Sunteți pe pagina 1din 38

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT
ANALGEZIA ELEMENT IMPORTANT N
MANAGEMENTUL POSTOPERATOR AL PACIENTULUI.
ANALGEZIA MULTIMODAL CA METOD
ANTINOCICEPTIV COMPLEMENTAR

Conductor stiinific
Prof. Univ. Dr. Florica Popescu

Doctorand
Georgiana Diana Vrzaru

CRAIOVA
2011

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

CUPRINS
INTRODUCERE------------------------------------------------------------------------------4
I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
1. DUREREA. DEFINIII I CLASIFICRI-------------------------------------------5
1.1 DUREREA - DEFINIII-------------------------------------------------------------------------

1.2 DUREREA CLASIFICRI--------------------------------------------------------------------- 6


1.3 IMPORTANA DURERII------------------------------------------------------------------------ 8
2. STRUCTURI NEURO-ANATOMICE ALE DURERII.
FIZIOPATOLOGIA SENSIBILITII DUREROASE-------------------------------9
2.1. STIMULI I RECEPTORI ALGOGENI----------------------------------------------------------9
2.2. SISTEME DE NEUROTRANSMISIE IMPLICATE
N PERCEPIA I TRANSMISIA IMPULSURILOR NOCICEPTIVE --------------------------11
2.3. CI DE CONDUCERE.
TRANSMISIA CENTRAL A NOCICEPIEI-------------------------------------------------------11
2.4. MECANISME DE INTEGRARE A DURERII---------------------------------------------------14

3. EVALUAREA CANTITATIV I CALITATIV


A DURERII POSTOPERATORII--------------------------------------------------------- 16
3.1. MODELUL OMS DE EVALUARE A DURERII------------------------------------------------16
3.2. SCALE DE EVALUARE A DURERII------------------------------------------------------------16
3.3. MSURATORI COMPORTAMENTALE I BIOLOGICE------------------------------------19

4.MEDICAMENTE UTILIZATE N TERAPIA DURERII-------------------------- 20


4.1. ANALGEZICE OPIOIDE------------------------------------------------------------------------- 20
4.2. ANALGEZICE ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE------------------------------------24
4.3. ADJUVANTE ANALGEZICE----------------------------------------------------------------------27

4.4.NOI INTE TERAPEUTICE N TRATAMENTUL DURERII-----------------------------34

5. DUREREA ACUT POSTOPERATORIE--------------------------------------------37


5.1. IMPORTANA DURERII ACUTE POSTOPERATORII--------------------------------------37

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

5.2. MECANISMUL DURERII ACUTE POSTOPERATORII--------------------------------------37


5.3. PARTICULARITI ALE DURERII ACUTE POSTOPERATORII -------------------------39

6. TEHNICI PERIOPERATORII N MANAGEMENTUL


DURERII ACUTE-----------------------------------------------------------------------------42
6.1. ADMINISTRAREA PARENTERAL A ANALGETICELOR---------------------------------42
6.2. TEHNICI REGIONALE-------------------------------------------------------------------------- 44

II. CERCETRI PERSONALE


7. STUDIUL I------------------------------------------------------------------------------------47
ANALIZA DURERII ACUTE POSTOPERATORII. IMPACTUL, TRATAMENTUL I
CONSECINELE ACESTEIA PE UN LOT DE PACIENI ADMII
POSTOPERATOR N TERAPIE INTENSIV

8. STUDIUL II-----------------------------------------------------------------------------------70
CERCETRI PRIVIND IMPORTANA ANALGEZIEI POSTOPERATORII
N CHIRURGIA DE O ZI

9. STUDIUL III----------------------------------------------------------------------------------87
ANALIZA EFICIENEI ADMINISTRRII EPIDURALE
PREEMTIVE DE ROPIVACAIN N REDUCEREA DURERII
POSTOPERATORII I SCDEREA NECESARULUI DE ANALGEZICE

10. STUDIUL IV--------------------------------------------------------------------------------96


CERCETRI ASUPRA EFICIENEI ANESTEZIEI MULTIMODALE PRIN
INFILTRAREA MARGINILOR PLGII OPERATORII
CU LEVOBUPIVACAIN

11. CONCLUZII GENERALE---------------------------------------------------------------112


12. BIBLIOGRAFIE---------------------------------------------------------------------------116

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

INTRODUCERE
Controlul adecvat al durerii postoperatorii ocup un loc important n
managementul perioperator, innd seama i de faptul c, dincolo de teama pentru
rezultatul final al interveniei chirurgicale, principala temere a pacienilor este legat de
intensitatea durerii postoperatorii, aceasta fiind frecvent perceput ca evenimentul cel
mai neplcut al actului chirurgical. Astfel principalul obiectiv al terapiei postoperatorii
este meninerea calitii vieii i recuperarea rapid postoperatorie.
Durerea chirurgical este o form particular de durere acut ce apare ca reacie
la leziunea tisular produs de actul chirurgical, fiind expresia rspunsurilor vegetative,
psihologice i comportamentale care determin o experien senzorial-emoional
neplcut i nedorit. Considerat drept o component fiziologic a diferitelor stri
patologice, inclusiv a actului operator, acest tip de durere a fost mult timp ignorat, la
aceasta contribuind i caracterul tranzitor alturi de coeficientul mare de variabilitate al
incidenei durerii postoperatorii. Efectele adverse ce pot aprea ca urmare a
tratamentului insuficient al durerii acute n perioada perioperatorie includ: complicaii
tromboembolice sau pulmonare, timp suplimentar de staionare n terapie sau spital,
alterarea calitii vieii, etc.
Leziunea tisular chirurgical poate provoca alterarea de lung durat a
prelucrrii centrale, medulare a informaiei nociceptive, consecinele posibile fiind
apariia alodiniei i a hiperalgeziei. n aceste condiii se poate induce amplificarea i
prelungirea durerii postoperatorii, acestea putnd fi premize ale unei eventuale
cronicizri a acesteia.
Scopul cercetrii de fa a fost de a analiza incidena durerii acute postoperatorii,
i impactului acesteia asupra prognosticului pacienilor, de a identifica metodele de
prevenire i de tratament a durerii acute. Am adus n discuie att metodele antialgice
clasice, dar i metodele moderne, ca analgezia preemtiv i analgezia multimodal;
Aceast tez de doctorat nu ar fi putut fi realizat fr sprijinul, susinerea i
ndrumarea continu a Doamnei Prof. Univ. Dr. Florica Popescu, creia doresc s-i
mulumesc clduros. De asemenea mulumesc doamnei Conf. Dr. Chiuu Luminia,
doamnei Dr. Marinescu Sidonia i nu n cele din urm prinilor mei.

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

II. CERCETRI PERSONALE


7. STUDIUL I.
ANALIZA DURERII ACUTE POSTOPERATORII. IMPACTUL,
TRATAMENTUL I CONSECINELE ACESTEIA PE UN LOT DE
PACIENI ADMII POSTOPERATOR N TERAPIE INTENSIV
7.1. MOTIVAIA STUDIULUI
Din dorina de a mbuni calitatea analgeziei, de a anticipa i elimina nivelele
inaceptabile de durere, studiul prezent analizeaz intensitatea durerii acute
postoperatorii, consecinele precum i impactul tratamentului analgezic pe un lot de
pacieni, admii postoperator n terapie intensiv.
7.2. MATERIAL I METOD
Studiul a cuprins un numr de 245 de pacieni cu intervenii chirurgicale
elective sub anestezie general, clasificai ASA I, II, III, i s-a desfsurat pe parcursul
primelor 3 zile postoperatorii, considernd ziua interveniei chirurgicale ca fiind ziua 0.
n seara dinaintea interveniei chirurgicale pacienii au fost instruii n utilizarea
scalei vizuale analoge (VAS) pentru durere de 100 mm: 0 = fr durere, 100 = durere
maxim insuportabil.
Pe parcursul staionrii n Terapie Intensiv s-a consemnat la o or, respectiv 3,
12 ore postoperator intensitatea durerii, scorul VAS, att n condiii statice ct i
dinamice. Pentru urmtoarele 3 zile postoperator, s-a utilizat scorul mediu VAS pentru
ziua respectiv. n coformitate cu protocoalele deja existente, n cazul interveniilor
chirurgicale minore i medii s-a utilizat ca medicaie antialgic o asociere de
paracetamol injectabil (1g/100 ml soluie perfuzabil la 8 ore) i antiinflamatorii
nesteroidiene (diclofenac solutie injectabil 0,75 mg/250 ml i.v. la 12 ore). n cazul
interveniilor chirurgicale majore la medicaia antialgic mai sus menionat s-a adugat
tramadol 50 mg i.v. la 6 ore.

