Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MOTTO:
Sntatea este o stare pe deplin favorabil att fizic, mintal ct i social, i
nu doar absena bolilor sau a infirmitilor
O.M.S
MOTIVAIE
Angin pectoral este una din bolile cele mai studiate datorit rspndirii sale n
populaie, mai ales dup cel de-al doilea rzboi mondial.
Incidena anginei pectorale i implicit a cardiopatiei ischemice este extrem de divers n
raport cu distribuia geografic a rilor i a stilului de via al locuitorilor. Este mai
mare la brbai dect la femei i aceast crete odat cu vrst la ambele sexe.
La femei, prima manifestare a cardiopatiei ischemice mai frecvena este angin
pectoral, pe cnd la brbai prima manifestare este de regul infarctul miocardic. Cel
puin o ptrime din infarctele miocardice la ambele sexe rmn nediagnosticate, fie c
sunt asimptomatice, fie atipice.
Maladia atac preponderent brbaii de vrst ntre 40 i 50 de ani. Incidena este de
5/1000 pe an la brbaii peste 40 de ani. Frecvena AP crete cu vrst i este mai mare
la brbaii de peste 65 de ani, apoi se repartizeaz egal n funcie de sex dup 70 de ani.
Femeia este rar afectat pn la menopauza.
Bolile coronariene constituie prima cauza de deces n ntreag lume, deci i n Romnia.
n S.U.A., de exemplu, anual, peste 1,5 milioane de oameni fac infarct miocardic i o
treime dintre acetia mor n urm infarctului. n ansamblu, bolile cardiace ucid mai
muli oameni dect toate celelalte cauze de deces la un loc.
Angin este ntlnit mai ales la cei n vrst de peste 30 de ani i este mai frecvena la
brbai. Iar dac inem cont de faptul c cel puin o treime din populaia de peste 30 de
ani sufer de hipertensiune arterial, vom putea aprecia i mai exact ct de grav este
situaia din acest punct de vedere.
n condiiile n care statistici paneuropene bine documentate au demonstrat o prevalena
a cardiopatiei ischemice de 2-4%, rezultatele preliminarii ale programului
guvernamental aflat n derulare, care sugereaz o frecvena de peste 10 procente a
cardiopatiei ischemice n Romnia nu pot fi dect ngrijortoare.
Pentru cea mai mare parte a populaiei globului (80%), care triete n ri subdezvoltate
economic, mortalitatea prin boli cardiovasculare este de circa 25-30%, fapt datorat
speranei reduse de via i flagelului bolilor infecioase.
Pentru Romnia se apreciaz c peste jumtate din populaie va deced c urmare a unei
afeciuni vasculare, fie ea coronarian, cerebral sau periferic, aa cum de altfel se
ntmpl n toate rile cu economii n curs de dezvoltare. Acest procent este n jur de
50%, n scdere n ultimele zeci de ani, i n rile dezvoltate economic. Prognosticul
Structura inimii
Pereii inimii sunt alctuii din trei straturi:
1.ENDOCARDUL sau stratul intern, care este o membran lucioas,transparen, care
cptuete toate cavitatile inimii i se continu cu tunic internaa arterelor i venelor.El
conine fibre nervoase i limfatice dar nu conine vase de snge. Hrnirea lui seface prin
imbibitie care reprezint trecerea substanelor nutritive direct din plasmasanguina n
celulele miocardului
2.MIOCARDUL sau muchiul inimii este format din fibre musculare care seprind pe
nite formaiuni fibroase care n ansamblul lor alctuiesc scheletul fibrosal inimii. Acest
schelet este alctuit din patru inele fibroase care nconjoar orificiileatrioventriculare i
pe cele ale arterelor mari la care se adaug dou formatiunidenumite trigoane
fibroase.Fibrele miocardice de la nivelul atriilor sunt dispuse n fascicule circulare iar
cele de la nivelul ventriculelor n fascicule cu direcie spiralat formnd un vrf ,
asanumitul vrtej al inimii.Miocardul reprezint partea cea mai groas a peretelui
cardiac i esteformat din esut muscular cu caractere speciale.n structura miocardului
distingem dou varieti de esut muscular:-esut cardiac;-esut nodal.esutul cardiac
formeaz cea mai mare parte a miocardului i este alcatuitdin fibre striate cardiace care
reprezint aa zisul miocard adult.
esutul nodal este denumit miocardul embrionar sau sistemul de conducereal inimii.
