentaiasanogeniuncomportamentalimentarnormal
Fralcoolsauconsumminim
Nefumtor
Activitatefizicregulat
Greutatecorporalnormalsaurezonabil
78oredesomnzilnic
Adaptarelastress
Controalemedicaleperiodice
Utilizareacenturiidesiguran etc
Healthylifestylesthelifestylestochoose
WHO/EURO nov.1996

Comportamentul
Comportament =ansamblulreaciiloradaptative
observabile obiectiv pe care organismul n
ntregul lui le produce ca rspuns la stimuli
proveninddinmediulinternsauextern
esenialreactiv
determin omul s anticipeze, anterior oricrei
solicitriprovenitedinmediu

Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation. Paris: Masson, 2000

Comportamentulalimentar
Apetitul, foamea i saietatea constituie trei poli opui ai

necesitii fiziologice de supravieuire.

Foamea reprezint dorina i necesitatea imperioas de a ingera

alimente, n special energetice, far discriminare.
Saietatea constituie senzaia de plenitudine sau de satisfacie,
att fizic ct i psihic, dat de ingestia alimentelor.
Apetitul este o dorin pentru un anume aliment bogat ntr-o
varietate de nutrimente cum ar fi proteine, carbohidrai. Apetitul
are o conotaie personal care ine de un model cultural de
alimentaie

Compozitiaalimentelor
Macronutrieni(trofinecalorigene)
glucide
Surse de energie
proteine
lipide
Micronutrieni(trofinenecalorigene)
vitamine liposolubile
hidrosolubile
minerale macroelemente
microelemente
Apa(hidratare)

Recomandrinutriionale
CANTITATIVE pentrupopulaiasntoasexiststandarde,repere
pentrucategoriideindivizinfunciedevrst,sexiactivitatefizic.
CALITATIVE
nfunciederepartiianutrimentelornraiaenergetic
incontdeanumitecaracteristicipentrufiecarecategoriede
nutrimentenergetic
proporiaPanimale/vegetale
proporiaacizigraisaturai/mononesaturai/polinesaturai
indexulglicemicalalimentelor(putereahiperglicemiant)

Comportamentulalimentar
Necesar energetic

Necesar hedonic

Necesar simbolic

PRIZA ALIMENTAR

Homeostazia energetic
(intern)
-echilibrul energetic
-echilibrul ponderal

Homeostazia ambiental
(extern)
-relaia cu alimentul
-relaia cu anturajul
-relaia cu societatea

Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation. Paris: Masson, 2000

Echilibrulenergetic

Glucide

Metabolismulbazal

Lipide

Efortfizic

Proteine

TEF

Probleme

Obezitate
Anorexiamental
Bulimia
Alcoolismul

Tulburridecomportamentalimentar
ANOREXIANERVOAS

Refuzul de a menine greutatea corpului peste valoarea minim

recomandatnfunciedevrstinalime.

Frica intens de cretere n greutate, chiar dac subiectul este

subponderal.

Distorsionarea modului n care subiectul i percepe greutatea, mrimea

sauformacorpului.

Lafemei,amenoree(absenaacelpuin3cicluriconsecutive)

Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

Tulburridecomportamentalimentar
BULIMIANERVOAS
Episoade recurente de consum rapid a unor mari cantiti de alimente
ntroperioadscurtdetimp.
Minim2episoade/sptmn,3luni.
Sentimentdepierdereacontroluluiasupramoduluideamncanaceste
perioade.
Provocarea de vrsturi, consumul de laxative sau diuretice, regim
alimentarseverpentruampiedicacretereangreutate.
Preocupareconstantprivindformaigreutateacorporal.
Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

Tulburridecomportamentalimentar

Sexul (preponderent)
Metoda de control a greutii
G la diagnosticare
Exerciii ritualizate
Amenoree
Comportament antisocial
Modificri cardiovasculare
Modificri tegumentare
Hipotermie
Edem
Complicaii medicale

Anorexia nervoas

Bulimia nervoas

Femei
Limitarea aportului
Apreciabil sczut
Obinuite
100%
Rar
Obinuit
Obinuite
Obinuit
+/Hipocalcemie, aritmii

Femei
Vrsturi
Aproape normal
Rare
50%
Frecvent
Neobinuit
Rare
Rar
+/hipoK, aritmii, aspir.
conin. gastric, lez. dig.

Cele5elementepentruunbunmanagement
ineducaianutriional

1.Cunotineadecvate.
2.Resursesuficiente.
3.Atitudinepozitiv.
4.Confidenialitate.
5.Motivaie.

Educaiapentrusntatepoatefi:
Individualizat:
definireaniveluluicultural,psihosociologicisocioeconomic;
descriereanecesitiieducaiei;
descriereamotivaiei;
identificareastiluluideanva;
identificareasuportuluifamilialidemediu.

Degrup.

Criteriideselectareagrupelordeeducat:

Capacitilecognitive;
Stareadesanatate;
Nivelulanteriordeeducatienutritionala;
Niveluldesuportfamilial/comunitar
Saudupagraduldeacceslainformatiesiposibilitateadediseminareaei

Primar:subgrupepopulationale
Secundar:profesori,jurnalistietc
Tertiar:politicieni,leadericomunitarietc

Educaianutriionalapacientului

Educaiasepoatefaceprin:
Discuii;
Lectur;
Mijloacevizuale(brouri,pliante,cri);
Mijloaceaudiovizuale(casetevideo,audio).

Cadruldeprezentare adovezilortiinificei
sugestiilorpractice
Mediul (coal, sistem sanitar, loc de munc,
familie,comunitate,sectorcomercial).
Grupuri populaionale (cu venituri reduse,
adolesceni,vrstnici,refugiai,gravideetc).
Abordri (prezentarea informaiei), proiecte
locale/comunitare, dezvoltare profesional, mass
media,suport

4elementeimplicatenconcepereaunuimesaj
eficient
Coninut de bun calitate mesajul trebuie s
sprijine schimbrile, convingerile, atitudinile deja
prezentencomunitate.
Mesajdebun calitate(tehnic).
Utilizarea unui canal convenabil mijloacele mass
mediaalesetrebuies aib oaudien larg is fie
accesibilepublicului.
Cunoaterea caracteristicilor audienei mesajul
trebuies fierelevantibineacceptatdeaudien.
(Hornik,1992)

Evaluareaprocesuluideeducaie:

Imediat,lasfrituledineideeducaie,prin
completareadectrepacientaunuichestionar
Ladistan,dectremembriiechipeideeducaie
princontrolulclinic ial parametrilorparaclinici

Factoricareinflueneaz stareadenutriiei
sntate

Mediulsocioeconomicipolitic.
Culturalocal.
Accesullaserviciiprogram.
Tehnologieiresurse.
Mediulfamilial.

Avantajeidezavantaje relativealeabordrii
facetoface iprinmassmedia
Avantaje

Dezavantaje

Face-to-face

Interactiv
De ncredere
Asigur suportul social
Permite personalizarea
Permite modelarea
Uurina unei secvenializri
adecvate
Uurina urmririi

Scump
Slab penetrabilitate
Poate ncuraja dependena
Neacceptat de multe persoane

Mass media

Ieftin per contact

Mai acceptabil pentru multe
persoane
Poate stimula schimbarea
autoiniiat
Potenial pentru dezvoltare
viitoare prin tehnologii noi

Angajare redus a
utilizatorilor
Nu confer ncredere
Diluia coninutului
Urmrire dificil

AdaptedfromtheAustralianNationalHealthandMedicalResearch CouncilsNutritionEducationReport,1989

Utilitateaghidurilornutriionale
Asigurareanormeloralimentareilegatedestilul
devia cepotfiutilizatecametod eficient de
comunicare.
Stimul pentru planificarea, implementarea i
evaluarea strategiilor privitoare la impactul
nutriiei i activitii fizice asupra sntii
publice.

Motivatiipentruimplementareaghidurilor
nutritionale
Bolilelegatedenutriieiactivitateafizic consum resurse
importantealeeconomiilornaionale
Exist dejadovadalegturiidintrenutriie,activitateafizic
isntate.
Dovezi stiintifice recente despre eficienta interveniilor
nutritionale
nmulterialeComunitiiEuropenecretediferenantre
starea de sntate a pturilor bogate i srace ale
populaiei, o contribuie important la aceasta avndo
accesullaoalimentaiesntoas iactivitatefizic.

Niveledeinterventie
VIAA

Pre
natal
Mama/nou
nscut
Copilrie
Adolescen

Fizic
Social
Structural
Psihologic
Genetic

Status
nutriional

Familie
Vrstamijlocie
Vrstnic
Galbally,1992

Cursul2

Balanta
energetica

Costurilesiavantajelevietiimoderne

Illustrationtakenfrom:LambertC,BingC.TheWayWeEatNow.HarvardMagazine.MayJune,2004;50.

EvolutialaIndieniiPima

1894

2000

Argumenteepidemiologice
InUSA>26%dinadulisuntobezi(IMC>30kg/m2
Inlumesunt>300milioanepersoane
supraponderaleinumrullorcrete
Obezitateaesteadouacauzapreventibil de
mortalitatecu>300000mori/an
Boalacardiovascular cretecu3,1%pentrufiecare
kgdecretereponderal
Femeileobezesuntde5orimaiexpusedeceselor
prinbolicardiovasculare

Reglareabalaneienergetice
Centrinervoiimplicainreglareabalaneienergetice:
HIPOTALAMUSUL lateral centrulfoamei
ventromedian centrulsaietii
Trunchiulcerebral micrimecaniceelementare
(suciune,masticaie,deglutiie)

Amigdalaisistemullimbicapetit
cutareahranei
selectareaalimentelor

Lctuu C, n: Graur M. Obezitatea, 2004

Reglareapetermenlungabalaneienergetice

Lctuu C, n: Graur M. Obezitatea, 2004

Aportulenergetic
Sursedeenergiealimentarproteine,lipide,glucide,alcool.
Valoareaenergeticaalimentelor:
G=4kcal/gsau16,8kJ/g;
L=9kcal/gsau37,8kJ/g;
P=4kcal/gsau16,8kJ/g;
alcool=7kcal/gsau29,4kJ/g.

Calorianutriionalcantitateadecldurnecesarpentru
cretereatemperaturiiapeidela14,5la15,5oC.

Definiacalorieinutritionale

Caloria nutriional sau caloria 15 este definit de

cantitatea de cldur necesar pentru creterea
temperaturiiapeidela14,50C la15,50C.
(clduraspecificaapeila150Cipresiuneaconstantfiinddefiniteca
uniti).

Consumulenergetic
METABOLISMUL BAZAL;
TERMOGENEZA;
ACTIVITATEA FIZIC;
la copii, CONSUMUL
ENERGETIC SECUNDAR
PROCESELOR DE
CRETERE.

Caracterelediferitelorfiliereenergetice
Timp de
apariie a
ATP

Debit
(flux) de
ATP

Capacitate
(rezerve
energetice)

Substrat

Anaerobioz
alactic

+
(1 sec)

+++

Fosfocreatina

Anaerobioz
lactic

++
(10 sec)

++

++

Glucoza

Aerobioz

+++
(1-2 min)

+++

Glucide
Lipide
(+O2)

Chevallier L. Nutrition: principes et conseils, 2003

Sursedeenergielaindividulantrenat

Sursa

Localizare

Echivalent de
energie

Derivai
fosforilai (ATP,
fosfocreatina)

Muchi

7-10 kcal

8 sec

Muchi
Ficat
esut
adipos
Muchi

1600 kcal
400 kcal

1-2 ore
1-2 ore

50-70000 kcal

20-40 zile

10000 kcal

40 zile

Glicogen
Lipide
Proteine

Epuizare

Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation, 2000.

SURSEDEENERGIELAINDIVIDULANTRENAT
un

efort fizic de intensitate foarte mare i durata mic se

bazeaz pe rezervele de ATP existente i cele formate prin
intermediul fosfo-creatinei;
un efort fizic de intensitate mare ce dureaz mai mult de cteva
secunde va impune intrarea n aciune a cii glicolitice
anaerobe;
efectuarea unui efort fizic de intensitate moderat redus va
presupune utilizarea energiei provenite n principal din
metabolizarea acizilor grai.

Berning JR. Nutrition for exercise and sports performance, 2000.

ClasificareaOMSaactivitilorprofesionale
dinpunctdevedereenergeticesteurmtoarea:
activitiuoare funcionari,avocai,medici,profesori,arhiteci;
activiti medii muncitori din industria uoar, studeni,
agricultorimuncimecanizate,militari,comerciani;
activitigrele anumitecategoriideagricultori,forestieri,militari
ncampanie,mineri,oelari,turntori,atlei,dansatori;
activitideosebitdegrele atlei,tietoridelemne,constructori
(femei).

OMS, 2000

NECESARULENERGETICNDIFERITE
PERIOADEALEVIEII

Circuitedereglareabalaneienergetice

Lctuu C, n: Graur M. Obezitatea, 2004

Energiachimicconinutnalimente
cantitateadeenergieglobalaalimentelor;
cantitateadeenergieutilizatdectre
organism.
Celedoudiferntreeledeoareceopartea
alimentelornusuntabsorbitecompletntubul
digestivavndunCUD(coeficientdeutilizare
digestiv)diferit,iaroaltparteaalimentelornu
esteoxidatcompletnorganism(proteinele).

Evaluareastatusuluinutritional
seface:
pedatesubiective(puteredemunc,
autoapreciereagreutiietc)
pedateobiectiveclinice(indici
antropometrici,fortmuscularetc)
Pedatedelaborator(impedanbioelectric,
densitometrie,testebiochimiceetc)

Antropometrie
Greutateaideal

GraurM.Obezitatea,2004

Antropometrie
Indiceledemascorporal(IMC)
Normal:IMC=18,524,9kg/m2;
Suprapondere:IMC =2529,9kg/m2;
ObezitategradulI:IMC=3034,9kg/m2;
gradulII:IMC=3539,9kg/m2;
gradulIII:IMC 40kg/m2.

IMC=G (kg)/ 2(m2)

Evaluareglobal
pentrufemei:
(0,98xCMB)+(1,27xCMM)+(0,40xPCSS)+(0,87xnlimeagenunchiului) 62,35;
pentrubrbai:
(1,73xCMB)+(0,98xCMM)+(0,37xPCSS)+(1,16xnlimeagenunchiului) 81,69.
CMB circumferinamuscularabraului,
CMM circumferinamuscularamoletului,
PCSS pliulcutanatsubscapsular

Antropometrie

Clasificareaobezitiidupdispoziiaesutuluiadipos

1. Obezitate gluteofemural obezitate ginoid, de tip par. IAF <

0,85
2. Obezitate abdominal obezitate android, central, de tip mr.
IAF>0,95(B);>0,85(F)
Circumferinataliei>94cm(B);>80cm(F)
3. Obezitate mixt asocierea caracterelor obezitii androide cu cele
aleobezitiiginoide.

