Poliartrita Reumatoida

Poliartrita reumatoida (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie

poliarticulara cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata
de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari
radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii
reumatoizi. Spre deosebire de reumatismul articular acut, care musca inima
si linge articulatiile", poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca
articulatiile" si cand si-a implantat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la
distrugerea lor mai mult sau mai putin completa" (De Seze).
Este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism.
Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.Se considera
ca antigenul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o
mare susceptibilitate genetica.Procesul incepe cu o sinovita inflamatorexsudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa si infiltrativa.Rareori
leziunile inflamatoare regreseaza,cel mai deseori boala avand un mers
progresiv.

Predispozitii:
Boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de
ani). Se pare ca un rol adjuvant il are climatul rece si umed. Astazi poliartrita
reumatoida este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit
descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M antiimunoglobulina G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de

celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaza pentru originea

imunologica este prezenta, in articulatiile bolnavului cu poliartrita
reumatoida, a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile
acestora contin imunoglobuline. Poliartrita reumatoida apare deci ca o boala
imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita
reumatoida.
La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care
sa fie interpretat ca elementul declansator al suferintei.Cel mai des se
intalnesc stresul emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in
special cu produse biologice.
De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde
si la altele.Ea este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de
debut,cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele:
Redoare articulara matinala prelungita;
Poliartralgii episodice;
Tumefieri articulare;
Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri;
Oboseala;
Pierdere ponderala;
Stare de disconfort.
Simptomatologie:
In evolutia bolii se deosebesc patru stadii:
stadiul I (polialgic), dominat de durere;
stadiul II (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoa-rea
articulara, tumefactiile si deformarile articulare;
stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze
si subluxatii;
stadiul IV (terminal, reprezentand ultima faza din evolutia
bolii), apare dupa 15-20 de ani de la debut, bolnavul devenind
un invalid care-si petrece toata viata in pat.
Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a
anchilozelor, se deosebesc:
stadiul precoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta
osteoporoza si capacitate functionala completa;
stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, redoare, atrofie
musculara redusa si capacitate functionala inca normala;

stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse,

mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si
capacitate functionala limitata;
stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari,
anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari
articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa
stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine.
Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia
trebuie indreptata catre diagnosticul precoce.
S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza
incipienta:
1) redoare articulara matinala;
2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie;
3) tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o
durata minima de 6 saptamani:
4) tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii
intr-un interval de 3 luni;
5) tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea
articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacarpo-falangiene,
interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu si a
interfalangienelor distale;
6) nodo-zitati subcutanate (observate de medic);
7) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa
(modificarile degenerative nu exclud o P.R.);
8) reactia de he-maglutinare pozitiva pentru factorul reumatoid
(pozitiva la mai mult de 5% fata de cazurile-martor);
9) lichidul sinovial sarac in mucina;
10) prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei:
hipertrofie viloasa, infiltratie limfo-pasmocitara cu tendinta la formare de
noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata sinovialei, proliferare de
celule
sinoviale
superficiale,
focare
de
necroza;
11) prezenta histologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate.
Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic
sigur 4 - 7, iar pentru unul evident, 7 criterii
In opinia Asociatiei Americane de Reumatologie (ARA-American
Rheumatism Association) s-a stabilit o serie de criterii
clinice,biologice,histologice si/sau
radiologice pentru stabilirea

diagnosticului.Ele au fost de mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a

fost in 1988.Criteriile acestea sunt urmatoarele:
1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora;
2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu
tumefiere de parti moi sau sinuvita);
3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale;
4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii;
5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;
6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive
intalnita la mai putin de 5% dintre normali.
7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri
juxtarticulare la oasele mainii;
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat ca are poliartrita reumatoida in cazul in care
indeplineste patru dintre aceste criterii.
Manifestari clinice
Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului
sunt cel mai des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta
articulatie diartrodiala.
La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene
proximale,fapt care da articulatiei un aspect fusiform.Aceasta deformare
articularapoate sa apara la inceputul bolii.Ea este insa aproape constanta
dupa un an de evolutie .Forma in butoniera este urmarea sinovitei cu
ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al
acestuia pe cea de-a doua falanga.Ruperea tendoanelor este de fapt un proces
ce poate succede unei tendinte.Simultan se pierde capacitatea de prehensiune
digito-palmara.Articulatiile interfalangienedistale sunt de cele mai multe ori
neinteresate.
Asadar, aspectele caracteristice ,, mainii reumatoide sunt: mana,, in spate
de camila, ,,degete in gat de lebada, ,, police in Z sau in
butoniera,deformatia ,,in butoniera a degetelor IV si V.
Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul articular
miscarea de extensie este mult limitata.Tarziu si rar se produc eroziuni
majore cartilaginoase.
Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se
inscriu foarte tarziu.

