Distocia de

dinamic

Definiia distociei
toate anomaliile naterii care privesc colul,
uterul, pelvisul matern sau combinaia lor
Cauzele
contracii uterine ineficiente pentru dilatarea
colului uterin
efort muscular voluntar inadecvat pentru
expulzia ftului
ft prea mare sau n prezentaie anormal
pelvis matern nepotrivit ca mrime, form i
consisten

Evaluarea corect a perturbrilor fenomenelor

travaliului evit amnarea nejustificat a naterii
i un rezultat negativ al acesteia sau o
intervenie prea rapid determin o operaie
cezarian ce ar fi putut fi evitat
Naterea dificil are un efect psihologic
duntor asupra urmtoarelor sarcini i nateri

Partograma
nregistrarea grafic a progresiunii travaliului i a
principalelor date asupra strii materno-fetale
datele corecte nscrise n partogram permit
depistarea anomaliilor travaliului constituind un
document medico-legal i susprot pentru
cercetarea i evaluare practicii obstetricale

Studiile lui Friedman mpart perioadele travaliului

n:
faza de laten ncepe cnd gravida percepe
contracii uterine regulate, dureaz 8 10 ore la
primipar, 5 6 ore la multipar i se termin cnd
dilataia colului are 3-4 cm
faza activ dureaz 5 3 ore la primipar 2,5 1,5
ore la multipar
Include 3 sub etape:
- Acceleraie
- Acelereaie maxim
- Deceleraie
Criteriul minim de intrare n faza activ este
progresiunea dilataiiei cu 1,2 cm la primipar, 1,5
cm la multipar
Concomitent cu dilataia are loc i coborrea
prezentaiei

Distocia dinamic
contracia uterin este rezultatul unor
stimuli excitani ce pornesc dintr-un corn
uterin, ajung la cellalt, apoi se unesc,
strbat fundul uterin i coboar spre col
intensitatea minim a CUD necesar
dilatrii colului este de 15 mmHg

Disfuncia uterin poate fi:

- hipoton n care CUD au un tipar normal dar sunt
insuficiente pentru a dilata colul uterin
Apar n travaliul activ
- hiperton:
Tonusul bazal este crecut sau gradientul de presiune
este distorsionat prin:
Contracia segmentului inferior cu o for mai mare
dect a fundului uterin
Prin asincronismul impulsurilor din fiecare corn
Prin combinaia acestora
Apare n faza latent

 disfuncia uterin hiperton din punct de

vedere clinic apare nainte de dilataia de 4
cm, nsoit de durere disproporionat fa
de intensitatea CUD i se caracterizeaz
prin ineficiena lor n dilatarea colului
se poate asocia cu DPPNI
Tratament
pe membrane intacte se administreaz
mialgin

Cauzele disfunciei uterine

n 50% din cazuri necunoscute; cauzele
cele mai frecvente fiind anomaliile pelvisului
matern sau malpoziia fetal
prelungirea fazei latente cnd aceasta
dureaz mai mult de 20 de ore la primipar,
mai mult de 14 ore la multipar din
momentul n care gravida percepe CUD
cauzele sunt:
modificri cervicale reduse, col gros,
neters, nedilatat, analgezie excesiv,
travaliu fals

Diagnosticul diferenial cu travaliul fals se

face prin supravegherea gravidei timp de 2
ore perioad n care n travaliu, CUD sunt
progresive i apar modificri cervicale
Pentru difereniere gravida primete
sedative puternice i dup o perioad de
odihn n 85% din cazuri ncepe travaliul n
10% acesta se oprete n 5% persist faza
latent normal ce impune perfuzia
ocitocic

Anomaliile fazei active

Faza activ ncepe la o dilataie de 3-4 cm dureaz
la primipar 4,9 ore cu maxim de 11,7 ore

Anomaliile fazei active se mpart n:

A. Prelungirea fazei active definit ca o dilataie sub
1,2 cm/or sau o coborre sub 1 cm/or la
primipar, sub 1,5 cm/or sau coborre sub 2
cm/or la multipar
B. Oprirea fazei active n care se produce staionarea
dilataiei timp de 2 ore sau a coborrii timp de o or

Factorii de risc sunt:

Anomalii de poziie fetal (78%)
Disproporie feto-pelvian 20-50%
Disfuncia uterin hipoton
Anestezia peridural nainte de 5 cm
Ruptura prematur sau precoce de membrane
Colul necopt

Pentru evaluarea compatibilitii cefalopelvice se utilizeaz manevra Mller-Hills:

