PROTOCOALE DE TRATAMENT

ANTICOAGULANT
Ioan Nediglea
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Timioara, Clinica A.T.I.

FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI
Pentru muli ani, medicii i mai ales chirurgii au considerat riscurile
hemoragice ca fiind cu mult mai frecvente i mai importante dect riscurile
trombotice.
Dac pn la un moment dat practicianul consider c prima grij i
obligaie a lui este s realizeze hemostaza chirurgical i abia apoi s se
ngrijeasc de evoluia n timp a pacientului, dac apariia unor complicaii
tromboembolice era atribuit n special pacientului cu deficienele sale de
coagulare sau de mobilizare, acum obiectivul principal a devenit externarea
pacientului n stare bun de sntate i cu riscuri ulterioare minime.
Etapele hemostazei sunt urmtoarele:
leziunea endoteliului vascular
vasoconstricia local
aderarea trombocitelor la peretele vascular endotelial
agregarea trombocitelor i formarea trombului trombocitar
activarea cascadei coagulrii, formarea de fibrin i ntrirea
trombului trombocitar
activarea sistemului fibrinolitic i nlturarea trombului
hemostatic
restabilirea lumenului vascular i refacerea endoteliului
vascular.
Activarea cascadei coagulrii, realizarea coagulrii plasmatice se face
pe dou ci: intrinsec i extrinsec.

26

Calea intrinsec

Calea extrinsec

Contact
- endoteliu
- colagen

XII

Leziune tisular

XIIa
Kininogen prekalicrein

XI

XIa
IX

III
IXa

VIII

Ca

PL

VII

VIIa
Ca

Xa

Ca

PL

Ca

PL
X

Trombina

I - Fibrinogen

Fibrin monomer

Ca
XIII

XIIIa

Fibrin polimer

Fig. 1. Coagularea plasmatic

Substanele antitrombotice i anticoagulante acioneaz la nivelul

diferitelor etape n cascada coagulrii astfel:

27

XII

III

XI

XIa

IX
VIII

VII

VIIa

VIIa inactivat

IXa
VIIIa

Pentazaharide
A
C
O

TFPI

Xa

Va

II

Proteina C activat

IIa trombin

U
F
H

A
T
III

L
M
W
H

Hirudina
Fibrinogen

Fibrin

Fibrinolitice

Trombocite

Inhibitori
GP IIb/IIIa

Aspirina
Inhibitori ADP

Fig. 2. Locul inhibiiei coagulrii de ctre substanele anticoagulante

INVESTIGAREA TULBURRILOR HEMOSTAZEI

Se face prin teste de laborator n funcie de etiologia defectelor de
hemostaz:
vasculare
de coagulare
exces de fibrinoliz
tulburri cantitative sau calitative trombocitare.
1. Defecte vasculare: - explorare global a coagulrii prin
timp sngerare normal 2-4 minute
28

 timp coagulare normal 6-10 minute

testul garoului normal peteii (Rumpell Leede)
2. Defecte de coagulare
timp de protrombin (PT, T. Quick) evalueaz calea
extrinsec a coagulrii i poate arta deficienele factorilor V,
VII, X, fibrinogen, protrombina
o normal 10-14 secunde, standardizare n funcie de laborator, NR: normal 1 0,1
timp de tromboplastin parial activat (aPTT) evalueaz
calea intrinsec a coagulrii i poate arta deficienele factorilor XII, XI, IX, VIIIc, kininogenului i prekalicreinei
o normal 25-35 secunde X, V, II, I
timpul de trombin (TT) evalueaz efectul antitrombinic al
heparinei i deficienele calitative sau cantitative ale fibrinogenului
o normal 17-23 secunde
3. Excesul fibrinolizei evalueaz apariia produilor de degradare ai
fibrinei D-dimeri
valori normale 0-250 mg/ml plasm
4. Tulburri cantitative i calitative trombocitare evalueaz numrul
trombocitelor i funcia acestora
Screening al tulburrilor de coagulare
Tabel 1. Teste de coagulare n diverse boli hemoragice.
Nr.
trombocite
N
Vasculite
N
Telangiectazii
S
Trombocitopenia autoimun
S
Purpur trombocitopenic trombotic
C
Trombocitenia
N
Trombocitopatia
N
Hipofibrinogenia
N
Hemofiliat
N
Boala Von Willebrandt
N
Deficit vitamina K
S
Boli hepatice
S
Coagulare intravascular diseminat
N
Terapie heparinic
N
Terapie anticoagulant
N
Terapie trombolitic
Afeciune

