DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina reprezinta o stare fiziologic si puine dintre diagnostice - mai importante dect acela
de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea
Diagnosticul de sarcin - n mod obinuit uor de stabilit si este important - credina
pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate - n multe cazuri - identificarea sarcinii este dificil
sau pot exista modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia
Exista 3 grade de certitudine n demersul diagnostic:
prezumie
probabilitate
siguran (diagnostic pozitiv)
Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a
sarcinii, anamneza i examenul clinic fiind de maxim importan.
Semnele i simptomele - se intric adesea, un element putnd fi:
simptom - perceput de pacient
semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a
abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine)
De aceea, se grupeaz mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele se sarcin:
1. Amenoreea
Cel mai frecvent motiv de consultaie
Semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv
cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii
Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre
placent
Cteva elemente pot complica diagnosticul:
sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei
metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie
amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii
2. Manifestri digestive
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni)
se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore
poate persista sau apare n alt moment
etiologia este neclar

Alte modificri digestive sunt:

sialoree
modificri de gust
modificri de apetit
pirozis
constipaie
Tulburri urinare
1

 Polakiuria - explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra

vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie)
Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal, iar polakiuria
diminu
Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra
vezicii
3. Manifestri generale/ neuropsihice
Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena
Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate
Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C
Senzaie de balonare abdominal, edemaiere
4. Modificri cutanate
Hiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone):
linea alba -> linea nigra
Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin cloasm) i n palme
Pete maronii - n locuri diverse
Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese.
Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini
precedente (albe sidefii)
5. Modificri vasculare
6. Mrirea de volum a abdomenului
Dup 12 SA - uterul - organ abdominal -> creterea n volum a acestuia
Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - mai puin
proeminente n decubitul dorsal
nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este:
la 20 SA - la ombilic
ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA
la termen - 33 cm
Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm
Modificrile de culoare ale mucoasei vaginale
Albastru nchis / rou purpuriu -> se congestioneaz = semnul Chadwick
7. Modificri uterine
DIMENSIUNI
6 SA - mandarin
8 SA - portocal
12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)
ia contact ulterior cu peretele abdominal
spre termen - cu abdomenul superior i ficatul
FORM
2

 in primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior

corpul uterin -> aproape globular
form piriform -> globular i aproape sferic -> umple fundurile de sac
vaginale (semnul Noble)
CONSISTEN
devine pstos elastic (ca o bucat de unt)
la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de
istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar)
CONTRACTILITATE UTERIN
Contraciile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot crete n
frecven / intensitate n cazul masajului uterin, frecvena crete n special n
timpul nopii, la sfritul sarcinii
8. Percepia micrilor active fetale (MAF)
variabile n intensitate
percepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei
placentare posterioare
Pe lng semnele i simptomele de sarcin, important este i diagnosticul paraclinic al sarcinii:
dozarea hCG i examinarea ecografic.
Ponderea elementelor diagnostice se face n funcie de gradul de siguran diagnostic, astfel
avem elemente de prezumie, semne de probabilitate i semne de certitudine pentru diagnostic.
ELEMENTE DE PREZUMIE
Fenomene digestive
Fenomene urinare
Manifestri generale, fatigabilitate
Percepia MAF
Amenoree
Diagnostic farmacologic
Modificrile glerei cervicale
Modificri mamare
Modificri ale mucoasei vaginale
Modificri cutanate
SEMNE DE PROBABILITATE
Creterea n volum a abdomenului
Modificri uterine
Modificri cervicale
Contracii Braxton Hicks
Balotare fetal
Palpare fetal
Detectarea hCG
ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
3

Identificarea activitii cardiace fetale

Percepia MAF (de ctre examinator)
Ecografie
Identificare radiologic

n funcie de perioada sarcinii anamneza, examenul obiectiv i modificrile paraclinice sufer

urmtoarele modificri:
1. TRIMESTRUL I
a. Anamnez: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice,
urinare, mamare
b. Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale,
uterine
c. Paraclinic: -hCG, ecografie
2. TRIMESTRELE II, III
a. Anamneza: amenoree
b. Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine
- volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft,
MAF, BCF
c. Paraclinic: ecografie, radiografie
Diagnosticul diferenial al sarcinii se poate face pentru fiecare simptom n parte:
AMENOREE
Prepubertate
Menopauz
Lactaie
Amenoreea poate avea ca i cauze:
Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen: fenotiazine,
rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive
orale
Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism
hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie
Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom
Sheehan
Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani
Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom RokitanskyKustner, sinechii, stenoze cervicale

