Determinarea ocluziei centrice

Prof. Dr. VASILE BURLUI - IASI 2004 TULBURARI ALE OCLUZIEl STATICE Sl DINAMICE
A. Modificarea principalelor parametri ai ocluziei echilibrate In frecvente cazuri, suprafetele de ocluzie maxilara si
mandibulara sunt discontinui, intrerupte, limitate, datorita edentatiei partiale intercalate sau terminale, sau datorita
malpozitiilor dentare primare si secundare, in unele cazuri, leziuni odontale coronare, confectionarea unor suprafete
ocluzale protetice sau obturatii plastice in subocluzie, limiteaza practic suprafata de ocluzie. Discontinuitatea sau
limitarea suprafetei de ocluzie maxilara si mandibulara se asociaza pierderii stopurilor ocluzale, avand drept
consecinta distribuirea inegala a efortului ecluzaj, pierderea raporturilor mandibulo-craniene normale. Datorita
dizarmoniilor intraarcadice apar anomalii ale raporturilor interarcadice. Extruziile, migrarile, edentatiile,
tratamentele protetice, odontale, parodontale sau ortodontice gresite determina pierderea armoniei reliefurilor
ocluzale. Orientarea normala a planului de contact intre cele doua arcade poate fi modificata prin intrepatrunderea
arcadelor, inclinarea anormala in zona frontala sau in cea distala. Planul de ocluzie nu mai apare format prin
insiruirea armonioasa a cuspizilor, acestia fiind denivelati unul in raport cu celalalt, planul de ocluzie apare crenelat,
ocluzia realizandu-se prin intrepatrunderea acestor creneluri, cu blocarea ocluziei dinamice si traumatizarea
elementelor sistemului stomatognat. Curbele de ocluzie pot aparea modificate, uneori pana la inversarea curburii
sagitale si transversale. Daca inversarea curburii transversale si aparitia helicoidului lui Ackermann este considerata
drept un fenomen de adaptare, inversarea curburii de ocluzie sagitale, fie ea iatrogena sali prin malpozitii primare si
secundare, este un factor deosebit de dezechilibrant pentru sistemul stomatognat blocat in tentativele sale
functionale. Rolul traumatogen al inversarii curbei de ocluzie sagitale depinde de numarul si intensitatea
interferentelor ocluzale care le determina, de forta musculara si posibilitatile de adaptare ale tesuturilor. Intalnita
foarte frecvent, asimetria curbelor de ocluzie sagitale este insuficient luata in considerare ca factor patogenic in
disfunctia sistemului stomatognat. Asimetria curbelor lui Spee poate fi determinata de o eruptie anormala, de
pierderi unilaterale ale dintilor urmate de extruzia antagonistilor, de obiceiuri vicioase etc. Masticatia unilaterala
datorata blocajului ocluzal si instalarea cortegiului de simptome descrise de Thielemann este o cauza frecventa a
asimetriei curbei lui Spee.
Ea se poate datora uneori unor reflexe nociceptive cu punct de plecare intr-o hemiarcada cu dureri dentoparodontale, blocajelor articulare unilaterale sau suferintelor musculare manifeste pe o singura parte. Asimetrii ale
curbei de ocluzie transversala pot aparea datorita inclinarii linguale in exces a dintilor pe o hemiarcada in raport cu
alta. Prin inclinarea lor asimetrica, dintii vor recepta diferit forta de ocluzie, iar prin planurile lor inclinate vor dirija
asimetric miscarile mandibulei. Un simptom obiectiv important al sindromului disfunctional il constituie
modificarea inclinarii plantelor cuspidiene, care se poate produce fie prin accentuarea unghiului cuspidian absolut,
fie prin accentuarea unghiului cuspidian relativ. Modificarea unghiului cuspidian absolut poate fi realizata in urma
uzurii prin traumatism ocluzal sau prin reconstituiri defectuoase protetice sau plastice ale relieiului ocluzal.
Schimbarea unghiului cuspidian relativ se realizeaza prin tratamente ortodontice inadecvate sau prin dizarmonii
primare sau secundare, care pot accentua sau diminua inclinarea pantelor cuspidiene, realizand interferentele
ocluzale ce modifica traiectoria mandibulara cu contact dentar. Alteori, pante cuspidiene abrupte pot bloca miscarea
de protruzie sau de lateralitate. Panta de ghidaj retroincizala apare modificata prin schimbarea inclinarii dintilor,
produsa mai ales prin migrari anterioare ale acestora, deschiderea lor sub forma de evantai, restaurari protetice
incorecte. Edentatia frontala, mai mult sau mai putin intinsa, determina disparitia influentei incizale asupra dinamicii
si staticii ocluzale. In felul acesta, ocluzia este lipsita de determinantul sau anterior, supraincarcand zonele laterale
ale arcadei si articulatia ternporo-mandibulara.