Despres JP, Lemieux I. Nature insight. Obesity and Diabetes. 2006;444(7121):881-887.

Localizareatesutuluiadiposbrunlanounascut

Modelulcompoziieicorporalemulticompartimental
(general)
Compartimentul
Ap
extracelular
intracelular
Grsime(neesenial)
Proteine
Mineraleosoase

Cantitatea
(kg)

%dinmasacorporal

42

60

18

25

24

34

12

17

10,5

15

3,7

5,3

*Omulmodel,170cm,70kg,2030deani
WangZM,PiersonRN,HeymsfieldSB.AmJClinNutr 1992;56:1928.

Evaluareacompartimentelororganismului
determinareamaseimusculare(creatininuria colorimetric metodaJaffe
enzimaticmetodacreatininaz)
apacorporaltotal tehnicadiluieiizotopice;
potasiultotal;
impedanabioelectric(BIA);
tomografiacomputerizat(CT);
rezonanamagneticanuclear(RMN);
analizaactivriineutronilor(NAA);
hidrodensitometria(densitometriehidrostatic);
absorbiabifotonic (DEXA)

Evaluareaconsumuluienergetic

Evaluareaconsumuluienergeticderepaus:
metodedecalorimetrieindirect;
estimarecuajutorulecuaiilorHarrisiBenedict;
principiulluiFickinvaziv;
testedelaboratorindirecte(ex.funciatiroidian).
Evaluareaefectuluitermicalalimentelor cercetare.

Evaluareaconsumuluienergeticsecundaractivitiifizice:
chestionareitabele;
agendejurnal;
senzoridemicare accelerometre,pedometre;
monitorizareafrecveneicardiace;
metodeindirecteprinmsurareaconsumuluideoxigen.

Evaluareaconsumuluienergetictotal:
metodedecalorimetriedirect;
metodaapeidublumarcate;
metodebazatepemsurarearitmuluicardiac;

Msurareaconsumuluienergetic
CALORIMETRIAINDIRECT
Se bazeaz pe msurarea volumelor de gaz inspirate/expirate i
concentraiaacestora.
Permitecalculareacoeficientuluirespirator:

moli CO2 expirati

moli O2 consumati

valoarea lui difer n funcie de

macronutrientulutilizat.

Dezavantaje: prezena factorilor ce interfer cu schimburile

gazoase:hiper/hipoventilaia,traheostomia,sondaendotraheal,
acidoza/alcalozametabolicetc.

Msurareaconsumuluienergeticderepaus
Calorimetriaindirecta
Suntdedoutipuriprincipale:

calorimetrecucamerrespiratorie,ncaresubiectulrespectivesteaezat
irespirliberninteriorulacesteia,
dispozitiveportabilencadrulcroraaerulexpiratestecolectatcuajutorul
uneimtisaualunuiventilatormecanic, iaraerulesteapoisupusunor
analizeulterioare.

Calorimetreleindirectepotficlasificaten:

calorimetrecucircuitnchis(sursadeaerinspiratestecalorimetrul)
cucircuitdeschis (sursadeaerinspiratesteaerulcamereisauprovinede
launventilatormecanic)

Msurareaconsumuluienergetic
CALORIMETRIAINDIRECT

Msurareaconsumuluienergeticderepaus
Calorimetriaindirecta
Deoarececalorimetriaindirectutilizeazmsurtori
respiratorii(schimbdegaze)pentruaprecierea
metabolismuluicelular,trebuiefcutectevaprecizri:
toateschimburilegazoasedintreoxigenidioxiddecarbon
aparlanivelpulmonar;
toategazelesecomportcaungazideal;
oxigenulidioxiduldecarbonnusedepoziteazinicinupot
fireinute;
consumuldeoxigeniproduciadedioxiddecarbonsunt
asociatecusintezadeATP.

Msurareaconsumuluienergeticderepaus
Dezavantajelecalorimetrieiindirecte
dioxiduldecarbonnuacioneazntotdeaunacaun
gazideal;
numeroifactoriinterfercuschimburilegazoase:
hiper/hipoventilaia,prezenauneieventuale
traheostomii,sondeendotraheale,acidozasau
alcalozametabolic;
consumuldeoxigencarenuesteimplicatnsinteza
deATP(ex.producereaderadicaliliberideoxigen)
nupoatefidistinsdeconsumuldeoxigenimplicatn
sintezadeATP.

Msurareaenergieiconsumatencursulactivitilorfizice

nceeacepriveteevaluareaactivitiifizice,metodele
utilizatesunt:
chestionareitabelececuprindconsumulenergetic
ndiverseactivitifizice;
agendejurnal;
sensoridemicare accelerometre,pedometre;
monitorizareafrecveneicardiace;
metodeindirecteprinmsurareaconsumuluide
oxigen.

Msurareaconsumuluienergetictotal
Metodedecalorimetriedirect:

Folosireacalorimetrieidirecteutilizndcalorimetrulcugradientesteo
metodgreoaieicostisitoare (Lavoisier).
Metodacalorimetrieidirectemsoareliberareadecldurdectreun
organismisebazeazpecorelaiadintrepierdereadeclduri
metabolismulcelularpentruacalculaconsumulenergetic.
Pentruaseputeamsuracldurapierdutsuntnecesarecamerespecial
concepute.Metodarmne dealesnstudiidecercetare.
Necesita costuri crescute pt aparatura utilizata inecesitateaasigurrii
anumitorfacilitipentrusubiectulsupusstudiului.
Undezavantajimportantalmetodeirmnefaptulcnuseasigurnicio
informaiecuprivirelanaturasubstratuluicevafioxidatpentruagenera
energianecesarorganismului

Msurareaconsumuluienergetictotal
Metodaapeidublumarcate

SebazeazpeprincipiulconformcruiaproduciadeCO2poatefiestimatprinefectuarea
difereneidintrerateledeeliminarealehidrogenuluiioxigenuluidinorganism.
SaobservatcoxigenuldinCO2expiratprovinedinapatotalaorganismului;acestarezult
dinechilibrulobinutntreoxigenulprovenitdinapatotalioxigenuldinCO2respirat.Sa
concluzionatcproduciadeCO2arputeafimsuratindirectprinmarcareadiferita
hidrogenuluiioxigenuluidelanivelulapeiorganismuluicuizotopistabili.
Saluatnconsiderareiteoriapotrivitcreiahidrogenuldinapaorganismuluivaexistasub
formdeapiaroxigenuldeaceeaiprovenienvaexistasubformdeCO2iap;diferena
dintrerateledeeliminarealehidrogenuluiioxigenuluivaindicaniveluldeCO2expiratntro
perioaddatdetimp.ProduciadeCO2vafidecisimilarcuconsumulenergeticdacse
considercCO2esteprodusulfinalalmetabolizriisubstratelor
Deuteriumoxide(2H2O)esteizotopulcevamarcahidrogenuldinapaorganismuluiiaroxigen
18(H218O)esteizotopulcevamarcaoxigenul.Ratadeeliminareacelordoiizotopieste
msuratpeoperioadde1014zile,prinrecoltriperiodicedeurin,saliviplasm.
Sepresupunecnorganismexistocantitateconstantdeapncarearelocdistribuia
izotopilor;

Msurareaconsumuluienergetictotal
Metodaapeidublumarcate
Avantajelemetodei

esteometodnoninvazivinuinterfercuactivitateazilnicapersoaneirespective;
msurtorilesuntefectuatencondiiinormaledeactivitate,nmediulobinuitalorganismului;
seefectueazpeperioadelungidetimp(714zile);
atuncicndseutilizeazncombinaiecumetodeledecalorimetrieindirectpentrumsurareaconsumului
energeticderepaus,sepoatecalculaconsumulenergeticsecundaractivitilorfizice(consumulenergetic
total consumulenergeticderepausefectultermicalalimentelor);
msurtorilepotfirepetate.
Esteextremdeavantajoasncazulcopiilor,vrstniciloripersoanelorcudizabilitiseverecarenupotfi
supuseunortestrimairiguroase.

Dezavantajelemetodei

izotopul18Oestefoartescumpigreudeprocurat;
necesitateaunorechipamenteidispozitivespecialepentruanalizaprobelorrecoltate;
tehnicautilizatnusepoateaplicanstudiiepidemiologicelargi;
nuofernicioinformaienceeaceprivetecaracterulactivitiifizicedesfuratepeparcursulzilei:tipul,
durataiintensitateaacesteia.

Msurareaconsumuluienergetictotal
Metodebazatepemsurarearitmuluicardiac
PrincipiulluiFick
Aceasttehnicinvazivseutilizeazdoarlapacienii
chirurgicalisaunreanimarecarearjustificaplasareaunui
cateterSwanGanzncavitilecardiacedrepteinartera
pulmonar;
sepoatemsuradebitulcardiacisepoateprelevasnge
venosamestecat(delanivelulartereipulmonare).
sepoatecalculaconsumuldeoxigendupformula :
MB(kcal/zi)=DCxHbx(SaO2 SvO2)x95,18
MB metabolismbazal,DC debitulcardiac,Hb nivelul
hemoglobinei,SaO2,SvO2 saturaianoxigenasngelui
arterialivenosamestecat.

Formuledecalculaconsumuluienergeticderepaus

Formuledecalculaconsumuluienergeticsecundar
activitilorfizice

Evaluareaaportuluienergetic
Cunoatereavaloriienergeticealimentarenu
presupunestudiulunorcimetabolice,cinumai
apreciereacantitativaenergieialimentarecevafi
utilizatdeorganism.Tehnicileutilizatenaprecierea
aportuluienergeticdepinddeobiectivelestudiuluii
duratalui,depreciziacerut,denumruldeindivizi
cercetaiidecost.Determinareaaportului
nutriionalncursulalimentaieiartificialeenterale
sauparenteraleestemaiuoarpentruc,nacest
cazestecunoscutcupreciziecompoziia
nutrimentelor.

Ecuaiabilanuluienergetic
ModificrileDEPOZITELORENERGETICEaleorganismului
=
APORTULdeenergie CONSUMULdeenergie

Determinareacantitatiideenergieingerata
Determinareacantitiideenergieingeratsepoate
faceprinmaimultemetode,cepotfimpriten3
categorii:
msurareaclduriidegajateprinoxidareacomplet
(combustie)aalimentelor,;
analizachimicacompoziieialimentelorconsumate
folosireatabelelordecompoziiealimentar
(interogatoriulalimentarfolosireatabelelorde
compoziiealimentar(interogatoriulalimentar),

Evaluareaaporturilornutriionale
(anchetealimentare)
Scopurileacestorevalurisuntvariate:
cunoatereaingestieicaaportenergetictotal;
cunoatereavaloriiraieintermenidealimente;
cunoatereavaloriinutritivearaieiingerate;
cunoatereaobiceiuriloralimentare;
cunoatereavariaiilorsezoniere;
cunoatereacheltuielilorpentrualimenteiarepercursiunilor
lorasuprafactoruluieconomiciasupracantitiiicalitii
alimentelorconsumate;
raportareaconsumuriloralimentareladateleclinice;
comparareaefectuluiinterveniiloreducativeasupra
obiceiuriloralimentare.

Modalitati derealizareaancheteloralimentare

studiulstatisticaldisponibilitiialimentareauneipopulaii;
studiulpegrupesocialeomogenesaupeinstituii;
anchetafamilial;
anchetaindividual(fiziologic)cecuprinde:
metodajurnaluluiprincntrire;
prinestimare;
metodachestionaruluiderapelaultimelor24deore;
metodachestionaruluidefrecvenalimentar;
istoriaalimentar.

Metodajurnaluluialimentar

Jurnalulalimentarprincntrire
Alimenteleibuturileconsumatesuntcntritenaintedeingestiei
consemnatenjurnal.Cntrireasepoatefacepealimentecrude,nainte
depreparareaculinarsaupealimentepreparate.Alimentele
neconsumatesauprilenecomestibiletrebuiecntriteisczutesau
estimatecaproporiecomestibil/necomestibil.Metodaesteprecisdar
scumpifaciliteazonregistraremagneticacntririlor.Studiuleste
demareprecizie,fiindposibilssepreparemesemaimariisse
mpartlapersoanepentruporiadereferin.
Jurnalulalimentarprinestimare
MetodapresupunedescriereaalimenteloriacantitiloringerateSe
descriunaturaalimentului,moduldepreparareiarcantitileseexprim
prinmsuriculinare(lingur,linguri,can),mrimi(mic,mediu,mare)
saunumr(ex:fructe,ou).Poriaalimentarsepoatecomparacuo
fotografiedereferin.

Avantajelemetodeijurnaluluialimentar
prizelealimentaresuntpreciseiconinutullor
poatefiuorcalculat:informaiicorectedinpunctde
vederecantitativ;
studiuldemaimultezilepermitestabilirea
obiceiuriloralimentare;
nregistrareaunorzilerepetatedemaimulteorin
cursulunuianpermiteestimareaprizeloralimentare
obinuitealeindividului;
rspunsulnuapeleazlamemorie.

Dezavantajelemetodeijurnaluluialimentar
metodaseadreseazdoarindivizilorcaredorescs
colaborezeisuntcapabilideaoface;
nregistrareauneisingurezileestepuinreprezentativ
pentruobiceiurilealimentarealeunuiindividsaugrup;
prizelealimentarenafaradomiciliuluisuntsubestimate;
existposibilitateadeadeterminaseleciaanumitor
alimente;
necesitsoftwarecorespunztorpentrunregistrareai
prelucrareacorectadatelorculese.

Metodainterogatoriuluiderapelaultimelor24ore

Aceastmetodestefolositnvedereadefinirii
obiceiuriloralimentarealeuneipopulaiimari
nesen,metodaconstntruninterogatoriude
3045minuteefectuatfieladomiciliu,fieprin
telefon,ncaresubiectulesterugatsdescrieprizele
alimentaredincele24deoreprecedente
ntroconversaiedirect,estimareaporiilorse
poaterealizaprincompararecuunatlasfotografic.

Avantajelemetodei interogatoriuluiderapel
peultimele24ore
metodsimpl,cenufaceapellamemoriadelungdurat;
metodvalabilpentrustudiulobiceiuriloralimentarela
loturimaridepopulaie;
maimulteinterogatoriincursulunuianpermitstabilirea
obiceiuriloralimentarealeindividului;
prizelealimentarepotficuantificate;
metodanuintroducemodificrinprizelealimentareinu
influeneazcomportamentulalimentar;
nivelulderspunsestecrescut;
nunecesitunanumitniveldeeducaieapersoanei
chestionate.

Dezvantajelemetodei interogatoriuluiderapelpe
ultimele24ore
metodanecesitunanchetatorabil;
faceapellamemorie,deeadepinznd
calitatearspunsului;
estegreudeaplicatlacopii;
mrimeaporiilorestedificildeexprimatn
manierprecis.

