UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

COALA DOCTORAL

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT

RECUPERAREA PACIENTULUI CU
POLINEUROPATIE PERIFERIC
DIABETIC

CONDUCTOR DE DOCTORAT
Prof.Univ.Dr. Roxana Sanda Popescu

STUDENT-DOCTORAND
Dr.Gabriela Lpdat

CRAIOVA
2014

CUPRINS

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

I. INTRODUCERE
II. NEUROPATIA PERIFERIC DIABETIC
III. MODIFICRILE METABOLICE, FIZIOPATOLOGICE,
FUNCIONALE I MORFOPATOLOGICE LA NIVELUL NERVILOR
PERIFERICI N DIABETUL ZAHARAT
IV.TRATAMENTUL POLINEUROPATIEI PERIFERICE DIABETICE
V.TRATAMENTUL DE RECUPERARE N NEUROPATIA PERIFERIC
DIABETIC, REZULTATELE STUDIILOR RECENTE

CONTRIBUII PROPRII
I. SCOPUL I MOTIVAREA TEMEI DE CERCETARE
II. OBIECTIVELE SPECIFICE STUDIULUI
III. MATERIAL I METOD
III.1. Criterii de selectie a pacienilor
III.2. Structura i caracteristicile lotului de pacieni
III.3. Explorarea clinic
III.4. Investigaii paraclinice
III.5. Parametrii monitorizai
III.6. Planul studiului i monitorizarea pacienilor
III.7. Interpretarea rezultatelor

IV. EVALUAREA PACIENILOR INIIAL I DUP APLICAREA

TRATAMENTULUI

V. REZULTATE FINALE I INTERPRETAREA REZULTATELOR

V.1. Rezultatele obinute pentru pacienii cu DZNID( tip2) i DZID( tip 1)
V.2. Rezultatele obinute pentru pacienii cu DZNID (tip 2)
V.3. Rezultatele obinute pentru pacienii DZID (tip1)
V.4. Rezultatele obinute pentru pacienii cu polineuropatie periferic senzitiv
i senzitivo-motorie
VI. CONCLUZII FINALE. PROPUNERI
VII. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

VIII. ANEXE

Cuvinte cheie polineuropatia periferic diabetic, tratament recuperare

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

I. INTRODUCERE
Diabetul zaharat, cea mai frecvent boal endocrin, este caracterizat prin
anomalii metabolice i prin complicaii pe termen lung ce afecteaz diferite organe i
sisteme.
Diagnosticul diabetului zaharat se stabilete prin prezena hiperglicemiei jeun
(peste 11.1 mmol/l).
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definete diabetul (att de tipul 1, ct i de
tipul 2) fie prin valoarea crescut a glicemiei, la o singur determinare, nsoit de
simptome, fie prin valorile crescute, stabilite la dou determinri, ale oricruia din
urmtorii parametri: (1)

valoarea glicemiei plasmatice jeun 7,0 mmol/l (126 mg/dl)

n urma efecturii unui test de toleran la glucoz, la dou ore dup administrarea
dozei orale de 75 g de glucoz, o concentraie plasmatic a glucozei de 11,1 mmol/l
(200 mg/dl) i la cel puin nc o alt determinare n timpul celor 2 ore de test; adic dou
valori 11,1 mmol/l (200 mg/dl) trebuie obinute pentru diagnostic.
Dac valoarea la 2 ore este ntre 7,8 i 11,1 mmol/l (140 - 200 mg/dl) i o alt valoare din
timpul celor 2 ore de test este egal sau mai mare dect 11,1 mmol/l (200 mg/dl), este
sugerat un diagnostic de toleran alterat la glucoz. Interpretarea ar fi aceea c
persoanele din aceast categorie au risc crescut pentru dezvoltarea hiperglicemiei
jeun sau a diabetului simptomatic.(2)
Diagnosticul de diabet zaharat mai poate fi pus i n cazul unui test de glicemie
aleatorie, mai mare de 11,1 mmol/l (200 mg/dl) asociat cu simptomele tipice (3) sau o
valoare a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) mai mare de 6,5% .(4)
II. NEUROPATIA PERIFERIC DIABETIC
Neuropatia diabetic una din complicaiile tardive ale diabetului zaharat, poate afecta
fiecare segment al sistemului nervos.
Este rareori o cauz direct de deces, dar este o cauz major de morbiditate i
invaliditate precoce, afectnd 50-60% din pacienii diabetici.
Studiile au artat c 30-40 % dintre diabetici prezint simptomele neuropatiei diabetice
periferice, prevalena crescnd cu vrsta, atingnd aproximativ 44% n rndul pacienilor
diabetici de peste 70 de ani.
Neuropatia diabetic periferic este cea mai frecvent form de neuropatie diabetic.

