Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bolile Miocardului
Bolile Miocardului
mg/24 de ore). Acid acetilsalicilic (6-8 g/24 de ore), n cure prelungite (8-12 sptmni).
Miocarditele acute care apar n cursul bolilor infecioase sunt tratate intensiv cu
antibiotice, n funcie de germenul patogen cauzal. Corticoterapia trebuie aplicat cu
pruden.
n cardiomiopatiile alcoolice se impune abstinen total fa de alcool i
asocierea unui tratament parenteral cu vitamninele B1, B6 i PP.
Cardiomiopatiile obstructive sunt tratate cu ageni beta-blocani (Inderal, 200-300
mg/24 de ore).
Tratamentul chirurgical const n excizia parial a septului hipertrofiat
(miomectomie) sau secionarea parial (miotomie), dar pn n prezent
rezulattele sunt neconcludente.
Tratamentul insuficienei cardiace const n repaus prelungit la pat, regim
desodat, administrarea de oxigen, de diuretice i folosirea, cu pruden, a
preparatelor digitalice cu aciune i eliminare rapid.
Tratamentul tulburrilor de ritm se bazeaz pe folosirea Procainamidei,
Chinidinei, Xilinei, Fenitoinului i a preparatelor beta-blocante adrenergice,
singure sau n asociere. Apariia fibrilaiei atriale i a emboliilor pulmonare i
sistemice impune administrarea unui tratament anticoagulant cronic, iniial cu
Heparin (20000-30000 u./24 de ore) i ulterior cu Trombostop, sub controlul
indicelui de protrombin.
CARDIOPATIILE CONGENITALE
Cardiopatiile congenitale sunt afeciuni ale inimii prezente la natere i care se
datoreaz unei opriri sau tulburri n dezvoltarea embrionar.
COARCTAIA AORTEI
Coarctaia aortei const n ngustare congenital a aortei, situat de obicei n
regiunea istmului. Dup primul an de via tabloul clinic este dominat de efectele
hipertensiunii suprastenozice i ale hipotensiunii substenozice.
Malformaia este frecvent n sindromul Turner XO.
Pn la 20 de ani bolnavii sunt de obicei asimptomatici.
Hipertensiunea arterial, n jumtatea superioar a corpului, apare n preajma
vrstei de 12 ani i este rar important nainte de 30.
Semnul caracteristic const n diminuarea marcat i ntrzierea sau dispariia
pulsului femural, contrastnd cu pulsaiile ample ale arterelor membrelor superioare.
Diferena poate fi obiectivat prin msurarea tensiunii arteriale, la membrele
superioare i inferioare.
Circulaia colateral arterial este al doilea semn important.
La examenul obiectiv ocul apexian este puternic. Cel mai caracteristic este suflul
sistolic al stenozei istmice, cu maximum la baza inimii sau interscapulo-vertebral stng.
Se mai pot percepe suflul de stenoz sau insuficien aortic asociat, sufluri sistolice,
mult ntrziate, pe circulaia colateral.
Electrocardiograma este puin util.
Examenul radiologic. Se evideniaz aorta ascendent dilatat, tergerea
butonului aortic, stenoza nsi n regiunea superioar a aortei descendente, urmat de
dilataie poststenozic. Aceasta produce o amprent pe esofagul dilatat, sub cea produs
de butonul aortic (la nivelul T6).
Marginea stng a pediculului vascular este determinat de artera subclavie
stng, mult dilatat, care se continu pn sub clavicul, determinnd imaginea n
horn.
Amprentele costale apar pe marginea inferioar a coastelor (3-8), de obicei dup
12 ani.
n afara insuficienei ventriculare stngi i a anginei pectorale (infarctul miocardic
este rar), se poate produce ruptura aortei, cu sau fr anevrism disecant, ruptura
anevrismului sinusului Valsalva, hemoragii (cerebro-) meningiene prin ruptura unui
anevrism de poligon Willis.
Complicarea cu o endocardit bacterian (grefat pe valva aortic bicuspid) sau
cu o endarterit bacterian (grefat pe coarctaie sau aorta ascendent) este posibil.
Tratamentul medical se rezum la urmrirea bolnavului, profilaxia grefei septice,
ngrijirea i controlul hipertensiunii, n caz de inoperabilitate.
Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile cu stenoz semnificativ
deci cu hipertensiune arterial, circulaie colateral sau tulburri funcionale.
STENOZA VALVULAR PULMONAR IZOLAT (S.P.)
Aceast afeciune const n micorarea orificiului valvular pulmonar, de obicei
congenital, n prezena unui sept intraventricular intact.