Metodachestionaruluidefrecvenalimentar

Aceastmetodurmretecunoatereaprizeloralimentareobinuiten
vedereaefecturiiunorstudiiepidemiologice,ntructcunoaterea
obiceiuriloralimentarepeperioadelungidetimppermitestabilireaunei
eventualerelaiicudiverseafeciunicronice
Serecomandcaacesttipdechestionarsseefectuezeanteriorapariiei
boliipentruaobinedatectmaiconcludente.
Principiulmetodeiestesimpluiconstncompletareadectreun
anchetatorsaudectresubiectaunuichestionarcecuprindeolistde
alimenteibuturialesenfunciedescopulstudiului,listaavnditemi
variabili(aproximativ200,uniiautoriconsiderndc120reprezint
maximumacceptabil)
nmodobinuit,acesttipdeanchetaredouvariante:
calitativ:cerceteazdoarfrecvenaconsumuluiunuialiment;
cantitativ:cerceteazcantitateaconsumatdinacelalimentcuajutorul
unormsuriculinaresauatlasfotografic.

Metodachestionaruluidefrecvenalimentar
(cont.)

Pentrucaunanumittipdealimentsfie
reprezentativisoferectmaimulteinformaii,
trebuiesndeplineasc3caracteristicigenerale:
sfieconsumatsuficientdefrecventdeunnumr
crescutdeindivizidingrupulcercetat;
sconinncantitisuficientetipuldenutrient
cercetat;
utilizareaalimentuluirespectivsvariezencadrul
populaieistudiatedelaopersoanlaaltapentruca
tipuldechestionarsfiediscriminativ.

Metodachestionaruluidefrecvenalimentar
(cont.)

Avantajelemetodei:

capacitatedeestimareaaportuluialimentarpeoperioadlungdetimp;
metodieftin;
nivelderspunsridicat;
reflectobiceiurilealimentare;
permitestabilireauneirelaiintreobiceiurialimentareipatologie.

Dezavantajelemetodei:

nuseobinedescriereaaportuluialimentar;
preciziaslabacantitiiingerate;
faceapellamemorie;
validareametodeiestediferit.

Istoriaalimentar

Aceastmetod, maiveche, permiteobinerea,laintervaleregulate,de

informaiicuprivirelaobiceiurilealimentarencadrulunorstudii
epidemiologice.
MetodologiadescrisiniialdeBurkeafostulteriormodificatdemulte
oripentruacorespundenecesitiloractualeipentruacuprinde
alimentenouaprutepepia.
Metodanecesitunanchetatorantrenatisereferlaodiscuiecu
subiectulprivindobiceiurilesalealimentare,oanchetcuajutorullistei
alimentelorprivitorlacantitateaifrecvenaconsumurilor,putndfi
completatulteriorcuonregistrarepetreizilesaucuunjurnalalimentar
.
Dateleculesecuajutorulacesteimetodenuoferinformaiidoardespre
tipulicantitateaalimentelorconsumate,ciidespreobiceiuri
alimentare,utilizareadiverselorsuplimentesauaalcoolului,precumi
informaiidesprefactoriipersonali,psihosocialiieconomicice
influeneazaportulalimentar.

Istoriaalimentar
Avantajelemetodei:
metodaoferobunreflectareaobiceiurilor
alimentare;
descriemodalitateadepreparareaalimentelor.
Dezavantajelemetodei:
sub/supraestimareaaporturilor,maialesacelor
interprandiale;
necesitateaunuianchetatorabil,avizat;
metodcostisitoare.

Concluzii
Procedurademsurareaaportuluialimentarimplicdeobicei
parcurgereaa5etape:
nregistrarealisteialimentelorconsumatedefiecareindivid;
caracterizareaacestoralimentecusuficientedetaliipentrua
puteagsicorespondentullorntabeleledealimente;
cuantificareadimensiunilorporiilor;
msurareasauestimareafrecveneiconsumuluifiecrui
aliment;
calculareaaportuluipentrufiecarenutrientcuajutorul
tabelelor.

Curs3

Obezitatea

Ecuaiabilanuluienergetic

Glucide

Metab.bazal

Lipide

Efort fizic

Proteine

TEF

ModificrileDEPOZITELORENERGETICEaleorganismului
=
APORTULdeenergie CONSUMULdeenergie

Rezerveleenergeticealeorganismului
Depoziteleenergeticealeorganismului:
esutadipos(depozitulenergeticmajor);
glicogen(rezerveenergeticepetermenscurt);
proteinele(rarutilizatedeorganismcarezervenergetic)
depozitelorenergetice:
aportul>consumuldeenergie;
balanaenergeticpozitiv.
/epuizareadepozitelorenergetice:
perioadedepostprelungit,restriciialimentare;
balanaenergeticnegativ.

Rezerveleenergeticealeorganismului

Compartiment
Snge
Ficat
Intestin
Creier
Muchi
esut adipos
Piele, plmni, splina
Total

G
(kg)
10
1
1
1,4
30
15
4

Glucoz i
glicogen

Proteine
mobilizabile

Trigliceride

kcal

kcal

kcal

15
100
0
2
300
20
13

60
400
0
8
1200
80
52

100
100
60
40
4000
300
240

400
400
240
160
16000
1200
960

5
50
0
0
600
12000
40

45
450
0
0
5400
108000
360

450

1800

5000

20000

12695

114255

Laville M, Riou JP, Trait de nutrition clinique de ladult, 2003

Asociaiidintreobezitateaviscerali
anomaliilemetabolice
LDL mic i dens

Hipertrigliceridemia

Scderea fibrinolizei

Insulinorezisten

Creterea Apo B

Hiperinsulinemie

Scderea HDL col.

Scderea toleranei
la glucoz

Aceste trsturi pot duce la diabet zaharat de

tip 2, hipertensiune arterial i boli
cardiovasculare

Despres JP. Can J Cardiol, 1994

Masaslab

Masa celular activ (compartiment intracelular)

Masa extracelular (cu rol de transport)
Scheletul i pielea

Obezul

- persoan nemulumit de greutatea sa

corporal i cu dorina de a slbi
Model estetic de referin
Convingerea modificrii duratei de via

"De cnd cauzele imediate ale obezitii sunt supraalimentaia i lipsa

exerciiilorfizice,remediilesuntaccesibilepentrutoi,nsmulipacieniau
nevoiedemultajutorpentrufolosirealor."
Davidson i Passmore

Obezitatea cauze
Predispoziia genetic
Dezechilibrul balanei energetice
Factori de mediu i factori sociali

Factorideclanatoriaiobezitii

Traumatisme psihoafective
Traumatisme fizice (mai ales cele craniene)
Imobilizarea prelungit
Schimbarea modului de via
Oprirea brusc a sportului
Tabagismul
Medicamente
Pubertatea, sarcina, perimenopauz
Context psihologic

Tulburrialecomportamentuluialimentar
Tulburrile ritmului alimentar
- absena micului dejun
- masa de sear predomin cu 2/3 din raia ingerat
- consumuri extraprandiale mai frecvente la obezi
- prize alimentare rapide, incontiente

Pulsiunile alimentare
- binge-eating consumul unor mari cantiti de alimente ntr-un
interval redus de timp
- night-eating consumul a cel puin 50% din aportul caloric total al
unei zile dup masa de sear

Grupelederiscaleobezitii
GRUPA DE RISC

DESCRIERE

Risc sczut

Antropometrie
IMC 25-29 kg/m2 cu talia < 94 cm (B) i < 80 cm (F)
Riscul cardiovascular
Estimat < 2 factori de risc
Cuantificat < 10%

Risc crescut

Antropometrie
IMC 25-29 kg/m2 sau < 25 kg/m2 cu talia
94-101 cm la brbai i 80-87 cm la femei
Riscul cardiovascular
Estimat 2 factori de risc
Cuantificat 10-20%
Hncu N, 1998

Principalele comorbiditi ale obezitii i riscul de

morbiditate i mortalitate
Artroze
Litiaz biliar
Comorbiditi ce induc
morbiditate ntr-o msur Disfuncie vezical
mai mare dect mortalitate Probleme psihologice
Nivelul sczut al activitii fizice
Apneea obstructiv de somn
Comorbiditi ce determin Diabetul zaharat
indirect mortalitate, mai
Dislipidemia
ales prin boal
Hipertensiunea arterial
cardiovascular
Boala tromboembolic
Boala cardiovascular
Comorbiditi ce determin
Cancere favorizate de obezitate (colon, uter,
direct mortalitate
ovar, vezic biliar)

Tratamentulobezitiinfunciedeimc
IMC (kg/m 2)
> 27

Co-morbiditi
Da sau nu

> 30

Nu

> 30

Da

Educaie, program de modificare

a obiceiurilor i medicamente

> 35

Da sau nu

> 40

Da

Medicamente indicate; alte

intervenii agresive cum ar fi
dietele hipocalorice
Toate cele enumerate anterior i
metode chirurgicale

Tratament
Educaie privind schimbarea
stilului de via
Educaie
i
program
modificare a obiceiurilor

de

Algoritmuldetratamentnobezitate
IMC 30
sau
IMC 25-29,9 i 2 factori de risc
sau
circumferina taliei > 88 cm la femei,
> 102 cm la brbai i 2 factori de risc

Rezultat obinut dup tratament

anterior?

Da

Menine acelai tratament

- diet
-terapie
comportamental
- activitate fizic
Monitorizare periodic a
greutii, IMC i
circumferina taliei

Nu

Dorete pacientul s scad n greutate ?

Da
Nu

Avertizat asupra riscurilor

Sftuit s-i menin aceast greutate, fr creteri
ponderale suplimentare.
Monitorizare periodic a greutii, IMC i
circumferina taliei (la fiecare 2 ani)

Stabilirea mpreun cu pacientul a

strategiei de tratament pentru
scdere ponderal i controlul
factorilor de risc.
Pacientul este sftuit s piard 10%
din greutate

Opiunea 1
IMC 25-29,9 i 2 factori de risc sau
IMC 30
Schimbarea stilului de via
Diet: scderea cu 500-1000 kcal/zi, cu
< 30% lipide
Activitate fizic
Terapie comportamental

Opiunea 2
IMC 30 i 2 factori de
risc sau
IMC 35
Regimuri restrictive
Farmacoterapie
Schimbarea stilului de via

Nu

Cercetarea motivelor de
eec

Opiunea 3
IMC 35 i 2 factori de risc
sau
IMC 40
Tratament chirurgical
Schimbarea stilului de via
Necesit monitorizare medical
toat viaa

Obiectivealeechipeideeducaie
Lipsa activitii fizice
- limitarea activitii fizice
- ocupaii sedentare
Medicaii
- stimuleaz apetitul i/sau determin creterea aportului alimentar
- scad rata metabolismului
Educaie
- nelegere insuficient a relaiei diet/boal
- informare greit
- lipsa materialelor de informare
Factori psihologici
- sentiment de izolare
- deprimare
- emoii negative
- refuzul acceptrii statutului de bolnav
Stil de via/mediu
- presiuni de timp/alte prioriti
- lipsa de ncurajare din partea familiei/prietenilor
- evenimente sociale

intefezabile,nuideale
Meninerea unei greuti stabile mai mult timp, chiar
dac greutatea corporal nu s-a normalizat.
Reducerea complicaiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

Scderea ratei recderilor.

Beneficiilescaderiiingreutatecu10kg
Parametri
Diabet
Lipide

Angina
Mortalitate
Presiunea arteriala

Beneficiu
30-50% scaderea glicemiei
15% scaderea HbA1c
10% scadere a colesterolului total
15% scade LDL colesterolul
30% scad trigliceridele
8% creste HDL colesterolul
33% creste toleranta la exercitiu
90% scade simptomatologia
20-25% scade mortalitatea totala
30-40% scade mortalitatea legata de diabet
Cu 10 mmHg scade presiunea sistolica
ATP III

Beneficiilepotenialealeexerciiilorfizice
mbuntesc insulinosensibilitatea
Provoac scdere n greutate i menin greutatea dorit
n combinaie cu restriciile calorice
Scad riscul cardiovascular
Scad necesarul de ageni farmacologici
Cresc capacitatea de efort
Cresc calitatea vieii

ComponenteleprogramuluiTEME
Metodele programului TEME

Observaii

tratamentul propriu-zis:
- dietele hipocalorice i activitatea fizic
- evitarea alcoolului i fumatului
- farmacoterapia
- chirurgia stomacului
- acupunctura

- Indicate n toate cazurile

- Importan maxim
- Indicat tot mai frecvent
- Indicat foarte rar
- Indicaie relativ

educaia specific i terapia comportamental Sunt indispensabile pentru

punerea n practic a
tratamentului propriu-zis.
Indicate pentru comunicarea
monitorizarea
permanent cu pacientul i
evaluarea efectelor
controlul de calitate a
managementului

Tratamentuldieteticnobezitate
EVALUAREA INIIAL
Cerinele, motivaiile i obiectivele pacientului (ce vrea i ce
poate)

Factorii care au determinat obezitatea

Rsunetul somatic, psihologic i social
Contextul psihologic i afectiv al pacientului
Obiectivele i modalitile terapeutice.