Acest esut formeaz grmjoare de fibre numite noduli:
-nodulul sino-atrial, situat n peretele atriului drept, ntre ven cava superioara i cea
inferioar
.-nodulul atrio-ventricular, situat tot n peretele atriului drept, n portiuneainferioara a
septului interatrial.
-fascicolul atrio-ventricular (fasciculul Hiss) care pleac din nodulul atrio-ventricular i
se mparte n dou ramuri i anume :
-ramur dreapta (care merge la ventriculul drept);
-ramur stng (care merge la ventriculul stng).
Acest fascicul se continu cu o reea de fibre (reeaua Purkinje) situat subendocardul
ventricular card adult
3.EPICARDUL sau stratul extern care reprezinta foita viscerala apericardului seros.
4.PERICARDUL care este un sac fibro-seros care contine anima siradacinile vaselor
mari si este format din: pericardul fibros situat la periferie sipericardul seros format din
doua foite, una parietala la exterior si una visceralasituata la interior. Ele se continua
una cu cealalta la nivelul bazei cordulului.kinje) situata subendocardul ventricular
Configuratia interna
Arterele sunt vasele prin care sngele circul de la inima la organe. Aorta este cea mai
voluminoas arter din corp care pornete din ventriculul stng printr-o dilataie numit
bulbul aortic sau marele sinus al aortei i are trei componente:
-aorta ascendent;
-arcul aortic
-aorta descendena.
Aorta descendena este aproape n ntregime acoperit de pericard.Din bulbul aortic
pornesc:
-arter coronar dreapta
-arter coronar stnga
Din arcul aortic pornesc trei trunchiuri arteriale care vascularizeaz capul i membrele
superioare:
-trunchiul brahiocefalic care se bifurc n arter subclavicular dreapta i stnga, arter
carotid comun dreapta i stnga. Aorta descendena are dou poriuni:
-poriunea toracala situat deasupra diafragmului;
-poriunea abdominal situat sub diafragm.
Capilarele:
Dup ce sngele a strbtut arterele mari i mici ajunge ntr-o vast reea devase de
calibru mic numit reea capilar, rspndit n tot organismul.
Structura capilarelor:
Endoteliul este foarte subire i format din celule endoteliale care au proprietateade a-i
modific form permind trecerea proteinelor plasmatice i chiar aleelementelor
figurate ale sngelui.
Membran bazal nconjoar endoteliul fiind format dintr-o reea de fibreelastice,
colagen i reticulin i este strns legat de celulele endoteliale,intervenind n procesele
de filtrare capilare.
Periteliul este reprezentat de un strat de celule conjunctive ramificate dispuse n jurul
membranei bazale, numite pericite. Aceste celule au proprietatea de a-i modific form
lund parte la procesul de permeabilitate capilar
Venele
Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce de la periferie spre inima.
Venele marii circulaii
Sngele din marea circulaie este colectat de vene care merg paralel cu arterele,fiind
conduse n final n dou mari trunchiuri colectoare, i anume ven cava superioar i
inferioar care se deschid n atriul drept.
Venele micii circulaii
Sngele din teritoriul pulmonar este colectat n venele lobare care conflueaz formnd
venele pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn i care sevarsa n atriul stng.
Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de totalitatea venelor care conduc
sngele n ven cava superioar i cava inferioar ce se deschid in atriul drept.
Sistemul venos al micii circulaii: mic circulaie ncepe cu arter pulmonar care ia
natere din ventriculul drept i se termin cu venele pulmonare care se vars n atriul
stng. Arteriolele care ajung la nivelul acinilor pulmonari dau natere capilarelor din
peretele alveolocapilar. Acestea se strng apoi in venule i n vene de calibru din ce n
ce mai mare, formnd n cele din urm dou vene pulmonare pentru fiecare plmn.
Dup ce strbat pediculul pulmonar, aceste vene se vars direct n atriul stng, ducnd
snge mbogit n oxigen la inima, pentru a continu apoi din nou marea circulaie.
c) Automatismul cardiac
Inima, meninut n condiii fiziologice, n afar organismului i continu
activitateaprin funcionare spontan, repetitiv, cu caracter ritmic, numit
automatism.Suportulmorfologic al automatismului este sistemul excito-conductor al
inimii sau tesutulnodal.
d) Contractilitatea
Und de depolarizare determina und de contracie n miocard.
e)Tonicitatea
Este starea de semicontracie a muschiului cardiac care se menine i n diastol.