Apare att la bolnavii cu diabet zaharat insulinodependent ct i la cei cu diabet zaharat

non-insulinodependent, afectnd n proporie aproximativ egal ambele sexe.
Sindroame distincte sau tipuri diferite de neuropatie pot fi prezente la acelai
pacient.(2,77,78)
Clasificarea neuropatiei periferice diabetice
Neuropatia periferic-mono/polineuropatie (senzitiv, motorie, senzitivomotorie,vegetativ)
Neuropatia autonom (vegetativ)
Neuropatia focal/multifocal
Polineuropatia periferic este cea mai frecvent form, reprezentnd 80-85% dintre
neuropatiile periferice diabetice, forma cea mai frecvent fiind cea senzitiv.
Manifestate de obicei bilateral, simptomele includ amoreli, parestezii, senzaie de
arsur, senzaia de vibraie n picioare, senzaie de furnicturi, hiperestezie sever i
durere.
Durerea poate fi profund situat, este adesea mai intens noaptea. Ocazional este de tip
lancinant sau fulgertoare. Sindroamele dureroase extreme sunt de obicei autolimitate,
durnd de la cteva luni la civa ani. Pentru o diagnosticare timpurie a neuropatiei
diabetice este necesar o anamnez detaliat.
III. MODIFICARILE METABOLICE, FIZIOPATOLOGICE,
FUNCIONALE I MORFOPATOLOGICE LA NIVELUL NERVILOR
PERIFERICI N DIABETUL ZAHARAT
Cauza principal a neuropatiei diabetice este hiperglicemia dar mecanismele patogenice
sunt multiple (107,108):
- acumularea de sorbitol i fructoz
- afectarea structural a membranei nervoase
- cauze vasculare (afectarea vasa nervorum)
- lipsa unor factori de cretere i difereniere nervoas
- procese immune: anticorpi anti-neuron
Exist dou teorii majore:
Ipoteza metabolic (hiperglicemia)
Ipoteza vascular (ischemia nervului periferic)

Modificri morfopatologice n neuropatia periferic diabetic

Biopsia nervului sural, practicat de obicei n cazul neuropatiei periferice diabetice,
prezint numeroase modificri:
Degenerarea axonal a fibrelor nervoase, atrofia axonal
Demielinizarea primar (rezultnd din disfuncia celulelor Schwann)
Demielinizarea segmentar secundar (control axonal insuficient al mielinizrii
sau regenerarii celulelor Schwann)
Atrofia benzilor de celule Schwann denervate
Microangiopatia endoneural caracterizat prin ngroarea membranei bazale i
hiperplazia celulelor endoteliale
Biopsia cutanat prezint de asemenea modificri ce pot fi detectate naintea apariiei
modificrilor electromiografice (110):
Densitatea fibrelor nervoase intraepidermice este scazut, invers proporional cu
durata bolii diabetice n diabetul zaharat tip 2
Scderea numrului nociceptorilor nemielinizati C i A

IV.TRATAMENTUL POLINEUROPATIEI PERIFERICE DIABETICE

Tratamentul polineuropatiei periferice diabetice implic n primul rnd tratamentul
bolii de baza, a diabetului zaharat.
Tratamentul polineuropatiei periferice diabetice pe lng tratarea bolii de baza impune i
educarea pacientului pentru respectarea unor msuri de igien.
Tratamentul medicamentos n polineuropatia periferic diabetic este nesatisfctor n
cele mai multe privine.
Durerea sever impune tratamentul cu narcotice sau analgetice puternice care pot duce la
dependen. Tratamentul medicamentos const n aplicarea de analgetice uoare,
anticonvulsivante (fenitoina, tegretol, pregabalin, gabapentin, carbamazepine),
antidepresive (fluoxetine, amitriptilina, imipramina), opioide (tramadol, oxycodone)
Unele studii au demonstrat efectul benefic al acidul alfa-lipoic (ALA) n
tratamentul neuropatiei diabetice. (123)
ALA constituie un tratament patogenic al neuropatiei diabetice i nu doar unul
simptomatic. Efectele adverse ale tratamentului cu ALA n dozele uzuale sunt reduse,
comparativ cu celelalte medicaii simptomatice ale neuropatiei diabetice (126) .

Capsaicina a fost folosit ca i terapie topic a neuropatiei periferice timp de mai muli
ani i s-a demonstrat c mbuntete simptomele dureroase. (128)

V.TRATAMENTUL DE RECUPERARE N NEUROPATIA PERIFERIC

DIABETIC, REZULTATELE STUDIILOR RECENTE

n literatur nu exist un numr mare de studii complexe, fcute pe un numr

mare de pacieni care s certifice un protocol privind tratamentul de recuperare n
neuropatia periferic diabetic.
Exist ns numeroase studii pe loturi mici de pacieni care au prezentat efectul
favorabil al diferitelor proceduri de fizioterapie n neuropatia periferic diabetic.
Conform rezultatelor obinute de un colectiv de cercettori din departamentul de
recuperare i medicin fizic al Universitatii de Medicina din Viena, care au cutat s
centralizeze studiile publicate cu privire la efectul fizioterapiei n neuropatia periferic
diabetic, s-a constatat c diferite forme de curent sau proceduri de fizioterapie au efecte
benefice n neuropatia periferic diabetic, n special asupra durerii. Stimularea electric
transcutanat (TENS) i stimularea nervoas electromagnetic cu frecvene modulate
(FREMS) sunt prezentate ca avnd efect favorabil n cele mai multe studii din literatura
de specialitate. (129)
Diverse studii au prezentat efectul diferitelor procedee de fizioterapie n neuropatia
periferic diabetic:
Stimularea electrica transcutanat cu frecven ridicat (TENS) scade durerea
neuropat din polineuropatia periferic diabetic, prin inhibarea excitabilitii
sistemului nervos senzorial (130)
Magnetoterapia cu frecven pulsat, n studii, a determinat: creterea vitezei de
conducere nervoas, creterea amplitudinii potenialului de aciune al muchiului,
creterea numrului de uniti motorii. (140,141)
Stimularea nervoas electromagnetic cu frecven modulat (FREMS), a
determinat reducerea durerii, ameliorarea percepiei sensibilitii tactile, reducerea
pragului sensibilitii vibratorii i creterea vitezei de conducere nervoas pentru
nervii motorii.(144)
Durerea este un simptom important n polineuropatia periferic diabetic.