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Am considerat VAS < 40 mm ca fiind un nivel aceptat de durere, VAS ntre 4070 a fost considerat a fi o durere de intensitare medie, iar o valoare peste 70 mm a
cuantificat o durere sever. Un scor VAS mai mare de 40 n repaus, respectiv 50 la efort
a impus utilizarea medicaiei analgetice de rezerv, respectiv utilizarea de opioide.
7.4. REZULTATE
Pacienii tineri i femeile au avut un prag de durere mai sczut, respectiv un
scor VAS mai mare att n repaus ct i la efortul de tuse. Nu am gsit o corelaie
semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS pentru lotul de pacieni studiat,
scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei chirurgicale.

VAS 70 100, VAS 41 - 70


VAS 20 40, VAS < 20

VAS n
repaus

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1h

3h

12 h

ZPO I

ZPO II

ZPO III

Figura 1. Distribuia durerii statice, scorul VAS postoperator


n ZpoI, 56% din pacieni inclui n studiu, au acuzat n repaus o durere
moderat, respectiv 29% au acuzat o durere sever. Aceste valori au sczut treptat, astfel
nct n ziua a 3-a postoperator durerea de intensitate moderat era prezent la 37% din

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

subieci, iar durerea sever la 15%. Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la
efort s-a nregistrat la 12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu.
Dac la pacienii cu un nivel anticipat de durere mediu am constatat o reducere
semnificativ a scorului VAS static de la 35,3% n Zpo0 la 17,64% n Zpo3, nu acelai
lucru se poate afirma pentru pacienii cu intervenii chirurgicale majore, la care scorul
VAS static se menine la valori ridicate (53,84% n Zpo0 vs 33,33% n Zpo3).
Durata operaiei se coreleaz semnificativ statistic cu scorul VAS, astfel n Zpo0
53,05% din pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale ce au depit 2 ore, vor avea
un scor mai mare de 70, fa de doar 20,78% din pacienii cu intervenii de durat mai
mic.

%
60

VAS STATIC / DINAMIC


Valoare medie a VAS Zpo 0-3

50

47,09%

40
33%

30
20

56,2%

41,19%

VAS STATIC > 40 mm


VAS DINAMIC > 40 mm

21,98%
18%

10
0
Intervenii
chirurgicale
minore

Intervenii
chirurgicale
medii

Intervenii
chirurgicale
majore Interveniile chirurgicale n
funcie de nivelul anticipat
de durere

Figura 2. Scorul VAS static/dinamic, exprimat ca medie pe ntreaga perioad inclus n


studiu, corelat cu nivelul anticipat de durere
A existat o bun corelare ntre nivelul anticipat de durere i scorul VAS static.
Astfel 41,19% din pacienii cu operaii majore i 33 % dintre cei cu operaii de amploare
medie au prezentat un scor VAS static, exprimat ca medie pe ntreaga perioad inclus

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

n studiu, mai mare de 40 mm, fa de doar 18% din cei cu intervenii chirurgicale
minore. (Figura 6)
Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n ZpoI pacienii cu intervenii
chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal, (65% durere moderat i 32% sever),
cu o sdere semnificatv a VAS ctre ZpoI II. Interveniile chirurgicale ortopedice
(protez de sold, de genunchi, cura herniilor de disc lombo-sacrate) s-au asociat n prima
zi postoperator, cu un scor VAS static mai mic dect interveniile chirurgicale
gastrointestinale, (65% vs 58%), dar spre deosebire de acestea din urm, nivelul durerii
s-a meninut la valori ridicate i n zilele 2 respectiv 3 postoperator.
Pe lng durerea asociat interveniei chirurgicale 48,7% din totalul pacienilor
au acuzat durere intens scor VAS > 40 mm, asociat unor gesturi medicale invazive.
Cele mai frecvent incriminate proceduri au fost: puncia arterial, montarea de cateter
venos central, schimbarea pansamentelor i suprimarea tuburilor de dren.
Tabelul 1. Frecvena unor proceduri i incidena durerii induse de acestea la
pacienii n postoperator
MANEVRE I
PROCEDURI
CHIRURGICALE
AUXILIARE

% DIN PACIENI
CE AU
BENEFICIAT DE
PROCEDUR

PUNCII VENOASEMONTARE CATETER


PERIFERIC
PUNCII ARTERIALE
CATETERIZARE
VEZIC URINAR
MONTARE SOND
NAZO-GASTRIC
MONTARE CATETER
VENOS CENTRAL
SCHIMBARE
PANSAMENT/
TOALET PLAG
OPERATORIE
SUPRIMARE TUBURI
DE DREN

100%

51%

23%

58%
88%

68%
22%

72%
14%

43%

19%

11%

17%

58%

76%

92%

51%

44%

38%

57%

49%

% PACIENILOR CE AU ACUZAT
DURERE LA EFECTUAREA
PROCEDURII
VAS < 40 mm
VAS > 40 mm

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

7.5. DISCUIA REZULTATELOR


Studiul prezent a artat c n pofida unui tratament analgetic de fond, n prima
zi postoperator, 56% din pacieni prezint n repaus o durere moderat, 29% prezentnd
durere sever. Aceste valori sunt mai ridicate dect cele publicate de Sevensson n 2000,
respectiv Sommer i colaboratorii n 2008. Cercetarea efectuat de acesta din urm a
inclus un numr de 1490 de subieci ce au suferit diverse intervenii chirurgicale,
procentul pacienilor cu durere medie respectiv intens n prima zi postoperator fiind de
doar 43%. O explicaie se gsete n faptul ca n studiul nostru, pentru a avea o mai bun
omogenitate, am exclus pacienii ce au suferit operaii sub anestezie loco-regional.
Am constatat c a existat o corelaie strns ntre clasificarea inteveniilor
chirurgicale n funcie de nivelul anticipat de durere i scorul VAS static i dinamic,
acest lucru fiind conform datelor din literatura de specialitate. Astfel dac la pacienii cu
un nivel anticipat de durere mediu am constatat o reducere semnificativ a scorului VAS
static de la 35,3% n Zpo0 la 17,64% n Zpo3, nu acelai lucru se poate afirma pentru
pacienii cu intervenii chirurgicale majore, la care scorul VAS static s-a meninut la
valori ridicate (33,33%) i n Zpo3.
Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator pacienii
cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal, (65% durere moderat i
32% sever). Interveniile chirurgicale ortopedice s-au asociat n prima zi postoperator,
cu un scor VAS static mai mic, 58%, dar spre deosebire de interveniile chirurgicale
gastrointestinale, la care am constatat o scdere progresiv a valorii VAS pe msur ce
ne ndeprtm de momentul operator, nivelul durerii s-a meninut la valori ridicate i n
zilele 2 respectiv 3 postoperator.Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la efort
s-a nregistrat la 12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu.
n toate situaiile scorul VAS static a fost mai mic dect VAS dinamic, cu o
singur excepie interveniile ortopedice desfurate la nivelul membrelor inferioare, la
care am constatat o reducere cu 3% a scorului VAS la efort. O explicaie ar consta n
inhibiia cilor segmentare activatoare ale transmiterii senzaiei dureroase n timpul
efortului de tuse.
La nivelul lotului inclus n studiu, pacienii tineri i femeile au avut o un prag
de durere mai sczut, respectiv un scor VAS mai mare att n repaus ct si la efortul de

