Prof. Dr.

Rodica Avram
Clinica de Cardiologie

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Guidelines On Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without Persistent
ST-Segment Elevation European Society of Cardiology

Reprezint o problem major de sntate i o cauz important pentru

spitalizare n ntreaga Europ. Acesta este i motivul pentru care Societatea
European de Cardiologie a iniiat ghiduri de diagnostic i tratament.

1 - Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de SCA

Admisie
Suspiciune de
diagnostic

Durere toracic

Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)

ECG

Supradenivelare ST
persistent

Supradenivelare ST
nepersistent

Biochimie

Troponina
(CK-MB)

Troponina

Stratificarea
riscului
Tratament
Prevenia
secundar

Risc crescut

ECG normal sau

cu modificri atipice

Troponina de
2x negativ

Probabil nu SCA

Evaluarea iniial include urmtorii 4 pai:

1. Istoricul bolii cu descrierea precis a simptomelor. Examenul obiectiv care va
cuta o boal valvular (stenoz aortic), cardiomiopatie hipertrofic, insuficien
cardiac i boal pulmonar.
2. Electrocardiograma: comparaia cu un ECG anterior n principal la pacienii cu
patologie cardiac preexistent ca hipertrofia de ventricul stng sau o boal
coronarian cunoscut.
a) Supradenivelarea de segment ST semnific ocluzia complet a unei artere
coronare majore i este indicat terapia de reperfuzie imediat;
b) Modificri ale segmentului ST dar fr supradenivelare persistent sau
ECG normal (51% din cazuri);
c) 7% din cazuri nu se pot ncadra i modificrile ECG sunt neconcludente
(BRS, pacemaker).
3. n ultimele 2 situaii sunt necesari markerii biochimici. Investigaiile de laborator
includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat
troponina T cardiac sau troponina I cardiac). Dac concentraiile troponinelor
sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celular ireversibil,
iar aceti pacieni trebuie privii ca avnd infarct miocardic.

4. Perioada de observaie include monitorizare ECG a ischemiei. Dac pacientul acuz un

nou episod de durere toracic, trebuie obinut un ECG cu 12 canale i comparat cu o
nregistrare din perioada de rezoluie a simptomelor. Ecocardiografia ajut la stabilirea
funciei ventriculului stng i a eliminrii altor cauze de durere toracic. O a doua
msurare a troponinelor trebuie obinut dup 6-12 ore.
Pacienii pot fi clasificai apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincia ntre infarctul
miocardic (cu creterea markerilor de necroz) i angina instabil (modificri ECG dar fr
semne de necroz); un grup de pacieni rmn cu diagnosticul unei alte boli sau cu o cauz
nc nedeterminat a simptomelor.
O dat diagnosticat, SCA fr supradenivelare ST persistent (subdenivelare ST, unde T
negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesit iniial tratament ce
include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doz de ncrcare de 300mg apoi 75mg/zi),
LMWH sau heparin nefracionat, betablocant i nitrat oral sau intravenos n caz de
durere persistent sau recurent. Clopidogrelul ar trebui s nlocuiasc aspirina la
pacienii cu hipersensibilitate sau intoleran gastro-intestinal major la aceasta.
Antagonitii calcici pot de preferai betablocantelor cu contraindicaii sau intoleran
cunoscut la acestea. In perioada de observaie imediat (8-12h) trebuie dat o atenie
special durerii toracice recurente n timpul creia trebuie fcut o nregistrare ECG.
Semnele de instabilitate hemodinamic (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate
i tratate.
In timpul acestei perioade iniiale poate fi fcut stratificarea riscului bazat pe date
clinice, electrocardiografice i biologice, astfel putnd fi selectat strategia ulterioar. Pe
baza acestei stratificri pacienii pot fi mprii n grup cu risc crecut sau grup cu risc
sczut.

