Atitudini particulare

n numeroase sindroame neurologice exist atitudini particulare imprimate de existena deficitului motor, a
tulburrilor de tonus muscular, de adoptarea unei poziii antalgice, de modificarea strii de contien, de prezena unor
micri involuntare, etc.
1.n hemipareza spastic, membrul superior este in semiflexie i semipronaie, iar membrul inferior homolateral
este extins la maximum (poziieTermicka-Mann).Poziia membrelor se explic prin predominana hipertoniei pe flexori la
membrele superioare i pe extensori la cele inferioare. n hemiparezele infantile, atitudinea n flexie este mai pronunat,
fiind mai marcat flexia antebraului pe bra i a minii pe antebra; adesea gamba este uor flectat pe coaps
2.n hemiplegia flasc recent bolnavul n decubit dorsal nu mic dect membrele unui hemicorp.
3.n paraplegie bolnavul are membrele inferioare imobile n extensie sau mai rar n flexie (flexia piciorului pe
gamb, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de tripl flexie).
4.n boala Little exist o semiflexie a coapselor n adducie, pe bazin i o semiflexie a gambelor pe coapse.
5.n sindroamele meningeale bolnavul st adesesa n decubit lateral cu flexia membrelor superioare pe torace i a
membrelor inferioare pe abdomen (poziia n coco de puc). Predominana contracturii musculare la nivelul
musculaturii cefei i a celei paravertebrale poateimprima o hiperextensie a coloanei vertebrale i a capului pe coloan
ajungnd pn la opistotonus.
6.n boala Parkinson i n sindroamele parkinsoniene bonavul are facies cu trsturi terse (hipomimie), cu aspect
general rigid, capul i corpul sunt propulsate, iar membrele superioare ct i cele inferioare sunt semiflectate. Acest
aspect particular se datorete hipertoniei generalizate cu uoar predominan pe unele grupe musculare.
7.n distrofia muscular progresiv exist o hiperlordoz lombar cu proeminarea accentuat a abdomenului
datorit atrofiei maselor musculare lombare.
Rotaia lateral a capului (torticolis), indic predominana tonic i unilateral a unui grup muscular. Aceast
situaie se poate datora unei suferine musculare, suferinei nervilor afereni de tip periferic ct i suferinei nervoase
centrale (Sindrom Extrapiramidal).
8.n discopatia lombar exista o atitudine caracteristic cu rectitudinea coloanei lombare i cu scolioz lombar cu
concavitatea homo sau heterolateral procesului patologic.
9.n paralizia nervului sciatic popliteu extern piciorul afectat este czut n flexie plantar, datorit paraliziei grupului
muscular antero-extern al gambei cu aciune de flexie dorsal a piciorului. Poziia particular a piciorului apare evident
n decubit dorsal comparativ cu membrul contalateral indemn.
10.n amiotrofiiele mielopatice (poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic, siringomielie) apare
iniial o grif total (hiperextensia tuturor falangelor proximale cu semiflexia tuturor falangelor mijlocii i distale) prin
paralizia tuturor lombricalilor. Paralizia musculaturii eminenei tenare inclusiv a muchiului opozant a policelui confer
minii aspectul de mn simian. Apoi paralizia i atrofia flexorilor cu cruarea temporar a extensorilor imprim minii o
atitudine n extensie pe antebra (mna de predicator). Paralizia i atrofia extensorilor se soldeaz cu aspectul de mn
scheletal.
11.n paralizia de plex brahial braul este czut n adducie i pronaie lng corp, umrul cobort.
12.n paralizia de nerv radial apare aspectul caracteristic de mn n gt de lebd. Bolnavul ridic braul cu partea
dorsal a antebraului n sus, mna rmne czut n flexie pe antebra prin paralizia muchilor radiali.
13.n paralizia de nerv median este caracteristic aspectul de ghiar (grif) median. La tentativa de nchidere a
pumnului indexul rmne aproape complet ntins, mediusul rmne n semiflexie, iar ultimele dou degete se flecteaz
complet, contingenele destinate indexuluii mediusului din micrile muchiului flexor superficial sunt inervate de nervul
median n timp ce cele destinate inelarului i auricularului sunt inervate de nervul cubital. Prin paralizia muchiului
opozant al policelui acest deget trece sub planul celorlalte degete, mna lund aspect de mna simian.
14.n paralizia de nerv cubital falangele proximale ale ultimelor dou degete sunt extinse, iar falangele mijlocii i
distale sunt semiflectate (ghiara sau grifa cubital). Aceast atitudine particular se explic prin paralizia ultimilor doi
lombricali inervai de nervul cubital.
Ortostatismul i mersul
Ortostatismul (staiunea vertical) poate s fie perturbat de existena unui deficit motor, de perturbri importante ale
tonusului muscular, de existena unor micri involuntare, de leziuni ale cerebelului (sau ale cilor aferente i eferente
ale acestuia), de afectarea cilor sensibilitii profunde, precum i de lezarea sistemului vestibular. Cnd aceste
fenomene sunt de mare amploare, ortostatismul nu se mai poate efectua. Dac ortostatismul este posibil, prezint
importan semiologic s se stabileasc dac este normal sau patologic, iar n aceast ultim situaie s se precizeze
cauzele care au dus la modificarea sa. Caracteristic pentru staiunea vertical patologic este faptul c se efectueaz cu
baza de susinere lrgit pentru a compensa instabilitatea cauzat de nclinaia sau oscilaiile prezente ce induc tendina
de cdere. Pentru examinarea ortostatismului se practic proba Romberg la baza creia st examinarea suprafeei de
susinere, urmat apoi de nchiderea ochilor pentru ca tendina de cdere sa se accentueze. Subiectul examinat alipete
picioarele, ntinde braele nainte i apoi nchide ochii. n mod normal n aceast poziie echilibrul poate fi meninut
(proba Romberg negativ). Imposibilitatea meninerii echilibrului n absena unui important deficit motor la membrele

Practic Neurologie

Page 1

inferioare, unei mari tulburri de tonus sau unor ample micri involuntare se datorete leziunilor cerebeloase,
vestibulare sau ale cilor sensibilitii profunde contiente (proba Romberg pozitiv).
1.Proba Romberg pozitiv de tip cerebelos n leziunile de vermis anterior exista tendina de cdere nainte, n
cele de vermis posterior de cdere napoi, iar n cele de emisfer cerebelos de aceeai parte cu emisferul lezat tendina
de cdere este net chiar nainte de nchiderea ochior, iar dup nchiderea acestora se accentueaz foarte puin.
2.Proba Romberg pozitiv de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea cilor sensibilitii profunde contiente), n
aceast circumstan exist oscilaii n toate direciile cu tendina de cdere nesistematizat. nchiderea ochilor
accentueaz mult tendina de cdere ntruct controlul vizual al ortostatismului substituie n parte absena informaiilor
propioceptive.
3.Proba Romberg pozitiv de tip vestibular sau labirintic- bolnavul are tende s cad pe partea vestibulului lezat
direcia de cdere fiind influenat de poziia capului. nchiderea ochior accentueaz tendina de cdere.
n proba Romberg II (sensibilizant) se micoreaz i mai mult baza de susinere invitnd bolnavul s aeze un
picior naintea celuilalt n linie dreapt prin alipirea vrfului clciului n linie dreapt. Se interpreteaz similar
precedentei.
Mersul se examineaz apreciind modul n care iau contact membrele inferioare cu solul precum i modul n care l
prsesc. De asemenea se observ lungimea pailor, mrimea bazei de susinere, viteza de deplasare i meninerea
direciei. Nu trebuie s se omit examinarea concomitent a poziiei membrelor, trunchiul i a capului, precum i
micrile asociate ale trunchiului i membrelor superioare.
Tulburrile de mers pot avea cauze multiple neurologice: deficite motorii, tulburri de coordonare (primitive sau
secundare afectrii sensibilitii profunde) modificri ale tonusului muscular, existena unor micri involuntare ample
care paraziteaz motilitatea voluntar. Exist o serie de aspecte anormale ale mersului caracteristice pentru diferite
sindroame neurologice.
1.In hemipareza spastic mersul se efectueaz cu greutate datorit deficitului motor ce cuprinde o ntins zon
corporeal. Membrul superior se gsete n semiflexie , iar membrul inferior homolateral n extensie i rotaie extern.
Deficitul motor predominant distal, precum i hipertonia extensorilorau drept consecin micri reduse n articulaia
genunchiului i n articulaia tibio-tarsian, fapt ce oblig bolnavul s execute la fiecare pas o micare de circumducie
semicircular n articulaia coxo-femural, motiv pentru care se numete mers cosit.
2.Mersul n parapareza spastica este uneori este uneori mai dificil dect n precedentul, fenomenele si deficitul
motor sunt bilaterale. Membrele inferioare sunt n extensie i adducie, paii fiind mici i tri. Are caracterul unui mers
cosit bilateral, uneori efectundu-se pe vrful picioarelor (mers galinaceu).
3.n paralizia de nerv sciatic popliteu extern sau de rdcin motorie L5 mersul este stepat. Piciorul este czut n
flexie plantar prin predominana tonigan a grupului muscular posterior al gambei, iar micarea de flexie dorsal a
piciorului este diminuat sau abolit prin paralizia grupului muscular antero-extern al gambei. Astfel contactul piciorului
cu solul se realizeaz mai nti cu vrful piciorului i abia apoi cu clciul.
Bolnavul este obligat s ridice la fiecare pas mult genunchiul pentru a nu se impiedica de propriul picior, mai precis
de propiul su haluce. De notat c n unele polinevrite apare un mers stepat bilateral prin dubla parez de nerv sciatic
popliteu extern. Exist aspecte caracteristice ale mersului i n alte leziuni ale nervilor periferici destinai membrului
inferior (nn sciatic popliteu intern, mare sciatic si crural).
4.Mersul bolnavului cerebelos este ebrios, nesigur, n zig-zag, cu baza de susinere lrgit i cu nclinaie. Corpul
bolnavului rmne uneori n urm datorit asinergiei micrilor.n cazul leziunilor unilaterale de emisfer cerebelos exist
tendina de cdere homolateral (lateropropulsie). Un mers asemntor se ntlnete i n leziunile de lob frontal.
5.Mersul tabetic este nesigur, cu baz de susinere lrgit. Piciorul este ridicat mai sus dect n mod normal i
izbete brusc solul cu clciul (mers talonat). Bolnavul i controleaz mersul cu privirea, substituind deficitul de incitaii
propioceptive. Acest mers se ntlnete n tabes, polinevrite ataxice, scleroze combinate,etc.
6.Mersul cerebelo-spasmodic apare n scleroza multipl i n unele eredoataxii mbinnd caracterul ataxic
cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic). n unele eredoataxii caracterul ataxic este mai marcat prin
sumarea unei ataxii de tip tabetic (tabetiform) la cea cerebeloas.
7.n displegia spastic infantil mersul este forfecat, genunchii frecndu-se intre ei n timpul mersului datorit
semiflectrii gambelor pe coapse, asociat cu adducia i rotaia intern a coapselor.
8.Tulburrile de tonus confer aspect caracteristic mersului parkinsonian, acesta fcndu-se cu toate membrele
semiflectate, cu pai mici i tri, ntr-unritm lent (bradikinezie); capul i corpul sunt propulsate, lipsete balansul
fiziologic al braelor iar minile sunt animate de untremor caracteristic. Uneori sub influena unor stimuli psihici (emoii
puternice) bolnavii pot merge foarte repede sau pot chiar fugi (kinezie paradoxal).
9.Atrofiile musculaturii lombare i pelvine determin la bolnavii cu miopatie o hiperlordoz lombar i un mers
legnat comparat cu mersul de ra. n alte forme de miopatie, retracia tendoanelor achiliene confer bolnavilor
miopatici un mers pe vrfurile picioarelor (mers galinaceu).
10.n coree acut sau cronic mersul este opit, dansant datorit micrilor involuntare brute, dezordonate,
ample care paraziteaz motilitatea voluntar.(asemenea sunt spasmul de torsiune, hemibalismul,etc)
11.n sindromul pseudobulbar mersul se face lent, nesigur i cu pai mici.
12.n sindromul vestibular periferic bolnavul deviaz de partea suferind, tulburrile accentundu-se mult cu
nchiderea ochilor.
Motilitatea activ i fora segmentar

Practic Neurologie

Page 2

Efectuarea motilitii voluntare este asigurat de multiple fomaiuni nervoase (i n afara sistemului nervos), a cror
lezare conduce la variate perturbri ale micrilor. Lezarea scoarei cerebrale n anumite zone poate duce la
imposibilitatea direcionrii i secvenializrii micrilor n vederea unui anumit scop (apraxie); leziuni variate ale
nevraxului (n mod special leziuni ale sistemului extrapiramidal) se soldeaz cu micri involuntare care paraziteaz i
deformeaz micrile voluntare. Leziunile cerebelului sau ale cilor sensibilitii profunde determin tulburri n
coordonarea micrilor (ataxie).
Deficitul de vitez, amplitudine i for a micrilor poate mbrca variate aspecte clinice legate de topografia i
amploarea leziunii.Modalitile clinice fundamentale sunt legate ns de formaiunea morfofuncional lezat:
a.neuronul motor central sau cortico-spinal al crui pericarion este situat n circumvoluiunea frontal ascendent
aria 4 i trimite axonul unitatea component a fascicolului piramidal pn n coarnele anterioare ale mduvei,
unde se face sinapsa cu neuronul motor periferic.
b.neuronul motor periferic sau spinomuscular cu pericarionul situat n coarnele anterioare ale mduvei i trimite
axonul su prin rdcina spinal anterioar pn la nivelul muchiului.
c.muschiul striat efector.
Lezarea acestor formaiuni determina un deficit motor permanent (paralizie).
Un aspect aparte este realizat de deficitele motorii cauzate de procesele dismetabolice ale sianapsei neuromusculare. n aceast situaie deficitul motor este variabil, tinznd fie s dispar n cursul desfurrii actelor motorii
(sindrom miotonic), fie s se accentueze din ce n ce mai mult (sindromul miastenic, anatagonic prin mecanismul su
fiziopatologic fa de precendentul).
Examenul corect al motilitii active necesit ca bolnavul s fie dezbrcat astfel nct micrile s se poat
desfura liber. Se cere bolnavului s execute micri posibile din toate articulaiile: micri de flexie, extensie, abducie,
adducie, pronaie, supinaie, circumducie intern i extern, opoziie a policelui. Se examineaz viteza i amplitudinea
micrilor, comparndu-se in permanen cele dou jumti corporeale.Este cu att mai important cu ct deficitul
motor este mai mic, neputnd fi astfel sesizat dect prin raportare la segmentul simetric. Examenul motilitii active (al
vitezei i al amplitudinii micrilor) se completeaz obligatoriu cu acele ale forei segmentare. De aceast dat subiectul
examinat nu mai execut liber micrile; examinatorul se opune desfurrii lor i apreciaz astfel fora segmentar.
Comparaia ntre segmentele simetrice i pstreaz i n aceast circumstan valabilitatea, cu rezerva acceptrii n
limitele fiziologicului, a unei uoare asimetrii de for, legat de preferina manual. Fora muscular se poate masura cu
ajutorul dinamometrului.
Probele comparative de deficit motor se practic pentru evitarea paraliziilor discrete. Ele se grupeaz n dou
categorii:
a.probe statice n care bolnavul este obligat s menin anumite posturi simetrice cu membrele superioare sau
inferioare.
b.probe dinamice n care bolnavul execut concomitent i repetitiv cu membrele simetrice micri alternative.
Probele statice pentru membrele inferioare:
proba Mingazzini bolnavul n decubit dorsal, i se imprim de examinator urmtoarea postur pe care este
invitat s o menin: coapsele flectate n unghi uor obtuz pe abdomen, iar gambele flectate pe coapse de
asemenea ntr-un unghi uor obtuz astfel nct gambele s fie paralele cu planul patului. n cazul existenei unei
paralizii va cdea mai nti membrul inferior de partea paralizat; astfel proba Mingazzini va fi pozitiv, apreciindu-se
partea afectat.
proba Barr: bolnavul este n decubit ventral iar examinatorul i plaseaz gambele astefel nct s formeze un
unghi obtuz cu coapsele, acestea rmnnd pe planul patului. Analog probei precedente gamba de partea
paralizat va cdea prima.
La membrele superioare se va cere bolnavului s le menin ntinse nainte n poziie orizontal, dac este n
ortostatism sau verticale, perpendicular pe planul corpului dac este n clinostatism; membrul superior paralizat va
cdea primul.
Probe dinamice se practic att la nivelul membrelor inferioare ct i la nivelul celor superioare. n cazul membrelor
superioare bolnavul execut micri de ridicare i de coborre a membrelor ntinse, n mod repetitiv, concomitent cu
ambele membre, membrul paralizat rmne in urma celui indemn.
proba Vasilescu const n flexia i extensia repetat a gambelor pe coapse (i a coapselor pe bazin), trnd
clciele pe cearceaf, bolnavul fiind n decubit dorsal; membrul paralizat rmne n urm. n aceast situaie se
noteaz proba Vasilescu pozitiv, precizndu-se pe care parte este deficitul motor.
Examenul motilitii active coroborat cu acela al forei segmentare trebuie s furnizeze n ultim instan dou
categorii de date i anume care sunt grupurile musculare paralizate i ct de intens este aceast paralizie. Acest
moment al examenului neurologic permite dou criterii de clasificare al paraliziilor:
1. dup intensitate: se disting paralizii totale (plegii) n care toate micrile sunt abolite i paralizii pariale
(pareze) n care micrile sunt posibile, dar au fora, amplitudinea i viteza mai mult sau mai puin diminuate
(pareze accentuate, moderate sau discrete);
2. dup teritoriul afectat se disting:

mono-pareze sau plegia (paralizia unui singur membru superior sau inferior)

para-pareze sau plegia (paralizia a dou membre simetrice, mai frecvent la cele inferioare)

hemipareza sau plegia (paralizia jumtii drepte sau stngi a corpului cu sau fr afectarea hemifeei

Practic Neurologie

Page 3

respective)

tripareza sau plegia (paralizia a trei membre)

tetrapareza sau plegia (paralizia tuturor membrelor)

n cazul interesrii inegale a diverselor grupe musculare, se va nota membrul, regiunea corporal sau grupul
muscular predominent deficitar (de exemplu hemiparez cu predominen facio-brahial crural, zon cu distribuie
uniform; paraparez cu predominen proximal sau cu predominen distal, monoparez crural cu predominen pe
grupul gambier posterior sau cu predominan pe grupul gambier antero-extern). Topica i intensitatea paraliziei
reprezint un indiciu important pentru diagnosticul topografic (de exemplu tromboza de arter silvian se manifest
printr-o hemiparez cu predominen facio-brahial, iar tromboza de arter cerebral anterioar printr-o hemiparez cu
predominen crural.
Diagnosticul deficitului motor de tip miotatic i a celui de tip miastenic necesit efectuarea repetitiv a micrilor de
ctre bolnav i compararea diacronic a parametrilor acestora de ctre examinator. n sindromul miotonic deficitul motor
diminu pe msur ce bolnavul repet micrile (dezruginirea micrilor), n timp ce n sindromul miastenic deficitul
motor se accentueaz pe msur ce bolnavul repet micrile(fatigabilitate patologic).
Tonus muscular
Tonusul muscular reprezint starea de contracie permanent, bazal a muchiului aflat n repaus. La meninerea
sa concur multiple formaiuni ale sistemului nervos, astfel nct modificrile sale n sensul exagerrii sau diminurii sale
se ntlnesc n variate sindroame neurologice.
Modificarea tonusului muscular se evideniaz clinic prin schimbarea rezistenei mecanice ntmpinate la
mobilizarea pasiv a segmentelor de membre, precum i prin modificarea amplitudinii micrilor pasive. Consistena
muchiului la palpare d informaii asupra tonusului muscular. Examinatorul imprim pe rnd toate articulaiile, bolnavul
pstrnd n clinostatism un perfect repaus; examinatorul poate executa apoi palparea maselor musculare. Scderea
tonusului muscular (hipotonia) se manifest clinic prin diminuarea rezistenei ntmpinate la efectuarea micrilor
pasive, precum i prin augmentarea amplitudinii acestora. n mod normal la membrul inferior clciul atinge cu dificultate
fesa n mod pasiv, iar membrul superior este dificil contactul dintre articulaia radio-carpian i umr. n cazul hipotoniei
segmentelor responsive, acestea se realizeaz cu uurin. Muchiul hipoton prezint la inspecie un relief mai ters,
este uneori czut (de exemplu musculatura fesier n discopatiile lombare) i este flasc la palpare. Creterea tonusului
muscular (hipertonia) se exprima prin augmentarea rezistenei ntmpinate la efectuarea micrilor pasive i prin
diminuarea amplitudinii acestora. Muchiul hiperton apare bine reliefat i ferm la palpare.
Principalele circumstante n care apare hipotonia sunt urmatoarele:
1. Leziunile de arc reflex spinal att pe poriunea aferent a acestuia ct i poriunea sa eferent (sau pe
ambele poiuni). Leziunea pe arcul reflex n poriunea aferent se ntlnete n tabes, polinevritele senzitive,
diverse radiculite posterioare. Leziunea pe arcul reflex n poiunea eferent apare n poliomelita anterioar
acut i cronic, polinevrite motorii, radiculitele anterioare. Afectarea ambelor componente ale arcului reflex se
ntlnesc n leziunile nervilor periferici (mononevrite, multinevrite, polinevrite), n suferina concomitent a
rdcinilor anterioare i posterioare (hernii de disc, tumori rahidiene, extramedulare, poliradiculonevrite) ct i
n lezarea extranevraxial a arcului reflex, ntr-o serie de afeciuni medulare: siringomielie, hemetomielite,
tumori intramedulare,etc.
2. Stadiul iniial al leziunilor masive i brutale de neuron motor central se nsoesc de hipotonie tranzitorie cu
durat de la cteva zile la cteva sptmni (accidente vasculare cerebrale masive, seciuni medulare
traumatice).
3. Leziunile cerebeloase la om se nsoesc de o hipotonie mai mult sau mai puin important (n special
leziunile paleo-cerebeloase i ale aferenelor i eferenelor paleo-cerebelului).
4. Leziunile neostriatului (nucleului caudat i putamenului) se nsoesc constant de hipotonie (coreea acut si
cronic).
5. Amiotrofiile primitive (distrofia muscular progresiv i miotonia distrofic Steinert) implic hipotonia
musculaturii atrofice.
Cea mai frecvent situaie clinic n care se ntlnete hipertonia este legat de leziunea neuronului motor central
hipertonia piramidal sinonim cu spasticitatea. Acest tip de hipertonie apare s fie ca tulburare tonigen primar, fie
urmeaz n mod obligatoriu unei hipotonii (n cazul leziunilor piramidale masive i brutale amintite). Ea are intensitate
divers la diferite grupe musculare, la membrele superioare predominnd pe flexori iar la cele inferioare pe extensori. O
alt nsuire a hipertoniei peramidale este elasticitatea, adic tendina de revenire a unui segment de membru la
poziia iniial, dac aceasta a fost modificat de examinator printr-o mobilizare pasiv. Fenomenul lamei de briceag
ntlnit n spasticitate const n cedarea brusc a hipertoniei la un moment dat n timpil efecturii mobilizrii pasive.
Hipertonia se asociaz constant cu celelate semne ale sindromului de neuron motor central (deficit motor,
hiperreflectivitate osteotendinoas, clonus, Babinski,etc).
Hipertonia cauzat de leziunile extrapiramidale paleostriate (hipertonia extrapiramidal sinonim cu rigiditatea)
apare n boala Parkinson, n parkinsonismul postencefalitic, parkinsonismul aterosclerotic, precum i ca aspect sechelar
dup intoxicaia cu oxid de carbon i mangan. Ea reprezint o serie de caractere clinice care se deosebesc net de
spasticitate. Astfel ea este aproximativ uniform distribuit pe toate grupele musculare, prezentnd o uoar
predominen pentru flexori i pentru musculatura axial; are un caracter plastic, ceros, segmentul de membru