Electroterapia, prin toate formele sale de cureni (curentul continuu, galvanic,

curenii de joas frecven, de medie frecven sau nalt frecven) au un efect
antialgic.(145,154-156).
Masajul medical reprezint o serie de manevre manuale (netezirea, frmntatul,
presiunea, baterea, friciunea, vibraia) desfurate la suprafaa organismului care se
succed ntr-o anumit ordine, n funcie de regiune, scopul terapeutic i starea general i
local a organismului.(160)
Kinetoterapia are un rol important n ameliorarea strii generale a pacientului, a calitii
vieii (178,179), controlul glicemiei (180-182), controlul masei adipoase (183).

CONTRIBUII PROPRII

I. SCOPUL I MOTIVAREA TEMEI DE CERCETARE

Neuropatia periferic diabetic este o complicaie a diabetului zaharat indiferent dac

acesta este insulinodependent sau non-insulinodependent, 4% dintre pacienii diabetici
dezvoltnd aceast complicaie dup cinci ani de la diagnosticarea bolii de baz,
procentul crescnd la 15% dup doazeci de ani de la debutul diabetului (189).
Scopul acestei lucrri este de a contribui la elaborarea unui program complex de
recuperare (fizical-kinetic) individualizat care s conduc la creterea calitii vieii
pacientului, integrarea sa familial, social i profesional urmate de scderea costurilor
sociale i economice.

II. OBIECTIVELE SPECIFICE STUDIULUI

Studiul efectuat are ca scop evaluarea modului n care aplicarea programului de
recuperare influeneaz simptomatologia, deficitele funcionale i calitatea vieii
pacientului cu polineuropatie periferic diabetic.
Se urmrete analiza corelaiilor ntre valoarea iniial i cea final a unor
parametrii ( VAS, NSS, NDS, Testul screening de asistare funcional) dup tratamentul
de recuperare aplicat, aprecierea modului n care se menin rezultatele obinute la trei
luni i la ase luni de la aplicarea tratamentului, urmrind valorile acestor parametrii.
Se urmrete efectul tratamentului de recuperare n polineuropatia periferic
diabetic (n cazul pacientului cu diabet zaharat indiferent de tipul diabetului) precum i

distinct, beneficiul tratamentului de recuperare n cazul pacienilor cu polineuropatie

periferic diabetic datorat diabetului zaharat insulinodependent (tip 1) sau noninsulinodependent (tip 2).
Se urmrete de asemenea efectul tratamentului de recuperare n funcie de tipul
polineuropatiei periferice diabetice (senzitiv i senzitivo-motorie).
Se urmrete tolerana pacientului la programul de recuperare i apariia unor
efecte care ar determina necesitatea ntreruperii tratamentului, precum i compliana
pacienilor la tratamentul de recuperare.
III. MATERIAL I METOD
III.1. Criterii de selecie a pacienilor
Criterii de includere a pacienilor n studiu:
- acordul pacientului de participare la studiu
- diagnosticarea pacienilor cu neuropatie diabetic periferic pe baza examenului
clinic, paraclinic (laborator) i EMG
- pacienii s fie n evidena medicului diabetolog, s urmeze tratament dietetic i
medicamentos antidiabetic
- pacienii vor fi inclui n studiu indiferent de medicaia antiinflamatoare sau
antialgic administrat anterior includerii n studiu.
- pacienii s fie echilibrai metabolic i hemodinamic
III.2. Structura i caracteristicile lotului de pacieni.
Studiul a fost fcut pe un numr de 83 de pacieni diabetici diagnosticai cu
polineuropatie periferic diabetic.
Structura lotului de pacieni:
1. In funcie de sex
Brbai, 30 pacieni (36 %) , femei, 53 pacieni (64 %)
2.Vrsta pacienilor cuprins ntre: 50-89 ani.
3.Tipul diabetului zaharat
- insulinodependent (DZ tip 1) : 36 pacieni (43%)
- non-insulinodependent (DZ tip 2) : 47 pacieni (57%)
4. Durata bolii de baz (diabetul zaharat) din momentul diagnosticrii, ntre 1- 20 ani.
5. Sediul afectrii nervilor periferici: membre superioare 20 pacieni (24,1%), membre
inferioare 46 pacieni (55,42%), membre superioare i inferioare 17 pacieni (20,48%)

6.Tipul polineuropatiei periferice diabetice:

Polineuropatie periferic diabetic senzitiv 59 pacieni (71,09 %), senzitivo-motorie 24
pacieni (28,91%)
III.3. Explorarea clinic
Pacienii au fost diagnosticai cu polineuropatie periferic diabetic pe baza anamnezei,
examenului clinic obiectiv i a investigaiilor paraclinice, determinarea glicemiei,
electromiografia.
III.4. Investigaii paraclinice (glicemia i Electromiografia)
S-au determinat valorile glicemiei pentru a urmri corectitudinea tratamentului diabetului
zaharat.
III.5. Parametrii monitorizai
Evoluia pacienilor a fost urmrit prin determinarea urmtorilor parametrii:
- Scala Analog Vizual pentru durere (VAS)
- Neuropathy Symptom Score (NSS) particularizat pentru neuropatia diabetic
periferic
- Neuropathy Disability Score (NDS)
- Testul screening de asistare funcional (TS)
- Examenul forei musculare
III.6. Planul studiului i monitorizarea pacienilor
Evaluarea pacienilor cu ajutorul acestor parametrii s-a efectuat nainte de
aplicarea tratamentului de recuperare, la finalul tratamentului, la trei luni de la tratament
i la ase luni de la aplicarea tratamentului de recuperare.
Tratamentul a constat n:
A.Tratamentul igieno-dietetic
Pacienii au urmat dieta hipoglicemic recomandat n diabetul zaharat.
De asemenea pacienii au fost instruii s respecte regulile de igien necesare pentru
evitarea apariiei complicaiilor diabetice.
B. Tratamentul medicamentos antidiabetic, cu insulin sau cu antidiabetice orale, n

funcie de tipul diabetului a fost urmat de pacieni conform prescriptiilor medicului

diabetolog.
C. Tratamentul de recuperare a fost aplicat pe o durata de 15 zile i a constat n
electroterapie, masaj i kinetoterapie, urmnd ca pacientul s continue la domiciliu
programul de kinetoterapie nvat, timp de ase luni, urmnd s se prezinte la control
pentru evaluare la trei luni i la ase luni.
Electroterapie
TENS, durat 15 minute, aplicaie longitudinal la nivelul membrelor superioare sau/i
inferioare, frecvena 150 Hz, durata impulsului 100 ms, frecvena trenurilor de impulsuri
1 Hz.
Cureni de medie frecven, durata 15 minute, aplicaie longitudinal la nivelul
membrelor superioare sau inferioare, cu frecvena variabil cuprins ntre 100-250 Hz.
Masajul ascendent, aplicat la nivelul membrelor superioare sau inferioare este urmat de
mobilizri ale tuturor articulaiilor.
Kinetoterapia a cuprins exerciii de ntreinere i cretere a mobilitii articulare,
exerciii de tonifiere muscular, exerciii de mers, exerciii de echilibru, exerciii de
abilitate la nivelul membrelor superioare, n edine zilnice de 30 de minute.
III.7. Interpretarea rezultatelor.
Analiza statistic a datelor s-a fcut folosind programul testului ANOVA, testului Welch,
testele Post hoc (Multiple Comparisons), testul Scheffe, testul Tamhane.

IV. EVALUAREA PACIENILOR INIIAL I DUP APLICAREA

TRATAMENTULUI
IV.A. Evaluarea pacienilor iniial, nainte de tratament
IV.A.1. Examen clinic
Pacienii au prezentat durere la nivelul membrelor inferioare sau superioare sub form
de crampe dureroase, arsur, nepturi sau durere surd continu, au prezentat senzaie
de amoreal la nivelul membrelor inferioare (sub form de oset) sau superioare (sub
form de manu), senzaie de slbiciune muscular i nesiguran la mers.
Examenul obiectiv a prezentat tulburri ale sensibilitii tactile, dureroase, vibratorii, fr
modificri ale sensibilitii termice, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase
iar la testarea forei musculare gradul 3, 4 si 5.

IV.A.2. Investigaii paraclinice

S-au determinat valorile glicemiei acestea fiind cuprinse ntre 99-192mg % valorile medii
fiind de 130mg %.
Electromiografia a prezentat scderea vitezei de conducere nervoas senzitiv i/sau a
vitezei de conducere nervoas motorie, scderea amplitudinii potenialului de aciune
evocat, prelungirea timpului de laten.

IV.A.3.Valorile parametrilor investigai nainte de tratament

Scala Analog Vizual (VAS), valoare medie 9,70.
Neuropathy Symptom Score (NSS) particularizat pentru neuropatia diabetic
periferic a prezentat o valoare medie iniial de 3,70.
Neuropathy Disability Score (NDS): valoare medie 2,47.
Testul screening de asistare funcional: valoare iniial medie 8,18.
Examenul forei musculare, valoare medie iniial a forei musculare de 4,60.

IV. B. Evaluarea pacienilor dup aplicarea tratamentului

Parametrii investigai.Rezultate.
Scala Analog Vizual (VAS), valoare medie 3,89.
Neuropathy Symptom Score (NSS), valoare medie 2,05.
Neuropathy Disability Score (NDS), valoare medie 1,98.
Testul screening de asistare funcional - valoarea medie dup tratament 5,49.
Examenul forei musculare valoare medie dup tratament 4,60.

IV.C. Evaluarea pacienilor la trei luni de la tratament

Parametrii investigai. Rezultate.
Scala Analog Vizual pentru durere (VAS), valoare medie 4,19.
Neuropathy Symptom Score (NSS), valoare medie 2,20.

Neuropathy Disability Score (NDS), valoare medie 1,99.

