i

Ia
s

rn
ing

UM

ECLAMPSIA SI
PREECLAMPSIA

E-

lea

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

fetal

lea

35- 300 decese /1000 nateri

3-7% sarcinile primipare
1-3% multipare

20% decesele materne

E-

rn
ing

preeclampsia

5-10% sarcini
18% deces fetal perinatal
46% gravide afectate, hipotrofie

UM

arterial

Ia
s

Hipertensiunea

Ia
s

Preeclampsia

> 140/90 mm Hg, la 2 msurtori

la 6 ore interval

Dup spt. a 20-a de gestaie

proteinurie

> 0,3 g/l pe urina de 24h

> 1g/l pe eantion

randomizat
edeme persistente > 12h repaus decliv

>2Kg ctig n
greutate/sptmn

E-

lea

rn
ing

UM

TA

UM

Ia
s

Preeclampsia sever
TAD

E-

lea

rn
ing

> 110 mm Hg
TAS > 160 mm Hg
proteinurie > 5g n urina din 24h

i
Ia
s

lea

rn
ing

UM

ECLAMPSIA reprezinta instalarea convulsiilor la o

pacienta cu preeclampsie

E-

UM

rn
ing

placentaia imperfect cu ischemia

utero-placentar
prezena vilozitilor coriale este
indispensabil

Al doilea nivel patogenic

vasculopatie

Al treilea nivel patogenic

complicaiile

lea

Nivelul patogenic primar

E-

Ia
s

FIZIOPATOLOGIA PREECLAMPSIEI

Mecanistemele sunt

necunoscute

Se considera implicati

Ia
s

FIZIOPATOLOGIE

rn
ing

factori endocrini

ANOMALII PLACENTARE
ISCHEMIE UTERINA

SI PLACENTARA

E-

lea

UM

factori imunologici

factori genetici

vasospasm extins

UM

- faz de repaus
pn la 14-16 spt.
- II-a invazie trofoblastic
arterele spiralate devin artere utero placentare

rn
ing

- I-a invazie trofoblastic

pn la jonciunea
deciduo-miometrial

pseudovasculogenez

lea

n sarcina normal

invazia trofoblastului modificri n expresia de

cytokine, molecule de adeziune, molecule de matrice
extracelular, metaloproteinaze (PAPP-A)
markeri precoce: VEGF, P1GF, sFlt-1,activin A,
inhibin A, PAPP-A

E-

Ia
s

I. Placentaia imperfect

n preeclampsie

subinvazia

trofoblastului
- nu toate arterele

spiralate

rn
ing

UM

Ia
s

I. Placentaia imperfect

- II-a invazie trofoblastic nu apare

- artere uterine spiralate de rezisten

- ateroza acuta

- hipoperfuzia cu ischemia placentar

E-

lea

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

FIZIOPATOLOGIE

compresiunea mecanic a vaselor

rn
ing

leziuni specifice artere spiralate

lea

inadaptabilitatea arterelor uterine la

debitul crescut n sarcin

disfuncia endotelial, consecutiv

perfuziei trofoblastice diminuate

E-

UM

Ia
s

II. Ischemia utero-placentar

UM

rn
ing

producerea de radicali liberi ai oxigenului i de

peroxizi toxici, ndeosebi pentru celulele
endoteliale
apoptoza
secreia de mediatori umorali cu efect
autocrin/paracrin responsabili de manifestrile
preeclamptice: fibronectin, prostaglandine,
oxid nitric, factori de cretere, factori tumorali

lea

Efecte principale

Cuantificare

velocimetrie Doppler artere uterine

E-

Ia
s

II. Ischemia utero-placentar

- medierea imun n afectrile inflamatorii

Celula endotelial > funcii:

- meninerea integritii compartimentului

vascular

UM

Ia
s

II. Ischemia utero-placentar

- prevenirea coagulrii intravasculare

- modificarea rspunsului contractil al celulelor

Disfuncia endotelial : hipertensiune arterial

lea

musculare netede subiacente

E-

rn
ing

proteinurie
coagulopatie
disfuncie hepatic
disfuncie renal
endoteliza

UM

vasodilatator
ET-1 (endotelina 1) vasoconstrictor
NO ( oxidul nitric)

Urotensin-II
Citokinele (molecule semnal):

rn
ing

markeri de injurie celular endotelial

IL-8, IL-6, IL-18, M-CSF, MIF, BFGF, TNF

HB-EGF, reglarea invaziei trofoblastice, IL-2
Fibronectina - glicoprotein, rol n adeziune

celular

lea

Ia
s

II. Ischemia utero-placentar

Hsp 70 (heat shock protein)

