Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid Preventie Tromboza Venoasa - Anexa 1 - 8818 - 6813
Ghid Preventie Tromboza Venoasa - Anexa 1 - 8818 - 6813
Nr.studii
Nr.pacieni
Aspirina
5
372
HNF
47
10339
HGMM
21
9364
Tabelul 2. Prevenia TVP n chirurgia general
Prevalena TVP
(%)
20
8
6
RRR (%)
20
68
76
n studii recente (Tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost reconfirmat pentru
HGMM.
Studiu
MEDENOX
RRR (%)
Tratament
63
Placebo
Enoxaparin
PREVENT
49
Placebo
Dalteparin
ARTEMIS
47
Placebo
Fondaparinux
Tabelul 3. Beneficiile tromboprofilaxiei versus placebo
Pacieni cu
TEV(%)
14.9
5.5
5.0
2.8
10.5
5.6
p
<0.001
0.0015
0.029
2.3.2.1.Heparina nefracionat
Pentru profilaxia TEV, HNF se administreaz subcutanat, doza fiind de 5000 UI la 8-12
ore. Nu necesit monitorizare de laborator.
Contraindicaiile administrrii HNF sunt reprezentate de afeciunile hemoragipare
(hemofilie, trombocitopenii etc) i afeciunile cu risc crescut de sngerare (ulcer
gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau n alte sfere). Traumatismele
majore, hipertensiunea arterial necontrolat i insuficiena hepatic sever reprezint
situaii n care administrarea de heparin trebuie fcut cu precauie.
Riscul de trombocitopenie indus de heparin, care poate aprea la orice doz de HNF,
n special n administrare prelungit (>5 zile), impune numrtoarea trombocitelor
nainte de tratament i apoi periodic.
2.3.2.2.Heparinele cu greutate molecular mic.
Sunt n prezent larg utilizate n profilaxia TEV. Dozele i ritmul lor de administrare
sunt sintetizate n Tabelul 5 i Anexa 3.
Tipul HGMM
Enoxaparina (Clexane)
Dalteparina (Fragmin)
Nadroparina (Fraxiparine)
2.3.3.Anticoagulantele orale
Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate n profilaxia TEV, n
special n profilaxia pe termen lung, de ex. n chirurgia ortopedic major sau la
pacienii la care persist nedefinit factorii de risc (imobilizare, trombofilii etc).
Dezavantajele profilaxiei cu AVK constau n instalarea tardiv a efectului, necesitatea
de monitorizare frecvent prin INR (International Normalized Ratio), precum i un risc
crescut de sngerare n special la pacienii chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie
de tip rahianestezie sau epidural. Ea este nlocuit n practic prin administrarea de
HGMM. n Romnia, singurul anticoagulant oral nregistrat la ora actual este
acenocumarolul.
2.3.4.Pentazaharidele
Fondaparina este un inhibitor sintetic, nalt selectiv al factorului Xa. Se administreaz
subcutanat, are rspuns rapid i timp de njumtire prelungit. Fondaparina este
recomandat n profilaxia TEV din cadrul chirurgiei fracturilor de old i de protezare
old i genunchi, existnd dovezi privind superioritatea sa fa de enoxaparin n aceste
situaii. Indicaiile sale sunt n extensie i fondaparina este o altenativ acceptat la
HNF i HGMM. Doza de fondaparin folosit n tromboprofilaxie este de 2,5 mg sc, o
dat pe zi.
2.4. Strategia profilaxiei TEV
Metoda de profilaxie aleas depinde de nivelul de risc stabilit pentru pacient (conform
tabelelor 4-6). Aceste metode se aplic difereniat n funcie de recomandrile de la
fiecare capitol privind populaiile speciale. Gradul de recomandare a tromboprofilaxiei conform ACCP VIII se regsete n anexa 2.