2 Strategii funcie de stratificare riscului

Stratificarea riscului
- din istoric, examenul obiectiv,
monitorizarea ECG, probe niologice

Pacieni cu risc crescut

Pacieni cu ischemie recurent
Durere toracic recurent
Modificri ale segmentului ST n dinamic
(subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST)
Angin instabil precoce postinfarct
Creterea nivelurilor troponinelor
Diabet
Instabilitate hemodinamic
Aritmii majore (FV, TV)

Pacieni cu risc sczut

Fr recurena durerii toracice n perioada de observare
Fr creterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboz
Fr subdenivelare de segment ST
Unde T negative sau aplatizate, ECG normal
A doua msurare de troponinelor negativ (6-12h)

2 Strategii funcie de stratificare riscului

Strategii la pacienii ce se prezint cu suspiciune de SCA
Suspiciune clinic de SCA
Examen obiectiv, ECG, biologic

Cu supradenivelare
ST persistent

Fr supradenivelare
ST persistent

Diagnostic nedecis

Tromboliz
PCI

ASA, LMW heparin,

Clopidogrel,
Betablocante, Nitrati

Aspirin

Risc crescut

Risc sczut

Blocani ai GP IIb/IIIa
Angiografie coronarian

A doua msurare
a troponinelor

Pozitiv

PCI, bypass coronarian sau tratament

medical funcie de caracteristicile
clinice i angiografice

De 2 ori negativ

Testul de stres
Angiografie coronarian

3.1 Strategii la pacienii cu risc crescut de progresie spre infarct

miocardic sau deces
a) n timpul ateptrii i pregtirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie
continuat. Administrarea de blocani ai GP IIb/IIIa trebuie nceput i continuat pentru
nc 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) dup efectuarea angioplastiei.
b) Angiografia coronarian trebuie planificat ct mai curnd, dar fr urgen exagerat.
Un grup mic de pacieni necesit angiografie n prima or (cei cu ischemie sever, aritmii
majore, instabilitate hemodinamic). n majoritatea cazurilor angiografia coronarian este
efectuat n timp de 24h sau n timpul perioadei de spitalizare. Recomandrile pentru
alegerea metodei de revascularizare n angina instabil la pacienii cu afectarea unei
singure artere este intervenia de revascularizare percutan. La cei cu afectarea
coronarei stngi sau cu boal trivascular intervenia cu bypass coronarian este
recomandat, mai ales la pacienii cu disfuncie de VS, cu excepia prezenei de
comorbiditi severe care contraindic intervenia chirurgical. n boala bivascular i n
unele cazuri de boal trivascular, se poate opta fie pentru prima fie pentru a doua
intervenie. La unii pacieni se poate lua n considerare o intervenie n etape, cu o
angioplastie cu balon i stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluare a necesitii de
tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass.
Pacienii cu leziuni potrivite pentru PCI trebuie s primeasc clopidogrel. La cei
planificai pentru bypass clopidogrelul trebuie oprit (n unele cazuri cu 5 zile naintea
interveniei).
Leziunile extinse sau puin semnificative ale coronarelor majore au indicaie de terapie
medicamentoas.
Absena unei stenoze semnificative angiografic nu exclude n totalitate diagnosticul
de sindrom coronarian acut.

3.2 Strategii la pacienii cu risc sczut de progresie spre infarct

miocardic sau deces
Se recomand tratament oral cu aspirin, clopidogrel (doz de ncrcare de
300mg apoi 75mg/zi), betablocante i posibil nitrai sau antagoniti calcici.
Msurile de prevenie secundar trebuie instituite. Heparina cu greutate
molecular mic poate fi oprit.
Se recomand testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului de
boal coronarian.
La pacienii cu ischemie important n timpul testului de stres trebuie luat n
considerare angiografia coronarian i revascularizarea ulterioar. Un test de
efort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitnd o ecocardiografie de
stres sau o scintigrafie miocardic de stres. La unii pacieni diagnosticul poate
rmne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal.
n situaia n care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze dect ischemia
miocardic sunt necesare investigaii suplimentare ale altor organe. n orice caz,
riscul pentru evenimente cardiace la aceti pacieni este foarte mic.