N = normal; C = crescut; S = sczut

TS

PT

aPTT

D-dimeri

C
N
C
C
C
C
N
N
C
N
C
C
N
N
N

N
N
N
N
N
N
C
N
N
C
C
C
C
C
C

N
N
N
N
N
N
C
C
C
C
C
C
C
C
C

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
C
C
N
N
C

Dup Holl, Wood i Smith adaptat

29

PROTOCOALE DE TRATAMENT N TROMBOEMBOLISMUL

VENOS
Tromboembolismul venos cuprinde
TVP
EP
Factori predispozani ai TEV
Tabel 2. Factori de risc pentru TEV (dup Nicolaides)
Categorie
risc
nalt

Chirurgie general

Obstetric-ginecologie

Boli medicale

chirurgie general
major,
vrst > 60 ani

chirurgie ginecologic
major, vrst > 60 ani;
istoric de TVP/PE;
trombofilie

accident vascular,
vrst > 70 ani,
insuficien cardiac
congestiv

Moderat

chirurgie general
major, vrst 40-60
ani; fr ali factori de
risc
chirurgie minor,
vrst > 60 ani
chirurgie minor,
vrst 40-60 ani cu
istoric de TVP i EP
sau terapie estrogenic

chirurgie ginecologic
major, vrst 40-60 ani;
chirurgie ginecologic
major, vrst < 40 ani i
terapie estrogenic;
chirurgie minor, vrst >
60 ani

pacieni imobilizai,
insuficien cardiac

Sczut

chirurgie general
major, vrst < 40
ani; fr ali factori de
risc;
chirurgie minor,
vrst 40-60 ani; fr
ali factori de risc;

boli medicale
chirurgie ginecologic
minor, vrst < 40 ani fr minore
ali factori de risc;
chirurgie ginecologic
minor, vrst 40-60 ani
fr ali factori de risc;

Tratamentul bolii tromboembolice

Tratamentul bolii tromboembolice este preventiv i curativ.
Tratamentul preventiv
procedee mecanice
o externe:
30

 fa elastic
ciorap elastic
compresiune pneumatic intermitent
poziia Trendelenburg
stimulare electric gambier
micri active ale membrelor
o interne
filtre intravasculare
procedee medicamentoase
A. Antiagregante plachetare
o aspirina: inhibitor ireversibil de ciclooxigenaz; disfuncionalitate plachetar
o indobufen, flurbiprofen, sulfinpyrazon, triflusal inhibitori
reversibili de ciclooxigenaz
o dipiridamol inhib fosfodiesteraza, scade agregarea plachetar
o ticlopidina i clopidogrelul acioneaz prin reducerea legrii
ADP-ului la suprafaa plachetar, independent de aciunea
ciclooxigenazei
B. Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa interacioneaz cu fibrinogenul pentru ocuparea receptorilor trombocitari avnd ca rezultat final
reducerea funciilor trombocitare de tip "trombastenic
C. Dextranii cu efect antiagregant prin mpiedicarea aderrii trombilor la endoteliul vascular
D. Anticoagulante orale inhib decarboxilarea proteinelor coagulante
K dependente (factorii II, VII, IX i X). Inhibiia transformrii hepatice a
vitaminei K duce la imposibilitatea activrii factorilor coagulrii.
carboxilarea factorilor coagulrii
vitamina K redus

vitamina K
epoxid
vitamina K1

reductaz

reductaz
aciunea ACO (antivitamina K)

Fig. 3. Metabolismul vitaminei K

31

Indicaiile tratamentului cu ACO

Tabel 3. Indicaiile terapiei cu ACO
Indicaia
1. Profilaxia TEV n:
-neoplazii
- chirurgie ginecologic
- chirurgie ortopedic
2. Tratamentul TEV
a. TVP proximal
b. EP, tromboz venoas profund idiopatic
c. TVP idiopatic recurent
- EP recurent
- tulburri genetice ale coagulrii (deficitul proteinelor
C, S, factor V Leyden)
- sindrom anticorpilor antifosfolipidici
- TVP asociate neoplaziilor
d. asocierea de factori din categoria 2c
3. Boli cardiace i valvulare
a. prevenirea IMA la coronarieni
b. infarctul miocardic acut
c. proteze valvulare
- mitrale
- aortice
- biovalve
d. fibrilaie atrial