2.5 Durata profilaxiei TEV
Ca regul general, profilaxia tromboembolismului venos se efectueaz pn n
momentul n care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, pn
la mobilizarea pacienilor). De obicei, durata profilaxiei este n medie de 7-10 zile sau
pn cnd a disprut factorul care a declanat evenimentul trombotic. n situaii
speciale, cnd riscul se menine pe o perioad mai lung, pacienii necesit continuarea
profilaxiei i n ambulator. Profilaxia prelungit se face cu HGMM, iar n cazuri selectate
cu AVK (n special atunci cnd durata profilaxiei este nedefinit).
Particularitile tromboprofilaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective
ale ghidului.
3. Profilaxia TEV la pacienii cu afeciuni medicale
3.1. Riscul i factorii de risc specifici
Afeciunile medicale, extrem de diverse ca severite i durat au risc de TEV, n special
n condiii de spitalizare. Dup unele studii, 70% din evenimentele tromboembolice
simptomatice i 70-80% din EP fatale, survin la pacieni nechirurgicali. Prevalena TVP
la pacienii medicali este relativ mic, de 5-6%, dar este mult crescut (20-33%) n
serviciile de terapie intensiv medicale. Prevalena este variat, n raport cu boala de
baz i metoda de diagnostic a TVP. La pacienii internai, marea majoritate a trombilor
venoi sunt localizai la venele gambei i rmn asimptomatici; tromboza venoas se
poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptomatic i
producnd EP masive i fatale.
7
profilaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparin scade cu cel puin 50% riscul de
TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienii medicali) versus absena
profilaxiei;
n studii clinice largi, s-a demonstrat eficacitatea enoxaparinei 40 mg o dat/zi, a
dalteparinei 5000 UI/zi i fondaparinei 2,5 mg/zi n comparaie cu placebo;
profilaxia cu HGMM se asociaz cu o incidena mai mic a sngerrilor majore
(HNF 1,2% vs HGMM 0,4%);
trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioad mai mare de o
sptmn apare la 1,4% dintre pacieni.
Dei exist probe evidente de eficien i siguran a profilaxiei cu HGMM, HNF sau
fondaparin a TVP, profilaxia este subutilizat la pacienii medicali, comparativ cu cei
chirurgicali.
Durata optim a tromboprofilaxiei la pacienii medicali trebuie stabilit individual, n
raport cu persistena factorilor de risc la care este expus pacientul (boala actual) i
prezena sau absena factorilor de risc preexisteni bolii, n general nemodificabili (ex.
vrst, antecedente de TEV etc). Unele grupe de pacieni necesit tromboprofilaxie
extins (10-14 zile, ambulator)
3.3. Recomandri
3.4.3. Recomandri
1. La pacienii cu stroke ischemic i mobilitate restricionat se recomand doze
profilactice de HGMM sau HNF grad 1A.
2. La pacienii cu contraindicaii pentru tromboprofilaxie farmacologic se recomand
CPI sau CE - grad 1B.
3. La pacienii cu hematom intracerebral acut, se recomand folosirea, iniial, de CPI grad 1B. La pacienii stabili, se sugereaz doze mici sc de HNF, nu mai devreme de a
doua zi de la debutul hemoragiei - grad 2C.
4. Profilaxia TEV la pacienii oncologici
4.1. Riscul i factorii de risc specifici
Pacienii oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare dect populaia general. TEV
odat dezvoltat are o rat mai mare de recuren chiar sub anticoagulare cu AVK.
Riscul este variabil n funcie de tipul neoplaziei, stadiul su evolutiv i tipul de tratament
(chimioterapie, intervenie chirurgical, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale,
adenocarcinomul de ovar, pancreas, plmn, prostat i rinichi, neoplaziile
hematologice reprezint neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV.
Pacienii neoplazici supui interveniilor chirurgicale au un risc dublu de TVP i cel puin
triplu de EP fatal, comparativ cu pacienii fr cancer i intervenii similare. Rata EP
fatale este ntre 1% i 5%, iar rata TVP asimptomatice este de 30-50%. Cancerul este,
de asemenea, un predictor al eecului tromboprofilaxiei, dei n majoritatea cazurilor
este eficace.
