11

DIAGNOSTICUL DISFUNCIILOR
SISTEMULUI STOMATOGNAT

Diagnosticul disfunciilor sistemului stomatognat se stabilete n urma efecturii unui

examen clinic i paraclinic complet i competent, n cadrul cruia se cere stabilit sediul
tulburrilor, etiologia lor, gradul afectrii morfologice i funcionale, tendina lor de
evoluie. Apariia unor tulburri de vecintate, care pot interfera manifestrile clinice ale
sindromului disfuncional, face necesar un diagnostic diferenial cu unele maladii ale
teritoriilor i organelor nvecinate.
Diagnosticul diferenial al disfunciilor sistemului stomatognat trebuie fcut mai nti
cu patologia odontal, parodontal, cu infeciile, traumatismele i patologia tumoral a
teritoriului la care ne referim.
BOLILE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Prezint de cele mai multe ori simptome apropiate de sindromul disfuncional al
sistemului stomatognat. ntre acestea amintim: poliartrita reumatoid, infecioas,
degenerativ, traumatic etc.
1. Poliartrita reumatoid a articulaiei temporo-mandibulare nu cunoate un factor
cauzal precis. n etiologia acestei boli au fost incriminate boala de focar, boala de colagen
etc. pentru ca n ultima perioad s se considere c ea este produs printr-un mecanism de
autoimunitate.
La nivelul articulaiei apare un infiltrat limfocitar, sinovial cu edem i hiperemie,
urmate apoi de o proliferare sinovial, distrugerea cartilajelor i osului. Starea general
este afectat prin slbire, oboseal, stri subfebrile, dureri articulare. Fiind vorba despre o
boal de sistem, articulaia temporo-mandibular este afectat n 20% din cazuri. n stadiile
timpurii, articulaia este dureroas, ceea ce duce mai trziu la atrofie muscular. Datorit
inseriei meniscale a maseterului, temporalului, dar mai ales pterigoidianului extern, aceti
muchi sunt interesai n procesul inflamator. Apar spasme musculare mai ales la nivelul
pterigoidianului extern, care duc la malpoziii mandibulo-craniene prin translaie
anterioar, cu tulburri ocluzale consecutive. Prin atrofie muscular se poate instala

malpoziia cranio-mandibular prin translaie posterioar, uneori deviaii mandibulare sau

chiar ocluzie deschis datorit basculrii mandibulare ctre posterior i superior prin
sclerozarea i degenerarea elementelor articulare.
2. Artrita temporo-mandibular infecioas se instaleaz prin inoculare n timpul
unui gest chirurgical sau traumatism prin suprainfectarea plgilor regiunii, prin infecii
gonococice sau infecii de vecintate (parotidit, mastoidit), pe cale hematogen
(septicemie, gonococie). Sunt distruse elementele articulaiei, local apar semnele infeciei
acute cu impoten funcional consecutiv.
3. Artrita cronic juvenil
Articulaia temporo-mandibular este mai frecvent implicat dect n cazul
reumatismului adultului. Este posibil ca dezvoltarea i creterea facial a acestor copii s
fie grav perturbate rezultnd anchiloz temporo-mandibular i micrognaie.
4. Spondiloartropatii (reumatisme axiale)
Grupeaz mai multe sindroame ntre care un sindrom articular periferic putnd afecta
i articulaia temporo-mandibular. Sunt caracteristice un teren genetic i asocierea cu
antigenul de histocompatibilitate de clas I: HLA B 27.
5. Artrita acut n gut
Uricemia este cauzat de secreia redus de urai la pacieni care au acid uric n exces
(Filipine, China, Japonia). Durerile articulare temporo-mandibulare sugereaz un episod
acut de gut.
Afeciuni degenerative
1. Artrita degenerativ (artroza) se ntlnete la pacienii mai n vrst, ca i la tineri.
Se manifest prin degenerarea lent, fibroas a elementelor articulare, formarea de osteofii
datorit evoluiei lente i atrofia muchilor masticatori, cu dureri la mobilizare, zgomote
articulare, subluxaii, limitri ale micrii.
Uneori impotena funcional i durerea articular se pot datora unei otite care
provoac edemul i infiltrarea esuturilor retroarticulare. Durerea provocat prin
mobilizarea mandibulei duce la confuzii. Traciunea posterioar a pavilionului urechii va
provoca durere n cazul unei otite externe.
2. Anchiloza temporo-mandibular (fibroas sau osoas) poate fi post-traumatic
(fracturi condiliene, traumatism neo-natal) sau rar de origine infecioas.
Se nsoete de limitarea deschiderii gurii i posibil de tulburri de cretere a
mandibulei atunci cnd apare n copilrie. Terapia este chirurgical.
3. Condromatoza sinovial
Se caracterizeaz prin prezena unor formaiuni cartilaginoase la nivelul sinovialelor
(prin metaplazia celulelor B) i care se calcific secundar.
Clinic, se manifest prin dureri articulare, zgomote articulare, limitarea deschiderii
cavitii orale, tumefierea regiunii temporo-mandibulare (hidartroz) i uneori fenomene
de blocaj articular.
Diagnosticul este confirmat prin evidenierea formaiunilor menionate prin
computer-tomografie. Se rezolv prin ablaie chirurgical.
4. Artrogripoza
Atingerea articulaiei temporo-mandibulare este rar (Lecointre).
5.Tulburrile degenerative ale articulaiei temporo-mandibulare se nsoesc de calcificarea
cartilagiilor, arii de eroziune n condilul mandibular (evideniate radiografie, tomografie,
prin microscopie electronic). La copii trebuie difereniate de variaiile anatomice
descoperite accidental pe ortopantomografii (radiotransparene asimptomatice n condil ce
nu necesit tratament).