Practic Neurologie

Page 4

tinznd s menin poziia ce i-a fost imprimat n mod pasiv. Ea se menine aproximativ constant de la nceputul i
pn la sfritul micrii pasive; rigiditatea se nsoete de augmentarea reflexelor de postur.
La mobilizarea pasiv a unui segment de membru n cazul unei hipertonii extrapiramidale se percep la palpare
uneori vzndu-se cu ochiul liber cteva sacade : este semnul roii dinate. Examenul corect al acestui semn se
efectueaz astfel: examinatorul i aeaz palma stng pe bicepsul brahial al bolnavului, iar cu mna dreapt imprim
micri de flexie i de extensie ale antebraului pe bra. n cazul hipertoniei extrapiramidale percepe sacadele (variaii
sacadate de tonus, echivalent dup ali autori tremorului parkinsonian) la nivelul becepsului. Efortul de meninere al unei
posturi mrete hipertonia extrapiramidal (semnul blocajului sau semnul lui Noico). Examinatorul imprim micri de
flexie i extensie n articulaia radio-carpian a bolnavului cernd apoi acestuia s ridice membrul inferior homolateral
extins de pe planul patului. Pozitivitatea semnului caracteristic pentru hipertonia extrapiramidal const n blocarea
articulaiei radio-carpiene.
Rigiditatea prin decerebrare apare n leziunea pedunculilor cerebrali (leziuni hemoragice, encefalite, tumori cu
fenomene de angajare) i are o semnificaie prognostic grav. Toate membrele sunt n extensie, membrele superioare
fiind n pronaie, iar cele inferioare n adducie i rotaie intern.
Hipertonia (contractura) din cursul sindroamelor meningeale cuprinde n special musculatura paravertebral i se
datorete iritrii rdcinilor spinale. Se evideniaz cel mai uor la nivel cervical, sub form de redoare a cefei. n mod
normal amplitudinea maxim a flectrii pasive a capului este marcat de posibilitatea contactului brbie i torace, care n
sindroamele meningeene este limitat.
n cadrul sindromului meningean sunt incluse diferite semne de iritaie radicular:
1. Semnele lui Kernig:
a. anteflexia pasiv a trunchiului din poziia de decubit dorsal n poziie eznd cu susinerea capului determin
ridicarea genunchilor;
b. bolnavul fiind n decubit dorsal, examinatorul practic flexia bilateral a gambei pe coaps i a coapsei pe
abdomen, meninndu-se poziia coapsei, extinde apoi gamba pe coaps, diminuarea amplitudinii micrii sub 130 are
semnificaie patologic.
2. Semnele lui Brudzinski:
a. anteflexia capului urmat de ridicarea genunchilor;
b. n cazul flexiei pasive a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin, cellalt membru fiind extins, apare o ridicare a
genunchilor acestuia din urm.
Sindromul meningian se ntlnete n hemoragia meningee i n hemoragia cerebromeningee, meningite,
meningoencefalite, meningioame de diverse cauze.
Asocierea tulburrilr de tonus la un deficit motor permite clasificarea paraliziilor n paralizii flasce i paralizii
spastice.
Micrile involuntare
Micrile involuntare (diskineziile, hiperkineziile) sunt micri ce apar independent de voina bolnavului, n repaus,
postur (meninerea unei poziii) sau n micare. Pentru a se da o just interpretare semiologic diskineziilor este
necesar ca acestea s fie finalizate sub multiple aspecte: amplitudinea, ritmul, bruscheea, polimorfismul sau stereotipia,
teritoriul, continuitatea n timp, legtura cu repausul muscular sau cu efortul tonic sau fazic, etc.
Inspecia clinic va fi completat uneori de palpare i chiar de nregistrri grafice (n special n cazul tremurturilor).
Dm mai jos descrierea principalelor tipuri de micri involuntare, precum i semnificaia lor semiologic.
1.Convulsiile sunt micri involuntare brute, ritmice ducnd la deplasarea segmentelor, aprnd ca expresie a
excitrii scoarei cerebrale motorii sau n urma transmisiei unor impulsuri din alte zone corticale, sau din regiunea
centrocefalic. Convulsiile generaliyate din epilepsie (grand mal) apar intermitent, n crize ce se nsoesc de pierderea
cunotinei, avnd iniial un caracter tonic, urmat de contracii clonice sincrone a cror amplitudine este crescnd, n
timp ce frecvena lor scade spre sfritul crizei. Convulsiile localizate din epilepsia jacksonian se extind pe toat zona
muscular corespunztoare focarului cerebral de excitaie pe ntreaga zon motorie aferent unui hemicorp n
conformitate cu somatotopia scoarei, generalizndu-se n unele cazuri (generalizarea crizelor jacksoniene este urmat
de pierderea cunotinei).
2.Tremorul (tremurtura) este o micare oscilatorie ritmic datorit contraciei alternative a unor grupe de
musculare antagoniste. n afara tremurturilor fiziologice care apar n condiii de oboseal, frig, emoii, acest tip de
diskinezii survin ntr-o serie de circumstane patologice :
tremorul parkinsonian este de tip postural, tinznd s dispar n repaus i n cursul micrilor voluntare; este amplu
i rar (4-6 oscilaii pe secund ), motiv pentru care a fost comparat cu numrtoarea banilor de hrtie. Tremorul este
augmentat de emoii i dispare n somn. Iniial apare la membrul superior, unilateral, dar cu timpul tinde s se
generalizeze, extinzndu-se la picior sub form de pedal, precum i la pleoape, buze, etc.
tremorul cerebelos spre deosebire de tremorul parkinsonian are caracter intenionat (apare n micare i se
exagereaz spre sfritul acesteia) i cuprinde predominant segmentele proximale; mai rar i neregulat ca amplitudine,
direcie de oscilaie i ritm. n ansamblu este totui un tremor rar i de mare amplitudine. Se mai descrie un tremor
cerebelos static (de repaus) care cuprinde n special capul;
tremorul bassedovian este rapid (10-12 oscilaii pe secund) i are mic amplitudine.
tremorul alcoolic este fin, neregulat, diminund dup ingestia de alcool.
tremorul mercurial are caracter intenionat i debuteaz la nivelul buzelor i limbii tinznd s coboare ulterior n jos.

Practic Neurologie

Page 5

tremurturi mai puin caracteristice se intlnesc n cele mai diverse intoxicaii: saturnism, tabagism, cafeism,
intoxicaia cu arsenic, etc.
tremurtura n diverse forme de nevroz: relativ discret i neregulat n nevroza astenic, polimorf n nevroza
pitialic.
n degenerescena hepato-lenticular tremorul mbin caracterul extrapiramidal postural cu cel cerebelos
intenionat.
se mai descrie o tremurtur esenial (ereditar) prezent la mai muli membrii ai aceleai familii fr a fi asociat
cu alte semne neurologice, precum i o tremurtur senil, considerat de unii autori tot esenial, sau n ultim instan
cu substrat arteriosclerotic extrapiramidal supraadugat.
3.Micrile coreice sunt micri involuntare, brusce, aritmice, de amplitudine variabil, polimorfe, dezordonate,
ilogice patazitnd micrile voluntare pe care le deformeaz, dar persistnd i n repaus. Aceste diskinezii reprezint
simptomul cardinal al coreei acute, precum i al coreei degenerative cronice, n aceast ultim afeciune avnd caracter
mai puin brusc. n unele hemiplegii vasculare apar fenomene coreice cantonate n jumtatea de corp afectat
( hemicoreea hemiplegicilor). Substratul lezionar al fenomenelor coreice se situeaz la nivelul neostriatului.
4.Micrile atetozice au caracter mai lent dect cele coreice, cuprinznd segmentele distale, avnd caracter
torsionant. Fr s fie absolut stereotipe, sunt mai puin variabile dect micrile coreice. Micrile atetozice se
ntlnesc n hemiplegiile infantile, atetoza dubl congenital i unele sindroame talamice.
5.Pseudoatetoza este o micare involuntar asemntoare atetozei, care apare n postur, dar nu se datorete
unei leziuni extrapiramidale, ci tulburrilor de sensibilitate profund. Spre deosebire de atetoz, aceast diskinezie
apare sau se accentueaz dup nchiderea ochilor, n absena controlului vizual.
6.Hemibalismul este o micare involuntar ampl, brusc, de azvrlire a unui membru (de obicei superior) din
poriunea sa proximal. Se datorete lezrii corpului subtalamic al lui Luys, de cele mai multe ori de patologie vascular.
7.Fasciculaiile sunt contracii sincrone ale fibrelor aparinnd aceleiai uniti motorii.Clinic se prezint ca nite
micri vermiculare ale unui grup de fibre musculare vizibile sub pielea bolnavului. Aceste micri involuntare nu duc la
deplasarea segmentului de membru. Cnd apar n circumstane fiziologice (frig, oboseal) durata lor e efemer.
Persistena lor are semnificaie patologic i denot o iritaie a pericarionului neuronului motor periferic care precede
leziunea acestuia. Fasciculaiile se ntlnesc frecvent n poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic,
miopatia spondilozic. Ele nu apar n lezarea brusc a neuronului motor periferic (poliomielita acut epidemic) i apar
rar i sporadic n leziunile axonale (polinevrite, poliradiculonevrite, mononevrite). Percuia muchiului exacerbeaz
fasciculaiile favoriznd examinarea lor.
8.Miocloniile sunt contracii brusce, ample, aritmice ale unui muchi sau mai multor grupe musculare, ducnd sau
nu la deplasarea segmentelor de membru. La fel ca i fasciculaiile miocloniile nu dispar n timpul somnului. Ele apar n
encefalita epidemic, epilepsia mioclonic, epilepsia parial continu, etc.
9.Torticolisul spasmodic este o contracie tonic producnd rotarea i nclinaia capului. Cauzele sale sunt organice
(leziuni extrapiramidale) sau funcionale ( nevroza isteric).
10.Spasmul de torsiune este contracia tonic de rsucire a trunchiului i gtului avnd ca substrat leziuni difuze
ale nucleilor centrali, datorate diversilor factori etiologici. Se asociaz cu alte diskinezii extrapiramidale (coree, atetoz,
etc.)
11.Ticurile sunt micri involuntare cu caracter stereotip i pseudogestual care intereseaz mai mult muchii
extremitii cefalice. Pot fi anihilate pentru o perioad de timp prin eforturi de voin, ceea ce sugereaz o origine
funcional, dar apariia lor dup encefalit denot de mai multe ori substratul net organic, extrapiramidal.
12.Crampa funcional este contracia tonic a unui grup muscular care particip constant la ndeplinirea unui act
motor profesional, mpiedicnd desfurarea lui n continuare, alte micri, independente de actul profesional, fiind
nealterate la nivelul micrilor respective. Se descriu o serie de crampe funcionale (profesionale): a scriitorului, a
violonistului, etc.
Examenul Reflexelor
Prin reflex se nelege un rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie.Substratul morfologic al reflexului
este arcul reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) i altul motor (eferent sau efector).
Modificarea reflexelor are loc n dou circumstane fundamentale: n cazul lezrii arcului reflex, precum i n cazul lezrii
etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, etc.)
1. Reflexele osteotendinoase
Denumirea acestor reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percuia tendonului sau osului, care are
drept rspuns contracia muchiului. De fapt excitantul adecvat este ntinderea muchiului care se poate solda cu o
micare (reflexul tendinos sau forma fazic a reflexului miotatic) sau cu meninerea unei anumite poziii (reflexul de
postur sau forma tonic a reflexului miotatic). Calea aferent este reprezentat de primul neuron senzitiv al crui
pericarion se gsete n ganglionul rahidian. Acesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina posterioar la nivelul
mduvei spinrii, n coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino+muscular). Calea
aferent este reprezentat de axonul acestui ultim neuron care prsete mduva prin rdcina anterioar i ajunge n
cele din urm la nivelul muchiului. Dat fiind c este un reflex monosinaptic, timpul de laten al reflexului osteotendinos
este foarte scurt.
n clinica neurologic se examineaz n mod curent ase reflexe osteotendinoase: r. bicipital, r. tricipital, r. stiloradial, r. stilo-cubital, r. rotulian, r. ahilean. Celelalte reflexe se obin mai dificil, au caracter inconstant i nu aduc date

Practic Neurologie

Page 6

importante n plus fa de restul examenului neurologic, motiv pentru care au valoare semiologic mai redus.
Pentru a obine un reflex osteotendinos este necesar n afar de integritatea arcului reflex, i aceea, a
formaiunilor mio-artro-osoase. Este necesar s se percute formaiunile osteo-tendinoase simetrice comparativ, cu
aceeai intensitate. Pentru dobndirea unui gard de tensiune al muchiului i tendonului este important respectarea
unei anumite poziii de examinare a membrului care va fi imprimat de examinator n mod pasiv. Se va evita contracia
activ a muchilor de ctre pacient prin diverse metode de facilitare: strngerea pumnilor, hiperpnee, etc.
1.Reflexul bicipital (C5 C6) corespunde nervului musculo-cutanat. Se percut tendonul bicepsului brahial la
nivelul plicii cotului n timp ce cu cealalt mn se susine cotul semiflectat. Rspunsul const n flexia antebraului pe
bra.
2.Reflexul tricipital (C6-C7) corespunde nervului radial. Se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului, braul
fiind susinut n abducie de ctre examinator, iar antebraul atrnnd liber ntr-un unghi aproximativ drept pe bra.
Rspunsul reflex este reprezentat de extensia antebraului pe bra.
3.Reflexul stilo-radial (C6-C7) corespunde nervului radial. Percuia apofizei stiloide a radiusului sau mai puin
proximal de acesta, se soldeaz cu flexia antebraului pe bra ( prin contracia muchiului lung supinator) i uneori cu o
uoar flexie a degetelor. Flexia exagerat a degetelor este un semn de leziune piramidal. Poziia corect de
examinare se realizeaz imprimnd antebraului o atitudine de semipronaie (astfel nct apofiza stiloid s priveasc n
sus ) i n semiflexie pe bra.
4.Reflexul stilo-cubital (C8-T1) corespunde nervului cubital. Percuia apofizei stiloide a cubitusului produce pronaia
antebraului (reflex cubito-pronator). Acest reflex se evideniaz greu la individul normal. Absena sa este considerat
patologic dac este unilateral.
5.Reflexul rotulian (L2-L3-L4) corespunde nervului femural. Percuia tendonului cvadricepsului sub rotul este
urmat de extensia gambei pe coaps. Acset reflex se poate examina fie n poziie eznd cu gambele atrnnd liber
sau sprijinite de sol, fie n poziie culcat. n aceast ultim situaie examinatorul introduce braul su sub regiunea
poplitee i imprim gambelor un unghi obtuz pe coapse. n cazul diminurii reflexelor rotuliene este util s se palpeze
contracia cvadricepsului. Depistarea unei diferene fine existente ntre nite reflexe rotuliene foarte vii se face prin
examenul reflexelor epipatelare ( de asemenea corespund neuromerelor L2-L3-L4 i nervului femural), de fapt simple
variante ale reflexelor rotuliene.
De aceast dat se percut tendonul cvadricepsului deasupra rotulei, rspunsul reflex fiind acelai. Reflexul
epipatelar se obine greu la individul normal.
6.Reflexul ahilian L5-S1-S2 corespunde nervului tibial posterior. Percuia tendonului ahilean determin flexia
plantar i a piciorului pe gamb. Poziia bolnavului este n genunchi, pe scaun sau n decubit dorsal cu membrele
inferioare rotate nafar din articulaia coxofemural i cu gambele uor flectate pe coapse. Examinatorul trebuie sa
imprime piciorului o uoar micare de flexie dorsal. Uneori acest reflex este diminuat la btrni.
Rareori se mai cerceteaz n mimic i n alte reflexe osteotendinoase, cum ar fi reflexul medio-pubian ( percuia
simfizei pubiene este urmat de contracia musculaturii abdominale inferioare i de adducia coapselor T10-T11-T12-L1L2 ), reflexul tibio-femural posterior ( percuia tendonului semitendinosului i semimembranosului determin flectarea
gambei pe coaps L4-L5-S1 ), reflexul peroneo-femural posterior ( percuia tendonului bicepsului femural produce flexia
gambei pe coaps L2-S1-S2 ), reflexul medio-plantar ( percuia plantei este urmat de extensia piciorului pe gamb L5S1-S2 ).
Vom trece acum la descrierea modificrilor patologice ale reflexelor osteotendinoase i la enumerarea principalelor
situaii n care apar acestea.
1.Hiperflexia i areflexia apar n leziunea arcului reflex spinal n poriunea sa aferent, n cea eferent, sau n
ambele sale componente.
Leziunea arcului reflex n poriunea aferent se ntlnete n tabes, scleroze combinate, polinevrite senzitive,
radiculite posterioare. Leziunea arcului reflex n poriunea eferent e ntlnete n poliomielita anterioar acut i
cronic, polinevrite motorii, radiculite anterioare. Leziunea ambelor componente ale arcului reflex se ntlnete n
afectarea nervilor periferici ( mononevrite, multinevrite, polinevrite ), n suferina concomitent a rdcinilor anterioare i
posterioare ( hernii de disc, tumori rahidiene extramedulare, poliradiculonevrite ). Lezarea centrului arcului reflex, mai
precis afectarea intranevraxial a ambelor componente ale arcului se ntlnete ntr-o serie de de afeciuni medulare:
siringomielie, hematomielie, tumori intramedulare, etc. ).
A doua circumstan n care se ntlnete hiporeflexia sau chiar areflexia osteotendinoas este legat de lezarea
masiv i brutal a cilor piramidale ( accidente vasculare cerebrale, seciuni medulare, etc. ). Dup cteva zile sau
sptmni de la instalarea bolii, hiporeflexia trece n hiperreflectivitate.
2.Hiperreflectivitatea osteotendinoas se manifest prin amplitudinea i bruscheea mrit a rspunsurilor reflexe,
care pot fi evideniate printr-o percuie foarte uoar, iar zonele reflexogene sunt mai extinse dect n mod normal.
Reflexele sunt difuzate, astfel nct rspund i ali muchi, care n mod normal nu se contract. La augmentari foarte
marcate, apare polichinezia, adic rspunsuri motorii multiple succesive la o singur excitaie. Exagerarea reflexelor
osteotendinoase apare n foarte multe afeciuni n care este lezat fascicolul piramidal ( accidente vasculare cerebrale,
imediat sau dup o eventual perioad de hiporeflexie, n tumorile cerebrale, encefalite, scleroz n plci, etc. ).
3.Pendularismul rotulian apare n leziunile cerebeloase i reprezint o modificare calitativ a reflexului rotulian,
independent de o eventual hipo sau hiperreflectivitate. Acest fenomen se datorete hipotoniei musculare i interveniei
frenatoare tardive a muchilor antagoniti. El const n oscilaii pasive descrise de gamb dup percuia tendonului
cvadrcepsului. Pendularismul rotulian se poate evidenia punnd bolnavul n poziie eznd pe un plan nalt, n aa fel
nct gambele s atrne liber. Examinnd reflexele rotuliene n aceast poziie, de partea normal extensia gambei pe

Practic Neurologie

Page 7

coaps va fi urmat de micarea de flexie de rentoarcere la poziia iniial, pe cnd de partea afectat, vor aprea
cteva oscilaii de extensie-flexie de amplitudine descrescnd.