Moleculele de adeziune (VCAM-1 si ICAM-1)

E-

markeri de injurie celular endotelial

Ia
s

II. Ischemia utero-placentar

Relaxina

Factorii angiogenici circulai

- factorul de cretere placentar ( P1GF )

- factorului de cretere endotelial vascular
(VEGF)

rn
ing

UM

- protein cu activitate tirozin-kinazic

- endoglina solubil cu activitate antiangiogenic

E-

lea

antiangiogenic ( sVEGFR-1 / sFlt-1 )

Prostaglandinele

Hipoxia utero-placentar

UM

Ia
s

III.Creterea tonusului
vasoconstrictor
eliberarea n

lea

stresul oxidativ
sistemul renin - angiotensin
eliberarea de catecolamine

E-

rn
ing

circulaie a unor substane vasoactive

Ia
s

III.Creterea tonusului
vasoconstrictor
Stresul oxidativ ( hipoxia/citokine )

Hipoxia - fenomen primar sau secundar ?

UM

Preeclampsie sever:
- peroxizii lipidici, Fe, Cu, ceruloplasmina
- transferina, raportul vitamina
E/colesterol i caroten/colesterol

lea

toxic

E-

- radicali liberi de oxigen

- molecule peroxid de hidrogen cu rol

rn
ing

Ia
s

III.Creterea tonusului
vasoconstrictor

UM

rn
ing

endoteliali - prostaciclina
rspuns presor exagerat la Angiotensina II
< 20 spt.

lea

Sistemul renin angiotensin

secreia de endoteline-1
producia de vasodilatatori derivai

Autoanticorpii circulani (AT1-AA), tip IgG

sensibilitatea la angiotensin

E-

Ia
s

III. Creterea tonusului

vasoconstrictor

UM

Statusul hiperdinamic
crete debitului cardiac >11 spt
rezistena vascular periferic

rn
ing

PREE stare clinic de hiperactivare

simpatic

lea

Stimularea simpatic

terapie > beta-blocante

Reducerea volumului plasmatic

hemoconcentraie H

E-

Ia
s

III. Creterea tonusului

vasoconstrictor
Modificarea concentratie eicosanoizilor
Prostaciclina vasodilatator

inhibitor al agregrii trombocitare

sintetizat endoteliul vascular placentar

celulele trofoblastice
Tromboxanul A2 vasoconstrictor

stimulant al agregrii trombocitare

sintetizat trombocitele materne

decidu, placent i membrane

PREE prostaciclin/tromboxan A2

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

IV. Factorul genetic

determinism genetic ( factor familial )

autosomal recesiv

dominant cu penetrabilitate incomplet

factor fetal

trisomia 13

prevalena crescut a feilor de sex

masc
susceptibilitate pentru preeclampsie: 2p25 i
9p13, 2q23 , 2p12
Mutaii ale alelelor genei factorului V Leiden
mutaii n gena F5

E-

lea

rn
ing

UM

UM

rn
ing

lea

apariie la prima sarcin

femeile preeclamptice apar mai probabil ca
homozigote HLA-B
creterea nivelelor de complexe imune circulante
PREE
modificri histologice din rejetul allogrefelor
Ac anticelul endotelial vascular
Ac antifosfolipidici
medierea imunologic a invaziei trofoblastului
hiperplacentaie
existena unui rspuns imun-inflamator

E-

Ia
s

V. Factorul imunologic

dezechilibru limfocitar CD45RO+,

CD45RA+

Ia
s

The Fetal Medicine Fundation

2009

UM

rn
ing

lea

RISC DE PREECLAMPSIE precoce ( < 34 spt),

tardiv ( > 34 spt ) i HTAIS, pe baza mai
multor factori materni de risc :
- Index mediu de pulsatilitate IP artere uterine
- Presiune arterial medie MAP
- Nivelul seric PAPP-A sau P1GF;
dac ambele snt msurate, valoarea de
PAPP- A nu va fi luat n calcul pentru
aprecierea riscului
- combinarea IP artere uterine, MAP i markeri
biochimici