Testul screening de asistare funcional, valoare medie 5,51 puncte.
Examenul forei musculare, valoare medie 4,73

IV. D. Evaluarea pacienilor la ase luni de la tratament

Parametrii investigai. Rezultate.
Scala Analog Vizual pentru durere (VAS), valoare medie 4,59.
Neuropathy Symptom Score (NSS), valoare medie 2,39.
Neuropathy Disability Score (NDS), valoare medie 2,13.
Testul screening de asistare funcional (TS): valoare medie 4,75.
Examenul forei musculare, valoare medie 4,80.

V. REZULTATE FINALE I INTERPRETAREA REZULTATELOR

V.1. REZULTATELE OBINUTE PENTRU PACIENII CU DZNID I DZID

SCALA ANALOG VIZUAL PENTRU DURERE. Rezultatele obinute n urma
aplicrii testului Welch, dar i a testului Anova, arat c exist cel puin o pereche de
scoruri medii dintre cele ase posibile pentru care diferena dintre ele este semnificativ
statistic, valoarea Sig. fiind mai mic dect 0.05 (Sig.=0.000). Coeficientul Cohen arat
diferene mari spre foarte mari ntre scorurile medii corespunztoare celor patru etape. Se
observ o scdere semnificativ a scorului mediu de la 9.70 n etapa iniial la 3.89 dup
tratament. n etapele urmtoare observm o cretere a scorurilor medii la 4.19 la 3 luni i
apoi la 4.59 la 6 luni.
NEUROPATHY SYMPTOM SCORE. Rezultatele obinute n urma aplicrii testului
Welch, dar i a testului Anova, arat c exist cel puin o pereche de scoruri medii dintre
cele ase posibile pentru care diferena dintre ele este semnificativ statistic, valoarea Sig.
fiind mai mic dect 0.05 (Sig.=0.000). Coeficientul Cohen indic diferene mari spre
foarte mari ntre scorurile medii corespunztoare celor patru etape. Se observ o scdere
important a scorului mediu de la 3.70 n etapa iniial la 2.05 dup tratament. n etapele
urmtoare observm o cretere a scorurilor medii, de la 2.20 la 3 luni, la 2.39 la 6 luni.

NEUROPATHY DISABILITY SCORE. Rezultatele obinute n urma aplicrii testului

Anova, dar i a testului Welch, arat c exist cel puin o pereche de scoruri medii dintre
cele ase posibile pentru care diferena dintre ele este semnificativ statistic, valoarea Sig.
fiind mai mic dect 0.05 (Sig.=0.000). Se observ o scdere substanial a scorului
mediu de la 2.47 n etapa iniial la 1.98 dup tratament. n etapele urmtoare observm o
cretere uoar a scorurilor medii, de la 1.99 la 3 luni, la 2.13 la 6 luni.
TESTUL SCREENING DE ASISTARE FUNCIONAL. Rezultatele obinute n urma
aplicrii testului Welch, dar i a testului Anova, arat c exist cel puin o pereche de
scoruri medii dintre cele ase posibile pentru care diferena dintre ele este semnificativ
statistic, valoarea Sig. fiind mai mic dect 0.05 (Sig.=0.000). Coeficientul Cohen arat
diferene mijlocii spre mari ntre scorurile medii corespunztoare celor patru etape. Se
observ o scdere semnificativ a scorului mediu de la 8.18 n etapa iniial la 5.49 dup
tratament. n etapele urmtoare observm o cretere a scorurilor medii la 5.51 la 3 luni i
apoi o scdere la 4.75 la 6 luni.
FORA MUSCULAR. Rezultatele obinute n urma aplicrii testului Welch arat c la
nivelul tuturor etapelor de nregistrare a forei musculare, nu exist nicio diferen
semnificativ statistic ntre perechile de valori medii posibile corespunztoare celor trei
etape, vaoarea parametrului Sig. fiind mai mare dect 0.05 (Sig.=0.122). Coeficientul
Cohen arat c diferenele ntre scorurile medii corespunztoare celor trei etape sunt mici.
Dei diferenele ntre valorile medii nu sunt semnificative statistic, acestea au crescut de
la 4.60 dup tratament, la 4.73 la 3 luni i la 4.80 la 6 luni.

V.2. REZULTATE OBINUTE PENTRU PACIENII CU DZNID

SCALA ANALOG VIZUAL PENTRU DURERE. n cazul pacienilor cu DZNID

observm o scdere semnificativ a scorului mediu de la 9.64 n etapa iniial la 3.74
dup tratament. n etapele urmtoare observm o cretere a scorurilor medii la 4.00 la 3
luni i la 4.26 la 6 luni.
NEUROPATHY SYMPTOM SCORE. n cazul pacienilor cu DZNID observm o
scdere important a scorului mediu de la 3.70 n etapa iniial la 1.87 dup tratament. n
etapele urmtoare observm o cretere a scorurilor medii, la 2.04 la 3 luni si la 2.15 la 6
luni.
NEUROPATHY DISABILITY SCORE, indic o scdere substanial a scorului mediu
de la 2.36 n etapa iniial la 1.77 dup tratament. n etapele urmtoare observm o
cretere a scorurilor medii, la 1.81 la 3 luni i la 1.91 la 6 luni.

