SEMIOLOGIA APARATULUI

CARDIOVASCULAR

ASCULTATIA CORDULUI
1. IMPORTANTA METODEI TEHNICA
- ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii:

decubit dorsal

decubit lateral stang

pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anterior

ortostatism

cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie

dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stang
ascultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortostatism sau in pozitie sezanda,
cu trunchiul usor aplecat in fata
insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra capului,
pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase spre cord

Focare de ascultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar

la formarea zgomotelor participa trei elemente : valvular, muscular, acceleratia sau
decelerarea brusca a fluxului in diverse cavitati ale cordului
zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea, tonalitatea, si timbrul:

intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilor

tonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta )

timbrul traduce prezenta armonicelor complementare

Modificarea zgomotelor cordului:

intensitatea crescuta sau scazuta
tonalitatea inalta sau joasa
3

 timbru clangor
dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2
prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardica
Zgomotul 1 (Z1)
- zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele
mitralei si tricuspidei
Zgomotul 2 (Z2)
- format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor
aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 0,09 sec.
-intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1 este
marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3)
- corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16 sec.dupa Z2.; da
senzatie palpatorie

Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic in copilarie
- zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1

2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Ambele zgomote:
-

la copii, tineri (torace subtire, plat)

stari emotive

induratia tesutului pulmonar pericardic

Zgomotul 1:
- la tineri

- tahicardie paroxistica supraventriculara

- stenoza mitrala

- situatii cu PR scurt ( mai mic de 0,12 sec.)

- sindromul hiperkinetic

- aritmia extrasistolica

- ritm nodal mediu

- hipertrofia ventriculara stanga

blocul atrio-ventricular de gradul III (intarire intermitenta a zgomotului I ): zgomotul de

tun

Zgomotul 2:
- componenta aortica (A2)

- componenta pulmonara (P2)

b) diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote
- emfizem pulmonar

miocardita/miocardiopatii

- adipozitate

insuficienta cardiaca

- pericardita lichidiana

insuficienta mitrala

Zgomotul 1
-

cardita reumatismala

insuficienta mitrala

- blocul atrioventricular de gr.I

Zgomotul 2
-

stenoza orificiala aortica/pulmonara

insuficienta aortica

Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

a) ritm in trei sau patru timpi
Prezenta Z3:
- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.) dupa Z2, componenta aortica
- intensitatea mica, tonalitatea joasa, perceput endoapexian in decubit lateral stang, dupa effort; dispare de
regula in ortostatism
Prezenta Z4:
- fiziologic in copilarie
- presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul undei P pe ECG
- corespunde sistolei atriale
b) dedublarea zgomotelor cordului (fiziologica si patologica)
Dedublarea zgomotului 1:
-

fiziologica
6

patologica

- dedublarea paradoxala (inchiderea tricuspidei precede inchiderea mitralei)

Dedublarea zgomotului 2:
- fiziologica
- patologica
- paradoxala (inchiderea pulmonarei urmata de inchiderea aortei)

Zgomote cardiace supraadaugate

(clacmente, clicuri, galop, frecatura pericardica, sufluri)
A. Clacmente si clicuri :
- sunt zgomote seci, cu frecventa inalta ( mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-0,04sec., - - comparabile cu
un pocnet; pot sa apara in sistola si diastola.
Clacmente sistolice :
apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusca si punerea in vibratie a
sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic si pulmonar
clacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp.II-III ic. stang parasternal, scade pana
la disparitie in inspir
clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp.II i.c. parasternal drept si sp.III i.c. stang
parasternal; certifica sediul valvular al stenozei si absenta calcificarilor
clacmentul mezosistolic (IA severe)
clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitrala)
Clacmente diastolice:
sunt zgomote de intensitate mare, cu frecventa inalta, dau senzatia ca se produc sub
ureche
clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiva)
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitrala, DSV, PCA,
mixom/tromb de AS, vegetatii endocardice, insufic. mitrala cu regurgitare importanta
clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) stenoza T., insufic. T severa
B. Zgomotul de galop :
- constituie zgomote audibile exclusiv in diastola (nu exista galop sistolic)

 galop protodiastolic ventricular

galop presistolic atrial
galop quadruplu
galop de sumatie
- ascultatie: la apex (VS) si xifoidian (VD)
- dau senzatie tactila
Galopul atrial (presistolic) :

fonocardiografic: vibratii de mica amplitudine, cu intensitate mica, frecventa joasa,

plasate la 0,08-0,12 sec. inainte de Z1

prin lipsa distensibilitatii ventriculare in timpul contractiei atriale

dispare in fibrilatia atriala

Galopul ventricular (protodiastolic) :

semnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau dreapta

corespunde lui Z3

diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in expir si inspir

persista si in ortostatism

Galopul de sumatie :

apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are durata crescuta (0,04-0,06 sec.)

galopul cvadruplu (prin compresiune carotidiana si bradicardizare)