11
-n dini
-n regiunea epigastric
-fos iliac dreapta
15
Este posibil c durerea de angin pectoral s apar iniial n membrul superior stng i
ulterior n regiunea precordial.Calitatea (tipul) durerii anginoase depinde de
intensitatea durerii i mai ales de personalitatea psihic a bolnavului. Cel mai adesea
este vorba de o senzaiede presiune (apsare), zdrobire, arsur, mai rar junghi (c un
cuit) sau sfredelire,constricie (c o menghin sau arc).
Examenul subiectiv nu evideniaz deseori nimic. Alteori se gsesc semnele bolii care
produce acest sindrom:
- arteroscleroz
-hipertensiunea arterial
-tulburri de ritm
-dispnee
-agitaie
-anxietate.
De regul diagnosticul se pune pe baza examenului clinic dar este confirmat din
examenul EKG.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
n cazurile n care nfiarea durerii coronariene este neconcludent iar
electrocardiogram este normal sau conine unele modificri discutabile se impune un
diagnostic cu urmtoarele boli:
-nevroz cu manifestri cardiace
-boli ale esofagului
-ulcerul gastro- duodenal
-hipertensiune arterial pulmonar
-pericardit.
O atenie deosebit, prin msurile terapeutice i pronostic se impune fa de diagnosticul
diferenial cu INFARCTUL MIOCARDIC ACUT.PROGNOSTICUL Este favorabil n
cazul anginei pectorale fr modificri semnificative la arteriografie fr ereditate
ncrcat sau leziuni organice cardiace.Este nefavorabil n cazurile cu:- ereditate
ncrcat- infarct cu antecedente- diabet zaharat- leziuni valvulare aortice- tulburri de
ritm.
2.5 CLASIFICAREA ANGINEI PECTORALE
I. ANGIN PECTORAL DE EFORT STABIL:
a) angin de efort vavo-debut sub o luna
16
17
18
-sedentarismul
-factori comportamentali (este predispus tipul psihosomatic A: ambitios,
agresiv,nerabdator)
-factori sociali (profesiunile cu responsabilitati crescute, grad inalt de stress) .
Factori metabolici
-hiperglicemia
-diabet zaharat, micro- si macroangiopatie
-hiperuricemia
-hipercolestorelemia >230 mg/dL (normal <200 mg/dL)
-hiper-LDL-colesterolemia >130 mg/dL
-hipo-HDL-colesterolemia <40 mg/dL
-hipertrigliceridemia >200 mg/dL (normal <150 mg
Factori hemodinamici:
hipertensiunea arteriala care creste stressul parietal sisecundar creste necesarul de
oxigen, iar trauma hemodinamica scade aportulde oxigen prin favorizarea
aterosclerozei.
Cauze ale anginei pectorale care nu in de ateroscleroza
-spasmul coronarian-angina Prinzmetal
-sindromul X
-boala inflamatorie sistemica sau boala de colagen: sclerodermia, lupussistemic
eritematos, boala Kawasaki, poliarterita nodosa si arterita Takayasu
-stenoza aortica, cardiomiopatiile, hipertensiunea arteriala
-anemia severa
-anomalii cardiace sau ale vaselor de singe
-anevrism sau fistula coronariana, ectazia coronariana, fibroza coronariana
Semne si simptome
Majoritatea pacientilor cu angina pectorala experimenteaza disconfort retrosternal decit
durere franca. Acesta este descris ca o presiune, greutate,gheara, arsura sau senzatie de
19
Tipic angina este pecedata de exercitii fizice, alimentatie, expunerea la frig sauemotii si
stress.Dureaza aproximativ 1-5 minute si este ameliorata de repaus sau
nitroglicerina.Durerea de piept dureaza doar o secunda si nu este de obicei
angina.Intensitatea anginei nu se modifica cu respiratia, tuse sau modificari ale
pozitiei.Durerea deasupra mandibulei si sub epigastru este rar cauzata de angina.
Asociatia cardiaca din New York clasifica angina pectorala astfel:
-clasa I-fara limitarea activitatii fizice, fara simptome
-clasa II-limitare usoara a acitvitatii fizice, cu simptome moderate
-clasa III-limitarea moderata a activitatii fizice, pacientul nu prezinta simptome
inrepaus, iar activitati fizice moderate declanseaza simptomele
-clasa IV-pacientul nu poate sa efectueze nici o activitate fizica fara discomfort,chiar si
in repaus.