E-

UM

rn
ing

sarcinile primipare
vrstele extreme ale mamei (<18 ani sau >35-40 ani)
reproducerea asistat
interval lung ntre dou sarcini
sarcina multifetal, mola hidatiform
antecedente personale de preeclampsie/eclampsie la o
sarcin anterioar
anomalii congenitale/cromozomiale ale ftului
anasarca fetal
preeclampsie la rudele apropiate (sora)
hipertensiune esenial, diabet zaharat, boli de colagen
preexistente (lupus), sdr. antifosfolipidic, nefropatii
cronice (rinichi polichistic, glomerulonefrit)
obezitate / insulino-rezisten
rasa afro- american
statusul socio- economic srac
lipsa dispensarizrii prenatale

lea

E-

Ia
s

FACTORII DE RISC AI PREECLAMPSIEI

UM

Eclampsia
HTA cronic
HTA cronic complicat cu
Preeclampsie

rn
ing

Preeclampsia

Eclampsie
HTA tranzitorie
Tulburri hipertensive neclasificate

lea

HTAIS

E-

Ia
s

CLASIFICARE ( ACOG )

i
Ia
s
F

TAD > de 90 mm Hg
TAS > de 140 mm Hg
creterea TAS > 30 mm Hg
creterea TAD > 15 mm Hg

rn
ing

lea

2 determinri separate la 6 ore interval

E-

UM

DIAGNOSTIC PREECLAMPSIE

UM

Crestere excesiva in greutate

>2kg/saptamana

Edeme generalizate care nu cedeaza la

repaus

Tulburari de vedere: scotom, fosfene,

amauroza

rn
ing

Cefalee: frontala sau occipitala

frecvent este pulsatila rar este asociata
cu fotofobie, greata si varsaturi
Dureri abdominale: distensia capsulei
hepatice

lea

Ia
s

SEMNE SI SIMPTOME :

dureri hipocondru drept

dureri epigastrice

E-

Ia
s

UM

rn
ing

lea

EXAMEN CLINIC
TAS >140mmHg
TAD>90mmHg la doua masuratori succesive
la minim 6 ore
la sarcina> 20 saptamani
Edeme generalizate
Sensibilitate abdominala
Oligurie
EXAMEN PARACLINIC
Proteinurie >0,3-0,5 g/24 ore
neselectiva
Cresterea ureei si creatininei sangvine
Scaderea clearance-ului la creatinina
Cresterea transaminazelor hepatice
Trombocitopenia
Examen FO: vasospasm, edem papilar
Intarzierea cresterii fetale

E-

DIAGNOSTIC PREECLAMPSIE

DIAGNOSTIC PREECLAMPSIE
TESTE PENTRU DEPISTAREA GRAVIDELOR CU RISC:

TESTUL POSTURAL (Roll test)

Ia
s

- se realizeaza in saptamana 28-32 de sarcina

- in decubit lateral stang se masoara TA din 5 in 5 minute de 4 ori

- se trece gravida in decubit dorsal

UM

- test pozitiv: cresterea valorilor TA cu 20 mmHg la 1 minut si la 5

minute.

TESTUL LA ANGIOTENSINA

lea

-evidentiaza gradul de sensibilitate fata de angiotensina II

REDUCEREA CALCIURIEI
<12 mh/dl/24 ore este asociata cu risc de aparitie a preeclampsiei

E-

rn
ing

FORMA USOARA: TAD 90-100mmHg

transaminaze, uree, creatinina normale, cefalee minima

FORMA MEDIE: TAD 100-110mmHg

transaminaze, uree, creatinina usor crescute

cefalee moderata tulburari vizuale moderate

UM

FORMA SEVERA: TAD>110mmHg

cefalee persistenta

rn
ing

oligurie

dureri abdominale
suferinta si hipotrofie fetala prezente

lea

tulburari vizuale persistente

trombocitopenie prezenta
transaminaze, uree, creatinina sever crescute

E-

CLASIFICAREA PREECLAMPSIEI

Ia
s

proteinurie >5g/dl/24ore.