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

tuse. Datele din literatur sunt contradictorii n aceast privin, existnd cercetri care
confirm cele constatate de noi, dar i cercetri precum cele publicate de Couceiro n
2009 n Revista Brasileira de Anestesiologia n care nu s-a gasit nici o diferen a
scorului VAS n funcie de sex i vrsta pacienilor.
Nu am gasit o corelaie semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS
pentru lotul de pacieni studiat, scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei
chirurgicale. Aceasta din urm se coreleaz semnificativ statistic cu scorul VAS, astfel
n Zpo0 53,05% din pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale ce au depit 2 ore, vor
avea un scor mai mare de 70, fa de doar 20,78% din pacienii cu intervenii de durat
mai mic.
Pacienii cu un scor VAS > 70 mm au prezentat n proporie de 34,21% efecte
adverse asociate consumului de opioizi spre deosebire de pacienii cu un scor VAS
mediu sau moderat.
Durerea indus de gesturile medicale diagnostice sau terapeutice, este rareori
luat n consideraie iar, studiile referitoare la incidena acesteia sunt extrem de puine.
n studiul nostru manevrele invazive efectuate asupra pacientului s-au soldat cu durere
medie spre intens, scor VAS > 40 mm, n 48,7% din cazuri. Aceste valori se coreleaz
cu datele publicate n 2008 de Coutaux A. i colaboratorii. n studiul lor efectuat pe 680
de pacieni incidena durerii induse de catre personalul medical fiind de 56%. Date
asemntoare au fost raportate i de Nebbak J.(2008) n Bull Cancer, respectiv 64% din
pacieni acuznd durere asociat gesturilor medicale. Aceast valoare semnificativ mai
mare are ca explicaie faptul ca, spre deosebire de pacienii inclui n studiul nostru cu
un tratament antinociceptiv de fond, doar 80% din pacieni analizai Nebbak J i
colaboratorii primeau tratament analgetic.
Cercetarea prezent arat c n pofida existenei unei terapii antinociceptive
susinute, exist un numr semnificativ de pacieni ce acuz durere moderat i intens
la gesturi medicale invazive, i ar trebuie s fie luat n consideraie administrarea
suplimentar de analgetice nainte de efectuarea oricror manevre medicale cu potenial
dureros.

10

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

7.6. CONCLUZII
7.6.1. n ciuda creterii la nivel mondial al interesului pentru un management
corect al durerii, i n ciuda ncercrii de implementare a unor protocoale de tratament
antialgic, durerea acut postoperatorie continu s fie prezent ntr-un procent ridicat
n seciile de terapie intensiv.
7.6.2. Medicaia antialgic postoperatorie utilizat a fost corelat cu nivelul
anticipat de durere, i s-au respectat treptele de asociere a medicamentelor stabilite de
scala de analgezie a Organizaiei Mondiale a Sntii.
7.6.3. Studiul nostru a artat c n pofida unui tratament analgetic de fond, n
prima zi postoperator, 56% din pacieni prezint n repaus o durere moderat, i 29%
prezint durere sever.
7.6.4. Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la efort s-a nregistrat la
12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu.
7.6.5. Am constatat c a existat o corelaie strns ntre clasificarea
inteveniilor chirurgicale n funcie de nivelul anticipat de durere i scorul VAS static i
dinamic.
7.6.6. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator
pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal.
7.6.7. n toate situaiile scorul VAS static a fost mai mic dect VAS dinamic, cu
o singur excepie interveniile ortopedice desfurate la nivelul membrelor inferioare.
7.6.8. Pacienii tineri i femeile au avut o un prag de durere mai sczut,
respectiv un scor VAS mai mare att n repaus ct si la efortul de tuse.

11

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

7.6.9. Nu am gasit o corelaie semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul


VAS pentru lotul de pacieni studiat, scorul VAS fiind ns influenat de durata
interveniei chirurgicale.
7.6.10. Pacienilor supui intervenilor chirurgicale majore, au prezentat un
consum ridicat de morfin, ca analgetic de rezerv imediat perioperator, consum ce se
menine la valori ridicate i n urmtoarele 48 de ore.
7.6.12. Pacienii cu un scor VAS > 70 mm au prezentat n proporie de 34,21%
efecte adverse asociate consumului de opioizi spre deosebire de pacienii cu un scor
VAS mediu sau moderat care au avut un consum redus de opioide.
7.6.13. Analgezia postoperatorie programat nu are nici o influen asupra
durerii induse de manevrele medicale invazive diagnostice sau terapeutice, stimularea
nociceptiv suplimentar necesitnd aministrarea anticipat de analgetice.

12

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

8. STUDIUL II.
CERCETRI PRIVIND IMPORTANA
ANALGEZIEI POSTOPERATORII
N CHIRURGIA DE O ZI
8.1. MOTIVAIA STUDIULUI
Un tratament inadecvat al durerii acute are un impact nefavorabil asupra
evoluiei pacientului n postoperator i prelungete perioada de spitalizare prin: limitarea
efortul respirator i mobilizrii pacientului, prin creterea riscului de apariie a
pneumoniei, emboliei pulmonare i trombozei venoase profunde, etc. Felul n care
durerea influeneaz n mod direct evoluia pacientului este ns uneori greu de
cuantificat pentru c o serie din efectele adverse induse de stimulii nociceptivi pot fi
puse i pe seama unor co-morbiditi asociate.
Din acest motiv n studiul prezent am ales s analizm impactul durerii
postoperatorii n chirurgia de o zi. Pentru acest tip de chirurgie sunt eligibili doar
subiecii fr afeciuni coexistente clasificai ASA I i II.

8.2. MATERIAL I METOD


Au fost luai n studiu un numr de 44 de pacieni, cu vrste cuprinse ntre 12 i
29 de ani, de ambele sexe, (raportul femei/brbai fiind de 1:1,74), clasificai ASA I i II,
programai pentru chirurgie amigdalian electiv. Studiul s-a desfurat pe un interval de
6 luni.
Toi pacienii au fost internai n spital n ziua interveniei chirurgicale i au fost
instruii cum s utilizeze scala analog vizual (visual analogue scale - VAS). Durata
spitalizrii a fost de 24 de ore postoperator, ulterior toi pacienii fiind externai. Aportul
de alimente solide a fost suprimat cu 6 ore nainte de intervenie, iar aportul de lichide
clare cu 3 ore nainte de intervenie. Aceiai schem de anesteziei generale a fost
aplicat tuturor pacienilor.
Medicaia analgetic utilizat postoperator a fost reprezentaz de AINS cu
protecie gastric :

13

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

- lotul A alctuit din 17 pacieni au primit diclofenac - n primele 24 de ore 75


mg iv, ulterior 50 mg la 8 ore, respectiv 50 mg la 12 ore dac pacientul a avut < 50 kg,
- lotul B format din 15 au primit parecoxib (dynastat), iniial 40 de mg iv,
ulterior 20 mg iv la interval de 6 ore,
- lotul C, respectv 12 pacieni au primit paracetamol injectabil 15 mg/kgc la 8
ore.
Analgeticul de rezerv, la un scor VAS > 70 a fost reprezentat de petidin
15 mg, repetat la 30 de minute dac nu s-a obinut efectul analgetic dorit (VAS < 40).
La 19 pacieni s-a administrat intraoperator, la cererea medicului chirurg, n
funcie de gradul de edem local, dexametazon 4 mg iv (0,3 mg /kgc pentru pacienii sub
50 kg).
Postoperator, toi pacienii au fost monitorizai 24 de ore, urmrindu-se:
prezena sau absena durerii (scorul VAS a fost determinat la fiecare 2 ore att n condiii
statice ct i dinamice, respectiv n timpul efortului de tuse), identificarea cauzei durerii
i intensitii acesteia, rapiditatea relurii aportului lichidian i alimentar, consumul total
de medicaie analgetic, efectele adverse induse de medicaie.
8.4. REZULTATE
Nu au existat diferene semnificative ntre cele trei loturi incluse n studiu din
punct de vedere a caracteristicilor demografice n ceea ce privete vrsta, durata medie a
interveniei i indicele de mas corporal. Pacienii de sex feminin au fost majoritari n
toate cele trei grupuri, dar doar n grupul C aceast diferen a fost semnificativ statistic
( p<0,01).
n primele 24 de ore postoperator 58% din subieci au avut n repaus un scor
VAS > de 40, n ciuda terapiei analgetice utilizate. 28,57 % din pacieni au necesitat
administrarea suplimentar de petidin.
Scorul VAS static mediu, n perioada imediat urmtoare interveniei
chirurgicale, primele 2 ore, a prezentat valori reduse n toate cele trei loturi, secundar
efectelor antialgice oferite de medicaia anestezic restant.
Lotul pacienilor cu parecoxib au avut un scor VAS static mediu mai mic,
comparativ cu grupul pacienilor cu diclofenac, respectiv paracetamol. Aceast diferen

14

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat diferene
importante n ceea ce privete scorul VAS, apreciat n repaus, ntre cele trei loturi.
Nu au existat diferene semnificative ale scorului VAS static ntre pacienii care
au primit diclofenac sau paracetamol.