Obstrucia valvular conduce la suprasolicitarea sistolic (de presiune) a
ventriculului drept. Cu ct stenoza este mai sever, faza de cretere a presiunii se
scurteaz, iar ejecia ventriculului drept se prelungete.
Presiunea arterial dreapt crescut, prin scderea complianei ventriculare, poate
deschide foramenul oval, determinnd un unt dreapta-stnga atrial, cu cianoz prin
amestec, constituindu-se astfel triada Fallot.
Simptomatologie. Dispneea la eforturi mari este relativ frecvent. Cianoza
marcat cu hipocratism digital apare la copii mari sau adolesceni, realiznd tabloul clasic
al triadei Fallot. Sqatting-ul i accesele anoxice sunt excepionale.
Obiectiv, n formele medii sau severe, se pot palpa impulsul puternic al
ventriculului drept i freamtul n focarul pulmonarei.
Aspectul ausculator-fonocardiografic este caracteristic, cuprinznd urmtoarele
elemente:
Clacment (click) protosistolic pulmonar, cu punctul maxim n focarul pulmonarei
i variaie respiratorie evident.
Zgomotul al II-lea este dedublat larg, cu att mai larg, cu ct S.P. este mai strns.
Semnul cardinal al S.P. este suflul sistolic aspru, de mare intensitate n focarul
pulmonarei, cu transmitere axilar stng, dar fr iradiere pe vasele gtului.
Electrocardiograma. Aspectul caracteristic este de suprasolicitare de presiune a
V.D. n timp, hipertrofia are tendina la progresivitate.
Examenul radiologic standard. Inima este globuloas prin proeminena cordului
drept i arterei pulmonare. Semnul cel mai caracteristic este bombarea arcului mijlociu,
determinat de dilataia poststenozic a arterei pulmonare. Dilatarea intereseaz i
ramurile arterei pulmonare. Dilatarea intereseaz i ramurile arterei pulmonare,
predominant pe cea stng.
Principala complicaie posibil n S.P. este endocardita bacterian. Tuberculoza
pulmonar survine mai frecvent.
Tratament
Tratament al profilaxiei endocarditei bacteriene
Tratamentul medical al insuficienei cardiace.
Stenozele severe au indicaie operatorie.
DEFECTUL SEPTAL ATRIAL (D.S.A.)
Malformaia const n persistena unei deschideri n septul interarterial, care
permite scurgerea sngelui n ambele direcii. n cazurile necomplicate se constituie un
unt stnga-dreapta, cu suprasolicitare diastolic a inimii drepte i hipervolemie
pulmonar.
Se cunosc urmtoarele tipuri ale acestei malformaii:
1. D.S.A. de tip ostium secundum. De obicei persist n regiunea fosei ovale sau
posterior fa de aceasta unul sau mai multe orificii (B). Asocierea D.S.A. de
tip secundum cu stenoza mitral constituie sindromul Lutembacher.
2. Defectele bureletelor endocardice mbrac diferite aspecte:
a. D.S.A. de tip ostium primum este situat n regiunea inferioar a
septului i este nsoit de clivarea marii valve mitrale
b. Canalul atrio-ventricular comun const din D.S.A. jos-situat, defect
septal ventricular nalt i cu un singur orificiu arterio-ventricular cu
valve anormale
c. Canalul atrio-ventricular parial se situeaz ntre formele precedente
3. Atriul comun este caracterizat prin lipsa aproape complet a septului atrial.
Elementul esenial este untul stnga-dreapta la nivel atrial. untul este de obicei
mare i duce la suprasolicitarea de volum a cavitii drepte, cu hipervolemie pulmonar.
Tardiv, apare hipertensiunea pulmonar de rezisten, cu inversarea untului, chiar
pn la constituirea sindromului Eisenmenger tipic i/sau insuficien cardiac dreapt,
cu insuficien tricuspidian funcional.
Copilul mare sau adolescentul au dispnee de efort sau fac pneumopatii repetate.
Tulburrile subiective survin de regul ntre 30 i 40 de ani, odat cu apariia
hipertensiunii pulmonare, fibrilaiei atriale i/sau insuficienei cardiace.
Ventriculul drept, hiperactiv, produce pulsaii vizibile i palpabile pe marginea
stng a sternului.
Semnele ausculatorii sunt cardinale. Zgomotul I este accentuat la tricuspid. La
peste 95% din bolnavi se percepe o dedublare fix a zgomotului al II-lea.
n focarul pulmonarei se percepe un suflu sistolic de ejecie, de intensitate
moderat, ce poate fi precedat de un clacment protosistolic pulmonar (click ejecional).
Suflul este expresia debitului crescut prin orificiul pulmonar. Adesea se percepe o scurt
uruitur diastolic tricuspidian prin flux transvalvular mrit (stenoz tricuspidian)
Electrocardiograma este foarte caracteristic. Axul QRS este deviat la dreapta. n
aproape toate cazurile se constat un aspect de bloc focal de ramur dreapt.