Clonusul
Clonusul este un fenomen piramidal ce se ntlnete n condiiile unei hiperreflectiviti osteotendinoase foarte
accentuate, prezena sa fiind o mrturisire a leziunii de neuron motor central.
1.Clonusul rotulian const n trepidaii ritmice ale rotulei ce apar prin alungirea tendonului cvadricepsului. Bolnavul
fiind n decubit drsal, cu membrele inferioare extinse, examinatorul imprim o uoar flexie a gambei pe coaps cu
ajutorul minii stngi aplicate n regiunea poplitee. Cu mna dreapt cuprinde rotula ntre police i index i o mpinge
brusc n direcie distal meninnd poziia imprimat. Rspunsul reflex la aceast manevr const n apariia trepidaiilor
ritmice ale rotulei.
2.Clonusul piciorului ( clonus ahilean ) const n trepidaii ritmice ale piciorului, ce apar prin prelungirea tendonului
ahilean. Se examineaz prin flectarea dorsal brusc a piciorului pe gamb de ctre examinator.
3.Clonusul minii ( trepidaia ritmic de flexie-extensie a minii pe antebra ) se obine mai greu, i anume prin
extensia minii pe antebra, examinndu-se rareori n clinic.
Reflexele Cutanate
Reflexele cutanate constau n apariia unei contracii musculare, determinat de stimularea tegumentelor ( aceasta
se prectic n clinic cu ajutorul acului ). Aceste refexe sunt polisinaptice, ntre neuronul senzitiv i cel motor,
interunindu-se cu neuronii intercalari. Aceasta explic latena mrit a acestor reflexe n comparaie cu cea a reflexelor
osteotendinoase. Unele din aceste reflexe au semnificaia de aprare, contracia muscular tinznd s ndeprteze
respectiva zon de stimul nociceptiv.
1.Reflexul palmo-mentonier ( Marinescu Radovici ) Stimularea tegumentelor eminenei tenare determin
contracia musculaturii mentoniere, homolateral sau eventual bilateral. n mod normal acest reflex este absent, citnduse totui un numr restrns de subieci normali la care el este prezent. Existena sa indic de regul o leziune bilateral
a fasciculelor geniculate i se ntlnete n sindromul pseudobulbar.
2.Reflexele abdominale Exciatrea tegumentelor abdominale produce contracia musculaturiisubiacente. Aceste
reflexe pot lipsi la obezi si la multipare. Examinarea lor corect se execut bolnavul fiind n decubit dorsal i cu
genunchii uor flectai, stimulnd tegumentele dinspre linia median n direcie lateral. Se examineaz pe trei nivele:
supraombilical ( reflexul abdominal superior neuromerele T6 T8 ), stimularea se efectueaz paralel cu
rebordul costal;
ombilical ( reflexul abdominal mijlociu neuromerele T9 T10 ) se exercit stimularea pe o linie orizontal la
nivelul ombilicului;
subombilical ( reflexul abdominal inferior neuromerele T11 T12 ) excitaia se practic paralel cu arcada crural.
3.Reflexul cremasterian (L1 L2 ) Stimularea tegumentelor poriunii interne a coapsei n treimea sa superioar
determin ridicarea testicolului homolateral prin contracia cremasterului. Diminuarea sau abolirea reflexelor abdominale
i cremasteriene indic fie o leziune de fascicul piramidal, fie o leziune de arc reflex spinal. n aceast ultim
circumstan modificarea se refer de obicei la o zon metameric mai restrns.
4.Reflexul cutanat plantar ( L5 S1 ) Se zgrie tegumentele plantei n poriunea sa extern, de la clci spre
degete. Bolnavul fiind n decubit dorsal, examinatorul va executa aceast manevr fixnd cu cealalt mn piciorul
bolnavului de planul patului. n mod normal apare flexia tuturor degetelor. Apariia extensiei halucelui ( semnul Babinski )
asociat eventual cu rsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului ) are mare valoare clinic, fiind unul dintre semnele
cardinale ale leziunii de neuron motor central. Unii autori consider c rspunsul n extensie are aceeai semnificaie cu
reflexul de tripl flexie. Fiind o form frustr a acestuia. Rspunsul n extensie este fiziologic pn la vrsta de 1,5 2
ani, cnd se desvrsete mielinizarea fascicului piramidal. Uneori poate apare un aa-zis Babinski periferic n absena
unei leziuni pramidale; imposibilitatea flexiei halucelui printr-o leziune periferic face ca singurul rspuns posibil s fie
extensia. Alte leziuni periferice pot determina imposibilitatea extensiei halucelui; asocierea acestora din urm, chiar cu
leziuni pronunate de fascicul piramidal se va manifesta printr-un reflex cutanat plantar n flexie. Uneori stimularea
tegumentelor plantei nu este urmat de nici un rspuns 8 reflex plantar indiferent ) datorit lezrii arcului reflex spinal
( n special n poriunea sa aferent ).
Exist o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidal, a cror practicare este util n condiiile
n care nu apare rspuns suficient de clar la stimularea plantar, sau apare un rspuns n flexie, cu toate c exist o
suspiciune ntemeiat de lezare a fasciculului piramidal. Extensia halucelui ( cu valoare echivalent semnului Babinski )
poate fi obinut prin:
apsarea de sus n jos a feei antero-interne a tibiei (Oppenheim);
compresiunii musculaturii posterioare a gambei (Gordon);
ciupirea tendonului lui Ahile (Schaeffer);
flectarea plantar a degetului al doilea (Noica), al patrulea sau al cincelea (Gonda);
flectarea plantar a ultimelor degete (Grigorescu);
neparea cu acul a feei dorsale a picorului (Bing).
Manevra Rossalima const n percuia feei plantare a degetelor piciorului, urmat n caz de pozitivitate de flexia

Practic Neurologie

Page 8

plantar a degetelor.
Manevra Mendel Bechterew const n percuia cuboidului, urmat de acelai rspuns ca i manevra precedent.
Ambele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos) de flexie plantar a degetelor care nu poate fi
ns evideniat n mod normal, ci doar n condiiile unei hiperreflectiviti piramidale.
Manevra Hoffmann const n ciupirea brusc a falangei distale a mediusului. n leziunile piramidale, mai precis n
leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior, apare drept rspuns adducia policelui i flexia ultimei sale
falange.
Reflexul fesier (S1) Excitarea tegumentelor regiunii fesiere cu ajutorul acului se soldeaz cu contracia muchiului
mare fesier.
Reflexul anal extern (S3) Se examineaz excitnd tegumentele cu acul n imediata vecintate a anusului, bolnavul
stnd n poziie genu-pectoral. Rspunsul normal la aceast excitaie const n contracia sfincterului anal, nsoit
eventual, de contracia muchilor fesieri, de aceeai parte. Diminuarea pn la abolire a reflexului fesier i anal extern
se ntlnesc n leziunile arcurilor reflexe respective. O eventual diminuare a acestor reflexe se poate ntlni i n
leziunile piramidale.
Reflexele Idiomusculare
Reflexele idiomusculare constau ntr-o contracie a muchiului determinat de excitarea sa direct mecanic. n
clinic reflexele idiomusculare se examineaz percutnd masa muscular cu ajutorul ciocanului de reflexe. n mod
normal rspunsul const ntr-o contracie brusc, de scurt durat, urmat de contracia brusc a muchiului.
n amiotrofiile primitive ) miopatice ) reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, n timp ce n amiotrofiile
secundare ( leziunile de neuron motor periferic ) acestea se menin pn n stadiiile relativ avansate ale atrofiei
musculare.
n miotonia hipertrofic contracia idiomuscular este ampl, prelungit, urmat de o decontracie lent a
muchiului.
n miotonia atrofic exist grupe musculare la nivelul crora reflexele idiomusculare sunt modificate n sens
miotonic, n timp ce la nivelul altora apar modificri de tip miopatic.
Reflexul de tripl flexie ( tripl retracie )
Reflexul de tripl flexie const n apariia unei micri complexe de flexie dorsal a piciorului pe gamb, de flexie a
gambei pe coaps i de flexie a coapsei pe abdomen, la stimularea nociceptiv a membrului inferior sau chiar a
abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal lezat ). Acest reflex sre o semnificaie net patologic, denotnd o
leziune medular grav ( practic seciune medular ), cu reapariia automatismului segmentului medular sublezionar. El
denot eliberarea acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri. Acest reflex are semnificaia unui
reflex de aprare, iar alura sa complex se datorete activitii coordonate a mai multor neuromere spinale. n cazul
leziunilor brute i brutale ale mduvei, reflexul apare doar dup trecerea unei perioade de ordinul zilelor ( perioada
ocului medular ). Examinarea acestui reflex se face prin ciupirea tegumentului sau pliului format de tegumentele i
esutul celular subcutanat, la nivelul membrelor inferioare sau printr-o flexie plantar ( extensie ) brusc a piciorului pe
gamb.
Reflexul de postur ( forma tonic a reflexelor miotatice )
Reflexele de postur constau n tendina muchiului de a pstra pentru foarte scurt timp prin creterea tonusului
su, poziia de scurtare imprimat de ctre examinator, prin apropierea capetelor sale de inserie. Reflexul de postur se
examineaz n mod curent la nivelul gambierului anterior, la nivelul musculaturii posterioare a copasei i la nivelul
bicepsului brahial. Examinatorul flecteaz antebraul pe bra, gamba pe coaps sau piciorul pe gamb, manevr care se
soldeaz cu o scurt contracie tonic a muchilor respectivi, aceast contracie diminu sau nu apare. Acest fenomen
nu are importan clinic practic. n schimb prezint importan clinic prelungirea marcat a duratei de contracie,
caracteristic leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala Parkinson i sindroamele parkinsoniene ).
Coordonarea Micrilor
Pentru ca micrile voluntare s fie eficiente, adecvate scopului propus, nu este suficient normalitatea forei,
vitezei i amplitudinii acestora; prin accelerarea corespunztoare la nceputul micrii i mai ales pentru decelerare
( frnare la sfritul micrii, precum i meninerea unei anumite direcii de micare). Substratul dinamic al al condiiei de
cinetic normal de mai sus este reprezentat de o variaie adecvat a vectorului forei, determinat de concomitena,
respectiv de succedana tonic in timp a contraciei diverselor grupe musculare ( sinergice i asntagoniste ), precum i
de un grad de contracie adecvat scopului propus. Aadar coordonarea reprezint armonia sincroniei, diacroniei i a
valorilor cantitative ale restriciei diverilor muchi ce particip la efectuarea unei micri.
Normalitatea coordonrii este condiionat de integritatea morfofuncional a multiple formaiuni nervoase dintre
care un rol de prim rang l dein cerebelul ( cu cile sale aferente si eferente ) i cile sensibilitii profunde, de
asemenea aparatul vestibular i nalizatorul vizual prezint importan n coordonare.
Principalele tulburri de coordonare constau n:
1.dismetrie nesiguran n executarea micrii cu devierea de la traiectoria propus.
2.hipermetrie micarea de amplitudine exagerat depete inta propus prin intervenia tardiv frenatoare a
muchilor antagoniti.
Dismetria i hipermetria se evideniaz prin multiple probe segmentare dintre care amintim pe cele mai importante:

Practic Neurologie

Page 9

1.Proba indice nas se cere bolanvului s duc vrful indicelui pe vrful nasului. Poziia de iniiere a micrii este
urmtoarea : braul este extins orinzontal n direcie lateral cu indicele extins i celelalte degete flectate. n cazul
existenei dismetriei i hipermetriei indicele depete obrazul sau fruntea.
2.Proba indice indice bolnavul adopt bilateral poziia de iniiere a micrii descrise mai sus, dup care i se cere
sa apropie liniar cei doi indici pn la atingerea vrfurilor lor. n cazul dismetriei i hipermetriei, cei doi indici se petrec
ntre ei fr s se ating.
3.Proba clci genunchi este determinarea la nivelul membrelor inferioare. Fiind n decubit dorsal cu membrele
inferioare extinse, bolnavul va atinge cu clciul unui membru genunchiul ceiluilalt membru. Existena hipermetriei
aduce dup sine depirea intei cu atingerea coapsei.
Uneori deficitul motor poate simula existena unei dismetrii i a unei hipermetrii fr a exista n realitate o veritabil
tulburare de coordonare.
3.Adiadocokinezia const n inabilitatea de a executare prin micri alternative de sens contrar. Tulburarea este
legat de imposibilitatea alterrii rapide a contraciei agonitilor i antagonitilor. Se evideniaz prin urmtoarele probe :
proba marionetelor efectuarea rapid alternativ a micrilor de pronaie i supinaie;
proba nchiderii i deschiderii pumnului;
proba baterii msurii cu piciorul: alterarea flexiei dorsale i plantare sau a piciorului pe gamb.
Inabilitatea efecurii acestor trei probe se va pune n legtur cu o tulburare de coordonare doar n absena
hipertoniei extrapiramidale sau a unui deficit motor important al respectivului grup muscular, aceste fenomene
perturbnd la rndul lor afectarea probelor.
4.Asinergia const n perturbarea conlucrrii armonioase a diferitelor grupe musculare n timpul executrii actelor
motorii. Spre exemplu cernd unui subiect normal aflat n poziie ortostatic s se aplece pe spate, aceasta va nsoi
micarea de retroflexie a coloanei vertebrale cu o flexie a coapselor pe gambe cu propulsia genunchilor i o flexie
anterioar a gambelor pe picioare cu evidenierea tendoanelor gambierilor anteriori. n cazul afectrii cerebelului, aceste
micri sinergice ale membrelor inferioare se vor lipsi i aplecarea pe spate se va solda cu cderea bolnavului, prin
deplasarea centrului su de greutate n afara axei sale de susinere.
n mod curent se aplic n clinic pentru depistarea asinergiei urmtoarele probe:
Proba contraciei tonice mecanice ( Drgnescu Voiculescu )
Se cere bolnavului s ridice braele, ntinse pn ce acestea ajung n poziie orizontal, unde trebuie s le
opreasc brusc. Intervenia ntrziat a antagonitilor de partea leziunii cerebeloase va facilita ntrzierea ridicrii
membrului fa de cellalt;
proba Holmes Stewart
Se cere bolnavului s in braele ntinse iar examinatorul opune rezisten pe antebra. n momentul n care
examinatorul elibereaz brusc antebraul pacientului, are loc flexia prin opunere de rezisten, astfel nct acesta
loveste umrul cu mna. Membrul de partea afectat va izbi brusc umrul datorit ntrzierii interveniei antagonitilor.
Este mai degrab o reflecie a asinergiei dintre agonist i antagonist.
Ansamblul tulburrilor de coordonare poart numele de ataxie. Aceasta prezint doua forme clinice mai importante
prin frecvena lor, dup cum substratul ei morfofuncional se raporteaz la cerebel ( ataxie cerebeloas ) sau la cile
sensibilitii profunde contiente ( ataxia tabetiform ).
Caracteristic pentru ataxia cerebeloas este faptul c tulburrile de coordonare se accentueaz relativ puin dup
nchiderea ochilor. Aceste tulburri sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat. Trebuie remarcat c nu exist
ntotdeauna un paralelism ntre gradul tulburrilor de ortostatism i de mers i gradul alterrii probelor segmetare de
coordonare ( n special membrul superior ). Aspectele patologice (ataxice ) ale staiunii verticale i ale mersului se
datorete n special leziunilor vermiene ( arhi paleocerebeloase ), n timp ce tulburrile de coordonare segmentar
sunt induse de lezarea emisferelor cerebeloase ( neocerebelul ). Legate de incoordonarea motorie, scrisul i vorbirea
cerebelosului prezint un aspect destul de caracteristic. Scrisul cerebelosului se efctueay cu litere mari, ingale, cu liniile
festonate. Vorbirea este sacadat, lent. exploziv ( disartria cerebeloas ).
Ataxia cerebeloas se va nsoi de tremor intenionat ( vezi micrile involuntare ), hipotonie i pendularism rotulian
( vezi relexele ), toate aceste simptome alctuind sindromul cerebelos. Acest sindrom se ntlnete n toate afeciunile
cerebeloase indiferent de etiologia lor, precum i n orice afectare a conexiunilor cerebelului, n special la nivelul
trunchiului cerebral.
Ataxia tabetiform devine evident sau se accentueaz foarte mult dup nchiderea ochilor, controlul vizual
substituind parial deficitul de incitaii propioceptive. Fenomenele ataxice se evideniaz att la probele de coordonare
segmentar ct i n cadrul ortostatismului i mersului cu particularitile lor caracteristice ( vezi ortostatismul i mersul ).
Acest tip de incoordonare ataxic se nsoete de hipotonie, areflexie osteotendinoas i uneori de micri
pseudoatetozice ( vezi micrile involuntare ) i care se ntlnete n tabes, eredoataxie, mieloza funicular, unele
nevrite sau poliradiculonevrite.
Tulburrile Vegetative i Trofice
Acest capitol al examenului neurologic se ncepe prin examinarea tulburrilor vasomotorii (tegumente hiperemice
sau ischemice ) precum i a tulburrilor de sudoraie ( hipersudoraie sau hiposudoraie ). Aceste tulburri care pot
afecta corpul n ntregime sau parial sunt expresia suferinei componentei vegetative a sistemului nervos central ( la
nivelul mduvei, trunchiului cerebral, hipotalamus sau periferic nevrite ).
Tulburrile trofice ale tegumentelor i fanerelor se pot prezenta ca: piele subire i lucioas nsoit uneori de

Practic Neurologie

Page 10

tulburri trofice ale unghiilor ( polinevrite ), ulcere perforante gambiere ( n tabes ), escare de decubit ( n sindroamele
paraplegice si hemiplegice ). modificri trofice ale tegumentelor, precum i acelea ale sistemului osteo-articular ( osteo
atropatiile tabetice i siringomielice ) trebuie sesizate nc n cursul examenului general al bolnavului ( vezi examenul
general examenul tegumentelor i mucoaselor i examenul osteo-articular ).
Dintre tulburrile vegetative merit o meniune aparte acelea care se refer la sfinctere i la sfera sexual.
Tulburrile sfincteriene constau n incontinen sau retenie de urin i fecale iar tulburtile sexuale n afectarea ereciei
i ejaculaiei.
Normalitatea funciilor sfincteriene i sexuale este condiionat neurologic n primul rnd de integritatea
morfofuncional a neuromerelor lombo-sacrate ( simpaticul lombar i parasimpaticul sacrat ); n consecin apar
tulburri vegetative i trofice n leziunile arcurilor reflexe lombo-sacrate ntr-o serie de afeciuni: tabes, traumatisme
vertebro-medulare lombo-sacrate, tumori intrarahidiene dorso-lombare, mielite, sindrom de coad de cal de diferite
cauze, etc.
Disfuncii sfincteriene i sexuale se observ frecvent n: seciuni medulare, scleroza n plci, accidente vasculare
cerebrale, sindrom pseudobulbar, etc.
Prezena tulburrilor sfincteriene impune pe lng examenul atent al reflexelor somatice de la nivelul mduvei
lombo-sacrate examinarea a dou reflexe vegetative :
1.reflexul anal intern ( S3 S5 ) se examineaz prin introducerea unui deget n anus. Rspunsul la aceast
excitaie const n contracia sfincterului anal intern.
2.reflexul bulbo-cavernos ( S3 S4 ) se examineaz comprimnd penisul ntre police i index. Rspunsul normal
const n contracia sfincterului anal i a muchiului bulbo-cavernos.
n leziunile neuromerelor corespunztoare, aceste reflexe sunt abolite.
Dintre tulburrile trofice prezint o deosebit importan semiologica leziunea de neuron motor periferic identificat
prin examen clinic.
Troficitatea muscular este dependent de integritatea neuronului motor periferic, n mare msur, lezarea
acestuia duce n mod constant la atrofii musculare ( amiotrofii ) numite secundare sau miogene, nafara acestora se
cunosc atrofii musculare primitive ce apar n afara leziunilor nervoase ( amiotrofii primitive sau miogene din distrofiile
musculare progresive ).
Miotrofiile se evideniaz clinic prin micorarea circumferinei membrului i prin tergerea conturului muchilor.
esutul grsos poate masca amiotrofiile la femei i n special la copii. Pentru diagnosticarea unei amiotrofii discrete,
este util s se msoare comparativ circumferina membrelor la acelai nivel cu ajutorul panglicii centimetrice.
Miotrofiile neurogene apar att prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, ct i prin lezarea axonului
su. Caracteristic pentru aceste amiotrofii ar fi debutul i predominana distal; totui exist o serie ntreag de
circumstane n care amiotrofiile predomin proximal ( poliradiculonevrite, boala Kugelberg Welander forma amiotrofiei
spinale III ). Amiotrofiile sunt de regul simetrice ( n polinevrite, poliradiculonevrite, unele forme de poliomielit
anterioar cronic ) dar de multe ori sunt asimetrice ( mononevrite, multinevrite, poliomielite acut epidemic ).
amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo- sau areflexie osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezena
reflexelor idiomusculare pn n stadii avansate cnd amiotrofia devine naintat. Fasciculaiile sunt prezente doar n
afectarea insiduoas a neuronului i au o amploare incomparabil mai mare n leziunile pericarionale, dect n cele
axonale ( n leziunile brutale acute ale neuronului motor periferic fasciculaiile sunt absente ).
Amiotrofiile primitive ( miogene ) predomin proximal i anume la nivelul centurilor i rdcinilor membrelor, fiind
simetrice i nsoindu-se de abolirea precoce a reflexelor idiomusculare la nivelul grupelor musculare afectate. Din
contr reflexele osteotendinoase se menin timp ndelungat diminund proporional cu gradul amiotrofiei. Fasciculaiile
sunt intotdeauna absente. Aceste amiotrofii au caracter familial adesea i apar mai ales n copilrie i adolescen.
Ca urmare din circumstane n care apar atrofii musculare:

leziunile de lob parietal determin amiotrofii cu precdere distale ( vizibile n special la nivelul interosoilor
minii );
n hemiplegiile infantile exist o subdezvoltare global a membrelor de partea afectat, interesnd i
musculatura;
n hemiplegiile vechi apare o amitrofie a extremitilor membrelor;
prin imobilizare apar atrofii musculare globale;
leziunile articulare determin atrofia musculaturii din jurul articulaiei afectate.
n unele afeciuni musculatura dobndete un aspect hipertrofic; n miotonia congenital (Thomsen ) exist o
varitabil hipertrofie a maselor musculare, bolnavul avnd un aspect atletic ( fr s fie crescut fora muscular ). n
miopatia pseudo hipertrofic exist o fals hipertonie a musculaturii gambei prin proliferarea esutului conjuctiv
interstiial care mascheaz atrofia fibrelor musculare. Clinic apar mrii de volum, de consisten dur, lemnoas.
Sindromul de Neuron Motor Central i Sindromul de Neuron Motor Periferic
Examenul motilitii active i al forei sgmentare, al tonusului muscular, al reflexelor, precum i al unor aspecte
legate de motilitatea involuntar ( fasciculaii ) i de troficitatea muscular ( amiotrofii ), permite gruparea paraliziilor,
dup cum se datoresc lezrii neuronului motor central sau neuronului motor periferic. Exist o serie de smne clinice,
care au fost deja analizate ce permit diferenierea celor dou tipuri de paralizii. n forma lor cea mai tipic cele dou
sindroame au semne antagoniste n mare parte.