Pacienii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rat crescut de
TEV; o astfel de situaie se ntlnete la pacientele cu cancer de sn tratate profilactic
cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicaia de
manipulare hormonal, inhibitorii de aromataz, talidomida i lenalidomida,
eritropoietina sau darbepoietina, inhibitorii de angiogenez. Cateterul venos central
demeure pentru tratamente specifice, produce un risc suplimentar de TEV.
Cancerul, prin factorii biologici pe care i promoveaz este i un factor predictiv
independent pentru lipsa de rspuns la tromboprofilaxie sau la tratamentul TEV.
4.2. Mijloace de profilaxie
Profilaxia TEV la pacienii neoplazici se face pe baza evalurii individuale a gradului de
risc, innd seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenia TEV n cancer
este important sub multiple aspecte: boala are prin ea nsi risc foarte nalt,
tratamentul TEV este mai puin eficace i se asociaz relativ frecvent cu complicaii
hemoragice.
Pacienii oncologici imobilizai la pat sau cu mobilitate limitat, cu afeciuni acute,
trebuie s primeasc profilaxie conform recomandrilor pentru pacienii cu afeciuni
medicale.
La pacienii chirurgicali cu cancer, tromboprofilaxia se face corespunztor nivelului
actual de risc (mare).
4.3. Recomandri
10
risc corespunztoare; acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienii cu risc
mic, mediu si mare.
Pentru unii dintre pacienii cu risc tromboembolic mare, precum i pentru pacienii cu
risc mare de sngerare, indiferent de grupa de risc, decizia de folosire a profilaxiei TEV
trebuie luat individual pe baza combinrii datelor furnizate de recomandri cu
evaluarea factorilor de risc i a efectelor secundare ale profilaxiei, specifici fiecrui
pacient, innd cont i de metodele de profilaxie disponibile local.
Factorii de risc n chirurgie:
1. Intervenia chirurgical reprezint un factor de risc tromboembolic specific pentru
fiecare tip de chirurgie;
2. Factorii adiionali de risc decid, mpreun cu intervenia chirurgical stratificarea
riscului i ncadrarea pacientului chirurgical ntr-una din categoriile de risc.
Pentru pacienii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, moderat, mare, pe
baza crora se decide apoi tipul optim de tromboprofilaxie. Nivelele de risc iau n
considerare vrsta pacienilor, tipul de intervenie chirurgical i factorii de risc adiionali
prezeni. Strategia de tromboprofilaxie ia n considerare, n principal, grupa de risc n
care se gsete un pacient.
Nivel de risc
Riscul
Opiuni de
aproximativ de
tromboprofilaxie
TVP n absena
tromboprofilaxiei
,%
Risc mic
Chirurgie minor la pacient mobilizat
< 10
Fr
tromboprofilaxie
Pacieni nechirurgicali cu mobilitate
specific
pstrat
Mobilizare
precoce
i
agresiv
Risc moderat
Chirurgie general, chirurgie deschis
HGMM
(doze
ginecologic sau urologic
10 - 40
recomandate),
Pacieni nechirurgicali imobilizai la pat
HNF
bid
sau
tid,
Risc moderat de TEV+risc mare de
fondaparin
sngerare
Tromboprofilaxie mecanic
Risc mare
Artroplastie old sau genunchi, fractur
HGMM (doze
de old
40 - 80
recomandate), fondaparin,
Traumatisme majore, leziunea mduvei
AVK (INR 2-3)
spinrii
Tromboprofilaxie mecanic
Risc mare de TEV+risc mare de
sngerare
Tabelul 8. Stratificarea riscului de tromboembolism venos la pacienii chirurgicali
Anestezia neuraxial (anestezia subarahnoidian i anestezia peridural) este
frecvent utilizat n chirurgie. Relaia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic
trebuie definit separat.