,, Piciorul reumatoid se caracterizeaza prin boltirea arcului anterior

plantar cu ,,degetele in gheara sau ,, in ciocan si deviatia in eversie a
piciorului anterior.
Genunchii sunt foarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput
exsudativa si apoi proliferativa.Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt
insa mai tardive si de intensitate mai mica.
Articulatia genunchiului este afactata initial unilateral, ulterior bilateral si
datorita relaxarii ligamentelor genereaza instabilitate la mers insotita de genu
valgum sau genu varum.
Glezna este afectata numai in stadiile tardive.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai
ales prin dificultate la mers.
Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se produce,
segmentul cervical sufera cel mai des.Inflamatia micii burse care se
regaseste intre axis si ligamentul transvers poate determina subluxatii in
articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte si mai ales cele
cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.Artrita articulatiilor
interapofizare se produce mai ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi
cauza de spondilolistezis.
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale
bolii,aspectul clinic si cel radiologic fiind suficient de sugestiv.
Explorari complementare
Reactantii de faza acuta au valori crescute;
Serologia reumatoida (factor reumatoid) este prezenta la 75 % din
cazuri;
Anemia este moderata , normocroma normocitara;
Hipergamma-globulinemia este moderata;
Examenul citologic al lichidului articular evidentiaza numar mare de
cellule polimorfonucleare;
Radiografia osteoarticulara are pondere diagnostica mare,mai ales
intr-un context clinic sugestiv.In examinarea unei radiografii se
urmareste:
-tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care
este precoce si precede modificarile cartilaginoase si osoase;se produce
prin acumulare de lichid,proliferare sinoviala si/sau prin edem al partilor
moi in care niciodata nu se constituie calcificari;
-ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii
cartilajului care se produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul

sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus,se inscrie la

scurt timp dupa tumefierea partilor moi;
-ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si
spre zonele corticale;se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea
corticoterapiei;
-eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii;se
produc la locul de insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei
osoase produse sub influenta de vecinatate a panusului.Imaginea
radiografica a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten.Dupa o
evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate fi profund deteriorat.Este
de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice;
-deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente
se intalneste tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de
slabirea si/sau distructia capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei
extremitatii osului.Se intalnesc in special devieri laterale,deformari in
flexie;
-anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales
oasele carpului si tarsului.
Tratament:
In poliartrita reumatoida, acesta este complex si de lunga durata, in
vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se
refacerea capacitatii functionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta:
- sa poata fi incadrat in munca sa anterioara;
- sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa;
- sa corespunda unei munci asistate sau ajutate;
- sa se autoserveasca.
Nu se poate vorbi despre tratament in poliartrita reumatoida, fara
recuperare.
Obiectivele recuperarii sunt:
1) stabilizarea bolii;
2) prevenirea devierilor, deformarilor si an-chilozelor;
3) combaterea retractiilor si redorilor;
4) refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a
bolnavilor.
In vederea acestui scop, tratamentul trebuie sa indeplineasca
urmatoarele condi-tii generale: sa fie precoce, continuu (adica in etape, cu
pauze) si complex (medi-camentos, balneofizical, kineziterapie etc). Desi
poate urma o oarecare schema, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie
adaptat fiecarui bolnav.