100
80

diclofenac
parecoxib
paracetamol

VAS

60
40
20

8h
10
h
12
h
14
h
16
h
18
h
20
h
22
h
24
h

6h

4h

0h

2h

Figura 3. Scorul VAS static mediu n funcie de medicaia analgetic administrat

100

VAS

80

diclofenac
parecoxib
paracetamol

60
40
20

8h
10
h
12
h
14
h
16
h
18
h
20
h
22
h
24
h

6h

4h

2h

0h

Figura 4. Scorul VAS static mediu n funcie de medicaia analgetic administrat


Lotul pacienilor cu parecoxib a prezentat un scor VAS mai mic i n condiii
dinamice, n timpul efortului de tuse, n comparaie cu loturile de pacieni ce au primit
diclofenac, respectiv paracetamol.

15

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

VAS
STATIC
ANALGETIC FR
DEXAMETAZON

60

ANALGETIC N ASOCIERE
CU DEXAMETAZON

50
40
30
20
10

4 ore

8 ore

12 ore

24 ore

Figura 5. Modificarea scorului VAS static mediu prin asocierea de dexametazon

VAS
STATIC

ANALGETIC FR
DEXAMETAZON
ANALGETIC N ASOCIERE
CU DEXAMETAZON

80
60
50
40
30
20
10

4 ore

8 ore

12 ore

24 ore

Figura 6. Modificarea scorului VAS dinamic mediu prin asocierea de dexametazon


Pacienii la care s-a asociat terapiei analgetice clasice i dexametazona au avut
scoruri de durere mai mici att n repaus ct i la efortul de tuse.
Consumul de petidin ca analgetic de rezerv, a fost mai mare 4410,2 mg la
pacienii din lotul C fa de doar 328,6 n lotul B.

16

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Petidin (mg)

50
40
30
20
10

LOTUL A
DICLOFENAC

LOTUL B
PARECOXIB

LOTUL C
PARACETAMOL

Figura 7. Consumul de petidin ca analgetic de rezerv


La toi pacienii cel mai mare nivel de durere s-a nregistrat la 2 ore
postoperator, respectiv 66,37% din pacienii au avut un scorul VAS > de 40, indiferent
de medicaia analgetic utilizat. La 24 de ore procentul pacienilor cu VAS mai mare de
40 a continuat s fie ridicat, respectiv 42%.
A existat o discrepan semnificativ ntre scorul VAS relatat de pacieni i
scorului VAS apreciat de ctre personalul medical. Aceasta diferen a fost semnificatv
mai ales pentru valori VAS mai mari de 80 de mm, 11,36% vs 4,54%.
90,47 % din pacieni au considerat plaga operatorie ca fiind principala cauz a
durerii,

9,52 % au menionat ca principal surs a durerii procedurile invazive i

manevrele de nursing. 25% din pacienii care au primit AINS au prezentat fenomene de
gastrit n ciuda proteciei gastrice.
Durerea intens a avut n un impact direct asupra evolutiei postoperatorii, prin
ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului alimentar per os.

17

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Tabelul 2. Reluarea hidratrii per os. n fucie de scorul VAS pentru primele 24
de ore.
SCORUL VAS

4 ore

6 ore

8 ore

12 ore

24 ore

VAS = (40-70)

37,5%

62,5%

87,5%

100%

100%

VAS= (71- 80)

14,28%

42,85%

71,42%

85,71%

100%

VAS> 80

16,66%

16,66%

33,3%

83,3%

Tabelul 3. Reluarea alimentrii per os. n fucie de scorul VAS pentru primele
24 de ore.
SCORUL VAS

6 ore

8 ore

12 ore

24 ore

VAS= (40-70)

37,5%

57,14%

87;5%

87,5%

VAS= (71- 80)

42,85%

52;6%

65,71%

71,42%

VAS> 80

16.6%

16,6%

Dac pacienii cu un scor VAS sub 40 mm au putut s consume lichide la 4 ore


postoperator n proporie de 37,5 % ca la 6 ore aceast procent s creasc la 62,5 %,
pacienii cu durere intens s-au putut hidrata ncepnd cu 6 ore postoperator n proporie
de doar 16,66%.
Reluarea alimentrii solide a fost posibil n cazul subiecilor cu scor VAS
peste 80 mm doar la 12 ore de la intervenie, fa de pacienii ce au acuzat o durere mic
spre medie la care intervalul scurs pn la reluarea aportului de solide a fost n medie de
doar 6 ore.

18

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

8.5. DISCUIA REZULTATELOR


Tratamentul durerii postoperatorii este un element important n managementul
bolnavului postoperator, cu impact profund asupra evoluiei i vindecrii la aceast
categorie de pacieni. n cazul tonsilectomiei durerea este una din principalele
complicaii postoperatorii cu impact direct asupra relurii aportului alimentar per os.
n ciuda unui tratamentul antialgic uzual corect condus, conform ghidurilor n
vigoare, scorul VAS rmne foarte mare. n studiul nostru la 2 ore postoperator 66,37%
din pacienii au avut un scorul VAS > de 40, indiferent de medicaia analgetic utilizat.
La 24 de ore procentul pacienilor cu VAS mai mare de 40 mm a continuat s fie ridicat,
respectiv 48,25%. Procentul pacienilor din studiul nostru ce au acuzat durere intens n
prima zi postoperator este mai mare dect cel publicat de Husband AD n 1996,
respectiv Toma 1996, o explicaie fiind legat de faptul ca n cercetrile acestora din
urm s-a utilizat infitrarea cu xilin pentru decoloarea planurilor n vederea efecturi
tonsilectomiei.
Datele din literatur n ceea ce privete eficacitatea AINS, comparativ cu
acetaminofen n managementul durerii postoperatorii acute sunt contradictorii, astfel
datele publicate de Hyllested M i colaboratorii (2002) sunt n concordan cu datele
obinute din studiul prezent, respectv c nu exist diferene semnificative ale scorului
VAS ntre pacienii care au primit diclofenac, respectiv paracetamol. Unii cercettori au
raportat ns, o eficacitate similar a acetaminofen i AINS neselective (de exemplu,
ketotoprofen sau diclofenac).
Lotul pacienilor cu parecoxib au avut ns, un scor VAS mediu mai mic,
comparativ cu grupul pacienilor cu diclofenac, respectiv paracetamol. Aceast diferen
a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat diferene
importante n ceea ce priveste scorul VAS ntre cele trei loturi.
Acest constatare a fost fcut n 2002 i de Issioui T., ce a sugerat c
inhibitorilor COX-2 pot fi mai eficiente dect acetaminofen n prevenirea durerii dup
intervenia chirurgical ORL.
Dei dexametazona nu a fcut iniial obiectul acestei cercetri, am constatat
reducerea scorurilor de durere att n repaus ct i la efortul de tuse la pacienii ce au