INR

Durata

2-3

6 sptmni

2-3
2-3
2-3

3 luni
6 luni
continu

3-4,5

continu

1,5
2-3

continu
continu

3-4,5
2,5-3
2-3
2-3

continu
6 luni
continu
continu

Frecvena msurrii INR trebuie s fie:

zilnic de la instituirea tratamentului i pn la obinerea
valorii dorite a INR-ului, cel puin 2 zile la rnd
sptmnal n prima lun de tratament
lunar n perioada urmtoare de tratament
Algoritmi de procedur n cazul interveniilor chirurgicale
programate:
1. se ntrerupe anticoagulantul oral
2. se administreaz heparin fracionat n doze pentru risc
crescut ncepnd cu ziua urmtoare ntreruperii ACO
3. se monitorizeaz INR zilnic
4. cnd INR ajunge la valoarea de 1,3 pacientul poate fi operat
fr riscuri semnificative de hemoragie
32

5. se reintroduce n tratament anticoagulantul oral odat cu reluarea tranzitului intestinal sau cnd riscurile hemoragice sunt
depite, concomitent cu LMWH
6. se ntrerupe LMWH cnd INR ajunge la valori 2, la dou
recoltri zilnice consecutive.
E. Fibrinolitice:
o utilizate doar terapeutic, curativ streptokinaza, urokinaza, rtPA
F. Heparine
Heparina
A. Istoric
a fost extras din ficat n 1916 de McLean
denumit heparin de Howell de la cuvntul grec hepar = ficat
Jorpes reuete s purifice heparina n 1939 astfel nct s nu
mai produc reacii alergice
B. Ce sunt heparinele?
amestecuri de lanuri polizaharidice cu secvene specifice, cu
lungimi i greuti moleculare diferite, avnd efect anticoagulant
extrase din mucoasa intestinal porcin iar pentru unele preparate din mucoasa bovin
C. Structura chimic
lanuri de glucozaminglicani, constituite prin repetiia de segmente zaharidice
cuplarea a dou segmente zaharidice formeaz un dizaharid.
Cuplarea acidului iduronic 2 sulfat cu glucozamin N sulfat 6-0sulfat formeaz un dizaharid regular.
OSO3
O
COO

O
O OH

O
OH

OSO3

NHSO3

Fig. 4. Dizaharid regular

33

Din loc n loc aceste secvene de dizaharide regulare cuplate sunt

ntrerupte de dizaharide iregulare:
OSO3
O
COO

O
O OH

O
OH

OH

NHSO3

acid iduronic glocuzamin N-sulfat-6-0-sulfat

OSO3
O
COO

O
O OH

O
OH

OSO3

NH2

acid iduronic 2-0 sulfat glocuzamin 6-0-sulfat

COO

OSO3
O

OH

OH
OH

NHCOCH3

acid glucuronic glocuzamin N-acetil-6-0-sulfat

COO

OSO3
O

O
O OH

O
OSO3

OH

NHSO3

acid glucuronic glocuzamin N-sulfat-3-0-sulfat-6-0-sulfat

Fig. 5. Dizaharide iregulare

34

Alternana ntre dizaharidele regulare i cele iregulare duce la structura diferit a diverselor heparine fracionate.
D. Cum acioneaz heparinele?
1. Efect anticoagulant
Howell a artat n 1925 c pentru a aciona, heparina are nevoie
de un cofactor numit antitrombin
Heparina acioneaz asupra trombinei, formnd un complex
macromolecular: Heparin - AT III Trombin
se produce o modificare conformaional la nivelul AT care
determin o inhibiie rapid a trombinei i a factorului Xa
complexul H AT III inhib o serie de ali factori ai coagulrii
II, X, XI, XII activai.
2. Efecte anticoagulante complementare ale heparinei:
inhib funcia agregant trombocitar
inhib factori V i VIII
stimuleaz secreia endoteliale de TFPI
reduce activitatea factorului VIIa (tissue factor pathway
inhibitor)
3. Efecte metabolice:
heparina stimuleaz eliberarea lipoproteinlipazei din esuturi
hidrolizeaz trigliceridele plasmatice
crete nivelul plasmatic al acizilor grai liberi
4. Alte efecte:
crete permeabilitatea vascular
inhib proliferarea celulelor musculare netede vasculare
inhib formarea osteoblastelor
stimuleaz formarea osteoclastelor.
E. Cnd folosim heparine?
1. n prevenirea i tratamentul unor boli:
prevenirea TEV
tratamentul EP
tratamentul infarctului miocardic acut i al anginei instabile
chirurgia vascular
angioplastia coronarian
chirurgia cardiac
etapa hipercoagulant a CID
tratamentul perioperator al pacienilor cu afeciuni care necesit
administrare de ACO.
35