4 Managementul pe termen lung

4.1 Modificarea agresiv a factorilor de risc (pacienii trebuie informai n legtur cu
fumatul, terapia de substituie a nicotinei trebuie luat n considerare).
4.2 Tensiunea arterial trebuie adus la valori normale.
4.3 Aspirina (75-150mg) asociat cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescris pentru
cel puin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuat toat viaa. Funcie de risc
combinaia Aspirin i Clopidogrel poate fi continuat mai mult de 9 luni.
4.4 Betablocantele mbuntesc prognosticul i trebuie continuate.
4.5 Terapia de scdere a lipidelor ar trebui iniiat fr ntrziere, n special cu
inhibitori ai HMG-CoA reductazei.
4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luat n considerare la
pacienii cu risc crescut.

Guidelines for the Management of

Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction (STEMI)
European Society of Cardiology

Tratamentul prespital

Nitroglicerin
Aspirin
Fibrinoliz

Tratamentul n
departamentul de
urgen

 Strategii optime de triaj n UPU

Clasa I echipe multidisciplinare
|
protocoale de triaj

Evaluarea iniial a pacientului

Clasa I UPU --- fibrinoliz < 30min
--- PTCA < 90min

Evaluarea iniial a pacientului

1. Anamneza

Clasa I episoade anterioare de ischemie

miocardic
- evaluarea acuzelor pacientului

2. Examinare fizic

Clasa I stabilirea extinderii, localizrii,

prezenei complicaiilor
- examinare neurologic

Evaluarea iniial a pacientului

3. ECG
Clasa I n primele 10 min de la prezentarea n UPU
- ECG-uri seriate la intervale de 5-10
min / nregistrare continu
- derivaii precordiale drepte

4. Examen de laborator markeri de necroz

miocardic
Clasa I troponine cardiac specifice
Clasa IIa determinri seriate (aprecierea eficienei
trombolizei)
Clasa III NU sunt utile determinrile seriate

Evaluarea iniial a pacientului

5. Explorri imagistice
Clasa I Rx toracic
- Ecocardiografie, CT, RMN (dg.
diferenial STEMI / disecie de aort)
Clasa IIa Ecocardiografie (stratificarea
riscului n dg. neclar de STEMI)
Clasa III NU se efectueaz SPECT

Managementul
1. Oxigen

Clasa I dac SaO2 < 90%

Clasa IIa la toi pacienii cu STEMI n primele 6h

2. Nitroglicerin

Clasa I sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la pacienii cu

durere persistent
- i.v. -> controlul durerii
-> managementul congestiei pulmonare
Clasa III NU se administreaz cnd:
TA sistolic < 90 mmHg

- FC < 50 b/min
- FC > 100 b/min
- suspiciune IM ventricul drept
- inhibitori de fosfodiesteraz

Managementul
3. Analgezia

Clasa I sulfat de morfin 2-8 mg i.v. repetat la

5-15 min

4. Aspirina

Clasa I n primele 24h

- doza iniial 162-325 mg
- doza de ntreinere 75-162 mg

5. Beta-blocante

Clasa I oral la toi pacienii (dac nu exist

contraindicaii)
Clasa IIa i.v. la pacienii cu tahiaritmie / HTA

Managementul
6. Reperfuzia

Obiective principale
Timpul de la u la ac < 30 min
Timpul de la u la balon < 90 min

Selectarea strategiei de reperfuzie

-

Timpul de la debutul simptomelor

Riscul de mortalitate prin STEMI
Riscul de sngerare
Timpul necesar pentru transportul la o unitate
specializat n PTCA

Reperfuzia farmacologic
Indicaii
Clasa I debut < 12h i supradenivelare ST > 0,1 mV n cel
puin 2 derivaii concordante
- debut < 12h i BRS nou / probabil nou instalat
Clasa IIa debut < 12h i aspect ECG de IM posterior
- debut ntre 12-24h, durere persistent i
supradenivelare ST n cel puin 2 derivaii concordante
Clasa III Neindicat la:
pacieni asimptomatici cu simptome iniiale ce au
debutat > 24h
- ECG cu subdenivelare de segment ST (excepie
suspiciunea de IM posterior)

Reperfuzia farmacologic
Contraindicaii absolute
Istoric de hemoragie intracranian
Leziune vascular cerebral cunoscut
Neoplasm intracranian
AVC inschemic n ultimele 3 luni cu excepia ultimelor 3h
Suspiciune de disecie de aort
Sngerare activ, exceptnd menstrele
Traumatism facial sau cranian sever n ultimele 3 luni

