MIASTENIA GRAVIS

Miastenia gravis
Definiie: M.G. este o boal autoimun care se
manifest prin oboseal muscular variabil pe
parcursul zilei, fatigabilitatea accentundu-se la efort
i ameliorndu-se la repaus. Miastenia a fost
descrisa pentru prima data de ctre Thomas Willis n
1972.
M.G.este caracterizat de sinteza de autoanticorpi
ndreptai contra receptorului de acetilcolin, situat
pe membrana fibrei musculare striate, care particip la
contracia muscular.
Miastenia gravis este o maladie relativ rar-1/40.000
i poate debuta la orice vrst, mai frecvent ntre 3550 ani. Femeile sunt mai afectate dect brba ii, cu un
raport de 6:4.

 PATOGENIE:
Mecanismul de apariie a contraciei musculare: fibra
muscular striat i primeste inervaia prin
intermediul jonciunii neuromusculare, alctuit din
membrana presinaptic (butonul terminal al axonului
neuronului motor periferic), membrana postsinaptic
(membrana fibrei musculare) i fanta sinaptic. Pe
membrana presinaptic exist veziculele cu
acetilcolin, iar pe membrana postsinaptic- receptorii
acetilcolinei (ACh). La propagarea unui impuls spre
membrana presinaptic, are loc eliberarea veziculelor
de mediator n fanta presinaptic i acetilcolina
difuzeaz spre receptorii ACh, provocnd deschiderea
canalelor ionice i generarea potenialului de ac iune
muscular. Dup realizarea aciunii sale, acetilcolina
este hidrolizat de ctre acetilcolinesteraz.

 M.G.: apar anticorpi anti-receptor de ACh reducerea

numrului de receptori ACh cu alterarea ac iunii
acetilcolinei. Anticorpii anti AChR sunt prezeni n
aproximativ 80-90% din cazuri de miastenie gravis.
Exist i forme seronegative, fr anticorpi anti-AChR
detectabili (miastenia gravis seronegativ). La ace ti
pacieni se depisteaz alte tipuri de anticorpi:
anticorpii anti-MuSK (antitirozinkinaz din fibra
muscular), antititin, antiRIR.
Natura autoimuna a miasteniei este confirmat i prin
asocierile frecvente dintre miastenie i alte boli
autoimune (tiroidita autoimun, lupusul eritematos
sistemic, artrita reumatoid, vitiligo .a.)

 Etiologia: necunoscut.
O serie de medicamente pot precipita si agrava
miastenia gravis, acestea avnd contraindica ii
relative:
Antibioticele (aminoglicozidele, ciprofloxacina,
eritromicina, ampicilina)
Beta-blocantele (propanolol)
Litiul
Procainamida
Verapamil
Quinidina
Clorochin
Anticolinergicele (trihexifenidil)
O serie de anestezice generale
Benzodiazepine

Tabloul clinic:
Principala manifestare a miasteniei gravis este
slbiciunea muscular-fatigabilitatea la
nivelul musculaturii striate, ce poate afecta
toate grupurile musculare- miastenia gravis
generalizat sau form localizat la nivelul
musculaturii oculomotorii extrinseci: miastenie
ocular.Musculatura bulbar este afectat n
forme severe de boal.
Variabilitatea slbiciunii muscularecaracteristica esenial a miasteniei:
fatigabilitatea muscular n M.G. este mai
pronunat seara i poate lipsi diminea a, la
trezire.

 Simptomul dominant- oboseala muscular, care se

accentueaz la cel mai mic efort, variabil n cursul
zilei- mai bine dimineaa, agravat seara, dispare
sau se amelioreaz la repaus sau dup injectarea
de miostin.
Debut- insidios, dup forma de debut poate exista :
-o form cefalic- oftalmoplegie inegal, par ialdiplopie, ptoz palpebral, pareze diferite i
disparate de oculomotori, fr modificri pupilare
-voce disfonic, nazonat
-dificultate de masticaie, cderea
mandibulei n forme avansate
-diparez facial, cu facies obosit
-tulburare de deglutiie cu refluarea
lichidelor pe nas

-forma spinal- fenomene miastenice la musculatura membrelor

-cap balant prin slbirea musculaturii cefei
-la membre- fatigabilitatea se vede cu ocazia unor
activiti care impun micri repetate- dificultate la mers, la
schimbri de poziie, la crarea unor greuti
-nu exist modificri de ROT, de sensibilitate
FORME CLINICE:
1. Forma cu predominan ocular
2.Forma generalizat
3.Forma neonatal- la copiii nscui din mame miastenice, prin
anticorpi transmii la ft, se remite
4.Forma congenital
5.Forma juvenil
6.Criza miastenic-necesit asisten respiratorie de urgen,
trebuie difereniat de criza colinergic, prin supradozare de
medicaie anticolinesterazic

 Cuantificarea deficitului miastenic se face prin

calcularea scorului miastenic.
Clasificarea M.G. n funcie de gravitate se face
cu scala Osserman
Boala poate progresa n sptamni sau luni, o
form ocular se poate transforma n form
generalizat :dac M.G. se prezint ini ial cu
simptome oculare, slbiciunea muscular
progreseaz-dup 2 ani- ulterior distal,
implicnd musculatura facial, bulbar,
troncular i a membrelor inferioare. Mai rar,
fatigabilitatea se poate limita la musculatura
ocular pentru perioade de luni sau ani de zile.