19

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

primit glucocorticoid. Acesta s-a administrat intraoperator, la 43,18% din pacieni, la


cererea medicului chirurg, n funcie de gradul de edem local.
Beneficiul evident adus de asocierea la tratamentul analgetic de dexametazon
se explic prin aciunea sa antiinflamatorie marcat, superioar celei produse de
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) ce intereseaz toate fazele procesului inflamator.
Se constat de asemenea o discrepan important ntre calitatea analgeziei
apreciat de pacient i de personalul medical, acest lucru avnd drept consecin
ntrzere n administrarea / subdozarea analegeticului de rezerv.
Proporia efectelor adverse legate de consumul de AINS a coincis cu datele
publicate in literatura de specialitate, 25% din pacienii care au primit AINS au prezentat
fenomene de gastrit n ciuda proteciei gastrice.
90,47 % din pacieni au considerat plaga operatorie ca fiind principala cauz a
durerii i doar 9,52 % au menionat ca principal surs a durerii procedurile invazive i
manevrele de nursing.
Tonsilectomia dei este n general o interveniie chirurgical sigur, se asociaz
cu o serie de complicaii postoperatorii: durere intens, risc mare de sngerare i vom,
deshidratare, tulburri de fonaie. n cazul tonsilectomiei analgezia adecvat este extrem
de important, durerea fiind principalul factor ce influieneaz reabiltarea postoperatorie
(durata spitalizrii, rapiditatea relurii alimentatiei orale) a acestor pacieni.
Durerea intens a avut, n acest studiu, un impact direct asupra evolutiei
postoperatorii, prin ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului alimentar per os.
Dac pacienii cu un scor VAS sub 40 mm au putut s consume lichide la 4 ore
postoperator n proporie de 37,5 % ca la 6 ore aceast procent s creasc la 62,5 %,
pacienii cu durere intens s-au putut hidrata ncepnd cu 6 ore postoperator n proporie
de doar 16,66%.
Reluarea alimentrii solide a fost posibil n cazul subiecilor cu scor VAS
peste 80 mm doar la 12 ore de la intervenie, fa de pacienii ce au acuzat o durere mic
spre medie la care intervalul scurs pn la reluarea aportului de solide a fost n medie de
doar 6 ore.

20

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

8.6. CONCLUZII

Din studiul efectuat privind importana analgeziei postoperatorii n chirurgia de


o zi se desprin urmtoarele concluzii:
8.6.1. Dei tonsilectomia este o intervenie chirurgical fr risc vital i fr un
impact sistemic deosebit, pretabil la chirurgia de o zi, durerea postoperatorie i
disconfortul cauzat de aceasta este mare. Pacienii ce sunt supui acestui tip de
intervenie sunt n general tineri, fr co-morbiditi, ASA I sau II. Astfel n situaia dat
durerea este principalul element ce nflueneaz evoluia postoperatorie.
8.6.2. Tratamentul durerii postoperatorii este un element important n
managementul postoperator al pacientului supus tonsilectomiei cu impact profund
asupra evoluiei i vindecrii.
8.6.3. n ciuda unui tratamentul analgetic uzual corect condus, conform
ghidurilor n vigoare, scorul VAS rmne foarte mare. Astfel la 4 ore postoperator
86,37% din pacienii au avut un scorul VAS > de 40, indiferent de medicaia analgetic
utilizat. La 24 de ore procentul pacienilor cu VAS mai mare de 40 mm a continuat s
fie ridicat, respectiv 62%.
8.6.4. Un procent de 90,47 % din pacieni au considerat plaga operatorie ca
fiind principala cauz a durerii i doar 9,52 % au menionat ca principal surs a
durerii procedurile invazive i manevrele de nursing.
8.6.5. Nu am gsit diferene semnificative ale scorului VAS ntre pacienii care
au primit diclofenac, respectiv paracetamol.
8.6.6. Lotul pacienilor cu parecoxib au avut ns, un scor VAS mediu mai mic,
comparativ cu grupul pacienilor cu diclofenac, respectiv paracetamol. Aceast

21

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

diferen a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat
diferene importante n ceea ce priveste scorul VAS ntre cele trei loturi.
8.6.7. Am constatat reducerea scorurilor de durere att n repaus ct i la
efortul de tuse la pacienii ce au primit glucocorticoid.
8.6.8. Din lotul de pacieni care au primit AINS 25% au prezentat fenomene
clinice de gastrit n ciuda proteciei gastrice.
8.6.9. Se constat de asemenea o discrepan important ntre calitatea
analgeziei apreciat de pacient i de personalul medical, cest lucru avnd drept
consecin ntrziere n administrarea / subdozarea analegeticului de rezerv.
8.6.10. Durerea intens a avut, n acest studiu, un impact direct asupra
evoluiei postoperatorii, prin ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului
alimentar per os. Pacienii cu durere intens s-au putut hidrata ncepnd cu 6 ore
postoperator n proporie de doar 16,66%, fa de 62,5 % din pacienii cu un scor VAS
sub 40.
8.6.11. n seciile de terapie intensiv ameliorarea analgeziei este extrem de
important, la aceast categorie de pacieni tratarea corect a sindroamelor dureroase
rspunde nu numai dezideratului fundamental al medicinii, de ameliorare a suferinei,
dar faciliteaz i managementul corect i complex al pacientului.

22

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

9. STUDIUL III
ANALIZA EFICIENEI ADMINISTRRII EPIDURALE
PREEMTIVE DE ROPIVACAIN N REDUCEREA DURERII
POSTOPERATORII I SCDEREA NECESARUL DE
ANALGEZICE

9.1. MOTIVAIA STUDIULUI


Durerea asociat leziunii tisulare, o dat iniiat, va lansa o cascad de
modificri n sistemul somatosenzorial i va crete capacitatea de reacie a ambelor ci
de transmitere a durerii att periferice ct i centrale. Este de preferat, mai degrab, a
preveni consecinele neurofiziologice i biochimice ale impulsurilor nociceptive la
nivelul CNS, dect a ncepe tratamentul dup ce acest cascad de modificri este
iniiat. Analgezie preemptiv se bazeaz pe urmtorul concept: prin blocarea cilor
neuronale nainte sau n timpul realizrii unei injurii, putem reduce sau chiar elimina
hiperexcitabilitate acestor ci neuronale.
9.2. MATERIAL I METOD
Am efectuat un studiu prospectiv, randomizat, pe 46 femei programate pentru
intervenii chirurgicale majore n sfera abdominala pentru a testa ipoteza c iniierea
preoperatorie a administrrii epidurale de ropivacaina poate reduce perceptia durerii
post-operatorii i necesarul de analgezice, dat fiind constatarea din primul studiu c
interveniile din zona abdominal se nsoesc de dureri postoperatorii mai intense, iar
pragul durerii la femeie este mai sczut.
Cu o zi nainte de o intervenie chirurgical, pacienii au primit instruciuni
despre modalitatea de utilizare a scalei analog vizual (VAS), care cons o dintr-o linie
nemarcat de 100 mm, 0 mm reprezint nici o durere i 100 mm, reprezentnd cea mai
puternic durere imaginat de ctre pacient.
n ziua interveniei chirurgicale, s-a introdus cateterul epidural, cu pacienta n
poziie eznd. S-a efectuat iniial o anestezie local prin infiltrarea tegumentul cu 3-5

23

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

ml lidocaina 1%, ulterior s-a introdus un ac Tuohy de 18-G la T7 / 8 cu ajutorul tehnicii


de pierderea a rezistenei. S-a injectat, dupa o aspirare negativ o doz de testare de 4 ml
de lidocaina 2%, cu 1 / 100, 000 de epinefrin.
nainte de iniierea anesteziei generale, pacientele au fost mprite n mod
aleatoriu n dou grupuri egale, primul grup a primit epidural un bolus de 10 ml NaCl
0,9% i al II grup un bolus de 10 ml bolus de ropivacaina 7,5 mg / ml.
Tehnica anesteziei generale a fost identic n cele dou loturi incluse n studiu
Dup ncheierea interveniei chirurgicale (sutura tegumentului) pacientele din ambele
grupuri au primit o perfuzie continu epidurala de 14 ml / or de ropivacaina 2 mg / ml,
timp de cel puin 48 de ore.
Ulterior pacientele au fost transferate n unitatea de terapie intensiv (ATI)
pentru monitorizare atent n urmtoarele 48 de ore postoperator. Pe parcursul intregii
perioade postoperatorii pacienii au primit ca analgetic de rezerv morfin 0,15 mg / kg
sc n cazul n care durerea la repaus a fost > 40 mm pe VAS.
Scorul VAS de durere, doza total administrat de morfina au fost evaluate la
admiterea la ATI i apoi la 2, 4, 6, 12, 24 si 48 de ore dupa operatie. Scorurile durerii
prin utilizarea scalei vizuale analoge (VAS) (0-100) au fost evaluate la repaus i
dinamic, n timpul efortului de tuse.