2. Proceduri
recoltare probe biologice
anticoagulant pentru catetere venoase arteriale
laborator, anticoagulant n vitro
by pass cardiac, circulaie extracorporal
hemodializ
F. Farmacocinetic
1. administrarea intravenoas realizeaz volum de distribuie egal
cu cel plasmatic
2. administrarea s.c. resorbie mai lent, peak plasmatic 3-4 ore,
T mai lung
3. administrare oral inactivarea heparinei; exist produse
realizate prin cuplarea cu aminoacizi N-acetilai care pot trece
mucoasa gastrointestinal.
Trebuie s tim c T variaz n funcie de:
1. Doza administrat
Ex. 100 UI/kgc heparin sodic are T de 1 or, 400 UI/kgc are
T de 2 ore
2. Concentraia factorilor plasmatici ai coagulrii. Anumite boli
necesit doze crescute de heparin: trombofilie, trombocitoz, EP,
boli cu hiperfuncie coagulant
3. Asocierea diverselor boli mpiedic metabolizarea i eliminarea:
insuficiena renal, insuficiena hepatic, obezitate.
G. Doze ct administrm?
Tabel 4. Dozele de UFH
Indicaia

Doze recomandate

- profilaxia TVP

5000 U la fiecare 8 h

- tratamentul TVP
- angina instabil i
- infarctul miocardic netrombolizat

5000 U n bolus + 400 U/kgc/zi n funcie

de aPTT administrare continu (50-75 s)
1,5-2,5 x normal

- tratamentul IM dup tromboliz

5000 UI i.v. apoi 250 U/kgc/zi administrare

continu

36

De reinut !
Administrarea continu a heparinelor utiliznd seringa automat
este superioar terapeutic administrrii intermitente prin injecii.
Heparina nu produce liza trombului format ns mpiedic creterea
acestuia, reduce complicaiile secundare trombozei venoase sau emboliei
i permite realizarea mai rapid a trombolizei de ctre mecanismele
fiziologice ale organismului.
H. Contraindicaii cnd nu administrm heparine?
manifestri hemoragice active
tulburri de coagulare prin hipofuncie (boli hipocoagulante)
alergie la heparine
TIH (trombocitopenie indus de heparine) (trombocite sub
50.000/mm3)
endocardite lente
HTA sever
Ulcer gastroduodenal activ
TBC activ.
Protocol de tratament heparina sodic
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Se verific valoarea APTT nainte de nceperea tratamentului.

Tratamentul se ncepe cu un bolus de 5000 UI heparin sodic i.v.
Se ncepe administrarea i.v. a heparinei sodice n doz de 16-20
UI/kgc/h (400 UI/kgc/zi).
Se verific APTT la 6 ore.
Se urmrete ca obiectiv APTT 1,5 ori 2 ori fa de normal (5075 s). Se ajusteaz dozele n funcie de acest obiectiv.
ncepnd cu a 2-a zi se verific APTT i numrul de trombocite
zilnic, n cazul APTT n limite terapeutice.
n cazul ajustrii dozelor se repet APTT dup fiecare ajustare la
6 ore.
n cazul valorilor anormale ale APTT se urmrete nomograma
Hirsch sau Cruickshank.
Tratamentul se continu pentru 5 zile.
37