TESTUL SCREENING DE ASISTARE FUNCIONAL, indic o scdere

semnificativ a scorului mediu de la 7.98 n etapa iniial la 5.36 dup tratament, valoare
ce se menine la trei luni. n etapele urmtoare observm o scdere la 4.75 la 6 luni.
FORA MUSCULAR. Dei diferenele ntre valorile medii nu sunt semnificative
statistic, acestea au crescut de la 4.55 dup tratament, la 4.77 la 3 luni i la 4.81 la 6 luni.

V.3. REZULTATE OBINUTE PENTRU PACIENII CU DZID

SCALA ANALOG VIZUAL PENTRU DURERE. Se observ o scdere brusc a
scorului mediu de la 9.78 n etapa iniial la 4.08 dup tratament. n etapele urmtoare
observm o cretere a scorurilor medii la 4.44 la 3 luni i apoi la 5.03 la 6 luni.
NEUROPATHY SYMPTOM SCORE. Se observ o scdere important a scorului mediu
de la 3.69 n etapa iniial la 2.28 dup tratament. n etapele urmtoare observm o
cretere a scorurilor medii, la 2.42 la 3 luni i la 2.69 la 6 luni.
NEUROPATHY DISABILITY SCORE. Se observ o scdere a scorului mediu de la
2.61 n etapa iniial la 2.25 dup tratament. n etapele urmtoare observm o cretere
mic a scorurilor medii, la 2.22 la 3 luni i la 2.42 la 6 luni.
TESTUL SCREENING DE ASISTARE FUNCIONAL. Se observ o scdere
semnificativ a scorului mediu de la 8.44 n etapa iniial la 5.67 dup tratament. n
etapele urmtoare observm o cretere nesemnificativ a scorurilor medii la valoarea 5.69
la 3 luni i apoi o scdere la 5.11 la 6 luni.
FORA MUSCULAR. Dei diferenele ntre valorile medii nu sunt semnificative
statistic, acestea au crescut de la 4.67 dup tratament, la 4.69 la 3 luni i la 4.78 la 6 luni.

V.4. REZULTATELE OBINUTE PENTRU PACIENII CU POLINEUROPATIE

PERIFERIC DIABETIC SENZITIV I SENZITIVO MOTORIE
Polineuropatia periferic senzitiv
SCALA ANALOG VIZUAL PENTRU DURERE. Se observ o scdere semnificativ
a scorului mediu de la 9.66 n etapa iniial la 3.75 dup tratament. n etapele urmtoare
observm o cretere a scorurilor medii la 3.98 la 3 luni i la 4.44 la 6 luni.
NEUROPATHY SYMPTOM SCORE. Se observ o scdere a scorului mediu de la 3.59
n etapa iniial la 1.95 dup tratament. n etapele urmtoare observm o cretere a
scorurilor medii, la 2.03 la 3 luni i la 2.20 la 6 luni.

NEUROPATHY DISABILITY SCORE. Se observ o scdere a scorului mediu de la

2.27 n etapa iniial la 1.81 dup tratament. n etapele urmtoare observm o cretere
uoar a scorurilor medii, la 1.83 la 3 luni i la 2.00 la 6 luni.
TESTUL SCREENING DE ASISTARE FUNCIONAL. Se observ o scdere
semnificativ a scorului mediu de la 7.10 n etapa iniial la 3.93 dup tratament i la 3
luni. Urmeaz o scdere a scorurilor medii de la 3.93 la 3 luni la 3.22 la 6 luni.
Polineuropatia periferic senzitivo-motorie
SCALA ANALOG VIZUAL PENTRU DURERE. Se observ o scdere brusc a
scorului mediu de la 9.79 n etapa iniial la 4.25 dup tratament. n etapele urmtoare
observm o cretere a scorurilor medii la 4.71 la 3 luni i la 4.96 la 6 luni.
NEUROPATHY SYMPTOM SCORE. Se observ o scdere a scorului mediu de la 3.96
n etapa iniial la 2.29 dup tratament. n etapele urmtoare observm o cretere a
scorurilor medii, la 2.63 la 3 luni i la 2.83 la 6 luni.
NEUROPATHY DISABILITY SCORE. Se observ o scdere a scorului mediu de la
2.96 n etapa iniial la 2.38 dup tratament i la 3 luni. n etapele urmtoare observm o
cretere uoar a scorurilor medii, de la 2.38 la 3 luni, la 2.46 la 6 luni.
TESTUL SCREENING DE ASISTARE FUNCIONAL. Se observ o scdere
semnificativ a scorului mediu de la 10.83 n etapa iniial la 9.33 dup tratament.
Urmeaz o scdere a scorurilor medii de la 9.38 la 3 luni la 8.50 la 6 luni.

VI. CONCLUZII FINALE. PROPUNERI

Tratamentul de recuperare a avut un efect favorabil asupra simptomelor i

modificrilor funcionale din neuropatia periferic diabetic la toi pacienii cu
diabet zaharat (DZNID i DZID) din lotul studiat (de 83 de pacieni), evideniat
prin valorile parametrilor urmrii: Scala Analog Vizual pentru durere (VAS)
care a prezentat un scor final mediu de 3,89 fa de valoarea medie iniial de
9,70; Neuropathy Symptom Score (NSS) cu valoare medie final dup tratament
2,05 fa de cea iniial 3,70; Neuropathy Disability Score (NDS) cu valoare
medie final 1,98 fa de valoarea medie iniial de 2,47 i testul screening de
asistare functional (TS) cu valoare medie final de 5,49 fa de cea iniial 8,18.