Practic Neurologie

Page 11

Semnele tipice pentru sindromul de neuron motor central sunt urmtoarele:

existena unui deficit motor care cuprinde o mare ntindere corporal ( hemi-, para-, tetra-, plegie sau parez );
hipotonie muscular;
hiperreflectivitate osteotendinoas;
prezena semnului lui Babinski i a echivalentelor acestuia Oppenheim, Gordon, Rossolimo, Hoffmann;
prezena clonusului rotulian i ahilean;
absena atrofiilor musculare i a fasciculaiilor ( semne negative ).
Semnele tipice pentru sindromul de neuron periferic sunt:
existena unui deficit motor care cuprinde o mic ntindere corporal ( un grup muscular sau chiar un singur
muchi );
hipotonie muscular;
hipo- pn la areflexie osteotendinoas;
existena atrofiilor musculare;
prezena fasciculaiilor;
absena semnului lui Babinski i a echivalentelor sale precum i a clonusului ( semne negative );
prezena reaciei de degenerescen electric ( semn paraclinic ).
n clinic apar ns frecvent situaii n care cele dou sindroame sunt incomplet reprezentate din punct de vedere al
simptomatologiei. Astfel, exist de exemplu, circumstane n care sindromul de neuron motor central se manifest doar
prin reflexe osteotendinoase mai vii prin prezena semnului lui Babinski sau al semnului Rossolimo, neputndu-se
evidenia clinic deficitul motor, hiprtonia sau clonusul ( leziuni discrete de neuroni motori centrali ). De asemenea se
cunosc circumstane n care sindromul de neuron motor periferic este reprezentat doar de un deficit motor i de
hipotonie ( ntr-o leziune recent i o brusc nu s-au instalat nc amiotrofiile i nu exist fasciculaii ). Cu att mai mult
nu exist modificri de reflexe osteotendinoase dac tulburrile respective nu afecteaz un grup muscular responsabil
de declanarea unor R.O.T. clinic evideniabile.
Uneori, mai mult chiar, exist semne contractante fat de simptomatologia tipic a sindromelor clasice. Astfel este
bine cunoscut hipotonia i hipo- sau areflexia iniial din leziunile brutale de neuron motor central. Pe de alt parte
sindromul de coad de cal reprezint un aspect de sindrom de neuron motor periferic n care deficitul motor se distribuie
pe o ntins zon corporal.
n faa unui deficit motor nu trebuie s se uite faptul c acesta se poate datori unor leziuni musculare primitive, cu
acestea pretndu-se la confuzii n special leziunile de neuron motor periferic. Rolul hotrtor n tranarea diagnosticului
diferenial l au distribuia amiotrofiilor, prezena fasciculaiilor, comportamentul reflexelor osteotendinoase i
idiomusculare precum i traseul electromiografic.
Sensibilitatea
Examenul sensibilitii, constituie un parametru deosebit de important n cadrul examenului neurologic, apariia
unor tulburri de sensibilitate ne permite un diagnostic topografic al leziunii i chiar diagnosticul etiopatogenic.
Diversele Impulsuri din mediul extern sau intern al organismului sunt recepionate de anumite dispozitive, adecvat
difereniate, numite receptori situai la periferie n: tegumente, muchi, tendoane, articulaii, ligamente, periost. n aceti
receptori se termin se termin dendritele protoneuronului senzitiv, care i are corpul celular n ganglionul spinal
( pentru fibrele senzitive ale neuronilor cranieni micti n ganglionul nervilor cranieni, echivaleni celui spinal ).
Deutoneuronul cii senzitive este situat medular n cornul posterior al mduvei ( sensibilitate superficial ) i nucleii Goll
i Burdach din bulb ( sensibilitatea profund contient ) iar pentru nervii cranieni, ntrunchiul cerebral. Al treilea neuron
este situat n talamus, nucleul ventral posterior, al treilea neuron este situat n parietala ascendent, ariile 3, 1, 2, arii
senzitive primare i n ariile 5 i 7 ( ariile senzitive asociative )
Sensibilitatea se clasific astfel:
A. Sensibilitate subiectiv;
B. Sensibilitate obiectiv.
A.Sensibilitatea Subiectiv
Sensibilitatea subiectiv ( spontan ) reprezint totalitatea simptomelor ( acuzelor ) i senzatiilor aprute spontan,
n cadrul dezvoltrii afeciunii respective i prezentate de bolnavi cu prilejul anamnezei. n consecin sensibilitatea
subiectiv nglobeaz :
1.Paresteziile;
2.Durerile.
1.Paresteziile ( sinonime: amoreli, furnicturi, nepturi ), definite ca senzaii dezagraebile, apropiate de durere,
percepute de bolnavi mai frecvent la nivelul extremitilor distale sau proximale ( acroparesteziile ), constituind
paresteziile somatice. Ele apar n polinevrite, poliradiculonevrite, scleroza n plci. Mai exist i parestezii viscerale
( cenestopatii ) constnd n diverse senzaii de micare a viscerelor ( cordul, stomacul, colonul ) fiind cel mai frecvent
implicate ( cenestopatii cardiace ) constnd n palpitaii, jen precordial, artmii extrasistolice cu senzaie de stop
cardiac tranzitoriu, etc, sau cenestopatii digestive: pulsaii gastrice, intestinale, colice, etc.
2.Durerile de diferite forme i intensiti. Pentru utilitate semiologic la durere vom preciza anumite particulariti:
sediul, ntinderea i iardierea, intensitatea i durata. m percepia durerii intervine i tipul structural afectiv emoional al
subiectului, care poate imprima o variant individual durerii. Prezena durerii spontane reflect existena unei iritaii de

Practic Neurologie

Page 12

natur diferit la nivelul cii sensibilitii algice de la periferie pn la cortexul parietal. n nevralgia glosofaringian i
trigeminal esenial, durearea domin tabloul clinic neurologic, analiza ei prin anamnez faciliteaz diagnosticul
neurologic. n leziuni de nervi periferici ( nevrite ) durerea se distribuie n teritoriul nervului respectiv; n leziuni radiculare,
durerile sunt n centur la baza toracelui, continui sau n paroxisme, cu caracter fulgurant, sagettor, la nivelul
dermatoamelor 8 arii cutanate inervate senzitiv de o rdcin spinal ); n leziuni talamice durerea este difuz
interesnd un hemicorp 8 contralateral cu leziunea talamic ) lund caracter hiperpatic. Dup intensitate se distinge:
nevralgia ( durerea pe traiectul unui nerv: sciatic, intercostal, suboccipital ), cu intensitate mare, intermitent,
exacerbat de compresiunea sau de elongaia nervului respectiv ( la nervul sciatic punctele lui Vlleix: fesier superior,
mijlociu i inferior, faa posterioar a coapsei, supraorbital i mentonier );
cauzalgia este o durere cu caracter de arsur, continu, intens cu iradiere spre rdcina membrului respectiv
asociate cu tulburri vegetative ( edem, congestia i tumefacia tegumentelor ), apare n leziuni de nerv median sciatic
popliteu extern ( nervi micti, cu fibre vegetative numeroase ), atingeri uoare ( tactile ) a segmentului respectiv de
membru determin dureri intense;
cenestalgia este o durere difuz de tip polimorf, interesnd regiuni ntinse ale corpului, asociate cu anxietate.
Dintre durerile cu frecvena crescut i etiologie polimorf menionm cefaleea ( durerea de cap ) i migrena
( hemicranie asociat cu tulburri oculare, cardiace, biliare, colice ). mai rare n prezent sunt crizele gastrointestinale
tabetice constnd n dureri intense epigastrice, asociate cu vrsturi i diaree.
B.Sensibilitatea Obiectiv
Sensiblitatea obiectiv sau provocat cuprinde tulburrile decelate de examinator, prin utilizarea excitanilor
adecvai diverselor tipuri de sensibilitate.
Examenul obiectiv al sensibilitii, impune un examne simptomatic i minuios, avnd n vedere urmtoarele
aspecte:
existena cooperrii examinator-subiect de examinat, bolnavul n stare de contien, cruia i s-a explicat n
prealabil desfurarea examinrii, participarea activ i atent a bolnavului;
bolnavul va fi examinat, complet cu ochii nchii pe tot parcursul examinrii;
rugm bolnavul s ne comunice imediat ( cu voce tare, s numere ) perceperea excitaiilor aplicate de
examinator;
examenul nu va fi prelungit, pentru a nu obosi bolnavul, astefel sczndu-i atenia, de unde posibilitatea
furnizrii de date, este recomandabil ca n situaii debilitante s se repete de mai multe ori examinarea, notndu-se
existena sau nu a variaiilor de la o examinare la alta.;
nivelul unde se delimiteaz tulburrile de sensibilitate, se marcheaz cu un creion dermograf, ulterior trecndusea stfel la date pe o schem de sensibilitate tip;
se va examina n sens vertical caudocranial, mergndu-se spre zonele posibil afectate , spre cele sntoase,
stabilind nivelul de demarcaie. Pentru verificare vom cerceta i craniocaudal. Apoi se va examina comparativ cele
dou hemicorpuri sau sensibilitatea simetric la membre. Excitanii vor fi aplicai discontinuu, existnd un interval
ntre dou exciatii succesive. De asemenea examinatorul va trebui s aplice egal ca intensitate stimuli pe tot timpul
examenului.
Sensibilitatea obiectiv se clasific n:
1.sensibilitatea elementar ( protopatic);
2.sensibilitatea diferenial ( epicritic, sintetic ).
1.sensibilitatea elementar cuprinde:
a.sensibilitatea superficial ( exteroceptiv);
b.sensibilitatea profund ( propioceptiv );
c.sensibilitatea visceral ( interoceptiv).
2.sensibilitatea difereniat cuprinde:
a.simul localizrii tactile i dureroase;
b.simul discriminrii tactile i dureroase;
c.simul dermolexic;
d.simul stereognozic ( simul formelor );
e.simul schemei corporale.
a.Sensibilitatea superficial nglobeaz:
- sensibilitatea tactil;
- sensibilitatea termic;
- sensibilitatea algic.
Sensibilitatea tactil se examineaz strngnd tegumentele cu un tampon de vat sau o pensul, iar n examinri
de mare precizie se utilizeaz esteziometrele Frez ( formate din fir de pr de anumite diametre ). se vor avea n vedere
teritoriile cutanate hipercheratozice ( planta, palma ), unde sensibilitatea este mai sczut i variaiile regionale
fiziologiceale sensibilitii tactile ( n vrful degetelor corpusculii tactili sunt n proporie de 135/cm , iar la coaps 5
cm ).
Sensibilitatea termic se examineaz cu dou eprubete cu ap cald ( 40 45 ) i ap rece ( sub 15 ). Se va
atinge tegumentuele cu fundul eprubetelor ( care n prealabil a fost ters cu tifon ), alternnd n mod neregulat eprubeta
cald cu cea rece, pentru a evita o stereotipie. Se poate pune n pictur de substan colorat ( cerneal ) n una din

Practic Neurologie

Page 13

eprubete 8 cald ) pentru a facilita examinarea. Aplicarea eprubetelor se va face la un interval mai mare, datorit
persistenei senzaiei termice, cteva secunde, dup ndeprtarea excitantului termic. Se poate evidenia, n cursul
examinrii o inversare a percepiilor termice n sensul c recele este perceput cald i invers ( disestezie ) sau caldul i
recele sunt percepute ca o senzaie cald uoar ( izotermognozia ).
Sensibilitatea algic se examineaz cu acul ( ac de gmlie, sering ), apsnd uor pe tegumente, cu vrful
acului, iar bolnavul ne va spune dac a perceput durerea. Dac lucrm cu un ac de gmlie, se atinge alternativ cu
vrful acului i cu gmlia, notnd dac bolnavul poate diferenia cele dou atingeri. Delimitarea nivelului de sensibilitate
dureroas se poate realiza i prin tragerea unei linii pe tegumente, bolnavul comunicndu-ne momentul n care percepe
o atenuare a durerii sau dispariia complet. Exist i posibilitatea unei determinri precise a presiunii a presiunii
excitate de stimul nociceptiv cu intensitatea percepiei dureroase ( algoesteziometrele Pieron ).
b.Sensibilitatea profund cuprinde:
*sensibilitatea mioartrokinetic;
*sensibilitatea vibratorie;
*sensibilitatea barestezic;
*sensibilitatea profund incontient.
Sensibilitatea mioartrokinetic postural, kinestezic sau simul atitudinilor i micrilor segmentare se examineaz
astfel: Bolnavul fiind cu ochii nchii, examinatorul i deplaseaz n sus i n jos degetele de la mn sau picior
( efectund micri de flexie, extensie ca amplitudine crescnd, micri pe care bolnavul trebuie s le perceap,
indicndune i care deget a fost mobilizat i sensul deplasrii ( n sus sau n jos, lateral ). Se vor imprima micari de
mic amplitudine, apoi dac bolnavul nu ne poate spune c am micat vreun deget, se va crete amplitudinea
micrilor. O alt variant de examinare o constituie reproducerea de ctre bolnav a micrii degetului respectiv, produs
de examinator, la membrul de partea opus. Dac bolnavul nu recunoate atitudinea imprimat degetelor se vor
imprima micari la nivelul articulaiilor mari: tibiotarsiana, etc. n mod normal, cnd calea sensibilitii propioceptive este
integr ( de la receptori pn la cortexul parietal ) bolnavul poate percepe modificrile de poziie a degetelor imprimate
pasiv de examinator. Tulburrile de sensibilitate profund se pot asocia cu ataxie i micri pseudoatetozice
( evideniabile la nivelul degetelor bolnavul cu ochii nchii i minile ntinse ). Tulburrile de sensibilitate
mioartrokinetic apar n: tabes, scleroze combinate, compresiuni medulare, sindroame talamice, leziuni de lob parietal.
Sensibilitatea vibratorie ( palestezia ) se xemineaz cu diapazonul care se pune n vibraie, apoi piciorul
diapazonului se aeaz pe eminenele osoase superficiale caudocranial ( falange, oasele metatarsiene, maleole,
creasta tibiei, rotul, creasta iliac, matarsienele, apofizele stiloide radiale i cubitale, olecran, stern, acromion ). n mod
normal bolnavul va percepe aceste vibraii pe care le descriu ca o curentare, vibraie la locul aplicrii diapazonului. n
cursul examinrii, bolnavul va fi de asemeni cu ochii nchii, avndu-se grij ca bolnavul s nu perceap vibraiile pe
cale aerian ( auditiv ), prin utilizarea unor diapazoane cu frecven joas.
Sensibilitatea vibratorie este mai vulnerabil ea disprnd naintea celei posturale. De asemeni ea este sczut
fiziologic la persoane n vrst, la nivelul membrelor inferioare. Tulburrile de sensibilitate se ntlnesc n aceleai
afeciuni ca i cea postural.
Sensibilitatea barestezic sau simul greutilor, se examineaz utiliznd doua cuburi, sfere, de acelai volum, dar
greuti diferite, bolnavul cu ochii nchii efectund micri de cntrire cu ajutorul minilor. Succesiv va trebui s
aprecieze corect greutatea celor dou sfere.
Sensibilitatea profund incontient tulburrile ei se pot preciza numai indirect, prin prezena unor tulburri de
tonus muscular, echilibru i coordonare a micrilor n caz de leziune a cii sensibilitii profunde incontiente.
Sensibilitatea visceral ( interoceptiv ) n viscere exist diferii interoceptori ( chemoreceptori, baroreceptori,
algoreceptori, termoreceptori, osmoreceptori ) de unde pleac calea sensibilitii interoceptive. Practic se examineaz
numai sensibilitatea dureroas visceral la presiune a viscerelor situate mai la suprafa ( stomac, ficat, ovar, etc. ).
Impulsurile algice dureroase merg ca i cele somatice prin fasciculul spinotalamic posterior.
Sensibilitatea diferenial epicritic, sintatic cuprinde o serie de senzaii complexe, globale, rezultnd din analiza
i sinteza senzaiilor elementare, efectuat la nivelul cortexului parietal. Modificrile sensibilitii epicritice au valoare
diagnostic numai dac sensibilitatea elementar este integr. De aceea n examenul sensibilitii vom ncepe
totdeauna cu sensibilitatea elementar. n cadrul sensibilitii epicritice vomm examina:
simul localizrii tactile i dureroase ( topognozia ) reprezint posibilitatea de a recunoate cu ochii nchii zona
cutanat, de pe suprafaa corporal, unde s-a aplicat o excitaie tactil ( atingere cu vat ) sau algic ( nepare cu
acul ). Practic bolnavul cu ochii nchii, examinatorul atinge tegumentele cu un ac sau vat, iar bolnavul ne va indica
verbal sau cu degetul, locul excitrii. Imposibilitatea de a localiza sediul excitaiei se numete atopognozie.
simul discriminrii tactile i dureroase reprezint perceperea separat a doi excitani tactili sau algici aplicai
concomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil ntre ei. Distana minim la care cei doi excitani aplicai
concomitent sunt percepui distinct constituie indicele de discriminare. Distana variaz i n mod fiziologic, n funcie de
poriunea din corp examinat. Astfel la nivelul buzelor, pleoapelor, vrfului limbii ea este de 1-3 mm, la pulpa degetelor 1
cm, stern 4 cm, coapsa i regiunea spatelui 8-10 cm. Examenul practic al discriminrii tactile i algice se efectueaz cu
compasul Weber ( un compas cu dou brae, care se pot deprta ntre ele, distana fiind msurat de o rigl gradat
situat la baza celor dou brae; cele 2 brae ale compasului terminndu-se cu un ac sau tampon de vat n funcie de
discriminarea tactil sau dureroas pe care o cercetm ). Determinrile cu compasul se vor face pe regiuni simetrice ale
corpului notndu-se variaiile.
simul dermolexic sau dermolexia const n recunoaterea de ctre bolnav a cifrelor, literelor sau desenelor
efectuate de examinator pe tegumentele lui, cu ajutorul unui excitant tactil. Nerecunoaterea acestora se numete

Practic Neurologie

Page 14

adermolexie.
simul stereognozic ( simul formelor ), stereognozia, reprezint posibilitatea bolnavului de a recunote cu ochii
nchii diverse obiecte puse n mna sa de ctre examinator. Aceast recunoatere se realizeaz prin sinteza senzaiilor
elementare ( tactile, termice, dureroase, barestezice) identificndu-se forma, volumul, greutatea, temperatura obiectului
respectiv. Bolnavul poate denumi forma obiectului ( morfognozie ) sau materialul din care este format obiectul (
hilognozie ).
Practic se examineaz astfel: bolnavul cu ochii nchii, examinatorul i pune un obiect oarecare ( creion, stilou,
cheie, etc. ) n mn. n mod normal, bolnavul va identifica acest obiect. Nerecunoaterea obiectului pus n mn
constituie astereognozie ( agnozia tactil ) ce apare n leziuni de arii 5 i 7.
simul schemei corporale ( somatognozia ) recunoaterea cu ochii nchii a diverselor segmente ale corpului.
Practic se examineaz invitnd bolnavul sa identifice cu mna sa, un segment din membrul superior de partea opus
( de obicei mna sau antebraul ) procednd ca la examenul stereognoziei. Nerecunoaterea unor segmente ale
corpului sau al unui hemicorp constituie asomatognozia respectiv hemiasomatognozia ( se asociaz cu anosodiaforie ).
Sensibilitatea obiectiv, n general, poate fi alterat n sensul: anesteziei, hipoesteziei i hiperesteziei.
Anestezia sau abolirea sensibilitii, poate fi global pentru toate tipurile de sensibilitate obiectiv, sau numai
anumite forme de sensibilitate sunt interesate ( numai cea profund sau cea teralgezic, etc.). Anestezia denot o
leziune total a cilor sensibilitii, dup ntinderea i particularitile ei se poate aprecia sediul leziunii ( nerv, rdcin
medular, trunchi cerebral, talamus, parietal ).
Hipoestezia ( scderea sensibilitii ) se produce prin aceleai leziuni ca i n anestezie, dar cu o intensitate
sczut, deci leziuni pariale.
Hiperestezia ( exagerarea sensibilitii ) de obicei legat de cea dureroas. Astfel, atingerea tegumentelor
( hiperestezia meningitic, hiperpatia talamic ), compresiunea moleilor ( polinevrite ), elongaia trunchiurilor nervoase
( Lasque, Babinski ) poate declana dureri vii.
Dup topografia tulburrilor de sensibilitate se disting urmtoarele tipuri:
*nevritic : anestezie ( hipoestezie ) pe teritoriul unui nerv periferic ( median, sciatic, etc. );
*radicular : anestezie n benzi longitudinale ( la nivelul membrelor i transversale pentru trunchi corespunznd
dermatoamelor arie cutanat inervat senzitiv de o rdcin spinal posterioar hernia de disc lombar ).
*polinevritic : tulburri de sensibilitate distal, simetric bilateral cu accentuare distal, cu limita superioar tears;
*paraplegic : tulburare de sensibilitate situat la nivelul membrelor inferioare nsoind paraplegia ( motorie ). Nivelul
superior al sensibilitii corespunde nivelului leziunii medulare.
*hemiplegic : hemianestezie sau hemihipoestezie pe o jumtate de corp apare n leziuni unilaterale a cilor
sensibilitii de la nivel cervical superior pn la cortexul parietal; leziunile medulare de tip hemiseciune produc tulburri
de tip Brown Sequard; leziunile trunchiului ( sindroame vasculare, tumorale, infecioase, etc. de trunchi cerebral )
produc hemihipoestezie sau hemianestezie de partea opus cu hipoestezie pe hemifaa homolateral ca : leziunea
( lezarea trigemenului ) i o hemiplegie ( hemiparez de obicei ) de partea opus leziunii. Leziunile talamice produc
hemianestezie de partea opus. Leziunile parietale de asemeni dau hemihipoestezii de partea opus leziunii interesnd
sensibilitatea profund i cea sintetic ( stereognozic, topognozia, dermolexia );
*psihogen, funcional : tulburri de sensibilitate cu limite nete, alternnd zone de anestezie cu normoestezie fr a
respecta datele anatomice, caracter variabil de la o examinare la alta, incongruena cu alte semne; se ntlnete n
diverse forme de nevroze.
Tulburrile De Sensibilitate
n neuropatologie exist afeciuni care produc modificri ale unui mod de snisibilitate, cu cruarea altuia, constituind
disociaiile de sensibilitate. Se disting dou tipuri de disociaii:
1.disociaia siringomielic abolirea sensibilitii termalgice cu cruarea sensibilitii tactile i profunde. Se
ntlnete n siringomielir, hematomielie, tumori intramedulare, afeciuni ce intereseaz regiunea adiacent canalului
ependimar. n leziuni unilaterale medulare ( hemiseciuni, sindrom Brown Sequard ) i de trunchi cerebral ( bulb, punte
) disociaia siringomielic este de partea opus prin lezarea fasciculului spinotalamic posterior. Nevrita leproas poate
de asemeni produce o disociere a sensibilitii de tip siringomielic. n siringomielie tulburrile de sensibilitate sunt
bilaterale, simetrice i suspendate corespunznd segmentului lezat.
2.disociaia tabetic abolirea sensibilitii profunde contiente, diminuarea sensibilitii tactile cu pstrarea
sensibilitii termalgezice. Apare n tabes, sindrom neuroanemic, Boala friedreich, compresiuni spinale ( posterioare =.
fibrele radiculare ale rdcinii posterioare cuprind fibre groase ce vehiculeaz impulsurile propioceptive i tactile
sensibile la anumite, fibre subiri ( fibre termalgezice ) sensibile la ageni chimici. Aceste date constituie elemente ce
explic tipul de disociaie tabetic.
Nervii Cranieni
Exist 12 perechi de nervi cranieni. Ei conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. Dup natura fibrelor
neuronale se disting:
nervi motori: III, IV, XII
nervi senzoriali: I, II, VIII

Practic Neurologie

Page 15

nervi micsti: V, VII, IX, X, XI.

Fiecare nerv cranian are dou origini:
originea real: reprezint nucleul nervului care se gasete la nivelul calotei trunchiului cerebral ( (cu exceptia
nervului olfactiv i optic );
originea aparent: reprezentat de punctul de ieire al nervului la nivelul trunchiului cerebral.
Nervii cranieni sunt frecvent lezai de diverse procese neurologice, atingerea lor fiind facilitat de faptul c n
trunchiul cerebral de la originea real la organul efector prezint mai multe segmente: segment intranevraxial,
extranevraxial, intrameningian, orificiile de la baza craniului, extracranian pentru a veni n contact nemijlocit cu
diverse structuri. Precizarea existenei unei leziuni de nerv cranian permite diagnosticul topografic al leziunii i
uneori i etiopatogenic.