Ghidajul incizal poate fi modificat patologic in ocluziile adanci, acoperite sau in acoperis, in ocluziile inverse
frontale. Un factor important al ghidajului incizal il reprezinta armonia si congruenta grupului frontal mandibular,

care prin inclinarea variabila a axelor dentare, precum si prin nivelul marginilor incizaie mai mult sau mai putin
regulat, poate modifica influenta pantei retrpincisive asupra dinamicii mandibulare. Incongruenta frontala si
neregularitatea arcului frontal in sens antero-posterior pot avea aceleasi consecinte asupra miscarilor cu contact
dentar. Over-jet-ul marcat elibereaza miscarile mandibulare, in timp ce over-jet-ul strans se inregistreaza ca, un
factor de stress, ocluzal.
Over-bite-ul este un alt factor important, de control al ocluziei, in disfunctiile sistemului stomatognat over-bite-ul
apare deseori modificat prin existenta unei ocluzii adanci primare sau dobandite prin pierderea sprijinului lateral. Cu
cat over-bite-ul este mai accentuat, cu atat ocluzia este mai traumatizanta. Cu cat over-jet-ul este mai mic, cu atat
creste potentialul sau traumatogen.
Combinatii variate ale celor doua elemente ce controleaza ocluzia frontala pot avea efecte mai mult sau mai putin
traumatogene. Astfel, un over-bite redus, asociat unui over-jet foarte strans, poate fi traumatogen, in timp ce un overbite mai accentuat, asociat cu un over-jet mare, este mai putin patogen, datorita eliberarii miscarilor mandibulare
prin lipsa unui contact antero-posterior strans. B. Contactul ocluzal prematur Contactele ocluzale pot avea loc in
pozitii statice si in dinamica mandibulara. Daca in realizarea raporturilor de ocluzie spijinul ocluzal se realizeaza
concomitent pe toata arcada, distribuirea fortelor de ocluzie se face pe toti dintii, fiecare din ei participand la
stabilirea contactului ocluzal. Eruptia si dezvoltarea normala a sistemului stomatognat asigura un aspect armonios al
arcadelor normale naturale, in cadrul carora contactul staic cuspidian este asigurat prin realizarea egala a sprijinului
prin intermediul celor trei grupe de cuspizi de sprijin: grupul mandibular lateral, grupul mandibular frontal si grupul
maxilar lateral. Orice contact ociuzal care impiedica adaptarea uniforma a zonelor de sprijin si a punctelor de
contact ocluzal poarta denumirea de contact ocluzal prematur. Contactul ocluzal prematur apare in ocluzia statica (la
sfarsitul traiectoriei terminale de ocluzie), sau in ocluzia dinamica atunci cand interfereaza traiectoria de miscare
mandibuiara cu contact dentar. Contactul prematur este totdeauna traumatogen pentru elementele sistemului
stomatognat. Capacitatea traumatogena a unui punct de contact depinde de mai multi factori, cum ar fi: localizarea
punctului de contact, marimea punctului de contact, starea suprafetelor in contact. Astfel, cu cat un punct de contact
este mai intins in suprafata, cu atat forta de frecare creste si, o data cu ea, si potentialul sau patogen. Un punct de
contact redus ca suprafata, dar realizat intre doua suprafete rugoase, poate fi tot atat sau chiar mai traumatogen decat
un punct de contact intins pe o suprafata bine lustruita, datorita coeficientului de frecare crescut. E bine ca
suprafetele de contact sa fie convexe pentru a reduce posibilitatea contactului in suprafata plana care se realizeaza pe
suprafete mai intinse. Contactele pot fi multiple si simetrice, pastrand mandibula intr-o pozitie apropiata sau aproape
identica cu relatia centrica sau cu pozitia de intercuspidare, fara a o devia anterior, posterior sau lateral. Acest fapt se
intampla rareori, deoarece prezenta unor contacte de ocluzie restranse creeaza ceea ce se numeste o instabilitate
ocluzala.
Instabilitatea ocluziei se soldeaza cu contractia diverselor grupuri musculare, in scopul de a gasi mandibulei o
pozitie cu contacte multiple, stabilizand astfel rapoartele celor doua arcade. Contactele care produc o deplasare
excentrica a mandibulei sunt denumite contacte deflective (deviante), spre deosebire de celelalte care se numesc
nedeflective (nedeviante). Uneori, datorita spasmelor grupelor musculare diverse, mandibula nu pastreaza traiectoria
terminala de ocluzie, este deviata excentric. Suprapunerea unor dezechilibre musculare creeaza astfel dificultati in
determinarea contactelor ocluzale de intercuspidare sau relatie centrica, necesitand mai intai o terapie de relaxare
musculara. C. Modificari ale ocluziei statice Evaluarea clinica a ocluziei statice si dinamice nu se poate efectua fara
o inregistrare a relatiilor cranio-mandibulare. In tendinta sa de a stabili contactul de intercuspidare maxima (la
pacientii cu Long Centric) sau de ocluzie centrica (la pacientii cu Point Centric), mandibula pleaca de la pozitia de
repaus, ridicandu-se spre maxilar sub actiunea muschilor ridicatori. Traiectoria pe care o parcurge mandibula intre
pozitia de postura si intercuspidare maxima poarta denumirea de traiectorie terminala posturala, iar traiectoria de
includere in ocluzie centrica se numeste traiectorie terminala centrica. In disfunctiile sistemului stomatognat aceasta
traiectorie este interferata, in portiunea sa finala, de contacte premature sau contacte de interferenta sau interferente
ocluzaie, Uneori relatia centrica coincide cu intercuspidarea maxima, dar in marea majoritate a cazurilor, aceasta

corespondenta nu exista, mandibula fiind deplasata usor intr-o directie oarecare. Atunci cand interercuspidarea
maxima se efectueaza in afara triunghiului de toleranta ocluzala, este necesara determinarea contactelor deflective.