10. Din ziua a 6-a se introduce anticoagulantul oral n doze de

ncrcare.
11. Se continu pentru 4 zile concomitent tratamentului heparinic.
12. Se reduce doza de heparin progresiv ncepnd cu a doua zi de
administrare i se ntrerupe cnd INR ajunge la 2, timp de dou
zile consecutiv.
13. Se continu cu tratamentul anticoagulant oral timp de minim 3
luni.
Se consider c ACO poate fi introdus chiar i n prima zi de tratament, cu continuarea tratamentului heparinic pentru 3-5 zile concomitent.
Valoarea nivelului APTT necesar n cazul tratamentului concomitent
heparin nefracionat + anticoagulant oral se poate calcula astfel:
(3 NR) APTT normal - APTT normal este considerat 35 s
I. Cum monitorizm heparinele?
monitorizarea este obligatorie i necesar n cazul tratamentului
curativ al TEV
se utilizeaz aPTT (timpul parial de tromboplastin activat)
valori normale 25-35 secunde
intervalul terapeutic optim pentru tratament anticoagulant este
estimat a fi 50-75 secunde
recoltarea eantioanelor de snge se face cu 1 or naintea urmtoarei administrri n cazul tratamentului secvenial cu heparin
(injecii intermitente)
recoltarea se face oricnd n cazul utilizrii injectomatului
n general numrul de recoltri este de 4 pe zi
n cazul tratamentului profilactic nu este necesar de obicei
recoltarea de snge pentru control aPTT.
Nomograma de conducere a tratamentului anticoagulant heparinic
Tabel 5. Nomograma dozrii heparinei sodice dup greutatea corporal
(dup Hirsch i col)
Doza iniial
APTT < 35 s (1,2 x control)
APTT 35 -45 s (1,2 1,5 x control)
APTT 46-70 s (1,5 2,3 x control)
APTT 71-90 s (2,3 - 3 x control)
APTT > 90 s (peste 3 x control)

38

80 U/kg bolus, apoi 18 UI/kg/h

80 U/kg bolus, apoi 4 UI/kg/h
40 UI bolus apoi 2 U/kg/h
continu infuzia fr bolus
se scade infuzia cu 2 U/kg/h
se oprete infuzia 1 h apoi se scade cu 3 U/kgc/h

Tabel 6. Nomogram a dozrii heparinei sodice

(dup Cruickshank i col)
APTT

Doz bolus

Oprire
infuzie (min.)

< 50
50-59
60-85
86-95
96-120
>120

5000
-

30
60

Schimb rata
infuziei (500 U/ml
cu ml/h)
+ 0,3
+ 0,3
- 0,2
- 0,2
- 0,4

Urmtorul
APTT
6h
6h
12 h
6h
6h
4h

J. Cum neutralizm efectul anticoagulant al heparinelor?

Protamina: protein cationic extras din lapii de pete realizeaz
legturi ionice puternice cu heparine.
1 mg heparin = 100-110 UI
neutralizarea se face: 1 mg heparin la 1 mg protamin pentru
administrare cu injecii intermitente
pentru administrare continu
mg protamin = (mg heparin/h) x 2,5
(durata medie de aciune a heparinei este de 2-3 ore) (2,5)
Reacii secundare ale protaminei:
reacii alergice sau anafilactice
hipotensiune, bradicardie eliberare histamin
Alte tipuri de heparine:
nefracionate:
o sodic
o calcic
o litiu
fracionate:
o tinzaparina: Innohep
o reviparina: Clivarin
o enoxaparina: Clexane
o nadroparina: Fraxiparina
o dalteparina: Fragmin
o parnaparina
o ardeparina
o certaparina
39

Heparine fracionate
A. Istoric
obinute prima oar n 1976 de Anderson i Johnson prin
fracionarea heparinei sodice
prima observaie: administrarea heparinei fracionate modific
foarte puin sau deloc aPTT. APTT reflect gradul de inhibiie al
factorului IIa exist disociere a efectului IIa anticoagulant de
efectul Xa antitrombotic.
B. Ce sunt heparinele fracionate?
Fraciuni ale heparinei sodice obinute prin diverse procedee: biochimice, enzimatice. Se mai numesc LMWH (low molecular weight heparins).
Fracionare
Heparina sodic
GM medie: 15.000 dal
45-50 uniti dizaharidice

Heparine fracionate
GM medie: 5.000 UI
15-20 uniti dizaharidice

Fracionare Very low Fracionare

Heparin Fracionare
LMWH
sodic
MWH

Oligozaharide
(Pentazaharide)

Fig. 6. Procesul de fragmentare al heparinei

C. Ce diferene exist ntre UFH i LMWH?

Tabel 7. Heparinele fracionate i nefracionate, comparativ

Aciune
Calea de administrare
Absorbie subcutan
Biodisponibilitate
Legare de proteine plasmatice
Timp de njumtire
Efect terapeutic
Monitorizare uzual
Eliminare

