Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Analgezia - Element Important În Managementul Postoperator Al Pacientului - Analgezia Multimodală CA Metodă Antinociceptivă Complementară
Analgezia - Element Important În Managementul Postoperator Al Pacientului - Analgezia Multimodală CA Metodă Antinociceptivă Complementară
FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT
ANALGEZIA ELEMENT IMPORTANT N
MANAGEMENTUL POSTOPERATOR AL PACIENTULUI.
ANALGEZIA MULTIMODAL CA METOD
ANTINOCICEPTIV COMPLEMENTAR
Conductor stiinific
Prof. Univ. Dr. Florica Popescu
Doctorand
Georgiana Diana Vrzaru
CRAIOVA
2011
CUPRINS
INTRODUCERE------------------------------------------------------------------------------4
I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
1. DUREREA. DEFINIII I CLASIFICRI-------------------------------------------5
1.1 DUREREA - DEFINIII-------------------------------------------------------------------------
8. STUDIUL II-----------------------------------------------------------------------------------70
CERCETRI PRIVIND IMPORTANA ANALGEZIEI POSTOPERATORII
N CHIRURGIA DE O ZI
9. STUDIUL III----------------------------------------------------------------------------------87
ANALIZA EFICIENEI ADMINISTRRII EPIDURALE
PREEMTIVE DE ROPIVACAIN N REDUCEREA DURERII
POSTOPERATORII I SCDEREA NECESARULUI DE ANALGEZICE
INTRODUCERE
Controlul adecvat al durerii postoperatorii ocup un loc important n
managementul perioperator, innd seama i de faptul c, dincolo de teama pentru
rezultatul final al interveniei chirurgicale, principala temere a pacienilor este legat de
intensitatea durerii postoperatorii, aceasta fiind frecvent perceput ca evenimentul cel
mai neplcut al actului chirurgical. Astfel principalul obiectiv al terapiei postoperatorii
este meninerea calitii vieii i recuperarea rapid postoperatorie.
Durerea chirurgical este o form particular de durere acut ce apare ca reacie
la leziunea tisular produs de actul chirurgical, fiind expresia rspunsurilor vegetative,
psihologice i comportamentale care determin o experien senzorial-emoional
neplcut i nedorit. Considerat drept o component fiziologic a diferitelor stri
patologice, inclusiv a actului operator, acest tip de durere a fost mult timp ignorat, la
aceasta contribuind i caracterul tranzitor alturi de coeficientul mare de variabilitate al
incidenei durerii postoperatorii. Efectele adverse ce pot aprea ca urmare a
tratamentului insuficient al durerii acute n perioada perioperatorie includ: complicaii
tromboembolice sau pulmonare, timp suplimentar de staionare n terapie sau spital,
alterarea calitii vieii, etc.
Leziunea tisular chirurgical poate provoca alterarea de lung durat a
prelucrrii centrale, medulare a informaiei nociceptive, consecinele posibile fiind
apariia alodiniei i a hiperalgeziei. n aceste condiii se poate induce amplificarea i
prelungirea durerii postoperatorii, acestea putnd fi premize ale unei eventuale
cronicizri a acesteia.
Scopul cercetrii de fa a fost de a analiza incidena durerii acute postoperatorii,
i impactului acesteia asupra prognosticului pacienilor, de a identifica metodele de
prevenire i de tratament a durerii acute. Am adus n discuie att metodele antialgice
clasice, dar i metodele moderne, ca analgezia preemtiv i analgezia multimodal;
Aceast tez de doctorat nu ar fi putut fi realizat fr sprijinul, susinerea i
ndrumarea continu a Doamnei Prof. Univ. Dr. Florica Popescu, creia doresc s-i
mulumesc clduros. De asemenea mulumesc doamnei Conf. Dr. Chiuu Luminia,
doamnei Dr. Marinescu Sidonia i nu n cele din urm prinilor mei.
Am considerat VAS < 40 mm ca fiind un nivel aceptat de durere, VAS ntre 4070 a fost considerat a fi o durere de intensitare medie, iar o valoare peste 70 mm a
cuantificat o durere sever. Un scor VAS mai mare de 40 n repaus, respectiv 50 la efort
a impus utilizarea medicaiei analgetice de rezerv, respectiv utilizarea de opioide.