AFECIUNI OSOASE
1. Osteocondrita disecant sau osteonecroza idiopatic a condilului mandibular
Afecteaz n special fetele (ntre 14-17 ani) i se traduce prin dureri articulare i limitarea
deschiderii gurii aprute brusc. Examenul radiologie evideniaz o anco sau lacun la
nivelul conturului condilian fr alte afectri articulare. Evoluia este spontan n cteva
luni spre vindecare prin cicatrizarea leziunii.
2. Alte osteonecroze ale condilului
Sunt rare i apar dup fracturi intra-articulare sau intervenii chirurgicale
(devascularizarea capului condilian, interpoziie de material etc).
3. Tumori ale articulaiei temporo-mandibulare (sunt rare):
benigne (osteom, condrom, condroblastom);
maligne (primare: plasmocitom, condrosarcom, sau secundare prin metastaze).
Aceste tumori pot determina scurtarea ramului vertical i laterodevierea mandibulei
de aceeai parte sau creterea nlimii ramului vertical i laterodevierea contralateral a
mandibulei.
4. Malformaii congenitale ale articulaiei temporo-mandibulare (agenezia
condilului, condil dublu, condilo-mandibulo-plazia).
AFECIUNI MUSCULARE
1. Miopatii, care pot avea caracter ereditar (distrofia miotonic Steinert, maladia
Duchenne de Boulogne) sau pot fi secundare metabolice sau endocrine. n evoluia lor
lent i progresiv implic i musculatura stomatognatic, atingerea fiind bilateral i
simetric. Se nsoesc de hipo sau atrofie muscular, scleroz, retracii musculare, oboseal
muscular, modificarea reflexelor, tulburri EMG.
Caracteristicile morfo-funcionale ale muchilor faciali determin o reacie specific
i rapid din partea acestora i pot contribui la stabilirea diagnosticului.
2. Miozitele pot fi localizate i la muchii faciali, reprezint inflamaia muchilor i
pot fi nsoite de eozinofilie. Pot avea caracter fibros, infecios interstiial, de osificare,
proliferativ sau reumatoid, evolund n cadrul unor afeciuni generale sau locale i
nsoindu-se de tulburri musculare.
3. Miastenia reprezint dificultatea unui muchi de a se decontracta dup efort.
nsoete miopatiile, are caracter ereditar, atingere oculomotorie i se nsoete i de
oboseala muchilor masticatori.
Sindromul Trotter, ce apare mai ales n cazul unui carcinom nazofaringian, cu dureri
iradiate n zon, epistaxisuri i, n fazele mai avansate, cu tulburri de deglutiie i auz,
trebuie luat n considerare n diagnosticul diferenial.
Unele leziuni aprute mai ales ctre baza limbii (afle, ulceraii etc.) pot duce la
iradieri n zona auriculo-temporal.
Osificarea ligamentului stilohioidian sindromul Eagle poate produce uneori
dureri iradiate la nivelul structurilor faciale, nsoite de contractar muscular, dureri la
deglutiie. Simptome asemntoare apar i n fracturile procesului stiloid.
Uneori angina pectoral este nsoit de dureri iradiate n molarul de minte, ureche
i articulaia temporo-mandibular. Durerea cedeaz la administrarea de nitroglicerin i
oxigen. Administrarea de oxigen i nitroglicerin nu are aceiai efect asupra durerii
articulare i musculare.