- un ajutor apas fundul uterin n timpul
contraciei
- lipsa coborrii craniului 1 cm i
nclecarea oaselor sugereaz disproporie
cefalo-pelvian

Dirijarea activ a travaliului se face prin:

Ruperea membranelor la debutul
travalilului
Dac dilataia colului nu progreseaz 1
cm/or se instituie perfuzie ocitocic
BCF se ascult la 15 min
Dac naterea ntrzie 12 ore se face
operaie cezarian

Anomaliile perioadei a doua a naterii

- expulzia ftului
Etiologie
- Anestezia peridural
- Poziii fetale posterioare sau transverse
- Disproporia cefalo-pelvic

Conduit
Suport psihologic
Perfuzie ocitoci
Reducerea anesteziei
Epiziotomie profilactic

Consecin
65% natere natural
43% operaie cezarian
diferena prin aplicaie de forceps
Prelungirea perioadei de expulzie asociaz
indice abgar mic, distocia de umeri,
hemoragia postpartum

Clasificare

primare - au drept cauz primar

tulburri ale dinamicii uterine

secundare - sunt consecina unei:

- disproporii cefalo-pelvice
- distocii de prezentatie

 Contractiile

uterine au urmatoarele
caracteristici :

fenomen reflex
spontane
- dureroase
progresive ca si intensitate si
frecventa
regulate

 disfunctie de tip dischinetic :

-contractii uterine de intensitate si
durata neregulate

travaliu precipitat :
-dilatarea colului si coborarea

prezentatiei > 5 cm/h la primipare

>10 cm/h la multipare

 in expulzie

:-lipsa progresiunii
prezentatiei la dilatatie completa timp
de 1h

prelungirea coborarii prezentatiei < 1

cm/h la primipare (normal 3,3 cm /h) ,

<2 cm/h la multipare ( normal 6,6
cm/h)

oprirea coborarii prezentatiei cu

blocarea craniului fetal in excavatie

 travaliu precipitat : dilatarea

colului si coborarea prezentatiei

> 5 cm/h la primipare

>10 cm/h la multipare

Diagnostic

palpare abdominala si evaluarea

in dinamica a caracterelui CUD si a

tonusului uterin

tuseul vaginal pentru aprecierea

modificarilor colului uterin

Atitudine terapeutica

Este selectiva in functie de perioada

travaliului in care survin tulburarile de
dinamica

primipara
prelungirea
fazei de latenta

prelungirea
fazei active

oprirea dilatatiei

oprirea
coborarii
prezentatiei
(fara peridurala)
oprirea
coborarii
prezentatiei (cu
peridurala)

> 20 h

<1,2 cm/h

2h

2h

3h

multipara

conduita

>14 h

-pe membrane intacte :

repaus
pe membrane rupte
:stimularea travaliului cu
oxiton

<1,5 cm/h

-stimularea travaliului cu
oxiton ,
-RAM ( in caz de travaliu
hipoton)

2h

stimularea travaliului
si RAM in caz de travaliu
hipoton.
cezariana in caz de
disproportie
cefalopelvica

1h

perfuzie ocitocica si
sondaj vezical aplicare
de forceps (craniu blocat
in pelvis)
operatie cezariana

2h

operatie
cezarianaaplicare de
forceps

Distociile osoase

Distociile osoase reprezinta totalitatea

defectelor anatomice si morfologice,
congenitale sau dobandite ale bazinului
osos

Bazinul osos normal

parametrii bazinului osos sunt apreciai in urma

pelvimetriei interne si externe

pelvimetria extern se efectueaza cu pelvimetrul, se

masoara : diametrul bispinos ,distanta dintre spinele
iliace anterosuperioare, 24 cm

diametrul bicrest , distanta dintre crestele iliace 28 cm

diametrul bitrohanterian, 32 cm
diametrul anteroposterior Baudeloque intre apofiza
spinoasa L5 si marginea superioara a simfizei pubiene,
20 cm

 La pelvimetrie interna:
Strmtoarea superioara
diametrul promontosuprapubian sau
conjugata anatomica, 11 cm

diametrul promontomipubian , sau conjugata

vera, diametrul util Pinard 10,8 cm

diametrul oblic intre eminenta iliopectinee si

articulatia sacroiliaca stanga 12,5 cm dreapta 12
cm

diametrul transvers 12 cm

Strmtoarea mijlocie

diametrul anterosuperior 11,8 cm

diametrul biischiatic de 10,8 cm
Strmtoarea inferioara

diametrul transvers intre tuberozitatile

ischiatice de 11 cm

diametrul coccisubpubian 9,9 cm

 Bazinul osos patologic

Etiologie

rahitism
anomalii congenitale (luxatie de sold)
osteomalacie
fracturi cu consolidare vicioasa
tuberculoza osoasa

