Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICEN
Coordonator tiinific:
Profesor universitar Dr. Filipoiu Florin Mihai
ndrumtor:
Asistent universitar Dr. Diaconescu Bogdan
Absolvent:
Vcroiu Maria Cristina
2015
LUCRARE DE LICEN
Repere anatomice n chirurgia cancerului gastric
Coordonator tiinific:
Profesor universitar Dr. Filipoiu Florin Mihai
ndrumtor:
Asistent universitar Dr. Diaconescu Bogdan
Absolvent:
Vcroiu Maria Cristina
2015
Cuprins
I.Partea General.....................................................
1. Anatomia chirurgical a stomacului...................................................
1.1. Embriologie..................................................................................
1.2. Configuraie extern, localizare, raporturi...................................
1.3. Circulaia arterial a stomacului..................................................
1.4. Circulaia venoas a stomacului..................................................
1.5. Circulaia limfatic a stomacului................................................
1.6. Inervaia stomacului....................................................................
2. Histologia i fiziologia stomacului.....................................................
2.1. Histologia stomacului.................................................................
2.2. Fiziologia stomacului.................................................................
3. Morfopatologie...................................................................................
II.Partea special...................................................
4. Repere anatomice n endoscopia digestiv superioar i alte examene
imagistice...................................................................................................
4.1. Endoscopia digestiv superioar..................................................
4.2. Ecoendoscopia.............................................................................
4.3. Ecografia abdominal...................................................................
4.4. Examenul radiologic....................................................................
4.5. Tomografia computerizat..........................................................
4.6. Imgistica prin rezonan magnetic............................................
5. Formele anatomo-clinice ale cancerului gastric.................................
6. Clasificarea TNM i stadializarea cancerului gastric..........................
7. Repere anatomice n chirurgia cancerului gastric...............................
7.1. Generaliti...................................................................................
7.2. Diviziuni gastrice i extensia tumoral........................................
7.3. Tipuri de proceduri chirurgicale n neoplasmul gastric..............
7.4. Gastrectomia total de tip D1.....................................................
7.5. Gastrectomia total de tip D2......................................................
7.6. Gastrectomia total de tip D2 cu conservarea pancreasului........
7.7. Gastrectomia total de tip D3......................................................
7.8. Gastrectomia total de tip D4.....................................................
7.9. Gastrectomia cu conservarea pilorului...........................................
7.10. Gastrectomia subtotal distal (polar inferioar)......................
7.11. Gastrectomia subtotal proximal (polar supreioar)...............
7.12. Metode de refacere a continuitii digestive..............................
Introducere
Cancerul gastric este o important cauz de mortalitate pe glob, cu 750 000 de noi
cazuri diagnosticate anual i 650 000 de decese nregistrate anual. Este a doua cauz de deces
prin cancer n lume, dup cancerul pulmonar. Pn n anii 80 era cea mai comun neoplazie
din lume. Incidena pe glob difer de la o zon la alta, cea mai mare rat fiind n Japonia, cu
100 de cazuri noi la suta de mii de locuitori pe an i 39 de decese la suta de mii de locuitori
pe an, deaceea n acest ara s-a implementat un program de screening activ i diagnostic
precoce. n SUA se nregistreaz o rat de 10 cazuri la suta de mii de locuitori. Rata de
mortalitate a acestui neoplasm este de 70-90 %.
n Romnia, cancerul gastric este al doi-lea cancer digestiv ca frecven, dup
cancerul colorectal, iar numrul de decese pe an este de 20 la suta de mii de locuitori.
Neoplasmul apare de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei, dar se oberv
tendina de egalizare ntre sexe, i de trei ori mai frecvent n rndul populaiei cu nivel socioeconomic sczut. Incidena cea mai crescut este n jurul vrstei de 70 de ani, cancerul la
varste tinere fiind rar dar foarte agresiv.
Incidena crescut a acestui neoplasm determin costuri sociale i economice ridicate,
identificarea factorilor de risc fiind de real ajutor. Etiologia este multifctorial i include
dieta, aportul exogen de substane chimice, sinetza de carcinogeni la nivel gastric, ageni
infecioi i mutaiile genetie.
Cercettorii consider c procesul de formare al cancerului gastric este un fenomen n
mai multe etape, cu progresie de la gastrita atrofic ctre metaplazie intestinal, displazie i n
final neoplazie (15).
I. Partea General
devine
extremitatea
fa
cardiac
posterioar,
se
va
situa
n mezogastrul dorsal se formeaz caviti ce vor conflua, iar cele dou foie
periotoneale se vor apropia i vor forma recesul hepato-enteric. Acest reces mparte
mezogastrul ntr-un segment stng, mezogastrul dorsal propriu-zis, i un segment drept,
ligamentul hepato-cav. Schia bursei omentale se evideniaz ntre faa posterioar a
stomacului si mezogastrul dorsal, i, prin creterea ei n sens caudal, determin formarea
omentului mare. Mezogastrul ventral devine ligamentul gastro-hepatic prin aezarea lui n
poziie transversal.