7.4. REZULTATE
Pacienii tineri i femeile au avut un prag de durere mai sczut, respectiv un
scor VAS mai mare att n repaus ct i la efortul de tuse. Nu am gsit o corelaie
semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS pentru lotul de pacieni studiat,
scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei chirurgicale.
VAS n
repaus
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1h
3h
12 h
ZPO I
ZPO II
ZPO III
subieci, iar durerea sever la 15%. Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la
efort s-a nregistrat la 12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu.
Dac la pacienii cu un nivel anticipat de durere mediu am constatat o reducere
semnificativ a scorului VAS static de la 35,3% n Zpo0 la 17,64% n Zpo3, nu acelai
lucru se poate afirma pentru pacienii cu intervenii chirurgicale majore, la care scorul
VAS static se menine la valori ridicate (53,84% n Zpo0 vs 33,33% n Zpo3).
Durata operaiei se coreleaz semnificativ statistic cu scorul VAS, astfel n Zpo0
53,05% din pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale ce au depit 2 ore, vor avea
un scor mai mare de 70, fa de doar 20,78% din pacienii cu intervenii de durat mai
mic.
%
60
50
47,09%
40
33%
30
20
56,2%
41,19%
21,98%
18%
10
0
Intervenii
chirurgicale
minore
Intervenii
chirurgicale
medii
Intervenii
chirurgicale
majore Interveniile chirurgicale n
funcie de nivelul anticipat
de durere
n studiu, mai mare de 40 mm, fa de doar 18% din cei cu intervenii chirurgicale
minore. (Figura 6)
Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n ZpoI pacienii cu intervenii
chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal, (65% durere moderat i 32% sever),
cu o sdere semnificatv a VAS ctre ZpoI II. Interveniile chirurgicale ortopedice
(protez de sold, de genunchi, cura herniilor de disc lombo-sacrate) s-au asociat n prima
zi postoperator, cu un scor VAS static mai mic dect interveniile chirurgicale
gastrointestinale, (65% vs 58%), dar spre deosebire de acestea din urm, nivelul durerii
s-a meninut la valori ridicate i n zilele 2 respectiv 3 postoperator.
Pe lng durerea asociat interveniei chirurgicale 48,7% din totalul pacienilor
au acuzat durere intens scor VAS > 40 mm, asociat unor gesturi medicale invazive.
Cele mai frecvent incriminate proceduri au fost: puncia arterial, montarea de cateter
venos central, schimbarea pansamentelor i suprimarea tuburilor de dren.
Tabelul 1. Frecvena unor proceduri i incidena durerii induse de acestea la
pacienii n postoperator
MANEVRE I
PROCEDURI
CHIRURGICALE
AUXILIARE
% DIN PACIENI
CE AU
BENEFICIAT DE
PROCEDUR
100%
51%
23%
58%
88%
68%
22%
72%
14%
43%
19%
11%
17%
58%
76%
92%
51%
44%
38%
57%
49%
% PACIENILOR CE AU ACUZAT
DURERE LA EFECTUAREA
PROCEDURII
VAS < 40 mm
VAS > 40 mm
tuse. Datele din literatur sunt contradictorii n aceast privin, existnd cercetri care
confirm cele constatate de noi, dar i cercetri precum cele publicate de Couceiro n
2009 n Revista Brasileira de Anestesiologia n care nu s-a gasit nici o diferen a
scorului VAS n funcie de sex i vrsta pacienilor.
Nu am gasit o corelaie semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS
pentru lotul de pacieni studiat, scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei
chirurgicale. Aceasta din urm se coreleaz semnificativ statistic cu scorul VAS, astfel
n Zpo0 53,05% din pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale ce au depit 2 ore, vor
avea un scor mai mare de 70, fa de doar 20,78% din pacienii cu intervenii de durat
mai mic.
Pacienii cu un scor VAS > 70 mm au prezentat n proporie de 34,21% efecte
adverse asociate consumului de opioizi spre deosebire de pacienii cu un scor VAS
mediu sau moderat.