Nervul Olfactiv
Date anatomice
Protoneuronul olfactiv este reprezentat de celulele olfactive situate n poriunea superioar a mucoasei nazale
( pata galben ). Dendritele acestor celule formeaz cili olfactivi, iar axonii nervul olfactiv, ce trece prin lama ciuruit a
etmoidului; ptrunznd n etajul anterior al endobazei terminndu-se n bulbul olfactiv centrul primar olfactiv. De la bulbul
olfactiv pornesc bandelete olfactive ce merg la centrii olfactivi secundari ( girus subcalos, spaiul perforat anterior ) i
teriari ( uncus i nucleul amigdalian ).
Examenul practic
Bolnavul st cu ochii nchii, se examineaz separat fiecare narin, cealalt fiin astupat, cu un deget al
examinatorului, prin apsarea aripei narinei respective. Se apropie de orificiul nazal substana odorant cunoscut ( de
ex pasta de dini, spun, tutn, cafea, etc. ), invitnd bolnavul s inhaleze profund. Se examineaz apoi i la narina de
partea opus. Se apreciaz senzaia olfactiv, produs de substana odorant. Nu se vor utiliza substane iritante ca
acid acetic glacial, amoniac care pot excita terminaiile trigemenului, dnd false senzaii olfactive. De preferat, n
examenul mirosului s ncepem cu narina presupus bolnav.
Pentru cercetri de mare finee n laboratoare se utilizeaz olfactometre care introduc n narin un amestec precis
de ser i substan odorant, ntr-o unitate de timp, apreciindu-se pregul olfactiv ( Olfactometre Elsberg Levy i
Ywaardermaker ).
Tulburrile olfactive se clasific n:
Anosmia preprezint pierderea mirosului, ea poate fi determinat de factori toxici, infecioi ( ce acioneaz asupra
nervului olfactiv i cilor olfactive ), sau mecanici, de natur rinologic, ce mpiedic contactul substanelor odorante cu
pata galben.
Anosmia o ntlnim n:
simdromul Foster Kennedz caracterizat prin anosmie i atrofie optic primar homolateral i staz papilar
heterolateral, uneori anosmia lipsete. Acest sindrom se ntlnete n: -meningiom de an olfactiv; -meningiom de
arip mic sfenoidal; -anevrisme ale carotidei interne; -gliom de lob orbitar; -tumori orbitofrontale.
Fracturi de baz cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului ce secioneaz i fibrele olfactive (fracturile prin
cdere pe spate );
intoxicaiile exogene: saturnism, etilism, cocainomanie;
meningita bazal luetic, cu interesarea i a nervului olfactiv ( atrofie olfactiv tabetic );
afeciuni rinologice: rinit acut ( coriz ) i cronic ( forma atrofic ); deviaiile de sept, hipertrofie de cornet
( rinofima ), sinuzite frontale, etmoidale i maxilare, vegetaii adenoide;
afeciuni generale: anemia pernicioas, gripa;
anosmia congenital.
Hiposmia diminuarea simului olfactiv apare n sindroame de hipertensiune intracranian, adenoame hipofizare.
Hiperosmia exagerarea simului olfactiv o putem gsi n hipertiroidism, graviditate, migren, stri alergice,
nevroze.
Parosmia pervertirea mirosului adic perceperea unui miros neplcut, a unei substane plcut mirositoare. O
variant a parosmiei este cacosmia, cnd bolnavul percepe toate substanele odorante ca substane urt mirositoare.
Parosmia o ntlnim n dezvoltarea unei anomalii sau ca aur senzorial olfactiv la unii epileptici.
Halucinaiile olfactive origine iritativ cortical, constau de obicei n senzaii neplcute cum ar fi miros de hidrogen
sulfurat, crpe arse, etc. Halucinaiile olfactive se ntlnesc n:
crize uncinate ( epilepsia temporal, prin lezarea uncusului);
psihoze halucinator delirante ( demene alcoolice, paranoice, schizofrenice ).
Nervul Optic
Date anatomice Protoneuronul vizual e format din celule bipolare din stratul VI al retinei. Dendritele acestor celule
au conexiuni cu conurile ( celulele vizuale pentru culori cu sediu macular ) i bastonae vizuale pentru vederea
necolorat alb-negru, repartizate pe toat retina, iar axonii cu celula multipolar din stratul VIII al retinei. Axonii celulei
multipolare deutoneuronul vizual se ndreapt spre papila optic, prsesc globul ocular prin polul posterior, formnd
nervul optic, care ptrunde n endocraniu prin gaura optic. Dup un scurt traiect nervii optici se unesc, alcatuind

Practic Neurologie

Page 16

chiasma optic. La nivelul chiasmei are loc ncruciarea fibrelor nazale, care trec heterolateral, fibrele temporale
nencrucindu-se.
De la chiasma optic, calea optic se continu cu bandeletele optice ce conin deci fibre temporale homolaterale i
fibre nazale heterolaterale, terminndu-se n ganglionul geniculat lateral sau extern. Al treilea neuron vizual este situat n
ganglionul geniculat extern, al cror axoni vor forma radiaiile optice Graiolet, ce strbat subcortical lobul temporal,
lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral spre lobul occipital terminndu-se la scizura calcarin, aria 17
Brodmann, aria striat i secundar aria 18, 19.
Examenul practic
Se vor examina:
1.Acuitatea vizual;
2.Cmpul Vizual;
3.Simul Cromatic;
4.Fundul de Ochi ( examen oftalmoscopic ).
1).Acuitatea Vizual ( puterea vederii ) se determin la optotip ( tablou vizual ce conine litere i obiecte diverse
pentru analfabei i copii, de mrimi variabile, descrescnd optotipurile Sneller ), separat pentru fiecare ochi, cellalt fiind
acoperit, la o distan de 5 m de optotip. Literele cele mai mici pe care le poate citi reprezint acuitatea vizual ( notat
prescurtat A.V. ), A.V. Normal este egal cu 1 i rezult dintr-o fracie al crei numrtor reprezint distana de optotip
5 m, iar numitorul distana maxim la care se pot citi literele de un ochi emetrop 5 m.
n afar de optotip se pot folosi i alte probe orientative pentru A.V. De exemplu cititul unui text de la distana de 0.5
m, denot o A.V. Normal, numrarea degetelor examinatorului de la distana de 5 m ( A.V. = 1/10 ). Limita inferioar a
A.V. Se apreciaz cnd bolnavul nu poate vedea micarea degetelor naintea ochilor la 25 cm, n acest caz se va
cerceta dac poate distinge lumina de ntuneric. Dac aceasta nu e posibil atunci A.V. Se consider egal cu zero. ( AV
scade de la centru spre periferie; la nivelul foveei (0) = 1; la 5 = 0,3; la 10 = 0,2; la 20 = 0,1 ).
Ambliopia reprezint scderea AV necorectabil prin lentile ( strabism congenital ).
Amauroza sau cecitatea ( orbirea ) pierderea vederii, se datorete unor leziuni periferice sau centrale ale cii
optice. Astfel se pot meniona:
leziuni corioretiniene: hipertensive, diabetice, degenerative, tromboza arterei centrale;
leziuni ale nervului optic: ntlnite n tabes, scleroza n plci, tumori de etaj anterior i hipofizare, fracturi de
baz cu interesarea canalului optic, atrofia optic ereditar Leber;
leziuni bilaterale ale ariei 17 sau fasciculelor Gratiolet produc cecitate cortical, ce const n faptul c
bolnavul nu vede, dar el neag aceasta, sau cum s-a mai spus orb pentru propria orbire;
leziuni ale ariilor 18 i 19, arii psihovizuale, produc agnozie vizual caracterizat prin pstrarea vederii cu
lipsa de recunoatere a obiectelor uzuale, pe care le prezentm bolnavului.
Nictalopia scderea AV n timpul zilei i hemeralopia scderea AV n amurg se ntlnesc n nevritele optice
toxice ( alcooloce, nicotinice sau avitaminozice ).
2).Cmpul Vizual este mrimea spaiului vizibil cu fiecare ochi ce este meninut n poziie fix.
Cmpul vizual poate fi mprit prin dou axe rectangulare n 4 cadrane: dou temporale (superior i inferior ) care
se proiecteaz pe hemiretina intern i dou nazale ( superior i inferior ) care se proiecteaz pe hemiretina extern.
Valorile normale ale cmpului vizual sunt: nazal i superior 60, inferior 70, temporal 90 (80 90
temporal i infero-temporal, 60 80 inferior, 45 55 superior i 55 60 nazal ).
Cmpul vizual se determin n cel puin 4 axe ( superior, inferior, nazal, temporal ), punctele se unesc prin linii,
rezultnd o arie poligonal numit izopter.
Metode de examinare a cmpului vizual
Cmpul vizual se determin separat la fiecare ochi n parte, cellalt fiind acoperit. Exist dou metode de
examinare a cmpului vizual:
1.metoda digital;
2.metoda campimetric.
1.Metoda digital utilizat n examinarea neurologic curent const n: se acoper un ochi al bolnavului, iar
cellalt fixeaz un punct naintea sa, bolnavul fiind aezat n faa examinatorului, care va deplasa dou degete ( indexul
i mediusul, ce se mic uor pe o linie vertical i orizontal de la periferia cmpului vizual spre centru, rugnd
bolnavul s ne comunice imediat cnd vede micarea degetelor n cmpul vizual. Examinatorul va privi ochiul bolnav pe
care l examineaz, ca acesta s fie meninut n poziie fix, cu privirea nainte.
Alte variante ale metodei digitale, utile n cadrul examinrii bolnavilor, care nu colaboreaz la examinare ( la afazici,
copii, stri de obnubilare i subcomatoase ) sunt:
examenul reflexului de clipire la ameninare este un reflex fotic de apsare, apropiind brusc un obiect
naintea ochiului, determin o clipire bilateral, dac bolnavul percepe micarea n poriunea respectiv a
cmpului vizual;
examinatorul deplaseaz degetele sale de la periferia cmpului vizual i invit pacientul s le prind cu
mna sa cnd le percepe.
Tulburri ale cmpului vizual constau n:
scotoame;
ngustare concentric;
hemianopsii.

Practic Neurologie

Page 17

a).Scotoamele sunt pete oarbe negre, care apar n cmpul vizual situate central sau periferic. Scotomul central
denot o leziune macular, nevrit retrobulbar ( ntlnit n scleroza n plci ) sau compresiune intraorbitar sau
endocranian a nervului optic. Scotomul periferic apare n leziuni retiniene sau leziuni ale cii optice.
b).ngustarea concentric a cmpului vizual de grade variabile, regulat sau neregulat, se ntlnete n leziuni
retiniene, glaucom ( ngustare regulat ) i n atrofii optice retrobulbare, dubla hemianopsie ( ngustare neregulat ) cu
vedere tubular, cmpul vizual fiind redus numai la regiunea macular.
c).Hemianopsiile se definesc prin pierderea unei jumti de cmp vizual pentru fiecare ochi, aprnd n leziuni la
nivelul chiasmei optice i retrochiasmatic ( bendelet, corpi genculai, radiaii, aria striat ). Hemianopsiile se clasific
astfel:
a. hemeanopsii heteronime binazal i bitemporal;
b. hemianopsii homonime stngi i drepte.
Vom prezenta n continuare tulburrile cmpului vizual, analiznd tulburrile care apar prin lezarea cii optice n
diversele sale poriuni:
Leziunea nervului optic determin cecitate de tip periferic la ochiul respectiv.
Leziunea situat n mijlocul chiasmei optice va interesa fibrele nazale care decuseaz la acest nivel. Va
produce hemianopsie heteronim bitemporal ( pierderea jumtii temporale a cmpului vizual la ambii ochi ).
ea apare n: adenoame hipofizare, craniofaringioame, meningioame de tubercul selar.
Leziunea bilateral a poriunii externea chiasmei optice intereseaz fibrele temporale, determinnd o
hemianopsie heteronim binazal ( pierderea jumtii nazale a cmpului vizual la ambii ochi ). aceast
hemianopsie apare n arahnoidite optochiasmatice, ateromatoza dubl a carotidelor interne cu ectazie
carotidian, tumori de ventricul III. Uneori leziunile chiasmei pot apare prin comprimare de jos n sus,
interesnd fibrele nazale inferioare ( determin hemianopsie heteronim bitemporal superioar n oxicefalie,
tumori hipofizare sau comprimare de sus n jos, interesnd fibrele nazale superioare ( apare hemianopsie
orizontal bitemporal inferioar n tumori supraselare, craniofaringioam, tumori tuberiene ).
Leziunea bandeletei optice, corp geniculat extern, radiaii optice produc hemianopsie homonim de
partea opus leziunii cu interesarea vederii maculare.Hemianopsie homonim se caracterizeaz prin
pierderea vederii n jumtile laterale drepte sau stngi ale cmpului vizual pentru ambii ochi ( jumtatea
temporal la un ochi i cea nazal la cel opus ). Astfel o leziune retrochiasmatic stng va determina o
pierdere a jumtii temporale a cmpului vizual la OD i a jumtii nazale la OS. Aceasta este hemianopsia
homonim dreapt.
Leziunile pariale ale fibrelor optice retrochiasmatice produc hemianopsii homonime n cadran astfel:
1. leziunea parial a contingentului superior al radiaiilor optice produce hemianopsie homonim n cadran
inferior de partea opus ;
2. leziunea parial a contingentului inferior al radiaiilor optice ce formeaz bucla Mazer produce
hemianopsie homonim n cadran superior de partea opus ;
3. dubla hemianopsie se caracterizeaz printr-o vedere tubular asigurat de macul. Ea apare ntr-o evoluie
nefavorabil a unei hemianopsii homonime dreapte sau stngi peste care se grefeaz o nou hemianopsie 8 n
cmpurile rmase iniial integre ).
Leziunea lobului occipital aria striat 17 determin hemianopsie homonim de partea opus cu pstrarea
vederii maculare. Deficitul hemianopsic poate fi i n cadranul superior sau inferior n funcie de sediul leziunii
calcarine. Leziunea buzei superioare determin deficit hemianopsic n cadran inferior. Iar a celei inferioare n
cadran superior. Vederea este ns cruat.
Etiologia hemianopsiilor variaz n ordinea descrescnd a incidenei, menionm: cauze vasculare
( ramolismente n teritoriul a. carotidiene anterioare, silviene, cerebral posterioar ), tumorale ( tumori
temporooccipitale ), traumatice ( traumatismele craniocerebrale ), infectioase i degenerative.
3).Simul cromatic Se examineaz prezentnd bolnavului diverse culori, existnd anumite tabele standard.
Tulburarea simului cromatic constituie discromatopsia ce poate fi congenital sau dobndit ( leziuni retiniene, leziuni
retrochiasmatice ).
*Lipsa percepiei senzaiei de rou ( 590 milimicroni eritrolab ) protanopie sau anomalia Dalton, spectrul
pare divizat n dou cmpuri, printr-o zon ngust neutr incolor. De partea stng a zonei neutre se percepe
culoarea galben, iar de partea dreapt culoarea albastr; extremitatea roie a spectrului apare amputat, iar
maximum de luminozitate e deplasat spre dreapta;
Lipsa senzaiei de verde ( 540 milimicroni clorolab ) deuteranopie sau anomalia Nagel spectrul pare, de
asemenea, divizat n dou cmpuri, unul galben iar cellalt albastru, dar maximum de luminozitate este deplasat
spre stnga;
Lipsa senzaiei de albastru-violet ( 440 milimicroni cianolab ) tritanopie spectrul divizat n dou cmpuri
de o zon neutr, unul rou, cellalt verde, zona albastr a spectrului aprnd amputat
percepia defectuoas sau incomplet a uneia din cele 3 culori fundamentale Tricromazia anormal
datorit funcionrii anormale a unei categorii de celule cu conuri: rou protanomalia sau anomalia de tip Hart,
verde deuteranomalia sau anomalia de tip Razleigh, albastru-violet tritanomalia. (*adugat Oftalmologie
Practic vol I, Dr. Sergiu Buluc, Dr. Leonida Jolobceastl, Iai).
4).Examenul fundului de ochi este prezentat la examenul oftalmoscopic.

Practic Neurologie

Page 18

Nervii Oculomotor Comun, Patetic i Oculomotor Extern ( III, IV, VI )

Date anatomice
Nervul oculomotor comun III nerv motor, cu punct de origine situat n calota peduncular, format din trei poriuni:
una extern ce inerveaz musculatura extrinsec ocular;
una intern superioar ( nucleul Edinger Westphal ) ce inerveaz musculatura intrinsec ocular ( fibre
parasimpatice ce produc mioz);
o poriune infero-intern median, impar numit nucleul Perlia ce reprezint centrul reflexului de convergen.
Originea aparent a nervului III este spaiul interpeduncular. De la acest nivel, dup un scurt traiect n spaiul
subarahnoidian de la baza creierului, nervul III mpreun cu pateticul i nervul oftalmic ( trigemen ) trece n peretele
lateral al sinusului cavernos, apoi ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, distribuindu-se la musculatura extrinsec a
globului ocular.
Nervul patetic ( trohlear) IV, nerv motor cu originea real n substana cenuie periapeductal. Fibrele sale se
ncrucieaz cu cele de partea opus napoia apeductului lui Sylvius. Dup ncruciare ( este unicul nerv cranian ale
crui fibre se ncrucieaz total ), fibrele radiculare se ndreapt posterior, ieind din mezencefal n apropierea marginii
interne a pedunculului cerebelos superior ( originea aparent ), continu ptrunznd n peretele extern al sinusului
cavernos, apoi fanta sfenoidal.
Nervul oculomotor extern IV abducens, nerv motor pontin cu nucleul situat n poriunea pontin a planeului
ventriculului IV corespunznd eminenei terea. Originea aparent a nervului este situat n anul bulboprotuberenial
proximal de piramidele bulbare. De la originea aparent, nervul trece n spaiul subarahnoidian de la baza creierului
ncrucind partea superioar a stncii temporalului, ptrunde n interiorul sinusului cavernos venind n raport cu
carotida intern situat intern fa de nerv, lateral cu nervii oculomotor comun, patetic i oftalmic, iar caudal cu nervul
maxilar.
*Centrii corticali sunt n numr de doi, unul anterior frontal ( centrul micrilor oculare voluntare i comandate ),
altul posterior occipital ( centrul micrilor oculare automatico-reflexe ), n legtur cu senzaia vizual. Centrul cortical
al micrilor voluntare este situat n partea posterioar a celei de a doua circumvoluiuni frontale ( aria 8 a lui
Brodmann ), n vecintatea ariei cefalogire, pe fiecare emisfer; el este legat de centrul micrilor de verticalitate i
lateralitate. Centrul cortical senyorio-motor este situat n regiunea occipital, n jurul ariei striate, fiind legat de centrii
supranucleari, prin ci care ar urma peretele extern al ventriculului, n vecintatea radiaiilor optice i de centrul frontal,
prin ci de asociaie. ( nucleii vestibulari sunt n relaie imediat cu centrul micrilor de lateralitate; micrile asociate
datorate schimbrii poziiei corpului i a micrilor giratorii se fac prin intermediul tractusului vestibulo-spinal, sub
dependena propioceptorilor muchilor cefei. (*adugat Oftalmologie Practic vol I, Dr. Sergiu Buluc, Dr. Leonida
Jolobceastl, Iai).
Examenul practic al acestor nervi cuprinde investigarea urmtoarelor elemente:
1) aspectul fantelor palpebrale;
2) poziia globilor oculari;
3) motilitatea extrinsec a globilor oculari;
4) convergena ocular;
5) pupila i reflexele pupilare.
1.Aspectul fantei palpebrale n mod normal, ele sunt egale. Patologic fantele palpebrale pot fi micorate sau
lrgite. Micorarea ( ngustarea ) fantei palpebrale se ntlnete n ptoza pleoapei superioare care apare n leziunea
nervului oculomotor comun i n sindromul Claude BernardHorner, sindromul este produs prin leziunea fibrelor
vegetative simpatice i const ntr-o triad simptomatic: mioz, enoftalmie i ngustarea fantei palpebrale, asociat
uneori cu tulburri vasomotorii ( vasodilataie ) sau secretorii hiposudoraie n hemifaa respectiv. Lrgirea fantei
palpebrale se ntlnete n leziuni iritative ale lanului simpatic cervical avnd o simptomatologie invers sindromului
paralitic Claude BernardHorner constnd n midriaz, exoftalmie i lrgirea fantei palpebrale ( sindromul Pourfour du
Petit ).
2.Poziia globilor oculari n mod normal, la privirea nainte globii oculari sunt pe linia median, simetrici. Pareza unui
muchi extrinsec al globului ocular va determina o deplasare a globului ocular n partea opus muchiului paralizat, prin
aciunea muchiului antagonist rezultnd o poziie asimetric a globului ocular. Aceasta constituie strabismul. Strabismul
poate fi intern, extern ( n funcie de deplasarea globului ocular ) sau convergent, divergent ( prin leziuni bilaterale ale
abductorilor respectiv adductorilor globului ocular ). De asemenea se examineaz invitnd bolnavul s urmreasc
indexul examinatorului care se deplasez orizontal, vertical, oblic, capul bolnavului fiind inut n poziie fix, deci n
direciile de aciune ale muchilor oculari. Se va nota imposibilitatea de a se deplasa globul ocular n direcia muchiului
paralizat.
3.Motilitatea extrinsec a globilor oculari este asigurat de 4 muchi drepi i 2 muchi oblici. Aceti muchi produc
micrile globului ocular ntr-o direcie precis, inervaia lor fiind asigurat de nervii oculomotori. Astfel:
dreptul superior (III) deplaseaz globul ocular n sus i nuntru ( oblic );
dreptul extern (VI) deplaseaz globul ocular n afar ( orizontal ) este abductor al globului ocular;
dreptul inferior (III) deplaseaz globul ocular n jos i nuntru ( oblic );
dreptul intern (III) deplaseaz globul ocular nuntru ( orizontal ) este adductor al globului ocular;

Practic Neurologie

Page 19

oblicul mic (III) deplaseaz globul ocular n sus i nafar;

oblicul mare (IV) deplaseaz globul ocular n jos i nafar.
Leziunea unui nerv oculomotor produce urmtoarele simptome:
a.limitarea sau imposibilitatea deplasrii globului ocular ntr-o anumit direcie corespunznd muchiului paralizat.
b.strabismul, respectiv deplasarea globului ocular n direcia opus muchiului paralizat.
c.diplopia ( vederea dubl ) cnd bolnavul vede dou obiecte la privirea unui obiect. Se percep dou imagini, una
real i alta fals, mai tears. n mod normal n privirea binocular globii oculari au axele paralele, imaginile vizuale
sunt unice prin suprapunerea lor, datorit formrii lor pe puncte simetrice a celor dou retine. Dac un glob ocular este
deplasat, n poziia strabic imaginile obiectului nu se mai suprapun pentru ca nu se mai formeaz pe un punct simetric
cu cel de la ochiul neparalizat i astfel apar dou imagini: imaginea real ( realizat de ochiul sntos ) i imaginea fals
( realizat de ochiul bolnav strabic ). Prezena unei diplopii cnd bolnavul privete cu un singur ochi denot simulare sau
tulburri psihogene. Strabismul congenital nu produce diplopie.
Examenul diplopiei se efectueaz n camer obscur, utiliznd o surs de lumin liniar ( bastona luminos ) i o
sticl roie cu care se acoper un ochi al bolnavului ( testul Hess Lancaster ). Capul bolnavului se menine n poziie
fix, privirea nainte, invitnd s urmreasc sursa de lumin, la distan de 5 m, care se deplaseaz de ctre
examinator n plan vertical ( n sus, n jos ) n plan orizontal ( spre stnga, spre dreapta ). n cazul diplopiei percepe
dou imagini: una necolorat ( imaginea real ) i una roie ( imaginea fals ). Se va preciza planul orizontal sau vertical
n care apar cele dou imagini, poziia vertical sau oblic nclinat a imaginilor, distana dintre ele i variaia distanei n
funcie de deplasarea sursei de lumin ( se mrete cnd sursa de lumin se deplaseaz n direcia de aciune a
muchiului paralitic ).
Diplopia poate fi:
orizontal prin paralizarea muchilor drepi interni sau externi;
vertical prin paralizarea muchilor drepi superiori sau inferiori;
oblic prin paralizarea muchilor oblici.
Dup sediul falsei imagini se distinge:
diplopie homonim, falsa imagine este de aceeai parte cu ochiul paralizat;
diplopie heteronim, falsa imagine este de partea opus ochiului paralizat.
Leziunea de nerv oculomotor extern se caracterizeaz prin:
1. imposibilitatea efecturii micrii de abducie a globului ocular;
2. strabism intern;
3. diplopie ( orizontal homonim ).
Leziunea de nerv patetic const n:
1. globul ocular nu poate efectua deplasarea n jos i nafar;
2. deplasarea globului ocular n partea opus;
3. diplopie ( vertical homonim ) la privirea n jos 8 n timpul urcrii sau coborrii treptelor unei scri );
4. capul nclinat spre partea bolnav pentru corectarea imaginilor oblice.
Leziunea de nerv oculomotor comun va determina ( forma total ):
1. ptoza pleoapei superioare;
2. imposibilitatea de a deplasa globul ocular n sus, n jos, nuntru, n sus i nafar (oblic mic)
3. strabism divergent;
4. midriaz ( paralitic ) prin interesarea fibrelor parasimpatice pupiloconstrictoare;
5. migrena oftalmoplegic;
6. diplopie heteronim.
Pentru examinare se va ridica pleoapa ptozat. Se pot ntlni paralizii numai a 1-2 muchi inervai de nervul III
( paralizii pariale, incomplete ).
Leziunea celor trei nervi oculomotori ( III, IV, VI ) se numete oftalmoplegie total ( extrinsec i intrinsec ), iar
leziunea unui nerv oculomotor constituie oftalmoplegia parial. Topografic nervii oculomotor pot fi interesai la nivel
intranevraxial ( pontopeduncular ), subarahnoidian ( intrameningian, endocranian ) i exocranian. * Asocierea cu
tulburri n teritoriul oftalmicului, constituie sindromul de fant sfenoidal care, asociat cu semne de leziuni ale nervului
optic ( cecitate ) constituie sindromul de apex (vrf ). (*adugat Oftalmologie Practic vol I, Dr. Sergiu Buluc, Dr. Leonida
Jolobceastl, Iai).
1. Leziunile intranevraxiale intereseaz nucleul de origine sau fibrele radiculare, precum i structurile
nvecinate ( calea piramidal, senzitiv, etc. ) realiznd sindroamele alterne ( sindromul Weber, peduncular,
sindromul Millard-Gubler protuberenial ). Alte afeciuni ca: encefalita de trunchi cerebral, scleroza n plci,
oftalmoplegia nuclear progresiv, etc. ) produc paralizii multiple bilaterale asimetrice.
2. Leziunile la nivel intrameningian i endocranian apar n tromboflebita sinusului cavernos ( Foix, interesarea
III, IV, V, VI ).
3. Leziunea fantei sfenoidale: osteite, periostite ( sindrom Rochon douvignud leziune III, IV, VI, V ),
anevrisme ale poligonului Willis, meningite bazale ( luetice ), fractura de baz, hipertensiune intracranian
( nervul VI ), sindrom de apex al stncii temporale ( Gradenigo, interesarea V 1 i VI ).
4. Leziunile la nivel exocranian, n orbit, sunt produse de tumori, traumatisme i infecii orbitare cu
interesarea i a nervului optic ( sindrom de apex orbitar Rollet ), miopatia ocular, miopia orbiatar, miastenia cu
debut ocular ( pareze bilaterale, numai extrinsec, cu caracter periodic, se amelioreaz la prostigmin ).