40

Heparine nefracionate

LMWH

anti VIIa, IXa, XIa, XIIa

anti Xa, anti IIa (raport 1:1)
i.v., S.C.
lent
S.C. 30%
i.v. 100%
Se leag de proteinele
plasmatice i de endoteliu
30 minute 1,5 h
neprevizibil
da (APTT)
ficat i rinichi

anti Xa, anti IIa

(raport 4:1)
S.C., i.v.
medie
S.C. 90%
i.v. 100%
Legare slab de
proteinele plasmatice
4,5 h
previzibil
nu
rinichi, captare celular

D. Cum acioneaz LMWH?

La fel ca i UFH.
Dar, pentru formarea complexului ternar Heparin-AT III-Trombin sunt
necesare lanuri zaharidice de minim 18 secvene care s inactiveze
trombina (IIa).
Inactivarea trombinei (IIa) = efect anticoagulant
Inactivarea factorului Xa = efect antitrombotic
AT III

Xa

IIa

Fig. 7. Inactivarea factorilor Xa i IIa n prezena AT II i a heparinei (lanuri lungi)

AT III

Xa

IIa

Fig. 8. Inactivarea factorului Xa n prezena AT II i a heparinelor fracionate (lanuri

scurte)

Se observ c lanurile scurte produc inactivarea factorului Xa i IXa

fr s inactiveze factorul IIa.
Apare disocierea efectului antitrombotic de cel anticoagulant.
La UFH
anti Xa/anti IIa 1
La LMWH
anti Xa/anti IIa 25

41

E. Alte caracteristici ale LMWH comparativ cu UFH

legarea mai redus de trombocite
incidena TIH mai redus
eliberarea specific de TFPI
interaciune redus cu osteoblastele i osteoclastele
nu modific aPTT, nu necesit monitorizare (excepie doze >
200 U/kgc/zi, insuficiena hepatic sau renal)
timp de njumtire mai lung
pot fi administrate s.c. sau i.v.
efecte secundare mai reduse procentual dar de durat mai lung
Tabel 8. Caracteristicile principale ale LMWH i UFH, comparativ
Caracteristica

Heparina standard

LMWH

30%
captat
da
da
sczut
crescut
crescut
moderat
2-3
da

90%
nu
nu
nu
crescut
sczut
crescut
sczut
1-2
nu

Biodisponibilitate
Sistem reticulohistiocitar
Influena trombocitar
Inhibat de PF4
Eliminare renal
Activitate anti IIa
Activitate anti Xa
Efecte secundare
Administrare profilactic n doze
Control laborator

F. Diferenele n funcie de calea de administrare

120
Concentratia 100
m axim a
80
C1/2

60

40
Concentratia
efectiva
20
0
1

10

||

Grafic 1. Farmacocinetica LMWH dup administrare subcutan

42

23 24

120
Concentratia 100
m axim a
80
T1/2

60

40
Concentratia
20
efectiva
0
1

10

||

23 24

Grafic 2. Farmacocinetica LMWH dup administrare intravenoas

Tabel 9. Caracteristici farmacologice ale heparinelor fracionate

LMWH
Enoxaparin
Dalteparin
Nadroparin
Certoparin
Reviparin
Tnzaparin
Ardeparin
Parnaparin

GM (Dal)
medie

anti Xa

anti Iia

Raport
anti Xa/anti II
a

4300
6300
5200
6000
3900
6700
6500
5000

100-110
140-150
90-100
80-90
130
80-85
100
85-90

25-30
60
25-30
30-35
40
45
48
30

2,4
2,4
3,4
2,7
3,25
1,8
2
2,9

Activitate

G. Cum administrm LMWH doze profilactice

Tabel 10. Dozarea heparinelor fracionate
Heparina fracionat
Reviparina
Dalteparina
Nadroparina
Tinzaparina
Enoxaparina
Ardeparina
Heparina sodic