Tratamentuldieteticnobezitate
Reperele istoriei ponderale i evoluiei sale:

Greutatea iniial
Greutatea minim natural
Greutatea minim sub regim
Greutatea cea mai mic care a putut fi meninut mai mult
de un an
Greutatea maxim anterioar
Greutatea de form

Tratamentuldieteticnobezitate
BILAN INIIAL

Anamneza ponderal
Antecedente familiale
Pierderile energetice i activitatea fizic
Ancheta nutriional
Evaluarea psihologic
Evaluarea somatic
Evaluarea complicaiilor i a comorbiditilor
Cauze de obezitate secundar
Explorri complementare (analize de laborator, determinri
hormonale, examene radiologice)

Tratamentuldieteticnobezitate
CIRCUMSTANE CU RISC PENTRU CRETERE PONDERAL

Oprirea fumatului
Oprirea activitii fizice, statul la pat prelungit
Medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoizi, estrogeni, progestative)
Sarcina, lactaia, menopauza precoce sau chirurgical
Insuficiena tiroidian, tumori sau traumatisme craniene
Perioade de vulnerabilitate psihologic sau social, depresie
Schimbarea obiceiurilor de via
Pierderi de greutate voluntar sau regim restrictiv recent
Istorie familial de obezitate la prini
Regimuri i fluctuaii ponderale repetate

Tratamentuldieteticnobezitate
OBIECTIVE
Scdere ponderal 5-10% din greutatea iniial
Meninerea noii greuti pentru o perioad de cel puin 6-9 luni,
urmat de o nou scdere ponderal pn la atingerea greutii
propuse
Scderea riscului de apariie a complicaiilor i tratamentul
acestora
Restabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderena la
tratament
Corectarea greelilor terapeutice anterioare
Tratamentul tulburrilor de comportament alimentar

Tratamentuldieteticnobezitate
Modaliti terapeutice n suprapondere/obezitate
Dieta hipocaloric, creterea activitii fizice i optimizarea
stilului de via
Dieta hipocaloric, creterea activitii fizice, optimizarea
stilului de via i tratament medicamentos
Tratament chirurgical asociat dietei hipocalorice, creterii
activitii fizice i optimizrii stilului de via
Prevenirea creterii ponderale dup atingerea greutii int

Tratamentuldieteticnobezitate
Dieta intens hipocaloric criterii de includere
IMC > 32 kg/m2 sau surplus ponderal de minim 30%
Absena contraindicaiilor
Asocierea concomitent la programul terapeutic a educaiei
cu privire la comportamentul alimentar i stilul de via
Motivaia i determinismul pacientului de a participa activ la
toate etapele programului terapeutic, inclusiv n perioada de
meninere a greutii

AmericanDieteticAssociation,1990

Tratamentuldieteticnobezitate
Dieta intens hipocaloric contraindicaii
9
9
9
9
9
9
9

Infarct miocardic recent

Tulburri de conducere
Afeciuni cerebrovasculare
Afeciuni renale
Afeciuni hepatice
Sarcina, alptarea
Boli infecioase

9
9
9
9
9
9
9

DZ tip 1
Boli psihice majore
Boli hematologice
Neoplazii
Alcoolici
Infectai HIV
Guta (cura de G poate precipita
atacul de gut)

Tipuridedieteutilizate azi

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi
Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi
Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior
Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi
pe perioade scurte strict supravegheate

Conceptuldedensitateenergetica
alimentelor
Zaharuri

Lipide

Ap

Fibre

+
DENSITATEA

Saietatea

Risc de obezitate

Palabilitatea

Dietoterapianobezitate

Glucide: 55-58%
Proteine: 15-17%
Lipide: 27-28%
NaCl: <6 g
Fibre alimentare: 20-30
g
Colesterol: <300 g
Lichide: >2 litri

5 mese pe zi
Mic dejun: 20%
Gustare: 15%
Prnz: 30%
Gustare: 15%
Cina: 20%

Alimentaiacorect icontrolulgreutii
(Heimburger DC 1997)
Alimente bogate
n calorii, srace
n fibre i uor
digerabile

alimentaie corect EatRight

Alimente srace
n calorii, bogate
n fibre i greu
digerabile

grsimi

carne/lactate

amidon

fructe

legume

kcal/porie

45

110

80

60

25

nr.porii/zi

max 3-4

4-5

5-6

min 4

min 4

Meninere
Odatdiet,pentrutotdeaunadiet
gradatcu200300kcal/zi+intensificareefortfizic
meninereagreutii
chronicdietingsyndrome,sindromyoyo
Eec:
necesitilorilorenergeticeprin maseislabe
capacitiideoxidareagrsimilor
factoricomportamentali,sociali,economicietc.

Criteriidesucces

inta s fie particularizat la grup sau individ

Program bazat pe principii sigure i sntoase
Evaluare continu a rezultatelor

Tratamentuldieteticnobezitate
Ameliorarea simptomelor prin scdere ponderal
Reducere ponderal cu 5 kg
Fatigabilitate
Dureri osoase
Simptomele DZ
Angina pectoral
Dispneea
Insuficiena respiratorie
Sforitul
Transpiraia excesiv
Tulburrile menstruale
Stresul psihosocial

Reducere ponderal cu 10 kg
Sleep apneea
Edemele gambiere
Celulita
Hirsutismul
Infertilitatea

Criteriidesuccesntratamentulobezitii

Scdere ponderal dorit

Meninerea unei greuti stabile ct mai mult timp
chiar dac greutatea corporal nu s-a normalizat
Reducerea complicaiilor legate de obezitate (HTA,
diabet zaharat)
Scderea ratei recderilor

Criteriidesuccesntratamentulobezitii
Criteriu
Reducerea excesului ponderal (%)
Meninere (luni)
Glicemia (mmol/l)
HbA1c (%)
Tensiunea arterial (mmHg)
Hiperlipidemie

Succes terapeutic
Minim
10
>6

Intermediar
50
> 24

Nici o
reducere

50%
din exces

Total
> 80
> 60
< 7,8
< 5,9
< 140/90
col < 5,2
Tg < 1,7

Obiectiveletratamentuluinobezitate

Hill JO, 2000

Barierencaleascderiiponderaleaobezuluicu
complicaii
Lipsa activitii fizice prin limitarea voit a acesteia sau ocupaii
sedentare

Medicaii asociate care stimuleaz apetitul i/sau determin

creterea aportului alimentar sau care scad rata
metabolismului
Educaie insuficient, nenelegerea relaiei diet-boal sau informare
greit/lipsa materialelor de informare

Factori psihologici care in de bolnav depresii, emoii negative,

refuzul acceptrii statutului de bolnav, sentimentul de izolare, neacceptarea
unei scderi ponderale minime

Factori de mediu lipsa de ncurajare din partea familiei sau a

prietenilor, evenimente sociale sau alte prioriti, presiuni de timp.

Bilanulenergeticimodificrilecompoziiei
corporalentimp

EAenergiedeaport
ECenergiedeconsum
WeitkampE,Obesity.Epidemiology&Patophysiology.1996

Bilanullipidelor

RollandCacheraMF icolab, CahNutrDiet 1983;18:310.

Pierderileenergeticetotale
diminu dup slbirei
suntmaijoasedecta
persoanelordeaceeai
greutatecarenuaufost
niciodat obeze.

LecerfJM.Poidsetobsit.2001

Cerculviciosnterapiainadecvataobezitii

TRATAMENTE:
neindividualizate
neadecvate
comerciale

SLBIRE
RAPID

PACIENTUL
OBEZ

ACCENTUAREA OBEZITII
CRETEREA DISTRIBUIEI
DE TIP ABDOMINAL
MODIFICAREA
COMPOZIIEI CORPULUI
MASA GRAS
MASA SLAB

REDUCEREA ACCENTUAT
A MASEI SLABE

GREUTATE CICLIC

TULBURRI DE
COMPORTAMENT ALIMENTAR

CRETEREA INGESTIEI CALORICE

CRETEREA MASEI GRASE
INTRA-ABDOMINALE

CRETERE
PONDERAL

Scopulprevenieiobezitii

Stabilirea nivelului de obezitate n populaie

Reducerea incidenei cazurilor noi i, eventual,
Reducerea prevalenei

OMS, Raport 2000

Profilaxiasupraponderiiiobezitii
Prevenirea creterii n greutate
Ideal ntreaga populaie
Realist:
- persoane i grupuri cu risc
- istorie familial pozitiv
- patologie cardiovascular
- patologie metabolic
- unele categorii profesionale
- sarcina, lactaie

Prevenirea recistigului ponderal

- foti obezi
- cei cuprinsi in programul de
control ponderal

Cursul4

Diabetulzaharat

ObiectivelemanagementuluiDZ
Mentinereasauobtinereauneistarigeneralebune,auneicalitati
optimeavietii
Disparitiasauameliorareasimptomelordehiperglicemie
Atingereatintelorcontroluluimetabolicfarariscuri
RealizareauneiHbA1c<6,5
NormalizareaTAlahipertensivi
Normalizareatablouluilipidic
PrevenireacomplicatiilorDZ
Prelungireadurateidesupravietuirepinalamedianediabeticilor,
inconditiibune

Tratamentulnonfarmacologic:terapiedietetica
(introducere)
Macronutrieni(trofinecalorigene)
glucide
proteine
Surse de energie
lipide
Micronutrieni(trofinenecalorigene)
vitamine liposolubile
hidrosolubile
minerale macroelemente
microelemente
Apa(hidratare)

Recomandrinutriionale(introducere)
CANTITATIVE pentrupopulaiasntoasexiststandarde,repere
pentrucategoriideindivizinfunciedevrst,sexiactivitatefizic.
CALITATIVE
nfunciederepartiianutrimentelornraiaenergetic
incontdeanumitecaracteristicipentrufiecarecategoriede
nutrimentenergetic
proporiaPanimale/vegetale
proporiaacizigraisaturai/mononesaturai/polinesaturai
indexulglicemicalalimentelor(putereahiperglicemiant)

Necesarulcalorici deprincipiialimentareladiferitevrste

Vrsta

Greutate

Necesarcaloric
(kcal/zi)

Necesarde
proteine(%)

Necesarde
glucide(%)

Necesarde
lipide(%)

< 1an

7,3

820

1 3ani

13,4

1300

15

55

30

4 6ani

20,2

1830

14

54

31

7 9ani

28,1

2190

13

55

32

Biei 10 12ani

36,9

2600

13

55

32

Biei 13 15ani

49,9

2490

13

58

32

Biei 16 19ani

54,4

2310

13

58

30

Brbaiaduli
(activitatemedie)

65,0

2900

13

58

30

Femeiadulte
(activitatemedie)

55,0

2200

13

58

30

Femeigravide
(ultimile5luni)

+350

15

57

28

+550

14

57

29

Femeicarealpteaz
(primele6luni)

Caracterelemacronutrienilor
Proteine Glucide Lipide

Saietate
Suprimarea senzaiei de foame
Aport energetic (kcal/g)
% din aportul energetic zilnic
Capacitatea de depozitare
Ci metabolice spre alte compartimente
Autoreglarea (capacitatea de stimulare a
oxidrii n cazul aportului excesiv)

+++
+++
4
+

+
+++

++
+++
4
++
+
+
++

9
+++
+++
0
0

Caracteristicilealimentelor
DENSITATEENERGETIC

procentajuldekcalpentru100gdealiment
determinantesenialalsaietii
esteinversproporionalcuvolumulalimentelor
cuctunalimentestemaisracnlipidedensitateasa energetic este mai
mic

DENSITATENUTRIIONAL
coninutul n nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de
aliment
pentrufiecareporiede100kcalestepreferabilcadensitateanutriionalsfie
nalt
un aliment avnd o densitate nutriional optim pentru un nutriment dat va
conineomarecantitatedinacelnutrimentiunslabaportdelipide.

Echivalenealimentarecantitativepentruoporie
Alimentele

Echivalenelecantitativepentruoporie

Pine,cereale,orez,paste
finoase,mmlig

1feliedepine,can*cereale,orezsaupaste
finoase(fierte),1biscuit

Legume,zarzavaturi,cartofi

canvegetaleproaspetesaufierte,1can
legumefrunzefierte,canzarzavaturifierte,
cansucderoii,1cartofmijlociu

Fructe

1fructmediu(mr,banan,portocal),
grapefruit,cansuc,canciree,1feliemedie
depepene,1ciorchinemijlociudestrugure

Carne,pete,fasoleboabe,oui
fructeoleaginoase

100gcarnegtit,1ou,canleguminoase
uscatefierte

Lapte,iaurt,brnz

1candelaptesauiaurt,canbrnzdevac,
50gtelemea

Grsimi,uleiuriidulciuri

1linguri*ulei,margarin,untsauzahr

Cteporiidinfiecareetajalpiramidei
artrebuisconsumaizilnic?
Pentru 1.600 kcal.

1 porie

1 uncie

Pentru 2.200 kcal.

Pentru 2.800 kcal.

Coninutulproteicaldiverselorgrupedealimente

Alimentul

Proteine
(g/100g aliment consumabil)

1. Carne ( vit, porc, pasre, pete)

15-22

2. Mezeluri ( salam, crnai, unc)

10-20

3. Brnzeturi

15-30

4. Lapte de vac

3,5

5. Ou

14

6. Pine

7-8

7. Paste finoase, gris, orez, fin de gru

9-12

8. Fasole, linte, mazre, soia (boabe uscate)

20-34

9. Nuci

17

Coninutuldeaminoacizieseniali

Fasole

Combinaie
cereale +
leguminoase

5,3

5,2

5,25

3,8

4,6

4,2

4,4

7,3

6,0

9,0

7,6

8,4

3,1

6,4

4,8

3,9

7,2

5,55

13

1,6

1,3

1,3

2,3

1,0

1,65

Triptofan

3,5

1,2

1,3

3,8

1,5

1,0

1,25

Valin

10

4,8

4,8

1,6

6,3

4,6

5,45

Aminoacid
g/100 g

necesar
mg/kg/zi

gru

Soia

Fenilalanin

14

4,9

4,9

4,0

10,5

3,6

4,5

Leucin

14

7,3

Lizin

12

Metionin +
cistin

Izoleucin

Cartof Orez

Coninutullipidicaldiverselorgrupedealimente

Tipuri de acizi
grai

Carne

Uleiuri
i alte
grsimi

Lapte i Leguminoase
Alte
produse uscate i fructe Ou
alimente
lactate
oleaginoase

Acizi grai
saturai

39

34

20

Acizi grai
mononesaturai

35

48

Acizi grai
polinesaturai

18

68

Acizigrai

Naturagrsimii
Porc

Vit

Pasre

Unt

Ou

Porumb

Soia

Msline

1.Acizigraisaturai
butiric

5,5

capric

lauric

3,5

miristic

1,5

12

palmitic

27

29

25

28

25

12,5

11,5

13

stearic

13,5

21

13

10

2,5

2,5

arahic

0,5

0,5

2.Acizigraimono
nesaturai
palmitoleic

oleic

43,5

41

36

28,5

50

29

24,5

74

linoleic

10,5

14

10

55

53

linolenic

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

3.Acizigraipolinesaturai

arahidonic

Indexulglicemicalalimentelor

138
Glucoza
126
Mierea
115Cornflakes
100%Glucoz

100%Pinealb
Pineintegral
Piuredecartofi
9199%Muesli
Biscuii

Exempledeindex
glicemic

Piuredecartofi
Morcovi
8090%Cornflakes
Miere

Cartofi
8090%Banane
Zaharoz

Pineintegral
7079%Orez
Cartofi

7079%Chipsuri

Pinealb
Banane
6069%Muesli
Biscuii
Patiserie
Spaghetefierte5min
5059%Chipsuri
Zaharoz

Macaroane
6069%Spaghetefierte15min
Sucdeportocale

Mere,portocale
5059%Iaurt
ngheat
Mazreuscat

Mazreuscat
4049%Portocale
Sucdeportocale

Spaghetefierte5min
4049%Piersici
Lapte

Piersici
3039%ngheat
Mere
Lapte,iaurt

3039%Fructoz

2029%Fasolepsti
Fructoz
1019%Arahide
Soia

1019%Arahide
Soia

Repartiianutrimentelorpemese
Glucide cu index
glicemic mic

Glucide cu index
glicemic mare

Mic dejun

Da

Prnz

Cina

Lipide

Proteine

Moderat

Moderat
(colesterol
alimentar)

Da

Da

Moderat
(dup o mas
bogat n fibre)

Cantitate
redus

Da

Moderat

Nu

Da
(acizi grai
polinesaturai)

Da

ChevallierL,2003

Regulinalctuireauneidiete

Dietaprescrisnutrebuiesfienociv:
saducnutrimenteleplasticeienergeticencantitiadecvate;
valoarenutriionalbun.