9.4. REZULTATE
Toate pacientele au suferit intervenii chirurgicale standardizate (incizie
longitudinal abdominal sterno-pubian, rezecia radical a ovarelor, uterului i a
ganglionilor limfatici inghinali). Caracteristicile demografice ale pacienilor, cum ar fi
vrsta, nlimea, greutatea i scorul ASA, au fost comparabile ntre cele dou grupuri.
Un pacient a fost exclus din analizele statistice, ca urmare a scoaterii accidentale a
cateterului. Doza cumulat intraoperatorie de fentanil a fost semnificativ mai mare n
grupa I, comparativ cu grupa II.
Nivelul superior i inferior al blocului senzorial nu a fost diferit ntre cele dou
grupui pe ntreaga perioad analizat. Scorurile de durere VAS la repaus au fost
echivalente n cele dou grupuri, dar pacienii din grupa I au experimentat o durere mai
mare in timpul tusei i la mobilizare la 6 i 8 ore dup admiterea n UTI.

24

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

100

Lotul I
Lotul II

VAS MEDIU

80
60
40
20
0
4 hr

6 hr

8 hr

...12 hr

...24 hr

...48 hr

Figura 8. Valoarea scorului VAS n repaus


Am gsit un efect analgezic semnificativ crescut la 8 i 12 ore dup operaie, n
grupa II, consumul cumulative de morfin fiind semnificativ mai mic (p <0,01).

25

Consumul de
morfin (mg)

Lotul I
Lotul II

20
15
10
5
0
0-4 hr

4-8 hr

8-12 hr

Figura 9. Consumul cumulativ de morfin


Timpul pn la utilizarea primului bolus de morfin a fost mai scurt n grupa I
(p<0,01), de ct n grupa II. Consumul de morfin cumulativ (mg) pe 12 ore a fost
semnificativ statistic (p <0,1), mai mic n grupa II (14,7 6) vs grupa I (23,7 4), dar
25

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

doza total de morfin administrat pe 48 de ore nu au fost semnificativ diferit ntre


grupuri.
Efectele secundare i complicaiile asociate cu anestezia epidural au fost
minime. Un bloc motor eficace (scala Bromage > 1, imposibilitatea de a

ridica

genunchiul contra forei gravitaionale) a fost observat la un singur pacient din ambele
grupuri. n grulul II o pacient a prezentat disfuncii motorii (Bromage gradul 2) ce au
fost prezente la 48 ore dup nceperea perfuziei epidurale cu ropivacain i care nu au
mai fost detectabile ulterior dup ncetarea perfuziei epidurale. Nici un semn de iritaie
radicular nu a fost constatat la pacientele incluse n studiu, acestea din urm fiind
reevaluate dup 20 de zile.
9.5. DISCUIA REZULTATELOR
Rezultatele studiului arat c blocarea, respectiv atenuarea

impulsurilor

nociceptive, nainte de incizie, cu ropivacain epidural, a redus cerinele de


intraoperatorii de fentanil iv i a consumul de morfin postoperator. Doza mare de
opiacee intraoperator n grupa I a compensat, probabil, lipsa aplicrii blocajului epidural.
Dei amploarea acestui efect a fost modest, administrarea pre-chirurgical de
ropivacaina epidural a redus durerea, n perioada postoperatorie precoce i a fost
asociat cu o reducere semnificativ pe termen scurt, a consumului de morfin la 8 i 12
ore postoperator. De asemenea, arat c analgezia peridural preemtiv a fost clinic util
n prelungirea timpului pna la utilizarea primei doze de analgezic.
Observaie noastra sustine rezultatele studiilor anterioare, c instituirea
preopertor a analgeziei epidurale e util n gestionarea durerii acute postoperatorii.
Impactul administrrii intraoperatorii de ropivacain ca metod de mpiedicare
a cronicizrii durerii acute nu a fost evaluat n studiul nostru.
n absena efectului neuroprotector al anesteziei epidurale, sensibilizare central
este declanat de stimulii nociceptivi chirurgicali i meninut de eliberarea n perioada
postoperatorie de mediatori ai inflamaiei de la nivelul plgii operatorii. n orele ce
urmeaz unei interveni chirurgicale, stimularea a cilor senzitive de transmitere la nivel
medular a durerii este amplificat. Acest fapt duce la scderea pragului nociceptiv i la
creterea necesarului de morfin.

26

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

9.6. CONCLUZII
n urma analizei eficienei administrrii epidurale preemtive de ropivacain n
reducerea durerii postoperatorii i scderea necesarului de opiode se desprind urmtoarele
concluzii:

9.6.1. Blocarea, respectiv atenuarea

impulsurilor nociceptive nainte de

incizie, cu ropivacain epidural, a redus cerinele de intraoperatorii de fentanil i


aconsumul de morfin postoperator.
9.6.2. Administrarea preoperatorie epidural de ropivacain a redus
intensitatea durereri, n perioada postoperatorie precoce i a fost asociat cu o
reducere semnificativ pe termen scurt a consumului de morfin la 8 i 12 ore
postoperator, cu reducerea efectelor adverse pe care eventual le-ar fi produs opiaceul
(vrsturi, deprimare respiratorie).
9.6.3. Analgezia peridural preemtiv a fost clinic util n prelungirea timpului
pn la utilizarea primei doze de analgezic de rezerv.
9.6.4. Durerea asociat leziunii tisulare, o dat iniiat, va lansa o cascad de
modificri n sistemul somatosenzorial i va crete capacitatea de reacie a ambelor ci
de transmitere a durerii att periferice ct i centrale. Este de preferat mai degrab a
preveni consecinele neurofiziologice i biochimice ale impulsurilor nociceptive la
nivelul CNS, dect nceperea tratamentul dup ce acest cascad de modificri este
iniiat.
9.6.5. Efectele adverse ale administrrii epidurale preemtive a ropivacainei au
fost reduse, constatndu-se doar un procent de 4,34% care au prezentat tulburri
motorii.

27

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

10. STUDIUL IV
CERCETRI ASUPRA EFICIENEI ANESTEZIEI
MULTIMODALE PRIN INFILTRAREA MARGINILOR PLGII
OPERATORII CU LEVOBUPIVACAIN

10.1. MOTIVAIA STUDIULUI


n prezent se accept faptul c durerea postoperatorie, nu are doar o
component predominent nociceptiv, ci o etiopatogenie multifactorial, implicnd i
elemente de sensibilizare a sistemului nervos al nocicepiei, fapt care se traduce prin
hiperalgezie i alodinie. Aceast sensibilizare recunoate ca mecanism att traumatismul
tisular direct, dar poate fi vorba i de hiperalgezia indus de dozele mari de opioide, o
singur clas de medicamente neputnd contracara toate aceste mecanisme
Conform celor menionate mai sus, conceptul de analgezie multimodal, pleac
de la premiza c prin asocierea de analgetice diferite ca mecanism de aciune, respectiv
prin asocierea de tehnici antialgice diferite, se va obine un efect sinergic al acestora.
Scopul lucrrii este de a analiza i a evalua eficiena administrrii de substane
analgetice i anestezice din clase farmacologice diferite (analgezie multimodal), n
managementul durerii acute postpoeratorii.

10.2. MATERIAL I METOD


Am inclus n studiu un numr de 56 de pacieni la care s-a practicat
colecistectomie laparoscopic, din care au fost create dou loturi: lotul A (28 pacieni), la
care s-a aplicat o schem de analgezie multimodal i lotul B (28 pacieni), cu analgezie
iv administrat n bolusuri. Cu o zi nainte de o intervenie chirurgical, pacienii au
primit instruciuni despre cum s utilizeze scala analog vizual.
La toi pacienii lotului de studiu A, s-a aplicat o schem de analgezie
multimodal asociind la medicaia AINS, infiltrarea preincizional, la nivelul plasrii
fiecrui trocar, de levobupivacain 0,25%.

28

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

Postoperator, la pacienii din ambele loturi, analgezia s-a efectuat la cerere,


paracetamol 1 g iv, diclofenac 75 mg iv, dac scorul VAS s-a meninut peste 40 s-a
administrat ca antialgic de rezerv un analgetic major-opioid, respectiv petidin 15-30
mg iv, repetat la 30 de min dac nu s-a obinut efectul scontat.
Evaluarea intensitii durerii postoperatorii s-a efectuat la ambele loturi att n
repaus - static ct i la mobilizare - dinamic, iniial la 4 ore, apoi la 8, 12 i 24 ore.