Reumatismul nearticular se poate, localiza uneori n esuturile nvecinate

articulaiei, producnd fibrozite, miozite, bursite, tenosinovite, nsoite de simptomele
disfunciei articulare.
Uneori, durerea parodontal, odontal sau sinusal se poate proiecta n zone aflate
la distan, confundndu-se cu mialgia de natur disfuncional, lund aspectul unei
nevralgii trigeminale simptomatice.
Cele mai frecvente interferene se petrec ntre sindromul disfuncional i unele
tulburri neurologice, cum ar fi: migrena, cefaleea, nevralgii craniene, nevralgia de
ganglion sfeno-palatin (Sluder-Horton), nevralgia glosofaringian, nevralgia esenial a
nervului trigemen.
Arterita temporal descris de Horton provoac dureri puternice iradiind n
hemicraniu; vasele temporale sunt turgescente, sensibile la palpare, fiind nsoite de
prezena acelorai leziuni ale arterelor membrelor inferioare etc.
Boli sistemice ca artrita reumatoid, artrita psoriazic, lupus eritematos sistemic,
spondilita anchilozant se nsoesc de dureri musculare, articulare n repaus sau n timpul
micrilor funcionale mandibulare, zgomote articulare, reducere semnificativ a
amplitudinii deschiderii cavitii orale.
Sindromul Sjgren primar este o boal auto imun care, pe lng semnele generale
specifice, se nsoete de artralgie la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, mialgie,
miopatie inflamatorie (infiltrat inflamator peri vascular n muchii masticatori).
Xerostomia extrem i asocierea candidozei orale influeneaz negativ funciile orale
sistemice i determin i probleme psihologice (simptome depresive).
Sindromul Ehlers-Danlos reprezint o colecie de afeciuni ale esutului conjunctiv
heterogene i ereditare. Se caracterizeaz prin hipermobilitate i hiperlaxitate la nivelul
articulaiei temporo-mandibulare, subluxaie, spasme musculare, hemartroz i
osteoartroz.
Departe de a epuiza gama tulburrilor cu proiecie la nivelul sistemului stomatognat,
subliniem c diagnosticul diferenial trebuie fcut cu atenie, nu numai pentru faptul c
unele tulburri de vecintate se pot confunda cu sindromul disfuncional, ci mai ales pentru
faptul c de obicei acest sindrom este luat drept un fenomen neurologic, reumatologic,
O.R.L., oftalmic. Faptul se datoreaz cunoaterii insuficiente de ctre ali specialiti a
tulburrilor disfuncionale ale sistemului stomatognat, ct i lipsei de informare a unor
specialiti stomatologi ntr-un domeniu de actualitate al patologiei teritoriului de care se
ocup.
Diagnosticul pozitiv se stabilete prin coroborarea tuturor datelor rezultate din
examenul clinic i paraclinic al pacientului cu disfuncii stomatognatice, urmat de
raionamentul medical de excludere a altor maladii n cadrul diagnosticului diferenial.
Interrelaia dintre elementele sistemului stomatognat face ca de fiecare dat afectarea
unei componente a sistemului s fie nsoit de interesarea tuturor celorlalte sau cel puin a
unei pri din ele. Exist forme clinice cu relaii mandibulo-craniene normale n cadrul
crora sunt afectate disfuncional una sau mai multe elemente ale sistemului, precum i
cazuri n care disfuncia ocluzal, parodontal este nsoit de malrelaii mandibulocraniene sau forme clinice cu afectare parafuncional.
Precizarea relaiei mandibulo-craniene este esenial n stabilirea diagnosticului,
deoarece prezena unei malrelaii mandibulo-craniene accentueaz gravitatea disfunciei,
ridicnd probleme dificile n redresarea mandibulei, iar uneori limiteaz posibilitile
terapeutice.

Prin diagnosticul pozitiv, practicianul trebuie s localizeze disfuncia la nivelul mai

multor elemente sau al tuturor elementelor sistemului stomatognat. Rareori se ntlnesc
disfuncii ale sistemului stomatognat localizate numai ocluzal sau numai articular etc.
n urma diagnosticului diferenial se stabilesc diagnosticul pozitiv, diagnosticul de
dishomeostazie a sistemului stomatognat, nivelul dishomeostaziei cu afectarea tuturor
elementelor sistemului stomatognat sau cu afectare preponderent ocluzal, muscular,
articular, dentar, parodontal etc.