Terapia intensiv grupeaz bolnavi critici cu factori specifici de risc tromboembolic i
risc de sngerare mare, prezent frecvent.
12
Enoxaparin
(100 UI = 1mg)
2000 UI sc 1-2 h
preoperator apoi 2000 UI
sc o dat pe zi
postoperator
4000 UI sc 1-2 h
preoperator apoi 4000 UI
sc o dat la 24 de ore
Dalteparin
2500 UI sc, 1-2 h
preoperator, apoi 2500 UI
sc o dat/zi la 24 de ore
postoperator
5000 UI sc la 8-12 h
preoperator, apoi 5000 UI o
dat la 24 de ore
postoperator
13
Nadroparin
2850 UI sc 2-4 h
preoperator, apoi
2850 UI sc o dat
pe zi postoperator
6.
Comentarii
Pentru tromboprofilaxie este preferabil utilizarea HGMM imediat postoperator,
dat fiind riscul mai mic de sngerare i controlul mai uor al eficacitii antitrombotice.
Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore postoperator; dat fiind riscul crescut de
sngerare n cazul utilizrii preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfritul
spitalizrii, conversia de la HGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate
recomanda doar n cazurile n care pacientul nu-i poate procura HGMM pentru
perioada ambulatorie sau cnd perioada de profilaxie prelungit este nedefinit (datorit
persistenei riscului tromboembolic), cu condiia existenei posibilitii controlului
periodic (la 10 14 zile) al INR.
6.2. Chirurgia fracturilor de old
6.2.1. Recomandri
1. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia
chirurgical grad 1A.
2. HGMM n dozele uzuale pentru pacieni cu risc nalt - grad 1B.
3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1B.
4. HNF n doze uzuale pentru pacienii cu risc nalt - grad 1B.
5. Este contraindicat utilizarea profilactic unic a aspirinei - grad 1A.
6. Dac este necesar temporizarea interveniei chirugicale se impune nceperea
profilaxiei, imediat la internarea n spital, cu HGMM sau HNF- grad 1C .
7. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea
optimal a mijloacelor mecanice de profilaxie - grad 1A. Cnd riscul de
sngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice
singur sau asociat cu cea mecanic grad 1C.
Comentarii
n tromboprofilaxia fracturilor de old este recomandabil utilizarea HGMM ; HNF
este din ce n ce mai puin utilizat din cauza nesiguranei sau inconsistenei
rezultatelor. Profilaxia cu AVK are limite majore.
n chirurgia fracturilor de old, pertrohanteriene sau de col femural,
recomandarea de grad 1 A pentru tromboprofilaxie se adreseaz fondaparinei.
Utilizarea HGMM, s-a dovedit eficace, n lumina experienei internaionale,
inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foior Bucureti.
6.3.Chirurgia spinal
6.3.1. Recomandri
1. n cazurile utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de risc
(vrst, neoplazii, deficite neurologice, TEV n antecedente) este indicat
utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B sau CE grad 2B.
2. La pacienii cu multipli factori de risc se recomand asocierea metodelor de
profilaxie farmacologic (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimal a metodelor
mecanice (CE sau/i CPI) - grad 2C.
19
20
concomitent cu analgezia peridural, INR trebuie s fie < 1,5 n momentul suprimrii
cateterului.
1.8. Analgezia peridural nu va fi folosit concomitent cu administrarea de fondaparin.
1.9. Utilizarea concomitent a analgeziei peridurale cu profilaxia TEV cu anticoagulante
impune urmrirea atent a semnelor de compresiune medular. n caz de suspiciune
clinic se recomand evaluarea imagistic i dac este cazul aplicarea rapid a
tratamentului chirurgical de decompresiune pentru evitarea producerii unor leziuni
nervoase definitive.
2. Dei riscul de sngerare asociat cu blocajele de nerv periferic sau plex (cu sau fr
anticoagulant) este necunoscut se recomand aceleai precauiuni ca la anestezia
neuraxial, n special dac se folosesc tehnici de analgezie continu grad 1C.