Clasificare :

din punct de vedere al dimensiunilor :

bazin usor stramtat (cvasinormal) cu
diametrul util intre 9 si 10,5 cm

bazinul
limita cu dimensiunile diametrului util intre
9 si 8 cm
bazinul osos chirurgical
diametrul util sub 8 cm

 tipurile de bazin :
bazinul ginecoid
bazin aproape rotund

la nivelul
stramtorii superioare ambele diametre
transverse egale, diametrul anteroposterior
normal
la nivelul stramtorilor
mijlocii si medii modificari aproape absente

 bazinul android
-la nivelul stramtorii superioare

diametrul
transvers micsorat, arcul anterior este
inchis
-la nivelul stramtorii mijlocii
spine sciatice proeminente
-la
nivelul stramtorii inferioare arcada
pubiana ogivala
-este un bazin
ingustat transversal , distocic

 bazinul antropoid
- la stramtoarea superioara diametrul

anteroposterior alungit, diametrul

transvers micsorat
-la stramtoarea
mijlocie spine sciatice putin proeminente
-la stramtoarea inferioara arcada
pubiana inchisa
-angajarea se face
in diametrul anteroposterior

 bazinul platypelloid
-la nivelul stramtorii superioare

diametrul transversal este mare ,

cu diametrul anteroposterior
miscorat
-angajarea se face in diametrul
transvers

 bazinul rahitic
-bazin general stramtat si turtit

-sacrul are o

curbura exagerata

bazin distocic ca urmare a modificarilor

coloanei vertebrale :

cifoza , excavatia micsorata in plan vertical

scolioza , modifica forma
bazinului , deviaza sacrul in lateral

 bazinul din luxatia congenitala de sold

(bazinul de schiopatare tip Naegele)
stramtoare superioara asimetrica
atrofia unei aripioare sacrate
rotatia sacrului de partea bolnava

- bazinul dublu ovalar Roberts atrofia

ambelor aripioare sacrate

 Diagnostic
diagnosticul este pus cu ocazia consultatiilor prenatale
din anamneza se pot retine antecedente de
traumatisme , fracturi ,TBC osos, rahitism

la inspectie se observa aspectul mersului

modificarile coloanei vertebrale

deformari ale membrelor

inaltimea pacientei

se efectueaza pelvimetrie externa

pelvimetrie interna

Impactul asupra sarcinii sarcina evolueaza normal pana la termen

fatul nu este afectat
Impactul asupra nasterii complicatii materne distocii de dinamica
disproportia
cefalopelvica
risc de ruptura
uterina
complicatii fetale suferinta fetala
hemoragia intracraniana
bosa serosanguinolenta
complicatii neurologice

 Conduita in timpul sarcinii : dispensarizarea

gravidei

la nastere se efectueaza proba de

travaliu pentru a evalua posibilitatea
prezentatiei de a traversa stramtoarea
inferioara

Proba de travaliu :
se efectueaza cand :membranele sunt rupte
exista o dinamica uterina normala
dilatatia colului >4 cm
fatul este in prezentatie craniana
nu exista semne de suferinta fetala
nu trebuie sa depaseasca 4 h
urmareste daca are loc angajarea craniului
fetal la dilatatie completa

proba de travaliu negativa reprezinta

indicatie pentru operatie cezariana

se urmareste daca la dilatatie

completa are loc angajarea craniului fetal

 Se intrerupe proba de travaliu inainte de dilatatie

completa daca apar :

semne de suferinta fetala

sindrom de preruptura uterina
distocie de dinamica
necorectabila medicamentos
disproportie cefalopelvina

operatia cezariana este indicata la debutul travaliului

daca:

bazinul osos este chirurgical

cand distocia
osoasa se asociaza cu alte indicatii relative sau absolute
pentru operatie cezariana:
prezentatii craniene deflectate
alte
distocii de prezentatie
disproportia cefalopelvica

Distociile de parti moi

Reprezinta anomalii ale

vulvei
vaginului
colului uterin
-uterului

-anexelor

 La nivelul vulvei :
- atrezia incompleta
-abces de glanda Bartholin
-condilomatoza ( in urma infectiei HPV )
La nivelul vaginului :
Septuri
Stricturi
atrezia incompleta

 La nivelul colului : - stenoza cervicala

dupa :

-conizati

-amputatii
-cauterizari

La nivelul uterului : - fibromul uterin

La nivelul ovarelor: - tumori de ovar
(benigne sau maligne )