Reperfuzia farmacologic
Contraindicaii relative
Istoric de HTA sever (TAS > 180 mmHg sau TAD
> 110 mmHg) necontrolat
Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni
CPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau
intervenie chirurgical major n ultimele 3
sptmni
Hemoragie intern recent (2-4 sptmni)
Puncii vasculare necompresibile
Tromboliz cu streptokinaz efectuat cu mai mult
de 5 zile n urm sau alergie cunoscut la
streptokinaz
Sarcin
Ulcer peptic activ
Tratament anticoagulant cronic

Prof. Dr. Rodica Avram

Clinica de Cardiologie

Interveniile coronariene
percutane
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions
- European Society of Cardiology 2005 -

Caracteristicile pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare

ST cu risc trombotic crescut pentru progresia spre infarct miocardic sau
deces i care trebuie s beneficieze de angiografie coronarian n 48h:
1. durere recurent de repaus
2. modificri de segment ST n dinamic: subdenivelare ST 0.1mV sau
supradenivelare ST tranzitorie (> 30min) 0.1mV
3. valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB
4. instabilitate hemodinamic n timpul perioadei de observaie
5. aritmii majore (TV, FV)
6. angin instabil n perioada precoce postinfarct
7. diabet zaharat

Indicaii pentru PCI la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST

(angin instabil sau infarct miocardic fr supradenivelare de ST)
Procedura

Indicaia

Clasa de
Studii
recomandare i
nivelul de
eviden

PCI precoce (< 48h)

PCI imediat (< 2.5h)
Stentare de rutin n
leziunile de novo

SCA cu risc crescut

SCA cu risc crescut
Toate SCA

IA
IIa B
IC

FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3

ISAR-COOL
-

Pacient cu SCA fr
supradenivelare ST
Aspirin / Clopidogrel / UFH
Nitrat, Betablocant

Risc crescut

Risc sczut

Strategie invaziv
planificat iniial

Strategie
conservatoare
planificat iniial

Angiografie imediat (<2.5h):

Inhibitorul GP IIb/IIIa poate

fi amnat

Angiografie precoce (<48h):

Inhibitorul IIb/IIIa
(tirofiban, eptifibatide)

PCI
+ abciximab sau
eptifibatide

PCI
+ se continu
tirofiban, eptifibatide

Test de stres
neinvaziv precoce
PCI
provizoriu abciximab
sau eptifibatide

Tratament
medical

IM cu supradenivelare ST n primele 12h

Spital cu PCI

Spital fr PCI
3-12 h

Transfer imediat
Nereuit

<3h
Tromboliz
Reuit

PCI disponibil 24h

PCI nedisponibil 24h

Ischemie la externare
PCI primar

PCI de salvare

PCI posttromboliz

PCI ghidat ischemic

Problema

ntrzierea din cauza pacientului:

timpul ntre apariia simptomelor i chemarea salvrii

ntrzierea din cauza transportului:

timpul ntre chemarea salvrii i contactul cu pacientul

Soluia

Educarea
pacientului

Organizarea
paramedicilor

ntrzirea din cauza tratamentului:

timpul u ac
(primul contact medical cu acul)
timpul u balon
(primul contact medical cu balonul)

Organizarea
spitalului

Recomandrile terapiei adjuvante cu Clopidogrel n PCI

Indicaia

Iniierea i durata

Clasa de recomandare
i nivelul de eviden

Studii

Pre-tratament PCI
planificat n BCI stabil

Doz de ncrcare de
300mg pentru cel
puin 6h nainte de
PCI, ideal n ziua
dinainte

IC

Pre-tratament PCI
primar n IM cu
supradenivelare ST sau
PCI imediat n SCA sau
PCI ad-hoc n BCI stabil

Doz de ncrcare de
600mg. imediat dup
primul contact
medical, dac este
clinic justificat

IC

Dup stentare cu metal

3 4 sptmni

IA

CLASSICS, TOPPS
Bad Krozingen

Dup brahiterapie
vascular

12 luni

IC

Dup stentare drugeluting

6 12 luni

IC

Dup SCA fr
supradenivelare ST

Se continu pn la 9
-12 luni

IB

CURE