Ca i form, stomacul prezint n luna a 4-a un segment vertical mai dilatat, fornixul
i corpul, i un segment orizontal mai mic si ngust, antrul i canalul piloric. Diferenierea
sfincterului piloric ncepe la sfritul lunii a 2-a i continu i dup natere. Mucoasa gastric
este iniial neted dar prezint doua plici longitudinale, paralele, ce merg de-a lungul micii
curburi, i unesc cardia cu pilorul.
Trunchiul celiac, iniial vascularizeaz doar dilataia gastric, dar dou ramuri vor fi
preluate o dat cu dezvoltarea ficatului, pancreasului si splinei.
implicat n digestia alimentelor (pars digestoria) alctuit din fundusul i corpul stomacului
(fornix i corpus ventriculi), i o regiune orizontal cu rol n evacuare (pars egestoria)
submparit n antru piloric i canal piloric. Delimitarea pilorului fa de prima poriune a
duodenului este facut prin anul duodeno-piloric n care se poate afla vena subseroas
prepiloric a lui Mayo, aceasta fiind un important reper chirurgical.
Pentru analizarea diverselor proceduri de rezecie, stomacul este mparit n 4 regiuni :
partea cardial, fornixul, corpul stomacului i partea piloric. Partea cardial este regiunea ce
nconjoar orificiul cardiei, imprecis delimitat, situat la stnga liniei mediene. Fornixul este
situat deasupra liniei orizontale ce trece prin cardie, radiologic observndu-se sub forma
camerei cu aer. ntre fornix i esofag se formeaz incizura cardiei. Corpus ventriculi se
descrie ntre orizontala ce traverseaz cardia i verticala tangent micii curburi. Partea
piloric este situat la dreapta acestei verticale, pn la orificiul piloric. Antrul piloric este
segmentul iniial, mai dilatat, ce continu corpul stomacului, iar canalul piloric reprezint o
structur de calibru mic, cu o lungime de aproximativ 2,5 centimetri, nchis de sfincterul
piloric.
Din punct de vedere al patologiei i al abordrii chirurgicale, stomacul este mprit n
dou sisteme aproape separate. Primul este reprezentat de unitatea gastric proximal,
cuprinznd : esofagul distal, hiatusul diafragmatic al esofagului i stomacul proximal. Cel deal doilea sistem este unitatea gastric distal ce include antrul gastric, pilorul si prima
poriune a duodenului (14).
Poziia lui n loja gastric este meninut prin aciunea cumulat a mai multor factori:
presa abdominal, continuitatea cu esofagul i duodenul, ligamentele care l leag de
structurile vecine i i confer o mobilitate crescut necesar funciilor sale. Jonciunea
esogastric este situat la stnga liniei mediene, n dreptul cartilajului costal VII, cu proiecie
la nivelul vertebrei T10. Jonciunea gastroduodenal se proiecteaz la dreapta vertebrei L1.
Stomacul are raporturi cu organele din etajul supramezocolic i cu pereii cavitii
peritoneale. Astfel, faa anterioar se nvecineaz superior dreapta cu faa visceral a
ficatului, superior stnga cu diafragmul, i prin intermediul lui cu vrful inimii, baza
plmnului stng, recesul pleural costo-diafragmatic stng i cu coastele de aceiai parte,
avnd corespondent spaiul semilunar Traube din hipocondrul stng. Acesta este delimitat de
2 curbe cu concavitatea spre dreapta: linia medial reprezint limita lobului stng hepatic,
ncepe din spaiul V intercostal stng i coboar pn n dreptul extremitii anterioare a
coastei VIII. Linia lateral ncepe tot din spaiul V intercostal stng i coboar pn la
extremitatea anterioar a costei IX din stnga.
abdominal
la
nivelul
epigastrului,
stomacului.
Faa posterioar vine n raport cu structurile vecine prin intermediul bursei omentale,
exceptnd un mic segment, situat superior, neacoperit de peritoneu, care vine n contact direct
cu poriunea lombar stng a diafragmului. Partea inferioar i posterioar a stomacului,
acoperit de peritoneu, particip la formarea peretelui anterior al bursei omentale.
Raporturile posterioare sunt urmtoarele: cardia i fornixul se nvecineaz cu pilierul stng al
diafragmului, corpul gastric cu faa visceral a
splinei i cu faa anterioar a corpului i cozii
pancreasului,
cu
vasele
pancreatice,
cu
faa
anterior n dreptul articulaiei sternocondrale VII stngi. Faa anterioar a ei, acoperit de
peritoneu visceral, are raporturi strnse cu trunchiul vagal anterior, lobul stng i ligamentul
triunghiular al ficatului, ct i cu nodulii limfatici juxtacardiali. Faa posterioar este
neacoperit de peritoneu i are legturi intime cu pilierul diafragmatic stng, aorta
abdominal i cu trunchiul vagal posterior.