Examenul radiologic standard. Imaginea obinut este deosebit de sugestiv:
cardiomegalie prin dilatarea cavitilor drepte, bombarea important a arterei pulmonare,
ale crei ramuri sunt dilatate i animate de pulsaii proprii (dans hilar), expresie a
hipervolemiei pulmonare. Butonul aortic este mic.
Diagnosticul este posibil clinic n mai mult de 90% din cazuri, pe baza semnelor
cardinale: dedublarea fix a zgomotului al II-lea, hipertrofia de volum a ventriculului
drept pe ECG i aspectul radiologic de hipervolemie pulmonar.
Dup a 3-a decad se ivesc adeseori complicaii: hipertensiune pulmonar, cu
dispnee, hemoptizii, infecii respiratorii repetate; sindromul Eisenmenger, analog celui
din defectul septal ventricular, apare rar i tardiv; insuficiena cardiac i fibrilaia atrial,
care urmeaz adeseori hipertensiunii pulmonare.
Apariia endocarditei bacteriene este foarte rar, dar endocardita reumatismal
mai frecvent, de unde posibilitatea constituirii sindromului Lutembacher.
Tratamentul medical nu are particulariti.
Tratamentul chirurgical este indicat n cazurile n care exist hipervolemie
pulmonar important (debitul pulmonar cel puin de dou ori mai mare dect cel
sistemic).
Hipertensiunea pulmonar obstructiv reprezint o contraindicaie operatorie.
diastolic, constituind suflul presistolic (este perceptibil la vrf i mai ales n decubit
lateral stng, putnd iradia n axil); uneori n focarul pulmonarei se aude un suflu
diastolic aspirativ dulce (suflul descris de Graham Steell)), traducnd o insuficien
sigmoidian pulmonar funcional (produs de dilatarea arterei pulmonare); ntre apex i
apendicele xifoid se poate auzi suflu sistolic de intensitate mijlocie sau mare, accentuat n
timpul inspiraiei i exprimnd o insuficien tricuspidian funcional, determinat de
dilatarea ventriculului drept.
n cazul existenei unei fibrilaii atriale, suflul presistolic dispare. De asemenea n
S.M. strnse, uruitura diastolic diminu ca intensitate. n formele cu hipertensiune
pulmonar important se poate constata un suflu sistolic n focarul pulmonarei.
n cazul decompensrii drepte vor fi prezente semnele caracteristice insuficienei
ventriculare drepte (turgescen jugular), edeme, hepatomegalie de staz, revrsate
pleurale, ascit etc.).
Examene de laborator. Fonocardiograma evideniaz uruitura diastolic. Uruitura
este precedat de clacmentul de deschidere a mitralei.
Examenul radiologic al cordului n poziie frontal arat o alungire a arcului
mijlociu stng, uneori acesta fiind rectiliniu sau convex (dilatarea arterei pulmonare),
arcul inferior stng fiind normal sau micorat. Mrirea atriului stng este vizibil n
poziie oblic anterioar dreapt, acesta bombnd n spaiul retrocardiac. Dilataia atriului
stng deplaseaz esofagul opacifiat cu bariu. n unele cazuri, n poziie frontal, pe
marginea dreapt a cordului, n partea superioar apare un dublu contur, format din
atriul drept i atriul stng.
Electrocardiograma. Cnd ritmul este sinuzal, unda P prezint modificri
caracteristice: devierea axului ctre stnga, amplitudine i durat crescute cu aspect bifid
n D1-D2 i difazic n V1 (+-). Fibrilaia atrial este ntlnit frecvent.
Explorrile hemodinamice prin cateterism cardiac.
S.M. poate fi nsoit frecvent de o insuficien tricuspidian funcional (prin
dilatarea ventriculului drept) i mai rar de una organic. Pentru insuficiena tricuspidian
pledeaz suflul sistolic xifoidian, cu ntrire inspiratorie, pulsul sistolic hepatic i lipsa
stazei pulmonare.
Complicaii
Edemul pulmonar acut.
Fibrilaia atrial. Mai pot fi prezente i alte aritmii ca: extrasistole atriale, flutter
atrial sau tahicardii paroxistice supraventriculare.
Tromboza atrial. Staza atrial este principala cauz a trombozei intraatriale,
aceasta din urm determinnd accidente tromboembolice variate.
Tromboembolismul pulmonar determin, pe plan clinic, tulburri ischemice n
teritorii variate. Cele mai frecvente sunt cele cerebrale, urmate de cele ale membrelor i
apoi cele viscerale.