Exista cazuri, asa cum aminteam mai sus, in care contactele nu realizeaza deplasarea mandibulei, dar impiedica
coaptarea lor armonioasa. In cadrul investigarii ocluziei statice este posibil ca semnele ocluziei sa nu fie respectate
intocmai. Din cauza deplasarilor deflective ale mandibulei liniile mediene ale celor doua arcade nu coincid, devierea
fiind uneori foarte insemnata. Asa cum aratam mai sus, over-bite-ul poate fi foarte accentuat, over-jet-ul strans,
moderat sau marcat. In unele cazuri se intalneste ocluzia deschisa sau ocluzia inversa. Zonele laterate pot contacta
raporturi mezializate sau distalizate, iar in sens transversal ocluzia poate fi normala, cuspid pe cuspid, inversa sau
incrucisata. Raporturile osoase si articulare pot aparea schimbate datorita malpozitiilor cranio-mandibulare, la
realizarea carora muschii participa inegal.
Contactul realizat in zona anterioara trebuie plasat in treimea incizala a fetei orale a frontalilor maxilari, iar pentru
dintii mandibulari pe marginea lor incizala. In ocluziile adanci, zona de contact se poate afla foarte aproape de
marginea gingivala a fetelor palatinale. Atunci cand ocluzia este adanca sau daca over-jetul este redus, contactul este
plasat pe fata vestibulara a frontalilor mandibulari. in ocluziile inverse se intalneste contactul vestibular maxilar si
oral mandibular. Contactele de sprijin pentru zona laterala sunt realizate dupa principiul cuspid-foseta (conceptia
gnatologica) sau principiul cuspid-ambrazura (conceptia Pankey-Mann). Datorita malpozitiilor dentare, in timpul
realizarii contactelor de sprijin este posibil ca acestea sa fie plasate pe pantele vcuspidiene, realizand astfel o
traumatizare permanenta a parodontiului, accentuand instabilitatea mandibulei in pozitiile de contact ocluzal.
D. Modificari ale ocluziei dinamice Analiza ocluziei dinamice se efectueaza in cadrul unor miscari test imprimate
mandibulei, precum si in timpul miscarilor de masticatie, fonatie, si deglutitie. Analiza miscarilor test (retruzie,
protruzie, lateralitate dreapta si stanga) evidentiaza de multe ori prezenta unor blocaje oeluzale sau a unor pante de
alunecare traumatizante. Miscarea de retruzie realizata intre intercuspidarea maxima si relatia centrica poate fi
blocata de unele contacte premature, impiedicandu-se astfel excursia mandibulei catre relatia centrica in timpul
deglutitiei. In miscarea de retruzie punctele de contact prematur in zona laterala apar pe pantele distale ale lateralilor
mandibulari si meziale ale cuspizilor maxilari. Interferenta ocluzala aparuta pe acest traseu al miscarii mandibulare
prezinta un accentuat potential patogen, prin faptul ca durata contactelor de ocluzie si intensitatea fortei sunt
deosebit de ridicate. Atunci cand disfunctia este grava, pacientul interrpune limba intre arcade pentru a diminua
trauma ocluzala in deglutitie. Protruzia poate inregistra contacte premature in zona laterala, care sa impiedice
ghidajul anterior al ocluziei pe panta retroincisiva. Cu cat ocluzia este mai adanca, cu atat traiectoria de protruzie
este mai mare. Punctele de contact prematur ale zonei anterioare in miscarea de protruzie impiedica contactul
echilibrat al intregului grup frontal in ghidajul miscarii, realizand o supraincarcare a dintilor care pastreaza
contactul. Miscarile test cu orientare catre lateral dreapta si stanga pot pune in evidenta o inegalitate a traiectoriilor,
datorita blocarii miscarii prin obstacole ocluzale, sau datorita orientarii lor diferite in functie de planurile inclinate
care le conduc.
Existenta unei functii de protectie canina sau a unei functii grup prin dirijarea prin intreg grupul lateral sunt in
general acceptate ca normale, in miscarea de lateralitate se inregistreaza activitatea traumatogena cea mai intensa la
nivelul interferentelor ce pot aparea pe partea inactiva sau de balans, prin transformarea mandibulei intr-o parghie de
grad inferior, deci mai traumatizanta. In multe cazuri, miscarea de lateralitate sau protruzie provoaca si o usoara
mobilizare a dintilor aflati in contact prematur.