Pilorul se gsete la dreapta liniei mediene, situat profund, subhepatic, i se
proiecteaz la nivelul vertebrei L1 sau discului intervertebral L1-L2. Este una dintre cele mai
importante regiuni de interes chirurgical, anterior avnd lobul ptrat al ficatului iar posterior
artera hepatic proprie i vena port n grosimea ligamentului hepato-duodenal. Prin
intermediul vestibulului bursei omentale se nvecineaz cu artera hepatic comun i cu
poriunea submezocolic a feei anterioare a pancreasului. Inferior de pilor se gsete colonul
transvers iar superior pars flaccida a omentului mic, ce se continu la acest nivel cu
ligamentul hepato-duodenal.
Ligamentele stomacului deriv embriologic din mezogastrul ventral i mezogastrul
dorsal, i se gsesc pe marginile lui. Astfel, la nivelul micii curburi se indentific ligamentul
hepato-gastric, parte a omentului mic. La nivelul marii curburi, din foiele peritoneale se
formeaz o serie de structuri ce alctuiesc omentul mare: ligamentul gastro-frenic, ligamentul
gastro-lienal, ligamentul gastro-colic. n grosimea acestor repliuri peritoneale, intr-o
atmosfer de esut conjunctiv, se afl artere, vene, vase i noduli limfatici, i structuri
nervoase.
Datorit funciilor sale complexe, stomacul posed o vascularizaie bogat, att din
punct de vedere al aportului sangvin ct i al drenajului venos i limfatic. Aportul de snge
este asigurat de truchiul celiac, prin ramurile sale care formeaz dou arcade n jurul micii i
marii curburi. Vasele arteriale sunt nsoite de vene, limfatice, ganglioni limfatici i de
plexurile periarteriale.
Arcada arterial a micii curburi este format prin anastomoza ramurilor arterei
gastrice drepte cu cele ale arterei gastrice stngi.
Artera gastric stng este ramul cu calibrul cel mai mic al trunchiului celiac. De la
origine, urmeaz un traiect ascendent, retroperitoneal, pna n dreptul jonciunii gastroesofagiene, unde formeaz o cros cu concavitatea inferior, n interiorul unei plici peritoneale
ce poart numele de plic gastro-pancreatic stng sau ligament profund al stomacului. La
acest nivel emerg ramuri ctre cardie i esofagul abdominal. Ajuns pe poriunea neacoperit
de peritoneu a stomacului, coboar pe mica curbur ntre foiele omentului mic. Atrera
gastric stng d ramuri colaterale i ramuri terminale. Ramurile colaterale sunt esofagiene
(1-4) izolate sau ntr-un trunchi comun, formnd artera cardio-esofagian, i artera hepatic
stng, ramur inconstant ce vascularizeaz lobul hepatic stng. Cele dou ramuri terminale
sunt anterioar i posterioar, cea din urm se anastomozeaz cu artera gastric dreapt.
Artera gastric dreapt se desprinde cel mai frecvent din artera hepatic proprie, dar
exist i variante din artera hepatic comun sau artera gastroduodenal. Are diametru mai
mic dect cea stng. De la origine se indrept pe partea stng a pediculului hepatic ctre
pilor, apoi urmarete mica curbur i se anastomozeaz cel mai frecvent cu ramura
posterioar a arterei gastrice stngi. D ramuri ce irig partea inferioar a coledocului i
prima poriune a duodenului. Ligatura lor n rezeciile gastrice pot produce necroza bontului
duodenal (10).
Arcada marii curburi se formeaz prin anastomozarea arterei gastroepiploice stngi cu
omonima dreapt, trecnd la 1-3 cenimetrii de marea curbur a stomacului.
Figura 5: Vascularizaia arterial a stomacului
Artera gastroepiploic stng se (preluare Skandalakis 2004)
desprinde din trunchiul arterei splenice sau dintr-o ramur a sa, adesea din artera polar
inferioar. De la origine, intr n ligamentul gastro-splenic, apoi ntre foiele ligamentului
gastro-colic urmnd curbura stomacului, i d ramuri ascendente pentru pereii anteriori i
posteriori ai stomacului. Deasemenea d i ramuri descendente ce irig epiploonul, cea mai
mare dintre ele fiind artera epiploic stng, n marginea liber a omentului.
Artera gastroepiploic dreapt este una din ramurile terminale ale arterei gastroduodenale, mpreun cu artera supraduodenal. i are originea ntre marginea inferioar a
duodenului superior i capul pancreasului. Pe traiectul ei ptrunde nti ntre foiele
ligamentului duodeno-colic, apoi n ligamentul gastro-colic spre a se anastomoza de regul cu
artera gastroepiploic stng. D ramuri ascendente anterioare i posterioare pentru pereii
stomacului, i ramuri descendente pentru marele epiploon. Ramura descendent cu calibrul
cel mai mare, artera epiploic dreapt, merge pe marginea liber dreapt a omentului mare i
se anastomozeaz cu omonima ei stng formnd marele arc epiploic al lui Barcow.
Deasemenea, ramuri mici pot stabilii anastomoze cu ramuri din arcada Haller-Riolan, format
n mezocolonul transvers din artera colic
stng i artera colic medie, anastomoze de
care chirurgul trebuie s ina cont n
decolarile epiploice (10).
dac sunt secionate. Ele vascularizeaz poriunea proximal a corpului stomacului, fornixul
i parial esofagul abdominal.