3. Se recomand ca fiecare spital care utilizeaz tehnici de anestezie/analgezie
neuraxial, anestezie/analgezie de nerv periferic sau plex s adopte protocoale scrise
despre utilizarea acestora concomitent cu drogurile anticoagulante i/sau
antitrombotice.
11. Terapia intensiv ( TI ) i profilaxia TEV
11.1. Riscul i factorii de risc specifici
Pacienii de terapie intensiv reprezint o categorie heterogen la care se ntlnesc
numeroi factori de risc anteriori internrii n TI, precum i numeroi factori de risc
dobndii pe parcursul ngrijirii n TI.
Factori de risc anteriori internrii n TI: intervenii chirurgicale recente, traum, sepsis,
malignitate, imobilizare, stroke, vrst naintat, insuficien cardiac sau respiratorie,
TEV n antecedente, sarcin.
Factori de risc dobndii n timpul internrii in TI: imobilizarea , utilizarea sedrii sau
paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenii chirurgicale, sepsis,
ventilaie mecanic, utilizarea de vasopresoare, insuficien cardiac, utilizarea
mijloacelor de epurare extrarenal, depleia de factori anticoagulani endogeni.
Selecia metodelor de profilaxie n aceste condiii trebuie fcut prin evaluarea repetat
a riscului de TEV i a riscului de sngerare pentru fiecare pacient n parte.
11.2. Recomandri
1. Se recomand ca toi pacienii s fie evaluai pentru riscul TEV la internarea n TI
- grad 1A
2. Pentru pacienii cu risc mare de sngerare se recomand utilizarea mijloacelor
mecanice (CE / CPI) - grad 1A.
3. La pacienii cu risc moderat (pacieni medicali sau pacieni n postoperator) se
recomand utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A.
4. La pacienii cu risc mai mare (politraum, intervenii chirurgicale ortopedice
majore) se recomand utilizarea HGMM - grad 1A .
12.Tromboprofilaxia n sarcin, travaliu i postpartum
12.1.Riscul i factorii de risc
Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea crete riscul
tromboembolic de 10 ori, comparativ cu femeile fr sarcin. Puerperium reprezint
perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare din timpul travaliului, n
special dup naterea vaginal instrumentat sau operaia cezarian.
24
Factorii de risc pentru TEV, n afar celor convenionali, i care cresc cel mai mult riscul
n sarcin i puerperium sunt:
- existena unui episod de TEV n antecedentele personale;
- trombofiliile manifeste sau recent identificate;
- prezena protezelor valvulare cardiace.
Se pot aduga, n plus: vrsta peste 35 ani, obezitatea, operaia cezarian i procedurile
chirurgicale efectuate n timpul sarcinii i puerperium.
Femeile cu TEV n antecedente sau cu istoric familial de TEV cnd acesta se produce
la o vrst tnr, trebuie s fie evaluate pentru trombofilie naintea sarcinii. Consilierea
preconcepional este recomandat n aceste situaii. Ideal, ar trebui ca toate femeile s
fie supuse unui screening pentru factorii de risc de TEV, precoce n sarcin sau chiar
preconcepional.
Riscul de TEV n sarcin la femeile trombofilice variaz cu tipul de trombofilie congenital
sau ctigat. Riscul de TEV este major n sindromul antifosfolipidic (prezena
anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardiolipinici) din LES i n unele trombofilii
congenitale (Tabelul 13).
Recurena TVP n timpul sarcinii este relativ frecvent (2-3%) i este mai mare (6%) n
condiiile unei anomalii trombofilice sau a unei TVP idiopatice.
n obstetric se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica tromboprofilaxiei
(Tabelul 11).