Bronitele repetate apar pe fondul modificrilor mucoasei bronice.
Insuficiena cardiac dreapt constituie o consecin a hipertensiunii arteriale
pulmonare care decompenseaz ventriculul drept.
Endocardita bacterian survenit n evoluia S.M. poate ntuneca prognosticul.
Tratament
Infeciile streptococice faringiene trebuie tratate energic cu Penicilin sau
Eritromicin, timp de 8-10 zile. De asemenea, puseurile bronice vor fi tratate n mod
corespunztor cu antibiotice. Existena unei hipertensiuni pulmonare necesit: reducerea
eforturilor fizice, reducerea srii din alimentaie, administrarea de diuretice.
n prezena insuficienei cardiace se vor recomanda msurile igienico-diuretice
adecvate, administrarea de tonice cardiace i diuretice. Dac a aprut fibrilaia atrial, se
poate ncerca reconversia n ritm sinuzal prin administrarea de Chinidin sau prin oc
electric. Complicaiile tromboembolice impun un tratament cu anticoagulante.
O problem important n tratamentul S.M. o constituie indicaia operatorie
(comisurotomia). Intervenia chirurgical este justificat n S.M. strnse (dispnee la
eforturi mici, edeme pulmonare acute repetate) i n S.M. cu manifestri tromboembolice.
O complicaie a interveniei chirurgicale o reprezint sindromul
postcomisurotomie, care apare la 10-60 de zile dup operaie fiind caracterizat prin:
dureri toracice n jurul locului de incizie, cu iradiere n umrul stng i accentuate de
inspiraie, prezena unei frecturi pericardice sau pleuropericardice, stare febril sau
subfebril.
Restenozarea dup comisurotomie reprezint o eventualitate.
INSUFICIEN MITRAL
Prin insuficien mitral (I.M.) se nelege refluarea sngelui n timpul sistolei din
ventriculului stng n atriul stng, prin nchiderea incomplet a orificiului mitral.
I.M. poate fi produs prin leziuni de origini diverse ale aparatului valvular mitral,
constituind I.M. organic sau prin lrgirea orificiului mitral fr ca aparatul valvular
s fie interesat sau poate fi datorit dilatrii ventriculului stng, reprezentnd I.M.
funcional.
n cadrul I.M. organice, etiologia cea mai frecvent o constituie reumatismul
articular acut. O calcifiere masiv neinflamatorie a valvulei mitrale determin I.M.,
stenoz mitral sau asocierea acestora.
Endocardita bacterian, prin mutilri ale valvulei mitrale.
Ateroscleroza este incriminat n apariia I.M. la btrni.
I.M. posttraumatic.
I.M. prin traumatisme operatorii.
I.M. congenital izolat.
De asemenea I.M. poate fi ntlnit n asociere cu sindromul Marfan sau
sindromul Hurler.
I.M. prin disfuncie de pilieri grupeaz formele de I.M. care se produc prin
interesarea pilierilor: necroza ischemic sau ruptura de pilier prin traumatism, infarct sau
endocardit bacterian sau de cauz necunoscut (idiopatic).
I.M. funcional se ntlnete n dilatri ale ventriculului stng, de etiologii
variabile: boal coronarian, hipertensiune arterial, valvulopatii aortice,
cardiomiopatii primitive.
Toi factorii determin o nchidere incomplet a orificiului mitral.
Importana refluxului ventriculo-atrial va depinde de gradul I.M.
Consecinele reflurii mitrale pe plan hemodinamic se pot prezenta n mod
schematic n felul urmtor: refluxul ventriculo-atrial duce la creterea presiunii n atriul
stng, care, la rndul ei, retrograd, va crete presiunea n venele pulmonare, capilarele
pulmonare i n cele din urm, n sistemul arterial pulmonar, solicitarea ventriculului
drept.
Apar semnele de decompensare a inimii drepte.
Pe de alt parte, debitul ventriculului stng se mrete, deoarece acesta n timpul
sistolei trebuie s ejecteze, n afar de volumul de snge refluat, un volum care s asigure
un debit sanguin sistemic eficient ajungndu-se astfel la apariia insuficienei inimii
stngi.
Manifestrile funcionale. Simptomul cel mai frecvent ntlnit este oboseala,
asociat cu dispneea de efort. Edemul pulmonar acut este mai rar ca i n stenoza mitral.
Palpitaiile
n formele avansate, cnd se manifest insuficiena ventriculului drept, sunt
prezente semnele caracteristice ale acesteia: edeme periferice, turgescen jugular,
hepatalgie de efort, ficat de staz, revrsate seroase etc.
Angina de piept
Hemoptiziile
Tromboemboliile
Semne clinice. Cianoza buzelor, nasului i urechilor.