Durerea indus de gesturile medicale diagnostice sau terapeutice, este rareori
luat n consideraie iar, studiile referitoare la incidena acesteia sunt extrem de puine.
n studiul nostru manevrele invazive efectuate asupra pacientului s-au soldat cu durere
medie spre intens, scor VAS > 40 mm, n 48,7% din cazuri. Aceste valori se coreleaz
cu datele publicate n 2008 de Coutaux A. i colaboratorii. n studiul lor efectuat pe 680
de pacieni incidena durerii induse de catre personalul medical fiind de 56%. Date
asemntoare au fost raportate i de Nebbak J.(2008) n Bull Cancer, respectiv 64% din
pacieni acuznd durere asociat gesturilor medicale. Aceast valoare semnificativ mai
mare are ca explicaie faptul ca, spre deosebire de pacienii inclui n studiul nostru cu
un tratament antinociceptiv de fond, doar 80% din pacieni analizai Nebbak J i
colaboratorii primeau tratament analgetic.
Cercetarea prezent arat c n pofida existenei unei terapii antinociceptive
susinute, exist un numr semnificativ de pacieni ce acuz durere moderat i intens
la gesturi medicale invazive, i ar trebuie s fie luat n consideraie administrarea
suplimentar de analgetice nainte de efectuarea oricror manevre medicale cu potenial
dureros.
10
7.6. CONCLUZII
7.6.1. n ciuda creterii la nivel mondial al interesului pentru un management
corect al durerii, i n ciuda ncercrii de implementare a unor protocoale de tratament
antialgic, durerea acut postoperatorie continu s fie prezent ntr-un procent ridicat
n seciile de terapie intensiv.
7.6.2. Medicaia antialgic postoperatorie utilizat a fost corelat cu nivelul
anticipat de durere, i s-au respectat treptele de asociere a medicamentelor stabilite de
scala de analgezie a Organizaiei Mondiale a Sntii.
7.6.3. Studiul nostru a artat c n pofida unui tratament analgetic de fond, n
prima zi postoperator, 56% din pacieni prezint n repaus o durere moderat, i 29%
prezint durere sever.
7.6.4. Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la efort s-a nregistrat la
12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu.
7.6.5. Am constatat c a existat o corelaie strns ntre clasificarea
inteveniilor chirurgicale n funcie de nivelul anticipat de durere i scorul VAS static i
dinamic.
7.6.6. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator
pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal.
7.6.7. n toate situaiile scorul VAS static a fost mai mic dect VAS dinamic, cu
o singur excepie interveniile ortopedice desfurate la nivelul membrelor inferioare.
7.6.8. Pacienii tineri i femeile au avut o un prag de durere mai sczut,
respectiv un scor VAS mai mare att n repaus ct si la efortul de tuse.
11
12
8. STUDIUL II.
CERCETRI PRIVIND IMPORTANA
ANALGEZIEI POSTOPERATORII
N CHIRURGIA DE O ZI
8.1. MOTIVAIA STUDIULUI
Un tratament inadecvat al durerii acute are un impact nefavorabil asupra
evoluiei pacientului n postoperator i prelungete perioada de spitalizare prin: limitarea
efortul respirator i mobilizrii pacientului, prin creterea riscului de apariie a
pneumoniei, emboliei pulmonare i trombozei venoase profunde, etc. Felul n care
durerea influeneaz n mod direct evoluia pacientului este ns uneori greu de
cuantificat pentru c o serie din efectele adverse induse de stimulii nociceptivi pot fi
puse i pe seama unor co-morbiditi asociate.
Din acest motiv n studiul prezent am ales s analizm impactul durerii
postoperatorii n chirurgia de o zi. Pentru acest tip de chirurgie sunt eligibili doar
subiecii fr afeciuni coexistente clasificai ASA I i II.
13
14
a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat diferene
importante n ceea ce privete scorul VAS, apreciat n repaus, ntre cele trei loturi.
Nu au existat diferene semnificative ale scorului VAS static ntre pacienii care
au primit diclofenac sau paracetamol.
100
80
diclofenac
parecoxib
paracetamol
VAS
60
40
20
8h
10
h
12
h
14
h
16
h
18
h
20
h
22
h
24
h
6h
4h
0h
2h
100
VAS
80
diclofenac
parecoxib
paracetamol
60
40
20
8h
10
h
12
h
14
h
16
h
18
h
20
h
22
h
24
h
6h
4h
2h
0h
15
VAS
STATIC
ANALGETIC FR
DEXAMETAZON
60
ANALGETIC N ASOCIERE
CU DEXAMETAZON
50
40
30
20
10
4 ore
8 ore
12 ore
24 ore
VAS
STATIC
ANALGETIC FR
DEXAMETAZON
ANALGETIC N ASOCIERE
CU DEXAMETAZON
80
60
50
40
30
20
10
4 ore
8 ore
12 ore
24 ore
16
Petidin (mg)
50
40
30
20
10
LOTUL A
DICLOFENAC
LOTUL B
PARECOXIB
LOTUL C
PARACETAMOL
manevrele de nursing. 25% din pacienii care au primit AINS au prezentat fenomene de
gastrit n ciuda proteciei gastrice.