Risc mic
Risc moderat
Enoxaparin
(100 UI/1 mg)
Dalteparin
Profilactic
GC normal
40 mg/zi
5000 UI/zi
GC < 50 Kg
20 mg/zi
2500 UI/zi
GC > 90 Kg
40 mg la 12 ore
5000 UI la 12 ore
Tabelul 12. Ghid pentru doze profilactice de HGMM
GC greutate corporal
Tinzaparin
4500 UI/zi
3500 UI/zi
4500 UI la 12 ore
2. La prezena a cel puin un factor de risc adiional, la sarcin sau intervenie cezarian,
se sugereaz tromboprofilaxia farmacologic (HGMM sau HNF) sau profilaxia mecanic
(CE sau CPI) grad 2C.
3. La femeia cu multipli factori de risc adiionali pentru tromboembolism i la care se
apreciaz un risc foarte nalt de TEV, se sugereaz ca profilaxia farmacologic s fie
combinat cu profilaxia mecanic grad 2C.
4. Pentru pacientele cu risc foarte mare i la care factorii de risc persist dup natere,
se sugereaz extinderea profilaxiei (pn la 4-6 sptmni) i dup spitalizare - grad 2C.
12.2.2. Istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut
1. Episod anterior de TEV, n asociere cu factor de risc temporar, care nu mai persist:
se recomand supraveghere clinic antepartum i profilaxie anticoagulant postpartum
(4-6 sptmni) grad 1C.
2. Episod anterior de TEV idiopatic i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se
recomand una din urmtoarele: tromboprofilaxie cu HGMM/HNF sau supraveghere
clinic plus anticoagulare postpartum (4-6 sptmni) grad 1C.
3. Mai multe episoade de TEV (2), fr terapie anticoagulant pe termen lung:
tromboprofilaxie antepartum cu HGMM, urmat de terapie anticoagulant postpartum (46 sptmni) grad 2C.
4. Gravida care primete anticoagulare pe termen lung pentru TEV anterior, se
recomand HGMM sau HNF n timpul sarcinii, urmat postpartum de reintroducerea
anticoagulrii pe termen lung - grad 1C.
5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP,se sugereaz folosirea de CE antepartum i
postpartum grad 2C.
12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu trombofilie
1. La gravida cu trombofilie (confirmare prin laborator), cu un singur episod anterior de
TEV i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomand una din urmtoarele:
tromboprofilaxie antepartum cu HGMM/HNF sau supraveghere n timpul sarcinii, plus
anticogulare postpartum grad 1C.
2. La gravida cu trombofilie cu risc mare (vezi tabelul 13) i care a avut un singur episod
de TEV i nu a primit anticoagulare prelungit, se sugereaz profilaxie antepartum (doze
profilactice sau doze intermediare de HGMM sau HNF) plus profilaxie postpartum grad
2C.
3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) i cu tratament pe termen
lung cu anticoagulante orale, se recomand trecerea pe HGMM n doze terapeutice
grad 1C.
12.2.4. Trombofilie congenital fr episod de TEV n istoric
1. Gravid cu deficit de antitrombin, se sugereaz tromboprofilaxie antepartum, extins
postpartum grad 2C.
2. Gravid cu alte tipuri de trombofilie congenital, se sugereaz antepartum fie
supraveghere clinic, fie tromboprofilaxie plus anticoagulare postpartum grad 2C.
ntr-un Consens Internaional privind trombofilia i TEV (IUA), recomandrile de
tromboprofilaxie sunt difereniate n raport cu gradul de risc al trombofiliei congenitale i
istoricul de TEV (Tabelul 13).