Examenul fizic clinic este sarac. In prezenta aterosclerozei se pot observa:
- xantelasme: acumulare de celule conjunctive incarcate cu granulatii lipidice,tradusa
prin pete galbene, ceroase localizate la nivelul pleoapelor catre partea nazala
-gerontoxon: inel cenusiu pericornean de obicei bilateral
-sufluri arteriale la auscultatie
-in criza: tahicardie cu sau fara hipertensiune arteriala si auscultarea zgomotuluiZ4 cu
suflu sistolic mitral
20
Diagnostic
Electrocardiografia-EKG:
*Intre crize:
-aspect normal in 80% din cazuri
-leziuni subendocardice - ST subdenivelat, ischemie subepicardica -T negativsau
subendocardica-T inalta, pozitiva, simetrica
-reducerea amplititudinii sau inversarea undei
-alungirea intervalului QT.
*In criza:
-aspect normal in 50% din cazuri
-subdenivelari ale segmentului ST
-unda T negativa sau turtita
-blocuri atrioventriculare
.Testele de efort urmaresc adaptabilitatea coronariana prin realizarea unui efort cit mai
apropiat de efortul maximal, atestat prin atingerea frecventei ventriculare maximale(220-virsta). Aceste teste se fac pina la aparitia crizei de angor, alterarilor EKG
sugestive.Frecventa la care apare durerea se numeste prag anginos. Efortul poate
fi:general (cicloergometric, covor sau scara rulanta) sau pur cardiac(electrostimulare
cardiaca) .
Diagnosticul diferential se face cu: infarctul miocardic acut, pericardita acuta,disectia
de aorta, pneumonie, embolie pulmonara, pneumotorax, refluxgastroesofagian, acalazia
cardiei, artrita condro-costala, mialgii, radiculite,hernie diafragmatica, ulcer peptic
subcardial, colica biliara, nevroza cu acuzacardiac.
Tratament
Tratamentul conservator
Corectia factorilor de risc este prima intentie a medicului:
-normalizarea tensiunii arteriale
-echilibrarea diabetului zaharat
-combaterea dislipidemiei prin evitarea alimentelor bogate in colesterol (creier,rinichi,
ficat, unt, smintina, untura, oua, ciocolata) . La nevoie se asociaza medicatie
anticolesterolemiana.
Dieta si stilul de viata
21
-schimbarea locului de munca daca acesta presupune stres sau eforturi fizice excesive
-renuntarea la sporturile care predispun efort fizic major
-evitarea drogurilor care cresc consumul de O2 al
miocardului:amfetamine,izoproterenol, cocaina
-combaterea obezitatii: grasimi sub 30% din necesarul caloric, grasimi animalesub 2/3
din totalul grasimilor
-suprimarea fumatului, deoarece nicotina are efect nociv triplu: spasmcoronarian, creste
necesarul de O2 miocardic si scade eficienta medicatiei antianginoase
-evitarea stresului
-combaterea sedentarismului si antrenament fizic dozat in raport cu toleranta
-evitarea consumului de alcool peste 30 ml/zi care ar avea un efect nociv triplu:aport
caloric suplimentar, efect hiperkinetic, efect toxic pentru fibra miocardica-reducerea
consumului de cafea
Terapia medicamentoasa
Nitratii si nitritii determina doar venodilatatie, cu scaderea umplerii distolice
aventricolului sting, a stresului parietal si consumului de O2. Induccoronarodilatatie
care se insoteste de redistribuirea singelui spre zoneleischemiate si colaterale.
Nitroglicerina, se administreaza in criza o tableta sublingual sau o doza spray,preventivpreparate cu eliberare lenta, discuri transdermice sau unguent. Efecte secundare
imediate : cefaleea, flushing, hipotensiune, sincopa. Efectesecundare tardive:
methemoglobinemie, toleranta, dependenta.
Isosorbiddinitratul are proprietati asemanatoare si se recomanda in profilaxiaimediata cu
15 minute inaintea efortului sau profilaxia de durata.Isosorbidmononitratul are avantajul
de a nu fi metabolizat total la primul pasajhepatic ceea ce-i prelungeste eficienta spre 6
ore.
Prognostic
Factorii importanti pentru prognosticul anginei pectorale stabile includ
functiaventricolului sting, severitatea si localizarea leziunii aterosclerotice si raspunsul
simptomelor la tratament.