Practic Neurologie

Page 20

n mod normal , globii oculari nu prezint micri izolate, ci asociate n sensul c efectuaz micri simultane i
sincrone prin cooperarea mai multor muchi ai celor doi globi oculari. Aceste micri complexe numite i conjugate
cuprind:
micarea de verticalitate, n sus, asigurat de contracia drepilor superiori i oblici mici; n jos prin drepii
inferiori i oblic mare;
micarea de lateralitate spre stnga sau spre dreapta se produce prin contracia dreptului extern de la un
ochi i a dreptului intern de la cellalt;
micarea de convergen prin contracia drepilor interni.
Centrii acestor micri conjugate sunt situai cortical, aria 8 ( lob frontal ) i aria 19 ( lob occipital ). De la aceste arii
pleac cile corticooculogire care se ncrucieaz, terminndu-se n centrii supranucleari ( pentru micrile de
lateralitate n punte nucleul Fuse, pentru convergen i verticalitate n punte ). De la centrii supranucleari prin fasciculul
longitudinal posterior fibrele oculogire se distribuie nucleilor oculomotori.
Paralizia micrilor de verticalitate ( ridicarea sau coborrea globului ocular ) reprezint sindromul Parinaud, iar
paralizia micrilor de lateralitate sindrom Foville.
*Sindromul Foville prin leziune peduncular ( foville superior ), se manifest prin paralizie facial, hemiplegie i
paralizia micrilor de lateralitate ale privirii, toate de partea opus leziunii.
Sindrom Foville de tip protuberanial superior, se caracterizeaz prin paralizie facial i hemiplegie de partea
opus leziunii, asociate cu paralizia micrii de lateralitate, de aceeai parte cu leziunea ( oculogirul fiind deja
ncruciat ).
Sindrom foville de tip protuberanial inferior se manifest prin paralizia feei i a micrilor oculare de
lateralitate, de partea leziunii cerebrale, asociat cu o hemiplegie de partea opus. (*adugat Oftalmologie Practic
vol I, Dr. Sergiu Buluc, Dr. Leonida Jolobceastl, Iai).
4.Convergena ocular: const ntr-o micare de adducie a globilor oculari la privirea de aproape, realizat de
contracia simultan a celor doi drepi interni. Se asociaz cu mioz. Convergena este un act reflex, avnd centrul n
nucleul Perlia. Se examineaz astfel: se invit bolnavul s priveasc un obiect ( un creion, un stilou ), la o distan de
globul ocular, apoi examinatorul apropie progresiv acest obiect de globii oculari. Se va observa micarea de adducie a
globilor oculari i mioz. Convergena se produce datorit proieciei obiectului, care se apropie de ochi, nafara maculei (
zona retinei cu acuitate vizual maxim ), excitaiile vor ajunge la nucleul Perlia de unde vor pleca impulsuri la nucleul III
pentru drepii interni i nucleul Edinger Westphal. Se produce concomitent convergen i mioz, iar obiectul se va
proiecta pe macul.
5.Pupila i reflexele pupilare n mod normal pupilele sunt rotunde, centrale, egale cu contur regulat i cu diametru
de 2-5 mm. Patologic apar modificri ale formei, dimensiunilor i ale reflexelor pupilare.
a.Modificri ale formei pupilei: pupilele pot fi ovalare, poligonale, cu contur neregulat, inegale ( anisocorie )
ntlnindu+se n neuro-lues, tabes PGP, intervenii oftalmologice pe polul anterior ( iridectomii, sinechii postoperatorii ).
b.Modificri ale dimensiunilor pupilei: n sensul creterii diametrului pupilar ( peste 5 mm ) - midriaz sau scderea
diametrului pupilar ( sub 5 mm ) - mioz.
Centrul miozei este situat n nucleul Edinger Westphal ale crui fibre parasimpatice se afiliaz nervului III. Leziunea
nucleului sau fibrelor radiculare, ce pleac din nucleu vor produce midriaz.
Centrul midriazei este situat n centrul cilio-spinal budge situat n mduva cervical C7 C8 T1 T2. Leziuni la
acest nivel sau pe calea iridodilatatoare ( a se vedea mai departe ) va produce mioz i respectiv sindromul Claude
Bernard Horner. Leziunile iritative ale cii iridodilatatorii simpatice produc sindromul Pourfour du Petit.
Mioza unilateral :leziuni medulare C8 T1 ( Claude Bernard Horner ) sindrom inferior al plexului brahial
( Dejerine Klumpke ).
Mioza bilateral : tabes, intoxicaii exogene ( opiacee, paration ), endogene ( com uremic ).
Midriaza unilateral sindrom Pourfour du Petit ( adenopatii cervicale, Pott cervical ), neoplasm al domului pleural
( Pancoast Tobias ).
Midriaza bilateral : intoxicaii cu atropin, botulism, hipertitoidism, etilism, etc.
c.Reflexele pupilare sunt:
reflexul fotomotor;
reflexul de acomodare la distan.
Reflexul fotomotor const n apariia miozei la lumin i a midriazei la ntuneric. El poate fi direct ( iluminarea
brusc a unui ochi determin mioza la ochiul respectiv, dar i la cel de partea opus reflex consensual ).
Consensualitatea se datorete distribuiei bilaterale a fibrelor pupiloconstrictoare.
Practic reflexul fotomotor se examineaz astfel: bolnavul orientat cu faa spre lumin ( spre fereastr ),
examinatorul acoper ochii bolnavului cu palmele sale, bolnavul nu va nchide ochii, dup o laten de cteva secunde
descoper pe rnd fiecare ochi. Se va produce o mioz la descoperirea ochiului. Este reflexul fotomotor direct. Se poate
examina i ridicnd pe rnd pleoapele bolnavului. Pentru reflexul consensual, se va proceda astfel: se acoper cu palma
examinatorului un singur ochi, care va rmne deschis, ochiul cellalt va privi nainte spre examinator, dup cteva
secunde, examinatorul ridic mna de pe ochiul bolnavului observnd o reacie de mioz la ochiul opus. Reflexul
fotomootr poate fi: normal, lent sau abolit 8 se va examina n camera obscur cu o surs luminoas ).
Reflexul de acomodare la distan const n producerea miozei cu convergen la privirea de aproape i midriaz
la privirea la distan. Practic se examineaz invitnd bolnavul s urmreasc un obiect ( creion, stilou ) care se apropie
sau deprteaz de globii oculari.

Practic Neurologie

Page 21

Reflexele pupilare au la baz un arc reflex format din:

calea aferent : retina, nervul optic, chiasma optic, bandeleta optic, corpii geniculai externi, tuberculii
cvadrigemeni anteriori ( coliculii superiori ), nucleul Edinger Westphal;
calea eferent cuprinde : calea iridoconstrictoare parasimpatic are centrul n nucleul Edinger Westphal, fibrele
parasimpatice intr n nervul III la nivelul orbitei, fac sinaps n ganglionul ciliar de unde prin nervii ciliari scuri se
distribuie la iris i muchii ciliari;
calea iridociliar simpatic cuprinde un segment intranevraxial i unul extranevraxial.
Segmentul extranevraxial cuprinde centrul pupilodilatator cortical ( frontal ), centrul hipotalamic ( hipotalamusul
posterior ), fibrele descendente situate n calota trunchiului cerebral, centrul spinal situat C8 T1 ( centrul ciliospinal
Budge ).
Segmentul extranevraxial cuprinde rdcinile anterioare C8-T1, lanul simpatic cervical, ganglionul cervical superior
( se face sinapsa la acest nivel ), plexul pericarotidian, apoi prin carotida intern plexul ptrunde n endocraniu, unde
prin anastomoz cervico-gasserian ia n continuare calea ramurei oftalmice din trigemen, nervul nayo-ciliar, nervii ciliari
lungi, terminndu-se n muchiul dilatator al pupilei.
Modificrile patologice ale reflexelor pupilare vor reine urmtoarele:
1. Semnul Argyl Robertson const n abolirea reflexului fotomotor cu pstrarea reflexului de acomodare la
distan i convergen. Se asociaz cu anizocorie sau mioz bilateral. Acest semn se ntlnete n
neurolupus.
2. Semnul Argyl Robertson inversat adic abolirea reflexului de acomodare la distan i convergen, cu
pstrarea reflexului fotomotor apare n encefalite, difterie, meningite TBC, come, intoxicaii grave.
3. Falsul Argyl Robertson este produs de tumorile epifizei ( pinealoame ) ce comprim tuberculii
cvadrigemeni anteriori, determinnd abolirea reflexului fotomotor i midriaz.
4. Rigiditatea pupilar ntlnit n neurolupus, pupila nu reacioneaz nici la lumin, nici la distan.
5. Pupilotonia ( sindromul Adie ) se caracterizeaz prin anizocorie cu mioz i reflex fotomotor aparent abolit.
n camer obscur se produce midriaza lent dup 30 de minute, uneori mai mult dect cea normal. Sindromul
este unilateral i congenital asociat cu areflexie rotulian i achilean. Serologia pentru lues ( snge, LCR )
negativ.
Nervul Trigemen ( V )
Date anatomice Trigemenul, nerv pontin, este un nerv mixt, senzitivo motor, format din trei ramuri: oftalmic,
maxilar superior, maxilar inferior ( mandibular ). Primele dou ramuri sunt senzitive, a treia ramur este mixt.
Fibrele senzitive ale celor trei ramuri ptrund n endocraniu prin fanta sfenoidal ( nervul oftalmic ), gaura rotund
mare ( nervul maxilar superior ) i gaura oval ( nervul mandibular ) i ajung n ganglionul Gasser ( situat n cavum
Meckeli corespunznd vrfului stncii ). n acest ganglion se afl protoneuronul senzitiv. Prelungirile axonale ale acestor
protoneuroni formeaz rdcina senzitiv a trigemenului ce intr n punte, printre fibrele pontocerebeloase, ajung n
partea lateral i profund a calotei, se bifurc ntr-o rdcin ascendent i o rdcin descendent. Axonii rdcinii
descendente se termin n nucleul gelatinos ( ntins din regiunea cervical superioar pn n 1/3 inferioar a punii ).
rdcina ascendent se termin n nucleul mezencefalic sau poriunea superioar a planeului ventriculului IV ( loccus
coeruleus ). De la aceti nuclei, ce reprezint deutoneuronul senzitiv, se formeaz fasciculul cvintotalamic ce se
ataeaz panglicii Reil terminndu-se n nucleul semilunar fleichsig din talamus. Din talamus fibrele se proiecteaz n
aria 3, 1, 2 ( lob parietal ).
Fibrele motorii ale trigemenului ce formeaz rdcina motorie subire, i au originea real n nucleul masticator
situat n partea lateral a calotei pontine, originea aparent a acestor fibre este la nivelul anului dintre punte i
pedunculul cerebelos mijlociu. Distribuia ramurilor nervului trigemen se realizeaz astfel:
A.Teritoriul senzitiv :
1. ramura oftalmic ( V1) inerveaz o regiune cutanat: teritoriul unei hemifee pn la vertex exceptnd
gonionul inervat de C2 ( regiunea frontal, genian, temporal, dosul nasului, pleoapa superioar ), o regiune
mucoas incluznd: corneea i globul ocular, mucoasa conjunctival a sinusurilor frontale, etmoidale i
sfenoidale i o regiune dural, respectiv dura mater din fosa cerebral anterioar, segmentul anterior al coasei
creierului, cortul cerebelului i sinusul longitudinal superior.
2. Ramura maxilar superioar ( V2 ) inerveaz tegumentele regiunii suborbitale, ale peooapei inferioare,
aripii nasului i buzei superioare, mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar, dinii maxilarului superior.
3. Ramura mandibular ( V3 ) se distribuie la tegumentele regiunii temporale, maseterine i mentoniere,
mucoasa vestibulului bucal i mucoasa lingual n cele 2/3 anterioare ale limbii, dinii maxilarului inferior.
B.Teritoriul motor Prin ramura mandibular trigemenul inerveaz urmtorii muchi ( muchi masticatori ): temporal,
maseter, pterigoidienii extern i intern, milohioidianul, segmentul superior al digastricului, peristafilinul extern i muchiul
ciocanului. Aceti muchi prin cooperarea lor deplaseaz mandibula n diverse direcii:
n sus temporal, maseter, pterigoidian intern;
n jos milohioidian, segmentul anterior al digastricului;
napoi prin digastrici i fibrele posterioare ale temporalului;

Practic Neurologie

Page 22

 lateralitate prin contracia unilateral a pterigoidianului de partea opus.

Examinarea practic
Examenul componentei senzitive Se examineaz pe cele trei ramuri ale trigemenului comparativ stnga i dreapta,
bolnavul fiind cu ochii nchii, sensibilitatea superficial tactil i termalgic. Tulburrile de sensibilitate pe care le vom
evidenia vor fi zone de anestezie situate pe traiectul de distribuie a celor trei ramuri ale trigemenului ( V1, V2, V3 ) n
funcie de ramura care a fost interesat sau zone de anestezie n foi de ceap ( liniile Sliev ) traducnd leziunea
nuclear. n nucleu V1 este caudal apoi mijlociu V2, V3, situat superior n protuberan. Se va examina apoi reflexul
cornean se atinge uor corneea cu un vrf de vat, venind lateral, ce va determina o clipire brusc i bilateral. Calea
aferent a reflexului este nervul oftalmic ( V1 ), centrul este la nivelul punii, iar calea eferent nervul facial ( ce
inerveaz orbicularul pleoapelor, a crui contracie produce nchiderea pleoapelor ). Dac exist anestezie la nivelul
corneei, reflexul cornean este abolit: de partea respectiv. Examinnd n partea opus unde inervaia corneei este
normal, se declaneaz clipirea bilateral. De asemeni n leziunea facialului ( calea eferent a reflexului ), excitarea
corneei nu este urmat de clipire la ochiul examinat, ci numai heterolateral. Cercetarea corect a reflexului corneean
perzint valoare diagnostic important, el putnd fi abolit nainte de apariia unor tulburri de sensibilitate n teritoriul
oftalmicului. Reflexul cornean este abolit sau diminuat n strile comatoase ( nivel pontin al comei ), narcoz, etc. La
componenta senzitiv se mai cerceteaz punctele de emergen ale trigemului: supraorbital, suborbital i mentonier, a
cror apsare produce dureri, uneori paroxisme dureroase subintrante ( nevralgia trigeminal esenial, simptomatic ).
Examinarea componentei motorii: cuprinde cercetarea muchilor masticatori sub raportul motilitii active, tonusului
i troficitii. Pentru motilitatea activ, bolnavul va efectua micri de ridicare, coborre, lateralitate i proiecie nainte a
mandibulei. ntr-o leziune unilateral de trigemen motor, la deschiderea gurii deviaz spre partea bolnav, prin aciunea
muchiului pterigoidian extern de partea sntoas. n leziuni bilaterale mandibula este cobort, msticaia imposibil.
Tonusul i troficitatea muchilor temporo-masticatori se apreciaz palpatoric n timp ce bolnavul strnge dinii. Se
apreciaz relieful, hipotonia acestor muchi. n atrofia acestor muchi se constat adncirea fosei temporale i
evidenierea net a arcadei zigomatice. Paralizia motorie apare cel mai frecvent n tumori de baz a craniului ( nevralgia
trigeminal simptomatic ).
Reflexul maseterin: calea aferent i eferent a arcului reflex este reprezentat de mandibular, centrul este pontin.
Pentru examinare se pune un deget al examinatorului la nivelul buzei inferioare, bolnavul fiind cu gura ntredeschis, se
percut uor cu ciocanul de reflexe degetul examinatorului. Se produce o micare de ridicare a mandibulei ( contraciei
maseterului ). reflexul este abolit n leziuni mandibulare i exagerat n leziuni geniculate, cortico trigeminale
( ateroscleroz cerebral, sindrom pseudobulbar, scleroz lateral amiotrofic ).
Topografic, trigemenul poate fi interesat n:
poriunea intranevraxial: sindrom Wallenberg, scleroz n plci;
poriunea endocranial: arahnoidite prepontine, tumori n unghi ponto cerebelos, tromboflebit sinus
cavernos ( V1, V2 ), afeciuni de baz a craniului, sindroame de fant sfenoidal i fant orbital.

Nervul Facial i Intermediar Wrisberg ( VII i VII Bis )

Date anatomice: nervul facial, nerv pontin, conine fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative.
Fibrele motorii ( cele mai importante ) provin din nucleul motor al facialului situat n calota pontin.
Originea aparent anul bulboprotuberenial, foseta supraolivar. n continuare trece prin spaiul subarahnoidian,
intr n canalul auditiv intern ( VII, VII bis, VIII ), apoi canalul Fallope, ieind din craniu prin gaura stilomastoidian,
ptrunde n glanda parotid, dnd 2 ramuri terminale: temporofacial, cervico facial. n canalul Fallope prezint dou
poriuni: una orizontal i alta vertical, la unirea lor situndu-se ganglionul geniculat. n poriunea intrapietroas, din
facial se desprinde nervul muchiului scriei. Facialul motor inerveaz urmtorii muchi: muchii mimicii expresive,
muchii pieloi ai feei de la nivelul scapului pn la pielosul gtului, cu excepia ridictorului pleoapei superioare
( inervat de nerv III ), stilohioidianul, segmentul posterior al digastricului i muchiul scriei ( cu rol de atenuare n
transmiterea sunetelor puternice ).
Fibrele sezitivo senzoriale i vegetative formeaz nervul VII bis sau intermediarul Wrisberg. Fibrele senzitivosenzoriale i au protoneuronul n ganglionul geniculat. Prelungirile axonale ale protoneuronului geniculat se termin n
poriunea superioar ( pontin ) a nucleului tractului solitar. Prelungirile dendritice ale acestor protoneuroni vor forma:
ramuri senzitive ( pentru regiunea retroauricular, conca, poriunea extern a conductului auditiv extern );
nervul coarda timpanului ( senzorial ), deine senzorialitatea gustativ din cele 2/3 anterioare ale limbii )
Fibrele vegetative aparin parasimpaticului cranian cuprinznd: fibre salivare ( pentru glanda sublingual,
submaxilar i lacrimal ) i fibre vasodilatatorii pentru arterele cefalice.
Examenul practic cuprinde examenul muchilor pieloi n repaus i contracie, invitnd bolnavul s contracte aceti
muchi, notndu-se deficitul motor, privind sediul i intensitatea lui comparativ cu cea sntoas.
Examenul sensibilitii sensorialitii gustative Se vor nota durerile, paresteziile i hipoestezia superficial la nivelul
conductului auditiv extern, conca i retroauricular. Examenul gustului se face utiliznd soluii sapide adecvate ( dulce,
acru, amar, srat ); un tampon de vat va fi mbibat n aceste soluii, se va atinge faa dorsal a limbii n cele 2/3
anterioare respectiv jumtatea deapt sau stng, atingnd iniial partea bolnav pentru comparaie. Fr a introduce
limba n cavitatea bucal ( pentru a nu exista percepie gustativ cu 1/3 posterioar a limbii ), bolnavul va indica gustul
perceput. nainte de examinare vom scrie pe un carton patru senzaii gustative primare, pe care le va indica bolnavul cu
degetul sau alte variante ( s ridice, s strng mna de partea n care percepe gustul ). Se va nota dac percepe egal