26
Riscul de TEV
Foarte mare
Deficit de AT
Fr istoric de TEV
HGMM pe toat durata
sarcinii (4000 5000
UI/zi)
Cu istoric de TEV
HGMM pe toat durata
sarcinii (4000 5000 UI X
2/zi)
Mare
Deficit de protein C
HGMM pe toat durata
HGMM pe toat durata
Deficit de protein S
sarcinii (4000 5000
sarcinii (4000 5000
Factor V Leiden homozigot
UI/zi)
UI/zi)
Mutaia factorului II
homozigot
Deficit combinat al factorilor
V i II
Moderat
HGMM pe toat durata
Factor V Leiden heterozigot
Supraveghere clinic
sarcinii sau o parte a sa
Mutaia factorului II
(4000 5000 UI/zi)
heterozigot
Tabelul 13. Tromboprofilaxia n sarcin, n prezena trombofiliei
Necesitatea tromboprofilaxiei postpartum se stabilete n raport cu naterea pe cale
vaginal sau prin intervenie cezarian i cu evaluarea riscului global de TEV. De
regul, se adopt urmtoarele reguli de conduit:
a) naterea pe cale vaginal: dac sunt prezeni 2 sau mai muli factori de risc adiionali,
se recomand tromboprofilaxie farmacologic (HGMM sau HNF), cu sau fr CPI, cel
puin pn la externarea din spital;
b) natere cu operaie cezarian: n prezena a cel puin un factor de risc adiional, se
sugereaz tromboprofilaxie farmacologic (HGMM sau HNF) sau profilaxie mecanic.
HGMM se va administra la 3 ore dup operaie, respectiv la 4 ore dup ndeprtarea
cateterului peridural;
c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV n istoric, trombofilie etc):
HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboprofilaxie farmacologic 6 sptmni postpartum;
d) paciente cu ali factori de risc (dect cei menionai anterior), luze care nu se
mobilizeaz: HGMM n doz profilactic la 3-4 ore postpartum i continuat pentru 2-5
zile.
Observaie: Pentru evaluarea riscului de TEV n puerperium, se iau n considerare, pe
lng istoricul de TEV i trombofilie, ali factori: vrsta peste 35 ani, obezitatea, varicele
mari, voluminoase, preeclampsia i imobilizarea.
13. Tromboprofilaxia n cazul cltoriilor pe distane lungi
13.1. Riscul i factorii de risc
Cltoriile pe distane lungi, n special cu avionul, par a fi un factor de risc pentru TEV,
dei riscul este mic. Tipul i durata cltoriei peste 8-10 ore, imobilitatea n timpul zborului
cu avionul i factorii de risc individual pentru tromboz, ar putea constitui elemente
posibile n favoarea tromboprofilaxiei.
Datele raportate n diverse studii sunt n majoritate negative, att pentru riscul imediat de
tromboz, ct i n primele sptmni dup cltorie. n studii prospective la persoanele
evaluate prin US Doppler, toate trombozele venoase identificate au fost asimptomatice i
localizate la gambe. TEV simptomatic la 30 zile dup cltoria cu avionul pe lung
distan a fost de aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciaz astfel n ACCP VIII (2008)
27
Nivel de risc
Mic
Moderat
Mare/ foarte mare
1C
Recomandare
slab, evidene de
calitate nalt
2A
Efectele
benefice aprox
egale cu cele
nedorite
Recomandare
slab, evidene de
calitate medie
2B
Efectele
benefice aprox
egale cu cele
nedorite
SCR cu limitri
importante (rezultate
inconsistente, probleme
metodologice, rezultate
indirecte sau imprecise)
sau evidene foarte
puternice din studii
observaionale
Recomandare
slab, evidene de
calitate redus sau
foarte redus
2C
Efectele
benefice aprox
egale cu cele
nedorite
ANEXA 3
Tip HGMM
dalteparine
(Fragmin)
Indicatii autorizate in
trombo-profilaxie
Profilaxia bolii tromboembolice venoase n
chirurgia general
Profilaxia bolii tromboembolice venoase n
chirurgia ortopedic.
Doze
recomandate
2500 UI/zi - risc
moderat; 5000 UI/zi
- risc mare
5000 UI/zi
30
Durata
Durata medie e de 5 - 7
zile; pn cnd pacientul
se poate mobiliza
Durata medie e de 5 - 7
zile; (durata total a
profilaxiei TVP fiind de 45 sptmni).
enoxaparine
(Clexane)
nadroparine
(Fraxiparine)
Profilaxia trombozelor la
pacienii constrni la
limitarea mobilizrii
datorit unor afeciuni
medicale acute.