 Risc n miastenie: afectarea musculaturii

respiratorii, cu insuficien respiratorie acut
(poate fi letal): CRIZA MIASTENIC, care
poate fi precipitat de infecii intercurente,
administrarea de medicamente contraindicate.
Evoluie:
-remisiile spontane n M.G.sunt rare.
-simptomatologia poate fi controlat terapeutic
-forma ocular se poate generaliza
Diagnostic:
1.imunologic- determinarea Ac anti AchR, anti
Musk, anti RIR, anti- titin

 Depistarea anticorpilor n serul pacientilor cu miastenie gravis

este o metod de diagnostic valoroas, dat fiind prezena
acestor anticorpi la 80-90% din pacieni.
Anticorpii contra receptorului de acetilcolina (anti-AChR) - testul
este pozitiv la 74% din pacieni. Anti-AChR sunt mai frecvent
depistai la pacienii cu miastenie generalizat (80%) i doar la
50% din pacienii cu forma ocular pur. Rezultatele fals
pozitive pot fi obtinute n caz de sindrom Lambert-Eaton, timom
fr miastenie, cancer pulmonar cu celule mici.
Anticorpii contra fibrei striate - sunt prezeni la 84% din pacienii
cu timom mai tineri de 40 de ani i mai rar la pacienii fr
timom.
Anticorpii contra tirozin kinazei musculare - Aproximativ
jumtate din pacienii seronegativi (fr anti-AChR) sunt pozitivi
pentru anti-MuSK. Aceti pacieni pot reprezenta un grup
distinct al miasteniei, demonstrnd unele particulariti clinice.
Pacienii cu anti-MuSK pozitivi tind a avea simptome bulbare
mai severe, asociate cu atrofie facial i a limbii. De asemenea,
rspunsul terapeutic la tratamentul cu inhibitor de colinesteraz
este nemulumitor.

2.Investigatiile imagistice
Tomografia computerizat a mediastinului este
obligatorie pentru identificarea timomului.
Persistena timusului (care normal involueaz)
pare a fi implicat n mecanismul de declan are
a procesului autoimun.
3.Examenul electrofiziologic
Electromiografia -deceleaz defectul de
transmitere la nivelul jonciunii neuro-musculare
:
- stimularea nervoas repetitiv
- electromiografia de fibr unic- mai sensibil

 Testul cu edrofoniu (Tensilon) sau cu miostin:

Edrofoniul (Tensilon) este un inhibitor al
acetilcolinesterazei, cu aciune scurt, care
amelioreaz fora muscular la pacien ii cu miastenie
gravis se utilizeaza ca metoda de diagnostic n M.G.
Pentru realizarea testului este necesar aprecierea
forei muscular (ptoza palpebral sau strngerea
minii) nainte i dup administrarea edrofoniului (risc
de bradicardie sinusal, se administreaz asociat cu
atropin).
aceste preparate pot ameliora fora muscular i n
caz de: scleroz lateral amiotrofic, polimiozit i
unele forme de polineuroneuropatii.

Diagnostic diferenial M.G.:

Scleroza lateral amiotrofic (SLA)
Sindromul miastenic Lambert-Eaton
Glioamele de trunchi cerebral
Scleroza multipl
Patologia tiroidian- hipertiroidia
Dermatomiozita/polimiozita
Tromboza arterei bazilare
Sindromul Tolosa-Hunt

 Tratamentul M.G.
1.Inhibitorii acetilcolinesterazei
2. Terapia imunomodulatoare =imunosupresive
-Insuficiena de acetilcolin este combtut
prin aciunea pe acetilcolinesteraz, pentru a o
inhiba: medicaie anticolinesterazic.
Preparatele din grupul inhibitorilor AChE
utilizate n miastenia gravis sunt piridostigmina
(Mestinon, Kalimin) si neostigmina
(Prostigmina).
-Corticoterapie prelungit- prednison

 azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida,

micofenolat, rituximab-utilizate atunci cnd este
necesara terapia imunomodulatoare.
O alternativ la tratamentul medicamentos este
plasmafereza, care acioneaz prin eliminarea
anticorpilor i complexelor imune din serul
bolnavilor. Plasmafereza se utilizeaza n
special n perioada pre- i postoperatorie la
pacienii cu miastenie gravis sau n criza
miastenic.
imunoglobulina intravenoas

 Tratamentul chirurgical al miasteniei se

utilizeaz la pacienii cu timom sau hiperplazie
a timusului.
Timectomia trebuie realizat la toi pacien ii cu
timom si cu miastenie generalizat. Remisiile
induse de timectomie sunt mai frecvente la
pacienii tineri tratai chirurgical. Rata de
remisie crete odat cu timpul, atingnd 4060% la 7-10 ani dup intervenie.