Practic Neurologie

Page 23

n cele dou pri. Examinrile cu alte substane se fac dup o cltire a gurii cu ap, repetat. Leziunile nervului facial
determin paralizia facial. Dup localizarea leziunii, paraliziile faciale se clasific n:
paralizii faciale de tip periferic ( uni , sau bilaterale );
paralizii faciale de tip central.
Paralizia facial de tip periferic
Se caracterizeaz prin urmtoarele semne de partea leziunii:
la inspecie se constat asimetria facial, caracterizat prin tergerea pliurilor i anurilor fiziologice de la
nivelul hemifeei respective; anurile de la nivelul frunii pliurile frontale, anul nazo genian i nazo labial,
hemifaa paralizat apare neted, inexpresiv, comisura bucal cobort, fanta palpebral lrgit, secreie
lacrimal abundent ( epifora ) determinat de eversiunea punctelor lacrimale cu greutate n drenajul lacrimal
prin paralizia muchiului Horner.
La examenul motilitii active i automate ( motilitatea emoional ), semnele statice ale asimetriei faciale se
accentueaz, evideniindu-se urmtoarele semne din partea leziunii:
imposibilitatea de a ncrei fruntea n jumtatea paralizat;
imposibilitatea de a nchide ochii, fanta palpebral rmne deschis ( lagoftalmie ) ochi de iepure ( lagos =
iepure, oftamos = ochi ) datorit paraliziei orbicularului pleoapelor, favorizeaz astfel deplasarea sinergic
fiziologic a globului ocular n sus i nafar, cnd bolnavul ncearc s nchid ochii ( semnul Charles Bell )
pe care nu o putem vedea la subiecii normali, fiind acoperit de pleoape;
la deschiderea gurii sau la artarea dinilor, orificiul bucal ia forma unei rachete, ovalul tras de partea
sntoas; bolnavul nu poate arta dinii de partea paralizat;
lipsa de contracie a muchiului pielos. Se evideniaz invitnd bolnavul s coboare mandibula iar
examinatorul se opune ( semnul pielosului descris de Babinski );
absena clipitului de partea leziunii;
tulburri n pronunarea labialelor ( s, p, b ), imposibilitatea de a fluiera, a sufla datorit paraliziei muchiului
orbicular al buzelor;
masticaia de partea leziunii este perturbat, cu oprirea alimentelor n vestibul ( ntre arcada dentar i
obraz ), paralizia muchiului buccinator;
cnd bolnavul privete n sus, ochiul de partea paralizat, aparent este mai ridicat ( semnul Negro ). Se
datorete hipotoniei pleoapei inferioare care, fiind czut, permite evidenierea unei poriuni mai mari din
sclerotic;
abolirea reflexelor: cornean, nazopalpebral ( percuia rdcinii nasului produce nchiderea simultan a
pleoapelor ), optico palpebral ( nchiderea pleoapelor la o excitaie luminoas brusc ) i reflexul
cohleopalpebral ( nchiderea pleoapelor la un sunet puternic ).
asimetria facial se intensific cnd bolnavul rde, plnge sau vorbete;
Sediul leziunii: paralizia facial periferic este determinat de leziuni ce intereseaz nucleul facial din protuberan
sau nervul periferic pn la terminaie.
Leziunea nervului VII bis se manifest prin:
tulburri de sensibilitate subiectiv ( dureri, parestezii ) i obiectiv ( hipoestezie n conductul auditiv extern,
conca auricular i retroauricular);
tulburri gustative n cele 2/3 anterioare ale limbii. Exist patru senzaii gustative primare ( dulce, srat,
amar, acru ). Aceste senzaii nu se percep egal la nivelul limbii, existnd o distribuie a difertelor caliti gustative
n raport cu repartiia teritorial a papilelor gustative;
la vrful limbii sunt concentrate papile gustative pentrudulce i srat;
la baza limbii pentru amar;
n prile laterale ale limbii pentru acru. Abolirea gustului se numete aguezie, diminuarea lui hipoguezie.
Apar n paraliziile faciale periferice. Disgueziile reprezint percepii gustative elementare alterate, de ex: nu
distinge dulce de srat. Halucinaiile gustative se asociaz cu cele olfactive n crizele uncinate din epilepsia
temporal. Examenul leziunii nervului VII bis are valoare topografic, ne indic leziunea facialului nainte de
emergena nervului ( coarda timpanului ).
Paraliziile faciale periferice, dup sediul leziunii pe traiectul facialului, se mpart :
paralizie facial prin leziunea intrapontin ( sindromul Millard Gubler );
paralizie facial prin leziune intrameningeal asociat cu ali nervi cranieni ( V, VI, VIII ) ( tumori de unghi
pontocerebelos );
paralizie facial prin leziunea intratemporal ( apare aguezie n 2/3 anterioare ale limbii prin interesarea
nervului coarda timpanului ), fracturi de stnc a temporalului, paralizia facial a frigore;
herpes zoster al ganglionului geniculat ( Ramsay Hunt ) caracterizat prin paralizie facial de tip periferic
i vezicule herpetice n conductul auditiv extern, limb, cu dureri.
Se poate ntlni i o displegie facial ( paralizia facial periferic dubl ) caracterizat prin lagoftalmie bilateral,
buzele deprtate, tulburri de masticaie accentuate.
Leziuni ale facialului afara formei deficitare motorii, se mai pot manifesta i ca spasme ale musculaturii hemifeei
respective. Acest spasm poate fi vindecarea sechelar a unei paralizii faciale periferice: este hemispasmul facial
postparalitic const n contracii musculare repetate, sincinetice ( nchiderea ochilor determin i o contracie a

Practic Neurologie

Page 24

orbicularului buzelor ). O alt form sindromul lacrimilor de crocodil - const n hiperlacrimaie n timpul alimentaiei,
urmare a unei regenerri aberante, disdirecionale a fibrelor salivare dup paralizia facial ce merg la ganglionul
sfenopalatin i glanda lacrimal.
Paralizia de tip central se caracterizeaz prin:
sediul leziunii: fasciculul geniculat corticofacial;
paralizia este de partea opus leziunii interesnd jumtatea inferioar a unei hemifee cu tergerea anului
nasogenian, comisura bucal sczut, asimetria orificiului bucal la deschiderea gurii, semnul pielosului. Deci
bolnavul poate ncrei fruntea, nchide ochii. Aceast cruare a teritoriului superior al hemifeei ( inervat de ramul
temporofacial ) se datorete unei inervaii extrapiramidale care compenseaz deficitul. Aceasta explic
diminuarea pn la dispariie a asimetriei faciale n timpul rsului sau plnsului ( motilitatea mimico-emoional
extrapiramidal ). Cnd bolnavul vorbete, asimetria se accentueaz ( motilitatea voluntar ) ca i la paralizia
facial de tip periferic.
Paralizia facial de tip central se ntlnete n leziuni geniculate de etiologie variat: vascular, tumoral,
infecioas, posttraumatic, asociindu-se cu o hemiparez sau plegie de aceeai parte ( prin interesarea i a fascicului
piramidal).
Nervul Acustico Vestibular ( nervul VIII )
Nervul acustico vestibular nerv pontin senzorial, format din nervul acustic i nervul vestibular. Vom examina
separat cei doi nervi.
Nervul acustic
Date anatomice Nervul acustic sau cohlear, reprezint fibrele axonale ale protoneuronului auditiv ituat n
ganglionul lui Corti din lama spiral a melcului ( urechea intern ), iar dendritele protoneuronului se distribuie celulelor
auditive, receptorii ce formeaz organul Corti. Fibrele acustice ies din stnc prin canalul auditiv intern ( unde are
rapoarte cu VII, VII bis i nervul vestibular ), pstrund n punte terminndu-se la cei 2 nuclei acustici ( lateral i ventral ).
Fibrele care pornesc de la aceti nuclei formeaz panglica Reil lateral, ce se termin n ganglionii geniculai interni i
tubercului cvadrigemen posterior ( coliculii inferiori ). De la nivelul ganglionilor geniculai interni, calea acustic se
proiecteaz pe prima circumvoluiune temporal ( circumvoluie transvers Heschl ) la nivelul creia se afl ariile 41 i
42. Excitantul adecvat al analizatorului acustic sunt vibraiile sonore, urechea omului percepnd sunete ntre 16
30.000 vibraii pe secund.
Examinarea practic se utilizeaz urmtoarele metode:
acumetria fonic;
acumetria instrumental;
audiometria.
Acumetria fonic se examineaz separat pentru fiecare ureche ( cealalt fiind astupat ), prin vocea optit, care n
mod normal este perceput de la 5 6 m. Ea se transmite pe cale aerian, scderea auzului pentru vocea optit
denot leziuni la nervul urechii externe sau medii.
Acumetria instrumental se realizeaz cu ceasul sau cu diapazonul ( 64 128 de vibraii/sec ) pus n vibraie, care
se vor apropia de conductul auditiv extern, bolnavul fiind cu ochii nchii, apreciindu-se comparativ distana la care se
percep btile ceasului sau vibraiile diapazonului.
Audiometria examenul cel mai fidel, necesit pentru examinare audiometrul electromagnetic care emite sunete de
diferite frecvene ( ntre 64 8.000 vibraii/sec ) i intensitate de 6 125 decibeli. Necesit cooperarea din partea
bolnavului care va indica sunetele percepute. Rezultatele sunt nscrise grafic, pe o curb, numit audiogram.
Tulburri patologice ale funciei auditive:
Tulburrile de auz se mpart n:
- tulburri de tip deficit;
- tulburri de tip iritaie.
Tulburri de tip deficit constau n scderea acuitii vizuale ( hipoacuzie ); abolirea acuitii auditive
( anacuzia sau surditatea ); exagerarea acuitii auditive ( hiperacuzia ). Surditatea, dup localizarea leziunii se
mparte n:
surditate de transmisie ( numit i otogen ) se produce prin leziuni ale urechii externe i medii ( otite
medii, otoscleroz, etc.);
surditatea de percepie ( neurogen ) prin leziuni ale organului receptor Corti, ale nervului auditiv i cilor
auditive centrale ( nevrite acustice, toxice, fracturi de stnc, tumori de unghi ponto cerebelos, meningite
bazale, etc. );
surditate mixt este produs de leziuni ce intereseaz urechea medie i cea intern. Pentru diferenierea
unei surditi de transmisie de una de recepie se utilizeaz urmtoarele probe:
Proba Weber diapazonul n vibraie este aezat pe vertex; n mod normal, vibraiile sunt percepute cu
aceeai intensitate n ambele urechi. n surditatea de transmisie vibraiile sunt percepute mai bine n urechea
bolnav ( Weber lateralizat la urechea bolnav), n surditatea de percepie apare Weber lateralizat la urechea
sntoas.
Proba Rinn diapazonul n vibraie este aezat pe mastoid ( transmisie osoas ); m momentul cnd

Practic Neurologie

Page 25

bolnavul nu mai percepe aceste vibraii se aeaz diapazonul n dreptul pavilionului urechii, bolnavul va
percepe din nou vibraiile de aproximativ 20 30 de secunde. Deci n mod normal transmisia aerian este mai
prelungit i se consider porba Rinn pozitiv. n surditatea de transmisie, transmisia osoas este mai
prelungit dect cea aerian, constituind proba Rinn negativ.
Proba Schwabach diapazonul n vibraie se pune pe vertex i se noteaz durata de percepie a vibraiilor.
n mod normal este de 20 de secunde, dac durata este mai mic se consider proba Schwabach prescurtat
( denot surditate de percepie ); o percepie peste 20 de secunde constituie proba Schwabach prelungit ( apre
n surditatea de transmisie ).
Tulburri de tip iritaie constau n acufene: zgomote, pocnituri, rituri ( tinitus ), zgomote amorfe de maini
care apar n otite medii acute, catarul trompei, nevrite acustice toxice ( streptomicin, tutun, alcool, salicilat ),
sindrom de hipertensiune intracranian, traumatisme craniocerebrale.
Hiperacuzia ( exagerarea auzului ) se ntlnete n: migren, nevroze, paralizia facial periferic ( paralizia
muchiului scriei inervat de facial ), sarcin, comiiale ( aur senzorial ).
Halucinaiile auditive percepii anormale de cuvinte, fraze, melodii. Se ntlnesc n sindromul de lob temporal
( tumori, epilepsie temporal ).
Perceperea pulsaiilor arteriale ( anevrisme, angioame ), zgomote anormal intracraniene, circulaia sngelui nu
produce zgomote n urechi, fiind amortizate de elasticitatea pereilor arteriali.
Nervul vestibular
Date anatomice Protoneuronul cii vestibulare se afl n ganglionul lui Scarpa, din conductul auditiv intern;
dendritele protoneuronului se distribuie crestelor ampulelor canalelor semicirculare i maculelor din utricul i sacul.
Axonii formeaz nervul vestibular care merge mpreun cu nervul acustic pn la originea aparent din trunchiul
cerebral ( anul bulboprotubereniel ). n trunchiul cerebral, axonii se termin la nucleii vestibulari ( trunghiular
Schwalbe, deietrs i nucleul inferior ). Nucleii vestibulari posed conexiuni cu arhicerebelul, substana reticulat, nucleii
oculomotori, mduva spinrii, cortex ( proiecia cortical vestibular se situeaz n lobul temporal i parietala
ascendent, poriunea inferioar ).
Excitantul receptorilor vestibulari l constituie micrile extremitii cefalice n spaiu, ce mobileaz endolimfa
labirintului vestibular. Leziunile vestibulare determin vertij i modificri de tonus muscular.
Vertijul ( ameeala ) este o senzaie subiectiv de rotaie a obiectelor din jur, aprut brusc la schimbarea poziiei
corpului sau a capului. De intensitate variabil, n forme accentuate, ortostaiunea nu este posibil, determinnd
imobilizarea bolnavului la pat, asocindu-se greuri i vrsturi, paloare, transpiraii, lipotimii ( reacii uoare exist numai
o instabilitate n ortostaiune, necesitnd sprijinirea bolnavului.
Tulburri ale tonusului muscular reprezentate de deviaii tonice ale membrelor i trunchiului.
Examinare practic se utilizeaz probe vestibulare spontane i provocate:
Probele vestibulare spontane cuprind:
1. Proba Romberg va evidenia n sindroamele vestibulare un Romberg de tip vestibular, existnd o tendin
de cdere n direcia vestibulului lezat ( a se vedea i ortostatismul i mersul din foaia de observaie ).
2. Proba deviaei braelor ntinse ( Barr ) - se invit bolnavul s ntind braele paralel n plan orizontal i s
nchid ochii; dup cteve secunde apare o deviere a braelor spre vestibulul lezat.
3. Proba indicaiei bolnavul aezat pe un scaun, semieznd este invitat s execute micri n plan vertical
( n jos, n sus ) cu membrul superior n extensie avnd ca int indexul examinatorului, pe care trebuie s-l
ating. La nchiderea ochilor bolnavul continu micarea astfel se produce o deplasare a minii nspre vestibulul
lezat fr s ating indexul examinatorului.
4. Proba mersului n stea ( proba Babinski Weil ) bolnavul cu ochii nchii este nchii este invitat s
mearg 5 pai nainte i 5 pai napoi pe o linie dreapt. n leziuni vestibulare cnd bolnavul se deplaseaz
nainte deviaz spre partea bolnav, iar cnd merge napoi deviaz spre partea sntoas.
5. Nistagmusul reprezint o micare involuntar, ritmic i sincron a globilor oculari n privirea n lateral sau
vertical. Fiecare component secusiform are dou componente: una lent ( tonic de origine vestibular n
aceeai direcie cu deviaiile tonice i alta rapid ( clonic ) n direcie opus celei lente, definind sensul
nistagmusului. Astfel se distinge nistagmuls orizontal, vertical, rotator ( orar sau antiorar ). de exemplu, prin
nistagmus orizontal se nelege o micare ritmic rapid n plan orizontal spre stnga.
Pentru examinarea practic a nistagmusului se invit bolnavul s priveasc indexul examinatorului care se va
deplasa n plan orizontal spre stnga, spre dreapta, n sus, n jos. Se va nota tipul de nistagmus dup direcia n care se
face micarea rapid a globilor oculari.
Nistagmografia reprezint metoda de nscriere grafic a nistagmusului, utiliznd nistagmograful. Nistagmusul
vestibular va fi difereniat de alte tipuri de nistagmusuri:
nistagmus de fixare ( apare n privirea lateral extrem, fiind normal ),
nistagmus congenital i al amauroticilor ( apare la privirea nainte, cu caracter continuu pendular ),
nistagmus paralitic ( n pareza muchilor oculomotori, la fixarea privirii n direcia de aciune a muchiului
respectiv ),
nistagmus optochinetic ( apare n mod normal cnd privirea fixeaz obiecte ce se mic n faa ochiului n
tren micare )

Practic Neurologie

Page 26

 nistagmus oculovelofaringolaringian ( n sindroame degenerative de trunchi cerebral ).

Probele vestibulare provocate constau n:
1. Proba rotatorie se aeaz bolnavul pe un scaun rotator cu ochii nchii, cu capul nclinat n funcie de
canalul semicircular ce va fi excitat ( anteflexie 30 pentru orizontal, dorsiflexie 60 pentru vertical i 90 lateral
pentru frontal ). se imprim la turaii n 20 de secunde, apoi scunelul se oprete brusc, se va cerceta sensul
nistagmusului ( care n mod normal este n partea opus rotaiei ) i durata lui ( normal 20 30 secunde )
2. Proba caloric se injecteaz cu presiune n canalul auditiv extern 10 50 ml ap rece sau cald.
3. Proba galvanic se efectueaz cu un curent galvanic 1 4 m aplicat prin electrozi uni sau bipolari.
n cadrul sindroamelor vestibulare, topografic distingem:
1.Sindrom vestibular periferic produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau nervului vestibular, apare n: nevrite
vestibulare toxice, otomastoidite, sindrom Menire, fracturi de stnc, sindrom de unghi pontocerebelos ( neurinom,
meningiom, arahnoidit ); este numit i armonic, datorit sistematizrii semnelor vestibulare spontane i provocate de
partea leziunii.
2.Sindrom vestibular central produs prin leziuni ale nucleilor vestibulari i cilor vestibulare centrale. Se poate
ntlni n: sindrom retroolivar, insuficiene circulatorii n teritoriul arterei bazilare, scleroz n plci, arahnoidit de fos
posterioar, glioame de trunchi cerebral, siringobulbie. Sindromul vestibular central este disarmonic datorit
nesistematizrii i caracterului mai atenuat al tulburrilor vestibulare.

Nervul Glosofaringian i Vag ( Perechea IX i X )

Aceti doi nervi se examineaz mpreun. Vom prezenta succint datele anatomice separat pentru fiecare nerv.
Nervul glosofarian ( IX)
Date anatomice Nervul glosofaringian este un nerv bulbar mixt, coninnd fibre motorii, senzitivo senzoriale i
vegetative.
Fibrele motorii provin din nucleul ambiguu, poriunea sa superioar se distribuie la muchii: stilofaringian, stiloglos
i constrictor superior al faringelui.
Fibrele senzitive ( protoneuronul n ganglionul Ehrenriter, iar axonii se termin n nucleul fasciculului solitar ) dein
sensibilitatea lojei amigdaliene, faringelui, faa posterioar a vlului palatin.
Fibrele senzoriale ( protoneuronul n ganglionul Andersch, iar axonii se termin tot n nucleul fasciculului solitar,
ntr-o regiune denumit nucleul gustativ Nageotte ) asigur sensibilitatea gustativ n 1/3 posterioar a limbii ( pentru
gustul amar ).
Fibrele vegetative ( parasimpatice ) pleac din nucleul salivar inferior, trec n nervul jacobson, nervul mic pitros
profund, ganglionul otic, nervul auriculotemporal, glanda parotid.
Originea aparent a nervului glosofaringian este n anul colateral posterior bulbului, n poriunea cea mai
superioar. Prsete craniul prin gaura rupt posterioar mpreun cu vagul i spinalul ( perechea X i XI ).
Nervul Vag
Date anatomice este un nerv bulbar mixt coninnd ca i glosofaringianul fibre motorii, sezitive i vegetative.
Fibrele motorii ( somatomotorii ) au origine n nicleul ambiguu,poriune mijlocie. Ele inerveaz muchii: constriczorul
mijlociu i inferior al faringelui, muchii vlului palatului ( ridictorul vlului, muchiul uvulei, faringopalatinul ), muchii
laringelui ( corzi vocale ).
Fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului. Ele inerveaz musculatura neted a bronhiilor,
esofagului, stomacului, intestinului, colonului, hepatobiliar, pancreatic i zona cardio aortic.
Fibrele senzitive ( somatosenzitive ) protoneuronul n ganglionul jugar, iar axonii se termin la nucleul fasciculului
solitar. Asigur sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv extern i o mic regiune cutanat
retroauricular.
Fibrele viscerosenzitive protoneuronul n ganglionul plexiform, iar axonii se termin n nucleul dorsal al vagului,
corespund fibrelor aferente care vin de la viscerele toraco abdominale ( inim, plmni, gastrointestinal, hepatobiliar ),
sinus carotidian.
Originea aparent a vagului se situeaz n anul colateral posterior al bulbului sub nervul IX i XI prin gaura rupt
posterioar.
ntr-o leziune de nerv IX si X se constat urmtoarele tulburri de partea leziunii:
1. Vlul palatului este czut de partea bolnav, mpreun cu lueta, este deviat spre partea sntoas. Pentru
examinare bolnavul va fi cu gura deschs, examinatorul apas uor limba cu o spatul. m mod normal, n
repaus vlul palatului prezint curbura caracteristic cu lueta pe linia median. Invitnd bolnavul s exprime
anumite vocale ( a, e )se produce n mod normal ridicarea vlului, dar lueta rmne pe linia median. n leziunile
unilaterale de nervi IX i X se produce devierea spre partea sntoas. n leziuni bilaterale, vlul este hipoton,
inert, lueta czut la baza limbii cu contracie redus.
2. Disfagie pentru solide ( prin paralizia constrictorului superior al faringelui ). Examenul deglutiiei se
realizeaz invitnd bolnavul s bea un pahar cu ap. Nu se vor utiliza cantiti mari ( por apare tulburri

Practic Neurologie

Page 27

respiratorii prin ptrunderea apei n trahee ). Se va nota refularea lichidelor pe nas sau tusea reflex.
3. Aguezia n treimea posterioar a limbii. Pentru examinare se invit bolnavul s scoat limba n afara
cavitii bucale, examinatorul o prinde cu ajutorul unui tifon, se atinge 1/3 posterioar n stnge i respectiv n
dreapta cu un tampon de vat mbibat n soluii sapide ( n special amar soluie de chinin, cci n 1/3
posterioar exist densitate mai mare de papile gustative pentru amar ). Se procedeaz ca la nervul intermediar
Wrisberg.
4. Hipoestezie superficial n teritoriile inervate de IX i X ( faringe, laringe, loja amigdalian, regiunea
retroauricular, conduct auditiv extern perete posterior ). Se examineaz cu un ac sau sond aceste regiuni.
5. Semnul cortinei ( VERNET) const n deplasarea peretelui posterior al faringelui nspre partea sntoas,
cnd bolnavul pronun vocalele a i o prelungit.
Bolnavul cu gura deschis, examinatorul apas cu o spatul uor limba, pentru a vedea mai bine regiunea istmului
buco faringian, bolnavul este invitat s pronune vocalele a i e prelung. Apare o traciune a peretelui posterior al
faringelui, traciune comparat cu micarea unei cortine.
6. Abolirea reflexelor:
reflexul faringian se atinge uor cu spatula peretelui posterior al faringelui i se produce o contracie a
musculaturii faringelui nsoit de o senzaie de vom;
reflexul velopalatin se atinge cu o sond peretele anterior al faringelui, apare o contracie a muchilor
ridictori ai vlului;
reflexul luetei atingerea vrfului luetei determin ridicarea ei.
Nervul Spinal ( perechea a II a )
Date anatomice:
Nervul spinal este un nerv motor cu originea bulbospinal.
Originea bulbar ( intern ) reprezentat de poriunea inferioar a nucleului ambiguu.
Originea spinal ( extern ) segmentul cervical C1 C5 dintr-o coloan motorie situat n poriunea postero
extern a cornului anterior al mduvei.
Fibrele spinale ptrund n craniu prin foramen occipital unindu-se cu cele interne rezult nervul spinal care trece
n gaura rupt posterioar mpreun cu nervul IX i X. La ieire se mparte n dou ramuri:
ramura intern ( conine fibre de origine bulbar ) se unete cu vagul inervnd muchii laringelui ( corzilor
vocale ) ( n. recureni ).
ramura extern ( conine fibre spinale ) inerveaz muchii sterno-cleido-mastoidian i trapez.
Examenul componentei interne: se realizeaz invitnd bolnavul s vorbeasc sau prin laringoscopie indirect. Se
va aprecia caracterul vocii, prezena unor tulburri respiratorii ( dispnee accentuat, crize de sufocare, bronhoplegie ) i
a reflexului de tuse.
n paralizia unilateral vocea este bitonal, imposibilitatea de a cnta, reflexul de tuse prezent. n paralizia
bilateral vocea este rguit, afonie, dispnee marcat, lipsa reflexului de tuse, refularea lichidelor pe nas, necesit
traheostomie.
Examnenul componentei externe Leziunea ramurii externe produce paralizia trapezului i a sterno-cleidomastoidianului.
Paralizia trapezului Se evideniaz astfel: se invit bolnavul s ndeprteze braele de torace, s flecteze dorsal
capul, examinatorul opunndu-se flexiei capului; se va aprecia contracia trapezului, prin apariia corzii trapezului. n
paralizia trapezului umrul este czut, concavitatea superioar a trapezului tears, michiul este atrofiat, omoplatul
deprtat de linia median. Micarea de ridicare a umrului de partea paralizat este absent.
Paralizia sterno-cleido-mastoidianului: bolnavul va roti i nclina capul n partea opus leziunii, examinatorul
opunndu-se uor. Se va constata c relieful muchiului este redus, nu mai apare coarda sterno-cleido-mastoidianului,
muchiul este hipoton i atrofiat.
Leziunile bilaterale ale sterno-cleido-mastoidianului determin tulburri n micarea de flexie a capului, apare o
poziie de extensie a capului ( prin aciunea antagonitilor ).
Nervul Hipoglos ( perechea a XII-a )
Date anatomice
Nervul hipoglos este un nerv motor, origine bulbar, cu nucleul situat n planeul ventriculului al IV-lea ( aripa alb
intern ).
Originea aparent anul preolivar, prsete craniul prin gaura condilian anterioar. Inerveaz muchii
hemilimbii.
n leziunea unilateral de hipoglos se produce:
atrofia hemilimbii respective;
fibrilaii linguale ( la nivelul hemilimbii respective );
devierea limbii: cnd limba este n cavitatea bucal este deviat spre partea sntoas; cnd este n
afara cavitii bucale deviaz spre partea bolnav ( prin contracia genioglosului de partea sntoas ), vrful

Practic Neurologie

Page 28

limbii indic sediul leziunii.