Ia
s

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PREECLAMPSIE

Cu alte forme de HTA din sarcina:

-HTA CRONICA prezenta dinaintea sarcinii sau inainte

de
20 saptamani

-PREECLAMPSIE SAU ECLAMPSIE ADAUGATA HTA

CRONICA:crestere cu 30mmHg sau mai mult a TAD

UM

+proteinurie

+/- edeme

lea

-HIPERTENSIUNE TRANZITORIE: HTA la >20 sapt la

o pacienta normotensiva anterior cu normalizarea
valorilor tensionale dupa 10 zile
-TULBURARI HIPERTENSIVE NECLASIFICATE

E-

rn
ing

DIAGNOSTIC ECLAMPSIE
PERIOADA DE INVAZIE: contractii ale musculaturii fetei si gurii cu durata
de cateva secunde

PERIOADA CONVULSIILOR TONICE:

toata musculatura se afla in contractura tonica

pozitie de opistotonus,

UM

membrele superioare sunt in flexie, cele inferioare in extensie,

durata 20 secunde

rn
ing

Ia
s

PERIOADA CONVULSIILOR CLONICE:

miscari bruste ale extremitatilor,

membrele superioare-miscari de tobosar,

membrele inferioare- de inotator,

muschii masticatori se contracta, globii oculari deviati in sus si

E-

inafara

lea

2-3 reprize de convulsii

PERIOADA DE COMA

TRATAMENT
FORME USOARE PREECLAMPSIE

Varsta gestatioanala >36saptamani

<36 saptamani

amniocenteza

maturitate pulmonara
absenta

prezenta

nastere

atitudine conservatoare : monitorizare

lea

rn
ing

Ia
s

nastere

UM

fetala

-masurarea TA, greutatii

-biometrie fetala

- proteinuria,

-evaluare cantitate de

materna

E-

<36 saptamani

evolutie favorabila sub tratament

medicamentos:
TAD 90-100mmHg

neurologice

nu prezinta cefalee, tulburari

vizuale, simpt
creatinina, ureea,
trombocite in limite

E-

lea

transaminaze,
normale

rn
ing

Ia
s

nastere

>36 saptamani

UM

TRATAMENT FORME MEDII PREECLAMPSIE

prelungirea evolutiei sarcinii

Ia
s

UM

rn
ing

lea

E-

1.

TRATAMENT FORME SEVERE PREECLAMPSIE

PREVENIREA CONVULSIILOR:
Sulfatul de magneziu: medicatie de prima linie
4g i.v. in bolus in 3-5 minute
p.i.v. 6g in 100 ml sol glucoza 5% in 15 min
apoi doza intretinere 20 g sulfat in 1000 ml glucoza 5%
cu debit 100 ml/ora
Sau i.m.5g (sol 50%) in fiecare fesa urmat de 4 g la fiecare
4 ore
Se monitorizeaza:-magneziemia
-debitul urinar>20ml/ora
-reflexul patelar - disparitia=toxicitate
-frecventa respiratorie hiperMg
depresie respiratorie gluconat calciu i.v. 10 ml in 3 min

TRATAMENT FORME SEVERE PREECLAMPSIE

Ia
s

PREVENIREA CONVULSIILOR

1.

Fenitoina : 100 mg i.v. sau i.m. la fiecare 4 ore

STABILIZAREA VALORILOR TENSIONALE

Obiective: prevenirea sangerarilor intracraniene

2.

prevenirea IVS

profilaxia eclampsiei

rn
ing

100mmHg

raspuns = scaderea TAD la 50-

LABETALOL i.v.20 mg in 2 min

lea

HIDRALAZINA i.v. 5-10mg la 20 min

se poate repeta doza

NIFEDIPINA 10mg oral

E-

UM

apoi 10 mg la 4 sau 6 ore

VERAPAMIL se utilizeaza doar postpartum

Ia
s

UM

rn
ing

lea

E-

TRATAMENT FORME SEVERE PREECLAMPSIE

3. NASTEREA
>36 saptamani se practica cazariana
<36 saptamani
se intrerupe sarcina daca
TA se mentine crescuta>160/100mmHg
oligurie
transaminaze, creatinina crescute
tombocite scazute
hipotrofie fetala severa
prelungirea evolutiei sarcinii intre 28-36 sapt daca raspunde la
tratament alaturi de : -repaus la pat
-cantarire zilnica
-tratament antihipertensiv
-dexametazona saptamanal
-evaluare la 2 zile a fct hepatice, renale
-numarare zilnica a miscarilor fetale
-aprecierea ecografica a cresterii fetale si a

TRATAMENT ECLAMPSIE
In timpul accesului eclamptic:

1.

Protejarea limbii cu departator sau pipa Guedel

2.

Imobilizare in faza clonica

3.

Administare de O2

4.

Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii

5.

Sulfat de magneziu bolus i.v. 4g lent in 3 min

Tratament antihipertensiv

Nasterea

UM

rn
ing

lea
E-

Ia
s