Profilaxia bolii tromboembolice venoase n
chirurgia general
5000 UI/zi
12 pn la 14 zile sau
chiar mai mult n cazul
pacienilor cu mobilitate
restricionat
20 mg/zi - risc
moderat; 40 mg/zi risc mare
40 mg/zi
40 mg/zi
0,3 ml/zi
Durata medie e de 7 - 10
zile; Tratamentul trebuie
continuat atta timp ct
persist riscul de TEV
i/sau pn la
mobilizarea complet a
pacientului.
0,3 ml si/sau 0,4 ml Durata medie e de 7 - 10
si/sau 0,6 ml/zi n
zile; Tratamentul nc 3
funcie de greutatea sptmni, dup terapia
pacientului i de
antitrombotic iniial, s-a
momentul operator dovedit eficient n
prevenirea TVP dup
chirurgia ortopedic
(durata total a profilaxiei
TVP fiind de 4- 5
sptmni).
31
reviparine
(Clivarine)
tinzaparine
(Innohep)
fondaparinux(Arix
tra)
0,6 ml/zi
3500 UI/zi
4500 UI/zi
Tratamentul trebuie
continuat pn cnd
riscul de tromboembolism
venos scade, de obicei
pn cnd pacientul
ncepe s se deplaseze,
cel puin 5 pn la 9 zile
de la operaie. Din
experiena clinic, la
pacienii la care s-a
practicat o intervenie
chirurgical pentru
fractur de old, riscul de
ETV persist mai mult de
9 zile dup operaie. La
aceti pacieni, folosirea
profilaxiei prelungite cu
fondaparinux trebuie
luat n considerare
pentru o perioad
suplimentar de pn la
24 de zile
A fost studiat clinic o
durat de administrare de
6-14 zile la pacienii cu
afeciuni medicale
2,5 mg o dat pe zi
32
Bibliografie
1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S et al - Risk factors for venous thromboembolism
in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX
study. Arch Intern Med 2004;164:963-968
2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts) - Prevention of
deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet
Gynecol 2000; 96S:1-10
3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J et al - Use of antithrombotic agents during
pregnancy; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004;126:627S-644S
4. Bates SM, Greer IA et al - Venous Thromboembolism, Thrombophilia,
Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:
381S-453S
5. Bergqvist D Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer
surgery and option for thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174
6. Chopard P, Drffler-Melly J, Hess N et al - Venous thromboembolism prophylaxis
in acutely ill patients: definite need for improvement. J Intern Med 2005;257:352357
7. DeMaria EJ - Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356:
2176-2183
8. Gates S et al - Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy
and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689
9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al - Prevention of venous thromboembolism
Chest 2004; 126:338S-400S
10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF et al. Prevention on venous
thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S
11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC et al Prevention of venous
thrombosis after coronary bypass surgery (a randomized trial comparing
mechanical prophylaxis strategy) Am J Cardiol 1995;76:993-996
12. Goldhaber SZ, Turpie AG Prevention of venous thromboembolism among
hospitalized medical patients. Circulation 2005; 111:1-3
13. Greer IA, Nelson-Piercy C. - Low-molecular-weight heparins for
thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a
systematic review of safety and efficacy Blood 2005; 106: 401-407
14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al - Risk factors for deep vein thrombosis
and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med
2000; 160: 809-815
15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN et al - The epidemiology of venous
thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001; 86:452-463
16. Iorio A, Agneli S Low- molecular- weight and unfractioned heparin for
prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis. Arch
Intern Med 2000;160:2327-2332
17. Krger K, Weiland D, Ose C et al: Risk factors for venous thromboembolic
events in cancer patients, Ann Oncol 2006;17:297-309
33
34
35