Leziunile bilaterale de hipoglos vor determina tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie ( tulburri n pronunarea
lingualelor ).
Ultimii 4 nervi cranieni ( IX, X, XI, XII ) prin vecintatea lor pot fi interesai concomitent n cadrul diverselor
sindroame. Vom prezenta cteva exemple dup criteriul topografic:
1. Prin leziuni la nivel bulbar produse de scleroza lateral amiotrofic, scleroza n plci, siringobulia, poliencefalita
inferioar. Leziuni bulbare vasculare determinnd sindroame alterne:
sindromul Avelis: hemipareza heterolateral asociat cu leziunea IX, X homolateral;
sindromul Schmidt, leziune IX, X, XI extern;
sindrom jackson leziune IX, X, XI, XII;
sindrom Wallenberg ( retrooliva );
sindrom Babinski Nageotte ( sindrom de hemibulb ) Wallenberg cu leziune XII de aceeai parte;
sindrom preolivar XII de aceeai parte.
2. Prin leziuni la baza craniului :
sindromul gurii rupte posterioare ( Vernet ); leziunea nervilor IX, X, XII;
sindromul gurii condiliene anterioare leziunea nervului XII;
sindromul condilorupt posterior ( Collet Sicard ) leziune de IX, X, XI, XII;
sindromul spaiului retroparotidian posterior ( Villaret ), leziunea IX, X, XI, XII i cu sindrom Claude Bernard
Horner;
sindromul de paralizie succesiv unilateral a nervilor cranieni (de la III XII, Garcin );
Aceste sindroame de la baza creierului sunt determinate de sarcoame de baz, fracturi, infecii ale spaiului maxilo
faringian, venelor jugulare, adenopatii cervicale, arahnoidit de etaj posterior.
Tulburrile De Limbaj
Limbajul este o funcie cortical complex, superioar, fin, intelectualizat, specific uman reprezentnd al doilea
sitem de semnalizare a realitii mediului nconjurtor, prin cuvinte. Limbajul s-a dezvoltat n condiiile vieii sociale.
Tulburrile de limbaj sau vorbire se mpart n dou categorii, dup sediul leziunilor:
prin leziuni ale aparatului fonator i de articulare a cuvintelor ( tulburri de elocuiune i pronunare );
prin leziuni corticale parieto tempro occipitale stngi ( afazia ).
Leziuni ale aparatului fonator i de articulare a cuvintelor
Articularea cuvintelor poate fi interesat n afeciunile organelor fonatorii: buze, limb, vlul palatin, faringe, laringe
i n leziuni ale sistemului nervos de reglare al aparatului fonator, sistemul cerebelos i sistemul extrapiramidal.
Schematic aceste tulburri de limbaj se mpart n:
- tulburri de elocuiune;
- tulburri de pronunare.
Tulburri de elocuiune ( blbiala ) constau n greutate n vorbire, cu repetare sacadat, cu imposibilitateade a
pronuna cuvntul asociindu-se cu modificri generale de tip vegetativ vasomotor i secretor. Se disting urmtoarele
tipuri de tulburri de elocuiune:
disfazia convulsiv clonic const n repetarea rapid sacadat a silabei de la nceputul unui cuvnt, de
ex. ca-ca-ca-ca-s;
disfazia convulsiv tonic se caracterizeaz prin imposibilitatea de a pronuna pentru o perioad scurt a
unui cuvnt, rezistena la pronunare, mimica bolnavului trdeaz un effort de a pronuna cuvntul respectiv,
dup care pronun cuvntul exploziv, de ex. am vizitat...coala;
disfazia inhibitorie bolnavul nu poate un anumit timp s pronune nici un cuvnt fr a se observa pe faa
bolnavului vreun efort de pronunare.
Tulburrile de elocuiune au ca baz patogenic o lips de sincronizare a funciilor respiratorii, fonatorii i de
articulare a cuvintelor, asociat cu tulburri n reglarea musculaturii toracice i abdominale ce particip la respiraie. Ele
apar n copilrie ( ntre 2 5 ani ) i pubertate ( rar ), n corelaie cu factori emotivi. Blbiala este o reacie nervoas,
nevropatic n domeniul coordonrii vorbirii ( Nadoleczny ).
Tulburrile de pronunare constau n pronunri vicioase a unor litere sau grupuri de litere, avnd urmtoarele
forme clinice:
dislalia imposibilitatea de a pronuna anumite sunete sau combinaii de sunete dentale, labiale. Dislalia
pentru sunete dentale se caracterizeaz prin pronunarea vicioas a sunetelor d, t, s, z, , j. Sigmatismul
( ssiala ) const n pronunarea dificil a sunetelor s, z, , j datorit unor anomalii de implantare a dinilor,
anomalii de form a maxilarelor ( prognatism, progenie ) proteze necorespunztoare. Dislaliile labiale se
datoresc unor anomalii anatomice ale buzelor ( buza de iepure, paralizii periferice ale facialului ). Dislalia pentru
sunetul r se numete rotacism. Rinolalia ( vorbirea pe nas ) se ntlnete n leziuni de vl ( postdifterice,
anomalie congenital, polipi nazali, hipertrofii amigdaliene ).
disartria const n tulburarea de articulare a cuvintelor ntlnindu-se n: sindroame extrapiramidale,

Practic Neurologie

Page 29

leziuni bilaterale a fascicului geniculat, sindrom pseudobulbar, leziuni cerebeloase, leziunea nervilor cranieni
( IX, X, XI, XII ). n leziuni cerebeloase vocea este sacadat, exploziv datorit tulburrii de coordonare a
organelor vorbirii. n sindroamele paleostriate ( parkinsonism ) vorbirea devine monoton, tears, cu timbru jos,
nemodulat, palilalie ( repet cuvntul sau ultima silab ). n sindroame pseudobulbare i leziunile bulbare ale
nervilor IX, XII vocea devine din ce n ce mai tears, de neneles, nazonat ajungnd la anartrie, asociindu-se
disfagia. Anartria este imposibilitatea de pronunare a cuvintelor avnd aceleai cauze ca i dizartria.
Mutismul ( alalia ) imposibilitatea de a se exprima vocal distingndu-se urmtoarele forme:
surdimutitatea ( mutism i surditate);
audimutitatea ( mutism fr surditate).
Aceste forme sunt congenitale. Se poate ntlni i mutismul pitialic reactiv ce apare brusc, n momente tensionale
psihice ( cedeaz la tratamente sedative i faradizri ) i mutismul simulat.
Afazia
Afazia este un sindrom caracterizat printr-o tulburare de limbaj cu interesarea celor dou componente ale sale:
nelegerea vorbirii ( componenta senzorial ) i vorbirea articulat ( componenta motorie ). Examinarea practic a unui
bolnav cu tulburri de limbaj de tip afazic necesit un numr mare de probe care exploreaz diversele aspecte ale
limbajului; de asemeni examinarea trebuie repetat, reluat n cursul zilelor urmtoare pentru a exclude anumite
tulburri de limbaj legate de oboseala bolnavului. Tulburarea afazic trebuie difereniat de urmtoarele afeciuni:
sindroame caracterizate prin mutism: sindromul confuzional, stri stuporoase, catatonice, melancolice,
mutism akinetic, mutism isteric;
disartria caracterizat prin tulburri n pronunarea cuvintelor: apare n paraliziile bulbare pseudobulbare,
sindroame cerebeloase, extrapiramidale, paralizia general progresiv;
demena caracterizat prin indiferen, tulburri de comportament i afectivitate;
nainte de a efectua probele examinrii limbajului vom preciza:
dac bolnavul aude i vede bine ( excludem o surditate sau cecitate );
gradul de cultur i profesiunea bolnavului;
limbile strine cunoscute de bolnav, tiindu-se c la poligloi tulburrile de limbaj intereseaz mai puin
limba matern;
se va stabili dac bolnavul este dreptaci sau stngaci pentru a preciza emisferul dominant, utilizndu-se
datele anamnestice sau examenul neurologic ( aprox. 95% din bolnavi cu afazie fiind dreptaci au o parez
facial dreapt de tip central ).
Cauzele care pot determina afazia sunt variate i cuprind: cauze vasculare, tumorale, traumatice, infecioase i
degenerative.
Desfurarea examenului practic al afaziei se realizeaz dup urmtoarea schem de examinare pe care o redm
n continuare:
A. Examenul limbajului receptiv ( componenta senzorial a limbajului ) cuprinde o serie de probe care
investigheaz intensitatea tulburrii de nelegere a vorbirii.
1.Proba executrii ordinelor simple, semicomplicate i complicate Examinatorul cere bolnavului s
execute mai nti ordine simple cum ar fi nchide ochii, deschide gura, scoate limba,. Se poate constata: ordinul nu
este neles, bolnavul privete mirat, fr s fac nici o micare; bolnavul aude ordinul verbal, dar nu-l nelege, limba
matern apare o limb strin. Acest fenomen este denumit surditate verbal. Sau primul ordin este executat corect
( nchide ochii2 ) apoi dnd un alt ordin ( ridic mna ) el execut tot primul, indiferent de celelalte ordine date ulterior.
Acest fenomen este denumit intoxicaie prin ordine semicomplicate asocierea a dou ordine simple nchide ochii i
deschide gura, nchide ochii i ridic mna, arat limba i nchide ochii,etc.
Ordine complicate se dau trei ordine bolnavului, de ex. nchide ochii, arat i ridic mna. O variant de ordine
complicate o constituie proba Pierre marie a celor trei hrtii de dimensiuni diferite ( mic, mijlocie, mare ). Se cere
bolnavului sa efectueze diverse ordine cu aceste hrtii, de ex. hrtia mic o va pune pe noptier, cea mijlocie o va da
examinatorului, iar hrtia mai mare o va pune n halatul su. Se pot construi numeroase probe de acest tip. Aceste
ordine triple evideniaz gradele mai discrete de surditate verbal i tulburarea funciei mnezice.
2.Proba recunoaterii obiectelor i culorilor denumite de examinator Examinatorul cere bolnavului s
arate diferite obiecte, culori sau regiuni din corp al cror nume este pronunat de examinator; de ex se aeaz n faa
bolnavului diverse obiecte uzuale: pahar, linguri, spun, creion, cheie, etc. Examinatorul va ntreba bolnavul unde
este spunul, linguria, cheia2, bolnavul ne va indica obiectele la auzul numelui acestora; sau se va ntreba unde este
nasul, urechea stng, urechea dreapt, arat fruntea, ochiul,etc.. Indicarea culorilor se va ntreba: unde este
alb?, unde este rou, etc. Se pot prezenta bolnavului un set de culori i se vor numi succesiv, invitnd bolnavul s le
arate. n tulburri senzoriale discrete se pot utiliza probe mai dificile, care testeaz deficitele de ordin intelectual
secundare:
bolnavul ne va indica obiectele respective dup definiie de utilizare, date de examinator de ex arat cu ce
mncm, arat cu ce bem ap, etc.;
diferenierea cuvintelor pronunate corect de cele pronunate incorect, de ex automonil, automobil, unt de
lemn, unt de lemn;
probe de agramatism receptiv, se enun bolnavului propoziii sau fraze scurte cu greeli gramaticale i

Practic Neurologie

Page 30

incorecte pe care trebuie s le diferenieze de cele corecte, de ex copii se face mari;

deosebirea propoziiilor absurde de cele logice, de ex 2o cas cu ua n tavan;
nelegerea raportului dintre expresii i cuvinte nvt ce vreau i vreau s nvt, fata mamei, mama
fetei;
funcia de abstractizare se examineaz cernd bolnavului s ne spun o noiune care nglobeaz mai
multe cuvinte, de ex pentru mere, pere, ciree, etc noiunea de fructe.
B.Examenul limbajului expresiv ( vorbirea expresiv componenta motorie a limbajului )
1.Vorbirea spontan
Se cere bolnavului s-i spun numele, prenumele, vrsta, profesiunea, domiciliul, date despre istoricul
mbolnvirii. n cursul acestei vorbiri spontane, dialogate se pot ntlni urmtoarele variante:
bolnavul nu poate pronuna ( exprima ) nici un cuvnt fenomen denumit anartrie;
repet un singur cuvnt sau chiar silabe, fr semnificaieda, da, da, te-te-te;
n formele uoare bolnavul poate articula, dar se oprete n cursul vorbirii, nu gsete cuvntul adecvat,
asociindu-se o mimic corespunztoare inducnd c nu poate exprima, cuvintele pot fi modificaze de tipul parafaziei
i jargonafaziei. Ex de parafazie: bolnavii folosesc un cuvnt n locul altuia, care se aseamn fonetic n loc de
can - cal, mas - ma. Prin jargonofazie se nelege pronunarea unor cuvinte care nu exist n nici o limb
n loc de pahar - rahar, cru - pru. Se poate ntlni de asemeni fenomenul intoxicrii prin cuvnt
( perseverare verbal ) utilizeaz mereu acelai cuvnt.
Vocabularul bolnavului este redus, srac, cu greeli de declinare, conjugare, de topic a cuvintelor constituind
paragramatismul sau disgramatismul. Agramatismul este o tulburare accentuat i complet gramatical. Conjunciile,
prepoziiile nu sunt utilizate, vorbirea lund un aspect telegrafic. Prezena ecolaliei ( bolnavul rspunde la ntrebri,
repetnd ntrebarea examinatorului ) denot o tulburare marcat a limbajului, prefigurnd vidul abstracional demenial.
2.Vorbirea repetat
Se invit bolnavul sa repete dup examinator cuvinte simple monosilabice ( de ex ac, rac, os ), bisilabice
( cas, mas, mama, tata ) i polisilabice complexe ( bibliotec, ceasornicrie, brutrie, afectivitate ). Dac repetarea
acestor cuvinte este posibil, se poate care bolnavului s repete propoziii simple sau fraze greu de pronunat, de ex
cincisprezece cocostrci pe casa lui Koglniceanu, treizeci i trei de regimente de artilerie constantinopolitane. Se
poate constata c vorbirea repetat este mai bun dect cea spontan, cuvintele repetate dup examinator sunt
pronunate direct.
3.Vorbirea automat
Se va cere bolnavului s enune zilele sptmnii, lunile anului, s numere, s recite o poezie. Se vor anuna, n
sens obinuit, direct i n snes invers ( de ex luni mari . . . duminic i duminic, smbt . . . luni, 10, 9, 8, 7 . . .1,
ianuarie . . .decembrie, decembrie . . .ianuarie ).Dificultile apar n special la enunarea n ordine invers, uneori
dificultatea este la nceput, la pronunarea primului cuvnt de mai multe ori i apoi automat, poate pronuna cuvintele
urmtoare.
4.Proba denumirii obiectelor i culorilor la indicarea acestora de ctre examinator
Practic examinatorul arat bolnavului diverse obiecte uzuale: ceas, cheie, stilou, cravat, nasture, cernd
bolnavului s le denumeasc. Deseori bolnavul neputnd s-i aminteasc numele obiectului ne indic utilizarea
obiectului respectiv: un creion este ceva pentru scris, un pahar este ceva pentru but. Dificultile de denumire a
obiectelor sunt cu att mai mari cu ct cuvntul este mai puin uzual, obiectele curente sunt uor denumite ( de ex se
denumete mai uor un creion dect o eprubet ) Se procedeaz asemntor pentru denumirea culorilor examinatorul
ntreab ce culoare este aceasta ?. Se poate cere bolnavului s claseze diverse obiecte colorate pe categorii de culori
proba gelb si Goldstein cu fire de ln diferit colorate. Imposibilitatea de a denumi obiectul, culoarea prezentat
reprezint afazia amnastic.
C.Lexia ( examenul lecturii )
Se prezint bolnavului un text inversat, cu literele n jos i observm c bolnavul le orienteaz corect pentru a
putea fi citit. n examenul cititului ( lexiei) se va cerceta lexia expresiv i cea receptiv. Lexia receptiv se examnineaz
invitnd bolnavul s citeasc cu voce tare literele, silabe, cuvinte propoziii, fraze ( lexie literal, lexie silabic, lexie
verbal, lexie propoziional ). Lexia receptiv exploreaz nelegerea textului citit. Pentru examinare se vor da
bolnavului ordine scrise simple sau complicate, invitndu-l s le execute, de ex vom scrie pe o hrtie nchide ochii,
deschide gura. Alexia sau cecitatea verbal reprezint imposibilitatea de a citi sau nelege sensul cuvintelor pe care le
citete. Se pot ntlni i fenomene de jargonalexie sau paralexie ).
D.Grafia ( examinarea scrisului )
examinarea scrisului este posibil n pareza minii drepte. Se va cerceta scrisul spontan, dictat i copiat dup un
text de tipar sau de mn ( isclitura bolnavului ). Se pot observa tulburri asemntoare limbajului vorbit i scris:
paragrafie, jargonagrafie. La bolnavii cu hemiplegie dreapt pentru a cerceta scrisul se pot utiliza litere din carton,
invitnd bolnavul s formeze cuvinte din aceste litere de carton ( se utilizeaz cartonae, cuburi, ca la jocurile de copii ),
invitm bolnavul s scrie diverse litere ( a, b, c ) sau cifre ( 1, 2, 3 ); apoi se va trece la cuvinte simple, complicate,
propoziii, fraze. Se va constata c cu ct vom da s scrie cuvinte mai complicate, abstracte apare tulburarea de scris.
Copierea unui text scris cu caractere de tipar sau de mn se va nota dac este corect sau bolnavul deseneaz literele
de tipar a cror semnificaie nu le nelege ( scris servil ).
E.Desenul

Practic Neurologie

Page 31

Se cerceteaz spontan, dictat i copia ca i examenul scrisului. Vom invita bolnavul s ne deseneze un cerc, o
cas, un animal. Prezena hemianopsiei determin o modificare n jumtatea respectiv a desenului, corespunztoare
hemianopsiei. Practic n examinarea desenului se procedeaz ca i la grafie, dnd bolnavului la nceput desene simple,
figuri geometrice i apoi din ce n ce mai complicate. Se poate prezenta bolnavului diverse desene cernd s ne spun
ce reprezint sau s ne descrie tabloul respectiv.
F.Calculul mintal
Se dau calcule scrise i mintale, simple utiliznd cele 4 operaii aritmetice. n funcie de pregtirea bolnavului se pot
cere diverse calcule mai complicate: ecuaii, calcule trigonometrice, algebrice, etc. )
Apraxia
Apraxia este o tulburare a gestualitii caracterizat prin imposibilitatea diverselor segmente corporale de a executa
micri adecvate unui scop dei bolnavul nu are paralizie, ataxie, coree sau demen. Diversele segmente corporale
execut acte motorii, micri utile ce se desfoar ntr-un ritm i succesiune anumit, corespunztoare aciunii dorite.
Practic se examineaz micrile numite intranzitive care nu presupun manevrarea de obiecte, micri tranzitive, care se
efectueaz cu diferite obiecte i praxia constructiv ( actele constructive ).
Examenul micrilor intranzitive
Se vor cerceta urmtoarele micri pe care le va efectua bolnavul dup ordin verbal sau prin imitaie:
micri elementare: nchiderea ochilor, artarea dinilor, scoaterea limbii, nchiderea pumnului, fluieratul,
suflatul, micri izolate ale degetelor, efectuarea unui inel cu policele i indexul, baterea msurii, descrierea unui
cerc cu vrful piciorului, etc.;
micri mimice: sursul, gestul de ameninare, ncruntare, adio;
micri descriptive: gestul de a deschide i nchide o u, gestul de a bate un cui, gestul de a coase, gestul de
a suna, etc.;
micri convenionale: salutul militar, gestul de a aplauda, semnul crucii.
Examenul micrilor tranzitive
Se va examina: modul n care se mbrac sau se dezbrac bolnavul, efectuarea nodului la cravat, aprinderea
igrii cu chibritul, deschiderea uii cu cheia, etc.
Examenul praxiei constructive
Se va da bolnavului diverse cuburi, bee de chibrituri, figuri geometrice ce au lipite diverse figuri n fragmente i
invitm bolnavul s construiasc diverse figuri: un ptrat, o cas sau din cuburile cu figurile fragmentate s fac
imaginea complet.

Practic Neurologie

Page 32