Stomacul deine trei reele vasculare. Acestea se realizeaz prin anastomozarea tuturor
surselor arteriale la nivelul seroasei, muscularei i n submucoas. Plexul submucos are o
densitate mai mic n regiunea antrului piloric i a fornixului gastric, iar la nivelul micii
curburi lipsete, mucoasa primind arteriole direct din cercul arterial aferent. Deasemenea, au
fost evideniate anastomoze arteriovenoase ce unteaz sngele peretelui gastric n perioadele
interprandiale. Toate aceste particularitai permit perfuzia gatsric chiar i n cazul ligaturrii
a trei dintre marile artere gastrice dar explic i hemoragiile profuze ce apar la leziuni minime
ale mucoasei.
Cel mai mare grup este cel gastric stng. Acesta colecteaz limfa din poriunea
ascendent a micii curburi i cardia, i dreneaz direct n ganglionii celiaci dar poate prezenta
conexiuni cu ganglionii hepatici, splenici sau pancreaticoduodenali. Nodulii gastrici drepi
deservesc poriunea orizontal a micii curburi i devars n ganglionii hepatici, apoi n cei
celiaci. Ganglionii gastroepiploici stngi preiau limfa din regiunea vertical a marii curburi,
fornix i o parte a omentului mare i o vars n nodulii pancreaticolienali. Acetia din urm,
situai n lungul vaselor splenice, mai primesc aferene direct de la fornixul gastric, pancreas
i secundar de la splin i trimit eferene ctre ganglionii celiaci. Staia gostroepiploic drept
primete limfa de la zona orizontal a marii curburi i de la o parte a omentului mare i o
trimite ctre ganglionii pilorici, situai pe faa anerioar a capului pancreasului, n apropierea
bifurcaiei arterei gastroduodenale. Staia final este reprezentat de nodulii celiaci. Acetia
se vars n trunchiul intestinal i mai departe n zona iniial a canulului toracic.
n 1841, Coller i colaboratorii descriu 4 zone de drenaj limfatic, majoritatea
ganglionilor limfatici avnd drenajul final n nodulii limfatici din jurul trunchiului celiac (14).
Prima zon este reprezentat de regiunea gastric inferioar (zona I) i include nodulii situai
de-a lungul arterelor gastroepiploic drept i gastroduodenal, aflueni ai nodulilor din jurul
arterei hepatice. Zona II este zona splenic, ce cuprinde ganglionii din jurul gastroepiploicei
stngi i gastricelor scurte, cu drenaj ulterior n nodulii gastropangreatici. Zona III i zona IV
preiau limfa din jurul arterelor gastric stng, respectiv gastric dreapt, urmnd a se vrsa
direct n nodulii celiaci.
S-a observat c n cazul cancerului gastric
precoce de treime inferioar, metastazarea limfatic
se face n apropierea leziunii. n cazul penetrrii
muscularei mucoasei sunt prini n proces i
ganglionii distali. Deasemenea, cancerul gastric
poate
metastaza
la
nivelul
nodulilor
regiune a stomacului i la nivelul esofagului, iar prin plexul subseros se poate face extensia n
duoden.
sistem de traciune cu punctul fix n regiunea fornixului i inseria pe alte fibre musculare sau
colagenice din submucoas, i au rol n amestecarea bolului alimentar cu secreia gastric i
n contenia gastric prin formarea incizurii cardiei mpreun cu valva Gubarow. Plexul
mienteric Auerbach se afl ntre stratul muscular longitudinal i cel circular. Din punct de
vedere chirurgical, toate cele trei straturi musculare sunt considerate ca un tot unitar.
Tunica submucoas conine esut conjunctiv lax n care se formeaz o bogat reea
sanguin i limfatic, cu numeroase anastomoze ce asigur un flux colateral bogat. La nivelul
micii curburi aceast reea lipsete iar necesarul de snge este livrat direct din arterele
gastric stng i gastric dreapt. Tot n acest strat se gsete i plexul nervos submucos
Meissner.
Mucoasa gastric este o structur trilaminar,
ce prezint un epiteliu de suprafa, lamina propria i
musculara mucoasei. Macroscopic are o culoare
roiatic i este strbatut de numeroase plici orientate
longitudinal la nivelul corpului gastric i transversal la
nivelul antrului i canalului piloric. Pe mica curbur
se observ oseaua gastric, structur alcatuit din
dou plici longitudinale ce permit pasajul luchidelor
catre pilor. Areolele gastrice sunt limitate de nite
anuri vizibile cu lupa, n care se gsesc foveele
gastrice, orificiile de deschidere ale glandelor gastrice.
Toate aceste plici au rolul de a crete suprafaa
gastric.
Epiteliul mucoasei gastrice este de tip unistratificat cilindric i se continu brusc la
nivelul cardiei cu epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat formnd o linie sinuoas
denumit linia Z. Glandele gastrice sunt de tipuri diferite n funcie de localizarea lor, au
structur tubular i nu depesc musculara mucoasei.