10.4. REZULTATE
Cele dou loturi studiate au fost relativ omogene, fr diferene semnificative n
privina datelor demografice i a tehnicii anestezice precum i a duratei interveniei
chirurgicale.
La trezire am constatat, ns o mai bun stabilitate hemodinamic la lotul cu
analgezie multimodal.
VAS
LOTUL A
LOTUL B

70
60
50
40
30
20
10

4 ORE

8 ORE

12 ORE

24 ORE

Figura 10. Evoluia VAS static n cele dou loturi

29

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

La lotul A s-a constatat o bun analgezie postoperatorie cu un scor mediu de


durere mic n condiii de repaus la pat (static) i la mobilizare (dinamic). n cazul lotului
B, scorul VAS static a fost de 5015,5, respectv VAS dinamic de 6510,5.
Reducerea semnificativ a scorului durerii s-a nregistrat la 24 ore postoperator.
n condiii de repaus doar 7 pacieni (12,5%) mai solicit suplimentarea analgeziei. La
mobilizare, n ambele loturi, scorurile de durere s-au meninut mai crescute n primele
12 ore: la lotul A, VAS a fost de 4113,5 i respectiv 6914 n n cazul lotului martor,
18 pacieni solicitnd administrare de analgetice majore.

10.5. DISCUIA REZULTATELOR


n general chirurgia laparoscopic este mai puin algogen de ct chirurgia
clasic, acuzele dureroase ale pacientului fiind mult reduse comparativ cu aceleai
operaii realizate prin tehnica traditional. Acest lucru se explic prin: lipsa inciziilor
largi ale peretelui abdominal, prin absenta manevrelor brutale exercitate cu
deprtatoarele n timpul interveniei; lipsete de asemenea tensiunea exercitat asupra
suturilor n perioada postoperatorie; prin durata scurt a ileusului postoperator.
Intensitatea mai redus a durerii n chirurgia laparoscopic se explic i prin
faptul c este determinat mai puin de manevrele chirurgicale i mai mult de presiunea
i de cantitatea de CO2 insuflat, precum i de rcirea peritoneului determinat de gaz.
La lotul cu analgezie multimodal, s-a constatat reducerea scorurilor VAS att
n condiii de repaus, ct i la mobilizare pe parcursul primelor 24 ore. La 4 ore
postoperator VAS static a fost de 3510,5 i VAS dinamic de3912, fa de lotul martor
B, la care la 4 ore postoperator, s-au evideniat valori de 5015,5 n repaus i de 6510,5
la mobilizare. Reducerea semnificativ a scorului durerii s-au nregistrat n ambele loturi
dup 24 ore postoperator.
La lotul A, la care s-a practicat infiltrarea princizional cu levobupivacain,
scorul VAS mai mic s-a corelat cu mobilizarea precoce la marginea patului, a
pacienilor,la 101,25ore postoperator, fa de lotul martor B, la care mobilizarea a fost
posibil doar la1512 ore.

30

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

10.6. CONCLUZII
10.6.1. La trezire am constatat, ns o mai bun stabilitate hemodinamic la
lotul cu analgezie multimodal, explicaia fiind probabil nivelul mai bun de analgezie n
perioada imediat preoperatorie
10.6.2. La lotul cu analgezie multimodal, s-a constatat reducerea scorurilor
VAS att n condiii de repaus, ct i la mobilizare moderat.
10.6.3. La lotul A la care s-a practicat o analgezie multimodal, absena
durerii a permis mobilizarea activ moderat, precoce a tuturor pacienilor ntruun
interval de pn la 101,25ore. Comparativ, la lotul martor B, mobilizarea activ a fost
posibil doar la1512 ore postoperator.
10.6.4. Timpul pn la externarea din ATI i durata spitalizrii au fost mai
reduse n lotul cu analgezie multimodal, comparativ cu lotul martor.

31

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

11. CONCLUZII GENERALE


Din studiile clinice efectuate i expuse n teza de doctorat referitoare la
metodele farmacologice i tehnicile de analgezie preemptiv i postoperatorie care pot
diminua intensitatea durerii acute se desprind urmtoarele concluzii generale:
1. n ciuda creterii la nivel mondial a interesului pentru un management
corect al durerii, i n ciuda ncercrii de implementare a unor protocoale de
tratament antialgic, durerea acut postoperatorie continu s fie prezent ntr-un
procent ridicat n seciile de terapie intensiv.

2. Din cercetarea asupra intensitii dureri dup interveniile chirurgicale s-a


constat c existat o corelaie strns ntre clasificarea inteveniilor chirurgicale n
funcie de nivelul anticipat de durere i scorul VAS static i dinamic.

3. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator
pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal.

4 Pacienii tineri i femeile au avut un prag de durere mai sczut, respectiv


un scor VAS mai mare att n repaus ct i la efortul de tuse.

5. Cercetarea noastr a artat c n pofida unui tratament analgetic de fond,


n prima zi postoperator, 56% din pacieni prezint n repaus o durere moderat, i
29% prezint durere sever.

32

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

6. Analgezia postoperatorie programat nu are nici o influen asupra durerii


induse de manevrele medicale invazive diagnostice sau terapeutice, stimularea
nociceptiv suplimentar necesitnd aministrarea anticipat de analgetice.

7. n cazul tonsilectomiei durerea este una din principalele complicaii


postoperatorii cu impact direct asupra relurii aportului alimentar per os. n ciuda
unui tratamentul analgetic uzual, conform ghidurilor n vigoare, scorul VAS rmne
foarte mare la aceast categorie de pacieni.

8. Dintre cele trei AINS (paracetamol, diclofenac i parecoxib) folosite pentru


combaterea durerii post-tonsilectomie parecoxibul, un inhibitor COX2 selectiv, a avut
efectul analgetic cel mai bun.

9. Se constat de asemenea o discrepan important ntre calitatea


analgeziei apreciat de pacient i de personalul medical, acest lucru avnd drept
consecin ntrziere n administrarea / subdozarea analegeticului de rezerv.

10. Administrarea preemtiv - preoperatorie epidural de ropivacain a redus


intensitaea durereri, n perioada postoperatorie precoce i a fost asociat cu o
reducere semnificativ pe termen scurt a consumului de morfin la 8 i 12 ore
postoperator, cu reducerea efectelor adverse comune opioidelor.

11. Analgezia peridural preemtiv a fost clinic util n prelungirea timpului


pna la utilizarea primei doze de analgezic de rezerv.

33

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

12. Durerea asociat leziunii tisulare, o dat iniiat, va lansa o cascad de


modificri n sistemul somatosenzorial i va crete capacitatea de reacie a ambelor
cai de transmitere a durerii att periferice ct i centrale. Este de preferat mai degrab
a preveni consecinele neurofiziologice i biochimice ale impulsurilor nociceptive la
nivelul CNS, dect nceperea tratamentul dup ce acest cascad de modificri este
iniiat.

13. Evoluia postoperatorie a pacienilor cu analgezie multimodal (AINS i


infiltrarea marginilor plgii operatorii cu anestezic local), este evident mai bun
dect a pacienilor cu analgezie clasic, determinnd reducerea complicaiilor
postoperatori.
17. n seciile de terapie intensiv ameliorarea analgeziei este extrem de
important, la aceast categorie de pacieni tratarea corect a sindroamelor dureroase
rspunde nu numai dezideratului fundamental al medicinii, de ameliorare a
suferinei, dar faciliteaz i managementul corect i complex al pacientului.

18. Se impune i la noi realizarea unui compartiment de combatere a durerii,


inclusiv a durerii postoperatorii, cu utilizarea medicamentelor mai vechi sau mai noi
prin metode terapeutice moderne care s permit o analgezie continu i nu
ondulatorie.