22
diferita etiologic de angina stabila care estedeterminata de cele mai multe ori de o
stenoza coronara fixa care compromitescurgerea singelui si o placa ateromatoasa care
creste progresiv si carepermite formarea de colaterale.
Factorii care intevin in patologia anginei instabile includ: dezechilibrul cerere-oferta
miocardica de oxigen, ruperea placii de aterom, tromboza,vasoconstrictia si fluxul
sanguin ciclic.
Cauze si factori de risc in angina pectorala instabila
Cresterea cererii de O2 miocardic:
-febra, tahiaritmii, hipertensiunea maligna
-tireotoxicoza, feocromocitomul, consumul de cocaina
-consumul de amfetamine, stenoza aortica, stenoza aortica supravalvularacardiomiopatia obstructiva, sunturile aortovenoase
-insuficienta cardiaca congestiva.
Scaderea aportului de O2 cardiac:
-anemie
-hipoxemie
-policitemie.
Factori de risc cuprind
-virsta inaintata peste 60 de ani
-istoric familial de boli cardiace ischemice
-nivele inalte de colesterol in singe
-hipertensiune arteriala, fumatul
-diabetul tratat cu insulina
-sedentarismul, obezitatea, sexul masculin
-estrogenii avind rol protector
-consumul excesiv de zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool-tipul psihosomatic A:
ambitios, energic, agresiv, nerabdator -profesiunile cu stress crescut.
Semne si simptome
Angina instabila cuprinde urmatoarele forme clinice:
-angor de novo - sub o luna de la aparitia primei crize
24
Diagnostic
Studii de laborator:
-cresterea creatin kinazei si a izoenzimei sale MB
-cresterea nivelului troponinelor care evidentiaza moartea celulelor miocardicemasurarea CK-MB la fiecare 6-8 ore in primele 24 de ore
25
-determinarea nivelului de troponina T sau I de doua ori la fiecare 6-8 ore mai ales in
primele 2-4 ore de angor cardiac
-nivelul de troponina T de 0. 4 ng/mL sau mai mari si a troponinei I de 0. 1ng/mL sau
mai mari sunt considerate pozitive si asociate cu mortalitate crescuta pe termen lung si
scurt
-nivelul de troponine poate sa indice un eveniment cardiac la pacientii care auintirziat
prezentarea la medic deoarece semi-viata serica a acestora este mailunga decit a CKMB si pot ramine crescute la 7-14 zile dupa eveniment
-datorita kineticii lor troponinele sunt mai putin folositoare pentru evaluareacrizelor
anginoase recurente, reinfargtizarea este recunoscuta dupa nivelul deCK-MB
-peptidul natriuretic cerebral este un factor independent de predictie amortalitatii pe
termen lung si scurt si a riscului de insuficienta cardiacacongestiva la pacientii cu
angina instabila
-nivelul ridicat al proteinei C reactive indica prognostic negativ pe termen scurtsi lung
la pacientii cu angina instabila
-pacientii cu RCP crescuta au un risc inalt de infarct miocardic recurent.
Electrocardiografia:
-subdenivelari St-leziuni subendocardice
-ischemie subepicardica-T negativa sau subendocardica-T inalta, pozitiva,simetrica
-reducerea amplitudinii sau inversarea undei
-alungirea intervalului QT
-blocuri intraventriculare.
Aspectele EKG sunt identice cu cele din angorul stabil dar foarte mobile.Monitorizarea
Holter evidentiaza numeroase episoade ischemice silentioase.
Tratament
Pacientii cu angina instabila necesita internare in spital pentru repaus la pat
simonitorizare cardiaca continua. Este necesar un acces intravenos si inceperea terapiei
cu O2.Strategiile terapeutice cuprind: cateterizarea cardiaca cu posibilare vascularizare
si metoda conservativa care cuprinde un control initial medicamentos al anginei cu
posibilitatea utilizarii cateterizarii cardiace dacaeste indicata de esecul terapiei medicale
sau de evidentierea ischemiei.Indiferent de strategia aleasa, controlul initial medical
cuprinde:-terapia antiagregant-plachetar (aspirina, clopidogrel, antagonisti
aiglicoproteinei IIb/IIIa)-terapia anticoagulanta (heparina)-betablocantii si nitratiiterapia vasodilatatoare.
26
27
28
29
30