Glandele cardiale se gasesc pn la un centimetru n jurul cardiei, sunt tubulare
multiramificate i produc mucus. Glandele fundice i ale corpului stomacului conin mai
multe tipuri celulare . Celulele principale sunt secretante de fermeni: pepsin i lipaz
inactiv. Celulele oxintice secret acid clorhidric, factor intrinsec i histamin i au o
citoplasm bogat n mitocondrii. Celulele enteroendocrine produc serotonin i endorfine,
Figura 10: glandele corpului gastric
(preluare Schwartzs Principles of
Surgery-eighth edition 2007)
care atunci cnd sunt eliberate n torentul circulator se pot comporta ca neurotransmitori
(14). Deasemenea sunt prezente i celule mucoase. Glandele pilorice sunt mai scurte,
ramificate n regiunea mai profund a mucoasei i produc mucus neutru i lizozim. Tot n
mucoasa piloric sunt descrise celule endocrine. Celulele G produc gastrin cu rol n
controlul motilitii i secreiei gastrice intraprandial. Celulele D produc somatostatin ce
inhib eliberarea altor hormoni, inclusiv gastrina. Au fost evideniate i celule productoare
de glucagon.
Glandele sunt coninute ntr-o matrice de esut conjunctiv n care se gsesc
plasmocite, limfocite i chiar foliculi limfatici n regiunea piloric. Musculara mucoasei
reprezint limita cu submucoasa.
inabsorbabil la
2+
Fe
3+
Fe
3. Morfopatologie
Tumorile maligne primare ale stomacului sunt reprezentate n cea mai mare parte de
adenocarcinom ( 90-95% din cazuri), limfom n aprozimativ 4% din cazuri iar restul pot fi
tumori stromale gastrointestinale maligne (GIST), corcinoid, angiosarcom, leiomiosarcom,
sarcom Kaposi, carcinosarcom, carcinom cu celule scuamoase sau tumori de sistem nervos
autonom (GANT). Rar tumorile gastrice pot fi secundare unui cancer cu alt sediu, de obicei
cancer mamar sau melanom, extins prin metastazare, sau poate aprea invazia stomacului de
la organele vecine prin extensie direct sau prin nsmnare peritoneal.
Adenocarcinomul
este
cea
mai
gastric, cel mai probabil datorit lipsei de E-caderin. Aceste celule nu formeaz glande,
prezint multe vacuole de mucin ce mping nucleul ctre periferie, dnd aspectul de inel n
pecete. Ambele tipuri pot forma acumulri de mucin ce disec planurile esuturilor (11).
n funcie de aspectul macroscopic (endoscopic) ct i dupa gradul de invazie al
peretelui sunt descrise dou tipuri de carcinoame: cancerul gastric incipient i cancerul gastric
avansat.
Cancerul gastric precoce este descoperit frecvent n rile bine dezvoltate, cu populaii
ce prezint risc crescut pentru aceast patologie, datorit supravegherii endoscopice. Acesta
poate invada mucoasa sau submucoasa dar nu patrunde n muscularis propria i are de obicei
dimensiuni mici, sub 2 cm. coala japonez de endoscopie descrie urmtoarele situaii:
1. Leziune n relief, cu aspect polipoid (se poate confunda cu polipul benign)
2. Leziune uor reliefat sau uor subdenivelat sub forma unei plci decolorate
3. Leziune ulcerat, prin pierdere de substan (se poate confunda cu ulcerul peptic
cronic)
Aceste leziuni se pot afla n orice zon a stomacului, iar 10% din pacieni prezint
noduli metastatici. Metastazarea este direct proporional cu dimensiunea tumorii, cu gradul
de sngerare i cu gradul de invazie.
Cancerul gastric avansat reprezint extensia tumoral dincolo de submucoas.
Localizarea anatomic a leziunii s-a modificat, iniial aprea preferenial n regiunea distal a
stomacului dar n timp a crescut frecvena cancerului n regiunea proximal, acest aspect fiind
important n planificarea interveniei chirurgicale.
Leziunile neoplazice au dimensiuni mai mari, 50% din ele avnd peste 6 cm. Pot avea
form polipoid, ulcerativ sau difuz. Fa de ulcerul peptic benign, tipul ulcerativ este de
dimensiuni mai mari, cu margini zdrenuite, baza murdar cu depozite filiforme i zone
hemoragice, cptnd aspect n farfurie. Acest tip apare n 60-70% din cazuri (12).
Dup Marson i Dawson, macroscopic se descriu urmtoarele situaii:
1. Forma vegetativ: leziune exofitic, poate prezenta ulceraii crateriforme cu
margini reliefate, apare mai frecvent n zona cardiei i n regiunea corpului gastric.
2. Forma ulcerativ: ulceraie cu margini anfractuoase, dure, baz neregulat i
acoperit de detritus brun-nchis, pliurile mucoasei converg ctre leziune dar se
opresc la distan de aceasta, este localizat n general n regiunea antrului.