C. Frecatura pericardica :
Caracteristici :
- zgomot discontinuu, cu trei componente :

componenta sistolica

componenta protodiastolica

componenta telediastolica
10

- are particularitati ascultatorii

- apare in :

pericardita, infarct miocardic anterior

uremie, stari de deshidratare a organismului, stari hiperosmolare

consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor, poliurie

necompensata terapeutic

Suflurile cardiace
- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata 0,05 sec.
Conditii de producere
-

prezenta unui gradient transvalvular, trans-septal sau transcascular

curgere turbulenta

rezonanta valvelor, cordajelor si peretilor

atingerea numarului Reynolds (>=1000); R=dvr/n unde

d = densitatea fluidului

v = viteza curentului

r = raza vasului

n = coeficientul de vascozitate cinematica

debit crescut printr-o valva normala/anormala

prezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas dilatat
poststenotic

flux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septal

structuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange

Clasificare
11

- sufluri sistolice (intre Z1 si Z2)

- sufluri sistolo-diastolice

- sufluri diastolice (intre Z2 si Z1)

- sufluri continui

Semnificatie clinica
existenta unei leziuni organice la nivel valvular, vascular si septal

sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune)

sufluri septale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aorto-pulmonara,

fistule arteriovenoase periferice)

tulburari circulatorii functionale care cresc fluxul prin valve normale (sufluri
functionale)
remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente orificiale (sufluri
organo-functionale)
sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)
1. Sufluri organo-functionale
- mecanism functional de producere, in prezenta unei cardiopatii severe, ce modifica volumul cavitatilor si
debitele transorificiale, valvele fiind normale
insuficienta mitrala functionala (in HVS)
insuficienta tricuspidiana functionala (in dilatarea si hipertrofiaVD)
insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea importanta a aortei ascendente, cu
valve normale)
insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul Graham-Steel)- in stenoza mitrala cu
hipertensiune pulmonara
stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum sistolic

12

2. Suflurile functionale propriu-zise

- apar in conditii de hiperkinezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice valvulare, subvalvulare,
vasculare sau ale muschiului cardiac
anemie, hipertiroidie
sdr. hiperkinetic betaadrenergic
boala beri-beri (carenta de vit.B1)
fistule arteriovenoase, boala Paget (osteita deformanta hipertrofica)
3. Suflurile anodine
- apar la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic
sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/pectus excavatus, carinatus)
sufluri endapexiene
sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele respiratiei, rezultat negativ la explorari
4. Suflurile organice
4.1 Suflurile sistolice

de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale)

de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

- in raport cu momentul ocupat:

pansistolice/holosistolice

merosistolice: proto-, mezo-, telesistolice, protomezosistolice, mezotelesistolice

13

grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice
gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica
gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de
pe torace

14

 gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de

torace
gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace
gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa
suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala

mecanism de producere

caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct, IM din endocardita acuta,
insuficientele majore (Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui PVM

suflul de regurgitatie din insuficienta tricuspidiana

caractere ascultatorii

manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din insuficienta mitrala)

>sufluri de stenoza aortica si pulmonara

- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

- conditii de crestere/scadere a intensitatii suflului
suflul din defectul septal ventricular
- caractere ascultatorii
4.2. Sufluri diastolice

sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)

sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)

sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara

15

- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)

- grade de intensitate:
gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta
gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace
gradul III: intensitate moderata
gradul IV: intensitate medie
4.2.B. suflurile diastolice de umplere

caracteristici generale

particularitatile suflului din stenoza mitrala

particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana

4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)

- conditii de aparitie si caractere ascultatorii

4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si diastola
- circumstante de aparitie:

persistenta canalului arterial (suflul Gibson de masinarie)

fereastra aorto-pulmonara

fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept

originea coronarei stangi din artera pulmonara

Analiza suflurilor

focarul de ascultatie

cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)

16

intensitatea suflului

tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor

complementare)

aria de propagare a suflului

modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri

cauzele suflului

focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

apex: in insuficienta si stenoza mitrala
zona apico-sternala (endapexiana)
suflurile din IT, IM, CMHO
clacmentul de deschidere a mitralei
spatiul III-IV i.c. stang parasternal
sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)
sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)
focarele de baza (sp. II i.c drept si stang)
sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)
sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)
* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea inelului mitral, la
varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic

uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde se
produc:

17

- parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior

- parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici

Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii
diastolice din stenoza mitrala)
pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)
pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)
trecerea brusca din clino in ortostatism ( suflul sistolic din CMHO si PVM)
trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal ( intensitatea suflului din stenoza
aortica si pulmonara, suflul sistolic din PVM si CMHO)
respiratia: inspirul profund aportul de sange la cordul drept, expirul aportul spre
cordul stang
manevra Valsalva: intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le pe cele din
CMHO si prolaps
manevra handgrip (strangerea pumnilor): intensitatea suflurilor de regurgitatie,
intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO
squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta
nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de
obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si
tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate
efedrina, metaramina intensitatea suflului din insuficienta aortica si din persistenta
canalului arterial si suflurile de obstructie din CMHO si PVM

18

EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR

1.

