Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul Nefritic
Sindromul Nefritic
DEFINIIE
Prin sindrom nefritic sau glomerular se nelege
un complex de manifestri clinico-biologice cu
etiologie multipl, avnd drept substrat o
inflamaie a parenchimului renal, ndeosebi
glomerular, exprimat printr-o proliferare difuz
sau localizat a celulelor endoteliale, epiteliale
i/sau mezangiale, cu depozite de
imunoglobuline, complement i fibrinogen la
nivel glomerular, caracterizat prin proteinurie
asociat cu hematurie, cilindrurie (cilindri
hematici, granuloi), edeme, HTA, cu sau fr
insuficien renal.
A Renal corpuscle
B Proximal tubule
C Distal convoluted tubule
D Juxtaglomerular apparatus
1. Basement membrane (Basal lamina)
2. Bowman's capsule parietal layer
3. Bowman's capsule visceral layer
3a. Pedicels (Foot processes from podocytes)
3b. Podocyte
CLASIFICARE
Sindromul nefritic acut se caracterizeaz prin apariia
rapid a semnelor de suferin renal, la un subiect
indemn de orice suferin renal. Sindromul nefritic acut
este remarcabil prin bruscheea sa i adesea prin
caracterul sau rapid rezolutiv. Sindromul nefritic acut
poate fi tipic sau atipic.
Formele atipice sunt reprezentate de: forme pauci - sau
monosimptomatice; forme cu IRA oligoanuric; forme
total asimptomatice .
Sindromul nefritic cronic mult vreme evolueaz cu
poliurie, hematuria este mai puin pregnant, cilindrii
granuloi sunt mai frecveni, edemele sunt prezente doar
n puseele acute, iar HTA este mult mai frecvent.
ETIOLOGIE (1)
70-80% din sindroamele nefritice nu au o
etiologie clar i, n acest caz, se vorbete de
nefropatii glomerulare primitive. n restul de 2030% din cazuri, poate fi depistat cauza, fiind
vorba de nefropatii glomerulare secundare.
ETIOLOGIE (2)
Cauze infecioase
ETIOLOGIE (3)
Cauze non infecioase
Boli de sistem:
Vasculite vase mici (poliangeita microscopic, Wegener,
Henoch Schonlein, Churg Strauss, crioglobulinemia,)
Colagenoze
Sindrom Goodpasture
Disproteinemii;
Cauze diverse
Sindrom Guillain-Barr
Iradiere pentru tumora Wilms
Vaccin DTP
Boala serului
PATOGENIE
Sindromul nefritic recunoate n majoritatea cazurilor o
patogenie imunologic i mai rar o patogenie
neimunologic.
Mecanismul imunologic
Faza primar specific
Glomerulonefrite prin anticorpi anti-MBG
Glomerulonefrite prin complexe imune
Faza secundar nespecific - inflamatorie
Activarea principalelor sisteme biologice ale inflamaiei
Elaborarea mediatorilor injuriei glomerulare
g)
h)
i)
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile histologice elementare
leziuni ale MBG,
proliferri celulare,
prezena de depozite la nivelul glomerulului,
scleroza flocculus-ului.
Alte leziuni: ischemia, infiltraia cu celule hematopoietice (ndeosebi
cu PMN) i necroza flocculus-ului.
n finalul evoluiei diferitelor forme de GN pot apare:
glomeruli hialinizai n totalitate;
glomeruli colabai;
glomeruli cu formaiuni neotubulare;
insulele lui Bright: printre glomerulii complet distrui apar glomeruli i
tubi hipertrofici;
nefroni aglomerulari, formai din tubi distali, independeni de
glomeruli.
PRINCIPALELE TABLOURI
MORFOLOGICE
SEMIOLOGIE
Semne de leziune glomerular
Proteinurie de tip glomerular (cel mai frecvent semn);
Hematurie superioar leucocituriei, cu hematii dismorfe
i cilindri hematici (semn patognomonic);
HTA;
Edeme brusc instalate, localizate la glezne, gambe sau
fa, iar alteori generalizate. Edemul este alb, moale,
pufos, nedureros, fiind determinat de retenia
hiperosmolar de sodiu i ap.
Insuficiena renal este constant, fie minim, cu o
discret diminuare a clearance-ului creatininei, fie
major, cu oligurie.
EXPLORRI PARACLINICE
Investigaiile paraclinice urmresc dou obiective
fundamentale:
a) precizarea diagnosticului de sindrom nefritic;
b) etiopatogenia, tipul histopatologic i evoluia sa.
Pentru formularea diagnosticului de sindrom nefritic
sunt eseniale: examenele de urin (examen sumar
de urin, dozri n urin din 24 de ore, sediment
urinar cantitativ, uroculturi) i biopsia renal.