Durerea intens a avut n un impact direct asupra evolutiei postoperatorii, prin
ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului alimentar per os.
17
Tabelul 2. Reluarea hidratrii per os. n fucie de scorul VAS pentru primele 24
de ore.
SCORUL VAS
4 ore
6 ore
8 ore
12 ore
24 ore
VAS = (40-70)
37,5%
62,5%
87,5%
100%
100%
14,28%
42,85%
71,42%
85,71%
100%
VAS> 80
16,66%
16,66%
33,3%
83,3%
Tabelul 3. Reluarea alimentrii per os. n fucie de scorul VAS pentru primele
24 de ore.
SCORUL VAS
6 ore
8 ore
12 ore
24 ore
VAS= (40-70)
37,5%
57,14%
87;5%
87,5%
42,85%
52;6%
65,71%
71,42%
VAS> 80
16.6%
16,6%
18
19
20
8.6. CONCLUZII
21
diferen a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat
diferene importante n ceea ce priveste scorul VAS ntre cele trei loturi.
8.6.7. Am constatat reducerea scorurilor de durere att n repaus ct i la
efortul de tuse la pacienii ce au primit glucocorticoid.
8.6.8. Din lotul de pacieni care au primit AINS 25% au prezentat fenomene
clinice de gastrit n ciuda proteciei gastrice.
8.6.9. Se constat de asemenea o discrepan important ntre calitatea
analgeziei apreciat de pacient i de personalul medical, cest lucru avnd drept
consecin ntrziere n administrarea / subdozarea analegeticului de rezerv.
8.6.10. Durerea intens a avut, n acest studiu, un impact direct asupra
evoluiei postoperatorii, prin ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului
alimentar per os. Pacienii cu durere intens s-au putut hidrata ncepnd cu 6 ore
postoperator n proporie de doar 16,66%, fa de 62,5 % din pacienii cu un scor VAS
sub 40.
8.6.11. n seciile de terapie intensiv ameliorarea analgeziei este extrem de
important, la aceast categorie de pacieni tratarea corect a sindroamelor dureroase
rspunde nu numai dezideratului fundamental al medicinii, de ameliorare a suferinei,
dar faciliteaz i managementul corect i complex al pacientului.
22
9. STUDIUL III
ANALIZA EFICIENEI ADMINISTRRII EPIDURALE
PREEMTIVE DE ROPIVACAIN N REDUCEREA DURERII
POSTOPERATORII I SCDEREA NECESARUL DE
ANALGEZICE
23
9.4. REZULTATE
Toate pacientele au suferit intervenii chirurgicale standardizate (incizie
longitudinal abdominal sterno-pubian, rezecia radical a ovarelor, uterului i a
ganglionilor limfatici inghinali). Caracteristicile demografice ale pacienilor, cum ar fi
vrsta, nlimea, greutatea i scorul ASA, au fost comparabile ntre cele dou grupuri.
Un pacient a fost exclus din analizele statistice, ca urmare a scoaterii accidentale a
cateterului. Doza cumulat intraoperatorie de fentanil a fost semnificativ mai mare n
grupa I, comparativ cu grupa II.
Nivelul superior i inferior al blocului senzorial nu a fost diferit ntre cele dou
grupui pe ntreaga perioad analizat. Scorurile de durere VAS la repaus au fost
echivalente n cele dou grupuri, dar pacienii din grupa I au experimentat o durere mai
mare in timpul tusei i la mobilizare la 6 i 8 ore dup admiterea n UTI.
24
100
Lotul I
Lotul II
VAS MEDIU
80
60
40
20
0
4 hr
6 hr
8 hr
...12 hr
...24 hr
...48 hr
25
Consumul de
morfin (mg)
Lotul I
Lotul II
20
15
10
5
0
0-4 hr
4-8 hr
8-12 hr
ridica
genunchiul contra forei gravitaionale) a fost observat la un singur pacient din ambele
grupuri. n grulul II o pacient a prezentat disfuncii motorii (Bromage gradul 2) ce au
fost prezente la 48 ore dup nceperea perfuziei epidurale cu ropivacain i care nu au
mai fost detectabile ulterior dup ncetarea perfuziei epidurale. Nici un semn de iritaie
radicular nu a fost constatat la pacientele incluse n studiu, acestea din urm fiind
reevaluate dup 20 de zile.