Examenul radiologic cardiovascular

Radioscopia
Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)
Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga (LS)
Variantele radiologice normale ale cordului (cordul in picaturasi cel orizontalizat)
Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare
Stenoza mitrala
Insuficienta mitrala
Stenoza aortica
19

 Coarctatia de aorta
Insuficienta aortica
Stenoza tricuspidiana
Insuficienta tricuspidiana
Stenoza pulmonara
Insuficienta pulmonara
Defectul septal atrial
Hipertensiunea arteriala pulmonara
Hipertensiunea arteriala sistemica
Insuficienta cardiaca congestiva
Pericardita exsudativa sau transsudativa (hemopericard sau hidropericard)
2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor
3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta de
contrastopacifierea lumenului coronarelor
4. Explorarea radioizotopica

Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia

coronariana in diferite teritorii

Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in

primele 7 zile

Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in

asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

20

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea anomaliilor

metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice
7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple
8. Electrocardiografia
Indicatii

ischemia miocardica, pericardite

tulburarile de ritm si de conducere

hipertrofiile atriale si ventriculare

repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice

anomaliile metabolismului electrolitic

efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)

evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafata

se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII

derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR

derivatiile unipolare precordiale: V1-V6

derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r

derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Date generale

reprezinta complicatia tardiva, nesupurativa, a infectiei cu Streptococ -hemolitic de

grup A, manifestata dupa o perioada de latenta de 1-3 saptamani

21

infectiile streptococice incriminate: angine (cel mai frecvent), sinuzite, abces dentar,
otita, scarlatina

incidenta maxima: 3-15 ani

se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii ce intereseaza articulatiile, cordul (sechele

permanente), vasele, tesutul celular subcutanat, SNC, seroasele si aparatul respirator

Diagnosticul in RAA -Criteriile Jones (1944) si Stollerman

Criterii majore
1. Poliartrita
2. Cardita
3. Coreea
4. Nodulii subcutanati Meynet
5. Eritemul marginat (eritem inelar Leiner)
Criterii minore
1.

Febra

2.

Poliartralgii

3. Alungirea intervalului PR/PQ

4.

Sindromul biologic de inflamatie nespecifica

5. Antecedente reumatismale
6.

Semne de artrita reumatismala (la examinare)

Criteriul indispensabil (anamnestic)

evidentierea unei infectii streptococice anterioare

- titrul ASLO > 250 U Todd la adult si > 330 U Todd la copil
- streptokinaza si streptodornaza in ser
22

Diagnostic
= 2 majore + criteriul indispensabil
= 1 major + 2 minore + criteriul indispensabil
Criteriile majore (descriere)
Cardita reumatismala
Interesarea endocardului

modificari ale zgomotelor cardiace

aparitia suflurilor

de insuficienta mitrala
mezodiastolic Carrey-Coombs
de insuficienta aortica
Miocardita reumatismala (edem+noduli inflamatori tipici granuloame Aschoff)

cardiomegalie (Rx si ecografic), zgomot de galop

modificari ECG

Interesarea pericardului

clinic: durere de tip pericardic, frecatura pericardica/semne de pericardita exsudativa

tamponada pericardica

ecografic: ingrosarea foitelor pericardice / acumulare de lichid in pericard

radiologic: fara modificari / cord marit, triunghiular

modificari ECG

Poliartrita

interesarea articulatiilor mari, semne inflamatorii evidente

23

migratorie, fluxionara, autolimitata

Coreea minor

coree cu semne de meningoencefalita, prin interesarea nucleilor de la baza creierului

Nodulii subcutanati Meynet

prin interesarea tesutului celular s.c., dispusi periarticular, pe fata de extensie

Eritemul marginat Leiner

eruptie maculara, cu aspect circular/semicircular

Complicatii

insuficienta cardiaca grava (acuta), pericardita exsudativa

leziuni valvulare organice (complicatie la distanta)

ENDOCARDITA INFECTIOASA

Definitie: infectie microbiana localizata la nivelul endocardului valvular si/sau parietal,

cu evolutie clinica acuta/subacuta/cronica

Date generale - endocardita infectioasa acuta

dupa o bacteriemie/septicemie, cale de inoculare cunoscuta

localizari viscerale multiple (septicopioemie)

interesarea endocardica = epifenomen in cadrul starii septice

Date generale - endocardita infectioasa subacuta

reprezinta ansamblul fenomenelor umorale si anatomice rezultate din fixarea agentului

microbian pe o zona anterior lezata de la nivelul endocardului valvular (frecvent),
parietal sau defect congenital

cauze: chirurgia cardiaca, metodele invazive de explorare, hemodializa, interventii

stomatologice/ORL, utilizare de catetere sau material injectabil infectat

Clase de risc
24

 risc crescut

proteze valvulare mecanice, heterogrefe

sunturi arterio-venoase chirurgicale

antecedente de endocardita

risc mediu

leziuni aortice, insuficienta mitrala, PVM cu insuficienta mitrala

DSV, PCA, CMHO, coarctatie de aorta

risc neglijabil

DSA, stenoza mitrala pura

prolaps fara insuficienta mitrala

by-pass coronarian cu grefa venoasa

Patogenie

fixarea germenilor pe locul de minima rezistenta al endocardului tromboza

inmultirea germenilor stimularea sistemului imun hipergamaglobulinemie,
activitate a complementului, CIC

vegetatiile sufluri cu caractere modificate in timp

posibilitate de embolii viscerale si periferice

germenele cel mai frecvent incriminat: streptococul

Semnele clinice
cardiace

sufluri nou aparute, modificarea suflurilor anterioare

insuficienta cardiaca

25

 semne generale de infectie

febra (ondulanta)/stare subfebrila

astenie, inapetenta, mialgii, ponderala, cefalee, sudoratii nocturne

anemie, splenomegalie

complicatii embolice

accidente vasculare cerebrale (infarct cerebral)

infarcte renale, splenice, musculare, hepatice (f. rar), mezenterice

gangrene periferice, anevrisme micotice

semne legate de depunerea de CIC

nefrita hematurica Lhlein

hemoragii in aschiela nivelul patului ungheal

vasculita periferica (noduli Osler), pete Janeway

Investigatii paraclinice

hemocultura (min.3 hemoculturi in primele 12 ore)

teste serologice (in endocardita cu Coxiella, Chlamydia)

teste imunologice

complementului, CIC, CRP prezenta

factorul reumatoid prezent

reactia Bordet-Wasserman fals pozitiva

examenul hematologic

anemie (normocroma, normocitara)

leucocitoza/leucocite in numar normal

26

examenul de urina: hematurie, proteinurie

ecografia (modul 2D): depistarea vegetatiilor

Diagnostic

febra de origine neprecizata >7zile la un valvular

pentada lui Donzelot:

-leziune valvulara
-splenomegalie
-febra
-anemie
-hematurie

germeni implicati (izolati/neidentificati): Streptococ viridans, Stafilococ, Haemofillus,

germeni gram-, fungi, Coxiella, Chlamidia
CARDIOPATIA ISCHEMICA

Definitie: boala miocardica produsa de insuficienta / intreruperea aportului de sange consecutiva

interesarii vaselor coronariene (ateroscleroza, aterotromboza)
Patogenie

arterioscleroza leziuni fibroase si mixomatoase ale intimei, fara infiltratie lipidica sau
necroza stenoza arterelor mari, arteriopatia obliteranta a diabeticilor

ateroscleroza depunere de lipide in peretele arterial

factori de risc: HTA, fumatul, dislipidemia afectare endoteliala, permeabilitatii

vasculare, acumulare de lipide subintimal placa de aterom stenoza lumenului

leziunea endoteliala agregare plachetara, eliberarea factorilor de crestere

proliferarea celulelor musculare netede in intima
27

progresia lenta a leziunilor de stenoza ateromatoasa angina pectorala stabila /

ischemie silentioasa

progresia rapida, cu fractura placii si tromboza (aterotromboza) angina

instabila, infarct miocardic sau moarte subita

- ischemia miocardica rezulta din:

leziuni fixe aterosclerotice
spasm coronarian reversibil
agregare plachetara tranzitorie
Factorii de risc ai bolii coronariene
Stil de via
Alimentaie bogat n grsimi saturate, colesterol i calciu
Fumat
Consum de alcool
Sedentarism
Caracteristici biochimice sau fiziologice (modificabile)
Creterea colesterolului total plasmatic (LDL colesterol)
Nivel plasmatic sczut al HDL colesterol
Hipertensiunea arterial
Diabetul zaharat sau scderea toleranei la glucoz
Obezitatea
Caracteristici individuale (nemodificabile)
Vrsta
28

 Sexul
Istoric familial de cardiopatie ischemic sau de boli cardiovasculare aterosclerotice
la vrste relativ tinere (brbai sub 55 de ani, femei sub 65 de ani)
Istoric personal de cardiopatie ischemic sau de alte boli cardiovasculare
aterosclerotice
Factori de risc "noi"
Hiperhomocisteinemia
Dimetilarginina
Deficitul n protein S
Deficitul n protein C
Fibrinogenul
Proteina C reactiv
Amiloidul seric
Interleukina 6 (IL 6)
TGF beta
Neopterina
Procalcitonina
Deficit in factor V Lyeden
Clasificarea cardiopatiei ischemice
forme nedureroase

cardiopatia ischemica asimptomatica, cu teste de inducere a ischemiei pozitive

moartea subita coronariana

29

tulburari de ritm si de conducere

insuficienta cardiaca

forme dureroase

angina pectorala de efort stabila

angina pectorala instabila

angina Prinzmetal

sindromul X coronarian (AP cu coronare normale)

infarctul de miocard (Q si non-Q)

Mecanismul de producere a durerii anginoase: metaboliti rezultati prin ischemia

miocardica stimularea terminatiilor S ganglioni simpatici ganglioni spinali
corespunzatori metamerelor C7-D4 proiectie pe dermatomerele periferice

Caracterele durerii anginoase (Heberden, 1768)

- calitate

- durata

- localizare

- factori precipitanti

- iradiere

- ameliorare

Examenul fizic in angina pectorala stabila

Examenul in criza - normal sau cu modificari:

tahicardie, suflu sistolic de IM prin ischemie de pilier

galop atrial/ventricular

suflu diastolic (obstructia descendentei anterioare)

puls alternant cu variatii tensionale

30

Examenul general

excluderea factorilor ce determina sau exacerbeaza ischemia miocardica

identificarea elementelor caracteristice factorilor de risc

Examenul cardiovascular

identificarea cauzelor neaterosclerotice ale anginei pectorale

prezenta semnelor de ischemie miocardica

Investigatiile paraclinice
Electrocardiograma de repaus: normala in 25% dintre cazuri
Testele de efort si de provocare: subdenivelarea segmentului ST >1mm in derivatiile standard si 2mm in
precordialele stangi
Explorarea radioizotopica: defecte de fixare reversibile in zonele ischemiate, evaluarea neinvaziva a
functiei VS
Ecografia bidimensionala: aprecierea calitativa si cantitativa a performantei VS
Cateterismul cardiac:

coronarografia (precizarea sediului si intinderii stenozelor coronariene)

ventriculografia stanga (aprecierea contractilitatii VS)

Indicatiile coronarografiei si ventriculografiei:

- angina refractara

- angorul Prinzmetal

- angina cu test de efort intens pozitiv

- aritmiile ventriculare grave

- angina instabila

- anevrismul ventricular

- angorul postinfarct
- evaluarea cardiopatiei ischemice asociata valvulopatiilor
Complicatiile anginei stabile
31

 angorul instabil

infarctul miocardic

aritmiile

moartea subita

* Angina pectorala instabila (angor crescendo, sindrom coronarian intermediar, insuficienta coronariana
acuta)

cresterea duratei sau severitatii crizelor anginoase

modificari ECG, enzime normale, coronarografie patologica in 95% dintre cazuri

forme: - angina cu debut recent (sub 30 zile) / angorul de novo

- angina de repaus (la efort minim)
- angina Prinzmetal

* Angina variabila (angor Prinzmetal)

angor de repaus, produs de spasm pe coronare normale/cu leziuni aterosclerotice

ECG: supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST, asociere cu aritmii severe

(tahicardie sau fibrilatie ventriculara) moarte subita

caracteristici: apare in prima jumatate a noptii, are durata > 20min., intensitate mare a
durerii, lipsa de raspuns la NTG dar raspuns favorabil la blocantii calcici

provocarea crizei si a modificarilor ECG: testul la ergonovina

* Angorul cu coronare normale angiografic

test de efort pozitiv, cu modificari ECG tipice pentru ischemie

coronare angiografic normale

se incadreaza in sindromul X coronarian

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definitie: necroza miocardica a unui anumit teritoriu datorata intreruperii aportului de sange; rezulta din
ocluzia aterosclerotica a arterelor coronare

32

Tablouri histopatologice

infarctul regional (evolueaza de la endocard spre epicard: infarcte subendocardice,

transmurale, mai rar subepicardice)

infarctul difuz (la diabetici, prin interesare aterosclerotica trivasculara)

Cauzele neaterosclerotice ale infarctului

- anomalii congenitale ale coronarelor

- spasme, traumatisme

- arterite coronariene (neateromatoase)

embolia coronariana

- stenoza aortica

policitemia vera, hipercoagulabilitatea

- infarctul miocardic cu coronare normale

Fiziopatologie
- ischemie acuta
disfunctie sistolica a VS

volumul bataie, debitul cardiac, TA si

contractilitatea miocardica

disfunctie diastolica a VS complianta si presiunea diastolica (congestie

venoasa pulmonara)
Simptomatologie

simptome prodromale, factori precipitanti

durere toracica caracteristica (impune diagnostic diferential!)

simptome asociate: de IVS - sincopa, socul cardiogen, EPA; oboseala severa,

transpiratii, varsaturi

forme silentioase (la diabetici, alcoolici, batrani)

Examenul fizic

puls rapid cu amplitudine redusa / bradicardie (IMA inferior)

33

TA initial, apoi scade / hTA instalata precoce

soc apexian etalat, Z3 si Z4 palpabile (extinderea infarctului) si audibile

frecatura pericardica (tranzitorie, in IMA transmural extensiv)

sufluri de novo (IM sau perforatia SIV)

Examene paraclinice
1. Electrocardiograma: permite diagnosticul pozitiv, de localizare, extindere si al complicatiilor

modificarile directe: supradenivelarea segmentului ST (unda monofazica de leziune),

unde Q patologice (necroza) / aspect QS, modificari ale undei T (ischemie)

imagini indirecte in oglinda- in derivatiile opuse regiunii infarctate

infarcte nonQ

persistenta supradenivelarii segmentului ST > 3 saptamani: anevrism ventricular

2. Diagnosticul enzimatic

evolutia titrurilor serice ale enzimelor miocardice

produsi de mioliza cu valoare diagnostica: mioglobina, troponina, lanturile usoare ale

miozinei

Evolutia in timp a activitatii enzimatice in IMA vezi slide-ul urmator!

3. Alti parametri biologici modificati
-

VSH, hiperinoza, CRP, leucocitoza cu neutrofilie

hiperglicemie, hipercoagulabilitate

HDL-colesterolul, CA serice, renina plasmatica

4. Examenul radiologic toracic: evaluarea siluetei cardiace si a stazei pulmonare

5. Ecocardiografia: modificari morfofunctionale, prezenta trombilor intracavitari

34

6. Explorarea radioizotopica: zone fierbintide fixare pe miocardul necrozat / zone

reci (Thalium)

7. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET): apreciaza fluxul coronarian si viabilitatea

tesutului perinecrotic

8. RMN: modificari morfofunctionale ale miocardului afectat

9. Angiocardiografia: apreciaza dinamica si functia ventriculara, identifica

complicatiile mecanice

10. Coronarografia: bilantul coronarian restant

Complicatii

Aritmii, tulburari de conducere

Insuficienta VS

Socul cardiogen: TAS < 90 mmHg si evidente de DC scazut

Infarctul VD (semne de insuficienta cardiaca globala)

Complicatii mecanice: ruptura SIV / a muschiului papilar / a peretelui liber, anevrism

parietal al VS

Embolism sistemic si pulmonar

Sindrom Dressler: pericardita / pleuropericardita cu mecanism autoimun

MIOCARDITELE

Definitie: sunt procese inflamatorii acute sau cronice miocardice, interesand miocitele, interstitiul,
elementele vasculare si uneori pericardul, cu expresie clinica variabila, de la forme asimptomatice la
forme grave ce evolueaza cu insuficienta cardiaca sau moarte subita
Cauze

infectii virale (Coxackie, influenza, rubeolic, polio, echo)

infectii cu chlamidii, ricketsii, Coxiella

infectii bacteriene (difteria, septicemii)