MODIFICRI CUTANATE
Contracepie estroprogestativ

MODIFICRI MAMARE / CERVICALE

4

 Modificri luteale, premenstruale

Fenotiazine
Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL)

SEMN CHADWICK poate apare i n caz de congestie pelvin

CRETEREA VOLUMULUI UTERIN

Fibromioame
Hematometrie
Adenomioz
Cancer
Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale
Sarcina extrauterin
Glob vezical

CONTRACII BRAXTON HICKS

Contracii n hematometrie i mioame submucoase pedunculate

SARCIN IMAGINAR
Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin:
- prezena simptomatologiei de sarcin
- creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid)
- anomalii menstruale / amenoree
- uneori modificri mamare
- impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor
abdominali)
n protocolul de diagnostic al sarcinii, pe lng diagnosticul pozitiv i diferenial al sarcinii,
trebuie stabilit i numrul total de sarcini (gesta) i numrul total de nateri (para)

GRAD DE GESTAIE
Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual)
- Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid
- Multigesta = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul
sarcinii; secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare
GRAD DE PARTURIIE
Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n
trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat
cu un avort)
- Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n
trimestrul III
Primipara = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n
trimestrul III
- Multipara = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn
5

n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini

DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE N
TRIMESTRUL III

Aceast diferen are importan practic - identificarea semnelor lsate de o sarcin

prealabil
1. Nulipara:
abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate
absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare
apoziia labiilor mari
frenulum intact
vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate
col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la
sfritul sarcinii
2. Multipara:
perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa
cu uurin
prezen vergeturilor alb-sidefii
sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu
vergeturi vechi
la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n
plus:
vulv uor ntredeschis
frenulum disprut
himen transformat n carunculi mirtiformi
orificiul extern cervical poate permite vrful degetului
nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale
Urmtorul pas n protocolul de diagnostic al sarcinii este stabilirea vrstei gestaionale care se
face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul primei zile a ultimei
menstruaii.
IMPORTAN vrstei gestaionale
interpretarea testelor antenatale
aprecierea creterii fetale
conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin
prelungit
planificarea operaiei cezariene iterative
DETERMINAREA vrstei gestaionale
ANAMNEZ
- data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)
- primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre
femei nu pot preciza)
- cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba
6

termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV)

EXAMEN CLINIC
- dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin
- vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1
- primele BCF / Doppler (imprecis)
ECOGRAFIE
- Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii,
dintre care cei mai utilizai sunt:
- n primul trimestru: diametrul mediu al sacului gestaional, lungimea
cranio-caudal
- n trimestrele II, III: diametrul biparietal, circumferina cranian,
circumferina abdominal, lungimea femurului
De maxim importan este dtabilirea semnelor de viabilitatea fetal care se apreciaz prin:

ELEMENTE DIAGNOSTICE
Micri fetale - pacient, examinator, ecografie
Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie
APRECIEREA BUNSTRII FETALE
Cantitatea de lichid amniotic
MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea
acustic)
Profil biofizic
Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral

n continuare trebuie definii termenii de ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE care fac

precizarea localizrii ftului n uter / pelvis - important pentru mecanismul travaliului i deciziile
medicale corespunztoare. Aceasta se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie
i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)
ORIENTARE - reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale)
fetal i matern:
longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax
transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern
oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i
transvers
ATITUDINE
relaia diferitelor pri fetale ntre ele
in mod normal ftul - flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal
i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin
util ecografia
PREZENTAIE
7

 poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n

1.

2.

3.
4.

proximitatea acestuia.
poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal
Partea prezentat determin tipurile de prezentaie:
PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:
occipital - flectat
bregmatic - incomplet flectat
frontal - parial deflectat
facial - complet deflectat
PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri:
complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului
incomplet- flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului
intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot
fi n poziie inferioar (rar)
PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea transvers
n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.