Aceste valori medii obinute dup tratamentul de recuperare s-au meninut la

valori apropiate i la trei luni dup tratament (Scala Analog Vizual pentru durere
-VAS 4,19; Neuropathy Symptom Score -NSS 2,20; Neuropathy Disability Score
-NDS 1,99; testul screening de asistare funcional TS 5,51).

La ase luni dup tratament, dei valorile medii obinute au fost mai mari dect
cele obinute imediat dup tratament, (Scala Analog Vizual pentru durere -VAS
4,59; Neuropathy Symptom Score - NSS 2,39; Neuropathy Disability Score NDS 2,13; testul screening de asistare functional -TS 4,75) ele au fost sensibil
mai mici dect cele iniiale, lucru ce demonstreaz o ameliorare a strii
pacienilor.

Meninerea rezultatelor la trei luni de la tratament i reducerea efectului la ase

luni conduce la ideea necesitii repetrii tratamentului de recuperare la fiecare
trei luni.
Fora muscular a crescut progresiv la trei luni de la tratament i la ase luni, n
final procentul pacienilor cu for muscular 5 (normal) a crescut de la 71,09 %
la 84,34 %. Absena unor rezultate mai bune, se poate datora nerespectrii cu
strictee a programului regulat de kinetoterapie la domiciliu, pe parcursul celor
ase luni, lucru ce arat necesitatea efecturii programului de kinetoterapie pe o
perioad mai extins n centre de specialitate sub supraveghere calificat sau
urmrirea la domiciliu a pacientului de ctre personal specializat.
Observnd valorile parametrilor urmrii, nregistrate separat pentru pacienii din
subloturile de pacieni cu DZNID ( DZ tip 2) i DZID (DZ tip 1), se evideniaz
faptul c o scdere a acestor valori, semnificativ statistic, s-a obinut n ambele
grupuri, pe parcursul celor patru etape, constatndu-se totui valori mai mici
pentru pacienii cu DZNID.
Rezultatele obinute pentru pacienii din subloturile cu polineuropatie periferic
diabetic senzitiv i polineuropatie periferic senzitivo-motorie evideniaz
faptul c s-a obinut o scdere semnificativ statistic a valorii parametrilor
urmrii n ambele grupuri, n cele patru etape, constatndu-se totui valori mai
mici pentru pacienii cu polineuropatie periferic senzitiv.
Toi pacienii au prezentat ameliorarea simptomelor i deficitelor funcionale,
inclusiv a activitilor zilnice uzuale dup tratament, indiferent de gradul afectrii
nervilor periferici (evideniat de studiul electromiografic), de tipul diabetului
zaharat (DZNID sau DZID) sau de tipul polineuropatiei periferice diabetice
(senzitiv sau senzitivo-motorie).
Asocierea curenilor de medie frecven cu TENS a determinat un efect de lung
durat asupra durerii din polineuropatia periferic diabetic (ntre trei i ase luni)
pentru pacienii din lotul i subloturile studiate, fa de duratele menionate n cele
mai multe studii n care s-a aplicat doar TENS, studiile n care s-a urmrit
efectul curenilor de medie frecven sau a curenilor interfereniali fiind mai
puin numeroase.

 Tratamentul de recuperare s-a dovedit a fi un tratament care nu a prezentat efecte

adverse nedorite n timpul aplicrii, fiind bine tolerat de toi pacienii.
Toi pacienii cu polineuropatie periferic diabetic au indicaie pentru
tratamentul de recuperare, contraindicaii avnd doar pacienii care prezint pe
parcursul evoluiei bolii, asocierea altor complicaii cronice (de exemplu
complicaii cardiace, renale, oculare) care s contraindice tratamentul de
recuperare.
Ameliorarea simptomatologiei i deficitului funcional precum i compliana bun
a pacienilor la tratament, care au continuat la domiciliu tratamentul igienodietetic, tratamentul medicamentos antidiabetic i programul de kinetoterapie au
avut ca efect evitarea apariiei altor compticaii n decursul celor ase luni.
Tratamentul de recuperare are un rol cert n ameliorarea simptomatologiei i
calitii vieii pacienilor cu un impact important asupra componentei sociale i
profesionale.
Rezultatele obinute confirm necesitatea integrrii mijloacelor specifice
medicinii fizice i recuperrii n abordarea multidisciplinar a managementului
polineuropatiei periferice diabetice.

Propuneri
Formarea unor echipe multidisciplinare, cu o structur bine definit, n centre de
recuperare a pacienilor diabetici, care s se ocupe att de tratamentul ct i de
urmrirea permanent a pacientului diabetic, echip din care s fac parte medicul
specialist de reabilitare medical, diabetologul, medicul neurolog,
kinetoterapeutul, fizioterapeutul, specialistul n terapie ocupaional, psihologul i
nu n ultimul rnd medicul de familie, care s urmreasc pacientul la domiciliu.
Stabilirea unui protocol medical de recuperare care s cuprind o standardizare a
tratamentului de recuperare, cu adaptarea periodic a acestui protocol, n funcie
de bilanul clinic i funcional al pacientului diabetic cu neuropatie periferic.