34

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

BIBLIOGRAFIE SELECIV
1. Werner MU, Soholm L, Rotboll-Nielsen P, Kehlet H. Does an acute pain
service improve postoperative outcome? Anesthesia & Analgesia 2002; 95:
1361-1372.
2. Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality
and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of
randomized trials. British Journal of Anaesthesia 2000; 321: 1493.
3. Expert Panel Guidelines 2008. Postoperative Pain Management in adults
and children. SFAR Committees on Pain and Local Regional Anesthesia
and on Standards. Annales Franaises d'Anesthsie et de Ranimation 2009;
28(4): 403 409.
4. Dirks J, Moniche S, Hilsted KL, Dahal JB. Mechanisms of postoperative
pain: clinical indications for a contribution of central neuronal sensitization.
Anesthesiology 2002; 97: 1591- 1596.
5. Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative
myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia & Analgesia 2001; 93:
853 858.
6. Cashman1 JN, Dolin SJ. Respiratory and haemodynamic effects of acute
postoperative pain management: evidence from published data. British
Journal of Anaesthesia 2004; 93(2): 212 223.
7. Anonymous. Postoperative pain ( Editorial ). Anaesthesia & Intensive Care
1976; 4:95.
8. Rowlingson JC, Rawal N. Postoperative pain guidelines targeted to the
site of surgery. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2003; 28: 265 267.
9. Rawal N. Postoperative pain and its management. In Rawal N., ed.
Management of Acute and Chronic Pain. London: BMJ Books, 1989.
10. Synde C, Anderson G, Idvall E et al. Do quality improvement organizations
improve the quality of hospital care for Medicare beneficiaries? Quality
indicators in postoperative pain management: a validation study. JAMA
2005; 293: 2900 2907.
11. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient
satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of
10811 patients. British Journal of Anaesthesia 2000; 84: 6 10.
12. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, et al. Postoperative pain experience:
results from a national survey suggest postoperative pain continues to be
undermanaged. Anesthesia & Analgesia 2003; 97: 534 40.

35

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

13. Pasero C, Puntillo K, Li D et al. Structured Approaches to Pain


Management in the ICU. Chest, 2009 135: 1665 1672.
14. http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm
15. Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H. Assessment of pain experiences after
elective surgery. Journal of Pain and Symptom Management.
2000;20(3):193-201.
16. Sommer M, de Rijke JM, Kleef van M, et al. The prevalence of
postoperative pain in a sample of 1490 surgical in patients European
Journal of Anaesthesiology. 2008;25(4):267-274.
17. Gramke HF, de Rijke JM, van Kleef M, et al. The prevalence of
postoperative pain in a cross-sectional group of patients after day-case
surgery in a university hospital. Clin J Pain. 2007;23(6):543-548.
18. Hsu YW, Somma J, Hung YC, Tsai PS, Yang CH, Chen CC. Predicting
postoperative pain by preoperative pressure pain assessment.
Anesthesiology. 2005; 103(3):613-618.
19. Janssen KJ, Kalkman CJ, Grobbee DE et al. - The risk of severe
postoperative pain: modification and validation of a clinical prediction rule.
Anesthesia & Analgesia 2008;107:1330-1339.
20. Morin C, Lund JP, Villarroel T, Clokie CM, Feine JS. Differences between
the sexes in post-surgical pain. Pain. 2000;85(1-2):79-85.
21. Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG.
Preoperative prediction of severe postoperative pain. Pain.
2003;105(3):415-423.
22. Couceiro TCM, Valena MM, Lima LC, Menezes TC, Raposo MCF
Prevalncia e Influncia do Sexo, Idade e Tipo de Operao na Dor PsOperatria. Revista Brasileira de Anestesiologia 2009; 59: 3: 314-320.
23. Coutaux A, Salomon L, Rosenheim M, et al. Care related pain in
hospitalized patients: a cross-sectional study. European Journal of Pain,
2008; 12(1): 3-8.
24. Nebbak J, Mathivon D, Di Palma M. Prospective elvaluation induced bz
transport of patients in the hospital: risk factorsand proposal for
improvement. Bull Cancer 2008; 95(5): 551-555.
25. Gordon B., Dahl J., Phillips P., Frandsen J. et al. Range Orders in the
Management of Acute Pain: Joint Commission On Accreditation of
Healthcare Organizations Pain Standards. 2004. http://www.medscape.com.
26. Facts About The Joint Commission, The Joint Commission Web site
http://www.jointcommission.org/AboutUs/Fact_Sheets.htm.

36

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

27. Liu SS, Wu CL: Effect of postoperative analgesia on major postoperative


complications: A systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007;
104:689 702.
28. Moizo E, Berti M, Marchetti C et al. - Acute Pain Service and multimodal
therapy for postsurgical pain control: evaluation of protocol efficacy.
Minerva Anestesiol 2004;70:779-787.
29. Pregler J, Kapur P. The development of ambulatory anesthesia and future
challenges. Anesthesiology Clinic of North America 2003; 21: 207-228.
30. Jarrett PEM, Staniszewski A. Day surgery development and practice.
International Association for Ambulatory (IAAS) 2006; 21-34.
31. White P. Ambulatory anesthesia advances into new millennium. Anesthesia
and Analgesia 2000; 90: 1234-1235.
32. Husband AD, Davis A - Pain after tonsillectomy. Clin Otolaryngol. 1996,
21: 99-101.
33. Toma AG, Blanshard J, Eynon-Lewis N, et al - Post-tonsillectomy pain: the
first ten days. J Laryngol Otol. 1995, 109: 963-964.
34. Hyllested M, Jones S, Pedersen JL, et al - Comparative effect of
paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain
management: a qualitative review. Br. J. Anaesth., February 1, 2002; 88(2):
199 - 214.
35. Montgomery J.E., Sutherland C.J., Kestin I.G., Sneyd J.R. Morphine
consumption in patients receiving rectal paracetamol and diclofenac alone
and in combination. Br J Anaesth 1996; 77: 4457.
36. Issioui T, Klein KW, White PF, et al. Efficacy of premedication with
celecoxib and acetaminophen in preventing pain after otolaryngologic
surgery. Anesth Analg 2002; 94: 118893.
37. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Med 1998; 104: 2-8
38. Hinz B, Brune K. Cyclooxygenase-2: 10 years later. J Pharmacol Exp Ther
2002; 300: 367-75
39. Lichtenstein DR, Wolfe MM. COX-2-selective NSAIDs. New and
improved? J Am Med Assoc 2000; 284: 12979
40. Kenny G. Potential renal, haematological and allergic adverse allergic
effects associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Drugs, 1992;
44 suppl 5: 31-36.
41. Bonnet F., Houhou A., Mansour F. Effets collateraux des antiinflamatoires non steroidiens sur le deroulement des suites postoperatoires

37

Georgiana - Diana Vrzaru

Tez de doctorat - Craiova 2011

immediates. Evaluation et Traitement de la Douleur. Ed. Elsevier SAS,


2000, p. 131-138.
42. Kehlet H., Dahl J. Are perioperative non-steroidal anti-inflammatory
drugs ulcerogenic in the short term? Drugs, 1992; 44 suppl. 5: 38-41.
43. Strassels SA, McNicol E, Suleman R - Postoperative pain management: A
practical review. Part 1 Am. J. Health Syst. Pharm., September 15, 2005;
62(18): 1904 - 1916.
44. Brennan TJ.Frontiers in translational research: the etiology of incisional and
postoperative pain. Anesthesiology 2002, 97:53575.
45. Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic
review of preemptive analgesia for postoperative pain relief. Anesthesiology
2002, 96: 72541.
46. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain.
Science 2000; 288:17659.
47. Brennan TJ. - Frontiers in translational research: the etiology of incisional
and postoperative pain. Anesthesiology 2002, 97:53575.
48. Ong CK., Lirk P., Seymour RA., Jenkins BJ. - The efficacy of preemptive
analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth
Analg 2005, 100:75773.
49. Dahl JB., Miniche S. Pre-emptive analgesia. British Medical Bulletin
2004, 71(1):13-27.
50. Kissin I. Preemptive analgesia at the crossroad. Anesth Analg 2005,
100:7546.
51. Michaloliakou L, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia
facilitates recovery after ambulatory laparocopic cholecistectomy. Anesth
Analg 1996;82:44-51.
52. Pavlin J, Chen C, Penaloza DA, Polissar N, Backley FP. Pain as a factor
complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth
Analg 2002; 95:627-634.
53. Fletcher D, Aubrun F. [Long texts for the formalized recommendation of
experts on management of postoperative pain]. Ann Fr Anesth Reanim
2009;28:1-2
54. Beaussier M. Guide de l'analgsie par infiltration Montpellier: Sauramps,
2001.

38

S-ar putea să vă placă și