Modificriprudentealeobiceiuriloralimentare:
obiceiurideterminateprininterogatoriulalimentar;
evitareaproduceriifrustraiilorinutile.

Rezultatecontrolateperiodic.

Prescripiidieteticeposibile
Prescripiapozitivatuturoralimentelorindispensabilei
echivalenelelor
lassubiectuluiposibilitateadealeadaptalagusturileiobiceiurilesale

Prescriereanntregimeaunuiregimpersonalizat
pornetedelaprescripiilemedicale
inecontdedateleipreferinelepacientului
necesitoperioadlungdetimpiprogramecomputerizate

Tratamentuldieteticndiabetulzaharat
Respectareaetapeloralctuiriiuneidiete
Atenie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice i
pemese
Suplimentareacuvitamineimineraleestenecesardoarla
pacieniiceurmeazunregimhipocaloricperioadelungide
timp
ncondiiilecreteriinecesaruluienergetic(sarcin,lactaie,
afeciuniintercurente)
Cntarul instrumentindispensabilpersoaneicuDZ!

Etapelealctuiriiuneidiete
Precizareacaracteristicilorgeneralealedietei
Calcululaportuluicaloric
Distribuiacaloriilorpeceletreiprincipiienergeticeia
macronutrienilorngrame.
Alegereaalimentelor
Distribuiaprincipiilorenergeticepenumruldemese
Pregtireacorectaalimentelor(regulidegastrotehnie)
INDIVIDUALIZAREADIETEI!

Tratamentuldieteticndiabetulzaharattip2

Monitorizeaz
glicemia i
medicaie

Schimb
stilul de via

Restrnge caloriile
pentru normalizarea
greutii

Controlul glicemic

Crete preocuparea
de selecie a
alimentelor

Crete
activitatea fizic
Modific cant.
de grsimi
ingerat

Respect orarul
meselor

Alimentaiasntoas 5criterii
Adecvat alimentele consumate s aduc nutrieni eseniali, fibre i
energie n cantiti suficiente pentru meninerea sntii i a greutii
corpului.

Echilibrat nu trebuie s prevaleze un nutriment sau aliment n

defavoareaaltuia(respectareaproporiilor).

Controlat caloric se refer la aportul energetic care trebuie s

corespund nevoilor metabolice; astfel se asigur controlul greutii
corporale.

Moderat atenielaposibileexcesealimentareprecumsarea,grsimile,
zahrulsaualtcomponentpesteanumitelimite.
moderaie,nuabstinen!

Variat evitareaconsumuluiunuianumitaliment,chiarnaltnutritiv, zi
dupzi,pentruperioadelungidetimp.

Recomandrinutriionale(OMS)

Lipide
lipidesaturate
lipidemononesaturate
lipidepolinesaturate
colesterol
Glucide
Proteine
NaCl

30%
710%
1015%
10%
< 300mg/zi
5055%
1520%
< 5g/zi

Recomandri nutriionale(AHA)

Pine, cereale, orez, paste finoase, mmlig, 611 porii/zi; aceste alimente ofer
glucidecomplexe,fibrealimentare,riboflavin,tiamin,niacin,fier,proteine,magneziuialinutrieni;

Legume,zarzavaturi,cartofi,35porii/zi; acestealimenteconinfibre,vitaminaA,vitaminaC,
folai,potasiuimagneziu.Serecomandafifolosite,decteoriesteposibil,proaspeteicrude.

Fructe,24porii/zi; suntosursbogatdefibre,vitaminaA,vitaminaCipotasiu.Serecomanda
ficonsumate,pectesteposibil,crudeiproaspete.

Carne,pete,fasoleboabe,ouifructeoleaginoase,23porii/zi; acestealimentesunt
bogate n proteine, fosfor, vitamina B6, vitamina B12, zinc, magneziu, fier, niacin i tiamin. Se
recomandconsumuldecarnedepui,curcan,carneslabdeporcsaudevitipete.

Lapte,iaurt,brnz,23porii/zi; acesteproduseauavantajuldeafibogatencalciu,riboflavin,
proteine,vitaminaB12,iarcndsuntfortificateinvitaminaDiA.

Grsimi,uleiuriidulciuri,moderat, zahruligrsimeasuntbogatecaloricdar,nacelaitimp,
suntsracennutrimente,ceeacejustificlimitareaconsumuluilor.

Cursul5

Nutriianbolile
cardiovasculare

Aparitiasievolutiaplaciideaterom
Endothelial dysfunction

Fatty Streak Formation

Atherosclerotic Plaque Rupture and

Thrombus Formation

Formation of the Complicated

Atherosclerotic Plaque

The Unstable
Atherosclerotic Plaque

Bolilecardiovasculare

Bolialecivilizaieimoderne
Principalacauzdedeces

1.
2.
3.

Bolileaterosclerotice
Hipertensiuneaarterial
Insuficienacardiac

Nutriianbolileaterosclerotice
Ateroscleroza dategenerale

Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero(terci) +sclerosis(induraie)
Istoric
Localizare

Leziunileaterosclerotice
Striurilelipidice
Placadeateromfibroas
Placadeateromcomplicat

Diagnosticulclinicalaterosclerozei

Fazapreclinic,asimptomatic
diagnosticdesuspiciune
modificrimetabolice(hipercolesterolemia)
factoriderisc(fumat,HTA,DZetc.)
Fazaclinic
obstrucie> 6070%dinlumenularterial
ischemiendiverseteritorii coronarian
cerebral
membreleinferioare
renal
mezenteric

Factoriideriscpentruateroscleroz
(ColegiulAmericandeCardiologie)
CategoriaI
interveniaasupraacestorfactorisadoveditc RCV
CategoriaaIIa
interveniaasupraacestorfactoriprobabil RCV
CategoriaaIIIa
FRasociaicuunRCVcrescut
necesaredovezisuplimentarecinterveniaasupralor
arputeareduceRCV
CategoriaaIVa
FRcardiovascularcarenupotfimodificai

 CategoriaI
fumatul
LDLcolesterolul
dietabogatngrsimi/
colesterol
HTA
HVS
factoriitrombogenici
CategoriaaIIa
DZ
sedentarismul
HDLcolesterolul
trigliceridele
obezitatea
statusulpostmenopauzal

CategoriaaIIIa
factoripsihosociali
lipoproteina(a)
homocisteina
stressuloxidativ
consumuldealcool
CategoriaaIVa
vrsta
sexulmasculin
istoricfamilialdeBCV ATSla
vrsterelativtinere

Fumatul

FRmajor
Expunereapasiv risc
Roln iniiereaATS
progresiaATS
HDLcol.; VLDL col.
ntrerupereafumatului RCV

LDL colesterolul

Principalaformdetransportacolesteroluluinsnge
Col.total LDLcol.
intaceamaiimportantamsurilorde aRCV
LDLcol.cu1mg% RCVcu12%
Dietelebogatengrsimisaturateicolesterol LDLcol
ValorileLDL normale:<130mg/dl
degrani:130159mg/dl
curisccrescut:>160mg/dl
LapersoanelecuboliATS val.int: <100mg/dl

HTA
FRpentruCI,AVC,IC
FrecventasociatcualiFR
Sdr.Xmetabolic

HVS
FRpentruCI,IC,moartesubit(studiulFramingham)

Factoriitrombogenici
Trombozaintravascularprevenitprinaspirin

Diabetulzaharat

ParticularitileATSladiabetic
AsociereacualiFR
RCValdiabeticilorsimilarcualbolnavilorcd.vasc.cunoscui
RCV>20%la10ani
Controlglicemicstrict ntrzieapariiacomplic.vasculare

Sedentarismul
Riscdubludedezvoltareabolilorcd.vasc.
FRcelmaiuordeinfluenat
Rec.:activit.fizicmoderatmin.30min./zi

HDL colesterolul

PredictornegativdeboliATS
HDLcu1mg/dl RCVcu23%
HDL>60mg/dl factornegativderisc
HDL <35mg/dl factorpozitivderisc

Trigliceridele
SecoreleazinverscuHDLcol

Obezitatea
IMC RCV
Obezitateaabdominal RCV
ponderal RCV

Statusulpostmenopauzal
PremenopauzestrogeniiconferproteciefadeBCV
Postmenopauz estrogeni RCV
Menopauzaprecoce FRcd. vasc.important

Factoriipsihosociali
TipulAdepersonalitate
inciden aboliicoronariene

Factorideriscnemodificabili

Vrsta
Sexul B: incidenaATS: 3X>
mortalitateaprinboliATS:6X>
IstoriculfamilialdeboliATS lavrsterelativtinere
B<55ani
F<65ani

Factoriialimentari iATS

Lipidelealimentare lipideletotale
aciziigraisaturai
aciziigrainesaturai
colesterolulalimentar
Fibrelealimentare
Alcoolul
Cafeaua
Antioxidantele

Lipideletotale

1glipide 9kcal dietahiperlipidic=diethipercaloric

Dietahiperlipidic obezitate
RCV
lipemieipostprandiale
Aport:30%dinnecesarulcaloric

Aciziigraisaturai(AGS)
Grsimilesaturate solidelatemperatura camerei
AGS LDLcol.
efecttrombogenprinagregabilitiiplachetare
Efectulhipercolesterolemiant:ac.miristic (C14:0)>ac.palmitic
(C16:0)>ac.lauric(C12:0)>ac.stearic(C18:0)iAGculan scurt(6
10atomideC)
Celemaihipercolesterolemiantealimente:semineledepalmier,
uleiuriledepalmieridecocosiuntul
Efectulhipercolesterolemiant>lapersoanelecufenotipapoE4
AGS progresiaboliicoronariene
Aport:710%dinnecesarulcaloric

Aciziigrainesaturai(AGN)

Grsimilenesaturate lichidelatemperatura camerei

AG polinesaturai(AGPN) AG6
AG3
mononesaturai(AGMN)

Aciziigraipolinesaturai6

Surse:uleiurivegetale porumb,soia,floareasoarelui
Capdeserie:ac.linoleic AGE
23%dinaportulcaloric(5g/zi)
necesarpt.sintezaac.arahidonic
LDLiHDLcol.
cu1%aAGPN6 col.totalcu1,4%
susceptibilitatealaoxidareaLDL
riscapariiecancere

Aciziigraipolinesaturai3
Capdeserie:ac.linolenic
Surse:uleiurivegetale:rapi,nuci,soia
derivaiiculan lung:uleiuldepeteipeteleoceanic
Cardioprotecieprin: TG
agregabilitiiplachetare
inhibareacreteriiplciiATS
TA
Aportul deuleidepete: LDLcol.
rspunsulimun
CapsulecuuleidepetelaceicuTG > 1000mg/dl

Aciziigraimononesaturai
Aciduloleic(C18:1)
LDLiHDLcol.
susceptibilitatealaoxidareaLDL partic.LDLsuntmai
puinaterogene
Meninundiametrucrescutalpartic.LDL
Inhibagregareaplachetar
Dietamediteranean
Aport:1015%dinnecesarulcaloric

Aciziigrainesaturaiformatrans
MajoritateaAGNSdinnatur formacis
Prelucrarea industrialaalimentelor formatrans
Surse:uleidesoiahidrogenat(15%)
margarin(2533%)
carnedevit
unt
grsimidinlapte
col.total, LDLcol., HDLcol.
Lp(a)
agregabilitateaplachetar
Ex.:ac.elaidic

Colesterolulalimentar
col.total, LDLcol.
cu25mgaaportuluidecolest.
cu1mg/dlacol.plasm.
Variaiiinterindividualemari
pers.hipo /hiperresponsive
Col.totaliLDLcol.
pot prin nr.demesepezi
Aport 300mg/dl

Tratamentuldieteticnhipercolesterolemii
Dietndoutrepte:
treaptaItreaptaaIIa
adecvatpt.aobinesauamenine

Aportcaloric
greut.ideal
Proteine
15%15%
Glucide
5060%5060%
Lipidetotale
30% 30%
lipidesaturate810% 7%
lipidepolinesaturate 10% 10%
lipidemononesaturate 15% 15%
Colesterol (mg/dl)300200

Fibrelealimentare
Fibrelesolubile pectine,gume,mucilagii
col.total
LDLcol.
Mecanism:fibreleleagaciziibiliari
fermentaiafibrelorncolon acetat,propionat
ibutiratinhibsintezacolesterolului
Fibreleinsolubile celuloza,lignina
nuinflueneazcolesterolul
Necesar: 2530gfibre/zi
610gfibresolubile/zi
Surse:fructe,legume

Alcoolul
TGdozdependent
efect > lapers.cuHTG
HDLcol.
InhibareaoxidriiLDL

Cafeaua
Consumcrescut col.total, LDLcol.,HDLcol.
Cafeauaturceasc>cafeauapreparatlafiltru

Antioxidantele
Vit.C,E,betacarotenul

Nutriianhipertensiuneaarterial
Hipertensiuneaarterial dategenerale
Ceamaifrecventproblemdesntatenriledezvoltate
Definiie cretereaconstant avalorilorTAs 140mmHg
TAd 90mmHg

silentkiller
NetratatIC,IR,boalvascularperiferic
Esenialsausecundar
Dieta rolimportantnprevenirea itratamentul HTA

ClasificareavalorilorTA
Sistolic
mm Hg

TA optim

< 120

Diastolic
mm Hg
< 80

Normotensiune

< 130

< 85

TA nalt-normal

130-139

85-89

HTA de gradul 1 (uoar)

Subgrup: HTA de grani
HTA de gradul 2 (moderat)

140-159
140-159
160-179

90-99
90-94
100-109

HTA de gradul 3 (sever)

180

110

HTA sistolic izolat

Subgrup: HTA de grani

140
140-149

< 90
< 90

Categoria

Clasificarea HTAnfunciedeafectareaorganelor
int(stadializareaHTA)
StadiulI:frsemne(elemente)deafectareorganic
StadiulII:celpuinunadintreurmtoarelemodificri:
HVS(detectatprinECG,EcosauRx)
ngustareavaselorretiniene
microalbuminurie,proteinuriei/sau
creatininplasmaticde1,22mg/dl
plciATSnarterelemari(Eco,Rx)
StadiulIII:simptomeisemnedeafectareorganic:
cord:anginpectoral,IM,IC
creier:AVC,AIT,EPhipertensiv
FO:hemoragiiiexsudateretiniene
rinichi:creatinin>2mg/dl
anevrismdisecant,boalart.ocluzivsimptomatic

Modificareastiluluidevia

Scdereaponderal(ncazdeobezitate)
Reducereaconsumuluidealcool
Cretereaactivitiifizice(3045min./zi)
Reducereaconsumuluidesarelamaipuinde100mmol/zi
Aportalimentaradecvatdepotasiu( 90mmol/zi),Ca,Mg
Renunarealafumat
Reducereaaportuluialimentardegrsimisaturatei
colesterol