Risc mediu

Risc nalt

1750 UI
2500 UI
40 U/kgc/zi
3500 UI sau 40 U/kgc/zi
2000 U

4200 UI
5000 UI
60 U/kgc/zi
4500 U sau 50 U/kgc/zi
4000 U
50 U/kgc/zi
15000

10000

43

H. Principii de realizare a tratamentului profilactic cu LMWH:

1. Dozele se refer la pacieni cu greutatea cuprins ntre 70 i 90 kg.
Atunci cnd exist o alternativ de administrare raportat pe kgc i pe zi, la
pacienii situai n afara limitelor de greutate se administreaz doze
calculate, adaptate greutii corporale.
2. Administrarea heparinelor fracionate se face pe cale subcutanat.
3. n cazul riscului mic de obicei nu este necesar administrarea
heparinelor fracionate. Pot fi utile substanele anticoagulante plachetare,
dextranii, metodele fizice i mecanice.
4. n cazul riscului mediu, heparina fracionat se administreaz n
dozele corespunztoare, 2 ore preoperator. Se continu cu 1 doz/zi la
aceeai or n zilele urmtoare.
5. n cazul riscului nalt, heparina fracionat se administreaz n
dozele corespunztoare cu 12 ore preoperator. Se continu cu o doz pe zi.
6. n cazul riscului foarte nalt, cnd exist asociere multipl de
factori de risc sau sunt asociai factori de risc nalt se administreaz heparin
fracionat n doz de risc nalt cu 2 ore preoperator, urmat de o nou doz
la 12 ore postoperator, apoi 1 doz/zi la aceeai or.
7. n cazul n care se utilizeaz heparine nefracionate la pacienii cu
risc mediu se administreaz de dou ori 5000 UI s.c. heparin sodic, la 12
ore, iar n cazul riscului crescut, alternativa este administrarea de trei ori
5000 UI s.c. heparin sodic, la 8 ore.
Tabel 11. Dozele heparinelor fracionate n tratamentul TEV
Heparina fracionat
Nadroparina
Enoxaparina
Dalteparina
Tinzaparina
Reviparina

Doza
90 U/kgc/zi
100 U/kgc/zi
100 U/kgc/zi
175 U/kgc/zi
175 U/kgc/zi

I. Principii de realizare a tratamentului curativ

1. Administrarea obinuit a heparinelor fracionate se face pe cale
subcutanat n una sau dou administrri/zi. Nu s-au evideniat diferene
terapeutice semnificative n funcie de orarul de administrare.
44

2. Administrarea heparinelor fracionate se poate face i pe cale intravenoas, n acest caz fiind necesar administrarea lor n dou doze pe zi.
3. n mod uzual nu este necesar monitorizarea de laborator. n cazul
riscului hemoragic crescut (insuficien renal, obezitate, malnutriie, deficite de coagulare), monitorizarea de laborator este necesar (trombocite,
fibrinogen, APTT, TT, ACT).
Ca regul general, tromboprofilaxia se realizeaz pn la dispariia factorilor de risc pentru care ea a fost indicat sau pn la
ncadrarea pacientului ntr-o categorie cu risc minim.
Dac afeciunea pentru care se face tromboprofilaxia sau tratamentul
continu, dup 7-30 zile de tratament heparinic se continu tratamentul cu
alte metode:
ACO, anticoagulante, metode fizice
n cazul deficitelor congenitale ale factorilor de coagulare cu
hiperfuncie procoagulant terapia se face ntreaga viaa
implantul de dispozitive n scop terapeutic sau profilactic
impune tratament continuu (ex. valve cardiace, filtre endovenoase, stent-uri).
BIBLIOGRAFIE
1. ANSELL, J.; HIRSCH, J.; DALEN, J.; BUSSEY, H.; ANDERSON, D.; POLLER,
L.; JACOBSON, A.; DAYXIN, D.; MATCHAR, D.: Managing oral anticoagulant therapy,
CHEST 2001; 119: 22s-38s.
2. HALL, J.B.; SCHMIDT, G.A.; WOOD, L.D.H.: Principles of Critical Care, sec.
ed., 1998: 1043-1074.
3. HIRSH, J.; DALEN, J.F.; GUYATT, G.: THE SIXTH ACCP. Guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis, CHEST 2001; 119:1s-2s.
4. KAKKAR, W.; COHEN, A.T.; EDMONSON, R.A.; et al.: Low molecular weight
versus standard heparin for prevention of venous thromboembolism after major abdominal
surgery. Lancet 1993; 341: 259-65.
5. NEDIGLEA, I.: Heparine fracionate n terapia intensiv necesiti i opiuni
terapeutice, Jurnalul SRATI nr. 2, 2001, p. 67-69.
6. NEDIGLEA, I.: Principii de tratament anticoagulant, Ed. Augusta 2005.

45