35

infestari cu Toxoplasma gondii (la nou-nascuti si imunodeprimati)

infestari cu protozoare (Tripanosoma cruzi boala Chagas )

iradiere, agenti chimici (plumb, cobalt)

agenti farmacologici (adriamicina, clorochina)

Mecanismele afectarii miocardice

invazia miocardului (virusuri echo si bacterii)

actiunea toxinelor asupra miocardului (difterie)

leziuni prin procese mediate imunologic (RAA si endocarditele infectioase)

MIOCARDITA INFECTIOASA
Simptomatologie
- fatigabilitate

- palpitatii

- dispnee

- jena precordiala (asocierea unei pericardite)

Examenul obiectiv
- tahicardie, asurzirea Z1
- suflu sistolic apical, galop protodiastolic
formele severe : puls alternant, semne de insuficienta cardiaca congestiva, embolii pulmonare si
sistemice
Examenul paraclinic
1. Examenul radiologic: silueta cardiaca normala / crescuta + staza pulmonara venolimfatica
2. Electrocardiograma: modificari de tip ischemolezional difuze, BAV si blocuri de ramura
Diagnosticul etiologic
- titrurile Ac specifici (in dinamica)

36

-enzimele cardiace (CPK-MB)

- biopsia cardiaca
Evolutia

vindecare

disfunctie ventriculara reziduala (ventriculografie izotopica de efort)

cardiomiopatie dilatativa

Miocardita bacteriana: microabcese intramiocardice disfunctie ventriculara

ECG anormala in 20-40% din cazuri (bloc total, blocuri de ramura)
Miocardita in toxoplasmoza

apare la imunodeprimati, avand caracter cronic

teste serologice pozitive: Sabin-Feldman, hemaglutinare, teste cu Ac fluorescenti

Miocardita din trichineloza

apare in a 3- a saptamana de la infestare, cu fenomene de ICC

ECG: modificari de ST-T, tulburari de conducere si extrasistole

Miocardita din tripanosomiaza: 30 % dintre pacientii infestati dezvolta miocardita cronica cu CMD
CARDIOMIOPATIILE (HIPERTROFICA, DILATATIVA SI RESTRICTIVA)
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
Definitie: hipertrofie ventriculara ce intereseaza predominant septul si peretii, fara dilatatie
ventriculara, care determina perturbarea functiei diastolice prin scaderea compliantei ventriculare.
Fiziopatologie

relaxare diastolica anormala presiunii telediastolice in VS presiunii in AS si

retrograd in venele pulmonare dispnee

37

masa miocardica consumul de oxigen ischemie miocardica (angina si aritmii)

umplere diastolica anormala debitul cardiac la efort sincopa

Simptomatologie

asimptomatica

dispnee de efort, angor, sincopa / moarte subita

Examenul obiectiv

puls carotidian normal / saltaret, puls venos, dublu impuls apical

suflu de ejectie mezosistolic (spatiul apicosternal)

suflu pansistolic de IM

semne ale complicatiilor (fibrilatie atriala, ICC, tromboembolie arteriala, endocardita

infectioasa )

Explorarea paraclinica

ECG: unde Q in precordialele stangi, unde T negative si HVS

Fonocardiograma: suflu sistolic ejectional, maxim in protosistola

Carotidograma: anacrota abrupta urmata de platou / incizura la mijlocul platoului

Apexcardiograma: unde A ample (presiunii telediastolice in VS)

Ecocardiografia: metoda de electie

hipertrofia asimetrica a SIV, hipo-/ imobilitate septala

raportul grosime sept / grosime perete posterior > 1,3

diametrului ventricular

pozitia anterioara a valvei mitrale (sistolic anterior movement - SAM)

cu deplasare spre SIV

38

incizura mezosistolica a valvei aortice

eco Doppler: evidentiaza insuficienta mitrala si gradientul presional din VS,

modificarile compliantei VS in diastola
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

Definitie: disfunctie contractila sistolica asociata cu dilatatia VS, VD sau a ambilor

Simptomatologie: cardiomegalie asimptomatica sau
simptome de IVS, aritmiii ventriculare sau atriale, tromboembolii din AS sau VS
Examenul obiectiv

soc apexian deplasat in jos si la stanga, crescut ca suprafata

Z3 si Z4 palpabile si audibile, diminuarea Z1 in focarul mitral

sufluri pansistolice de IM sau IT

puls de amplitudine si volum reduse, TA normala / scazuta

Examene paraclinice

ECG si Rx toracica: anomalii nespecifice si cardiomegalie

Eco M-mod:diametrul VS si VD, contractilitatea, valve cardiace cu excursie

Eco 2D: FE (pastrarea in limite normale a FE pentru VD), identificarea trombozelor

Cateterismul cardiac: obiectiveaza cresterile presionale diastolice

Biopsia miocardica
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVA

Definitie: fibroza a endocardului si miocardului subendocardic, afectand adesea valvele

atrioventriculare, ce produce restrictie in umplerea ventriculara diastolica si conserva o functie
sistolica normala

39

Forme: tropicala si netropicala (ambele rezultate din boli ce evolueaza cu > 1500 eozinofile / mmc. ,
cel putin 6 luni )
Cauze
- sindroame hipereozinofilice