Meninereauneigreuticorporalenormale/
scdereaponderal
CorelaieHTAGreutatecorporal:
IMC>27kg/m2
obezitateaabdominal(CA>94cmlaB;>80cmlaF)
Gcu10% TAcu7mmHg(StudiulFramingham)
Mecanism IRihiperinsulinism activareaSNS
activareaSRAA
reteniehidrosalin
Populaiaint:copii,adolesceni alimentaiesanogen
ncurajareaactivit.fizice
exemplulprinilor

Consumuldesare

HTAfrecventnrilecuconsum desare
consumuluidesarecu100mEq/l TAcu10mmHg
Rec.: cons.desarela6g/zi(100mEqNasau2,4gNa)
Sensibilitatealasare variaiiinterindividuale
sensibililasare:3050%dintrehipertensivi
1525%dintrenormotensivi
maifrecventla:obezi
diabetici
vrstnici
std.IVdeHTA
afroamericani

Metodededeterminareasensibilitiilasare

Faza1dietnormalpt.aapreciaaportuldesare
msurareaTA
determinareaexcreieiurinaredesare
Faza22gsare/zi,2spt.
msurareaTA:TAd<90mmHg sensibillasare
TAd > 90 mm Hg dup o lun, cu
NaClurinar < 34mmol/24h rezistentlasare
Faza3 2gsare/zi+1gsare/zilafiecare3zile
msurarea TA: cnd TAd > 90 mm Hg sa atins
pragulaportuluidesare

Consumuldealcool
57%dinHTAdeterminatdeconsumulexcesivdealcool
Trebuie redusla<30galcool/zi 750mlbere
300mlvin
60mltrie
LaFilapers.slabe<15galcool/zi

Activitateafizic
Lapers.sedentarerisculdedezvoltareaHTAcu3050%
Activitateafizic TAsiTAdcu67mmHg
Rec.:activitateafizicuoarsaumoderat:3045min./ zi

Consumuldepotasiu

InverscorelatcuHTA
Mec. RVPprindilatarearteriolardirect
eliminriledeapiNa
secr.dereniniAT
tonusulsimpatic
stimul.activit.pompeiNaK
aportuluideKcu10mEq/zi cu40%deceseleprinAVC
Rec.:aportdeK 90mEq/zi

ManagementulHTA
StratificarearisculuiitratamentulHTA
Stadiul TA

Risc sczut

Risc mediu

Risc crescut

TA naltnormal

MSV

MSV

Trat.
medicamentos

Stadiul 1

MSV (12 luni) MSV(6 luni) Trat.

medicamentos

Stadiul 2 i 3 Trat.
medicamentos

Trat.
medicamentos

Trat.
medicamentos

Scdereaponderal

EficientntoateformeledeHTA
PacientulHTcuGc > 115%Gidiethipocaloric
efortfizic
Dietahipocaloric 25kcal/kgminus5001000kcal/zi
Gccu0,51kg/spt.
EfectbeneficipeceilaliFRvasc.:glicemie,lipidesanguine
Efectsinergiccutrat.medicamentos
Meninerea Gcobinute

Restriciasodat
Moderat(6gNaCl/zi=100mEqNa/zi=2,4 gNa/zi)

Alifactoridietetici
Minerale K,Ca,Mg
Lipide
Alcool

Efortulfizic
Trat.adjuvantalHTA
Activitatefizicmoderat 3045min/zi

Nutriianinsuficienacardiac
DefiniiaicriteriiledediagnosticaleIC

1.
2.

Criteriiobligatorii
SimptomedeIC(larepaussaulaefort)
Disfunciecardiaclarepausobiectivatprin:
ecocardiografie
radiografietoracic
ventriculografieizotopic

Criteriuneobligator
RspunsfavorabillatratamentulIC

 IC =stadiulfinalalmultorafeciunicardiacesauvasculare
Factoriderisc (studiulFramingham): HTA
HVS
boalacoronarian
DZ
Factoriprecipitani: IM
excesulalimentardesare
necomplianalatratament
aritmii
emboliapulmonar
infecii
anemia

 Simptome fatigabilitate
dispnee
durerenhipocondruldreptiepigastru
Semneclinice zgomotdegalop
deplasareaoculuiapexian
raluribronhoalveolarebazale
hepatomegaliedestaz
jugulareturgidecuRHJ
edemealemembrelorinferioare
Prognostic rezervat
mortalitateala5ani:50%
riscdeMS:69X>

Tratamentulinsuficieneicardiace
Obiective petermenscurt ameliorareasimptomelor
calitiivieii
petermenlung ameliorareadisfuncieiVS
Metode tratamentnutriional
tratamentmedicamentos
Obiectiveletratamentuluinutriional
asigurareauneinutriiioptimecuunstress
minimpentrucord
reducereasauprevenireaapariieiedemelor

Aportulcaloric
Depindedegreutatearealapacientului
restriciaactivitii
severitateaIC
Obezidiethipocaloric10001200kcal/zi
Subnutrii necesarulcaloric cu50%

Aportulproteic
0,8 1gprot./kgc(oral)
1,5gprot./kgc(parenteral)

Aportuldesodiu

IC fluxulsg.R secr.aldost. reabs.Na

ret.h.sal.
ADHreabs.apei
Diethiposodat:2gNa/zi
ICsever:1gNa/zi
Rar:0,5gNa/zi

Echivalene

NaCl=40%(39,3%)Na
60%Cl
Cant.deNa=0,393xcant.deNaCl
Cant.deNaCl=2,54xcant.deNa
mEqNa=mgNa/23
OlinguriNa=6gNaCl=2,4gNa=100mEqNa

Dietelehiposodate(I)
4gNa/zi: limitareaalimentelorbogatensare
permisaport < linguridesare/zi
2gNa/zi: eliminatealimentelebogatensare
limitareaalimentelorcuconinutmoderatdesare
permisaport< linguridesare/zi
1gNa/zi: eliminatealimentelebogatensareicelecu
coninutmoderatdesare
nuseadaugsarenmncare
interzisealimentelepreparatesauconservatecusare
limitatpineacusare
dificilderespectatnambulator

Dietelehiposodate(II)
0,5gNa/zi: eliminatealimentelebogatensareicelecu
coninutmoderatdesare
nuseadaugsarenmncare
interzisealimentelepreparatesauconservatecusare
interzise:spanac,morcov,elin,sfecl,varz
pinedesodatnlocdepinecusare
carne <180g/zi
dietaestelipsitdegustisefolosetedoarperioade
limitatedetimp
0,25gNa/zi: nlocuirealapteluiculaptedesodat
foarterarfolosit

Surseledesodiudindiet
1.
2.

3.
4.

Sareautilizatlamas
Sareasaucompuiide Na adugai n timpul prelucrrii sau
preparrii alimentelor: fosfat disodic, glutamat monosodic,
alginat de Na, benzoat de Na, hidroxid de Na, sulfit de Na,
bicarbonatdeNa,propionatdeNa
Sareadinalimente
Apadedurizatchimic
20%sareaadugatlapreparareaalimentelorsaulamas
3580%sareaadugatlaprelucrareaalimentelor
Alimente ce conin proteine animale: lapte, brnz, ou,
carne
427%Nadinapadebut

 Substituenii de sare Clorura de potasiu, clorura de calciu,

cloruradeamoniu

Condimente cimbru, usturoi, hrean, ptrunjel, tarhon,

ceap

Sursenealimentaredesodiu
medicamente: barbiturice, sulfonamide, antibiotice,
antitusive,alcalinizantegastrice,laxative,pastededini

Aportuldepotasiu
K prinadministrareadediuretice
Necesarsuplimentare:alimentar
medicamentoas

Aportullichidian
Bv.spitalizai: restriciehidric 5002000ml/zi
limitareaalimentelorbogatenap
monitorizaredensitateurinar
electroliisanguini
semneclinice(edeme)
Dupexternare:aportdeaplsatliber(sete)

Reguligenerale
Mesemiciirepetate
Evitareaalimentelorgreudigerabile
Combatereaconstipaiei(fibrealimentare)

Tratamentulmedicamentos

IEC
Diuretice
Digitalice
Vasodilatatoare
Betablocante

Curs6

Nutriianbolile
renale

Dategeneraledespre rinichi

FunciaprincipalaR:meninereahomeostazieimediuluiintern
Filtrareacontinuasngelui
Modificareafluiduluifiltrat(secreie/reabsorbie)
Rprimete20%dinDC
Sefiltreaz 1600lsg./zi

180lultrafiltrat/zi

1,5lurin/zi

Rolurilerinichiului
Controlulvolumuluicirculant
sau vol.circulant modif.imp.ale urinei
conc.sg.Kibicarb.
Rpoaterealizagradientimp.deconc.ntremedularicortical
urina 50mOsm 1200mOsm
500ml 12l
ADH secr.dehipof.post.
cant.deapdinorg.osmolalit.sg.inhibsecr.ADH
cant.deapdinorg.osmolalit.sg.secr.deADH
reteniedeap
oligurie:vol.urinar< 500ml= imposibilit.elim.prod.demetab.

 Eliminareaproduilordecatabolism(uree,creat.,ac.uric)
acum.nsg.ret.azotat
SRA controlulTA
vol.sg. ap.juxtaglom.secr.renin ATIATII
VC
secr.aldost. reabs.Na TArevinelanormal
Secreiadeeritropoetin
Homeostaziafosfocalcic
1,25(OH)2 D3 abs.Cadinintest.
remodelareosoas
elim.Ca,P

Bolilerinichiului

Sdr.nefrotic
Sdr.nefritic
IRA
Afeciunitubulare
LitiazR
IRC

Bolileglomerulului

Funciileglomerulareafectatenbolileglomerulului:
produciaunuiultrafiltratadecvat
mpiedicareaunorsubstanedeaajungenultrafiltrat

Sindromulnefrotic
Grupheterogendeboli
Cauze: DZ
LES
Amiloidoza
GNculeziuniminime
GNmembranoas
Glomerulosclerozafocal
GNmembranoproliferativ

Manifestrilesindromuluinefrotic
pierdereabariereiglomerularepentruproteine

Proteinurie

Hipoalbuminemie edeme
hipercolesterolemie
hipercoagulabilitate
afectareametabolismuluiosos
alterarea/deteriorareafuncieirenale(necaracteristic)

Tratamentulsindromuluinefrotic
Obiective
Managementulmanifestrilorasociatesindromului
(edeme,hipoalbuminemie,hiperlipidemie)
risculuiprogresieictreIR
Meninereastatusuluinutriional

RoluldieteintratamentulSN
Asigurproteineienergiepentrumeninerebilan azotat
pozitiv
concentraieiproteinelorplasmatice dispariieedeme
Frecvent,dietahiperproteic elim.urinaredealbumin
Cantitateadeproteinedindiet:controversat
ntrecut:1,5g/kg/zi
Inprezent: 0,8g/kg/zi proteinuria
nuafecteazalbuminemia
:valoarebiologic
aportcaloric:35kcal/kg/zi(aduli)
100150kcal/kg/zi(copii)

Tratamentuledemelordinsindromulnefrotic

Restriciemoderat desare( 3gNa/zi)

Restricieseverdesarehipotensiunearterial
agravareacoagulopatiei
Diuretice deteriorareafuncieirenale

Tratamentulhipercolesterolemieiasociate
sindromuluinefrotic
Hipercolesterolemia RCV
(copiicurecderifrecvente riscdeATSprecoce)

Dietahipocolesterolemiant colesterolultotal
LDLcolesterolul
Agenihipolipemiani(statine) TG

Sindromulnefritic

Grupdebolicaracterizatprininflamaiacapilarelorglomerulare
Glomerulonefriteacute
Cauze:poststreptococic
nefropatiacuIgA
nefriteereditare
LES
vasculite
GNasociatecuendocardite,abceseetc.

Manifestrileglomerulonefriteloracute

Debutbrusc
Duratscurt
Clinic: hematurie
HTA
retenieazotat
Evoluie: vindecare
sindromnefroticcronic
IRC

Tratamentuldieteticalglomerulonefriteloracute

Meninereaunuistatusnutriionaladecvat
Tratamentulboliicauzatoare
Retenieazotat aportproteic
HiperKemie aportK
HTA restriciesodat

Insuficienarenalacut

bruscaRFG
Alterareaexcreieiproduilordecatabolism
Apare,deobicei,peRanteriornormali
Durata:zilesptmni

Cauzeleinsuficieneirenaleacute
Prerenale:deshidrataresever
colapscirculator
Intrinseci:necrozatubularacut traumatisme
interveniichirurgicale
septicemie
nefrotoxicitate:Ab,substanedecontrast
afectarevascular:infarctRbilateral
GNacutedediversecauze:inf.streptococice,LES
Postrenale:hipertrofiabenigndeprostat
cancerdevezicurinarsaudeprostat
stricturiureterovezicale

Manifestrileinsuficieneirenaleacute
Fazaoliguric: Oligurie (20200ml/zi)
Proteinurie
Hematurie
Anorexie
Greuri,vrsturi
HTA
Retenieazotat
K,fosfaii,sulfaii
Na,Ca,bicarbonaii
Fazapoliuric: Poliurie
Atenielatulburrilehidroelectrolitice!