Tratamentul trebuie individualizat. Tratamentul profilactic consta in

asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si
ameliorarea bolii. Se pare totusi ca acest tratament prezinta un avantaj care
consta in evitarea complicatiilor si toleranta mai buna a celorlalti factori
terapeutici.
Tratamentul curativ face apel la: - tratamentul igieno-dietetic: repaus
la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), in pozitie relaxata,
decontracturata, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale. in ceea
ce priveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in
proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi. Mediul ambiant trebuie sa fie
cald si uscat.
Tratamentul medicamentos: utilizeaza 5 tipuri de medicamente:
-Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa.
Actioneaza antipiretic, antalgic si antiinflamator, in doza de 3 - 4/zi. Aspirina
efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizata sunt de
preferat. Efectul redus si reactiile adverse (hemoragii digestive)ii restrang
utilitatea.
- Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerati; Soripalul, la fel.
Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200
mg/zi)
sau in supozitoare, are efect asupra durerilor si redorii articulare.
Fenilbutazona da rezultate mai bune in spondilita. Produsul este
comercializat sub forma de comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250
mg; oxifenilbutazona (Tanderil) - 2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi si Voltarenul -1
- 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate. Deoarece reactiile adverse sunt
numeroase si grave (digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona si
derivatii sai nu reprezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (7-10
zile). Indometacinul, in doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranta
sa ramane redusa. Antimalaricele de sinteza (clorochina, 300 mg/zi si
hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult intrebuintate. Retinopatia,tulburarile
digestive si nervoase le scad toleranta.
- Sarurilede aur(crizoterapia), introduse in Tratamentul P.R. inca din 1929
(Forestier), isi pastreaza inca indicatiile. Se utilizeaza Alocrizina, Solganal B
oleosum i.m., Mioral, Aurol etc Reactiile adverse sunt frecvente: prurit,
eritrodermie, stomatita, diaree, nefroza, mieloza aplastica. Fiecare serie
totalizeaza 0,5 - 1 g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 3 - 5 cg. intre
serii pauza este de 2 luni. Daca prima serie este ineficienta, nu se continua
Tratamentul. Este bine ca bolnavul sa aiba seringa personala de 1 ml.
Primele injectii se fac in doze progresive (1 - 2 - 3 cg). 50% dintre bolnavi
beneficiaza de ameliorari. Este bine sa nu se inceapa Tratamentul cu saruri

de aur, ci cu antireumatice.
-Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu
privire la patogenia imunologica a P.R. Eficacitatea este neindoielnica. Cele
mai folosite sunt: clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi), ciclofosfamida
(Endoxanul) (50 -150 mg/zi), azatioprina (Imuran), metotrexatul, Natulanul
si in ultimul timp, D-Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula
de IgM. Terapia imunosupresiva ramane totusi o metoda de exceptie,
datorita numeroaselor accidente si incidente.
- Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in
asociere, nu mai dau rezultate. in mod curent se utilizeaza prednison
(Supercortil), in tablete de 5 mg si Superprednol, in tablete de 0,5 mg si, in
situatii speciale, Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron, Volon
etc. Calea de administrare este generala sau locala (intraarticular - injectii cu
hidrocortizon, Volon etc). Corticoterapia nu este un Tratament de fond, ci se
administreaza numai in circumstante speciale: pe cale generala, in caz de
febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme hiperalgice etc; pe cale
locala - intraarticular -, in formele severe, ce au contraindicatii pentru calea
generala, ca adjuvant in terapia de fond, in procedurile ortopedice sau in
reabilitarea si prevenirea deformarilor articulare si in articulatiile dureroase,
cand alte medicatii raman fara efect. Dozele se scad progresiv (20 ,15, 10
mg), pentru a nu induce cortizonodependenta. Se folosesc doze minime
eficiente (7-15 mg prednison). Evaluarea rezultatelor se face dupa 4 - 8
saptamani de tratament. Terapia indelungata induce reactii adverse:
osteoporoza, retentie de sare, diabet, hipertensiune arteriala, tromboflebite,
tuberculoza, ulcer gastric, complicatii psihice. Pe timpul Tratamentului
cortizonic se recomanda urmatoarele masuri de precautie: antiacide,
anabolizante, restrictie de sare. Cortizonodependenta este un accident care
apare frecvent dupa Tratament indelungat, intunecand prognosticul.
Tratamentul chirurgical: consta in sinovectomie (curatirea articulatiei de
mugurii sinoviali)si sinoviorteza, care consta in distrugerea sinovialei
articulare inflamate, prin injectarea in articulatie a unei substante radioactive
sau neradioactive.
Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv si aduce reale
servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor vicioase.
Recuperarea: poliartrita reumatoida este una dintre afectiunile reumatice cu
cel mai puternic caracter invalidant, care determina infirmitati uneori destul
de grave, facand din bolnavi, adevarati dependenti sociali. Din aceasta cauza
se impun masuri terapeutice eficiente, care sa poata conduce fie la
prevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea - pe cat este posibil - a

capacitatii fizice atat de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizeaza prin