VII. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications: Report of a WHO Consultation. Part 1. Diagnosis
and classification of diabetes mellitus,http//www.who.int/diabetes/publications/en/.
2. Foster D. W., Diabetul zaharat in Harrison- Principiile medicinei interne, 2005,
Ed. Teora, Buc; 334; 2265-2288
3. Vijan, S., 2010. Type 2 diabetes. Annals of internal medicine 152 (5): ITC31
15; quiz ITC316. doi:10.1059/0003-4819-152-5-201003020-01003. PMID
20194231.
4. Williams textbook of endocrinology. (ed. 12th). Philadelphia: Elsevier/Saunders.
pp. 13711435.
77. Partanen J. et al;1995, Natural history of peripheral neuropathy in patients with
non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 333:89,
78. Ionescu-Tirgoviste C., Licheardopol R.,2006, Diabetul zaharat tip 2, Ghid
terapeutic pentru medicul de familie, J.Rom.Diabet Nutritie si Boli
Metabolice;vol.13;4:238-245.
107.Malik R.A., Newrick P.G., Sharma A.K., Jennings A., Ah-See A.K., Mayhew
T.M., et. al. 1989,Microangiopathy in human diabetic neuropathy: relationship
between capillary abnormalities and the severity of neuropathy. Diabetologia;
32:92-102
108.Tooke J.E.,1995,Perspectives in diabetes: microvascular function in human
diabetes, a physiological perspective. Diabetes; 44:721-726
110.Polydefkies M., 2007, Diabetic Neuropathy Clinical Management, Seccond
Edition, Humanna Press, Nerv Biopsy, Punch Skin Biopsy in Diabetic
Neuropathy;17: 284-293
123.Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. et al., 2003, The sensory symptoms of
diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial.
Diabetes Care ;26(3):770-6.
126.Ziegler D., Ametov A, Barinov A. et al., 2006, Oral treatment with alpha-lipoic
acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial.
Diabetes Care;29(11):2365-70.
128.Diabetes Dispatch , 68th scientific sessions, 2008, San Francisco, Painful diabetic
neuropathy remains a clinical challenge
129.Pieber K., Herceg M., Paternostro-Sluga T., 2010, Electrotherapy for the
treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a review, J. Rehabil. Med.;42:
289-295
130.Mima T., Oga T., Rothwell J., Satow T., Yamamoto J., Toma K., et al.2004,
Short-term high frequency transcutaneous electrical nerve stimulation decreases
human motor cortex excitability. Neurosci. Lett.; 355: 8588.

140. Weintraub M.I., Cole S.P.,2004, Pulsed magnetic field therapy in refractory
neuropathic pain secondary to peripheral neuropathy: electrodiagnostic
parameters pilot study. Neurorehabil. Neural. Repair.; 18: 4246.
141.Musaev A.V., Guseiniva S.G., Imamverdieva S.S.,2003, The use of pulsed
electromagnetic fields with complex modulation in the treatment of patients with
diabetic poly neuropathy. Neurosci. Behav. Physiol.; 33:745-752
144.Bosi E., Conti M.,Vemigli C., Cazzetta G., Peretti E.,2005, Effectiveness of
frequency-modulated electromagnetic neural stimulation in the treatment of
painful diabetic neuropathy. Diabetologia; 48: 817823.
145.Radulescu A., 2005, Electroterapia, Ed. Medicala, Buc.,
154.Popescu R., Bighea A., 1995, Curs de medicin fizic, balneo-climatologie i
recuperare medical Ed. ACSA - Craiova
155.Popescu R., Medicin Fizic, Balneoclimatologie i Recuperare, 2005, Editura
Medical Universitar Craiova
156.Popescu R., Ptru S., 2003, Hidrotermoterapie i balneologie Editura
Medical Universitar Craiova.
160.Sidenco E.L., 2003, Masajul in kinetoterapie, Fundatia Romania de maine, Buc,
Masajul medical classic; 1:16-69
178.Kirk A.F., Higgins L.A., Hughes A.R., Fisher B.M., Mutrie N., Hillis S.,
MacIntyre P.D.,2001, A randomized, controlled trial to study the effect of
exercise consultation on the promotion of physical activity in people with type 2
diabetes: a pilot study, Diabet. Med. 18:877-882.
179.Stewart A.L., Hays R.D., Wells K.B., Rogers W.H., Spritzer K.L., Greenfield
S.,1994, Long-term functioning and well-being outcomes associated with physical
activity and exercise in patients with chronic conditions in the Medical Outcomes
Study, J. Clin. Epidemiol.; 47:719-730.
180.Barnard R.J., Jung T.J., Inkeles S.B.,1994, Diet and exercise in the treatment of
NIDDM, Diabetes Care 17:1469-1472.
182. Kennedy J.W., Hirshman M.F., Gervino E.V., Ocel J.V., Forse R.A., Hoenig
S.J., Aronson D., Goodyear L.J., Horton E.S., 1999, Acute exercise induces
GLUT4 translocation in skeletal muscle of normal human subjects with type 2
diabetes, Diabetes 48:1192-1197.
183.Holton D.R., Colberg S.R., Nunnold T., Parson H.K., Vinik A.I.,2003, The effect
of an aerobic exercise training program on quality of life in type 2diabetes,
Diabetes Educ.; 29:837-846.
189.Martyn C.N., Hughes R.A.C., 1997, Epidemiology of peripheral neuropathy, J.
Neurol. Neurosurg. Psychiatry ; 62(4):310-318