Tratamentuldieteticalinsuficieneirenaleacute
IRAprerenal tratamentcauzal

IRApostrenal nunecesitinterveniidietetice
particulare
Tratamentuldieteticf.importantdeoarecepacientul
prezint:
retenieazotat
acidozmetabolic
dezechilibrehidroelectrolitice
stress necesaruldeproteine
Pacientgrav,nusepoatealimenta
nutriieparenteraltotal
substituiafuncieirenale HD,DP,hemofiltrare

Aportulproteic(I)
Ladebut:vrsturi,diareepacientulnutolereazaliment.oral
aliment.parenteral(pt.a catabolismulproteic)
Adm.numaideHC catabolismulproteicdoarcu50%

Adm.parenteralde glucide
lipide
mixturideAAesenialiineeseniali

laminimumcatabolismulproteicpnpac.ireiaaliment.oral

Aportulproteic(II)
Depindede: cauzaIRA
prezenaaltorcondiii/afeciuni
Iniial: 0,50,8g/kg lapacieniinedializai
12g/kg lapacieniidializai
Ulterior,pemsurarefaceriifuncieiR:0,81g/kg

Aportulcaloric
Necesarulcaloric: depindede: cauzaIRA
comorbiditi
poatefimsuratprincalorimetrieindirect
3040kcal/kg/zi
Aportcaloricexcesiv producieexcesivdeCO2
DP trebuiecalculatiaportulcaloricalglucozeiabsorbite
Aportdeglucozilipidept.a catabolismulproteic
Atenielahiperglicemie!insulin

Aportulhidroelectrolitic
Aportlichidianlimitatla 400ml/zi
Trebuiecompensatepierderile:
vrsturi,diaree
drenajulcavitilor(pleur,pericardetc.)
cutanateirespiratorii( nfebr)
Medicamenteiv,transfuziidesnge
Problem: reducerea aportului lichidian asigurnd totui un
aportcaloriciproteicadecvat

 AportuldeNa:
nfazaoliguric la2040mEq/zi
uneoriimposibildelimitataportul
(adm.ivdeAb,antiHT,alimentaieparenteraltotal)
adm.acestoransoluiineelectrolitice intoxicaiecuap
(hiponatremie)
AportuldeK:
individualizatnfunciedenivelurileserice
necesarmonitorizarefrecvent
diet+distruciitisulare
tratamentulhiperKemiei: dializa
adm.ivdeglucoz+insulin
bicarbonat

Tratamentuldieteticalinsuficieneirenaleacute
(rezumat)
Calorii: 3040kcal/kgc
Proteine: 0,81g/kg, pemsurceRFGrevinelanormal
60%proteinecuvaloarebiologic
Potasiu: 3050mEq/zinfazaoliguric
(funciedevolumulurinar,dializ,Kseric)
refacereapierderilornfazapoliuric
Sodiu: 2040mEq/zinfazaoliguric
(funciedevolumulurinar,edeme,dializ,Kseric)
refacereapierderilornfazapoliuric
Lichide:refacereapierderilordinziuaprecedent(urin,
vrsturi,diaree)+500ml

Litiazarenal
10%dinB
3%dinF
Mec.:conc.componenilorurinei cristalizarelitiazR
Compoziie:srurideCa,acuric,cistin,
Clinic
Patogenezaitratamentuldifer
Recurene necesar analizacalculului
evaluaremetabolic
Tratamentgeneral:aportlichidiancrescut(1,53l/zi)

min.2lurin/zi

Calculiideoxalatdecalciuifosfatdecalciu
80%
Bdevrstmedie
Cauze: HPT
hiperoxaluria
hiperuricozuria
hiperCauriaidiopatic
nivel decitratnurin
acidozatubularrenaldistal
infeciicunanobacterii
Tratament:corectareadeficituluispecific

Hiperoxaluria
Hiperoxaluriaprimar b.metabolicereditar
calculideoxalatdeCarecureni
depunereadeoxalatdeCanparenchimulrenal
IRprogresiv
decesnaintedea3adecaddevia
trat.optim: dg.precoce
dozemaride vit.B6
ortofosfat ox.deCaurinar
Hiperoxaluria enteric absorbia de oxalat: b. Crohn, b.
celiac,bypassulintestinalchirurgical,insuficienapancreatic
Dozemaridevit.C(>1000mg/zi) oxaluria

Tratamentulhiperoxaluriei

8001200mg/ziCapo(leagoxalatul)
aportul de oxalat: rubarba, spanac, cpuni, ciocolat,
tredegru,nuci,sfecl,ceai
oxalatuluiurinarestemaiimp.dect Caurinar

Hipercalciuria
>200mgCa/urinade24ore
Cauze:absorbtiv
renal
resorbtiv
Tratament:absorbtiv Nu restriciedieteticdeCa
renal: Candiet:400600mg/zi
diureticetiazidice Caurinar
efectmaximasocierecudietuorhiposodat

Hiperuricozuria
Mecanism:
cristaleledeaciduricformeazuncuib ncareprecipitox.deCa
ac. uric leag inhibitorii formrii ox. de Ca favorizeaz
calc.deox.deCa

Tratamentdietetic:
aportproteic prot.animale excreiaac.uriciCa
excreiaurinardecitrat

Calculiideaciduric
Cauze: guta
bolimaligne
boligastrointestinale
medicamente:aspirin,probenecid excreiadeac.uric
Mecanism:urinaacidprecipituraii
Tratament: dietalcalin
citrat
bicarbonat
proteineloralimentarecnduricozuriaefoartemare

Dietaalcalin

Lapteiproduselactate,fric,iaurt
Migdale,castane,nucidecocos
Toatetipuriledelegume(excepie:porumb,linte),nspecial
sfecla,varza,spanacul
Toatetipuriledefructe(excepie:afine,prune)
Melasa

Dietaacid
Carne,pete,ou,toatetipuriledebrnz
Alune,nuci
Toatetipuriledepine,maialesceaintegral,
cereale,orez,pastefinoase
Porumb,linte
Afine,prune
Prjituri

Dietaneutr
Unt,margarin,uleiuri
Zahr,sirop,miere
Cafea,ceai

Calculiidecistin
Rari
Cauza:tulburareereditaratransportuluiAA
Determindistrucierenalprogresiv
Tratament: aportlichidian (>4l/zi)
dietalcalin
tratamentealcalinizante( pHurinarla7,5)
Eec:penicilamin( efecteadversesistemiceimp.)

Progresiaboliirenale
Pierdereaa dinfunciarenal autontreinere
agravare
Factorideprogresie:dietahiperproteic
HTA
dezechilibrulDZ
Restricieproteic:
0,8g/kg/zicndRFG>55ml/min
0,6g/kg/zicndRFG =2555ml/min
60%proteinecuvaloarebiologicmare

Boalarenalterminal
Cauze: DZ
GN
HTA
Uremia
cauz:reteniaazotat
simptome: nespecifice
astenie,fatigabilitate,greuri,vrsturi,crampe
musculare,prurit,gustmetalic,afectareneurologic
paraclinic : uree>100mg/dl
creatinin >1012mg/dl
tratament: conservator
transplant
dializ

Tratamentuldieteticninsuficienarenalcronic

Obiective
Meninerea unui bun status nutriional aport adecvat de
proteine,energie,vitamine,minerale
Prevenirea / tratamentul edemelor i a tulburrilor hidro
electrolitice aportadecvatdeNa,K,lichide
Prevenirea / ntrzierea apariiei osteodistrofiei renale
aportadecvatdeCa,P,vit.D
S asigure pacientului o alimentaie atractiv, gustoas,
adaptatstiluluisudevia

Aportuldeapisodiu(I)
Nefropatiicupierderedesare:Rpolichistic,uropatiaobstructiv
cronic,PNcronic,nefropatiaanalgezic
aportsuplimentardeNa pentruaprevenihTA,hvolemia,
crampeleiafectareafuncieirenale
MajoritateapacienilorcuIR:reteniedeNa
restriciehidrosodat
Uzual:2 3gNa/zi
Restricieseverdesare: hTA
coagulabilitiisg. obstruareunt

Aportuldeapisodiu(II)

Pacienidializai:ponderalinterdialitic:2 3kg
Ceamaiuoarmetoddea seteaiaportullichidian:
aportNa
Educareapacienilorpentru:
msurareaaportuluilichidianiaeliminrilorurinare
examinareaglezneipentruedeme
cntrirenfiecarediminea

Aportuldepotasiu

Aportuzual:3 4g/zi(75100mEq)
IRC:1,5 2,5g/zi(4065mEq)
Pacienianurici,dializai:2g/zi(50mEq)
Atenielasubstitueniidesare sareafrsodiu

Aportuldeproteine
Prevenireacatabolismuluiproteic
Evitareaexcesuluideproteinecare nivelulureei
Aportajustatnfunciedeclearanceuldecreatinin:
40ml/min aportproteicnormal
20 40ml/min 60g/zi
10 20ml/min 40g/zi
2 10ml/min 20g/zi+suplimentedeAA
8ml/mintransplantsaudializ
5ml/mindializ
SuplimentedeAA:mixturideAAesenialisauprecursori
aiAA(cetoacizisauOHacizi)

Aportulcaloric

25 40kcal/kg 2000 2500kcal/zi

HCilipideletrebuiessuplineasc aportuluiproteic
300 400gHC/zi
75 90glipide/zi
HCilipidele metabolizatenCO2 iH2O nuagraveazIR

Aportuldecalciu,fosforivitaminaD
IRC HPemieihCaemie osteodistrofie
Restriciafosfatic: trebuienceputprecoce,naintede
apariiadurerilorideformrilorosoase
1200mg/zi
IRCincipient:restriciemoderatdeproteineifosfai
ncetineteprogresiaIRC
HidroxiddeAlleagfosfaiiintest. previnabsorbia
Carbonat,acetat,lactat,gluconatdeCa;ef.adv.: HCaemia
constipaia
Rezin:Renagel
Preparatedecalciu previnhipocalcemia;adm.ntremese
1,25(OH)2D3 adm.precoce

Aportuldevitamine

Dieta hipoproteic (< 40 g proteine/zi) nu realizeaz aport

vitaminicadecvat
Vitaminele hidrosolubile mai deficiente dect cele
liposolubile
Suplimentevitaminice:grupB,C,acidfolic

Curs7

Nutritiain
boliledigestive

Boaladerefluxgastroesofagian
Boaladerefluxgastroesofagian(BRGE)
totalitatea simptomelor, nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei
esofagiene,caresuntprodusederefluxulconinutuluigastricnesofag.

Refluxulgastroesofagian(RGE)
fenomenulfiziologicdetrecereaconinutuluigastricnesofagi
care devine patologic atunci cnd mecanismele antireflux nu
funcioneaz.

Esofagitadereflux
leziuneaesofagianaindusderefluxulgastroesofagianicarenu
seproducenmodobligatoriuntoatecazurilederefluxpatologic.

Boaladerefluxgastroesofagian
schemamecanismelorfiziologiceantireflux
Esofag
hipoperistaltism

Sfincter esofagian inferior

(SEI)

Diafragm
relaxare tranzitorie
pensa diafragmatic larg

scderea pres. bazale SEI

unghiul His deschis

hernie hiatal
presiune intraabdominal
crescut

Stomac
ntrzierea golirii gastrice
cretere tranzitorie sau permanent a
presiunii intraabdominale

Boaladerefluxgastroesofagian

Recomandri posturale
Recomandri nutriionale
Medicamente

Algoritmfiziopatologicnesofagite(I)
Cauze

Acute
infeciivirale
Intubaie
Ingestiadeageniiritani

Cronice
reducereapresiuniiSEI
herniahiatal
cretereapresiuniiintraabdominale
ntrziereagoliriigastrice
vrsturirecurente

Refluxul
coninutuluigastric
i/sauintestinal
prinSEIn
esofag

Modificricomportamentale

Tratament
medicamentos
/
chirurgical

Managementnutriional

Algoritmfiziopatologicnesofagite(II)
ESOFAGITE

Managementnutriional
Managementnutriional

Modificricomportamentale
Modificricomportamentale
Tratament
Tratament
medicamentos/
medicamentos/
chirurgical
chirurgical

evitclinostatismulpostprandial
evitfumatul

prevenireaRGE
reducereaaciditiisecreiei
gastrice
prevenireadureriiia
iritaieigastrice

Esofagite

1. Aportul de lipide
2. Orarul i dimensiunea meselor
3. Caz particular esofagita sever

Esofagite
1.Aportulcrescutdelipide
presiuneaSEI
ntrziegolireagastric
secreiaaciduluigastric

Risc deRGEnclinostatism

SEI

Esofagite
2. Orarul i dimensiunea prnzurilor
prnzurile cantitativ
aportul lipide
imediat nainte de culcare

9 risc RGE
9 secreiei acide
9 ntrzierea golirii gastrice

Esofagite
3. Caz particular esofagita sever
bine tolerat dieta lichid hipolipidic
alimentele acide pot determina apariia simptomatologiei
(sucuri de citrice, de roii, buturile rcoritoare)
uneori, alimentele solide pot determina perforaii
(chips-uri, biscuii crocani, coji uscate)
alimentele foarte condimentate pot determina iritaia mucoasei

Managementnutriionalesofagite

SCOPURI

Evitare
lipide
alcool
carminative
Evitare
cafea
buturialcoolice
fermentate

PrevenireaRGE

Reducereaaciditii
secreieigastrice

Prevenireadurerilor
iairitaiei

Evitare
alimenteacide
condimente

RGEiesofagitarecomandrinutriionale

Evit

prnzurile cantitativ,hiperlipidice
aportulalimentarcu34orenaintedeculcare
ciocolata,buturilealcooliceicelecucafein
mentaiuleiurilementolate
eforturilemedii/mariimediatpostprandialimeninepoziia
seznd
mbrcminteastrmt,maialespostprandial
alimentele condimentate i acidifiante n prezena
inflamaieimucoaseiesofagiene

Herniahiatal
Hernia gastric transhiatal prin
alunecare
esofag

Hernia gastric
transhiatal prin rulare

Jonciunea
G-E

Jonciunea
G-E

Sac peritoneal

Ligament

mb. frenoesofagian

Stomac herniat

Herniahiatal
condiiifavorizante

Slbirea
Slbireasistemelor
sistemelorde
de
fixare
fixareaasegmentului
segmentului
eso-cardio-tuberozitar
eso-cardio-tuberozitar
- senescena
- obezitatea
- boli de colagen
- intervenii chirugicale n
zona cardio-tuberozitar

Lrgirea
Lrgirea
hiatusului
hiatusului
diafragmatic
diafragmatic
-defecte congenitale
de fixare/de coalescen
a foielor diafragmatice

Creterea
Cretereapresiunii
presiunii
abdominale
abdominale
-tumori
- sarcin
- ascit
- constipaie
- tuse, AB
- cifoscolioz

Herniahiatal
Hernia hiatal (HH) nu este sinonim cu RGE
dar, HH crete riscul de RGE.
esofag

Hernia
hiatal
diafragm
stomac

Herniahiatal
recomandri
Scop: simptomatologiei la cei cu RGE i esofagit
Metode: - prnzuri reduse cantitativ
- dieta hipolipidic
- evitarea alimentelor ce secreia acid gastric
presiunea SEI

Dispepsia
caracterizat prin simptome permanente sau recurente atribuite
tubului digestiv superior:

durere epigastric
disconfort abdominal
balonri

greuri, vrsturi
eructaii
saietate precoce

Clasificare
dispepsia organic boli organice care se manifest prin simtome dispeptice.
dispepsia funcional dup explorare gastroenterologic nu se pun n
eviden boli organice.

Dispepsia

Recomandri nutriionale
prnzuri reduse cantitativ, mestecat corespunztor
evitarea aporturilor hiperlipidice
suprimarea fumatului, alcoolului, condimentelor

Modificri comportamentale

Ulcerulgastric(UG)iulcerulduodenal(UD)
- afeciuni cu localizare
anatomic diferit;
- factori etiopatogenici multipli,
comuni;
- evoluie cronic;
- episoade de activitate
simptomatice sau asimptomatice
care alterneaz cu perioade de
remisiune cu tendin spontan
spre vindecare sau complicaii

Ulcerul
histopatologic

- ntreruperi ale continuitii

peretelui gastric i/sau
duodenal, nsoite de o
semnificativ reacie fibroas
care ncepe la mucoas i care
poate penetra pn la seroas

Fiziopatologia ulcerului

Factori de
agresiune

secreia clorhidropeptic
Helicobacter pylori
acizi biliari

Factori de
aprare

mucus i NaHCO3
rezistena cel. epiteliale
integritatea vascularizaiei

Ulcerul algoritm fiziopatologic

AINS

Infecia cu
H. pylori

stress

gastrita

Leziune ulceroas
Management
medical
utiliz. AINS
tratam. medicam.
secreiei acide

Management
comportamental

Management
nutriional

Ulcerul tratament nutriional

indiferent de progresele terapiei medicamentoase, sunt o serie de
aspecte care nu pot fi ameliorate fr a se asigura o protecie
nutritiv a stomacului i duodenului
(Mincu I, Mogo V,)

Importana dietei:

riscului de reactivare a maladiei, mai ales n condiiile n care

sunt prezente condiii ulcerogene;
prevenirea apariiei de leziuni ulceroase (agresiunea alimentar
repetat depete capacitatea de aprare local);
nutriia deficitar faciliteaz aciunea altor ageni cu potenial
nociv asupra mucoasei.