Dup stabilirea celor de mai sus este necesar determinarea POZIIEI i a VARIETII DE
POZIIE.
POZIIA este relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal
i partea dreapt sau stng a pelvisului matern. Elementul de reper este, n funcie de
prezentaie:
occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital)
fruntea - prezentaia bregmatic
nasul - prezentaia frontal
mentonul - prezentaia facial
sacrul - prezentaia pelvian
Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng
VARIETATEA DE POZIIE este relaia unei anumite poriuni (element de reper) a
prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului
matern exist, deci, 3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti
pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar
Determinarea poziiei i a varietii de poziie - examen clinic (palparea abdominal prin
manevrele Leopold i, n special, tueul vaginal. La aceasta se adaug AUSCULTAIA care susine
informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de
gradul de angajare:
prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre
ombilic i spina iliac anterosuperioar.
prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median
varietile posterioare - mai lateral
prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui
prezentaia transvers - paraombilical
prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical.
8

Dup stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial al sarcinii este mecesar evaluarea riscului
obstetrical. Riscul este determinat de 7 categorii de factori care se identific pe baza anamnezei, a
examenului clinic general i obstetrical i a examinrilor paraclinice efectuate la luarea n eviden.
Investigaiile de laborator care se efectueaz la luarea n eviden a gravidei au scopul de a
efectua un bilan al strii biologice i de a decela eventuale afeciuni nevalidate anterior. Pentru
aceasta se efectueaz:
hemoleucogram
grup sanvin, Rh
teste serologice pentru boli infecioase cu risc terarogen (lues, toxoplasmoz, CMV,
hepatit viral B i C, rubeol, HIV)
glicemie
evaluarea funciei hepatice i renale, a coagulrii sanguine
examen de urin
examen de secreie vaginal.
n urma evalurii fiecrui caz se calculeaz scorul de risc dup modelul lui Coopland care
cuprinde parametrii din fiecare categorie a factorilor de risc:
factori socio-economici
factori psiho-sociali
factori generali
antecedente ginecologice i obstericale
afeciuni preexistente sarcinii
intoxicaii
patologia sarcinii curente
factori legai de natere
Examinarea ecografic confirm diagnosticul sarcinii i a vitalitii acesteia, precum i
concordana ntre amenoree i parametrii ecografici. Parametrii ecografici care indic vrsta sarcinii
sunt:
Trimestrul I: dimensiunea sacului gestaional i dimensiunea embrionului.
Trimestrul II i III: diametrul biparietal, circumferina cranian, circumferina
abdominal, lungimea femurului.
ntr-o sarcin cu evoluie fiziologic sunt necesare minim 3 examinri ecografice, prima n
trimestrul I pentru confirmarea diagnosticului i a concordanei ntre cronologie i vrsta sarcinii
determinat ecografic, a doua examinare n jurul vrstei de 22 sptmni, important pentru
evaluarea de detaliu a morfologiei fetale i o examinare n trimestrul trei pentru biometrie, poziia
ftului n uter, localizarea placentei, estimarea greutii fetale i, eventual efectuarea scorului
biofizic.
Scorul biofizic reprezint o modalitate de evaluare a strii fetale in utero prin aprecierea a 5
parametri: miscri active fetale, miscari respiratorii fetale, tonus fetal apreciat prin flexia
extremitatilor fetale, cantitatea de lichid aminotic i NST (non-stress test- nregistrarea frecventei
cordului fetal i modificrile acesteia la miscri active fetale i la contractia uterin). Fiecare din
acesti parametrii se evalueaz de la 0 la 2, se sumeaz iar un scor biofizic ntre 8 si 10 indic o bun
stare a fatului n uter cu absena suferinei fetale.
9

Dup efectuarea bilantului general prin consultaie i examinrile araclinice menionate

gravida se ncadreaz ntr-una din categoriile de risc sau se apreciaz ca o sarcin cu evolu ie
fiziologic. Sarcinile cu evoluie fiziologic urmeaz n supravegherea prenatal controalele lunare
cu o reevaluare de bilan n jurul vrstei de 30 sptmni i o frecven crescut a consultaiilor
prenatale, respectiv la 2 sptmni n luna a VIII a i sptmnal n luna a IX-a.
Urmrirea sarcinilor cu risc se va face de medicul specialist obstetrician n echip cu medici
din alte specialiti n funcie de fiecare caz n parte.

10