- filarioza

- neoplazii, leucemii, boala Hodgkin

- astmul, hipersensibilitate la droguri

Diagnostic: semne de IVD severa + cardiomegalie moderata + hiperclaritatea campurilor

pulmonare
BOLILE MIOCARDICE SPECIFICE

cu disfunctie sistolica similara CMD: boala coronariana, miocardite virale,

cardiomiopatia etanolica, diabetica, din distrofiile musculare si tratamente citostatice

cu disfunctie diastolica similara CMH: HTA, stenoza aortica, ataxia Friedreich

cu disfunctie diastolica similara CMR: amiloidoza, sarcoidoza

SINDROAMELE PERICARDICE

PERICARDITA ACUTA FIBRINOASA (pericarditis sicca)

Etiologie: virala, post-infarct miocardic sau post-chirurgie cardiaca

Tablou clinic
- simptome generale caracteristice etiologiei:

febra, mialgii, cefalee (origine virala)

durere precordiala la 3-6 saptamani de la debutul unui infarct sau de la o interventie pe

cord

- simptome functionale:

durere precordiala cu debut brusc (D.D cu durerea din infarctul miocardic acut)

frecatura pericardica
40

Examene paraclinice

Examenul radiologic: neconcludent

Ecografie: ingrosarea foitelor pericardice si prezenta lichidului

ECG: supradenivelarea segmentului ST in toate derivatiile (exceptii:aVR si V1)

Enzime: CPK, ASAT si LDH (moderat)

PERICARDITA EXSUDATIVA
Tablou clinic
cantitate mica de lichid

TA normala, tahicardie, zgomote cardiace diminuate

frecatura pericardica

exsudat abundent
41

TA, tahicardie, puls paradoxal

jugulare voluminoase, disparitia/deplasarea socului apexian in spatiul IV i.c.

matitate cardiaca , presiune venoasa

semnul Rotsch: matitate in sp. V i.c.dr. paracardiac, cu unghi cardiohepatic obtuz

semnul Edward Pins: matitatea spatiului interscapulovertebral stang

Radiologic: cord in carafa colectie pleurala

Complicatii: tamponada cardiaca (triada Beck: pV, TA, puls mic paradoxal)
PERICARDITA CONSTRICTIVA
subacuta (exsudativo-constrictiva): virala, uremica, neoplazica, traumatica
cronica (constrictiva)
Tablou clinic

ascita, edeme, hepatomegalie, jugulare turgide

soc apexian fix, clacment pericardic protodiastolic, zgomote cardiace diminuate

uneori: vibratie pericardica protodiastolica, dedublare Z2

Explorari paraclinice

ECG: microvoltaj si unde T negative

Radiografie: siluetei cardiace si prezenta calcificarilor pericardice

Cateterism cardiac drept: aspect de deepprotodiastolic, urmat de platou si egalizarea

presiunii telediastolice in toate cavitatile

Complicatii

constituirea unui bloc fibrocalcar miocardopericardic

ciroza hepatica cu hipertensiune portala, fara circulatie colaterala, casexie

42

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA SISTEMICA

Definitie: sindrom clinic caracterizat prin cresterea de durata sau paroxistica a TAS si/sau TAD (valori
normale OMS: TAS 140mmHg,TAD 90mmHg)

grupul hipertensivilor: TAS 160mmHg, TAD 95mmHg

grupul cu hipertensiune de granita: TAS= 140-160mmHg, TAD =90-95mmHg

Tipuri de HTA: sistolica, diastolica si sistolodiastolica

Hipertensiunea sistolica izolata
TAS>=140 si TAD <90 iar 170/82 mm Hg este stadiul II
Grupele de risc in HTA

Grupul A fara factori de risc (fara TOD Target Organ Disease)

Grupul B cel putin un factor de risc excluzand diabetul

Grupul C TOD , diabet

Etiologie
HTA esentiala (primitiva) teoria mozaicului
HTA secundara cauze:
Renale

renovasculare

afectare ateromatoasa, displazie fibro-musculara, embolia/tromboza arterei renale

procese arteritice in poliarterita nodoasa si sindromul Takayashu

renoparenchimatoase

boli renale unilaterale: pielonefrite, uropatii obstructive, tbc renala, tumori

43

boli renale bilaterale: glomerulonefrita difuza acuta/cronica, pielonefrite,

nefropatia analgezica, uropatii obstructive, maladie polichistica renala,
colagenoze, DZ, guta, transplant renal

Endocrine

hiperaldosteronism primar (tumora Conn) si hiperplazie idiopatica a CSR

sdr. Cushing, deficiente enzimatice congenitale

feocromocitom si tumori cromafine extraadrenale, sdr.carcinoid

hiperparatiroidism, acromegalie

Coarctatia de aorta
Droguri: contraceptive orale, liquirita si carbenoxolona, AINS, IMAO
Sarcina
Boli neurologice
tumori, encefalite, acidoze respiratorii
tetraplegia, intoxicatia cu metale grele, sdr. Guillain Barr
Stressul: hipoglicemia, sevrajul etanolic, postoperator si hiperventilatia psihogena
Consumul de alcool
HTA sistolica cauze:
compliantei aortei (la varstnici)

debitului cardiac:

- insuficienta aortica

boala Paget

- fistula arterio-venoasa

beri-beri

- persistenta canalului arterial

criza tireotoxica

44

- sindromul hiperkinetic
Simptomatologie
Generala

cefalee matinala occipitala/in casca

miodezopsii, fosfene, ambliopie, amauroza

vertij, acufene, tinitus

interesare viscerala (cerebrala, cardiaca, renala)

Evocatoare pentru etiologia secundara a HTA

feocromocitom / sindromul Conn / hipertensiune renala

antecedente eredocolaterale de HTA si afectiuni ce se insotesc de HTA secundara

Examenul fizic
a. determinarea corecta a TA (conditii pentru aparatura, pentru pacient, tehnica)
# Cazuri particulare

HTA in clinostatism, cu normalizare/hTA in ortostatism DZ cu neuropatie vegetativa,

feocromocitom, HTA renoparenchimatoasa

HTA aparuta in ortostatism afectiune a arterei renale

# Terminologie

TA fortuita tensiunea masurata in conditii de ambulator

TA de repaus TA masurata la 4 ore postprandial, dupa 5min. de clinostatism

TA bazala TA masurata dupa 2-3 zile de spitalizare, in pozitie de clinostatism

b. suflu sistolic de IM organofunctionala

45

c. prezenta Z4 (HVS) si Z3 (IVS)

d. suflu sistolic la nivelul primelor vertebre toracice (coarctatia de aorta)
e. examenul corect al vaselor (ascultatie-artere renale, aorta abdominala, palpare)
Investigatii paraclinice
Curente

examenul de urina (proteinurie, glucozurie, sediment, Addis si urocultura)

hemoleucograma si examenele biochimice uzuale

ECG, radiografia toracica, ecocardiografia

examenul fundului de ochi stadializare (Keith, Wagener si Barker): vezi si slide-urile

urmatoare !

Selective (pentru HTA secundara)

urografia, scintigrafia renala, computertomografia

activitatea reninei plasmatice, catecolaminele urinare (A, NA, AVM)

17-hidroxi si 17-cetosteroizii urinari, cortizolul urinar

Stadiul I: artere spastice si vene moderat dilatate

Stadiul II: ingustarea arterelor, calibru neregulat, cresterea reflexului median, vene dilatate, semnul
incrucisarii Salus-Gun
Stadiul III: modificarile stadiului II + exsudate si hemoragii
Stadiul IV: elementele stadiului III + edem papilar
Clasificarea stadiala a hipertensiunii arteriale
Stadiul I

HTA izolata pura, FO stadiul I-II

fara interesare cardiaca, renala, cerebrala, vasculara periferica

46

HTA de granita (Cauwenberg)

Stadiul II

HVS, artere periferice alungite, sinuoase

radiologic: aorta derulata, cu buton proeminent

FO stadiul II

filtrare glomerulara normala/usor scazuta

Stadiul III

IVS, cardiopatie ischemica dureroasa/nedureroasa, AVC

insuficienta renala

* HTA maligna: TAD130mmHg, FO stadiul IV, varsta tanara si evolutie accelerata

Complicatii
# determinate de cresterea valorilor tensionale
- HTA maligna accelerata
-

hemoragia cerebrala

disectia de aorta

- cardiopatia hipertensiva
- nefroangioscleroza

# determinate de ateroscleroza accentuata

- cardiopatia ischemica, AVC ischemic
- arteriopatii ischemice periferice
Etapele rationamentului clinic in hipertensiunea arteriala

afirmarea HTA

excluderea HTA secundare

evaluarea severitatii
47

forme usoare: TAD < 105mmHg, absenta interesarii viscerale, FO stadiul I-II

forme medii: TAD=105-114mmHg, HVS concentrica, FO stadiul I-II

forme severe: TAD=115-129mmHg, , cardiomegalie cu IC, sechele AVC, clearanceului de creatinina, varsta < 40ani, FO stadiile I-III

HTA maligna
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

Definitie hTA cronica: sindromul caracterizat prin valori ale TAS <105mmHg, pentru persoanele in
varsta de peste 40 ani si TAS < 100mmHg la persoane mai tinere de 40 de ani

proba Schelong: masurarea TA si a pulsului din minut in minut in primele 10 min. de la

trecerea din clinostatism in ortostatism

Clasificarea hTA
# dupa rezultatele la proba Schelong

simpaticotona: importanta a TAS si moderata a TAD, concomitent cu frecventei

pulsului

asimpaticotona: TAS si TAD in paralel, in absenta modificarii frecventei pulsului

# dupa etiologie
hTA esentiala primitiva
- apare la tineri, leptosomi
- proba Schelong de tip hipoton
- ECG in ortostatism: negativarea undelor T in DS si precordiale
hTA secundara
cauze endocrine

insuficienta CSR, hipofizara, hipotiroidie

48

sdr. adrenogenital, feocromocitom, sdr. Bartter

cauze cardiovasculare

stenoza aortica, mitrala, pericardita cronica constrictiva

varice voluminoase ale membrelor inferioare, sdr. Takayashu

cauze neurologice

tabes, siringomielie, sdr.Shy-Drger

simpatectomie lombara, neuropatie diabetica

Complicatii: neurologice, cu caracter degenerativ

Cauzele hTA acute

hipovolemie

sepsis

anafilaxie

socul cardiogen: IMA / Insuficienta cardiaca / tamponada cardiaca / tahiaritmii /

embolismul pulmonar / disectia aortei

Hipotensiunea severa
-

<80mmHg fara suport inotrop

<90 mmHg cu suport inotrop

49