3. Forma inviltrativ: peretele este dur i ngrosat, este localizat frecvent n regiunea
antro-piloric sau poate avea caracter difuz (linita plastic)
Sunt descrise i forme intermediare, prin ulcerarea formelor vegetante (ulcelrovegetante) sau prin formarea de muguri crnoi n formele ulcerative, deasemenea exist i
tipul ulcero-infiltrativ.
Linita plastic este leziunea infiltrativ-difuz, caracterizat de o reacie demoplastic
intens i de declanarea unui proces inflamator n jurul celulelor maligne. Fibrozarea
excesiv determin rigidizarea pereilor gastrici i aspectul de stomac n tub de sticl.(13).
Debuteaz la nivelul orificiilor i cuprinde circular ntreg stomacul dar se poate localiza i la
nivelul unui singur segment al stomacului. Macroscopic pereii sunt ngoai, cartonai,
pliurile mucoasei dispar i sunt vizibile hemoragii superficiale.
Cunoaterea anatomiei limfaticelor stomacului este de mare importan intr-o astfel de
patologie, tumorile de tip infiltrativ se pot extinde uor prin plexul subseros ctre duoden.
Deasemenea, pe cale limfatic se face diseminarea ctre ganglionii regionali, cuprinznd apoi
(11),
Figura 14: Leiomiosarcom n seciune (preluare din Robins and Cotran Pathologic Basis of
Disease)
plat.
Dac
se
anguleaz
vrful
(2).
de
culoare
galben-brun.
pentru
crete
sensibilitatea.
4.2. Ecoendoscopia
Ecoendoscopia apreciaz profunzimea i ntinderea tumorilor infiltrative. Neoplazia
apare de obicei ca o zon hiperecogen nconjurat de zone cu ecogenitate normal,
reprezentnd esuturile sntoase. Deasemenea, se poate vizualiza existena adenopatiei de
vecintate, permind astfel o stadializare mai corect.
Dezavantajul acestei metode este imposibilitatea de a diferenia fibroza de leziunile
tumorale. Poate diferenia tumorile gastrice precoce de cele avansate, dar datorit fibrozei din
muscularis propria ce nconjoar ulceraia, diferenierea ntre leziunile maligne mucosale i
cele submucosale este imposibil (15).
n centrele din Japonia se pot vizualiza noduli limfatici mai mari de 3 mm n 70% din
cazuri. Prin administrarea unei emulsii de ulei n ap, se pot diferenia ganglionii limfatici
normali, care prezint hiperecogenitate marginal, de ganglionii invadai neoplazic la care
hiperecogenitatea lipsete (15).
nainte de apariia endoscopiei, examenul radiologic baritat a fost cea mai important
investigaie n patologia de tract gastro-intestinal superior.
Radiologic, tumorile gastrice prezint patru forme:
1. n formele incipiente: infiltraia i rigidizarea local, observndu-se ngroarea i
dezorganizarea pliurilor
2. n formele vegetante: imagine lacunar, cu semiton la periferie, nemobilizabil
3. n formele ulcerate: nia malign de dimensiuni mari, ce infiltreaz peretele gastric
iar pliurile mucoasei sunt divergente.
4. n formele infiltrative: diminuarea supleii perieilor gastrici, cu anularea peristalticii
i retracia sau ngustarea stomacului
Pentru creterea acurateii investigaiei se poate folosi bariu cu densitate mare, dioxid de
carbon, simethicon pentru dispersia gazoas i glucagon pentru a induce gastropareza. (7)
Cancerul gastric incipient necesit tehnici speciale de examinare n dublu contrast prin
care se pot evidenia leziuni de 5-10 mm..
Tranzitul baritat poate da frecvent rezultate fals negative i nu permite diagnosticul
histologic. Astzi este folosit ca test screening.
Figura 19: Aspect radiologic de ulcer Figura 20: Aspect radiologic de cancer gastric tardiv
gastric malign (preluare Schwartzs
(preluare DEBAS Gastrointestinal surgery
Principles of Surgery- eighth edition- pathophysiology and management-2004)
2004)
4.5.Tomografia computerizat
carcinomul.
Dup
injectarea
de
dimensiuni
endofitice,
mari,
prezint
exofitice
adesea
sau
necroz
Stadiu
T (tumor primar)
Stadiul 0
Stadiul IA
Stadiul IB
Tis
T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T1-3
Orice T
limfatici)
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1-3
N3
Orice N
Stadiul II
Stadiul IIIA
Stadiul IIIB
Stadiul IV
5.
(noduli M (metastaze)
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Prognosticul este influenat negativ dac nu este posibil rezecia somacului cu margini
neinfiltrate.
Neoplasmul localizat la nivelul cardiei necesit o abordare special, tumora infiltreaz
esofagul distal, de aceea se recomand ca marginea proximal a rezeciei sa fie la cel putin 10
cm. de tumor.
Evidarea diferitelor grupe ganglionare depinde de severitatea leziunii i de localizarea
tumorii, i se practic dup cum urmeaz:
1. Limfadenectomia de tip D1: const n ablaia ganglionilor perigastrici, adic
grupele 1-6, mpreun cu omentectomie total, realizat n bloc cu gastrectomia
prin decolare colo-epiploic, ligaturarea pediculilor vasculari la origine (arterele
gastrice stng i drept, arterele gastroepiploice stng i dreapt, vasele scurte
ale stomacului), i exereza esutului grsos adiacent acestor structuri.