EXPLORRI PARACLINICE
Pentru precizarea celorlalte elemente se fac
urmtoarele determinri:
Dozarea Ig;
Se caut antigenele implicate n reacia imunitar;
Dozarea CIC; Ac anti-MBG;
Dozarea complementului i a fraciunilor sale; scderea
complementului seric i a fraciunilor sale se observ n
urmtoarele situaii: GN acut poststreptococic; GN din
endocardita bacterian, din abcesele viscerale; GN de unt;
GN din LED, din crioglobulinemia mixt esential; GN
membranoproliferativ, mai ale tip II, n care este prezent
C3 NeF.
Cercetarea PDF n ser i n urin;
PBR.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu:
Microangiopatii trombotice
GNC n puseu acut; densitatea urinar este
sczut, predomin cilindrii granuloi n
sediment, iar rinichii apar mici la investigaiile
imagistice;
Nefropatiile ereditare care evolueaz cu HTA ,
proteinurie, hematurie i IR. Anamneza,
examenul clinic i ecografic orienteaz
diagnosticul;
TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (1)
Tratament profilactic
Profilaxia primar a nefropatiilor glomerulare
Prevenirea puseelor evolutive ale nefropatiilor
glomerulare cronice
Prevenirea instalrii insuficienei renale
Tratamentul curativ
1. Etiologic: eliminarea antigenelor (infecioase, toxice,
medicamentose, tumorale)
2. Patogenic-fiziopatologic
TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (2)
Mijloace generale de tratament nespecific
regimul igieno-dietetic (repausul, dieta)
antibiotice
asanarea focarelor de infecie
corticoizi
antiinflamatoare nesteroide
imunosupresoare
anticoagulante i antiadezivo-agregantele plachetare
antihipertensive
diuretice
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC)
imunostimulante
substituie renal: hemodializa, dializa peritoneal,
transplant.
TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (3)
Mijloace generale de tratament specific
Eliminarea sau interferarea aciunii antigenului
responsabil de boala renal
Interferarea rspunsului imun
Interferarea formrii agregatelor imune
Interferarea reaciei inflamatorii
Interferarea fibrogenezei
TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (4)
3.
Caz clinic
Brbat, 50 de ani; fr APP; 1/01/2012 episod de
IACRS (odinofagie, frison, cefalee); autoadministrare de
AINS;
Dup 2 sptmni: edeme palpebrale i gambiere;
Medic familie: PA 160/100 mmHg, raluri de staz;
tratament cu Zinnat 2 g/zi; dup 3 zile: dispnee cu
ortopnee, tuse.
Clinic
Afebril;
PA 160/90 mmHg; AV 78/min, regulat;
Edeme gambiere; raluri subcrepitante bazal bilateral;
Depozite albe glbui la nivelul amigdalelor;
Diureza 1000 mL.
Paraclinic
Sindrom biologic inflamator (leucocitoz, trombocitoz,
CRP 278 mg/L);
Creatinina seric 1.4 mg/dL, eGFR (MDRD) 58 mL/min;
Examen de urin: frecvente hematii dismorfe (230/mm 3),
rari cilindri hialini; protein/creatinin urinar 0.68 g/g;
albumin/creatinin urinar 0.5 g/g;
Teste imunologice: ASLO crescut (400 UI/mL), C3
sczut, ANCA, Ac anti ADNdc, Ac anti MBG, antigene
virale negativ.
Ecografie: rinichi simetrici, 12/6 cm, hiperecogenitate
cortical, edem de piramide
Pe baza examenului de
urin, care dintre
urmtoarele diagnostice
este cel mai probabil?
a. Sindrom nefrotic
b. Sindrom nefritic.
c. Nefritic-nefrotic.
d. Necroza tubular
acut.
Acantocite/hematii crenelate
a. Cilindri eritrocitari
b. Cilindri leucocitari
c. Cilindri de hemoglobin
d. Cilindri granuloi
Cilindri urinari
Mulaje tubulare
Matricea format din
proteina Tamm Horsfall
Cilindrii hematici
Cilindri hialini
+
hematii
ntotdeauna patologici
Cilindrii hematici
Patognomonici
pentru sedimentul
nefritic
Cilindrii granuloi
Rezult din
degenerarea
elementelor celulare
Patologici: BCR
Diagnostic pozitiv
Sindrom nefritic acut GNDA
Edeme;
HTA;
IR cu debut acut;
Sediment urinar activ de tip nefritic
Diagnostic diferenial
Alte cauze de sindrom nefritic acut:
Alte GN postinfecioase;
Crioglobulinemia;
GN membranoproliferativ;
Nefrita lupic;
GN cu Ac anti MBG.
Microangiopatii trombotice;
Embolia cu colesterol.
N interstiial alergic la AINS.
Tratament
Etiologic al infeciei streptococice;
Patogenic: nu se impune; lipsa datelor
sugestive de proliferare extracapilar mare;
Fiziopatologic: tratamentul HTA i al
hiperhidratrii mecanismul fiind retenia de
sare i ap, se administreaz diuretice de ans.
Evoluie. Prognostic
La 3 luni: funcie renal normal, C3 normal,
proteinurie absent, persistena hematuriei
microscopice.
Prognostic bun n lipsa afectrii renale severe i
a sindromului nefrotic.