Ulcerul tratament nutriional

Alimente cu rol de
protecie, reparator
Dieta
efecte benefice

Excluderea
produselor nocive

Agresiune
chimic
Agresiune
mecanic
Agresiune
termic

Ulcerul tratament nutriional

P din alimente - tamponeaz temporar secreia gastric, dar
- dup 30-60 min de la ingerare urmeaz o
hipersecreie puternic
pH-ul unui aliment - are o importan terapeutic redus
- exc. pacienii cu leziuni cav. bucal/esofag
- majoritatea alimentelor au un pH mai puin acid
dect sucul gastric (pH = 1-3)
sucul portocale, grapefruit pH = 3,2-3,6
buturi rcoritoare pH = 2,8-3,5

Ulcerul tratament nutriional

Laptele

- importan iniial, dar

- proprietile antiacide nu dureaz > 20 min
- prin concentraia de Ca stim secreia gastric
acid > capacitatea de tamponare
alternativa

admin. multiple, la intervale scurte de timp

dar
- monotonia dietei
- carena nutriional n cond. alim. predom. lactate
- prezena intoleranei la lactoz
- terapia cu antisecretorii
Renunare la acest tip de diet ?

Ulcerul tratament nutriional

Glucidele concentrate:
- iniial secreia gastric
- ulterior - brusc a glicemiei eliberare insulin prop.
excitosecretorii

Lipidele ar avea efect hiposecretor:

- direct - aciditatea gastric
- indirect determin reflux duodenal secreia biliopancreatic
la nivelul stomacului cu reacie alcalin
dar, inhibiia secreiei este tranzitorie, n ore L se trasform

n spunuri ce secreia clorhidropeptic

cantitatea i calitatea L trebuie individualizat

Ulcerul tratament nutriional

Acizii omega 3 i omega 6 PG

citoprotector
Implicate n rspunsul
mucoasei GI

imun
inflamator

Se consider a fi utili n managementul

- leziunilor peptice
- infeciei cu H. pylori

Existena malnutriiei i/sau a deficienelor micronutrienilor

influeneaz celulele cu turn over rapid de la nivelul mucoasei g-i,

cu efect net compromiterea reparrii esuturilor.

Ulcerul tratament nutriional

Excluderea
produselor nocive

Agresiune chimic
(produse cu efecte
excitosecretorii puternice)

Agresiune
mecanic

supe/ciorbe din carne

alimente insuficient
dulciuri concentrate
mestecate, cu celuloz
alim. prjite n grsime
dur
conserve carne/pete
ape minerale carbogazoase
condimente iritante
alcoolul

Agresiune
termic

alimente prea fierbini

sau prea reci

Ulcerul tratament nutriional

Alcoolul
- n cantiti - noi leziuni superficiale ale mucoasei
- agravarea celor existente
- interfer cu tratamentul medicamentos
- n cantiti moderate/ - det. apariia lez. ulceroase + factori de risc
- dar, berea + vinul semnif. secreia gastric

Buturile alcoolice ar trebui evitate n

perioada simptomatic !

Ulcerul tratament nutriional

Cafea/cafeina
stimuleaz secreia de acid
presiunea SEI

Condimente
secreia de acid gastric
eroziuni superficiale tranzitorii
inflamaia mucoasei
alterarea permeabilitii/motilitii GI
atenie intolerana la condimente trebuie
difereniat de rspunsul alergic specific!
agresivitate mai ales n asociere cu alcool

Dietoterapiastomaculuioperat
Goliregastric
ntrziat

tulburridispeptice
sdr.dumping
hipoglicemietardiv
diareepostgastrectomie

Mecanismul
fiziopatologic

Goliregastric
accelerat

(coninutulgastrichiperosmolar
ajungelanivelulcolonului)

Dietoterapiastomaculuioperat
aportulposuspendatpnlareluareafunciilortractuluigastrointestinal
alim.enteral ncond.prelungiriiper.derecuperarepostoperatorie
alim. parenteral n cond. asocierii complic. postoperatorii ce contraindic
alim.enteral
iniialsuntpermiselichidepo celmaifrecventapa
cantitimici
subformdecuburideghea
uniipacienitolereazmaibineapalatocamerei/cald
ulterior diversificarealichidelorconsumate
cretereaprogresivacantitilorconsumate
reluareaalimentaieipo dietahiperproteic,hipolipidic
evitalimentelefoartecondimentate,hiperlipidice,hipertone

Sindromdumping
Recomandrinutriionale
meseredusecantitativ,frecvente,distribuitepeparcursulzilei
se recomand o diet hiperP, normoL, adaptat caloric n funcie de
greutate;Gcomplexepermisenfunciedetoleranaindividual
fibrealimentare ateniencazdealterareamotilitiiesofagieneigastrice
pentru ncetinirea golirii gastrice clinostatism cu evitarea efecturii
activitilorfizice 1hpostprandial
consumadecvat de lichidezilnic
sunt permise cantiti foarte mici de dulciuri concentrate (buturi
rcoritoare,sucuri,prjituri,ngheate)
n cazul prezenei intoleranei la lactoz evitarea laptelui, ngheatei; ar
puteafibinetoleratebrnzeturile,iaurturile.

Pacienicuafeciunihepatice condiiiasociate:

malnutriia
ascita
hipoNa

encefalopatiahepatic
sdr.hepatorenal
osteopenia

Malnutriiadinafeciunilehepaticesevere
Anorexie
Saietateprecoce
Greuri,vrsturi

Maldigestie/Malabsorbie
Dieterestrictive
Metabolismalterat
MALNUTRIIE

Managementmedical
terapiediuretic
tratamentulencefalopatiei
managementulHDS(variceesofagiene)
monitorizareaglicemiei

Managementnutriional
cretereaaportuluienergetic,mesemici,
frecvente
restriciesodicncazdereteniehidric
restriciedelichidencazdehipoNa
hiperglicemie dieteadaptate
suplimentevitaminiceiminerale
alimentaieenteral(encefalopatie)

Recomandrinutriionalenafeciunilehepatice
ASCITA
restriciesodic(2g/zi)+ diuretice

restriciimaiseverepalatabilitateredus
paracentezefrecvente necesaraportproteic
adecvat
ficat
stomac
ascita
cavitate.
abdom.

rect

Recomandrinutriionalenafeciunilehepatice

OSTEOPENIA
meninereaGcorporale
aport nutritiv echilibrat cu aport P necesar
menineriimaseimusculare
1500mgCa/zi+ vitaminaD
evitarea alcoolului i monitorizarea aspectului
scaunelor(evitareapierderilor)

Recomandrinutriionalenafeciunilehepatice
HIPERTENSIUNEAPORTAL
episodhemoragic
alimentaieparenteral
EDSrepetate
pot determina stricturi
esofagienei/saudisfagie

Dezechilibrulaminoacizilorplasmaticinbolilehepatice
aminoacizi aromatici

aa ramificai

aa amoniogenici

Tirozina
Fenilalanina*
Triptofan*

Valina*
Leucina*
Izoleucina*

Glicina
Serina
Treonina*
Glutamina
Histidina*
Lizina*
Metionina*

teoriaalterriineurotransmitorilor nencefalopatiahepatic
aaramificai
aaaromatici
metionina,glutamina,histidina

Recomandrinutriionalenafeciunilehepatice
ALTERAREAMETABOLISMULUIGLUCIDIC
2/3dinCIR.HprezintSTG,1037%vordezvoltaDZ

hipoglicemie jeun glicogenhepatic

gluconeogenezeinafeciunihepaticesevere
frecventnIHacut/fulminant,dupconsumdealcool
MALABSORBIALIPIDELOR

aport deTgculanmediu
steatoreeimportanttentareauneidieteseverhipolipidice
steatoree persistent stoparea restriciei lipidice (reducerea palatabilitii
cuaportcaloricnecorespunztor)
HIPONATREMIA
restriciehidric11,5l/zi,funciedeseveritateaedemeloriaascitei

hipoNaseveripersistent aporthidric500750ml/zi
asociatcuaportNamoderat

Litiazabiliar
nuexitrecomandrispecificepentruprevenirealitiazeibiliarelapersoanele
cufactoriderisc
evitareapostuluiprelungitiprevenirea/tratamentulobezitii

colecist

colecistita dieta hipolipidic pentru

prevenireacontraciilorveziculeibiliare
date contradictorii adm. lipide iv
stimuleazcontractilitateavez.biliare?

Litiaz
biliar

postoperator reluarea progresiv a

alim.dietatolerat/normal

Colecistita

acut ntrerupereaaportuluipo
alim.parenterallanevoie(pac.malnutrii,recuperareprelungit)
dietahipolipidic(3045gL) stimulriiveziciibiliare
relaiepozitivntreaportuldecolesterol formarealitiazei?
nusademonstrat
cronic dietahipolipidicper.ndelungate,2530%dinaportulcaloric

restriciisevere contraindicate
L stimularea/drenareatractuluibiliar
dietanfunciedetoleranaindividual
vitamineliposolubile(maialeslapac.cumalabsorbie)

Pancreatita algoritmfiziopatologic
Etilismcronic

Traumatisme

Afeciunibiliare

Anumite
medicamente

PANCREATITA
Hipertrigliceridemie,
hipercalcemie

ACUT

managementmedical
antag.RcH2
somatostatin
managementnutriional

Infeciivirale

CRONIC

managementmedical
controlulpHuluiintestinal
insulinandezechilibreglicemice
managementnutriional

Pancreatitaacut fiziopatologie
Trigger
Trigger

Leziuni
Leziuni
glandulare
glandulare
Activarea
tripsinogenului

Activarea
Activarea
celulelor
celulelor
neutrofile
monocite

Eliberareaenzimelor
pancreatice
tripsina
elastaza
fosfolipaza
etc.

limfocite
endoteliu

Eliberarea
Eliberarea
mediatorilor
mediatorilor
IL1
IL6
IL8
IL10
IL11
TNF
NO
PAF

Consecine
Consecine
Local
abces
necroz

Sistemic
oc
spaiul3

Pancreatitaacut managementnutriional
hemoragii

edematoas

necrozagrsoas
necroticohemoragic

interzicereaalim.po/enteral stimularemin.asecreieienzimelorpancreatice
reechilibrarehidroelectrolitic alimentaieparenteraltotal
dacTg> 400mg/dl soluiiglucozate,tamponarefunciedenecesar
reluareaalim.po alimenteuordigerabile,reluateprogresiv
dietahipolipidic
6mese/zi
aportproteicadecvat
dietahipercaloric(ncazurigrave MBcu49%)
alim. enteral sond jejunal evitarea fazelor cefalic i gastric a stim.
pancreasului

Pancreatitacronic
managementnutriional
Scopuri

prevenireadistrugerilorsuplimentare
scdereafrecveneiepisoadeloracute
diminuareasimptomatologieidureroase
reducereasteatoreei,corectareamalnutriiei

Metode

aportdieteticfunciedetoleran
substituireaLcuuleiuriconinndTgculan mediu
suplimentedevitamineliposolubie
uneorideficitdeB12 ( proteazelorceintervinnmetabolizareavit.B12)
alterareametabolismuluiglucidicdietaadecvatmedic.specific
interzisconsumuldealcool!

Bolile inflamatorii intestinale

Boala Crohn

intestin subire i ileon terminal

segmente de inflamaie alternnd cu
segmente normale
intereseaz toate straturile mucoasei
stricturi
frecvent interveniile chirurgicale cu
rezecii intestinale ntinse

RCUH

colonul
inflamaia difuz a mucoasei nsoit de
mici ulceraii
sngerri rectale, diaree sanguinolent
colectomie cu anus ileal/ anastomoz
ileoanal

Tratamentul bolilor inflamatorii

intestinale

SCOPURI
inducerea i meninerea remisiunii
conservarea statusului nutriional

METODE
tratament medicamentos - antiinflamatoare
- ageni imunosupresori
- antibiotice
tratament nutriional

Tratamentul bolilor inflamatorii

intestinale
dieta predominant lichidian cu puine reziduuri i puine fibre
duce la scderea ncrcturii antigenice sau a populaiei microbiene
de la nivelul colonului
se prefer alimentaia enteral mai eficient n inducerea
remisiunii
necesar proteic cu 50% mai ales n fazele de activitate a bolii
suplimentare cu vitamine i minerale
mese frecvente, cantitate redus, aport lichidian fracionat
n cazul malabsorbiei lipidelor se administreaz suplimente cu
Tg cu lan mediunu

Boala diverticular
herniere sacciform a peretelui colonic
ca urmare a presiunilor colonice
crescute, pe perioade ndelungate

Tratament nutriional

diverticuloza

dieta cu aport bogat de fibre

aportul de fibre crescut progresiv
2-3 l de ap zilnic
puseu acut dieta srac n reziduuri
complicaii nutriie parenteral
diet hipolipidic
evit consumul de semine, nuci, alune

Constipaia

Definiie
= evacuare ntrziat a coninutului intestinului gros
nsoit de un sindrom coprologic caracterizat prin cantitate
redus i consisten crescut a materiilor fecale i digestie
complet.

Tratament nutriional
aport adecvat de fibre alimentare - 14 g/1000 kcal
fibre alimentare - mresc volumul i greutatea materiilor fecale
- accelereaz tranzitul intestinal
- fixatori de toxine
- rol nutritiv
- form. microflorei saprofite

minim 2 litri lichide zilnic

alimente hiperlipidice cu aciune laxativ producnd descrcare
biliar (ulei msline, frica, smntna)

Sindromul diareic

Definiie
= eliminarea frecvent de scaune neformate, nsoite
de digestie incomplet.

Tratament nutriional
corecia pierderilor hidroelectrolitice sol. orale de glucoz - electrolii - K
reluarea alimentaiei progresiv, n limita toleranei
se ncepe cu amidonuri i se continu cu alimente proteice
limitarea aportului de alcool, zaharuri simple
suplimentare cu vitamine, Fe
la sugari i copii mici afeciune grav prin
deshidratarea sever ce poate apare n timp foarte
scurt
la acetia reechilibrare rapid !

Consumul de alcool
n cantiti moderate

- relaxarea organismului
- reducerea inhibiiilor
- ncurajeaz interaciunile sociale
- sentiment de euforie

n cantiti mari,
perioade lungi de timp

Consecine dezastruoase!

Consumul de alcool