2. Limfadenectomia de tip D2: presupune exereza micului i marelui epiploon, i a
grupurilor 1-11.
3. Limfadenectomia de tip D3: o completeaz pe cea de tip D2, cuprinznd grupurile
1-16, acestea reprezentnd staiile ganglionare aflate la distan. Acest tip de
intervenie este astzi aproape abandonat, invazia acestor staii fiind considerat
metastazare a tumorii iar morbiditatea postoperatorie este ridicat.
4. Limfadenectomia de tip D4: completeaz intervenia de tip D3 prin extirparea
grupurilor ganglionare aortice, cave, a celor de-a lungul arterei colice medii i de
la nivelul hilului renal stng.
Neoplasmele de la nivelul cardiei au tendina de a disemina n toi ganglionii
regionali, fiind recomandat limfodisecia de tip D3 ce implic exereza grupelor regionale
mpreun cu ganglionii mediastinali.
n cazul formelor avansate de boal este indicat tratamentul paliativ, avnd
contraindicat intervenia chirurgical major dar ameliornd simptomatologia. Indicaiile
pentru acest tip de intervenii sunt:
1. Vrsturile: apar n cazul tumorilor de pol inferior, n regiunea antro-piloric. Se
practic derivaii digestive (gastro-entero-anastomoze) sau dilataii endoscopice
cu sau fr plasare de stenturi.
Figura 22: Incizia median i anatomia rezeciilor gastrice (preluare Maingots Abdominal
operations-2007)
Incizia pentru acest tip de intervenii poate fi median, xifo-ombilical sau subcostal
larg, extins ctre stnga. Incizia median se execut pn la 2 cm. inferior de ombilic dar
permite
prelungirea
vizualizare
a cardiei.
Primul timp operator este reprezentat de
decolarea colo-epiploic. Aceasta se practic de la
dreapta la stnga, cu operatorul principal plasat n
dreapta pacientului, evidenind epiploonul.
Colonul transvers se mobilizeaz i se incizeaz
linia
de
epiploonului.
Se
continu
proprii se vizualizeaz i originea arterei gastrice drepte, care va fi ligaturat iar esutul
celulo-grasos mpreun cu ganglionii grupei 5 va fi extirpat. n acest punct al interveniei
duodenul este complet disecat.
Figura 31: Disecia micii curburi (poz intraoperatorie): Sgeata roie: esofgul abdominal
Figura 32: Disecia arterei gastrice stngi (poz intraoperatorie): Sgeata roie: artera gastric
stng; Sgeata neagr: ramura cardio-esofagian;
Dac tumora este situat n regiunea superioar sau cea mijlocie a stomacului, disecia
se face pn la nivelul diafragmului, cu exereza esutului celulo-grsos situat de-a lungul
pilierului diafragmatic drept, ce conine ganglionii grupei nti.
Dup secionarea arterei gastrice stngi este abordat esofagul abdominal. Pentru a nu
leza regiunea splenic, se amplaseaz un cmp operator n aceast regiune. n acela fel se
procedeaz i cu stomacul i epiploonul, care vor fi basculate spre superior. Peritoneul
preesofagian se deschide i se secioneaz ligamentul gastro-diafragmatic. Marginea dreapt a
esofagului se abordeaz la nivelul pilierului diafragmatic drept iar ganglionii latero-cardiali
drepi, care aparin grupei nti, se disec. Stomacul se mobilizeaz ctre stnga pentru a
permite vizualizarea i disecia feei posterioare drepte a cardiei.
operatorie este n acest stadiu complet eliberat i se poate ndeprta de la nivelul cmpului
operator.
pai
sunt
gastrice
drepte
secionarea duodenului.
n
continuare
abordul
se
chirurgical
face
al
ganglionilor
celiaci
arterei
hepatice
comune (grupul 8), ai celor de-a lungul arterei gastrice stngi (grupul 7) i
de-a lungul arterei splenice (grupul 11). Incizia se ncepe n
partea stng a ligamentului hepato-duodenal, de la marginea
superioar a pancreasului. Se vizualizeaz artera hepatic
comun apoi disecia se continu ctre stnga,
spre originea trunchiului celiac. n tot acest timp
se rezec tot esutul grsos ce nconjoar trunchiul celiac i
pilierii diafragmatici, pn la nivelul arterei gastrice
stngi, care va fi ligaturat la locul su de emergen.
La finalul acestui timp operator se poate ligatura la origine
artera splenic.
Dup disecia i ligatura arterei gastrice Figura 36: Vizualizarea bursei omentale cu expunerea
pancreasului (preluare Maingots Abdominal Operationsstngi se face abordul esofagului abdominal 2007)
mpreun cu grupele ganglionare din acea zon. n urma secionrii esofagului, regiunea
splenic
este
mai
bine
retro-splenice,
acesteia
peritoneal.