recuperare si presupune perseverenta, rabdare si, mai ales, cooperarea intre
bolnav si medic. Daca bolnavul nu este cooperant, totul este ratat.
Metodele de Tratament folosite in recuperarea bolnavilor suferinzi de P.R.
pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea
individualizarii terapiei. in orice caz, astazi nu este de conceput un tratament
singular in P.R. (adica numai tratamentul medicamentos); acestuia trebuie sa
i se adauge, obligatoriu, si celelalte metode folosite in vederea recuperarii
functionale a bolnavului. Desigur, se va incepe cu tratamentul
medicamentos: corticoterapia generala sau locala - dupa caz - antimalaricele
de sinteza. Scopul este stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei
progresive. Numai in faza exsudativa, algica, acuta, imobilizarea de scurta
durata (pe timpul noptii, de exemplu), prin aparate gipsate de postura", este
binevenita, ea avand un efect relaxant, decontracturant si antalgic. Repausul
articular se face pe plan tare, in pozitia functionala a articulatiei respective.
Imobilizarea trebuie alternata cu repetate contractii musculare, chiar pe
planul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - asa-numitele miscari
izometrice. in acest fel se combate chiar de la inceput tendinta la atrofii
musculare, mentinandu-se sau refacandu-se tonusul musculaturii respective.
Astfel tendinta la anchiloza, la redoare in flexie a genunchiului trebuie
combatuta prin aplicarea unor saci mici de nisip deasupra, iar sub calcai a
unor pernite.
Medicul fixeaza articulatia in aceste pozitii functionale, si nu antalgice, care
sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica si supraveghea.
Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde
electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia, termoterapia, masajul,
balneoterapia si cura balneara.
Electroterapia este un pretios adjuvant terapeutic. Se aplica bolnavului chiar
la pat (diadinamice, ionizari, ultraviolete etc). Progresiv se pot adauga si alte
proceduri: solux, masaj cu miscari active facute la pat. Pe masura ce
bolnavul va putea fi mobilizat, Tratamentul va fi imbogatit cu celelalte
proceduri balneofizicale, si anume: hidro-kinetoterapie (miscarea in apa este
mult mai usoara, inotul in bazin fiind o excelenta procedura de recuperare);
baile medicamentoase (cu sare sau plante) au efect relaxant, antalgic si
neurosedativ. in faza stabilizata se pot indica cure balneare adecvate (Felix,
Govora, Herculane, Bazna etc).
Kineziterapia inseamna terapie prin miscare" (de la grecescul kinesis = miscare). Este o metoda fara de care nu se poate concepe recuperarea in
poliartrita reumatoida. Miscarile indicate sunt active, activ-pasiv (miscari

ajutate sau asistate) si cu opunerea unei rezistente. intotdeauna se incepe cu

miscarile active, si nu cu cele pasive, care forteaza articulatia si favorizeaza
sau aprind" inflamatia.
Miscarile active fac apel la posibilitatile si starea reala a articulatiilor; la fel
si hidrokinetoterapia (miscarile in apa), mult mai usor de efectuat si cu un
cert efect psihic. De asemenea pot fi utilizate unele aparate - scripeti,
bicicleta ergometrica, planseta cu rotile, inele pentru maini, claviatura, talpa
cu arc etc.
Miscarile cu rezistenta se indica mai tarziu, intr-o faza stabilizata, folosinduse contragreutati care redau si cresc forta musculara. Este absolut necesara
incalzirea musculara" inaintea acestor excercitii. incalzirea musculara se
poate realiza si prin termoterapie (solux, parafina etc).
Miscarile pasive nu sunt indicate in reumatismul inflamator.
Daca miscarea izometrica intretine forta musculara si creste tonusul, cea
izotona dezvolta amplitudinea de contractie, mobilitatea si finetea.
Ergoterapia (ergon = munca) mai poarta si denumirea de terapie
ocupationala si constituie anticamera reintegrarii bolnavului in munca". in
poliartita reumatoida se indica diverse profesii, meserii etc. - de exemplu:
legatul cartilor, cartonajul,
tesutul de covoare, impletitul (cosuri sau textile,) munca de artizanat etc. Tot
in aceasta perioada se realizeaza si readaptarea la deprinderile si gesturile
uzuale si profesionale (toaleta zilnica, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea in munca este ultima etapa - scopul in sine al recuperarii.
Aceasta se face, dupa cum am mai amintit, fie redand bolnavului munca sa
anterioara, fie oferindu-i o alta munca mai usoara, adecvata stadiului in care
boala a putut fi stabilizata.