9.5. DISCUIA REZULTATELOR
Rezultatele studiului arat c blocarea, respectiv atenuarea
impulsurilor
26
9.6. CONCLUZII
n urma analizei eficienei administrrii epidurale preemtive de ropivacain n
reducerea durerii postoperatorii i scderea necesarului de opiode se desprind urmtoarele
concluzii:
27
10. STUDIUL IV
CERCETRI ASUPRA EFICIENEI ANESTEZIEI
MULTIMODALE PRIN INFILTRAREA MARGINILOR PLGII
OPERATORII CU LEVOBUPIVACAIN
28
10.4. REZULTATE
Cele dou loturi studiate au fost relativ omogene, fr diferene semnificative n
privina datelor demografice i a tehnicii anestezice precum i a duratei interveniei
chirurgicale.
La trezire am constatat, ns o mai bun stabilitate hemodinamic la lotul cu
analgezie multimodal.
VAS
LOTUL A
LOTUL B
70
60
50
40
30
20
10
4 ORE
8 ORE
12 ORE
24 ORE
29
30
10.6. CONCLUZII
10.6.1. La trezire am constatat, ns o mai bun stabilitate hemodinamic la
lotul cu analgezie multimodal, explicaia fiind probabil nivelul mai bun de analgezie n
perioada imediat preoperatorie
10.6.2. La lotul cu analgezie multimodal, s-a constatat reducerea scorurilor
VAS att n condiii de repaus, ct i la mobilizare moderat.
10.6.3. La lotul A la care s-a practicat o analgezie multimodal, absena
durerii a permis mobilizarea activ moderat, precoce a tuturor pacienilor ntruun
interval de pn la 101,25ore. Comparativ, la lotul martor B, mobilizarea activ a fost
posibil doar la1512 ore postoperator.
10.6.4. Timpul pn la externarea din ATI i durata spitalizrii au fost mai
reduse n lotul cu analgezie multimodal, comparativ cu lotul martor.
31
3. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator
pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal.
32
33
34
BIBLIOGRAFIE SELECIV
1. Werner MU, Soholm L, Rotboll-Nielsen P, Kehlet H. Does an acute pain
service improve postoperative outcome? Anesthesia & Analgesia 2002; 95:
1361-1372.
2. Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality
and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of
randomized trials. British Journal of Anaesthesia 2000; 321: 1493.
3. Expert Panel Guidelines 2008. Postoperative Pain Management in adults
and children. SFAR Committees on Pain and Local Regional Anesthesia
and on Standards. Annales Franaises d'Anesthsie et de Ranimation 2009;
28(4): 403 409.
4. Dirks J, Moniche S, Hilsted KL, Dahal JB. Mechanisms of postoperative
pain: clinical indications for a contribution of central neuronal sensitization.
Anesthesiology 2002; 97: 1591- 1596.
5. Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative
myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia & Analgesia 2001; 93:
853 858.
6. Cashman1 JN, Dolin SJ. Respiratory and haemodynamic effects of acute
postoperative pain management: evidence from published data. British
Journal of Anaesthesia 2004; 93(2): 212 223.
7. Anonymous. Postoperative pain ( Editorial ). Anaesthesia & Intensive Care
1976; 4:95.
8. Rowlingson JC, Rawal N. Postoperative pain guidelines targeted to the
site of surgery. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2003; 28: 265 267.
9. Rawal N. Postoperative pain and its management. In Rawal N., ed.
Management of Acute and Chronic Pain. London: BMJ Books, 1989.
10. Synde C, Anderson G, Idvall E et al. Do quality improvement organizations
improve the quality of hospital care for Medicare beneficiaries? Quality
indicators in postoperative pain management: a validation study. JAMA
2005; 293: 2900 2907.
11. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient
satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of
10811 patients. British Journal of Anaesthesia 2000; 84: 6 10.
12. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, et al. Postoperative pain experience:
results from a national survey suggest postoperative pain continues to be
undermanaged. Anesthesia & Analgesia 2003; 97: 534 40.
35
36
37
38