Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie - Clasificare
Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale plurietiologice, acute sau
cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea dominant a interstiiului renal i
a tubilor, leziunile glomerulare i vasculare fiind de importan minor.
Criteriul etiologic
*NTI infecioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
*NTI amicrobiene
Criteriul etiologic i morfologic
*NTI nesupurate
*NTI granulomatoase:
NTI secundare infeciilor:
- NTI tuberculoas
- NTI din lepr
- NTI din:
-
mononucleoza infecioas
febra tifoid
toxoplasmoz
aspergilloz
candidoz
Criteriul topografic
NTI unilaterale
NTI bilaterale
Criteriul evolutiv
NTI acute
NTI cronice
Criteriul etiopatogenic
NTI de cauz urologic
NTI de cauz medical
NTI cu etiologia necunoscut
Patogenie
Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecioi sau toxici, ce acioneaz direct
asupra interstiiului i tubilor. Germenii implicai acioneaz fie direct asupra
structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe care le elibereaz n circulaie.
normocitar,
*Examenele imagistice
Examenele radiologice
Radiografia renal simpl evideniaz:
- rinichi asimetrici ca talie, uneori cu diferen > 1.5 cm (PNC) ;
- conturul neregulat, boselat, atrofie pol, calcificri posibile.
Urografia in PNC:
- papilele renale apar modificate sub form de mciuc, farfurie;
- hidrocalicoz; indicele parenchimatos redus; hipoplazii polare segmentare.
Scintigrafia renal:
- asimetrie renal dimensional;
- captare slab, neomogen a radiofarmaceuticului;
Sonografia (echografia) evideniaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura
parenchimului i a cavitilor reno-urinare.
Principalele forme etiopatogenice i clinice de nefropatii interstiiale
Nefropatiile interstiiale prin uropatie obstructiv
Nefropatiile tubulo-interstiiale de cauz medical:
Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase (pielonefritele)
Nefropatiile tubulo-interstiiale toxic-medicamentoase
Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic
(hiperuricemic, hipercalcemic (nefrocalcinoza), oxalic,
kaliopenic, cistinoza renal)
Nefropatiile interstiiale imunologice
Nefropatiile tubulo-interstiiale granulomatoase
Nefropatiile tubulo-interstiiale n hemopatii sau neoplazii
(NTI infiltrative)
Nefropatiile tubulo-interstiiale n bolile ereditare
Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut (Nefrita
interstiial primitiv cronic, Pielonefrita xantogranulomatoas,
Nefropatia endemic balcanic)
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE DE CAUZ MEDICAL
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE INFECIOASE (PIELONEFRITELE)
Pielonefritele acute
Definiie. Prin PNA se nelege o afeciune bacterian acut concomitent a
esutului interstiial renal i a pielonului, infecia fiind propagat pe cale
ascendent (MAI FRECVENT)sau hematogen (descendent).
Pielonefrita acut ascendent (NTI acut ascendent)
- Etiopatogenie: dou categorii de factori: factorii determinani microbieni i
factorii favorizani.
- 1/3 PNA tractul urinar este normal.
- Infecia se produce pe cale ascendent: ureteral i, mai
rar, prin cile limfatice, localizndu-se iniial n medular, unde sunt condiii
de dezvoltare a infeciei.
INFECIILE URINARE
Definiii
Etiologie
Factori determinani
- Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic),
Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ
auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi
- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii
- Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori favorizani
- Virulena bacterian- fimbrii, secretia de enzime
- Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, receptori hormono-sensibili pt
E. Coli, malformatii tract urinar, diabet
Etiopatogenie
Infecii urinare dobndite extraspitalicesc
(des, ITU necomplicate)
- E. coli: 80-90%
- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU
complicate
- E. coli: 45%
- spectru etiologic larg
- mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi
- este posibil asocierea de germeni (3-5%)
Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar
- efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune
- peristaltica normal pielo-ureteral
- secreia de uromucoid i imunoglobuline
- absena reziduului vezical postmicional
- flora microbian normal a vaginului
Cile de producere a infeciilor urinare
- ascendent (cea mai frecvent)
- flor intestinal
- hematogen (rar - n bacteriemii)
- stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi
Diagnostic
Marker-i de laborator ai ITU
evidenierea bacteriuriei semnificative
- screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit
- urocultura din mijlocul jetului urinar
evidenierea leucocituriei
- screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar
- sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la proba
Stansfeld-Webb sau proba ADDIS > 2000/mm 3 )
Alte anomalii la examenele de urin
Simptomatologia
Debutul
Examenul fizic
Investigaiile paraclinice:
- Examenul sumar de urin;
- Examenul urinii din 24 ore;
- Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
- Probele funcionale renale;
- Examenul sngelui.
- Examenul radiologic:
- Radiografia renal simpl.
- Urografia
Diagnosticul pozitiv:
- anamnez care relev prezena unor factori favorizani,
- sindrom infecios
- lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic
- examen de urin cu proteinurie discret, leucocituriepiurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive
- mrirea de volum a rinichilor la examenul
radio-urografic.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
- cistitele, cistopielitele, litiaza renal
- tuberculoza renal
- bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoid,
meningit)
- pneumonia bazal
- pancreatita acut.
Evoluia i prognosticul PNA
Tratat corect PNA ascendent are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan,
dar n acest caz exist riscul cronicizrii. Se va ndeprta orice factor favorizant, iar
bolnavul va fi urmrit 1-2 ani prin examene de urin periodice.
Complicaiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundar, de regul, unor factori
obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, aprut datorit efraciei focarelor corticale prin
capsul n zona perirenal.
Tratamentul ITU
1. Msuri terapeutice generale (profilactice)
- aport lichidian peste 2l/zi
- miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore)
- reglarea tranzitului intestinal
- evitarea instrumentrii tractului urinar
- corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar
2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi 10 zile/lun - 3 luni consecutiv
- autovaccin
Scheme de antibioterapie
Terapia n doz unic
- indicat n ITU joase necomplicate
- nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi
evaluate post-tratament
- medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; Nitrofurantoin 100 mg
cp 2, nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg
- rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb)
- necesit uroculturi de control
Terapia de scurt durat (3-5 zile)
- indicat n ITU joase necomplicate
- pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare
(1-2/an)
- medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele
menionate
- necesit urocultur de control (la 7-10 zile)
Terapia de atac uzual (10-14 zile)
- indicat n ITU recurente cu recderi precoce
- indicat n PNA necomplicat
- poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n
caz de recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile
- medicamente: unul dintre antibioticele menionate
(p.o sau parenteral)
Terapia de lung durat
- indicat n ITU cu recurene frecvente (2 episoade n 6 luni)
- indicat n PNC
- metode:
- discontinuu cte 10 zile/lun n doze de atac, alternnd
antibioticele - 6-8 luni
- profilactic continuu cu doz de ntreinere - 3-6 luni
(pn la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol
1 cp/zi, seara la culcare
Caracteristici Clinice
Febra
Rash
Artralgii
Eozinofilie
Examen urina:
Hematurie microscopica
Piurie sterila+cilindrii leucocitari
Eozinofilie( nu 100% cazuri)
PIELONEFRITA CRONIC
Definiie.
Pielonefrita cronic reprezint o nefrit interstiial bacterian asociat cu inflamaia
bazinetului, n care leziunile sunt dominante n interstiiul renal i secundare n tubi.
Epidemiologie. PNC reprezint cauza a minimum 20% din insuficienele renale
cronice
Bacteriologia PNC dup diferii autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
Manifestri clinice.-de obicei in acutizari sau ale BCR
Generale
- febr, frisoane
- astenie, adinamie
- scdere ponderal
- cefalee, migren
Cutanate
pigmentare pseudo-addisoniana
Cardio-vasculare
HTA
hipertrofie ventricul stng/
hipertrofie cardiac global
pericardit
Digestive:
anorexie, vomismente
limb sabural
Osoase:
osteopatie
Nefro-urinare:
lombalgii surde
colici nefretice
polakiurie, disurie
urini tulburi, urt mirositoare- in acutizari
Investigaii paraclinice.
Examen de urin:
- hipo-izo-subizostenurie
- osmolaritate urinar sczut
- leucociturie, piurie
- celule Sternheimer-Malbin
- cilindri leucocitari
- hematurie microscopic
- bacteriurie
Examen biochimic:
- diselectrolitemie
- acidoz hipercloremica
- Azotemie crestere uree, creat. serica
Explorarea funcional renal:
- clearance-urile sczute uree, creatinina
- natriurez
- prob de concentrare Volhardt deficitar
- acidoz hipercloremic
Hematologic:
- anemie moderat, leucocitoz
- VSH crescut
Radiologic- echografic:
- rinichi mici asimetrici, contur neregulat
- indice parenchimatos redus, atrofia unui pol renal
- deformri caliceale +/- (Uretero) Hidronefroza
Explorri izotopice + sonografia:
- inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi
- zone de hipocaptare
Biopsie renal: INUTILA
- infiltrat inflamator i zone de scleroz n interstiiu, alternnd cu zone sntoase
- tubi deformai, ngroai cu aspect pseudotiroidian
Tratamentul PNC
Principii:
- tratarea infeciei urinare - tratament antiinfecios;
- tratarea HTA;
- corectarea factorilor favorizanti - tratament urologic;
- corectarea tulburrilor funciei renale - tratament
fiziopatologic i simptomatic.
Msuri generale
NEFROPATIA DE REFLUX
Prin nefropatie de reflux se nelege inflamaia rinichiului, consecutiv
fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini.
Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea
urinii n interstiiu cu rspuns inflamator la urina steril sau un rspuns mult mai
amplu n cazul urinei infectate, conducnd n final la fibroz.
Progresiunea fibrozei i deteriorarea funciei renale dup rezoluia refluxului
este o consecin a HTA renin-dependente ce se instaleaz.
Tratamentul const n:
- meninerea urinii sterile;
- evitarea constipaiei;
- golirea periodic a vezicii urinare/ autosondare;
- cistografii micionale anual.
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE
CRONICE TOXIC-MEDICAMENTOASE
Nefropatia la analgetice
Definiie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiial cronic,
asociat cu necroze papilare datorate consumului excesiv i prelungit de analgetice.
Patogenie. Necroza papilar este rezultanta a 2 categorii de factori agresivi:
ischemici i toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetin (Zollinger i Spuhler).
Anatomia patologic: nefropatie interstiial bilateral, avnd drept
caracteristic prezena obligatorie a necrozelor papilare.
Macroscopic:
- rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderent,brzdai de striuri
albicioase
- Suprafaa rinichilor apare neregulat cu cicatrici retractile
Papillary necrosis????
hematuria and even renal colic obstruction of a ureter by necrotic tissue
ring sign on the pyelogram
Associated with Transitional cell carcinoma in urinary pelvis or ureter