Acum
mobilizat
monobloc
vena
port.
Se
ligatureaz i secioneaz
vena splenic aproape de
unirea
ei
cu
vena
mezenteric inferioar, fr
a rezeca i vene directe
pancreatice. n acest stadiu
Figura 38: Vizualizarea pancreasului i a splinei (disecie pe
cadavru)
pancreasul
secionat,
poate
iar
fi
piesa
Figura 40: Ramuri pilorice ale nervului vag anterior n pediculul hepatic (disecie pe cadavru)
Figura 41: Marcajul intraoperator al liniei de seciune amonte de pilor (poz intraoperatorie):
Sgeata neagr: pilorul;
dezavantaje.
este bine s nu
confort
Anastomoza cu ans n omega se face prin montarea unei anse jejunale suficient de
lungi, cu convexitatea, la captul distal al esofagului. La piciorul ansei se practic o
anastomoz de tip latero-lateral. Acest procedeu nu se poate practica dac mezentereul este
scurt.
Intestinul subire localizat dup unghiul Treiz se deruleaz pentru a se descoperii o
ans suficient de lung care s poat fi trecut precolic far a pune tensiune la nivelul
esofagului. Ulterior, ansa este trecut printr-o bre transmezocolic spre proximitatea
esofagului. Vrful ansei poate fi fixat de pilierul diafragmatic pentru a nltura tensiunea n
anastomoz.
Anastomoza latero-lateral de la nivelul piciorului ansei se realizeaz submezocolic.
Dezavantajul acestei proceduri const n faptul c o mare poriune de intestin rmne
nefuncional. Pentru a evita acest inconvenient se poate practica metoda Tomoda. Aceasta
const n realizarea unei anastomoze n omega urmat de o anastomoz duodeno-jejunal
termino-lateral pe poriunea eferent a ansei. Tranzitul intestinal va fi posibil astfel att prin
duoden, ct i prin intestinul subire proximal, rmnnd doar o mic poriune de intestin
nefuncional. Aceast tehnic este dificil dar beneficiile pentru pacient sunt crescute (4).
Prin metoda ansei interpuse se realizeaz un nou rezervor gastric. Intestinul se
izoleaz la 30 de centimetrii de unghiul Treitz, iar prin transluminarea mezoului su se
identific cu precizie poziia arcurilor vasculare, selectndu-se o zon vascularizat de o
arter de calibru bun. Intestinul se secioneaz n dou zone: la nivelul primei anse i la 25-30
de centimetrii n aval. Mezoul se pstreaz, iar segmentul izolat se trece transmezocolic.
Proximal se realizeaz anastomoza cu esofagul, termino-terminal sau termino-lateral. La
captul distal se realizeaz cea de-a doua anastomoz ntre intestinul liber i duoden.
Aceast medod are totui un risc crescut de apariie a refluxului biliar prin absena
pilorului, iar recidiva local a neoplasmului poate s apar rapid i s oblitereze montajul.
tip Billroth
Figura
Billroth
(preluare
Operations-2007).
Maingots
Abdominal
Concluzii
Mterial i metod
BIBLIOGRAFIE
1.Andronescu, A. (1987), Anatomia dezvoltrii omului Embriologie medical , Editura
Medical , Bucureti.
2.Angelescu, N.(2003), Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti.
3.Beuran Mircea (2003), Manual de chirurgie, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti.
4.Encyclopdie Mdico Chirurgicale, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
2002- Format electronic.
5.Guyton C. Arthur (1996), Fiziologie - ediia a-5-a, Editura Medical Amaltea, Bucureti.
6.Niculescu ,Th. C., Cristescu, C., Ni, C., Mihalea, D., Lascu, M., Tanasi, M.(2001),
Anatomia funcional a aparatului digestiv subdiafragmatic ,Editura Tehnoplast Company
SRL, Bucureti.
7.Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, Oxford University Press, 2002-Variant
electronic.
8.Popescu Irinel, Beuran Mircea (2007), Manual de chirurgie- volumul I, Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti.
9.Popescu Irinel, Beuran Mircea (2008), Tratat de chirurgie, volumul VIII, partea IA, Editura
Academiei Romne, Bucureti.
10.Ranga, V. , Anatomia omului tubul digestiv abdominal si glandele anexe.Splina , Editura
Cerma, Bucureti.
11.Robins and Cotran, Pathologic basis of disease, Ninth edition, Editura Elsevier Saunders,
Philadelphia.
12.Sajin Maria, Costache Adrian (2005), Curs de anatomie patologic ediia a-II-a
revizuit i adugit, Editura Cermaprint, Bucureti.
13.Schwartz (2005), Principiile chirurgiei, Editura Teora, Bucureti.
14.Skandalakis E. John, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew
N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas, Skandalakis'
Surgical Anatomy (2004)- Variant electronic.
15.Yamada Tadataka, Alpers H. David, Kalloo N. Anthony, Kaplowitz Neil, Owyang Chung,
Powell W. Don, Textbook of Gastroenterology (2009)- Varianta electronic, pag.1026- 1053.